SECHELELE POSTTRAUMATICE

SECHELELE CUTANATE SI SUBCUTANATE EDEMUL POSTTRAUMATIC

Cea mai frecventa sechela posttaumatica este edemul, care apare indiferent de tesut, deci si n tegument si n tesutul subcutanat. Edemul posttraumatic reprezinta prima veriga obligatorie n declansarea proceselor de reparatie locala. El reprezinta o crestere a lichidelor din spatiul intercelular si apare ca o solutie hiperconcentrata de proteine si metaboliti, continnd anticorpi, enzime, aminoacizi, polizaharide, esentiale n restructurarea locala. Transformarea fibroblastica a elementelor celulare locale n mediul creat de edem declanseaza colagenoformarea, deci si cicatrizarea si vindecarea. De aceea, pna n acest moment de derulare a proceselor fiziopatologice, edemul posttraumatic este necesar si nu trebuie combatut. ntr-o evolutie normala, n circa doua saptamni se reface circulatia venoasa si se reia drenajul limfatic cu resorbtia edemului. Aceasta evolutie poate fi perturbata si ntrziata de o serie de factori cum ar fi:

gravitatea si ntinderea leziunilor traumatice; durata de imobilizare a segmentului lezat; posibile complicatii vasculare; aplicarea sau nu a unei terapii adecvate.

Prelungirea n timp a edemului permite continuarea proceselor colagenoformatoare cu aparitia de aderente si fibrozari ale spatiilor de clivaj subtegumentare, dar si intermusculare, musculo-periostale si capsulo-sinoviale.

PLAGA GRANULARA
Reprezinta o ntrziere a procesului de cicatrizare, motiv pentru care fenomenele de reparare locala persista, lund un aspect cronic, anormal. Plaga granulara apare de obicei n leziunile ntinse sau cnd organismul si-a pierdut capacitatile reparatorii. Putem ntlni mai multe forme ale plagilor granulare: - plaga granulara normotona este o plaga recenta, supla, curata, care sngereaza usor; - plaga granulara atona reprezinta o forma de evolutie nefavorabila a plagii normotone, cu suprainfectie. Apare ca o excavatie alburie, fara sngerare si fara reactie inflamatorie; - plaga granulara hipertrofica este provocata de suprainfectia locala cu reactie hiperergica a plagii dar fara depasirea barierei imunitare locale. Granulatiile au aspect conopidiform si sngereaza usor.

PLAGA GREFATA
Aplicarea unei grefe de piele presupune imobilizarea postoperatorie a segmentului. Pentru a fi evitate consecintele cunoscute ale unei imobilizari (atrofia musculara, osteoporoza, redoarea articulara, complicatiile vasculare) va trebui aplicat un tratament recuperator precoce asupra segmentului de corp imobilizat.

CICATRICEA PATOLOGICA
Cicatricea este structura prin care organismul repara secundar leziunile tisulare. Desi orice cicatrice ar trebui considerata ca facnd parte din domeniul patologicului deoarece nu reprezinta un restitutio ad integrum, se accepta ca cicatrice patologica doar aceea care jeneaza functia sau modifica decisiv morfologia regiunii. Cicatricile pot fi patologice prin: - structura - atrofice - hipertrofice - cheloide - coloratie - hipocroma - hipercroma Cicatricea atrofica apare mai subtire dect tegumentul local, ntinsa, lucioasa. De cele mai multe ori este hipocroma. Este putin rezistenta la traumatismul local la care reactioneaza prin ulceratie cronica cu potential de malignizare. Cicatricea hipertrofica se caracterizeaza prin formarea n exces de tesut cicatricial care poate perturba functionalitatea unei articulatii sau poate deforma segmente de membru. Este de obicei hipercroma. Are mare sensibilitate la traumatismul local cu aparitia de ulceratii, dar tolereaza bine tratamentul fizical. Cicatricea che loida este o forma tumorala de cicatrice, cu autontretinerea procesului local de reparatie timp ndelungat, motiv pentru care volumul ei creste permanent. Deseori este dureroasa, pruriginoasa, rosie-violacee sau cianotica. Aplicarea unor proceduri fizicale poate duce la activarea procesului n unele cazuri. Cicatricea ulcerata este de fapt o ulceratie cronica pe care apar intermitent pusee inflamatorii. Ca tratament beneficiaza doar de excizie si grefa.

OBIECTIVELE RECUPERAR II N SECHELELE CUTANATE SI SUBCUTANATE

Favorizarea proceselor de reparatie locala
Pentru a ajuta desfasurarea normala a vindecarii este necesara aplicarea unei scheme de recuperare care vizeaza ntretinerea circulatiei locale si a troficitatii tesuturilor n vederea mentinerii tonusului muscular si dinamicii articulare. Cteva din mijloacele fizicale care pot concura la realizarea acestui obiectiv snt:

imobilizarea segmentului care cuprinde de fapt si posturarea sa antidecliva pentru a combate edemul si posturarea functionala pentru a evita sechele ulterioare ndeosebi articulare; masajul trofic consta n frictiuni circulare ale epidermului pe tesutul subiacent efectuate de la 5 cm de plaga. n acest mod se dezvolta supletea tisulara, se amelioreaza circulatia si se evita proliferarea tesutului fibros; baile locale simple la 36-37C se recomanda mai ales n cazul leziunilor extremitatilor. Pot avea efect dezinfectant, vasodilatator, antialgic; Diapulsul (unde electromagnetice de nalta frecventa pulsate) reprezinta o procedura fizicala de mare valoare cu efect de grabire a procesului de cicatrizare dovedit de multe studii. Se aplica 10-15 minute de 3-4 ori pe saptamna; ultravioletele au efect bactericid si de asemenea efect trofic n plagile atone.

Mentinerea functionalitatii segmentului

Este un obiectiv important att pentru recuperarea functiei membrului ct si pentru procesul de vindecare. Pentru realizarea sa vom efectua:

mobilizari pasive si active ale tuturor articulatiilor membrului, cu conditia neafectarii zonei lezate; contractii izometrice pe toate grupele musculare n scopul de a preveni aparitia hipotrofiei musculare; masajul ntregului membru, care va asigura o buna ntoarcere veno- limfatica; hidrokinetoterapia n cada sau bazin individual permite mobilizarea mai multor segmente. Se va efectua ntr-o faza mai avansata de vindecare, cu avizul chirurgului.

Recuperarea sechelelor instalate

Datorita procesului normal de retractie care apare n orice grefa sau cicatrice, pot apare deviatii patologice segmentare sau limitari de miscare. Evitarea acestui proces se poate face cu ajutorul unor metode ale medicinii fizice cum ar fi:

kinetoterapie bazata pe exercitii active si nu pasive, care pot fi periculoase. Exercitiile active se vor efectua n sensul plicarii tegumentului si nu al ntinderii, care poate agrava procesul de retractie; caldura locala moderata ajuta la cresterea eficientei kinetoterapiei, cu ameliorarea circulatiei si scaderea vscozitatii colagenului; hidrokinetoterapia la 37C mbina avantajele miscarii cu cele ale caldurii, adaugndu-se si cele ale submersiunii; masajul manual sau sub forma de dus subacval va facilita regenerarea fibrelor elastice n tesutul cicatriceal; ultrasunetul cu intensitati mari, de pna la 2 W/cm2 are efect fibrolitic si termic de profunzime;

SECHELELE ARTICULARE POSTTRAUMATICE

Dupa aproape orice traumatism al membrelor apare o sechela articulara posttraumatica, fie ca traumatismul a interesat direct articulatia sau nu. De aceea se deosebesc doua categorii mari de sechele articulare: a) sechele dupa traumatisme cu interesare articulara; b) sechele articulare consecutive imobilizarii segmnetelor lezate la distanta de articulatie.

SECHELE ARTICULARE DUPA TRAUMATISME CU INTERESAREA DIRECTA A

ARTICULATIEI

Plagile articulare
Sechelele functionale dupa plagi articulare snt foarte frecvente si pun multe probleme n recuperare. Desi pericolul infectiei articulare sta pe primul plan, trepiedul durere, redoare, tumefiere articulara se regaseste aproape totdeauna dupa afectarea traumatica a articulatiei. Tinnd cont si de varietatea tesuturilor care pot fi lezate (sinoviala, cartilaj, os, ligamente) iese mai pregnant n evidenta complexitatea tratamentului recuperator care se va baza pe exercitii de kinetoterapie. Acestea nu se pot face nsa dect dupa retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale si n absenta infectiei. Timpul pierdut astfel nu face dect sa agraveze redoarea articulara.

Traumatismele articulare nchise

Entitatile anatomo-clinice care pot duce la aparitia unei sechele posttraumatice n cazul traumatismelor articulare nchise snt:

fracturile cu interesare articulara entorsele luxatiile

traumatismele fibrocartilajului articular

Desi aceste traumatisme exclud aparitia infectiei articulare, se evidentiaza prin potentialul mare inflamator pe care l poseda si la care se mai adauga riscul permanent de aparatie a unei complicatii redutabile, algoneurodistrofia. a) Fracturile cu interesare articulara, datorita compromiterii cartilajului, detasarii de fragmente intraarticular, imobilizarii prelungite sau interventiei operatorii, pun probleme deosebite pentru recuperare ndeosebi prin redoarea importanta pe care o determina. b) Entorsele, care snt cele mai frecvente traumatisme articulare, pot duce la sechele uneori severe si cu important potential invalidant: - laxitate articulara - atrofie musculara - hidartroze rebele - algoneurodistrofie c) Luxatiile, desi de zece ori mai putin frecvente dect fracturile, pot avea consecinte deosebite datorita degradarilor tisulare frecvente si multiple: - ruperi de capsula si ligamente - smulgeri de tendon - fisuri sau striviri trabeculare - rupturi de nerv d) Traumatismul fibrocartilajului articular este reprezentat de leziunea meniscala a genunchiului. Tratamentul conservator nu da rezultate, interventia operatorie impunndu-se aproape totdeauna. Pacientii acuza blocajul intermitent al genunchiului n flexie, hidartroza, dureri spontane si la o serie de manevre specifice (McMurray).

SECHELE ARTICULARE DUPA TRAUMATISME LA DISTANTA

n urma unor traumatisme nsotite de leziuni severe este necesara o perioada lunga de imobilizare a segmentului respectiv. Vindecarea acestor leziuni nu va fi nsotita nsa si de recstigarea capacitatii de munca a pacientului deoarece imobilizarea prelungita articulara duce la instalarea unor sechele variate si uneori destul de grave: - redoare articulara - hipotrofie musculara - retractura musculara

- osteoporoza de imobilizare - scaderea capacitatii cardio-pulmonare

OBIECTIVELE RECUPERAR II
Desi depind n mare masura de aspectele particulare clinico- functionale ale fiecarei articulatii n parte, obiectivele recuperarii n sechelele posttraumatice articulare ar pute fi sintetizate astfel: 1. combaterea durerii 2. combaterea inflamatiei 3. refacerea mobilitatii 4. refacerea stabilitatii 5. refacerea abilitatilor

Combaterea durerii
Durerea articulara se constiruie ntr- un serios obstacol n desfasurarea programului de recuperare pentru ca amplifica impotenta functionala a segmentului, deprima pacientul si mpiedica n mare masura efectuarea execitiilor de kinetoterapie. Dintre cele mai utilizate mijloace de tratament cu efect antialgic articular enumeram: a) curentii diadinamici n aplicatie transversala, cuprinznd articulatia ntre cei doi poli. Formula cea mai des folosita este DF 2 min + 2 min urmat de PL 2 min + 2 min. Cnd durerea este cantonata pe puncte circumscrise se va face o aplicatie fara schimbare de polaritate, cu polul negativ pe zona dureroasa. b) curentii Trbert, tot cu polul negativ pe zona dureroasa, 10 minute, de 1-2 ori pe zi. c) curent galvanic simplu sau sub forma ionogalvanizarii cu novocaina, cu efect antialgic la polul pozitiv. Aplicatiile se fac zilnic, 10-15-20 de minute. d) curentii interferentiali se pot aplica prin asezarea celor patru electrozi n jurul articulatiei. Ca exemplu de prescriptie cu efect antialgic mentionam Manual 100 Hz 5 min urmat de Spectru 0-100 Hz 10 min. e) caldura locala contribuie la sedarea durerii prin scaderea excitabilitatii receptorilor cutanati, cresterea cronaxiei nervilor si relaxarea musculara. Se poate aplica sub forma de mpachetari cu parafina, unde scurte, radiatii infrarosii, etc. f) masajul, ndeosebi netezirea, poate avea adesea efecte antialgice, mai ales n combinatie cu aplicatia de caldura, n vederea pregatirii pentru programul de kinetoterapie. g) medicatia antialgica se indica totdeauna cnd durerile articulare snt de intensitate mare. Se folosesc antialgicele obisnuite de tipul Algocalminului sau paracetamolului. n cele mai

multe cazuri se poate obtine un efect antialgic foarte bun prin folosirea medicatiei antiinflamatorii nesteroidiene.

Combaterea inflamatiei articulare

Prezenta inflamatiei articulare ca si periarticulare, foarte frecventa, constituie o sursa importanta a durerii, dar reprezinta si un motiv de prelungire a procesului de vindecare, favoriznd astfel aparitia unor noi sechele. Iata cteva din metodele terapeutice folosite n mod curent n serviciile de recuperare pentru combaterea inflamatiei articulare: a) repausul si posturile relaxante se constituie prima atitudine terapeutica n fata unei articulatii inflamate. n posturarea corecta a unui segment se va tine seama de faptul ca pozitia cea mai relaxanta care sedeaza durerea este aceea care creeaza cele mai mici presiuni intraarticulare. De obicei aceasta postura este de usoara flexie, asigurata n pat cu ajutorul unor perne, suluri, dispozitive speciale. b) aplicatiile reci determina, dupa o scurta perioada de vasoconstrictie, o hiperemie activa, ca si scaderea vitezei de conducere pe nerv, scaderea activitatii receptorilor cutanati si diminuarea spasmului muscular. Se vor folosi comprese cu apa rece, comprese sau masaj cu ghiata, imersia n apa cu ghiata. c) curentul galvanic este util prin actiunea hiperemizanta pe care o are att n aplicatia simpla ct si sub forma ionogalvanizarii prin care se pot introduce prin tegument substante cu efect antiinflamator: CaCl2 , MgSO4 , hidrocortizon, fenilbutazona. Pentru ca aceste substante sa poata patrunde prin tegument este nevoie de durate mari ale aplicatiei, de 20-30 minute. d) medicatia antiinflamatorie se asociaza ntotdeauna la terapia fizicala. Vom folosi aspirina, fenilbutazona, indometacinul, diclofenacul, etc. Foarte mult folosite snt si unguentele locale cu antiinflamatorii. Antiinflamatoriile steroidiene se pot folosi n infiltratii intraarticulare alaturi de xilina, dar este preferabil sa se evite punctionarea articulatiei inflamate prin traumatism.

Refacerea mobilitatii articulare

Recstigarea unei mobilitati normale pe o articulatie fixata ntr-o pozitie nefunctionala n urma unui traumatism sau dupa o imobilizare prelungita constituie obiectivul principal n recuperarea posttraumatica a unei articulatii. Dupa pregatirea tesuturilor pentru kinetoterapie prin proceduri de termoterapie si masaj, se pot ncepe exercitiile fizice, care se bazeaza pe trei tipuri de mobilizare: - pasiva - activa ajutata - activa

Mobilizarile pasive Acest tip de miscari reprezinta un complex de procedee a caror aplicare este esentiala pentru recstigarea miscarii n articulatie: a) tractiunile continui au efect asupra tuturor structurilor, cu precadere asupra celor musculotendinoase contracturate sau retracturate. Se executa de obicei n serviciile de ortopedie. Au n principal doua efecte: - corectarea unei pozitii vicioase, cum ar fi redoarea n flexum a genunchiului sau soldului; - scaderea presiunii intraarticulare, cu efect important n sedarea durerii. b) tractiunile discontinui se aplica n timpul noptii si a orelor de repaus, permitnd astfel bolnavului sa-si execute si restul programului de recuperare; c) mobilizarea pasiva asistata se executa de kinetoterapeut n conditii de relaxare ct mai buna, prin mobilizarea ampla, n toate sensurile a articulatiei; d) mobilizarea autopasiva este adesea utilizata, pentru ca permite pacientului repetarea exercitiilor de mai multe ori pe zi, fara a avea nevoie de asistenta speciala. Se poate realiza n diverse moduri: - prin utilizarea presiunii corpului sau a unei parti de corp asupra articulatiei de corectat; - prin utilizarea de tractiuni cu un membru sanatos asupra celui afectat; - prin adoptarea de posturi care ncarca progresiv segmentul de mobilizat; de exemplu din seznd pe scaun se ncarca progresiv gamba cu greutati pentru a recstiga flexia genunchiului. Mobilizarile active ajutate Reprezinta combinarea exercitiilor pasive cu cele active. Se recomanda atunci cnd: - pacientul are o forta musculara insuficienta pentru a mobiliza segmentul antigravitational (testing muscular sub valoarea 3); - exista pericolul refracturarii cnd fractura nu este complet consolidata; - pacientul se teme de a-si mobiliza singur segmentele (situatie foarte frecventa). Mobilizarile active Baza recuperarii prin kinetoterapie a sechelelor articulare o reprezinta mobilizarile active, facute de pacientul nsusi asupra propriilor segmente de corp. De altfel n foarte multe cazuri nici nu se indica altfel de mobilizari n programul de kinetoterapie. Exercitiul activ fereste articulatia de noi vatamari deoarece este perfect dozat de reactia dureroasa si de reflexele proprioceptive. ntr-adevar, numai pacientul va sti cnd sa-si opreasca o miscare datorita durerii. Mobilizarile pasive risca sa depaseasca aceasta bariera, cu consecinte uneori destul de grave prin activarea procesului inflamator, rupturi de fibre musculare, refracturari, etc.

Mobilizarea activa n sechela articulara are rolul de a creste treptat amplitudinea miscarii articulare n toate sensurile, dar n acelasi timp ducnd si la combaterea edemului, ameliorarea circulatiei locale, cresterea tonusului muscular. Mobilizarile active se pot realiza ntr-o mare varietate de forme: a) hidrokinetoterapie efectuata n bazine colective sau individuale cu apa la 33-37C. Avantajele acestei metode snt: - caldura apei sedeaza durerea, relaxeaza musculatura, creste complianta tesuturilor moi - descarcare de greutate conform principiului lui Arhimede b) exercitii de gimnastica de asuplizare, corectare si relaxare , executate liber sau cu ajutorul spalierelor, bastoanelor, mingilor medicinale, etc. c) scripetoterapia utilizeaza de asemenea miscarea activa, facilitata sau ngreunata, n functie de starea tonusului muscular; d) mecanoterapia este asemanatoare scripetoterapiei, utiliznd dispozitive de tip prghie cu brate de lungimi variabile care pot astfel controla ncarcarea pe un segment; e) terapia ocupationala si ergoterapia introduc varietatea si atractivitatea n desfasurarea exercitiilor active, evitnd plictiseala prin repetitie.

Refacerea abilitatii miscarilor

Recstigarea gesticii obisnuite, a abilitatii normale a miscarilor are mare importanta n recuperare, mai ales cnd este vorba de membrul superior. n unele traumatisme articulare simple, recstigarea abilitatilor se poate obtine fara o atentie deosebita, odata cu practicarea activitatilor cotidiene de tip mbracat, mncat, etc. Traumatismele complexe, care pot interesa si nervii periferici, necesita perioade speciale de tratament n care pacientul foloseste instalatii si aparate specifice unei anumite suite de miscari menite sa-i refaca abilitatea normala. Refacerea abilitatilor este cu att mai importanta cu ct profesia bolnavului cere o ndemnare mai mare: mecanica fina, dactilografie, muzicanti instrumentisti, etc. Tehnica prin care se realizeaza acest obiectiv se bazeaza pe terapie ocupationala si ergoterapie.

Refacerea stabilitatii articulare

Refacerea unei mobilitati normale, desi adesea greu de realizat, nu poate asigura singura o functionalitate normala a articulatiei. Nu trebuie uitat ca functia principala a membrului inferior este stabilitatea pentru a asigura ortostatismul si deabea apoi mobilitatea. O articulatie stabila nseamna:

- o articulatie indolora - o articulatie fixata de o musculatura puternica - o articulatie protejata de capsula si ligamente integre Integritatea capsulo- ligamentara se realizeaza prin procedee chirurgicale. Despre combaterea durerii s-a discutat ntr- un paragraf anterior. Tonifierea musculaturii se realizeaza prin exercitii de izometrie si exercitii active rezistive despre care se va discuta n cadrul metodologiei de recuperare a sechelelor musculare.

SECHELE OSOASE POSTTRAUMATICE

Repararea osoasa a unui focar de fractura parcurge o serie de etape care duc n final la refacerea continuitatii si rezistentei osului, cu obtinerea a ceea ce numim o fractura consolidata. Dar felul traumatismului, modul de realizare al actului ortopedic, terenul pacientului se pot constitui n tot attea cauze care pot perturba procesul normal de consolidare. n acest mod apar sechelele osoase posttraumatice: - pseudartroza - calusul vicios - osificarea subperiostala - osteonecroza aseptica - osteoporoza de imobilizare - algoneurodistrofia Daca primele patru entitati din enumerarea anterioara presupun n primul rnd o reabordare ortopedica a cazului, ultimele doua merita atentie din punctul de vedere al recuperarii medicale.

OSTEOPOROZA DE IMOBILIZARE
Se stie ca imobilizarea unui membru n aparat gipsat duce la osteoporoza instalata rapid, vizibila radiografic din saptamna a treia. Dupa sase luni de imobilizare se poate pierde 1/3 din masa trabeculara si pna la 1/2 din corticala osoasa. Hiperemia pasiva, de staza, prin perturbarea aportului de oxigen, duce la scaderea activitatii osteoblastice si la cresterea celei osteoclastice, rezultatul fiind deperditia de calciu din matricea osoasa. Din punctul de vedere al recuperarii medicale, existenta unei osteoporoze de imobilizare avertizeaza asupra riscului unor manevre de mobilizare pasiva, care pot duce la aparitia de fracturi pe os patologic. Dar n acelasi timp prezenta osteoporozei obliga la introducerea precoce a exercitiului

fizic activ, singurul care poate preveni agravarea osteoporozei si singurul care o poate vindeca. Numai stimulul exercitat de contractia musculara prin intermediul insertiei musculare pe periost duce la depunerea calciului n matricea osoasa. Administrarea de produse de calciu fara asocierea kinetoterapiei active nu va avea niciun rezultat, ba chiar va putea provoca o litiaza calcica, avnd n vedere ca deja calciuria este crescuta la bolnavii cu osteoporoza de imobilizare. Reamintim ca exercitiul de kinetoterapie nu trebuie sa astepte neaparat nlaturarea imobilizarii, ci trebuie nceput chiar sub ghips, prin efectuarea de contractii musculare izometrice. n acest fel nu numai ca se va preveni aparitia osteoporozei de imobilizare, dar se va preveni si pierderea de forta musculara.

ALGONEURODISTROFIA
Algoneurodistrofia sau distrofia simpatica reflexa (boala Sdek, sidromul Leriche) este un sindrom caracterizat prin durere, tulburari vaso- motorii si tulburari trofice.

Patogenie
Traumatismul intervenit pe un teren distonic duce la un dezechilibru local al vasomotricitatii, cu vasoconstrictie puternica urmata de hiperemie pasiva, totul pe un substrat local inflamator. Boala are o evolutie stadiala:

Stadiul 1
Se instaleaza imediat sau la cteva saptamni de la traumatism. Este caracterizat de o durere severa, accentuata la orice miscare, hiperemia pielii, care este mai calda si mai umeda, edem local, hipotonie musculara, osteoporoza incipienta.

Stadiul 2
Se dezvolta n urmatoarele trei luni si este caracterizat de dureri ceva mai putin intense dect in stadiul 1, piele cianotica, rece, umeda, pilozitate diminuata, edem, redoare articulara si radiologic osteoporoza patata care si semneaza diagnosticul.

Stadiul 3
Este ireversibil, cu atrofie a tegumentului, muschilor, retractii aponevrotice si tendinoase, osteoporoza marcata cu zone de liza. Durerea scade n intensitate, dar urca spre radacina membrului.

Tratament medicamentos
Corticoterapie: se ncepe cu o doza de 30 mg/zi, care se scade la 10 mg n doua saptamni si se mentine ca doza de ntretinere 3-4 saptamni. AINS: se pot asocia cu AIS. Se dau indometacin, diclofenac, ketoprofen, fenilbutazona, aspirina, etc. Beta-blocante: 80 mg/zi de propranolol n patru prize, 2-4 luni.

Calcitonina: 100 mg/zi zece zile injectabil, apoi 50 mg/zi cu spray- ul nazal timp ndelungat.

Tratament fizical
Stadiul 1: repaus total impus de durere, comprese reci cu sulfat de magneziu 30g/l, Diapuls, Rxterapie antiinflamatorie. Stadiul 2: se impune obligatoriu introducerea kinetoterapiei, cu exercitii active la nceput, apoi si active ajutate si active rezistive, aceasta fiind singura metoda de tratament care va putea sa combata redoarea articulara, sa refaca forta musculara, dar mai ales sa combata osteoporoza. n cazul n care se ntrzie nceperea programului de kinetoterapie, bolnavii ajung n stadiul 3, ireversibil. Kinetoterapiei i se adauga n acest stadiu si alte proceduri de electro-terapie, masaj, etc. Stadiul 3: tratamentul este paliativ, de mentinere a restantei functionale si de ameliorare a vietii bolnavului prin ergoterapie si terapie ocupationala.

SCHELELE MUSCULARE POSTTRAUMATICE

Din punct de vedere clinic, lezarea traumatica a unui muschi se poate produce direct cu ruptura fibrelor musculare, ruptura de tendon sau strivirea muschiului, sau indirect, n timpul unei fracturi, prin denervare sau prin imobilizare. Exista numeroase tipuri de afectare a unui muschi prin traumatism, o parte dintre ele facnd obiectul paragrafelor urmatoare.

RUPTURA FIBRELOR MUSCULARE

Apare n cursul unui efort intens, aplicat brusc pe un muschi nepregatit pentru efort. Se manifesta prin durere si tumefiere locala la care se adauga incapacitatea totala sau partiala a muschiului de a se contracta. Imposibilitatea contractiei se datoreste de obicei durerii, pentru ca foarte rar se produce ruptura totala a unui muschi. Cel mai des, astfel de accidente apar la musculatura membrului inferior. Sechela unui traumatism cu ruptura de fibre musculare se manifesta prin: - dureri n grade variabile la efortul muscular; - incapacitatea de a performa eforturile deosebite cerute de unele miscari specifice unei profesii sau unui sport prin aparitia unei cicatrici fibroase care compromite o parte din muschi.

RUPTURA DE TENDON MUSCULAR

Locul unde se produc rupturile la efort este jonctiunea tendino- musculara. Apare pierderea completa a miscarii. Muschiul dezinserat apare mai scurt, ca o boselura n loja sa anatomica. Treptat apare atrofierea regiunii. Reparatia spontana nu va reface morfologia si functia normala, motiv pentru care se impune interventia operatorie. Vindecarea se face cu pretul retracturii musculare care va duce la limitarea miscarii.

HEMATOMUL MUSCULAR
Hemoragia musculara este frecventa n traumatisme. Cnd sngele se localizeaza n masa musculara, apare hematomul. n cazurile necomplicate, acesta se resoarbe complet, fara sechele. Alteori se ncapsuleaza, se calcifica si va duce la persistenta unei durei si la limitarea capacitatii de contractie.

ISCHEMIA MUSCUALRA
Muschiul, mare consumator de oxigen, este foarte sensibil la ischemie. Zona infarctizata va fi nlocuita treptat de tesut fibros retracturat, cu aparitia sindromului de retractie musculara ischemica Volkmann. Daca obstructia vasculara este completa si instalata brut al, apare necroza musculara. Adesea apare si pareza sau paralizia distala, fie prin afectarea traumatica a nervului, fie prin ischemia pe trunchiurile nervoase.

ATROFIA MUSCULARA
Scaderea volumului unui muschi poate apare fie prin denervare, fie prin imobilizare. Atrofia de denervare se datoreste unor afectari ale neuronului, nervului periferic, sau terminatiilor nervului motor. Atrofia de imobilizare apare n segmente chiar neafectate de traumatism, cu inervatie pastrata. Imobilizarea atrage dupa sine reducerea volumului si fortei musculare cu 3% pe zi. Atrofia nu se datoreaza pierderii de fibre musculare, ci reducerii diametrului lor.

RETRACTIA MUSCULARA
Se defineste ca o rezistenta a muschiului la ntinderea lui pasiva. Este una din cauzele frecvente care duce la limitarea miscarii articulare. Fenomenul de retracturare este concomitent cu cel de atrofiere. n timpul unei imobilizari nu se produce numai scaderea grosimii unei fibre musculare, ci si scurtarea sa. n acest fel apare nu numai limitarea mobilitatii active articulare, ci si pasive.

CONTRACTURA MUSCULARA
Pentru a evita confuzia permanenta ntre contractura si retractura, trebuie sa mentionam ca definim contractura ca pe o scurtare a muschiului cu mentinerea unei tensiuni crescute n fibre, de obicei reversibila, cu caracter paroxistic sau permanent. Apare evident ca contractura musculara poate fi o cauza a aparitiei retracturii musculare. S-au definit doua tipuri de contractura musculara n afectiunile aparatului locomotor: a) contractura antalgica, sau secundara, apare ca mijloc de aparare pentru a bloca o miscare generatoare de durere. Este deci vorba de manifestarea unui reflex nociceptiv pornit de la articulatie, care activeaza motoneuronul alfa. De cele mai multe ori aceasta contractura trebuie respectata, tratamentul aplicndu-se articulatiei afectate. b) contractura algica este o contractura primitiva, n care durerea este cauza contracturii, cu punct de plecare chiar n muschi. Aceste contracturi algice snt sechele reale posttraumatice ale muschiului, asupra caruia trebuind sa se concentreze tratamentul.

OBIECTIVELE RECUPERAR II N SECHELELE POSTTRAUMATICE MUSCULARE

Indiferent de cauza traumatismului sau de substratul anatomopatologic al modificarilor n muschiul lezat, n exercitarea functiilor musculare va rezulta una din urmatoarele perturbari fiziopatologice: 1. pierderea flexibilitatii 2. pierderea fortei de contractie 3. pierderea rezistentei la efort 4. pierderea coordonarii miscarilor Obiectivele recuperarii unei sechele posttraumatice musculare se vor constitui tocmai n refacerea acestor proprietati. Cel de al patrulea obiectiv, refacerea coordonarii miscarilor, implica tratamentul recuperator al traumatismelor care intereseaza inervatia motorie, motiv pentru care va fi discutat n cadrul unui alt capitol.

Refacerea flexibilitatii
Principala consecinta pe care o atrage dupa sine pierderea flexibilitatii musculare este reducerea mobilitatii articulare n sensul de miscare al antagonistului sau, fie datorita durerii tendomusculare, cu limitare la miscarea activa, fie datorita retracturii musculare, care limiteaza si miscarea activa si pasiva. Daca n primul caz repausul tendinos este obligatoriu alaturi de aplicarea unor proceduri cu efect antialgic (crioterapie, CDD, ultrasunet, masaj), n cel de al doilea ntinderea acestor tesuturi moi retracturate se bazeaza pe trepiedul masaj-caldura-tractiune.

Refacerea fortei de contractie

Acest obiectiv terapeutic deosebit de important se adreseaza atrofiilor musculare de inactivitate si poate fi atins n doua moduri: a) realizarea de tensiuni maxime n muschi b) realizarea oboselii musculare Cresterea tensiunii maxime n muschi De cele mai multe ori programele de kinetoterapie utilizate pentru punerea n tensiune maxima a fibrelor musculare se bazeaza pe folosirea exercitiilor de izometrie, a caror metodologie a fost pusa la punct de Hettinger si Mller. Este bine sa mentionam ca pentru a-si mentine forta, un muschi trebuie sa dezvolte tensiuni de 2035% din tensiunea maxima. n programul de recuperare se ating tensiuni de 65%, care duc la cresteri de forta musculara cu 5% saptamnal. Se vor executa grupuri de 3-5 contractii izometrice pe muschiul atrofiat cu durata de 6 secunde fiecare, separate prin pauze de 2 minute, repetate de mai multe ori pe zi. Realizarea oboselii musculare Oboseala musculara obtinuta prin exercitii fizice bine conduse are efect stressant, adaptativ asupra muschiului, cu crestera fortei de contractie. Tehnica, celebra de acum, De Lorme-Watkins a exercitiilor fizice contra unei rezistente progresive porneste de la stabilirea rezistentei maxime pe care muschiul de tonifiat o poate nvinge de zece ori la rnd, pe care o noteaza cu 10 RM. Se lucreaza zilnic cu trei seturi de exercitii separate de pauze de cteva minute, folosind rezistente de 50% din 10 RM, apoi de 75% din 10 RM si la sfrsit de 10 RM. Programul se desfasoara zilnic, 4-5 zile pe saptamna. Saptamnal se retesteaza 10 RM, deoarece forta muschiului creste si valorile rezistentei pe care o poate nvinge se vor mari.

Refacererea rezistentei musculare

Rezistenta la efort este capacitatea muschiului de a executa un exercitiu sau o activitate pe o perioada prelungita de timp. Rezistenta musculara depinde de: - forta muschiului - valoarea circulatiei musculare - integritatea proceselor metabolice musculare - factori care tin de sistemul nervos central, de starea de boala, de oboseala, de motivatie, etc.

Pentru a sublinia importanta circulatiei sanguine musculare vom spune doar ca n efortul prelungit se deschid n muschi peste 4000 de capilare pe mm2 . Daca se realizeaza tensiuni de peste 35% din tensiunea maxima, se produce colabarea tuturor vaselor sanguine din muschi, ceea ce va duce la acumularea de metaboliti si la scaderea pH-ului. Apare astfel un puternic stimul vasodilatator cu cresterea consumului de oxigen de 20-30 de ori. Odata cu cstigarea prin antrenament a unei rezistente musculare mari, cresc capacitatile metabolice ale celulei musculare prin cresterea cantitatii de mioglobina. Tehnicile de obtinere a unei rezistente musculare mari snt foarte variate, deoarece conditia minima care se pune pentru a ne realiza obiectivul este de a executa exercitii la o rezistenta de 15-40% din forta maxima a muschiului. n acest fel oboseala musculara apare tardiv, permitnd instalarea raspunsului cardio-vascular. n principiu, daca se folosesc tehnicile De Lorme-Watkins de crestere a fortei musculare, se obtine si o buna crestere a rezistentei musculare.

SECHELE POSTRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI

Leziunile complexe posttraumatice intereseaza aproape totdeauna nervii periferici. Gradul afectarii lor este variabil si desi vom descoperi initial la examenul clinic o paralizie sau o tulburare de sensibilitate, evolutia ulterioara poate demonstra ca ntreruperea functiei nu a nsemnat neaparat existenta unei leziuni grave, ireversibile. Din punct de vedere anatomoclinic se utilizeaza si astazi clasificarea propusa de Seddon n 1943, el definind trei tipuri lezionale de baza: - neurotmesis - axonotmesis - neurapraxia

NEUROTMESIS
Este leziunea cea mai grava, cu sectiune totala a nervului, fara posibilitatea vindecarii spontane. Se poate obtine un oarecare grad de refacere a functiei prin interventia operatorie cu rafie de nerv sau cu intercalarea de grefon. La capatul proximal al sectiunii, mugurii axonali formeaza un ghem n tesut cicatricial care va da nastere nevromului. Capatul periferic sufera rapid procesul de degenerescenta valleriana, cu disparitia cilindraxonului si mielinei si cu proliferarea celulelor Schwann, formndu-se gliomul terminal. ntre nevrom si acest gliom se formeaza tesut cicatricial si orice continuitate a fibrelor nervoase este compromisa. Din punct de vedere clinic, neurotmesisul se caracterizeaza prin aparitia imediata a paraliziei muschilor inervati de nervul sectionat, aparitia de tulburari de sensibilitate, abolirea unor reflexe osteotendinoase. Cu timpul se adauga tulburarile trofice si vasomotorii.

AXONOTMESIS
Leziunea nervului se caracterizeaza n axonotmesis prin distrugerea axonului, n timp ce tesutul conjunctiv ramne intact. Este posibila regenerarea spontana, deoarece tecile si mentin continuitatea si n acest fel este bine directionata cresterea mugurilor axonali proximali. De altfel, n acest tip de leziune, de cele mai multe ori ramn si axoni care si pastreaza integritatea si asigura conducerea influxului nervos. Din punct de vedere clinic, axonotmesisul se aseamana cu neurotmesisul prin aparitia deficitului motor n musculatura inervata, deficit motor care nsa este partial, cu instalarea unei pareze moderate, medii sau grave, n functie de numarul axonilor din nerv care au fost sectionati. Regenerarea spontana este regula.

NEURAPRAXIA
Este un blocaj trecator al conductibilitatii influxului nervos, de natura functionala si nu anatomica. Pentru neurapraxie se mai foloseste si termenul de nerv siderat. Clinic, se instaleaza o pareza trecatoare care poate duce la hipotrofii de nefunctionaliate, fara tulburari trofice sau vasomotorii. Tulburarile senzitive se manifesta prin parestezii. Retrocedarea fenomenelor se produce ntr- un interval variabil de timp, care poate merge pna la 2-3 luni. Problema terapeutului consta tocmai n acest interval, n care de multe ori este greu de apreciat daca ne aflam doar n fata unei neurapraxii sau exista leziune anatomica pe nerv.

OBIECTIVELE RECUPERAR II SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE NERVILOR

Lezarea traumatica a unui nerv periferic poate duce la aparitia unui: -sindrom motor -sindrom senzitiv -sindrom vasculo-nutritiv Obiectivele recuperarii n urma unui traumatism cu interesare de nerv snt reprezentate de tratarea acestor trei sindroame.

Recuperarea sindromului motor

Cele mai mari probleme pentru recuperare le pune sindromul motor, care se traduce n practica printr-o pareza sau paralizie. Pentru a preveni aparitia unor sechele care duc de cele mai multe ori la handicap major, trebuie realizate o serie de deziderate absolut obligatorii: Evitarea deformarilor si atitudinilor vicioase Paralizia unor grupe musculare duce la aparitia de dezechilibre ntre musculatura intacta si cea cu inervatie afectata. Mai mult, cu timpul pe musculatura neafectata apar retractiile care fac ca reluarea

functiei muschilor denervati sa nu permita si refacerea unei miscari n toata amplitudinea ei normala. Din acest motiv, conservarea pozitiei fiziologice a segmentului afectat este absolut obligatorie. Acest lucru se poate reliza cu:

atele simple din fasa gipsata sau materiale termoplastice; masaj; caldura locala prin aplicatii de parafina, unde scurte, infrarosii, etc.; exercitii pasive de kinetoterapie pentru prevenirea retracturii pe musculatura antagonista; ultrasunet la zona de trecere muschi- tendon.

Evitarea atrofiei muschilor paralizati n asteptarea reinervarii atunci cnd aceasta este posibila, trebuie mentinuta troficitatea muschiului, altfel reinervarea va fi zadarnica pentru ca va gasi un muschi atrofiat. Acest obiectiv de prima importanta se poate realiza prin:

electostimulare cu impulsuri de joasa frecventa cu panta, singurele impulsuri la care raspunde un muschi denervat; mobilizari pasive de ntindere , care prin declansarea strech reflexului contribuie la mentinerea troficitatii musculare; masajul, care este util pentru ameliorarea circulatiei veno-limfatice.

Mentinerea tonusului n fibrele musculare restante sanatoase n cazurile n care nu toti axonii dintr-un nerv au fost sectionati, ramn fibre musculare cu inervatie conservata, fibre al caror tonus trebuie pastrat, ceea ce presupune folosirea unor mijloace de tratament specifice:

electrostimulare cu impulsuri de joasa frecventa cu panta daca forta muschiului are la testingul articular o valoare sub 2, deci nu se pot executa miscari active; miscari active si active rezistive cnd forta muschiului este la testing peste valoarea 2; tehnici de facilitare proprioceptiva, care au scopul de a usura contractia musculara prin recrutarea de ct mai multe unitati motorii n cursul executarii unei miscari; terapie ocupationala, care este o metoda foare buna pentru refacerea imaginii kinestezice, fara a plictisi pacientul prin repetarea acelorasi exercitii timp ndelungat; prin terapie ocupationala vom putea obtine: - ameliorarea mobilitatii articulare, a fortei musculare, a coordonarii miscarilor, deci restabilirea stereotipurilor dinamice ale vietii de zi cu zi; - recstigarea independentei de miscare si a autoservirii;

- pregatirea reinsertiei profeasionale. Recstigarea coordonarii miscarilor Coordonarea implica integritatea cailor motorii si senzitive. De aceea refacerea fortei musculare, desi decisiva, este doar o prima etapa n recuperarea unui deficit motor. Se stie ca practic nu exista miscari simple n activitatea obisnuita sau profesionala. Aceasta se desfasoara pe baza unor scheme motorii care se deprind din copilarie si pe care le numim engrame motorii. Acestea permit prin repetitie si antrenament recrutarea n activitatea respectiva numai a unitatilor motorii esentiale pentru miscarea dorita care se va efectua cu minim de consum energetic. Asa nvatam sa mergem, sa scriem. Asa se explica de ce de exemplu un taietor de lemne poate munci o zi ntreaga fara sa faca febra musculara, n timp ce un alt individ, chiar mult mai solid, dar care nu a mai facut aceasta munca, oboseste repede. Se ntelege astfel de ce realizarea acestui obiectiv se face prin terapie ocupationala si ergoterapie. Repetitia schemelor de miscare trebuie facuta nsa cu perseverenta, multe saptamni, tinnd cont si de profesia pacientului. Este evident ca va fi mult mai greu sa refacem functia minii la un pictor dect la un zidar.

Recuperarea sindromului senzitiv

Chiar daca reusim recuperarea sindromului motor, nu vom putea obtine n unele cazuri recstigarea functiei segmentului afectat daca tulburarile de sensibilitate persista, mai ales daca este vorba de membrul superior si n special de mna. n procesul de refacere a functiei senzitive, senzatia de durere-arsura este prima care apare, iar n privinta sensibilitatii termice, bolnavul va simti prima data recele, apoi caldul. Tratamentul recuperator al sensibilitatii discriminative presupune repetarea de sute de ori a unor exercitii de recunoastere a diferite obiecte uzuale, de forme, consistente si marimi diferite, cu ochii nchisi, urmate de verificarea vizuala a corectitudinii senzatiei. Refacerea stereognoziei se face pornind de la obiecte cu volum mare, care trebuie apreciate comparativ n privinta greutatii. Treptat se trece la recunoasterea unor obiecte tot mai mici si mai usoare. Datorita efortului mare de concentrare pe care l presupun, aceste exercitii nu vor depasi ca durata 510 minute.

Recuperarea sindromului vasculo-nutritiv

Principalele tulburari datorate acestui sindrom se manifesta prin staza arteriolocapilara, edem, hipotrofie a pielii, fanerelor, muschilor.

Desi multe din procedurile fizicale pot influenta n bine acest sindrom, existenta tulburarilor de sensibilitate limiteaza foarte mult numarul lor. Nu vom putea astfel utiliza nici o procedura de electroterapie sau termoterapie, datorita riscului mare de arsura locala. Se vor utiliza: a) posturarile antideclive ale segmentului afectat; b) masajul, executat pentru planurile superficiale si profunde; c) kinetoterapia va ameliora nu numai mobilitatea si forta musculara, dar va ameliora si troficitatea si circulatia locala. Exista de altfel si tehnici speciale de gimnastica vasculara, care vor fi discutate cu alt prilej; d) hidroterapia alternanta, sub forma afuziunilor alternante n apa calda si rece este bine suportata, cu conditia ca apa calda sa nu depaseasca 38C; e) baile partiale de CO2 la 33-34C pentru 20-30 de minute; f) terapie reflexa, adresata simpaticului regional (ultrasunet pe ganglionul stelat sau paralombar, etc.). Foarte importanta este mentinerea unei igiene riguroase a segmentului paralizat, cu evitarea traumatismelor, a frigului, deoarece tesuturile snt foarte sensibile, plagile apar foarte usor, n schimb se vindeca greu.

SECHELE GENERALE
Efectele unui traumatism se exercita de multe ori nu numai asupra segmentelor direct interesate, ci si asupra ntregului organism. Fara a ne referi la complicatiile posibile si bine cunoscute cum snt infectiile sau emboliile, traumatismele duc la aparitia unor sechele care perturba functii mari n organism, ceea ce poate influenta direct eficienta tratamentului recuperator: 1. alterari ale capacitatii functionale cardio-respiratorii si tulburari circulatorii generale; 2. modificari metabolice; 3. alterari ale capacitatii functionale musculare generale; 4. tulburari psihice. Desi rolul principal n aparitia acestor sechele l are imobilizarea prelungita, traumatismul nsusi poate duce la aparitia de tulburari metabolice sau psihice importante. Dupa cum se observa, tratamentul acestor tulburari implica n primul rnd interventia personalului specializat, din serviciile de terapie intensiva.