PREZENTARE DE CAZ

Datele anamnestice provin de la bunicul patern i mtua matern, nu am avut acces la acte medicale. Motivele internrii Prezint pacientul S.F., de 16 ani, care se interneaz pentru agresivitate fa de membrii familiei, limbaj injurios, coprolalic, rs nemotivat, iritabilitate, solilocvie, cheltuieli mari de bani, numeroase conflicte cu membrii familiei i cu vecinii pentru c asculta muzica foarte tare, comportament dezinhibat sexual. Antecedente heredo-colaterale Mama, cu studii superioare, s-a pensionat de boal n urm cu 2 ani, cu dg.: Schizofrenie. De 2 ani st n satul natal, tatl cu studii superioare, diagnosticat cu schizofrenie, a decedat cu infarct miocardic acut. Sub tratament, evoluia tatlui a fost cu perioade lungi fr simptomatologie productiv. Mama a prezentat episoade frecvente de decompensare, cnd avea delir paranoid i era agresiv cu membrii familiei i cu pacientul. Mtua matern a fost pensionat de boal cu diagnosticul de: Psihoz afectiv bipolar, la momentul actual sub tratament cu Zyprexa i Depakine. Bunica matern a decedat la 66 de ani cu cancer hepatic, la 6 luni dup decesul tatlui. Antecedente personale fiziologice Provine din prima sarcin a mamei, cu evoluie afirmativ fiziologic, natere la IX luni, nu se cunosc date despre natere. Dezvoltarea pe etape de vrst afirmativ normal. Antecedente personale patologice Pneumonie cu spitalizare la vrsta de sugar, varicel. La 10 ani, imersie accidental n ap cu pericol de nec, primind n ambulator tratament pentru simptomatologia anxioas, cu ameliorarea simptomatologiei anxioase dup 3 luni. Istoric de via Pna la vrsta de 1 an e crescut de mam i de bunicii materni, tatl fiind plecat l. L.. De la 1 la 5 ani, e crescut de bunicii matrni, mama plecnd la L. pentru a fi mai aproape de so care era preot, copilul fiind vizitat de prini doar n perioada concediilor. De la 5 la 7 ani e crescut de bunicii paterni, copilul fiind vizitat de prini la sfritul sptmnii. De la 10 ani, este luat de mam. Tatl era alcoolic, agresiv cu familia. Familia tatlui este bilingv: romn-maghiar. Cnd pacientul avea 12 ani, mama sufer un episod paranoid, cnd afirmativ ncearc de 2 ori, s-l omoare pe paciet. Mama l acuz pe pacient c este vinovat de boala ei. Bunicul patern, n vrst de 75 de ani, este sever cu pacientul, l pune s munceasc n grdin ceea ce nu-i place pacientului. Mtua matern, hiperprotectiv cu pacientul, are o expresie emoional particular, fiind mai iritabil cu o toleran redus la frustrri. La momentul actual, nu frecventeaz coala, pe care a ntrerupt-o n februarie. Ar trebui s fie clasa X. A avut rezultate colare bune pn n clasa a IX-a cnd performanele lui colare scad.

Pn n februarie este descris de ctre aparintori, ca un copil n general nchis, cuminte, asculttor, nu prea vorbre, timid, cu puini prieteni. nva bine. Avea conflicte doar cu mama, pe care o ura, i vorbea urt, o lovea pe strad. Nu a fumat, nu a consumat alcool sau a luat droguri. Istoricul bolii Pacientul intr n circuitul psihiatric n urm cu 6 ani, cnd n urma imersiei accidentale n ap, cu pericol de nec, a primit tratament anxiolitic la NPI, pentru care aparintorii nu-l pot preciza. Din relatarea bunicului, n urm cu 4 ani dup tentativele mamei de a-l omor, pacientul prezint ruminaii pe tema morii, tanatofobie, ideaie suicidar, insomnii. Din mai 2005, este n evidena la un cabinet particular de psihiatrie, cu dg.: Episod depresiv major, afirmativ cu elemete psihotice, pentru care a urmat tratament (Sulpirid) , (Venlafaxin) , Xanax 0,5 mg , i 1 lun Seroxat.. Prima internare n Clinica NPI 2005 cnd a prezentat: atitudine crispat, dificulti de concentrare a ateniei, hipomnezie de fixare, mai evidente la coal, flux ideativ mai lent, lentoare a rspunsurilor pe o voce cu tonalitate sczut, vorbire spontan redus, idei din derie depresiv, suicidare, dar fr un plan stabilit, (s-a gndit s se spnzure), nu are nici un viitor, ce rost are s mai triasc dac oricum se va mbolnvi i el, idei recurente de vinovie refritoare la boala mamei, stim de sine sczut (nu mai sunt bun de nimic), expectane crescut referitoare la propria persoan, ruminaii legate de boala sa i de boala prinilor, ruminaii pe tema morii, psihotofobie, anxietate legat de faptul c ar putea pierde pe cei dragi, de faptul c are performane sczute la coal, nelinite psihomotorie, iritabilitate, toleran sczut la frustrri, ambivalen afectiv fa de mam i de bunic, labilitate emoional cu plns facil, anhedonie, subiectiv se descrie trist. La nivel comportamental: este hetero-agresiv verbal i fizic fa de aparintori la frustri minime (bunicul relateaz un episod n care pacientul n urma unui conflict sare la el cu cuitul), n spital nefiind agresiv; retragere social. La momentul examinrii fr modificri din sfera perceptiv. Astenie, diminuarea apetitului, insomnie de adormire, insight prezent. Sub tratament Amitriptilin 50 mg 0-0-1, Rispolept 2mg -0- , Diazepam 10mg 0-0-1, Propranolol -0- , cu evoluie lent favorabil. Este externat dup 3 sptmni la cererea aparintorilor cu tratament ambulator cu Rispolept 2mg -0- , i Seroxat 20mg 1-0-1, cu recomandarea unui control la 2 sptmni, la care pacientul nu s-a prezentat. Este adus n septembrie 2005 pentru iritabilitate, irascibilitate, cu comportamente agresive verbal i fizic fa de aparintori i verbal, cu coprolalie, solilocvie, rs nemotivat, idei c ar fi Hitler, insomnie, cu debut n urm cu 1 sptmn. Examen clinic Examen somatic: tegumente palide, cu cicatrici cheloide pe genunchi, multiple vergeturi sidefii, pe coapse, olduri, abdomen, esut celular subcutunat bine reprezentat, pacientul s-a ngrat 15 kg de la internarea precedent (2 luni ), tahicardie sinusal, tuse seac, disfonie, ronchusuri. Examen neurologic: fr elemente de focar acut. Examen psihic: inuta nengrijit, hainelele stropite cu mncare, spatele mereu gol pentru c nu i trage pantalonii, halen din pricina igienei orale deficitare, contact psihic mai dificil, mimic i gestic hipomobile, uneori inadecvat strilor 2

afective i situaional, orientat temporo-spaial auto i allopsihic, cmp de contiin clar; Funcii mnezico-prosexice: hipoprosexie de concentrare, hiperprosexie distributiv, fiind mereu atent la ce se ntmpl n jur, n salon se preface c doarme dar st cu ochii ntredeschii i urmrete ce se ntmpl n jur, fr modificri mmezice. Gndire: flux ideativ coerent, vorbire ngrijit, cu dezacorduri de gen (pacientul vorbete limba romn i limba maghiar), pe un ton iritat, cu rspunsuri scurte, mormite, laten a rspunsurilor, idei de grandoare (el e foarte detept, nu are ce nva coal, este bogat, bunicul i las motenire toat averea, are n banc un cont de 5000 euro, i la cec 20 milioane pensia de urma din partea tatlui), idea c ar fi Hitler: din relatarea aparintorilor, la coal i-a scos afar din las colegii care l suprau pentru c el este Hitler, i-a ameninat mtua matern Ai grij ce spui la doctor pentru c eu sunt Hitler!. La spital, ntrebat n legtur cu aceste evenimente rde, spune c a glumit. Idei senzitiv-relaionale. Pe parcursul internrii aceste comportamente nu s-au mai repetat; ruminaii pe temele: c este lene, incapabil, nesuferit; Comportament: comportament de disimulare prin rspunsuri scurte, frecvent nchise, de genul: Nu tiu, Nu mi amintesc, ncearc s evite s rspund punnd la rndul su ntrebri, ncearc s schimbe subiectul conversaiei; cu personalul medical nu iniiaz conversaii; cu copiii mai mici din salon iniiaz conversaii, se joac cu ei. La momentul examinrii fr modificri din sfera perceptiv. Afectivitate: pe parsursul unei zile prezint treceri de la tristee, cnd are un facies trist i e retras la stare de veselie, cu zmbet uneori inadecvat, cnd face glume, caut compania celorlali; prezint stare marcat de irascibilitate, cu toleran redus la frustrri, ambivalen afectiv fa de mam, de bunic, mtu, labilitate emoional cu plns facil (plnge la venirea i plecarea bunicului, la frustrare); capacitate empatic diminuat, emoiile i afectele sale par superficiale, vocea este monoton fr coloratur afectiv, discrepan ntre amploarea unui comportament i expresia emoional a comportamentului respectiv (n cazul unui raptus heteroagresiv cnd lovete un alt copil, faciesul su nu trdeaz furie, chiar zmbete inadecvat), dorete s fie n centrul ateniei acceptnd s fie prezentat; scderea plcerii la participarea n activiti anterior plcute; Voin: hipobulie, revine frecvent asupra deciziilor luate, le modific. Comportament: este suspicios, cercetndu-i mereu mediul, verificnd obiectele, ntrebnd Ce este cutare sau cutare lucru, la ce servete?; la frustrri minime ( de ex. un pacient nu vrea s i dea o carte ) devine heteroagresiv verbal i fizic, ridic pumnul i chiar lovete dac nu este nimeni de fa sau nu este admonestat. Cnd este admonestat rde, scuip pe jos; comportament dezinhibat: acas ascult muzica foarte tare, refuznd s dea muzica mai ncet, a cheltuit sume importante de bani, mtua nu tie pe ce; dezinhibiie la nivel pulsional: a nceput s fumeze, s consume alcool, alimentar (episoade de hiperfagie cnd mnnc 4-5 porii de mncare- pacientul s-a ngrat 15 kg n 2 luni), la nivel sexual: merge frecvent la toalet ca s se masturbeze, a avut fa de mtua matern un comportament inadecvat sexual. Somnul: sub medicaie, somnul nocturn cu cteva treziri nocturne, fr dificulti de adormire, fr medicaie, este insomnie de adormire (adoarme la ora 4 dimineaa), cu scderea necesarului de somn (3-4 ore pe noapte). Subiectiv: fatigabilitate Contiina bolii parial. Examene paraclinice

EEG efectuat la internarea precedent: traseu cu ritm alfa modulat n fusuri nemodificat de hiperpnee. Consult cardiologic efectuat pentru tahicardia sinusal, susinut sub tratament beta-blocant, i valori tensionale izolate mari nu deceleaz modificri cardiace pe electrocardiogram sau pe ecografia cardiac n afara tahicardiei sinusale. Se recomand efectuarea unui Holter tensional. Examen psihologic Nivel intelectual QI=100 Raven Desenul arborelui relev: agitaie interioar marcat, instinctualitate predominent, traum psihic, infantilism, dificulti adaptative, disociere interioar, susceptibilitate, senzitivitate tendine paranoice 3 suprri-3 dorine: 3 suprri: - Uneori sunt lene - Uneori sunt incapabil de a fa ce unele lucruri - Uneori sunt nesuferit Scor PANSS: Subiect= 49 Aparintor =71 Scor patologic ntre valorile 60-120

Analize de laborator: L= 10,8*10/mm, PMN=77,5% TGO= 38 u/l, TGP= 53 u/l- valori uor crescute fa de internarea precedent

Diagnosticul pozitiv Pe baza anamnezei, examenului clinic i paraclinic, susin diagnosticul confrom criteriilor DSM-IV: Pe axa I: Episod mixt. Pe axa II: Intelect normal. Dezvoltare dizarmonic de personalitate. Pe axa III: Supraponderabilitate Infecie de ci respiratorii superioare Pe axa IV: Vulnerabilitate genetic Mediu familial perturbat. Pe axa V: scale de evaluare global a funcionrii= 50

Susin diagnosticul de episod mixt: A. Sunt satisfcute criteriile att pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei) ct i pentru episodul maniacal, aproape n fiecare zi, n cursul a cel puin 1 sptmn i anume: pentru episodul depresiv major sunt prezente cel puin 5 simptome, 2 sptmni, reprezentnd o modificare a nivelului anterior de funcionare: dispoziie depresiv (n fiecare zi, cea mai mare parte a zilei), plns aproape zilnic, facies trist, dispoziie iritabil, diminuarea interesului i plceri n activiti; cretere n greutate ce peste 5%; fatigabilitate diminuarea capacitii de a se concentra i de a lua decizii aproape n fiecare zi; scderea stimei de sine. B. Criteriul timp nu trebuie satisfcut; C. Simptomele cauzeaz o detres semnificativ clinic i n domeniul funcionrii social, colar; D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fizice ale unei substane sau unor condiii medicale generale; E. Simptomele nu sunt explicate de doliu i determin deteriorare funcional semnificativ. Pentru episodul maniacal A. O perioad distinct de dispoziie iritabil anormal i persistent cu durata de cel puin 1 sptmn; B. Sunt prezente mai mult de 4 simptome, i anume: - grandoare - scderea necesitii de somn - distractibilitate - creterea activitii orientate spre scop din punct de vedere sexual, fumat, consum de alcool - implicarea excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite - cumprturi excesive - comportament sexual inadecvat D. Perturbarea e suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic i n domeniul funcionrii social, colar; E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fizice ale unei substane sau unor condiii medicale generale;

Pe axa a II- a suin diagnosticul de dezvoltare dizarmonic de personalitate, fiind prezente elemente din tulburarea de personalitate de tip schizoid, nainte de debutul episoadelor afective, cu relaii sociale restrnse, cu o gam restrns a emoiilor, lipsa amicilor i a confideniilor apropiai, un grad de rceal emoional, care nu survin n cursul schizofreniei tulburrii afective cu elemente psihotice, alte tulburri psihotice i pervazive de dezvoltare i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe al unei substane sau condiiilor medicale generale. Intelect normal pe baza QI= 100 Raven Axa a III-a. Supraponderabilitate pe baza IMC= 27,5

Infecie de ci respiratorii superioare pe baza examenului clinic i a rezultatelor de laborator. Axa a IV-a. Vulnerabilitate genetic: - mama diganosticat cu schizofrenie - tatl diagnosticat cu schizofrenie - mtua matern diagnosticat cu psihoz afectiv bipolar. Mediul familial perturbat: mama care l-a supus la multiple psihotraume, de 2 ani este la Brodina, pensionat de boal. Copilul schimb frecvent persoanele de ngrijire i mediul (mama, bunic patern, mtua matern), de la Bodo, la internatul colii, la mtua matern. Bunicul patern este rigid, iar mtua matern are o expresie emoional particular, irirtabil, cu toleran sczut la frustrri, nu pot interaciona adecvat cu subiectul, fiind depii de situaie. Axa A V-a. Scor EGF= 50 pentru c a ntrerupt clasa a X-a, n februarie 2005, avnd comportament agresiv fa de colegi; pe strad, n alimentar are comportament coprolalic, scuip pe jos. Diagnostic diferenial 1. Episod hipomaniacal la care ne putem gndi innd cont de intensitatea simptomatologiei, dar care nu ndeplinete criteriul unui episod suficient care nu este sufivient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social, colar ori pentru a necesita spitalizare. 2. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale la care nu avem date de istoric, laborator sau de examen somatic. 3. Tulburarea afectiv indus de substan, dei mtua l bnuia de consum de droguri, cnd pleca de acas fr s spun unde pleac i venea seara trziu, dup ce cheltuia sume mari de bani, foarte nervos, hetero-agresiv verbal i fizic cu mtua, cnd avea i episoade de hiperfagie. Simptomele s-au meninut i pe perioada spitalizrii, infirmnd un posibil consum de substan. 4. ADHD- care are un debut mai precoce (sub 7 ani), are o evoluie cronic, n lipsa unui debut i unei terminri clare. 5. Tulburare de conduit care este exclus deoarece avem o evoluie episodic, i simptomatologie caracteristic episodului maniacal. 6. Episod schizoafectiv- prezena unor elemente cum ar fi suspiciozitate, un grad de aplatizare afectiv fr a satisface criteriile.

Evoluia n primele 2 sptmni se accentueaz starea de iritabilitate, cu raptusuri heteroagresive la provocri minime, este foarte suspicios i interpretativ. n acast perioda fuge din spital de 3 ori, cnd este readus de bunicul patern, respectiv de 2 0ri revine singur, lipsind o or afirmativ pentru a se plimba. n week-end este lsat acas cu bilet de voie; a fost agresiv cu mtua, pe care o lovete i fa de care are un comportament sexual indecent. n ultima sptmn evoluia a fost lent favorabil, cu diminuarea iritabilitii i a suspiciozitii, cu scderea intensitii elementelor depresive, aspectul clinic actual fiind de hipoman.

Prognosticul Este rezervat, innd cont de ncrctura genetic i mediul familial perturbat cu posibilitea evoluiei nspre o tulburare afectiv bipolar de tip II sau tulburare schizoafectiv. Tratament Haloperidol pic 10-10-20 3*20 pic 10-10-20 Levomepromazin 25 mg - - 1 3*13*1/2 Diazepam 10 mg 3*1 0-0- 1 Carbamazepin 200mg -1/2-1 de 10 zile Propranolol 10 mg 3*1 Discuii Particularitatea cazului const n problema diagnosticului diferenial ntre evoluia natural a unei tulburri afective, care a debutat cu un episod depresiv major, i vireaz la momentul actual ntr-un episod maniacal i conversia maniacal produs de administrarea de antidepresive pentru un episod de presiv major (Seroxat 20 mg 2*1, ~2 luni, Amitriptilin 50 mg, 0-0-1- pe perioada primei spitalizri, Efectin 2*1, Dogmatil 50 mg 1-0-0. De asemenea cazul este particular prin ereditatea ncrcat a pacientului i mediul soacial perturbat n care pacientul a fost supus la multiple psihotraume care ar fi putut facilita decompensarea acestuia.