1

F.O. NEUROLOGIC
PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC: 1.Atitudini particulare 2.Ortostatism i mers 3.Motilitate activ i for segmentar 4.Coordonare 5.Micri involuntare .!onus muscular i motilitate pasiv ". #$amenul refle$elor %.!ul&urri trofo'vegetative (.)ensi&ilitate 1*.+ervi cranieni 11.!ul&urri de lim&a, i pra$ie 12.!este psi-ologice ANAMNEZA cuprinde. / Motivele internrii specifice mai frecvente sunt. 'astenie0 apatie 'tul&urri de memorie i intellect 'cefalee 'cri1e de pirdere a cunotinei0cu detalii asupra caracterului cri1elor 'tul&urri de vedere 'tul&urri de au1 'pierderea ec-ili&rului0 verti, 'modificri ale vor&irii i dificultate la 2ng-iit 'e$istena unui deficit motor0 a unor micri involuntare 'durere de spate 3A4C. 'pentru &oli transmise genetic cum ar fi 5M60 coreea cronic0 ata$ii spinale 'pentru circumstane favori1ante .pentru epilepsie 'pentru &oli cu impact asupra sistemului nervos . 4!A0 570 aterosclero1 'pentru transmitere transplacentar a sifilisului0 to$oplasmo1ei 3Antecedente personale fi1iologice si patologice. 'circumstane ale gestaiei i naterii0 &olile copilriei0 traumatisme0 etc 82n special la copii9 'menar-a0 menopau1a 'alte &oli coe$istente. 570 &oli cardiace i respiratorii0 4!A0 &oli gastroenterologice0 &oli renale0 &oli endocrine0 tumori maligne0 proceduri c-irurgicale0 traumatisme i spitali1ari anterioare: 3Condiii de via i munc. ocupaie0 consum de alcool0 tutun0 droguri 3Medicaie anterioar i curent 3;storicul &olii. 'simptome 'modul de de&ut. &rusc 8secunde90 acut 8minute0 ore90 su&acut 81ile90 cronic 8sptm<ni0 luni9 'succesiunea 2n timp a simptomatologiei 'ce tratament a urmat &olnavul i dac acesta a fost eficient

2 EXAMENUL OBIECTIV: 'aparat respirator. tul&urri de respiratie care pot aprea 2ntr'ocompresiune cervical0 sindroame &ul&are0 poliomielit acut0etc. 'aparat cardio'vascular. e$istena unei valvulopatii0 tul&urri de ritm cardiac0 4!A0 aterosclero1 'aparat digestiv. pot apare spre e$emplu cri1e dureroase 2n ta&es0 &oala =ilson 'aparat uro'genital. tul&urri sfincteriene i se$uale pot apare 2n compresiuni medulare0 ta&es0 sclero1a multipl0 osteomielit0 EXAMENUL NEUROLOGIC: 'este o e$aminare 2ntr'o ordine precis care ne a,ut s sta&ilim semnele neurologice o&iective 'dup e$amenul neurologic tre&uie sa putem preci1a. 'e$ist semne i simptome neurologice> 'care este nivelul sistemului nervos afectat. 'supratentorial. 8tentorium? pliul dural care separ emisferele cere&rale de cere&el9 'su&tentorial 8coninutul fosei posterioare. cere&el0 trunc-i cere&ral9 'spinal 'periferic 'mai mult dec<t un singur nivel 'locali1area i tipul le1iunii responsa&ile de simptomatologie. 'focal dreapt 'focal st<ng 'focal central 'difu1 'efectul le1iunii @cu efect de mas 'fr efect de mas 'care este etiologia cea mai pro&a&il 'vascular 'degenerativ 'inflamatorie 'imunologic 'neopla1ic 'to$ic'meta&olic 'traumatic 1. ATITUDINI PARTICULARE: 5ef. . po1iii 8posturi9 anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale 2ntregului corp . Cau1e. 'deficit motor 8parali1ii9 'tul&urri de tonus muscular 'atrofii musculare 'durere 8posturi antalgice9 'alterare a strii de contien 'micri involuntare #$emple 1. m<na 2n Ag<t de le&dB din parali1ia de nerv radial. la ridicarea &raului 0m<na at<rn 2n fle$ie pe ante&ra0 iar degetele sunt semiflectate

3 2. Agrifa cu&italB din parali1ia de nerv cu&ital. -ipere$tensia primei falange i semifle$ia celorlalte falange la nivelul ultimelor dou degete 3.Bgrifa medianaB din parali1ia de nerv median. la tentativa de 2nc-idere a pumnului inde$ul nu se flectea1 0 iar mediusul reali1ea1 doar o semifle$ie 4. parali1ia de nerv )6# . &olnavul pre1int piciorul c1ut 2n fle$ie plantar datorit parali1iei musculaturii antero'e$terne a gam&ei 5. 2n torticolis apare rotaia i latero'fle$ia capului . 2n -emipare1a spastic mem&rul superior este semiflctat0 iar mem&rul inferior este fie 2n -ipere$tensie fie 2n uoara semifle$ie ". 2n &oala 6arCinson &olnavul pre1int o postur 2n fle$ie a corpului care v1ut din profil seamn cu un Asemn de 2ntre&areB datorit antefle$iei capului i umerilor: pre1int mem&rele semiflectate0 facies ine$presiv i un tremor caracteristic %. po1iia A2n coco de pucB apare 2n meningite 0 pacientul pre1ent<nd mem&rele inferioare 2n -iperfle$ie 8fle$ia gam&elor pe coapse i a coapselor pe a&domen90 mem&rele superioare 2n fle$ie de o&icei moderat0 capul 2n -ipere$tensie 2.ORTOSTATISMUL i MERSUL Ortostatismul poate fi afectat de @parali1ii 'modificri ale tonusului muscular 'pre1ena micrilor involuntare 'disfuncii ale cere&elului 'disfuncii ale sistemului vesti&ular 'tul&urri ale sensi&ilitii profunde Ortostatismul se e$aminea1 practic<ndu'se pro&a DOME#DF. se cere &olnavului 2n ortostatism s alipeasc picioarele i sa 2ntinda 2nainte &raele: dup c<teva secunde i se cere s 2nc-id oc-ii. +ormal aceast po1iie poate fi meninut cu uurin.8Dom&erg +#FA!;G9. 5ac &olnavul se de1ec-ili&rea1 se consider pro&a Dom&erg 6O7;!;GH. 5up modalitatea de de1ec-ili&rare se disting 3 tipuri de pro& Dom&erg po1itiv. 1.6ro&a Dom&erg po1itiv de tip cere&elos. tendina de cdere nu este influenat de 2nc-iderea oc-ilor. In le1iunile de vermis anterior e$ist tendina de cdere 2nainte: 2n le1iunile de vermis posterior @tendina de cdere 2napoi: 2n le1iunile de emisfer cere&elos &olnavul are tendina de cdere de partea emisferului le1at. 2. 6ro&a Dom&erg po1itiv de tip vesti&ular. &olnavul tinde s cad de partea vesti&ulului le1at: de1ec-ili&rarea se accentuea1 prin 2nc-iderea oc-ilor0 iar direcia de cdere este influenat de po1iia capului. 3.6ro&a Dom&erg po1itiv de tip ta&etiform 8mioartroCinetic9. apare 2n le1iuni ale cilor sensi&ilitii profunde . Apare tendina de cdere 2n toate direciile care se accentuea1 mult dup 2nc-iderea oc-ilor. Mersul poate fi modificat 2n @ parali1ii ' ata$ii 'tul&urri de tonus muscular ' disCine1ii #$aminatorul 2i concentrea1 atenia asupra mem&relor inferioare iniial 0 dar aprecia1 apoi 2ntregul corp.)e aprecia1 lungimea pasului0 vite1a mersului0 desprinderea piciorului de pe sol0 gradul i direcia de ridicare a piciorului0 reluarea contactului cu solul. )e aprecia1 sta&ilitatea trunc-iului 2n timpul

4 mersului0 po1iia capului i direcia privirii0 meninerea rectilinie a direciei de mers0 pre1ena i amplitudinea &alansului fi1iologic al &raelor. 1.In -emipare1a spastic se 2nt<lnete Amersul cositB &olnavul efectu<nd la fiecare pas o micare de circumducie e$tern a mem&rului inferior.5e partea afectat lipsete &alansul mem&rului superior. 2. In parapare1a spastic se 2nt<lnete Amersul galinaceuB pe v<rfuri0 cu pai mici 3. In 5M6 mersul este legnat 8Ade raB9 datorit atrofiei musculaturii paraverte&rale i a centurilor. Apare un &alans e$cesiv al trunc-iului i &raelor. 4. In pare1a de )6# mersul este AstepatB. Jiind parali1at musculatura antero'e$tern a gam&ei care flectea1 dorsal piciorul pe gam&0 &olnavul tre&uie s ridice genunc-iul mai sus pentru a nu se 2mpiedica de propriul su picior0i s ia contact cu solul iniial cu v<rful piciorului apoi cu clc<iul 5. In &oala 6arCinson mersul este lent0 cu pai mici i tar<i. Corpul este rigid i lipsete &alansul fi1iologic al mem&relor superioare. . Mersul cere&elos este nesigur0 2n 1ig'1ag0 cu &a1 de susinere larg ". Mersul Ata&etiformB este 2n 1ig'1ag controlat cu privirea 0 &olnavul i1&ete solul cu clc<iele0 e$acer&<ndu'i astfel sen1atiile mioartroCinetice deficitare. %. In coreea cronic mersul este dansant0 opit datorit micrilor coreice care 2l para1itea1. 3. MOTILITATEA ACTIV i FORA SEGMENTAR Au drept o&iectiv depistarea unui deficit motor . 6rin deficit motor se 2nelege un un deficit de vite10 amplitudine i for a micrilor. 6rin motilitatea activ se aprecia1 vite1a i amplitudinea micrilor #$aminatorul cere &olnavului s e$ecute toate micrile posi&ile din toate segmentele articulare. fle$ieKe$tensie0pronaieKsupinaie0 a&ducieKadducie0 circumducie.#ste recomanda&il ca &olnavul s e$ecute concomitent micri simetrice astfel e$aminatorul sesi1<nd mai uor e$istena unei reduceri discrete de vite1 i amplitudine a micrilor 2n anumite segmente. Fora segmentar se aprecia1 cer<nd &olnavului s e$ecute diferite micri la care e$aminatorul se opune. 6ro&e COM6ADA!;G# de deficit motor . a9pro&e statice. 'la mem&rele superioare. pro&a &raelor 2ntinse const 2n meninerea mem&relor superioare 2n po1iie ori1ontal 2nainte0 cu &raele 2n supinaie: mem&rul parali1at va incepe s cad iar ante&raul ia atitudine de pronaie: 'la mem&rele inferioare. ' pro&a Minga11ini . &olnavul 2n decu&it dorsal tre&uie s pstre1e po1iia imprimat de e$aminator cu coapsele flectate 2n ung-i o&tu1 pe a&domen i gam&ele flectate pe coapse 2n aa fel 2nc<t gam&ele s fie paralele cu planul patului.Mem&rul inferior paretic va cdea primul pe pat. 'pro&a EarrL . &olnavul 2n decu&it ventral tre&uie s pstre1e po1iia imprimat de e$aminator cu gam&ele 2n ung-i o&tu1 pe coapse0 coapsele rm<n<nd pe planul patului . Mem&rul inferior parali1at va cdea primul. &9pro&e dinamice. 'pro&a Gasilescu. &olnavului 2n decu&it dorsal i se cere s e$ecute micri repetitive concomitente de fle$ie i e$tensie a gam&elor pe coapse t<r<nd clc<iele pe cearaf 2n cursul micrilor.Mem&rul inferior paretic va rm<ne 2n urma celui sntos. Calea motilitii voluntare cuprinde 2 neuroni. 1.neuronii motori centrali ai cror pericarioni se afl 2n circumvoluiunea frontal ascendent 8aria49 .A$onii lor intr 2n componena fascicolului piramidal .Jac sinaps 2n coarnele anterioare ale M) cu neuronul motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni din!C8fascicolul geniculat9.

5 2.neuronii motori periferici ai cror pericarion este situat 2n cornul anterior al M) pe de o parte i 2n nucleii nervilor cranieni din !C pe de alt parte. A$onii acestor neuroni se distri&uie la muc-ii trunc-iului i mem&relor 2n ca1ul locali1rii medulare i la muc-ii e$tremitii cefalice 2n ca1ul locali1rii 2n !C. Mn neuron motor i fi&rele musculare pe care le inervea1 constituie o unitate motorie. )inapsa dintre un neuron motor i fi&rele sale musculare se numete plac motorie i este mediat de acetilcolin. Mn deficit motor poate fi re1ultatul le1arii +MC0 +M60 al unei disfuncii la nivelui sinapsei sau 2ntr'o &oal muscular. Clasificarea parali1iiilor. 1. dup intensitate . 'parali1ie total ?plegie. nici o micare nu este posi&il 'parali1ie parial?pare1. sunt posi&ile micri de amplitudine0vite1 i fora diminuate 2. dup teritoriul afectat: 'monopare1Kplegie c<nd este afectat un singur mem&ru8superior sau inferior9 '-emipare1Kplegie c<nd este afectat o ,umtate de corp 8dreapt sau st<ng9 'parapare1Kplegie c<nd deficitul motor este la mem&rele inferioare 'tripare1Kplegie c<nd sunt afectate 3 mem&re 'tetrapare1Kplegie c<nd sunt afectate toate cele 4 mem&re 3.dup tonusul muscular: 'parali1ie flasc 8-ipotonie muscular9 'parali1ie spastic 8-ipertonie muscular9 4. Anatomo-clinic: );+5DOM 5# +MC. 'apare un deficit motor 'este afectat un teritoriu muscular 2ntins 8e$. -emipare1a9 '-ipertonie muscular 'DO! sunt e$agerate 8-iperreflectivitate O!9:pot apare fenomene de difu1iune a refle$elor0poliCine1ie i clonus 'pre1int Ea&insCi i ec-ivalentele sale 'troficitatea muscular este 2n general pstrat );+5DOM 5# +M6. 'apare un deficit motor 'este afectat un teritoriu muscular restr<ns '-ipotonie muscular 'DO! sunt diminuate 8-iporefle$ie9 sau a&olite 8arefle$ie9 'atrofie muscular 'fasciculaii 8le1. cr.9 4.COORDONAREA: !ul&urrile de coordonare constau 2n 3 semne cardinale. dismetria0 -ipermetria i adiadocoCine1ia. 1. 5ismetria const 2n a&aterea micrii de la traiectoria propus. Micarea rectilinie sau cur&ilinie este 2nlocuit cu o micare 2n 1ig'1ag

2. 4ipermetria const 2n depirea intei datorit interveniei frenatoare tardive a muc-ilor antagoniti. 3. AdiadocoCine1ia consta 2n ina&ilitatea de a face micri rapide de sens contrar0 alternativ i repetitiv. 5ismetria i -ipermetria se e$aminea1 prin pro&ele - index-nas . se cere &olnavului sa duc v<rful inde$ului la v<rful nasului alternativ0 cu fiecare m<n 'clci- genunchi:&olnavul 2n decu&it dorsal 0 este invitat s ating cu clc<iul unui mem&ri genunc-iul celuilalt mem&ru0 alternativ cu fiecare mem&ru inferior Am&ele pro&e se pracic cu oc-ii 2nc-ii i desc-ii. In ca1ul dismetriei &olnavul face o micare 2n 1ig'1ag. In ca1ul -ipermetriei &olnavul depete nasul0 respectiv genunc-iul. AdiadocoCine1ia se e$aminea1 prin proba marionetelor : efectuarea rapid0 alternativ a micrilor de pronaie i supinaie cu &raele 2ntinse 2nainte: proba baterii tactului. Ansam&lul tul&urrilor de coordonare se numete A!AN;#.Aceasta pre1int 2 forme clinice mai importante. '1. Ataxia cerebeloas se 2nsoete de tul&urri de ortostatism i mers0 -ipotonie muscular0 tremor intenional final0 pendularism rotulian0tul&urri de scris 8cu litere mari0 inegale90 de vor&ire. +u se accentuea1 la 2nc-iderea oc-ilor. '2. Ataxia tabetiform se 2nsoete de tul&urari de ortostatism i mers0 -ipotonie muscular0 DO! a&olite. #ste mai e$primat la mem&rele inferioare. )e accentuea1 la 2nc-iderea oc-ilor. . MI!CRILE INVOLUNTARE 8disCine1iile9: )unt micri care apar independent de voina &olnavului. )e studia1 2n repaus0 2n timpul meninerii unei posturi i 2n micare. 1.Tremorul sunt micri involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine i frecven varia&il . a9!remorul din &oala 6arCinson este rar 84' oscilaiiKsec90 amplu0 regulat0 este pre1ent 2n repaus i meninerea unei posturi0 dispare 2n micrile voluntare0 dispare 2n somn..Oa nivelul mem&rului superior imit micarea de numrare a &anilor.iar la mem&rul inferior pe cea de pedalare.;niial apare unilateral. &9 !remorul cere&elos. este intenional0 accentu<ndu'se la sf<ritul micrii. #ste amplu0 neregulat0 rar 84' oscilaiiKsec9 c9 #$ist i alte tipuri de tremor0 de e$. etanolic0 &asedoPian0 senil0nevrotic0 etc. 2.Mi crile coreice sunt &rute0 aritmice0 asimetrice0 neregulate0 de1ordonate0 antrenea1 ample deplasri ale segmgmentelor de mem&re0 2n po1iii &i1arre0 ilogice. Oa fa apar grimase0 generea1 tul&urri de fonaie i deglutiie. Mersul devine opit.Apar 2n le1iuni de neostriat. 3.Mi crile ateto!ice sunt mai lente0 de amplitudine mai redus0 neregulate0 distale0 au caracter torsionant al e$tremitilor0 dispar 2n somn.Apar 2n le1iuni de neostriat. Mneori se asocia1 cu micrile coreice situaie numit coreoateto1a. 4.Mi crile pseudoateto!icesunt mai lente dec<t ateto1a0 mai varia&ile ca traiectorie i se intensific la 2nc-iderea oc-ilor.Apar 2n le1iuni ale cilor proprioceptive. 5."emibalismul este o disCine1ie &rutal0 care afectea1 un -emicorp0 de a1v<rlire a unui mem&ru 8de o&icei superior9 din poriunea sa pro$imal. Apare 2n le1iuni ale corpului su&talamic OuQs. .Miocloniile sunt contracii &rute de scurt durat ale unui muc-i sau ale unui grup muscular. 6ot duce sau nu la deplasarea segmentului de mem&ru respectiv. +u dispar 2n somn . 6ot fi ritmice sau aritmice0 permanente sau intermitente. Apar 2n encefalopatii 8infecioase0 meta&olice90 epilepsie0 etc. ". Fasciculaiileconstau 2n contracii sincrone limitate la fi&re musculare aparin<nd unei uniti motorii traduc<nd un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului +M6.)unt rapide0 neregulate0nu duc la deplasarea segmentului de mem&ru. +u dispar 2n somn. Clinic apar ca nite micri vermiculare.Oa percuia muc-iului cu ciocanul de refle$e se accentuea1.

" %. #onvulsiile sunt contracii musculare care reali1ea1 imo&ili1area8convulsii tonice9 sau deplasarea 8convulsii clonice9 segmentelor de mem&ru. #le pot fi generali1ate 82n grand mal9cnd &olnavul 2i pierde starea de contien i locali1ate 8cri1e ,acCsoniene9care se pot generali1a secundar.Acestea din urm presupun e$istena unui focar de iritaie cortical motorie i tre&uie o&ligatoriu investigate. (.Ticurile sunt micri cu caracter stereotip i pseudogestual .6ot fi suprimate temporar voluntar. 8e$. clipit0 grimase0 etc9 .6ot apare dup encefalite. ".MOTILIAEA PASIV i TONUSUL MUSCULAR: Tonusul muscular este starea de contracie &a1al a muc-iului aflat 2n repaus. 6rincipala metod de e$aminare a tonusului muscular const 2n motilitatea pasiv 0 care permite e$aminarea a doi parametrii.amplitudinea micrii passive i re1istena 2nt<mpinat la efectuarea ei. '&olnavul tre&uie s se afle 2n perfect repaus0 2n decu&it dorsal0 iar e$aminatorul imprim diverse micri0 2n diferite segmente articulare0 apreciind amplitidinea micrilor i re1istena 2nt<mpinat la efectuarea lor. #$aminarea tonusului muscular se poate face i prin inspecie i palpare pentru anumite grupuri musculare. 'la inspecie.'2n -ipotonie relieful muscular este mai ters '2n -ipertonie relieful muscular este mai evideniat 'la palpare' 2n -ipotonie masa muscular este moale ' 2n -ipertonie muc-iul este ferm )e face comparative 2ntre segmente simetrice. Modificrile de tonus muscular. a9 4;6O!O+;A se manifest prin creterea amplitudinii micrilor pasive i scderea re1istenei la efectuarea acestor micri . Apare 2n. 'le1iuni primare musculare miopatice ' le1iuni de arc refle$ 8nervi periferici0 ple$uri0 rdcini anterioare iKsau posterioare0 le1iuni intramedulare 9 ' le1iuni piramidale masive i &rutal instalate in fa1a iniial: dup 3' sptm<ni se instalea1 spasticitatea ' le1iuni cere&eloase ' le1iuni neostriate 8e$trapiramidale9 &9 4;6#D!O+;A se manifest prin scderea amplitudinii micrilor pasive i creterea re1istenei la efectuarea acestora .#$ist urmtoarele tipuri de -ipertonii. 1. 4ipertonie piramidal 8spasticitate9.se 2nt<lnete 2n le1iunile piramidale . ' predomin pe fle$ori la mem&rele superioare i pe e$tensori la mem&rele inferioare ' este elastic:dup micare pasiv mem&rul respectiv are tendina de a reveni la po1iia iniial ' caracteristic este Asemnul lamei de &riceagB. ce const 2n scderea &rusc a re1istenei in cursul efecturii micrilor pasive ' se 2nsotete de alte semne de le1iune piramidal. DO! vii0 Ea&insCi po1itiv0 etc. 2. 4ipertonie e$trapiramidal 8rigiditate9. apare 2n le1iuni paleostriate. ' este uniform distri&uit0 cu o uoar predominen pe fle$ori ' este AceroasB 0 plastic0 se menine relative constant de'a lungul 2ntregii micri pasive: e$ist tendina de meninere prelungit a unei posturi

% ' se 2nsoete de Asemnul roii dinateB. Acesta se e$aminea1 la nivelul &icepsului &ra-ial . #$aminatorul palpea1 cu m<na st<ng muc-iul 2n timp ce cu m<na dreapt imprim micri de fle$ieKe$tensie ale ante&raului pe &rat.In -ipertonia e$trapiramidal se percep palpatoric 3'5 sacade . 'apare Asemnul &loca,uluiB lui +oica. &olnavul se afl 2n decu&it dorsal0 iar e$aminatorul efectuea1 micri pasive de fle$ie'e$tensie la nivelul articulaiei pumnului. Continu<nd s fac aceste micri pasive0 invit &olnavul s ridice lent mem&rul inferior -omolateral e$tins din genunc-i de pe planul patului. In le1iunile e$trapiramidale ridicarea mem&rului inferior va determina &locarea totalKparial a micrilor din articulaia pumnului. 3.Digiditatea prin decere&rare apare 2n le1iunile grave de !C 8me1encefalice i pontine90 2nsoit de tul&urri grave ale strii de contien. 'apare -ipertonie 2n e$tensie a mem&relor inferioare i 2n e$tensie i pronaie la mem&rele superioare. ' stimularea nociceptiv determin amplificarea ei 4. )emnele de iritaie meningean . ;ritaia meningean este caracteristic sindroamelor meningeene . Apare contractura 2ntregii musculaturi paraverte&rale datorit iritrii arcului refle$9. 'se evidenia1 2n primul r<nd la nivelul musculaturii cefei 8redoarea cefei 9.)e e$aminea1 prin antefle$ia pasiv a capului pe torace.In mod normal mentonul atinge partea superioar a toracelui : 2n ca1ul pre1enei redorii cefei antefle$ia pasiv este deficil i incomplet. 'semnele Rerning;0;; i Erud1insCi ;0;; 1.Rerning ;;. actualmente se e$aminea1 prin ridicarea mem&relor inferioare e$tinse.5ac micarea se &loc-ea1 la un ung-i mai mare de 13* de grade semnificaia este patologic. 2. Rerning ; . antefle$ia pasiv a trunc-iului din decu&it dorsal 2n po1iie e1<nd determin ridicarea genunc-ilor.)e e$aminea1 doar la copii 3. Erud1insCi ;; . )e e$aminea1 actualmente prin ridicarea unui mem&ru inferior e$tins 8ca i OasSgue9. 6o1itivarea lui const 2n ridicarea genunc-iului controlateral. 4. Erud1insCi ; . antefle$ia pasiv &rusc a capului.6o1itivitatea se e$prim prin ridicarea genunc-ilor. Aceste manevre se utili1ea1 la Eoli ;nfecioase dup confirmarea diagnosticului de meningit pentru urmrirea evoluiei.+u se practic la prima e$aminare. #. REFLEXELE: O e$citaie 8e$teroceptiv0 proprioceptiv0 interoceptiv9 este urmat de un rspuns motor0 secretor sau vasomotor. Aceast secven poart numele de reflex. Arcul reflex cuprinde calea aferent sau receptoare i calea eferent sau efectoare.+ecesit minimum 2 neuroni0 dar poate fi i polineuronal. )e e$aminea1 urmtoarele refle$e.1. DO! 2. Defle$ele cutanate 3. Defle$ele idiomusculare 4. Defle$ul de postur 5. Defle$ul de tripl fle$ie . Defle$ele ar-aice 1.D#JO#N#O# O)!#O'!#+5;+TOA)#. )e e$aminea1 cu a,utorul ciocanului de refle$e prin percuia unui tendon sau apofi1e osoase. Dspunsul la aceast e$citaie proprioceptiv const 2n contracia unui muc-i sau a unui grup muscular aferent tendonului sau apofi1ei. )unt refle$e monosinaptice adic sunt formate din 2 neuroni. cel aferent 0 cu pericarionul 2n ganglionul spinal i cel eferent 0 +M6 din cornul anterior al M).

( a9 la mem&rele superioare se e$aminea1. 3reflexul bicipital. 'neuromere. C5'C 'muc-i . &iceps &ra-ial ' nerv. musculocutan ' se percut tendonul muc-iului &iceps &ra-ial la nivelul plicii cotului fiind interpus eventual degetul e$aminatorului 2ntre tendon i ciocanul de refle$e.)e susine fie cotul semiflectat de ctre e$aminator0 sau la &olnavii 2n decu&it mem&rul superior semiflectat se spri,in pe a&domen ' rspuns. fle$ia ante&raului pe &ra 3reflexul tricipital:' neuromere C 'C" ' muc-i. triceps ' nerv. radial ' se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului0 &raul fiind susinut 2n a&ducie de ctre e$aminator astfel 2nc<t ante&raul s at<rne 2n ung-i drept fa de &ra. ' rspuns. e$tensia ante&raului pe &ra 3reflexul stilo-radial:' neuromere C 'C" ' muc-i. lung supinator ' nerv. radial ' se percut apofi1a stiloid a radiusului cu ante&raul susinut 2ntr'o uoar semipronaie i semifle$ie ' rspuns. fle$ia ante&raului pe &ra 3reflexul stilo-cubital. ' neuromere. C%'!1 ' muc-i. ptrat i rotund pronator ' nerv. cu&ital ' se percut apofi1a stiloida a cu&itusului cu ante&rul semiflectat i susinut de ctre e$aminator 2ntr'o po1iie intermediar 2ntre pronaie i supinaie ' rspuns. pronatia ante&raului &9 la mem&rele inferioare se e$aminea1a. 3reflexul rotulian:' neuromere O2'O3'O4 ' muc-i. cvadriceps ' nerv. femural ' se percut tendonul cvadricepsului su& rotul . Oa &olnavii 2n decu&it dorsal se sustine mem&rul inferior e$aminatorul susine mem&rul inferior 2n spaiul popliteu astfel 2nc<t gam&a s forme1e cu coapsa un ung-i o&tu1.Oa &olnavii e1<nd mem&rele inferioare at<rn li&er. ' rspuns. e$tensia gam&ei pe coaps 3reflexul ahilean:' neuromere. O5')1')2 ' muc-i. triceps sural ' nerv. sciatic popliteu intern ' se percut tendonul a-ilian cu piciorul plasat 2n ung-i drept faa de gam&. Oa &olnavii 2n decu&it dorsal este necesar semifle$ia gam&ei i rotatia e$tern a coapsei.)u&iecii mo&ili1a&ili tre&uie plasai 2n genunc-i cu piciorul at<rn<nd. ' rspuns. fle$ia plantar a piciorului

1* Defle$ele se e$aminea1 &ilateral simetric. 6atologic &olnavul poate pre1enta '-iporefle$ie ? diminuarea rspunsului la percuie: apare 2n le1iuni ale arcului refle$0 sindromul de +M6 ' arefle$ie ? a&olirea rspunsului la percuie: apare 2n le1iuni ale arcului refle$0 sindrom de +M60 le1iuni piramidale &rutale 8arefle$ie tran1itorie9 ' -iperrefle$ie ?rspuns motor foarte promt0 de mare fora i amplitudine: apare 2n sindrom de +MC ' poliCine1ie ? o percuie este urmat de 3'4 contracii succesive de intensitate descresc<nd : apare 2n sindrom de +MC ' difu1area ? contractarea unor grupe musculare 0 care 2n mod normal nu se contract 2n conte$tul refle$ului respectiv.Apare c<nd -iperrefle$ia este accentuat.Defle$ul stilo'radial difu1ea1a 2n &iceps i fle$orii degetelor0 refle$ul rotulian' 2n adductorii coapsei0 refle$ul a-ilean @ 2n semitendinos i semimem&ranos ' clonusul ? alungirea &rusc a unui tendon este urmat de contracia ritmic uneori epui1a&il a muc-iului incriminat.Apare 2n sindrom +MC.M1ual se poate o&ine clonusul rotulian i clonusul a-ilean. ' pendularismul rotulian ? la percutia tendonului cvadricepsului se o&in oscilaii repetitive de amplitudine amplitudine descresc<nd de fle$ie'e$tensie a gam&ei: apare i2n afeciuni ale cere&elului datorit -ipotoniei musculare i di1armoniei dintre muc-ii agoniti i antagoniti. 2.D#JO#N#O# CM!A+A!#. )e e$aminea1 prin 1g<rierea tegumentelor 2ntr'o anumit 1on i constau 2ntr'o contracie muscular. )unt polisinaptice. Curent se e$aminea1. a9reflexul palmo-mentonier: este un refle$ patologic. #$citarea eminenei tenate cu un ac &ont determin contracia musculaturii mentoniere.Apare 2n le1iuni de o&icei &ilaterale ale fasciculului geniculat. &9reflexele cutanate abdominale:se e$aminea1 e$citnd tegumentele a&dominale cu un ac &ont 0 dinspre linia median spre e$terior.#$aminaa se face la 3 nivele. ' a&dominal superior 8supraom&ilical9 @su& re&ordul costal 8!"'!%9 ' a&dominal mi,lociu 8om&ilical9' ori1ontal la nivelul om&ilicului 8!('!1*9 ' a&dominal inferior 8su&om&ilical9 @ deasupra plicii ing-inale 8!11'!129 Daspunsul normal const 2n contracia muc-ilor a&dominali de partea e$citat. A&sena lor semnific fie le1iunea cii piramidale sau a arcului refle$ spinal la nivelul metameric respectiv. c9reflexul cutanat plantar8O5')1$:se e$aminea1 prin e$citarea tegumentelor plantei cu un ac &ont pe partea e$tern a acesteia de la clc<i spre degetul mic 0 lent. Dspunsul normal const 2ntr'o fle$ie lent a tuturor degetelor. Dspunsul patologic const 2n e$tensia -alucelui i eventual rsfirarea celorlalte degete 2n evantai.Acest rspuns mai poart numele de Asemnul lui %abins&iB .i semnific le1iunea cii piramidale. 'ndiferena plantarconst 2n lipsa oricrui rspuns i semnific o le1iune la nivel O5')1. (chivalentele semnului %abins&i: ' Manevra )ppenheim . e$aminatorul e$ercit cu policele 8a,utat de inde$0 eventual9 o compresiune puternic a crestei ti&iale de sus 2n ,os. ' Manevra *ordon . const 2n compresiunea tricepsului sural 8musculaturii posteriaoare a gam&ei9 ' Manevra +chaeffer. const 2n ciupirea tendonului a-ilian .

11 ' Manevra ,ossolimo.se percut faa plantar a degetelor 0 deplas<ndu'le uor dorsal. Dspunsul po1itiv const 2n fle$ia plantar a tuturor degetelor. 6entru mem&rul superior se efectuea1a manevra "offmann. Ciupirea 2n fle$ie a falangei distale a mediusului .Dspunsul const 2ntr'o adducie a policelui cu fle$ia falangei distale a acestuia. 3. D#JO#N#O# ;5;OMM)CMOAD#. )e e$aminea1 percut<nd cu ciocanul de refle$e un muc-i0 la distana de tendon sau de proeminene osoase. In mod normal se o&ine o contracie local de scurt durat. #ste unul din criteriile de difereniere a unei amiotrofii miogene 8primare9 de o amiotrofie neurogen 8secundar9. In amiotrofia miogen dispare foarte precoce 0 fiind pre1ent 2n amiotrofia secundar. 4. D#JO#N#O# 5# 6O)!MDH. Apropierea capetelor de inserie ale unui muc-i ducand la scurtarea acestuia duce la o po1iie 8postur9 pe care muc-iul are tendina s o pstre1e pentru scurt timp0 revenind apoi la po1iia iniial. )e folosete muc-iul gam&ier anterior care se scurtea1 prin dorsifle$ia piciorului. 6relungirea timpului de pstrare a po1iiei imprimate se 2nt<lnete 2n -ipertonia e$trapiramidal. 5. D#JO#NMO 5# !D;6OH JO#N;# 8retracie9. )e declanea1a prin stimularea nociceptiv a tegumentelor .Aceasta va fi urmat de fle$ia coapsei pe a&domen0 a gam&ei pe coaps i fle$ia dorsal a piciorului. Acest refle$ este patologic i apare 2n seciuni medulare0 c<nd se instalea1 automatismul medular su&le1ional. )e o&ine doar dac stimulul se aplic su& nivelul metameric le1at. . D#JO#N# AD4A;C#. In mod normal apar 2n anumite momente de evoluie ontogenetic la ft i sugar i dispar p<n la v<rsta de 2 ani. Apariia lor la adult are semnificatie patologic. Defle$ul de apucare forat . trecerea unui o&iect prin palma su&iectului este urmat de apucarea o&iectului respectiv. 5enot le1iuni de arie frontal controlateral. Defle$ul de supt. $.TULBURRI TROFICE !I VEGETATIVE : Oe1iunilesistemului nervos vegetativ central 8-ipotalamus9 i periferic 8sQ i psQ9 determin tul&urri funcionale i trofice la nivelul diferitelor aparate i sisteme. 1'tul&urri funcionale @ sistem respirator. ta-iK&radi pnee 8ta-ipneea @ semn de prognostic grav dac nu se datorea1 unei infecii pulmonare9 ' sistem cardio'vascular.ta-iK&radicardie0 modificri ale !A8-ipo!A ortostatic 2n 5790 tul&urri vasomotorii 'sistem digestiv.grea0 vrsturi 8matinale0 2n ,et 2n 4;C90 tul&urri de tran1it0 gastropare1a ' sistem urinar. tul&urri sfincteriene8retenia de urin0 incontinena urinar9 ' aparat genital. tul&urri de erecie0 e,aculaie0 frigiditate ' tul&urri de sudoraie 2' tul&urri trofo'vegetative .se 2nt<lnesc doar la nivelul a dou sisteme.tegument i ane$e i sistemul osteo'articular.' atrofii tegumentare0 -iperCerato10 ulceraii0 escare ' osteoporo1 cu fracturi spontane nedureroase0 artropatii deformante 8la nivelul mem&relor superioare 2n siringomielie

12 i la mem&rele inferioare 2n ta&es 3' tul&urri trofice musculare. amiotrofii 8atrofii musculare9 Amiotrofiile pot fi clasificate 2n a9 amiotrofii primare sau miogene ' pro$imale ' simetrice ' DO! sunt pre1ente timp 2ndelungat 'refle$ idiomuscular a&olite precoce ' fasciculaii a&sente &9 amiotrofii secundare sau neurogene ' distale 'simetrice sau asimetrice 'DO! diminuate sau a&olite ' refle$ idiomuscular pstrat 'fasciculaii pre1ente %.SENSIBILITATEA: 5e o&icei se e$aminea1 intit. Cile pentru sensi&ilitate cuprind 4 neuroni. 1. 2n ganglionul spinal 2. 2n cornul posterior al M) 8fascicolul spinotalamic9 sau 2n &ul& 8cile Foll i Eurdac-9 3.2n talamus 4. 2n lo&ul parietal 0 girusul parietal ascendent' -omunculus sen1itiv #$amenul sensi&ilitii cuprinde e$aminarea a dou categorii de manifestri. 1'manifestri subiective. simptome declarate de &olnav0 care apar i se menin fr a e$ista e$citani care s le provoace. Cuprinde 'pareste1iile'acu1e polimorfe descrise de &olnav ca nite arsuri0 furnicturi0 amoreli0 2nepturi0 sen1aie de rece sau cald ' durerea. semnific o e$citaie pe traiectul cii sensi&ilitii algice. 5up locali1are se descriu urmtoarele tipuri de durere. nevralgie0 radiculalgie0 cau1algie0 derere cordonal0 durere talamic8-iperpatie90 cri1e algice viscerale0 durerea visceral proiectat0 cefaleea0 migrena0. 2'sensibilitatea obiectiv:a$elementar 8protopatic9 'suprficial.tactil0 termic0 algic 'profund. mioartroCinetic i vi&ratorie 'visceral 8interoceptiv9 b$difereniat 8epicritic9 ' simul locali1rii tactile i dureroase ' simul discriminrii tactile i dureroase ' simul dermole$ic 'simul dermole$ic ' simul stereogno1ic ' simul sc-emei corporale

13 1. +ensibilitatea tactil se e$aminea1 prin atingeri succesive cu un tampon de vat pe care &olnavul le confirm i le descrie. 2. +ensibilitatea termic se e$aminea1 cu a,utorul a 2 epru&ete care conin ap cald i respectiv rece care se pun 2n contact cu tegumentele succesiv0 pe 1one simetrice. Eolnavul tre&uie s preci1e1e dac stimulul este cald sau rece. 3.+ensibilitatea algic se e$aminea1 cu un ac ascuit la un capt i &ont la cellalt. )e e$aminea1 arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascuit sau &oant. 5ac se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul c<nd percepia dureroas se atenuea1 sau dispare. 4. +ensibilitatea mioartro&inetic:e$aminatorul imprim micri de fle$ie'e$tensie de mic amplitudine la nivelul articulaiilor interfalangiene al degetelor &olnavului. Acesta0 cu oc-ii 2nc-ii tre&uie s recunoasc sensul micrii.5ac rspunsul este eronat se crete amplitudinea micrii i se e$aminea1 2n acelai mod la articulaii mai mari. 5. +ensibilitate vibratorie:se e$aminea1 cu a,utorul unui diapa1on de 12% 41. 5iapa1onul 2n vi&raie se aea1 pe proeminene osoase superficiale.#$aminarea se face cranio'caudal. falange0 maleole0 creasta ti&iei0 rotul0 creasta iliac0 apofi1e stiloide radial i cu&ital0 olecran stern0 acromion. 5ispare 2naintea sensi&ilitii moartroCinetice . .+imul locali!rii tactile i dureroase-topogno!ia$ repre1int capacitatea de a recunoate cu oc-ii 2nc-ii locul unde se aplic un stimul algic sau tactil. ;mposi&ilitatea locali1rii se numete atopogno1ie. ". +imul discriminrii tactile i dureroase:repre1int capacitatea de a recunoate ca distinci doi stimuli tactili sau algici aplicai concomitent la o distan varia&il unul de altul. )e folosete un compas cu am&ele v<rfuri ascuite. %. +imul dermolexic const 2n recunoaterea cifrlor0 literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de ctre e$aminator cu un e$citant tactil pe tegumentul &olnavului. +erecunoaterea sim&olului grafic se numete adermole$ie. (. +imul stereogno!ic:const 2n capacitatea pacientului de a recunoate cu oc-ii 2nc-ii diferite o&iecte plasate 2n m<na acestuia. +erecunoaterea o&iectului se numete astereogno1ie. Decunoaterea formei o&iectului se numete morfogno1ie0 iar recunoaterea materialului din care este confecionat se numete -ilogno1ie. 1*.+imul schemei corporale-somatogno!ia$const 2n recunoaterea cu oc-ii 2nc-ii a diferitelor segmente corporale proprii. +erecunoaterea segmentelor propriului corp se numete asomatogno1ie !ul&urrile o&iective de sensi&ilitate consatu 2n . 1. -ipoeste1ie' scderea percepiilor 2. aneste1ie @ dispariia percepiilor 3. -ipereste1ie' perceperea e$agerat0 mai ales a e$citaiilor dureroase. 5up teritoriul de distri&uie0 se disting urmtoarele tipuri de tul&urri de sensi&ilitate. 1. nevritic. aneste1ieK-ipoeste1ie pe traiectul unui nerv ..radicular:-ipoKaneste1ie distri&uit 2n &en1i longitudinale la mem&re i transversale la trunc-i 8dermatoame corespun1toare rdcinii afectate9 3.polineuropatic:-ipoKaneste1ie distal0 simetric0 cu limit imprecis de trecere spre 1ona normal 4.medular:'seciune medular complet cu nivel transversal de -ipereste1ie corespun1ator le1iunii0 su& care sunt a&olite toate nivelurile e sensi&ilitate ' -emiseciune medular 8EroPn')eUuard9 @-omolateral' a&olirea sensi&ilitii profunde ' controlateral'a&olirea sensi&ilitii termalgice 'le1iune centomedular' disociere de tip siringomielic 'sindrom cordonal posterior. disociere e tip ta&etic

14 5. trunchi cerebral:2n cadrul sindroamelor alterne 0 controlateral le1iunii apare pierderea fie a sensi&ilitii termalgice 8sd. retroolivar0 sd. de calot pontin9 fie a sensi&ilitii profunde 8sd. preolivar9 .talamic:pirederea tuturor modurilor de sensi&ilitate 2n -emicorpul controlateral 2nsoit de -iperpatie ". cortico-subcortical:-ipoKaneste1ie superficial i profund 2n -emicorpul controlateral 2nsoit uneori de tul&urri de sensi&ilitate epicritic. %. funcional. tul&urrile de sensi&ilitate nu respect o distri&uie anatomic0 varia1 de la o e$aminare la alta. 5isocierea de sensi&ilitate const 2n a&olirea sau diminuarea unui mod de sensi&ilitate cu pstrarea celorlalte.#$ist dou tipuri de disociere. 1. de tip siringomielic:a&olirea sensi&ilitii termalgice cu pstrarea sensi&ilitii profunde. Apare 2n afestarea selectiv a cii spinotalamice centromedular sau la nivelul !C .. de tip tabetic:a&olirea sensi&ilitii profunde cu conservarea sensi&ilitii superficiale. Apare 2n ta&es0 sindrom neuroanemic0 compresiuni medulare posteriore0 sclero1e com&inate. 1&. NERVII CRANIENI )unt. 'motori ' sen1itivi ' sen1oriali 'vegetativi 8psQ9 'micti I. N'()*+ OLFACTIV 8sen1orial,: 'nerv supratentorial ' protoneuron. celulele olfactive situate 2n pata gal&en a mucoasei na1ale.A$onii lor str&at lama ciuruit a etmoidului i constituie nervul olfactiv ' deutoneuronul. 2n &ul&ul olfactiv 8centrul olfactiv primar9 ' al ;;;'lea neuron. girusul su&calos din spatiul perforat anterior 8centrul olfactiv secundar9 ' al ;G'lea neuron. 2n uncusul temporal i nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34 Erodmann.8centrul olfactiv teriar9 #$aminarea se face pentru fiecare nar 2n parte.)e 2ncepe cu nara presupus &olav0 iar cealalt nar se pensea1 cu degetul. Eolnavul fiind cu oc-ii 2nc-ii0 este invitat s in-ale1e su&stane odori1ante 8alcool0 lm<ie0 tutun0 cafea0cuioare9. )e evit su&stanele iritante 8amoniac0 acid acetic9 care irit terminaiile trigemenului. 6atologia mirosului se poate manifesta clinic prin. 1.Anosmie. pierderea mirosului . 6oate fi determinat de @le1iuni ale mucoasei olfactive 8 rinit atrofic0 o&strucie na1al0 sinu1it0 deviaie de sept0 etc.9 ' suferin a cilor olfactive. tumori ale fosei cere&rale anterioare8tumori or&ito'frontale0 meningiom de an olfactiv90 meningite ale &a1ei de craniu0 !CC cu sau fr fracturi ale &a1ei de craniu0 into$icaii e$ogene 8tutun0 utili1area de cocain0saturnism90 into$icaii endogene 8570 uremie9. Meningiomul de an olfactiv poate determina sindrom Joster'RennedQ caracteri1at prin anosmie0 atrofie optic -omolateral i edem papilar controlateral. Acelai sindrom apare i 2n meningiomul de arip mic a sfenoidului.0 anevrism de arter cere&ral anterioar sau comunicant anterioar. 2."iposmia:diminuarea capacitii olfactive.Apare 2n 4;C0 adenom -ipofi1ar0#!C

15 3."iperosmia :percepie olfactiv crescut.Apare 2n -ipertiroidism0 graviditate0 atacuri migrenoase0 alergii. 4./arosmia:pervertirea mirosului. Apare 2n empiem al sinusurilor na1ale0 o1en0 aur epileptic 5.#acosmia:individul percepe ca neplcute mirosurile cu care vine 2n contact. Apare 2n afeciuni ODO0 afeciuni psi-ice. ."alucinaii olfactive:perceperea de mirosuri fr o&iect. )unt 2ntotdeauna de origine central. Apar 2n epilepsia temporal 2n cri1a uncinat0 tumori temporale0 sc-i1ofrenie0 demen0 paranoia. C<nd pacientul contienti1ea1 faptul c are -alucinaii0 simptomul devine -alucino1. II. N'()*+ OPTIC 8sen1orial9 : 'supratentorial 'protoneuron. celulele &ipolare din stratul ;G al retinei.Celulele cu conuri0 situate 2n macul sunt speciali1ate pentru recepia culorilor.Celulele cu &astonae0 dispuse pe toat retina receptea1 diferenele luminoase al&'negru. 'deutoneuron. celula multipolar din stratul G;;; al retinei.A$onii converg spre papila optic i prsesc glo&ul ocular prin polul posterior form<nd nervul optic.#l ptrunde 2n endocraniu prin gaura optic. 5up un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc form<nd chiasma optic . In c-iasma optic fi&rele nervoase se 2ncruciea1 parial . fi&rele fiecrei -emiretine na1ale trec 2n partea controlateral0 iar fi&rele celor dou -emiretine temporale 2i continu traseul -omolateral. 5in ung-iurile postero'laterale ale c-iasmei optice pornesc bandeletele optice care conin fi&rele -emiretinei temporale -omolaterale i fi&rele -emiretinei na1ale controlaterale. Eandeletele optice se termin 2n corpii geniculai e$terni. 'al ;;;'lea neuron. corpii geniculai e$terni 8laterali90 o formaiune metatalamic. A$onii neuronilor din corpiii geniculai e$terni formea1 radiaiile lui *ratiolet care sunt dispuse 2n su&stana al& a lo&ului temporal0 2ncon,oar cornul sfenoidal al ventricolului lateral i se termin 2n aria vi1ual primar. @ al ;G'lea neuron se afl 2n aria vi1ual primar0 de o parte i de alta a sci1urii calcarine0 8aria 1" Erodmann9. #$aminarea nervului optic cuprinde . 'acuitatea vi1ual 'c<mpul vi1ual ' percepia cromatic ' fundul de oc-i 1. Acuitatea vi!ual se e$aminea1 cu a,utorul ta&elelor optotip.Oa 5 m de optotip &olnavul tre&uie s citeasc pe r<nd0 cu fiecare oc-i 0 literele sau semnele de pe ta&el.)e consider ca limit a acuitii vi1uale normale recunoaterea literelor celor mai mici de la o distana de 5 m. Acuitatea vi1ual normal este egal cu 1 i re1ult dintr'o fracie 2n care numrtorul repre1int distana de optotip0 85 m90 iar numitorul distana ma$im la care se face citirea cu oc-iul normal0 emetrop. Alte teste. '&olnavului i se cere s citeasc cu fiecare oc-i 2n parte un te$t tiprit de la 5* cm ' &olnavului i se cere s recunoasc cu fiecare oc-i 2n parte degetele e$aminatorului de la 5m. Am&liopia repre1int diminuarea accentuat a AG necorecta&il prin lentile 8stra&ism congenital9 6ierderea vederii se numete cecitate sau amauro1. 6ot apare uni sau &ilateral .6ot fi determinate de le1iuni ale polului anterior al glo&ului ocular0 ale retinei0 ale nervului optic0 ale cilor optice centrale. #$emple. 'le1iuni corioretiniene. angiopatie 4!A0 570 trom&o1aKtrom&ofle&ita arterei centrale a retinei

1 ' le1iuni ale nervului optic. ta&es0 sclero1a 2n plci0 tumori ale eta,ului anterior. 'cecitatea cortical este determinat de le1iuni &ilaterale ale ariei 1" sau ale radiaiilor Fratiolet. )e deose&ete de cecitatea periferic prin aspectul normal al JO i pstrarea DJM. ' le1iunile ariilor 1% i 1( 8psi-ovi1uale9 se caracteri1ea1a prin pstrarea vederii 2ns nerecunoaterea o&iectelor i semnificatiei lor. +ictalopia repre1int diminuarea AG la lumina sc1ut 8 pe 2nserate0 noaptea9 4emeralopia repre1int diminuarea AG 2n timpul 1ilei 2. #mpul vi!ual:este poriunea de spatiu perceput cu un oc-i aflat 2n po1iie fi$ median. Convenional0 o linie vertical 2mparte c<mpul vi1ual 2n dou ,umti. una na1al 8-emic<mpul na1al9 i una temporal 8-emic<mpul temporal9. O linie ori1ontal 2n plus delimitea1 c<mpul 2n 4 cadrane 8dou superioare i dou inferioare9. Galorile normale ale c<mpului vi1ula sunt. 'na1al superior. * de grade 'na1al inferior. "* de grade 'temporal (* de grade . CG se e$aminea1 separat 0la fiecare oc-i . #$aminarea se face prin dou metode. 'campimetric 'digital Metoda digital . se acoper un oc-i al &olnavului acesta fiind invitat s priveasc tot timpul cu cellalt oc-i un punct fi$ situat 2n faa sa. #$aminatoru va deplasa dou degetQe pe linie vertical i ori1ontal de la periferia CG spre centru invit<nd &olnavul s comunice 2ndat ce 1rete cele dou degete. Modificri de c<mp vi1ual. '+cotoamele. repre1int pete oar&e care apar 2n CG la periferie sau central. )cotomul central apare 2n le1iuni ale maculei 0 nevrite retro&ul&are0 4;C0. )cotoamele periferice apar 2n le1iuni retiniene sau ale cii optice . ' 0ngustarea concentric a cmpului vi!ual const 2n diminuarea suprafeei CG de la periferie spre centru. 6oate fi regulat sau neregulat. Apare 2n atrofii optice0 glaucomdu&l -emianopsie ' "emianopsia repre1int pierderea unei ,umti de CG de la fiecare oc-i. 6e -emiretina na1al a unui oc-i se proiectea1 stimuli luminoi din -emic<mpul temporal al CG al oc-iului respectiv0 iar pe -emiretina temporal se proiectea1a stimuli luminoi din -emic<mpul na1al.In poriunea inferioar a retinei se proiectea1 stimuli luminoi din partea superioar a CG0 iar pe partea superioar a retinei stimulii din 1ona inferioar a CG. 5enumirea -emianopsiei se face dup CG 2n care pacientul nu vede 8nu dup partea de retin afectat9. Clasificarea -emianopsiilor. '-emianopsii -eteronime 8&ina1ale sau &itemporale9. In le1iuni la nivelul c-iasmei optice '-emianopsii -omonime 8 st<ng sau dreapt9 2n le1iuni retroc-iasmatice 8&andeleta optic0corpi geniculai e$terni0 radiaii Fratiolet0 aria 1"9 1.Oe1iunea prec-iasmatic poate fi la nivelul maculei0 retinei sau a nervului optic. Oe1area nervului optic duce la cecitate monocular de tip periferic. 2. Oe1iunea situat la mi,locul c-iasmei optice interesea1 fi&rele na1ale care aduc informaia din CG temporal.Apare o -emianopsie -eteronim &itemporal cu pierderea ,umtii temporale a c<mpului vi1ual. #a apare 2n . tumori -ipofi1are0 craniofaringiom0 meningiom al tu&erculului selar0 metasta1e 3. Oe1iunea &ilateral a poriunii e$terne a c-iasmei optice interesea1a fi&rele temporale care aduc informaii din -emic<mpurile na1ale ale CG. Apare o -emianopsie -eteronim &ina1al cu pierderea ,umtii na1ale a CG. Apare 2n ara-noidite optoc-iasmatice0 tumori de ventricul ;;;0 ateromato1a &ilateral a arterelor carotide interne cu ecta1ie. 4. Oe1iunile retroc-iasmatice determin -emianopsie -omonim de partea opus le1iunii .

1" Cvadran -emianopsiile constau 2n amputarea unei ptrimi de CG pentru fiecare oc-i.Apar 2n le1iuni pariale ale fi&relor optice retroc-iasmatice In le1iunile ariei 1" vederea macular este pstrat. 3.+imul cromatic:se e$aminea1 pre1ent<nd &olnavului diferite culori0 e$ist<nd ta&ele standard.5epinde de integritatea celulelor cu conuri. Acromatopsia repre1int a&olirea complet a simului cromatic. 6atologic poate e$ista i a&olirea parial a simului cromatic 8e$. daltonism9 4.Fundul de ochi: #$aminarea fundului de oc-i se face cu a,utorul oftalmoscopului. )e e$aminea1a papila nervului optic i vasele sanguine. 6apila optic 8discul optic9 'are form oval sau rotund0 cu diametrul de 1mm0 net delimitate ' de culoare ro1 ' 2n sta1a papilar sau marginile devin terse 0 venele se dilat0 fiind cuprinse de edem.Acuitatea vi1ual scade. )e produce 2ngustarea concentric a c<mpului vi1ual0 uneori cecitate.)ta1a papilar pune 2n eviden un sindrom de 4;C. ' 2n papilit papila devine roie0 cu dilataii venoase i -emoragii.Marginile papilei sunt terse0 papila proemin datorit edemului retinian. Acuitatea vi1ual este modificat precoce. '2n atrofia optic papila devine escavat0 decolorat0 cu margini &ine delimitate i cu vasele 2ngustate. )e asocia1 cu tul&urri de vedere p<na la amauro1. Gasele retiniene. '2 artere 8arterele centrale ale retinei9 pornesc din centrul discului optic: Acestea se divid 2n ramuri superioare i inferioare care la r<ndul lor dau ramuri na1ale i temporale ' fiecare arter este acompaniat de o ven 'arterele sunt roii0 strlucitoare0 iar venele au culoarea rou 2nc-is cu diametrul de 3 ori mai mare ' de'a lungul arterelor poate fi o&servat o colooan de eritrocite 8datorit refle$uli parietal9 ' 2n 4!A arterele apar 2ngustate0 refle$ul parietal se accentuea1 8vase de argint90 vasul devine mai palid. Oa nivelul 2ncrucirii arterio'venoase 0 vena apare strangulat de artera care trece deasupra0 8semnul )allus'Funn9 . 4!A malign se manifest prin edem papilar0 cu -emoragii i e$udate al&e Ade vatA retiniene. ' 2n retinopatia dia&etic se o&serv microanevrisme0 -emoragii0 e$udate N'()ii OCULOMOTORI : III. N'()*+ OCULOMOTOR COMUN 8motor i vegetativ9: 'originea 2n me1encefal0 2n calota peduncular 'motor inervea1 urmtorii muc-i. ridictorul pleoapei superioare0 dreptul superior0 dreptul intern0 dreptul inferior0 o&lic mic. 'vegetativ.' nucleul #dinger'=estp-all de unde iau natere fi&rele psQ pentru constricia pupilar 8mio19 ' nucleul lui 6erlia care asigur micrile de convergen ale glo&ilor oculari IV. N'()*+ TRO-LEAR ./01'1i2, 8motor9: 'origine 2n me1encefal 'inervea1 motor muc-iul o&lic mare VI. N'()*+ ABDUCENS .32*+34313( '51'(6, 8motor9: 'originea 2n punte 8planeul ventricolului ;G9

1% ' inervea1 motor muc-iul drept e$tern !oi oculomotorii str&at sinusul cavernos i ptrund 2n or&it prin fanta sfenoidal. #$aminarea nervilor oculomotori cuprinde. 1. Aspectul fantei palpe&rale 2. 6o1iia glo&ilor oculari 3. Motilitatea activ e$trinsec a glo&ilor oculari 4. Convergena ocular 5. 6upila i refle$ele pupilare 1. Aspectul fantei palpebrale: In mod normal fantele palpe&rale sunt egale. 6atologic putem avea. 'micorarea fantei palpe&rale 2n pto1a pleoapei superioare 8le1iune de nerv ;;;9 sau sindrom Claude Eernard 4orner 8mio1a0 enoftalmie0 tul&urri vasomotorii0pto1 palpe&ral 2n le1iunile simpaticului cervical9 ' lrgirea fantei palpe&rale 2n le1iuni iritative ale simpaticului cervical. sindrom 6ourfour du 6etit 8simptome inverse sindromului Claude Eernard 4orner9 2. /o!iia globilor oculari: Oa privirea 2nainte glo&ii oculari sunt situai 2n po1iie simetric pe linia median. 'prin parali1ia unui muc-i e$trinsec 0glo&ul ocular devia1 de partea opus a muc-iului parali1at 8stra&ism9 . )tra&ismul poate fi internKe$tern0 convergentKdivergent. )tra&ismul poate fi do&<ndit sau congenital. 3. Motilitatea globilor oculari: 'este asigurat de 4 muc-i drepi i 2 muc-i o&lici. )e e$aminea1 cer<nd pacientului s urmreasc inde$ul e$aminatorului care este deplasat ori1ontal0 vertical0 o&lic0 capul pacientului afl<ndu'se 2n po1iie fi$. Oe1area nervilor oculomotori determin. 'diplopie 8vedere du&l9 ' stra&ism ' limitarea micrilor FO 2n direcia muc-iului afectat C<nd sunt afectai mai muli oculomotori se reali1ea1 oftalmoplegia. #a poate fi parial 8sunt prini separat muc-ii e$trinseci ai FO sau musculatura intrinsec9 sau total 8sunt parali1ai at<t muc-ii intrinseci c<t i e$trinseci9 'parali1ia de nerv ;;; . 'pto1 palpe&ral ' diplopie ' limitarea micrilor FO 2n sus0 2n ,os i 2nuntru ' stra&ism divergent ' midria1 cu a&olirea refle$elor pupilare ' parali1ia de nerv ;G. ' diplopie la privirea 2n ,os 8e$. la urcatul scrilor9 ' stra&ism discret0 rar vi1i&il 2n sus i 2nuntru ' atitudinea vicioas a capului 8torticolis ocular9 cu rotaia i 2nclinaia de partea sntoas 8pentru a suprima diplopia9 ' parali1ia de nerv G;. 'diplopie -omonim ori1ontal 'stra&ism convergent ' limitarea micrilor de lateralitate 2n afar a FO

1( ' 2nclinarea capului spre partea afectat ' sindrom 6arinaud.parali1ia micrilor de verticalitate ale FO ' sindrom Joville. parali1ia micrilor de lateralitate ale FO 4. #onvergena ocular const 2ntr'o micare de adducie a FO la privirea de aproape0 reali1at de contracia simultan a celor doi drepi interni. )e asocia1 cu mio1a. #ste un act refle$ av<nd centrul 2n nucleul lui 6erlia din pedunculii cere&rali. )e e$aminea1 invit<nd pacientul s priveasc un o&iect la distan de FO pe care e$aminatorul 2l apropie progresiv de FO. 5./upila i reflexele pupilare. 6upilele normale sunt rotunde0 egale0 cu contur regulat0 cu diametrul de 2'5 mm. 6atologic pot apare. ' modificri ale formei pupilei. ovale0 poligonale0 neregulate ' Ani1ocorie. pupilele sunt inegale 82n lues0 intervenii c-irurgicale pe polul anterior al oc-iului0etc9 ' modificri ale dimensiunilor.'midria1 8creterea diametrului peste 5mm9Centrul midria1ei se afl 2n centrului cilio'spinal al lui Eudge din mduva C"'C%'!1'!2 ' mio1a 8scderea diametrului su& 2mm9. Centrul mio1ei se afl 2n nucleul #dinger =estp-al. Mio1a' unilateral . 2n sindrom Claude Eernard 4orner ' &ilateral . ta&es0 into$icaii e$ogene 8opiacee0 parat-ion9 sau endogene 8uremie90 nivel pontin al comei Midria1a @ unilateral. 2n cri1 de glaucom0 neoplasm de dom pleural ' &ilateral. 2n into$icaii 8atropinic0 &otulinic9 0 -ipertiroidism0 etilism ,eflexele pupilare. ' Defle$ul fotomotor const 2n apariia mio1ei la lumin i a midria1ei la 2ntuneric. ' Defle$ul de acomodare la distan. const 2n producerea mio1ei cu convergen la privirea de aproape i midria1 la privirea la distan. ' DJM poate fi normal0 2ncet sau a&sent ' semnul ArgQll Do&ertson. DJM a&sent0 refle$ de acomodare la distan i convergen pre1ent 82n neurolues9. )e 2nsoete de ani1ocorie sau mio1 &ilateral. ' semnul ArgQll'Do&ertson inversat. DJM pre1ent0 refle$ul de acomodare la distan i convergen a&sent 82n come0 encefalite0 meningite0 into$icaii9 ' falsul ArgQll'Do&ertson. DJM a&sent0 midria1 8 2n tumori epifi1are9 ' rigiditatea pupilar. DJM a&sent0 refle$ de acomodare la distan a&sent 82n neurolues9 ' pupilotonie sau sindrom Aide . ani1ocorie0 mio10 DJM a&sent V. N'()*+ TRIGEMEN 8mi$t9: ' nerv pontin ' are trei ramuri.' G1. 3710+4i28. 8sen1itiv9 intr 2n endocraniu prin fanta sfenoidal ' G2. 405i+0(8.8sen1itiv9 intr 2n endocraniu prin gaura rotund ' G3. 4069i:*+0(8.8mi$t9 fi&rele sen1itive intr 2n endocraniu prin gaura oval.Are i o component motorie. Anatomie 8calea sen1itiv9. 'protoneuron 2n ganglionul Fasser ' deutoneuron 2n punte ' al ;;;'lea neuron 2n talamus ' al ;G'lea neuron 2n corte$ul parietal

2* 'V1 ramura oftalmic inervea1 ' regiunile cutanate ale regiunii frontale0 genian0 temporal0 dosul nasului0 pleoapa superioar. ' regiuni mucoase. corneea0 con,unctiva0 mucoasa sinusurilor frontale0 etmoidale i sfenoidale ' o regiune dural. dura mater din fosa cere&ral anterioar0 segmentul anterior al coasei creierului0 cortul cere&elului0 sinusul longitudinal superior 'V2 ramura ma$ilar inervea1.' tegumentele regiunii su&or&itare0 ale pleoapei inferioare0 aripii nasului i &u1ei superioare0 tegumentele o&ra1ului ' mucoasa &oltei palatine0 a sinusului ma$ilar ' dinii ma$ilarului superior 'V3 ramura mandi&ular inervea1 sen1itiv.'tegumentele regiunii temporale0 maseterine i mentoniere ' mucoasa vesti&ulului &ucal i lingual a 2K3 anterioare ale lim&ii 'dinii ma$ilarului inferior Motor inervea1 muc-ii masticatori. temporal0 maseter0 pterigoidieni e$terni i interni: milo-ioidian 0 segmentul anterior al digastricului0 peristafilinul e$tern0 muc-iul ciocanului. #$amenul componentei sen1itive. ' )e e$aminea1 comparativ steapta pentru sensi&ilitatea tactil i termalgic . #$amenul componentei motorii. '6entru e$aminarea motilitii active pacientul va efectua micri de ridicare0 co&or<re0 lateralitate0 proiecie 2nainte i 2napoi ale mandi&ulei. '6entru e$aminarea forei segmentare pacientul efectuea1 aceleai micri0 2ns e$aminatorul se opune. In le1iunea unilateral a trigemenului la desc-iderea gurii &r&ia devia1a de partea &olnav .In le1iuni &ilaterale mandi&ula este c1ut i apar tul&urri grave de masticaie . '!onusul muscular i troficitatea muc-ilor temporali i masticatori se e$aminea1 palpator 2n timp ce &olnavul str<nge din dini. In atrofia acestor muc-i se constat ad<ncirea fosei temporale cu proeminena arcadei 1igomatice. Defle$ul corneean. ' are nivel pontin ' calea aferent este repre1entat de ramura oftalmic a trigemenului. ' calea eferent este repre1entat de fi&rele motorii ale facialului 8or&icularul pleoapelor9 ' se e$aminea1 prin atingerea corneei cu un v<rf de vat 2n apropirea lim&ului sclero'corneean.Dspunsul const 2n clipire &ilateral. ' este diminuat sau a&olit c<nd e$ist un nivel pontin al comei Defle$ul maseterin. 'se e$aminea1 prin intermediul degetului e$aminatorului 0 ae1at la nivelul mentonului0 pacientul fiind cu gura 2ntredesc-is. )e percut uor degetul e$aminatorului cu ciocanul de refle$e.)e o&ine ridicarea mandi&ulei prin contracia maseterului. 'este e$agerat 2n le1iuni &ilaterale ale fascicolului geniculat .8)OA0 lacunarism cere&ral9 VII. N'()*+ FACIAL 8mi$t9: ' nerv pontin ' fi&rele motorii. inervea1 muc-ii mimicii e$presive0 muc-ii pieloi de la nivelul scalpului p<n la pielosul g<ului0 muc-iul stilo-ioidian0 segmentul posterior al digastricului0 i muc-iul scriei. ' ramurile sen1itive. regiunea retroauricular0 conca0 poriunea e$ern a conducului auditiv e$tern.

21 'ramurile sen1oriale. 2K3 anterioare ale lim&ii 8pentru gust9 ' fi&re psQ. glandele salivare su&ma$ilare i su&linguale0 glandele lacrimale0 arterele cefalice Ji&rele sen1itivo'sen1oriale i vegetative formea1 nervul G;; &is 8intermediarul lui =ris&erg9 Anatomie. fi&rele provin din nucleul situat 2n calota pontin. !rec prin canalul auditiv intern0 sr&at canalul lui Jallope i ies din craniu prin gaura silomastoidian0 prund 2n glanda parotid i dau 2 ramuri. emporofacial i cervicifacial. ' #$amenul componentei sen!itive. se e$aminea1 simeric teritoriul sen1itiv ' #$aminarea sen!orului gusaiv. se face uili1<nd soluii sapide 8dulce0 acru0 amar0 srat9 ating<nd cu un tampon de vat iniial partea &olnav apoi cea sntoas.)e cltete gura dup fiecare soluie folosit. 6apilele gustative pentru dulce i srat sunt dispuse la v<rful lim&ii0pentru amar @ la &a1a lim&ii 0 iar pentru acru' lateral. 6atologic poate apare. ague1ie 8a&olirea gustului90 -ipogue1ie 8diminuarea gustului90 disgue1ie 8percepii gustative distorsionate9. ' #$aminarea componentei motorii . ' se cere pacientului s e$ecue micri ale feei 8s 2ncreeasc fruntea0 s 2nc-id oc-ii0 s arate dinii9 . Oe1iunea nervului facial determin parali1ie facial 6#D;6#D;CH. 'la inspecie. asimetrie facial cu tergera pliurilori anurilor fi1iologice ale -emifeei 8tergerea pliurilor frontale0 a anului naso'genian i naso'la&ial9 ' comisura &ucal este co&or<t 'clipitul este a&olit0 oc-iul larg desc-is 8lagoftalmie90 pleoapa inferioar rsfr<nt 2napoi 8ectropism90 lacrimile curg pe o&ra1 8epifor90 apare semnul lui C-arles Eell. la solicitarea 2nc-iderii oc-iului0 glo&ul ocular devia1 2n sus i 2n afar descoperind mult sclerotica. ' pacientul nu poate 2ncrei fruntea0 nu poate 2nc-ide oc-iul0 la artarea dinilor orificiul &ucal ia forma unei rac-ete0 ovalul fiind tras de partea sntoas. ' tul&urri 2n pronunarea la&ialelor 8&0 m0 p9 'tul&urri de masticatie cu acumularea alimentelor 2n vesti&ul ' uneori -iperacu1ie ' refle$ corneean a&olit ' asimetria facial se accentuea1 la r<s0 pl<ns0 vor&it 6arali1ia facial C#+!DAOH. 'interesea1 V inferioar a -emifeei 8neuronii care inervea1 V superioar a feei primesc i fi&re 2ncruciate de la fascicolul geniculat controlateral9 ' apare 2n le1iuni ale fascicolului geniculat corticofacial 'parali1ia este situat de partea opus le1iunii: se 2nsoete de un deficit motor de aceeai parte ' clinic0 pacientul poate 2nc-ide oc-ii0 poate 2ncrei fruntea0 dar nu poate face a&ducia comisurii &ucale.Wanul naso'genian este ters0 comisura &ucal este c1ut 'asimetria facial este atenuat C<nd pacientul vor&ete asimetria se accentuea1. )ec-ele ale parali1iei faciale. '-emispasmul facial. contracii musculare repetate0 2nc-iderea oc-ilor determin i contracia or&icularului &u1elor ' sindromul Alacrimilor de crocodilB. -iperlacrimaie c<nd &olnavul se alimentea1 datorit regenerrii a&erante a fi&relor salivare dup parali1ia facial. VIII.N'()*+ ACUSTICO; VESTIBULAR 8sen1orial9: ' origine pontin ' are dou componente . acustic i vesti&ular

22 ' stimuli. vi&raiile sonore pentru componenta acustic i micrile capului pentru componenta vesti&ular ' Anatomie. a9 nervul acustic. 'protoneuron .2n ganglionul lui Corti .A$onii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv intern 8unde au rapoarte cu nervii G;;0 G;; &is i vesti&ular9 ' deutoneuron. 2n punte 8nucleii acustici lateral i medial9 ' al ;;;'lea neuron. 2n ggl. geniculai interni i tu&erculii cvadrigemeni posteriori 8coliculii inferiori9 'al ;G'lea neuron. 2n lo&ul temporal0 prima circumvoluiune temporal 4ersc-el0 ariile 41042 Erodmann &9 nervul vesti&ular. ' receptori situai 2n utricul i sacul canalele semicirculare: protoneuronul se afl 2n ggl. lui )carpa. A$onii lor formea1 nervul vePsti&ular care trece prin conductul auditiv intern 'deutoneuron. nucleii vesti&ulari din planeul ventriculului ;G ' pre1int cone$iuni cu ar-icere&elul0 su&stana reticulat0 nucleii oculomotori0 M)0 corte$ 8ariiitemporale i parietale9 #$aminarea nervului ACM)!;Cse face prin. '1. acumetrie fonic . se e$aminea1 separat pentru fiecare urec-e prin vor&ire optit care normal este perceput de la 5' m.)cderea au1ului pentru vocea optit denot le1iuni ale urec-ii e$terne sau medii. '2. acumetrie instrumental. 5iapa1onul 8 4'12% 419pus 2n vi&ratie sau ceasul se va apropia de conductul auditiv e$tern apreciindu'se comparativ distana de la care pacientul cu oc-ii 2nc-ii percepe vi&raiile diapa1onului sau &tile ceasului. ' 3. audiometrie. cu a,utorul unui audiometru0 2n funcie de au1ul pacientului se desenea1 o cur& numit audiogram Modificri patologice ale au1ului.'tul&urri de tip deficit ' tul&urri de tip iritativ a9 tul&urri de tip deficit. -ipoacu1ie 8scderea acuitii auditive90 anacu1ie sau surditate 8a&olirea acuitii auditive90 -iperacu1ie 8e$agerarea au1ului9. 4iperacu1ia poate apare 2n migrene0 aur epileptic0 graviditate.0 pare1a facial periferic. 5up sediul le1iunii surditatea poate fi . 'de transmisie 8otogen9'2n le1iuni ale urec-ii e$terne i medii 'de percepie 8neurogen9' 2n le1iuni ale organului Corti0 nervului auditiv0 cilor auditive centrale 6entru diferenierea surditii de transmisie de cea de percepie se folosesc urmtoarele pro&e. 'pro&a 1eber: )e aplic diapa1onul pe verte$. In mod normal vi&raiile sunt percepute &ilateral.In surditatea de transmisie vi&raiile sunt percepute de partea urec-ii afectate 8=e&er laterali1at9.=e&er este laterali1at de partea sntoas 2n le1iunile de percepie. 'pro&a +ch2abach. diapa1onul 2n vi&raie se plasea1 pe verte$. In mod normal vi&raiile se percep apro$imativ 2* de secunde. 6ercepia vi&raiilor mai puin de 2* de secunde apare 2n surditatea de percepie. 6ercepia vi&raiilor mai mult de 2* de secunde apare 2n surditatea de transmisie. 'pro&a ,inn3. )e aplic diapa1onul 2n vi&raie pe mastoid.5up ce pacienul 2ncetea1 s perceap vi&raiile pe cale osoas0 se aea1 diapa1onul 2n dreptul pavilionului urec-ii i se notea1 durata percepiei aeriene a vi&raiilor. 6ro&a este po1itiv dac transmisia aerian este mai mic dec<t cea osoas 8surditate de transmisie9 &9tul&urri de tip iritativ. ' acufene. sen1aii su&iective de iuituri 8tinitus90 1gomote0 pocnituri0 uruit. Apar 2n otite medii i e$terne0 nevrite acustice to$ice0 !CC0 4;C. ' -alucinaii auditive. percepii anormale de cuvinte0 fra1e0 melodii. Apar 2n tumori de lo& temporal0 epilepsie temporal. ' perceperea pulsaiilor arteriale apare 2n anevrisme de arter carotid0 angioame.

23 +ormal circulaia s<ngelui nu produce 1gomot 2n urec-i fiind amorti1at de elasticitatea pereilor arteriali. #$aminarea nervului G#)!;EMOAD cuprinde. 'testul Dom&erg 'pro&a &raelor 2ntinse 'e$aminarea nisagmusului 'pro&a mersului In le1iunile vesi&ulare apar urmtoarele simpome. ' veri,ul ? sen1aie su&iectiv de rotaie a o&iectelor din ,ur aprut &rusc la sc-im&area po1iiei corpului sau capului.In forme grave orosaismul ese imposi&il.#ste acompania de simpome vegeaive ca. greuri0 vrsturi0 paloare0 transpiraii0 lipotimie. 'tul&urri de tonus muscular repre1entate de deviaii tonice ale mem&relor i trunc-iului. )e pun 2n eviden la pro&a Dom&erg0 pro&a deviaiei &raelor 2ntinse0 pro&a mersului 2n stea. 'nistagmusul ? este o micare involuntar 0 ritmic i sincron a glo&ilor oculari la privirea lateral sau vertical. 6entru e$aminarea nistagmusului &olnavul este invitat s urmreasc inde$ul e$aminatorului care se va deplasa 2n plan ori1ontal de la st<nga la dreapta i 2n plan vertical de sus 2n ,os. +istagmografia este o metod de 2nscriere grafic a nistagmusului. In funcie de direcie0 nistagmusul poate fi ori1ontal0 vertical sau rotator.)e va indica direcia nistagmusului dup direcia 2n care se face micarea rapid a glo&ilor oculari. Ji1iologic nistagmusul poate apare la privirea e$trem lateral0 la privirea unor o&iecte 2n micare0etc 6ro&e vesti&ulare provocate. pro&a rotatorie0 pro&a caloric0 pro&a galvanic . Clinic e$ist dou tipuri de sindrom vesti&ular. periferic i central. 1.)indromul vesti&ular periferic 8armonic9. '2n le1iuni vesti&ulare i ale nervului vesti&ular 'toate semnele clinice indic vesti&ulul le1at 8este armonic9 'verti,ul este intens0 2nsoit de e$primate manifestri vegetative 'tul&urrile de ec-ili&ru sunt constante 'nisagmusul ese unidirecional 'frecven 2nsoit de acufene0 -ipoacu1ie 2.)indromul vesti&ular central 8disarmonic9. '2n le1iuni ale nucleilor vesti&ulari i cilor vesti&ulare centrale 'verti,ul este de intensitate sc1ut 'tul&urrile de ec-ili&ru nu sunt sistemati1ate 'nistagmusul este multidirecional sau vertical IX.N'()*+GLOSOFARINGIAN 8mi$t9: ' nerv &ul&ar ' fi&rele motorii provin din nucleul am&iguu i inervea1. muc-ii stilofaringian0 stiloglos0 constrictor superior al faringelui. 'fi&rele sen1itive se termin 2n nucleul solitar i asigur sensi&ilitatea lo,ei aamigdaliene0 faringelui0 feei posterioare a vlului palatin 'fi&rele sen1oriale se termin 2n nucleul solitar i asigur sensi&ilitatea gustativ a 1K3 posterioare a lim&ii 8pentru gustul amar9 ' fi&rele vegetative inervea1 glandele parotide. 8psQ9

24 Oe1iunile nervului glosofaringian determin. 'disfagie pentru solide '-ipoeste1ie sau aneste1ie 2n regiunea faringian i 1K3 posterioare a lim&ii cu tul&urri de gust la acest nivel 'refle$ul faringian este diminuat sau a&olit 8lipsa constriciei faringelui la atingerea mucoasei faringiene9 'semnul cortinei al lui Gernet. devierea peretelui faringian de partea sntoas c<nd &olnavul spune vocalele AeB sau AaB X. N'()*+ )0< ./6'*43<0=1(i2, 8mi$t9: 'nerv &ul&ar 'fi&rele motorii 2i au originea 2n nucleul am&iguu i inervea1 muc-ii constrictor mi,lociu i inferior al faringelui0 muc-ii nvlului palatului 8ridictorul vlului0 muc-iul uvulei0 faringopalatinul90 muc-ii laringelui i cor1ile vocale. 'fi&rele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului i inervea1 parasimpatic musculatura neted a organelor din torace i a&domen 8&ron-ii0 aparat digestiv0 1ona cardio'aortic9 'fi&rele sen1itive se termin 2n nucleul solitar i asigur sensi&ilitatea faringelui0 peretelui posterior al conductului auditiv e$tern0 o mic regiune cutanat retroauricular 'fi&rele viscero'sen1itive se termin 2n nucleul dorsal al vagului i aduc informaii de la viscerele toraco' a&dominale +ervii ;N0 N i N; prsesc craniul prin gaura rupt posterioar. Oe1iunile de nerv N. '2n le1iuni unilaterale apar ' -emiparali1ia vlului palatin cu cderea0 -ipotonia i devierea luetei spre partea sntoas ' tul&urri de deglutiie pentru lic-ide ' voce na1onat 0 &itonal 'refle$ velopalatin diminuat sau a&olit8atingerea vlului nu determin ridicarea lui de partea le1iunii9 '-ipo sau aneste1ie 2n 1onele inervate de vag XI.N'()*+ SPINAL .022'=3(, 8motor9: 'origine &ul&ospinal:fi&rele cu origine &ul&ar provin din nucleul am&iguu: fi&rele cu origine spinal provin din C1'C5 'iese din craniu prin gaura rupt posterioar i se 2mparte 2n dou ramuri. 'intern .conine fi&re &ul&are 0 se unete cu vagul i inervea1 muc-ii laringelui 'e$tern. conine fi&re spinale i inervea1 muc-ii sternocleidomastoidian i trape1 #$amenul componentei interne se face prin laringoscopie indirect sau se invit pacientul s vor&easc.. '2n parali1ia unilateral. 'vocea este &itonal 'pacientul nu poate c<nta 'refle$ul de tuse este pre1ent '2n parali1ia &ilateral . 'vocea este rguit0 afonie 'dispnee 'refle$ul de tuse este a&sent

25 'lic-idele refulea1 pe nas 'este necesar tra-eostomia #$amenul componentei e$terne. ' muc-iul trape1. pacientul este invitat s 2ndeprte1e &raele de torace i s flecte1e dorsal capul0 e$aminatorul opun<ndu'se fle$iei capului.)e aprecia1 contracia trape1ului prin apariia cor1ii trape1ului. In parali1ia muc-iului trape1. ' umrul este c1ut 'concavitatea superioar a trape1ului este tears 'pacientul nu poate ridica umrul de partea le1iuni 'omoplatul este deprtat de linia median ' muc-iul este -ipoton0 atrofiat 'muc-iul sternocleidomastoidian. pacientului i se cere s roteasc i s 2ncline capul de partea opus le1iunii 0 e$aminatorul opun<ndu'se acestor micri. In parali1ia muc-iului sternocleidomastoidian . 'unilateral. relieful muc-iului este redus0 nu mai apare coarda )CM0 muc-iul este -ipoton0 atrofiat '&ilateral. fle$ia capului nu este posi&il0 apare o po1iie de e$tensie a capului

XII. N'()*+ -IPOGLOS 8motor9: 'nerv &ul&ar0 cu nucleul situat pe planeul ventricolului ;G 'prsete craniul prin gaura condilian anterioar 'inervea1 motor. muc-ii unei -emilim&i #$aminarea const 2n e$plorarea motilitii i troficitii lim&ii . In le1iunile unilaterale. 'atrofia -emilim&ii 'fasciculaii la nivelul -emilim&ii 2n le1iuni iritative ale -ipoglosului 'devierea lim&ii. 2n cavitatea &ucal spre partea sntoas0 iar 2n protru1ie de partea le1iunii 8lim&a 2n protru1ie indic sediul le1iunii9 In le1iunile &ilaterale . 'tul&urri de masticaie i deglutiie 'di1artrie la pronunarea consoanelor linguale 8c0 d0 ,0 l0 r0 t0 etc9