Sunteți pe pagina 1din 119

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADULI


ANUL VI MEDICIN GENERAL

LITOGRAFIA U.M.F. TIMIOARA 2003

CUPRINS:
I. Evaluarea pacientului psihic: 1. particularitile beneficiarului serviciilor de sntate mintal i psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz) 2. particularitile foii de observaie n psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz) 3. examinarea strii psihice a adultului (As. Dr. Ovidiu Sturz, As. Dr. Liana Dehelean) 4. evaluri speciale pentru pacientul psihic adult (As. Dr. Ovidiu Sturz) II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie: 1. glosar de definiii operaionale (As. Dr. Liana Dehelean) 2. principalele sindroame psihiatrice (As. Dr. Liana Dehelean) 3. diagnosticul n psihiatrie (As. Dr. Liana Dehelean) 4. nosologia psihiatric (As. Dr. Liana Dehelean) III. Conexiuni ntre suferina neurologic, psihiatric i cea indus de alcool (As. Dr. Liana Dehelean) IV. Managementul pacienilor psihici: 1. strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase (As. Dr. Liana Dehelean) 2. programe de reabilitare psiho-social (As. Dr. Ovidiu Sturz) 3. auto i heteroagresiunea pacienilor psihici (As. Dr. Ovidiu Sturz) V. Legtura psihiatriei cu alte discipline (Prof. Dr. Mircea Lzrescu) VI. Sistemul de sntate mintal i psihiatria comunitar (As. Dr. Ovidiu Sturz) VII. Bibliografie 2

CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI PSIHIC CUPRINS:


OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE MATERIAL DE STUDIU TESTE

OBIECTIVE DIDACTICE: 1. ASIMILAREA CONCEPTELOR DE SNTATE MINTAL,

TULBURARE PSIHIC I DIZABILITATE 2. NELEGEREA VIZIUNII COMUNITARE ASUPRA

PARTICULARITILOR SNTATE MINTAL

BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE

3. NSUIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STRII PSIHICE A UNEI PERSOANE ADULTE

ACTIVITI DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLECIE:

1. Care este viziunea D-voastr asupra suferindului psihic? 2. Dup ce criterii v apreciai starea de sntate mintal? 3. Ce ai atepta n calitate de beneficiar de la ofertanii serviciilor de sntate mintal? EXERCIII: Notai cele mai cunoscute prejudeci cunoscute despre bolnavii psihici. Comparai-le cu ale colegilor. Care este primul aspect pe care-l observai (i l consemnai) la un client care intr n cabinetul D-voastr? ncercai timp de 20 minute un joc de rol cu un coleg n care s jucai rolul pacientului sau al examinatorului(la alegere). Notai-v impresiile i discutai-le cu ale partenerului de joc de rol.

1. 2. 3.

I.1. PARTICULARITILE BENEFICIARULUI SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIE I.1.1. CONCEPTELE DE SNTATE MINTAL, NORMALITATE, ANORMALITATE, BOAL I DEFECT PSIHIC
Sntatea n general nu se reduce conform standardelor internaionale doar la lipsa unei boli sau a unei infirmiti, ci reprezint de fapt condiia unei complete bunstri fizice, mintale i sociale. Sntatea mintal se poate defini ca fiind o stare subiectiv de bine a unui individ/colectivitate care poate fi atins printr-o dezvoltare personal armonioas, respectiv printr-o via colectiv echilibrat, n care oamenii comunic liber i mprtesc aceleai valori. Din punct de vedere al definiiilor antropologice tradiionale, persoana normal(adaptat) se definete ca fiind omul care, n acelai timp, corespunde n ct mai mare msur normei statistice(a frecvenei maxime) i ideale dintr-o socio-cultur dat, reuind s-i ndeplineasc totodat rolul funcional n cadrul sistemului socio-profesional din care face parte. S-au formulat i alte criterii pentru a defini ct mai nuanat normalitatea i sntatea mintal, dintre acestea prezentnd interes pentru omul adult urmtoarele: capacitatea de autonomie, de independen contient i responsabil corecta autopercepie i autoapreciere, o stim de sine echilibrat i adecvat, precum i un autocontrol cotidian capacitatea de bun relaionare social, de evaluare a altora i de rezolvare a problemelor practice toleran suficient la frustrare i stres, cu o bun capacitate de a gsi strategii de conduit pentru a depi situaiile periculoase sau dificile capacitate suficient de a se bucura, de a fi generos, de a tri vinovia, de a nva din experien capacitate de creaie, de autodepire i de integrare a valorilor umanitii. 6

Boala psihic poate fi considerat ca o anormalitate deficitar important a psihismului, care conduce la dezorganizarea funciilor acestuia, putnd conduce la diverse defecte psihice. n psihiatria ultimilor ani se vorbete mai rar de boal psihic; cu att mai mult cu ct n clasificarea OMS (1992) apare expresia tulburri psihice i comportamentale. Privit din perspectiva elementelor comune cu bolile organice putem distinge n cazul unei tulburri psihice o evoluie prin: - Episoade de tulburri psihice care se petrec o singur dat n via i se remit (i revin complet), indiferent de intensitile lor (nevrotice sau psihotice). Dei nosologia psihiatric modern nu le utilizeaz explicit, trebuie precizat c: - Tulburarea psihotic const ntr-o modificare important a perceperii i nelegerii lumii, avnd drept consecina un comportament neadecvat, ce necesit internarea pentru tratament. Psihozele pot fi condiionate reactiv psihogen, dar mai ales endogen (deci prin cumulul interior al unor cauze ce se nlnuie n timp). Tulburarea nevrotic const n modificri psihice care nu perturb grav percepia i nelegerea lumii, permind continuarea vieii subiectului n comunitate, dar implic variate suferine subiective intense (anxietate, fric, obsesii, tristee, etc.), ce determin inhibiii n comportament i expresie precum i o egodistonie ( = dezacord al subiectului cu sine) i deseori o dependen de alii. Tulburrile nevrotice sunt condiionate predominent psihogen sau prin stressori psiho-sociali, dar aspectele clinice (simptomele) de tip nevrotic pot fi prezente i n suferine somatice sau endogene. - Episoade de boal ce se remit, dar revin, fr a lsa urme clinice (defecte); uneori, poate rmne o sensibilitate ( = vulnerabilitate) crescut pentru noi episoade. - Episoade ce se repet i determin (de la nceput sau pe parcurs) defecte clinice i sociale inter-episodice. Acestea, uneori, se pot agrava pe parcurs. Mai este de luat n considerare cazul n care episoadele psihopatologice apar la indivizi care au o personalitate aparte, dizarmonic
Trebuie precizat faptul c la nivel individual, starea de sntate mintal poate fi rectigat, dup parcurgerea unei experienei patologice sau a unei dificulti de adaptare. Din acest motiv persoana suferind trebuie privit n ansamblul ei, statutul ei actual-n general de pacient internat la psihiatrie- constituind doar un episod din ciclul de via al fiinei n cauz.

I.1.2 PARTICULARITILE BENEFICIARULUI SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIE:


n Mileniul III persoanele suferinde de diverse tulburri psihice sunt privite nu numai ca pacieni ci i ca beneficiari, clieni sau consumatori ai serviciilor de sntate mintal. n acest mod este subliniat trecerea de la viziunea eminamente medical a sistemului de sntate la viziunea comunitar a ngrijirilor de sntate mintal. n limbajul curent, va fi evitat astfel termenul de pacient/bolnav, considerat ca etichetant i stigmatizant n context comunitar. n locul acestui termen, se vor utiliza interschimbabil termenul de persoan cu probleme grave de sntate, persoan cu dizabiliti, beneficiar sau consumator de servicii de sntate. n acest mod, se d ntietate calitii de persoan uman, mai degrab dect prezenei unui diagnostic sau a unei dizabiliti. De exemplu, chiar atunci cnd se vorbete despre un diagnostic specific cum ar fi schizofrenia, preferm termenul de persoan cu schizofrenie celui de schizofrenic sau pacient schizofrenic. n practica curent trebuie fcut diferenierea ntre individul suferind de o tulburare psihic- care necesit ngrijiri medicale- i afectarea funcionrii, limitarea activitilor i restrngerea participrii subiectului respectiv-care poate beneficia de servicii de reabilitare psiho-social pentru reintegrarea n comunitate. Privit din perspectiva funcionalitii individul cu probleme de sntate mintal poate prezenta o limitare substanial n activitile cotidiene specific umane sau o dizabilitate.

Clasificarea Internaionale a Afectrilor, Activitilor i Participrii(C.I.A.D.H.-2)- a O.M.S. circumscrie activiti diverse, de la cele simple spre cele complexe. Astfel, clasificarea activitilor (care pot fi limitate) cuprinde i: nvatul i aplicarea cunotinelor, rezolvarea problemelor, executarea sarcinilor, managementul performanelor; activitile de comunicare: nelegerea, producerea i comunicarea mesajelor verbale i non-verbale; activitile legate de micarea i deplasarea individului; activitile vieii cotidiene: igiena personal, aspectul fizic, grija fa de propria sntate i bunstare; activitile domestice i grija fa de necesitile gospodreti: comportamentul interpersonal: deprinderi sociale generale, stpnirea comportamentului propriu, ntreinerea relaiilor n familie i cu prietenii sau colegii; rspunsul i tratarea situaiilor particulare (medii toxice, poluate sau periculoase), precum i comportamentele legate de munc sau coal. Dac limitarea n activitate se refer la persoan (aspect definit i ca dizabilitate), problemele legate de implicarea n situaii i relaiile cu societatea pun problema unei restrngeri n participare (aspect definit i ca handicap). Dizabilitatea este vzut ca o relaie complex/interactiv dintre problema de sntate i factorii contextuali (ambientali i personali).

Conform O.M.S. interaciunile dinamice pot fi reprezentate astfel: PROBLEMA DE SNTATE (BOAL/TULBURARE)

AFECTARE PARTICIPARE

ACTIVITATE

FACTORI CONTEXTUALI AMBIENTALI Dac bolile somatice i consecinele acestora nu ridic de obicei probleme deosebite de circumscriere, n cazul tulburrilor psihiatrice, relaia afectare-dizabilitate este mai puin clar. O serie de afectri n variate domenii (gndire, memorie, comportament, afecte etc.), identificabile n cadrul tulburrilor psihiatrice, nu au neaprat o legtur direct cu sindromologia i nici cu dizabilitatea. Din perspectiva ngrijirilor comunitare, evaluarea competenelor de funcionare social i a dizabiliti beneficiarilor se por dovedi mai importante n evaluarea sntii mintale dect nsi simptomatologia. Sarcina medicului este de a mbunti calitatea vieii indivizilor cu dizabiliti prin asistarea acestora n asumarea responsabilitii propriei lor viei i a funcionrii, n msura posibilitilor, activ i independent n societate.

10

I.2. PARTICULARITILE FOII DE OBSERVAIE N PSIHIATRIE


Foaia de observaie constituie unul din principalele documente utilizate n sistemul de ngrijiri de sntate, ea avnd i o valoare medico-legal. n psihiatrie foaia de observaie are o serie de particulariti, ea permind descrierea specificului persoanei cu probleme de sntate mintal n contextul microbiografiei sale i n cadrul propriei nie socio-familiale. Medicul este responsabil de notarea exact (i lizibil) a: datelor paaportale ale persoanei examinate (numele i prenumele pacientului, data naterii, domiciliul complet al persoanei-inclusiv cu numrul telefonului acestuia -, documentele de identitate: carte/buletin de identitate, paaport, etc.; ocupaia, locul de munc; dup caz talonul de pensii i tipul pensionrii-de vrst sau de boal -, etc.). modalitii de internare: de urgen(DA/NU) diagnosticului de trimitere-inclusiv numele persoanei de referin diagnosticului la internare i la 72 ore diagnosticului la externare* *toate diagnosticele se vor cuantifica n sistemul european conform I.C.D. 10 Motivele internrii vor sintetiza observaiile din momentul primei evaluri a pacientului, precum i informaii primite de la diverse persoane-cheie identificate(nsoitori, aparintori, personal calificat, etc.). Anamneza va cuprinde: antecedentele heredo-colaterale patologice(n special tulburri psihice, tentative sau suicid n familia pacientului, consum de substane psihoactive, etc.-cu precizarea gradului de rudenie cu subiectul) antecedente personale: fiziologice(natere, dezvoltare psiho-motorie, parcurgerea perioadelor de criz bio-psihologic, menarha, ciclu, S/N/A) i patologice (tulburri de dezvoltare, boli somatice, T.C.C., etc.) familia de origine: rang n fratrie, vrsta prinilor la naterea clientului, structura familial, interrelaii, eventuale probleme(violen, abuz, etc.) ciclul instructiv-profesional: coli urmate, randament colar, calificare, motivaii, profesii exercitate, poziia profesional actual, relaii i responsabiliti asumate la locul de munc, eventuale probleme de adaptare, stagiul militar (satisfcut/nesatisfcut, dificulti raportate, etc.) 11

familia proprie: experiene erotice, triri afective, starea civil, numr de copii (biologici/adoptivi), structura i inter-relaiile familiale, condiii de habitat, venituri lunare ale gospodriei, etc. religia actual/angajamentul ideologic Evenimente stressante de via(E.S.V.) i eventualele condiii care au favorizat afeciunea actual Reeaua de suport social(R.S.S) - gradul i tipul de suport Caracteristici temperamentale de fond/personalitatea premorbid Comportarea fa de mediu i eventualul consum de alcool sau droguri Istoria tulburrii psihice actuale: primul episod (clinic/subclinic): debut, evoluie episoadele anterioare: condiionare, debut, tablou clinic(list de simptome - cu durata i intensitatea acestora), internri, responden i aderen terapeutic intervale ntre episoade - inclusiv tratamente de ntreinere, eventuale dizabiliti sau restricii n participarea social episodul actual: debut, evoluia pn n momentul examinrii-cu elaborarea unei liste de simptome (cu precizarea intensitii acestora n dinamic) Examenul clinic general Investigaii paraclinice Examenul strii psihice actuale Diagnostic de etap Plan de investigaii Strategie terapeutic Program individualizat de reinserie socio-profesional Epicriza - cu precizarea managerului de caz1 i a dispensarizrii n ambulator Pentru ntocmirea ct mai exact a unei foi de observaii este necesar i preluarea informaiilor de la nsoitori, aparintori, profesioniti, etc.).

managerii de caz sunt acele persoane di sistemul de sntate mintal care i asum responsabilitatea pentru a asigura ca pacienii s beneficieze de ngrijiri adecvate

12

I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI


Pentru elaborarea unui diagnostic psihiatric i a unei strategii terapeutice adecvate este necesar s se obin i s se nregistreze o serie de informaii despre pacient. n acest scop este necesar cunoaterea procedurilor de examinare direct a strii psihice de la un moment dat sau dintr-o perioad anume din viaa subiectului. Acest demers pe care-l ntreprinde medicul de specialitate este deseori completat prin informaii ale unor persoane de referin i prin diverse examinri speciale. n acest fel se va contura nu numai tabloul istoriei de via a subiectului dar i istoria afeciunii psihiatrice a acestuia(care comport uneori episoade anterioare) i istoricul bolilor somatice asociate. Examinarea sincron a strii psihice presupune observarea aspectului general al pacientului-de la postur, igien i mbrcminte la expresia mimico-gestual i privirea subiectului. Descrierea atitudinii, a comportamentului n situaie, a modalitii de relaionare precum i a felului n care se deruleaz dialogul medic-pacient constituie de asemenea elemente fundamentale necesare evalurii corecte a beneficiarului serviciilor de sntate mintal. Dei psihiatria este o disciplin medical, n evaluarea suferindului psihic profesionistul din domeniul sntii mintale trebuie s depeasc modelul clasic, biologic i s cuprind dimensiunile profund umane ale persoanei aflat ntr-un episod maladiv. Evaluarea va include nu numai funciile dinamizante, intelective i realizatoare ale persoanei ci i profunzimea EU-lui reflexiv al acestuia, personalitatea precum i dimensiunea axiologic a fiinei umane respective.

13

Fig.

VALORI ATENIA MEMORIA FUNCII CONATIV VOLIIONALE PERCEPIA CURIOZITATEA INTELIGENA AFECTIVITATEA INSTINCTIVITATEA E CONTIINA ASPIRAII

EU
reflexiv VOINA

Reamintim faptul c orice examinare a pacientului (chiar i a celui suferind de o tulburare psihic) ncepe cu o atent investigare a strii somatice generale a persoanei n cauza. Datorit conexiunilor cu sistemul nervos examinarea neurologic atent constituie un element fundamental n decelarea/diferenierea problemelor neurologice care pot condiiona tulburarea psihic. Prezena simptomelor psihice poate fi legat i de consumul de substane psiho-active (L.S.D., cocain, amfetamin sau ali inhibitori ai apetitului alimentar, etc.) sau de expunerea subiectului la un toxic (de exemplu hidrocarburi - mai ales cele tratate cu T.E.B., etc. ). Din acest motiv interviul i investigaiile speciale ulterioare trebuie s clarifice i tulburrile legate de consumul de substane (inclusiv de alcool). Simularea/disimularea simptomelor psihice- ntlnit la anumite categorii de pacieni(de ex. persoane cu tulburri de personalitate) ridic probleme de difereniere, n special pentru evaluatorul neexperimentat. Este necesar din acest motiv corelarea informaiilor asupra comportamentului subiectului primite de la diverse persoane (aparintori, colegi, vecini, ali profesioniti, etc.). 14

Simularea constituie o manifestare comportamental fals, utilizat n scopul obinerii unui beneficiu. Prin disimulare se nelege aciunea de ascundere sau mascare a strilor sufleteti, a afeciunilor psihice sau somatice. Pentru evidenierea unor simptome este necesar cunoaterea unor definiii operaionale(vezi subcapitolul Glosar de definiii operaionale) i stpnirea unor tehnici de interviu specifice. ntrebrile se pun de obicei ntr-o anumit ordine, investigndu-se prezena unor arii sindromatice. n cazul n care exist indicii c ntr-o anumit direcie exist o problem(tulburare), atunci ntrebrile se vor diversifica, investigndu-se detaliile privitoare la prezena sindroamelor dintr-o anumit clas. Exist n prezent sisteme standardizate de chestionare psihopatologice generale, fie de tip structurat (pentru un simptom se pune o ntrebare precis cum ar fi modelul din Instrumentul Internaional Compozit de Diagnostic-Composite International Diagnostic Instrument - C.I.D.I.), fie semistructurate (sunt puse mai multe ntrebri pentru fiecare simptom, ele putnd fi completate de ctre un examinator experimentat, acesta solicitnd deseori precizri i exemplificri - cum este cazul n Scala de Evaluare Clinic n Neuropsihiatric-Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry - S.C.A.N.). Examinatorul unui pacient cu probleme psihice trebuie s aib n minte(sau n notes) o list de posibile simptome i sindroame pe care le va cuta prin mijloace specifice. Deoarece n multe cazuri pacienii nu relateaz spontan tririle psihice patologice este nevoie de perseveren, suficient practic i mult rbdare pentru dezvluirea acestora. Pentru evitarea unor scpri(n fond inevitabile n cazul emoiilor unui interviu insuficient pregtit) sugerm parcurgerea pas cu pas a unei scheme de evaluare pe nivele funcionale(vezi schema de mai jos). n medie examinarea strii mintale a unui pacient efectuat de ctre viitorul liceniat n medicin general dureaz aproximativ 30-40 minute.

15

EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV (alturi de EXAMENUL SOMATIC) ASPECTUL PACIENTULUI inuta vestimentar Igiena corporal neglijate: schizofrenie simpl demen alcoolism depresie (uneori) inut vestimentar bizar: schizofrenie dezorganizant personalitate schizoid inut vestimentar sobr, nchis depresie inut vestimentar extravagant, n culori vii, mpodobire, fardare excesiv: manie POSTURA ADOPTAT Postura depresiv: capul flectat, privirea n jos, minile n poale, facies cu comisurile n jos Postura anxioas: postur ncordat, facies crispat Cataplexia din stuporul cataton: flexibilitatea ceroas cu meninerea capului sau minii timp ndelungat ntr-o poziie imprimat chiar i incomod Distonia acut: contracturi musculare susinute de tipul: opistotonus, trismus, torticolis, crize oculogire CUM SE STABILETE CONTACTUL PSIHIC Atitudinea pacientului fa de: medic: cooperant evaziv (evit rspunsurile clare) ostil, agresiv revendicativ boala psihic (contiina bolii) are contiina bolii (nevroze) sau nu are contiina bolii (psihoze) dei admite c sufer (din cauza halucinaiilor auditive injurioase, comentativ - ironice, imperative sau datorit delirului paranoid) dar nu pune simptomele pe seama unei boli psihice sau a SNC EXPRESIVITATEA MIMICO GESTUAL Nelinite psihomotorie: anxietate, manie, delirium, agitaie cataton Inhibiie psihomotorie depresie, stupor cataton Stereotipii, perseverri Echo -mimie, -praxie, -lalie schizofrenie cataton Manierisme schizofrenie dezorganizant Reacii extrapiramidale la neurolepticele incisive: tremor, akatizie, diskinezie tardiv

16

EXAMENUL PSIHIC PE NIVELE FUNCIONALE Nivel Cmpul actual de contiin Nivelul instinctual Funcii investigate Gradul de vigilitate Contiina de sine i mediu Instinct alimentar Instinct sexual Instinct vital Instinct gregar Instinct matern Dispoziia afectiv de fond Reaciile afective Simptome Insomnii, obnubilare, comaruri Orientarea temporo-spaial- autoi allopsihic Anorexie/hiperfagie/bulimie Disfuncii sexuale, parafilii Tentativ de suicid Izolare social/sociabilitate Abandon/pruncucidere Depresie, manie, anxietate, fobii, iritabilitate, Hiper/hipoexpresivitate afectiv Labilitate afectiv, Incongruen afectiv Ambivalen afectiv Inversiune afectiv Hipo/hiperprosexie Iluzii, halucinaii Hipo/hipermnezie de fixare sau de evocare Coeren (disociaie), fluen(baraj mental), volum (presiunea gndirii, mentism), vitez (tahi/bradipsihie), grad de abstractizare, coninut (delir, obsesii, stereotipii) Vocabular, nivel de instruire Incapacitate de a lua decizii Impulsivitate(lipsa deliberrii) Abulie ( lipsa voinei) Absena contiinei morale Stima de sine (culpabilitate sau megalomanie)

Nivelul afectiv

Nivelul cognitivintelectiv

Atenia Percepia Memoria Gndirea

Nivelul voliional Nivelul spiritualvaloric

Inteligena Deliberare, decizie, trecere la act i persisten n act Norme morale, de conduit social, creativitate

Deoarece n practica curent decelarea simptomelor psihotice ntmpin anumite dificulti se va prezenta mai jos o modalitate de depistare a acestora. 17

Halucinaiile psiho-senzoriale pot fi depistate dac se chestioneaz subiectul n legtur cu: zgomotele sau vocile pe care le aude, specificndu-se i caracteristicile acestora (de exemplu halucinaiile auditive comentative la persoana a III-a sunt caracteristice schizofreniei). Halucinaiile imperative (de genul vocilor care-i comand s fie agresiv fa de alte persoane sau fa de sine nsui) sunt foarte periculoase! vedeniile, imaginile care sunt percepute de subiect dar nu sunt vzute i de alii din jur. Experiena arat c prezen fenomenelor halucinatorii vizuale este, n mod special, dificil de evaluat n cadrul psihopatologiei standard. Halucinaiile vizuale trebuiesc difereniate de iluzii (percepia deformat a unui obiect real) i de fenomenele provocate de sugestibilitate (n special n cazul personalitilor histrionice sau a diverselor experiene mistice). Gusturile, mirosurile (resimite n general ca neplcute). n general caracterul bizar al acestora poate sugera o tulburare schizofren, dar suspiciunea diagnostic trebuie s se ndrepte primordial spre o patologie a lobului temporal. Deoarece unii pacieni s-ar putea simi ofensai sau bruscai de ntrebrile puse prea direct este recomandabil ca ele s fie pregtite de elemente introductive care s justifice eventualele experiene neobinuite: Unii oameni spun c. Nu este neobinuit ca cineva s aib percepii ciudate, etc. Este extrem de util notarea (n parantez) a afirmaiilor subiectului precum i verificarea experienei exacte a acestuia(solicitnd informaii de la diverse persoane de referin). Medicul curant trebuie s ncerce pe ct posibil s afle i s neleag gndurile pacientului. Ideea delirant reprezint un simptom pentru care nu se pot formula ntrebri directe, deoarece pacientul nu o recunoate ca fiind diferit de alte credine. Autorii anglo-saxoni accentueaz faptul c nu falsitatea este ceea care hotrte dac o credin este delirant, ci natura proceselor mintale prin care ea s-a format. Deoarece definiia clasic a delirului(vezi subcapitolul Glosar de definiii operaionale) nu cuantific i influenele culturale exist riscul ca examinatorul s considere ca idee delirant experiene acceptate ntr-un alt context cultural. Dac pacientul descrie convingeri bizare pentru mediul su sau dac prezint un comportament social inadecvat, atunci este foarte probabil ca acestea s reprezinte semnele unei tulburri psihice. Cu toate c 18

muli pacieni i ascund ideile delirante, experiena arat c odat dezvluit tematica delirant se poate ptrunde apoi relativ uor n profunzimea acestuia. Notarea fidel a ideilor delirante permite abordarea ulterioar n sensul cotrii exacte a caracterului primar sau secundar a delirului, , a dinamismului, gradului de sistematizare i verosimilitate a delirului, a raportului acestuia cu dispoziia afectiv (congruent/incongruent) precum i ncadrarea ntr-o tem delirant. Delirul de control (de influen xenopat a gndurilor, senzaiilor, strilor afective, comportamentului etc.) este propriu schizofreniei (n special a celei paranoide) i tulburrilor delirante persistente de tip parafren. n acest sens este ntrebat pacientul asupra credinei c e controlat, condus de fore exterioare (paranormale, etc.). Abordarea ideilor delirante trebuie s se fac pstrnd clasica atitudine de neutralitate binevoitoare fa de problemele pacientului, fr a cdea n capcana polemicilor nedorite cu subiectul dar i fr a ntri delirul acestuia prin avizarea (sau acordul) ideilor delirante. Existena ideii delirante poate fi sugerat (ca i halucinaia de altfel) de comportamentul neobinuit al subiectului sau din informaiile furnizate de aparintori. Aspectul particular (nengrijit sau neobinuit de exemplu) al individului alturi de comportamentul bizar al acestuia constituie alte indicii pentru existena unor simptome psihotice. Limbajul ciudat, nclcit, lipsit de logic (n ciuda ntrebrilor ajuttoare) reflect disociaia ideo-verbal caracteristic schizofreniei.

19

I.4. INVESTIGAII SPECIALE PENTRU PACIENTUL PSIHIC ADULT


Pentru ntregirea tabloului clinic - n vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine n cazul unui pacient psihic adult pe lng metodele interviului i de observare medical clasice este necesar aplicarea unor evaluri specifice. n aceast categorie se situeaz n special testele psihologice i unele investigaii speciale (de ex. tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, etc.). Ele se adaug bateriei de investigaii paraclinice necesare ncadrrii nosologice. Probele psihologice permit msurarea i descrierea aspectelor comportamentale ale subiectului. Utilizarea testelor psihologice presupune parcurgerea obligatorie a unui instructaj, standardizarea situaiilor de evaluare (ordine, durat, etc.), observarea subiectului, nregistrarea obiectiv a rspunsurilor, o evaluare statistic a comportamentului precum i o clasare funcie de grupul de referin. Gradul contiinei bolii psihice poate fi evaluat n 4 trepte : 1. Este pacientul contient de fenomenele pe care ceilali oameni le observ la el? 2. Recunoate (n eventualitatea c sunt contientizate) c aceste fenomene sunt anormale? 3. Clientul crede c ele sunt efectele unei afeciuni psihice? 4. Accept pacientul tratamentul? COMPLIANA/ADERENA PACIENTULUI LA MIJLOACELE TERAPEUTICE I LA MODALITILE DE CONTROL

20

Principalele probe psihologice utilizate n serviciile psihiatrice: PROBA PSIHOLOGIC: CHESTIONARE DE PERSONALITATE TESTE PROIECTIVE TESTE DE FUNCIONARE COGNITIV EXEMPLE: INVENTARUL MINNESOTA (MMPI) TESTUL RORSCHACH, SZONDI TESTUL REY(memorie), WECHSLER MATRICELE RAVEN(inteligen)

n afara acestor teste sunt utilizate diverse instrumente (scale, checklist-uri) clinice de psihopatologie general, de exemplu: Scala Scurt de Evaluare Psihiatric - Brief Psychiatric Rating Scale-B.P.R.S., etc.), specifice(Beck Depression Inventory, Hamilton Depression Rating Scale, Hamilton Anxiety Scale, etc.) sau mixte(ex. Scala de Evaluare a Simptomelor Pozitive i Negative din schizofrenie-P.A.N.S.S.). Pentru evaluarea personalitii premorbide a clientului se vor corela informaii sigure asupra comportamentului anterior internrii al subiectului. Pentru clarificarea cazului se poate apela i la realizarea unei anchete pe teren fcute de ctre asistentul social.

21

CAPITOLUL II PRINCIPALELE ASPECTE SINDROMOLOGICE I NOSOLOGICE N PSIHIATRIE


CUPRINS: GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE NOSOLOGIA PSIHIATRIC

22

II.1. GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE ABULIE: absena voinei AGITAIE: stare caracterizat printr-o marcat nelinite psiho-motorie dezordonat, fr sens dar perturbatoare, nsoit sau nu de agresivitate verbal sau fizic. AGORAFOBIE: frica de a fi ntr-o situaie sau ntr-un loc de unde subiectul nu poate s scape sau nu poate fi salvat n cazul n care face un atac de panic (frica de spaii largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri, poduri, frica de a fi departe de cas mediu securizant) AKATISIE: nelinite psiho-motorie indus de tratamentul neuroleptic ALOGIE: vorbire srac din punct de vedere al coninutului informaional AMBIVALEN AFECTIV: prezena simultan la acelai subiect a dou sentimente contrare. AMINTIRE DELIRANT: amintire real dar reinterpretat de ctre subiect din perspectiva delirului su. ANHEDONIE: pierderea capacittii de a se mai bucura n situaii n care anterior subiectul resimea plcere. ANXIETATE: fric fr obiect. Se refer la anticiparea unui pericol iminent dar care nu poate fi precizat de ctre subiect. ATAC DE PANIC: scurt episod de fric intens i paroxistic nsoit de simptomatologie vegetativ AUTOMATISM MENTAL: convingerea c sentimentele, gndurile i aciunile nu mai aparin subiectului n cauz ci i sunt impuse din exterior i contrar voinei acestuia (delir de influen xenopatic). Se asociaz adesea cu pierderea intimitii personale a gndurilor (citirea, furtul, sonorizarea gndurilor subiectului) n cadrul SINDROMULUI DE TRANSPAREN INFLUEN BLOCAJUL GNDIRII: ntreruperea brusc a fluxului ideativ, fr o cauz exterioar. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gndurilor. BULIMIE : comportament alimentar ce const n ingerarea unei cantiti mari de alimente (uneori dulciuri) ntr-un timp foarte scurt COMPULSII constrngeri interioare puse n practic (acte) cu un caracter repetitiv i ritualic, utilizate ca mecanism de lupt mpotriva obsesiilor sau pentru a preveni producerea unui eveniment negativ n viitor. CONFABULAIA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elemente inventate, provenite din imaginaie, dar pe care subiectul le crede reale (halucinaia de memorie). DELIRIUM: n sens restrns = stare confuz-oniric acut i reversibil caracterizat prin dezorientare predominant temporo-spaial, halucinaii 23

vizuale sau scenice asemntoare visului i anxietate cu nelinite psihomotorie. n sens larg = stare confuzional. DELIRUL: convingerea patologic (absolut, imposibil de combtut cu argumente logice sau care nu cedeaz nici n faa evidenei) fr substrat real, ce apare pe fondul unui cmp de contiin clar.n cazul n care convingerile subiectului sunt mprtite de comunitatea din care face parte, avnd deci un caracter cultural sau religios, nu poate fi diagnosticat un delir. DELIR PARANOID : delir cu tematic de persecuie DEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp, de detaare de propriul corp sau de propriile sentimente, triri DEREALIZARE: subiectul percepe mediul nconjurtor ca fiind ireal, totul pare lipsit de culoare, artificial sau mort.Oamenii sunt percepui ca fiind artificiali, devitalizai. DISFORIE : proast dispoziie iritabil DISMORFOFOBIE: percepia propriei nfiri ca fiind schimbat, urt cu deformarea trasturilor. DISOCIAIA CMPULUI ACTUAL DE CONTIIN : dezintegrarea unitii funcionale existente ntre percepiile, memoria, contiina de sine (identitatea sa) i mediu i comportamentul motor al subiectului. Tulburrile disociative includ: depersonalizarea i derealizarea, amnezia disociativ, fuga disociativ, stuporul disociativ. DISOCIAIE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBAL : incoeren att n plan ideativ ct i verbal (subiectul sare de la o idee la alta fr s poat explica logic legtura dintre idei) DISPOZIIA DELIRANT: dispoziie afectiv anxioas ce precede instalarea unui delir (i atunci este secundar perceperii unor modificri stranii ale mediului sau propriului corp) . ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, a cuvintelor i a mimicii altor persoane. EGODISTONIE i EGOSINTONIE: sentiment de nemulumire respectiv de mulumire cu sine nsui. FLEXIBILITATE CEROAS: meninerea timp ndelungat a unei poziii imprimate pasiv. Se asociaz cu hipertonia (rigiditatea) FOBIE: fric patologic cu obiect, perceput de subiect ca fiind iraional i nsoit de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau de securizare. FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerent secundar imposibilitii de a vorbi n ritmul (alert) n care subiectul gndete. HALUCINAIILE: percepii fr obiect, proiectate n afara corpului i necriticate de subiect. 24

HIPEREMOTIVITATE: reacie afectiv disproporionat fa de intensitatea stimulului. HIPOPROSEXIE de concentrare: scderea capacitii de concentrare a ateniei ILUZIILE: percepii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia n ceea ce privete forma, mrimea, relaia figur/fond putnd genera o fals identificare a obiectului. Sunt criticate de subiect. INCONGRUEN (DISCORDAN) AFECTIV: reacii afective paradoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie dup o veste trist, tristee dup o veste bun) INVERSIUNE AFECTIV : transformarea nejustificat a sentimentelor de afeciune fa de o persoan familiar subiectului n sentimente de ur pentru aceast persoan. IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reacii explozive, disproporionate fa de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparent LABILITATEA AFECTIV : trecerea brusc de la o trire afectiv la o trire afectiv contrar celei anterioare. MANIE : dispoziie afectiv caracterizat prin veselie patologic ca intensitate, durat, mod de apariie i reactivitate. MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestual exagerat i care i-a pierdut semnificaia funcional (mimic i gesturi fcute fr sens ) MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevrate la care subiectul adaug involuntar detalii fictive produse de imaginaia sa fcnd expunerea mai spectaculoas (iluzia de memorie) NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu execut o comand) i activ (subiectul face contrariul comenzii) OBNUBILARE : denivelare a cmpului actual de contiin n sensul reducerii vigilitii, asociat cu o ncetinire a funciilor psihice i lips de claritate n gndire. PERCEPII DELIRANTE: interpretarea delirant a unei percepii reale PERSEVERARE: repetarea fr sens a unor cuvinte sau gesturi iniial adecvate. RUMINAII: tendina de a se gndi ndelungat, repetitiv i uneori steril la anumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.) STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau micri SALAT DE CUVINTE : grad maxim de disociere ideo-verbal n care se pierde chiar structura gramatical a propoziiei VERBIGERAIE (PALILALIE): repetarea fr sens a unor sunete sau cuvinte SOLILOCVIA : vorbirea de unul singur 25

STUPOR: lipsa total sau aproape total a micrilor spontane ale pacientului i reducerea marcat a reaciilor fa de mediul nconjurator. TRIREA OBSESIV : se refer la idei, imagini, ndoieli, tendine spre acte (absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresive), ruminaii, ce se impun minii subiectului n mod repetat i persistent, producnd suferin prin parazitarea gndirii. Subiectul recunoate c obsesiile sunt patologice.

26

II.2. SINDROAME IMPORTANTE N PSIHIATRIE DEFINIIE: sindromul este format din semne i simptome care se asociaz frecvent avnd un substrat funcional comun i o coeren intern ATENIE: sindromul nu reprezint un diagnostic de boal deoarece poate avea mai multe etiologii, iar ntr-un episod de boal se pot ntlni mai multe sindroame 1. Sd. conversiv i disociativ 2. Sd. atacului de panic 3. Sd. anxietii generalizate 4. Sd. fobic 5. Sd. obsesiv-compulsiv 6. Sd. depresiv 7. Sd. maniacal 8. Sd. halucinator 9. Sd. delirant 10. Sd. de transparen-influen 11. Macrosindroame n schizofrenie: productiv, deficitar, de dezorganizare, cataton 12. Sd. de delirium 13. Sd. demenial OBIECTIVE DIDACTICE: 1. NELEGEREA I NSUIREA CONCEPTULUI DE SINDROM 2. NSUIREA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

3. SEMNIFICAIA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

27

SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV


SINDROMUL DE CONVERSIE SOMATIC A SUFERINEI PSIHICE SINDROMUL DISOCIATIV AL STRII DE CONTIIN

acuze neurologice fr substrat organic: hipo/anestezie n mnu sau oset care nu respect dermatoamele, cecitate sau vedere ca prin tunel, sau diplopie, afonie, paralizie cu reflexele nemodificate, criz pseudoepileptic, tulburri de echilibru, tremor generalizat

! Nu are nici o legtur cu disociaia ideo-verbal din schizofrenie

amnezie disociativ global sau parial (selectiv pentru evenimentele, neplcute) stare crepuscular cu comportament automat manifestat prin fug psihogen i amnezia episodului (datorit ngustrii cmpului actual de contiin)

Aceste sindroame se nsoesc adesea de: Discrepan evident fa de boala organic Teren predispozant : personalitate histrionic (sugestionabilitate crescut) Toleran paradoxal (la belle indiference) deoarece suferina psihic se convertete n suferina corpului (beneficiul primar) Context de apariie special: n prezena unei tere persoane (beneficiul secundar), dup conflicte /frustrri

28

SINDROMUL ATACULUI DE PANIC

NIVEL PSIHIC

Frica de moarte iminent Frica de a nnebuni Derealizare Depersonalizare Tahicardie Dispnee Uscciunea gurii Nod n gt Disconfort abdominal Senzaie de lein Parestezii Transpiraii Tremor Valuri de frig sau de cldur

SOMATIC

COMPORTAMENTAL

Agitaie sau Inhibiie

Atacurile de panic se ntlnesc n : TULBURAREA DE PANIC FOBII atacuri de panic imprevizibile recurente > 4/ lun frica de noi atacuri sau care de implicaiile acestora atacuri de panic n cazul expunerii la obiectul sau situaiile fobogene conduit de evitare sau securizare anxietate anticipatorie n cazul n situaia fobogen nu poate fi evitat

29

SINDROMUL ANXIETII GENERALIZATE ngrijorare nejustificat Anticiparea unui pericol neprecizat, necontrolabil Ateptare tensionat Hipervigilitate cu insomnie de adormire i treziri frecvente Oboseal Concentrare dificil Iritabilitate Tensiune muscular Crampe Cefalee Lombalgii Dureri toracice Imposibilitatea relaxrii Tresriri frecvente Simptome vegetative minore Nelinite motorie Frecarea minilor Privire investigatorie

NIVEL PSIHIC

SOMATIC

COMPORTAMENTAL

Se ntlnete n tulburarea anxietii generalizate cnd: sindromul are o DURAT de peste 6 luni NGRIJORAREA nu are ca obiect: apariia unui nou atac de panic (tulburarea de panic) teama de a se simi stnjenit n public (fobia social) contaminarea (tulburarea obsesiv-compulsiv) separarea de cas sau rudele apropiate (anxietatea de separare) creterea ponderal (anorexia nervoas) multiplele acuze corporale (tulburarea de somatizare) boal grav (hipocondrie)

30

SINDROMUL FOBIC
FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul de periculozitate al obiectului), de al crei caracter iraional subiectul este contient

Prezena OBIECTULUI / SITUAIEI FOBOGENE ex: aglomeraia

ATAC DE PANIC situaional (la ntlnirea cu obiectul / situaia fobogen)

SINDROMUL FOBIC

CONDUIT DE EVITARE a obiectului /situaiei fobogene sau CONDUIT DE SECURIZARE (nsoitor)

ANXIETATE ANTICIPATORIE atunci cnd obiectul / situaia fobogen nu poate fi evitat

31

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV OBSESIILE sunt triri de tipul - ndoieli - gnduri - ruminaii - impulsiuni - fobii cu coninut: - contaminare - ordine, simetrie, precizie - sexual - agresiv obsesiile - religios i caracter: - penetrant - persistent - RECURENT Impulsiunile obsesive sunt tendine la acte n general absurde, blasfemiatoare, auto- sau heteroagresive, dar pe care subiectul nu le pune niciodat n practic dar se teme c nu va rezista s nu le pun n practic

asediaz mintea

COMPULSII (ritualuri) + ndoial

sunt - acte fizice Dac subiectul ncearc s sau mentale fac abstracie de obsesii i cu s se abin de la actul coninut: lupt compulsiv apare o stare de + - splare ANXIETATE intens - verificare lentoare - colecionare - evitare Compulsiile reprezint uneori o strategie de - numrare lupt mpotriva obsesiilor, reducnd anxietatea i caracter: generat de obsesii, dar nu pentru mult vreme, - excesiv deoarece apare ndoiala efecturii corecte a - repetitiv ritualului mai ales n cazul actelor automate - stereotip care nu sunt contientizate i pot fi uor uitate

aparin subiectului (nu sunt introduse n cap de la distan ca n sd de transparen-influen considerate absurde (spre deosebire de ideile delirante) resimite neplcut (deoarece au caracter PARAZITANT)

32

SINDROMUL DEPRESIV NIVEL INSTINCTIV Izolare social Inapeten cu scdere ponderal Apetit sexual diminuat Diminuarea instinctului matern Ideaie suicidar NIVEL AFECTIV tristee patologic iritabilitate (+/-) anxietate (+/-) NIVEL COGNITIV Atenie: concentrarea ateniei pe trecutul dureros Percepie: percepie estompat Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste Gndire: lent, ideaie cu coninut trist , pesimist delir de vinovie, de inutilitate, de incapacitate, delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA), delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate) NIVEL VOLIIONAL deliberare ndelungat demarare dificil n act ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise VORBIREA bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri, optit EXPRESIVITATEA MIMICO- GESTUAL Facies depresiv, postur depresiv, HIPOKINEZIE pn la stupor COMPORTAMENT Inhibat SOMNUL insomnie de trezire (ora 3-4 dimineaa), comaruri cu coninut morbid (mori, cimitire)

INHIBIIE PSIHO-MOTORIE

33

SINDROMUL MANIACAL NIVEL INSTINCTIV Sociabilitate crescut bulimie hipererotism NIVEL AFECTIV bun dispoziie patologic iritabilitate (+/-) NIVEL COGNITIV Atenie: dispers i mobil Percepie vie, pregnant Memorie: fixare dificil, evocare uoar Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug de idei, ideaie cu coninut optimist, delir megaloman (personalitate ilustr, filiaie ilustr, omnipoten, omniscien), de bogie, delir mesianic, de reform social NIVEL VOLIIONAL deliberare pripit lipsa perseverenei n act ASPECT extravagant cu fardare, podoabe n exces,culori vii VORBIREA tahilalie, logoree, exprimare telegrafic aparent incoerent (n cazul fugii de idei), pe ton ridicat EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL hiperexpresivitate mimico gestual HIPERKINEZIE pn la agitaie COMPORTAMENT expansiv, decenzurat SOMNUL insomnie de adormire i de trezire (mixt)

DEZINHIBIIE PSIHO - MOTORIE

34

SINDROMUL HALUCINATOR PERCEPIE FR OBIECT (nu exist obiectul perceput) ABSENA CRITICII (cu toate acestea, subiectul e convins c obiectul exist / (HALUCINAIE) PREZENA CRITICII (HALUCINOZ) PROIECIA SPAIAL n raport cu corpul pacientului n exterior HALUCINAIE n interior - PSEUDOHALUCINAIE COMPORTAMENT HALUCINATOR Pacientul discut cu halucinaiile auditive sau ntoarce capul n direcia de unde aude vocile Pacientul privete ngrozit halucinaiile vizuale (uneori scenice asemntoare visului onirice ) i poate participa la cele scenice Pacientul se apr nfricoat de halucinaiile zoomorfe (mute, gze obolani) care l atac sau pe care le simte sub piele (se scarpin, se cur)

INTERPRETAREA DIAGNOSTIC A HALUCINAIILOR AUDITIVE Schizofrenie Comentative Imperative (grave) Epilepsie OLFACTIVE GUSTATIVE Epilepsie (crize uncinate) Psihoze (cu delir de otrvire secundar)

VIZUALE I TACTILE cauz organic sau sevraj/ intoxicaie (alcool/cocain) - delirium tremens

NEPATOLOGICE la adormire = hipnagogice la trezire = hipnopompice dureaz cteva secunde

35

SINDROMUL DELIRANT DELIRUL: convingere absolut (care nu poate fi combtut cu argumente logice i nu cedeaz nici n faa evidenei) ntr-o idee fals, ce survine pe un cmp de contiin clar (dg diferenial cu delirium) i trebuie interpretat n funcie de tradiiile n care a crescut subiectul DELIRUL DIN PARANOIA - Delir de prejudiciu material (malpraxis, motenire, pensie) - Delir megaloman, de invenie - Delir de persecuie - Delir de relaie (referin): totul are legtur cu persoana n cauz (tiri radio TV pres) - Delir erotoman - Delir de gelozie TEMELE DELIRULUI MANIACAL (delir megaloman) - Personalitate ilustr - Filiaie ilustr - Omnipoten, omniscien - Bogie - Reform social, religioas
TRIRILE DELIRANTE DELIRUL DISPOZIIA DELIRANT PERCEPIA DELIRANT AMINTIREA DELIRANT

Delirul SISTEMATIZAT: temele delirante se leag ntrun sistem delirant coerent (paranoia) Delirul NESISTEMATIZAT temele delirante nu se leag logic ntre ele (schizofrenie) DELIRUL N SCHIZOFRENIE - Delirul paranoid (tematic de persecuie, otrvire, urmrire) - Delir de influen xenopatic (sd de transparen/influen sau automatismul mental) - Delir mistic - Delir de posesiune demonic - Delir de grandoare TEMELE DELIRULUI DEPRESIV - Autodepreciere (inutilitate, incapacitate) - Vinovie - Ruin material - Boal grav sau ruinoas (delirul hipocondriac) - Negaie, imortalitate, enormitate (triada Cotard)

36

SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN (AUTOMATISMUL MENTAL) INFLUENA: Se exercit n planul - gndirii - comportamentului exemple: furtul gndurilor inseria gndurilor impunerea de la distan a unor gnduri sau acte pe care pacientul le consider strine (influen xenopatic) i de care se desolidarizeaz TRANSPARENA GNDIRII : Citirea gndurilor persoanei n cauz Sonorizarea gndirii Transmiterea la distan a gndurilor Trirea este de tip egodiston cu sentimentul neplcut al pierderii intimitii vieii psihice

ATENIE !!! Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul este subiectul influenei i nu autorul ei) Trebuie difereniate actele impuse (controlul comportamentului delir de control) de executarea ordinelor primite pe calea halucinaiilor auditive imperative (n cazul halucinaiilor imperative pacientul execut ordinul dat de voci). n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENA: - vrji, descntece (mai ales n mediul rural) - telepatie, biocureni - unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV, computere, cip-uri implantate) mai ales n mediul urban

37

MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE SINDROMUL PRODUCTIV Sindrom halucinator Sindrom delirant Sindrom de transparen - influen SINDROMUL DE DEZORGANIZARE Disociaie ideo-verbal Comportament bizar, Ambivalen, Incongruen afectiv

pot fi concomitente n acelai episod sau pot alterna de la un episod la altul . ..

SINDROM CATATON Hipertonie cu flexibilitate ceroas Stereotipie Sugestionabilitate Negativism Inhibiie sau agitaie psihomotorie

SINDROM DEFICITAR Retragere social Neglijarea igienei personale i vestimentare Tocire / aplatizare afectiv Alogie, Abulie

38

SINDROMUL DE DELIRIUM (CONFUZIONAL)

CARACTERISTICI - debut acut - evoluie scurt (dg.= demena) - intensitate fluctuant - inversarea ritmului somn- veghe - tulb. de atenie cu amnezie secundar (dg. = demena) SIMPTOME SOMATICE SEMNELE VEGETATIVE DE SEVRAJ SIMPTOME DE INTOXICAIE SEMNE DE FOCAR SD. MENINGIAN SAU CEFALEE FEBR ASTERIXIS INVESTIGAII PARACLINICE SPAIU SITUAIE

SIMPTOME PSIHICE TULBURAREA + TULBURAREA CONTIINEI DE VIGILITII SINE I MEDIU Anxietate cu nelinite DEZORIENTARE motorie TIMP PERSOAN vizuale,tactile +/-halucinaii sau Obnubilare cu inhibiie motorie

SD. ORGANIC ACUT

DELIRIUM

= STARE CONFUZIONAL

39

SINDROMUL DEMENIAL AFECTIV depresie anxietate iritabilitate labilitate emoional reacie catastrofic tocire afectiv COGNITIV : manifestri progresiv ireversibile ce domin tabloul clinic atenia: scade concentrarea percepia: +/- iluzii, halucinaii memoria: iniial amnezie de fixare (e afectat achiziionarea de informaii noi), apoi amnezie de evocare, sindrom Korsakov dezorientare temporo-spaial apoi auto/ allopsihic gndirea: - lent - restrictiv - concret - incoerent - delir de prejudiciu (secundar tulburrilor mnestice) cu ostilitate ndreptat mpotriva membrilor de familie sau vecinilor Demena Alzheimer: Initial amnezie de fixare, apoi de evocare Sd. celor 3 A: afazie, agnozie, apraxie; anosognozie n final caexie, incontinen sfincterian Demena prefrontal (Pick) Fond de apatie, abulie peste care se suprapun bufee de iritabilitate sau euforie dezinhibiie n plan instinctual (alimentar, sexual) i comportamental, anosognozie 40

COMPORTAMENT indiferent fa de examinator absurd nelinite nocturn dezinhibiie VORBIRE echolalie perseverri, stereotipii verbigeraie mutism Demena vascular Deficit cognitiv n diferite sectoare, cu debut acut(precedat de accident vascular cerebral), evoluie fluctuant i agravare n trepte Semne neurologice de focar: sindrom piramidal, pseudobulbar, extrapiramidal, Contiina deficitului cognitiv pstrat cu reacie catastrofic = plns la contientizarea sa)

NTREBRI: 1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv: a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la provocarea de vrsturi, la laxative sau diuretice. b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt impuse mpotriva voinei sale de fore exterioare malefice c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare n timpul slujbelor la care particip d) Juctor pasionat de pocker de 39 de ani, preocupat de problemele financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la marginea oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu 2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce a fcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai ia spus s o sparg. Acesta din urm este un personaj imaginar cu care vorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz: a) sindromului de transparen-influen b) sindrom obsesiv-compulsiv c) sindrom halucinator cu halucinaii imperative d) sindrom delirant paranoid e) sindrom maniacal cu agitaie psihomotorie 3. Suntei chemat s consultai un pacient care nu mic i nu vorbete. La ridicarea mnii sale constatai hipertonia i pstrarea minii n poziie ridicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip: a) comatos produs de hiperglicemie b) stupor melancolic c) comatos produs de hipoglicemie d) stupor cataton e) mutism selectiv

41

II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE CUPRINS: DEMERSUL DIAGNOSTIC CRITERII DE DIAGNOSTIC CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI (FORMULAREA MUTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI) OBIECTIVE DIDACTICE: 1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE 2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICA CLINIC 3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE

42

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC TABLOUL CLINIC Un numr minim de simptome dintr-o list de mai multe simptome fie DURATA - episodului (schizofrenie >6 luni) - simptomelor (obsesia > 1 or) fie FRECVENA (tulburarea de panic: > 4 atacuri de panic pe lun)

TULBURARE PSIHIC

INTENSITATEA SIMPTOMATOLOGIEI Afectarea funcionrii individului n - familie - societate - loc de munc / coal

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Excluderea - altor boli psihice - bolilor organice - consumului de medicamente sau droguri - simulrii premeditate

43

DEMERSUL DIAGNOSTIC BOAL EPISOD SINDROM SIMPTOME Noiunea implic: Simptome ce se asociaz avnd un substrat funcional comun i o coeren intern Noiunea implic: Noiunea implic:

Vulnerabilita te Debut Unul sau mai Istoric multe Evoluie sindroame Complicaii Debut Prognostic Intensitate Tratament Durat Tratament

Dac acesta este demersul diagnostic n practica clinic, utilizarea examenului psihic pe nivele funcionale ofer urmtoarele avantaje: - ofer un algoritm de cutare a simptomelor ce nu permite omisiuni, ceea ce este foarte important n cazul existenei COMORBIDITII - ofer o ordonare logic n formularea scris sau oral a examenului psihic NIVEL COGNITIV INTELECTIV AFECTIV INSTINCTIV 44 SPIRITUAL VOLITIV VALORIC

CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI

Afectarea funcionrii n familie

Afectarea funcionrii la locul de munc

Ianuarie Februarie

Afectarea funcionrii n societate

Durata de la debutul simptomatologiei

Multe simptome n psihiatrie au un echivalent n normalitate de ex. depresia are echivalent n normalitate tristeea. Depresia este o tulburare a dispoziiei afective caracterizat prin tristee patologic. Caracterul patologic este dat de Intensitate mare Durat mare Mod de apariie: absena factorilor declanatori Reactivitate : lipsa de reactivitate

45

CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI

FACTOR DE PROTECIE REEAUA DE SUPORT SOCIAL FAMILIA I / SAU PRIETENII

VULNERABILITATEA DE FOND PERSONALITATEA ANTECEDENTELE PATOLOGICE PERSONALE I HEREDOCOLATERALE

VULNERABILITATEA DE MOMENT (CIRCUMSTANIAL)

Ianuarie

situaia locativ situaia familial situaia profesional vrsta

46

FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM) Contabilizarea factorilor de vulnerabilitate este folosit n formularea diagnosticului psihiatric pe mai multe axe: AXA I TULBURRILE CLINICE PSIHOPATOLOGICE TULBURRI DE PERSONALITATE RETARD MENTAL AXA III AXA IV BOLI SOMATICE ASOCIATE cu sau fr legtur cu tulburarea psihic FACTORI DE STRES PSIHO-SOCIALI I DE MEDIU (psihotraume, evenimente stressante de via, conflicte, frustrri, reea de suport social ineficient) EVALUAREA GLOBAL A FUNCIONRII (SCOR GAF)

AXA II

AXA V

EXEMPLU: I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST) III. ANGIN PECTORAL IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)

47

NTREBRI: 1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este: a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului pentru care pacienta a apelat la medic b) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medicaie. c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacieni i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este confruntat cu o boal organic sau cu o urgen. d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil sindrom anxios e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz organic (tuse rebel produs de o afeciune pulmonar) 2. La consultaie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Iniial se mprumuta de la colegi sau rude dar acum, prinii l acuz c a nceput s fure din cas bani. Prinii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool Tnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prinii au observat c a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bun dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede c e urmrit de poliie. n plus, relaiile cu prinii sunt demult tensionate, tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia. a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i are tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o tulburare schizo-maniacal i va primi tratament neuroleptic c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sau amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui centru DETOX. d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se rzbune pe prinii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i neimplicai e) Tnrul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate secundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil s fac un debut de schizofrenie

48

II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRIC 1. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC N PSIHIATRIE 2. TULBURRILE ANXIOS FOBICE a. TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE = TAG b. TULBURAREA DE PANIC = TP c. AGORAFOBIA d. FOBIA SOCIAL e. FOBIILE SIMPLE 3. TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE 4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV 5. TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE a. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT = TDR b. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR = TAB 6. SCHIZOFRENIA 7. TULBURRI LE DE PERSONALITATE 8. ALCOOLISMUL 9. DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL) 10. DEMENELE OBIECTIVE DIDACTICE: 1. NSUIREA UNOR NOIUNI FUNDAMENTALE LEGATE DE TULBURRILE PSIHICE 2. EXEMPLIFICAREA PATOLOGIEI PSIHIATRIC PRIN CAZURI ROBOT 3. NELEGEREA CAZURILOR PSIHIATRICE DIN PERSPECTIVA PSIHOPATOLOGIC

49

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC N PSIHIATRIE SIMULARE PREMEDITAT PENTRU OBINEREA UNUI BENEFICIU SECUNDAR BOLI ORGANICE CARE DETERMIN SIMPTOME PSIHICE

INTOXICAIE SAU SEVRAJ


DROGURI MEDICAMENTE SUBSTANE TOXICE

SIMPTOME PSIHICE

TULBURRI PSIHICE
REACII PSIHOPATOL. NEVROZE PSIHOZE TULBURRI DE PERSONALITATE

acute: stupor emoional fuga patologic leinul isteric criza exploziv subacute: rc. anxiosparanoid rc. de doliu rc. Ganser rc. de stres posttraumatic prelungite tulburarea de adaptare

n. depresiv n. anxioas - tulburarea de panic - tulburarea anxietii generalizate n. fobic n. obsesivcompulsiv n. isteric n. astenic

tulb. afectiv bipolar tulb. depresiv recurent schizofrenia tulburarea schizoafectiv tulburarea psihotic scurt tulb.delirante persistente - paranoia -parafrenia -delirul indus 50

schizoid paranoid histrionic instabil emoional antisocial perfecionist (anankast) dependent anxios-evitant

TULBURRILE ANXIOS FOBICE: TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE, TULBURAREA DE PANIC, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE Datele personale Sex: Femei > brbai Vrst medie de debut: 20 ani TAG, 25 ani TP Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Antecedente heredo-colaterale Psihiatrice: TAG: factor genetic important TP: factor genetic slab Nepsihiatrice Antecedente personale Ciclu instructiv-profesional Condiii de via: consum secundar de alcool pentru a prinde curaj, consumul de cafea accentueaz simptomele anxioase Condiii de munc Reea de suport: n cazul indivizilor agorafobici, care refuz s mai ias din cas, apare dependena de membrii anturajului imediat Personalitatea premorbid Perfecionist (anankast) Psihasten Anxios evitant - nesiguran de sine, sentiment de inferioritate - evitarea relaiilor sociale noi datorit fricii de critic sau rejecie Motivele internrii insomnie de adormire atacuri de panic frica de a mai iei din cas

Urgen: da n caz de atac de panic Singur / adus

Familia de origine mam hiperprotectoare uneori atmosfer familial ncordat cu certuri ntre prini la care asist copilul Familia proprie -

51

Istoricul bolii (episoadele anterioare) Copilrie: +/- anxietate de separare, +/- fobie colar Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din prini) Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchis Fric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)- fobii simple Adolescen: +/- fobie social Adult tnr: atacuri de panic imprevizibile care duc la comportament de evitare a din ce n ce mai multor situaii sau locuri pn se dezvolt agorafobia. Exist ns i agorafobie fr istoric de atacuri de panic Adult: episoade de anxietate generalizat cu sau fr atacuri de panic, +/- idei hipocondriace +/- depresie +/- alcoolism secundar Episodul actual diagnostice: Tulburarea anxietii generalizate posibile Tulburarea de panic Agorafobie, Fobie social, Fobii simple Debut Tablou clinic Tratament Sd. anxietii generalizate: 1. medicamentos Fobii simple: insomnie de adormire, griji - anxiolitice la coal nejustificate, oboseal, tensiune - antidepresive Fobia social: muscular, iritabilitate, nelinite 2. psihoterapie 15- 20 ani psihomotorie, concentrare dificil - suportiv, tehnici de control al frecv. TAG: 20 ani Sd. atacului de panic: fric de moarte iminent , tahicardie, resp. (n TP) TP: 25 ani transpira ii, dispnee, nod n gt, - de relaxare: Agorafobie: tremurturi, senzaie de lein training autogen, 15 35 ani Sd. fobic: obiect fobogen, atac de meloterapie panic, evitare/securizare (n caz de TAG) - comportamental desensibilizare sistematic (fobii) - cognitiv

52

Caz P.S., 32 de ani, sex feminin Consult psihiatrul pentru oboseal marcat, iritabilitate, insomnie de adormire, ngrijorare nejustificat. Simptomele le are de cteva luni dar n ultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologice sunt nesemnificative. Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal constituit. Prinii au studii superioare se neleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat performanele colare ale pacientei. Tatl are cardiopatie ischemic. Familia proprie: cstorit de doi ani cu un coleg de serviciu. Soul este cu 2 ani mai mare i i dorete copii. Soia pune pe primul plan ns cariera. n ultima vreme apar mici conflicte cu soul care i reproeaz c a devenit extrem de iritabil. Ciclul instructiv-profesional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea de chimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist. Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales seara: atunci nu mai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simte o stare de fric intens de foarte scurt durat nsoit de palpitaii, senzaie de slbiciune n membre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme se enerveaz foarte uor i culpabilizeaz acest lucru. Adoarme cu dificultate trebuind s treac cel puin o or pn s poat adormi. Dac n timpul zilei caut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un val de griji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de fapt ntotdeauna am trit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent. Somnul este neodihnitor. Uneori are comaruri n care e urmrit i nu reuete s fug suficient de repede ca n realitate, parc fug cu ncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat i ncruntat. Nu s-ar fi prezentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fi agravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu (perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl a trebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru crize prelungite de angin pectoral). Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat de ordine i curenie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn cu laborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mture franjurii ori de cte ori sunt stricai. Nu suport scamele. Este adepta lucrului bine fcut chiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac mai trziu de la serviciu dect ceilali colegi. Verific ceea ce face att ea ct i personalul din subordinea sa. Nu-i deleg cu uurin responsabilitile de serviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel de serioi ca ea. 53

TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE Datele personale Sex: Femei > brbai Vrst de debut: sub 30 ani Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Motivele internrii Tremor generalizat, cefalee sau oboseal rebel, parestezii criz de spasmofilie sindrom amnestic, fug psihogen acuze somatice multiple fr o cauz organic Urgen: da - frecvent adus de salvare Singur / adus frecvent adus Familia de origine Frecvent copilrie nefericit cu certuri ntre prini sau abuz fizic Familia proprie Frecvent comportament manipulator, soul sau copiii prelund toate sarcinile de gospodrie ce reveneau pacientei Personalitatea premorbid

Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: Nepsihiatrice Antecedentele personale Ciclu instructiv-profesional

Condiii de via: Condiii de munc:

Personalitate histrionic - egoism de tip captativ cu - nevoia de a fi iubit, admirat i n Ocuparea timpului liber: centrul ateniei - sugestionabilitate mare Reea de suport: redus datorit - sociabilitate, comportament superficialitii relaiilor cu ceilali hiperexpresiv i manipulator (capacitate redus de transfer - toleran redus la frustrare afectiv)

54

Istoricul bolii (Episoadele anterioare) +/- tentative parasuicidare repetate: nu exist dorina real de muri, ci dorina de a impresiona anturajul, trecerea la act este de multe ori impulsiv chiar n faa persoanei cu care este n conflict, nu sunt alese mijloace sigure: supradoz de medicamente inofensive, crestarea pielii n dreptul venelor. Se iau precauii de a fi gsit n timp util sau se las la vedere flaconul de medicament utilizat. +/- crize explozive isterice sau leinuri isterice la frustrare sau conflicte internri repetate i lungi la psihiatrie, pacientul insistnd s fie tratat i adoptnd rolul de bolnav. Episodul actual Diagnostic: Tulburare conversiv Tulburare disociativ Tulburare de somatizare Tablou clinic Tratament Sindrom de conversie 1. psihoterapie somatic: parestezii sau anestezie ce nu respect - centrat pe dermatoamele, paralizii cu simptom reflexele nemodificate, (sugestia simpl cecitate, crize sau armat) pseudoepileptice Sindrom disociativ: amnezie - de analiz a global sau selectiv, fug conflictului psihogen intrapsihic Sindrom de somatizare: acuze somatice multiple aparinnd mai multor 2. tratament organe i sisteme: dureri, medicamentos simptome digestive, n caz de neurologice, din sfera comorbiditate sexual psihiatric

Debut Frecvent n urma unui conflict sau a unei frustrri. Simptomatologia este impresionant pentru cei din anturaj frecvent fiind adus Salvarea Pacientul pare indiferent la belle indifference n raport cu intensitatea simptomatologiei i se las n grija medicului

55

Caz A.M., 39 ani, sex feminin. Este ndrumat la psihiatrie de ctre medicul O.R.L.-ist, unde a fost adus de familie pentru c nu mai poate vorbi. Neconstatndu-se simptome de suferin organic i aflndu-se c n ultimele zile a suferit o psihotraum, este ndrumat la psihiatru, dup un prealabil consult neurologic. La primul consult pacienta este mbrcat n culori vii, fardat intens, cu multe podoabe. Privirea este vie, prezint n ambian. n cadrul consultului, rezult c nelege tot ce i se spune; face semne din mini i din buze pentru a transmite faptul c nu poate s se exprime verbal. Nu se constat simptome care s exprime o suferin a aparatului fonator sau a S.N.C. Datele obinute de la aparintori (so) scot n evidena urmtoarele: a crescut ntr-o familie cu 5 copii, fiind cea mai mic dintre ei i n mare msur neglijat educativ de prini. A ngrijit-o mai mult o bunic care i-a ndeplinit toate dorinele. Ca i copil a ost vioaie, dornic de contact cu alii, de joac. A prezentat enuresis. Era capricioas, voia s obin tot ce dorea; n caz contrar plngea, fcea scandal, etc. n coal a nvat mediocru. Era simpatizat de colege i colegi, avnd iniiativ i tiind s povesteasc atrgtor. La 15 ani profesorii i prinii s-au sesizat de legturile sale cu un biat puin mai mare, legtur care s-a terminat cu un scandal melodramatic. Apoi s-a cuminit. A devenit ambiioas, dorind s urmeze medicina. Nu a reuit la examenul de admitere, astfel nct s-a angajat i s-a calificat programatoare la un centru de calcul. Aici o nceput o legtur cu un inginer cstorit, care s-a terminat prin plecarea acestuia. Se cstorete la 23 de ani cu un medic i au o fat. Csnicia nu e ns fericit i se despart dup 3 ani. Copilul rmne la ea. Se recstorete la 29 de ani cu un coleg de serviciu, un funcionar cu 10 ani mai n vrst, linitit, calm, care se preocup de creterea copilului. Nu au ali copii. n creterea fetiei este hiperprotectoare. La serviciu dorete s aib rezultate bune. E mereu evideniat, are diverse funcii sociale. La 36 de ani este suspect de tumor mamar. Dup multiple examinri se decide c nu e nici un pericol de malignitate. Peste un an soul face un infarct; l ngrijete cu devoiune i acesta i revine. n anul urmtor, i mor ambii prini. La serviciu se fac reorganizri, este mutat n alt sector. Invidiat un timp, i se reproeaz acum tot mai mult o serie de atitudini, de ctre colege. Este schimbat din funciile pe care le deinea. Ciclul menstrual devine neregulat. Apar insomnii, irascibilitate, nerbdare, sentimentul c nimeni nu o mai nelege i nu o mai sprijin. Se simte prsit, i se face mil de propria situaie: iat cum am ajuns, nimeni nu-i este recunosctor , se gndete ea. n acest context, fiica de 15 ani fuge de acas cu un biat. La aflarea vetii lein. Apoi, pleac de acas i rtcete pe strzi, pn noaptea trziu, cnd soul o ntlnete pe o banc n cimitir. ntoars acas, n zilele urmtoare acuz cefalee, plnge. Nu mai poate mnca nimic, simte c nu mai poate mica picioarele i nu se mai scoal din pat. Medicul chemat nu constat modificri neurologice care s explice imposibilitatea de deplasare. Peste un timp, fiica se ntoarce i n cadrul unor explicaii i spune c a fost o mam rea, nenelegtoare, egoist, care nu a neles nimic din sufletul copilului su. n mijlocul acestei discuii, vocea pacientei se frnge brusc. De atunci nu mai poate vorbi.

56

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Datele personale Sex: brbai = femei Vrst (media de debut: 20 ani) Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: boala ticurilor (Gilles de la Tourette) tulburarea obsesiv-compulsiv tulburarea de personalitate anankast Nepsihiatrice: coree Antecedentele personale Ciclu instructiv-profesional de obicei individul are un nivel socio-economic bun Condiii de via Condiii de munc Ocuparea timpului liber (hobby) Reeaua de suport social Motivele internrii - consecinele obsesiilor i/sau compulsiilor: ntrziere la serviciu, pierderea a prea mult timp cu ndeplinirea ritualurilor - depresie Urgen da/nu Singur / adus Familia de origine Un membru al familiei perfecionist

Familia proprie De multe ori celibat

Personalitatea premorbid

Perfecionist (anankast) - preferin pentru ordine n timp (planificri) i spaiu - standarde morale nalte impuse propriei persoane dar i celorlali activitile zilnice sunt parazitate de - devoiune pentru munc cu ore obsesii i ritualuri care uneori pot peste program, sacrificarea ocupa toat ziua timpului liber n interesul muncii - imposibilitatea delegrii responsabilitilor - rigiditate, parcimonie 57

Istoricul bolii (episoadele anterioare) Copilrie : TICURI (uneori)

Adolescent, adult tnr : OBSESII + ANXIETATE +/- COMPULSII Adult EPISOADE OBSESIV - COMPULSIVE +/- DEPRESIE

Episodul actual Debut Acut dup un eveniment stressant dar mai frecvent cronic La brbai boala debuteaz la vrste mai tinere.

Diagnostic : tulburare obsesiv-compulsiv Tablou clinic Sindrom obsesiv: idei obsesive, ruminaii obsesive, impulsiuni obsesive, ndoieli obsesive, fobii obsesive cu caracter: penetrant, persistent, recurent i egodistonic Sindrom compulsiv: acte comportamentale (splare, verificare, evitare, colecionare) sau mentale (numrare: dungi, stlpi, pomi, etc.) ce au caracter excesiv, repetitiv i stereotip =ritualuri Anxietate n cazul reinerii de la compulsie Depresie Tratament 1. medicamentos antidepresive: - clomipramina - SSRI: Seroxat Fevarin anxiolitice neuroleptice- n cazurile foarte severe (boal obsesiv) 2. psihoterapie cognitivcomportamental 3. TEC n caz de eec la chimio- i psihoterapie 4. psihochirurgie (n cazuri excepionale)

58

Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic. Ajunge la medicul psihiatru din proprie iniiativ, dup ce a venit de nc 5 ori la cabinetul de consultaie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la consultaie. n cabinet se prezint n inut corect, ngrijit. Are un caiet n care i-a sistematizat simptomele i pe care-l prezint medicului. Contactul psihic este bun, dar exprimarea pacientului este ezitant; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi sigur c a fost bine neles. Mimic hipomobil. Bine orientat spaio-temporal i mnezic. Fr simptome din seria psihozelor endogene. Are contiina unei suferine psihice chinuitoare i nu ntrevede posibilitatea de a iei din starea actual. Se plnge mai ales de insomnie, constipaie, scderea randamentului profesional, nesiguran, dificulti n decizie, gnduri i intenii (de act) care i vin fr voia sa i nu le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s se ntoarc de 3-4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a nchis apa, etc.). Pacientul crete ntr-o familie de funcionare ca i copil unic. Tatl, o fire corect, dar rigid, a pretins tot timpul o disciplin strict: orele de mas erau fixe, timpul la joac bine precizat, nu avea voie s ntrzie seara peste o anumit or. Mama a fost i ea n serviciu, fiind plecat mult de acas. Fa de copii a fost grijulie, hiperprotectoare, dar mai mult anxioas dect afectuoas. Copilul a crescut mai mult cu bunica. S-a dovedit de mic ncpnat; i asta, deja la 2-3 ani cnd a fost nvat s pstreze curenia. Ulterior, nu s-a dovedit prea sociabil: la jocurile cu copii nu a dovedit mult iniiativ, prefernd s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a prezentat ticuri ale feei. La coal a fost cuminte, contiincios, hiperordonat, muncitor. A luat mereu premii, fiind dat ca exemplu pozitiv. I-a plcut s asculte muzic i s citeasc, s rezolve probleme de matematic. Nu a avut boli deosebite. Nu a consumat alcool. A studiat politehnica cu bune rezultate. Nu a fcut sport i nici nu a mers la dans. Ca inginer i-a fcut datoria cu mult seriozitate; un lucru nceput dorea s fie bine terminat. Se cstorete la 25 de ani cu o coleg sociabil, expansiv, mai mult la iniiativa acesteia. Au un biat care, crescnd, a devenit neasculttor. Pe de alt parte, au aprut i s-au agravat divergenele n familie, legate de firea sa mai ursuz, care nu agreeaz ntlnirile mondene. Soia se plictisete, merge la spectacole cu prietenii de familie, i reproeaz lipsa de interes pentru familie. Divergene apar i n ceea ce privete educaia copilului. La serviciu, fiind apreciat, este promovat ntr-o funcie de conducere. i ia n serios activitatea, petrece aproape tot timpul n secie. Este mereu frmntat de insuficienta organizare a produciei, de prea multa dezordine pe care o constat n unele sectoare, de indiferena i neseriozitatea unor subalterni, caut s compenseze deficienele constatate prin munc proprie. i prelungete ederea la serviciu; noaptea se gndete cum s rezolve a doua zi problemele. Dar, rezultatele ntrzie. Ba mai este i criticat. ncepe s nu mai poat adormi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de mncare. Este constipat. Devine nesigur de sine, verific de mai multe ori dac a fcut un lucru bine sau ru, dac l-a fcut sau nu l-a fcut. Fr voia sa i vin n minte probleme de serviciu de care nu poate scpa. i, la fel, i vine n minte cte o

59

melodie, cte un cuvnt, cte o problem absurd, care-i paralizeaz contiina. Uneori, tot fr voia sa, numr pietrele de pavaj sau stlpii de telegraf. A devenit trist, morocnos; a slbit n greutate. A nceput s se gndeasc c ar putea s fie bolnav (poate de cancer?!). Se gndete i la o infecie cronic. Se spal pe mini de 10-20 ori/zi. i face planuri amnunite, n scris, nainte de a trece la aciune. Verific mereu totul. Randamentul scade progresiv. Apare nelinite, panic, tristee. Trecnd peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ?. In tramvai i vine s njure pe alii i cu mare greutate se abine. Dup multe ezitri, n sfrit, se prezint la medic.

60

TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE Datele personale Motivele internrii Sex: Femei >brbai (TDR) Femei = brbai (TAB) Vrst 40 ani (TDR) / 30ani (TAB) Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolism Nepsihiatrice Antecedentele personale Depresie secundar: - scleroza n plci, AVC - flebo-tromboz (TAB) Se caut activ: - cardiopatie - glaucom cu unghi nchis - adenom de prostat - epilepsie Ciclu instructiv-profesional Condiii de via Uneori alcoolism secundar (alcoolul ca soluie la o problem) Condiii de locuit precare Condiii de munc: omaj sau pensionarea (la btrni) cu afectarea bugetului i pierderea statutului social Ocuparea timpului liber: important de investigat pentru anhedonie Reea de suport: frecvent lipsete - tulburri de memorie i atenie - acuze somatice: psihalgii, disfuncie sexual - inapeten, scdere ponderal Urgen stupor melancolic - tentativ de suicid - episod maniacal Singur / adus Familia de origine - pierderea mamei la vrste mai mici de 11 ani Familia proprie Probleme conjugale de lung durat Lipsa unei relaii suportive cu un alt adult Doliu sau singurtate (la vrstnici) ngrijirea a 3 sau mai muli copii sub 14 ani

Personalitatea premorbid Vulnerabilitate pentru depresie: Trsturi perfecioniste (mai ales) Trsturi ale personalitii dependente Trsturi anxios - evitante Trsturi histrionice

61

Istoricul bolii (episoadele anterioare) TAB tip I (episoade depresive, maniacale, mixte) TAB tip II (episoade depresive i hipomaniacale) Tulb. ciclotim (ep. subdepresive i hipomaniacale) TDR (episoade depresive) Tulburarea distimic (ep. subdepresive lungi)

Episodul actual Debut Depresie exogen Psihotraum: deces reacie psihopatologic de doliu Acumulare de evenimente stressante de via la o personalitate vulnerabil nevroz depresiv Depresie endogen Lipsa factorilor declanatori TDR TAB Deprivare de somn Abuz de substane stimulante (cocain)

diagnostic: TDR, TAB, tulburare distimic, tulburare ciclotim Tablou clinic Tratament - Sindrom depresiv sau sindrom maniacal sau sindrom mixt cu / fr simptome psihotice (delir congruent sau uneori incongruent cu starea afectiv) - Sindrom depresiv cu stupor melancolic - Sindrom maniacal cu agitaie psihomotorie - Sindrom depresivanxios (insomnie mixt i nelinite) Episod depresiv 1. medicaie: antidepresive +/stabilizatori ai afectivitii +/neuroleptic 2. eec la tratam. medicamentos: TEC 3. psihoterapie cognitiv tip Beck Episod maniacal neuroleptice + Romparkin + stabilizatori ai afectivitii

62

Caz I.G., 33 ani, sex feminin, cstorit Internat de urgen la solicitarea familiei pentru nervozitate, iritabilitate, dispoziie trist, plns facil, idei de vinovie i inutilitate. Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticat cu tulburare psihic n urm cu 11 ani. Familia de origine: nscut ntr-o familie legal constituit. Fratrie gr.2, ord.2. Relaii bune intrafamiliale. Mama este descris ca o fire sociabil ( cu care se aseamn pacienta).Tata este descris ca o fire rbdtoare, perseverent. Familia proprie: actualmente pacienta se afl la a 2-a cstorie. Primul so este descris ca fiind certre i uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse agresiuni sexuale. Divorul a fost pronunat n urm cu 6 ani datorit nepotrivirilor de caracter Ciclul instructiv-profesional: Absolvent a 12 clase. Actualmente profeseaz ca educatoare. Personalitate premorbid: clienta se descrie ca o fire labil emoional. Evenimente stressante de via (E.S.V): divor (n urm cu 6 ani), desprirea de cel de al doilea so (cu 2 sptmni nainte de internarea actual) Istoricul tulburrii psihice: pacienta se afl la a 6-a internare ntr-o clinic de psihiatrie. Prima internare este n urm cu 11 ani. Simptomele actuale includ: dispoziie trist marcat (cu plns facil), idei de vinovie (pentru c este bolnav) i inutilitate, anhedonie, nencredere n sine, insomnii mixte. Aceste simptome alterneaz cu perioade n care este de o veselie exagerat, de un entuziasm continuu (cu un chef de munc intens), o energie vital crescut, cu un comportament dezinhibat si necontrolat (face mprumuturi exagerate, se implic n proiecte nerealiste, conduce imprudent). n aceast perioad pacienta vorbete mult, tare, trece rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redus de somn(se trezete doar dup cteva ore de somn cu o energie debordant). Uneori n timpul zilei aude voci de brbai i de femei(care nu exist n realitate) care-i spun lucruri plcute( o laud). Activitatea socio-profesional a pacientei este perturbat, fapt confirmat de ctre ancheta realizat de ctre asistentul social. Aceste perioade de schimbri(cicluri) ale dispoziiei dureaz n medie 3-4 zile. Din relatrile pacientei n urma unui conflict cu fostul so aceasta a distrus o serie de lucruri din cas. Pacienta nu are n momentul examinrii actuale contiina bolii psihice. Aderena terapeutic este redus, pacienta neurmnd la domiciliu tratamentul prescris de ctre medicul curant. 63

SCHIZOFRENIA Datele personale Sex: Femei = brbai Vrst la debut : 15-35 ani Domiciliu actual Loc de natere Profesie: rar termin studiile i se angajeaz Stare civil: rar cstorit Confesiune religioas: important de investigat n cazul delirului mistic Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: schizofrenie, tulburare de personalitate schizoid Nepsihiatrice APP - suferin pre/perinatal APF: UM la femei Ciclu instructiv-profesional rar studii superioare Condiii de via: adesea ca rezultat al deteriorrii produse de boal subiectul nu se poate descurca pe cont propriu, necesit locuin protejat. Condiii de munc: adesea se impune pensionarea pacientului sau participarea la activiti de ergoterapie sau ateliere protejate Ocuparea timpului liber: boala predispune pacientul la pierderea interesului pentru orice activitate Reea de suport: adesea pacientul este rejectat de familie Motivele internrii Agitaie psihomotorie Comportament bizar Randament colar / profesional redus Urgen: frecvent internare forat: uneori necesar Singur / adus: adus de familie sau poliie Familia de origine Familie cu expresivitate emoional crescut ( conflicte, rejecie) Familia proprie Adesea pacientul este necstorit Existena unei familii proprii care s-l susin este un factor de prognostic pozitiv Personalitatea premorbid Se caut trsturile personalitii schizoide: - rceal afectiv - indiferen la critic sau laud - dezinteres pentru relaii sociale, activitate sexual - preferina pentru activiti solitare i abstracte - noncomformism, excentricitate comportamental i vestimentar

64

Istoricul bolii (episoadele anterioare) 22% din cazuri 35% din cazuri 8% din cazuri 35% din cazuri 1 episod cu remisiune complet > episoade cu remisiune complet > episoade cu remisiune incomplet >episoade, remisiune

Episodul actual

Debut insidios cu simptome deficitare: - retragere social - tulburri de atenie i memorie derealizare depersonalizare anxietate acut: cu simptome productive - delir - halucinaii - agitaie psihomotorie - comportament bizar

diagnostic: schizofrenie paranoid, dezorganizant (hebefren), cataton, nedifereniat Tablou clinic Tratament Sindrom productiv: 1. Medicamentos - delir paranoid Pentru delir, - sindrom de halucinaii, transparen-influen disociaie, agitaie - halucinaii auditive psihomotorie: neuroleptice Sd. de dezorganizare - disociaie ideo-verbal convenionale sau - incongruen sau atipice ambivalen afectiv Pentru - comportament bizar simptomatologie - manierisme deficitar: neuroleptice Sindrom deficitar - retragere social atipice sau - aplatizare afectiv bimodale-n doz - alogie, abulie mic 2.Eec la tratament Sindrom cataton medicamentos: TEC 3.Programe de reabilitare psihosocial 65

Caz M.D., sex feminin, 43 ani Se interneaz la insistenele medicului ntreprinderii, care surprinde ciudenii n comportamentul pacientei. n primele zile de internare, atitudinea pacientei este rezervat, prudent, evit s vorbeasc medicului despre adevratele ei probleme. Treptat, dup mai multe ntlniri cu medicul de salon, se hotrte s vorbeasc. Antecedentele heredo-colaterale i personale sunt nesemnificative. Viaa pacientei a fost extrem de bogat n evenimente. A fost o fire energic, cu imaginaie vie, iubitoare de frumos, sensibil. ntreaga via a fost trit cu o ncrctur afectiv bogat. De civa ani se schimb. Dei citea mult, cu pasiune, n ultima vreme nceteaz s mai citeasc. Este tot mai mult preocupat de probleme care interfereaz cu domeniul supranaturalului. Pretinde c are capacitatea de a comunica cu spiritele; i c, mai ales spiritul soului ei (decedat n urm cu zece ani) noaptea, trece mereu prin camera ei. tie c este el dup anumite semne numai de ea tiute. Probabil vine s-o avertizeze, tiind c ea este deintoarea unui mare secret cunoate aciunea unor plante care ar putea vindeca i cancerul, dar nu are curajul s divulge acest secret, pentru a nu periclita viaa fiului ei. Se simte urmrit, tie c este urmrit, verificat, controlat, de toate mainile din ora, de oameni deghizai, de ageni strini care o spioneaz i i urmresc aciunile. La locul de munc i acas este influenat prin radiaii electromagnetice a cror surse sunt toate firele electrice din perei i toate cuiele din perei; drept urmare a demontat i acas i la locul de munc firele electrice de pe perei i a scos toate cuiele. Mai mult chiar, acas i-a scos parchetul ca s gseasc microfoanele cu care i se citesc gndurile. Aude voci care i comenteaz aciunile, vede fiine ciudate care apar ori de cte ori vrea s vorbeasc cuiva despre ceea ce se ntmpl cu ea. Chiar medicului curant i este team s vorbeasc de ceea ce se ntmpl cu ea, pentru c vede n spatele medicului o fiina amenintoare. Universul acesta fantastic se desfoar n parale cu viaa de toate zilele a pacientei i a permis mult timp inseria ei mulumitoare n viaa socio-profesional. n momentul n care lumea fantastic a spiritelor i a urmritorilor s-a suprapus realitii, pacienta ajunge n spital mai ales simindu-se deranjat de influene exterioare fa de care are o reacie afectiv anxioas, cu insomnii, nelinite, epuizare. Examenul psihic: cmp de contiin clar, cu bun orientare auto i allo-psihic. n plan perceptiv sunt prezente halucinaii auditive (zgomote nocturne, voci care-i comenteaz aciunile i care o amenin). n planul gndirii este prezent un delira relativ bine sistematizat, cu tem fantastic: comunicarea cu spiritele, deinerea unui secret de importan mondial, alturi de delirul de influen exterioar. Prezena sindromului de automatism mental este demonstrabil att prin sentimentul i convingerea pacientei c i se nregistreaz gndurile ct i prin consecinele acestor triri: demontarea parchetului, scoaterea cuielor din perei i a firelor electrice. Inserarea pacientei ntr-o asemenea reea delirant fantastic nu-i confer acesteia contiina bolii. Aceasta ajunge la psihiatrie doar n momentul cnd, epuizat, nu mai rezist influenei i urmririi. Afectivitatea ajunge s fie intens depresiv, cu anxietate, pn la stri de angoas nocturn, n momentele n care simte prezena spiritelor.

66

Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic, necstorit. Adus la Spitalul de Psihiatrie de prini. Prezentare: inut neglijent (stare igienic precar; nebrbierit, prul nesplat), privire inexpresiv, tmp, gestic stereotip, facies imobil, aer bizar, convenional, nelinitit, nemulumit de aptul c este adus la medic, fr a opune ns o opoziie evident. Nedormit, slab, longilin, vorbete distant i rece cu un aer de superioritate neneleas. Contactul cu medicul se stabilete cu dificultate. Motivele internrii. Spontan, pacientul nu acuz nici un simptom, din contr, este contrariat c a fost adus la consultaie, nefiind bolnav. Din relatrile prinilor aflm ns: o progresiv scdere a randamentului intelectual; a repetat a doua oar anul universitar, abandonndu-l la jumtate. Stm mai mult nchis n cas, nu dorete s vad pe nimeni, fumeaz foarte multe (aprinde o igar de la alta), consum cafea n cantiti mari. De cteva sptmni se spal sporadic, refuz s-i vad prinii, primete mncarea prin ua ntredeschis, iar dup ce a mncat (cantitativ puin) pune vesela murdar la pragul uii. Las impresia c studiaz zi i noapte, se ocup de filozofie, scrie poezii, fr ns a lsa pe nimeni s se apropie de ceea ce face. Personalitate premorbid: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o dezvoltare psiho-motorie corespunztoare normei, mai retras, timid, evit confruntrile directe cu cei din grupul de joac. Elev silitor, cu rezultate colare peste medie, nu-l interesau fetele, prefera s citeasc dect s mearg la o ntlnire cu colegii. Istoricul bolii: ntr-o reconstituire anamnestic, prinii recunosc retroactiv modificri ale comportamentului, instalate n urm cu doi ani, pe care le-au interpretat ca o indispoziie consecutiv unei decepii sentimentale. A devenit mai retras, vistor, neatent, dnd impresia c este preocupat de probleme deosebite. Acest eveniment s-a produs n primul an de facultate, i a fost corelat cu oboseala survenit n urma examenului de admitere, a adaptrii mai dificile la solicitrile mediului universitar. Din aceeai perioad dateaz pasiunea pentru filozofie i poezie, concretizat prin cumprarea i mprumutarea a o serie de cri filozofice i de poezie. n anul doi de facultate (cu profil tehnic), prinii au observat un dezinteres pentru materiile predate. Tnrul a devenit mai neglijent, s-a detaat de prietenii care-l mai frecventau, considerndu-i incapabili s susin o discuie intelectual. Preocuprile extrauniversitare i rpeau majoritatea timpului, argumentnd prinilor noua sa orientare spre filozofie. Repet anul universitar, dar randamentul su intelectual scade progresiv, devine stereotip, srac n idei. n domeniul filozofiei folosete noiuni i categorii lipsite de coninut real; este incapabil de nelegerea i reformularea problemelor; gndirea i se mpotmolete n ineficien. Examenul psihic relev rspunsuri corecte i coerente la ntrebrile cu un grad de dificultate sczut. Pe msur ce dialogul se prelungete iar gradul de abstractizare al discuiei crete, apar net deficiene logice, incoerena ideatorie (ca de exemplu ntr-un exemplu de interpretare a unei poezii proprii Semnul lui Brncui reprezint brbatul i femeia, iar fiecare este alt plan, dar pentru c semnific deprtarea i apropierea soarele este androgin).

67

Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necstorit. Adus de urgena, cu salvarea, contenionat, dup ce a spart n cas televizorul, geamuri, bibelouri. Prezentare: mbrcat sumar, cmaa rupt are pete de snge; prezint escoriaii i tieturi n regiunea anterioar a ambelor coapse i pe brae. Prul rvit, facies tmp, rde n hohote, nemotivat; gesturi obscene, mimic contrastant cu starea de agitaie; scuip, njur. Rde fr noim, folosete cuvinte triviale; micrile sunt necontrolate, fr scop i finalitate. Nu rspunde ntrebrilor, se zbate, url, d din picioare i din mini, are micri haotice. Iritat, excitat, pare s nu sesizeze lumea din jurul su; privirea este aintit n gol. Scoate sunete monosilabice, sau cuvintele folosite sunt puse cap la cap, fr nici o legtur, anarhic, incoerent. Furie agresiv, fr obiect specific, sparge i lovete tot ce este n jurul su. Necesit contenionare i sedare neuroleptic. La cteva zile dup internare, perioad n care a fost n continuare agitat psihomotor, chiar dup administrarea neurolepticelor, n doze ridicate, starea sa se modific, devine apatic, linitit, st mai mult n pat, nu mai comunic. Rmne imobil n pat, refuz s mnnce, iniial opunnd rezisten. La ordinele scurte i simple face contrariul. Dac i se spune deschide gura, el strnge maxilarele. Dup o zi, nu se mai scoal din pat, nici pentru necesitile biologice. Daca este sculat din pat rmne n poziia respectiv, dac i se ridic o mn, rmne n aceeai poziie un timp ndelungat. Are aspectul unei ppui de cear, c i se poate imprima orice form (plasticitate ceroas). Doarme n poziii bizare, cu capul ridicat deasupra pernei, suspendat n aer (perna psihic). Dup aplicarea electroocului starea se amelioreaz, se hrnete singur, se scoal din pat. Motivele internrii: stare de mare agitaie psihomotorie, incoeren verbal, agresivitate marcat. Istoricul bolii: debut brusc, n ziua precedent, cu stare de nelinite, anxietate, bizarerii comportamentale. Nu au existat motive psiho-traumatizante sau ingestii de substane toxice care s explice starea prezent. Personalitate premorbid: dezvoltare psihomotorie n copilrie n limite normale. Nu a excelat n privina rezultatelor colare, fiind un elev submediocru. Provine dintr-o legtur ntmpltoare a mamei cu un brbat cruia nu-i cunoate antecedentele personale. A fost un copil jucu; la vrsta de 18 ani, nefiind pe deplin maturat, a abandonat coal dup absolvirea a 8 clase, schimbnd trei locuri de munc, ca muncitor necalificat, sezonier. Obinuia s se joace cu copii mai mici ca el; n ultimul timp a fost atras n special de grupuri anomice de adolesceni. Vagabonda, prsea locul de munc, mergnd la film. Seara, venea trziu noaptea. A fost amendat pentru tulburarea linitii publice ntr-un local, fiind n tovria altor tineri fr ocupaie. Examenul psihic: criz de agitaie psiho-motorie, incoeren verbal, discordan, stereotipie, stupor cataton, negativism, catalepsie.

68

TULBURRILE DE PERSONALITATE PERSONALITATEA = modul constant de a simi, gndi, aciona i reaciona al unui individ
PRINCIPALELE TIPURI TRSTURI GENERALE ALE TULBURRILOR DE PERSONALITATE

trsturile de personalitate sun accentuate excesiv i global comportament maladaptativ (ce afecteaz funcionarea individului n familie, n societate sau la locul de munc), rigid (inflexibil ntr-o varietate mare de mprejurri) i durabil (anevolutiv) egosintonie (persoana este mulumit cu sine nsi) i alloplasticitate (persoana nu simte nevoia de a se schimba pe sine, ci mai degrab pe ceilali) vulnerabilitate pentru alte tulburri psihice patoplasticitate (modificarea tabloului clinic al patologiei comorbide) debut n adolescen sau la vrsta adultului tnr
SCHIZOID 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PARANOID 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. indiferen fa de critic sau laud nevoia de a duce o existen solitar rceal afectiv (capacitate diminuat de a-i exprima sentimentele) dezinteres pentru relaiile strnse sau intime preocupare pentru fantezii i introspecie preferin pentru activiti solitare i abstracte excentricitate, noncomformism megalomanie, suficien hipervigilen i preocupare nejustificat n legtur cu lipsa de loialitate a prietenilor sau colegilor sensibilitate la critic suspiciozitate interpretativitate, hipervigilen ranchiun cverulen, procesomanie

69

ANTISOCIAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

dispre pentru, sau violarea drepturilor i siguranei celorlali lips de conformare la normele sociale, legi utilizarea minciunii, vicleniei, complicitii n scopul obinerii profitului personal iresponsabilitate la locul de munc sau n onorarea unor obligaii financiare impulsivitate, toleran redus la frustrare iritabilitate i agresivitate Incapacitate de a resimi vinovie sau de a nva din pedepse

HISTRIONIC

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

nevoia de a fi n centrul ateniei, egoism de tip captativ, slab capacitate de transfer afectiv sociabilitate sugestionabilitate toleran redus la frustrare hiperemotivitate (exagerare n exprimarea emoiilor), plns facil superficialitate, labilitate emoional comportament teatral, manipulator, seductor, de atragere a ateniei asupra sa prin aspectul fizic (seducie prin comportament i nfiare)

INSTABIL EMOIONAL

Tipul impulsiv: instabilitate emoional i lipsa controlului impulsurilor (explozii de violen la critic) Tipul borderline: 1. relaii interpersonale intense i instabile 2. eforturi disperate de a evita un abandon real sau imaginar 3. impulsivitate cu potenial de autovtmare (cheltuieli, sex, abuz de substane, bulimie, condus auto) 4. instabilitatea imaginii de sine 5. instabilitate afectiv cu reacii afective intense (disforie, anxietate, iritabilitate, furie i agresivitate) 6. comportament de autovtmare, ameninri, gesturi suicidare recurente 7. sentiment de gol interior, ideaie paranoid, disociaie reactiv

70

OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST, PERFECIONIS T)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

perfecionism inhibant (incapacitatea de a ndeplini o sarcin datorit standardelor exagerat autoimpuse) devoiune pentru munc (nejustificat din punct de vedere material) n dauna distraciilor i relaiilor interpersonale preocupare pentru ordine, reguli, organizare aderen la conveniile sociale, la normele morale neputina de a se dispensa de obiecte inutile, fr valoare afectiv reticen n a-i delega responsabilitile rigiditate, ncpnare parcimonie

ANXIOS EVITANT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

preocupare i fric excesiv de a fi rejectat sau criticat sentimente de inferioritate, de a fi inadecvat n plan social reticen fa de relaiile intime reticen de a lega relaii interpersonale dac nu e sigur c este plcut inhibiie n relaiile interpersonale noi reticen n a-i asuma riscuri sau responsabiliti evitarea activitilor ce implic relaii interpersoanale

DEPENDENT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

dificultate n luarea de decizii banale fr supervizare sau de a iniia proiecte proprii nevoia ca alii s-i asume responsabilitatea pentru el nencredere n capacitile proprii de judecat sentiment de neajutorare atunci cnd trebuie s ia singur decizii incapacitate de a-i exprima dezacordul sau acceptarea unor sarcini neplcute pentru a obine sau a evita pierderea suportului din partea celorlali cutarea nentrziat a unei noi relaii de supervizare atunci cnd precedenta se destram preocupare nejustificat, fric de a nu fi lsat s se descurce pe cont propriu

71

Caz C.M., 35 ani, sex masculin, muncitor necalificat la un trust de construciimontaj; necstorit. Internat prin Comisia de expertiz medico-legal Timioara, n vederea stabilirii diagnosticului psihiatric. Inculpat sub acuzaia de furt repetat din avutul obtesc i particular. La proces aprarea a invocat boala psihic a pacientului, iar judectorul a dispus expertiza medical. Se prezint singur pentru internare. Starea somatic i psihic consemnat de medicul de gard la sosirea pacientului n spital, elev absena simptomelor subiective i a semnelor obiective, att n plan somatic, ct i sub cel psihic. Pacientul relateaz c prinii si sunt agricultori. S-a nscut i a copilrit n mediul rural. Tatl su, un om violent, brutal, consumator sistematic de buturi alcoolice concentrate, a fost implicat n multe scandaluri, a fost condamnat penal de mai multe ori pentru delicte diverse. i fcea plcere s-i chinuie membrii de familie. A avut scurte internri ntr-un spital psihiatric i a fost supus odat unei expertize medicale. Mama pacientului este descris de acesta ca o fire supus, pasiv, care angrenat n treburile unei gospodrii pe care o conducea mai mult singur (soul ei lipsind adesea mai mult de acas), nu a avut timp s se ocupe prea multe de educaia copiilor. Mai are 3 frai, dintre care 2 sunt membrii CAP, al treilea, etilic cu comportament violent, rtcete prin ar, fr a se putea stabili undeva ca reziden i loc de munc. Atmosfera familial n timpul copilriei a fost mereu tensionat de scandalurile provocate de tatl su. Consider c prinii lui au manifestat indiferen fa de el i i blameaz pentru acest lucru: recunoate ns c nici el nu i-a iubit niciodat membrii familiei. A ncheiat doar colarizarea obligatorie, a ncercat de mai multe ori dar nu a reuit s termine nici un curs de calificare profesional. Explic performanele colare mediocre prin nenelegerea pe care profesorii ca i prinii si au manifestat-o fa de el, pedepsindu-l des i - consider el pe nedrept. Dup terminarea colii a ncercat s lucreze n mai multe locuri, dar peste tot a ntmpinat nenelegere i injustiie, motiv pentru care nu a rmas mult n nici o ntreprindere, unde, mereu, i se repartizau munci care nu i se potriveau. Stagiul militar l-a efectuat integral, la o unitate de munc pe antiere; afirm c nu se mpca deloc cu un regim de ordine pe care-l consider excesiv de autoritar i mpotriva cruia a protestat uneori, fiind sancionat pentru acest lucru. Reia apoi activitatea ca muncitor necalificat, schimbnd iar numeroase locuri de munc, plecnd de regul prin demisie sau desfacerea contractului de munc pentru indisciplin. Nu este cstorit, afirm pacientul, deoarece nu a gsit nc o tovar de via potrivit. n urma unei greeli de tineree este obligat prin sentin judectoreasc s plteasc unei femei pensie alimentara pentru un copil natural. Are puini prieteni. Afirm c nu consum dect ocazional buturi alcoolice. Acuz prietenii si de care acum se desolidarizeaz c dup serbarea unei zile onomastice la care el a consumat alcool, acetia l-au antrenat ntr-o escapad n care nu i-a dat bine seama ce face (fiind n stare de ebrietate), urmarea fiind c s-a trezit, nevinovat, inculpat sub acuzaia de furt calificat. Afirm c nu a suferit de nici o boal n

72

trecut, dar c n adolescen a suferit o puternic lovitur la cap, dup care a leinat fr ns a primi ulterior ngrijiri medicale. Crede c totui trebuie s aib o boal la cap, urmare a loviturii primite, altfel nu-i explic cum de a putut s-l aduc o cantitate de alcool ntr-o stare de incontien n care a comis fapte care nu-i stau n caracter, pe care nu le-ar fi comis niciodat cu mintea lucid. Din relatrile ulterioare a unei rude a pacientului i din datele anchetei sociale la domiciliul su actual i la locul de munc rezult c pacientul a oferit cu dezinvoltur o versiune incomplet i n parte neadevrat a istoriei biografice a vieii sale. Sunt adevrate cele afirmate despre tatl su, dar pacientul, din fraged copilrie a manifestat variate tulburri de comportament acas sau la coal: era nedisciplinat, obraznic, lipsea mult de acas i de la coal, vagabondnd ntr-o rea companie; a nceput s mint i s fure; de timpuriu a nceput s bea i s fumeze. i plcea s chinuie animalele i pe copii mai mici dect el. Nu a putut fi ndreptat nici prin vorb bun, nici prin sanciuni drastice. A escrocat mult lume, a sedus multe fete, fcndu-i un titlu de glorie printre prietenii si din aceste lucruri, fr a manifesta niciodat mil fa de suferina altora sau remucare pentru faptele rele svrite. Consider ntotdeauna c aa trebuie trit viaa, profitnd fr scrupule pe socoteala celor naivi. Din cauza firii sale nu a fost tolerat n nici un colectiv de munc. Vecinii de apartament se plng de repetate petreceri, urmate de scandal, care au loc la el acas. Randamentul su profesional a fost mereu mic, cutnd mereu s lucreze ct mai puin i s profite ct mai mult, dnd vina nendeplinirii normei pe ceilali. Este, de fapt, un consumator cronic nveterat de buturi alcoolice. A avut numeroase incidente cu organele de poliie i justiie, dar a reuit pn acum s se disculpe. Este cunoscut faptul c mpreun cu prietenii si au comis numeroase acte delictuale; acesta din urm nu a mai putut fi negat, deoarece a fost prins asupra faptului (n flagrant delict). Se autocaracterizeaz (n contradicie cu implicatele biografiei sale reale) ca un om sociabil, activ, intransigent, uneori ns influenabil. Nu crede c ar prezenta o fire anormal. Examenul actual somatic i psihic nu relev simptome sau semne semnificative pentru vreo boal psihic sau somatic. Nu s-a administrat nici o terapie medicamentoas, nefiind nici o indicaie. Examenele paraclinice. Examenul neurologic: fr modificri obiective; EEG: fr grafeme patologice; Examenul testologic (Szondi, Rorschach; Rosenzweig): slab toleran i conformism de grup, intoleran la frustrare, hedonism, egocentrism, cenzor moral absent. Observaia catamnestic: pacientul rmne cooperant, caut n continuare s fac o bun impresie. Conduit intraspitaliceasc ireproabil. Solicit des bilete de voie, pentru a iei n ora, sub diverse pretexte.

73

NTREBRI: 1. Pacient n vrst de 22 ani este adus de familie pentru internare deoarece de 3 sptmni pacientul st baricadat n camera sa i nu comunic cu membrii familiei. Uneori prezint bizarerii comportamentale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru i spune cu mare dificultate c prinii sunt implicai ntr-o conspiraie mpotriva lui, motiv pentru care i urte. Pacientul nu se simte dator s dea explicaii despre acest fapt i nici ntrebrile intite nu reuesc s clarifice aceast presupus conspiraie.. Diagnosticul cel mai probabil este: a) schizofrenie form simpl b) schizofrenie form dezorganizant (hebefren) c) schizofrenie form nedifereniat d) schizofrenie form paranoid e) tulburare schizo-afectiv tipul schizo-depresiv 2. Brbat n vrst de 60 de ani, adus de familie n consultaie ambulatorie pentru un comportament impulsiv i dezinhibat (fr respectarea normelor de conduit social). n timpul interviului brbatul pare euforic dar veselia sa nu contamineaz asistena. Scuip pe jos iar pantalonii sunt ptai de urin. Diagnosticul cel mai probabil este: a) tulburare afectiv bipolar, episod maniacal b) tulburare de personalitate antisocial c) demen frontal Pick d) tulburare de personalitate histrionic e) demen Alzheimer 3. La consultaie se prezint o pacient care acuz gastralgii, cefalee, amoreli sau furnicturi n membre, tremor generalizat al corpului. Cere cu insisten s fie tratat pentru simptomatologia pe care o are cu att mai mult cu ct psihiatrul este ultima speran a sa dup nenumrate consulturi internistice i chirurghicale. Diagnosticul cel mai probabil este: a) paranoia cu delir de otrvire b) tulburarea anxietii generalizate c) depresie d) tulburare de somatizare e) tulburare hipocondriac

74

CAPITOLUL IV. CONEXIUNI NTRE SUFERINA NEUROLOGIC, PSIHIATRIC I CEA INDUS DE ALCOOL
CUPRINS: SINDROAME NEUROLOGICE CE SE POT ASOCIA TULBURRILOR PSIHICE SAU NECESIT DIAGNOSTIC DIFERENIAL CU TULBURRILE PSIHICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. epilepsia generalizat crizele grand mal sindromul piramidal crizele epileptice pariale complexe epilepsia temporal sindromul extrapiramidal sindromul pseudobulbar sindromul de arter cerebral posterioar (ACP)

DELIRIUM DEMENELE ALCOOLISMUL OBIECTIVE DIDACTICE: 1. NELEGEREA CORELAIEI DINTRE ANATOMIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL I SIMPTOMATOLOGIA DIN DEMEN 2. ASIMILAREA UNOR CRITERII DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE PATOLOGIA ORGANIC NEUROLOGIC I CEA PSIHOGEN PSIHIATRIC

75

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE CRIZA EPILEPTIC GRAND MAL I CRIZA ISTERIC PSEUDOEPILEPTIC
EPILEPSIA GENERALIZAT criza GRAND MAL
Prodrom (20%) Migrene Parestezii Tremurturi Disconfort digestiv Mioclonii Debut Pierderea cunotinei Cdere cu lovire Faza tonic Strigt Contracie tonic generalizat Devierea conjugat a globilor oculari Cianoz Emisie de urin, fecale 10 20 secunde Faza clonic Contracii clonice simetrice i ritmice Mucarea limbii Faza rezolutiv Somn profund stertoros Hipotonie muscular Hiperemie facial Trezire Confuzie cu/fr agitaie psihomotorie Amnezia episodului Oboseal muscular

Cu cteva zile naintea crizei

De obicei brutal

1 2 minute

1-4 ore

Diagnostic diferenial al crizei grand mal se face cu: Criza pseudoepileptic din isterie Prezena unei tere persoane Cderea se produce cu evitarea traumatismului Absena incontinenei sfincteriene Contraciile sunt dezordonate Limba nu este mucat Lipsete amnezia episodului

76

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CRIZELOR PARIALE COMPLEXE CU PATOLOGIA PSIHIATRIC CRIZELE PARIALE COMPLEXE EPILEPSIA TEMPORAL
Aur n 10% cazuri Criz parial simpl: motorie: clipit senzitiv: parestezii senzorial: fosfene, zgomot de clopote, miros de sulf ars, gust neplcut vegetativ: palpitaii, discomfort epigastric care se extinde n torace, gt Specific fiecrui pacient Criza propriu-zis Denivelarea sau ngustarea cmpului actual de contiin Tipuri: Crize psiho-senzoriale (halucinoze vizuale-onirice, iluzii micropsice sau macropsice, halucinaii auditive, olfactive-crize uncinate) Crize psiho-motorii: automatisme: comportamente stereotipe simple sau complexe Manifestri cognitive: deja sau jamais vu, vecu Manifestri afective: anxietate, depresie, euforie post ictal Somn / confuzie

2-3 minute

Diagnosticul diferenial al epilepsiei temporale se face cu Crepusculul isteric Episoadele psihotice

EEG- normal, frecvent reacie la frustrare, eec, conflict Bolnavul psihotic nu critic halucinaiile

77

PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE


SINDROMUL PIRAMIDAL apare n urma afectrii cilor piramidale (cortico - spinale) hipertonie spastic cu semnul lamei de briceag ROT accentuate reflex cutanat abdominal abolit semn Babinski prezent clonus Sindromul piramidal trebuie cutat n cazul demenelor vasculare care ntotdeauna se nsoesc de simptome neurologice de tip: -sindrom piramidal -sindrom pseudobulbar -sindrom extrapiramidal Sindromul extrapiramidal poate fi consecina efectului medicaiei neuroleptice (antipsihotice) care blocheaz receptorii dopaminergici la nivelul conexiunii substan neagr mezencefalic ganglioni bazali Sindromul pseudobulbar este frecvent asociat demenei Alzheimer

SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL apare n urma afectrii cilor extrapiramidale

Sindrom hiperton hipokinetic (paleostriat) hipertonie de tip plastic cu semnul roii dinate tremor de repaus hipokinezie Sindrom hipoton hiperkinetic (neostriat) hipotonie muscular hiperkinezie: micri coreice sau atetozice

SINDROMUL PSEUDO-BULBAR apare n urma afectrii cilor cortico - bulbare

SINDROMUL ARTEREI CEREBRALE

disfagie pentru solide disartrie (vorbire exploziv cu caden variabil) labilitate emoional plns, rs la stimuli minori Sindrom amnestic, paralizia privirii verticale sindrom de deconectare posterioar (alexie fr agrafie), sindrom confuzional, sindrom talamic, hemianopsie homonim contralateral cu pstrarea vederii maculare, agnozie vizual, prosopagnozie

78

GANGLIONII BAZALI I SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL

DOPAMIN

TALAMUS CORP CAUDAT NC LENTICULAR

MEZENCEFAL Ganglionii bazali sunt formaiuni alctuite din substan cenuie (neuroni) situate n substana alb. Din acest grup fac parte: nucleul lenticular : globul palid (paleostriat) i putamen (neostriat) corpul caudat (neostriat) Din substana neagr a mezencefalului pleac axonii neuronilor dopaminergici spre ganglionii bazali. Dopamina are efect inhibitor asupra acetilcolinei. n cazul administrrii de neuroleptice incisive, care blocheaz receptorii dopaminei din ganglionii bazali, dopamina nu se va mai putea fixa pe receptorii si i nu va mai avea nici un efect asupra acetilcolinei care, va determina apariia unui sindrom extrapiramidal. Pentru a contracara acest efect advers al medicaiei neuroleptice incisive, se vor administra anticolinergice

79

SCHEMA LOCALIZRII PRINCIPALELOR SINDROAME I SEMNE NEUROLOGCE

Sindrom prefrontal: Apato-abulie Dezinhibiie Labilitate emoional Euforie sau iritabilitate Afectarea gndirii abstracte Paralizia micrii conjugate a globilor oculari

Afazie Broca Afazie de conducere

hemiplegie

Hemianestezie Afazie Wernicke Hemineglijen Sindrom Gerstmann: Agnozie digital Agnozie stngadreapta Acalculie Agrafie

Sindrom Anton-Babinski: Asomatognozie Anosognozia deficitului

Apraxie ideo-motorie

Apraxie construcional i de mbrcare

Alexie

Prosopagnozie

80

DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL) ETIOLOGIE 1. NEUROLOGIC (AVC, infecii, postictal, encefalopatie Wernicke) 2. INTOXICAII 3. SEVRAJE (alcool, medicamente, droguri) 4. INSUFICIENE Hepatic Respiratorie Renal 5. HIPOGLICEMIE 6. DEZECHILIBRE HIDROELECTROLITICE 7. FEBR SIMPTOME SOMATICE - SEMNELE VEGETATIVE DE SEVRAJ - SIMPTOME DE INTOXICAIE - SEMNE DE FOCAR - SD. MENINGIAN SAU CEFALEE - FEBR - ASTERIXIS INVESTIGAII paraclinice Imagistic, laborator CARACTERISTICI debut acut evoluie scurt (dg.= demena) intensitate fluctuant inversarea ritmului somn- veghe tulb. de atenie cu amnezie secundar (dg. = demena)

Mai frecvent la btrni i copii

SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA CONTIINEI DE VIGILITII SINE I MEDIU

Anxietate cu nelinite
DEZORIENTARE TIMP PERSOAN

motorie

vizuale, tactile +/- halucinaii sau Obnubilare cu inhibiie motorie

SPAIU SITUAIE

81

Caz L.B., 50 ani, sex masculin. Medicul psihiatru este chemat n consult la serviciul de interne unde L.B. este internat de 4 zile cu o bronhopneumonie. S-a constatat c nu se mai poate comunica bine cu pacientul, care nu rspunde adecvat la ntrebri, vorbete singur, uneori neinteligibil, pstreaz uneori timp ndelungat aceeai poziie bizar, cu privirea n gol, cu refuz alimentar. L.B. este miner. Copilria i istoria vieii nu e marcat de evenimente deosebite somatice i psihice. E cstorit, are trei copii, soia casnic. A fost o fire sociabil. Obinuia, dup tura n min, s consume alcool cu colegii, fr a ajunge ns n stare de ebrietate i avnd un comportament adecvat social. Fumeaz un pachet/zi. La 40 de ani a avut o comoie cerebral fr urmri deosebite. naintea de mbolnvirea actual, singurul fapt ce se putea semnala era c arta mai mbtrnit dect n mod obinuit brbaii de 50 de ani; de asemenea, potena ncepuse s scad. n condiiile unei expuneri deosebite la intemperii, pacientul face o bronhopneumonie care nu ridic probleme deosebite de diagnostic medical. S-a nceput i tratamentul antibiotic. Pacientul se alimenteaz ns cu greutate. Temperatura este de 40. n acest context, starea psihic se modific. Pacientul exprim suferin. Privirea nu se mai leag de obiectele i persoanele din jur. Apoi, false recunoateri de persoane. Pacientul nu rspunde totdeauna adecvat la ntrebri. Confund ziua, luna i anul n care se afl; nu ine minte informaiile care i se dau, nu tie ntotdeauna nici unde se afl. Vorbete deseori singur, ncet, bolborosind ceva lipsit de coeren. Se preocup desfcnd (deirnd) cu degetele pijamaua. Alteori privete nelinitit n jur, vrea s se scoale, s plece, dar recade pe pat. Alteori, st nemicat, cu privirea n gol, n poziie bizar, opunndu-se mobilizrii, refuznd alimentele.

82

DEMENELE DEFINIIA DEMENEI deteriorare - global a psihismului - dobndit - progresiv - spontan ireversibil alternd funciile intelective viaa afectiv conduita social acompaniindu-se n final de deteriorare somatic: caexie, incontinen sfincterian Sd. demenial general Sd. demenei Alzheimer Sd. demenei Pick Sd. demenei vasculare

DEMEN ANTERIOAR POSTERIOAR Pick Alzheimer afecteaz Afecteaz personalitatea i funciile cognitive comportamentul - tulb. de - abulie memorie - apatie apoi Sd. celor 3 A - euforie sau - afazie iritabilitate - agnozie - labilitate - apraxie - dezinhibiie DEMENA VASCULAR Tip: lacunarism multiinfarct Infarcte: lacunare corticale cauza: HTA ateroscleroza examinri: FO, CT profil lipidic
Ramuri corticale ale ACM Ramuri perforante ale ACM

DEMEN CORTICAL

DEMEN SUBCORTICAL

Parkinson: Lacunarism: - tulb. mnezice - tulb. motorii - afazie - dizartrie - apraxie - lentoare - agnozie - depresie

Alzheimer:

ACM = artera cerebral medie, FO = fund de ochi, CT = tomografie computerizat

83

ALGORITM DIAGNOSTIC N FAA UNUI SINDROM DEMENIAL


SIMPTOME SEVERITATE

SINDROMUL DEMENIAL UOR capabil s ndeplineasc sarcini simple MEDIU trebuie asistat la ndeplinirea sarcinilor simple SEVER dependen complet de ngrijitori

EVOLUIE

PROGRESIV IREVERSIBIL DEMENE DEGENERATIV E PRIMARE Alzheimer Pick SECUNDAR E b. Parkinson Coreea Huntington

TEMPORAR DEPRESIE DELIRIUM ALTE DEMENE

ETIOLOGIE

DEMENE VASCULARE

proces Demena expansiv multiinfarct infecii - sifilis III Lacunele - HIV = infarcte mici - Creutzfeldt Jakob n capsula metabolice - deficit B1 intern, - boli hepatice talamus i - uremie ganglionii - hipoglicemie bazali endocrine: Infarctele - mixedem toxice: alcool strategice anoxice: IC, IR traumatism Boala hidrocefalie cu Binswanger presiune normal

84

Caz P.I., 70 ani, sex feminin, Adus la spital de familie pentru c n ultima vreme a nceput s-i acuze c o fur. Iese pe balcon i strig dup hoi. Pacienta este cooperant, calm, nu tie de ce este n spital i spune c se simte foarte bine. Cnd se pune problema unui eventual prejudiciu, ea povestete cum, nu demult, un vechi prieten al soului ei a sosit n vizit la ei i, dei a fost bine primit i gzduit, a nceput s fure lucruri din cas. Pacienta este convins de acest lucru, motiv pentru care a nceput s revendice de la oaspete lucrurile furate (bibelouri, tacmuri, macrameuri). Devine certrea i revendicativ i fa de familie pe care o acuz c i fur o serie de acte de proprietate. Rugat s dea relaii despre soul su, pacienta nu-i mai amintete dect numele acestuia. Acelai lucru se repet cnd e rugat s furnizeze datele biografice proprii. Nu-i mai amintete vrsta sa, locul de natere, numele frailor i surorilor ei. Nu tie n ce ora, jude i la ce spital, etaj sau salon se afl. Nu reine cuvintele pe care e rugat s le memoreze. Nu poate s fac calcule sau s copieze o figur dup model. Cu toate acestea, pacienta nu pare deranjat de deficitul mnezic. Zmbete i e cooperant. Examenul obiectiv somatic pune n eviden tegumente i mucoase palide, esut celular subcutanat slab reprezentat, suflu sistolic n focarul mitral, reflex osteo-tendinos viu la membrul inferior stng, semnul Babinski la membrul inferior stng, incontinen sfincterian. Tomografia computerizat evideniaz o atrofie cortical difuz. Dup trei sptmni de la internarea pentru precizare de diagnostic, starea pacientei rmne staionar.

85

ALCOOLISMUL TULBURRI INDUSE DE ALCOOL Psihiatrice 1. intoxicaia (+/- delirium) 2. reacia de sevraj (+/delirium tremens) 3. Sd. amnestic (Korsakov) 4. demen 5. tulburri afective (depresie) 6. tulburri anxioase 7. tulburri psihotice (halucinoza alcoolic sau delir de gelozie) 8. tulburri de somn 9. disfuncii sexuale 10. suicid Somatice 11. varice, cancer esofagian 12. Sd Mallory-Weiss gastrit , ulcer gastro-duodenal 13. pancreatit 14. steatoz, hepatit, ciroz 15. polineuropatie periferic 16. encefalopatia Wernicke 17. epilepsie 18. anemie macrocitar 19. imunitate deficitar cu risc mare pentru pneumonie, TBC 20. cardiomiopatie dilatativ 21. contractur Dupuytren 22. hipoglicemie, cetoacidoz hiperlipidemie, hiperuricemie 23. caren vitaminic B1 i B6 24. traumatisme 86 DEPENDENA DE ALCOOL 1.consum n cantiti i pe perioade mai mari dect ar dori subiectul 2.continuarea consumului n ciuda efectelor nocive ale acestuia 3.dorin i ncercri euate de a nceta consumul 4.toleran 5.reacie de sevraj la ntreruperea consumului 6.cheltuirea timpului pentru obinerea i consumul de alcool 7.ntietatea alcoolului fa de familie sau carier
! reluarea consumului de alcool dup o perioad de abstinen determin recderea (un pahar e prea mult, iar o mie nu sunt suficiente- AA)

DELIRIUM TREMENS apare la un alcoolic cu dependen biologic dup 3 zile de la sevrajul brutal: - stare confuzional cu dezorientare temporo-spaial +/halucinaii vizuale i tactile zoomorfe micropsice, scene onirice, anxietate, nelinite psihomotorie, reacie de aprare, insomnie asociate cu - transpiraii, vrsturi nsoite de deshidratare i oscilaii tensionale, tahicardie, tremurturi, midriaz hiperpirexie +/- convulsii

Caz C.L., 47 ani, sex masculin, frizer. Este adus n serviciul de urgena psihiatric de ctre soie, care constat c n ultimele nopi nu a mai dormit, nu mai poate comunica normal cu el, vorbete uneori de neneles, parc vede anumite lucruri care nu exist. La primul consult pacientul are un aspect dezordonat. Facies cu teleangiectazii. Transpir abundent, tremur. Nu privete interlocutorul n ochi, parc privete cu atenie ntr-o direcie ca i cum ar vedea ceva pe care medicul nu l vede. Uneori face micri de parc ar lua de pe corpul su ceva ar arunca. Contactul se stabilete dificil. Este dezorientat temporospaial i mnezic, cu false recunoateri. Mimica anxioas, exprim repulsie. Din vorbirea pacientului rezult c e preocupat de gndacii i erpii care se urc pe el i de care ar dori s scape. La examenul somatic limba este prjit, ficatul la 3 degete sub rebord cu dureri la apsarea moleilor. S-a dezvoltat ntr-o familie cu un tat alcoolic i o mam dominatoare, care a cutat s-i domine pe toi din cas. Fratele mai mare a fugit de acas la 15 ani, stabilindu-se la nite rude i neinnd legtura cu familia. Pacientul s-a dezvoltat ca un om fr voin, dependent de alii, nesigur de sine, emotiv. Dup o colarizare mediocr, se calific frizer. nc din perioada calificrii a ajuns s consume alcool, mpreun cu colegii de serviciu da i singur uneori. Apoi, consumul de alcool a devenit constant, cu toate reprourile soiei. A ncercat de mai multe ori s renune la alcool, fr a reui. Bea i pentru ca s nu-i mai tremure minile, spune pacientul. Cu 5 zile nainte de internare, face o grip pentru care st la pat 2 zile. n aceast perioad i cea urmtoare ntrerupe consumul de alcool. Dup trecerea febrei, rmne astenic, fr poft de mncare. Nu mai doarme noaptea. i, astfel, noaptea, n loc de somn, apare o stare de dezorientare, cu uoar nelinite i diverse viziuni. Mai ales, vede animale care-l atac sau se urc pe el. Cu o zi nainte de internare, aceast dezorientare i nelinite persist i ziua. Nu mai nimerete n camera sa, i confund soia cu o rud ndeprtat. Vorbete uneori de neneles. Nu rspunde la toate ntrebrile. Se comport ca i cum ar vedea lucruri pe care cei din jur nu le vd. Nu se alimenteaz. Transpir abundent, are febr 40. Familia, alarmat, cheam salvarea s-l duc la spital.

87

NTREBRI: Pacient de 54 de ani diabetic, este adus la secia de urgene medicale n com hipoglicemic. La trezirea din com pacienta prezint grave tulburri mnezice. I se face o tomografie computerizat care evideniaz o atrofie cortical uoar i o formaiune hipodens n lobul occipital. n plus se constat tulburri de cmp vizual. Dup ieirea din com i reechilibrarea metabolic, pacienta este transferat la secia de neurologie. Suntei chemat s o examinai dar constatai c tulburrile memoriei de evocare sunt nc prezente, pacienta spunnd c nainte de a-i pierde cunotina a ameit. Pacienta poate scrie dar nu poate citi nimic orict de mari sunt literele. Una din fiicele ei o viziteaz i constatai mpreun cu aceasta, c pacienta nu poate da relaii despre familia proprie. n decurs de cteva zile pacienta i recapt treptat memoria. Opiunea diagnostic cea mai probabil este: a) Demen vascular b) Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale posterioare c) Tumor cerebral occipital d) Encefalopatie metabolic corelat cu hipoglicemia e) Traumatism cranio cerebral cu hematom n zona occipital Diagnosticul pozitiv l punei n funcie de: a) evoluia tulburrii de memorie b) rezultatul tomografiei computerizate c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino-dependent) d) proba scrisului i a cititului e) semne de hipertensiune intracranian

Un pacient hipertensiv n vrst de 65 de ani este internat n clinica de psihiatrie i obine un scor de 24 de puncte (din 30) la examenul minimal al strii mentale (mini mental state examination). Peste cteva zile scorul crete la 26 (scorul normal pentru vrsta lui i nivelul su de pregtire este de 28 ). Cum explicai aceast cretere a scorului ?

88

CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU PROBLEME DE SNTATE MINTAL

CUPRINS: STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I NEMEDICAMENTOASE PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL AUTO I HETEROAGRESIVITATEA PACIENILOR PSIHICI

OBIECTIVE DIDACTICE : 1. NSUIREA EFECTELOR TERAPEUTICE I SECUNDARE ALE MEDICAIEI PSIHOTROPE N STRNS CORELAIE CU MECANISMUL DE ACIUNE 2. NVAREA PRINCIPIILOR DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL A BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL 3. CUNOATERE ASPECTELOR PRACTICE LEGATE DE POSIBILITILE DE AUTO I HETEROAGRESIUNE A PERSOANELOR CU PROBLEME DE SNTATE MINTAL

89

IV.1.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N PSIHIATRIE MEDICAIA PSIHOTROP: 1. NEUROLEPTICE 2. ANTIDEPRESIVE 3. ANXIOLITICE I HIPNOTICE 4. ANTICOLINESTERAZICE i NOOTROPE Etiopatogenia tulburrilor psihice nu este lmurit i deci tratamentul cu medicaie psihotrop (dei este fundamentat teoretic) rmne simptomatic determinnd la cazurile respondente o remisiune ad integrum sau parial, cu precizarea c recurenele sunt mereu posibile chiar sub un tratament de ntreinere urmat cu contiinciozitate. Diagnosticul diferenial al tulburrii psihice fa de o alt tulburare organic este important pentru a nu trata simptomatic i ntrzia diagnosticul unei boli organice severe manifestate prin simptome psihice (de exemplu o tumor cerebral) Neurolepticele i antidepresivele nu dau dependen biologic. ntreruperea tratamentului neuroleptic sau antidepresiv se poate nsoi de recdere sau recuren. Majoritatea anxioliticelor i hipnoticelor pot da dependen biologic dac sunt administrate n doze mari timp ndelungat. Efectele secundare i interaciunile medicamentoase sunt multiple. De aceea ele trebuie cunoscute i prevenite sau combtute. Administrarea medicaiei psihotrope ar trebui fcut doar dup o anamnez i un examen obiectiv somatic minuios fcute. Datorit efectelor secundare medicaia psihotrop se va administra n doze progresiv crescnde, se va menine o anumit perioad doza eficient datorit riscului de recuren, apoi reducerea dozelor se va face treptat pentru a preveni reacia de sevraj sau de rebound dopaminergic sau serotoninergic. Nootropele au efecte trofice cerebrale i de favorizare a plasticitii neuronale iar anticolinesterazicele previn degradarea acetilcolinei, mediator cu rol important n atenie, memorie i motivaie, dar sunt utile numai n stadiile precoce ale demenelor, n cazul n care acestea sunt depistate. Tratamentul cu psihotrope se poate face n spital sau n ambulator n conjuncie cu psihoterapia i socioterapia. 90

NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE) Efectele neurolepticelor asupra SNC prin antagonizarea receptorilor dopaminergici CORTEX PREFRONTAL Accentuarea simptomatologiei deficitare SISTEM LIMBIC Efect antipsihotic: antihalucinator, antidelirant

SISTEM TUBEROINFUNDIBULAR Sindrom amenoreegalactoree (SAG)

TRUNCHI CEREBRAL Efect antiemetic

GANGLIONI BAZALI Sd. extrapiramidal (SEP) - distonie acut - akatizie - sd. parkinsonian - diskinezie tardiv

Descoperirea medicaiei antipsihotice (neurolepticele) la jumtatea secolului 20 a fost de o importan deosebit deoarece a permis ca tratamente violente de tipul: duuri, come insulinice, cmi de for i electroocuri s in de domeniul trecutului. Electroocurile (tratamentul elecroconvulsivant TEC) sunt astzi folosite doar n ultim instan, atunci cnd tratamentul medicamentos corect indicat i administrat nu este eficient. Neurolepticele sunt utilizate n psihiatria adultului pentru efectele: antipsihotic (antihalucinator, antidelirant -NL incisive), sedativ (n caz de agitaie psihomotorie i anxietate psihotic -NL sedative), dinamizant (NL bimodale) i de ameliorare a funciilor cognitive (NL atipice).

91

Principalele efecte secundare ale neurolepticelor convenionale (prin antagonizarea receptorilor):


SEDATIV
H1 ALFA 1

ANTICOLINERGIC - midriaz - gur uscat - constipaie - retenie urinar


Ach

neuroleptic convenional

ANTIADRENERGIC - hipotensiune ortostatic - congestie nazal disfuncie ejaculatorie

D2

SAG: sd. amenoree galactoree SEP: sd. extrapiramidal

CLASIFICARE: CONVENIONALE ATIPICE SEDATIVE Clozapina Clorpromazina Olanzapina Levomepromazina Risperidona Tioridazin Quetiapina INCISIVE Haloperidol Flufenazin(Modecate) Trifluoperazin Flupentixol (Fluanxol) BIMODALE Sulpirid Amisulprid

SIMPTOME POZITIVE: I N. convenional (biterapie) Eec sau SEP atunci II N. atipic (monoterapie) Ex. Olanzapin Risperidon Eec sau SEP III CLOZAPIN Eec IV TEC SIMPTOME NEGATIVE N. BIMODAL SAU ATIPIC

Strategia unui tratament antipsihotic


4-6 spt 6 luni 1 an / 5 ani / toat viaa

acut
dispariia simpt. incisiv + sedativ+ anticolinergic (romparkin)

consolidare
prevenirea recderilor idem

meninere
prevenirea recurenelor preparat depot administrat 1/lun, 2/lun injectabil im

Neuroleptice depot (retard)


haloperidol decanoat fluanxol modecate

oral sau injectabil n caz de noncomplian

92

ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO irev. Iproniazid, Fenelzin rev. Moclobemid (Aurorix)

TYR TRP

NA 5HT

BLOCHEAZ RECAPTAREA neselectiv SEROTONIN + NORADRENALIN ADT (antidepresive triciclice) Venlafaxina selectiv SEROTONIN SSRI selectiv NORADRENALIN Reboxetina (Edronax) Maprotilina (Ludiomil)

MAO

ANTAGONISM ALFA 2 ADRENERGIC Mianserina Mirtazapina (Remeron)

BLOCAREA RECEPTORILOR NA, ACH, H1 d n special efecte secundare

n depresie se constat un deficit de noradrenalin i serotonin la nivelul sinapselor cerebrale. Antidepresivele corecteaz aceste deficite acionnd prin: a) inhibarea pompelor de recaptare a neuromediatorilor b) antagonizarea receptorilor alfa 2 presinaptici inhibitori c) inhibarea enzimelor MAO din mitocondrii n funcie de mecanismul de aciune, antidepresivele pot avea efect: - antidepresiv dinamizant (utilizate n depresia cu inhibiie psihomotorie - cu noradrenalin sczut) - antidepresiv sedativ (utilizate n depresia anxioas - cu serotonin sczut) Creterea cantitii de neuromediator n fanta sinaptic determin n decurs de 2 sptmni reducerea compensatorie a numrului de receptori postsinaptici ai neuromediatorului respectiv eveniment corelat cu debutul efectului antidepresiv

93

Blocarea receptorilor postsinaptici poate determina efecte secundare sau poate proteja de unele efecte secundare serotoninergice (grea, vrsturi, cefalee, insomnie, nelinite, tremor, disfuncie sexual date n special de SSRI):
ALF A1

SEDATIV

H1

ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic - congestie nazal - disfuncie ejaculatorie

antidepresiv

ANTICOLINERGIC
- midriaz - gur uscat - constipaie - retenie urinar
Ach 5HT

BLOCAREA REC. 5HT2 I 5HT3 cu efect protector

Strategia unui tratament antidepresiv

CLASIFICARE CLINIC 4-6 sptmni 3- 6 luni DINAMIZANTE I MAO ADT desipramin nortriptilin acut consolidare meninere disp. simpt. prevenirea prevenirea INTERMEDIARE AD recderilor recurenelor ADT imipramin +/AD +/- stabilizator afectiv clomipramin neuroleptic (Li, carbamazepin, valproat) mianserina, maprotilina SSRI (Zoloft, Prozac, Fevarin, Seroxat) ATENIE trazodon ! efect antidepresiv dup 2 sptmni venlafaxina, ! pasaj la act (sinucidere) mirtazapina ! viraj maniacal SEDATIVE ! scderea pragului convulsivant ADT amitriptilin ! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic) trimipramin doxepin 94

ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE) I HIPNOTICELE EFECT Barbituric GABA BZD ANXIOLITIC = antianxios TRANCHILIZANT = linitire, ataraxie SEDATIV = scderea vigilitii = somnolen HIPNOTIC = inducerea somnului

Clor Hiperpolarizarea celulei

GABA este principalul neuromediator inhibitor al SNC. Acionnd pe receptorii si, GABA deschide canalele de clor. Ptrunderea sarcinilor negative de clor n celul va determina hiperpolarizarea celulei fcnd-o neresponsiv la stimulare. Benzodiazepinele poteneaz legarea GABA de receptorii si iar barbituricele acioneaz direct pe canalele de clor. CLASIFICARE ANXIOLITICE BZD
Alprazolam Diazepam Bromazepam Oxazepam

EFECTELE I INDICAIILE BZD ANXIOLITIC (anxietate paroxistic i generalizat) MIORELAXANT (anxietate generalizat) HIPNOTIC (insomnii) ANTICONVULSIVANT (status epilepticus) (mioclonii)

non BZD
Buspiron Meprobamat Hidroxizin

BZD

HIPNOTICE non BZD


Imovane Stilnox Barbiturice Gluthetimid Cloralhidrat

Nitrazepam Flunitrazepam Temazepam Triazolam

95

Efectele secundare ale benzodiazepinelor

DEPENDEN PSIHOLOGIC I BIOLOGIC la administrare n doze mari, timp ndelungat BENZO DIA ZEPINE

SEDARE SAU REACIE PARADOXAL cu delirium sau agitaie la btrni Se contraindic consumul concomitent de ALCOOL SCDEREA RSPUNSULUI LA CO2 Se contraindic n insuficiena respiratorie i apneea nocturn

HIPOTONIE MUSCULAR cu scderea timpilor de reacie risc de accidente circulaie Se contraindic n miastenia gravis AMNEZIE ANTEROGRAD Se indic n preanestezie T1/2 sub 5h Midazolam Triazolam T1/2 5-24h Alprazolam Lorazepam Temazepam

Se contraindic n GLAUCOMUL CU UNGHI NCHIS T1/2 peste 24h Diazepam Clonazepam Nitrazepam Flunitrazepam

Risc mai mare de dependen Sevraj mai rapid Sevraj mai brutal SEVRAJUL LA BZD Delirium (stare confuzional) Tremurturi, convulsii Anxietate Nelinite psihomotorie Insomnie

REGULILE TRATAMENTULUI CU BENZODIAZEPINE (BZD)

1. tratament de scurt durat (3 sptmni, maximum 3 luni) 2. tratament discontinuu n cazul folosirii unui preparat 3. doza mai mare se d seara 4. evitarea asocierii cu alcoolul 5. scderea treptat a dozelor 96

ANTICOLINESTERAZICELE CLASIFICARE RIVASTIGMIN (EXELON) Inhibitor neselectiv de acetilcolinesteraz i butirilcolinesteraz Efecte secundare sistemice colinergice Aciune intermediar 2 prize zilnice Interaciuni medicamentoase : nu

DONEPEZIL (ARICEPT) Inhibitor selectiv de acetilcolinesteraz Aciune mai ales central Aciune lung o priz zilnic Interaciuni medicamentoase : da Eficien: n fazele PRECOCE ale demenei Alzheimer, att timp ct mai exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert

TACRINE (COGNEX) Inhibitor neselectiv de acetilcolinesteraz i butirilcolinesteraz Efecte secundare sistemice colinergice Aciune scurt 4 prize zilnice Interaciuni medicamentoase : da

Colinesterazele sunt enzime care degradeaz acetilcolina (neuromediator cu rol n vigilitate, atenie, memorie) Prin efectul lor inhibitor asupra colinesterazelor, anticolinesterazele diminu degradarea acetilcolinei

Efectele secundare colinergice: Depresie respiratorie Bradicardie Hipo TA Sialoree Transpiraii Lcrimare Grea Vrsturi Crampe Diaree Convulsii

Mecanismul de aciune al anticolinesterazelor la nivelul neuronilor colinergici 97

TIP Intervenia n criz (criza: deces, divor, catastrof natural, etc.) Terapia suportiv

Psihanaliza ! este contraindicat n psihoze (schizofrenie sau tulburri afective periodice)

Terapia cognitiv

PSIHOTERAPIILE DESCRIERE Utilizarea unor tehnici de rezolvare a problemelor cu scopul de a determina o adaptare eficient n prezent dar i n viitor. Criza poate provoca o schimbare din partea pacientului sau poate dezvlui modaliti adecvate de reacie la stressori ulteriori Iniiat alturi de medicaia psihotrop, const n ascultarea empatic, sftuirea ncurajarea, pacientului cu meniunea c pacientul va fi ntotdeauna cel care ia deciziile n ceea ce l privete! Analistul l ajut pe pacient s-i contientizeze conflictul intrapsihic generator de simptome prin interpretarea asociaiilor libere (pacientul ntins pe canapea, fr a-l vedea pe analist, vorbete liber i fr rezerve despre ceea ce i vine n minte atunci), a viselor, fanteziilor, transferului (asupra analistului a emoiilor legate de persoane cu care subiectul a avut n trecut relaii) sau a comportamentului adoptat de pacient n timpul sau n afara edinelor Se bazeaz pe ideea conform creia comportamentele maladaptative sunt consecina unor distorsiuni de gndire de unde i necesitatea recunoaterii i corectrii acestora din urm. Sunt examinate gndurile ilogice, stereotipe i de multe ori incontiente cu ajutorul jurnalelor (pacientul trebuie s scrie ce gndete n anumite situaii) oferindu-se alternative. 98

INDICAII Tratamentul este scurt i intensiv Reacii psihopatologice Nu necesit pregtire special din partea terapeutului Tratamentul este lung i costisitor (mai multe edine sptmnale, timp de civa ani). Pacientul trebuie s fie bine motivat i dispus s vorbeasc Nevroze Durata este scurt (15-20 edine n 3 luni) Depresie nepsihotic (triada Beck) Anxietate Toxicomanii

Terapia comportamenta l

Terapia familial sistemic

Terapeutul ncheie un contract terapeutic cu pacientul avnd ca obiectiv modificarea acelor modele comportamentale nvate care sunt maladaptative (generatoare de simptome psihopatologice). Se recurge la analiza comportamentului pacientului utiliznd jurnale ntocmite de acesta. Tehnicile se bazeaz pe - condiionarea clasic: expunere treptat (desensibilizarea sistematic) sau brutal (flooding) la agentul anxiogen concomitent cu nsuirea unor tehnici de relaxare (training autogen) sau utilizare de medicamente anxiolitic - condiionarea operant Familia este conceput ca un sistem aflat n permanent schimbare (formarea sa, apariia copiilor, plecarea lor) i interaciune cu mediul exterior. Intervenia nu este centrat pe membrul familiei care prezint simptome de boal, ci pe relaiile disfuncionale care se stabilesc ntre membrii familiei (coaliii, dubl legtur) n ncercarea lor de a se adapta i de a menine sistemul familial n echilibru. Analiza i explicarea interaciunilor dintre membrii familiei are scopul de a: - restabili ierarhii clare ntre acetia - determina renunarea la modelele disfuncionale de relaionare ntre membrii sistemului familial - ameliora comunicarea ntre acetia - echilibra tendinele de coeziune sau de individualizare excesiv 99

Durata n timp este limitat (luni de zile pn la un an) Fobii Bulimie Disfuncie sexual Boli n care manifestarea simptomelor e influenat de stres: HTA, astm, durere

edine de aprox 2 ore, o dat pe sptmn, durat limitat n timp La copil i adolescent: tulburri de conduit, refuz colar, enurezis, anorexie criz familial (doliu, divor...) terapie adjuvant n schizofrenie, toxicomanii

Terapiile de grup

Se bazeaz pe ideea c cel mai important factor terapeutic este grupul nsui (prin coeziune i interaciuni ntre participani). Ali factori terapeutici: - sperana insuflat restului grupului de cei care au beneficiat cu succes de terapie - nvare din interaciunea cu ceilali membri ai grupului - posibilitatea exprimrii libere a emoiilor i observarea feedback-ului din partea grupului - schimburi de informaii ntre membrii grupului n - parte cu rol psihoeducaional sau de contientizare a faptului c experiena de boal nu este ceva individual ci se regsete i la ceilali membrii (universalitatea problemelor) Grupuri de alcoolici (Alcoolicii Anonimi) Grupuri multifamiliale (familiile pacienilor psihotici) Grupuri de pacieni psihotici Grupuri de bolnavi cu cancer, infarct miocardic, diabet, etc. Psihodram

edine de grup de o or i jumtate o dat sau de dou ori pe sptmn Se fac n scop psihoeducaional (oferirea pacienilor sau familiilor acestora de informaii despre boal sau tratament) sau de autoajutor Frecvent aceste terapii sunt utilizate de persoane fr formaie medical i de aceea sunt uneori privite cu rezerv de psihiatrii

ATENIE ! INIIEREA UNUI TRATAMENT PSIHOTERAPIC TREBUIE FCUT DOAR LA INDICAIA MEDICULUI PSIHIATRU DUP CE ACESTA A ELIMINAT ORICE CAUZ ORGANIC CARE S EXPLICE SIMPTOMELE PSIHICE

100

NTREBRI: 1. Un pacient cu demen Alzheimer nsoit de nelinite psihomotorie se trezete noaptea, iese din salon pe coridor i nu-i mai regsete apoi salonul. Intr n alte saloane, trezete pacienii producnd mult glgie. Acestui pacient i se administrase n prealabil pentru nelinitea psihomotorie un anxiolitic. Alegei varianta cea mai probabil ; a) meprobamat b) alprazolam c) diazepam d) midazolam (Dormicum) e) bromazepam (Calmepam) 2. Un medic cu insomnie de adormire, crampe musculare i nelinite psihomotorie i autoadministreaz Alprazolam pentru crize de anxietate paroxistic cu tremor, palpitaii, dispnee, senzaie de lips de for n picioare. n ultima sptmn i-a crescut doza la 3mg/zi (doz uzual n atacul de panic). Deoarece consider c a luat prea mult i i este fric s renune la Alprazolam pentru c altfel face crizele respective, se hotrte s consulte un medic psihiatru pe motiv c a ajuns dependent de Alprazolam. Psihiatrul trebuie s-l lmureasc de faptul c nu e dependent pentru c: a) ar fi trebuit s fi luat luni de zile 3mg/zi Alprazolam b) atacul de panic nu seamn cu reacia de sevraj c) Alprazolamul nu d dependen biologic d) Sevrajul implic prezena strii confuzionale e) Atacurile de panic sunt recurente, imprevizibile i nu au legtur cu sevrajul, ci se constituie ntr-o boal numit tulburare de panic 3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoid este adus la secia de urgene medicale prezentnd o deviaie conjugat a globilor oculari n sus nsoit de contractur muscular susinut. Se va administra: a) Haloperidol b) Romparkin c) Diazepam d) Plegomazin e) Fluanxol

101

IV.2. PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL(R.P.S.) Una din preocuprile terapeutice contemporane este legat de reabilitarea i reinseria comunitar a persoanelor cu dizabiliti psihice. Viziunea este de (re)integrarea socio-profesional a tuturor categoriilor de ceteni, acest demers-profund uman- constituind unul din reperele lumii civilizate. Reabilitarea psiho-sociala cuprinde ansamblul msurilor de ngrijire a persoanei cu probleme de sntate mintal de lung durat n vederea rentoarcerii beneficiarului n societate. Programele de R.P.S. se adreseaz n special beneficiarilor(sau fotilor beneficiari) ai serviciilor de sntate mintal, crora dup o perioad de ngrijiri curative adecvate o inserie sau o reinserie social i profesional adecvat apare ca fiind problematic, dar pentru care putem spera ntr-o evoluie pozitiv ntr-un timp mediu. Programele de reabilitarea psiho-social sunt concepute pentru a ntri abilitile i deprinderile necesare indivizilor n aa fel nct s vin n ntmpinarea nevoilor rezideniale, vocaionale, de socializare i de dezvoltare personal ale acestora. Reabilitarea psiho-social presupune un demers plurimodal individualizat, de implicare i de responsabilizare a pacientului n cadrul contextului su social, n aa fel nct acesta s-i poat rectiga drepturile i capacitile prin: posibilitatea de a avea o locuin proprie, mai mult sau mai puin protejat, n funcie de nevoi, dar care s se constituie ntr-un spaiu existenial privat; posibilitatea de a participa la producerea de bunuri, recompensa fiind aceea a obinerii unui statut de productor de valori sociale sau economice; posibilitatea de a avea acces la reeaua de suport social i de ngrijiri de sntate. Reabilitarea psihosocial a persoanelor cu probleme severe de sntate urmrete trei tipuri de schimbri: 1) reducerea direct a dizabilitii; 2) dezvoltarea unor noi abiliti care s contracareze sau s compenseze afectarea care a generat dizabilitatea; 3) manipularea intit a mediului, astfel nct acesta s creasc n suportivitate i s susin o funcionare mai bun a persoanei.

102

Fig. Planul nr. 1 Planul nr. 2 Planul nr. 3

Boal TRATAMENT Deficit READAPTARE Dizabilitate = limitarea activitii Handicap/ Restricia participrii

Intervenie de tip medical

REABILITARE
REINSERIE

Planul nr. 4

Intervenie comunitar

Programele structurate de R.P.S. includ: evaluarea nevoilor beneficiarilor serviciilor de sntate mintal; psihoterapii(individuale sau de grup); socioterapii; terapii vocaionale; programe psiho-educaionale servicii de suport locativ

103

Fig.

Reabilitare

Politici comunitare Programe de ngrijiri comunitare Programe de continuitate i coordonare a ngrijirilor Tehnici specifice, modulare i punctuale

Readaptare

Psihotici cronici

Pacieni psihiatrici cronici

Antrenamentul abilitilor sociale Terapie familial comportamental

Procesul de reabilitare psiho-social presupune trecerea de la un starea de Model integrat i global de ngrijiri pacient-n mare parte dependent de serviciile medicale- spre un statut de cetean ct se poateFundament de autonom n condi iile respective. tehnic eclectic

104

IV.3. STAREA PSIHOPATOLOGIC CU PERICOL DE AUTO I


HETEROAGRESIUNE:

SUICIDUL I PARASUICIDUL: Tentativa suicidar se definete ca fiind un comportament n care intenia de a-i lua viaa e cert. El este un act de autoliz pregtit cu grij, cu precauii pentru a nu putea fi salvat, lsnd deseori n urm o scrisoare explicativ. Suicidul poate apare frecvent la persoane care nu au fost etichetate n prealabil ca fiind bolnave psihic, dar sunt persoane vulnerabile sau se afl n stri psihologice anormale intens reactive (eec, pierdere a onorii i a stimei de sine, etc.), de criz sau la pacieni cu boli letale (cancer, SIDA, etc.) care tot reactiv ajung la stri de disperare. n afeciunile psihiatrice, suicidul apare cel mai frecvent la pacienii cu: tulburri depresive, alcoolism cronic , addicie la droguri schizofrenie, tulburri de personalitate, etc. N.B.: A ntreba o presupus persoan cu risc suicidar dac are nclinaii autodistructive nu face comportamentul suicidar mai probabil! Evaluarea si confirmarea ideilor suicidare constituie elemente vitale ale oricrei evaluri medico-psihiatrice!

105

Formul de interviu pentru evaluarea ideilor suicidare: 1. Ai spus c suntei deprimat; putei s-mi spunei cum simii aceast depresie? 2. Sunt momente cnd v vine s plngei? 3. Cnd v simii aa ce gnduri v trec prin minte? 4. Ai ajuns vreodat la punctul n care s imii c, dac lucrurile se prezint n felul acesta nu mai merit s continuai? 5. Ai ajuns att de departe nct s v gndii s v luai viaa? 6. V-ai fcut un plan n acest sens? 7. Intenionai s ducei pn la capt acest plan? 8. Exist ceva care v-ar putea opri de la acest plan? *Ce credeti ca ar trebui facut acum? *Ce planuri de viitor aveti?

Factorii protectivi pot fi reprezentai de existena copiilor aflai n ngrijire i uneori de convingerile religioase ale subiectului. De asemenea sunt necesare evaluarea resurselor, a reelei de suport social i a capacitilor de a face fa stressului ale individului n cauz. Factorii de risc: bolnavi cu diverse boli somatice letale/cronice (dureroase, etc.) diverse tulburri psihiatrice personalitatea impulsiv izolarea social vrsta a treia omaj unele profesii (ex. medici) Risc este crescut n cazul pacienilor disperai, lipsii de speran, fr planuri de viitor i/sau cu idei/planuri suicidare. CAVE! Tentativa suicidar constituie o urgen medical i necesit supraveghere responsabil i/sau internarea obligatorie!

106

PARASUICIDUL: Parasuicidul reprezint o tentativ suicidar mai mult demonstrativ, la vedere, fiind menit s impresioneze anturajul, de obicei aprnd reactiv. Metodele alese sunt de obicei nepericuloase, dar pot avea consecine letale accidentale(ex. ingestia unor medicamente), dei autorul nu a avut intenia suicidar ferm. Dei la o prim evaluare este dificil de difereniat, parasuicidul are caracteristici opuse tentativei suicidare i este de obicei n raport de 1/10 n raport cu suicidul realizat. El este mai frecvent la persoane cu tulburri de personalitate de tip histrionic, instabil-emotive, etc. Estimarea riscului de repetiie a parasuicidului presupune evaluarea: gradului de impulsivitate implicarea / prezena altor persoane probabilitatea de a fi gsit n timp util solicitarea voluntar a ajutorului de specialitate modalitatea comiterii actului de autovtmare problemele actuale ale subiectului

107

ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL BOLNAVULUI PSIHIC AGITAT, VIOLENT I AGRESIV: Bolnavi psihici pot prezenta stri de agitaie psiho-motorie, cu manifestri violente i/sau agresive(verbale sau fizice). Aceste stri se pot ntlni n special la subiecii: cu tulburri severe de personalitate(ex. antisocialul) cu schizofrenie, cu manie coleroas, dependeni de droguri, alcool, etc. Medicul trebuie s fac fa cu mult calm situaiei, linitind anturajul i pstrnd o distana suficient de mare fa de bolnav, evitnd totodat disputa cu acesta (pentru a nu se expune agresiunii). Este de preferat ca n msura posibilitilor s se constituie un cadru sigur att pentru pacient ct i pentru cei din jur(inclusiv echipa terapeutic). Evaluarea cazului este n acest caz scurt(aproximativ 3-5 minute). Este de asemenea necesar solicitarea prezenei unui personal instruit pe ambulane i n ambulator i uneori prezena organelor de Poliie pentru a se putea reui contenionarea bolnavului i sedarea sa rapid, apoi transportarea acestuia la cea mai apropiat secie de psihiatrie. N.B. In caz de contenie fizic medicul nu trebuie sa participe direct la actul respectiv! n anticiparea probabilitii unui comportament violent cel mai important indicator de evaluare l constituie antecedentele de agresiune! CAVE! Strile de agitaie psiho-motorie constituie urgene psihiatrice, care necesit prezena unui psihiatru capabil s ia decizii rapide privind atitudinile terapeutice, dar care s activeze n cadrul unei echipe complexe multidisciplinare de intervenie.

108

PROBLEMA BOLNAVULUI PSIHIC DENUMIT PERICULOS: Prin bolnav psihic periculos se nelege acel bolnav psihic care este periculos pentru sine i pentru alii, adic prin comportamentul su neadecvat poate provoca distrugeri de bunuri, rnirea sau chiar decesul altor persoane, sau s-i provoace singur vtmri grave. Unii bolnavi psihici (de ex. unii pacieni suferind de schizofrenie, manie, farmacodependen, etc.) nu au contiina bolii lor i nici discernmntul faptelor lor; astfel, ei neconsiderndu-se bolnavi, refuz att internarea, ct i tratamentul, oblignd societatea s ia msuri de siguran (tratament i/sau internare obligatorie) mpotriva voinei acestora. SFATURI PRIVIND CONDUITA N CAZUL PACIENILOR AGITAI SAU PERICULOI: ATEPTAI-V NTOTDEAUNA LA CEVA NEATEPTAT INFORMAI-V CT MAI BINE ASUPRA PACIENTULUI EFECTUAI EXAMINAREA STRII PSIHICE ASISTAT DE CINEVA PSTRAI-V CONTROLUL N ORICE SITUAIE ASIGURAI O ATMOSFER DE LINITE I CALM CONTENIA FIZIC TREBUIE REALIZAT DE CTRE ECHIPA DE INFIRMIERI CAVE: RISCUL ESTE MAXIM ANTECEDENTE DE VIOLEN!! LA PERSOANELE CU

109

ACTIVITI DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLECIE: 1. Care este punctul de plecare n stabilirea unui program terapeutic?

2. Care considerai c sunt ansele de reabilitare psiho-social a unui pacient cu schizofrenie? 3. Care este prerea D-voastr asupra suicidului? EXERCIII:

1. Enumerai trei medicamente anxiolitice i trei antidepresive. 2. Concepei un proiect terapeutic individualizat (P.T.I.) pentru un pacient cu probleme severe de sntate mintal. 3. Care credei c trebuie s fie conduita D-voastr n cazul unui pacient violent? Comparai rspunsul D-voastr cu cel al colegilor.

110

CAPITOLULV. LEGTURA PSIHIATRIEI CU ALTE


DISCIPLINE Interferenele ntre psihiatrie i alte domenii ale patologiei se realizeaz din mai multe incidene. Exist tulburri specific psihiatrice care prezint simptome somatice n nsi manifestarea lor. La debut sau n fazele de intensitate uoar sau medie acestea pot aprea n prim plan sugernd pacientului i medicului o suferin somatic astfel o mascheaz pe cea psihiatric. n depresie ntlnim inapeten cu scdere n greutate, cenestopatii i algii, spasme pe organele interne (constipaie, staz biliar, accentuarea crizelor migrenoase i artritice), preocupri hipocondriace, etc. n anxietate ntlnim: tahicardie, creterea TA, transpiraii, greuri i regurgitaii, accelerarea tranzitului intestinal, balonri, ameeli, hiperpnee, hiperreactivitate neuro-muscular (ca n spasmofilie), etc. n tulburrile conversive ntlnim: pareze, anestezii, crize de lein, micri involuntare, scderea vederii i auzului, etc. Menionm nc algiile psihogene. Toate aceste manifestri fac necesar deseori prezena psihiatrului (i a echipei sale) n variate servicii medicale precum ar fi: neurologie, neuro-chirurgie, endocrinologie, cardiologie, gastroenterologie, pneumologie, etc. Dac printr-o examinare obiectiv, anamneza, examen psihologic, investigaie sociologic, etc. se dovedete c nu exist argumente de boal somatic, dar exist cele pentru tulburare psihic, se realizeaz un important ctig (pentru pacient, societate, medicin) aplicndu-se un tratament adecvat. 2. Exist tulburri organice care, prin afectarea direct sau indirect a funcionrii creierului, prezint importante perturbri psihopatologice mai ales din seria: delirium, sindrom diskinetic, deteriorare cognitiv; tulburri de personalitate. Aa se ntmpl n infeciile cu afectare cerebral (meningo-encefalitice) sau generale (nsoite de un sindrom febril-toxic), n intoxicaii exogene i endogene, insuficien circulatorie cerebral, tumori intra-craniene, epilepsie, traumatisme craniene, etc. n toate aceste cazuri pot apare i alte simptome psihopatologice, precum: depresia, anxietatea, halucinaiile, delirul, agitaia psihomotorie. Cele dou situaii menionate mai sus fac necesar prezena psihiatrului n echipa de diagnostic (pozitiv i diferenial), din multiple specialiti medicale. 3. Exist tulburri predominant somatice diagnosticate i tratate n diverse specialiti n care sunt prezente simptome psihopatologice, divers conturate. Cele mai frecvente sunt: simptomul depresiv, simptomul anxios, simptomul astenic, simptomul conversiv (i de somatizare). E vorba de 111

aproape orice domeniu de patologie. Prezena acestor tulburri psihice poate fi o stare reactiv fa de situaia de boal sau fa de deteriorarea calitii vieii pe care suferina o induce (de exemplu n cancer, diabet, etc.). Pe de alt parte, ele pot avea un substrat etiopatogenic comun (ca n tulburrile endocrine, obezitate, insuficien circulatorie cerebral, etc.). n sfrit, e vorba i de perspectiva psiho-somatic care consider ca unele stri maladive au n combinaia lor etio-patogenic i factori psihici (n HTA i boli coronariene, ulcere gastro-intestinale, astmul bronic, o serie de suferine dermatologice i ginecologice, chiar declanarea mai rapid a cancerului). Indiferent de etio-patogenia sindroamelor psihopatologice, care sunt concomitente comorbide cu tulburrile somatice, ele intervin n lanul evolutiv, motiv pentru care trebuie diagnosticate i tratate. Astfel, de exemplu, prezena depresiei are ca consecine: scderea imunitii organismului, reducerea ritmului de refacere biologic, reducerea dorinei de vindecare a pacientului, i, n consecina, participarea sa n calitate de coterapeut la tratament, apariia ideaiei suicidare, etc. n continuare, vor fi expuse schematic cteva domenii de patologie n care interferena somato-psihic necesit implicarea psihiatrului. - Hipertensiunea arterial, boala coronarian, aritmii, diverse probleme psihice dup intervenii chirurgicale pe cord; - Tulburri gastro-intestinale funcionale, la nivelul esofagului (globus), dispepsie, aerofagie, bulb iritabil, algii abdominale i anorectale, diaree i contribuie funcional la boala ulceroas, colita ulcerativ; - Obezitate, anorexie, bulimia nervoas; - Boala astmatic, boala obstructiv pulmonar cronic (probleme corelate fumatului); - Tulburri endocrine: hiper i hipotiroidism, hipercortizolemie, hiperprolactinemie, sindromul ovarului polichistic, acromegalie; - Tulburri dermatologice: alopecia, urticaria, purpura psihogen; - Tulburri musculo-scheletale: artrita reumatoid, lupus eritematos, fibromialgia; - Oncologie. n ultimele decenii s-a dezvoltat intens o specialitate de psiho-oncologie. 4. Psihiatria de legtur. Pentru beneficiul bolnavului, a familiilor lor, a societii i pentru reducerea costurilor asistenei medicale, este important ca psihiatrul i echipa sa (psiholog, asistent social, psihoterapeut) s fie inclui sau, cel puin, consultai n procesul diagnostico-terapeutic al diverselor specialiti i a medicului de familie. Se realizeaz astfel o psihiatrie de legtur, denumit astfel deoarece nu se intervine de obicei psihiatric direct, 112

ci indirect. Uneori, pacienii de exemplu cei cardiologici au reticene n a avea o legtur cu psihiatrul; dar accept discuia cu un psiholog. La fel se prezint cazul n unele suferine dermatologice sau canceroase. Pot interveni psihoterapeuii (ce posed diverse tehnici utile), fiziokinetoterapeuii, meloterapeuii, socio-terapeuii, etc. n cazul edinelor de dializ renal este util s fie consiliat psihoterapeutic la nevoie chiar personalul medical (asistente, medici) care sunt suprasolicitai afectiv de pacieni. O bun cur terapeutic n obezitate nu se poate fac fr terapie cognitivcomportamental. Pregtirea pentru o natere fr dureri implic exerciii conduse de psiholog. n practica medicului de familie psihiatria de legtur este de asemenea deosebit de important. La acest nivel pot fi depistate precoce tulburrile anxioase, depresive, psihotice, psihosomatice, alcoolismul, demena. De asemenea, se pot inventaria influenele pe care le are asupra ntregii familii prezena unui membru al ei bolnav somatic sau psihic. i, n primul rnd, influenele negative asupra copiilor. Pot fi de asemenea depistate disfuncionaliti n dinamica relaiilor intrafamiliale cu posibile intervenii terapeutice familiale. Din toate considerentele prezentate anterior reiese rolul fundamental meninerii legturii dintre psihiatru i colegii din celelalte specialiti medicale.

113

CAPITOLUL VI. SISTEMUL DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIA COMUNITAR


CUPRINS: OBIECTIVE DIDACTICE ACTIVITI DIDACTICE MATERIAL DE STUDIU TESTE OBIECTIVE DIDACTICE: 1. CUNOATEREA SISTEMULUI MINTAL DIN JUDEUL TIMI. ACTUAL DE SNTATE ECHIPEI

2. NELEGEREA IMPORTANEI I ROLULUI MULTIDISCIPLINARE DE NGRIJIRI DE SNTATE.

3. NSUIREA SARCINILOR SPECIFICE ALE MEDICULUI CURANT N CADRUL COMUNITII.

114

ACTIVITI DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLECIE:

1. Care este rolul medicului de familie n cadrul ngrijirilor comunitare a persoanelor cu probleme psihice? 2. Care sunt avantajele lucrului n echipe multidisciplinare? 3. Care sunt elementele sistemului de sntate mintal din arealul nostru pe care le cunoatei i pe care le putei eventual recomanda? EXERCIII: sntate. 2. Descriei conduita D-voastr n cazul n care sesizai existena unor probleme de sntate mintal la pacientul pe care-l examinai la cabinetul privat.

1. Enumerai caracteristicile unei echipe funcionale de ngrijiri de

115

SISTEMUL DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIA COMUNITAR Medicul de familie constituie elementul de legtur ntre sferele de ngrijiri de sntate mintal, avnd rolul de susinere a beneficiarului n procesul de tranziie spre autonomia acestuia n comunitate. Schema sferelor ngrijirilor de sntate mintal: Sfera medical instituional Sfera sociomedical Sfera sociofamilial

PACIENT-CLIENT heteronomie COMUNITATE autonomie

Sarcina medicului este de a oferi grupului populaional din sectorul arondat servicii sanitare de nalt calitate, de a rspunde nevoilor reale ale comunitii i de a conlucra cu membrii echipei multidisciplinare n scopul prevenirii bolilor, promovrii sntii, ngrijirii i susinerii persoanelor cu probleme de sntate sau a celor cu dizabiliti.

116

ECHIPA MULTIDISCIPLINAR A SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL: MEDIC DE FAMILIE PSIHIATRU FIZIOKINETOTERAPEUT

PSIHOPEDADOG
PACIENT-

MELOTERAPEUT CLIENT ERGOTERAPEUT

PSIHOLOG ASISTENT SOCIAL ASISTENT MEDICAL ASISTENT COMUNITAR

117

SISTEMUL SNTATE MINTAL DIN JUDEUL TIMI


AMB. SPIT.
POLIC. 1,2,3,4 POL. PRIV. CABINETE PRIVATE

SP.CLIN.JUD.1 TIMIOARA CLINICA PSIHIATRIC EDUARD PAMFIL

PACIET CLIENT

STAIONAR DE ZI

LABORATOR DE SNTATE MINTAL (LSM) ERGOTERAPIE AMBULATORIE

MEDIC DE FAMILIE

SPITALUL JEBEL

SPITALUL GTAIA

SPITALUL DE PEDIATRIE CLINICA DE N.P.I.

SPITALUL DE NEUROPSIHIATRIE INFANTIL LUGOJ

SPITALUL LUGOJ Secia psihiatrie

POLICLINICA LUGOJ

ASOCIAIA ALZHEIMER

ASOCIAIA SPERANA

CENTRUL PENTRU VOI

ASOCIAIA ARMONIA CENTRUL DE.

REABILITARE PSIHOSOCIAL

118

VII BIBLIOGRAFIE:
1. ***, C.I.A.D.H.-2, Clasificarea Internaional a Afectrilor, Activitilor i Participrilor, O.M.S., 2001 2. *** , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,. Text revision (DSM IV TR), American Psychiatric Association, Washington D.C., 2000 3. *** , I.C.D.-10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament Simptomatologie i diagnostic clinic, OMS Geneva 1992, Ed. ALL, Bucureti, 1998. 4. Breakey W.R. i colab. Servicii integrate de sntate mintal-Psihiatrie comunitar modern, Editura Fundaiei PRO, Bucureti, 2001 5. Dehelean M., Dehelean P., Dehelean L, Semiologie i criterii de diagnostic n psihiatria adultului perspectiva ICD 10 WHO i DSM IV - TR APA, Ed. Mirton, Timioara, 2001 6. Dehelean M., Dehelean P., Ienciu M., Lzrescu M., .a. Curs de psihiatrie general pentru vrsta adult i naintat, Lito U.M.F.T. Timioara, 1998 7. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ed. A.P.L.R., 1994 8. Goldberg D. Ghid de Psihiatrie Practic, ed. a III-a, Bucureti, Ed. Fundaiei PRO, Bucureti, 1997 9. Sadock BJ, Sadock Virginia.A, Manual de buzunar de psihiatrie clinic, Ediia a treia, Lippincott Williams & Wilkins, Editura Medical, Bucureti, 2001 10. Lzrescu M. Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara, 1994 11. Lzrescu M., Tiberiu M., Sturz O. Ghid de sntate mintal i psihiatrie pentru medicii de familie, Timioara, Ed. Solness, 2001 12. Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R., Tratat de sntate mintal, Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000 13. Stahl S.M., Essential Psychopharmacology- Neuroscientific Basis and Practical Applications, second edition, Cambridge University Press, Cambridge, 2002 14. World Health Report, Menthal Health. New Understanding, New Hope, Geneva, World Health Organization, 2001 15. Winokur G., Clayton Paula J., The Medical Basis of Psychiatry, second edition, W.B. Saunders Company, 1994

119