COALA SANITAR POSTLICEAL CAROL DAVILA BUCURETI

PROIECT DE ABSOLVIRE
domeniul: Sntate i Asisten Pedagogic calificarea: Asistent Medical Generalist

ndrumtor: Prof. Letiia Morariu

candidat: Chiriac-Szilagi Alexandra-Gabriela anul III F

Sesiunea August 2012

1

NGRIJIREA GRAVIDEI N NATEREA EUTOCIC

CUPRINS

I. ARGUMENT..........................................................................................................pag. 4 II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ...................................................................................................pag. 5 A. B. C. D. Organele genitale externe.............................................................................pag. 5 Organele genitale interne..............................................................................pag. 7 Glandele anexe ale aparatului genital feminin.............................................pag.13 Anatomia bazinului......................................................................................pag.15

III. INFORMAII DE SPECIALITATE DESPRE NATERE.............................pag.19 1. Semnele precursorii naterii.........................................................................pag.19 2. Determinismul naterii.................................................................................pag.19 3. Fenomenele naterii.....................................................................................pag.19 4. Perioadele naterii........................................................................................pag.23 A. Dilataia................................................................................pag.23 B. Expulzia...............................................................................pag.24 C. Delivrena.............................................................................pag.26 D. Post-partum imediat.............................................................pag.27 5. Asistena de specialitate n prezentaie cranian..........................................pag.28

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE..................................................................pag.32 1. Rol general...................................................................................................pag.32 2. Rol specific..................................................................................................pag.33 3. Proces de ngrijire........................................................................................pag.35

V. PLANURI DE INGRIJIRE, STUDIU DE CAZURI..........................................pag.37 1. Caz clinic 1...................................................................................................pag.38 2. Caz clinic 2...................................................................................................pag.45 3. Caz clinic 3...................................................................................................pag.51
VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIV...................................................................................................pag.56

1. ARGUMENT

Cred c sunt n asentimentul tuturor c naterea, ca i sarcina, este un miracol: pe lume apare o nou fiin care mplinete visul unui cuplu transformndu-l n familie i, nu n ultim instan, aduce cea mai de neuitat experien din viaa unei femei. Dup modelul unor ri dezvoltate economic, precum Marea Britanie, Olanda, SUA, Canada, Australia, n Romnia apare un nou curent care susine ideea naterii la domiciliu. Numeroase sunt cuplurile care incearc n prezent s dea natere unui copila fr s se intervin medicamentos sau chirurgical, apelnd din ce n ce mai des la metode naturale de combatere a durerii i de dirijare a travaliului precum controlul respiraiei, meditaia, suportul emoional oferit de rude i de personalul medical, etc. Cu toate c sarcina i naterea nu reprezint o patologie, n Romnia nc este de preferat dispensarizarea parturientei pentru evitarea oricror complicaii neprevazute care ar putea transforma un proces fiziologic ntr-un eveniment nefericit att pentru ft ct i pentru mam.

Acest proiect, avand tema ngrijirea gravidei n timpul naterii fiziologice, cuprinde un capitol de ngrijiri specifice cu planuri de ngrijire a celor trei paciente: G.M. nscut pe 15 iulie 1987 cu domiciliul in Bucureti; D.D. nscuta pe data de 30 iulie 1980, cu domiciliul in Bucureti; A.F. nscut pe data de 25 mai 1979, cu domiciliul in Bucureti. S-au internat cu diagnostice asemntoare natere n prezentaie cranian la secia de obstetric a spitalului I. Cantacuzino, diferena constnd n faptul c: primul caz, d-na G.M. nu a prezentat complicaii, n cel de-al doilea caz, d-na D.D. copilul a fost extras cu ajutorul forcepsului, ceea ce a determinat apariia unor complicaii i a unui scor Apgar 7. Cel de-al treilea caz, d-na A.F. reprezint o situatie care a prezentat una dintre cele mai grave complicaii posibile la o natere ruptur uterin rezolvat ulterior prin histeroctomie. Nu au existat probleme deosebite de ngrijire, dar au fost ngrijiri largi, deosebite pe nevoi privitoare ca: nevoia de a evita pericolele, nevoia de a se alimenta i hidrata, nevoia de a respira, nevoia de a se odihni, nevoia de a-i pstra o buna postur. Anxietatea i-a spus de multe ori cuvntul, frica de ce va urma sau de eventualele complicaii reducnd uneori eficiena desfurrii naterii la parametrii optimi. Pacientele au fost destul de cooperante, ajutndu-m s realizez ceea ce mi-am propus. Pentru mine, experiena trit mi-a ntrit convingerea c profesiunea aleas este cu totul deosebit, implicnd pluridisciplinaritate i aptitudini mai numeroase dect simpla intervenie tehnic.

I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital se compune din organe genitale externe, organe genitale interne i organe genitale anexe. Sistemul reproductor la femei, prezentnd modificri structurale ciclice care coincid cu fazele ciclului menstrual, la rndul su dependent hormonal.

A. ORGANELE GENITALE EXTERNE

VULVA
Reprezint ansamblul formaiunilor genitale externe ale femeii: muntele pubian, labiile mari i mici, vestibulul, organele erectile i glandele vulvare. Este situat la captul extern al vaginului, imediat n afara himenului.

Este delimitat: lateral, de labiile mari; inferior, de comisura posterioar; superior, de muntele lui Venus.

Forma, n poziie ginecologic, este ovoid cu axul mare longitudinal i prezint o fant median fant vulvar care desparte cele dou labii mari. ndeprtnd labiile mari se evideniaz labiile mici care se unesc anterior formnd frenul clitorisului i posterior furculia vulvar. ntre formaiunile labiale apare un spaiu, n care se deschide vaginul canalul vulvar cu o profunzime de 5-6 cm, o deschidere de 7 cm i care are ca extremitate superioar anul labio-himenal. Vascularizaia Ramuri din partea ruinoas intern. Venele sunt tributare venei iliace interne. Limfa ajunge la ganglionii inghinali. Inervaia Este asigurat de ramuri din nervul ruinos intern.

MUNTELE PUBIAN
Este o formaiune triunghiular vrful inferior situat naintea simfizei pubiene i limitat lateral de pliurile inghinale. Este format n principal din esutul celulo-grsos cu din piele i are o grosime de 3,5 cm, continundu-se cu grsimea abdominal i labiile mari. Vascularizaia Muntele publian este vascularizat de arterele ruionase externe superioare i inferioare, artera fenicular i artera obturatorie.

FORMAIUNILE LABIALE
Labiile mari sunt pliuri cutanate care se ntind de la muntele pubian pn n regiunea preanal. Labiile mici (nimfele) sunt dou repliuri cutaneo-mucoase situate nauntrul labiilor mari, de culoare roz, umede i lipsite de peri. Vascularizaia Labiile mari i mici sunt vascularizate exclusiv din partea perineal.

CANALUL VULVAR
Este delimitat de feele interne ale labiilor mari i mici. Anterior este delimitat de clitoris, iar posterior de comisura posterioar a labiilor mici.

FORMAIUNILE ERECTILE
Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un organ median - clitorisul i dou organe laterale - bulbii vestibulului. a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ erectil, cavernos i nveliurile sale.Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice de pe faa intern a ramurilor ischiopubiene, se unesc pe linia median formnd corpul clitorisului ce se termin prin gland. Conine numeroi corpusculi ai voluptii. b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii laterali ai uretrei i ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai uretrei; la femeie sunt separai datorit persistenei fantei vulvare. Vascularizaia Cliorisul primete snge prin arterele profunde ale clitorisului, artera dorsal a clitorisului.

HIMENUL
Reprezint o membran circular situat n interiorul labiilor mici, dar separat de ele i care delimiteaz intrarea n vagin. Reprezint o barier elastic care nchide parial vaginul, fiind parial perforat pentru a permite scurgerea sngelui menstrual.

PERINEUL
Reprezint o formaiune musculo-aponevrotic romboidal care este delimit de reperele osale ale celor dou tuberoziti ischiatice, vrful coccisului i marginea inferioar a simfizei pubiene.

B. ORGANELE GENITALE INTERNE

Orgenele genitale interne cuprind ovarul, vaginul, uterul i trompele uterine, ntre acestea existnd o strns corelaie fiziologic. Ele ocup cea mai mare parte a pelvisului, vaginul strbatnd perineul, pn la vulv.

OVARUL
Este un organ perche feminin, n care se produc ovulele i care este gland endocrin, ce secret doi hormoni sexuali: foliculina i enteina (progesteronul). Este situat n interiorul abdomenului, n cavitatea pelvian, de o parte i de alta a uterului. Are form de ovoid turtit i este legat de organele din jur printr-o serie de ligamente. Structura ovarului La exterior este acoperit de epiteliu ovarian sub care se gsete albugineea ovarului format din esut conjunctiv. n interiorul ovarului se disting dou zone: medular i cortical. Zona medular conine esut conjunctiv, vase de snge, vase limfatice i nervi vegetativi. Zona cortical conine foliculii ovarieni n diferite stadii evolutive. La natere, n ambele ovare exist 400000 foliculi din care se maturizeaz 300 400 foliculi, ncepnd de la pubertate pn la instalarea menopauzei. Rolul foliculilor involueaz. Foliculii ovarieni primari sunt formai dintr-un ovocit de ordinul I, nconjurat de cteva straturi de celule foliculare. Foliculii ovarieni veziculoi (de maturaie) rezult din precedenii, prin acumulare de lichid folicular. La acetia, o parte din celulele foliculare rmn n jurul ovocitului I i o alt parte se aeaz la periferie, alctuind stratul granulos, nconjurat de celule care formeaz tecile (intern i extern). Vascularizaia Este asigurat de artera ovarian, o ramur din aorta abdominal i de o ramur din aorta uterin. Sngele venos este colectat de vena ovarian care, la stnga se vars n vena renal stng, iar la dreapta, n vena cav inferioar. Limfaticele merg n ganglionii lombari i iliaci externi, aezai de-a lungul venei iliace externe. Inervaia Este asigurat de plexul ovarian format din fibre simpatice i parasimpatice.

VAGINUL
Este organ tubulo-cavitar, care prin extremitatea superioar se inser pe colul uterin, iar cu extremitatea inferioar se deschide n vestibulul vaginal, spaiu delimitat de cei doi lobi mici. Vestibului vaginal are dou regiuni: una anterioar, care se deschide n oficiul extern al uretrei (meatul urinar) i una posterioar n care se afl oficiul vaginal.

La limita dintre orificiul vaginal si vestibul, se afl himenul, care nchide incomplet acest orificiu. Vaginul are o lungime de 7-9 cm i prezint un perete anterior i unul posterior. Peretele anterior al vaginului are raporturi cu fundul vezicii urinare i cu uretra, iar pretele posterior cu rectul. Structura vaginului Peretele vaginului prezint la exterior adventiia format din esut conjunctiv. Urmeaz tunica muscular format din fibre musculare netede dispuse ntr-un strat longitudinal la exterior i unul circular la interior. Sub tunica muscular se afl mucoasa, format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat. Mucoasa nu are glande (mucusul ce acoper epiteliul vaginului este secretat de glandele din colul uterin). n poriunea inferioar a vaginului, acolo unde el se deschide n vestibulul vaginal, vaginul este nconjuat de sfincterul extern al vaginului care are fibre musculare striate. Vascularizaia Este asigurat de ramuri vaginale din artera iliac intern i din artera urinar. Sngele venos ajunge n vena iliac intern. Limfaticele sunt tributare ganglionilor iliaci interni. Inervaia Este asigurat de plexul vaginal format din fibre simpatice i parasimpatice.

UTERUL
Este un organ musculos cavitar, nepereche, n care se dezvolt oul. El este situat n pelvis, napoia vezicii urinare, naintea rectului i deasupra vaginului. Dimensiunile sale variaz n funcie de vrsta femeii, diferite stri funcionale, graviditate. Este organ cu funcie menstrual, sexual i de procreere, gzduind oul dup a 5-a sau a 6-a zi de fecundaie. Are o lungime de 7,5 cm i o lime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea pereilor si este de 1-2 cm. Este alctuit dintr-un corp de form triunghiular i un col fusiform care se unesc formnd istmul uterin. Structura uterului Corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se afl pe feele anterioare ale corpului uterin, pe pereii laterali ai pelvisului, formnd ligamentele late. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu. Sub peritoneu se afl tunica extern muscular (miometrul), care reprezint stratul cel mai dezvoltat al uterului. Fibrele musculare sunt dispuse n trei straturi: un strat circular interior, un strat plexiform mijlociu, gros, care
10

conine n ochiurile reelei vase sanguine provenite din artera uterin i un strat muscular, la exterior.

Tunica intern este mucoasa uterlui (endometrul), format dintr-un epiteliu cilindric simplu. Mucoasa este aplicat direct pe stratul muscular i conine numeroase glande care ptrund pn in miometru. Endometrul are o evoluie ciclic lunar: n timpul sngerrii menstruale se elimin n cea mai mare parte, urmnd ca n ciclul urmtor s se refac pe seama epiteliului din fundul glandelor uterine, rmase pe miometru i care nu se elimin n timpul menstruaiei. La interior se afl cavitatea uterului care comunic n jos cu vaginul prin orificiul extern, iar n sus lateral cu dou trompe. Cavitatea uterin se submparte ntr-o cavitate a corpului uterin mai mare i canalul cervical situat n dreptul istmului uterin. Vascularizaia Este asigurat de artera uterin, ramur din artera iliac intern. Din artera uterin se desprind i ramuri care vascularizeaz vaginul, trompa uterin i ovarele. Sngele venos este colectat de vena uterin care se deschide n vena iliac intern. Limfaticele uterului ajung la ganglionii lombari si iliaci. Inervaia Este asigurat de plexul uterin care conine fibre simpatice i parasimpatice.
11

TROMPELE UTERINE
Sunt nchise ntre ovare i uter. Au o lungime de 7-8 cm i prezint 4 poriuni: intrauterin (care strbate pereii uterului i se deschide n cavitatea uterului), istmul trompei (mai strmt), ampula tubei (mai dilatat, care se afl lateral), infidibulul (n form de plnie).

Structura trompei Distingem la exterior peritoneul care formeaz i un mezou. Urmeaz adventiia format din esut conjunctiv, apoi stratul muscular format din fibre musculare netede dispuse n dou straturi: un strat de fibre longitudinale la exterior i un strat de fibre circulare la inteior. Musculatura favorizeaz naintarea oului spre cavitatea uterin. La interior se afl mucoasa cutat, format dintr-un epiteliu cilindric simplu ciliat. Vascularizaia Este asigurat de ramuri tubulare venite din artera uterin i artera ovarian. Sngele venos este colectat de venele anonime. Inervaia Este dubl: fibre simpatice i parasimpatice.

12

C. GLANDELE ANEXE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

Glandele lui Bartholin, n numr de dou, de form ovoloid, sunt situate pe de o parte i de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide n sanurile dintre labiile mici i himen. Se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la menopauz. Produsul lor este expulzat n timpul actului sexual, avnd rol de lubrifiere a cilor genitale. Glandele periuretrale sau glande Skene, mai numeroase n apropierea uretrei. Orificiile de deschidere se gsesc, n general, de o parte i de alta a orificiului uretral extern. Ele se dezvolt n perioada pubertar.

Glandele vestibulare, mici i foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal, secreia lor participnd la lubrifierea orificiului vaginal. Glandele mamare apanaj al feminitii, sunt n mod normal, organe pereche, prezentnd la exterior areola mamar, n centrul crora se afl mamelonul.

13

Descriptiv, la suprafa ntlnim mamelonul, situat n centru, nconjurat de o areol circular 3-5 cm diametru. Pe suprafaa areolei se gsesc tubercolii Morgagni, glandele sebacee care n sarcin i modific volumul, lund denumirea de tuberculi Montgomery. Tot n sarcin apare i areola secundar. Secreia glandelor sebacee mpreun cu cea a glandelor sudoripare protejeaz pielea mpotriva eroziunilor din timpul suptului, tegumentele snului fiind foarte fine. Mamelonul este o proeminen cilindric sau conic, cu vrful rotunjit i baza lit. De form variabil, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezint la suprafaa sa 15-20 pori galactofori prin care se deschid canalele galactofore n numr de 15-25. Secreia laptelui apare la 2-5 zile dup natere, ea putnd fi stimulat sau inhibat la nevoie. Lactaia se declaneaz prin mecanism neuroendocrin, printr-un proces de defrenare a hipofizei anterior dup natere n lipsa hormonilor placentari determinnd secreia de prolactin.

14

D. ANATOMIA BAZINULUI
Descrierea bazinului, canal cu importan capital, deoarece trebuie s fie traversat de ft n timpul naterii, cuprinde anatomia bazinului osos i anatomia prilor moi.

BAZINUL OSOS
n mecanismul general al naterii intervin: 1. Un mobil reprezentat prin ft. 2. O for metric realizat de contracia uterin. 3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, bazinul i perineul. Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei obstetricale. Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale; - ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului. Bazinul osos este format din cele dou oase iliace, sacru i coccige i este mprit prin cele dou linii nenumite n bazinul mare sau bazinul abdominal, situat deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit. Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin cele patru articulaii: - articulaia sacro-iliac (2), - simfiza pubian, - articulaia sacro-coccigian (2).

BAZINUL MARE Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.

BAZINUL MIC

Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc trei pri: 1 - un orificiu superior - strmtoarea superioar; 2 - o poriune mijlocie - excavaia; 3 - un orificiu inferior - strmtoarea inferioar. Fiecruia din aceste etaje i corespunde un timp al naterii, este deci important sa le cunoatem topografia, forma i dimensiunile exacte.
15

1. Strmtoarea superioar Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro-vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realitate, strmtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontoriu, iar limita inferioar corespunde planului liniilor nenumite. Elementele constitutive ale strmtorii superioare sunt: a. Simfiza - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o grosime maxim de 1,2 cm. b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioar a pubelui, este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia. n 80 - 85% din cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul ombosacrat are n mod normal o deschidere de 125 - 130.

Diamertrele stramtorii superioare

Examenul clinic al strmtorii superioare nu este posibil dect n ultimul trimestru de sarcin. El va fi practicat cu blndee la femeia n poziie ginecologic. Totdeauna n aceeai ordine se examineaz nti diametrul antero-posterior, degetele care examineaz urmnd faa posterioar a vaginului, urc de-a lungul concavitii sacrului; n mod normal contactul se pierde n treimea superioar a sacrului i promontoriul nu este atins. Apoi se examineaz arcul anterior care poate fi n ntregime explorat: degetul pornete de la marginea superior a simfizei i urmeaz de o parte i de alta creasta pectineal i cele 2/3 anterioare ale liniilor nenumite. Examenul clinic al strmtorii superioare se termin prin studiul arcului posterior sau numai printr-o tentativ, pentru c treimea posterioar a liniilor nenumite i sinusurile sacro-iliace nu sunt accesibile la bazinul normal.

2. Excavaia i strmtoarea mijlocie Excavaia e cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. n excavaie se descrie o strmtoare mijlocie. La acest nivel se inser muchii diafragmului pelvin. Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt:
16

a. Sacru - lungimea feei sale anterioare este de 11 - 12 cm. Limea feei anterioare este n poriunea superioar de 11 - 11,5 cm. Coarda sacrului care unete promontoriul cu articulaia sacro - coccigiana are 9,5 cm. Unghiul dintre coarda sacrului i diametrul promonto - retropubian variaz ntre 53 - 68. b. Simfiza - are o nlime de 3,5 cm i o nclinaie pe vertical de 50. c. Pereii laterali ai excavaiei - au o nlime de 11 -11,5 cm.

3. Strmtoarea inferioar Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacrosciatice, marginile i vrful coccisului. Diametrele strmtorii inferioare sunt:

a. Diametre antero - posterioare - Diametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm; - Diametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior a simfizei, msoar 11 cm. b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11-12 cm. c. Diametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm.

17

BAZINUL MOALE

Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz peretele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian. Pereii laterali ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori interni i de muchii piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ns a-i aparine. Ansamblul prilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr, vagin i rect care l subdivid n perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal).

Poriunea perineal dintre orificiul anal i comisura vulvar, se numete perineu anterior. Poriunea perineal dintre orificiul anal i vrful sacrului poart numele de perineu posterior. Perineul anterior, de 3 4 cm nlime, ajunge n timpul naterii pn la 12 cm.

18

II. INFOMAII DE SPECIALITATE DESPRE NATERE

Actul naterii cuprinde totalitatea fenomenelor dinamice, mecanice, biochimice, metabolice, care au ca rezultat expulzia prin filiera pelvigenital a produsului de concepie, dup ce acesta a atins criteriile de viabilitate. Naterea poate fi: eutocic (fiziologic) sau distocic (patologic); natural sau artificial; spontan sau provocat terapeutic. Prin prezentaie se nelege partea corpului care se afl la strmtoarea superioar: craniu pelvis sau umar. Tipurile de prezentaie sunt: prezentaie cranian; prezentaie pelvian; prezentaie transvers. Naterea n prezentaie cranian reprezint 96% din numrul naterilor. Marea majoritatea a prezentaiilor craniene sunt cu capul flectat. n aceast poziie coboar primul vertexul, reperul cranian fiind occiputul. Poziia reprezint raportul pe care l ia reperul flectat cu jumtatea stng sau dreapt a bazinului matern. n cazul prezentaiei craniene se descriu dou poziii: dreapt notat OID i stng notat OIS. Diagnosticul de poziie se poate stabili prin tact vaginal, dar mai ales prin palparea abdominal. n raport cu poziia pe care o ia reperul fetal, se descriu trei varieti de poziie stng sau dreapt: OISA (occipito iliac stng anterioar), cnd occiputul ia contact cu eminenia ilio pectinee stng; OIST (occipito iliac transversal), cnd occiputul ia contact cu extremitatea stng a diametrului transversal; OISP (occipito iliac stng posterioar), cnd occiputul ia contact cu articulaia sacroiliac stng; OIDA (occipito iliac dreapt anterioar), cnd occipitul ia contact cu eminena OIDT (occipito iliac dreapt transversal), cnd occiputul ia contact cu extremitatea dreapt a diametrului transvers; OIDP (occipito iliac dreapt posterioar), cnd occipitul ia contact cu articulaia sacro iliac dreapt.

19

1. Semnele precursorii ale naterii

Din punct de vedere clinic, naterea se anun printr-o serie de semne i simptome. Acestea sunt: discrete dureri lombare sau n hipogastru; poziia ortostatic i mersul devin dificile; coborrea fundului uterin i respiraia uurat ca urmare a coborrii ftului; miciuni frecvente; constipaie; discrete secreii sanguine sau mucoase; scurtarea colului. Declanarea travaliului apare cnd contraciile uterine se succed la un interval de cel puin 10 minute cu tendina de a deveni tot mai dese, de durat i intensitate crescnd. n caz de dureri neregulate vorbim de un travaliu fals. Acesta se poate transforma ntr-un travaliu adevrat sau poate nceta.

2. Determinsmul naterii
Factorul declanator al naterii a creat i continu s creeze mai multe teorii dintre care amintim: Teoria blocajului progesteronic; Teoria ocitocic; Teoria prostaglandinic; Conceputul modificrilor biochimice miometriale; Teoria imunologic bazat pe constatatarea apariiei unor concentraii crescute de anticorpi ca urmare a senescenei placentei; Teoria genetic; Teoria raportului optim dintre creterea fetal i schimburile materno-fetale transplacentare; Teoria maturizrii fibrei miometriale cu atingerea pragului de excitaie. Numeroasele teorii propuse pentru explicarea declanrii travaliului, din care am schiat cteva, reflect de fapt complexitatea mecanismului iniiator al naterii.

3. Fenomenele naterii
Fenomenele de baz care particip la realizarea actului naterii pot fi active sau pasive. Fenomele ACTIVE sunt reprezentate de:

20

a. Contracia uterin este proprietatea esenial a uterului gravid, constituind fora esenial care propulseaz ftul. Contraciile uterine n timpul travaliului au urmtoarele caracteristici: contraciile uterine sunt dureroase, fiind descrise sub form de colic. Durerea iradiaz spre regiunea lombar, perineu, ombilic, flancuri, regiunea hipogastrului i zona pubian; contraciile uterine sunt intermitente i ritmice i au trei caracteristici specifice: 1. Intensitate - 30 - 40 mm Hg la nceputul travaliului - 50 - 80 mm Hg n faza de expulzie 2._Durat - 20 - 30 sec. la nceputul travaliului - 60 - 70 sec. n faza de expulzie Sunt definite ca slabe dac dureaz 10 - 20 sec. Sunt definite ca fiind puternice dac dureaz >1 min. 3. Frecven - o contracie la 10 min. la nceputul travaliului - o contracie la trei n trei min. (sau mai frecvent) n faza de expulzie. contraciile uterine sunt involuntare, parturienta nu le stpnete, ele depinznd de controlul neural extrauterin; contraciile uterine sunt energice, dezvoltnd o for suficient pentru a expulza produsul de concepie n afara uterului.

b. Contraciile muchilor abdominali: fora responsabil de expulzia ftului este produs de creterea presiunii intraabdominale generate de contracia voluntar a muchilor abdominali. Cnd prezentaia este pe planeul perineal, apsnd rectul, se declaneaz o senzaie de screamt nsoit de o senzaie de defecare. c. Contraciile vaginului sunt slabe neavnd importan prea mare n timpul travaliului.

Fenomenele PASIVE ale naterii survin ca o consecin a fenomenelor active i sunt reprezentate de: a. Completarea formrii segmentului inferior. Istmul uterin se transform progresiv n segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce n travaliu. Ampliaia segmentului inferior este una dintre condiiile eseniale pentru desfurarea normal a naterii.

21

b. Scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin. Odat cu declanarea travaliului, sub influena contraciilor uterine, se creeaz o presiune intrauterin sporit, relieful colului uterin se terge progresiv, canalul cervical se dilat, iar dopul gelatinos se elimin din aria colului. Fazele dilatarii colului - Faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i n acest timp dilatarea progreseaz de la O la 2 cm; - Faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/or). Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore; - Faza de deceleraie, ea precede expulzia. c. Formarea pungii apelor i ruperea spontan a membranelor. Presiunea intraamniotic crescut, generat de contraciile uterine din travaliu, determin hernirea progresiv a membranelor aminotice prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei pungi a apelor . Volumul pungii apelor este interesat pentru prognosticul naterii. Astfel, o pung mic nseamn o coresponden bun ntre prezentaie i bazin. Pot exista diferite varieti de pung a apelor: plat, form de par, hemisferic sau cilindric. Coninutul pungii apelor este lichidul aminiotic n care uneori se gsete prolombat cordonul ombilical sau un membru fetal. Suprafaa pungii apelor se poate face n timpul travaliului la o dilataie complet sau nainte de dilataia complet. Ruperea pungii apelor poate fi la rndul ei: precoce: n timpul travaliului; prematur: n cursul sarcinii; tardiv: cnd punga nu se rupe spontan nici la dilatare complet i trebuie rupt artificial.

d. efectele contraciilor uterine asupra ftului sunt prezentate de timpii care alctuiesc mecanismul naterii: acomodarea, fixarea, angajarea, coborrea, deflectarea i degajarea craniului.

e. modificrile plastice ale ftului. n cursul coborrii ftului prin filiera pelvigenital, acesta sufer unele deformri reversibile, mai accentuate n cazul prezentaiei craniene: modificri de form sau de volum ale cutiei craniene.

22

4. Perioadele naterii
n timpul naterii se descriu 4 perioade: A.dilataia B.expulzia ftului C.delivrena D.post-partum imediat A. DILATAIA Dilataia apare cnd ncep contraciile uterine. Contraciile musculaturii corpului uterin deschid segmentul inferior i prin intermediul acestuia se trage de col. n timpul contraciilor crete presiunea intrauterin, coninutul uterului fiind mpins spre partea cu rezisten mai mic, deci spre segmentul inferior astfel nct i prezentaia contribuie la dilataia canalului cervical. n afar de aceti factori de traciune i de presiune n mecanismul dilatrii colului mai este descris i un proces biologic de depolimerizare a fibrelor colagene ale colului. Eliminarea dopului gelatinos se face pe parcursul dilatrii. Prin aceast eliminare procesul dilatrii este uurat, endometrul fiind lubrifiat i congestionat. Scurtarea i stergerea colului se face diferit la primipare fa e multipare. La multipare, dilataia ncepe de la exterior spre interior, ultimul care se deschide fiind orificiul intern. Fazele dilatarii colului: - faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i n acest timp dilatarea progreseaz de la O la 2 cm; faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/or). Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore; Faza de deceleraie, ea precede expulzia. Durata dilatrii: Valorile medii calculate de Kilpatrick Primipare Fr peridural Cu peridural Multipare Fr peridural Cu peridural Prima faz (faza de laten) A doua faz (faza activ)

8,1 -16,6 h 10,2 -19 h

54 -132 min. 79 - 195 min.

5,7 -12,5 h 7,4 -14,9 h

19 - 61 min. 45 -131 min.

Gradul de dilatare se msoar prin examen vaginal cu valve sau digital, iar aprecierea dinamicii uterine se face prin palparea abdominal a uterului care este dur n timpul contraciilor.
23

B. EXPULZIA FTULUI Expulzia ftului ncepe cnd prima perioad a fost terminat, fiind efectul forei contraciilor la nivelul uterului i a peretelui abdominal. Contraciile din aceast perioad sunt mai frecvente i mai regulate. Ftul va executa anumii timpi n mecanismul naterii conform legii concordanei formelor i curburilor filierei pelviperineale. Pentru aceasta ftul trebuie s se angajeze i s depeasc strmtoarea superioar la cea inferioar i s degajeze din strmtoarea inferioar a bazinului osos i din orificiul vulvoperineal al bazinului moale. a) Angajarea. nainte de angajare, craniul se orienteaz cu axul su mare n diametrul oblic al bazinului i cu occiputul anterior. Reducerea care precede angajarea se realizeaz prin flexia capului, astfel nct diametrul occipito-frontal ce msoar 11,5 12 cm este nlocuit de diametrul suboccipito-bragmatic de 9,5 cm. Angajarea craniului presupune totodat i angajarea diametrului transvers al craniului n diametrul anteroposterior al escavaiei, ce msoar aproximativ 11 cm.

b) Coborrea i rotaia capului se realizeaz prin coborrea craniului fetal n axul ombilco-coccigian al mamei. Craniul se rotete 45 grade de la stnga la dreapta printr-o micare n spiral, nct occiputul atinge marginea inferioar a simfizei.

24

c) Degajarea craniului este marcat n cteva elemente: axul progresiei este de sus n jos i dinapoi nainte; craniul ia contact prin frunte cu sacrul, se hiperflexeaz fixndu-i occiputul sub simfiz. Diametrul scap de tuberozitile ischiatice i din acest moment ncepe s se destind perineul posterior. Destinderea perineului posterior se face prin ntinderea rafeului nococcigian cu destinderea orificiului anal, occiputul rotindu-se spre coapsa mamei spre care este orientat spatele fetal.

Cnd ftul nu este mare, degajarea umerilor i a pelvisului este foarte uoar: se tracioneaz ftul n jos, apoi n sus i nainte spre cel care asist naterea. Astfel se degaj nti umrul anterior, apoi cel posterior i apoi trunchiul fetal.

25

C. DELIVRENA Este decolarea urmat de expulzia prin filiera pelvi-genital a placentei i a anexelor sale. Placenta este organul destinat s asigure nutriia, oxigenarea i epurarea embrionului i a ftului, n viaa intrauterin. Pe lng rolul fundamental de a asigura schimbul dintre mam i ft, placenta are i alte roluri, dintre cele mai importante sunt cel endocrin i protecie. Placenta are dubl origine: - fetal, din tromboplast care ncepe s se formeze din ziua a cincea de via; - matern, rezultat din mucoasa uterin preparat pentru gestaie, denumit curat sau decidua uterin. Placenta la termen, este un disc de 20 cm, gros de 3 cm, cntrind circa 500 gr. Se poate distinge faa fetal care este neted, lucioas, acoperit de foi amniotic.

Cordonul ombilical are o lungime de circa 50 cm. n alctuirea lui intr esut mezonchimatos, trei vase de snge (dou artere i o ven) nconjurate de amnios. Prin ven este adus sngele bogat n oxigen de la mam la ft. nveliurile fetale nconjoar mpreun cu lichidul amniotic ftul i pereii cavitii uterine. nveliurile fetale se compun din corion, situat la exterior i amnios la interior.

Lichidul amniotic protejeaz ftul de aciunile mecanice i asigur presiune egal pe toat suprafaa fetal; mai servete i la nutriia metabolismului ftului Cantitatea de lichid amniotic este maxim n a 35-a sptamn de sarcin, ajungnd la 1000 ml. Dup aceast perioad, cantitatea de lichid scade la 800 ml spre sfritul sarcinii. Cantitatea de lichid amniotic este diminuat n cursul unei gestaii patologice sau poate crete peste 1200 ml. ncepnd din luna a treia de sarcin, are loc secreia de urin fetal n lichidul amniotic, iar din luna a cincia, cea mai mare parte a lichidului amniotic se absoarbe prin tractul gastro-intestinal, deoarece ftul nghite lichidul amniotic. Lichidul amniotic conine 90%: electrolii, proteine, glucoz, grsimi, creatinin, uree etc. n ultimul trimestru de sarcin, se secret la fiecare or o treime de lichid amniotic.

26

Delivrena se desfoar n trei faze:

1. Faza de decolare Dup expulzia ftului are loc retracia uterin, care este pasiv i are drept rezultat reducerea volumului uterin i creterea grosimii pereilor uterini. Retracia uterin acioneaz asupra ariei de inserie placentar astfel nct placenta este nghemuit. nghemuirea placentei va duce la apariia unor focare hemoragice care vor conflua, formnd hematomul retroplacentar. 2. Faza de expulzie Sub aciunea contraciilor uterine, a hematomului retroplacentar i a propriei sale greuti, placenta coboar n segmentul inferior care este plisat, pe care l depliseaz. Pentru verificarea decolrii placentei se poate efectua manevra Kustner. Placenta este expulzat fie spontan, natural, prin presiunea fundului uterului; fie se dirijeaz cu Ergomet adm. i.v. n momentul degajrii craniului fetal; fie prin extracie manual, cnd placenta nu decoleaz n totalitate. 3. Faza de hemostaz Prin retracia uterului, fascicolele musculare obstrueaz venele sanguine deschise efectund hemostaz. Sinusurile venoase se trombozeaz, datorit tromboplastinei de la nivelul caducii i datorit factorilor de coagulare crescui n timpul travaliului.

D. POST-PARTUM IMEDIAT Supravegherea parturientei (lehuzei) dup delivren Ea trebuie s fie considerat ca un rnit grav. - se va face o toalet vulvar i ne vom asigura de integritatea colului, vaginului i perineului; - se va controla n primele dou ore persistena globului de siguran i cantitatea de snge pierdut; - se va supraveghea starea general, temperatura, tensiunea arterial, pulsul (orice accelerare a acestuia este un semn precoce a unei hemoragii). La sfritul celor dou ore, cnd lehuza poate prsi sala de nateri, uterul trebuie s fie de consisten dur i la nivelul ombilicului. nainte ca ea s prseasc sala de natere se vor face indicaiile pentru: - tipul de alptare; - necesitatea sau nu a administrrii de ocitocice i/sau antibiotice; - eventuala necesitate a preveniei trombo-flebitelor.
27

5. ASISTENA DE SPECIALITATE N TIMPUL NATERII CU PREZENTAIE CRANIAN

1.

n perioada de TRAVALIU:

Prima etap o constituie stabilirea unui diagnostic corect i complet. Acestea se refer la stabilirea rangului de gestaie i paritate cu consemnarea atent a istoricului avorturilor i ale naterilor aterioare. Examenul clinic la debut de travaliu, precizeaz tipul prezentaiei, varietatea de poziie, raportul prezentaiei cu aria strmtorii superioare, starea segmentului inferior i a btilor cordului fetal (BCF), precizndu-se frecvena lor. Se va urmrii diferenierea falsului travaliu de cel real. n cazul travaliului adevrat se ntlnesc contracii uterine regulate care apar la intervale de timp ce descresc progresiv, cu intensitate crescnd, necednd la spasmolitice i fiind nsoite de durei de spate i abdomen. Diagnosticul de fals travaliu se stabilete prin prezena contraciilor uterine nesistematizate, care n timp nu devin mai intense sau mai frecvente i care cedeaz la administrarea de substane litice. Pregtirea parturientei la debut de travaliu presupune cteva ngrijiri obligatorii cum sunt: - raderea sau cel puin tunderea prului pubian; - splarea organelor genitale externe cu soluii dezinfectante; - administrarea de clisme evacuatorii; - se va indica decubit lateral stng al parturientei n travaliu; - alimentaia exclusiv lichid (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi); - golirea frecvent a vezicii urinare. 2. n perioada de DILATAIE:

n naterea n prezentaie cranian occipital, pentru ca aceasta s se desfoare fr accidente materne sau fetale, trebuie urmrii urmtorii parametri fundamentali. - starea general matern: TA, puls, temperatur, echilibru psihic; - contraciile uterine: se urmrete frecvena, intensitatea, durata; - tactul vaginal va fi practicat cu pruden. n general 1-2 tacte vaginale n cursul unui travaliu sunt necesare i suficiente: primul la internare, al doilea pentru evaluarea ruperii membranelor, numai la dilataia de 6 cm i cu craniul bine fixat. Al treilea tact vaginal poate fi efectuat numai n condiii cu totul excepionale; - starea membranelor amniotice. Ruperea membranelor se poate face spontan sau artificial;

28

- aspectul lichidului amniotic poate furniza indicii despre suferina fetal. Culoarea galben exprim suferina fetal veche, n timp ce culoarea verde nchis exprim suferina fetal acut; - progresiunea canalului n raport cu strmtoarea superioar. Examenul vaginal stabilete raporturile prezentaiei cu strmtoarea supeioar a bazinului, precum i poziia i varietatea de poziie a prezentaiei; - monitorizarea activitii cardiace fetale. Ritmul cardiac normal este de 120 160 bti pe minut. Auscultaia se practic la interval de 30 de minute; - funcia vezicii urinare; - dirijarea travaliului are drept scop reducerea duratei dilataiei i o analgezie corespunztoare i se realizeaz prin administrarea de analgezice, ruperea artificial a membranelor la 4-5 cm dilataie pe un craniu fixat, eventual dac este necesar, administrarea unui ocitocic.

3.

n perioada de EXPULZIE:

Asistena naterii face bloc comun cu urmrirea perioadei de dilataie. Se completeaz pregtirea psihologic a pacientei, adoptnd o atitudine corespunztoare. Astfel ne asiguram colaborarea pacientei care trebuie s: - asocieze contracia voluntar expulziv a presei abdominale, cu reinerea respiraiei i mpingerea puternic. n momentul n care apar primele contracii expulzive, pacienta va fi condus n sala de nateri i instalat pe masa ginecologic. - se vor urmri: dinamica uterin care trebuie s se desfoare n parametrii adecvai, progresiunea prezentaiei i starea ftului. Btile cordului fetal se auscult dup fiecare contracie. - n acelai timp, pacienta va fi instruit s se relaxeze ntre contracii respirnd adnc i calm. Perioada de expulzie nu trebuie s depeasc 40-45 de minute de la apariia senzaiei de screamt. Cnd perineul ncepe s se amplieze, se va trece la desfurarea msurilor de - antisepsie: toalet vulvo-perineal riguroas - badijonarea cu alcool sanitar iodat a ntregii regiuni - asepsie: izolarea vulvei cu cmpuri sterile, splarea i mbrcarea steril a personalului care asist naterea.

29

MATERIALE NECESARE PENTRU ASISTENA LA NATERE - patru cmpuri sterile; - patru pense Kocher; - o foarfec dreapt; - comprese sterile; - un produs antiseptic pentru pregtirea cmpului (Betadine); - dou perechi de mnui; - o sond urinar de unic folosin; - seringi i ace de unic folosin; - material de sutur pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi; - xilin 1%; - o pens chirurgical; - un port-ac; - catgut nr. l i 2; - mersilen sau vierii cu resorbie rapid. Craniul va aprea lent la orificiul vulvar degajndu-se progresiv dup o inflitrare prealabil a perineului cu procain steril. Dup ce craniul este degajat se controleaz eventualitatea unei infurari de cordon care se secioneaz ntre dou pense dac este prea strns sau se trece peste capul ftului dac este lax. Dup ce se execut spontan rotaia extern a capului ftului, se apuc acesta cu ambele mini, cu palmele n ntregime aezate pe cele dou parietale i se completeaz rotaia n timpul unei contracii, pn ce occiputul se orienteaz spre stnga sau dreapta i se trage apoi n jos craniul fetal, pentru a se degaja umrul situat ventral sub simfiz, pn la apariia reliefului deltoidian; se ridic apoi capul n sus pentru degajarea umrului situat dorsal. - n timpul degajrii umerilor se solicit din partea pacientei un efort expulziv, iar apoi, degajarea trunchiului, a pelvisului i a membrelor inferioare, se face cu usurin. Uneori expulzia se poate prelungi prin lipsa rotaiei. Dac rotaia capului se face sacrat, asistena la natere este mai dificil, rupturile sunt de obicei foarte mari i de aceea epiziotomia profilactic este obligatorie, iar aplicaia de forceps adesea necesar.

4.

Asistena DELIVRENEI:

Dup naterea ftului, cordonul ombilical, tiat i prins ntr-o pensa Kocher, este pus pe un cmp steril pe abdomenul mamei i se ateapt dezlipirea placentei. n aceast perioad

30

pacienta trebuie supravegheat cu grij, urmrind starea ei general, cantitatea de snge pierdut. Dac uterul este moale, sngereaz fie n interior, fie n exterior, mrindu-i toate diametrele. Expulzia placentei poate fi rareori spontan dar, de cele mai multe ori ea trebuie ajutat prin mici manevre, asa numita expulzie natural sau extracia simpl a placentei. Dac placenta nu decoleaz n 60 min, se face extracia manual. Extracia simpl se face numai dup ce exist certitudinea c placenta este dezlipit, tacionndu-se foarte uor de captul prins de pensa Kocher. Simpla traciune a cordonului aduce masa placentar la vulv, care se deschide facnd vizibil faa fetal a placentei. Se trage usor cordonul n sus i placenta cu membranele se elimin. Dac membranele nu au fost desprinse de segmentul inferior, se apas cu mna pe abdomen, deasupra simfizei pubiene, ntinzndu-se astfel segmentul inferior. Placenta se torsioneaz n jurul axului ei pentru a uura dezlipirea membranelor. Dupa delivren se face controlul integritii placentei i a membranelor cu mult atenie. Ori de cte ori la examenul placentei se constat lipsuri cotiledonare sau de membrane, este necesar verificarea integritii uterine. Tehnica const n introducerea minii n cavitatea uterin n timp ce cealalt mn susine transabdominal fundul uterului pe care-l apas cu degetele, sistematic pereii uterini, extragnd resturile cotiledonare, de membrane i cheaguri de snge. Mna nu va fi scoas dect n momentul cnd exist certitudinea c uterul este gol, scoaterea i introducerea repetat fiind contraindicate, deoarece cresc riscurile infeciilor.

5.

Asistena n perioada POST-PARTUMUL IMEDIAT

Parturienta este supravegheat permanent, riscul accidentelor fiind mai frecvente la multipare. Se supravegheaz: - starea general (comportament, puls, tensiune arterial), - se inspecteaz regulat pansamentul vulvar (observarea cantitii i ritmul pierderii de snge) - se constat starea uterului, care trebuie s se menin globulos i tonic, la nevoie executndu-se masajul uterului de excitaie a contractilitii uterine. n aceast perioad pot aprea hemoragii. Dac pierdera de snge nu este mare i uterul este relaxat, se procedeaz masarea uterului i aplicarea unei pungi de gheat; dac hemoragia este important, se face controlul cavitiii uterine.

31

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

1. ROL GENERAL: preia pacienta nou internat, verific identitatea, toaleta personal, inuta de spital i o repartizeaz n salon, dup informarea prealabil asupra structurii seciei i drepturile ce i revin ca pacient; perzint medicului pacienta pentru examinare i d informaii asupra strii i simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizrii, tratamentul i ingrijirile acordate conform indicaiilor din foaia de observaie; identific problemele de ingrijire a pacientei, monitorizeaz funciile vitale, stabilete prioritile pentru planul de ingrijire, evalueaz rezultatele obinute pe care le nregistrez n dosarul de ingrijiri; pregtete pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigaii speciale sau chirurgicale; administrez medicaia prescris de medic, recolteaz produse biologice pentru examen de laborator; pregtete materialul i instrumentarul n vederea sterilizrii; pregtete echipamentul, instrumentarul i materialele sterile necesare interveniei; efectueaz n scris i verbal preluarea-predarea fiecrei paciente i a activitii desfurate n timpul serviciului, n cadrul raportului de tur; respect reglementrile privind prevenirea, controlul i combaterea infeciilor nosocomiale, a condiiilor igienico-sanitare, a circuitelor sanitare; organizeaz i desfsoar programe de educaie pentru sntate; particip i/sau iniiaz activiti de cercetare n domeniul medical si al ngrijirilor pentru sntate;

32

2. ROL SPECIFIC:

N TRAVALIU: st lng gravid asigurndu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguran; urmrete TA, T, CUD, BCF-urile i n general evoluia travaliului; execut examenul general sumar i obstetrical n lipsa medicului (exceptnd tueul vaginal); urmrete cu precizie dinamica uterin, notnd ritmul, durata i intensitate CUD. ntre contracii ascult BCF-urile; semnaleaz imediat medicului anomaliile de dinamic uterin sau modificrile BCF-urilor;

N PERIOADA DE EXPULZIE: cnd partea prezentaiei ncepe s ntind perineul, aaz gravida pe masa ginecologic; pregtete cmpul operator dup ce face o dezinfecie larg suprapubian, vulvoperineal i a feelor posterointerne ale coapsei, cu soluie de alcool iodat; aaz cmpurile sterile, izolnd regiunea vulvoperineal; explic gravidei modul de executiei a efortului susinut; ajut medicul la naterea pe care o asist; daca i se va ncredina s asiste o natere, va respecta ntocmai regulile de asepsie, astfel: ii spal minile cu trei perii sterile, cu ap steril i spun timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o
33

pna la dou laturi de degete de plica cotului, a doua perie pna la jumatatea antebraului, iar cu a treia perie va spla numai mna. Va avea grij sa nu ating obiectele din jur (nesterile) i ca apa de pe mini s se scurg spre cot i nu invers. dup aceasta, minile se freac cu o soluie diluat de alcool iodat, septozol i alcool de 70 grade. mbrac bluza i masca steril;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DELIVRENA PLACENTEI n momentul cnd ateapt dezlipirea placentei, supravegheaz atent parturienta urmrind starea general, cantitatea de snge pierdut (maxim 300 ml), fiind pregtit pentru o extracie manual a placentei; verific dac uterul este bine contractat; verific dac s-a dezlipit placenta, prin apsare cu mna deasupra simfizei pubiene (manevra KUSTNER); extracia placentei se face numai dup ce avem certitudinea decolrii placentei (prin traciune uoar);

ROLUL

ASISTENTEI HEMOSTAZEI

MEDICALE

CONSOLIDAREA

urmarete integritatea colului, vaginului, perineului; face toaleta extern a lehuzei; pune pansament vulvar steril i ine luza 2-4 ore n sal; administreaz ocitocice dac gravida are atonie uterin i prezint hemoragie; n cazul unei hemoragii prezente, se anun medicul imediat;

34

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N LEHUZIA IMEDIAT supravegheaz funciile vitale: TA, P, curba termic; palpeaz i inspecteaz uterul pentru a aprecia forma i consistena sa; inspecteaz pansamentul vulvar observnd astfel cantitatea de snge eliminat la nivelul cilor genitale; informeaz pacienta ca nu are voie sa doarma n aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol de hemoragie prin vasodilatatie.

3. PROCES DE NGRIJIRE Procesul de ngrijire se efectueaz mpreun cu medicul i se stabilete pe baza: a) Examenului clinic general Acesta cuprinde o culegere de date la parturient i const n: date de identitate, domiciliul, vrsta, profesia, condiiile de munc, antecedente heredocolaterale, antecedente personale: - fiziologice: data primei menstruaii, durata ciclului, fluxul menstrual, nsoit sau nu de dureri, ritmul i cantitatea; - ginecologice: dac a avut vreo boal a aparatului genital, dac a a avut avorturi; - obstetricale: cte nateri a avut, cum a nscut, cum a decurs lehuzia i alptarea. Se iau informaii privind istoricul sarcinii actuale: data ultimei menstruaii (dac a avut caracter normal), data raportului sexual fecundat (dac se poate stabili exact, este un element important pentru stabiliarea vrstei sarcinii), felul n care decurge sarcina, cum este suportat, data primelor micri fetale (PMF), strile patologice prezente n cursul sarcinii, tratamentele efectuate.

35

b) Msurarea funciilor vitale i vegetative - Se msoar i se noteaz n foaia de observaie obstetrical: temperatura, tensiunea arterial, pulsul, respiraia gravidei. c) Determinarea datelor antropometrice - se msoar nlimea gravidei cu ajutorul taliometrului i se noteaz; - se cntrete gravida i se noteaz n foaia de observaie (n tot timpul sarcinii, gravida nu trebuie s ia n greutate mai mult de 12 kg).

d) Examenul obstetrical - se aaz gravida n poziia ginecologic pe masa de examinare, se efectueaz toaleta extern a vulvei, se ndeprteaz pilozitile; se spal cu ap cldu fr substane dezinfectante, fr sapun i i se recolteaz secreia vaginal n vederea unui frontiu vaginal (pentru depistarea infeciei gonococice sau tricomoniazice); se efectueaz o clism evacuatorie. Cu ajutorul centimetrului se msoar nlimea fundului uterin la abdomen stabilindu-se vrsta sarcinii; se msoar circumferina abdominal la nivelul ombilicului (la termen 92-95 cm); se msoar diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului, se msoar diametrul utilizabil obstetrical (pelvimetria intern prin tact vaginal). Prin examenul obstetrical intern se stabilesc: starea colului uterin, starea memranelor i a lichidului amniotic, prezentaia, poziia i varietatea de poziie i situaia craniului, caracterele bazinului osos i ale celui moale. n funcie de bilanul strii de sntate general a unei femei gravide i de concluziile examenului clinic i de laborator, medicul stabilete conduita i msurile necesare pentru evoluia favorabil a sarcinii n condiiii corespunztoare. Depistarea precoce a gravidei i consultaiile prenatale periodice asigur urmrirea dezvoltrii ftului i prevenirea apariiei complicailor.

36

V. PLANURI DE NGRIJIRE STUDIU DE CAZURI

37

CAZUL CLINIC NR. 1

G.M. nscut pe data de 15 iulie 1987, cu domiciliul n Bucureti, de profesie osptar, se interneaz pe data de 24 martie 2012, la ora 14:15 n secia de obstetric a spitalui Cantacuzino cu diagnosticul de sarcin 39 sptmni, ft viu, n prezentaie cranian, CUD cu frecven e 15-20 min i durat de 10-20 sec. Antecedente fiziologice: menarh la 15 ani, ciclu de 3 zile, nedureros. Antecedente patologice: neag. Antecedente obstetricale i ginecologice: 3 avorturi la cerere; - un avort spontan; - fr nateri spontane (primipar) - data ultimei menstruaii 20 iunie 2011 Examenul clinic general relev urmtoarele: Tegumente modificate prin hiperpigmentarea liniei albe; Sistem gaglionar superficial nepalpabil; Aparat cardio-vascular normal; Aparatul respirator prezint un torace normal conformat i murmur vezicular prezent; Aparatul digestiv: tranzit intestinal prezent. Abdomenul este destins de uterul gravid. Examenul obstetrical efectuat la internare relev urmtoarele prin: Inspecie: hiperpigmentarea liniei albe, abdomen destins de uterul gravid, segmentul inferior deviat de craniul fetal la dreapta; Tact vaginal: vagin suplu, col scurtat, admite indexul, craniul aplicat; Examen cu valve: nu pierde snge, pierde lichid amniotic, promontoriu nu se atinge, curba sacrat liber; Pelvimetrie intern: arc interior de raz normal. Pacienta nu este alergic la nici un fel de medicamen; i se recolteaz snge pentru determinarea grupei sanguine i a Rh-ului. La ora 08.00, n data de 25 martie, gravida este condus n sala de nateri cu foaia de observaie i rezultatul analizelor.

38

Probleme de ngrijire ale pacientei: Contracii ineficiente; Deshidratare; Pericol de infecie; Modificri respiratorii provocare de CUD;

Diagnostic de ngrijire: Deficit de cunoatere; Comunicare ineficient din punct de vedere afectiv; Deficit de volum lichidan; Alterarea strii de confort.

Obiectivele generale propuse n acest caz sunt: Pacienta s cunoasc modalitile de a ajuta expulzia eficient a ftului printr-un efort voluntar de screamt n momentul solicitat de cadrul medical care asist naterea; Echilibrarea hidric dup bilanul eliminrilor; Explic metodele de relaxare n timpul travaliului; nv pacienta tehnicile respiratorii; Ameliorarea sindromului digestiv; Asigur pacientei o stare de bine fizic prin sugerarea pozitiei de decubit lateral stng i, psihic, prin comunicare activ i informare cu privire la etapele ce vor urma.

Gravida are nevoie s o susin n timpul travaliului pentru a-i satisface urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata 3. Nevoia de a respira 4. Nevoia de a se odihni

39

1.

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Manifestri de dependen: ngrijorarea pentru actul naterii; Teama de a nu se infecta; Strigte n timpul contracilor.

Probleme: Pacienta nu accept colaborarea; Prezint sindrom digestiv; Respiraie ineficient. Surse de dificultate: Pacienta se afl la prima natere; Prezint contracii uterine dureroase. Diagnosticul de ngrijire: Deficit de cunoatere datorit lipsei de experien i al instruirii inadecvate din cursul sarcinii; Frica de necunoscut. Obiective: Educarea pacientei n ceea ce privete evoluia travaliului; Linitirea pacientei pentru a reusi obinerea unei bune cooperri n timpul travaliului; Evitarea complicaiilor. Intervenii a) Autonome: - explic pacientei timpii normali ai unei nateri, durata travaliului la o primipar; - ii recomand sa se concentreze pe respiraii eficiente n timpul contraciilor i s se odihneasc ntre contracii - evit efectuarea tueului vaginal des pentru a preveni ptrunderea germenilor n vagin; - ncurajez s mping n momentele contraciilor expulzive; - linitesc pacienta c totul va trece mai repede daca coopereaz eficient; - respect regulile de igien, asepsie, antisepsie; - pregtesc vulva pentru natere; - explic necesitatea oxigenului pentru copil.

40

b) Delegate: - oxigen 6 lminut. Evaluare: Pacienta se linitete, nelegnd procesele naturale ale naterii. Pacienta se concentreaz asupra respiraiei i a efortului voluntar de contractare a muchilor abdominali n expulzie. Pericolul infeciilor este evitat. 2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA

Manifestri de dependen: Sete; Arsuri la nivelul esofagului datorit vrsturilor; Senzaia de uscciune bucal i tegumentar. Probleme: Sindrom digestiv; Deshidratarea mucoaselor i a tegumentelor prin prezena vrsturilor.

Surse de dificultate: Aport insuficient de lichide datorit apariiei contraciilor; Transpiraii; Miciuni frecvente; Vrsturi; Clism. Diagnosticul de ngrijire: Hidratare indecvat; Cooperare ineficient datorat necunoaterii; Modificarea confortului, bilanul hidric dezechilibrat. Obiective: Obtinerea unei colaborari eficiente din partea pacientei; Stoparea sindromului digestiv; Rehidratare, Intervenii: a) Autonome:
41

- terg de transpiraie faa pacientei cu un tampon umezit cu ap; - ofer pacientei un pahar cu apa pentru a-i clti gura dup vrstur; - ofer pacientei cuburi de ghea i ceaiuri cu lmie pentru a grabi stoparea sindromului digestiv; - montez perfuzia prescris de medic. b) Delegate: - glucoz 10%, 500 ml Evaluare: Pacienta i recapt confortul i se simte mai bine; Senzaia de uscciune a gurii dispare; Sindromul digestiv este stopat; Bilanul hidric intrri-ieiri este echilibrat.

3.

NEVOIA DE A RESPIRA:

Manifestri de dependen: Dispnee manifestata prin ritm respirator neregulat, apnee n timpul contraciilor Problema: Oxigenarea insuficient a copilului i a mamei. Sursa de dificultate: Prezena CUD; Lipsa de cunoatere a modului de a respira eficient.. Diagnosticul de ngrijire: Intoleran la actul naterii; Modificri ale respiraiei datorit poziiei inadecvate i hidratrii ineficiente. Intervenii: a) Autonome: - nv pacienta s respire att n timpul contraciilor ct i ntre acestea; - menin tubul de oxigen la nivelul nrilor explicnd pacientei c acesta este necesar pentru oxigenarea ftului; - creez un mediu linitit i aerisesc camera de travaliu.

42

B )Delegate: Oxigen 6 lminut; Evaluare: Pacienta poate s efectueze exerciii care i faciliteaz o respiraie eficient cu minim de efort; Pacienta i ftul sunt bine oxigenai. 4. NEVOIA DE A SE ODIHNI

Manifestri de dependen: Oboseala; Epuizarea fizic i psihic.

Problema: Cooperarea dificil; Timp de odihn inadecvat. Sursa de dificultate: Lipsa odihnei datorita apariiei contraciilor dureroase n timpul nopii; Stare de stres i de nelinite. Diagnosticul de ngrijire: Odihn insuficient canitativ i calitativ. Obiective: Pacienta s-si poat crea momente de relaxare. Intervenii: Explic pacientei poziiile cele mai bune care trebuie adoptate n timpul travaliului; Masez longitudinal sau transversal spatele pacientei n timpul contraciilor; Explic tehnicile de relaxare; ncurajez pacienta s se concentreze pe respiraii eficiente n timpul contraciilor si s se odihneasc ntre contracii; Masez abdomenul pentru ca acesta sa se menin contractat, timp n care pacienta se poate odihni mai bine.

43

Evaluare: Pacienta se relaxeaz ntre contracii reuind s-i dozeze efortul pentru perioada urmtoare; Dup perioada post-partum, mama reuete s se odihneasc dup eforturile efectuate.

EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI

Ora 8.00

8.40

9.00

9.05

9.20

Evoluia Dilataie complet, BCF 240 min, contracie ineficient 420 la 25 min. Nate prin expulzie spontan, ft viu de 3000 g, scor Apgar 8, masculin, prezentaie cranian. Delivrena, decolaia placentei se face prin mecanismul Schultze; este integr i are o greutate de 500 g Formarea globului de siguran Transportul mamei n salon

Tratament Perfuzie cu oxitocin 5% n 500 ml glucoz, oxigen

Oxigen 61min

Controlul manual al cavitii uterine, examenul cu valve, suturarea zonelor dupa epiziotomie

Toaleta vulvar cu ap oxigenat 3%, masaj transabdominal al uterului.

44

CAZUL CLINIC NR. 2

D.D. nscut pe data de 30 iulie 1980, cu domiciliul n Bucureti, de profesie economist, se interneaz pe data de 2 aprilie 2012, ora 10:15 cu motivul CUD, la secia de obstetric a spitalului Cantacuzino. Diagnosticul pus la internare este sarcin 37-38 saptamni, ft viu n prezentaie cranian, membrane intacte i CUD la interval de 10-15 min cu durata de 20 sec; (pacienta afirm c primele contracii au aprut la ora 22.00 pe data de 1 aprilie 2012). Antecedente fiziologice: menarh la 15 ani, ciclu regulat 5 zile. Antecedente patologice: neag. Antecedente ginecologice i obstetricale: Un avort la cerere; Fr avorturi spontane; Primipar.

Examenul clinic general relev urmtoarele: Stare general bun; Tegumente hiperpigmentate; Sistem ganglionar limfatic nepalpabil; Schelet integru; Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice; TA 12080 mmHg Aparat respirator: sonor pulmonar bilateral; Aparat digestiv: abdomen destins de uterul gravid; Aparatul urinar: loje renale libere; Sistemul neuro-endocrin: ROT pozitiv.

Examenul obstetrical se efectueaz prin: Inspecie: abdomen destins de uterul gravid, snii mrii de sarcin; Tact vaginal: col ters, dilataie de 5 cm, membrane intacte; Examenul cu valve: nu pierde snge sau lichid amniotic.

45

Pacientei i s-a recoltat snge n vederea determinrii grupei sanguine. La ora 11:20 este nsoit n sala de nateri unde se declaneaz travaliul cu urmtoarea evoluie. 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Manifestri de dependen: - Creterea strii de anxietate; - Stres psihic datorat necunoaterii mecanismelor fiziologice ale naterii. Probleme: Relativa deshidratare datorit cantitii mici de lichide consumate; Durere datorit pozieiei defectuase de odihn n pat.

Surs de dificultate: Pacienta se afl la prima natere.

Diagnosticul de ngrijire: Obiective: nlturarea nelinitii pacientei pentru a asigura o bun colaborare cu echipa medicala i reducerea disconfortului matern fr traumatizarea ftului. Lipsa experienei i lipsa de pregatire n cadrul cursurilor de instruire pentru natere; Frica de necunoscut; Posibila expunere la infecii.

Interveii: Dau date referitoare la starea pacientei i a copilului n urma examenelor efectuate prin palpare, tact vaginal, ausculaie; Linitesc pacienta, o ncurajez, explicndu-i actul naterii; Explic toate procedurile care se vor pune n aplicare; Raspund la orice ntrebare pe care o formuleaz pacienta; Monitorizez semnele vitale i BCF; Asigur asepsia n timpul oricrui examen vaginal.

Evaluare: Femeia ii poate pstra autocontrolul;

46

nelege informaiile oferite i procedurile efectuate; Pacienta se implic dup puterile ei n procesul de proprie ngrijire.

2. NEVOIA DE A-I PSTRA TEGUMENTELE INTEGRE I CURATE Manifestri de dependen: - Prezena de lichid amniotic, snge, mucus. Probleme: Pericolul infectrii copilului i a mamei n cursul travaliului i a naterii;

Surse de dificultate: Obiective: Intervenii: Pregtsc vulva pentru natere explicndu-i pacientei procedura; Folosesc soluii neiritante; Supraveghez activitatea personalului nsrcinat cu schimbarea lenjeriei de pat; Ajut pacienta s se schimbe ori de cte ori este nevoie; Fac spltur cu ap oxigenat pentru ndeprtarea petelor de snge i dezinfectarea dup terminarea operaiilor de suturare a tegumentelor, apoi aplic un tampon steril. S se previn apariia infeciei; Pacienta s prezinte tegumentele pe ct posibil curate. Scurgerea lichidului amniotic; Epiziotomie; Forceps.

Evaluare: Pacienta se simte bine i este curat n timpul dilataiei; Riscul infeciilor este nlturat iar pacienta nu se mai teme din acest motiv; Confortul pacientei este inbuntit prin schimbarea frecvent a tampoanelor puse pentru colectarea lohiilor.

47

3. NEVOIA DE A ELIMINA: Manifestri de dependen: - Senzaie de defecare; - Posibil deshidratare; - Senzaia de a urina frecvent. Probleme: Vezica plin poate mpiedica descinderea prii prezentate, atonia musculaturii; Pacienta confund presiunea exercitat de partea prezentat asupra rectului i reflexul de screamt cu nevoia de defecare.

Surse de dificultate: Durerile datorate contraciilor uterine; Prezentaia ftului.

Intervenii: Evaluare: Pacienta are vezica golit; Bilanul hidric intrri-ieiri este echilibrat; S-au evitat posibile complicaii date de o vezic plin. nsoesc pacienta la toalet, ncurajez pacienta pentru golirea vezicii cel putin o dat la 2 h; Determin gradul de umplere a vezicii; Monitorizez lichidele administrate.

4. NEVOIA DE A RESPIRA Manifestri de dependen: - Amoreli n degete i n jurul gurii; - Ameeal datorat hiperventilaiei; - Stres. Problema: Tahipnee, ritm respirator neregulat

48

Sursa de dificultate: Prezena CUD; Anxietate marcat.

Diagnosticul de ngrijire: Ritm cardiac de transfer al gazelor la nivelul cardiopulmonar datorit hiperventilaiei;

Obiective: Corectarea modului de respiraie pentru prevenirea oricror efecte negative asupra mamei i a ftului.

Intervenii: Evaluare: Pacienta nu mai prezint simptomele i efectele hiperventilaiei; Starea de stres datorit efectelor hiperventilaiei este redus; Ritmul respiraiei pacientei revine la normal, iar BCF se ncadreaz n limite normale. Determin pacienta s respire n coul palmelor; Ajut pacienta s-i regleze ritmul respirator; Ascult BCF.

5. NEVOIA DE A SE HIDRATA Manifestri de dependen: - Sete, iritaii pe trahee i esofag.

Probleme:

Scderea volumului de lichide ingerate i creterea celui eliminat.

Sursa de dificultate: Instalarea i progresul travaliului;

Diagnosticul de ngrijire: Deficit de hidratare;

49

Obiective: - Ameliorarea strii de deshidratare; Intervenii: Evaluare:

Pun n aplicare procedurile de sporire a lichidelor administrate; Respect prescripiile medicului; Ofer lichide transparente (ceai cu miere i lmie); Ofer cubulee de ghea; Montez perfuzia cu glucoz 10%.

- Pacientei i este asigurat cantitatea de lichide necesar i de calorii prin perfuzie i ceai ndulcit, pierdut n timpul travaliului i a naterii; Temperatura culoarea i aspectul tegumentelor i al mucoaselor rmn neschimbate; Densitatea urinei n limite normale.

EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI ORA 11:20 ECOLUIA Craniul aplicat OIS, BCF 130 bmin, CUD la interval de 3 min timp de 30 sec; dilataie 5-6 cm BCF = 130, CUD = 2-330 dilataie 7-8 cm Dilataie complet, contracii cu caracter expulziv 250 Naterea prin aplicaie de forceps direct pe craniul fetal, oblic la bazin, ft viu de sex masculin, de 3550 g, cu scor Apgar 7. Durata expulziei a fost de 40 min. Formarea globului Pinard Transportarea pacientei n salon TRATAMENT Oxigen 6 lmin

12:00 12:30 13:45

Oxigen 6 lmin Oxigen 6 lmin Xilin 1% 1 fiol, Epiziotemie, forceps de tip Simpson

14.00 14:20

Toaleta vulvar cu ap oxigenat 3%, aplicarea unui toron steril, masaj transabdominal al uterului.

50

CAZUL CLINIC NR. 3

A.F. nscut pe data de 25 mai 1979, cu domiciliul n Bucureti, omer, se prezint la camera de gard a spitalului Cantacuzino din cauza apariiei CUD. Sarcin 40 sptmni. Este internat pe data de 27 mai 2012 la ora 08:30 cu diagnosticul sarcin 40 de sptmni, ft viu, n prezentaie cranian, CUD prezente.

Antecedente fiziologice: menarh la 13 ani, ciclu neregulat, flux abundent; Antecedente patologice: apendicectomie 1997; Antecedente obstetricale: Dou avorturi spontane; O natere (secundipar).

Data ultimei menstruaii: 20 septembrie 2011. Examenul clinic i general constat c pacienta prezint: Stare general bun; Tegumentele prezint hiperpigmentarea liniei albe; Sistemul ganglionar limfatic nepalpabil; Schelet integru; Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, AV = 80bmin, TA = 11060 mmHg; Aparatul respirator: murmur vezicular prezent, torace simetric normal deformat; Aparatul digestiv: abdomen destins de uterul gravid; Aparatul urinar: loje renale libere, polakiurie.

Examenul obstetrical se relev prin: Inspecie: abdomen destins de uterul gravid, snii prezint modificri de sarcin, fiind mrii n volum i cu arola pigmentat; Palpare: uter cu axul mare longitudinal; Ascultaie: BCF = 140bmin, pe linia spino ombilical stng. Tact vaginal: col scurtat, orificiu extern deschis, pierde snge.

Pacienta are grupul sanguin AB IV, Rh pozitiv i nu este alergic.

51

Problemele de ngrijire ale pacientei sunt: Disconfort; Odihn insuficient; Polakiurie; Hidratare inadecvat.

Diagnosticul de ngrijire: Obiectivele generale: Pacienta s prezinte o postur adecvat perioadei de dilataie; Promovarea relaxrii; Prevenirea infeciilor. Deficit de cunoatere, Dezechilibru hidoelectrolitic.

1. NEVOIA DE A ELIMINA Manaifestri de dependen: - Deshidratare; - Sete Problema: Polakiurie

Sursa de dificultate: Sarcin; Contraciile uterine dureroase.

Diagnosticul de ngrijire: Dezechilibru hidroelectrolitic prin aport insuficient impus de starea pacientei; Deficit de cunoatere.

Obiective: Pacienta s fie bine hidratat i s cunoasc regimul dietetico-hidric adecvat.

52

Intervenii: Evaluare: Pacienta i potolete setea; Este hidratat corespunztor; ntelege cauza polakiuriei i regimul impus. Explic pacientei cauza polakiuriei; ncerc s contribui la rehidratarea pacientei cu aport de ap (un pahar); Explic pacientei c nu are voie s consume cantiti mari de lichide; Monitorizez lichidele administrate.

2. NEVOIA DE A-I PASTRA O BUN POSTURA Manifestri de dependen: - Presarea venei cave; - Hipotensiune; Problema: Necunoaterea poziiilor adecvate perioadei de dilataie.

Sursa de dificultate: Obiective: Intervenii: Ajut pacinta s se plimbe putin dac i s-au rupt membranele; La o dilataie mai mare poziionez pacienta n decubit lateral drept; Masez spatele pacentei n timpul contraciilor. Pacienta s cunoasc poziiile cele mai adecvate situaie. Sarcin la termen.

Evaluare: Pacienta are o potiie comod adecvat.

3. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Manifestri de dependen: - Team;

53

Problema: Potenial pericol de infectare i de oc hemoragic.

Sursa de dificultate: Actul naterii.

Diagnosticul de ngrijire: Obiective: Intervenii: Evaluare: Pacienta i mrete ncrederea n personalul medical. Se rade vulva cu o lam de unic folosin; Se linitete pacienta. Pacienta s cunoasc principiile generale ale pregtirii actului naterii. Posibila alterare a strii generale.

4. NEVOIA DE A RESPIRA Manifestri de dependen: Problema: Necesitatea controlului respiraiei pentru dirijarea corect a expulziei. Respiraie precipitat; ipete.

Sursa de dificultate: Prezena craniului fetal n filiera pelvin.

Diagnosticul de ngrijire: Obiective: Pacienta s cunoasc modul corect de a efectua respiraia care s o ajute. Dezechilibru al strii de confort prin modificri respiratorii.

54

Intervenii: a) Autonome: - i se explic pacientei rolul i modul respiraiei astfel: n contracii trebuie s-i in respiraia dup care inspir profund fr s elimine aerul prin ipete. b) Delegate: - administrez 6 lmin oxigen pentru aportul suficient copilului. Evaluare: Pacienta, n urma coordonrii respiraiei n modul nvat, reuete s grbeasc actul expulziei.

EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI ORA 9.00 EVOLUIA Col scurtat, craniul mobil, permite indexul, BCF = 140 bmin, CUD 420 Col ters, CUD 320, dilataie 2-3 cm Col sters CUD 330-40, dilataie 6-7 cm, BCF = 150bmin Nate ft viu n prezentaie cranian, copilul prezentnd circular simpl pe cordonul ombilical Delivrena cu decolarea placentei prin mecanismul Shultze Hemoragie uterin masiv TRATAMENT Oxigen 6 lmin

10.00 11.00

Oxigen 6 lmin Oxigen 6 lmin

11. 45

Epiziotomie

11.50

12:10

12:20

Pacienta este transportat cu patul n salon

Controlul manual al uterului i controlul cu valve, epizigrafia prilor rupte sau taiate. Chiuretarea uterului, perfuzie cu glucoz 10% 500 ml cu 3 fiole de oxitocin Toaleta cu ap oxigenat 3%, pung cu ghea, masaj transabdominal al uterului, perfuzie glucoz 10% 500 ml cu 3 fiole oxitocin .

55

VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. FLORIN STAMATIAN

OBSTETRIC I GINECOLOGIE - vol. I Ed. ECHINOX, Cluj 2003

2. Dr. ROXANA MARIA ALBU I COLABORATORII

ANATOMIA I FIZIOLOGIA OMULUI Ed.UNIVERSUL, Bucureti 2001

3. LETIIA MORARIU I COLABORATORII

BAZELE TEORETICE I PRACTICE ALE NGRIJIRII OMULUI SNTOS I BOLNAV Ed. CAROL DAVILA, Bucureti 2001

4. FLORIAN CHIRU I COLABORATORII

NGRIJIREA OMULUI BOLNAV I A OMULUI SNTOS Ed. CISON, Bucureti 2001

5. LUCREIA TITIRC

MANUAL DE NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTULUI DE ASISTENTA MEDICAL Ed. VIAA MEDICAL ROMNEASC Bucureti 1998

56