Pulpitele dinților

permanenți la copii.
Ciubatîi Daniel
Clasificarea pulpitelor dintilor permanenti la
copii dupa T.Vinogradova

Pulpite acute :
• Seroase – parțiale/totale
• Purulente - parțiale/totale.

Pulpite cronice :
- simple
- Proliferative
- proliferative hipertrofice
- gangrenoase
Particularitatile evolutiei clinice
Pulpita acuta
• Evolutia clinica a procesului inflamator seros acut in aceaste perioada lipseste
tabloul clinic obisnuit acestei forme .
La pulpita acuta seroasa copii acuza aparita spontana adureri slabe. aceasta
durere de obicei nu se repeta spontan posibilitatea scurgerii exudatului prin
acanalicule dentinare.
• La copii procesul debuteaza acut febra duri de cap ,oboseala slabic .
La pulpita acuta difuz apare un acces de dureri intensive care spre seara sau
noapte se repeta sau se amplifica ei sunt iritati durile se maresc pina devine
permanenta si poate iradia in timpla ,reg occipitala ,sau suborbitala ,in ureche .
Pulpita cronica clinic se manifesta slab insa pot fi senz neplacute de greutate
in dinti la trecere de o incapere calda in alta rece ,apar dureri neinsemnate
durerose la sondare .
Pulpite cronice in Exacerbare - se caracteriz printro evolutie lenta cu
recidive repetate de durere acute din anamneza se constata ca dintele
reactioneaza la agentii termici insa durerea nu era intensiva perioade de
remisiune pot dura timp indelungat ..au caracter pulsativ care pot iradia .
 Etiologia inflamației pulpare
Pulpite datorate: cariei, traumatismelor sau iatrogene.

Clasificarea formelor clinice :

▫ pe baza simptomatologiei
• - pulpite asimptomatice (reversibile) care au simptomatolgie
stearsa cu posibilitati de vindecare. Caracterul de
reversibilitate este marcat de existenta durerii provocate;
• - pulpite simptomatice (ireversibile): acute care au
simptomatolgie fara posibilitati de vindecare. La pulpitele
acute (seroasă totală şi purulentă) durerea este spontana şi
exacerbata la agenti fizici (în p.seroasa totala la rece şi în
purulentă la cald), de mare intensitate, de lunga durata sau
continua;
 ▫ pe baza etiologiei
• - evolutia cariei care produce modificari pulpare inflamatorii
cronice la care se supraadauga focare inflamatoare acute.
Evolutia este favorabila spre vindecare. Vindecarea nu se face
prin restitutio ad integrum ci prin zone de cicatrici pulpare;
• - traumatismele produc modificari pulpare degenerative
imediate sau la distanta in timp fata de momentul traumei cu
mentinerea indelungata a integritatii apicale;
• - cauze iatrogene produc modificari pulpare acute pentru ca
factorii agresori actioneaza rapid si brutal, frecvent tranzitorii si
care cu vremea pot duce la cronicizare

* restitutio ad integrum – (latina) revenirea la o stare

identica celei existente inainte de o stare patologica.
Particularităţile pulpitelor la dinţii
permanenţi la copii :
• evoluţia formelor clinice de pulpită este lentă (stadiile
reversibile de pulpită sunt îndelungate datorită
puterii de apărare mari a pulpei; necroza, gangrena
pulpară ca urmare a evoluţiei unei inflamaţii pulpare
netratate apare în timp îndelungat)
• există tendinţa ca porţiunea apicală a pulpei
radiculare să rămână multă vreme vitală şi să preia
funcţiile restului pulpei (în special apexogeneza)
• amestecul de forme clinice de îmbolnăvire pulpară
care coexistă în acelaşi organ pulpar
Diagnosticul
• Diagnosticul la dintii permanenti tineri este
greu de stabilit. El se pune in baza datelor din
anamneză, examen subiectiv şi obiectiv.
EXAMEN SUBIECTIV

• din anamneza (dureri in antecedente si conditiile de aparitie);

• EXAMEN SUBIECTIV precizeaza caracterul durerii
(spontan/provocat, cat dureaza dupa incetarea excitantului, ce
o exacerbeaza daca este spontana, iradiata/localizata,
caracterul pulsatil, lancinant, furnicaturi, fenomene
insotitoare (lacrimare), se calmeaza/nu. Copilul mic nu poate
preciza intotdeauna aceste elemente datorita varstei si a laturii
afective. Astfel durerea este slaba sau exagerata, durata este
imprecisa, stearsa, uneori copilul poate preciza caracterul de
spontan sau provocat (vezi la DT)
• Durerea la pulpitele acute la DPI este de mai mare importanţă
faţă de cea de la DT dar mai redusă faţă de cea de la DP maturi
EXAMEN OBIECTIV (inspectie, palpare, percutie)
Inspectia
• caria profunda cu aprecierea cantitatii si calitatii dentinei alterate
• linia de fractura care afectează sau nu pulpa coronara
• deschiderea/nu a camerei pulpare se poate uneori observa (p cronice deschise)
• obturatii vechi/noi, corecte/defecte
• aspectul mucoasei, modificarea de culoare a dintelui
Palparea: confirma ce am observat
• cantitatea si calitatea dentinei alterate
• orificiul de comunicare cu camera pulpara
• durerea la palparea pulpei cu sonda este mai mare sau mai mica in functie de gradul imbolnavirii pulpare dar si de
reactivitatea copilului
• calitatea si cantitatea sangerarii la deschiderea camerei pulpare (rosu deschis limitata in pulpite seroase, rosu
violaceu abundenta in pulpite cronice)
• eliminare unei picaturi de puroi în pulpitele purulente
• mobilitatea dintelui este verificata cu sonda in comparatie cu omologul sănătos pentru a evalua mobilitatea
fiziologica (mobilitate patologică in parodontite apicale, luxatii, subluxatii, fracturi radiculare)
Percutia
• Raspunsul este modificat de copil. Se incepe cu vecinii, omologul.
• percutia in ax (+) sub formă de jenă în pulpitele acute totale (din cauza unei parodontite apicale acute de
vecinătate)
• percutia in ax (–) în pulpitele cronice si pulpitele partiale (coronare).
EXAMENE COMPLEMENTARE
Testele de vitalitate termice, electrice sunt incarcate cu
subiectivism datorita componentei emotionale.
Radiografia releva:
• gradul dezvoltarii radiculare
• spatiul periodontal, osul alveolar
• marimea orificiului de interesare a camerei pulpare
• resorbtii interne, externe radiculare
• denticuli ce apar in degenerarile calcare care
limiteaza posibilitatile de tratament .
Examinarea intraoperatorie directă a pulpei
Tratamentul
Obiectivele tratamentului:
• ameliorarea simptomatologiei dureroase
• restaurarea morfo-funcţională a dintelui
• crearea condiţiilor pentru creştere rădăcinii şi închiderea apexului (apexogeneză)
Selecţionarea metodei de tratament:
• sunt selectionate doar metodele vitale de tratament pulpar
• sunt selectionate metodele de tratament pulpar care conserva cat mai mult din
pulpa în corelatie cu tipul pulpitei: pulpite reversibile (coafaje sau pulpotomie
partiala sau totala); pulpite ireversibile (pulpectomia parţială)
Particulartităţile metodelor de tratament selectionate:
• se folosesc metode de tratament blande, netraumatizante mecanic, chimic,
termic cu folosirea de medicament nenocive pentru pulpa restanta (preparate
biologice)
• se folosesc anestezii fara vasoconstrictor care pot masca tabloul pulpar
intraoperator (amputatie)
• se lucreaza in conditii perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine
iluminat (pentru a menaja pulpa care trebuie pastrata).
Metode de tratament
1. conservarea in totalitate a pulpei: coafajele (indirect, direct, natural)
Indicatii pentru aplicarea coafajelor:
• dinte vital
• dinti cu inflamatii pulpare reversibile
• dinti cu carii simple profunde cu deschiderea camerei pulpare
• In cazul coafajelor naturale se reia exereza dentinei alterate dupa 6-8 saptamani dupa
ce s-a depus dentina de reparatie.
• La dintii permanenti tineri este obligatoriu sa fie incercata terapia de conservare
totala a pulpei (in cazul in care forma clinica de pulpita o permite) inaintea practicarii
oricarei alte terapii endodontice deoarece pastrarea vitalitatii a întregii pulpe cresc
şansele realizării apexogenezei (creştera rădăcinii şi închiderea apexului).
SUCCES
• mentinerea vitalitatii
• lipsa simptome dureroase
• lipsa sensibilitatii la percutie
• lipsa modificarilor osoase si ale partilor moi
• lipsa mobilitatiii dentare patologice
• cresterea radacinii si inchiderea apexului.
2. Conservarea partiala a pulpei
▫ AMPUTATIE VITALA PARTIALA (pulpotomie partiala sau chiuretaj pulpar)
• Tehnica presupune indepartarea unei parti din pulpa coronara→ Tehnica lui Cvek
Indicatii :
• dinti cu fracturi coronare penetrante mai vechi de 6 ore si orificiu de deschidere a
camerei pulpare de 1-2 mm (la care este contraindicat coafajul direct). Notă: unii
autori recomandă efectuarea pulpotomiei parţiale doar în cazul modificărilor
pulpare de tip hiperplazic (polip) strict localizate la orificiul de deschidere iar în
rest pulpa este normală.
• dinti cu eşec după coafaj direct.
• dinti cu expuneri pulpare traumatice fără traumatisme ale aparatului de suport al
dintelui.
• deschideri ale camerei pulpare de către carie cu afectarea limitată a pulpei
coronare (greu de diagnosticat). Dacă după pulpotomia parţială şi hemostază
pulpa continuă să sângereze se face pulpotomie totală.
Tehnica:

• anestezie
• izolare,
• lărgirea orificiului de deschidere cu o freză sferică sau cilindrică.
• se secţionează cornul pulpar la o adâncime de 2 mm cu lingură
Black sau freză sferică de diametru cât orificiul de deschidere.
• apoi se fac irigaţii cu ser fiziologic/soluţie anestezică pentru
hemostază,
• se usucă cu bulete sterile
• se aplică Ca (OH)2
• se acoperă cu un material care să fie foarte etanş (CIS, compozit
in capă)...
Evoluţie

• Semne de succes 70% : dinte nedureros, culoarea se păstrează,

dintele este funcţional, nu apar semne de iritare parodontală,
rădăcina să-şi continue formarea, lipsa mobilităţii
• Semne de insucces : durere spontană şi provocată de
masticaţie, dintele se colorează în gri-, mobilitate anormală

Avantajele pulpotomiei parţiale:

• păstrează o cât mai mare parte din pulpă crescând astfel
potenţialul reparator al pulpei
• reduce hemoragia intraoperatorie
• reduce astfel posibilitatea calcificării pulpare
• Dacă sângerarea continuă se trece la pulpotomia totală
AMPUTAȚIA VITALĂ TOTALĂ

Indicatii :
• dinti permanenti imaturi cu esecuri dupa coafaje
sau pulpotomie partiala;
• dinti permanenti imaturi cu pulpita reversibila
(coronara)
• pacienti sanatosi care accepta anestezia
Tehnica
• anestezie plexala sau tronculara periferica fara vasoconstrictor
• Izolare (diga, rulouri, aspirator)
• Toaleta dintilor vecini si ai dintelui in lucru cu: alcool iodat, tinctura iod sau alcool.
• Indepartare a tavanului camerei pulpare cu freze sferice, cilindrice la piesa contraunghi
• Controlul indepartarii tavanului camerei pulpare cu sonda dinspre podea spre ocluzal
• Aprecierea cantitatii (sangerare abundenta, mica, moderata, absenta) si a calitatii sangerarii
(culoare: rosu deschis, rosu violaceu, gri)
• Aprecierea consistentei pulpei (ferma la p. seroase, moale la p purulente)
• Indepartarea transanta in totalitate a pulpei coronare cu linguri Black, escavator. La
monoradiculari pulpa coronara se indeparteaza mai greu deoarece nu exista podeaua camerei
pulpare (excizia pulpei coronare se face la nivelul jonctiunii smalt-cement) fata de
pluriradiculari
• Daca sangerarea nu este prea mare, este rosie deschis si nu iese puroi ne oprim
• Se spala cavitatea de resturi pulpare si dentina cu ser fiziologic sau solutie anestezica fara
vasoconstrictor pentru a nu masca caracteristicile sangerarii, solutie salina 0,9%, solutie de
hidroxid de calciu
• Hemostaza se face cu bulete sterile de vata umezite cu ser fiziologic prin presiuni blande cateva
minute peste care se pot aplica bulete uscate.
• Daca sangerarea nu se opreste se excizeaza si o parte din pulpa radiculara (pulpectomie partiala)
• Daca sângerarea s-a oprit se aplica preparatul medicamentos biostimulator pe bonturile
radiculare: hidroxidul de calciu/MTA sunt preparatele de electie (antiseptic, neodentinogenetic,
calmează durerile prin neutralizarea acidităţii)
• MTA : (Mineral Trioxide Aggregate)
• Components (phases) in MTA

• Tricalcium silicate (CaO)3.SiO2
• Dicalcium silicate (CaO)2.SiO2
• Tricalcium aluminate (CaO)3.Al2O3
• Tetracalciumaluminoferrite (CaO)4.Al2O3.Fe2O3
Gypsum CaSO4 · 2 H2O
• Bismuth oxide Bi2O3
• SUCCESUL este marcat de:

• lipsa sensibilitatii dureroase, in special a celei spontane

• lipsa durerii la percutie in ax
• lipsa mobilitatii anormale
• lipa complicatiilor pe mucoasa vestibulara, osoase
periapicale
• Rx: continuarea cresterii radiculare, lipsa
radiotransparentelor, aparitia de punti dentinare sub
hidroxidul de calciu (reinterventie dificila), lipsa
resorbtiilor interne.
EXTIRPAREA VITALĂ (PULPECTOMIE PARTIALA)

Este o metoda de tratament pulpar care presupune

indepartarea, sub anestezie a pulpei coronare si a unei
parti din pulpa radiculara cu pastrarea unui bont radicular
viu de 6-8 mm si obturarea canalului astfel eliberat.

Indicatii:
• dinte permanent imatur cu esec dupa amputatie
(pulpotomie);
• dinte permanent tanar cu pulpite totale, ireversibile,
simptomatice
• pacienti sanatosi care accepta anestezia.
Tehnica
• timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili până la inclusiv ablatia
pulpei coronare cu excavatorul
• toaleta şi hemostază
• reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
• indepartarea pulpei radiculare cu ace tire nerf groase sau cu ace
Hedstrom cu varf bont (rămâne un bont pulpar mare de 6-8 mm)
• debridarea pulpei de pe pereţii radiculari pana la nivelul sectiunii pulpei
• hemostaza cu substante blande (irigaţii cu ser fiziologic, apă distilată, apă
salină, apă oxigenată)
• obturatie de canal cu substante biostimulatoare cu hidroxid de calciu
(hidroxid de calciu pur sau in amestec cu: pastă Walkhoff, ser fiziologic,
apă distilata sau cu metilceluloza)
• obturatie provizorie si definitiva
• control clinic si Rx periodic până la realizarea apexogenezei
• reintervenţie pentru pulectomie totală şi obturaţie definitivă de canal
(ZOE iodoformat, Sealapex etc)
SUCCES

• disparitia simptomelor dureroase

• dinte nedureros la masticatie
• fara mobilitate,
• fara percutie in ax pozitiva
• continuarea cresterii radacinii si inchiderea
apexului.
Vă mulțumesc pentru atenție!!!