1

PATOLOGIA CHIRURGICAL A STOMACULUI

I DUODENULUI
BOALA ULCEROAS
Ulcerul duodenal
Ulcerul duodenal este o boal ce se caracterizeaz prin pierderea de substan la nivelul peretelui
duodenal, care depete muscularis mucosae, putnd interesa n profunzime i celelalte straturi parietale.
Este o afeciune frecvent, incidena real a bolii fiind practic imposibil de stabilit, avnd n vedere c
multe dintre ulcerele acute se vindec spontan sau ca urmare a automedicaiei. Incidena maxim a bolii
este ntre 3 i ! de ani, afectnd predominant sexul masculin.
Patogenie
"#a stabilit c boala ulceroas este rezultatul ruperii ec$ilibrului dintre a%resiunea produs de secreia
clor$idropeptic %astric i factorii de protecie ai mucoasei duodenale. &n ulcerul duodenal, predominena
a%resiunii clor$idropeptice este esenial 'nu exist ulcer cu aclor$idrie(.
)actorii de protecie ai mucoasei sunt %rupai n trei cate%orii*
+. factorii extramucoi care includ stratul de mucus i secreia de bicarbonat,
-. factori mucoi reprezentai practic de ctre caracteristicile specifice stratului epitelial superficial*
# adaptare pentru o bun funcionare la pH acid,
# existena .onciunilor celulare stnse, prezente ntre elementele epiteliale de la acest nivel,
3. microcirculaia local considerat ca fiind de fapt cel mai important element, este rspunztoare de*
# asi%urarea fluxului alcalin cu rol n tamponarea pH#ului acid al sucului %astric,
# ndeprtarea substanelor toxice ce se acumuleaz la acest nivel,
# asi%urarea bunei funcionaliti a epiteliului local 'secreie de mucus, re%enerare, rezisten la
aciditate(.
&n lumina celor mai sus menionate, o serie de elemente etiolo%ice au fost incriminate n declanarea
bolii ulceroase.
1. Infecia cu Helicobacter pylori este rspunztoare de apariia bolii ulceroase prin*
# efect citotoxic direct asupra epiteliului %astric, la nivelul cruia determin un rspuns inflamator
acut,
# aciune indirect prin alterarea mecanismelor supresoare ale somatostatinei, cu $iper%astrinemie
secundar i astfel $iperclor$idrie.
Este dovedit c asocierea ntre infecia cu /elicobacter p0lori i %astritele acute este frecvent. 1ai
mult, n boala ulceroas infecia antral este prezent n peste 23 din cazuri n ulcerul duodenal i n circa
443 n ulcerul %astric.
Eradicarea acestei infecii a determinat o cretere a ratei de vindecare a bolii prin tratament
medicamentos precum i o scdere a ratei recidivelor.
2. Medicaia antiinflamatorie steroidian i nesteroidian.
3. Hipersecreia clorhidropeptic care poate aprea*
# la pacienii cu un numr crescut de celule principale 'zimo%ene( i parietale 'oxintice( la nivelul
%landelor fundice, fapt care se poate transmite %enetic, explicnd frecvena crescut a bolii n
unele familii, n special cu %rup san%vin 5 'I(,
# n caz de surmena. psi$ic i fizic, stres important.
6li factori favorizani n apariia bolii sunt*
# anumite stri patolo%ice* ciroza $epatic, insuficiena renal cronic, insuficiena respiratorie
cronic, $iperparatiroidismul,
# fumatul,
# unele obiceiuri alimentare* consumul crescut de alcool, cafea, ceai ne%ru, condimente. 7u toate
acestea, n prezent se consider c dieta este puin important n pato%enia bolii ulceroase.
Anatomie patologic
8eziunea n ulcerul duodenal este localizat n circa 293 din cazuri la nivelul bulbului duodenal, restul
de 93 fiind reprezentat de localizrile postbulbare. &n mod obinuit, leziunea ulceroas afecteaz musculara
mucoasei. 6ceast cointeresare structural o deosebete de eroziunile de mucoas, caracterizate prin
distrucie epitelial superficial, ce se vindec rapid, n ore, cu restitutio ad inte%rum.
8eziunea ulceroas necesit pentru reepitelizare declanarea unui proces inflamator local, vindecarea se
face per secundam, dureaz !#9 zile i las ntotdeauna cicatrice. 7um vindecarea leziunii ulceroase
presupune antrenarea unui proces inflamator, orice puseu evolutiv al bolii va determina o accentuare a
fibrozei, proces responsabil de apariia unor leziuni ireversibile, i care constau n deformri structurale i
c$iar stenoze ale lumenului di%estiv.
:in punct de vedere evolutiv ntlnim dou tipuri de leziuni*
# Ulcerul acut ; de dimensiuni n .ur de + cm, care survine pe fondul unei inflamaii acute
caracterizate prin edem i $iperemie important. 6ceast leziune are tendina de a evolua frecvent
spre perforaie.
# Ulcerul cronic sau calos, de dimensiuni mari, cu o istorie lun%, n care inflamaia repetat din
cursul episoadelor evolutive multiple ale bolii a %enerat un proces masiv de fibroz, care intereseaz
att zona ulceroas ct i unele or%ane din .ur, mbrcnd un aspect macroscopic pseudotumoral.
Ulcerul duodenal poate fi unic, dublu '<n o%lind== sau <>issin% ulcer==( sau c$iar multiplu.
Clinica
7linica bolii ulceroase include n primul rnd durerea, asociat sau nu cu tulburri dispeptice variate.
:urerea, simptomul cel mai important i cel mai frecvent ntlnit n boala ulceroas este localizat n
epi%astru, central sau ctre .umtatea dreapt a acestuia i este descris variabil de ctre bolnav ca o arsur,
neptur sau cramp. 7aracteristic durerii din boala ulceroas duodenal i s#au descris clasic marea i
mica periodicitate. 1area periodicitate se refer la apariia episoadelor dureroase ale bolii, care se succed la
anumite intervale de timp. 1ica periodicitate cuprinde momentele n care durerea ulceroas apare n cursul
a -! de ore, n timpul unui episod dureros.
&n mod obinuit durerea n ulcerul duodenal apare la dou ; trei ore postprandial, uneori trezete
bolnavul din somn n a doua .umtate a nopii i cedeaz relativ uor la in%estia de alimente sau la
medicaie antiacid. Intervalele dureroase ale bolii au durat variabil de cteva sptmni, dup care
cedeaz, reaprnd la intevale de timp 'luni, ani(, cel mai frecvent primvara i toamna, precum i n
perioadele de stres important. "tudiile epidemiolo%ice efectuate au dovedit c exist situaii n care boala
ulceroas exist i evolueaz, dar simptomatolo%ia dureroas lipsete.
&n afara durerii, alte fenomene clinice care pot aprea sunt tulburrile dispeptice ca de exemplu*
saietate precoce, %rea, eructaii, uneori vrsturi, precum i prezena pirozisului datorat refluxului acid
%astric n esofa%. 1ai rar, pacienii se pln% de foame dureroas.
Diagnosticul paraclinic
Fibrogastroduodenoscopia este considerat a fi cea mai important investi%aie dia%nostic n prezent,
datorit faptului c permite*
# evidenierea leziunii i a sediului ei topo%rafic,
# vizualizarea aspectului morfolo%ic i a dimensiunilor leziunii,
# biopsierea ulceraiilor, sau a aspectelor macroscopice atipice,
# posibilitatea foto%rafierii leziunii, permind urmrirea ei n dinamic
'evoluia sub tratament, prezena recidivelor(.
ran!itul baritat este important de efectuat pentru c permite*
# stabilirea localizrii topo%rafice precise a leziunii,
# aprecierea profunzimii penetraiei ulceroase,
# vizualizarea extensiei i deformrii secundare fibrozelor n leziunile
cronice 'aspecte pe care examenul fibroscopic nu le poate preciza(.
"emnul direct radiolo%ic de boal ulceroas este reprezentat de prezena niei. Ea apare ca un plus de
umplere ',,pat== persistent( spre care conver% pliurile mucoasei 'fi%.+ a i + b(.
"emnele indirecte sunt rezultatul modificrilor funcionale i morfolo%ice date de leziunile inflamatorii
de nsoire 'fi%. -(*
# deformarea bulbului duodenal,
# reducerea calibrului lumenului duodenal,
# apariia unor recesuri pseudodiverticulare,
# prezena $ipersecreiei, $ipertoniei i $iperperistalticii ',,cei 3/==(
?ranzitul baritat este %revat de rezultate fals ne%ative, ct i fals pozitive. :e aceea, rezultatele acestui
examen trebuiesc ntotdeauna coroborate cu rezultatele examenului endoscopic, pentru un dia%nostic exact
i complet.
estele de depistare a infeciei cu Helicobacter pylori au mportan i este recomandabil a fi executate
ntotdeauna pentru a institui un tratament corect. "unt reprezentate de*
# serolo%ia san%uin,
# testul respirator la uree
+3
7,
# testul $istolo%ic,
# testul ureazei.
:intre aceste patru teste s#a dovedit c specificitatea i sensibilitatea cea mai mare o are testul respirator
la uree
+3
7 'tabel +(. 6cest test se bazeaz pe capacitatea %ermenului /elicobacteri p0lori de a $idroliza
ureea marcat cu
+3
7, care n urma acestui proces va fi eliminat sub forma de
+3
75
-
prin respiraie.
Sensibilitate Specificitate
Serologie 23 23
Testul respirator la uree marcat
13
C 293 223
Histologic 23 293
Testul ureazei 23 223
Tabel 1. Teste pentru detectarea infeciei cu Helicobacter pylori sensibilitate i specificitate.
Tratament
Este de re%ul medical. @e%imului i%ieno#dietetic i se acord o importan secundar, incluznd unele
indicaii %enerale ca* ncetarea fumatului, a consumului de alcool, cafea, ceai ne%ru, ntreruperea
tratamentului cu medicamente antiinflamatorii etc.
1edicaia specific bolii ulceroase este n primul rnd antisecretorie %astric. &n aceast cate%orie intr
dou mari clase de substane* blocanii de receptori /
-
'ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin,
esomeprazol( i in$ibitorii de pomp de protoni 'omeprazol, pantoprazol( ; vezi tabelul -.
edicament !oza
@anitidin 'Aantac( - x +9 m% B zi
)amotidin 'Cepdul( - x - m% B zi
Dizatidin '6xid( - x +9 m% B zi
@oxatidin '@oxit( - x E9 m% B zi
5meprazol '5meran( + x - m% B zi
Cantoprazol '7ontroloc( + x ! m% B zi
Esomeprazol 'Dexium( - x - m% B zi
Tabel "
"ntiacidele, mult utilizate n trecut pn la apariia compuilor antisecretori, sunt destul de puin
eficiente n vindecarea bolii, ele fiind folosite n prezent mai mult pentru atenuarea simptomatolo%iei
subiective 'durere, pirozis(. &n marea lor ma.oritate sunt produse ce conin $idroxid de aluminiu, asociat cu
$idroxid de ma%neziu i ali excipieni.
#rurile de bismut 'de tipul bismutului coloidal subcitrat de sodiu ; :e#nol( n prezena aciditii
%astrice, n amestec cu mucusul, formeaz precipitate ce acoper i prote.eaz leziunea ulceroas,
favoriznd vindecarea. :e asemenea, au un efect anti#/elicobacter p0lori.
#ucralfatul cuprinde n molecula sa za$aroz sulfatat i poli$idroxid de aluminiu, care n prezena
aciditii %astrice formeaz prin aderen o ptur protectoare la nivelul ulcerului. Este util n special n
ulcerul %astric.
Medicaia antibiotic este obli%atorie cnd infecia cu /elicobacter p0lori este prezent. :ac testarea
privind prezena /elicobacter p0lori nu este posibil, avnd n vedere c peste 23 din ulcerele duodenale
sunt pozitive, este de preferat ca terapia antibiotic s fie efectuat de principiu.
?ratamentul antibiotic este iniiat o dat cu terapia antisecretorie, dureaz o sptmn i const n
administrarea unor antibiotice sau asocieri de antibiotice eficiente la acest nivel* amoxicilin cu
metronidazol, tetraciclin cu metronidazol, sau claritromicin n monoterapie.
?erapia obinuit pentru eradicarea infeciei cu /elicobacter p0lori const n administrarea de*
# amoxicilin 9 m% x - Bzi x E zile
# metronidazol 9 m% x - Bzi x E zile
# omeprazol ! m% Bzi x E zile.
"uccesul acestei terapii este de peste 23 i poate fi confirmat prin repetarea testului respirator.
?erapia antibiotic efectuat n boala ulceroas a dus la o mai bun i mai rapid vindecare a leziunii,
ct i la scderea incidenei recidivelor.
Tratamentul chirurgical
Doile clase de medicamente antisecretorii %astrice s#au dovedit a fi deosebit de eficiente n tratamentul
ulcerului duodenal. Indicaiile tratamentului c$irur%ical sunt astzi restrnse, aceast terapie reprezentnd o
alternativ la care se recur%e rar, atunci cnd*
# exist rezisten la tratamentul medicamentos, cu meninerea unei simptomatolo%ii dureroase
importante, invalidante,
# cnd recidivele survin des i perturb capacitatea de munc i calitatea vieii pacientului,
# ulcerul duodenal cu mai multe episoade de sn%erare,
# ulcerele postbulbare, care predispun la complicaii frecvente i %rave,
# ulcerele aprute la vrste foarte tinere sau naintate sau care necesit administrarea unor cantiti
mari de dro%uri pentru a prentmpina recidiva,
# cnd din motive economice sau profesionale pacientul nu poate urma un tratament medical muli
ani.
?erapia c$irur%ical are n vedere trei obiective*
+. reducerea secreiei clor$idropeptice, care se poate realiza prin*
# secionarea nervilor va%i, ce suprim astfel stimulul nervos al secreiei %astrice,
# ntreruperea stimulului $ormonal al secreiei %astrice, prin ndeprtarea zonelor
%astrinosecretorii. 6ntrul i bulbul duodenal sunt re%iunile unde mucoasa secret %astrin,
intermediarul c$imic al declanrii fazei endocrine a secreiei clor$idropeptice,
# micorarea numrului de celule capabile s secrete acid clor$idric i pepsino%en, printr#o
rezecie %astric, care poate ndeprta pn la -B3 din stomac.
-. extirparea leziunii ulceroase ; cnd este te$nic realizabil, fr riscuri mari
3. restabilirea continuitii di%estive printr#o anastomoz care s pstreze
cadrul duodenal n tranzit ori de cte ori este posibil.
Fom prezenta n cele ce urmeaz principalele procedee c$irur%icale de tratament al ulcerului duodenal
'vezi i fi%.3(.
$agotomia presupune secionarea nervilor pneumo%astrici, care se poate realiza*
a( la nivelul trunc$iurilor, n .urul esofa%ului distal. Fa%otomia troncular se poate executa pe cale
toracic sau abdominal. Ea a fost asociat cu dilataia pneumatic a pilorului pe cale endoscopic pentru a
evita piloroplastia c$irur%ical. @ecent n arsenalul terapeutic s#a impus operaia ?a0lor, care const n
va%otomie troncular posterioar subdiafra%matic i seromiotomie anterioar pn la nivelul un%$iului
%astric,
b( selectiv, secionnd numai ramurile va%ale ce inerveaz stomacul, i conservnd astfel ramurile
$epatice i celiace,
c( supraselectiv ; sau va%otomie proximal selectiv sau parietal ; secioneaz doar filetele nervoase
ce mer% la re%iunea fundic, mena.nd ramurile re%iunii antropilorice.
Crimele dou cate%orii de va%otomie determin o atonie a musculaturii %astrice cu ntrzierea evacurii
stomacului, ceea ce impune asocierea obli%atorie la va%otomie a unui procedeu de drena. %astric ;
piloroplastie, %astroduodenoanastomoz sau %astroenteroanastomoz,
Fa%otomia supraselectiv nu perturb evacuarea i prin urmare nu necesit o operaie de drena.
asociat. &n plus intervenia poate fi efectuat pe cale celioscopic.
@ecidivele postoperatorii dup astfel de procedee pot atin%e procentul de +3.
%e!ecia gastric larg presupune ridicarea bulbului duodenal, pilorului, zonei antarale i a unei pri
din corpul stomacului. "e ndeprteaz astfel att zona %astrinosecretorie ct i o parte din re%iunea
secretorie clor$idropeptic. 7u ct rezecia este mai ntins, cu att reducerea aciditii este mai important.
@estabilirea tranzitului di%estiv dup rezecia %astric se poate face prin*
# %astroduodenoanastomoz ; procedeul Gillrot$ I sau CHan
# %astroenteroanastomoz ; procedeul Gillrot$ II cu dou variante te$nice*
@eic$el ; Col0a, cnd se utilizeaz pentru anastomoza %astro#.e.unal toat trana %astric,
/offmeister ; )insterer, cnd se folosete pentru anastomoza %astro#.e.unal numai o parte a
tranei %astrice
6nastomoza %astro#.e.unal poate fi situat anterior de colonul transvers 'precolic( sau poate fi realizat
printr#o bre n mezocolonul transvers 'transmezocolic(.
@ecidiva postoperatorie a bolii dup astfel de procedee este de +;- 3.
&n prezent foarte apreciat este asocierea va%otomiei cu o rezecie %astric limi tat i anume
bulbantrectomia. 6cest asociere prezint cel mai mic risc de recidiv ',93( i n plus are rata cea mai
sczut de complicaii postoperatorii la distan.
&n cazul ulcerelor postbulbare, ridicarea leziunii ulceroase este %revat de riscul unor accidente %rave*
lezarea papilei Fater, a cii biliare principale sau a pancreasului. &n aceste cazuri se prefer o rezecie
%astric de excludere a ulcerului i asocierea obli%atorie a va%otomiei tronculare, urmate de o %astro.e.uno#
anastomoz termino#lateral.
6l%oritmul de tratament n ulcerul duodenal poate fi urmrit n sc$ema de mai .os*
:ia%nostic endoscopic i radiolo%ic al ulcerului duodenal
?ratament cu antisecretorii ; I sptmni
Evaluare i tratament pentru /. p0lori
6simptomatic "imptomatolo%ia persist sau reapare
repede dup oprirea tratamentului
:ispensarizare Endoscopie
@eevaluarea infeciei cu /. p0lori
7ontinuarea tratamentului antisecretor
; I sptmni
6simptomatic "imptomatolo%ia persist
:ispensarizare ?ratament continuu @epet terapia T#$T$%&T
de ntreinere antisecretor CH'#(#)'C$*
Ulcerul perfora
@eprezint una dintre cele mai frecvente i %rave complicaii ale maladiei ulceroase. Cerforaia poate
surveni n orice stadiu de evoluie al afeciunii* n cadrul unui ulcer acut, cnd de obicei este i primul
simptom al bolii sau se poate produce la un vec$i ulceros pe o leziune caloas. Ulcerul perforat poate
aprea la orice vrst, avnd ns un maxim de frecven ntre -+ i ! de ani 'peste 93 din cazuri( i
afecteaz n special sexul masculin 'aproximativ 23 din cazuri(.
"natomopatologic leziunea perforativ se %sete cel mai frecvent pe faa anterioar a bulbului
duodenal. Jesuturile din .ur sunt edemaiate, infiltrate, $iperemiate. &n cavitatea peritoneal se %sete
lic$id duodenal n cantitate variabil, n %eneral n raport direct cu timpul scurs de la debutul complicaiei.
Uneori, perforaia este acoperit printr#un proces plastic de ctre viscerele din vecintate* marele epiplon,
vezica biliar, colonul transvers, ficatul.
Fi!iopatologic, lic$idul duodenal revrsat %enereaz o peritonit acut difuz c$imic, aseptic, extrem
de iritant, ce va determina apariia unui exudat intraperitoneal masiv i a unui edem important visceral. "e
produce astfel o sec$estrare important de fluide ntr#un timp relativ scurt, ceea ce antreneaz apariia
ocului $ipovolemic. Ce msur ce timpul se scur%e, dac tratamentul specific nu este instituit, peritonita
c$imic se transform n peritonit septic, ducnd la oc toxico#septic.
Tabloul clinic
Elementele eseniale de dia%nostic sunt reprezentate de* durerea i de contractura abdominal, la care se
pot adu%a eventual, antecedentele ulceroase.
:urerea este violent, brutal instalat, pacientul putnd localiza cu exactitate momentul apariiei ei i
sediul. Este descris sub forma unei lovituri de cuit, rupturi interne sau arsuri, situat iniial epi%astric, dar
care cuprinde treptat ntre%ul abdomen. Intensitatea durerii poate scdea parial, mai ales dac pacientul
este vzut la un interval de timp ceva mai mare de la momentul perforaiei. 8a bolnavii cu boal ulceroas
cronic, intensificarea durerii i creterea duratei episodului dureros poate anuna o perforaie iminent.
7elelalte semne funcionale cu excepia durerii sunt terse. Frsturile apar inconstant.
&'amenul obiecti( ne permite s observm un bolnav palid, transpirat, cu un facies <suferindK, anxios,
cu respiraie superficial de tip costal superior, i care se deplaseaz %reu.
Inspecia pune n eviden un abdomen imobil, care nu urmeaz micrile respiratorii. 8a palpare
abdomenul este dur,,,de lemn==. 7ontractura ca i durerea iniial localizate epi%astric pro%resez apoi ctre
fosa iliac dreapt i n final cuprinde ntre%ul abdomen. )ercuia poate evidenia dispariia matitii
$epatice ca urmare a prezenei pneumoperitoneului. "uscultaia evideniaz,,silentium abdominalK
secundar ileusului paralitic. 8a tueul rectal se poate constata o durere vie la nivelul fundului de sac
:ou%las, care bombeaz.
&'plorarea paraclinic se bazeaz n primul rnd pe examenul radiologic abdominal simplu* +n
ortostatism 'fi%.!(. 6cesta evideniaz prezena pneumoperitoneului n circa E93 din cazuri. 6bsena sa n
contextul unui examen clinic revelator nu nltur dia%nosticul de ulcer perforat. )robele de laborator
evideniaz* leococitoz, $emoconcentraie 'cresc valorile /t i /b(, uneori amilazemie crescut.
&n %eneral, dia%nosticul pozitiv se bazeaz pe triada* durere, contractur, antecedente ulceroase 'triada
1ondor(, la care se adau% prezena radolo%ic a pneumoperitoneului, ceea ce face ca dia%nosticul de ulcer
perforat s fie n peste 23 din cazuri uor de stabilit.
Exist situaii n care simptomatolo%ia este incomplet sau atipic, ceea ce face dificil stabilirea
dia%nosticului. Este cazul perforaiilor acoperite, a celor care survin la btrni, mai ales la cei astenici i
denutrii sau n cazurile n care examinarea se face tardiv dup instalarea sindromului peritonitic. Un loc
aparte l ocup sindromul de perforaie ; $emora%ie concomitent.
Diagnosticul diferenial
"e face n mod obli%atoriu cu*
# infarctul miocardic acut,
# pancreatita acut necrotic,
# colecistita acut,
# peritonita prin perforaie apendicular,
# ocluzia intestinal,
# infarctul enteromezenteric,
# peritonita prin ruptur de piosalpinx,
# inundaia peritoneal din sarcina extrauterin rupt.
Evoluie
Ulcerul perforat netratat evolueaz ctre o peritonit acut difuz septic. 7nd perforaia este acoperit
i contaminarea peritoneal a fost local, poate surveni un abces subfrenic 'peritonit acut localizat(.
6coperirea perforaiei poate surveni uneori, ducnd la atenuarea treptat a suferinei clinice. 7oleciile
purulente, secundare nsmnrilor septice peritoneale, pot produce ns o peritonit acut difuz ulterior.
:e aceea, ulcerul perforat acoperit sesizat la timp este bine a fi tratat c$irur%ical, mai ales c reperforarea
leziunii reprezint o posibilitate, care trebuie avut n vedere.
Tratamenul ulcerului perforat
Ulcerul perforat reprezint o ur%en c$irur%ical absolut. ?ratamentul cuprinde*
+. msuri de tratament intensiv n vederea pre%tirii actului c$irur%ical*
# aspiraie continu pe sonda nazo%astric,
# reec$ilibrare volemic parenteral,
# antibioticoterapie cu spectru lar%,
-. tratamentul ulcerului perforat este c$irur%ical. 6cesta trebuie s rezolve att leziunea ulceroas
complicat, ct i peritonita acut difuz secundar. ?ratamentul leziunii ulceroase perforate const n*
a, #utura perforaiei ulceroase. Este cea mai simpl i mai rapid metod de tratament c$irur%ical.
Coate fi efectuat cu sau fr excizia leziunii ulceroase, cu sau fr plastie de epiplon. "e rezolv doar
complicaia, cu rezultate imediate bune, dar din pcate riscul de recidiv al ulcerului rmne. 1etoda este
de preferat n cazurile %rave 'cnd se intervine tardiv, la mai mult de -! de ore de la debut, la vrstnici cu
oc toxico#septic avansat, la pacieni cu risc anestezico#c$irur%ical crescut(. Intervenia se poate realiza i
pe cale laparoscopic.
b, )rocedee radicale. "unt procedeele care rezolv complicaia, dar au i o viz pato%enic. &n aceast
cate%orie intr* va%otomia troncular cu excizia piloroplastic a ulcerului, va%otomia troncular cu
bulbantrectomie, rezecia %astric.
?ratamentul peritonitei acute difuze secundare presupune aspiraia revrsatului peritoneal, toaleta prin
lava. peritoneal abundent, drena.ul multiplu al cavitii peritoneale.
?ratamentul intensiv de reec$ilibrare complex parenteral, antibioticoterapia i celelalte msuri de
monitorizare i tratament specifice peritonitelor acute difuze vor continua postoperator 'vezi capitolul
+eritonite acute difuze(.
?ot n cadrul tratamentului ulcerului perforat trebuie amintit i metoda ?a0lor. 6ceasta const n
aspiraie continu %astric, antibioticoterapie, reec$ilibrare parenteral. Coate fi aplicat n condiii n care
intervenia c$irur%ical nu poate fi efectuat la timp 'calamiti, rzboaie, condiii neprielnice de transport,
complicaie survenit pe mare, stare %eneral foarte %rav a bolnavului(. Este o metod nesi%ur,
periculoas, dar uneori impus de necesiti obiective.
Ulcerul !e"ora#$c
/emora%ia este una dintre complicaiile cele mai frecvente ale bolii ulceroase, reprezentnd
aproximativ 93 dintre acestea. :eseori este deosebit de %rav, iar uneori mortal, reprezentnd !3 din
cauzele de deces prin boal ulceroas.
Ulcerul $emora%ic constituie n acelai timp cea mai frecvent cauz de $emora%ie di%estiv superioar
'ulcerul duodenal este pe primul loc, urmat de ulcerul %astric(.
"n%ereaz de obicei*
# ulcerul duodenal posterior,
# ulcerul %astric posterior al micii curburi,
# ulcerul postbulbar,
# ulcerul endocrin,
# ulcerul peptic postoperator.
/emora%ia are dou mecanisme principale de producere*
# $emora%ia capilar, prin sn%erare de suprafa din zona perilezionar,
# fistula vascular, care presupune erodarea unui vas mare 'de exemplu artera %astroduodenal sau
artera piloric(.
Indiferent de mecanismul de producere, ulcerul $emora%ic este de fapt o pla% vascular endocavitar.
6vnd n vedere c ulcerul $emora%ic reprezint o cauz de $emora%ie di%estiv superioar, iar
problemele de dia%nostic i tratament ale acestora sunt tratate ntr#un capitol special, n cele ce urmeaz
vom face doar o trecere succint n revist a principalelor aspecte le%ate de clinica i terapia ulcerului
$emora%ic.
Clinica
Ulcerul $emora%ic se poate manifesta prin*
# $ematemez,
# melen,
# sincop.
6ceste manifestri prezente n $emora%iile di%estive superioare sunt acompaniate i de alte semne
clinice prezente n orice alt pierdere san%uin* paloare, $ipotensiune arterial, ta$icardie, extremiti reci,
anxietate, transpiraii, sete persistent.
Un astfel de tablou clinic la un bolnav cunoscut ulceros poate ridica bnuiala unui ulcer $emora%ic.
:ia%nosticul pozitiv este pus de examinarea prin fibro%astroscopie care vizualizeaz leziunea.
/emo%rama '$emo%lobina i $ematocritul(, alturi de semnele tabloului clinic, fac posibil aprecierea
%ravitii $emora%iei.
Tratament
?ratamentul ulcerului $emora%ic cuprinde*
+. 1suri de terapie intensiv* abord venos, perfuzii i transfuzii pentru reec$ilibrare volemic i
$ematolo%ic, oxi%enoterapie, sond de aspiraie %astric. 7oncomitent se vor administra antisecretorii i
$emostatice.
-. Examenul fibro%astroscopic efectuat n scop dia%nostic poate constitui i un mi.loc terapeutic,
putnd n E3 din cazuri s opreasc sn%erarea temporar sau definitiv.
3. :ac endoscopic sn%erarea nu poate fi oprit sau n cazul n care $emora%ia se reia 'fapt su%erat
clinic prin scderea tensiunii arteriale, ta$icardie, persistena palorii, setei i a anxietii n pofida
tratamentului intensiv susinut(, tratamentul c$irur%ical este obli%atoriu i trebuie efectuat de ur%en.
&n ulcerul duodenal $emora%ic, tratamentul c$irur%ical poate consta n*
# sutur $emostatic
# excizie i sutur piloroplastic asociat cu va%otomie troncular
# rezecie %astric ; n ulcerele caloase, voluminoase, cu fistul vascular,
n urma erodrii arterei %astroduodenale.
&n ulcerul %astric, exceptnd situaiile %rave n care trebuie s ne limitm la o simpl sutur $emostatic,
efectuarea rezeciei %astrice constituie conduita recomandat.
Seno%a ulceroa&
"tenoza ulceroas poate aprea n dou circumstane*
# ulcer acut dezvoltat n vecintatea pilorului, care determin apariia unei stenoze funcionale,
reversibile, ce rspunde relativ uor la tratamentul medicamentos,
# ulcer cronic, avnd o evoluie ndelun%at, cu fibroz i scleroz important, care determin o
stenoz definitiv, ireversibil. 6ceasta este considerat stenoza piloric propriu#zis, or%anic sau
cicatriceal.
Fiziopatologie
"e consider c orice leziune stenotic ulceroas parcur%e n mod obli%atoriu mai multe etape*
a( )aza funcional, n care predomin spasmul piloric secundar leziunii ulceroase de vecintate.
Frsturile sunt mai puin abundente i nu reuesc s produc dezec$ilibre biolo%ice ma.ore. 1usculatura
%astric este indemn structural i funcional.
b( )aza or%anic, n care apar modificri structurale ireversibile, ce duc la stenozarea pro%resiv a
pilorului pn la obstrucie total. &n aceast faz exist dou perioade*
# etapa tonic 'stenoz piloric compensat(, n care $ipertrofia muscular %astric i $iperperistaltica
reuec s nvin% parial obstacolul. Frsturile devin abundente, fetide i ncep s produc
dezec$ilibre biolo%ice importante.
# etapa atonic 'stenoza piloric decompensat(, n care mecanismele compensatorii %astrice sunt
depite, stomacul este mult dilatat, secundar atoniei musculare instalate. "taza %astric devine
impresionant, iar dezec$ilibrele metabolice sunt severe. Cacientul evolueaz spre o stare de caexie,
din cauza imposibilitii de alimentare i $idratare.
:ezec$ilibrele metabolice care apar n stenozele pilorice i au ori%inea n vrsturile abundente, care
determin pierderi importante de ap i ioni de /
L
, 7l
#
, M
L
.
Cierderile de 7l
#
antreneaz creterea bicarbonatului plasmatic, care alturi de pierderile de /
L
determin instalarea unei alcaloze metabolice.
"cdera aportului proteic obli% or%anismul s consume din rezervele proprii prin stimularea
catabolismului proteic. 6ceasta alturi de oli%urie determin creterea ureei plasmatice.
/ipo>aliemia, secundar vrsturilor %astrice, alturi de surplusul de bicarbonat i $ipercortizolemia
aprut prin catabolismul n exces, stimuleaz ieirea M
L
din celule. "e instaleaz astfel un cerc vicios prin
care alcaloza foreaz pierderile celulare de M
L
, iar pierderea de M
L
antreneaz alcaloz prin sc$imb la nivel
renal cu /
L
.
&n final se instaleaz sindromul bioc$imic :arroN* alcaloz $ipocloremic, $ipopotasemie,
$ipocalcemie, uremie.
:es$idratarea %lobal urmat de $ipovolemie i $emoconcentraie, masc$eaz anemia i
$ipoproteinemia prezente la aceti bolnavi.
Diagnostic
-linica stenozei ulceroase asociaz la simptomatolo%ia dureroas a bolii, vrsturile care reprezint
semnul dominant. Frsturile sunt importante cantitativ, acide i fr bil. Ce msur ce stenoza devine
total, iar stomacul aton, vrstura capt aspect de staz, cu resturi alimentare in%erate cu mai mult de -!
ore nainte i miros fetid. :urerea, care precede de obicei vrsturile, este atenuat sau c$iar calmat de
acestea. :istensia abdominal postprandial, de multe ori dureroas, declanez vrstura, care linitete
bolnavul. 6stfel, se a.un%e n situaia n care muli bolnavi a.un% s#i provoace sin%uri vrsturile, care
amelioreaz durerea i disconfortul epi%astric.
Golnavii sunt inapeteni, au senzaie de plenitudine cvasipermanent i refuz alimentarea. 6ceasta duce
la pierdere ponderal, astenie, caexie. :es$idratarea i pierderile electrolitice explic prezena
te%umentelor uscate, palide, a pliului cutanat persistent, a apatiei, tulburrilor psi$ice i a oli%oanuriei.
Examenul clinic abdominal evideniaz clapota.ul %astric, n fazele avansate, c$iar dimineaa la trezire.
8a pacienii caectici se pot observa undele peristaltice %astrice declanate de palpare la nivelul peretelui
abdominal 'semnul MOssmaul(.
.iagnosticul paraclinic. Examinarea radiolo%ic 'fi%. 9( pune n eviden un stomac mare, dilatat, cu
lic$id de $ipersecreie, dimensiunile stomacului n fazele avansate ale bolii putnd atin%e dimensiuni
impresionante 'pol inferior sub crestele iliace pn n pelvis(. "tomacul ia aspectul de,,c$iuvet==, iar
substana de contrast cade n lic$idul de staz din rezervorul %astric,,ca ful%ii de zpad==. &n fazele de
nceput pasa.ul prin pilor este filiform, evacuarea fcndu#se foarte lent, pentru ca n faza or%anic s
lipseasc complet. 8a -! de ore de la in%estia de bariu se constat c cea mai mare cantitate de substan de
contrast a rmas n stomac, dovedind imposibilitatea de evacuare a acestuia.
"pltura %astric evacueaz mult lic$id de staz i resturi alimentare vec$i, fermentate.
:atele de laborator indic %radul dezec$ilibrelor bilo%ice* creterea ureei plasmatice, scderea ionilor
plasmatici, anemie, $ipoproteinemie.
Tratament
Creoperator se va urmri*
# aspiraia continu a stomacului printr#o sond nazo#%astric, n vederea punerii n repaus a
musculaturii decompensate a or%anului i a scderii tensiunii intralumenale,
# reec$ilibrare complex $idric, ionic, metabolic i caloric prin administrarea de ser %lucozat,
soluii electrolitice, albumin uman, plasm, aminoacizi.
"e vor monitoriza*
# diureza ; o diurez de +#+9 mlB-! $ este considerat drept corespunztoare,
# %reutatea corporal,
# staza %astric.
"ub tratamentul intensiv se constat* creterea diurezei, uneori cretere n %reutate i scderea stazei
%astrice, c$iar cu reluarea tranzitului prin pilor, precum i o ameliorare evident a strii %enerale.
Uneori acum se deconspir anemia i $ipoproteinemia %rave, mascate de des$idratarea iniial, care
trebuiesc i ele corectate prin transfuzii de sn%e i plasm. "e va urmrii corectarea tuturor tulburrilor
ionice i metabolice.
&n acest moment de reec$ilibrare complex, eficient a tulburrilor metabolice sesizate clinic i
paraclinic, se recomand intervenia c$irur%ical.
?ratamentul c$irur%ical const ntr#o rezecie %astric cu refacerea tranzitului di%estiv printr#o
anastomoz %astroduodenal sau %astro.e.unal.
&n cazurile %rave, la pacieni vrstnici cu multiple tare or%anice asociate, se poate efectua o
%astroenteroanastomoz latero#lateral, izoperistaltic pentru a asi%ura evacuarea eficient a stomacului.
Ulcerul #a&r$c
Ulcerul %astric, ca i cel duodenal, este o boal cronic caracterizat prin pierdere de substan la nivel
parietal.
Este de circa patru ; cinci ori mai rar dect ulcerul duodenal, apare mai ales dup 9 de ani i afecteaz
n e%al msur cele dou sexe.
Patogenie
:in punct de vedere pato%enic, aspectele sunt similare cu cele expuse n cadrul ulcerului duodenal, cu
meniunea c n ulcerul %astric ec$ilibrul dintre a%resiunea clor$idropeptic i mecanismele de aprare ale
mucoasei se rupe pe seama scderii eficienei acestora din urm. Crin urmare leziunea ulceroas poate
aprea n condiii de aciditate normal sau c$iar de $ipoaciditate.
"cderea eficienei barierei protectoare a mucoasei se poate realiza prin*
alterarea barierei celulare %astrice.
6ceasta poate fi consecina*
# modificrilor cantitative i calitative ale mucusului %astric,
# alterrii directe, de contact, date de un a%ent nociv 'medicamentos(,
# tulburrilor de iri%aie local.
refluxul alcalin la nivelul stomacului
infecia cu /elicobacter p0lori ; are o importan mai redus dect n cazul ulcerului duodenal. "e
consider c numai -3 din %astritele secundare acestei infecii pot fi rspunztoare de apariia
ulcerului %astric.
Anatomie patologic
7a i n ulcerul duodenal, exist dou forme de leziune ulceroas*
# Ulcer acut, de dimensiuni de obicei mici, ncon.urat de edem i $iperemie,
# Ulcer cronic, calos, cu dimensiuni mari, doi ; cinci centimetri diametru, c$iar mai mari i la care
leziunile de edem perilezional sunt nlocuite de fibroz, care se extinde uneori la or%ane de
vecintate formnd un proces ce pare de multe ori macroscopic pseudotumoral.
8ocalizarea cea mai frecvent este la nivelul micii curburi. 5rice leziune ulceroas %astric se asociaz
cu leziuni de %astrit.
:up localizare i nivelul secretor, Po$nson clasific ulcerele %astrice n trei tipuri*
tipul I ; include ulcerele micii curburi, cu antru i pilor normale i n care nivelul aciditii este sub
valorile normale,
tipul II ; cuprinde ulcerele micii curburi asociate cu un ulcer duodenal. Ele au un nivel secretor
normal sau crescut. 8eziunea duodenal precede de obicei apariia ulcerului %astric. "e consider c
n aceste situaii tulburrile de evacuare a stomacului, datorit evoluiei ulcerului duodenal,
%enereaz n timp apariia secundar a ulcerului %astric.
tipul III ; ulcerele prepilorice evoluie clinic i secretorie asemntoare ulcerului duodenal.
Clinica
?abloul clinic este dominat ca i n cazul ulcerului duodenal de durere, cu urmtoarele caractere*
# localizare n epi%astru 'uneori cu iradiere ctre $ipocondrul stn%(, mai rar retroxifoidian sau
retrosternal,
# apare postprandial precoce '3 minute ; - ore(, cedeaz dup evacuarea %astric sau la
administrarea de antiacide. Crin urmare pacientul evit s se alimenteze i pierde n %reutate.
Frsturile sunt inconstante i apar mai ales atunci cnd se instaleaz tulburri n evacuarea %astric,
producnd calmarea durerilor.
Diagnosticul paraclinic
Este similar dia%nosticului din ulcerul duodenal.
Fibrogastroduodenoscopia.
# permite evidenierea leziunii, oferind multiple detalii privind morfolo%ia ei ; suprafa, adncime,
mar%ini, aspectul peretelui i al pliurilor %astrice din vecintate,
# se pot efectua biopsii multiple din diferite zone ale ulcerului i din vecintatea sa. :e obicei se
execut biopsii din cele patru puncte cardinale ale ulceraiei, din mi.locul craterului i din imediata
vecintate a leziunii. &n acest fel este posibil diferenierea dintre o leziune beni%n 'ulcer %astric( i
o neoplazie 'cancer %astric ulcerat(,
# se pot dia%nostica alte leziuni asociate, care evolueaz concomitent 'ulcer duodenal cronic, %astrit
antral, $ernie $iatal, esofa%it de reflux etc.(,
# n ur%en ea este capabi s identifice, n caz de $emora%ie, sursa sn%errii 'fistul vascular,
sn%erare activ sau nu, c$ea% recent(,
# reprezint n multe situaii i un mi.loc terapeutic, reuind s opreasc sn%erarea temporar sau
definitiv.
ran!itul baritat. Cune n eviden prezena niei. Ea apare ca un plus de umplere situat n afara
conturului anatomic %astric, plus de umplere spre care conver% pliurile mucoasei 'fi%. 4(. 1orfolo%ic, nia
de profil poate aprea sub mai multe forme*
# mic, triun%$iular sau cu aspect de spicul,
# pediculat, asemntoare unui diverticul le%at de stomac printr#un pedicul subire, cnd are
semnificaia unui ulcer penetrant,
# nia /aude> tipic cu trei nivele* bariu, lic$id de secreie i aer 'fi%. E(,
# nia %i%ant, cu dimensiuni de peste cinci centimetri, n care distrucia parietal este mare i ridic
probleme serioase de dia%nostic diferenial,
# nia %astric localizat la nivelul unei fee a stomacului apare ca o pat suspendat, ncon.urat de
un $alou periulceros, dat de edemul parietal din .urul ulceraiei 'inelul /ampton(, motiv pentru care
se mai numete i <ni n cocard==.
"emnele radiolo%ice indirecte ale ulcerului %astric sunt mai puin importante ca semnificaie,
comparativ cu cele din ulcerul duodenal. Ele sunt reprezentate de* retracia sau scurtarea micii curburi,
incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii de pe mica curbur ',,de%etul care arat ulcerul==( con#
ver%ena pliurilor mucoasei %astrice ctre leziunea ulceroas, un semn de beni%nitate al ulceraiei.
Evoluie. Complicaii
Goala evolueaz cronic, cu tendin crescut la recidiv dup un tratament corect.
7omplicaiile cele mai frecvente sunt ca i n ulcerul duodenal*
+. /emora%ia
-. Cerforaia
# n marea cavitate abdominal cnd %enereaz o peritonit acut difuz,
# n bursa omental cnd duce la formarea unui abces retro%astric.
3. "tenoza
# piloric,
# medio%astric ; urmare a evoluiei ndelun%ate a unui ulcer al micii curburi. @adiolo%ic apare
stomacul <n clepsidr==.
!. Cenetraia ; n pancreas, ficat, re%iunea celiac. 6ceast complicaie modific profund clinica,
ducnd la apariia unui sindrom al%ic uneori continuu, cu exacerbri nocturne, cu modificarea important a
strii %enerale si cu tulburri neurove%etative.
9. 1ali%nizarea ; se apreciaz c circa 33 dintre ulcerele %astrice au un potenial de transformare
mali%n. :in pcate este %reu, c$iar cu a.utorul unor biopsii multiple, s putem preciza uneori natura exact
a leziunii ulcerative %astrice.
Tratament
:ac leziunea se dovedete beni%n $istopatolo%ic, terapia este la nceput medical. Cacientul va
beneficia de repaus, diet i terapie medicamentoas ca i n cazul ulcerului duodenal. ?ratamentul va dura
pn la ase ; opt sptmni, la sfritul perioadei fiind obli%atorie stabilirea eficienei terapeutice prin
reevaluarea situaiei 'examen endoscopic cu repetarea biopsiei, tranzit baritat(.
:ac terapia medicamentoas se dovedete eficient, pacientul va fi dispensarizat, avnd n vedere
caracterul cronic i riscul de recidiv al bolii.
:ac tratamentul medical se dovedete ineficient 'nu se produce vindecarea leziunii endoscopic( sau n
condiiile apariiei unor complicaii ma.ore, terapia c$irur%ical devine obli%atorie. :e altfel, n prezent se
consider c ulcerul %astric este mai mult un ulcer c$irur%ical, comparativ cu cel duodenal.
&n cazul recidivei leziunii ulceroase dup un tratament medical corect, intervenia operatorie este
recomandat. 5 meniune particular trebuie fcut n ceea ce privete ulcerele %astrice de dimensiuni mari
'<%i%anteK(, care nu au anse de vindecare prin tratament medical ',,leziune irecuperabil anatomic==(
situaie n care indicaia c$irur%ical trebuie stabilit de la nceput.
ratamentul chirurgical i propune ca obiective*
+. ridicarea leziunii,
-. n msura n care este posibil mpiedicarea recidivei prin interceptarea lanului pato%enic,
3. refacerea tranzitului di%estiv.
Intervenia c$irur%ical ce corespunde cel mai bine acestor deziderate este rezecia %astric -B3, urmat
de o anastomoz %astroduodenal sau %astro.e.unal n funcie de posibilitile locale de refacere a
continuitii di%estive.
Fa%otomia troncular asociat cu bulbantrectomia sau $emi%astrectomia nu#i %sete .ustificarea dect
n ulcerele .uxtapilorice.
@ezeciile %astrice atipice, limitate 'de exemplu rezeciile cuneiforme(, sau sutura leziunii n caz de
complicaie 'perforaie, $emora%ie(, trebuie rezervate doar cazurilor extreme* vrs naintat, tare asociate,
boli cronice concomitente.
6l%oritmul de tratament n ulcerul %astric este prezentat n sc$ema de mai .os*
:ia%nostic endoscopic i radiolo%ic al ulcerului %astric
Examen bioptic ; 5G8IQ6?5@IU
Deoplasm Ulcer beni%n 8eziune caloas, %i%ant,
irecuperabil anatomic
Tratament ?ratament cu antisecretorii Tratament
c,irurgical 4 ; I sptmni c,irurgical
"imptomele persist "imptomatolo%ia dispare
Evoluie dificil
Endoscopie
@epet biopsia :ispensarizare
:ozarea %astrinemiei
Deoplasm Ulcer @ecidiva leziunii
Tratament ?ratament medical Tratament
c,irurgical 4 ; I sptmni c,irurgical
Endoscopie
Giopsie
Ulcer prezent
Tratament c,irurgical
Ulcerul acu 'ulcerul de &re&(
Este o leziune care apare n mod obinuit n condiiile unor a%resiuni %rave cum ar fi* traumatisme
craniocerebrale 'ulcer 7us$in%(, arsuri ntinse %rave 'ulcer 7urlin%(, stri septice, politraumatisme,
intervenii c$irur%icale de mare anver%ur. ?erenul tarat, vrstnicii, strile de depresie imunitar pot
reprezenta factori favorizani n acest context etiolo%ic.
:in punct de vedere anatomopatolo%ic, leziunea poate fi unic sau multipl, localizat la nivelul
stomacului 'cel mai frecvent( sauBi duodenului. Ea apare pe o zon de mucoas pn atunci sntoas. "e
complic cel mai des cu $emora%ie i mai rar cu perforaie. Uneori ulceraiile sunt multiple, superficiale,
confluente, dnd aspectul unei %astroduodenite erozive $emora%ice.
6natomopatolo%ic leziunea ulcerativ poate interesa*
# strict mucoasa di%estiv 'stomac, duoden sau ambele or%ane( situaie n care este vorba de o
eroziune,
# mucoasa i submucoasa ; exulceraie,
# mucoasa, submucoasa i stratul muscular ; ulceraie,
# cnd sunt interesate toate componentele peretelui di%estiv, inclusiv seroasa apare perforaia.
Clinica
Ulcerul de stres este indolor. :ia%nosticul clinic se pune pe prezena $emora%iei di%estive superioare
aprute ntr#un context clinic dat 'stres fizic i psi$ic, intervenie c$irur%ical, traumatisme etc.(.
:ia%nosticul este susinut de vizualizarea endoscopic a leziunii. )ibro%astroscopia poate avea i un rol
terapeutic, de realizare a $emostazei.
Tratamentul
:in fericire n ma.oritate cazurilor, tratamentul ulcerului de stres este medical. El const n
administrarea de antisecretorii, $emostatice i transfuzii de sn%e. 7oncomitent este obli%atorie rezolvarea
pe ct posibil a cauzelor ocului sau ale bolii de fond.
7nd tratamentul medical se dovedete ineficient, indicaia tratamentului c$irur%ical devine obli%atorie.
Centru rezolvarea $emora%iei sunt recomandate*
# sutura $emostatic simpl a ulceraiei $emora%ice,
# va%otomie troncular asociat cu o operaie piloroplastic i sutur $emostatic,
# rezecii %astrice de ntindere variabil, mer%nd pn la %astrectomie total.
&n cazul perforaiei leziunii este recomandat excizia ulceraiei i sutura.
:eoarece complicaiile sunt severe, %revate de o mortalitate ridicat, trebuie nc o dat subliniat
importana tratrii bolii de fond.
Ulcerul endocr$n &$ndro"ul )oll$n#er*Ell$&on
Este o afeciune datorat $ipersecreiei de %astrin sau de substane asemntoare 'R%astrin li>eK(,
sintetizate de obicei de o tumor a esutului insular pancreatic.
"indromul are urmtoarea triad caracteristic*
# ulcere atipice, multiple sau multiplu recidivante, cu evoluie %rav i rapid,
# $ipersecreie %astric cantitativ i calitativ,
# tumor %astrino#secretoare.
Anatomie patologic
?umora %astrino#secretoare '%astrinom( i are ori%inea n celulele non# din pancreasul endocrin. Coate
fi unic, avnd localizare cefalic de cele mai multe ori sau corporeo#caudal. 6lteori poate fi multipl,
lund aspectul unei $iperplazii difuze pancreatice. Exist i localizri ectopice de %astrinoame* n $ilul
splenic, peretele %astric, duodenal 'n special submucoasa duodenului I i II(. &n .umtate din cazuri, tumora
este mali%n i metastazeaz uor. Unii dintre aceti bolnavi '-#43( au i alte tumori %landulare,
rezultnd un sindrom endocrin pluri%landular 'pancreas, paratiroide, $ipofiz, suprarenal, tiroid(.
:imensiunile %astrinoamelor sunt de cele mai multe ori mici, ceea ce face ca deseori c$iar explorarea
intraoperatorie amnunit s nu le poat identifica.
Ulcerele sunt localizate n cea mai mare parte bulbar '99#493(, iar restul postbulbar, sau c$iar la nivel
.e.unal. Cuine ulcere au localizare %astric 'circa 93(.
Clinica
?abloul clinic este dominat de durere. Ea este de intensitate mare, cu pauze scurte ntre episoadele
dureroase.
Frsturile sunt frecvente i foarte abundente, avnd un caracter acid.
:iareea este sever i foarte rezistent la tratament. 6pare doar la circa 33 din bolnavi, care au
numeroase scaune 'pn la ! de pe zi(, ceea ce produce mari dezec$ilibre $idro#electrolitice.
Evoluia ulcerelor este ntotdeauna pro%resiv, aprnd frecvent complicaii %rave.
Diagnosticul paraclinic
"e bazeaz pe urmtoarele elemente*
+. dozarea %astrinei serice. Falorile sunt mult crescute, mai mari de +9 p%Bdl 'fa de 9 ; 4 p%Bdl
valorile normale(,
-. c$imismul %astric indic $ipersecreie bazal abundent 'litri sau peste +9 mlB+- $ n timpul
nopii( i $iperaciditate 'peste + mESBl sau peste +9 mESB + or(. "ecreia %astric nu este influenat de
stimulul $istaminic,
3. eco%rafia abdominal i tomo%rafia computerizat precum i arterio%rafia selectiv sau
supraselectiv sunt investi%aile care pot pune n eviden tumora '%astrinomul(.
Tratamentul
?ratamentul medical cu antisecretorii este eficient realiznd n reducerea aciditii i a ratei
complicaiilor ulcerului. &n timp poate aprea rezisten la acest tratament. :e aceea, aceast terapie este
recomandat mai ales n perioada de elaborare dia%nostic i pre%tire preoperatorie.
Excizia tumorii reprezint tratamentul c$irur%ical ideal al bolii, dar din pcate este realizabil doar la
circa 33 din pacieni. Crezena metastazelor $epatice impune, atunci cnd este posibil, extirparea lor
'metastazectomie(.
7nd ablaia tumorii nu este posibil, se urmrete ndeprtarea or%anului int. Crin urmare se va
practica o %astrectomie total.
Qastrectomia total este sin%ura cale de a preveni recidiva bolii i n plus s#a observat c n unele
situaii duce la re%resia tumorii i a metastazelor sau ncetinete evoluia neoplaziei, asi%urnd o
supravieuire ndelun%at.
BIBLIOGRA+IE
+. C@IT7U 68. Ulcerul %astric i duodenal n -hirurgie (ol.II ; C@IT7U 68. 'sub redacia(*, Ed. didactic i
peda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. 43#II
-. @6:U 7. Ulcerul %astric n )atologie chirurgical pentru admiterea +n re!ideniat* (ol.I, sub redacia
6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. -9#--9
3. FE@E6DU I. Ulcerul duodenal n )atologie chirurgical pentru admiterea +n re!ideniat* (ol.I* sub redacia
6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. --4#-!9
!. 75D"?6D?IDE"7U 7. Catolo%ia c$irur%ical a stomacului n ratat de patologie chirurgical* (ol $I, 'sub
redacia E. Croca(, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. 4I#+--
9. @6:U 7. Ulcerul %astric i duodenal n -hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U
C.:, Editura 1edical, Gucureti, -, p. 3!I#34E
4. FE@E6DU I. )orme paticulare de ulcer %astric i duodenal n -hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U
D., 6D:@5DE"7U C.:,, Editura 1edical, Gucureti, -, p. 34E#32E
E. ?U@75FE6DU E. 7omplicaiile ulcerului %astroduodenal, n -hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U
D., 6D:@5DE"7U C.:, p. -!4#-E
I. C6CC6" ?., "EG6"?I6D 1., 7/EUDQ 8., 16"5D Q.@., "7/@I1E@ G. ?$e "tomac$ and :uodenum &n
e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern #urgical )ractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition,
V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. I!E#22
2. V6W 86V@ED7E V ?$e "tomac$ and :uodenum n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition, V6W
86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. !4#!2E
+. 16"5D @. 7. ?$e "tomac$ and :uodenum, n he 1e2 "ird3s -ompanion 4n #urgical #tudies, -nd edition,
GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E43#EI9
++. :E1C"EW :., :6W?5D 1., @I?7/W V., Qastroduodenal C$is0olo%0 and Ceptic Ulcer :isease n 0asic
#urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p.
-4#-I4
SU+ERIN A STOMACULUI OPERAT
PENTRU BOALA ULCEROAS
?ratamentul c$irur%ical al bolii ulceroase este uneori urmat de suferine clinice, datorat modificrilor pe
care intervenia operatorie le#a %enerat n actul di%estiei.
6lteori, te$nica c$irur%ical inadecvat sau incorect este cauza ma.or a suferinei postoperatorii.
&n sfrit, exist cazuri la care operaia nu a reuit s ntrerup lanul pato%enic al perturbrilor
fiziopatolo%ice i ca atare, boala ulceroas recidiveaza postoperator.
&n %eneral rezecia %astric subtotal suprim -B3 din rezervorul %astric, reduce deci cu -B3 capacitatea
stomacului.
7onsecutiv %astrectomiei, o parte nsemnat a musculaturii este ndeprtat, iar filetele nervoase va%ale
sunt secionate. 6ceste elemente explic atonia postoperatorie a bontului %astric.
"uprimarea sfincterului piloric duce la dispariia evacurii ritmice a coninutului alimentar din stomac.
Crnzul in%erat nu mai este reinut suficient n stomac pentru o impre%nare corespunzatoare cu suc %astric.
6stfel, timpul %astric al di%estiei este scurtat. 7u timpul, se produce o adaptare a duodenului iBsau a
.e.unului la aceste noi condiii. Casa.ul alimentar n poriunea superioar a lumenului este oricum accelerat
i ca o consecin a acestui fapt, se scurteaz mult timpul de contact al alimentelor cu mucoasa di%estiv.
"e produce i un asincronism ntre declanarea secreiei sucurilor di%estive i pasa.ul alimentar.
?oate aceste perturbri ale di%estiei atra% dup sine i o modificare a absorbiei principiilor alimentare.
&n rezeciile %astrice cu anastomoz %astro#.e.unal, excluderea duodenului din tranzit accentueaz toate
aceste modificri amintite anterior. 1ucoasa duodenal este o zon extrem de important n declanarea
nervoas i umoral a secreiei pancreatice, biliare i intestinale. 6sincronismul dintre pasa.ul alimentar i
declanarea secreiilor di%estive este cel mai mult accentuat de interveniile care scurtcircuiteaz blocul
duodeno#bilio#pancreatic din tranzitul di%estiv.
Ce de alt parte, $ipo#anaciditatea %astric, urmrit de intervenia c$irur%ical, suprim aportul sucului
%astric la actul di%estiei. 1odificarea pH#ului %astric permite invazia microbian din intestin i din cile
biliare, ceea ce explic unele inflamaii ale mucoasei stomacului. 8a acest proces intervine i refluxul masiv
de bil, pe care lipsa pilorului o permite.
8ipsa acidului clor$idric i a pH#ului acid al alimentelor care a.un% n contact cu mucoasa intestinal
perturb i secreia $ormonal a mucoasei duodenale. 6stfel, secreia de colecisto>inin, $epatocrinin,
secretin i pancreozimin este profund influenat de %astrectomie.
?oate aceste modificari anatomice i funcionale pot fi compensate treptat, printr#un proces de adaptare
al di%estiei i al absorbiei la noile condiii create de intervenia c$irur%ical, fapt care conduce la rezultate
postoperatorii bune i foarte bune n proporie de I#23 din cazuri. &n %eneral vorbind, un bolnav operat
de stomac trebuie s respecte cu strictee un anumit re%im i%ieno#dietetic timp de cteva luni, pn la un an
postoperator. :e modul cum se respect aceste recomandari de via, de efort i de re%im alimentar depinde
n cea mai mare masur evoluia ulterioar a bolnavului operat. Exist i un numr redus de pacieni, care
se adapteaz precar sau deloc dup intervenie, rmnnd cu o suferin clinic trenant, nfirmizant. &n
%eneral, sunt predispui la a face complicaii dup %astrectomie mai ales bolnavii nevrotici, cu un psi$ic
labil, cu tulburri neurove%etative. &n special, s#a remarcat c femeile, mai ales n perioada instalrii
climacteriumului, suport %reu %astrectomia. :e aceea, stabilirea cu ri%urozitate a indicaiei operatorii i
ale%erea unui procedeu te$nic adecvat fiecrui caz clinic, reprezint elemente ma.ore de prevenire a
suferinei postoperatorii.
I, Co"pl$ca $$le po&operaor$$ precoce
6par n primele 3 de zile de la intervenia c$irur%ical i sunt responsabile de mortalitatea operatorie,
care variaz ntre +#33, n raport cu %ravitatea afeciunii i procedeul te$nic utilizat. &n afara complicaiilor
%enerale postoperatorii comune tuturor interveniilor c$irur%icale de amploare 'oc postoperator, colaps,
complicaii pulmonare, cardiace, renale etc.(, dup c$irur%ia %astric pot apare unele specifice. :intre
acestea menionm*
a, Hemoragiile postoperatorii
Cot fi intraperitoneale datorit deraprii unei li%aturi, lezrii plexurilor arteriovenoase periesofa%iene n
timpul executrii va%otomiei, rupturilor de splin. ?oate aceste accidente postoperatorii necesit o
reintervenie c$irur%ical prompt pentru realizarea unei $emostaze corecte.
6lteori $emora%ia este intra%astric, sursa sn%errii putnd fi trana de seciune %astric sau
intestinal, o ulceraie acut postoperatorie sau un ulcer restant. :ac sn%erarea este mare iBsau continu,
n ciuda unui tratament intensiv, este necesar reintervenia, care are ca scop realizarea $emostazei.
b, -omplicaiile septice peritoneale
"unt concretizate sub forma unei peritonite %eneralizate sau nc$istate 'sub$epatic, subfrenic, n fundul
de sac :ou%las etc.(, i se datoreaz de obicei de$iscenei suturilor c$irur%icale. Ele obli% la reintervenie
pentru evacuarea i drenarea cavitii peritoneale i rezolvarea cauzei care a %enerat complicaia septic.
c, -omplicaiile bilio5pancreatice
"e datoreaz traumatizrii intraoperatorii a 7.G.C. sauBi a pancreasului. &n cursul diseciei ulcerelor
duodenale caloase, n special ale celor postbulbare, este posibil lezarea accidental a coledocului iB sau a
pancreasului, a canalului "antorini, dezinseria papilei Fater. Derecunoaterea acestor complicaii %ene#
reaz peritonite biliare postoperatorii, fistule pancreatice sau biliare.
Cancreatita acut postoperatorie este o complicaie %rav, care se datoreaz traumatismului direct al
parenc$imului pancreatic, leziunilor vasculare pancreatice, li%aturii canalelor pancreatice 'mai frecvent
canalul "antorini(.
Icterul mecanic dup %astrectomie se datoreaz li%aturii sau lezrii 7.G.C. n cursul diseciei ulcerului
sau nc$iderii bontului duodenal.
d, Fistula de bont duodenal
6ceast complicaie apare ntre a patra i a aptea zi postoperator i se mani fest printr#o scur%ere de
lic$id bilioduodenal pe tuburile de dren sau prin pla%. "e datoreaz*
# unei vascularizaii precare a peretelui duodenal suturat,
# terenului cu o reactivitate precar*
# unei deficiene te$nice de sutur sau de monta. a anastomozei %astro#.e.unale,
# unei pancreatite acute postoperatorii.
)istula de bont duodenal poate %enera o peritonit acut difuz %rav, mai ales dac survine precoce
postoperator. 6lteori, ea este rspunztoare de colecii nc$istate subfrenice, mai rar sub$epatice. 7u ct
debitul fistulei este mai mare, cu att i tulburrile $idroelectrolitice i denutriia sunt mai accentuate.
:atorit fermenilor di%estivi pe care#i conine, sucul duodenal scurs va duce la o ulcerare important a
esuturilor i te%umentelor din .urul orificiului fistulos. 6a se explic i apariia de $emora%ii pe traiectul
fistulei.
:ac n momentul instalrii fistulei duodenale apar semne de iritaie peritoneal, este necesar
reintervenia prompt, care are ca scop tratarea peritonitei i diri.area fistulei de bont duodenal la exterior.
:ac tranzitul di%estiv prin anastomoza %astro#.e.unal este posibil, lucru care poate fi cercetat printr#un
examen baritat, alimentaia per os se va relua ct mai repede. 7oncomitent e necesar, n ma.oritatea
cazurilor, o terapie parenteral intensiv, care va urmri corectarea tulburrilor $idro#electrolitice i
metabolice secundare deperdiiei de suc duodenal. 8ocal este recomandat aspiraia activ a traiectului i
iri%area fistulei cu soluie ?rHmoliere. 7orect condus, tratamentul va duce la nc$iderea fistulei n decurs de
cteva sptmni 'de obicei n -#3 de zile(.
e, .ilataia acut de stomac
Coate aprea dup orice tip de intervenie i const n atonia bontului %astric. 8a instalarea acestui
sindrom postoperator pot contribui numeroase cauze ca*
# edemul %urii de anastomoz,
# o pancreatit acut postoperatorie,
# evoluia unui proces septic n vecintatea anastomozei,
# edemul i infiltraia mezocolonului transvers, care poate stran%ula %ura
de anastomoz n monta.ele transmezocolice.
7linic bolnavul prezint distensie i durere epi%astric, anxietate, a%itaie, dispnee, vrsturi repetate i
abundente cu lic$id de staz.
Uneori aceast complicaie postoperatorie este trectoare i cedeaz rapid, n cteva zile, la terapia
intensiv aplicat. 6spiraia %astric continu, reec$ilibrarea parenteral $idroelectrolitic, metabolic i
caloric, antibioticoterapia i corticoterapia sunt de obicei eficiente i reluarea alimentrii per os va fi
posibil. Este recomandabil un control baritat al evacurii bontului %astric nainte de reluarea per os a
alimentaiei. 6lteori, dilataia acut a bontului %astric este persistent, n ciuda unei terapii intense i
susinute. &n aceste cazuri este indicat s se reintervin c$irur%ical pentru a controla permeabilitatea
anastomozei i eventual a sc$imba monta.ul de restabilire a continuitii di%estive sau a asi%ura o alt
manier de evacuare lar% a bontului %astric printr#o derivaie %astro#.e.unal.
f, 6clu!iile dup gastrectomie
"e pot datora unor cauze multiple*
# ncarcerarea unei anse .e.unale prin brea mezocolic, n anastomozele transmezocolice %astro#
.e.unale,
# ncarcerarea unei anse subiri n $iatusul retroanastomotic n aceleai tipuri de anastomoze,
# unor bride sau unei peritonite plastice postoperatorii, care se formeaz n vecintatea %urii de
anastomoz,
# inva%inaiei .e.unului n stomac prin %ura de anastomoz n sens descendent 'n sensul
peristaltismului, cnd intereseaz ansa aferent(, n sens ascendent 'n sens retro%rad, antiperistaltic,
cnd intereseaz ansa eferent( sau mixt 'cnd inva%ineaz ambele anse(. 5 form particular a
inva%inaiei este cea duodeno#%astric n rezeciile stomacului de tip CHan.
7linic apar semne de ocluzie nalt, cu dureri epi%astrice violente, vrsturi alimentare, apoi
san%vinolente. 6bdomenul este plat, fr semne de peristaltic, fr oprirea tranzitului i c$iar fr nivele
$idroaerice la examenul radiolo%ic. Uneori pe clieul radiolo%ic se poate vizualiza capul inva%inaiei.
6ceste complicaii pot aprea imediat postoperator, dar i la intervale mari de timp 'luni, ani(. Exist i
forme cronice de inva%inaie intermitent .e.uno#%astric, manifestate prin tulburri dispeptice episodice.
@eintervenia c$irur%ical este indicat i are ca scop rezolvarea cauzei care a %enerat obstacolul di%estiv.
II, Co"pl$ca $$le po&operaor$$ ard$-e
7astrita de bont gastric
"e manifest clinic prin dureri epi%astrice, %reuri, re%ur%itaii acide, vrsturi alimentare.
7linic, dia%nosticul este %reu de precizat. :e multe ori inflamaia mucoasei %astrice exista nainte de
interventie, dar refluxul biliar i invazia microbian a bontului %astric produc n timp o exacerbare a
procesului inflamator. @adiolo%ic, dia%nosticul este su%erat de $ipertrofia pliurilor mucoasei bontului
%astric, iar n stadiile avansate de dispariia lor 'atrofie(.
Endobiopsia diri.at va permite stabilirea dia%nosticului bnuit clinic i va preciza i tipul procesului
inflamator '%astrit edematoas, ulcerativ, pseudopolipoidal(.
)orma ulcerativ a %astritei bontului %astric poate lua un aspect aftoid, fisurar, punctiform i este
responsabil de unele accidente $emora%ice di%estive exteriorizate prin $ematemeze i melene.
)ibro%astroscopia va preciza i topo%rafia procesului patolo%ic. Inflamaia cuprinde n unele cazuri tot
bontul %astric, alteori procesul de %astrit este localizat n .urul anastomozei '%astrita perianastomotic(. 8a
nceput procesul inflamator are un caracter $ipertrofic pentru ca n timp s evolueze spre o atrofie a
mucoasei %astrice. Qastrita bontului %astric ar favoriza instalarea ulcerului %astric sau a ulcerului peptic
postoperator. Ea este considerat i o stare precanceroas, observndu#se o inciden mai mare la aceti
pacieni a neoplasmului de bont %astric. ?estul de depistare a infeciei cu /elicobacter p0lori este
obli%atoriu de efectuat.
b, #tomitele
"unt inflamaii localizate n .urul %urei de anastomoz. Ele sunt relativ frecvente n anastomozele
%astro#.e.unale i rare dup anastomozele %astro#duodenale. "tomitele s#ar datora unei inflamaii
%ranulomatoase persistente n .urul firelor materialului de sutur, refluxului biliar i populrii microbiene a
mediului %astric.
7linic, pacienii relateaz, mai ales dup mese, o senzaie de balonare, de tensiune dureroas
epi%astric, urmat de crampe, pirozis, re%ur%itaii, mai rar vrsturi alimentare.
@adiolo%ic se remarc un edem al %urii de anastomoz i o anomalie a pliurilor mucoasei n .urul
orificiului de evacuare a bontului %astric.
)ibroscopia evideniaz la nivelul anastomozei, mucoasa edemaiat, pe alocuri cu aspect ec$imotic,
uneori c$iar zone mici ulcerate n .urul firelor de sutur c$irur%ical 'Rulcer de firK(.
?ratamentul medical i%ieno#dietetic, cu antispastice i antiacide, dac nu este urmat de o evolutie
favorabil, trebuie s conduc la reintervenia c$irur%ical. "e va urmri intraoperator combaterea factorilor
care %enereaz sau ntrein inflamaia 'extra%erea firelor, corectarea %urii de anastomoz, combaterea
refluxului biliar, eventual sc$imbarea monta.ului i refacerea anastomozei(.
c, 8e9unitele
"unt inflamaii ale mucoasei n vecintatea anastomozelor %astro#.e.unale. Inflamaia mucoasei de la
nivelul ansei aferente este mai %rav, ea fiind expresia unui reflux al secreiei restante acide a bontului
%astric. Pe.unitele anun iBsau nsoesc ulcerul peptic postoperator.
@adiolo%ic se remarc o n%roare important a pliurilor mucoasei .e.unale, care n%usteaz mult
lumenul la acest nivel.
Examenul fibroscopic i biopsia mucoasei .e.unale permit precizarea dia%nosticului i confirmarea lui
$istopatolo%ic. Uneori fibroscopia descoper un ulcer peptic .uxtaanastomotic, nebnuit clinic i nesesizat
radiolo%ic. :ac tratamentul medical i%ieno#dietetic, antisecretor, alcalinizant nu amelioreaz suferina
clinic, reintervenia c$irur%ical este indicat. "e vor corecta eventualele erori de te$nic i se va renuna
la anastomoza %astro#.e.unal, cutndu#se reinte%rarea duodenul n tranzit 'CHan secundar(.
d, )erigastritele
:e re%ul nu au expresie clinic, fiind o descoperire radiolo%ic. Ceri%astritele pot da radiolo%ic ima%ini
pseudolacunare, mai ales n .urul %urii de anastomoz, ceea ce ridic bnuiala unui neoplasm de bont
%astric. 1ezenteritele iBsau mezocolitele retractile postoperatorii sunt des cauza acestor peri%astrite
perianastomotice.
)ibro%astroscopia este investi%aia care va lmuri dia%nosticul.
7ointeresarea 7.G.C. n procesul de peri%astrit postoperatorie poate defuncionaliza peretele
coledocian. 6a se explic, mai ales n rezeciile de tip CHan forate, unele complicaii coledociene tardive
'dilataie, defuncionalizare, colan%it, icter tardiv postoperator, colan%it cronic intra$epatic(.
e, "tonia duodenal
6pare foarte rar dup rezeciile %astrice de tip CHan i se manifest clinic prin .en n evacuarea
bontului %astric. @adiolo%ic pasa.ul baritat prin anastomoz se face corect, dar duodenul descendent de
obicei i %enunc$iul inferior al duodenului n special, apar mult dilatate, iar substana de contrast sta%neaz
la acest nivel. ?erenul nevrotic, labilitatea psi$ic se ntlnesc frecvent la aceti pacieni. Este necesar o
atenie deosebit n te$nica de alimentare a bolnavului. :ac tratamentul medical i%ieno#dietetic, sedativ,
antispastic ramn ineficiente, e indicat reintervenia, care va urmri sc$imbarea monta.ului anastomotic i
scurtcircuitarea duodenului din tranzit.
f, #indromul de ans aferent :#. ". ".,
"indromul de ans aferent este caracterizat printr#un reflux masiv al coninutului %astric n ansa
aferent, n rezeciile %astrice cu anastomoz termino#lateral %astro#.e.unal. 8a acest element se mai
adau% uneori o .en n evacuarea ansei aferente, n care postprandial sta%neaz secreiile biliopancreatice.
"indromul apare n viciile de evacuare ale bontului %astric printr#o poziionare %reit a anastomozei
sau n monta.ele %astro#.e.unale precolice, n care ansa aferent este lun% i poate deveni sediul unei
volvulri, $ernieri retroanastomotice etc.
7linic, la o or#dou postprandial, pacientul remarc apariia unei senzaii de plentitudine epi%astric i
n $ipocondrul drept, care treptat evolueaz spre o distensie dureroas, nsoit de anxietate i z%omote
$idroaerice. 6poi, durerile scad n intensitate, dar apar %reaa, eructaiile i re%ur%itaiile, iar n final
vrsturile alimentare i bilioase abundente '3#! ml(, care uureaz suferina bolnavului.
)iziopatolo%ic, succesiunea fenomenelor, corespunztor simptomatolo%iei implic doi timpi* primul n
care secreiile bilio#duodeno#pancreatice se acumuleaz n ansa aferent i apoi un al doilea timp, n care
ansa se %olete brusc n bontul %astric. 7a fenomene secundare pot aprea %astrita bontului i dilataia aton
a ansei aferente, ceea ce permite o proliferare a florei bacteriene i constituirea n timp a unui sindrom de
ans oarb 'cu avitaminoza G
+-
i anemie parabiermerian(.
Du se cunoate mecanismul pato%enic al acestui sindrom clinic.
"#au emis mai multe ipoteze*
# teoria distensiei atone a ansei aferente, consecutiv secionrii filetelor va%ale n timpul
%astrectomiei,
# teoria dissiner%iei bilioduodenale,
# tulburri peristaltice ale ansei .e.unale anastomozate, la nivelul creia s#au %sit modificri
de%enerative ale filetelor plexului 6uerbac$.
@adiolo%ic se poate constata un reflux al substanei de contrast din bontul %astric n ansa aferent, dar
pentru a afirma sindromul de ans aferent, refluxul trebuie s fie pe o lun%ime apreciabil, de +#+9 cm i
nsoit de staz.
)ibro%astroscopia poate arta, atunci cnd %ura de anastomoz este orizontal, un aspect al anselor n
<eav de pucK.
:rept complicaii ale sindromului de ans aferent sunt citate*
# denutriia,
# malabsorbia,
# anemia parabiermerian,
# perforaia prin distensie a ansei aferente, cu peritonit acut difuz.
Crofilaxia sindromului este realizat prin*
# anastomoza %astroduodenal care va fi preferat, atunci cnd se poate,
anastomozei %astro.e.unale,
# evitarea monta.elor precolice.
&n formele clinice uoare, cu manifestri intermitente, tratamentul i%ieno#dietetic, medicaia
antispastic, sedativ, pot avea un rezultat pozitiv. &n formele %rave, care nu cedeaz la tratament medical,
este recomandat reintervenia. "e va urmri reintroducerea duodenului n tranzit sau executarea unei
anastomoze de tip Graun 'ntre ansa aferent i eferent(.
g, ;lcerul peptic postoperator :;. ). ).,
Ulcerul peptic postoperator se caracterizeaz prin apariia unui nou ulcer dup o rezecie %astric. El
este localizat la nivelul sau n apropierea %urii de anastomoz i are o frecven ntre ,9 ; 93. &n literatur
mai este denumit i ulcer anastomotic, ulcer recidivant, ulcer peptic. ?ermenul de ulcer peptic post operator
ni se pare preferabil, avnd n vedere pato%enia i le%tura cu intervenia c$irur%ical anterioar. @elaia
frecvenei ulcerului peptic postoperator cu tipul interveniei c$irur%icale practicate este evident.
6stfel, el apare*
# -#33 dup %astroenteroanastomoze,
# 9#+3 dup va%otomie cu piloroplastie sau %astroenteroanastomoz,
# -#!3 dup %astrectomia cu %astro.e.unoanastomoz,
# +#-3 dup va%otomie troncular cu antroduodenostomie,
# sub +3 dup va%otomie troncular cu bulbantrectomie.
"exul masculin este mai des afectat, comparativ cu sexul feminin 'EB+(. Frsta medie a incidenei bolii
este de !9 ani. 6pare mai frecvent dup interveniile c$irur%icale efectuate pentru ulcer duodenal i
excepional de rar dup o rezecie %astric pentru neoplasm. "e pare c intervenia operatorie practicat n
plin episod acut ulceros sau pentru o complicaie acut a ulcerului va fi urmat de ulcer peptic postoperator
ntr#un procent mai mare. ?ulburrile de tensiune ale peretelui %astric imediat postoperator ca i
nerespectarea perioadei de adaptare dup rezecia %astric ar fi condiii favorizante n apariia afeciunii, de
asemenea defectele de te$nic c$irur%ical precum*
# rezecia insuficient la dreapta 'nu s#a rezecat zona %astrinosecretorie a bulbului duodenal de +#- cm
de la pilor(,
# rezecia insuficient la stn%a 's#a lsat pe loc o zon antral %astrinosecretorie(,
# va%otomia incomplet,
# %ura de anastomoz n%ust 'care favorizeaz staza n bontul %astric(,
# ansa aferent lun%, care a necesitat o anastomoz tip Graun '%ura de anastomoz nu mai este n
tranzitul secreiilor alcaline bilio#duodeno#pancreatice(.
?oate acestea reprezint condiii favorizante ale bolii.
5 meniune special trebuie fcut condiiilor pato%enice n care exist un stimul secretor n afara
stomacului, ca n tumorile pancreatice secretante de $ormoni asemntori %astrinei '%astrin#li>e( n cadrul
sindromului Aollin%er# Ellison, n unele tumori de suprarenal sau ale %landelor paratiroide.
:e obicei ulcerul peptic este unic, excepional de rar ntlnindu#se ulceraii multiple. "ediul de
predilecie al ulcerului peptic postoperator n ordinea frecvenei este*
# versantul .e.unal al anastomozei,
# ansa eferent,
# ansa aferent rar,
# excepional bontul %astric.
6feciunea survine mult mai rar n rezeciile %astrice tip CHan pe versantul duodenal al anastomozei.
Ulceraia este mare, cu edem i scleroz important, lund un aspect pseudotumoral. Inflamaia i
scleroza determin ca leziunea s adere la or%anele vecine i aceasta imprim un caracter terebrant, a%resiv
afeciunii. 7linic durerea este elementul esenial. :e obicei ea este de intensitate mare i se localizeaz n
epi%astrul inferior, cu sediul de elecie la stn%a liniei mediane, uneori cu iradiere posterioar. Iniial
durerea poate avea un caracter periodic, dar curnd tinde s se permanentizeze, devenind continu.
/emora%ia di%estiv exteriorizat prin $ematemeze iBsau melene reprezint o alt posibilitate de debut
clinic. 1ai rar sn%errile oculte %enerate de ulcerul peptic postoperator induc o anemie cronic
post$emora%ic feripriv 'microcitar(. &n stadiile avansate, alterarea strii %enerale, astenia, anorexia, pier#
derea ponderal completeaz tabloul clinic al bolii.
?ranzitul baritat mai rar poate evidenia semnul radiolo%ic de certitudine dia%nostic <nia pepticK. Ea
apare ca o pat persistent, de obicei cu un $alou periulceros la nivelul ansei eferente. 1ai des examenul
radiolo%ic baritat semnaleaz o serie de semne de probabilitate a prezenei ulcerului peptic* stomita,
.e.unita, ri%iditatea parietal, dilataia ansei n aval de ulcer, uneori refluxul masiv n ansa aferent, aprut
la muli ani dup o rezecie %astric, ca expresie a detorsionrii %urii de anastomoz n urma remanierilor
scleroase secundare ulcerului peptic 'I. Puvara(.
)ibro%astroscopia este examenul care reuete s stabileasc dia%nosticul, preciznd i localizarea,
dimensiunile ulcerului peptic, eventual unele complicaii '$emora%ia, iminena de perforaie(. 7ercetarea
aciditii %astrice restante este recomandabil, ulcerul peptic postoperator recunoscnd n pato%enia lui
drept principal cauz o $iperaciditate rezidual. 5 aciditate restant de peste +9 mES Bor face foarte
probabil existena unui ulcer peptic postoperator.
Evoluia bolii este mai lent uneori. 7eea ce caracterizeaz ns ulcerul peptic postoperator este
a%resivitatea, caracterul terebrant i extensiv al leziunii, care n multe cazuri %enereaz complicaii deosebit
de %rave.
/emora%ia poate surveni pe fondul unei suferine mai vec$i sau poate reprezenta primul semn revelator
al bolii. Uneori %ravitatea ei este mare, impunnd intervenia c$irur%ical de ur%en pentru asi%urarea
$emostazei 'sn%erare prin efracia vaselor din peretele di%estiv(.
Cerforaia ulcerului peptic poate %enera o peritonit acut difuz sau nc$istat. Cneumoperitoneul nu
apare de obicei pentru c sediul leziunii este cel mai des submezocolic i exist o periviscerit
postoperatorie important.
)istula %astro.e.unocolic reprezint comunicarea anormal ntre bontul %astric, .e.un i colonul
transvers. Crocesul inflamator, care nsoeste ulcerul peptic postoperator, aduce aceste viscere n relaii
intime. ?endina terebrant a ulcerului peptic conduce n final la aceast leziune monstruoas. 7omplicaia
este foarte %rav i se manifest clinic prin dureri periombilicale, eructaii urt mirositoare, vrsturi
alimentare i fecaloide, diaree cu alimente nedi%erate, denutriie sever, rapid i pro%resiv.
)istula %astro#.e.uno#colic se evideniaz mai rar la tranzitul baritat, dar mai uor la examenul
iri%o%rafic. 5 sond de aspiraie introdus n stomac poate recolta coninut fecaloid sau albastru de metilen
introdus anterior prin clism. Intervenia c$irur%ical este sin%ura capabil s asi%ure recuperarea
pacientului.
?ratamentul medical antiulceros poate aduce unele ameliorri ale suferinei pacientului cu ulcer peptic
postoperator. @eintervenia c$irur%ical este indicat n ma.oritatea cazurilor, avnd n vedere %ravitatea
complicaiilor posibile i evoluia rapid a bolii. @eintervenia va consta ntr#o rezecie n bloc a anas to#
mozei cu realizarea unui nou monta., de preferin %astroduodenal, completarea rezeciei la dreapta i la
stn%a i o va%otomie troncular de protecie.
8a pacienii care prezint ulcere peptice postoperatorii multiplu recidivate cu evoluie a%resiv sau cnd
apariia lor are loc n cadrul unui sindrom Aollin%er# Ellison, este indicat %astrectomia total.
&n fistulele %astro#.e.uno#colice, intervenia c$irur%ical va realiza n plus i o colectomie se%mentar.
:ispensarizarea unui bolnav operat pentru ulcer peptic postoperator este obli%atorie, pentru c riscul
potenial de recidiv este mare.
h, #indromul .umping
"indromul :umpin% este cunoscut i sub numele de sindrom postprandial precoce, sindrom de iritare
.e.unal sau sindrom $iperosmolar .e.unal, fiecare denumire ncercnd s sintetizeze cunotinele
fiziopatolo%ice i clinice pe care le avem despre aceast complicaie funcional a c$irur%iei %astrice.
)recvena sindromului :umpin% este mai mare dup rezeciile %astrice cu anastomoz %astro.e.unal
'+#-3( i mai mic dup anastomozele %astro#duodenale '9#E3(. Este posibil ns ca sindromul s se
instaleze i dup va%otomiile cu piloroplastie, deci numai la suprimarea sfincterului piloric. 6pare mai ales
la femei, la pacienii cu psi$ic labil i dezec$ilibre neurove%etative, n prea.ma instalarii climaxului sau
dup stresuri psi$oemoionale.
7linic, sindromul :umpin% se manifest dup +#+9 minute de la in%estia de alimente, mai ales
defectuos masticate, dup prnzuri abundente, bo%ate n dulciuri concentrate '$idrocarbonate( i mai ales
dup consumul unor cantiti mari de lic$ide. Crimele care apar sunt simptomele di%estive* %rea, crampe
abdominale, mai rar vrsturi i diaree. 6poi pe prim plan sunt tulburrile cardiovasculare caracterizate
prin paliditate, transpiraii reci, palpitaii, ta$icardie, $ipotensiune arterial. 7oncomitent apar i fenomene
neurolo%ice* verti., astenie marcat, tendin la somnolen, mai rar lipotimie. EEQ efectuat n aceast
perioad evideniaz modificri caracteristice ale traseelor.
"uferina clinic dureaz -#4 minute i cedeaz treptat la poziia culcat a pacientului. 8a sfrit apare
o criz poliuric i un debaclu diareic.
"imptomatolo%ia este mai frecvent n primele luni dup intervenie i cedeaz n timp, dup un an sau
doi, disprnd de obicei.
)iziopatolo%ic se consider c alimentele prost masticate, bo%ate n $idrocarbonate i rapid evacuate din
stomac, invadeaz brutal lumenul .e.unal, care astfel este brusc i mult destins. 1ediul .e.unal devine
puternic $iperton. 6re loc o excitare a c$emo# i tensoreceptorilor din peretele intestinal, o descrcare de
amine active 'serotonina, bradic$inina( i o fu% de ap din sectorul vascular n lumenul di%estiv. &n acest
fel volumul plasmatic scade rapid cu +9#33 'deficit pn la + ml(, apa trecnd n lumenul di%estiv
pentru a dilua mediul $iperosmolar intralumenal. 6cestea destind i mai mult intestinul declannd o
$iperperistaltic. Cierderea de ap din sectorul vascular este nsoit i de o trecere a ionilor n lumenul
.e.unal, n special a ionului de potasiu. "cderea masei circulante explic $ipotensiunea arterial, care apare
i care este accentuat de aciunea vasople%ic a serotoninei i bradic$ininei. 6cestea sunt responsabile i
de simptomatolo%ia neurolo%ic i cardiovascular care apare. Ce de alt parte $ipovolemia brutal aprut
declaneaz o secreie crescut de catecolamine.
8a pacienii care urmeaz s fie supui unei intervenii c$irur%icale pentru a testa predispoziia
subiectului la sindrom :umpin% se recomand executarea unui <:umpin% test==. Crintr#o sond introdus n
duoden se administreaz rapid o cantitate de + ml soluie %lucozat 93, urmrindu#se clinic i
paraclinic apariia semnelor caracteristice sindromului '?6, puls, %licemie, potasemie, EEQ, E7Q(. :ac
se constat apariia semnelor clinice de :umpin%, se va ale%e un tip de intervenie c$irur%ical, care are un
risc mai mic de a produce sindromul.
@adiolo%ic se semnaleaz evacuarea precipitat a bontului %astric, pasa.ul rapid al substanei de
contrast, care a.un%e la valvula ileo#cecal n mai puin de 4 de minute. &n timpul manifestrilor clinice ale
sindromului :umpin% se constat o $ipovolemie cu $emoconcentraie, $ipopotasemie, $iper%licemie.
&n funcie de intensitatea simptomelor sunt cunoscute forme uoare, de scurt durat i cu remisiuni
spontane, dar i forme %rave, capabile s produc o suferin invalidant.
6vnd n vedere tendia de retrocedare spontan a fenomenelor se va acorda o atenie deosebit
tratamentului medical. "e recomand un re%im i%ieno#dietetic, bo%at n proteine i lipide, srac n
$idrocarbonate, cu prnzuri reduse cantitativ i frecvente '4#E mese pe zi(. 5 atenie deosebit se va acorda
masticaiei 'tratamentul stomatolo%ic al afeciunilor bucale(. "e interzice consumul lic$idelor n timpul
meselor i se recomand repausul la pat, timp de 4 minute dup prnzurile principale. 1edicaia
antispastic, antiserotoninic i tranc$ilizantele sunt recomandate.
&n cazurile severe de sindrom :umpin%, rezistente la tratament medical, se recomand reintervenia
c$irur%ical. "e va urmri reintroducerea duodenului n tranzit, combaterea tranzitului di%estiv rapid prin
interpoziia unui se%ment de ans intestinal anizoperistaltic, va%otomie troncular i eventual se va
recur%e i la alte procedee de mrire a capacitii rezervorului %astric iBsau de .enare a tranzitului .e.unal.
@einterveniile c$irur%icale sunt urmate n sindromul :umpin% de un procent notabil de rezultate
nefavorabile. 6cestea sunt le%ate de %ravitatea sindromului ce a dictat reintervenia i de starea
dezec$ilibrului neurove%etativ al acestor pacieni. &nc o dat ies n eviden msurile de profilaxie
concretizate n indicaia corect operatorie i n adaptarea procedeelor te$nice c$irur%icale la contextul
clinic al fiecrui pacient.
i, #indromul hipoglicemic postprandial tardi(
"indromul $ipo%licemic postprandial tardiv mai este denumit i <sindrom postprandial tardivK,
<sindrom :umpin% tardivK, <sindrom $ipo%licemic al %astrectomizailorK. 6semntor cu sindromul
:umpin%, el este alctuit dintr#un complex semiotic de natur funcional, datorat unor deficiene de
%licore%lare la pacienii operai pentru boala ulceroas.
&n lipsa sfincterului piloric, alimentele in%erate ptrund rapid n intestin. :ac prnzul conine %lucide
uor absorbabile 'mono# i diza$aride( n cantitate mare, se produce o absorbie masiv a lor, ntr#un timp
scurt, ceea ce determin o $iper%licemie precoce i important. "e produce astfel o solicitare maxim a
pancreasului endocrin, o cantitate mare de insulin fiind eliberat pentru a compensa $iper%licemia
postprandial, din primele 3#! minute. "timulul iniial fiind foarte puternic, are loc o $iperproducie de
insulin, care depete necesitile de %licore%lare. Efectul este o $ipo%licemie, care apare la -#3 ore dup
mese.
Intervin, n afara pancreasului i celelalte veri%i neuro$ormonale ale %licore%lrii, dintre care cea mai
rapid i mai evident clinic este secreia de catecolamine a %landei suprarenale, aa explicndu#se efectele
vasomotorii i cardiace ntlnite n clinica acestui sindrom.
8a nceput pacientul observ la dou#trei ore dup mese, mai ales dup cele bo%ate n %lucide, instalarea
unei astenii marcate nsoite de cefalee, anxietate, ameeli, tremurturi, datorit $ipo%licemiei i ta$icardie,
transpiraii, te%umente marmorate, secundare reaciei adrener%ice. "imptomatolo%ia cedeaz imediat dupa
in%estia de $idrocarbonate.
:intre investi%aiile paraclinice reinem dozarea %licemiei la intervale fixe, care arat la nceput o
$iper%licemie postprandial, urmat apoi de o $ipo%licemie, care scade paralel cu instalarea i evoluia
semnelor clinice.
Evoluia sindromului este n %eneral beni%n, mai ales sub tratament medical.
"unt recomandate mesele reduse cantitativ i dese, cu evitarea $idrailor de carbon, n special a celor
care se rezorb rapid. Costprandial pacientul va sta n clinostatism circa o or. 1edicaia tranc$ilizant,
sedativ si %sete indicaia mai ales la bolnavii cu un psi$ic labil, cu reacii neurove%etative disarmonice.
1ai sunt recomandate extractele pancreatice i anabolizantele.
@eintervenia c$irur%ical are indicaie de excepie, n cazurile severe sau care nu rspund la
tratamentul medical. "e va urmri rencadrarea duodenului n tranzit sau ntrzierea circuitului .e.unal
'montarea unui se%ment de ans anizoperistaltic(.
9, -omplicaiile (agotomiei
7omplicaiile dup va%otomie pot aprea secundar modului cum a fost executat te$nic intervenia. &n
cazul mobilizrii excesive a esofa%ului abdominal, un%$iul lui /is i mi.loacele de contenie din .urul
orificiului $iatal pot fi profund modificate, ceea ce are drept consecin apariia unei $ernii $iatale i a
refluxului %astro#esofa%ian.
6lteori, dup va%otomie, dac $emostaza este ne%li.at, poate aprea un $ematom periesofa%ian, care s
%enereze o disfa%ie important iBsau un spasm esofa%ian .uxtacardial. &n asfel de cazuri sunt indicate
dilataiile esofa%iene.
Fa%otomia la nivelul stomacului produce o atonie %astric, n %eneral reversibil. Qastrople%ia
ireversibil postva%otomie este o eventualitate rar ntlnit, dar odat instalat ea necesit de obicei
reintervenia c$irur%ical, care va consta ntr#o rezecie %astric. Qastrople%ia postva%otomie trebuie ns
bine difereniat de tulburrile de evacuare ale stomacului, secundare unui defect al sistemului de drena.
'piloroplastie sau anastomoz n%ust(.
@ecidiva ulceroas dup va%otomie este o complicaie care apare dup interveniile pentru ulcer %astric
prepiloric i mai rar pentru ulcerul duodenal. Uneori recidiva ulcerului %astric se poate datora unei tulburri
n evacuarea stomacului. 7alitatea va%otomiei 'complet sau incomplet( se poate determina prin
stimularea secretiei acidului clor$idric cu penta%astrin. "cderea cu peste 43 a valorii aciditaii %astrice
indic o va%otomie corect.
6supra cilor biliare va%otomia determin o $ipotonie vezicular, ceea ce ar determina n timp, dup
unele opinii, o litiaz a colecistului n procent de peste -3.
7onsecinele va%otomiei asupra secreiei pancreatice s#ar evidenia mai ales asupra funciei exocrine.
/ipoaciditatea determinat de va%otomie ar fi rspunzatoare i de o scdere consecutiv a volumului
secreiei exocrine pancreatice, fiind influenat mai ales eliberarea de bicarbonat.
Careza intestinal dup va%otomie este de obicei trectoare i cedeaz la medicaia de stimulare a
peristalticii '1iostin(. :iareea postva%otomie ar aprea ntr#un procent de -3 din bolnavi, putndu#se
manifesta sub o form cronic sau sub o form recidivant, cu episoade recureniale. 7olecistul $ipoton
dup va%otomie se evacueaz brutal n duoden, lumenul di%estiv fiind brusc invadat de o cantitate mare de
bil, aceasta ar fi factorul declanator al diareei. "#a observat c pacienii care sufer de colon iritabil sunt
mai predispui dup va%otomie la diaree.
?ratamentul acestor episoade diareice postva%otomie este n primul rnd i%ieno#dietetic* mese mici i
frecvente, sulfamide intestinale sau neomicin per os, eubiotice intestinale, antispastice. 1ai rar este indicat
n formele cronice de diaree s se reintervin c$irur%ical, urmrindu#se montarea unui se%ment de ans
intestinal anizoperistaltic pentru ncetinirea tranzitului.
/, ulburri metabolice secundare inter(eniilor gastrice
5 serie de bolnavi dup interveniile c$irur%icale pe stomac nu se pot adapta noilor condiii di%estive
create postoperator. 6fectarea di%estiei i absorbiei alimentelor, att dup %astrectomie ct i dup
va%otomie cu drena. %astric, pot %enera n timp tulburri metabolice importante, uneori c$iar un
dezec$ilibru nutriional %rav.
Cierderea ponderal este relativ frecvent. Ea se datoreaz restriciilor alimentare, ca urmare a saietii
ce apare cu att mai precoce cu ct bontul %astric este mai mic. Cierderea ponderal poate fi secundar i
tulburrilor de di%estie ale proteinelor i lipidelor, iar pe de alt parte %enereaz o astenie marcat.
Cierderea ponderal i astenia fac din pacient un inadaptabil social, cu randament sczut n activitatea
profesional, ma.oritatea dezvoltnd n timp i un sindrom depresiv.
?ulburrile de di%estie i absorbie explic diareea cronic, pe care o prezint unii bolnavi
%astrectomizai i care contribuie i ea la accentuarea denutriiei i a pierderii ponderale.
1uli pacieni %astrectomizai evit s consume lapte i derivate, care reprezint sursa principal de
calciu. &n timp, deficitul alimentar duce la apariia osteoporozei i a osteomalaciei.
8a aproape .umtate din bolnavii %astrectomizai, n timp, dup civa ani de la intervenie, survine o
anemie feripriv $ipocrom microcitar datorat tulburrilor de absorbie ale fierului. :e obicei,
tratamentul marial per os este eficient. 1ai rar este indicat administrarea parenteral a preparatelor de
fier.
8a unii pacieni poate surveni la 9#4 ani de la %astrectomie o anemie me%aloblastic. &n mod normal,
formarea factorului intrinsec n bontul %astric este suficient pentru a asi%ura absorbia vitaminei G
+-
din
alimente. :ac survine o atrofie a mucoasei stomacului, %enerat de refluxul biliar masiv n lumenul
bontului %astric, atunci poate s se instaleze clinic i $ematolo%ic o anemie me%aloblastic. :up
%astrectomiile totale, odat cu epuizarea rezervelor $epatice de ciancobalamin, clinic apare evident
anemia me%aloblastic, care trebuie tratat parenteral cu vitamina G
+-
.
BIBLIOGRA+IE
+. 75D"?6D?IDE"7U 7. )atologia chirurgical a stomacului n ?ratat de patolo%ie c$irur%ical, vol FI, 'sub
redacia E. Croca(, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. +3!#+24
-. C686:E @. #uferina stomacului operat pentru boala ulceroas, n 7$irur%ie vol.II ; C@IT7U 68. 'sub
redacia(, Ed. didactic i peda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. +34#+!E
3. C5C5FI7I 6. )atologia stomacului operat, n 7$irur%ie %eneral sub redacia 6DQE8E"7U D.,
6D:@5DE"7U C.:, p. 32I ; !+I, Editura 1edical, Gucureti, -
!. C5C5FI7I 6., 1E:I6DU :., #uferinele tardi(e consecuti(e chirurgiei ulcerului gastro5duodenal* Editura
1edical, Gucureti, +22
9. C6CC6" ?., "EG6"?I6D 1., 7/EUDQ 8., 16"5D Q.@., "7/@I1E@ G. he #tomach and .uodenum &n
?extboo> of "ur%er0, ?$e Giolo%ical Gasis of 1odern "ur%ical Cractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition,
V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. I!E#22
4. V6W 86V@ED7E V he #tomach and .uodenum n "ur%ical :ia%nosis and ?reatment 2#t$ edition, V6W
86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. !4#!2E
E. 16"5D @. 7. he #tomach and .uodenum, n ?$e DeN 6ird=s 7ompanion &n "ur%ical "tudies, -nd edition,
GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E43#EI9
I. :E1C"EW :., :6W?5D 1., @I?7/W V., 7astroduodenal )hisyology and )eptic ;lcer .isease n Gasic
"ur%er0, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p.
-4#-I4
TUMORILE BENIGNE ALE STOMACULUI
I DUODENULUI
TUMORILE GASTRICE BENIGNE 'T,G,B,(
:atorit raritii lor 'cu o inciden de ,!3 n populaia %eneral i E3 din totalul tumorilor %astrice(,
?.Q.G. reprezint un aspect particular al patolo%iei %astrice. Ele pun probleme dificile de dia%nostic,
simptomatolo%ia fiind necaracteristic i frust n faza necomplicat. :ia%nosticul este pus, de obicei, n
faza complicaiilor, printr#un examen radiolo%ic sau endoscopic.
Clasificare
?.Q.G. sunt clasificate de M. Fota si 8. "olin n patru cate%orii 'dup structura celular din peretele
stomacului(*
+. ?umori epiteliale beni%ne*
# adenomul cu variantele*
# papilar
# tubular
# tubulo#papilar.
-. ?umori neepiteliale*
# ale musculaturii netede*
# leiomiom
# leiomioblastom
# alte tumori*
# lipom
# fibrom
# sc$Nannom
# $eman%iom
# limfan%iom
# tumora %lomic.
3. 8eziuni pseudo#tumorale 'tumour#li>e(*
# polipul $iperplastic
# polipul fibroid inflamator '%ranulomatos, eozinofil(
# $iperplazie limfoid
# polipul .uvenil
# $eterotopii*
# pancreatice
# ale %landelor Grunner
# submucoase ale %landelor %astrice
# $amartoamele* polipoza Ceutz ; Pe%$ers
# %astropatia cu pliuri %i%ante* boala 1enetrier.
!. ?umorile carcinoide* sunt $istolo%ic beni%ne, dar cu posibilitatea de%enerrii mali%ne i caracter
metastazant.
1. umorile gastrice benigne epiteliale
"unt reprezentate de adenoame sau polipi adenomatoi i se prezint mai frecvent ca tumori sesile, uor
reliefate i mai rar ca tumori pediculate.
6ceste tumori beni%ne ale epiteliului %landular au diverse %rade de atipie celular i prezint structuri
papilare 'procese provenind din lamina propria( iBsau tubulare 'tubuli ramificai inclui sau ncon.urai de
lamina propria(.
Cot fi cu un caracter ereditar 'sunt ntotdeauna polipi multipli i se asociaz cu polipoza duodenului,
intestinului subire i a colonului( sau fr caracter ereditar 'pot fi unici, multipli ; - pn la + ; sau
polipoz difuz, cnd numrul lor depete +(.
:in punct de vedere endoscopic sunt formaiuni protruzive cu diametrul ntre 9 i + mm, cu suprafaa
neted sau erodat, care, n funcie de baza de implantare, pot fi*
# pediculai,
# semipediculai 'molari(,
# sesili.
6spectele diferite endoscopice au fost clasificate de ctre Da>amura n trei tipuri*
# tip I ; forma molar cu diametrul de cel mult !#9 mm,
# tip II ; formaiune protruziv pn la doi cm, erodat de obicei central,
# tip lll ; formaiune protruziv ce se ntinde pe suprafa mare i cu aspectul unui <strat cu floriK.
6supra de%enerrii mali%ne a polipilor adenomatoi, prerile sunt nc mprite, totui cei mai muli
autori i consider stri precanceroase. 6tunci cnd sufer de%enerarea mali%n, polipii adenomatoi
prezint nuclee de mali%nizare mar%inale i la vrful leziunilor.
@iscul de de%enerare mali%n este n strns le%tur cu mrimea polipului, astfel*
# dac este mai mic de doi centimetri, riscul de%enerrii mali%ne este de +#+ 3,
# dac este mai mare de doi centimetri, riscul crete la 33#393.
@iscul crete i mai mult dac polipul este sesil.
2. umorile gastrice benigne neepiteliale
"unt, de obicei, formaiuni protruzive mai mari de trei centimetri, protruzia n lumen fiind n pant lin.
1ucoasa de acoperire poate fi normal sau ulcerat 'situaie n care se complic cu $emora%ie i poate pune
problema unui dia%nostic diferenial cu ulcerul %astric acut(.
-ibroamele pure au n constituie fibre con.unctive mature, abundente, descompuse n fibrile, dispuse
concentric n .urul vaselor. "e %sesc mai frecvent la nivelul peretelui posterior, pot atin%e dimensiuni mari
i, vzute submucos, au un aspect alb#lucios.
ioamele i fibromioamele au o frecven mai mare, sunt constituite din fibre musculare netede
%rupate fascicular, cu nuclei alun%ii, bo%ai n cromatin. Ele apar ca formaiuni ncapsulate, rotunde sau
ovalare, net delimitate, neinfiltrative, localizate frecvent la nivelul peretelui posterior i al curburilor.
*ipoamele. ,emangioamele. limfangioamele sunt rare, constituite din celulele esuturilor respective.
Du au particulariti $istolo%ice, prezint tendin spre exulcerare a mucoasei i determin astfel frecvent
$emora%ie di%estiv superioar.
8ipomul %astric reprezint +#93 din tumorile %astrice beni%ne. 7el mai frecvent este localizat n
re%iunea piloric, mai ales pe peretele posterior, depind rareori 9 cm diametru. 6ceast localizare
predispune la prolaps intermitent n bulbul duodenal, cu fenomene pasa%ere de stenoz piloric. 5
caracteristic esenial a lipomului %astric, dup Qrosdidier, ar fi aceea c la suprafa prezint frecvent o
ulceraie central, ce realizeaz un crater voluminos. "ant0 interpreteaz aceast ulceraie ca fiind datorat
lezrii mecanice, prin compresie isc$emiant, a mucoasei supraiacente tumorii, care devine subire i
friabil. Du se cunosc cazuri de de%enerare mali%n a lipoamelor %astrice.
Sc,/annomul gastric este o tumor beni%n care i are ori%inea n teaca neuro#ectodermal "c$Nann.
1ai este cunoscut i sub denumirea de neurinom, fibroblastom endoperineural, %liom periferic.
Este n %eneral o tumor solitar, ntotdeauna ncapsulat, frecvent ntlnit peste ! de ani. @eprezint
ntre + 3 i 33 din tumorile %astrice beni%ne.
/istolo%ic, este definit prin patru elemente structurale*
a( celule alun%ite, asemntoare fibroblatilor,
b( fibre cola%ene intracelulare,
c( fibre ar%entafine, material mucinos i $ialin,
d( prezena unei capsule proprii.
:e%enerarea mali%n a sc$Nanoamelor este mult mai rar ntlnit. "emnele de mali%nitate sunt*
# absena capsulei,
# prezena mitozelor atipice,
# pleiomorfismul celular.
3. <e!iunile pseudo5tumorale
+olipul ,iperplastic mai este cunoscut i sub numele de* polip adenomatos $iperplastic, polip
re%enerativ, polip inflamator.
Coate fi sesil sau pediculat i se prezint solitar sau ca polipoz multipl cu localizare frecvent antral.
?rebuie fcut dia%nosticul diferenial cu adenomul i polipoza Ceutz ; Pe%$ers, care sunt leziuni %astrice
rare.
6re n componen %lande $iperplastice nere%ulate, cu epiteliu de tip foveolar, celule principale i
parietale, cu strom ce conine benzi de esut fibromuscular i infiltrat inflamator celular.
+olipul granulomatos 0inflamator fibrinoid1 trebuie difereniat de %astrita eozinofilic i de reacia
%ranulomatoas de corp strin asociate frecvent cu o parazitoz. "e caracterizeaz printr#o leziune
circumscris polipoid format din fibroblati, dispui n .urul vaselor san%uine 'aspect de <foi de ceapR(,
$istiocite, vase i infiltrat variabil de eozinofile. 8eziunea se dezvolt n special n submucoas, interesnd
i poriunea bazal a mucoasei i parial musculara, cu apariia de ulceraii n mucoasa supraiacent.
Hiperplazia limfoid se prezint ca o infiltraie important a mucoasei i submucoasei cu limfocite,
$istiocite i plasmocite, tipic fiind prezena foliculilor limfoizi bine difereniai, fr atipii celulare
limfatice. 8eziunea poate fi difuz sau localizat.
Heterotopiile2
# pancreatic ; cea mai frecvent, cnd exist numai elemente canalare i musculare, este numit
<adenomiomK sau <$amartom mioepitelialK,
# a %landelor Grunner ; dezvoltarea n submucoas a numeroase elemente %landulare brunneriene,
separate de benzi musculare netede,
# submucoas a %landelor %astrice ; apare prin dezvoltarea n submucoas a unor elemente %landulare
%astrice de orice tip, transformate uneori elastic.
Hamartoamele includ polipii %astrici din sindromul Ceutz;Pe%$ers i constau n proliferri %landulare
i mucoase derivate din musculara mucoasei.
)astropatia cu pliuri gigante 0boala enetrier1 este reprezentat de $iperplazia elementelor
%landulare ale mucoasei %astrice i se caracterizeaz prin prezena unor pliuri %astrice $ipertrofiate,
realiznd aspecte pseudopolipoide i o abundent secreie mucoas, mer%nd pn la aspecte
pseudotumorale, %reu de difereniat radiolo%ic de cancerul %astric.
)recvent este difuz, la nivelul fundusului i corpului %astric, mai rar este localizat. ?oate formaiunile
%astrice beni%ne, epiteliale, neepiteliale i $amartoamele ridic probleme deosebite de dia%nostic diferenial
cu neoplasmul %astric incipient.
Forme clinice
?umorile %astrice beni%ne se pot ncadra n patru forme clinice*
a( )orma asimptomatic, cnd pot evolua fr nici o simptomatolo%ie clinic evident, astfel
explicndu#se cazurile descoperite necroptic sau cu ocazia unor intervenii c$irur%icale pentru alte
afeciuni.
b( )orma cu simptomatolo%ie frust*
+. dureroas* durerea epi%astric de intensitate mic, capricioas, nele%at de alimentaie, necalmat de
medicaie antiacid. :urerea poate iradia dorsal sau n semicentur i este calmat sau diminuat n decubit
dorsal,
-. dispeptic= tulburrile dispeptice pot fi reprezentate de balonare postprandial, disconfort di%estiv,
%rea, vrsturi,
3. disfagic ; n localizrile cardiale iBsau .uxtacardiale, cnd influeneaz trecerea bolului alimentar
prin cardia n stomac,
!. cu steno! piloric intermitent sau incomplet ; n localizrile antrale, .uxtapilorice, cnd este
mpiedicat trecerea cu uurin a c$imului %astric din stomac n duoden.
Uneori, n cazul localizrii prepilorice, tumora poate inva%ina n duoden. Inva%inaia poate fi
reductibil, cnd apar crize dureroase acute, cu vrsturi incoercibile i intoleran %astric absolut,
simptome care se remit n cteva ore. 6ceast form reprezint sindromul tumorilor cu supap al lui Fuillet
sau al tumorilor cu valv, dup autorii an%lo#saxoni 'Rball valves tumoursK(. 7nd inva%inaia este
ireductibil, apar dureri extrem de violente, care nu se remit, vrsturi i $emora%ie di%estiv, elemente ce
impun intervenia c$irur%ical de ur%en.
c( )orma complicat
-omplicaiile sunt reprezentate de*
+. Hemoragie ; este de departe cea mai frecvent complicaie a ?.Q.G. Ea se datoreaz ulceraiei
tumorii, cu erodarea unui vas important sau $ipervascularizaiei.
/emora%ia se exteriorizeaz prin $ematemez iBsau melen, ori poate fi ocult, ducnd prin caracterul
ei recidivant la instalarea unei anemii severe.
/emora%ia poate fi i extra%astric, n cavitatea peritoneal, cnd apare $emoperitoneul, situaie rar,
dar caracteristic tumorilor cu dezvoltare exo%astric 'lipoame(.
-. 6clu!ia pilorului sau a cardiei
)recvent apare ocluzia pilorului printr#o tumor ce se dezvolt n imediata vecintate a acestui orificiu,
obliterndu#l. 5bstrucia brutal se manifest acut, cu dureri violente, vrsturi, stare sincopal. &n cazul
prolabrii tumorii n duoden, pot aprea semnele inva%inaiei reductibile sau ireductibile descrise anterior.
3. )erforaia gastric este o complicaie frecvent a tumorilor ulcerate.
!. "lterarea strii generale, n special prin instalarea unei anemii post$emora%ice cronice, rebele la
tratamentele medicamentoase uzuale.
9. .egenerarea malign, c$iar dac este relativ rar, este posibil. ?umorile beni%ne ale stomacului
sunt considerate stri precanceroase.
d, Forma tumoral
8a examenul fizic, tumorile intra%astrice palpabile se percep n re%iunea epi%astric, mai la dreapta
liniei mediane, fiind de consisten diferit, cu suprafaa neted sau boselat, dup natura tumorii. Ele sunt
nedureroase i adesea mobile, ceea ce le deosebete de cancer. ?umorile care evolueaz extra%astric au
aceeai simptomatolo%ie, fiind mai accesibile palprii.
Evoluia
:ei ritmul de cretere al ?.Q.G. e n %eneral lent, evoluia lor clinic este imprevizibil. 6stfel, ele pot
rmne asimptomatice, pot prezenta constant o simptomatolo%ie discret, puin suprtoare, sau pot
dezvolta rapid, uneori ca prim manifestare, complicaii severe de tipul $emora%iei, ocluziei nalte sau
perforaiei. 8a toate acestea nu trebuie uitat potenialul de de%enerare mali%n.
Formele clinice ale ?.Q.G. mai pot fi caracterizate prin predominana unui simptom sau a unei
complicaii*
# forme dureroase,
# forme $emora%ice,
# forme anemice
# forme caectice,
# forme stenozante,
# forme tumorale,
# forme asociate cu* ulcerul %astric iBsau duodenal, cancerul %astric, boala @ec>lin%$ausen etc.
Diagnostic
@areori dia%nosticul n ?.Q.G. se poate pune n urma examenului clinic. :e mare a.utor sunt
fibro%astroscopia i tranzitul baritat, explorri eseniale pentru stabilirea dia%nosticului.
)ibro%astroscopia ofer att posibilitatea unei vizualizri directe a leziunii, ct i realizarea unei biopsii
intite, prin care se poate stabili tipul $istolo%ic al tumorii. 6vnd n vedere c rezultatele endoscopice nu
pot fi absolutizate, mucoasa de acoperire fiind adesea normal, obli%atorie pentru dia%nostic este
examinarea $istolo%ic a ntre%ii formaiuni, obinut prin ectomie endoscopic.
?umorile mucoasei au de obicei un pedicul care le permite un oarecare %rad de mobilitate. 7ele
submucoase sunt obinuit sesile, n form de iceber%, un%$iul de rsfrn%ere al mucoasei pe tumor fiind
ascuit.
6spectul radiolo%ic este diferit dup cum tumora se dezvolt intraparietal, endo# sau exo%astric. ?rebuie
inut seama de frecvena localizrilor antrale '9 #E3 din cazuri( i de faptul c leziunile sub 3 mm sunt
neevideniabile radiolo%ic, iar cele sub + mm sunt %reu evideniabile, mai ales la nivelul curburii mari,
unde pliurile sunt mai n%roate.
Ima%inea tipic la examinarea cu substan de contrast a ?.Q.G. este lacuna re%ulat, cu mar%ini netede,
cu pstrarea supleei parietale i a pliurilor %astrice 'fi%ura +(.
6lt ima%ine clasic i frecvent este cea n cocard, opacitate n centrul unei lacune clare,
corespunznd unei tumori beni%ne necrozate cu ulceraie central vzut de fa 'ima%ine aproape
pato%nomonic n sc$Nannomul %astric ; fi%ura -(.
&n cazul tumorilor polipoide apare o alt ima%ine caracteristic, cea n <bul de spunK.
7aracterele radiolo%ice de beni%nitate sunt reprezentate de*
+. aspectul normal al mucoasei adiacente tumorii,
-. pliuri conservate pn la ima%inea tumoral,
3. pstrarea supleei peretelui %astric, care este neinfiltrat
!. peristaltism %astric normal
5c$sner descrie nou semne radiolo%ice caracteristice unor anumite tipuri de tumori %astrice beni%ne*
+. 1ultiplicitatea leziunilor indic de obicei tumori adenomatoase ale mucoasei. ?umorile submucoase
sunt mai frecvent solitare, iar cnd sunt multiple trebuie avut n vedere asocierea cu neurofibromatoza von
@ec>lin%$ausen, lipomatoza %astric ?roisier;Gariet0 sau sindromul Ceutz;?ouraine;Pe%$ers 'sindrom
familial caracterizat prin apariia unor pete pi%mentare pe mucoasa bucal i labial, uor proeminente,
asociate cu o polipoz bucal sau diseminat la nivelul tubului di%estiv, manifestat prin dureri abdominale,
$emora%ii di%estive, anemie $ipocrom i uneori inva%inri intestinale(.
-. Cediculizaia este caracteristic adenoamelor mucoasei %astrice. Cediculul se alun%ete n timp prin
aciunea peristalticii %astrice. 7nd pediculul este lun%, permite mobilitatea tumorii, pretnd la confuzii cu
eventual corpi strini endo%astrici 'bezoar sau fra%mente alimentare voluminoase(.
3. Ulceraia se produce prin necroza mucoasei supraiacente tumorii, %enernd aspectul de ni, leziune
caracteristic leiomiomului. &n cazul sc$Nannomului, localizat mai ales la nivelul feelor i care evolueaz
frecvent cu ulceraie central, se realizeaz ima%inea caracteristic <n cocardK.
!. Decroza central, rezultat prin insuficienta iri%aie a tumorii, realizeaz o ima%ine cavitar,
pseudodiverticular n centrul unei ima%ini lacunare. Este un aspect obinuit n leiomiom.
9. Crolapsul n duoden se produce datorit unei mase polipoide antrale.
4. "c$imbarea formei tumorii n timpul examenului este caracteristic lipomului submucos care,
datorit structurii sale elastice, i modific forma n timpul contraciei musculare parietale, n repaus fiind
rotund sau oval, iar n contracie devenind alun%it.
E. 7alcificri n tumor sunt caracteristice pentru leiomiomul %astric.
I. )lebolii n tumor reprezint un semn pato%nomonic pentru $eman%iom.
2. 7anal filiform n tumor, prin umplerea retro%rad a unui duct pancreatic aberant, este un semn
pato%nomonic pentru pancreasul aberant %astric, tumor beni%n $eterotopic.
Eco%rafia, arterio%rafia selectiv i tomo%rafia computerizat nu ofer elemente suplimentare de
dia%nostic.
&n dia%nosticul ?.Q.G. trebuie s se in seama de posibilitatea unor asociaii patolo%ice, prezente dup
diferite statistici ntre - i !3 din cazuri. 7ele mai frecvente asocieri patolo%ice sunt*
# ulcerul %astric sau duodenal,
# $ernia $iatal,
# litiaza vezicular,
# pancreatita acut i cronic.
.iagnosticul diferenial al ?.Q.G. trebuie fcut n primul rnd cu ulcerul i cancerul %astric.
Tratament
?ratamentul ?.Q.G. este c$irur%ical. El trebuie nuanat, difereniat, momentul i tipul interveniei
practicate fiind determinate de mai muli factori. &n primul rnd de natura $istolo%ic a tumorii i pentru
aceasta dia%nosticul biopsic extemporaneu intraoperator devine obli%atoriu.
Exist cteva probleme ce trebuie avute n vedere*
# diferenierea ntre un polip adenomatos 'tumor epitelial( i o tumor neepitelial, deoarece
tumorile epiteliale au un potenial crescut de mali%nizare,
# mrimea polipilor %astrici este un factor important. /a0 a constatat c la peste - cm diametru, 993
din leziuni sunt mali%nizate, n timp ce n tumorile sub - cm diametru procentul de mali%nizare a
fost de +,33,
# n principiu, toi polipii care sn%ereaz sau sunt simptomatici trebuie operai,
# n cazul polipilor asimptomatici trebuie apreciat riscul interveniei fa de riscul dezvoltrii unui
proces mali%n. &n aceast situaie, pentru a sesiza de%enerarea mali%n, numeroi autori recomand
studiul citolo%iei %astrice exfoliative, care poate confirma dia%nosticul de mali%nitate n 23 din
cazuri.
Intervenia c$irur%ical trebuie ferm indicat n*
# polipii simptomatici i sn%ernzi,
# polipii n care biopsia arat prezena de%enerrii mali%ne,
# polipii n care citolo%ia %astric arat celule mali%ne,
# polipii mai mari de - cm,
# polipii care cresc pro%resiv.
7a indicaii relative, putem meniona polipii multipli i polipii sesili.
7nd din diferite motive nu s#a recurs la tratamenul operator, este absolut obli%atorie dispensarizarea
pacientului, pentru a putea surprinde la timp orice modificare, care s impun ferm intervenia c$irur%ical.
Interveniile practicate sunt*
# polipectomia simpl cu %ulera de mucoas
# rezecia %astric.
Indicaia polipectomiei simple este reprezentat de polipul unic, cu aspect macroscopic beni%n,
confirmat de examenul bioptic extemporaneu, sub - cm diametru i n cazul polipilor multipli situai la
distan, beni%ni macroscopic i $istolo%ic.
7nd exist polipi numeroi, rezecia %astric este procedeul de ales, fa de exciziile locale multiple.
@ezecia %astric este indicat, de asemenea, n polipii la care examenul bioptic a evideniat de%enerarea
mali%n. &n situaia polipilor de%enerai situai la cardie sau fornix, se practic excizie local lar%
'parietectomie( i nu %astrectomie total sau polar superioar, cum este indicat n cancerul %astric, ntruct
polipii de%enerai nu dau dect excepional i tardiv metastaze.
5 metod de extirpare a polipilor %astrici 'primele comunicri dateaz din +2E3( o reprezint rezecia
endoscopic, care se aplic polipilor pediculai, unici i nu foarte voluminoi.
Colipii sesili nu pot fi rezecai endoscopic dect cu riscul unor sn%erri mari, ceea ce contraindic
rezolvarea lor pe aceast cale.
"#a mai ncercat electrocauterizarea tumorii, care poate produce necroz i ulceraii parietale.
&n cazul tumorilor beni%ne neepiteliale, tratamentul c$irur%ical este n funcie de unicitatea leziunii, de
topo%rafia ei i de eventuala de%enerare mali%n.
Interveniile practicate n funcie de aceti factori sunt* tumorectomia simpl, parietectomia i rezecia
%astric, care poate fi* polar superioar, medio%astric sau antral.
TUMORILE DUODENALE BENIGNE
?umorile duodenale beni%ne sunt extrem de rare i se manifest clinic doar prin complicaiile ce pot
surveni. @areori complicaiile mbrac aspecte de mare %ravitate '$emora%ie, stenoze sau, mai rar
de%enerescen mali%n(. Dumrul observaiilor asupra tumorilor duodenale beni%ne a crescut paralel cu
mbuntirea te$nicilor de explorare endoscopic i radiolo%ic a duodenului.
1a.oritatea tumorilor duodenale beni%ne au sediul pe :
+,
n special pe bulb i se deosebesc net, prin
aceasta, de epitelioame, care au sediul de predilecie pe :
-
.
:up ori%inea i modul de dezvoltare, putem deosebi dou cate%orii de tumori beni%ne*
# tumori beni%ne extraduodenale, care prin dezvoltare pot a.un%e la dimensiuni mari, dnd tulburri
prin compresiunea exercitat pe lumenul duodenal. 6cestea sunt de obicei tumori con.unctive, ca*
sc$Nannoamele, fibroamele i lipoamele,
# tumori intraduodenale, dezvoltate din tunicile duodenului i avnd dezvoltare n lumenul acestuia.
Du a.un% la dimensiuni prea mari deoarece obstrueaz lumenul i impun intervenia c$irur%ical
pentru fenomene de stenoz di%estiv nalt.
<eiomiomul duodenal survine n 423 din cazuri ntre !#E ani, interesnd n mod e%al cele dou sexe.
?umora ia natere din stratul muscular lon%itudinal sau circular, mult mai rar din musculatura mucoasei sau
din fibrele musculare ale vaselor din peretele duodenului. ?umora cu dezvoltarea endoluminal, prin
creterea sa n volum, poate produce exulcerarea mucoasei, fenomen nsoit de accidente $emora%ice.
:ia%nosticul preoperator se bazeaz pe examenul endoscopic, ima%inile fiind %reu de interpretat mai
ales datorit raritii leziunii. 7onfirmarea dia%nosticului se face prin endobiopsie. 6n%io%rafia selectiv
permite identificarea i localizarea neoformaiei precum i stabilirea caracterelor sale de beni%nitate. :ar
nici una dintre metodele de investi%aie nu ofer elemente pato%nomonice pentru recunoaterea naturii
leiomiomatoase a leziunii, datele furnizate fiind comune pentru toate tumorile beni%ne, independent de
structura lor $istolo%ic.
#ch2annoamele duodenale constituie cele mai rare tumori beni%ne ale duodenului. 6ceste tumori
prezint o vascularizaie foarte bo%at. Fasele se pot ectazia i c$iar tromboza prin compresiune, ducnd n
puine cazuri la proliferare $eman%iomatoas, cavernoas. 6ceast structur explic manifestarea clinic a
sc$Nannoamelor de cele mai multe ori prin $emora%ii di%estive superioare, adesea de amploare foarte
mare.
:ia%nosticul ntmpin aceleai dificulti ca i n celelalte tumori beni%ne duodenale.
?.G.:. pot fi sesile sau pediculate. "#au observat cazuri n care tumora cu un pedicul lun% a fost
antrenat de peristaltica duodenal n aval i a realizat o inva%inaie parial a duodenului. 7nd pediculul
este foarte lun%, tumora poate s apar sub forma unei ima%ini lacunare la nivelul lui :
-
sau n dreptul
un%$iului caudal, dei implantarea real a pediculului se %sete pe :
+
, la nivelul bulbului sau c$iar pe
pilor.
6spectul macroscopic cel mai obinuit este de tumor solid, rotun.it, cu suprafaa neted i numai
foarte rar cu suprafaa mamelonat sau viloas.
?umorile c$istice sunt rare i au o pato%enie deosebit, con%enital, fiind o form particular de
<duplicaie duodenalK.
7a structur $istolo%ic putem ntlni toate tipurile de tumori beni%ne. 7ele mai frecvente sunt
adenoamele cu structura brunnerian, mai rar lieber>u$nian sau nedifereniat.
Colipii pot avea structur adenomatoas sau pot fi simpli polipi mucoi.
?umorile pancreatice accesorii, reprezentate de mase de esut pancreatic incluse n peretele duodenului,
formeaz o cate%orie deosebit, fiind vorba de $eterotopii pancreatice de ori%ine embrionar. 6u n %eneral
dimensiuni mici, nedepind mrimea unei nuci. "unt frecvente pe :
-
, rare pe bulb i excepionale pe :
3
.
:e%enerescena mali%n a tumorilor duodenale beni%ne este posibil. Cotenialul i frecvena
mali%nizrii lor sunt diferit apreciate de autori* unii consider mali%nizarea ca excepional, deoarece,
statistic, tumorile beni%ne se ntlnesc mai ales la nivelul lui :
+
, pe ct vreme tumorile mali%ne se %sesc
situate, n marea lor ma.oritate, pe :
-
.
imptomatologie
?umorile beni%ne de dimensiuni reduse, necomplicate, sunt n mod obinuit lipsite de manifestri
clinice. Ele sunt descoperite ntmpltor, cu ocazia unui examen radiolo%ic. ?umorile con.unctive
extraduodenale, care pot a.un%e la dimensiuni mari fr a produce fenomene de obstrucie, pot fi uneori
decelate clinic prin palpare. ?umorile intraduodenale se nsoesc de tulburri dispeptice, dar lipsa de
specificitate face ca ele s fie foarte rar bnuite. Uneori, prima manifestare clinic apare relativ trziu, n
urma complicaiilor survenite, sub forma unei $emora%ii di%estive sau a unor tulburri, mai mult sau mai
puin accentuate, n tranzitul duodenal.
Diagnostic
Este, pentru ma.oritatea cazurilor, un dia%nostic radiolo%ic iBsau endoscopic. Examenul radiolo%ic cu
substan de contrast ne ofer o ima%ine clar, rotun.it sau ovalar, perfect conturat, circular sau
policiclic i care la compresiune devine i mai clar. Qutmann adau% la aceste semne i pe acelea de
suplee a peretelui duodenal, de mobilitate a ima%inii lacunare, de lips a durerii la compresiune i de
absena conver%enei pliurilor mucoase spre centrul lacunei. Examenul radiolo%ic trebuie s fie repetat
dup dou#trei zile pentru a evita confuzia cu un corp strin alimentar sau cu o bul %azoas oprit
temporar n bulb. 7nd ima%inea lacunar este dat de un calcul biliar a.uns n duoden vom %si i aspecte
care su%ereaz sau demonstreaz existena fistulei colecistoduodenale. Qazele din duoden i uneori c$iar
substana opac pot ptrunde n cile biliare, care devin astfel vizibile.
?umora beni%n de la nivelul bulbului a putut fi confundat uneori cu prolapsul mucoasei %astrice prin
pilor. Ima%inea lacunar bulbar consecutiv prolapsului mucoasei antrale apare lobular, situat la baza
bulbului i realiznd ima%inea caracteristic de <umbrelK sau <parautK. :ia%nosticul diferenial %reu sau
imposibil de fcut cu certitudine, este acela dintre o tumor beni%n i sarcomul duodenal submucos n
fazele lui iniiale. 6cesta d o ima%ine lacunar cu contur re%ulat, foarte asemntoare cu a tumorilor
beni%ne. Examenele radiolo%ice repetate la intervale mari pot s ne fac s#l bnuim, dac se constat o
cretere rapid a dimensiunilor ima%inii lacunare. Incidena real a sarcomului duodenal este ns cu totul
excepional.
Tratament
"in%urul tratament l reprezint exereza c$irur%ical. ?ratamentul c$irur%ical este indicat n cazurile n
care*
# tumora este nsoit de tulburri dispeptice importante,
# cnd apar semne de stenoz sau de $emora%ie,
# cnd ima%inea lacunar las ndoieli asupra naturii beni%ne a tumorii.
1uli socotesc c natura exact a tumorilor duodenale nu poate fi stabilit dect prin examen
$istopatolo%ic i deci orice formaiune descoperit trebuie extirpat i verificat prin examen microscopic
extemporaneu. 6ceast atitudine este susinute i de posibilitatea ca o tumor duodenal iniial beni%n s
se mali%nizeze n cursul evoluiei.
Centru executarea exerezei avem la dispoziie mai multe posibiliti terapeutice.
%3ereza limitat a tumorii abordate prin duodenotomie 4entral. :uodenotomia se practic n
dreptul tumorii reperate radiolo%ic i intraoperator. 6ceast extirpare limitat nu este posibil dect pentru
tumorile de dimensiuni mici i n special pentru cele pediculate.
1uli c$irur%i consider insuficient maniera de exerez limitat a acestor tumori, deoarece
de%enerescena mali%n, cnd se produce, apare mai nti la nivelul bazei de implantare a tumorilor, n zona
n care mucoasa de pe peretele duodenal trece i acoper formaiunea. 1ali%nizarea poate scpa
neobservat la examenul $istopatolo%ic extemporaneu i deci, ca msur lo%ic de pruden, apare necesar
extirparea n ntre%ime a peretelui duodenal de la locul de implantare a tumorii i c$iar depirea acestei
zone cu cel puin cinci milimetri.
Centru ca duodenectomia limitat s fie posibil, respectndu#se aceste norme de securitate, e necesar ca
baza de implantare a tumorii pe peretele duodenului s nu fie prea ntins. 8a nevoie, dar numai pe
poriunile de duoden care nu au conexiuni prea strnse cu pancresul, adic pe :
3
, se poate executa o
duodenectomie se%mentar ntins pe civa centimetri i urmat de sutur circular terminoterminal.
:uodenectomia limitat este de execuie relativ uoar cnd tumora este implantat pe peretele ventral,
liber i mult mai dificil cnd este implantat pe peretele dorsal sau medial.
7ele mai multe tumori beni%ne au sediul pe bulb sau pe se%mentul distal al lui :
+.
&n aceste situaii se
recomand, ori de cte ori exereza limitat nu este posibil, o %astroduodenectomie care asi%ur extirparea
tumorii i a unei zone de si%uran din duoden.
Centru tumorile beni%ne situate n zona distal a lui :
3
, pe :
!
sau la nivelul un%$iului ?reitz, executarea
unei duodeno9e9unectomii segmentare cu anastomo! duodeno9e9unal terminoterminal este recomandat.
6cest procedeu este preferat unei duodenectomii se%mentare, care poate fi de execuie dificil i %revat de
riscuri de stenoz sau de dezunire mai mari.
BIBLIOGRA+IE
+. DE6QU "?. ; ?umorile %astrice beni%ne n -hirurgie > (ol.2* sub redacia C@I"7U 68., Editura didactic i
peda%o%ic @.6., Gucureti, +22!, p.22#++.
-. 6D:@5DE"7U C. ; ?umori n -hirurgie general* sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:.,
Editura 1edical, Gucureti, -, p.3EE#32I.
3. @6:U76D 8. ; ?umori %astrice beni%ne n 7astroenterologie clinic i endoscopic* sub redacia 7/I@6 7.,
Editura 6@?C@ID?, Gucureti, +22I, p.--+#-33.
!. C5C :. ; ?umori i pseudotumori epiteliale i neuroendocrine ale duodenului n 7astroenterologie clinic i
endoscopic* sub redacia 7/I@6 7., Editura 6@?C@ID?, Gucureti, +22I, p.-EE#-IE.
9. 6D:@IU F., 76@167IU :., 8E@DE@ 7. ; -hirurgia duodenului, Editura 1edical, Gucureti, +2E3, p.+3I#
+!-.
4. "EG6"?I6D 16@M V., ; Geni%n ?umours of t$e "tomac$ n e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of
Modern #urgical )ractice* "6GI"?5D :6FI: 7., +9#t$ edition V.G."aunders 7ompan0, +22E, p.I4I#IE9.
E. 16"5D Q. @5GE@? ; ?umours of t$e :uodenum and "mall Intestine n e'tboo/ of #urgery* he 0iological
0asis of Modern #urgical )ractice* "6GI"?5D :6FI: 7., +9#t$ edition V.G. "aunders 7ompan0, +22E, p.II-#IIE.
NEOPLASMUL GASTRIC
Deoplasmul %astric reprezint din punct de vedere statistic una dintre cele mai frecvente localizri
viscerale ale bolii canceroase, n unele zone incidena atin%nd pn la .umtate din numrul total al
mali%noamelor. @spndirea pe %lob este diferit, fiind cunoscut o frecven mai mare n Paponia, Islanda,
)inlanda, 7$ile. Centru incidena %eo%rafic diferit a cancerului %astric au fost incriminai o serie de
factori %enetici, de mediu, particularitile re%ionale de alimentaie i n special modul de conservare i
preparare a alimentelor. "#a considerat c un efect carcino%en important l au $idrocarburile ce rezult din
prelucrarea prin afumare i pr.ire a crnii 'pete afumat, %rsimi animale pr.ite(.
Incidena maxim a bolii este ntre 9 i E ani. 6feciunea este mai frecvent la sexul masculin.
Etiopatogenie
7auza neoplasmului %astric nu este cunoscut. "tudii numeroase clinice, epidemiolo%ice i
experimentale par a demonstra intervenia a numeroi factori n %eneza bolii. :intre acetia, mai frecvent
au fost incriminai*
a, Factorii genetici
"tudiile clinice au artat incidena crescut a cancerului %astric la membrii unei aceleiai familii. Unul
dintre exemplele cele mai impresionante este reprezentat de familia lui Dapoleon Gonaparte* bunicul
Posep$, tatl 7$arles, unc$iul su, cardinalul Posep$#1arie )esc$, fratele 8ucien, Dapoleon nsui i cele
trei surori ; Cauline, 7aroline i Elise ; toi au murit de cancer %astric.
Goala a fost mai ales ntlnit la %emenii monozi%oi, comparativ cu cei $eterozi%oi. "#a semnalat i
descoperirea simultan a cancerului %astric la %emenii univitelini.
Deoplasmul %astric este mai frecvent la persoanele cu %rupul san%vin 6 II, localizarea fiind mai ales
piloric '6ird i Gentall, +293(.
utaii > ; ras
p 93
6C7
!eleii p 93
7romozom 9S '6C7 locus(
@$
bcl ; -
7romozom +IS ':77 locus(
7romozom +S
7romozom +p
7romozom ES 'c ; met locus(
$mplificri c ; met
> ; sam
c ; erb G
-
$normaliti c ; met 4. >b
Tabel 1. 6lterri %enetice observate n cancerul %astric 'modificat dup "abiston :.7.(
b, Factorii de mediu
Interesante studii epidemiolo%ice efectuate n diferite zone ale %lobului au artat importana factorilor
de mediu n apariia cancerului %astric. "e presupune c solul ar%ilos sau bo%at n turb ar favoriza %eneza
bolii, pe cnd solul calcaros ar reduce incidena '/aviland(.
"e pare c unele oli%oelemente din sol ar predispune la apariia neoplasmului de stomac. "e afirm c
solul bo%at n cobalt, nic$el, zinc i fier ar favoriza incidena bolii, pe cnd ma%neziul ar in$iba %eneza ei.
"#a observat c muncitorii din minele de azbest fac mai frecvent cancer %astric.
?oate aceste date nu trebuie considerate ca definitive, fiind nc %reu de precizat n ce mod i cu ce
pondere intervin toi aceti factori de mediu. Efectul lor canceri%en, n funcie de durata de aciune,
asocierea i cu alte condiii, sau obli%ativitatea existenei unei predispoziii individuale sunt cteva dintre
problemele pe care urmeaz s le elucideze studiile viitoare, ce se vor consacra relaiei dintre factorii de
mediu i %eneza cancerului %astric.
c, Factorii alimentari
"#a remarcat c alimentaia cu pete i crnuri afumate predispune la apariia cancerului %astric '"e%i(.
"#a artat c n fumul la care se afum carnea exist numeroase $idrocarburi canceri%ene.
&n Paponia, cancerul %astric a aprut mai frecvent la populaia care a avut o alimentaie monoton i
carenat 'pete afumat, orez i multe conserve(. "e consider c un consum crescut de lapte zilnic ofer o
protecie contra neoplasmului %astric '?a>es$i /ira0ama(.
Este de reinut c %rsimile pr.ite i reutilizate pentru pr.iri succesive au fost des ntlnite n
alimentaia bolnavilor cu neoplasm %astric.
Unele date relev importana modului de pstrare i conservare a alimentelor n %eneza cancerului de
stomac. Este recomandat pstrarea alimentelor la fri% i nu la temperatura mediului. Interesant este
observaia c n stomac unele componente alimentare se pot transforma n nitrozamine, substane puternic
canceri%ene.
Ditriii pot proveni din nitraii existeni n mod natural n unele alimente, sau din nitriii utilizai pentru
conservarea crnurilor i mezelurilor. 6pa de but din soluri nitratate poate conine nitrai i nitrii. "e tie
c nitriii sunt precursorii nitrozaminelor.
"#a dovedit experimental c n stomac exist toate condiiile 'temperatur, pH( pentru ca nitraii s se
transforme n nitrii, care mpreun cu aminele alimentare formeaz nitrozaminele, substane cu puternic
efect carcino%en. )enomenul este facilitat de staza %astric.
Vinder susine c o masticaie deficitar 'netriturarea corect a alimentelor(, microbismul cariilor
dentare, timpul scurt al meselor i nere%ularitatea lor, atonia, $ipoaciditatea i staza %astric sunt elemente
frecvent ntlnite la pacienii cu neoplasm %astric.
?a>es$i /ira0ama susine c alcoolul i tutunul ar .uca un rol n %eneza cancerului de stomac. Ionul
sulfocianic, existent n fumul de i%ar, este un catalizator puternic al reaciei de nitrozare.
?rebuie menionate i studiile 'neconfirmate de ali cercettori(, care indic o oarecare aciune
canceri%en a unor medicamente lar% utilizate ca* Aa$arina, Ciramidonul, )enobarbitalul etc.
)r a putea tra%e o concluzie ferm, rmne indiscutabil faptul c n %eneza neoplasmului %astric,
factorii alimentari .oac un rol important.
d, Factorii predispo!ani
"#a observat c anumite afeciuni %astrice confer un potenial crescut de apariie a neoplasmului de
stomac. 6ceste boli ma.oreaz rata de probabilitate a apariiei neoplasmului, comparativ cu aceeai
posibilitate pentru o mucoas normal a stomacului. Importana acestor date const n reducerea
coeficientului de risc carcino%en o dat cu adoptarea unor msuri terapeutice i de dispensarizare continu.
6nemia pernicioas este afeciunea la care frecvena apariiei cancerului de stomac, fa de martori,
crete semnificativ 'ntre 9 i -3(.
Colipoza %astric reprezint maladia care are cel mai crescut potenial de mali%nizare dintre toate
tumorile beni%ne ale stomacului. "e insist mult asupra posibilitii existenei iniiale a unui cancer %astric,
form polipoid, de la nceput. &n aceste condiii devine obli%atorie, o dat dia%nosticat polipoza %astric,
aplicarea tratamentului c$irur%ical. )ormaiunile polipoide %astrice mai mari de - cm., multiple i
sn%ernde, au risc ma.or de de%enerare mali%n.
"#a insistat mult n literatur asupra posibilitilor de%enerrii mali%ne a ulcerului %astric, mai ales cnd
este localizat la nivelul micii curburi. "unt cercettori care consider c o perioad de timp neoplasmul
%astric poate evolua clinic, radiolo%ic i c$iar fibroscopic asemntor ulcerului beni%n de stomac. :e aceea,
orice ulcer %astric, care nu se vindec n decurs de cteva sptmni '4 ;I sptmni(, trebuie tratat
c$irur%ical.
"#a observat o le%tur direct ntre infecia cu /elicobacter p0lori i creterea incidenei neoplasmului
%astric, probabil datorit capacitii acestei bacterii de a %enera inflamaii cronice ale mucoasei stomacului.
6utorii .aponezi au artat c 2!3 dintre cancerele %astrice superficiale sunt dia%nosticate n zonele cu
inflamaie ale mucoasei, iar +3 dintre cancere se ntlnesc la bolnavii care au %astrite cronice i
metaplazii intestinale.
Qastritele autoimune nsoesc de re%ul anemia pernicioas. Ele sunt localizate la nivelul corpului i
fundusului %astric. 1etaplaziile intestinale apar frecvent n acest tip de %astrite. Qastritele $iperacide sunt
n mod obinuit asociate cu ulcerul. /istolo%ic apar frecvent modificri ale epiteliului %landular.
-ig 1. 'nfecia cu Helicobacteri pylori i relaia cu neoplasmul gastric.
"%eile continue arat factorii determinani, iar s%eile ntrerupte factorii protectori. /. p0lori %enernd inflamaie i
proliferare reprezint un factor
de risc pentru apariia mutaiilor i eventual pentru transformarea mali%n.
Qastritele cronice atrofice, $ipo# i anacide sunt considerate ca stri precanceroase i necesit o
suprave%$ere medical continu. 1orson susine c metaplaziile intestinale din peretele stomacului
reprezint punctul de plecare al neoplasmului %astric n 33 din cazuri.
Qastritele cronice sunt ntlnite ntr#un procent de E3 din populaie n re%iunile unde incidena
cancerului %astric este ridicat. 6ceste modificri sunt multifocale i intereseaz mai ales antrul i corpul
%astric. /istolo%ic, iniial apar leziuni de %astrit acut cu exudat inflamator n lamina propria. &n timp
apare o atrofie a mucoasei, cu dispariia pro%resiv a %landelor %astrice. @e%enerarea produce o mucoas de
tip intestinal, ceea ce permite apariia unei displazii, cunoscut drept metaplazie intestinal de tip 3.
6ceasta poate evolua spre un neoplasm de tip intestinal.
&n +249 8auren a mprit cancerele %astrice n dou subtipuri* intestinal i difuz. 6ceast clasificare
$istolo%ic este utilizat i reprezint un element de pro%nostic. ?umorile de tip intestinal au o structur
%landular cu infiltrat inflamator celular i metaplazie intestinal. 6ceste carcinoame par a fi precedate de
un proces preneoplazic ndelun%at i se ntlnesc mai ales n re%iunile unde exist o inciden ridicat a
neoplasmului %astric. Cro%nosticul acestui tip de neoplasm %astric se pare c este mai bun, comparativ cu
adenocarcinomul %astric difuz dezvoltat n afara leziunilor de %astrit ale mucoasei '8auren(. ?umorile de
tip difuz sunt alctuite din %rupuri de celule de talie mic. &n contrast cu tipul intestinal, aceste carcinoame
difuze au o capacitate de penetrare mai mare n suprafa i profunzime, sunt nsoite de un infiltrat
inflamator redus i un pro%nostic prost.
Anatomie patologic
Deoplasmul %astric este n %eneral unic, excepional ntlnindu#se focare multiple de proliferare
mali%n concomitent la nivelul stomacului.
@e%iunea antropiloric reprezint sediul cel mai frecvent al proliferrii neoplazice '993(, n rest
localizarea cancerului de stomac fiind n -3 din cazuri pe mica curbur, n !3 pe marea curbur i mai
rar n re%iunea fundic, la nivelul cardiei i al corpului %astric.
7ancerul %astric variaz ca form, mrime i consisten. 6spectul macroscopic este diferit, descriindu#
se urmtoarele forme*
+. &n forma ve%etant tumora se dezvolt intralumenal lund aspect conopidiform. )recvent se
ulcereaz central. Ce suprafaa or%anului se remarc o zon de retracie ri%id, de culoare albicioas. 8a
palpare formaiunea este dur, cartonat, imprecis delimitat, cu mar%ini care se pierd n peretele %astric.
"uprafaa formaiunii este nere%ulat, bur.onat, cu zone de ulceraie necrobiotic, cu fund ine%al de
culoare roie#%ri. 6spectul %eneral al tumorii poate fi ec$imotic sau %ri#albicios.
-. 7ancerul ulcerat are mar%ini nere%ulate, reliefate, iar zona central excavat acoperit de resturi
necrotice. Cereii craterului sunt ri%izi, de aspect mamelonat i formeaz zona de extensie a tumorii.
Infiltrarea peretelui %astric din vecintate duce la desfiinarea pliurilor mucoasei. 7raterul, extinzndu#se i
n profunzime, poate perfora peretele stomacului.
3. 7ancerul infiltrativ, mai ales sub form de sc$ir, %enereaz o duritate lemnoas a peretelui %astric.
Iniial localizat, neoplazia are tendina, mai ales n re%iunea piloric, s devin circumferenial,
transformnd antrul ntr#un canal tortuos i inextensibil.
8inita plastic este o form particular de neoplasm infiltrativ sc$iros, care duce la o fibroz difuz i
total a pereilor %astrici. "tomacul este transformat ntr#un tub de consisten ferm, ri%id. 1ucoasa este
$ipertrofiat, nu exist o tumor sau o ulceraie evident.
7ancerul ulcero#infiltrativ este o form proliferativ mixt.
1icroscopic neoplasmul %astric se poate prezenta sub urmtoarele tipuri*
# carcinomul ; cu punct de plecare esutul epitelial,
# sarcomul ; form de proliferare mali%n a esutului con.unctiv,
# leiomiosarcomul ; tumor mali%n de ori%ine muscular,
# limforeticulosarcomul ; tumor mali%n a esutului limforeticular,
# an%iosarcomul ; cu punct de plecare esutul vascular din peretele %astric.
7arcinomul cunoate urmtoarele diferenieri microscopice*
"denocarcinomul 'tumor a epiteliului %landular( poate avea structur tubular, acinoas sau papilar.
5 form particular o reprezint adenocarcinomul mucinos, n care $istolo%ic apar %lande dilatate, pline cu
mucin sau celule epiteliale izolate iBsau %rupate, n%lobate ntr#o mas mucoid.
-arcinomul cu celule +n form de ? inel cu pecete@.
-arcinomul anapla!ic 'solid( este alctuit $istolo%ic din celule epiteliale mali%ne, care formeaz o mas
compact, n care se %sesc rare celule cu dispoziie %landular.
-arcinomul schiros prezint celule tumorale epiteliale dispuse n iruri subiri ntr#o strom
con.unctiv.
-arcinomul adeno5scuamos este o form n care exist o intricare de structuri adenocarcinomatoase i
carcinomatoase epidermoide.
-arcinomul epidermoid este forma de tumor epitelial n care celulele mali%ne sunt asemntoare
celor dintr#un epiteliu stratificat pavimentos. :es exist i mici focare de adenocarcinom 'adenoacantom(.
-arcinomul nedifereniat este format din celule epiteliale mali%ne, ce au un caracter nedifereniat.
-arcinosarcomul* form extrem de rar, cuprinde elemente mali%ne epiteliale, asociate cu celule
con.unctive.
&n funcie de nivelul pn la care se extinde proliferarea, carcinoamele %astrice pot fi apreciate
microscopic drept*
# carcinom <in situ== n care proliferarea epitelial mali%n este dezvoltat strict intraepitelial, fr
depirea membranei bazale,
# carcinom <intramucos== la care proliferarea mali%n infiltreaz lamina propria, limitndu#se la
mucoas 'nu depete musculara mucoasei(,
# carcinom cu <extensie superficial==, n care proliferarea mali%n prezint o extensie laterar, n
special n mucoas i ptura superficial a submucoasei.
"arcomul %astric este ntnit sub urmtoarele aspecte $istolo%ice*
# limfosarcomul are ca punct de plecare celulele limfatice i care %enereaz mari zone de necroz,
# limforeticulosarcomul* tumor ce posed o mare capacitate mitotic,
# leiomiosarcomul.
Qradul de difereniere $istopatolo%ic 'Q( este definit i divizat dup recomandrile UI77 '+2I-( n*
Q
+
; %rad crescut de difereniere,
Q
-
; %rad mediu de difereniere,
Q
3
; %rad sczut sau lipsa diferenierii,
Q
x
; %rad de difereniere imposibil de evaluat.
7u ct neoplazia intereseaz mai multe straturi din structura peretelui %astric, cu att mai avansat
trebuie considerat procesul mali%n. :ac n cancerul incipient, care afecteaz doar mucoasa i submucoasa,
supravieuirea postoperatorie la cinci ani este de 2+3, n cancerul avansat, care intereseaz toate straturile
peretelui %astric, supravieuirea este de doar 23.
?ipul $istolo%ic al tumorii, %radul de difereniere al neoplaziei, extensia n peretele %astric, dimensiunea
tumorii, staiile %an%lionare invadate i numrul %an%lionilor metastazai reprezint elemente ma.ore de
estimare a pro%nosticului n cancerele de stomac.
?umorile mai mici de cinci centimetri diametru, cu dezvoltare n suprafa 'extensie superficial(, bine
delimitate, au un pro%nostic favorabil '233 supravieuire postoperatorie la cinci ani(. )ormele puternic
penetrante au un pro%nostic sever. "e consider c pro%nosticul neoplasmului %astric depinde i de
localizare* cancerul localizat n +B3 superioar are un pro%nostic mai sever, comparativ cu cel situat n +B3
medie iBsau inferioar.
Invazia intravascular a neoplaziei conduce la un pro%nostic %rav.
Deoplasmul %astric se poate propa%a n urmtoarele modaliti*
a( Cropa%area direct 'extensiv sau prin conti%uitate( se face din aproape n aproape la nivelul
viscerelor care au raporturi anatomice naturale cu stomacul. Invadarea or%anelor din .ur depinde deci de
localizarea procesului neoplazic. &n mod obinuit, tumora %astric nu depete macroscopic pilorul,
interesarea $istolo%ic a duodenului fiind rar. 1arele epiplon din vecintatea neoplasmului este edemaiat,
n%roat, retractat, cu o reacie sclerolipomatoas evident. :atorit fenomenelor septice, frecvent ntlnite
la nivelul zonei de%enerate mali%n, stomacul poate contacta la nceput aderene inflamatorii cu pancreasul,
mezocolonul i colonul transvers, ficatul, cile biliare extra$epatice, peretele anterior al abdomenului. 7u
timpul aceste viscere pot fi invadate neoplazic prin conti%uitate. 6ceste zone pot fi i sediul unor colecii
septice, aa explicndu#se* abcesele $epatice, pileflebita, <p$le%matia alba dolens==, unele $emora%ii intra#
peritoneale sau perforaii, care apare n cursul evoluiei unui neoplasm %astric.
&n localizarea cardio#tuberozitar a cancerului %astric infiltrarea neoplazic poate interesa esofa%ul
terminal, pilierii diafra%matici, aorta abdominal.
"#au descris trei stadii de propa%are local a tumorii*
# stadiul I ; n care procesul mali%n este limitat la mucoas, submucoas i muscular,
# stadiul II ; atunci cnd tumora intereseaz toate straturile peretelui %astric 'inclusiv seroasa(,
# stadiul III ; unde exist o invadare cert neoplazic a viscerelor din vecintate.
&n %eneral se consider c extensia tumorii n peretele %astric depete n medie cu 9#4 cm limitele
macrosopice ale neoplasmului.
7nd seroasa peritoneal visceral este invadat, celulele neoplazice se pot desprinde liber n cavitatea
abdominal i pot fi antrenate n micul bazin, unde %refndu#se vor dezvolta mase tumorale metastatice.
6cestea pot fi sesizate la examenul clinic prin tueu rectal. Qrefri asemntoare de mase metastatice se pot
dezvolta la nivelul ntre%ii caviti peritoneale. 6a se explic opinia dup care cointeresarea seroasei
%astrice n procesul mali%n ec$ivaleaz cu stadiul de carcinomatoz peritoneal, c$iar dac este inaparent
macroscopic.
b( Cropa%area pe cale limfatic se poate face prin dou mecanisme* prin embolie limfatic i prin
permeabilitate limfatic.
Embolia limfatic este precoce i intereseaz de obicei un %rup limitat de %an%lioni din vecintatea
procesului neoplazic, cile limfatice rmnnd permeabile. 7lasic, este exemplul adenopatiei
supraclaviculare stn%i 'semnul Firc$oN#?roisier(, n care embolia metastatic se face pe calea canalului
toracic.
Cermeabilitatea limfatic este mecanismul obinuit de metastazare al tumorilor mali%ne %astrice.
Cropa%area se poate face att n sensul curentului limfatic ascendent ct i descendent. 1etastazarea
descendent limfatic 'sau retro%rad( este consecina obstruciei neoplazice a canalelor limfatice i
inversrii direciei de deplasare a limfei, care transport i celule neoplazice mobilizate din tumora %astric.
6a se explic propa%area limfatic metastatic la peritoneu, epiplon, %an%lioni paraaortici, %an%lioni
in%$inali, la ovar 'tumorile Mru>enber%(.
&n timpul laparotomiei c$irur%ul este obli%at s cerceteze prezena adenopatiei peri%astrice i la distan,
pentru a ncadra stadial corect procesul mali%n de la nivelul stomacului i, deci, pentru a adopta o atitudine
terapeutic adecvat.
1acroscopic este %reu de precizat de multe ori natura inflamatorie sau metastatic a unei adenopatii ce
nsoete un neoplasm %astric. 6denopatia metastatic este dur, boselat, exisistnd uneori mase tumorale,
formate din nodulii limfatici a cror capsul a fost invadat de procesul mali%n 'adenopatie confluent(.
6denopatia inflamatorie este moale, elastic, bine individualizat. "e recomand recur%erea la examen
$istopatolo%ic extemporaneu ori de cte ori nu se va putea preciza exact natura inflamatorie sau metastatic
a unei adenopatii.
Intraoperator se vor inspecta cu atenie, pe ln% %rupele %an%lionare peri%astrice, i posibilele
adenopatii de la nivelul pediculului $epatic, din mezocolonul transvers sau la nivelul bazei mezenterului,
suprapancreatic, paraaortic, retropancreatic.
c( Cropa%area pe cale san%uin, n special pe calea venei porte, este de obicei multipl, diseminant i
tardiv. 6a se explic metastazele ce apar n numr mare n ficat, plmn, encefal, te%ument, oase,
menin%e.
d( "#a descris i metastazarea intralumenal, n care fra%mente tumorale desprinse de la nivelul
neoplasmului %astric pot fi antrenate de peristaltic n lumenul di%estiv, putndu#se implanta la nivelul
intestinului, unde se vor dezvolta independent 'metastazarea prin implantare(.
e( Cropa%area prin transplantare este rar. Ea se produce n urma unor intervenii exploratorii sau
terapeutice, care pot determina metastazarea la distan 'laparotomie, laparoscopie, paracenteze etc.(.
imptomatologia
6spectul semiotic clasic al neoplasmului %astric, descris n vec$ile tratate de medicin, se
caracterizeaz printr#un facies particular al pacientului ; de culoare %alben#pai sau teroas, prezena unor
te%umente uscate, cu tur%orul pierdut, datorit des$idratrii masive. Golnavul a pierdut mult ponderal n
ultimele luni i este caectic, are vrsturi mai ales alimentare, dar uneori i matinale, fr %rea, cu aspect
fluid, uneori san%vinolent ',,vrsturi cu ap canceroas==(. "ubiectiv, pacientul are dureri intense i
continue epi%astrice, iar obiectiv se palpeaz o tumor epi%astric sau subcostal mobil sau fix. 6cest
aspect clinic este stadiul final al bolii, la examenul clinic existnd frecvent metastaze $epatice, ombilicale,
pelviene, ascit, icter mecanic, <p$le%matia alba dolens==. Exitusul se produce datorit caexiei neoplazice
pro%resive, unei $emora%ii di%estive sau unui proces septic supraadu%at 'bron$opneumonie, abces $epatic,
fistul %astro#colic etc.(. &n acest stadiu tardiv posibilitile terapeutice sunt mici sau nule.
&n cancerul %astric s#a remarcat c manifestrile clinice sunt nespecifice i cu att mai necaracteristice
cu ct boala este mai precoce sesizat. Ce de alt parte, dia%nosticul afeciunii implic o explorare
complex clinic i paraclinic pentru o depistare timpurie, stadiu n care terapeutica este urmat de un
pro%nostic la distan ncura.ator.
&n perioada de debut exist o form clinic latent n care pacientul nu prezint nici o acuz subiectiv.
:epistarea bolii n acest stadiu se face ntmpltor, cu ocazia unor explorri sistematice, periodice, de
mas.
8a debut, cancerul %astric poate prezenta i o form clinic manifest, care la rndul ei poate evolua sub
dou modaliti* nedureroas i dureroas.
Forma clinic manifest fr fenomene dureroase poate cuprinde o serie ntea% de simptome i semne a
cror pondere este variabil de la un pacient la altul, dar care, sesizate la timp, trebuie s#l determine pe
medic s fac o explorare complex pentru elucidarea dia%nosticului. 6stfel, frecvent se noteaz*
# tulburri de apetit care pot fi la nceput limitate la o saietate precoce dup consumul unor cantiti
mici de alimente, la dez%ustul pentru tutun, inexplicabil pentru fumtorii pasionai, la o inapeten
selectiv pentru carne, %rsimi, uneori c$iar pine. 6lteori anorexia devine total i este continu,
# tulburri dispeptice cuprind un ansamblu de manifestri necaracteristice, dar care trebuie s atra%
atenia medicului prin persisten i a%ravare pro%resiv. 6stfel, sunt notate* eructaiile i
re%ur%itaiile, %reaa, vrsturile, balonarea i disconfortul epi%astric postprandial,
# tulburri de deglutiie, relatate de pacient ca dureri sau disconfort retrosternal distal, ce evolueaz
treptat spre disfa%ie absolut, sunt ntlnite n neoplasmele cardiotuberozitare, ce pot cuprinde i
esofa%ul inferior,
# sAngerarea digesti(, fie masiv sub forma unei $emora%ii di%estive superioare '$ematemez,
melen(, fie sub forma unei sn%erri continue microscopice, poate fi ntlnit n perioada de debut a
cancerului %astric. 6nemia feripriv inexplicabil clinic, secundar $emora%iilor oculte de la nivelul
neoplasmului de stomac, trebuie s conduc la o explorare atent di%estiv, naintea instituirii unui
tratament marial,
# febra prelun%it i tenace este semnul de debut, care uneori l aduce pe pacient la medic,
# steno!a piloric poate fi sindromul de debut clinic al cancerului %astric,
# tulburrile de tran!it, uneori nsoite de un sindrom dureros colicativ abdominal, reprezint, n rare
cazuri, suferina de nceput a bolii.
1anifestrile sus menionate pot evolua izolat sau ntr#un context clinic complex, caracterizat prin
alterarea strii %enerale, astenie psi$ic i fizic pro%resiv, pierdere ponderal important, flebite
mi%ratorii. &n %eneral, toate acestea nu sunt corectate de o terapie simptomatic, sunt tenace i se accen#
tueaz pro%resiv.
Forma clinic cu manifestri dureroase de tip ulceros se caracterizeaz printr#o simulare a ritmicitii i
periodicitii bolii ulceroase, avnd episoade de acalmie i perioade dureroase, care sunt ameliorate de
terapia antiacid i antispastic. 6ceast form clinic apare n cancerul ulcerat sau ulcerove%etant.
)orma dureroas a cancerului %astric se poate manifesta i cu fenomene al%ice, nesistematizate, fr
ritm i periodicitate.
:urerile epi%astrice pot fi de intensitate mare i continue, cu iradiere posterioar, n cazul propa%rii
cancerului la plexul celiac.
8a nceput, evoluia clinic a neoplasmului %astric poate fi sinuoas, cu remisiuni subiective, mai ales
dup un tratament antiulceros. 7u att mai mult existena unor elemente care ma.oreaz %radul de risc al
instalrii unui proces tumoral %astric 'vrst peste 9 de ani, pierdere ponderal, inapeten selectiv,
tulburri di%estive %astrice peristente( trebuie s determine medicul s fac o explorare complex clinic i
paraclinic.
,,?oate tulburrile %astrice recente, recidivante i persistente trebuie considerate ca o boal %rav, pn
nu avem dovada contrar i aceast dovad nu poate fi dect radiolo%ic== 'Qutmann(. 6stzi, %raie
explorrilor complexe paraclinice i pro%reselor c$irur%iei, noi putem adu%a c infirmarea neoplasmului
%astric trebuie fcut obli%atoriu i endoscopic i c$iar prin laparotomie sau laparoscopie exploratorie.
E!plorare paraclinic
&n vederea stabilirii dia%nosticului de neoplasm %astric sunt necesare o serie de examene paraclinice,
care vor fi efectuate difereniat n funcie de particularitile clinice ale bolii.
&'amenul endoscopic
Examenul endoscopic 'fibro%astroscopia( reprezint o investi%aie de o deosebit valoare n
dia%nosticul neoplasmului %astric, mai ales n formele sale incipiente.
:ia%nosticul este precizat de fibro%astroscopie, care obli%atoriu va recolta i biopsii multiple din toate
leziunile suspecte.
Indicaiile absolute ale fibro%astroscopiei sunt*
# clinic exist bnuiala de neoplasm %astric,
# ulceraie %astric persistent la testul terapeutic,
# examenul radiolo%ic evideniaz o zon de ri%iditate la nivelul stomacului,
# polipoza %astric sau alte tumori %astrice de aspect beni%n,
# modificri semnificative $ipertrofice sau atrofice ale pliurilor mucoasei %astrice, eroziuni
superficiale multiple la examenul radiolo%ic,
# dispensarizarea familiilor cu inciden mare a bolii sau n zonele cu inciden neoplazic mrit,
# $emora%iile di%estive superioare ale cror cauze nu au fost precizate.
Endoscopic neoplasmul ulcerat apare ca un crater cu o baz lar% i nere%ulat, cu mar%ini zdrenuite
sau nodulare, cu fundul acoperit cu un esut de necrobioz, mucus i sn%e. Cliurile mucoasei, dezordonate,
anar$ice, se opresc la distan de ulceraie.
Giopsia se poate efectua n mod diri.at cu a.utorul fibroscopului, prelevnd material de la nivelul
procesului mali%n n vederea studiului $istopatolo%ic. Un rezultat ne%ativ nu exclude ns dia%nosticul de
neoplasm %astric.
&'amenul radiologic
Centru dia%nosticul neoplasmului %astric, explorarea radiolo%ic 'tranzitul baritat( este de prim
importan. @olul clinicianului este de a avertiza radiolo%ul c bnuiete, n urma examenului clinic, un
cancer %astric la pacientul ce urmeaz a fi examinat. 6ceasta pentru c te$nica examenului baritat %astric n
astfel de cazuri este esenial pentru dia%nostic. &n stadiul de debut al cancerului %astric unele semne, c$iar
minore, pot avea o importan mare pentru dia%nostic. ?rebuie efectuat deci, un examen atent i nu de
rutin, urmrind peristaltica pereilor %astrici, examenul n strat subire a pliurilor mucoasei %astrice,
examinarea fornixului n poziie ?rendelembur%, studierea n incidene diferite a tuturor se%mentelor
%astrice, cu i fr compresie etc.
&n perioada de debut, principalele semne radiolo%ice ntlnite sunt*
# rigiditatea pereilor gastrici* care se constat mai ales pe se%mentul orizontal al micii curburi sau la
nivelul un%$iului sub forma unei zone peste care unda peristaltic sare ; semnul <scndurii pe
valuriK. 6dministrarea de opiacee 'morfin( sau antispastice '@e%lan( accentueaz contrastul zonei
aperistaltice fa de re%iunile vecine,
# modificrile mucoasei gastrice se constat mai frecvent la nivelul antrului i constau n n%roarea
pliurilor n anumite zone, se%mente sau modificarea ia un aspect nodular sau pseudopolipoidal.
7oncomitent se remarc prezena unei anar$ii n orientarea pliurilor mucoasei, care nu mai are
suplee, fiind infiltrat i fr autoplastica att de caracteristic a mucoasei.
&n perioada clinic manifest modificrile radiolo%ice mai des ntlnite sunt*
# Imaginea lacunar se evideniaz ca un defect de umplere a stomacului. Este vorba de o zon
nere%ulat, cu mar%inea intern crenelat situat pe una din curburi sau din fee i proiectat n
interiorul limitelor date de mar%inile stomacului. Ima%inea este constant la examene repetate.
Cereii %astrici din vecintate sunt ri%izi, undele peristaltice oprindu#se la nivelul zonei lacunare.
7ompresiunea are tendina de a mri ima%inea lacunar. :up evacuarea bariului pot rmne zone
suspendate ale substanei de contrast pe suprafaa zonei lacunare. 6cest aspect radiolo%ic reprezint
un cancer, form ve%etant, cu zone ulcerate 'forma ulcero#ve%etant a neoplasmului %astric(.
# umora (egetant poate avea radiolo%ic aspectul unei lacune cu mar%ini policiclice, rotun.ite sau
zimate 'aspect de <piepteneK sau <pintenK(.
# 1ia malign se deosebete de cea beni%n prin aceea c adesea apare ntr#o re%iune ri%id, infiltrat
sau lacunar, n interiorul conturului %astric. Ea este o ni lar% i plat. 6desea este mr%init de
dou taluze lund aspectul de ni <n platouK. 6lteori nia este mr%init de un burelet tumoral clar
i voluminos, fiind vorba de o <ni ncastratK. Cliurile mucoasei sunt ntrerupte, ri%ide, retractate i
fixe n zona din vecintatea niei mali%ne, lund aspectul microlacunar sau $ipertrofic. )recvent nia
mali%n se situeaz pe mica curbur n poriunea orizontal i impresioneaz prin dimensiunile ei
mari, lr%imea depind adncimea, baza avnd adesea un diametru dublu fa de nlime. Dia
mali%n corespunde unei ulceraii neoplazice a peretelui %astric sau ulcerrii unei tumori ve%etante
mali%ne.
# %igiditatea segmentar n neoplasmul %astric este a>inetic i inextensibil, cu mici nere%ulariti
mar%inale, ce iau aspectul radiolo%ic de ,,semiton mali%n==. 7onstant undele peristaltice se opresc la
nivelul aceleiai zone, cu limite deseori imprecise. 6deseori atra%e atenia desc$iderea un%$iului
%astric, din ascuit el devenind drept.
&n linita plastic 'fi%ura -( stomacul devine mic, ri%id, fr peristaltic, cu reliefurile mucoasei
disprute, cu incontinen piloric, lund un aspect caracteristic de <tub de sticlK.
?opo%rafia cancerului %astric prezint o nsemntate nu numai din punct de vedere clinic, dar i
c$irur%ical. :e aceea, examenul radiolo%ic i sporete importana, pentru c el trebuie s localizeze ct mai
exact topo%rafic leziunea, amploarea ei, oferind c$irur%ului att detalii necesare dia%nosticului, ct i
ima%ini de ansamblu ale stomacului, care a.ut n prospectarea amplorii interveniei c$irur%icale i eventual
n ale%erea procedeului te$nic de exerez.
6spectul radiolo%ic variaz dup localizarea topo%rafic a cancerului %astric.
". 1eoplasmul poriunii ori!ontale a stomacului :fi%ura 3,. 8eziunea iniial este mai ales pe mica
curbur, dar curnd cuprinde feele %astrice, determinnd o infiltrare circular, stenozant. &n perioada de
stare, radiolo%ic se evideniaz o ima%ine lacunar, care alun%ete spaiul antro#bulbar. &n aceast zon,
pasta baritat poate traversa un defileu nere%ulat, tortuos, cu un contur mali%n. 7oncomitent se instaleaz
un sindrom de stenoz piloric, n care apare o atonie %astric marcat, dar cu o dilataie mai redus a
stomacului, comparativ cu aspectul ntlnit n stenoza ulceroas a pilorului. Uneori, neoplasmul %astric
%enereaz un pilor incontinent, prin care substana de contrast traverseaz n cantitate redus, dar continuu,
canalul piloric retractat i ri%id.
0. 1eoplasmul corpului gastric :fi%ura !, ocup al doilea loc, dup localizarea antropiloric, frecvena
scznd pe msur ce sediul se ndeprteaz de mica curbur. 8ocalizarea pe se%mentul vertical al marii
curburi este rar. Ima%inea lacunar este semnul radiolo%ic cel mai frecvent ntlnit. 6pare o biloculare a
stomacului, canalul intermediar fiind ri%id, nere%ulat, iar n zonele vecine aprnd ima%ini de aspect
lacunar.
6lturi de forma ve%etant se ntlnesc i formele ulcerat i, mai rar, cea infiltrativ.
1odificrilor proprii ale neoplasmului %astric li se pot adu%a cele extrinseci, datorate metastazelor
%an%lionare din %rupul celiac i metastazelor $epatice, care produc deplasri i compresiuni.
-. 1eoplasmul cardiei i al marii tubero!iti :fi%ura 9,. 8ocalizarea cea mai frecvent este cea
subcardial, care invadeaz precoce cardia, infiltreaz mica curbur i mai ales faa posterioar.
Deoplasmul se manifest cu att mai timpuriu cu ct e localizat mai aproape de .onciunea eso%astric.
Cun%a cu aer a stomacului poate prezenta importante modificri, contururile medial i inferior fiind
ntrerupte, cu mar%ini nere%ulate, corespunztor formei i contururilor formaiunii neoplazice pe care o
delimiteaz.
6bsena aerului n fornix se remarc n procesele infiltrative ale cardiei iBsau esofa%ului terminal.
Cun%a de aer poate fi foarte voluminoas atunci cnd tumora .eneaz prin mecanism de supap evacuarea
aerului n%$iit ',,aer blocat==(.
?ranzitul baritat prin esofa%ul inferior i cardia poate arta n%ustarea traiectului, ima%ini
microlacunare, dezor%anizarea pliurilor %astrice n re%iunea cardiei, deviere a curentului baritat impus de
sediul i forma tumorii, desc$iderea un%$iului cardio#tuberozitar 'n tumorile supracardiale(.
@i%iditatea se%mentului distal al esofa%ului cu relief mali%n, ca i prezena unei nie <n lacunK sau <n
cascadK %astric pot fi revelatoare pentru neoplasmul poriunii proximale a stomacului.
.. 1eoplasmul de forni' este localizarea cu evoluia cea mai lent ',,neoplasm tcut==(, care are ns
tendina la ulcerare. ?umora poate fi bnuit prin ima%inile de contrast aeric sau prin mrirea distanei
dintre pun%a de aer a fornixului %astric i cupola diafra%matic. Examenul baritat n poziie ?rendelenbur%
precizeaz dia%nosticul.
Examenul baritat trebuie s urmeze explorrii endoscopice n mod obli%atoriu, pentru c n acest fel rata
de dia%nostic a cancerului %astric poate depi procentul de 2I3.
&cografia abdominal
Eco%rafia abdominal este o investi%aie de importan ma.or. Ea poate evidenia prezena
metastazelor $epatice, peritoneale, a maselor mari %an%lionare, a tumorilor Mru>enber% etc.
&cografia endolumenal
Eco%rafia endolumenal ofer cea mai performant manier de evaluare preoperatorie a stadiului
evolutiv al neoplaziei. Ea poate aprecia %radul de invazie n profunzime i suprafa a peretelui %astric, ca
i prezena metastazelor %an%lionare peri%astrice sau invazia neoplazic n viscerele adiacente stomacului.
omografia computeri!at
?omo%rafia computerizat '7?( este o investi%aie ima%istic de o deosebit valoare. Ea poate preciza
existena metastazelor $epatice, ntinderea proliferrii mali%ne la nivelul stomacului, metastazele
%an%lionare mai mari de un centimetru diametru, prezena infiltrrii neoplazice a altor viscere sau a
metastazelor la distan etc.
%e!onana magnetic nuclear
@ezonana ma%netic nuclear aduce contribuii asemntoare examenului 7?, n depistarea
metastazelor la distan.
<aparoscopia de diagnostic
8aparoscopia de dia%nostic a intrat relativ recent n maniera de evaluare a stadializrii neoplasmului
%astric. Ea poate evidenia prezena metastazelor $epatice i peritoneale de dimensiuni mici 'sub un
centimetru diametru(, care scap n mod obinuit celorlalte mi.loace de explorare ima%istic '7?,
eco%rafie(. &n acest fel sunt excluse situaiile n care extensia local i diseminarea la distan impun
nerezecabilitatea leziunii neoplazice.
-itologia gastric e'foliati(
1etoda a fost folosit nainte de intrarea n practica medical curent a fibro%astroscopiei. :ei i se
reproeaz rezultate att fals pozitive, ct i fals ne%ative, ea rmne util n dia%nosticul cancerului %astric.
Indiferent de modalitatea recoltrii 'lava. cu substane ce favorizeaz exfolierea, te$nici abrazive(,
materialul va fi studiat $istopatolo%ic dup colorarea cu te$nicile Capanicolau, $ematoxilinin#eozin,
Qiemsa.
7ercetarea materialului %astric exfoliat la microscopul cu fluorescen, mai ales dup administrarea
prealabil de tetraciclin, imbuntete rata dia%nosticului citolo%ic.
"lte e'amene paraclinice
:e multe ori $emo%rama pune n eviden o anemie $ipocrom, microcitar, feripriv, datorit att
tulburrilor de absorbie, ct mai ales sn%errilor oculte cronice.
Fiteza de sedimentare a $ematilor este adeseori crescut.
7oncomitent se instaleaz o $ipoproteinemie, n special cu $ipoalbuminemie.
/emora%iile oculte n scaun sunt pozitive, ceea ce explic instalarea anemiei feriprive n formele
avansate.
6nti%enul carcinoembrionar, anti%enul oncofetal, sunt crescute mai ales n formele avansate ale bolii,
nu au specificitate i au n mod obinuit reacii ncruciate cu alte neoplazii.
"creenin%#ul a fost introdus recent i este considerat n special n Paponia ca metoda cea mai eficient
de dia%nosticare a neoplasmelor %astrice incipiente. Examenul endoscopic i tranzitul baritat 'cu utilizarea
te$nicilor foto%rafice( sunt explorrile recomandate anual anumitor %rupe cu risc mare, cum sunt*
# pacienii peste ! de ani,
# leziunile de %astrit atrofic,
# prezena focarelor de displazie intestinal,
# polipii adenomatoi,
# anemia pernicioas.
Formele clinice ale neoplasmului gastric
Forma latent. &n aceste cazuri neoplasmul %astric evolueaz fr nici o simptomatolo%ie clinic.
:ia%nosticul se face cu ocazia unei explorri 'screenin%( a populaiei cu risc mare de mbolnvire. :e
obicei corespunde unor stadii incipiente de evoluie a cancerului %astric.
)ormele oli%osimptomatice sunt frecvente i neltoare, de aceea trebuie bine cunoscute.
Forma anemic. :atorit sn%errilor oculte de la nivelul tumorii mali%ne, clinic apar semnele unei
anemii severe, pro%resive, inexplicabile. /ematolo%ic este vorba de o anemie feripriv, microcitar,
post$emora%ic. &n astfel de cazuri, nainte de orice decizie terapeutic a sindromului anemic trebuie
cercetat posibilitatea unei sn%erri cronice di%estive oculte 'explorare endoscopic, tranzit baritat,
iri%o%rafie(. 6stfel, devine posibil dia%nosticul neoplasmului %astric.
Forma caectic. Cierderea ponderal marcat, pro%resiv n ciuda unei alimentaii corecte, trebuie s
atra% atenia asupra posibilitii evoluiei unui neoplasm di%estiv 'stomac, pancreas(. Explorarea
endoscopic i radiolo%ic a stomacului se impune i ea permite stabilirea dia%nosticului.
Forma diareic. &n neoplasmele %astrice infiltrative, care invadeaz re%iunea piloric i realizeaz
,,pilorul beant sau incompetent==, timpul %astric al di%estiei este perturbat, fapt ce explic apariia la aceti
bolnavi a unei diarei trenante, rezistent la tratamentele medicale obinuite. )ibro%astroscopia alturi de
modificrile radiolo%ice ale re%iunii antropilorice permit dia%nosticul.
Forma febril. &n neoplasmele %astrice, care metastazeaz masiv i precoce mai ales n ficat, poate
aprea un sindrom febril inexplicabil. Explorarea paraclinic sau laparotomia exploratorie va stabili
dia%nosticul.
Forma de steno! digesti( +nalt :esofagian sau piloric,. Evoluia neoplasmului %astric n
vecintatea orificiilor stomacului va %enera o simptomatolo%ie, care va cpta treptat aspectul unei stenoze
di%estive. :eosebim astfel dou tipuri de proliferare mali%n stenozant*
# 1eoplasmul 9u'tacardial. &n cursul evoluiei tumorilor mali%ne .uxtacardiale, ele vor %enera o
simptomatolo%ie caracterizat prin disfa%ie, uneori intermitent iBsau paradoxal, re%ur%itaii,
sialoree, durere retrosternal. Examinarea radiolo%ic a cardiei n poziie ?rendelenbur% este uneori
absolut necesar pentru dia%nostic. :ilataia esofa%ian vizualizat radiolo%ic este secundar
stenozei neoplazice. Ctrunderea bariului n stomac se face n aceste cazuri printr#un defileu
stenotic, su%estiv pentru dia%nostic. ?umorile mali%ne ale fornixului sau ale micii curburi din
vecintatea cardiei sunt sesizate radiolo%ic sub forma ima%inilor lacunare.
# 1eoplasmul antropiloric. 7ancerul %astric din re%iunea antropiloric are tendina de a deveni
circular, ceea ce transform re%iunea ntr#o zon aperistaltic i stenozant. 7linic se instaleaz un
sindrom de stenoz piloric manifestat prin durere epi%astric, mai ales cnd stomacul se destinde
dup alimentaie, balonare, colici, vrsturi care conin alimente in%erate cu -!#!I de ore nainte. "e
constat clapota. %astric dimineaa, unde peristaltice ale stomacului la persoanele slabe. :e obicei
stenoza piloric neoplazic nu este complet, dar evolueaz cu anemie important.
Forma rele(at printr5o metasta!. 6pariia unei adenopatii la distan 'mai ales supraclavicular stn%(
poate fi primul semn care l aduce pe bolnav la medic. 7unoaterea i interpretarea corect a sindromului
Firc$oN#?roisier va permite dia%nosticul. 1ai rar, metastazele subcutanate, pleuro#pulmonare sau $epato#
me%alia metastatic sunt primele semne clinice ale cancerului de stomac.
Forma tumoral. @areori neplasmul %astric debuteaz clinic printr#o tumor epi%astric palpabil, dur,
situat median sau sub rebordul costal. &n astfel de cazuri tumora va trebui difereniat de o neoplazie
$epatic, de colon transvers, uneori de o splenome%alie. Explorarea %astric endoscopic i radiolo%ic este
concludent.
Forma rele(at printr5o complicaie :perforaie* hemoragie,. &n plin sntate aparent poate surveni
brusc un episod acut abdominal, care necesit internare de ur%en. &n timpul laparotomiei cauza peritonitei
sau $emora%iei di%estive se dovedete a fi neoplasmul %astric, fr ca anamnestic s fi existat o suferin
anterioar, care s permit bnuiala evoluiei unui cancer %astric.
6vnd n vedere polimorfismul clinic pe care#l poate mbrca neoplasmul %astric, simpla constatare a
unuia sau mai multor semne, care pot fi le%ate de evoluia unui cancer de stomac trebuie s conduc la o
examinare imediat complex clinic, endoscopic i radiolo%ic.
Diagnosticul pozitiv
"tabilirea dia%nosticului pozitiv de neoplasm %astric se face prin coroborarea datelor clinice cu cele
paraclinice.
6tunci cnd exist clinic bnuiala de cancer %astric, iar explorrile paraclinice sunt ne%ative,
abandonarea bolnavului constituie o eroare %rav. :ispensarizarea periodic i examinarea repetat
complex a pacienilor bnuii de neoplasm %astric devine astzi obli%atorie, cooperea pacienilor n aceast
direcie fiind de un a.utor esenial.
8aparotomia exploratorie este .ustificat pentru elucidarea dia%nosticului, ori de cte ori bnuiala
clinic de neoplasm %astric nu poate fi corect elucidat.
Diagnosticul stadial
:ia%nosticul stadial al neoplasmului %astric se face conform sistemului ?D1.
Stadiul T
?
+
; neoplasm limitat la mucoas i submucoas
?
-
; neoplasm care afecteaz straturile or%anului, exclusiv seroasa
?
3
; neoplasm care a penetrat i seroasa, fr invazia structurilor vecine
?
!
; tumora a penetrat seroasa i a invadat structurile vecine
?
x
; %radul cointeresrii or%anului necunoscut.
Stadiul N
D

; lipsa metastazelor %an%lionare re%ionale

D
+
; metastaze %an%lionare n nodulii limfatici peri%astrici din vecintatea tumorii, la o distan de pn
la 3 cm.
D
-
; metastaze n %an%lionii ambelor curburi %astrice sau din ariile re%ionale aflate la o distan mai
mare de 3 cm.
D
3
; interesarea altor %rupuri %an%lionare aflate departe de aria limfatic proprie or%anului 'paraaortic,
$epatoduodenal, retropancreatic, mezenteric(
D
x
; afectarea metastatic a %an%lionilor neprecizat.
Stadiul M
1

; nu s#au constatat metastaze la distan

1
+
; prezena de metastaze la distan, inclusiv metastazele %an%lionare limfatice extrare%ionale
'paraaortic, retropancreatic, mezenteric(.
%e!ultatele postoperatorii :%, sunt codificate astfel*
@

; nu exist esut tumoral rezidual

@
+
; a rmas esut tumoral $istopatolo%ic 'rezultat microsopic(
@
-
; a rmas esut tumoral macroscopic.
7$irur%ii .aponezi consider c diseminarea limfatic este cel mai important criteriu pro%nostic n
cancerul %astric.
:iseminarea metastatic $epatic i peritoneal este considerat un mar>er al potenialului mali%n al
tumorii. :e aceea s#a introdus i o stadializare a acestor metastaze. 6stfel se va nota*
C

; absena metastazelor peritoneale vizibile

C
+
; metastaze peritoneale peri%astrice 'epiplon, mezocolon i colon transvers(
C
-
; metastaze reduse ca numr, dar pe peritoneul aflat la distan de stomac 'ovar(
C
3
; carcinomatoz peritoneal difuz.
&n ceea ce privete metastazele $epatice*
/

; absena metastazelor $epatice

/
+
; metastaze localizate ntr#un sin%ur lob $epatic
/
-
; metastaze n ambii lobi $epatici, dar reduse ca numr
/
3
; metastaze multiple n ambii lobi $epatici.
#tadiali!area 1M +n neoplasmul gastric=
"tadiul ?
is
D

"tadiul I 6 ?
+
D

"tadiul I G ?
+
D
+
1

?
-
D

"tadiul II ?
+
D
-
1

?
-
D
+
1

?
3
D

1
5
"tadiul III 6 ?
-
D
-
1

?
3
D
+
1

?
!
D

"tadiul III G ?
3
D
-
1

?
!
D
+
1

"tadiul IF ?
!
D
-
1

?
Z
D
Z
1
+
Gan#l$on$$ l$"fa$c$ .n neopla&"ul #a&r$c
?reimea superioar a stomacului cuprinde zona cardiei i fornixul.
?reimea medie cuprinde corpul %astric.
?reimea inferioar corespunde re%iunii antrale.
)uncie de localizarea tumorii %astrice n unul dintre aceste se%mente, stabilirea cate%oriei D
+
respectiv
D
-
se face dup cum urmeaz*
"ediul tumorii 7ate%oria D
+
7ate%oria D
-
?reimea superioar # %%l. cardiali stn%i '+( # %%l. supra# i subpilorici '9,4(
# %%l. cardiali drepi '-( # %%l. %astrici stn%i 'E(
# %%l. micii curburi '3( # %%l. $epatici comuni 'I(
# %%l. marii curburi '!( # %%l. traiectului a.splenice '2(
# %%l. din $ilul splenic '+(
# %%l. din axul celiac '++(
?reimea medie # %%l. %astrici drepi '+-( # %%l. traiectului a.splenice '2(
# %%l. micii curburi '3( # %%l. din $ilul splenic '+(
# %%l. marii curburi '!( # %%l. cardiali stn%i '+(
# %%l. supra# i subpilorici '9,4( # %%l. %astrici stn%i 'E(
# %%l. $epatici comuni 'I(
# %%l. din axul celiac '++(
?reimea inferioar # %%l. micii curburi '3( # %%l. cardiali stn%i '+(
# %%l. marii curburi '!( # %%l. %astrici stn%i 'E(
# %%l. supra# i subpilorici '9,4( # %%l. $epatici comuni 'I(
# %%l. din axul celiac '++(
D
+
; sunt %an%lionii limfatici aflai pn la 3 cm. de tumor.
D
-
; sunt %an%lionii limfatici aflai la peste 3 cm. distan de tumor.
Qan%lionii limfatici metastazai extrare%ional sunt clasificai drept metastaze la distan. Dumrul din
parantez reprezint %rupul %an%lionar din fi%ura 4.
Diagnostic diferenial
Croblemele de dia%nostic diferenial de cea mai mare dificultate n neoplasmul de stomac sunt le%ate de
aprecierea beni%nitii sau mali%nitii unei ulceraii sau formaiuni tumorale %astrice.
Ce ima%inea radiolo%ic, nia mali%n se deosebete de nia ulceroas prin*
# n raport cu istoria clinic de dat recent are un volum mare,
# este anfractuoas, nere%ulat,
# are un pedicul lar%,
# nu se nsoete de retracia micii curburi,
# nu exist incizur n dreptul ei pe marea curbur,
# pliurile mucoasei se opresc la distan de ni, sunt ri%ide, anar$ice, nere%ulate.
?umorile beni%ne sunt adesea foarte bine delimitate, dar acest caracter nu poate fi considerat
definitoriu, motiv pentru care intervenia c$irur%ical este indicat, iar dia%nosticul l va preciza numai
examenul $istopatolo%ic al re%iunii rezecate.
:ificulti dia%nostice sunt create de corpii strini din cavitatea %astric 'fitobezoari(, de luesul %astric,
de tuberculoza %astric, de unele micoze ale stomacului, de %astrita $ipertrofic cu pliuri %i%ante, de
stenoza $ipertrofic de pilor la adult, de cicatricele retractile dup ulcer duodenal etc.
)alse ima%ini lacunare %astrice pot da procesele patolo%ice ce produc compresiune extrinsec, aa cum
se ntlnesc n tumorile sau $ipertofiile de ficat, de splin, pancreas sau n neoplasmele de colon transvers
sau de un%$i splenic al colonului. "pasmele parcelare se deosebesc de ri%iditile neoplazice prin aceea c
sunt inconstante ca sediu, variabile ca aspect la examene repetate i dispar la atropinizare.
"arcomul %astric evolueaz clinic ca o boal mali%n, dar radiolo%ic are aspect de tumor beni%n.
Evoluie
Deoplasmul %astric are o evoluie variabil de la cteva luni la civa ani, n funcie de tipul anatomo#
patolo%ic, de forma i localizarea tumorii, de momentul dia%nosticului, de frecvena i rapiditatea apariiei
complicaiilor i mai ales de severitatea acestora.
Complicaii
7omplicaiile neoplasmului %astric sunt de o importan ma.or n evoluia bolii, ele fiind de cele mai
multe ori cauza direct a morii. Unele complicaii se pot asocia i pot %enera un tablou clinic de o %ravitate
extrem. :in motive didactice vom enumera separat principalele complicaii ntlnite n evoluia
neoplasmului de stomac.
1. -omplicaiile mecanice se datoreaz stenozelor di%estive neoplazice, care pot interesa esofa%ul
iBsau cardia, re%iunea antropiloric sau re%iunea medio%astric n raport cu sediul procesului mali%n.
-. 7omplicaiile %enerate de perforaia neopla!ic a stomacului pot realiza dou aspecte clinice*
# fie o peritonit acut difuz,
# fie o peritonit nc$istat 'n bursa omental, sub$epatic(.
3. 7omplicaii date de penetraia i fistuli!area procesului %astric mali%n n or%anele limitrofe
stomacului. 6stfel, pot aprea fistule* %astro#colice, %astro#.e.uno#colice, %astro#pleurale, %astro#
pericardice. 6ceste complicaii, dei mai rar ntlnite, sunt de o %ravitate excepional.
B. -omplicaiile hemoragice se pot manifesta clinic sub forma unor $emora%ii di%estive superioare
exteriorizate prin $ematemeze iBsau melene. 6lteori, mai ales la nceputul evoluiei neoplasmului %astric,
sn%errile sunt oculte, cronice, realiznd n timp o anemie feripriv, microcitar, post$emora%ic.
C. -omplicaiile tromboembolice sunt ntlnite mai frecvent dect n alte neoplasme di%estive. )lebita
mi%ratorie, mai ales la nivelul sistemului venos superficial al membrelor, uneori este un semn clinic
premonitor al neoplasmului %astric. 1ai rar apare o pileflebit sau o tromboflebit profund a ambelor
membre inferioare, n cadrul unei carcinomatoze masive peritoneale.
D. -omplicaiile infecioase se ntlnesc mai ales n stadiile avansate ale bolii i pot mbrca aspecte
clinice polimorfe, fiind de o %ravitate deosebit. 6stfel pot aprea numeroase complicaii septice ca* abcese
$epatice, peritonite, pleurezii purulente, pneumonii sau bron$opneumonii etc.
E. -omplicaii metastatice se pot produce pe cale limfatic i sunt de amintit n primul rnd cele din
cavitatea peritoneal, care %enereaz ascit carcinomatoas, uneori cu revrsat $emora%ic abundent.
1etastazele limfatice se pot face att ascendent 'adenopatia supraclavicular stn% Firc$oN#?roisier(, ct
i descendent, adesea realiznd mase tumorale decelabile prin palpare. 8a sexul feminin, n cadrul
diseminrii peritoneale sunt de reinut metastazele ovariene 'tumorile Mru>enber%(. 1etastazarea pe cale
san%uin a cancerului %astric explic prezena metastazelor $epatice din ficat, care se ntlnesc n stadiile
avansate ale bolii. 1etastazele pulmonare i pleurale, cerebrale, osoase, subcutanate, renale sunt de obicei
tardive.
Tratament
?ratamentul neoplasmului %astric este mai ales c$irur%ical. Colic$imioterapia i radioterapia nu au dat
rezultate satisfctoare. ?ratamentul c$irur%ical depinde n primul rnd de stadiul evolutiv al bolii i de
localizarea topo%rafic a neoplasmului la nivelul stomacului. @ezecia %astric trebuie s realizeze mar%ini
libere de invazia neoplazic. Cractic, linia de exerez trebuie s se afle la circa + cm. proximal i distal de
limitele macroscopice ale tumorii. 7orect este ca n timpul interveniei mar%inile restante s fie controlate
$istopatolo%ic.
&n neoplasmele antrale, care sunt cele mai frecvente, intervenia c$irur%ical cu intenie de radicalitate
oncolo%ic const ntr#o rezecie %astric complex cu omentectomie i celulolimfadenectomie lar%. "e
urmrete exereza marelui i micului epiplon i a foiei superioare a mezocolonului transvers, precum i a
foiei peritoneale ce acoper pancreasul, celulolimfadenectomie lar% 'li%atura la ori%ine a arterei %astrice
stn%i i c$iura.ul %an%lionilor coronarieni, celulolimfadenectomie la nivelul pediculului $epatic(. Exereza
c$irur%ical se va face la 4 ; + cm. deasupra limitelor macroscopice ale tumorii %astrice. Examenul
$istopatolo%ic al piesei extirpate i al %an%lionilor peri%astrici este obli%atoriu, n vederea unui dia%nostic
complet i pentru o stadializare corect a procesului mali%n.
&n neoplasmele cardiotuberozitare sau de la nivelul poriunii superioare a corpului %astric, intervenia cu
intenie de radicalitate oncolo%ic este %astrectomia total, omentectomie i celulolimfadenectomie lar%.
Unii c$irur%i prefer n astfel de cazuri %astrectomia polar superioar cu esoantroanastomoz.
@estabilirea tranzitului di%estiv dup o %astrectomie subtotal pentru neoplasm este corect a fi realizat
printr#o anastomoz de tip Gillrot$ II.
:up %astrectomia total, continuitatea di%estiv este bine s fie restabilit printr#o eso.e.unostomie pe
ans n W a la @oux.
6lteori, n momentul interveniei se poate constata c nu este posibil o intervenie cu intenie de
radicalitate oncolo%ic. Centru combaterea fenomenelor de stenoz antral se recur%e, n astfel de cazuri, la
o intervenie paliativ, care nu va modifica evoluia i pro%nosticul bolii, dar va permite alimentarea
pacientului. 6ceast intervenie paliativ, care va ameliora suferina clinic a bolnavului, este
%astroenteroanastomoza.
&n tumorile esocardiale, ca intervenii paliative se utilizeaz repermeabilizarea lumenului cu laser sau
plasarea prin intubare a unor stenturi de plastic sau de metal autoexpandabile. "e ofer astfel cea mai bun
paliaie cu o morbiditate i mortalitate minim.
Uneori n neoplasmele %astrice perforate, $emora%ice sau fistulizate, dei din punct de vedere oncolo%ic
%astrectomia nu rezolv boala, ea este totui practicat de necesitate, pentru a soluiona complicaia ma.or,
care amenin viaa bolnavului. 6ceste <%astrectomii de necesitate== trateaz complicaia i vor ameliora
suferina clinic pentru un timp '4 ; +- luni(.
&n cancerul de stomac este necesar, n anumite cazuri, ca la %astrectomia complex s se asocieze i alte
exereze. "e va urmri ridicarea or%anelor invadate sau metastazate, atunci cnd nu exist alte metastaze la
distan. 6stfel, %astrectomiile complexe constau n asocierea, la %astrectomia lr%it, a splenectomiei, a
unei spleno#pancreatectomii corporeocaudale, a unei $epatectomii stn%i sau a unei colectomii se%mentare.
:atorit dia%nosticului tardiv se apreciaz c circa 93 dintre pacieni sunt declarai ntr#un stadiu
depit pentru o intervenie c$irur%ical cu intenie de radicalitate oncolo%ic, astfel c operaia se limiteaz
la laparotomie exploratorie. :e o intervenie cu intenie de radicalitate oncolo%ic beneficiaz circa -+3
dintre bolnavi. 1ortalitatea %lobal postoperatorie oscileaz n .ur de 33, iar morbiditatea este i ea mare
n raport direct cu amploarea interveniei i reactivitatea pacientului.
7ontraindicaiile operatorii se stabilesc de cele mai multe ori n timpul laparotomiei, care are ca prim
scop explorarea i evaluarea stadial a procesului mali%n. 6stzi nu mai este valabil vec$iul dicton <tumor
clinic palpabil nseamn neoplasm inoperabil==. Dumai n timpul laparotomiei se va stabili inoperabilitatea
unui neoplasm %astric, atunci cnd exist metastaze multiple peritoneale, ascit carcinomatoas, metastaze
$epatice multiple n ambii lobi, adenopatii metastatice la distan 'latero#aortic, iliac(. 1etastazele multiple
viscerale 'pulmonare, pleurale, osoase etc.( contraindic n rare cazuri laparotomia. Uneori c$iar n stadiile
avansate ale bolii, interveniile c$irur%icale paliative pot ameliora suferina clinic a pacientului.
?ratamentul c$irur%ical al neoplasmului %astric se va face n centre medicale bine dotate i cu ec$ip
c$irur%ical i anestezic bine informat i calificat. ?ratamentul nu se reduce la intervenia c$irur%ical.
Golnavii cu neoplasm de stomac prezint de cele mai multe ori o reactivitate profund modificat, datorit
dezec$ilibrelor multiple $ematolo%ice, nutritive, metabolice, $idro#electrolitice pe care le prezint. 6ceasta
necesit o investi%aie complex clinic i paraclinic i o corectare dinamic prompt a tuturor
dezec$ilibrelor $omeostaziei or%anismului, printr#un tratament complex pre#, intra# i postoperator.
7$irur%ia neoplasmului %astric este o c$irur%ie de anver%ur, care necesit o te$nicitate deosebit a
ec$ipei c$irur%icale i anestezice. Ea trebuie s cunoasc foarte bine biolo%ia i clinica bolii.
&n cazurile inoperabile, tratamentul medical este simptomatic i const n medicaie anal%ezic 'pentru
calmarea durerilor(, corectarea sindromului anemic i a tulburrilor dispeptice.
7ancerul %astric poate beneficia n stadiul actual al cunotiinelor noastre mai ales de tratamentul
c$irur%ical. 6cesta poate asi%ura vindecarea numai n cazurile incipiente ale bolii sau n unele forme
nediseminate, cu evoluie stric locore%ional. 7elelalte tratamente oncolo%ice 'c$imioterapie, radioterapie,
imunoterapie( au un caracter paliativ limitat.
7$imioterapia poate fi aplicat sistemic sau re%ional.
-himioterapia sistemic utilizeaz n mod obinuit mai multe medicamente 'polic$imioterapie( ca* 9 ;
fluorouracil, cisplatin, mitomicina 7, doxorubicin.
-himioterapia regional const n instilaii intraperitoneale n cazurile de boal diseminat
'carcinomatoz peritoneal(.
Geneficiile acestor tratamente rmn nc un subiect controversat, fiind necesar o evaluare corect a
lor.
@adioterapia extern sau cea intraoperatorie 'posibil numai n anumite centre special dotate i
amena.ate( nu a dovedit un beneficiu evident. @adioterapia a fost utilizat i ca mi.loc terapeutic paliativ n
cazurile de sn%erare a unui neoplasm %astric avansat.
Dumai printr#un dia%nostic precoce i o intervenie c$irur%ical radical, corect i la timp executat se
poate ameliora pro%nosticul %rav al acestei neoplazii.
L$"fo"ul #a&r$c
"tomacul este or%anul cu cea mai frecvent localizare, dup nodulii limfatici, a limfoamelor
non$od%>iniene. ?otui incidena este mic, reprezentnd +#-3 din procesele %astrice mali%ne. Goala
intereseaz n special persoanele vrstnice, media fiind n .ur de 4 de ani i mai frecvent brbaii.
"imptomatolo%ia este de obicei aceea a cancerului %astric, dei o formaiune tumoral se ntlnete la
circa -3 din bolnavi. 6feciunea se localizeaz i se dezvolt predominent n peretele %astric, explicnd
numrul mare de biopsii endoscopice fals ne%ative. 6tunci cnd tumora ulcereaz mucoasa %astric, dia%#
nosticul endoscopic devine facil. :ou treimi din leziuni sunt rezecabile, iar supravieuirea la 9 ani este de
-!3. )actorii semnificativi pentru pro%nostic sunt mrimea tumorii i prezena metastazelor %an%lionare.
@adioterapia care nsoete tratamentul c$irur%ical a dublat rata de supravieuire.
7$imioterapia este recomandat mai ales n stadiile avansate ale bolii, dar aportul ei terapeutic rmne a
fi confirmat.
Sarco"ul
8eiomiosarcomul este cea mai frecvent proliferare mali%n. 1ai rar se ntlnesc* an%iosarcomul,
fibrosarcomul, liposarcomul.
Ele reprezint +#33 dintre toate tumorile %astrice. "unt localizate mai ales n re%iunea fornixului i a
corpului %astric.
1acroscopic sunt tumori dezvoltate intralumenal, de consisten dur, adesea ulcerate i bine
vascularizate. 1icroscopic au ori%inea n musculatura neted a stomacului. :iseminarea limfatic e rar,
cea $epatic fiind frecvent. :iseminarea macroscopic n timpul laparotomiei se constat n +#!93
cazuri.
"n%erarea di%estiv exteriorizat prin $ematemez i melen este simptomatolo%ia ntlnit la E93
dintre bolnavi. :ureri epi%astrice i o tumor palpabil se constat la 43 din pacieni.
:ia%nosticul este stabilit endoscopic i radiolo%ic.
?ratamentul c$irur%ical const ntr#o rezecie lar%, dar fr limfadenectomie.
Cro%nosticul este mulumitor, supravieuirea la 9 ani fiind de circa 3E3.
7$imioterapia i radioterapia nu i#au dovedit eficacitatea n aceste mali%noame.
Carc$no$dul
Este o tumor foarte rar ntlnit la nivelul stomacului, doar +3 dintre carci noide avnd aceast
localizare.
/istolo%ic tumora i are ori%inea n submucoas i este format din celule ar%entafine.
6pare cu e%al inciden la ambele sexe. 7arcinoidul %astric poate fi nesecretant sau secretant, situaie
n care clinic apare sindromul carcinoid 'datorit nivelului mare de 9 ; $idroxitriptofan i $istamin
eliberate n circulaie(.
@adiolo%ic apare ca o tumor mali%n polipoid.
:ac tumora e mai mic de doi centimetri i nu exist metastaze, ea poate fi excizat local. :ac tumora
e mai mare sau exist metastaze operaia va fi adecvat stadiului evolutiv al neoplaziei.
D$&pen&ar$%area pac$en $lor opera $ penru neopla&" #a&r$c
:ispensarizarea pacienilor operai pentru neoplasm %astric este obli%atorie. Golnavii vor fi c$emai la
control la fiecare trei luni n primii doi ani i apoi la ase luni.
Examenul clinic va cuprinde o anamnez atent i un examen clinic minuios.
"e vor recolta analizele obinuite de laborator pentru evaluarea %eneral a bolnavului. 1ar>erii tumorali
sunt mai ales acum utili, pentru c o cretere a titrului apare cnd survin recidive locale sau metastaze la
distan 'anti%enul carcinoembrionar(. Eco%rafia abdominal va fi efectuat la fiecare control.
)ibro%astroscopia se recomand semestrial n primii doi ani, iar apoi anual. @adio%rafia toracic i
examenul 7? abdominal sunt recomandate anual.
/
PATOLOGIA CHIRURGICAL A +ICATULUI
ABCESELE HEPATICE
:intre procesele supurative ale ficatului, din punct de vedere etiolo%ic se distin% abcesele pio%ene
'bacteriene(, abcesele amoebiene i cu o frecven mult mai redus cele produse de fun%i sau
c0tome%alovirus.
A0ce&ele p$o#ene
Incidena real a abceselor pio%ene $epatice este %reu de apreciat, fiind totui estimat de cele mai
multe studii ntre + i +4 cazuri la + de internri.
:in punct de vedere etiolo%ic, cel mai frecvent implicai sunt %ermenii tractului di%estiv. Esc$eric$ia
coli deine primul loc, izolat la ! 3 dintre cazuri, urmat fiind de Mlebsiella pneumoniae. 8a pacienii cu
infecii biliare, %ermenii Qram#ne%ativi responsabili de apariia abceselor pio%ene sunt n special* Croteus,
6cinetobacter, "erratia, Cseudomonas, 7itrobacter.
&n peste 4 3 din cazuri sunt re%sii i %ermeni anaerobi 'Gacteroides, 7lostridium, )usobacterium(
sau microaerofili '"treptococcus milleri(.
Qermenii Qram#pozitivi ca "tafilococul auriu sau "treptococul de %rup 6 sunt ntlnii mai ales n cazul
septicemiilor sau bacteriemiilor.
Infecia fun%ic, n special 7andida albicans, constituie o eventualitate consemnat mai ales la pacienii
aflai n tratament c$imioterapic sau dup transplant $epatic. "e pare c ulceraiile intestinale produse de
administrarea oral a c$imioterapicelor permit ascensionarea pe calea venei porte a fun%ilor de la nivel
di%estiv.
Crincipalele ci de 5nsm5nare septic a ficatului sunt reprezentate de*
1. Arborele biliar (30-40 %). 5bstrucionarea fluxului biliar normal este susceptibil s produc
fenomene de colan%it, surs posibil a abceselor intra$epatice. "e consider n %eneral c obstrucia biliar
complet produce mai frecvent determinri septice multiple intra$epatice, adesea microscopice, cu o
simptomatolo%ie acut, n timp ce procesele colan%itice subacute, prin obstrucie biliar parial, par a
produce n primul rnd abcese mai mari, manifestate printr#un tablou clinic mai puin z%omotos. 7el mai
frecvent incriminate sunt colecistita acut, litiaza coledocian, obstruciile biliare mali%ne.
2. Calea venoas ortal (40-!0 % ). Cileflebita constituie cea mai comun cale de nsmnare septic
a ficatului. Crocesul infecios tromboflebitic al venei porte are ca principale cauze afeciunile septice intra#
abdominale* apendicita acut, peritonitele, diverticulita colic, complicaiile supurative $emoroidale,
infeciile n sfera %enital etc. &n aceste situaii, localizarea mai frecvcent a abceselor este n lobul drept
$epatic, fenomen explicat probabil de cur%erea laminar a sn%elui portal.
3. Calea arterei "eati#e (!-10 %). &n mod obinuit, aceasta este modalitatea de metastazare septic n
cursul bacteriemiilor i septicemiilor severe.
4. Trau$atis$ele "eati#e. &n urma acestora, prin necroza esutului $epatic, $emora%ia
intraparenc$imatoas, extravazarea de bil, se creeaz condiii pentru %refarea microbian local i
dezvoltarea unui abces pio%en.
!. %roa&area rin e'tensie dire#t a unui proces septic de vecintate. Infeciile acute ale colecistului,
abcesele inter$epatofrenice sau sub$epatice, pleureziile purulente, pot produce prin acest mecanism abcese
intra$epatice.
(. Alte #au)e. 6bcese pio%ene intra$epatice mai pot aprea n urma suprainfectrii unor leziuni
intra$epatice beni%ne sau mali%ne, cum ar fi* c$isturile seroase, c$istele $idatice, $eman%ioamele, abcesele
amoebiene, tumorile beni%ne sau mali%ne, ce sufer procese de necrobioz sau de infarctizare. 6numite
manevre terapeutice ' embolizare arterial, li%atura uneia din ramurile arterei $epatice ( pot delimita
teritorii de necroz susceptibile de suprainfectare.
Clinica
?abloul clinic este variabil, n funcie de forma anatomo#patolo%ic a supuraiei pio%ene intra$epatice.
&n cazul pacienilor cu determinri multiple, diseminate, adesea microscopice, simptomatolo%ia este
z%omotos, marcat de alterarea sever a strii %enerale, $ipotensiune, febr, frisoane, transpiraii profuze,
durere intens la nivelul $ipocondrului drept. Evoluia este rapid spre dezvoltarea insuficienei multiple de
or%ane i a ocului toxico#septic.
"pre deosebire de acetia, pacienii cu abcese mai mari, adesea unice, dezvolt o simptomatolo%ie mai
frust, pe parcursul a cteva sptmni, caracterizat prin astenie, fati%abilitate, transpiraii nocturne,
subfebrilitate, scdere ponderal. "e asociaz n peste 93 din cazuri dureri n $ipocondrul drept, %reuri,
vrsturi, episoade diareice. Este posibil o reacie pleural dreapt, de amploare variabil, tradus prin
dureri toracice, dispnee.
Examenul local abdominal evideniaz sensibilitate la palpare n $ipocondrul drept i n 93 din cazuri
un %rad de $epatome%alie dureroas.
Icterul , atunci cnd este prezent, este su%estiv pentru etiolo%ia biliar obstructiv.
8a toate acestea, se adu% semnele i simptomele induse de afeciunea cauzatoare 'peritonit,
colan%it, piocolecistit, septicemie(.
Date de laborator
&n mod constant, se observ leucocitoz, moderat anemie, alterarea testelor $epatice, cu precdere
creteri ale transaminazelor i fosfatazei alcaline, uoar $iperbilirubinemie, prelun%irea timpului de
protrombin i c$iar $ipoalbuminemie.
/emoculturile 'recoltate pe medii aerobe i anaerobe diversificate( sunt pozitive n proporie de ! ;
93. :ei culturile efectuate cu material pio%en obinut prin puncia abcesului arat n mod constant
caracterul polimicrobian, rareori n urma $emoculturii se izoleaz mai muli %ermeni microbieni din sn%e.
"nvestigaii paraclinice
@adio%rafia toracopulmonar poate pune n eviden rsunetul la nivel pleuro#pulmonar al procesului
supurativ intra$epatic* revrsat pleural drept, atelectazie pulmonar bazal, ascensionarea i reducerea
mobilitii $emidiafra%mului drept.
@adio%rafia abdominal simpl n ortostatism surprinde n anumite cazuri, un nivel pio#%azos,
caracteristic abceselor pio%ene cu participarea anaerobilor.
Eco%rafia abdominal reprezint o investi%aie foarte important n cadrul dia%nosticului, deoarece
permite o difereniere de acuratee ntre structurile solide i cele cu un coninut lic$idian, are o sensibilitate
de peste 293, cu avanta.ul de nu fi invaziv.
&n completare, tomo%rafia axial abdominal, este deosebit de util n situaiile n care eco%rafia are un
aport mai limitat* dia%nosticul microabceselor $epatice, localizrile abceselor spre cupola diafra%matic,
imposibilitatea examinrii eco%rafice corecte a ficatului 'structur neomo%en, adipozitate excesiv(.
6tt ec$o%rafia ct i tomo%rafia computerizat, au un rol ma.or n depistarea cauzei care a produs
nsmnarea septic a ficatului.
Diagnostic diferenial
:ia%nosticul diferenial cu abcesul amoebian se impune adeseori deoarece att simptomatolo%ia clinic
ct i investi%aiile paraclinice ofer date foarte asemntoare, dar tratamentul celor dou entiti patolo%ice
este fundamental diferit. 1ai rar poate fi luat n considerare un c$ist $idatic supurat, care are un tablou
clinic asemntor i necesit aceeai conduit terpeutic ca i abcesul pio%en obinuit. 7nd testarea
serolo%ic nu este posibil, testul terapeutic de rspuns la administrarea metronidazolului este deosebit de
util. 6bsena unui rspuns evident la -! ; 34 ore, cu reducerea sau dispariia febrei, durerii i a leucocitozei
vine n spri.inul etiolo%iei bacteriene.
Tratament
&n cazul microabceselor $epatice multiple, diseminate, soluia terapeutic este antibioticoterapia
parenteral cu antibiotice cu spectru ultra#lar%, pe o perioad suficient de lun% care s asi%ure erdicarea
focarului infecios.
&n faa unui abces pio%en intra$epatic 'peste -#3 mm diametru(, conduita terapeutic este reprezentat
n mod obinuit de evacuarea pe cale c$irur%ical a abcesului, drena.ul su, suprimarea sursei septice de
nsmnare. 8a acestea se adau% tratamentul antibiotic de lun% durat cu asocieri bactericide cu spectru
lar% aerob i anaerob 'cefalosporin plus amino%licozid i metronidazol sau clindamicin(.
&n prezent, se prefer din ce n ce mai mult drena.ul percutan al cavitii abcesului, manevr efectuat
sub %$ida. ultrasono%rafic sau tomo%rafic. 6ceast metod ns nu d rezultatele scontate n + ; -93 din
cazuri* materialul necrotic abundent din cavitatea abcesului nfund tubul de dren, imposibilitatea plasrii
declive a drenului, existena abceselor multiple sau de mici dimensiuni.
&n aceste cazuri, ca de altfel i n situaiile n care procesul septic $epatic are punct de plecare intra#
abdominal i necesit tratament c$iur%ical 'apendicit, diverticulit, colan%it, colecistit acut etc.(, se
impune evacuarea i drena.ul clasic al cavitii abcesului. Ec$o%rafia intraoperatorie este deosebit de util
n localizarea abceselor, mai ales dac sunt profunde
@ezolvarea laparoscopic a abceselor $epatice constituie o alternativ mai rar, condiionat de
localizarea leziunii pe faa visceral a ficatului.
@ezecia $epatic este rezervat unui numr restrins de cazuri, atunci cnd un teritoriu lar% de parenc$im
este complet distrus de procesul supurativ sau cnd abcesul s#a constituit prin suprainfectarea unei tumori
$epatice.
A0ce&ele a"oe0$ene
Infecia cu Entamoeba $istol0tica este mai rspndit n re%iunile tropicale i subtropicale* 6frica,
6merica 7entral i de "ud, India. &n aceste re%iuni endemice procentul de infestare a.un%e la 23 din
populaie. 7u toate acestea, doar +3 dezvolt una din formele clinice de boal. &n celelalte re%iuni ale
%lobului, infecia amoebian este mult mai rar, ntlnit sporadic, doar la anumite %rupe de populaie*
imi%rani, $omosexuali, colectiviti de persoane cu $andicap psi$ic.
Infestarea cu Entamoeba $istol0tica se produce prin in%estia c$isturilor din apa contaminat, alimente
sau de pe mini murdare. 6lte cauze mai rare sunt reprezentate de raporturile sexuale anale i c$iar de
inocularea iatro%en prin manevre de endoscopie rectocolic.
6bcesul amoebian $epatic apare la mai puin de +3 dintre cei infestai. 5 dat ce sunt in%erate
c$isturile de Entamoeba $istol0tica, acestea elibereaz trofozoiii ce urmeaz s colonizeze mucoasa colic,
de unde pot fi absorbii, iar pe calea circulaiei portale s a.un% la ficat. 1area ma.oritate a abceselor
amoebiene $epatice sunt solitare, peste E93 dintre ele fiind situate la nivelul lobului drept. 8ocalizarea de
predilecie este pe faa diafra%matic a ficatului, ceea ce explic asocierea frecvent a simptomelor pleuro#
pulmonare la aceti pacieni.
Tablou clinic
Evoluia simptomatolo%iei are loc pe parcursul mai multor sptmni sau c$iar luni, cnd pacientul
prezint* febr sau subfebrilitate, transpitaii nocturne, anorexie, scdere ponderal, %reuri i vrsturi. Ce
msur ce dimensiunea abcesului amoebian crete, pacientul acuz dureri i disconfort la nivelul
$ipocondrului drept, iar la o treime din cazuri sunt prezente semne i simptome datorate unui revrsat
pleural drept. &n mod caracteristic i constant n acelai timp, n anamneza pacientului se re%sesc episoade
diareice dizenteriforme.
Date de laborator
Elementele cele mai constant ntlnite sunt anemia, leucocitoza, creterea vitezei de sedimentare a
$ematiilor. Eozinofilia nu apare n localizrile amoebiene $epatice. 1odificarea testelor $epatice este
moderat. &n %eneral se constat mici creteri ale transaminazelor i fosfatazei alcaline. 5
$iperbilirubinemie de -#3 m%Bdl este observat n +3 din cazuri. Examenul coproparazitolo%ic deceleaz
trofozoiii sau c$isturile n -9 ; 33 din cazuri.
?estarea serolo%ic este deosebit de util n stabilirea dia%nosticului. @eacia de $ema%lutinare indirect
este pozitiv n 293 din cazurile de infecie amoebian. ?itrul acestor anticorpi rmne ns crescut pe o
perioad de civa ani dup infecie, astfel nct la populaiile cu amoebiaz endemic reacia poate fi
pozitiv, n afara unei infecii actuale. &n aceste situaii se prefer utilizarea reaciilor specifice de
contraimunoelectroforez i de imnofluorescen indirect, care se ne%ativeaz la ase luni dup infecia
acut.
"nvestigaii paraclinice
Ultrasono%rafia i tomo%rafia axial computerizat abdominal constituie metodele cele mai fidele
pentru a evidenia prezena abcesului, dimensiunile, localizarea sa.
@adio%rafia toraco#pulmonar poate pune n eviden un revrsat pleural drept, de obicei de importan
mic sau medie, ascensionarea i reducerea mobilitii $emidiafra%mului drept, mai rar atelectazii bazale
lamelare.
Complicaii
7omplicaiile pleuro#pulmonare sunt cele mai frecvente. Ele apar n -#33 din cazuri i constau n
mod obinuit n revrsat pleural drept, atelectazii, procese pneumonice, mai rar fistul pleural, fistul
c$isto#bronic. :esc$iderea c$istului n sacul pericaridic reprezint cea mai %rav complicaie cu potenial
letal. "uprainfectarea bacterian transform leziunea ntr#un adevrat abces pio%en cu toate caracterele
clinice, evolutive, ale acestuia din urm.
Tratament
1a.oritatea abceselor amoebiene $epatice se pot vindeca prin tratament cu metronidazol, la nceput n
perfuzie, apoi administrat oral, E9 m% de trei ori pe zi, timp de + zile. Eradicarea parazitului din tubul
di%estiv se face prin administrare oral de*
# IodoSuinol 49 m% de trei ori pe zi, timp de - de zile
# diloxanid furoat 9 m% de trei ori pe zi timp de + zile
# paramomicin -9#3 m% pe zi, n trei prize, timp de E zile
@spunsul la tratamentul cu metronidazol este prompt i produce n peste 23 din cazuri o ameliorare
evident a simptomatolo%iei ntr#un interval de !I#E- de ore. 6cest lucru este deosebit de util n
diferenirea dintre un abces amoebian de unul pio%enic, atunci cnd testele serolo%ice nu sunt concludente
sau nu sunt accesibile.
:rena.ul percutan %$idat eco%rafic al cavitii abcesului este limitat n prezent doar la acele cazuri n
care diferenierea ntre etiolo%ia amoebian i cea pio%en rmne neclar, cnd starea pacientului este mai
sever afectat i nu exist un rspuns la tratamentul specific cu metronidazol.
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Ec$inococoza uman se produce n urma parazitrii cu forma larvar a teniei Ec$inococcus %ranulosus,
mai rar a teniei Ec$inococcus multilocularis, vo%eli sau oli%art$us. Ec$inococoza este o zoonoz n al crei
ciclu evolutiv omul reprezint o %azd intermediar ocazional. Qazda definitiv o constituie carnivorele
din ordinul 7anidelor ce adpostesc n lumenul intestinului lor forma adult a parazitului. Ele eliminin
prin fecale oule parazitului ce infesteaz plantele, cu acestea se $rnesc ierbivorele 'n special oile i
vacile(, care reprezint %azda intermediar. 8a rndul lor, carnivorele se infesteaz cu forma larvar prin
in%erarea diverselor esuturi sau or%ane ale %azdei intermediare 'mamiferele(.
)recvena ec$inococozei la om este mai mare n 6frica, 6merica de "ud, Europa 7entral i de Est,
6sia, 6ustralia.
In%erate accidental de ctre om i a.unse n duoden, oule, sub aciunea secreiilor bilio#pancreatice
alcaline se dizolv. 7uticula distrus, elibereaz embrionii $exacani. 6cetia penetreaz bariera mucoasei
intestinale i a.un% n sn%ele portal, cale pe care sunt transportai la ficat, ce reprezint primul filtru n
calea parazitului. 8a acest nivel apar 49#E93 din cazurile de ec$inococoz. :ac este depit aceast
prim barier, parazitul se poate %refa n plmni '- ; -93(, sau n oricare alt or%an sau esut al
or%anismului 'muc$i, oase, creier, splin, rinic$i, prostat etc.(
Anatomie patologic
Ceretele c$istului are trei straturi*
# un strat intern %erminativ, denumit membrana proli%er, ce produce prin nmu%urire veziculele
proli%ere i veziculele fiice care conin scoleci,
# un strat intermediar reprezentat de o membran an$ist, alb#%lbuie, %elatinoas, denumit cuticul,
# un strat extern format din esuturile transformate ale or%anului %azd, denumit i peric$ist 'esut
$epatic comprimat, esut con.unctiv bo%at n eozinofile i esut fibros $ialin(. &n timp, peric$istul
poate evolua spre calcificare parial sau total.
7oninutul c$istului const n lic$id $idatic clar, ca <apa de stncR i nisipul $idatic alctuit din
scoleci, vezicule proli%ere i vezicule fiice. 8ic$idul $idatic conine un numr mare de substane cu
potenial aler%o%en, dintre care cea mai important este ptomaina.
8a nivelul ficatului, c$isturile cresc lent, cu +9#-9 mm n diametru pe an, a.un%nd s produc o
simptomatolo%ie anume abia la dimensiuni de peste 4#I cm. Unele c$isturi se pot opri n evoluie ca urmare
a morii elementelor %erminative. 7alcificarea c$isturilor nu este n mod obli%atoriu nsoit de moartea
parazitului.
Tablou clinic
7a urmare a creterii lente n dimensiuni, un c$ist $idatic $epatic poate rmne nemanifest clinic vreme
de zece ani i c$iar mai mult. +#+9 3 din cazuri sunt complet asimptomatice fiind descoperite ntmpltor
la o ec$o%rafie de rutin. "imptomatolo%ia, atunci cnd e prezent, este nespecific.
7lasic, sunt descrise clinic dou etape evolutive*
Etapa pretumoral ; n care o anamnez atent poate identifica manifestri aler%ice minore,
intermitente i adeseori un sindrom dispeptic biliar nespecific.
Etapa tumoral ; cnd se constat o $epatome%alie, de obicei puin dureroas. Uneori, pacientul
poate prezenta dureri la nivelul $ipocondrului drept, %reuri, vrsturi, precum i o
simptomatolo%ie imprimat de complicaiile evolutive survenite * biliare, pleuro#pulmonare,
compresie pe or%ane vecine, ascit, $ipertensiune portal, ruptura c$istului etc.
"nvestigaii paraclinice
;ltrasonografia i tomografia computeri!at abdominal reprezint mi.oacele cele mai importante n
dia%nosticul c$isturilor $idatice $epatice. 6ceste investi%aii permit precizarea numrului leziunilor,
dimensiunile, raporturile cu arborele biliar i vascular $epatic 'fi%. +(. 6spectul pato%nomonic este acela
de *
# mas c$istic 'unic sau multipl(,
# bine delimitat, rotund#ovalar,
# perete fin trasat, uneori prezentnd calcificri pariale sau cvasitotale
# coninut omo%en, n care se evideniaz veziculele fiice i sediment decliv 'nisip $idatic(.
6lte investi%aii paraclinice 'an%io%rafia, rezonana ma%netic nuclear sau scinti%rafia $epatic( sunt
mult mai rar utilizate, neaducnd date suplimentare importante pentru dia%nostic 'fi%. -(.
%adiografia abdominal simpl n ortostatism poate releva calcificarea parial sau total a c$istului,
mai rar existena unui nivel lic$idian n aria c$istului, ca urmare a fisurrii pariale a acestuia n cile
biliare.
ran!itul baritat i irigografia sunt de re%ul utile pentru a obiectiva %radul de compresie extrinsec a
c$istului asupra or%anelor nvecinate.
-olangiografia endoscopic retrograd este deosebit de util pentru obiectivarea unei comunicri a
cavitii c$istului cu arborele biliar intra$epatic precum i a calibrului unei astfel de fistule bilio#c$istice.
?otodat, sfincterotomia endoscopic are un important rol terapeutic n cazul existenei materialului $idatic
n calea biliar principal, permind evacuarea acestuia.
Date de laborator
&n afara cazurilor complicate, testele uzuale $epatice sunt de cele mai multe ori normale. Eozinofilia
este rareori constatat, nainte ca formaiunea c$istic s se fi rupt sau fisurat.
Intradermoreacia 7asoni a fost abandonat din cauza lipsei de sensibilitate. @eacia de fixare a
complementului Veinber% ; Crvu este pozitiv la cel mult 93 din cazuri
&n prezent se utilizeaz cu o acuratee dia%nostic de peste 2 3, alte teste serolo%ice*
imunoelectroforeza, reacia de $ema%lutinare indirect, reacia de imunofluorescen, reacia de
imunoadsorbie enzimatic 'E8I"6( . @ecent, a fost introdus testul de de%ranulare a bazofilelor, cu mare
acuratee dia%nostic.
Complicaii
+. 7ele mai frecvente complicaii sunt cele biliare rezultate prin desc$iderea c$istului $idatic n
arborele biliar. 6ceasta se produce de obicei n dou etape. &n stadiul fisurar, cnd o cantitate mic
de material $idatic a.un%e n arborele biliar, pacientul prezint colici biliare, uneori un subicter
pasa%er. Ulterior, pe msur ce soluia de continuitate se mrete, coninutul c$istului se evacueaz
n cile biliare. 6stfel, poate aprea o simptomatolo%ie polimorf* sindrom dispeptic biliar, sindrom
aler%ic de intensitate variabil, colici biliare, icter mecanic, colan%it, colecistit acut para$idatic.
-. #uprainfectarea microbian a c$istului poate surveni dup desc$iderea acestuia n arborele biliar,
cale pe care cavitatea se populeaz cu %ermeni microbieni. @ezult un tablou clinic, biolo%ic i
paraclinic tipic de abces pio%en intra$epatic
3. %uptura chistului +n ca(itatea peritoneal poate mbrca mai multe forme anatomo#clinice*
hidatidoperitonita ; constnd ntr#o colecie $idatic peritoneal delimitat, situat
supramezocolic, alteori n pelvis sau fundul de sac :ou%las,
ruptura chistului +n ca(itatea peritoneal liber produce o ec$inococoz difuz peritoneal
extrem de %rav, cu oc anafilactic i infestarea ntre%ii suprafee peritoneale. Fa rezulta o
multitudine de recidive c$istice peritoneale, adesea de ordinul zecilor sau c$iar sutelor, de obicei
imposibil de extirpat n totalitate 'fi%. 3(,
ruptura chistului +n ca(itatea pleural determin pleurezia $idatic, pneumonia $idatic sau
fistula c$isto#bronic manifestat prin vomic $idatic. 1ai rar, c$istul se poate desc$ide n
sacul pericardic producnd fenomene de tamponad cardiac i insuficien cardiac acut
$ipodiastolic,
deschiderea chistului +n lumenul digesti( 'duoden, intesin subire sau %ros(, determin un episod
diareic cu $idatidenterie,
excepional de rar au fost raportate cazuri de e(acuare a chistului hidatic hepatic +n ba!inetul
renal, producnd $idatidurie.
!. Hipertensiunea portal constituie o complicaie redutabil rezultat n urma compresiunii extrinseci
prelun%ite exercitate de c$ist asupra venei porte n vecintatea $ilului $epatic.
9. 7iroza $epatic se poate constitui n timp prin mai multe mecanisme, dintre care cele mai
importante sunt obstrucia biliar i portal prelun%ite.
Tratament
Crincipiile tratamentului c$irur%ical n c$isturile $idatice $epatice sunt reprezentate de* inactivarea
c$istului, ndeprtarea complet a componentelor infecioase 'membran proli%er, nisip $idatic, vezicule
fiice(, tratamentul complicaiilor, tratamentul cavitii reziduale. Dici una dintre substanele utilizate clasic
pentru inactivarea coninutului c$istului 'ser clorurat -3, nitrat de ar%int ,93, $ipoclorit de sodiu !3,
etanol 23( nu poate asi%ura distru%erea complet a parazitului. 7u rezultate superioare se utilixeaz n
prezent soluia de 7etrimide +B+ sau soluia +B+ de polivinilpirolidon iodat. :e aceea, trebuie luate
msuri ri%uroase pentru prevenirea diseminrii coninutului c$istic n cursul manevrelor de desc$idere sau
de evacuare.
:up evacuare, cavitatea restant va fi tratat diferit n funcie de localizare, dimensiuni, complicaii
survenite, raporturile cu elementele bilio#vasculare importante. 6stfel, dac leziunea este superficial, se
poate efectua o c$istectomie total. :ac este mai puin exteriorizat, se poate recur%e la o c$istectomie
parial urmat de tunelizare i drena. al cavitii restante. 7nd ec$inococoza distru%e arii lar%i din ficat,
prin c$isturi multiple, profunde, de mari dimensiuni, se recomand rezeciile $epatice se%mentare sau
lobare. &n anumite situaii cnd c$istul cu pereii %roi se exteriorizeaz pe faa visceral a ficatului, o solu#
ie te$nic o constituie i realizarea unei anastomoze c$isto#di%estive cu stomacul sau cu o ans .e.unal.
&n scopul reducerii pericolului de recidiv sau recuren a ec$inococozei 'circa +3(, se recomand
administrarea preoperatorie timp de patru zile de 6lbendazol I m%Bzi i apoi postoperator timp de o lun.
7u rezultate terapeutice superioare pare s fie asocierea 6lbendazolului cu CraziSuantelul, un produs
antiparazitar recent introdus n practic.
Capilosfincterotomia endoscopic este indicat postoperator dac pacientul este icteric, sau dac se
instaleaz o fistul biliar extern cu debit mare sau trenant 'peste trei sptmni(.
TUMORILE BENIGNE ALE +ICATULUI
H$perpla%$a focal nodular
7onstituie o entitate anatomo#patolo%ic a crei etiopato%enie este insuficient clarificat. &n cele mai
multe cazuri tumora este asimptomatic i reprezint o descoperire eco%rafic ntmpltoare sau n cursul
unei intervenii c$irur%icale clasice ori laparoscopice. 6spectul macroscopic determin adeseori confuzia
cu adenomul $epatic i carcinomul $epatocelular, sin%urul element cert de difereniere fiind examenul
$istopatolo%ic. "e prezint de obicei ca o tumor de dimensiuni moderate, solid, albicioas, cu un centru
fibros, ce emite mai multe prelun%iri cu aspect stelat. 8ocalizarea de predilecie este la nivelul lobului
drept. Care s apar mai frecvent la femei, n special la ce ce urmeaz un tratament contraceptiv $ormonal
mai prelun%it.
"cinti%rafic apare ca o arie de $iperfixare, iar an%io%rafia evideniaz o zon cu bo%at vascularizaie.
@iscul de sn%erare este redus, dar trebuie luat n considerare atunci cnd leziunea se dezvolt pe una
din feele ficatului. Du are risc de transformare mali%n. :ac este asimptomatic i dia%nosticul este cert,
$iperplazia focal nodular nu are indicaie c$irur%ical. &n cazul unor dubii dia%nostice, este indicat
excizia tumorii cu examen $istopatolo%ic pentru precizarea naturii sale.
Adeno"ul !epaocelular
Este una dintre cele mai frecvente tumori beni%ne ale ficatului, ce apare mai ales la femei n a treia i a
patra decad de via. &n etiopato%enia sa sunt implicate modificrile $ormonale i mai ales tratamentul
contraceptiv prelun%it. 6denoamele $epatice se localizeaz cu predilecie la nivelul lobului drept, sunt
uneori multiple i dimensiunile lor pot depi I#+ cm. Cacienii sunt deseori asiptomatici, alteori pot
prezenta un disconfort sau dureri surde la nivelul $ipocondrului drept, mai ales dac survine necroza i
$emora%ia intratumoral. @areori, tumora prin dezvoltare pe suprafaa ficatului poate determina o sn%erare
intraperitoneal important.
:in punct de vedere macroscopic leziunea se confund uor cu $iperplazia focal nodular, dar spre
deosebire de aceasta are tendina de a fi mai ncapsulat. Este bine delimitat, de culoare alb#%lbuie,
consisten ferm.
"cinti%rafia $epatic o evideniaz ca pe o zon $ipocaptant, n timp ce an%io%rafic se constat
vascularizaia bo%at a tumorii.
Excizia c$irur%ical este recomandat din cauza riscului de sn%erare, dar i a unui oarecare risc de
transformare mali%n, mai ales dac are dimensiuni mai mari sau dac leziunea este multipl.
He"an#$oa"ele
"unt cele mai frecvente tumori beni%ne ale ficatului, de re%ul complet asimptomatice. 6par ca tumori
moi, violacee, bine delimitate, depresibile di%ital, situate pe suprafaa ficatului. "unt descrise mai frecvent
la femei i sunt descoperite accidental cu ocazia unui examen eco%rafic, tomo%rafic sau n cursul unei
intervenii c$irur%icale. "e dezvolt adesea n cursul sarcinii, cnd dobndesc uneori un caracter cavernos.
Este strict contraindicat puncia acestui tip de tumor. Du au risc de transformare mali%n i de aceea, n
%eneral nu au indicaie de extirpare c$irur%ical. Excepie fac cele voluminoase, care produc fenomene
compresive sau au un risc $emora%ic apreciabil.
&n afara celor prezentate mai sus, foarte rar au mai fost descrise la nivelul ficatului i alte tumori
beni%ne* fibroame, lipoame, leiomioame, $amartoame, c$istadenoame 'fi%. !(.
TUMORILE MALIGNE ALE +ICATULUI
Deoplasmele primare ale ficatului apar fie prin proliferarea mali%n a celulelor parenc$imatoase,
producnd carcinoamele $epatocelulare, fie prin proliferarea celulelor ce delimiteaz ductele biliare,
dezvoltndu#se colan%iocarcinoamele.
Carc$no"ul !epaocelular
7arcinomul $epatocelular reprezint cea mai frecvent tumor mali%n $epatic primitiv a adultului,
constituind peste I3 din totalul acestora. Este bine cunoscut n prezent frecvena mult mai ridicat de
apariie a cancerului $epatocelular la pacienii cu ciroz 'n special macronodular, de etiolo%ie alcoolic(,
precum i la cei cu $epatit de tip G , 7 sau :. 6lte condiii patolo%ice care par a favoriza apariia
cancerului $epatic sunt expunerea repetat la aflatoxin, excesul de steroizi andro%eni i estro%eni,
$emocromatoza, boala Vilson, unele deficiene con%enitale de antiproteaze 'alfa#+ antitripsin(, fumatul,
utilizarea prelun%it a contraceptivelor orale. @aportat pe sexe, incidena este net n favoarea sexului
masculin, cu un raport de 2,9B+.
Anatomie patologic
1acroscopic, se prezint ca o tumor de consisten moale, alb#cenuie sau maron ; desc$is. &n forma
nodular, tumora este relativ bine delimitat, n timp ce n forma infiltrativ limitele sale se pierd imprecis
n parenc$imul $epatic.
:in punct de vedere $istopatolo%ic, aspectul tipic este acela al unei proliferri de $epatocite atipice sub
form de corzi sau benzi, cu invazia structurilor portale i venoase de vecintate. Farianta cu dispunere
fibrolamelar este creditat ca avnd o evoluie mai lent, pro%nostic mai bun, cu risc mai redus de apariie
a complicaiilor 'fi%. 9(.
Tabloul clinic
Este adeseori neltor, deoarece simptomele nespecifice sunt puse pe seama evoluiei cirozei $epatice.
El devine su%estiv abia atunci cnd starea %eneral a unui pacient cirotic ncepe s se deterioreze,
prezentnd scdere ponderal, astenie accentuat, dezvoltarea rapid a unui sindrom ascitic. Examinarea
abdominal evideniaz o $epatome%alie tumoral, adesea nedureroas. 6lteori, pacientul prezint pe ln%
alterarea pro%resiv a strii %enerale, dureri la nivelul $ipocondrului drept, scdere ponderal i stare
febril#subfebril prelun%it inexplicabil. 5cazional, pot fi consemnate edeme periferice, icter cu un
caracter mecanic, manifestri ale metastazelor la distan, dintre care cele pulmonare sunt cele mai
frecvente.
Analizele de laborator
"e constat frecvent* leucocitoz, anemie, creterea fosfatazei alcaline serice.
6nti%enele caracteristice $epatitei G sau 7 sunt prezente n 4#I3 din cazuri.
6lte modificri serice ca $ipo%licemia, eritrocitoza, $ipercolesterolemia, disfibrino%enemia i
$ipercalcemia sunt considerate manifestri paraneoplazice.
:ozarea #fetoproteinei arat nivele serice ridicate de pn la ! n%Bml n 4#23 din cazuri.
Urmrirea n dinamic a titrului su seric este util pentru aprecierea eficienei unei intervenii cu intenie
de radicalitate oncolo%ic, precum i pentru a surprinde precoce dezvoltarea recidivelor sau a metastazelor
'ce sunt anunate de creterea nivelului seric al #fetoproteinei(.
"tudiul citolo%ic al ascitei nu evideniaz dect n rare cazuri celule mali%ne caracteristice.
7reterea valorilor a#proteinei serice sunt deosebit de su%estive pentru un carcinom $epatocelular 'peste
I 3 din cazuri(. 8a adult, nivelul normal este de +#+ n%Bml, n timp ce dezvoltarea neoplaziei ridic titrul
la peste 9 n%Bml.
"nvestigaii paraclinice
&cografia abdominal are o mare acuratee n dia%nosticul cancerului $epatic '2#293(. 1etoda nu
permite ns decelarea leziunilor mai mici de - cm diametru.
omografia computeri!at abdominal cu substan de contrast :lipiodol, ofer avanta.e substaniale n
dia%nosticul carcinomului $epatic, n special n ceea ce privete raportul cu structurile biliare i vasculare
intra$epatice, structura i localizarea sa topo%rafic 'fi%. 4(. Este adeseori efectuat n combinaie cu
anumite proceduri an%io%rafice.
6stfel, arteriografia hepatic este deosebit de util n dia%nostic, dar mai ales n aprecierea distribuiei
vasculare, n ideea unei posibile rezecii $epatice.
Uneori, cu ocazia arterio%rafiei, se recomand c$iar iniierea c$imioterapiei folosind aceast cale sau
embolizarea arterial selectiv, atunci cnd aceasta este indicat. Utilizarea la arterio%rafie a lipiodolului ca
substan de contrast, ce se fixeaz selectiv n focarele de neoplazie $epatic, permite vizualizarea cu
acuratee a acestora la tomo%rafia abdominal efectuat dup +#+- zile.
0iopsia hepatic percutan permite precizarea dia%nosticului i este preferabil s fie %$idat eco%rafic
pentru a preleva intit material din focarul neoplazic.
Prognostic
Cro%nosticul carcinomului $epatocelular este rezervat, mai ales dac survine pe terenul unei ciroze
$epatice preexistente, situaie n care media supravieuirii de obicei nu depete 3#! luni. :up intervenia
c$irur%ical 'exerez, $epatectomie sau transplant(, media supravieuirii este de aproape trei ani.
7u pro%nostic uor mai favorabil, se distin%e varianta fibrolamelar a carcinomului $epatocelular, ce
apare
mai frecvent la tineri, pe ficat non#cirotic
#fetoproteina este rareori crescut n sn%e. @ezecabilitatea tumorii n momentul dia%nosticului este de
circa 9#4 3, cu o medie de supravieuire de trei ani.
Tratament
ratamentul chirurgical urmrete, atunci cnd este posibil, extirparea complet a tumorii, printr#o
rezecie $epatic lar%. 6cest lucru nu este posibil dect n +#+9 3 din cazuri datorit strii precare a
parenc$imului $epatic atins de ciroz, din cauza invaziei tumorale a ambilor lobi sau a metastazelor la
distan. Unele coli c$irur%icale consider c transplantul de ficat ar putea oferi perioade de supravieuire
mai mari.
8i%atura de ram lobar al venei porte 'drept sau stn%( are ca urmare necrobioza tumoral i involuia
parenc$imului $epatic, uurnd c$irur%ia de exerez i potennd aciunea citostaticelor.
-himioterapia. "e ntrebuineaz curent diverse sc$eme de polic$imioterapie cuprinznd doxorubicina,
adriamicina, mitomicina, cisplatinul, administrate intravenos la intervale de cte trei sptmni. "ub
tratament citostatic se obine o oarecare re%resie tumoral n -#-93 din cazuri. .
8ipiodolul, n soluie cu substanele citostatice, administrat pe cateter intravascular, fixeaz la nivelul
tumorii c$imioterapicele crescnd eficiena acestora. Utilizarea lipiodolului ca a%ent de emulsificare a
citostaticelor administrate prin cateterism arterial selectiv, crete substanial durata de aciune a dro%ului n
focarul tumoral.
In9ectarea percutan intratumoral de alcool etilic sub control i %$ida. eco%rafic, este indicat la
tumori cu dimensiuni sub 3 cm diametru. Decroza tumoral produs n acest fel ofer rate de supravieuire
comparabile cu cele obinute n condiiile unei rezecii $epatice limitate.
&mboli!area tumoral. Utilizeaz cateterul arterial cu a.utorul cruia s#a efectuat an%io%rafia.
Embolizarea selectiv este realizat cu soluii speciale, eventual n care s#a adu%at i un a%ent citostatic.
Colan#$ocarc$no"ul
Este o varietate mai rar, dar a%resiv de neoplasm primitiv $epatic, reprezentnd doar 9#+93 din
tumorile mali%ne ale ficatului. "e poate dezvolta oriunde pe traiectul arborelui biliar intra# sau extra$epatic,
avnd ca punct de pornire epiteliul canaliculelor biliare. 8a nivelul ficatului se ntlnete mai ales o form
periferic cu noduli tumorali multipli, adesori diseminai n ambii lobi i o form central care are tendina
de a se localiza n vecintatea confluenei celor dou canale $epatice lobare, forma $ilar, denumit tumor
Mlats>in.
:intre factorii favorizani sunt de reinut n primul rnd colita ulcerativ, ce crete de +#+9 ori riscul de
apariie al unui colan%iocarcinom, mai ales dac afeciunea evolueaz de peste + ani i intereseaz
ma.oritatea colonului. "e consider de asemenea c anumite afeciuni cu un caracter c$istic ale ficatului pot
de%enera mali%n* boala 7aroli, ficatul polic$istic, fibroza $epatic con%enital.
Tabloul clinic
Este caracterizat de o simptomatolo%ie nespecific* scdere ponderal, astenie, anorexie, .en dureroas
n $ipocondrul drept. 8a acestea se adau%, n cazul localizrii .uxta$ilare, un icter mecanic pro%esiv de tip
neoplazic.
Analize de laborator
Elementul dominant este fr ndoial sindromul de colestaz exprimat prin creterea bilirubinemiei 'cu
predominana celei con.u%ate( i a fosfatazei alcaline. "e constat de asemenea valori moderat crescute ale
transaminazelor, $ipoalbuminemie. 719 i 7E6 prezint nivele serice normale.
"nvestigaii paraclinice
Investi%aiile paraclinice utile pentru dia%nostic sunt eco%rafia i tomo%rafia computerizat, ambele
capabile s deceleze att nodulii periferici specifici formei focale, ct i tumora cu dezvoltare central,
.uxta$ilar. &n aceast ultim situaie, pentru a confirma stenoza ductal i dilataia din amonte, de mare
utilitate sunt colan%io%rafia transparieto$epatic i colan%io%rafia endoscopic retro%rad.
Tratamentul
)ormele centrale, .uxta$ilare, rareori permit o exerez urmat de anastomoz a arborelui biliar pe o ans
n W a la @oux. &n cele mai multe situaii, sin%ura posibilitate de a suprima colestaza este instituirea prin
endoscopie retro%rad a unui drena. paleativ cu stent plasat transtumoral sau a unui drena. extern pe cale
percutan trans$epatic. 5 oarecare ameliorare a speranei de supravieuire este posibil prin asocierea
iradierii locale n doze relativ ridicate.
)ormele periferice se supun acelorai principii de tratament ca i carcinomul $epatocelular 'rezecie
$epatic(.
6lte tumori mali%ne primitive $epatice ntlnite cu o inciden foarte redus sunt* fibrosarcomul,
leiomiosarcomul, $epatoblastomul, cistadenocarcinomul $epatic, carcinomul cu celule scuamoase.
Cancerul !epa$c "ea&a$c
)icatul, prin situarea sa, structura deosebit de complex, debitul san%uin apreciabil arterial dar i venos,
este prin excelen expus riscului de a reine emboli celulari mali%ni i de a dezvolta astfel metastaze.
Cractic aproape toate neoplasmele pot metastaza n ficat. 7ele mai frecvente sunt provenite de la nivelul
tractului di%estiv, snului, plmnilor sau pielii.
Evoluia natural a metastazelor $epatice este dependent de tipul neoplasmului primar. 6stfel, media
de supravieuire a pacienilor cu un cancer colorectal este de circa ase luni, n timp ce pentru metastazele
unui cancer %astric perioada este de dou luni i c$iar mai puin pentru un neoplasm de pancreas.
abloul clinic este conturat de simptomatolo%ia imprimat de dezvoltarea local a tumorii primare.
6tenia este atras de palparea unei $epatome%alii tumorale, de dureri la nivelul $ipocondrului drept,
apariia ascitei, scdere ponderal, astenie, anorexie, subfebrilitate.
.atele de laborator relev moderat cretere a transaminazelor, a fosfatazei alcaline, anemie,
$ipoalbuminemie, creteri ale #%lutamiltranspeptidazei serice, ale 9#nucleotidazei i lactat#de$idro%enazei.
In(estigaii paraclinice. 7u rezultate similare sunt utilizate deopotriv eco%rafia, tomo%rafia i
rezonana ma%netic nuclear, avnd fiecare avanta.ele i dezavanta.ele sale 'fi%. E(. Ultrasono%rafia
permite identificarea cu acuratee a metastazelor cu dimensiuni de peste - cm diametru i permite puncia
bioptic %$idat transcutan. ?omo%rafia computerizat are aceeai acuratee c$iar i pentru dia%nosticul
metastazelor de dimensini mai mici. 7ele mai bune rezultate se obin cu a.utorul porto%rafiei selective
efectuate sub tomo%rafie computerizat, investi%aie capabil s detecteze metastaze de !#9 mm n
proporie de peste 293.
)rincipiile de tratament sunt foarte asemntoare cu cele indicate pentru carcinomul $epatocelular.
/epatectomia parial poate fi luat n discuie n cazul metastazelor <%rupateK ntr#o anumit arie
$epatic.
7$imioterapia, cu eficien limitat, utilizeaz dro%uri diferite n funcie de ori%inea neoplaziei. &n
cancerele di%estive, se prefer 9#fluorouracilul n combinaie cu acidul folinic. In.ectarea intra#arterial,
periodic, cu a.utorul unor dispozitive speciale de pompare intermitent a c$imioterapicelor este nc n
evaluare.
Embolizarea arterial selectiv poate aduce n unele cazuri o ameliorare a simptomatolo%iei dureroase,
fr ns a prelun%i durata de via.
HIPERTENSIUNEA PORTAL I COMPLICA IILE
SALE CHIRURGICALE
Con&$dera $$ anao"$ce $ f$%$olo#$ce
)icatul este un or%an cu dubl vascularizaie ; nutritiv i funcional ; asi%urat de artera $epatic i
respectiv de vena port. 7a urmare a acestei particulariti, ficatul este unul dintre cele mai intens
vascularizate or%ane. 6proximativ +,9 litri de sn%e traverseaz n fiecare minut parenc$imul $epatic. :in
acest debit impresionant, vena port asi%ur circa dou treimi. Fena port este format prin unirea venei
mezenterice superioare i a trunc$iului splenomezenteric. 6cesta din urm, avnd un traiect posterior de
pancres, primete ca afluent vena mezenteric inferioar, ce dreneaz sn%ele de la nivelul colonului stn%
i care se unete cu vena splenic. Fena mezenteric superioar cule%e sn%ele venos de la nivelul
intestinului subire i al colonului drept. Fena %astric stn% colecteaz sn%ele venos de le nivelul micii
curburi %astrice i al esofa%ului distal, pentru a se vrsa n vena port n imediata vecintate a ori%inii
acesteia.
8a rndul su, artera $epatic este una dintre cele trei ramuri principale ale trunc$iului celiac, alturi de
artera %astric stn% i de artera splenic. :up ce d ca ramur colateral principal artera
%astroduodenal, artera $epatic proprie mpreun cu $epatocoledocul i vena port urc spre $ilul $epatic,
fiind coninute n mar%inea liber a li%amentului $epato#duodenal.
"istemul venos portal este n ntre%ime avalvular. Cresiunea san%uin este de 9#+ mm /%, doar cu
puin mai mare dect n vena cav inferioar. 5 alt particularitate este aceea c exist un ntre% sistem de
interconectare ntre sistemul venos portal i cel sistemic, tributar venei cave inferioare sau venei cave
superioare. 6cestea reprezint de fapt cile derivative prin care o parte a sn%elui din sistemul port este
scurt#circuitat direct spre sistemul cav pentru a reduce $iperpresiunea portal.
7el mai important dintre aceste canale derivative este cel format ntre vena %astric stn% i venele
esofa%iene tributare sistemului cav superior prin intermediul venelor az0%os i $emiaz0%os.
Fenele %astrice scurte sunt conectate cu venele %astroepiplooice stn%i, fcnd le%tura dintre plexul
%astroesofa%ian i vena splenic
6nastomozele portale retroperitoneale ntre ramuri ale venei splenice i colaterale venoase perisplenice,
splenoparietale i splenorenale stn%i fac le%tura cu vena cav inferioar.
Fena ombilical i venele periombilicale dreneaz n ramul stn% al venei porte, fiind n acelai timp
anastomozate cu ramuri ale venelor epi%astrice superioar i inferioar, aparinnd sistemului cav superior,
respectiv inferior.
6nastomoza porto#cav rectal se face ntre venele rectale superioare, aflueni ai venei porte prin
intermediul venei mezenterice inferioare i venele rectale mi.locii i inferioare, ce drenez n sistemul cav
inferior.
"istemul @etzius coloparietal, de la nivelul colonului descendent, face le%tura ntre plexurile venoase
colice tributare venei porte i venele parietale retroperitoneale lombare, ce sunt aflueni ai sistemului venos
cav inferior.
E$opao#en$a &$ndro"ulu$ de !$peren&$une poral
"e apreciaz c limita maxim normal a presiunii sn%elui portal este de +- mm /%. Ceste aceast
valoare se definete $ipertensiunea portal, ce poate a.un%e pn la cifre de ! i c$iar 9 mm /%. 6cest
fenomen complex este rezultatul n principal a doi factori determinani* creterea rezistenei n sistemul port
iBsau creterea debitului de sn%e n acest teritoriu.
&n funcie de sediul obstacolului, $ipertensiunea portal este definit ca presinusoidal, sinusoidal i
postsinusoidal. 7onform acestei criteriu, principalele cauze ale $ipertensiunii portale pot fi clasificate
dup cum urmeaz.
+. 5bstrucia extra$epatic a venei porte sau a ramurilor acesteia*
tromboza venei porte 'idiopatic, de cauz septic sau secundar unei neoplazii,
$ipercoa%ulabilitate, pancreatit(,
tromboza venei splenice.
-. 5bstrucia supra$epatic*
sindrom Gudd# 7$iari,
obstrucia venei cave inferioare
pericardit constrictiv,
insuficien cardiac dreapt.
3. 7auze $epatice*
presinusoidale* sc$istosomiaza, $ipertensiunea portal idiopatic'sindrom Ganti(, ciroza biliar
primitiv n fazele de debut, sarcoidoza, bolile mieloproliferative, boala Vilson.
sinusoidale * $epatita cronic activ, ciroza.
!. 7auze rare de cretere a debitului san%uin portal sunt reprezentate de fistula arteriovenoas $epato#
portal, splenome%alia tropical, boli $ematolo%ice cu splenome%alie important.
&n urma creterii presiunii n teritoriul port apare tendina de a fora cile derivative ale sn%elui spre
sistemul cav superior sau inferior. Crincipalele sisteme anastomice care se dezvolt sunt reprezentate de
venele %astroesofa%iene, care prin dilatare produc varicele esofa%iene i %astrice 'pericardiale i
fundice(,
repermeabilizarea venei ombilicale ' sindromul 7ruveil$ier#Gaum%arten,
venele rectale, care prin dilatare dau natere $emoroizilor simptomatici.
Ce msur ce debitul sn%elui portal scade n urma derivrii sale spre sistemul cav, ca o reacie
adaptativ, se constat o amplificare a debitului san%uin prin artera $epatic.
E-aluarea pac$en $lor cu !$peren&$une poral
Cacienii pot prezenta att semne revelatoare pentru afeciunea cauzatoare a $ipertensiunii portale
'ciroza $epatic(* $epatome%alie, icter, $ipotrofie muscular, stelue vasculare, eritrodermie palmar,
%inecomastie, $ipotrofie testicular, precum i manifestri ale complicaiilor survenite 'ascit, encefalo#
patie, $emora%ie di%estiv(.
"plina este n cele mai multe cazuri palpabil, n special la pacienii cu obstrucie portal extra$epatic.
Ce flancurile abdomenului, precum i n re%iunea periombilical, se poate observa un desen venos
superficial exa%erat, expresie a circulaiei derivative importante ntre teritoriul portal i cel sistemic, cav.
@epermeabilizaera venei ombilicale este urmat de apariia aa#zisului desen venos periombilical <n cap de
meduzR precum i de posibilitatea auscultrii unui suflu caracteristic, elemente ce contureaz sindromul
Gaum%arten#7ruveil$ier.
:intre analizele de laborator sunt de remarcat n cazul cirozei* anemia, leucopenia, trombocitopenia,
secundare fenomenelor de $ipersplenism. Crobele de coa%ulare sunt modificate n sensul unei
$ipocoa%ulabiliti datorate att trombocitopeniei, ct i creterii timpului de protrombin. 6cestea sunt
consecina direct a tulburrilor de sintez a factorilor coa%ulrii de ctre ficat.
/ipoalbuminemia reprezint un indicator important al severitii insuficienei $epatice cronice. Un
proces activ de necroz $epatocitar este evideniat n special de valori crescute peste trei ori fa de
normal, ale transaminazelor, fenomen ntlnit mai ales la pacienii cu $epatit cronic activ sau ciroz de
cauz alcoolic.
7reterea valorilor fosfatazei alcaline i ale #%lutamil#transpeptidazei sunt su%estive pentru un proces
de colestaz, a crui cauz trebuie precizat.
/iperbilirubinemia, la valori peste 3m% Bdl, constituie un indicator de afectare $epatic sever, a unei
rezerve funcionale $epatice minime i implicit a unui risc c$irur%ical ma.or.
1ar>erii de $epatit G sau 7 se pot identifica la un procent important de pacieni cu ciroz $epatic.
Cuncia#biopsie $epatic aduce date foarte valoroase cu privire la etiolo%ia $ipertensiunii portale
'ciroz, obstrucie supra$epatic, sc$istosomiaz, fibroz $epatic con%enital etc.(, severitatea acesteia,
intensitatea proceselor distructive $epatocitare.
)ibro#esofa%o%astroscopia este obli%atoriu de efectuat la orice pacient suspectat de $ipertensiune
portal, cu scopul de a obiectiva prezena varicelor esofa%iene i %radul lor de dezvoltare. :ac varicele
sunt mari, depind 9 mm n diametru, de culoare albstruie, cu linii roietice sau pete purpurii, exist un
risc considerabil de sn%erare prin ruperea acestora. 8a nivel %astric, exist frecvent varice localizate la
nivelul fornixului sau al marii curburi. Ele pot fi secundare dezvoltrii varicelor esofa%iene sau procedurilor
repetate de scleroterapie endoscopic a acestora.
Intensitatea $ipertensiunii portale poate fi msurat direct prin metode invazive* puncie splenic,
cateterism vascular sau cateterizarea trans$epatic percutan a unuia dintre ramurile portale intra$epatice.
Eco%rafia abdominal permite o apreciere a parenc$imului $epatic din punct de vedere al intensitii
preceselor de re%enerare, al dilatrii arborelui biliar i vascular. "e evaluaz de asemenea, indirect, %radul
de $ipertensiune portal prin msurarea diametrelor venei porte i a afluenilor principali ai acesteia 'vena
splenic i vena mezenteric superioar(.
?omo%rafia computerizat i rezonana ma%netic nuclear sunt metode de mare acuratee, ce suplinesc
ec$o%rafia atunci cnd aceasta nu este concludent.
6precierea rezervei funcionale $epatice se efectuaz dup criteriile clasificrii 7$ild*
C*$S$ $ C*$S$ 6 C*$S$ C
6ilirubina seric0mg7dl1 [ -. -.#3. \ 3.
$lbumin seric 0mg7dl1 \ 3,9 3.#3.9 [ 3.
$scit 6bsent 1oderat Important
Tulburri neurologice 6bsente 1inimale 6vansate # 7om
Stare de nutriie )oarte bun Gun :eficitar # 7aexie
Tabelul nr. 1
COMPLICA IILE HIPERTENSIUNII PORTALE
Crincipalele complicaii care trebuie avute n vedere n cazul sindromului de $ipertensiune portal sunt
$emora%ia di%estiv, ascita, encefalopatia $epatic.
He"ora#$a d$#e&$- &uper$oar
7ea mai important cauz de sn%erare di%estiv n contextul $ipertensiunii portale este fr ndoial
cea secundar ruperii varicelor esofa%iene. &n afar de aceasta, alte surse de sn%erare mai pot fi
reprezentate de varicele %astrice, %astropatia portal#$ipertensiv, ulcerul %astric sau duodenal, sindromul
1allor0#Veiss. "n%erarea prin ruperea $emoroizilor este mai rar i are o mai mic importan practic.
&n cazul unei $emora%ii di%estive superioare, la care se bnuiete drept cauz $ipertensiunea portal,
endoscopia trebuie efectuat imediat ce starea pacientului o permite, dup o ec$ilibrare volemic
convenabil. &ntrzierea peste -! de ore n practicarea endoscopiei duce adeseori la imposibilitatea de a
preciza cu exactitate sediul i sursa sn%errii.
Tratamentul s#ngerrii prin varice esofagiene
7ei mai muli pacieni cu $emora%ie di%estiv superioar prin varice esofa%iene rupte, prezint n afar
de dezec$ilibrul ma.or volemic i multiple alte perturbri metabolice 'funcie $epatic decompensat,
diverse %rade de encefalopatie portal, diselectrolitemie, ascit, malnutriie, $ipocoa%ulabilitate(. :in acest
motiv, n marea lor ma.oritate, n momentul accidentului acut $emora%ic, se situeaz ntr#o clas 7$ild
defavorabil pentru o intervenie c$irur%ical imediat. 1ortalitatea perioperatorie este pentru clasa 6 de
aproximativ 3#93, pentru clasa G de circa +-#+93, iar pentru clasa 7 de peste -9#33.
7a urmare, ntr#o prim faz, tratamentul de ur%en va cuta s opreasc sn%erarea prin mi.loace non#
c$irur%icale. 6cest deziderat poate fi realizat n I#I9 3 din cazuri prin scleroterapie sau li%atur prin
bandare a varicelor esofa%iene. &n acest fel, devine posibil ameliorarea strii %enerale a bolnavului, stabi#
lizarea funciei $epatice, tratamentul ascitei, encefalopatiei, malnutriiei i implicit trecerea pacientului ntr#
o clas 7$ild favorabil unei intervenii c$irur%icale ulterioare '?abel +(.
1suri terapeutice n ur%en*
+. %efacerea (olumului circulator sanguin prin perfuzia de soluii cristaloide izotone, plasma#
expanderi, sn%e. Eficiena este controlat prin*
nivelul presiunii venoase centrale,
valorile tensiunii arteriale,
frecvena ventricular,
amplitudinea pulsului,
coloraia te%umentelor i a mucoaselor,
nivelul diurezei orare,
evoluia valorilor $emo%ramei.
-. &fectuarea endoscopiei digesti(e superioare imediat ce starea pacientului i parametrii
$emodinamici o permit.
3. 5prirea prin mi.loace farmacolo%ice a $emora%iei.
Crincipalele dro%uri ce pot fi folosite n acest scop sunt*
vasopresina ; cu proprieti puternic vasoconstrictoare n teritoriul splan$nic, permite controlul
sn%errii la ! 3 din cazuri. "e administreaz intravenos ntr#un bolus de - uniti n timp de - de
minute, dup care se continu cu o perfuzie de ,! uniti pe minut, pe o perioad de -! ; !I de ore, dup
nevoie. :e obicei, se asociaz nitro%licerina n perfuzie sau sub form de patc$ pentru a contracara efectele
secundare ale vasopresinei.
terl0pressina ; are o eficien superioar vasopresinei, cu efecte cardiovasculare adverse mai
reduse."e administreazn bolus iv cte - m% la fiecare ! ore, pn la realizarea $emostazei.
Ulterior, pentru profilaxia resn%errii, se continu cu + m% la ! ore nc !#9 zile.
somatostatina ; realizeaz o diminuare substanial a presiunii n teritoriul port. Iniial -9 ]% ntr#
un bolus intravenos, urmat de o perfuzie continu n ritm de -9 ]% Bor, timp de !I # E- de ore.
octreotidul, analo% sintetic al somatostatinei, se administreaz n perfuzie continu de -9#9 ]% Bor
timp de !I # E- de ore.
"omatostatina i octreotidul par a avea eficien similar cu procedurile endoscopice n ceea ce privete
controlul imediat al sn%errii.
Tratamentul endoscopic
Endoscopia di%estiv superioar va fi efectuat imediat ce starea pacientului o permite 'minim
ec$ilibrare $emodinamic,preferabil dup intubarea orotra$eal a pacientului. ?ratamentul endoscopic de
sclerozare a varicelor sau bandarea acestora permite controlul sn%errii n peste I3 din cazuri. Este de
asemenea utilizat pe scar lar% pentru prevenirea altor episoade de $emora%ie.
#cleroterapia endoscopic constituie n prezent o manier eficient de oprire a sn%errii. @ata de
reuit este de 493 dup prima edin pentru a crete la I93 dup cea de#a doua. "e utilizeaz o %am
lar% de a%eni sclerozani, dintre care sunt considerai ca avnd mai puine efecte nocive* moruatul de
sodiu 93, tetradec0l#sodiu#sulfatul, alcoolul 223, etanolamina 93, polidocanolul +3.
In.ectarea se face intravariceal i perivariceal, cu cte ,9#+ ml soluie la fiecare din cei doi poli ai
varicei.
Crincipalele complicaii ale scleroterapiei sunt mediastinita, ulceraiile i stenozele esofa%iene, care ns
nu depesc -3 ca frecven.
<igatura:bandarea, (aricelor rupte prin aplicarea endoscopic#asistat a unor inele speciale de cauciuc
pare a fi c$iar mai eficient dect scleroterapia evitnd n acelai timp riscurile i complicaiile acesteia.
Controlul s#ngerrii prin aplicarea sondei cu balona$
7onstituie o alternativ de necesitate n $emora%iile mari, ce nu pot fi stabilizate prin msurile de
reec$ilibrare parenteral i prin tentative repetate de scleroterapie. 7el mai frecvent se folosete sonda
Gla>emore#"en%sta>en. 6ceasta are dou balonae, dintre care cel proximal are rolul de a comprima
varicele esofa%iene, iar cel distal de a tampona varicele %astrice i pericardiale, de a mpiedica ieirea
accidental a sondei din esofa%. 6plicarea acestei sonde realizeaz oprirea temporar a sn%errii n I#
23 din cazuri, permind stabilizarea volemic a pacientului i la nevoie transportul de ur%en ntr#un
serviciu specializat, posibilitatea unei intervenii c$irur%icale pro%ramate 'rezerv de sn%e, ec$ip
competent, pacient ec$ilibrat $ematolo%ic(. "onda nu poate fi meninut pe o perioad mai mare de !I ore
datorit riscului de leziuni isc$emice ale esofa%ului, ulceraii i c$iar perforaie cu mediastinit secundar.
6lte riscuri importante ale aplicrii sondei Gla>emore sunt* ruptura peretelui esofa%ian prin umflarea
exa%erat a balonaului, aspiraie tra$eal 'sindrom 1endelson(, tulburri de ritm cardiac, dureri an%inoase
i c$iar precipitarea unui accident coronarian, stop cardiac. &ndeprtarea sondei conduce frecvent 'n -#
93 din cazuri( la reluarea precoce a sn%errii. Galonaul esofa%ian poate fi dezumflat temporar i sonda
lsat pe loc, suprave%$ind cu atenie evoluia pacientului n orele urmtoare. &n cazul relurii la un
moment dat a sn%errii, balonaele vor fi imediat reumflate.
%untul trans&ugular portosistemic intrahepatic
6re marele avanta. de a realiza decompresia portal far intervenie c$irur%ical, existnd tendina
actual de a nlocui cu aceast metod untul portosistemic efectuat n ur%en prin c$irur%ie clasic.
6ccesul este realizat prin vena cav superioar, cateterizndu#se retro%rad una din venele $epatice. 7u
a.utorul unui stent, se realizeaz o comunicare direct intraparenc$imatoas ntre vena $epatic cateterizat
i una din ramurile mari de distribuie ale venei porte. "tentul are proprieti autoexpandabile, ceea ce
permite un calibru eficient de comunicare i deci de decompresie portal.
1etoda constituie alternativa de rezerv n cazul n care sn%erarea nu poate fi oprit prin mi.loace
farmacolo%ice sau prin tratament endoscopic.
Tratamentul chirurgical 'n urgen
Crincipalele indicaii ale sale sunt reprezentate de* ineficiena tentativelor de $emostaz endoscopic,
$emora%ie prin varice %astrice rupte, $emora%ie prin %astropatie portal $ipertensiv, refractare la
tratamentul conservator.
?rans#seciunea esofa%ian cu stappler este o metod rapid, simpl i eficient n cele mai multe
cazuri.
Efectuarea unui unt porto#cav este o intervenie ce duce la scderea important a $ipertensiunii
portale, realiznd un control eficient al $emora%iei. 6tunci cnd aceasta este oprit temporar cu o sond
Gla>emore sau prin dro%uri vasoactive, se prefer dac, este te$nic posibil, efectuarea unui unt distal
spleno#renal, mai puin expus riscului de a duce la apariia encefalopatiei portale.
Prevenirea recidivelor hemoragice
@iscul de recidiv a sn%errii prin varice esofa%iene este de peste E3 n primul an. @iscul maxim de
sn%erare este n primele ase sptmni dup episodul $emora%ic.
+. ratament medical. 6dministrarea de propranolol n doze care s scad frecvena cardiac cu -93
duce la o reducere semnificativ a recurenelor $emora%ice cu pn la -3 i prelun%ete durata medie de
via n special la pacienii cu ciroz alcoolic clasa 6 sau G 7$ild. :ro%ul va fi administrat cu pruden la
pacienii cu insuficien cardiac decompensat datorit aciunii inotrop#ne%ative. 8a nevoie se pot utiliza
patc$#uri cu nitro%licerin 'Ditroderm(.
@ezultate superioare se obin dac tratamentul profilactic cu propranolol este completat cu
administrarea de preparate orale coninnd somatostatin sau octreotid.
-. ratament endoscopic efectuat n edine repetate, n scopul rezolvrii tuturor varicelor esofa%iene.
@ezultatele scontate se obin n E3 din cazuri, cu o eficien superioar prin metoda de li%aturare cu benzi
elastice a pac$etelor varicoase. 6ceast metod este de aceea n prezent preferat att n oprirea sn%errii
ct i n scopul eradicrii varicelor n vederea controlului recurenelor $emora%ice.
Ceriodic se indic controale endoscopice deoarece exist riscul de resn%erare de pn la 93 n primul
an. &n aceste cazuri de recidiv a $emora%iei, dac tratamentul endoscopic nu mai este eficient, se indic fie
un unt trans$epatic, fie un unt realizat pe cale c$irur%ical. 1ult mai rar, poate intra n discuie un
transplant $epatic.
3. %eali!area pe cale chirurgical a unturilor porto5sistemice constituie cea mai eficient metod de
prevenire a recurenelor $emora%ice.
Tunturile non#selective sunt reprezentate de
untul porto#cav termino#lateral,
untul portocav latero#lateral,
untul convenional spleno#renal 'proximal(,
interpoziie %refon sinteticBvenos portocav, mezentericocav sau mezentericorenal.
6cest %en de unturi previn eficient alte episoade $emora%ice, dar pentru c realizeaz o derivare
practic complet a sn%elui portal, expun n mod particular la apariia encefalopatiei portale i accelereaz
de%radarea parenc$imului $epatic.
:e aceea, n prezent sin%urele indicaii ale unturilor neselective au rmas situaiile de ur%en pentru
controlul sn%errii.
Funturile selecti(e deriv doar parial sn%ele portal spre teritoriul cav, realiznd reducerea convenabil
a $ipertensiunii portale, fr a crete semnificativ riscul de encefalopatie $epatic 'de exemplu* untul
spleno#renal distal sau interpoziia de %refon venos v. %astric dreapt ; v. port(.
!. ransplantul hepatic.
@eprezint o alternativ limitat n practic datorit complexitii interveniei i numrului redus de
or%ane disponibile. Du este aplicabil la orice cate%orie de pacieni. Crincipala indicaie o reprezint pentru
moment ciroza $epatic de etiolo%ie diferit dect cea alcoolic, preferabil la pacieni aflai n clasa 7$ild
6 sau G.
BIBLIOGRA+IE
6DQE8E"7U D. ; 6bcesele ficatului, +n ?ratat de patologie chirurgical@* vol FI, sub redacia &. )roca,
Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. I-I#I32
G@^?U7U E. ; 6bcese $epatice, n <-hirurgie general@* sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu, Editura
1edical, Gucureti, -, pa%. 9!E#999
G@^?U7U E. ; 7$istul $idatic $epatic, n <-hirurgie general@* sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu,
Editura 1edical, Gucureti, -, pa%. 999#94E
GU@8UI :., 1I/6I F., ; ?umorile ficatului, n <ratat de patologie chirurgical@* vol FI, sub redacia &. )roca,
Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. I+9#I-I
GU@8UI :., @5T76 1onica, ; 7$istul $idatic al ficatului, +n ?ratat de patologie chirurgical@* vol FI, sub
redacia E. Croca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. E2E# I+9
7IU@E6 1. ; Catolo%ia c$irur%ical a ficatului, n <-hirurgie@ vol II* sub redacia "l. )ricu, Editura :idactic i
Ceda%o%ic, Gucureti, +22!, pa%. +9-#+2-
1EWE@" 7. Villiam ; ?$e 8iver, n <#abiston e'tboo/ of #urgery@* +9 ;t$ edition, sub redacia :avid "abiston
Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. +4+#++!
C5CE"7U I., 7IU@E6 ". ; ?umori, n <-hirurgie general@, sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu, Editura
1edical, Gucureti, -, pa%. 94E#9I-
@I7/6@:" 5. Villiam ; Qastrointestinal bleedin%, n <0asic #urgery@ 9#t$ edition sub redacia /iram 7. Col>
Pr., Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri, +229, pa%. !I4#92
V6W V. 8aurence ; 8iver, n <-urrent #urgical .iagnosis and reatment@ sub redacia 8aurence V. Va0,
6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa% !2E#9+
V6W V. 8aurence ; Cortal /0pertension, n <-urrent #urgical .iagnosis and reatmentK sub redacia 8aurence
V. Va0, 6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa% 9+#9-E
VI815@E V. :ou%las, 7/EUDQ W. 8aurence, /6@MED /. 6lden, /587@5)? V. Pames, "5CE@ P.
Dat$aniel, 67" "ur%er0#Crinciples X Cractice, --, Veb1ed 7orporation, pa%. !!#9+
1
PATOLOGIA CHIRURGICAL A
C ILOR BILIARE E2TRAHEPATICE
LITIA)A BILIAR
8itiaza biliar, afeciune caracterizat de prezena calculilor la nivelul cilor biliare, este foarte
frecvent, avnd cea mai mare pondere n cadrul patolo%iei tractului biliar, reprezentnd de asemenea peste
23 dintre maladiile veziculei biliare.
:in punct de vedere al morbiditii %enerale, litiaza biliar afecteaz un procent important al populaiei*
+ 3 din oamenii pn la ! de ani, frecvena ei crescnd o dat cu vrsta. Este una din bolile cele mai
frecvent ntlnite n patolo%ia di%estiv.
:e cele mai multe ori calculii se formeaz n vezicula biliar i numai rareori n celelalte se%mente
topo%rafice ale cilor biliare 'litiaza intra$epatic, litiaza primar a 7.G.C.(.
7alculii biliari se difereniaz dup compoziia lor c$imic. Crincipalele substane c$imice din care sunt
alctuii calculii sunt* colesterolul, carbonatul de calciu, bilirubinatul de calciu, elemente ce se %sesc n
mod natural n bil.
7alculul poate fi pur* cnd este format aproape exclusiv din una dintre aceste substane, poate fi mi't,
cnd conine mai multe elemente sau poate fi combinat, cnd are un nucleu i un nveli cu structur
diferit.
@areori calculii biliari sunt formai dintr#o sin%ur substan, de cele mai multe ori fiind micti.
7alculii colesterolici sunt constituii exclusiv sau n cea mai mare parte din colesterol i reprezint
ma.oritatea calculilor biliari 'I#I93(. 7alculii colesterolici puri sunt totui ntlnii n practic doar n +#
+9 3 dintre litiazele biliare. &n %eneral exist tendina de a numi calculi colesterolici pe cei care conin mai
mult de E 3 colesterol. 6ceti calculi sunt rotunzi sau ovalari, cu o suprafa neted, avnd o culoare
%lbuie i o strucutur cristalin pe seciune, cu dispoziie radiar. Ei sunt radiotranspareni. 8itiaza
colesterinic poate fi unic sau multipl, calculii fiind mici 'pna la + cm diametru(, medii sau mari 'cu
diametrul de 9 cm i mai mare(.
7alculii pigmentari sunt formai din bilirubinat de calciu, fiind ntlnii n circa 3 3 din litiazele biliare.
Ei sunt mici, rareori cu diametrul peste + cm, multipli, de culoare brun#nea%r, cu suprafaa nere%ulat, de
consisten crescut sau fra%ili. Cot fi radiotranspareni sau radioopaci.
7alculii puri de carbonat de calciu sunt foarte rar ntlnii. Ei au forma unor mici %rune dure i sunt
opaci la razele Z.
7alculii micti sunt cel mai frecvent ntlnii 'circa I3 din litiazele biliare(. Ei sunt formai n proporii
variabile din colesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de calciu. 6spectul i structura acestor calculi
depinde de compoziia lor c$imic, cel mai adesea fiind poliedrici, multifaetai, netezi, de culoare brun#
%lbuie, formai din straturi concentrice pe seciune.
Patologie
#e'ul. 8itiaza biliar este de trei#patru ori mai frecvent la sexul feminin. /ormonii sexuali feminini,
mai ales estro%enii, cresc secreia biliar de colesterol i deci saturaia bilei n colesterol. "e pare c
estro%enii scad sinteza n ficat i implicit concentraia n bil a acidului c$enodezoxicolic, ceea ce atra%e
dup sine creterea concentraiei de colesterol n bil. Cro%esteronul in$ib contractilitatea veziculei biliare,
ceea ce predispune la $ipotonie i staz, favoriznd astfel precipitarea calculilor.
#arcina este caracterizat prin creterea concentraiei n colesterol a bilei i diminuarea concentraiei
acidului c$enodezoxicolic.
$Arsta. 8itiaza biliar este rar ntlnit sub - de ani. )recvena ei crete dup ! de ani, a.un%nd ca
dup E de ani s fie ntlnit la 3#4 3 dintre indivizi, fr s existe mari diferene ntre sexe. "#a
remarcat c dup 9 de ani saturaia bilei n colesterol crete, iar o dat cu naintarea n vrst, crete
pro%resiv secreia absolut de colesterol n bil.
Factorii genetici. 8itiaza biliar este mai frecvent n unele familii, fiind deseori semnalat la rudele
pacienilor operai pentru aceast boal, dar modalitatea de transmitere %enetic nu este cunoscut.
%epartiia geografic. "#a remarcat c boala este mai frecvent n Europa, mai ales n rile scandinave
i n 6merica de Dord. "e pare c repartiia %eo%rafic ine%al a litiazei biliare ine att de factori %enetici
dar i de factori de mediu i mai ales de obiceiurile alimentare.
"limentaia pare a avea un rol important n etiolo%ia litiazei biliare. @e%imul alimentar $ipercaloric
favorizeaz lito%eneza. 7reterea aportului alimentar de colesterol duce la creterea secreiei biliare a
acestuia i la suprasaturarea bilei n colesterol.
6be!itatea nsoete foarte frecvent litiaza biliar, fapt dovedit de numeroase studii clinice i
epidemiolo%ice.
.iabetul !aharat este considerat ca factor favorizant n etiolo%ia litiazei biliare.
ulburrile metabolismului lipidic ar favoriza de asemenea apariia acestei afeciuni.
;nele medicamente, crescnd secreia biliar de colesterol, favorizeaz de asemenea lito%eneza*
estro%enii de sintez, anticoncepionalele, clofibratul, acidul nicotinic, insulina.
0olile intestinului subire care peturb absorbia ileal a acizilor biliari, crescnd concentraia
colesterolului din bil, favorizeaz lito%eneza 'boala 7ro$n, rezeciile ileale, scurtcircuitrile intestinale
pentru tratamentul obezitii.(.
Inter(eniile chirugicale gastrice i mai ales (agotomia troncular sunt urmate de creterea incidenei
litiazei biliare, mai ales veziculare.
<itia!a biliar pigmentar este favorizat de anumii factori.
"nemiile hemolitice* prin eliminarea unor cantiti mari de bilirubin indirect 'necon.u%at( prin bil,
favorizeaz apariia litiazei pi%mentare. &n boala 1in>oNs>i#7$auffard 'microsferocitoza con%enital(,
litiaza biliar se ntlnete n 9#E 3din cazuri.
-iro!a hepatic este adeseori nsoit de litiaz pi%mentar, se pare prin existena unui moderat proces
de $emoliz cronic.
Infecia biliar, n special cu Esc$eric$ia coli, favorizeaz litiaza pi%mentar. Gacilul 7oli produce
beta#%licuronidaz, care $idrolizeaz bilirubina direct 'con.u%at( n bilirubin indirect 'necon.u%at( i
insolubil. 6ceasta precipit sub form de bilirubinat de calciu. Infecia biliar i n special cea vezicular,
%enereaz modificri c$imice locale. 8ecitina este $idrolizat n lizolecitin, substan cu o aciune puternic
iritant pentru mucoasa cilor biliare, ceea ce favorizeaz precipitarea srurilor de calciu. "taza i infecia
sunt factorii principali considerai rspunztori de producerea litiazei biliare.
8ito%eneza s#ar datora faptului c bila, o soluie coloidal n care elementele constituente nu precipit,
sufer o modificare fizic, trecnd din starea de sol n cea de gel. 6ceast <instabilitate coloidalK este
considerat a fi cauza determinant a lito%enezei, ca urmare a modificrilor fizico#c$imice ce au loc n
compoziia bilei.
&n mod natural bila conine substane $idrosolubile 'sruri minerale, bilirubin con.u%at( i substane
liposolubile 'colesterolul( care devin solubile n mediul apos al bilei datorit formrii miceliilor mi'te.
6cestea din urm sunt ansambluri macromoleculare constituite din sruri biliare i lecitine, substane
bipolare, care prin %ruprile lor $idrofobe fixeaz colesterolul i prin cele $idrofile sunt solubile n ap.
7olesterolul se %sete n bil ntr#o concentraie vecin cu saturaia. "olubilitatea sa necesit prezena
srurilor biliare i a lecitinei. &n soluiile micelare, colesterolul nu poate depi valoarea de +#+93, cifr
peste care el precipit.
7olesterolul este secretat de ficat n bil. Croducia de +#+,9 % B zi depinde de aport i de eliminare. 5
cretere a concentraiei colesterolului n bil poate ine de un aport excesiv la nivelul ficatului sau de o
sintez crescut, ca i de o tulburare a ec$ilibrului ce exist ntre diferitele sale ci de eliminare.
"rurile biliare au un rol esenial n solubilizarea colesterolului. 6cizii biliari primari 'acidul colic i
c$enodezoxicolic( sunt sintetizai la nivelul $epatocitului, plecnd de la colesterol. 8a nivel $epatocitar
acizii biliari sunt con.u%ai cu %licocol i taurin, formnd srurile biliare. 6cestea sunt eliminate n bil i
circa I 3 sufer ciclul entero#$epatic, fiind reabsorbite la nivelul ileonului terminal. :up mese, circulaia
entero$epatic crete i o dat cu ea i secreia de acizi biliari, ceea ce duce la o scdere a saturaiei bilei n
colesterol.
8ecitinele reprezint peste 23 din fosfolipidele pe care le conine bila. Ele poteneaz aciunea acizilor
biliari de solubilizare a colesterolului. 1iceliile mixte, care cuprind i lecitinele, au o capacitate crescut de
solubilizare a colesterolului, proporia fiind de o molecul de lecitin pentru trei#patru molecule de acizi
biliari.
Gila normal este o soluie apoas care conine colesterol n cantitate de !#9 % la litru. "olubilizarea
colesterolului se datoreaz deci miceliilor mixte. Gila devine lito%en atunci cnd este suprasaturat n
colesterol iBsau cnd diminu concentraia substanelor solubilizante 'sruri biliare, lecitine(, aceste dou
tulburri putndu#se asocia.
"mall i 6dmirand '+24I( au artat c pentru o proporie constant de ap '23( i la o temperatur
determinat '3E
o
7(, solubilitatea micelar a colesterolului depinde de trei variabile* concentraia n sruri
biliare, n lecitin i n colesterol.
@eprezentarea acestora ntr#o dia%ram tridimensional arat c solubilizarea complet a colesterolului
nu este posibil dect ntr#o zon limitat.
@ecent s#a subliniat i importana coninutului bilei n ap pentru stabilirea limitei de solubilizare a
colesterolului. 6stfel, pentru aceeai concentraie de sruri biliare, lecitine i colesterol, solubilitatea
acestuia este cu att mai ridicat cu ct bila e mai concentrat. 7antitatea de ap a bilei variaz n mod
normal ntre E9#2I3. &n consecin, dia%rama tridimensional a lui "mall nu cuprinde totalitatea
fenomenelor fizico#c$imice care duc la apariia calculilor de colesterol. Ce de alt parte, s#a constatat c
bila suprasaturat n colesterol nu implic n mod inevitabil apariia calculilor.
"e admite c la bolnavii cu litiaz colesterolic, ficatul secret o bil saturat sau suprasaturat n
colesterol. "aturarea bilei poate fi consecina fie a unei diminuri a secreiei de acizi biliari i fosfolipide,
fie, se pare mai frecvent, a creterii secreiei biliare de colesterol, explicat prin creterea sintezei $epatice.
"#a observat la aceti bolnavi o cretere a activitii enzimei care re%leaz sinteza colesterolului n ficat
/1Q#7o6#reductaza '3#$idroxi#3#metil#%lutamil#7o6# reductaza(.
Ce de alt parte, s#a remarcat o diminuare a sintezei de acizi biliari din colesterol, activitatea enzimei
care controleaz aceast reacie 'E#alfa#$idroxilaza( fiind mult diminuat.
&n bila suprasaturat n colesterol, moleculele acestuia a%re% cu uurin, formnd un nucleu 'procesul
de nucleere a calculilor(, n .urul cruia precipit alte molecule, concurnd la creterea calculului. :eseori
nucleul calculului este format din resturi celulare, mucus, material microbian sau parazitar, bilirubinat sau
alte sruri de calciu.
Fezicula biliar are, se pare, un rol important n procesul de lito%enez, fiind locul de predilecie al
formrii calculilor colesterolici. 7apacitatea mare a veziculei biliare de a concentra bila, tulburrile de
motilitate precum i secreia n exces a mucusului sunt principalele elemente incriminate n lito%enez.
@eabsorbia n exces a apei poate modifica compoziia bilei. 7olecistatonia reine o cantitate mare a
srurilor biliare, care astfel sunt excluse din circuitul entero#$epatic. 7elulele descuamate ale mucoasei
veziculare, mucusul n exces secretat de aceast mucoas, corpii bacterieni, pot a%re%a cristalele de
colesterol.
&n afara factorilor %enerali de lito%enez, care determin excreia de ctre ficat a unei bile lito%enice,
exist i factori favorizani locali, dintre care staza biliar '6sc$off( i infecia biliar 'Rcatarul lito%en
Daun0nK( sunt cel mai des citai.
"taza i infecia, n special la nivelul veziculei biliare, sunt capabile s %enereze formarea calculilor.
Anatomie patologic
@areori vezicula biliar litiazic are un aspect macroscopic normal. :e cele mai multe ori, colecistul
prezint leziuni anatomo#patolo%ice determinate de cauze multiple* mecanice, inflamatorii, trofice sau
de%enerative 'adesea asociate variabil(.
@emanierile morfolo%ice cele mai frecvente sunt cele mecanice, datorate aciunii calculilor din lumen.
6stfel, apar pun%i diverticulare n special n re%iunea infundibular, datorit inclavrii unui calcul
voluminos, leziune cunoscut sub numele de <bursa /artmannK.
&n cazul inclavrii unui calcul n canalul cistic, drena.ul biliar al colecistului fiind mpiedicat, vezicula
se mrete %lobal.
8eziunile inflamatorii i de%enerative se proiectez foarte diferit, n raport cu %radul septicitii
mediului vezicular, cu vec$imea evoluiei i fenomenele reactive.
@mn cteva aspecte anatomopatolo%ice caracteristice, foarte utile n orientarea dia%nosticului
c$irur%ical*
# (e!icula frag este caracterizat de leziuni ale mucoasei colecistice, care apare intens $iperemiat,
cu multiple %ranulaii mici, de culoare %lbuie, %enerate de depunerea n corion a unor ac$ene de
colesterol,
# hidrocolecistul '$idropsul vezicular( apare atunci cnd un calcul se inclaveaz n canalul cistic sau
re%iunea infundibular, excluznd astfel vezicula biliar din circuitul di%estiv normal. 7olecistul
este n aceste cazuri mult destins, n tensiune, uneori cu un coninut vscos, albicios, datorit
acumulrii excesive de mucus 'mucocelul vezicular(,
# n colecistita acut litia!ic, vezicula biliar prezint semne certe de inflamaie acut,
corespunztoare fazei evolutive a procesului patolo%ic* cataral, edematos, fle%monos. "eroasa
colecistului este intens $iperemiat, peretele mult n%roat, edemaiat. &n interiorul vezicii se %sesc
unul sau mai muli calculi, bil purulent, cu detritusuri celulare. 6lteori coninutul veziculei biliare
este foarte purulent 'piocolecist(. 7nd a%resivitatea septic a florei microbiene este foarte mare,
apar zone de %an%ren parcelar a mucoasei sau a ntre%ului perete colecistic, zonele respective
avnd o culoare brun#verzuie sau lund c$iar aspect de sfacel. Cot aprea perforaii ale peretelui
vezicular, prin care se poate contamina cavitatea peritoneal, realizndu#se fie o peritonit localizat
sub$epatic, fie o peritonit acut difuz. &n %eneral procesul septic peritoneal are tendina de a se
limita n .urul colecistului inflamat printr#un proces de peritonit plastic, la care particip marele
epiplon, colonul transvers, duodenul, pilorul 'plastronul pericolecistic(. "e pare c, alturi de
factorul septic, n pato%enia leziunilor destructive, caracteristice colecistitei acute mai intervin i ali
factori ca* isc$emia vascular, leziunile mecanice %enerate de compresia calculului la nivelul
re%iunii infundibulare mai ales, unde determin tulburri isc$emice i trofice,
# (e!icula scleroatrofic apare n urma unor episoade repetate de inflamaie acut a colecistului care
au fost ndelun% tratate medical. Fezicula biliar este redus ca volum, cu pereii mult n%roai,
printr#un proces de scleroz de%enerativ i mulai pe coninutul litiazic.
COLECISTITA CRONIC LITIA)IC
"e poate pezenta sub trei forme clinice diferite.
1. -olecistit cronic asimptomatic :latent, este dia%nosticat ntmpltor cu ocazia unei explorri
eco%rafice sau mai rar radiolo%ice abdominale sau intraoperator, cnd se intervine c$irur%ical pentru o alt
afeciune. 6lteori ea este dia%nosticat necroptic, fr s fi avut nici o manifestare clinic anterioar.
6ceast form clinic reprezint circa !#9 3 din totalul litiazelor biliare.
2. Forma dispeptic se caracterizeaz printr#o simptomatolo%ie subiectiv su%estiv pentru o suferin
biliar. 5 serie de tulburri dispeptice ca balonri postprandiale, disconfort di%estiv, %rea, rare vrsturi
bilioase, tulburri de tranzit di%estiv inexplicabile, %ust amar, cefalee de tip mi%renos, mai ales dac apar
dup prnzuri bo%ate n alimente colecisto>inetice, la o pacient obez, peste ! de ani, trebuie s su%ereze
clinicianului posibilitatea unei litiaze veziculare.
3. Forma dureroas este caracterizat de prezena colicilor veziculare. 6ceste dureri colicative survin
dup mese colecistoc$inetice '%rsimi, maionez, smntn, rntauri, pr.eli(, relativ brusc, la cteva ore
postprandial i se caracterizeaz printr#o durere mai ales epi%astric, mai rar n $ipocondrul drept. :urerea,
cu un caracter colicativ, iradiaz posterior n re%iunea lombar dreapt, n re%iunea dorsal a coloanei
vertebrale i ascendent spre vrful scapulei i umrul drept, ea poate fi exacerbat uneori de respiraia
profund 'semnul tusei( i poate fi asociat cu %rea, vrsturi alimenare i apoi bilioase, care prin per#
sisten devin foarte %reu de suportat.
"imptomatolo%ia dureaz cteva ore, fiind de obicei uor calmat de medicaia antispastic i antial%ic
uzual. 6ceste manifestri simptomatice pot surveni la intervale variabile de timp, de la ani, luni sau cteva
zile. &ntre episoadele colicative pacientul poate fi complet asimptomatic sau poate prezenta un sindrom
dispeptic de tip biliar
8a examenul obiectiv, n timpul colicii biliare, se poate evidenia o durere vie la palparea
$ipocondrului drept, deseori nsoit de $iperestezie cutanat i discret aprare muscular. &n afara
episodului acut dureros, su%estiv pentru dia%nostic este manevra 1urp$0 pozitiv, durere cert la
presiunea n punctul cistic, cnd bolnavul tuete sau respir adnc. 5 dat cu %eneralizarea examinrii
eco%rafice n cadrul acestei afeciuni este descris de ctre medicii eco%rafiti manevra 1urp$0
<eco%raficK, identic cu cea descris anterior, doar c presiunea n punctul cistic o realizeaz medicul
examinator cu sonda 'transductorul( aparatului eco%rafic.
E!plorri paraclinice
5 simptomatolo%ie clinic su%estiv pentru litiaz biliar obli% la o explorare paraclinic atent i
complex, uneori pentru a stabili dia%nosticul.
%cografia este principala investi%aie ima%istic n litiaza vezicular, aducnd informaii
dia%nostice ma.ore, fiind n acelai timp o metod neinvaziv, simpl, rapid i repetabil. 7alculii
veziculari sunt $ipereco%eni i se nsoesc de un con de umbr acustic posterior, dac sunt mai mari de
3 mm 'fi%. +(. Eco%rafia furnizeaz de asemenea informaii referitoare la dimensiunile or%anului,
%rosimea peretelui, extrem de importante n cazul colecistitei acute sau a celei scleroatrofice. Ce de alt
parte, ea ofer date despre diametrul i coninutul cii biliare principale 'mai ales coledocul
supraduodenal(, de mare importan pentru c$irur% n stabilirea strate%iei operatorii.
Eco%rafia stabilete al%oritmul dia%nostic n cazul pacienilor icterici. :ac exist dilataie a cilor
biliare, aspectul pledeaz pentru un icter mecanic. 7nd exist dilataie numai a cilor biliare
intra$epatice este recomandat colan%io%rafia transparieto$epatic '7?C/(, iar cnd 7.G.C. este dilatat
se recomand colan%io%rafia endoscopic retro%rad 'E@7C(. Eco%rafia mai are avanta.ul c ofer
concomitent detalii i despre alte viscere, evideniind leziuni ce pot exista concomitent cu litiaza biliar*
ciroz $epatic, $idatidoz $epatic, pancreatit acut sau cronic etc.
%3amenul radiologic, altdat considerat explorarea fundamental n dia%nosticul litiazei biliare,
cu toate c i#a pierdut supremaia ; n faa eco%rafiei# ramne o explorare util. 6stfel, radio%rafia
abdominal simpl, centrat pe zona $ipocondrului drept evideniaz ima%inea calculilor radioopaci, ce
se afl n zona de proiecie a veziculei biliare, iar pe o radio%rafie de profil, anterior de coloana
vertebral, element de dia%nostic diferenial cu litiaza renal dreapt.
7elelalte metode de examinare radiolo%ic cu substane de contrast* colecisto%rafia oral cu @azebil,
colecistocolan%io%rafia venoas cu Cobilan sunt rar utilizate, %enul de informaii furnizate de acestea
referitoare la coninutul i dinamica veziculei, dar i a cilor biliare fiind la ora actual obinute prin
scintigrafie ,epatic cu tec$neiu.
Tomografia computerizat dac este .udicios indicat, mai ales n contextul asocierii cu alte
afeciuni ce necesit investi%aii suplimentare, reprezint o explorare util i n litiaza vezicular.
Diagnosticul diferenial
;lcerul duodenal, mai ales cu localizare post#bulbar, poate pune probleme de dia%nostic diferenial cu
litiaza biliar, cu att mai mult cu ct asocierea litiazei cu ulcerul este posibil. Examenul clinic i
explorrile paraclinice permit de obicei dia%nosticul precis.
)ancreatita cronic este des asociat litiazei biliare i cutarea afectrii pancreasului se impune pentru
un dia%nostic complet i corect.
"ngina pectoral* infarctul miocardic cu locali!are posteroinferioar pot intra n discuia
dia%nosticului diferenial, examenul E7Q i celelalte investi%aii paraclinice preciznd dia%nosticul.
Hernia hiatal se poate i ea asocia litiazei 'triada lui "6ID?* $ernie $iatal, diverticuloz di%estiv i
litiaz biliar(.
"pendicita acut cu sediu sub$epatic, colonul iritabil, litiaza renal dreapt pot ridica probleme de
dia%nostic diferenial, examenele paraclinice, eco%rafia i explorrile radiolo%ice elucidnd dia%nosticul.
7alculii biliari pot fi confundai cu c$ea%uri de sn%e consecutiv unei $emobilii, dei bila are o aciune
fibrinolitic mare, care de obicei i dizolv rapid.
Evoluie $i complicaii
Evoluia unei litiaze veziculare nu poate fi previzibil, ceea ce are o mare importan n orientarea
terapeutic.
:in motive didactice difereniem complicaiile evolutive ale litiazei veziculare n trei cate%orii*
mecanice, infecioase i de%enerative, dei aceast mprire este oarecum arbitrar, avnd n vedere
complexitatea pato%enic a mecanismelor, care evolueaz deseori intricat.
Complica ii mecanice
Hidropsul 4ezicular acut i cronic 0,idrocolecistul( apare ca urmare a inclavrii unui calcul n
re%iunea infundibular sau n canalul cistic. :ebutul clinic este de obicei sub forma unei colici biliare, mai
rar apare insidios.
5biectiv, constatm o formaiune ovalar, sensibil, de consisten renitent#elastic, mobil cu
respiraia n sens cranio#caudal, situat sub mar%inea inferioar a ficatului, n re%iunea de proiecie
topo%rafic a veziculei biliare.
Uneori, sub tratament medical sau spontan, $idropsul vezicular poate disprea, ca urmare a
repermeabilizrii zonei infundibulo#cistice, dar recidivele sunt posibile 'colecistul <n acordeonK(.
1ai rar, $idropsul vezicular poate perfora, %enernd o peritonit acut difuz. 6lteori, coninutul se
poate suprainfecta, realiznd un tablou clinic de colecistit acut.
*itiaza secundar a C.6.+.* poate aprea ca urmare a mi%rrii unor calculi mici prin canalul cistic n
$epatocoledoc sau mai rar prin constituirea unei fistule bilio#biliare 'ntre vezicula biliar i 7.G.C.(, cu
evacuarea coninutului vezicular n coledoc 'de cele mai multe ori calculi mari(.
7linic, apariia acestei complicaii trebuie bnuit atunci cnd simptomatolo%ia dureroas este deosebit
de violent, persistent i nu cedeaz la medicaia antispastic i antial%ic uzual.
-istulele 4eziculare. &n afara mi%rrii calculilor n sistemul canalar biliar, ei pot prsi lumenul
vezicular i prin efracia peretelui acestuia. Dumeroi factori contribuie la realizarea acestei complicaii,
printre care amintim* tensiunea crescut din lumenul colecistului, modificrile trofice ale peretelui vezi#
cular, leziunile de decubit realizate de calculi n special n re%iunea infundibular. :up sensul traiectului
pe care l urmeaz coninutul vezicular deosebim*
Fistula biliar e'tern este de obicei consecina unei colecistite acute, care a evoluat mult timp
netratat. Ea %enereaz un fle%mon al peretelui abdominal, iar apoi, printr#o soluie de continuitate, o
comunicare ntre colecist i exterior, cu instalarea unei fistule biliare externe.
Fistula biliar intern apare mai des i se poate prezenta n dou variante morfopatolo%ice*
)istula bilio#biliar se datoreaz unui calcul vezicular inclavat n re%iunea infundibulo#cistic.
Cresiunea crescut din lumenul vezicular, leziunea de decubit realizat de calcul la nivelul zonei de
inclavare, tulburrile locale circulatorii i procesul inflamator septic de vecintate duc pentru nceput la
apariia unei burse /artmann, care se alipete i apoi ader la peretele 7.G.C. Ulterior, prin necroza
peretelui vezicular, se va realiza o comunicare direct ntre cele dou lumene. &n acest fel, coninutul FG se
poate evacua n 7.G.C., calculii de dimensiuni mari a.un%nd n coledoc. )istula bilio#biliar apare mai ales
n litiazele veziculare cu evoluie ndelun%at, cu episoade acute inflamatorii repetate. Uneori instalarea
fistulei este precedat de un episod de colecistit acut urmat de icter i colan%it. 6lteori este o
descoperire intraoperatorie.
)istulele bilio#di%estive apar printr#un proces morfopatolo%ic asemntor. Ceretele FG se alipete de
duoden, mai rar de colonul transvers. Crin aceleai leziuni trofice, septice, inflamatorii, lumenul FG a.un%e
s comunice direct sau prin intermediul unei caviti intermediare 'peritonit nc$istat( cu lumenul
di%estiv 'duoden, colon(. "imptomatolo%ia difer dup modul de constituire a fistulei 'direct sau printr#o
cavitate intermediar, caz n care fistula este precedat de un episod de peritonit acut localizat(. 1ai rar,
fistula biliodi%estiv se constituie insidios, primul semn fiind o complicaie evolutiv a ei. :e obicei, deci,
apariia fistulei este precedat de un episod clinic de colecistit acut. :up constituire, fistula
biliodi%estiv poate fi insoit de o simptomatolo%ie variabil. Uneori se remarc o ameliorare clinic a
simptomatolo%iei acute biliare, lucru explicabil prin efectul de drena. al coninutului septic vezicular. &n
cazul eliminrii unor calculi de dimensiuni mici n lumenul di%estiv, remisiunea poate fi de lun% durat.
:ac n lumenul duodenal mi%reaz un calcul voluminos, acesta poate realiza, prin inclavare, o obstrucie a
lumenului di%estiv, mai rar la nivelul duodenului, mai frecvent n re%iunea ileonului terminal. 7linic apar
semnele unei ocluzii intestinale nalte prin obstrucie, cunoscute sub denumirea de ileus biliar.
)istula colecisto#colic este o complicaie de o %ravitate deosebit, datorit contaminrii cilor
biliare cu flor colic i apariiei unei an%iocolite severe consecutive.
1ai rar, apariia fistulelor biliodi%estive debuteaz clinic printr#un episod de $emora%ie di%estiv,
datorit ulceraiilor de decubit determinate de un calcul voluminos inclavat.
:ia%nosticul de fistul biliodi%estiv poate fi su%erat de o radio%rafie abdominal simpl, pe care apare
pneumobilia 'aer n cile biliare(. ?ranzitul baritat evideniaz refluxul substanei de contrast din lumenul
di%estiv n cile biliare, stabilind astfel dia%nosticul de fistul bilio#di%estiv, care poate fi doar su%erat
clinicianului de anamnez.
Complica ii infec ioase
Colec$&$a acu
7olecistita acut '7.6.( este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare, n 3-3 din cazuri putnd fi
prima manifestare a acesteia. Ea apare cu o frecven crescut n intervalul de vrst 9#E de ani i
determin - 3 din interveniile c$irur%icale efectuate pe cile biliare. :atorit evoluiei sale imprevizibile,
!3 din cazurile de 7.6. sunt operate trziu, n urma unui tratament medical prea lun%. Qravitatea acestei
afeciuni depinde de forma anatomopatolo%ic a 7.6., intensitatea procesului distructiv i infecios, vrst,
precum i de tulburrile metabolice secundare induse de boal.
Fiziopatologie
1ult timp s#a considerat 7.6. ca fiind datorat unui proces strict infecios. 7onstatarea c, frecvent, nu
pot fi depistai %ermeni n bila vezicular a pus n discuie existena i a altui mecanism declanator n afara
celui infecios "#a constatat c ntr#un procent important din cazuri bila este steril, microbismul fiind mai
de%rab cantonat n pereii veziculei biliare. Iat de ce, actualmente, 7.6. este considerat mai ales o
complicaie mecanic ma.or a litiazei biliare. Ea apare secundar inclavrii unui calcul n re%iunea
infundibular sau la nivelul cisticului, situaie care creeaz o $ipertensiune intravezicular cu rol de factor
declanator al procesului acut colecistic.
Exist actualmente mai multe teorii care caut s explice modul de declanare a afeciunii*
1. Teoria iritaiei c,imice. 5bstrucia cisticului sau a re%iunii infundibulare face ca bila s se
concentreze n FG. 6ceast bil $iperconcentrat, bo%at n pi%meni biliari, reprezint un factor ma.or de
iritare c$imic a mucoasei veziculare, producnd ntr#un prim timp o inflamaie aseptic a acesteia, cu
edem masiv i un infiltrat inflamator bo%at n celule a tuturor straturilor FG. "e produce i o modificare
concomitent a permeabilitii mucoasei FG, ceea ce conduce la o acumulare excesiv de lic$id n lumenul
vezicular. 6stfel, are loc o cretere pro%resiv a presiunii intraveziculare. 7oninutul FG este de obicei
steril n primele zile, iar dac ntre timp survine dezobstrucia lumenului, evoluia procesului fiziopatolo%ic
se face spre fenomene de fibroz parietal, concomitent cu ameliorarea clinic. :ac un astfel de ciclu
evolutiv se repet de cteva ori, va conduce la apariia unei FG scleroatrofice. &n cazul n care obstrucia
iniial se menine, apare suprainfecia coninutului vezicular, ceea ce duce la accentuarea modificrilor
parietale cu evoluie spre %an%ren a FG. :atorit $iperpresiunii i edemului, apare compresiunea vaselor
san%uine parietale cu delimitarea unor zone de isc$emie. 6cest proces are o evoluie mai %rav la vrstnici
'care au i leziuni ateromatoase vasculare(, ceea ce explic apariia unor leziuni ntinse de %an%ren
parietal. 7nd exist un calcul de dimensiuni mari inclavat infundibular, acesta poate exercita o
compresiune mecanic direct, de aceea fenomenele de %an%ren sunt n aceste situaii de maxim
intensitate n re%iunea respectiv.
". Teoria enzimelor pancreatice. Experimente efectuate prin in.ectarea de suc pancreatic n FG cu
cisticul obstruat au declanat o 7.6. :up :onald Va%ner, tripsina, acionnd asupra mucoasei veziculare
prin $idroliza proteinelor, determin o inflamaie asemntoare iritaiei c$imice. 6ceast teorie poate
explica %eneza 7.6. de ori%ine coledocian, prin obstrucia litiazic a 7.G.C., cnd cisticul i zona
infundibular sunt libere.
3. #olul factorului septic. Qermenii izolai din bila vezicular n colecistita acut sunt foarte diferii.
7el mai frecvent ntlnii sunt* E. coli '93(, "tafilococ auriu, "treptococ ne$emolitic, Gacilul tific,
"treptococ $emolitic, 7lostridium perfrin%ens. :e remarcat sunt asocierile microbiene n 7.6. %rave, mai
ales la vrstnici. Intruct bila rmne des steril, sunt frecvent necesare culturi din peretele vezicii biliare.
1ultiplicarea %ermenilor n peretele vezicular explic pe de#o parte ntinderea maxim a leziunilor
distructive pe suprafaa extraperitoneal a FG, ct i importanei mari atribuit intraoperator decolrii FG
din foseta cistic, un timp septic principal al interveniei. Exist trei maniere de producere a infeciei
mediului vezicular*
# calea ,ematogen portal 'intestin ; v. port ; ficat ; ci biliare(,
# calea ,ematogen 'infecie de focar ; ci biliare(,
# calea canalar ascendent 'de excepie(.
8. #olul factorilor anatomici. Fezica biliar este din punct de vedere anatomic un diverticul al cilor
biliare extra$epatice, avnd raporturi strnse cu calea biliar principal, duodenul, pancreasul, colonul
transvers. 7olecistul este un or%an anex al ficatului i al tubului di%estiv, fiind profund influenat de
disfunciile acestora. Fezicula biliar are n ma.oritatea cazurilor -B3 din suprafa intraperitoneal,
inflamaia ei interesnd seroasa, dar procesul rmnnd ns limitat de cele mai multe ori la lo.a
sub$epatic.
&n 2I 3 din 7.6., cauza este litiazic, ma.oritatea '2-3( fiind produse prin inclavarea unui calcul n
cistic sau n re%iunea infundibular. 1ai rar 7.6. apare prin obstrucia litiazic a 7.G.C. terminale '43(.
Exist i alte cauze anatomice care pot determina ocluzia temporar sau definitiv a lumenului FG n
afara litiazei*
# malformaii con%enitale ale FG 'corp, fundus, canal cistic(,
# deformaii anatomice con%enitale la nivelul canalului cistic* implantarea cisticului pe flancul stn%
al 7.G.C., cisticul dublu cudat, cistic cudat printr#o malformaie vascular, valvule anormal dispuse,
# deformaii anatomice cti%ate* prin procese inflamatorii cronice, cisticite, remanieri postoperatorii
dup c$irur%ia %astroduodenal, parazitoze, tumori beni%ne sau mali%ne ale canalului cistic.
Crezena %ermenilor n FG litiazic reprezint un factor favorizant n producerea 7.6. Elementul
esenial rmne ns obstrucia lumenal, care, realiznd o <cavitate nc$isK, poate exacerba o flor
preexistent n lumen, ceea ce va determina o evoluie rapid a procesului septic.
&n parazitozele FG 'Qiardia lamblia(, procesul inflamator cronic poate uneori obstrua lumenul cistic
prin dopuri de fibrin, realiznd o 7.6. i n acelai timp o exacerbare a florei existente n colecist.
&n $idatidoza $epatic, desc$iderea c$istului n cile biliare poate colmata lumenul 7.G.C. i realiza
condiii pentru o 7.6. $idatic.
Anatomie patologic
8eziunile anatomopatolo%ice n colecistita acut sunt nespecifice, caracterizate prin $ipertrofia peretelui
vezicular. 6cesta poate fi sediul unui edem accentuat, cu $iperemie intens i leziuni inflamatorii difuze ce
evolueaz spre ulceraie i necroz parietal.
8eziunile inflamatorii pot depi limitele FG, propa%ndu#se la or%anele vecine*
spre $ilul $epatic 'pediculit $epatic(,
spre faa inferioar a ficatului,
n foseta cistic 'abcese(,
spre foia peritoneal posterioar a duodenului, capsula pancreasului, mezocolonul transvers i
marele epiplon, toate aceste or%ane participnd la constituirea plastronului pericolecistic.
7alculul inclavat infundibular creeaz prin aciune mecanic o zon de distrucie maxim ce poate
evolua spre constituirea unui abces .uxtapedicular.
&n cazul unei evoluii favorabile, leziunile inflamatorii acute cedeaz i apare o reacie con.unctiv cu
scleroz retractil ce se constituie treptat ntre +#+- zile i ! luni. 6cest proces de fibroz afecteaz i
or%anele din .ur, crend ulterior condiii dificile de operabilitate.
7riteriul morfolo%ic de clasificare a colecistitelor acute
+. 7.6. catarale ; sunt colecistitele acute $idropice
-. 7.6. distructive
fle%monoase
%an%renoase,
perforate.
Clasificarea formelor clinice de colecistit acut
+. -orme supraacute ; cu semne clinice %rave, date n special de perforaia macroscopic sau
microscopic a FG, cu un coleperitoneu localizat sau %eneralizat, cu %an%ren masiv a peretelui vezicular.
)ormele distructive de 7.6. se datoreaz alterrilor trofice ale FG, care apar consecutiv creterii brutale a
presiunii intralumenale, ceea ce compromite vascularizaia parietal i creeaz rapid condiii de isc$emie,
necroz i %an%ren.
-. -orme acute*
# 7.6. $idropice,
# Ciocolecist cu un coninut steril,
# 7.6. fle%monoase,
# 7.6. purulente septice,
# 7.6. %an%renoase.
3. -orme subacute ; reprezentate de cazurile tratate timp ndelun%at cu antibiotice*
# piocolecistitele sclero#retractile nsoite de abcese periveziculare i B sau intra$epatice,
# piocolecistitele fistulizate* fistule biliare externe, biliobiliare sau biliodi%estive,
Diagnostic clinic
&n afara cazurilor n care colecistita acut apare ca prim manifestare a bolii '3-3(, o anamnez bine
condus poate releva elemente su%estive pentru dia%nostic* suferin di%estiv vec$e, tulburri dispeptice
de tip biliar, un examen eco%rafic anterior care a semnalat litiaza FG.
!urerea este un semn ma.or n cadrul simptomatolo%iei colecistitei acute, avnd caractere diferite n
funcie de forma clinic a bolii. Ea trebuie clar difereniat de simpla colic biliar, remis prompt spontan
sau dup medicaia antial%ic i antispastic.
&n 7.6. ea este profund, apstoare, n epi%astru, putnd fi nsoit de .en periombilical i fenomene
dispeptice. 7aracterul persistent al durerii i tendina de a se deplasa spre $ipocondrul drept su%ereaz un
proces evolutiv acut.
:ac sediul iniial al durerii este n $ipocondrul drept, aceasta poate fi datorat unor leziuni distructive
de la debut, mai ales dac este de intensitate mare i rezistent la tratamentul medical aplicat.
Iradierea periombilical, spre $ipocondrul stn% i baza $emitoracelui stn% su%ereaz participarea
pancreatic 'colecistopancreatit acut(, iar tendina spre %eneralizare a durerii conduce la bnuiala
instituirii unei peritonite acute difuze de ori%ine biliar.
)reurile i 4rsturile se asociaz ntr#o proporie de I3, mai ales cnd 7.6. coexist cu o
pancreatit acut i B sau o litiaz a 7.G.C.
-risonul apare n colecistitele acute distructive. 8a btrni, acesta poate domina tabloul clinic, durerea
trecnd pe un plan secundar, precipitarea evoluiei spre colaps fiind o certitudine n absena unor msuri
terapeutice prompte i ener%ice. Intensitatea mare a frisonului i mai ales repetarea lui n primele -! ore
apare n leziunile de %an%ren vezicular i colan%it sever.
7nd icterul i oli%uria nsoesc evoluia unei 7.6., intervenia c$irur%ical se impune de ur%en pentru
a preveni instalarea colangitei ictero9uremigene.
-ebra depinde de %radul de inflamaie al FG i de difuziunea procesului septic. 5 curb febril <n
platouK su%ereaz n %eneral absena unor leziuni distructive marcate i cu un tratament medical bine
condus ea poate scdea n circa 3#9 zile.
5scilaii febrile mari, nsoite de frisoane i icter sunt expresia unei an%iocolite, a existenei unor
complicaii septice locale 'abcese, fistule bilare interne(.
8a persoanele vrstnice, febra nu este n concordan cu substratul anatomopatolo%ic al colecistitei
acute 'colecistitele acute %an%renoase sau c$iar perforate evolueaz cu subfebr ; 3E,9 %rade 7elsius(, dar
este nsoit de ta$icardie, tulburri de ritm cardiac, oli%urie i alterarea strii %enerale.
E!amenul clinic
&n ceea ce privete semnele locale, la examenul abdominal, vezica biliar devine palpabil dup -!#!I
de ore de la debutul afeciunii. 6ria de proiecie este variabil n funcie de %radul de adipozitate,
conformaia toracelui i c$iar situaia topo%rafic a veziculei. Cutem palpa vezica i n fosa iliac dreapt n
ptoza $epatic, situaie n care intr n discuie dia%nosticul diferenial cu plastronul apendicular.
Un aspect particular l reprezint plastronul pericolecistic care, prin participarea altor or%ane 'duoden,
colon, epiplon(, realizeaz o mas voluminoas, dur, important de difereniat fa de FG palpabil, n
tensiune.
7ontractura, aprarea muscular, sensibilitatea la nivelul $ipocondrului drept, toate aceste semne
decelate la palpare arat participarea seroasei peritoneale la procesul inflamator.
Icterul se asociaz colecistitei acute ntr#o proporie de -9#!93, fiind secundar unei litiaze coledociene
n +#-! 3 din cazuri. Icterul simplu nu este o prezumie absolut a litiazei 7.G.C. &n colecistita acut, el se
poate datora*
# procesului inflamator de vecintate ; pediculit $epatic, oddit, pancreatit acut cefalic,
# compresiunii directe a 7.G.C. prin calcul inclavat n re%iunea infundibular sau n canalul cistic
'situaie cnd cedeaz repede la tratamentul medical(,
# compresiune indirect a 7.G.C. ;cnd vezica biliar aezat ntr#o foset cistic profund face ca
re%iunea fundusului s apese ca un clu pe coledoc, pe care l deplaseaz.
:ac icterul nu cedeaz la tratament medical, este intens, pro%resiv, atunci ne putem %ndi la litiaza
7.G.C.
E!plorri paraclinice
%cografia este explorarea de elecie, neinvaziv, repetabil care poate preciza dia%nosticul n ur%en,
evideniind att litiaza vezicular, ct mai ales modificrile de volum ale FG, n%roarea pereilor, aspectul
coninutului, dimensiunile lumenului coledocian, starea or%anelor vecine ;ficat, pancreas 'fi%. -, fi%. 3, fi%.
!(.
%3plorarea radiologic fr a mai avea rolul primordial atribuit n trecut, rmne foarte util nu att
pentru depistarea eventualilor calculi radioopaci 'puini(, ct mai ales pentru dia%nosticul diferenial cu alte
afeciuni acute ntlnite n ur%en 'nivele $idoraerice n ocluzia intestinal, ansa <santinelK n pancreatita
acut, pneumoperitoneu n ulcerul perforat etc.(.
#adiografia abdominal simpl. 5n ortostatism poate evidenia pneumobilia;aer n cile biliare ; n
cazul unei fistule bilio#biliare sau c$iar un pneumocolecist n leziunile %an%renoase supraacute, cu %ermeni
anaerobi, ale FG.
$nalizele de laborator sunt foarte importante att pentru evaluarea %ravitii stadiului evolutiv, ct mai
ales pentru stabilirea strate%iei operatorii.
"e urmrete leucocito!a, care ntr#o colecistit acut necomplicat are valori de I#+! B dl, iar n
formele complicate depete - Bdl.
0ilirubinemia, n colecistitele acute care evolueaz cu icter, ne ofer indicaii asupra existenei sau nu a
litiazei 7.G.C asociate 'n %eneral o bilirubin mai mare de 9 m%3 pledeaz pentru o litiaz a 7.G.C.(.
"mila!emia i amila!uria crescute atest o paticipare pancreatic.
Modificrile &-7 pot fi su%estive pentru o suferin cardiac indus de procesul acut septic abdominal
; subdenivelarea se%mentului "?, reducerea de amplitudine a undei ? etc.
Evoluia $i complicaiile colecistitei acute
Este necesar de subliniat de la bun nceput faptul c tratamentul antibiotic modific evoluia clinic a
7.6. fr a duce la vindecarea leziunilor anatomo#patolo%ice, tabloul semiotic lund un caracter subacut,
neconcordant cu evoluia procesului distructiv al veziculei biliare. :e aceea, nu se poate vorbi de o vin#
decare a 7.6. prin tratament cu antibiotice, recderile fiind posibile i obinuite.
Urmtoarele complicaii pot surveni n evoluia unei 7.6.*
1. +iocolecistita se caracterizeaz prin FG cu perei n%roai, plin de puroi, cu reacie important de
pericolecistit. Curoiul din colecist este steril, iar evoluia bolii cronic.
". Supuraiile peri4eziculare evolueaz cu semne locale i %enerale atenuate. "ediul lor poate fi la
nivel .uxtacoledocian, cu rsunet asupra pediculului $epatic. 5 form particular este supuraia
%an%lionului cistic. 6ceste colecii au tendina de a fistuliza n 7.G.C., colon, duoden.
3. $bcesele din foseta cistic apar n special n formele %an%renoase ale 7.6., sunt de re%ul mici,
multiple, mai rar profunde, n <buton de cmaK.
8. -istulele bilio9digesti4e i bilio9biliare sunt alte complicaii posibile ale 7.6.
:. +ediculita scleroas se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii fibroase la nivelul pediculului
$epatic, reprezentnd un factor septic torpid. 6ceste leziuni sunt definitive, ele putnd s se extind,
antrennd apariia fie a unei pancreatite cefalice cronice nodulare, fie a unei oddite scleroase. &n timp are
loc o remaniere profund a peretelui coledocian, care se n%roa i capt un aspect <arterialK. 6ceste
remanieri morfolo%ice ale 7.G.C. conduc i la o perturbare a funcionalitii. 6re loc o defuncionalizare a
peretelui coledocian. "taza i infecia consecutive explic apariia n timp a unei litiaze secundare a 7.G.C.
;. 6locul aderenial sub,epatic se or%anizeaz n timp, ducnd la o periviscerit fibroas.
<. +lastronul lemnos reprezint o peritonit plastic circumscris care nu evolueaz nici spre
rezoluie, nici spre abcedare, dar rmne un factor septic persistent.
7linic, evoluia unei 7.6. sub tratament medical se urmrete monitoriznd*
# starea %eneral a bolnavului,
# febra,
# semnele locale 'abdominale(,
# leucocitoza.
6pariia unui frison intens n timpul tratamentului medical traduce existena unor leziuni distructive i
impune intervenia c$irur%ical de ur%en.
Instalarea semnelor de iritaie peritoneal, intensificarea icterului, creterea leucocitozei, persistena
febrei impun intervenia c$irur%ical de ur%en.
Centru a sesiza n timp util toate aceste modificri, bolnavul cu o 7.6. va fi examinat clinic de cel puin
dou#trei ori pe zi.
Tratamentul colecistitei acute
?ratamentul colecistitei acute are o etap medical i una c$irur%ical, cu excepia complicaiilor
ma.ore. 6titudinea terapeutic trebuie individualizat.
$. %4oluia gra4. supraacut impune salvarea imediat a vieii pacientului 'peritonit, colan%it
sever, I@6(, deci o intervenie c$irur%ical rapid, cu risc operator crescut, specific operaiilor de ur%en
ma.or.
6. -ormele de gra4itate medie. mic pun n discuie avanta.ele i dezavanta.ele celor dou metode
terapeutice, indicaiile i limitele lor.
Trata$entul $edi#al const n reec$ilibrare intensiv parenteral $idroelectrolitic, metabolic,
antibioticoterapie.
$4anta=e* ameliorarea strii %enerale, limitarea evoluiei procesului acut peritoneal, permite
explorarea paraclinic complet a bolnavului 'biolo%ic, cardiac, respiratorie, renal( i corectarea
eventualelor afeciuni asociate. &n acest fel dia%nosticul este complet i precis, iar evaluarea biolo%ic a
bolnavului, mult mai complet.
!eza4anta=e2 ameliorarea clinic indus de tratamentul medical nu exclude evoluia spre
complicaii %rave. Intervenia c$irur%ical, dac este mult timp amnat, poate fi mai dificil din cauza
perivisceritei i a leziunilor de vecintate* pediculit, pancreatit, periduodenit.
Tratamentul chirurgical
:up cum s#a precizat, tratamentul c$irur%ical de ur%en are indicaii limitate la cazurile n care
semnele %enerale i locale o .ustific. &n rest, tratamentul c$irur%ical se recomand a fi efectuat dup o
prim etap de tratament medical, momentul operator fiind fixat n urmtoarele !#+ zile de la debutul
bolii, cu asi%urarea unor condiii de confort operator maxim.
1. Colecistectomia reprezint tratamentul ideal al colecistitei litiazice, care duce la vindecarea
bolnavului. Ea presupune excizia or%anului din foseta cistic, li%atura canalului cistic i a surselor
principale de vascularizaie ;artera cistic sau ramurile ei. 6ceste lucruri sunt mai dificil de efectuat n
colecistita acut, unde procesul inflamator de pediculit $epatic face de multe ori imposibil identificarea
.onciunii cistico#$epatice.
Iat de ce maniera anterograd de abord a colecistecomiei ; de la fundus spre cistic ; este mai si%ur,
permind avansarea pas cu pas spre zona de risc maxim, pe msura decolrii colecistului din foseta cistic.
Exist i o alt modalitate te$nic ; colecistectomia retrograd > neindicat n colecistita acut, pentru
c excizia FG ncepe de la .onciunea cistico#infundibular, n apropierea pediculului $epatic, existnd
riscuri mari de li%atur accidental sau de lezare a 7.G.C., prin confuzia cu canalul cistic.
>n ceea ce pri4ete colecistectomia laparoscopic. dei indicaiile ei, restrnse la nceput doar la
cazurile cronice, necomplicate, se ndreapt n zilele noastre tot mai mult i spre colecistita acut, datorit
avanta.elor pe care le ofer 'abord miniinvaziv, stres operator minim, vizibilitate optim a structurilor
anatomice(. Ea nu reprezint o metod de elecie n tratamentul colecistitei acute.
7olecistectomia este urmat de toaleta minuioas a spaiului sub$epatic i drena.. ?ratamentul intensiv
parenteral postoperator trebuie continuat pn la reluarea toleranei di%estive i a tranzitului intestinal.
". Colecistostomia este o intervenie c$irur%ical de mai mic amploare, care const n %olirea
lumenului FG de calculi i puroi, urmate de drena.ul la exterior al colecistului inflamat. 6ceast intervenie
este indicat atunci cnd nu este posibil extirparea or%anului, la vrste naintate, la pacieni cu tare
asociate importante, care nu pot suporta o intervenie c$irur%ical de durat.
Complicaii degenerative
8itiaza FG este considerat o stare precanceroas. Du se poate i%nora faptul c IE 3 din cancerele FG
survin pe vezicule purttoare de calculi. :e aceea indicaia colecistectomiei la pacienii cu litiaz a FG s#a
extins n ultimul timp.
6lte complicaii de%enerative observate n timpul interveniilor c$irur%icale pentru tratarea unor litiaze
FG care au evoluat mult timp sunt*
# $epatita i pri$epatita satelit,
# pancreatita cronic cefalic nodular,
# pediculita $epatic.
Colec$&opa$$ cron$ce nel$$a%$ce
&n capitolul de colecistopatii cronice nelitiazice sunt incluse o serie variat de afeciuni ale veziculei
biliare, care au n comun urmtoarele*
a( lipsa litiazei, element ma.or de dia%nostic,
b( suferin clinic su%estiv pentru o afectare a veziculei biliare,
c( varietate mare a substratului anatomopatolo%ic al suferinei FG, care poate mbrca aspecte
inflamatorii, displazice, de%enerative.
Clasificare
7olecistopatiile cronice nelitiazice sunt clasificate n*
I. Colecistoze
6rianoff '+244( a clasificat colecistozele n trei mari clase*
$. Colesterolozele ; afeciuni caracterizate prin prezena la nivelul mucoasei veziculare a unor
depuneri patolo%ice de esteri ai colesterolului. Ele se pot ntlni sub mai multe aspecte.
a( Forme difu!e ; <vezicula fra%K, manifest prin $iperemia intens a mucoasei, care prezint multiple
proeminene '%ranulaii( de culoare %alben. 6cestea corespund unor acumulri anormale de celule
$istiocitare ncrcate cu esteri de colesterol i lipide n c$orion i submucoas.
b( Forme locali!ate 'infundibulare(.
c( )olipul colesterolic este de fapt manifestarea local a colesterolozei. /istolo%ic el are acelai aspect
al colesterolozei. "e poate desprinde uor i astfel a.un%e liber n lumen, %enernd o simptomatolo%ie
caracterizat prin colici biliare.
7aracteristic pentru colesteroloze este desprinderea ac$enelor sau polipilor colesterinici n lumenul FG.
:e aici ei pot mi%ra transcistic n 7.G.C., iar mai departe transpapilar. 6cest parcurs poate fi nsoit de o
simptomatolo%ie clinic acut i poate fi responsabil de declanarea unor episoade repetate de pancreatit
acut 'pancreatita acut recidivant(.
d( $e!icula calcar 'calcinoza vezicular( se caracterizeaz printr#o infiltraie fibro$ialin cu depozite
calcare a peretelui vezicular. @adio%rafia simpl de $ipocondru drept pune n eviden pereii %roi, cu
impre%naie calcar ai FG.
Fezicula calcar nu trebuie confundat cu bila calcic, n care coninutul FG este alb#lptos, bo%at n
sruri calcare, radioopace.
6. +olipozele cuprind*
a( )apilomato!a (e!icular 'colecistites %landularis proliferans( este rar i se manifest sub forma unor
proliferri ale peretelui F.G. 1icroscopic este vorba de o $iperplazie a stratului muscular.
b( "denomiomato!a apare macroscopic drept o a%lomerare de noduli sau o simpl n%roare a peretelui
FG. 8eziunile au n %eneral dimensiuni mici i sunt relativ %reu de identificat. /istopatolo%ic este vorba de
o a%lomerare de acini, ncon.urai de fibre musculare i esut fibros 'adenomiomatoze, adenofibromatoze(.
C. !i4erticulozele intramurale pot fi relativ frecvent ntlnite. "e caracterizeaz prin prezena de
inva%inri ale mucoasei FG 'sinusurile @o>itans>0 ; 6sc$off(, nsoite de proliferri i $iperplazii, care
strbat stratul muscular pn la seroas.
1icroscopic au nveli epitelial asemntor mucoasei FG &n unele cazuri diverticuloza este localizat,
alteori difuz. 7nd i pierde comunicarea cu lumenul FG, apar mici c$isturi parietale 'Rcolecistita
c$isticK(.
**. Cole#istitele #roni#e nelitia)i#e ; sunt afeciuni care se manifest clinic printr#o simptomatolo%ie
caracteristic unei suferine a FG, dar la care examene repetate eco%rafice i colecisto%rafice nu au putut
demonstra existena calculilor n interiorul veziculei. Crezena cristalelor de colesterol i de sruri amorfe n
bil, alturi de leucocite i eventual o bilicultur pozitiv sunt elementele care susin dia%nosticul. @ecent,
tuba.ul duodenal cu administrare de colecisto>inin pentru a obine un eantion de bil vezicular n
vederea examinrii sedimentului i a recoltrii biliculturii este recomandat.
7olecisto%rafia cu acid iopanoic, pentru a opacifia FG i a urmri la monitorul cu fluorescen
contracia ei, este foarte util pentru dia%nostic.
7riteriul pozitiv de dia%nostic include prezena unui sediment patolo%ic, eventual a unei biliculturi
pozitive, reproducerea n timpul explorrilor a simptomatolo%iei clinice, evidenierea tulburrilor de
contractilitate ale F.G. '$ipocontracie sau $ipercontracie(.
@spunsul pozitiv la aceste teste exploratorii se ntlnete ntr#un procent ridicat la pacienii care
prezint colesteroloze sau colecistite cronice alitiazice. Indicaia colecistectomiei n aceste cazuri duce la
un rezultat bun postoperator, n sensul c ma.oritatea pacienilor devin asimptomatici. "uccesul depinde n
primul rnd de o corect explorare i de o .udicioas indicaie operatorie.
BIBLIOGRA+IE
+. C@IT7U 68., 8itiaza biliar n -hirurgie, vol.II ; C@IT7U 68. 'sub redacia(, Ed. :idactic i Ceda%o%ic,
@.6. Gucureti ; +22!, p. -+- #--+
-. :U76 "., 8itiaza biliar n )atologie chirurgical pentru admiterea +n re!ideniat, vol.I, sub redacia
6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. 3+I ; 39-
3. G@6?U7U E., UDQU@E6DU :. Caolo%ia c$irur%ical a cilor biliare extra$epatice n -hirurgie general sub
redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, p.9I-#42, Editura 1edical, Gucureti, -
!. D6/@V5@8:, :6FI: 1. 6cute c$olec0stitis , n e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern
#urgical )ractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E , p ++-4#++3-
9. D6/@V5@8:, :6FI: 1. 7$ronic c$olec0stitis and c$olelit$iasis, in e'tboo/ of #urgery* he 0iological
0asis of Modern #urgical )ractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E , p ++3-#++!
4. V6W 86V@ED7E V Giliar0 ?ract n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V,
6ppleton X 8an%e, +22+ , p 939#9!9
E. /5V6@: E.8., CEE8 6.8.Q., ?$e Qallbladder and Gile :ucts, n he 1e2 "ird3s -ompanion In #urgical
#tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I p2E#2!+
I. CI?? 6./., D6MEEG 6., Paundice n 0asic #urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D
"?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229
2. DE5C?58E15", P.C. ?$e biliar0 s0stem n 6perati(e #urgery and Management ; ?$ird Edition edited b0
Q.Meen, P@ )arndon, GutterNort$ /einemann +22I, p -E9#-2!
2. E"CIDE@ /, 8aparoscopic c$olec0stectom0 n 6perati(e #urgery and Management ; ?$ird Edition edited b0
Q.Meen, P@ )arndon, GutterNort$ /einemann +22I, p 3!#3+I
+. PUF6@6 I., "E?867E7 :., @^:U8E"7U :., Q6F@I8E"7U ". 7$irur%ia cilor biliare extra$epatice n
ehnici chirurgicale, vol. II, Ed. 1ed., Guc., +2I2
++. 16"5D @. 7., )IE8:IDQ P. ?$e 8iver 6nd Cortal 7irculation n he 1e2 "ird3s -ompanion In #urgical
#tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E43 ; EI!
+-. /E@16DD @.E., F5Q? :.C. Gilliar0 "0stem n 7linical "ur%er0 ,Po$n /. :avis, ?$e 7.F. 1osb0 7ompan0,
+2IE, p.+43E ; +4I
3
PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI
ANOMALIILE CONGENITALE
I, Pancrea&ul $nelar
(. )eneraliti
Cancreasul inelar este o afeciune rar, constnd n existena unui inel de esut pancreatic 'dependent de
capul pancreasului( care ncon.oar duodenul descendent.
Inelul este reprezentat de esut pancreatic normal i conine frecvent un canal central cu desc$idere
variabil n canalul Virsun% sau c$iar n ampula lui Fater. :ispoziia inelar poate fi complet sau
incomplet.
6feciunea este dia%nosticat de obicei n copilrie cnd se prezint ca un sindrom de obstrucie
'stenoz( duodenal asociat cu vrsturi postprandiale.
8a adult, inelul este frecvent sediul unor leziuni de pancreatit cronic scleroas.
*. Diagnostic
Cancreasul inelar poate rmne latent toat viaa, fiind uneori o descoperire intraoperatorie.
:in punct de vedere clinic se descriu dou forme*
a, Forma +ntAlnit la copii mici
6ceast form evolueaz cu obstrucie duodenal acut, care determin un tablou clinic sever i impune
intervenia c$irur%ical de ur%en. Frsturile conin bil dac stenoza duodenal este situat distal de
ampula Fater. @adio%rafia abdominal simpl relev dilataia stomacului i a duodenului proximal 'semnul
<dublei pun%i cu aerK( i diminuarea sau absena aerului din intestinul subire.
b, Forma obser(at la adult
8a adult afeciunea evolueaz cu stenoz duodenal cronic. ?abloul clinic este polimorf i su%ereaz o
stenoz piloric sau o ocluzie intestinal nalt.
Crincipalele manifestri clinice sunt*
# deficitul ponderal marcat,
# vrsturile,
# $emora%ia di%estiv superioar datorat unui ulcer antral sau duodenal 'secundar expunerii
prelun%ite a mucoasei %astro#duodenale la c$imul %astric acid(,
# icterul mecanic secundar stenozei poriunii terminale a cii biliare principale prin procese de
pancreatit acut sau cronic care intereseaz esutul pancreatic inelar.
?ranzitul baritat %astro#duodenal i %astro#duodeno#fibroscopia pot, rareori preciza dia%nosticul.
+. Tratament
?ratamentul este c$irur%ical i const n practicarea unor diferite tipuri de b0passuri cum sunt*
# duodeno#.e.unostomia,
# %astroenteroanastomoza.
@ezecia inelului pancreatic este contraindicat deoarece poate fi urmat de apariia unor complicaii
redutabile cum sunt* pancreatita acut postoperatorie, fistula pancreatic.
II, Pancrea&ul a0eran
Cancreasul aberant reprezint existena de esut pancreatic $eterotopic 'fr le%turi anatomice sau
vasculare cu pancreasul normal(, cele mai frecvente localizri fiind*
# duodenul,
# stomacul,
# .e.uno#ileonul,
# peretele diverticulului 1ec>el,
# $ilul i capsula splenic,
# epiplonul mare i mic,
# peretele veziculei biliare.
:e cele mai multe ori, esutul pancreatic ectopic nu i trdeaz prezena, putnd fi o descoperire
intraoperatorie sau necroptic. 5cazional, prezena lui poate determina complicaii*
# stenoz piloric sau intestinal prin dezvoltare anormal intralumenal,
# icter obstructiv prin evoluie ampular,
# pancreatit acut,
# $emora%ie di%estiv superioar prin ulcerarea sa,
# inflamaia esutului aberant din diverticulul 1ec>el,
# transformarea mali%n.
:ia%nosticul poate fi foarte rar precizat preoperator.
?ratamentul este indicat n cazul producerii complicaiilor i este adaptat n funcie de procesul
patolo%ic constatat n timpul explorrii intraoperatorii.
III, Pancrea& d$-$&u"
Cancreas divisum 'C.:( este cea mai frecvent variant con%enital de anatomie pancreatic. &n C.:.
ductele pancreatice ventrale i dorsale nu fuzioneaz n timpul celei de#a aptea sptmni de via
intrauterin. 7a urmare, cea mai mare parte a secreiei pancreatice exocrine 'care n mod normal se
dreneaz prin ductul ventral Virsun% i papila mare( ptrunde n duoden prin ductul dorsal 'canalul accesor
"antorini( i papila mic. 7nd ductul dorsal este n%ustat iBsau papila mic este stenozat, fluxul
pancreatic exocrin spre duoden este mult diminuat. :rena.ul defectuos al pancreasuluin condiiile unui
C.:. este incriminat n etiopato%enia pancreatitei acute recidivante n special la copii i tineri, a
pancreatiteicronice i a pancreatitei ereditare.
Clinic, pacientul prezint durere epi%astric de intensitate variabil, care iradiaz dorsal i se
accentueaz dup in%estia de %rsimi iBsau alcool. 6lte simptome i semne importante sunt* %reaa,
vrsturile, diareea, deficitul ponderal marcat i icterul.
!iagnosticul de C.:. este precizat prin explorri ima%istice. 7olan%iopancreato%rafia retro%rad
endoscopic 'E@7C( este explorarea de elecie pentru dia%nosticul C.:. Ea relev de obicei urmtoarele
aspecte* canularea ampulei Fater evideniaz un canal Virsun% scurt '+9#- mm(, subire '-#! mm(
localizat ntr#o poziie posterioar, canularea papilei mici indic un canal de -#! mm diametru care
dreneaz aproape tot pancreasul de la coad pn la partea anterioar a capului.
?omo%rafia computerizat '7?( abdominal poate uneori s precizeze dia%nosticul de C.:., dar are o
specificitate mai redus. 6spectele relevate de 7? pe ima%ini secveniale axiale sunt* ductele pancreatice
"antorini i Virsun% se ndreapt separat spre papila mic, respectiv papila mare.
7olan%iopancreato%rafia prin rezonan ma%netic este o explorare ima%istic neinvaziv care poate s
ofere simultan informaii asupra anomaliilor ductelor pancreatice, cilor biliare i ale structurilor
parenc$imatoase. Ea evideniaz anatomia complet a sistemului ductal pancreatic cu prezena sau absena
C.:. 6curateea colan%iopancreato%rafiei prin rezonan ma%netic n dia%nosticul C.:. se apropie de
+3 dup stimularea cu secretin. 6dministrarea acesteia mrete secreia pancreatic exocrin i
determin astfel lr%irea ductelor care sunt mai bine vizualizate n timpul colan%iopancreato%rafiei prin
rezonan ma%netic.
?ratamentul C.:. este endoscopic i c$irur%ical. ?ratamentul endoscopic const n sfincterotomia
papilei minor sau stentarea ductului pancreatic distal. &n caz de eec al tratamentului endoscopic este
indicat tratamentul c$irur%ical. ?e$nicile folosite sunt operaiile de drena. pancreatic
'pancreatico.e.unostomia cnd ductul pancreatic este dilatat( sau rezeciile pancreatice.
PANCREATITA ACUT
". Definiie
Cancreatita acut 'C.6.( este un sindrom de autodi%estie %landular, de etiolo%ie diferit, definit ca o
afeciune acut, caracterizat*
# clinic, prin durere abdominal de intensitate extrem,
# paraclinic, prin creterea valorilor enzimelor pancreatice n sn%e i urin.
C.6. este o ur%en medico#c$irur%ical de %ravitate deosebit.
"". Elementele importante pentru diagnostic
+. :ebut brusc, cu durere abdominal intens, asociat frecvent cu durere iradiat dorsal.
-. Qreuri i vrsturi incoercibile 'intoleran %astric total(.
3. 7reterea amilazelor serice i urinare.
!. 8itiaza biliar i alcoolismul reprezint cei doi factori etiolo%ici principali ai bolii.
""". Etiologie
6. 6feciunile cel mai frecvent asociate cu C.6. sunt*
+. bolile tractului biliar,
-. alcoolismul.
&mpreun, ele sunt rspunztoare de producerea a I3 din C.6.
Golile tractului biliar sunt reprezentate de*
a( litiaza biliar 'vezicular, coledocian sau mixt( este cauza ma.or a C.6. de etiolo%ie biliar,
b( colecistopatiile nelitiazice 'ex.* colesteroloza( sunt mai rar implicate n etiolo%ia C.6.
G. @estul de -3 din C.6. pot fi produse de*
+. ?umori localizate la nivelul ampulei Fater, de ori%ine*
# duodenal,
# coledocian,
# pancreatic.
-. Infecii i parazitoze*
# infecii bacteriene,
# infecii virale 'ex.* parotidita acut(,
# ascaridioza.
3. 7auze medicamentoase ; au fost raportate C.6. induse de*
# cortizon,
# clorpromazin,
# diuretice tiazidice,
# sulfamide,
# tetraciclin.
!. )actori endocrini ; $iperparatiroidismul.
9. )actori metabolici*
# $iperlipemia,
# diabetul za$arat,
# sarcina.
4. C.6. postoperatorie.
E. C.6. posttraumatic.
I. C.6. idiopatic.
",. Patogenie
+. 7onceptul potrivit cruia C.6. se datoreaz autodi%estiei %landulare este azi aproape unanim
acceptat. El este susinut de*
# %sirea enzimelor proteolitice n fluidul de ascit,
# decelarea unor cantiti crescute de fosfolipaz 6 i lizolecitin n esutul pancreatic al
pacienilor cu C.6.
-. Iniial s#a crezut c rolul determinant n declanarea procesului de autodi%estie %landular revine
tripsinei. 6ceasta nu a putut fi, ns, descoperit n cantiti mari n esutul pancreatic al pacienilor,
probabil datorit inactivrii ei de ctre in$ibitori specifici.
3. 7ercetri recente au demonstrat c fosfolipaza 6 i elastaza ar avea un rol mai important dect
tripsina n declanarea C.6.
a( )osfolipaza 6 acioneaz pe lecitina biliar i o transform n lizolecitin. 6ceasta din urm este
capabil s atace i s distru% membranele celulare.
b( Elastaza este elastolitic i proteolitic. Ea poate di%era peretele vaselor san%uine i pare s aibe un
rol important n producerea C.6. $emora%ice.
c( ?ripsina este totui important n aceste procese pentru c mici cantiti din ea sunt necesare pentru
activarea fosfolipazei 6 i a elastazei din precursorii lor inactivi.
!. 6lcoolul induce C.6. prin*
# stimularea secreiei pancreatice exocrine,
# contracia sfincterului 5ddi,
# efect toxic direct.
9. :ac autodi%estia %landular este etapa final comun tuturor C.6., primele etape ale procesului
inflamator par s fie reprezentate de*
a( prezena enzimelor active i a produilor lor de reacie n ductele pancreatice,
b( ptrunderea enzimelor activate n interstiiu.
4. Exist mai multe teorii care ncearc s fac le%tura ntre factorii etiolo%ici cunoscui i procesul de
autodi%estie.
a, eoria obstruciei > secreiei
Experimental, pe animale, li%atura ductului pancreatic produce un edem moderat al %landei care se
resoarbe dup circa o sptmn. 6poi se instaleaz o insuficien secretorie.
8a om, obstrucia ductal parial sau intermitent poate induce C.6. dac %landa este simultan
stimulat s secrete. Cancreasul uman secret n mod normal de + ori mai mult fosfolipaz 6 dect cel
animal. 6ceasta ar putea reprezenta un factor de risc n condiiile existenei obstruciei.
b, eoria canalului comun
5pie a raportat un caz de C.6. la un pacient care avea un calcul inclavat la nivelul ampulei Fater.
Ulterior a a.uns la concluzia c refluxul de bil n ductele pancreatice ar fi indus C.6.
7onver%ena ductelor pancreatic i biliar se ntlnete la 2 3 din oameni. :ar numai + 3 au un canal
comun suficient de lun% pentru a permite refluxul bilio#pancreatic dac ampula conine un calcul.
Gila proaspt normal nu pare s aibe un efect nociv cnd se afl n ductul pancreatic.
Gila incubat cu suc pancreatic poate induce C.6. 'sucul pancreatic intr iniial n ductele biliare i
vezicula biliar, iar ulterior mixtura bilio# pancreatic este descrcat napoi n pancreas(.
Gila infectat, care conine sruri biliare decon.u%ate, poate provoca C.6.
c, eoria reflu'ului duodenal
?eoria obstruciei#secreiei i cea a canalului comun nu pot explica activarea enzimelor pancreatice,
proces care normal are loc n duoden, sub aciunea entero>inazei.
Experimental, li%atura duodenului sub nivelul ampulei Fater a produs refluxul sucului duodenal n
ductul pancreatic, fapt ce probabil a indus o C.6. sever.
d, eoria retrodifu!iei prin tra(ersarea ductului pancreatic
&n mod normal, epiteliul ductului pancreatic se opune difuziunii enzimelor din lumen nspre
parenc$imul pancreatic.
)uncia de barier a ductului este, ns, vulnerabil la aciunea unor a%eni a%resivi, cum sunt acizii
biliari i alcoolul.
:ei au fost formulate aceste teorii, n prezent nu exist o explicaie coerent a pato%eniei C.6.
,. Fiziopatologie
1. Procesul de autodigestie glandular
Elementul pato%enic esenial al C.6. este necroza i di%estia pancreasului prin arsenalul enzimatic bo%at
i complex capabil s atace orice structur tisular.
"unt trei factori ai structurii i funciei pancreatice normale care asi%ur protecia %landei mpotriva
potenialului efect nociv al enzimelor di%estive pe care le secret*
a( sinteza enzimelor ca proenzime inactive,
b( existena unor in$ibitori proteazici,
c( izolarea enzimelor di%estive de spaiul citoplasmatic.
&n C.6. unul sau toi cei trei factori sunt perturbai.
6ctivarea proenzimelor pancreatice 'tripsino%en, c$imotripsino%en, procarboxipeptidaza, proelastaza,
profosfolipaza( se produce n duoden unde entero>inaza catalizeaz conversia tripsino%enului n tripsin.
6poi tripsina activeaz celelalte proenzime.
@efluxul coninutului duodenal n ductul pancreatic poate avea ca rezultat activarea intraductal a
proenzimelor i declanarea procesului de autodi%estie.
Crocesul de autodi%estie %enereaz trei cate%orii de efecte.
a, &fecte locale=
a
I
( leziuni celulare* inflamaie, edem, necroz,
a
II
( necroz %rsoas,
a
III
( abcese i, tardiv, pseudoc$isturi.
b, &fecte regionale=
b
I
( revrsate*
# peritoneale,
# pleurale,
# pericardice,
b
II
( fu% plasmatic n*
# spaiul retroperitoneal,
# spaiul retropleural,
c, &fecte sistemice=
# $ipovolemie,
# $ipotensiune arterial,
# $ipoalbuminemie,
# $ipocalcemie,
# insuficien respiratorie acut,
# insuficien renal acut.
Efectele sistemice se produc prin difuziune enzimatic. Enzimele difuzeaz*
# iniial i n principal pe cale limfatic,
# tardiv pe cale san%uin.
2. ocul n P.A.
&n cadrul evoluiei C.6., ocul poate aprea n dou situaii, distincte din punct de vedere fiziopatolo%ic,
al tabloului clinic, al tratamentului i al pro%nosticului*
# ocul n perioada iniial,
# ocul n perioada tardiv.
a, Focul +n perioada iniial
Tocul precoce se poate instala de la debutul clinic al C.6. pn n prima sptmn de evoluie a bolii.
:in punct de vedere fiziopatolo%ic este un oc hipo(olemic asociat sau nu cu o component de tip
cardio%en.
1ecanismele rspunztoare pentru apariia ocului precoce sunt*
a
I
( iritaia brutal a terminaiilor nervoase din lo.a pancreatic i a plexului celiac, cu producerea de
dureri intense, reflexe nociceptive i ileus paralitic,
a
II
( pierderile lic$idiene prin sec$estrare n spaiul III 'cantitate care poate atin%e 3 3 din volemie(,
a
III
( eliberarea de substane vasopresoare*
# >ali>reina
# $istamina
# bradi>inina,
a
IF
( vrsturile, ileusul paralitic i staza duodenal,
a
F
( $emora%ii di%estive* ulcere de stres, $emora%ii retroperitoneale,
a
FI
( componenta cardio%en este reprezentat de*
# secreia n circulaie a unui factor care deprim miocardul,
# afectarea cardiac 'infarct miocardic( concomitent cu C.6.
b, Focul +n perioada tardi(
Cerioada tardiv 'E#-+ zile de la debutul C.6.( se caracterizeaz prin complicaii infecioase i oc
to'icoseptic.
C.6. este rspunztoare de reducerea sever i precoce a microcirculaiei intestinale cu producerea
consecutiv de radicali liberi i cito>ine care altereaz inte%ritatea intestinal. "indromul de disfuncie de
or%an intestinal determin cedarea funciei de barier i o scdere a activitii propulsive. 6ceasta conduce
la suprancrcarea microbian i translocaie microbian. Infectarea pancreatic secundar se produce dup
diseminarea limfatic i sistemic a %ermenilor pato%eni. Decroza pancreatic infectat, produs de
microor%anismele enterice, este principala cauz de sepsis pancreatic.
,". Anatomie patologic
Crocesele morfolo%ice principale care apar n C.6. sunt*
# edemul,
# inflamaia,
# necroza %landular,
# necroza %rsoas,
# $emora%ia.
1acroscopic se ntlnesc dou mari aspecte lezionale*
+. C.6. edematoas
-. C.6. necrotic.
1. +.$. edematoas se caracterizeaz macro# i microscopic prin*
# mrirea de volum a %landei 'pancreasul apare tumefiat, tur%escent(,
# edem interstiial 'lobulaia apare accentuat(,
# necroz %rsoas intra%landular,
# cu sau fr citosteatonecroz peripancreatic i la distan.
". +.$. necrotic are aurmtoarele caracteristici.
a, Macroscopic
a
I
( Decroza %landular*
# este focal sau difuz i foarte rar total,
# poate fi steril sau infectat, infecia survine la 3#E3 din C.6. necrotice.
a
II
( Decroza %rsoas poate fi*
# peripancreatit 'n lo.a pancreatic, pe mezouri i epiploane(,
# retroperitoneal.
7itosteatonecroza este procesul n care saponificarea %rsimilor se asociaz cu precipitarea srurilor de
calciu.
a
III
( /emora%ie ; se asociaz necrozei n proporii variabile.
a
IF
( 7olecii lic$idiene.
b, Microscopic
b
I
( Decroza*
# celulelor acinoase,
# celulelor insulare,
# sistemului ductal,
# interstiiilor %landulare.
b
II
( 8eziuni vasculare.
Pseudochistul pancreatic
# este o complicaie tardiv a C.6. necrotice,
# complic necroza pancreatic steril,
# este o colecie de suc pancreatic delimitat de esut inflamator fibros fr perei proprii,
# coninutul lui este bo%at n enzime.
Abcesul pancreatic
# este o complicaie tardiv a C.6. necrotice,
# este o colecie intraabdominal circumscris, localizat n vecintatea pancreasului,
# conine*
lic$id purulent,
esuturi necrozate,
# provine din focarele de necroz care se lic$efiaz i se infecteaz secundar.
,"". Diagnosticul clinic
&n %eneral, tabloul clinic al C.6. este caracterizat de discordana dintre intensitatea simptomelor
funcionale 'foarte severe( i cea a semnelor decelate la examenul obiectiv local 'mai puin intense(.
A. Tabloul clinic
1. .ebutul este, de re%ul, brutal, C.6. aprnd de cele mai multe ori la indivizi cu antecedente
patolo%ice $epato#bilio#pancreatice sau mari consumatori de alcool. :e foarte multe ori, debutul este le%at
de un moment alimentar 'prnz bo%at n %rsimi, consum exa%erat de alcool(.
2. #imptomatologie
a( :urerea este semnul clinic cel mai important i are urmtoarele caractere*
# se instaleaz brutal,
# are intensitate maxim de la debut,
# este persistent, continu,
# este localizat n eta.ul abdominal superior 'supraombilical(,
# poate iradia*
n coloana lombar sau lomba stn%,
n umrul stn%,
n $ipocondrul stn%, realiznd <durerea n barK,
# este un factor oco%en.
b( Frsturile reprezint un alt simptom important. Ele sunt*
# precoce,
# incoercibile,
# alimentare, bilioase i, uneori, san%uinolente.
Frsturilor li se asociaz %reurile i su%$iul.
c( "emne clinice %enerale*
# facies anxios, uneori vultuos, toxic,
# te%umente reci, acoperite de transpiraii,
# temperatur normal sau uor crescut,
# ta$icardie, peste +-B minut, cu puls mic, depresibil,
# $ipotensiune arterial postural,
# icter sau subicter,
# tulburri psi$ice ; pun probleme de dia%nostic la etilici.
d( &n formele clinice mai %rave pacienii au semne clinice de 15")*
# oc,
# insuficien cardiac acut,
# insuficien respiratorie acut,
# insuficien renal acut.
3. #emne clinice obiecti(e
a( "emne obiective abdominale
a
I
( Inspecie ; abdomenul apare moderat meteorizat.
a
II
( Calparea relev*
durere provocat la nivelul epi%astrului i $ipocondrului stn%,
mas tumoral 'mpstare( epi%astric, difuz delimitat i foarte dureroas,
durere n un%$iul costo#vertebral stn%,
semne de participare biliar*
# durere la nivelul $ipocondrului drept,
# aprare muscular i semne de iritaie peritoneal n $ipocondrul drept,
# vezicul biliar n tensiune, palpabil,
aprarea muscular i contractura difuz 'mult mai rar( pot aprea n formele care evolueaz
cu peritonit c$imic.
a
III
( Cercuia evideniaz sonoritate timpanic.
a
IF
( 8a auscultaie se constat sileniu abdominal 'secundar ileusului paralitic(.
b( "emne clinice toracice de revrsat pleural stn%*
# matitate la percuie,
# absena murmurului vezicular la auscultaie.
c( ?ueul rectal sau tueul va%inal relev bombarea i sensibilitatea fundului de sac :ou%las, n
cazurile care evolueaz cu revrsat peritoneal abundent.
,""". Diagnosticul paraclinic
:ia%nosticul paraclinic este susinut de*
# probe de laborator,
# examene radiolo%ice,
# eco%rafia abdominal,
# examenul 7? abdominal,
# colan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C(,
# laparoscopia dia%nostic,
# puncia percutan aspirativ cu ac fin, %$idat eco%rafic sau 7?.
A. Probele de laborator
+. Hemoleucograma
# /ematocritul poate fi*
crescut datorit des$idratrii '$emoconcentraie(,
sczut datorit pierderii de sn%e n focarele de pancreatit $emora%ic.
# 8eucocitoz n C.6. severe.
-. .o!area amila!elor
a( &n sn%e*
# amilazemia este mult crescut i atin%e valori maxime n primele 4#+- ore, apoi scade treptat,
# lipazemia crescut este mai persistent n timp i, deci, mai util dia%nosticului.
b( &n urin*
# amilazuria este crescut.
c( &n alte lic$ide extrase prin puncie din pleur, peritoneu, pericard, amilazemia este, de asemenea,
crescut.
3. &'plorarea funciei hepatice
# Gilirubinemia poate fi crescut datorit*
unei litiaze concomitente,
compresiunii exercitate de edemul pancreatic asupra coledocului.
# )osfataza alcalin poate fi crescut.
# ?ransaminazele pot fi crescute.
# 8:/ seric poate avea valori superioare normalului.
!. 7licemia poate fi crescut datorit distru%erii prin necroz a insulelor 8an%er$ans. Falori de peste
- m%Bdl indic un pro%nostic nefavorabil.
9. -alcemia scade ca urmare a fixrii 7a
LL
mpreun cu acizii %rai la nivelul focarelor de
citosteatonecroz. "cderea ei sub I m%Bdl este un indicator de evoluie nefavorabil.
4. ;reea sanguin crete datorit unei insuficiene renale acute funcionale sau or%anice.
E. 0ilanul electrolitic relev diferite dezec$ilibre.
I. :eterminarea echilibrului acido5ba!ic evideniaz acidoz metabolic.
B. Eamene radiologice
+. @adio%rafia abdominal simpl relev*
a( ileus reflex re%ional*
# dilataia %azoas a primei anse intestinale subiri 'Ransa sentinelK(,
# aerocolie pe colonul transvers,
b( n caz de revrsat peritoneal abundent* aspect nceoat, care ter%e contururile muc$ilor psoai
i umbrele renale,
c( calculi biliari radioopaci,
d( calcificri pancreatice.
-. @adio%rafia toracic evideniaz*
a( revrsat pleural stn% sau bilateral,
b( zone de atelectazie pulmonar bazal,
c( reducerea mobilitii $emidiafra%mului stn%.
3. ?ranzitul baritat relev*
# ridicarea 'pelotarea( marii curburi %astrice 'fi%. +(,
# cadru duodenal lr%it, derulat 'fi%. +, fi%. -(,
# coborrea un%$iului duodeno#.e.unal 'fi%. -(,
# pe ima%inile de profil stomacul apare mult proiectat anterior 'fi%. 3(,
# edem la nivelul primei anse .e.unale 'Rima%ine de feri%K(.
C. Ecografia abdominal relev-
# modificri pancreatice*
creterea de volum a %landei 'fi%. !(
reducerea eco%enitii 'fi%. !(
prezena coleciilor lic$idiene peripancreatice 'fi%. !(,
# modificri biliare*
starea veziculei biliare i a cii biliare principale
litiaza vezicular iBsau coledocian,
# prezena revrsatului lic$idian intraperitoneal 'fi%. 9(.
!. Tomografia computerizat "CT#
7? este cea mai important dintre explorrile paraclinice, avnd o contribuie esenial n*
# dia%nosticul bolii,
# monitorizarea evoluiei i <selectareaK C.6. severe,
# indicaia terapeutic,
# dia%nosticul complicaiilor.
6spectele pato%nomonice evideniate de 7? sunt*
# pancreas mrit de volum 'fi%. 4(,
# $ipodensitate $etero%en,
# dilatare Nirsun%ian,
# colecie lic$idian intra%landular 'fi%. E(,
# infiltrarea %rsimii peripancreatice 'fi%. I(,
# colecie sau colecii lic$idiene la distan 'fi%. 2(,
# bule de %az pancreatice sau extrapancreatice.
E. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic "E$CP#
E@7C este indicat n special n C.6. de etiolo%ie biliar pentru dia%nosticul i tratamentul obstruciilor
coledociene. Ea se practic la -! ore n C.6. severe i la E- ore n C.6. uoare.
%. &aparoscopia diagnostic
Este util pentru c poate nlocui laparotomia de ur%en.
Evideniaz*
# petele de citosteatonecroz,
# exclude abdomenul acut c$irur%ical,
# pancreasul poate fi direct vizualizat prin introducerea laparoscopului printr#o bre a li%amentului
%astrocolic.
'. Punc ia percutan aspirati( cu ac fin) ghidat ecografic sau C.T.
Este indicat la pacienii cu C.6. care prezint colecii sau necroze %landulare.
".. Diagnosticul formei clinice
A. !iagnosticul de se(eritate
:up precizarea dia%nosticului, este absolut necesar identificarea C.6. severe 'necroz( n scopul
aplicrii precoce a unui tratament complex i a%resiv, aceasta fiind sin%ura modalitate de a putea scdea
rata foarte nalt de mortalitate n C.6.
Centru realizarea acestui obiectiv, n practic curent au fost introduse sisteme de scor prognostic
'exemplu scorul @6D"5D(.
7riteriile prin care apreciem severitatea unei C.6. au la baz*
a( )ie manifestrile sistemice ale bolii reflectate prin*
# semne clinice,
# semne de laborator.
6cestea se numesc criterii @anson de severitate.
b( )ie modificrile locale de la nivelul pancreasului reflectate prin semne relevate de 7?.
Criteriile de se4eritate #anson
"e mpart n dou cate%orii*
+. 7riterii prezente iniial*
# vrsta \ 99 ani
# leucocitoz \ +4.B mm
3
# %licemia \ - m%B dl 'n absena diabetului(
# 8:/ \ 39 UIB 8
# ?Q5 \ -9 UIB 8
-. 7riterii care apar n cursul primelor !I ore de evoluie*
# scderea /t \ + 3
# ureea san%uin \ I m%B dl
# calcemia [ I m%B dl
# Ca5
-
[ 4 mm /%
# deficit de baze \ ! mESB 8
# sec$estrare lic$idian \ 48.
@atele de morbiditate i de mortalitate se coreleaz cu numrul de criterii prezente*
-orma clinic &r. criterii prezente #ata mortalitii
C.6. uoar ; - - 3
C.6. sever cu risc de complicaii 3 ; ! +9 3
C.6. %rav 9 ; 4 ! 3
C.6. foarte %rav 'supraacut( E ; I + 3
7riteriile relevate de 7? se refer la prezena semnelor care indic un risc crescut de infecie la nivelul
lo.ei pancreatice 'vezi subcapitolul <:ia%nosticul necrozei infectateK(. Cuncia %$idat 7? poate preciza
dac necroza este aseptic sau septic.
B. !iagnosticul formei clinice
&n afara formei comune, ale crei semne clinice, biolo%ice i ima%istice au fost descrise, au fost
semnalate*
b
I
, ).". cu semne biliare asociate sau predominente > colecisto5pancreatita acut.
Cacienii prezint semne clinice 'durere la nivelul $ipocondrului drept, vezicul biliar palpabil, icter(,
biolo%ice 'bilirubinemie i fosfataz alcalin crescute( i ima%istice 'litiaz precizat de eco%rafie( de
suferin biliar.
)oarte important este dia%nosticul precoce al C.6. care complic litiaza coledocian 'a fost demonstrat
corelaia dintre severitatea C.6. i durata obstruciei coledociene(. &n aceste cazuri este indicat efectuarea
precoce a E@7C n dublu scop, dia%nostic i terapeutic.
b
II
, ).". pseudoperitonitic ; apare n C.6. necrotice, care evolueaz cu revrsat peritoneal important.
&n aceste cazuri se produce o peritonit c$imic, a crei expresie clinic poate fi contractura abdominal
difuz.
b
III
, ).". pseudooclu!i( ; tabloul clinic este dominat de semnele caracteristice ocluziei intestinale
'vrsturi, meteorism abdominal, absena tranzitului(. @adio%rafia abdominal simpl poate evidenia,
uneori, ima%ini $idroaerice.
b
I$
, Forma cu tulburri psihice
Uneori, pacienii prezint a%itaie psi$omotorie, $alucinaii, delir. 6ceste manifestri pot pune probleme
de dia%nostic diferenial cu crizele de delirium tremens, mai ales dac C.6. este de etiolo%ie alcoolic.
C. !iagnosticul necrozei
?omo%rafia computerizat cu administrare i.v. a substanei de contrast este explorarea ima%istic
esenial pentru dia%nosticarea*
c
I
, necro!ei glandulare ; 7.?. relev zone parenc$imatoase $ipodense 'fi%. +(. :up mrimea
acestora, necroza %landular poate fi*
# focal* zonele $ipodense ocup pn la 3 3 din parenc$im
# extins* zonele $ipodense afecteaz 3# 9 3 din %land
# subtotal* zonele $ipodense ocup peste 9 3 din parenc$im,
c
II
, necro!ei retroperitoneale ; 7.?. evideniaz densiti neomo%ene peripancreatice i retroperitoneale
'fi%. +(.
!. !iagnosticul necrozei suprainfectate
Infectarea necrozei se produce predominant la +! ; -+ zile de la debutul C.6.
)lora microbian este reprezentat n special de enterobacterii Qram ne%ative*
# Esc$eric$ia coli,
# Enterococ,
# Mlebsiella.
:ia%nosticul necrozei infectate este susinut de*
d
I
( "emne clinice*
# persistena durerii intense,
# persistena semnelor clinice ale 15"),
# febr,
# leucocitoz.
d
II
( 7?* evideniaz uneori prezena bulelor de %az 'semn pato%nomonic(, produs de bacteriile anaerobe
'fi%. ++(.
d
III
( Cuncia aspirativ percutan cu ac fin ; este sin%ura metod care poate preciza precoce dia%nosticul
de necroz infectat, din materialul biolo%ic recoltat se fac culturi i antibio%ram.
.. Evoluia $i complicaiile P.A.
1. -ormele foarte gra4e. supraacute evolueaz spre deces n -!#E- ore. 7auza morii este*
a( fie o insuficien cardiocirculatorie acut,
b( fie o insuficien multipl de or%ane '15")(*
# insuficien renal acut 'oli%urie(,
# insuficien respiratorie acut 'plmn de oc(,
# insuficien $epatic acut,
# leziuni cerebrale.
". -ormele se4ere i gra4e pot avea mai multe posibiliti evolutive.
a( "pre atenuare, dup E#+ zile de tratament medical. &n continuare evoluia poate fi ctre*
# vindecare sau
# recidiv precoce, care frecvent determin decesul pacientului.
b( "pre complicaii precoce 'apar n primele -#E zile(*
b
I
( peritonit difuz enzimatic,
b
II
( dilataie %astric acut prin compresiunea duodenului de ctre procesul inflamator,
b
III
( peritonit acut difuz secundar perforaiei stomacului, duodenului sau colonului. Cerforaia
apare ca urmare a necrozei parietale a viscerelor menionate, indus de procesul inflamator,
b
IF
( $emora%ie di%estiv superioar prin eroziunea unui vas din peretele stomacului sau duodenului,
b
F
( $emora%ie intraabdominal prin eroziunea unui vas retroperitoneal 'trunc$iul celiac, artera
splenic(,
b
FI
( tromboz portal cu insuficien $epatic acut.
c( "pre complicaii ale necrozei 'apar dup -#! sptmni(*
c
I
( sec$estrul pancreatic 'mas necrotic separat de parenc$imul din .ur(,
c
II
( supuraia 'suprainfectarea( necrozei ; apariia unor colecii purulente la nivelul lo.ei pancreatice,
care pot fuza re%ional n spaiul retroperitoneal. "ecundar pot aprea infecii %eneralizate 'stare toxico#
septic, septicemie(,
c
III
( focare de necroz la distan 'subcutanate, articulare, osoase(.
d( "pre complicaii tardive 'apar dup dou luni(*
d
I
( pseudoc$istul pancreatic,
d
II
( pancreatita cronic ; prin scleroz %landular postinflamatorie,
d
III
( diabetul pancreatic ; $ipoinsulinism prin distru%erea esutului insular,
d
IF
( fistula pancreatic,
d
F
( recidiva C.6. 'C.6. recurent(.
.". Principii terapeutice
A. 'eneralit i
?ratamentul C.6. este*
a( medical ; n toate cazurile,
b( i c$irur%ical ; n unele cazuri.
&ntre aceste dou mari modaliti de tratament se situeaz terapiile miniinvazive*
# papilosfincterotomia endoscopic,
# laparoscopia,
# lava.ul peritoneal.
?ratamentul iniial este ntotdeauna conservator i complex.
)ormele severe trebuie internate de la nceput n secia de terapie intensiv, ntruct pot impune terapii
specifice 'deocare, ventilaie mecanic etc.(.
&n continuare, tratamentul va fi individualizat n funcie de evoluia*
# clinic,
# bioc$imic,
# ima%istic.
B. Tratamentul medical
?ratamentul medical este indicat n faza iniial a oricrei C.6. i are urmtoarele obiective*
1. #educerea secreiei pancreatice
"e realizeaz prin*
a( Cost absolut
b( 6spiraie %astric continu pe sond.
c( 6lcalinizare pe sonda nazo%astric.
d( 1edicaie anticoliner%ic ; atropin +# 3 m%B -! ore.
". #eec,ilibrarea ,idro9electrolitic i ,ematologic parenteral
"e realizeaz n funcie de*
# evoluia strii %enerale,
# bilanul $idro#electrolitic i volemic,
# monitorizarea diurezei i a CF7.
&n %eneral, datorit importantei sec$estrri de fluid n spaiul retroperitoneal, sunt necesare cantiti
mari de lic$ide pentru a putea menine volumul circulant i funcia renal.
Centru reec$ilibrare se folosesc*
a( soluii %lucozate izotone '9 3 i + 3( ; cu atenie n funcie de valorile %licemiei,
b( albumin ; pentru a combate pierderile capilare,
c( n C.6. $emora%ice severe sunt indicate transfuziile de sn%e,
d( soluii cristaloide*
# Da7l ; n toate cazurile,
# 7a
LL
; la nevoie, n funcie de valoarea calcemiei,
# M
L
; cu pruden, n funcie de diurez 'peste 9 mlB-! $(,
# 1%
LL
; n caz de $ipoma%nezemie, mai ales n C.6. de etiolo%ie alcoolic.
3. Tratamentul durerii
C.6. este o contraindicaie absolut pentru morfin i sedativele centrale, pentru c acestea produc
spasm oddian i a%raveaz evoluia bolii.
7ombaterea durerii se realizeaz cu*
# anal%etice uzuale,
# procain utilizat sub diferite forme*
perfuzie i.v.
anal%ezie peridural continu
infiltraie peripancreatic sau a mezourilor din .ur, n caz de laparotomie,
# antispastice 'papaverin( ; efect favorabil prin relaxarea sfincterului 5ddi.
8. Tratamentul ocului
"e realizeaz prin*
# reec$ilibrare corect $idroelectrolitic i $ematolo%ic 'vezi subcapitolul -(,
# corticoterapie n me%adoze ; $emisuccinat de $idrocortizon 4#
+ m%B -! ore,
# prevenirea 7.I.:. cu*
soluii macromoleculare ; :extran,
plasm proaspt con%elat,
anticoa%ulante ; $eparin.
:. Tratamentul ?S-2
# insuficiena cardiocirculatorie acut necesit, uneori, administrarea de vasopresoare 'dopamin(
pentru meninerea debitului cardiac,
# insuficiena respiratorie va fi tratat prin*
oxi%enoterapie sub monitorizare continu a "a5
-
cu pulsoximetrul
ventilaie mecanic n caz de instalare a ":@6 'Ca5
-
sub 4 mm /%(,
# n caz de insuficien renal, neremis dup reec$ilibrarea volemic, este indicat dializa
extrarenal,
# acidoza metabolic se trateaz cu soluie de Da/75
3
,
# $emofiltrarea este folosit precoce 'primele -! ore( n C.6. %rave i pare s previn instalarea
15").
;. $ntibioticoterapia i.4.
"e administreaz*
# 4n scop profilactic, n toate C.6. necrotice, viznd reducerea complicaiilor septice 'infectarea
necrozei(. @ezultatele bune au fost obinute cu antibioticele bactericide, care acoper spectrul
rspunztor de infectarea necrozei i care au o bun penetraie n pancreas* carbapenemii sauBi
c$inolone
ciprofloxacin,
ofloxacin,
cefurozim,
imipenem.
# 4n scop curati(, la bolnavii cu sindrom febril prelun%it i leucocitoz persistent. &n aceste situaii
antibioterapia rmne ineficient dac pacientul nu este operat.
<. &utriia bolna4ului cu +.$.
1utriia oral. alimentaia oral va fi permis numai dup ce*
"tarea %eneral a bolnavului s#a ameliorat clar
6petitul revine la normal
?itrul amilazelor revine la valori normale
5 reluare precoce a alimentaiei orale poate induce*
Exacerbarea bolii
@ecidiva precoce
1utriia enteral. Dutriia enteral precoce previne atrofia i permeabilitatea crescut a mucoasei
intestinale. :e asemenea, prin stimularea peristalticii intestinale ea prote.eaz mpotriva apariiei unei flore
intestinale anormale. Crin toate aceste efecte ea reprezint un important factor terapeutic care se opune
translocaiei bacteriene.
Dutriia enteral este simpl din punct de vedere te$nic i mult mai ieftin dect cea parenteral. Ea se
realizeaz cel ami frecvent cu o sond nazo.e.unal introdus sub control radiolo%ic sau endoscopic.
1utriia parenteral. Dutriia parenteral complet pe termen lun%, nu i#a demonstrat beneficiul n
C.6. severe. "in%ura ei indicaie o reprezint C.6. care evolueaz cu ileus paralitic sever.
@. Terapii medicale precoce. contro4ersate
# Utilizarea blocanilor /
-
*
poate fi util n profilaxia $emora%iilor di%estive superioare care pot aprea n evoluia C.6.
severe,
are rol incert cnd a fost folosit ca medicaie antisecretorie.
# In$ibitorii de proteaze '?ras0lol(*
sunt folosii cu scopul de a combate toxemia enzimatic 'efectele sistemice(. Ei bloc$eaz
enzimele, dar nu le distru%,
medicaia antienzimatic trebuie administrat precoce pn la instalarea insuficienelor de or%an.
@ezultatele obinute prin utilizarea ei au fost contradictorii, neaducnd nici un beneficiu n
prevenirea 15"),
in$ibitorii secreiei pancreatice '%luca%on, calcitonin, somatostatin( nu au modificat
semnificativ evoluia C.6.
C. Terapiile miniin(azi(e
1. +apilosfincterotomia endoscopic este indicat n C.6. de etiolo%ie biliar, mai ales n condiiile*
# unui calcul inclavat la nivelul papilei,
# unei litiaze a 7GC.
Ea se practic la -!#!I ore de la debutul C.6.
". *a4a=ul peritoneal poate fi folosit n C.6. severe, n ncercarea de a elimina toxinele din fluidul
peritoneal.
Crintr#un cateter intraperitoneal se introduc +#- litriB or soluie @in%er lactat, realizndu#se o dializ
peritoneal. @spunsul favorabil apare de re%ul n primele I ore de administrare.
:ac rspunsul este*
a( favorabil ; laparotomia poate fi amnat,
b( nefavorabil ; laparotomia se impune de ur%en.
3. *aparoscopia efectuat n ur%en are dublu rol*
# de reducere sau eliminare a laparotomiei dia%nostice 'care poate a%rava evoluia C.6.(,
# terapeutic 'colecistectomia laparoscopic(.
!. Tratamentul chirurgical
?ratamentul c$irur%ical este contraindicat n*
# faza iniial a boli
# C.6. necomplicate, nelitiazice.
1. Inter(eniile chirurgicale +n urgen imediat :primele G ore,
"e practic la pacieni cu semne clare de abdomen acut c$irur%ical, n caz de incertitudine dia%nostic
'bnuial de ulcer %astric sau duodenall perforat(.
)olosirea mai frecvent a laparoscopiei dia%nostice n ur%en va elimina treptat laparotomia.
2. Inter(enii chirurgicale +n urgen amAnat :G ore > E !ile,
"unt indicate la*
a( Cacienii cu C.6. confirmat, care dezvolt o complicaie precoce*
peritonit difuz enzimatic,
perforaii di%estive,
stenoze di%estive,
$emora%ii intraabdominale.
b( C.6. biliare.
3. Inter(enii chirurgicale +n urgen +ntAr!iat :15 3 sptmAni,
Indicaia operatorie este ferm n momentul dia%nosticului necrozei infectate.
&ndeprtarea esutului necrotic infectat are dublu rol*
# reduce eliberarea n circulaia sistemic a produilor toxici i vasoactivi care ntrein 15"),
# previne formarea abceselor.
Interveniile c$irur%icale folosite pentru debridarea focarelor necrotice sunt*
# necrozectomia _ debridarea parial a necrozelor incomplet delimitate,
# sec$estrectomia _ debridarea complet a necrozei a.uns n stadiu de sec$estru.
:up debridare se procedeaz la drena.ul lo.ei pancreatice i al ntre%ii caviti peritonale.
."". Prognosticul
@ata %eneral de deces n C.6. este de + 3. 6proape toate decesele se produc la primul atac printre
pacienii cu trei sau mai multe criterii de severitate @anson.
@ata de deces n C.6. necrotice severe este de 93. ?ratamentul medical complex instituit de la debut,
mpreun cu dia%nosticul i tratamentul c$irur%ical precoce al necrozei infectate vor putea mbunti
pro%nosticul.
PSEUDOCHISTUL DE PANCREAS
(. )eneraliti
Cseudoc$isturile pancreatice sunt colecii ncapsulate, care conin lic$id de ori%ine pancreatic bo%at n
enzime.
&n mod obinuit, dup pancreatitele severe 'necrotice sau posttraumatice(, probabil mai limitate, se
produce o nc$istare pro%resiv a focarului de necroz. Jesuturile necrotice sunt reinute n interior i se
formeaz un sec$estru. :ac nu survine supuraia focarului, sec$estrul se lizeaz i, treptat, rezult o
cavitate delimitat de reacia inflamatorie fibrocon.unctiv a esuturilor i or%anelor vecine 'peritoneu,
mezouri, seroase( care caut s limiteze rspndirea sucului pancreatic.
)ormaiunea <c$isticK o dat constituit crete pro%resiv, deoarece canalele i canaliculele pancreatice
desc$ise n ea dreneaz permanent secreii.
7oninutul pseudoc$istului este un lic$id tulbure#$ematic care conine*
# enzime pancreatice,
# cristale de colesterin,
# sec$estre pancreatice.
?ermenul de pseudoc$ist rezult din faptul c formaiunea nu este delimitat la interior de un epiteliu
'spre deosebire de c$isturile adevrate(.
*. Diagnosticul clinic
a( 6namneza este, n cele mai multe cazuri, revelatoare n sensul c precizeaz n antecedente*
# fie episodul de pancreatit acut,
# fie un traumatism forte n eta.ul superior al abdomenului.
b( &n evoluia unei pancreatite acute severe, probabilitatea de apariie a unui pseudoc$ist trebuie avut
n vedere cnd*
# nu exist tendina de vindecare dup E ; + zile de tratament,
# dup o perioad de ameliorare, simptomele reapar.
c( "emnele clinice cele mai importante sunt*
# durerile epi%astrice,
# febra,
# scderea ponderal,
# vrsturile,
# icterul obstructiv poate aprea n pseudoc$isturile localizate la nivelul capului pancreasului, prin
compresia se%mentului intrapancreatic al coledocului,
# mas tumoral palpabil n epi%astru, uneori de dimensiuni mari.
+. Diagnosticul paraclinic
a( #emne de laborator*
# amilazemie crescut,
# leucocitoz,
# bilirubin crescut 'uneori(.
b( &'plorri imagistice
b
I
( Examenul 7? este explorarea cea mai important i poate evidenia*
# dimensiunile i forma pseudoc$istului 'fi%. +-(,
# relaiile formaiunii cu viscerele vecine 'fi%. +-(,
# dilataia ductului pancreatic,
# dilataia canalului coledoc.
b
II
( Eco%rafia relev*
# natura c$istic a tumorii 'fi%. +3(,
# dilataia canalului Virsun%,
# litiaza cilor biliare 'ntr#o pancreatit acut de etiolo%ie biliar(.
b
III
( 7olan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C(*
# este practicat cnd examenul 7? relev modificri ale ductului pancreatic sau ale canalului
coledoc,
# poate evidenia*
dilataii ale ductelor,
pseudoc$istul 'mai rar(.
b
IF
( Examenul radiolo%ic baritat %astro#duodenl poate arta*
# mpin%erea stomacului anterior 'fi%. +!(,
# compresiunea antropiloric sau duodenal,
# desfurarea cadrului duodenal.
/. Complicaii
7omplicaiile cele mai frecvente i mai %rave care pot surveni n evoluia unui pseudoc$ist de pancreas
sunt*
# infecia,
# ruptura,
# $emora%ia.
a, Infecia pseudochistului
Cacienii prezint semnele sindromului de supuraie profund 'febr, frisoane, alterarea strii %enerale(
i leucocitoz.
6pariia acestei complicaii impune de ur%en drena.ul*
# extern, care poate fi*
c$irur%ical,
percutan %$idat eco%rafic,
# intern* c$isto#%astroanastomoz n pseudoc$isturile infectate, intim aderente de stomac.
b, %uptura pseudochistului se poate produce n*
# peritoneu* rezult o peritonit acut difuz c$imic sever,
# or%an cavitar de vecintate 'stomac, duoden, colon(.
c, Hemoragia poate fi*
c
I
( /emora%ie intrac$istic
"ursa $emora%iei este, de re%ul, un fals anevrism sau un vas arterial din peretele c$istului.
Uneori pierderea san%uin este masiv i pacienii prezint semne de oc $emora%ic decompensat.
6rterio%rafia poate reciza locuul sn%errii.
c
II
( /emora%ia di%estiv este, de obicei, superioar prin erodarea unui vas din peretele %astric sau
duodenal.
0. Tratament
@eacia inflamatorie fibrocon.unctiv care circumscrie pseudoc$istul este friabil n primele sptmni,
abia dup una#dou luni, aceasta devine scleroas. :e aceea, orice pseudoc$ist care urmeaz unei
pancreatite acute nu va fi operat imediat. El va fi urmrit pentru o perioad de cel puin !#4 sptmni.
:up acest interval pereii pseudoc$istului se matureaz i devin <apiK pentru a suporta eventualele suturi.
?ratamentul c$irur%ical se bazeaz pe trei tipuri de intervenii c$irur%icale*
# rezeciile pancreatice,
# drena.ul extern,
# drena.ul intern.
a, %e!eciile pancreatice
Cseudoc$isturile care prezint comunicare direct cu ductul pancreatic principal, localizate la stn%a
axului portal, pot fi tratate prin pancreatectomie corporeo#caudal.
&n %eneral, rezeciile se practic mai rar, cei mai muli dintre pacieni fiind supui drena.ului extern sau
intern.
b, .rena9ul e'tern
:rena.ul extern este indicat n special n dou circumstane*
# la pacienii cu stare %eneral alterat,
# cnd pereii pseudoc$istului insuficient maturai nu se preteaz la anastomoza cu un alt or%an.
:rena.ul extern poate fi urmat de complicaii importante cum sunt*
# fistula pancreatic,
# recidiva c$istului.
c, .rena9ul intern
:rena.ul intern este metoda de elecie pentru tratamentul pseudoc$isturilor de pancreas.
1etodele practicate sunt*
c
I
( c$isto%astroanastomoza ; este folosit pentru c$isturile situate napoia stomacului, intim aderente
la peretele posterior al stomacului 'fi%. +9(. Intervenia poate fi practicat i endoscopic,
c
II
( c$istoduodenoanastomoza ; este indicat n cazul pseudoc$isturilor localizate profund la nivelul
capului pancreasului, aderente la peretele medial al duodenului,
c
III
( c$isto.e.unoanastomoza cu ans exclus n <WK este metoda folosit pentru drena.ul
pseudoc$isturilor cu localizri variate 'exceptndu#le pe cele dou enumerate mai sus ; c
I
, c
II
( 'fi%. +4(.
ABCESELE PANCREATICE
(. )eneraliti
6bcesele pancreatice*
# sunt complicaii %rave a 9#+3 din pancreatitele acute severe care se nsoesc de oc $ipovolemic i
necroz,
# se produc prin nsmnarea microbian $emato%en sau limfatic a focarelor de necroz,
# antibioticoterapia administrat n scop profilactic n pancreatitele acute severe nu scade semnificativ
frecvena de apariie a abceselor,
# impun obli%atoriu tratamentul c$irur%ical,
# reprezint principala cauz de deces tardiv a pancreatitelor acute severe.
*. Diagnosticul clinic
6bcesul pancreatic*
# se constituie, de re%ul, la - ; ! sptmni de la debutul pancreatitei acute,
# trebuie suspectat cnd*
o pancreatit acut sever, prompt i corect tratat, evolueaz nefavorabil,
dup o perioad de ameliorare reapar semnele clinice iniiale ale pancreatitei acute.
"emnele clinice cele mai importante sunt*
# sindromul de supuraie profund*
febr,
frisoane,
alterarea strii %enerale,
# durerea epi%astric,
# vrsturile,
# icterul,
# masa tumoral 'tumefacie( epi%astric imprecis delimitat.
+. Diagnosticul paraclinic
a( "emne de laborator*
# leucocitoz,
# amilazemie normal, mai rar crescut,
# fosfataza alcalin crescut,
# albumina seric sub -,9 %B dl.
b( Examenul 7? este esenial pentru dia%nostic i arat*
# existena unei colecii lic$idiene la nivelul lo.ei pancreatice,
# prezena %azului la nivelul coleciei.
c( Eco%rafia poate evidenia existena unei colecii lic$idiene la nivelul pancreasului 'fi%. +E(.
d( Cuncia aspirativ percutant %$idat 7?*
# precizeaz dia%nosticul de necroz infectat 'abces(,
# prelev material biolo%ic pentru culturi i antibio%ram.
e( @adio%rafia toracic i abdominal simpl pot evidenia*
# pleurezia de reacie,
# reducerea mobilitii diafra%matice.
f( ?ranzitul baritat %astro#duodenal poate releva*
# ridicarea marii curburi %astrice,
# mpin%erea n fa a stomacului pe radio%rafia de profil,
# derularea cadrului duodenal.
/. Tratament
?ratamentul c$irur%ical este obli%atoriu i are ca obiectiv drena.ul coleciei purulente. El const n*
# laparotomie exploratorie,
# debridarea i ridicarea maselor necrotice 'prin disecie blnd(,
# drena. extern multiplu al lo.ei pancreatice, spaiului retroperitoneal i cavitii peritoneale,
# te$nica abdomenului desc$is.
Uneori sunt necesare reintervenii multiple.
PANCREATITA CRONIC 'P,C,(
". Elementele importante pentru diagnostic
+. durerea abdominal persistent sau recurent,
-. insuficien pancreatic exocrin 'malabsorbie( i endocrin 'diabet za$arat( la 33 din cazuri,
3. calcificri pancreatice pe radio%rafie la 93 din cazuri,
!. alcoolismul este cea mai frecvent cauz.
"". Etiologie
+. 6lcoolismul cronic determin cele mai multe cazuri de C.7.
-. 1ai rar boala poate fi produs de*
a( $iperparatiroidism,
b( $iperlipidemie,
c( anomalii con%enitale ale pancreasului 'pancreatit familial(,
d( traumatisme ale %landei 'fie externe, fie c$irur%icale(,
e( atacuri repetate de pancreatit acut pot produce C.7.,
f( C.7. idiopatic.
""". Patogenie
+. 1ecanismul exact prin care alcoolul induce boala este necunoscut. )actorii de diet par s aib un
rol favorizant n relaia alcool#pancreatit cronic. @iscul de C.7. de etiolo%ie alcoolic crete proporional
cu consumul de proteine i devine maxim n condiiile unei diete bo%ate n %rsimi.
-. 8a pacienii cu $iperparatiroidism, $ipercalcemia asociat pare s fie responsabil de producerea
C.7., probabil prin stimularea secreiei exocrine a %landei i prin favorizarea precipitrii a%re%atelor
proteice n interiorul ductului principal.
3. "ucul pancreatic normal conine o protein specific, responsabil de meninerea carbonatului de
calciu n soluie. Falorile 'nivelurile( acestei proteine sunt sczute la pacienii cu C.7., situaie care duce la
precipitarea carbonatului de calciu i formarea de calculi.
!. Cresiunea n interiorul ductului este crescut la pacienii cu C.7. 'aprox. ! cm /
-
5( fa de subiecii
normali 'aprox. +9 cm /
-
5(. 1rirea presiunii se produce ca urmare a*
# creterii vscozitii sucului pancreatic,
# obstruciei pariale prin calculi.
",. Anatomie patologic
:in punct de vedere anatomo#patolo%ic, C.7. se caracterizeaz prin distru%erea ireversibil a
parenc$imului pancreatic.
1odificrile patolo%ice din %land sunt reprezentate de*
a( distru%erea parenc$imului,
b( pierderea esutului acinar,
c( fibroz proliferativ,
d( calcificare,
e( stricturi i dilataii ductale.
1icroscopic se constat o proliferare intens fibroblastic i a cola%enului n parenc$im. 6ceast
proliferare izoleaz %rupuri mari de celule insulare care au proprieti ultrastructurale aproape normale.
,. Diagnosticul clinic
C.7. poate fi asimptomatic sau se poate manifesta prin*
a( durere,
b( sindrom de malabsorbie,
c( diabet za$arat,
d( mai frecvent prin toate cele trei manifestri 'a L b L c(.
:urerea este simptomul cel mai important i este resimit profund n abdomenul superior, cu iradiere
dorsal. Intensitatea ei este variabil, prezentnd perioade de exacerbare i diminuare. &n fazele precoce ale
bolii, durerea apare episodic. Cot aprea atacuri de C.6.. 1uli pacieni devin dependeni de narcotice din
cauza durerii.
)recvent se constat*
# diaree cu scaune pstoase, steatoreice,
# anorexie selectiv pentru carne i %rsimi,
# pierderea ponderal marcat.
Icterul poate aprea n C.7. cefalice i se datoreaz*
# compresiei coledocului,
# unei litiaze coledociene asociate.
:iabetul este expresia leziunilor scleroase care intereseaz insulele 8an%er$ans.
,". Diagnosticul paraclinic
1. )robe de laborator
a( 6milazemia i amilazuria pot fi crescute n exacerbrile acute. :e re%ul ele nu sunt ns modificate,
probabil datorit distru%erii parenc$imului pancreatic.
b( Qlicemia are valori mari la un numr mare de pacieni cu C.7., fiind expresia biolo%ic a diabetului
insulinodependent.
c( Gilirubinemia i fosfataza alcalin sunt crescute n cazurile n care se produce compresiunea
scleroas a coledocului terminal.
d( ?estele de explorare a funciei exocrine a pancreasului* testele de stimulare la secretin i
colecisto>inin sunt cele mai sensibile pentru dia%nosticarea alterrii secreiei exocrine a pancreasului, dar
sunt dificil de efectuat.
2. &'plorri imagistice
a( 7olan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C(
a
I
( E@7C este important pentru*
# precizarea dia%nosticului de C.7., ea putnd elimina pseudoc$istul i cancerul de pancreas,
# selectarea tipului de intervenie c$irur%ical.
a
II
( "emnele cele mai importante pe care le relev E@7C sunt*
# prezena calculilor,
# nere%ulariti ductale*
dilataii,
stenoze,
ocluzie ductal 'uneori(.
a
III
( 7olan%io%rafia retro%rad efectuat concomitent poate evidenia*
# coledoc n%ustat prin procesul de C.7.,
# calculi biliari.
b( Examenul 7? ofer informaii despre 'fi%. +I(*
# parenc$imul pancreatic*
calcificri,
densiti nodulare,
formarea pseudoc$istului,
# ductul pancreatic*
dilataii.
c( Examene radiolo%ice*
c
I
( @adio%rafia abdominal simpl poate releva*
# calcificri n aria pancreatic,
# calculi pancreatici radioopaci.
c
II
( ?ranzitul baritat ; indic uneori modificri indirecte la nivelul duodenului*
# lr%irea cadrului duodenal,
# stenoza.
,"". Complicaii
Crincipalele complicaii ale C.7. sunt*
# pseudoc$istul pancreatic,
# obstrucia biliar,
# obstrucia duodenal,
# malnutriia,
# diabetul,
# tromboza venei splenice,
# adenocarcinomul pancreatic.
,""". Tratament
?ratamentul C.7. este medical i c$irur%ical.
1. ratamentul medical
a( 1suri de ordin i%ieno#dietetic*
# diet $ipercaloric, srac n lipide,
# interzicerea consumului de alcool ; reduce intensitatea durerii la 93 dintre pacieni,
b( ?ratamentul medicamentos*
# enzime pancreatice,
# blocani ai receptorilor /
-
'pentru a mpiedica distru%erea lipazei de ctre /7l(,
# insulinoterapie,
# vitaminoterapie parenteral.
2. ratamentul chirurgical
a( Qeneraliti
?ratamentul c$irur%ical este indicat n special la pacienii la care durerea persist dup abandonarea
consumului de alcool.
?e$nicile folosite sunt*
# procedee de drena. ale ductului pancreatic,
# procedee care rezec pancreasul afectat.
6le%erea preoperatorie a tipului de procedeu se face pe baza semnelor relevate de E@7C i 7?.
"tenoza concomitent a coledocului impune drena.ul printr#o coledocoduodenostomie.
b( Crocedeele de drena. sunt indicate cnd ductul pancreatic este dilatat 'diametru +#- cm(.?e$nica mai
frecvent folosit este pancreatico.e.unostomia lon%itudinal.
c( Cancreatectomia este procedeul de ales cnd ductul pancreatic nu este dilatat. &ntinderea rezeciei
poate fi apreciat n funcie de aspectele relevate de 7?.
?ipurile de intervenii practicate sunt*
# duodenopancreatectomia cefalic ; leziunile sunt predominante la nivelul capului,
# pancreatectomia distal ; boala afecteaz mai ales corpul i coada,
# pancreatectomia total ; cnd o duodenopancreatectomie sau o pancreatectomie distal efectuate
anterior nu au reuit s amelioreze semnificativ durerea.
NEOPLASMELE PANCREASULUI E2OCRIN
I, Adenocarc$no"ul pancrea$c
(. )eneraliti
6denocarcinomul este cea mai frecvent tumor mali%n a pancreasului 'I3 din cazuri( i provine din
epiteliul canalicular.
:in punct de vedere al vrstei, vrful de inciden maxim se situeaz n decadele a cincea i a asea.
Goala afecteaz mai frecvent sexul masculin.
)actorii asociai cu risc crescut de apariie a adenocarcinomului pancreatic sunt*
# fumatul,
# consumul excesiv de carne 'mai ales fript( i %rsimi,
# consumul de alcool,
# %astrectomia n antecedente,
# rasa ; n "U6 este mai frecvent la populaia de culoare.
&n ceea ce privete localizarea cancerului*
# n -B3 din cazuri este situat la nivelul capului,
# n +B3 din cazuri afecteaz corpul i coada.
6denocarcinomul pancreatic este caracterizat prin*
# extensie rapid prin conti%uitate la structurile anatomice vecine,
# metastaze precoce n*
%an%lionii limfatici re%ionali,
ficat,
# tardiv apar metastaze n*
plmn,
peritoneu,
%an%lioni limfatici aflai la distan.
*. Diagnosticul clinic
:in punct de vedere clinic se descriu dou forme*
# carcinomul capului de pancreas
# carcinomul corpului i cozii pancreasului.
a, -arcinomul capului de pancreas
"emnele clinice cele mai importante sunt*
a
I
( Cierderea ponderal pro%resiv i important.
a
II
( Icterul obstructiv ; are urmtoarele caractere*
# de re%ul este* nedureros, pro%resiv, fr remisiuni, intens 'poate lua o tent brun#verzuie(, apiretic,
# uneori '+3 din cazuri( are un caracter fluctuent 'asemntor icterului litiazic(,
# rar '+3 din cazuri( survin episoade de colan%it cu febr i frisoane,
# este nsoit de*
prurit 'poate preceda icterul( ; semnul 7aroli,
bradicardie,
urini $ipercrome,
scaune acolice.
a
III
( :urerea abdominl profund localizat n epi%astru i $ipocondrul drept. Iradierea dorsal a durerii
este asociat cu un pro%nostic ru.
a
IF
( 8a examenul obiectiv al abdomenului se constat*
# $epatome%alie de colestaz '93 dintre pacieni(,
# $epatome%alie boselat, cu zone dure de diferite dimensiuni ; expresie a prezenei metastazelor
$epatice,
# mas tumoral palpabil ; semn de inoperabilitate radical,
# vezicul biliar palpabil, dar fr a fi n tensiune i nedureroas la un pacient cu icter 'semnul
75U@F5I"IE@(, su%ereaz obstrucia neoplazic a canalului coledoc, care el mai frecvent este
cauzat de cancerul capului de pancreas.
a
F
( 6lte semne clinice mai rare*
# $emora%ii di%estive superioare 'prin invazia neoplazic a stomacului i duodenului(,
# stenoze di%estive nalte 'prin invazia stomacului i duodenului(,
# sindrom de $ipertensiune portal 'prin invazia venei porte(,
# edeme masive ale membrelor inferioare 'prin invazia venei cave inferioare(,
# manifestri trombotice*
tromboflebite mi%ratorii superficiale,
tromboflebite profunde.
b, -arcinomul corpului i co!ii pancreasului
"emnele clinice cele mai importante sunt*
b
I
( :urerea este semnul clinic cel mai important i are urmtoarele caractere*
# este localizat epi%astric,
# iradiaz posterior n coloana vertebral dorsal,
# se intensific pro%resiv,
# prezint episoade paroxistice nocturne,
# este mai intens n decubit dorsal i diminu la flexia trunc$iului pe abdomen 'pacienii stau n
poziie %enu#pectoral(,
# nu cedeaz la medicaia antal%ic obinuit, uneori este calmat de aspirin 'testul dia%nostic al lui
7aroli(.
b
II
( Cierderea ponderal.
b
III
( Icterul*
# apare la +3 din cazuri,
# cnd este prezent, semnific de obicei prezena metastazelor la distan '$epatice(.
b
IF
( 8a examenul obiectiv al abdomenului pot fi evideniate*
# mas tumoral palpabil,
# $epatome%alie 'de re%ul metastatic(.
b
F
( "emne clinice mai rare*
# tulburri psi$ice 'anxietate, insomnie(,
# apariia brusc a unui diabet za$arat.
:ia%nosticul de carcinom pancreatic este uor de precizat cnd pacientul se prezint cu triada
caracteristic*
# durere abdominal,
# pierdere ponderal,
# icter obstructiv.
7nd tabloul clinic este incomplet sau semnele sunt mai puin evidente 'deficit ponderal moderat,
durere abdominal sau dorsal de intensitate mic(, pacientul poate fi etic$etat ca bolnav psi$ic, ortopedic
sau neuroc$irur%ical.
+. Diagnosticul paraclinic
a, &'amenele de laborator=
a
I
( "indromul biolo%ic de colestaz ; creteri importante ale valorilor*
# bilirubinemiei ;pn la valori de - m%Bdl 'n %eneral cifre mult crescute fa de cele ntlnite n
icterul litiazic(,
# fosfatazei alcaline,
# colesterolemiei.
a
II
( "emne de laborator comune afeciunilor neoplazice*
# anemie,
# leucocitoz,
# F"/ crescut.
a
III
( Uneori se constat creteri ale*
# transaminazelor serice,
# amilazemiei,
# %licemiei.
a
IF
( 1ar>erii tumorali*
# anti%enul carcinoembrionar '7E6(,
# anti%enul pancreatic oncofetal 'C56(,
# anti%enul carbo$idrat '76 +2#2(.
Cot fi prezeni uneori, dar n %eneral au o specificitate dia%nostic redus.
b, &'plorri imagistice
b
I
( Examenul 7? evideniaz 'fi%. +2(*
# masa tumoral pancreatic,
# dilataia ductului pancreatic,
# dilataia coledocului,
# extensia tumorii la or%anele vecine '$ilul $epatic, stomac, duoden(,
# invazia axelor vasculare*
vena port
pediculul mezenteric superior
# metastazele la distan 'fi%. -(.
b
II
( 7olan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C(
Este cel mai important test pentru dia%nosticul cancerului de pancreas i permite*
# explorarea canalar a ductului pancreatic i canalului coledoc 'evideniaz n%ustri, stenoze(,
# prelevarea de material biolo%ic pentru examen $istopatolo%ic.
b
III
( ?ranzitul baritat ; evideniaz semne indirecte de compresiune a or%anelor vecine*
# pelotarea marii curburi %astrice,
# compresiune 'stenoz( a duodenului descendent,
# ima%ine de <3 inversatK 'la nivelul duodenului descendent(.
b
IF
( 6lte explorri*
# eco%rafia abdominal 'fi%. -+(,
# eco%rafia endoscopic 'permite o stadializare mai corect(,
# an%io%rafia,
# colan%io%rafia transparieto$epatic,
# laparoscopia.
c, 0iopsia aspirati( a tumorii pancreatice
c
I
( Giopsia aspirativ percutan ; trebuie practicat n special la pacienii care prezint contraindicaii
pentru tratamentul c$irur%ical.
c
II
( Giopsia aspirativ intraoperatorie.
d, &'amenul histopatologic precizeaz dia%nosticul 'fi%. --, fi%. -3(.
/. Diagnosticul diferenial
:ia%nosticul diferenial trebuie fcut cu neoplasmele periampulare 'neoplazii care i au ori%inea la
nivelul ampulei Fater(.
Deoplasmele periampulare cuprind*
# carcinoamele ampulare,
# carcinoamele duodenale,
# carcinoamele coledocului distal.
8a fel ca i carcinomul capului de pancreas i carcinoamele periampulare se manifest clinic prin*
# durere,
# pierdere ponderal,
# icter obstructiv,
# vezicul biliar palpabil.
:estul de frecvent este dificil de difereniat clinic, paraclinic, intraoperator i uneori c$iar
$istopatolo%ic cancerul de cap de pancreas de neoplasmele periampulare.
0. Tratament
?ratamentul adenocarcinomului pancreatic poate fi*
a( radical
b( paliativ.
a, ratamentul radical se adreseaz cancerelor rezecabile.
"unt considerate rezecabile neoplasmele care nu prezint*
# metastaze la distan i n %an%lionii limfatici re%ionali,
# invazia arterei $epatice,
# invazia venei porte,
# invazia axului vascular mezenteric superior 'ven i arter(.
:e re%ul, intraoperator trebuie precizat dia%nosticul $istolo%ic prin biopsie aspirativ.
Crocedele c$irur%icale folosite depind de localizarea procesului neoplazic*
a
I
( Centru cancerele capului pancreasului este indicat duodenopancreatectomia cefalic ; operaia
V/ICC8E 'fi%. -!(. 6ceasta implic rezecia*
# coledocului i a veziculei biliare
# duodenului i antrului %astric 'exist variante care conserv antrul i pilorul(
# pancreasului pn la .umtatea corpului
a
II
( :ac neoplasmul este multicentric, se impune pancreatectomia total 'fi%. -9(.
b, ratamentul paliati( poate fi*
# c$irur%ical
# nec$irur%ical
# ad.uvant
b
I
( ?ratamentul c$irur%ical paliativ se adreseaz cancerelor nerezecabile i are ca scop combaterea*
# obstruciei biliare,
# obstruciei duodenale,
# durerii.
Centru rezolvarea obstruciei biliare se folosesc*
# colecisto.e.unostomia,
# coledoco.e.unostomia.
"tenoza duodenal impune efectuarea %astro.e.unostomiei.
7ontrolul durerii se realizeaz prin splan$nicectomie c$imic, folosind alcool 93.
b
II
( ?ratamentul nec$irur%ical se adreseaz obstruciei biliare i este de preferat celui c$irur%ical
paliativ.
"e folosesc stenturi introduse percutan 'trans$epatic( sau endoscopic.
b
III
( ?ratamentul ad.uvant
7$imioterapia asociat cu radioterapia pot ameliora temporar evoluia bolnavilor.
1. Prognostic
7ei mai muli dintre bolnavii cu adenocarcinom pancreatic mor n primul an de la precizarea
dia%nosticului.
Centru cancerul capului de pancreas, supravieuirea %lobal la 9 ani este de 9#+3.
II, C!$&adenocarc$noa"ele
(. )eneraliti
7$istadenocarcinoamele pacreasului*
# sunt neoplazii rare reprezentnd mai puin de -3 din cancerele pancreasului exocrin,
# predomin la sexul feminin,
# incidena maxim, n raport cu vrsta, se situeaz ntre ! i 4 de ani,
# apar sub forma unor mase c$istice localizate la nivelul corpului i cozii,
# au de re%ul dimensiuni mari n momentul dia%nosticului '+#- cm diametru(.
*. Tabloul clinic
"emnele clinice mai importante sunt*
# durerea abdominal,
# tumor palpabil,
# icterul.
+. Diagnosticul paraclinic
Examenul 7? 'fi%. -4( i eco%rafia 'fi%. -E( relev*
# mas tumoral cu aspect multic$istic,
# calcificri.
/. Tratament
Centru leziunile rezecabile, tratamentul c$irur%ical difer n funcie de localizare. "e practic*
# pancreatectomie distal i splenectomie pentru neoplasmele corpului i cozii,
# duodenopancreatectomie cefalic n cazul tumorilor capului.
0. Prognosticul
@atele de supravieuire la 9 ani, pentru tumorile rezecabile corect tratate, atin% 9 ; E 3.
TUMORILE INSULARE 'ENDOCRINE(
ALE PANCREASULUI
?umorile insulare ale pancreasului pot fi beni%ne sau mali%ne.
:up criteriul funcional, ele se clasific n*
a( tumori nonfuncionale,
b( tumori funcionale 'productoare de $ormoni(.
:up celulele din care provin, acestea pot fi*
b
I
( Insulinoame
# provin din celulele beta,
# produc insulin i induc clinic sindromul de $ipo%licemie,
# rata de mali%nitate este sub +9 3.
b
II
( 7astrinoame 'sindrom A588IDQE@ ; E88I"5D(
# provin din celule non#beta 'si%ma sau alp$a+(,
# produc %astrin i se manifest clinic prin ulcer i diaree,
# n 9 3 din cazuri sunt tumori mali%ne.
b
III
( $I)oame 'sindrom FE@DE@ ; 15@@I"5D(
# provin din celule non#beta,
# produc polipeptide intestinale vasoactive 'FIC( i prosta%landine,
# sunt rspunztoare de apariia*
unui sindrom diareic sever 'R$olera pancreaticK(,
$ipo>aliemiei,
aclor$idriei,
# ma.oritatea sunt mali%ne.
b
IF
( 7lucagonoame
# provin din celule alp$a-,
# produc %luca%on i induc $iper%licemie,
# ma.oritatea sunt mali%ne.
b
F
( #omatostatinoame
# provin din celulele delta,
# produc somatostatin i se manifest clinic prin $iper%licemie i steatoree,
# ma.oritatea sunt mali%ne.
I, Tu"or$le $n&ulare nonfunc $onale
7ele mai multe dintre aceste tumori sunt*
# mali%ne '2 3(,
# localizate la nivelul capului pancreasului.
1anifestrile clinice sunt similare celor ale tumorilor mali%ne exocrine, iar cele mai frecvent ntlnite
sunt*
# durerea abdominal i dorsal,
# deficitul ponderal marcat,
# icterul 'uneori(,
# tumor abdominal palpabil.
:ia%nosticul paraclinic este susinut de*
a( examenul 7? ; relev masa tumoral pancreatic,
b( an%io%rafia ; masa tumoral este $ipervascularizat,
c( examenul $istolo%ic ; precizeaz ori%inea insular a tumorii.
&n momentul dia%nosticului, n ma.oritatea cazurilor se constat metastaze la distan.
?ratamentul este*
a( 7$irur%ical*
# pentru tumorile localizate 'rezecabile( sunt indicate*
duodenopancreatectomia cefalic 'operaia V/ICC8E( ; cnd tumora este localizat la nivelul
capului,
pancreatectomia distal ; cnd tumora este situat la nivelul cozii iBsau corpului,
# pentru tumorile nerezecabile sunt propuse b0 pass#uri bilio#enterale sau %astro#enterale.
c( 7$imioterapic cu*
# 9 ; fluorouracil,
# "treptozocin.
"upravieuirea la 9 ani este - ; !3.
II, In&ul$noa"ele
(. )eneraliti
Insulinoamele sunt*
# cele mai frecvente tumori insulare funcionale,
# ntr#un procent mai mic de +93 sunt mali%ne,
# de re%ul sunt tumori solitare, mai rar boala este multifocal.
*. Diagnosticul clinic
:in punct de vedere clinic se caracterizeaz prin crize de $ipo%licemie cu*
a( tulburri neuropsi$ice* astenie, cefalee, vorbire incoerent, convulsii, amnezie, accese maniacale,
dezorientare,
b( tulburri cardiovasculare* ta$icardie, palpitaii,
c( semne di%estive* foame imperioas, dureri epi%astrice.
7rizele de $ipo%licemie sunt precipitate de post i ameliorate de alimentaie. :in aceast cauz, muli
pacieni sunt obezi.
?riada lui V/ICC8E orienteaz dia%nosticul*
# crizele de $ipo%licemie induse de post,
# scderea %licemiei sub 9 m% 3 n timpul crizelor,
# ameliorarea simptomelor prin administrarea intravenoas de %lucoz.
+. Diagnosticul paraclinic
a( 1onitorizarea a E- ore de post*
# reprezint cea mai important metod de dia%nostic a insulinoamelor,
# se recolteaz probe de sn%e din 4 n 4 ore i n timpul crizelor pentru dozarea %lucozei i a
insulinei,
# evidenierea $ipo%licemiei indus de post i a unor nivele crescute de insulin sunt caracteristice
dia%nosticului.
b( 5 rat insulinB %lucoz plasmatic mai mare de ,3 este specific pentru dia%nosticul
insulinoamelor.
c( Divelele crescute de proinsulin 'peste !3 din insulina total( semnific o tumor insular mali%n.
d( Explorri ima%istice de localizare a tumorii '7?, scinti%ram, arterio%rafie( pot rareori s precizeze
sediul acesteia.
/. Tratament
?ratamentul este c$irur%ical i medical.
a, ratamentul chirurgical trebuie aplicat ct mai precoce posibil dup precizarea dia%nosticului
deoarece*
# crizele de $ipo%licemie devin tot mai frecvente i tulburrile neuropsi$ice se a%raveaz,
# tumora poate fi mali%n.
Intraoperator se impune o explorare minuioas a ntre%ului pancreas pentru identificarea leziunii
responsabile de producerea sindromului de $ipo%licemie. Qlanda trebuie explorat i prin eco%rafie
intraoperatorie care poate*
# dia%nostica tumorile profunde,
# evidenia caractere ale tumorii care pledeaz pentru mali%nitate 'mar%ini nere%ulate(.
Crocedeele c$irur%icale folosite sunt*
a
I
( Enucleerea ; utilizat cnd tumora este situat superficial 'nspecial la nivelul capului( i este
beni%n.
a
II
( @ezeciile pancreatice ; folosite n cazul tumorilor profunde iBsau mali%ne.
a
III
( 7nd tumora nu a putut fi detectat, se poate opta pentru o pancreatectomie corporeo#caudal oarb.
b, ratamentul medical se adreseaz cazurilor care nu beneficiaz de tratament c$irur%ical.
b
I
( :iazoxidul n doze de 4#+ m%B zi amelioreaz simptomele datorate $ipo%licemiei, prin
capacitatea sa de a in$iba eliberarea insulinei din celulele beta.
b
II
( "treptozocinul este cel mai utilizat c$imioterapic pentru tratamentul insulinoamelor mali%ne
inoperabile.
III, Ga&r$noa"ele '&$ndro"ul )oll$n#er*Ell$&on(
(. )eneraliti
"indromul Aollin%er# Ellison se caracterizeaz prin*
# ulcer cu un caracter recidivant, localizat pe duoden, stomac, .e.un,
# $ipersecreie %astric,
# %astrinemie crescut,
# tumor pancreatic cu ori%ine n celulele non#beta.
6proximativ 9 3 dintre %astrinoame sunt carcinoame ale celulelor insulare non#beta.
*. Diagnosticul clinic
"emnele clinice principale ale sindromului Aollin%er#Ellison se datoreaz $ipersecreiei acide.
a, <e!iunea ulceroas
Ulcerul este principala manifestare clinic a sindromului i se caracterizeaz prin*
# este localizat obinuit pe duoden. :estul de frecvent are localizri atipice i multiple, concomitent*
:
-
, .e.un etc,
# simptomatolo%ia ulceroas este rezistent la medicaia antiacid 'administrat c$iar n doze mari( ca
i la blocanii /
-
,
# se complic frecvent cu $emora%ie, perforaie sau stenoz,
# recidiveaz, dup interveniile c$irur%icale practicate n mod obinuit pentru ulcer, sub forma
ulcerului peptic mar%inal.
b, .iareea cu steatoree
# "e datoreaz*
inactivrii lipazei pancreatice prin excesul de /7l,
leziunilor mucoasei intestinale, prin creterea aciditii,
$ipermotilitii intestinale.
# Este responsabil de apariia unui sindrom carenial sever.
+. Diagnosticul paraclinic
a, Hipergastrinemia, n prezena $ipersecreiei %astrice acide, este cel mai important element de
dia%nostic paraclinic pentru dia%nosticul %astrinoamelor.
Falorile normale ale %astrinemiei se situeaz ntre +#- p%B ml. &n sindromul Aollin%er#Ellison
valorile depesc 9 p%B ml i, uneori, pot atin%e +. p%B ml. 7ifre mult crescute ale %astrinemiei 'peste
9 p%B ml( sunt caracteristice carcinoamelor.
b, estul de pro(ocare la secretin este indicat la pacienii cu ulcer duodenal i la care %astrinemia are
valori uor crescute '- ; 9 p%B ml(, iar nivelul secreiei acide nu este semnificativ crescut.
7reterea %astrinemiei cu mai mult de +9 p%B ml, n +9 minute dup administrarea i.v. a - uniti
secretinB >%, este su%estiv pentru dia%nosticul sindromului Aollin%er#Ellison.
c, Hipersecreia acid ba!al este ntlnit la ma.oritatea bolnavilor cu %astrinom.
d, .o!area calcemiei trebuie fcut, datorit asocierii frecvente a $iperparatiroidismului.
e, .iagnosticul imagistic
e
I
( Examenul radiolo%ic cu substan de contrast relev*
# ulcer cu localizare duodenal,
# ulcer sau ulcere ale duodenului distal i .e.unului proximal 'semn radiolo%ic caracteristic
sindromului Aolli%er#Ellison(,
# pliurile mucoasei %astrice sunt n%roate,
# duodenul este dilatat i prezint edem al mucoasei,
# $ipermotilitate .e.uno#ileal.
e
II
( Examenul 7? poate evidenia tumora sau tumorile pancreatice.
/. Tratamentul
a, ratamentul medical
# Iniial se administreaz doze mari de blocani /
-
'ranitidin(.
# 8a pacienii a cror aciditate nu poate fi controlat cu blocani /
-
, se administreaz in$ibitori ai
pompei de protoni 'omeprazol(.
# Centru cancerul avansat, sc$ema de c$imioterapie cea mai eficient este* streptozocin L 9
fluorouracil L doxorubicin.
b, ratamentul chirurgical
b
I
( @ezecia pancreatic ; se practic ori de cte ori extirparea tumorii sau a tumorilor este posibil.
b
II
( Qastrectomia total este indicat cnd*
# rezeciile pancreatice nu pot fi practicate deoarece*
exist metastaze multiple,
pancreasul conine microadenomatoz difuz,
tumora nu a putut fi localizat,
# $iperaciditatea nu poate fi controlat prin tratament medical.
I4, 4IPo"ul '&$ndro"ul 4ernerMorr$&on(
FIComul este o tumor pancreatic asociat cu*
# diaree apoas sever 'sindromul se mai numete <$olera pancreaticK(,
# $ipo>aliemie,
# $ipo# sau aclor$idrie,
# creterea nivelului seric al peptidelor intestinale vasoactive 'FIC( i a polipeptidelor pancreatice.
?umora poate fi uneori localizat prin examen 7?.
?ratamentul este c$irur%ical i const n extirparea tumorii.
4, Gluca#ono"ul
Qluca%onomul se caracterizeaz prin*
# diabet moderat,
# dermatit sever,
# valori crescute 'peste 9 p%B ml( ale %luca%onului seric 'normal sub
+- p%B ml(.
Ceste I3 dintre pacieni prezint metastaze n momentul dia%nosticului.
@ezecia pancreatic este posibil numai la 33 din cazuri.
4I, So"ao&a$no"ul
"omatostatinomul este asociat cu*
# diabet,
# steatoree,
# litiaza veziculei biliare,
# valori mari 'peste + n%B ml( ale somatostatinei serice 'normal sub+ p%B ml(.
?ratamentul const n*
# extirparea tumorii 'cnd dia%nosticul a putut fi precizat(,
# colecistectomie.
BIBLIOGRA+IE
+. C@IT7U 68., C686:E @. ; Catolo%ia c$irur%ical a pancreasului n -hirurgie (ol. 2, sub redacia C@IT7U
68., Ed. :idactic i Ceda%o%ic, Gucureti +22!, p. -94#-2!.
-. @EGE@ /.6., V6W 8.V. ; )ancreas in #urgical .iagnosis H reatment, Ed. IZ, sub redacia V6W 8.V.,
6ppleton X 8an%e, +229, p. 99I#9I!.
3. WE5 7.P., 761E@5D P.8. ; ?$e Cancreas n e'tboo/ of #urgery, Ed. ZF, sub redacia "6GI"?5D :.7. i
8WE@8W /.M., "6UD:E@" V.G. 7ompan0, +22E, p. ++9-#++I4.
!. GU@8UI :., "?@U?ED"7/I ?. ; Cancreatitele acute i cronice n ratat de )atologie -hirurgical vol. FI,
sub redacia )%6-" &., Ed. 1edical, Gucureti, +2I4, p. 229#+++.
9. 7/I@I8E6DU ?. ; 7$isturile pancreatice n ratat de )atologie -hirurgical vol. FI, sub redacia C@576 E.,
Ed. 1edical, Gucureti, +2I4,p. ++-#+32.
4. I5DE"7U D.Q. ; 7ancerul pancreasului exocrin n ratat de )atologie -hirurgical vol. FI* sub redacia
C@576 E., Ed. 1edical, Gucureti, +2I4,p. +!#+9-.
E. )UD6@IU Q. ; 6ctualiti n pancreatita acut n "ctualiti +n -hirurgie, sub redacia :@6Q51I@E"7U 7. i
C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22I, p. +4-#+E9.
I. )UD6@IU Q. ; Cancreatita acut +n )atologie chirurgical pentru admitere +n re!ideniat vol. I* sub redacia
6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22E, p. 39-#342.
2. C5C5FI7I 6. ; Cancreatitele cronice n )atologie chirurgical pentru admitere +n re!ideniat vol. I, sub
redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22E, p. 3E9#32I.
+. :@6Q51I@E"7U 7., 8IJE"7U 1. ; 7ancerul pancreasului exocrin n )atologie chirurgical pentru
admitere +n re!ideniat (ol. I* sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius,
Gucureti, +22E, p. !!#!-4.
++. C5CE"7U I., QE5@QE"7U "., 68#6??6" 1. ; #upuraiile pancreatice i peripancreatice, Ed. 1edical,
Gucureti, +22.
5
ICTERUL MECANIC
Icterul mecanic sau post$epatic se datoreaz n ma.oritatea cazurilor obstruciei litiazice sau neoplazice
a cii biliare principale.
?oi bolnavii suferinzi de acest fel de icter au n comun o semiolo%ie i un tablou biolo%ic de laborator.
Tabloul clinic
Icterul mecanic are cteva caracteristici clinice eseniale*
# este precedat iBsau nsoit de prurit,
# te%umentele capt o tent bronz#verzuie,
# intensitatea icterului este neobinuit celorlalte ictere,
# este pro%resiv n ma.oritatea cazurilor,
# la examenul clinic constatm o bradicardie important,
# din primele zile ale instalrii icterului apare o $epatome%alie de colestaz, semn cardinal, cu mare
valoare dia%nostic,
# n funcie de sediul obstacolului mecanic n raport cu .onciunea cistico#coledocian i cu starea
pereilor veziculei biliare 'supli sau scleroi( putem constata sub$epatic o vezicul biliar destins,
sub tensiune 'semnul 7ourvoisier#?Hrrier(. 7nd vezicula biliar este scleroatrofic sau obstacolul
se afl deasupra vrsrii canalului cistic, acest semn lipsete,
# urina bolnavului este foarte nc$is la culoare, ca berea nea%r ; colurie,
# aspectul fecalelor, n obstrucia complet, este caracteristic. 1ateriile fecale sunt decolorate,
albicioase, cu aspect de mastic ; scaune acolice.
Tabloul biologic
Este caracteristic prin urmtoarele modificri paraclinice*
a( n sn%e*
# $iperbilirubinemie marcat, remarcnd creterea predominent a bilirubinei con.u%ate 'directe(,
# creterea fosfatazei alcaline,
# creterea colesterolemiei.
6cestea alctuiesc aa#numitul <sindrom paraclinic de colestazK.
7elelalte mari sindroame paraclinice 'de citoliz, inflamator, de insuficien $epatic( rmn o perioad
de timp n limite normale. :ac o eroare de dia%nostic las colestaza s evolueze o perioad mai
ndelun%at, atunci modificarea acestor teste de laborator relev o decompensare $epatocelular %rav,
b( n urin se constat cantiti mari de pi%meni i sruri biliare, ceea ce explic coluria constatat
clinic,
c( n fecale se observ absena stercobilino%enului, ceea ce determin apariia scaunelor acolice.
8a examenul de di%estie, lipsa bilei n tractul di%estiv explic insuficiena de di%estie i absorbie,
datorate mai ales lipsei de activare a enzimelor pancreatice sau lipsei concomitente a acestora n unele
cazuri. &n aceast situaie se remarc i aspectul %rsos al fecalelor 'steatoree(.
"cinti%rafia $epato#biliar, eco%rafia $epato#bilio#pancreatic, tomo%rafia computerizat sunt mi.loace
moderne de explorare paraclinic de un real folos n dia%nosticul icterelor mecanice.
&n icterele mecanice cu perioade de remisiune poate fi indicat colan%io%rafia intravenoas, care ns
rmne ne%ativ ori de cte ori bilirubinemia depete 3 m% 3.
7olan%io%rafia transparieto#$epatic sau trans$epatic intraoperatorie sunt alte explorri capabile uneori
s precizeze sediul i natura obstacolului mecanic la nivelul cilor biliare.
7olan%io%rafia transpapilar retro%rad prin duodenofibroscopie este o explorare cu aport dia%nostic
ma.or n icterul mecanic.
I, LITIA)A C II BILIARE PRINCIPALE
Etiologie
"e consider c circa +93 dintre bolnavii cu litiaz biliar au calculi n calea biliar principal '7.G.C.(.
6ceti calculi pot fi*
a( 7alculi de mi%rare din vezicula biliar 'F.G.(. 6cetia reprezint n .ur de 2 3 dintre cazurile de
litiaz a 7.G.C.. :in F.G. calculii a.un% n 7.G.C. fie transcistic, fie n urma constituirii unei fistule
biliobiliare 'ntre re%iunea infundibular a F.G. i 7.G.C.(. 6cetia au toate caracterele calculilor veziculari.
Ei sunt faetai sau rotunzi, de cele mai multe ori de aspect colesterinic, sunt lucioi i au o consisten
crescut. :ac rmn o perioad mai lun% de timp n 7.G.C. aceti calculi se pot impre%na secundar cu
sruri i pi%meni biliari, dar nucleul lor rmne colesterinic.
b( "taza i infecia din 7.G.C. reprezint elemente eseniale care pot determina formarea calculilor
coledocieni auto$toni. 6cetia sunt friabili, de aspect ar%ilos, fr luciu, de culoare brun i pot avea o
form cilindric, realiznd un mula. al lumenului coledocian.
c( 1ai rar calculii din 7.G.C. provin dintr#o litiaz intra$epatic. 8itiaza intra$epatic apare mai ales
secundar unei parazitoze '-lonorchis sinensis, frecvent n 6sia( sau n boala 7aroli 'maladie con%enital
caracterizat prin dilatarea sacciform a arborelui biliar intra$epatic(.
Formele anatomo2clinice ale litiaze C.3.P.
+( )orma comun, cea mai frecvent, se caracterizeaz prezena calculilor flotani n 7.G.C.. 6tt timp
ct scur%erea bilei n duoden nu este mpiedicat, clinic nu exist o simptomatolo%ie evident.
-( )orma complex, n care exist o simptomatolo%ie caracteristic %enerat de un calcul inclavat n
papil sau n coledocul terminal, care bloc$eaz pasa.ul biliar n duoden.
3( )orma <mali%nK sau <mpietruirea coledocianK este caracterizat de prezena a numeroi calculi n
7.G.C., care este colmatat att de materialul litiazic, ct i de noroi biliar. :e obicei exist o litiaz
vezicular i c$iar intra$epatic de nsoire 'RpanlitiazK(.
Crezena calculilor n coledoc va %enera n timp anumite modificri anatomo#patolo%ice i funcionale
ale 7.G.C.. Crima modificare intereseaz diametrul lumenului coledocian, care dac depete + cm este
considerat patolo%ic. 8a nceput peretele 7.G.C. rmne suplu, <de aspect venosK 'I. Puvara(, dar n timp,
datorit proceselor inflamatorii repetate, el se infiltreaz i ia un aspect <arterialK 'I. Puvara(. 6cest proces
de fibroz poate interesa i re%iunea papilei, realiznd o stenoz inflamatorie a re%iunii oddiene. Inflamaia
repetat i reacia con.unctiv fibroas nlocuiete structurile elastice i contractile ale peretelui 7.G.C.
&n timp se instaleaz <coledocul defuncionalizatK, n care este profund alterat peristaltica. 8ipsa
peristalticii adecvate pentru asi%urarea unui flux bilioduodenal eficient conduce la staz i infecie, adic la
elemente favorabile apariiei litiazei 7.G.C.
:ac lumenul 7.G.C. atin%e dimensiuni foarte mari, a.un%nd la un diametru de 3#! cm, vorbim de
me%acoledoc.
E!plorarea paraclinic
+( Eco%rafia poate oferi date importante pentru dia%nostic*
# diametrul 7.G.C. n re%iunea supraduodenal,
# dilataia cilor biliare intra$epatice,
# prezena unei ima%ini anormale la nivelul ficatului* c$ist $idatic, metastaze etc,
# existena unei maladii cefalice pancreatice asociate* pancreatit acut, pseudoc$isturi, noduli de
pancreatit cronic, tumori mali%ne, calcificri etc.
Casa.ul retroduodenal al 7.G.C. nu permite totui o explorare corect a coledocului inferior, ceea ce
limiteaz aportul dia%nostic al eco%rafiei.
-( E@7C 'colan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic( este cea mai performant investi%aie de
dia%nostic a litiazei 7.G.C. i a patolo%iei asociate de .onciune bilio#duodeno#pancreatic. Ea const n
abordul endoscopic al papilei, cateterizarea ei i efectuarea unei colan%iopancreato%rafii retro%rade.
7oledocoscopia endoscopic utiliznd un <bab0#scopeK permite vizualizarea pe ecranul monitorului a
lumenului endocoledocian i a eventualului obstacol existent.
Eco%rafia endoscopic se realizeaz cu un transductor introdus n lumenul 7.G.C., ceea ce permite o
ultrasono%rafie pe o raz de 9#E cm. "e pot evidenia att calculii din 7.G.C., ct i obstacolele extrinseci
'tumori pancreatice cefalice(.
3( 7C?/ 'colan%io%rafia prin puncie percutan trans$epatic( este recomandat atunci cnd exist o
dilataie important a cilor biliare intra$epatice, n absena unei 7.G.C. cu diametru semnificativ mrit.
6ceast situaie se ntlnete n special n obstruciile mali%ne situate n vecintatea $ilului $epatic.
!( 7olan%io%rafia intravenoas este recomandat n icterele care au o bilirubin total mai mic de 3 m%
3. 6portul ei dia%nostic este discutabil, de aceea nu se practic de rutin.
9( 7olan%io%rafia computer#tomo%rafic este explorarea care asociaz colan%io%rafia intravenoas sau
pe cea endoscopic retro%rad cu tomo%rafia computerizat. "e obin detalii de mare valoare dia%nostic
privind coninutul i starea pereilor 7.G.C..
Forme clinice
+. -orma clasic ; dureroas, febril, cu icter variabil este de departe cea mai frecvent.
6namneza atent permite evidenierea unei cronolo%ii particulare n apariia diferitelor simptome
'triada Fillard#7$arcot(.
Crimul semn care apare este durerea. Ea are un caracter colicativ cert, este localizat n epi%astru i
$ipocondrul drept, iradiaz n lomba dreapt i sprea ZI#a vertebr toracal, precum i n re%iunea scapulo#
apexian dreapt. :urerea vie poate in$iba respiraia profund.
6l doilea semn este febra. @areori apare n acelai timp cu durerea, de cele mai multe ori i urmeaz
dup cteva ore '4#+- ore(, n %eneral avnd un caracter de colan%it acut '32#!

7(, fiind nsoit de

frison i urmat de transpiraii profuze. Ea se datoreaz infeciei mediului biliar aflat n staz 'colan%it(.
6l treilea semn, ce debuteaz la -! de ore dup colic, este icterul. El este precedat de coloraia
caracteristic a urinilor.
5 astfel de cronolo%ie stabilit anamnestic este n %eneral suficient pentru a afirma dia%nosticul de
litiaz de 7.G.C.
Examenul clinic pune n eviden, n primele zile, $epatome%alia de colestaz, care dac survine brusc
'n stazele biliare acute(, poate fi sensibil ca un ficat cardiac. :ac vezica biliar este scleroatrofic sauB i
burat de calculi, ea nu se destinde, fiind nepalpabil la examenul local.
Evoluia pune n valoare un alt simptom capital i anume variabilitatea icterului, care cunoate
re%resiuni i recderi la diferite intervale de timp.
Un asemenea exemplu semiotic nu trebuie s creeze ndoieli de dia%nostic i bolnavul trebuie operat n
cteva zile, dup o terapie intensiv complex, absolut necesar pentru reuita interveniei 'ur%en
amnat(. 8sat s evolueze natural, litiaza 7.G.C. va %enera o infecie %rav a cilor biliare intra$epatice,
cu abcese miliare n ficat i exitus prin oc toxicoseptic. :ac factorul septic este atenuat, n timp se va
dezvolta o ciroz biliar secundar obstruciei iB sau colan%itei intra$epatice.
-. -orma icteric, cu obstrucia complet a 7.G.C., se datoreaz n %eneral unui calcul inclavat la
nivelul coledocului terminal. 7ronolo%ia caracteristic a simptomatolo%iei nu creeaz dificulti de
dia%nostic. Dici o remisiune clinic nu se produce, icterul persist i se accentueaz.
3. Colangita ictero9uremigen '7aroli( este o form clinic rar. 6namnestic re%sim cronolo%ia
caracteristic a simptomatolo%iei. Carticularitatea semiotic a acestei forme clinice const n dezvoltarea
precoce a unei insuficiene $epato#renale, datorat de obicei florei microbiene extrem de virulente iB sau
terenului i reactivitii precare a pacientului. 7linic apar icter, oli%oanurie, sindrom $emora%ipar, com
$epatic, oc toxicoseptic sever. Cro%nosticul este %rav. 6ntibioticoterapia, mi.loacele moderne de terapie
intensiv i drena.ul c$irur%ical al 7.G.C. 'care trebuie fcut de maxim ur%en( pot salva uneori viaa
bolnavilor.
!. $lte forme clinice ale litiazei 7.G.C.
a( )orma dureroas este caracterizat de colici biliare repetate, urmate de subicter scleral sau doar de
colurie, semne deseori nesesizate de bolnav.
b( )orma colan%itic este nsoit de febr mare, precedat sau nu de colici.
c( )orma dispeptic se manifest prin existena unor simptome ca* %rea, vrsturi bilioase, meteorism
postprandial, disconfort di%estiv, %ust amar matinal.
d( )orma latent ; n care nu exist nici o simptomatolo%ie clinic.
Diagnosticul diferenial
:ia%nosticul diferenial al litiazei 7.G.C. se face cu*
+. *itiaza icterigen a cisticului sau a A.6. ; n care icterul se datoreaz unei compresiuni extrinseci a
7.G.C. :e obicei tabloul clinic debuteaz acut i evolueaz ca o colecistit acut. Intervenia c$irur%ical
impus de evoluia clinic va stabili cauza icterului.
-. 'cterele satelite litiazei A.6. ; n cursul unei litiaze cunoscute a F.G., dac apare un icter trebuie s
ne %ndim i la urmtoarele trei eventualiti* o maladie $emolitic, un calcul sau cancer al F.G., o $epatit
icteri%en infecioas.
3. 'ctere nelitiazice care pot simula litiaza 7.G.C.*
a( $epatita viral ; semnele pseudolitiazice nu preced icterul, ci din contr survin tardiv n cursul unui
icter care se prelun%ete. Este recomandabil s se efectueze testele imunolo%ice pentru depistarea
$epatitelor de tip 6, G i 7, precum i a anticorpilor anti#muc$i neted i anti#mitocondriali pentru a putea
exclude o $epatit cronic activ sau o ciroz biliar primitiv, afeciuni ce pot evolua cu tabloul unei
colestaze intra$epatice,
b( neoplasmele periampulare ; i n acest caz durerea i colan%ita survin tardiv, dup apariia icterului,
c( calculul mi%rator ; d o simptomatolo%ie identic cu cea a calculului restant,
d( coledocitele i papilitele icteri%ene ; dau o simptomatolo%ie identic cu cea a litiazei 7.G.C.
:ia%nosticul corect este stabilit prin E@7C sau intraoperator.
:ia%nosticul litiazei 7.G.C.este nainte de toate un dia%nostic clinic, bazat pe studiul cronolo%iei
simptomelor de debut, pe datele examenului clinic i pe urmrirea dinamic a explorrilor paraclinice,
radiolo%ice i endoscopice amintite mai sus. "cderea elementelor complexului protrombinic i
proconvertinic nu are aici semnificaia insuficienei $epatocelulare. 6bsena srurilor biliare datorat
obstruciei 7.G.C. %enereaz un deficit de absorbie din tubul di%estiv de vitamin M 'vitamin
liposolubil(. 6dministrarea parenteral a vitaminei M 'testul M`$ler( duce rapid la normalizarea
coa%ulo%ramei.
?ratamentul medical este un tratament ad.uvant, pre%titor al interveniei c$irur%icale. :ia%nosticul de
litiaz a 7.G.C. impune o intervenie c$irur%ical imediat.
Complicaii
7omplicaiile litiazei 7.G.C. pot fi*
1. Complica ii mecanice
Icterul se instaleaz atunci cnd pasa.ul bilei din 7.G.C. n duoden este blocat.
:ac exist un calcul mic 'de circa 3 mm( care obstrueaz intermitent coledocul terminal, icterul va fi
moderat i variabil. :ac un calcul este inclavat n coledocul terminal sau n papil, atunci icterul va fi
intens i persistent.
2. Complica ii inflamatorii
7olan%ita acut definete existena unui proces inflamator septic la nivelul 7.G.C.
?ermenul de colan%it se refer la existena unui proces inflamator cantonat la nivelul cilor biliare
intra$epatice. El se asociaz cu un proces de pericolan%it 'inflamaia structurilor din .urul canalelor
biliare(.
"taza secundar tulburrilor de tranzit ale bilei explic instalarea fenomenelor de colan%it. Infecia
bilei se produce de cele mai multe ori pe cale $emato%en, mai rar de la nivelul unui focar septic
extradi%estiv.
7olan%ita purulent este o form $iperseptic n care bila capt un aspect franc purulent. 6ceasta
explic apariia microabceselor multiple $epatice i instalarea unui oc toxico#septic sever.
Expresia clinic cea mai %rav o reprezint colan%ita ictero#uremi%en.
*. Alte complica ii
a( 7iroza biliar este secundar episoadelor repetate de colan%it. "taza i infecia biliar conduc la o
suferin $epatocelular i la declanarea unui proces scleroinflamator n spaiile porte. 5dat amorsat acest
proces ciro%en, el i continu evoluia n mod autonom.
b( "tenoza beni%n a papilei Fater se datoreaz inclavrii calculilor la acest nivel. 6lturi de edem, la
locul obstruciei litiazice apar ulceraii ale mucoasei, care prin fibroza cicatriceal vor %enera stenoze
oddiene.
c( Cancreatita acut de etiolo%ie biliar se datoreaz pasa.ului repetat al calculilor mici prin papil sau
inclavrii calculilor mai mari la acest nivel. 7olesterolozele veziculare sunt capabile s %enereze prin
intermediul ac$enelor de colesterin mi%rate n 7.G.C. traumatizarea repetat a papilei 'coledoc de pasa.(.
Capila Fater reacioneaz prin spasm, iar pe de alt parte survin edemul i $iperemia intens, toate acestea
putnd %enera o $iperpresiune canalar n arborele pancreatic. :ac la acestea se adau% i refluxul
biliopancreatic, pe fondul unui sepsis biliar preexistent, condiiile de declanare a pancreatitei acute sunt
ntrunite.
d( Cancreatita cronic nsoete de principiu o litiaz a 7.G.C., care evolueaz de mai mult timp.
Tratamentul litiazei C.3.P.
?ratamentul actual al litiazei 7.G.C. se poate realiza prin metode neconvenionale, de dat relativ
recent i prin metoda clasic a c$irur%iei desc$ise.
6. Te,nicile necon4enionale sunt recomandate n litiaza 7.G.C. simpl, n care calculii sunt mi%rai
din F.G., lipsete colan%ita, pasa.ul oddian e liber i nu exist stenoze ale 7.G.C.
&n litiaza mixt colecisto#coledocian exist dou obiective ma.ore pe care trebuie s le realizeze
tratamentul*
# extirparea F.G.,
# dezobstrucia 7.G.C.
Extirparea F.G. se realizeaz astzi printr#o colecistectomie laparoscopic.
:ezobstrucia 7.G.C.se poate face prin trei metode*
+( laparoscopic,
-( endoscopic,
3( radiolo%ic.
+( .e!obstrucia laparoscopic se poate efectua transcistic, eventual dup dilataia pro%resiv a
acestuia, cu a.utorul unui coledocoscop. 6cesta permite vizualizarea calculilor i extra%erea lor cu a.utorul
unei sonde :ormia sau cateter )o%art0. :ezobstrucia laparoscopic se poate face i printr#o coledocotomie
supraduodenal, ceea ce permite o explorare coledocoscopic complet a cilor biliare i extra%erea
calculilor prin aceleai metode.
-( .e!obstrucia endoscopic presupune ca prim timp efectuarea unei colan%io%rafii retro%rade
endoscopice, urmat de sfincterotomie oddian, care va permite accesul endocoledocian al instrumentelor
de evacuare a calculilor.
:ezobstrucia 7.G.C. const n*
a( litotriie 'sfrmarea calculilor(,
b( litoextracie 'evacuarea calculilor din 7.G.C.(.
7alculii mai mari de 9 mm vor fi supui litotriiei. "frmarea se poate realiza prin metode mecanice,
electro$idraulice, ultrasonice sau cu a.utorul laserului.
8itoextracia se execut cu sonda :ormia, catetere )o%art0 sau cu sonde tip forceps.
:ezobstrucia endoscopic se poate realiza cu o zi ; dou naintea colecistectomiei laparoscopice,
concomitent cu aceasta, n aceeai edin operatorie 'te$nica rendez#vous( sau la o zi ; dou dup
colecistectomia laparoscopic.
Ferificarea colan%io%rafic iB sau coledocoscopic a libertii lumenului 7.G.C. dup manevrele de
dezobstrucie este obli%atorie.
3( .e!obstrucia radiologic abordeaz sistemul canalar biliar percutan trans$epatic.
1etoda este recomandat bolnavilor care datorit bolilor %rave asociate 'insuficien respiratorie,
cardiac( au contraindicaie de tratament c$irur%ical sau endoscopic.
Este recomandat i n cazurile n care metoda endoscopic este imposibil de aplicat 'stenoze pilorice,
rezecie %astric tip Gillrot$ II, papil necateterizabil( sau a euat.
5dat ce sonda a ptruns n 7.G.C. se folosesc aceleai metode de litotriie iB sau litoextracie.
"#a ncercat disoluia c$imic a calculilor voluminoi cu 15D557?6D5ID. 7nd volumul s#a redus
convenabil, calculii sunt mpini transpapilar n duoden cu un cateter )o%art0 sau cu o sond :ormia.
G. Tratamentul c,irurgical clasic
Indicaiile acestei metode sunt reprezentate de*
a( eecul metodelor neconvenionale de dezobstrucie,
b( eecul c$irur%iei laparoscopice,
c( n toate litiazele complexe ale 7.G.C.
Urmtoarele criterii colan%io%rafice stabilesc complexitatea unei litiaze a 7.G.C.
# calculi mari 'diametru \ - cm(,
# mpietruire a 7.G.C. 'panlitiaza(,
# litiaza intra$epatic,
# me%acoledoc aton,
# dilataie c$istic a 7.G.C.,
# litiaz recidivat a 7.G.C.,
# stenoze ale 7.G.C.
7$irur%ia desc$is va urmri n aceste cazuri*
a( realizarea colecistectomiei,
b( dezobstrucia lumenului 7.G.C.,
c( asi%urarea unui tranzit corect biliodi%estiv.
Explorarea intraoperatorie reprezint o etap obli%atorie, extrem de important pentru un dia%nostic
corect i complet. "e va explora tot abdomenul, dar atenia maxim se va concentra asupra ficatului, cilor
biliare i zonei duodenopancreatice. "e va efectua mai nti colecistectomia.
Explorarea vizual i palpatorie a 7.G.C. este un timp esenial al interveniei. "e va aprecia diametrul
7.G.C., starea pereilor 'coledoc de aspect <venosK ori <arterializatK(, prezena calculilor n lumenul
coledocian.
7olan%io%rafia intraoperatorie este obli%atorie. :up interpretarea ima%inilor oferite de colan%io%rafia
intraoperatorie se trece la dezobstrucia 7.G.C., care poate fi realizat prin*
+( :ezobstrucie transcistic atunci cnd canalul cistic este lar%.
-( Capilosfincterotomie prin duodenotomie la nivelul : II, dup identificarea papilei. Este metoda care
se adreseaz calculilor inclavai n ampula Fater.
3( 7oledocotomie supraduodenal care reprezint cea mai obinuit cale de realizare a dezobstruciei
7.G.C. prin coledocolitotomie 'extra%erea calculilor din 7.G.C. dup incizia coledocului n se%mentul lui
supraduodenal(.
:up extra%erea calculilor cu a.utorul unei pense speciale tip :es.ardins se va explora instrumental
7.G.C. cu a.utorul unor sonde metalice tip GHniSue. 6vem astfel posibilitatea s apreciem pasa.ul
transpapilar al exploratorului n duoden, ceea ce nseamn lumen liber al coledocului terminal, papil
permeabil.
Examenul coledocoscopic intraoperator permite*
a( verificarea %olirii de calculi a 7.G.C. i cilor intra$epatice,
b( aprecierea pasa.ului transpapilar,
c( constatarea fenomenelor de coledocit i colan%it secundare litiazei coledociene.
5 verificare colan%io%rafic final se impune pentru a aprecia rezultatul dezobstruciei 7.G.C. i
calitatea pasa.ului transpapilar.
Indiferent de metoda de dezobstrucie utilizat, ea trebuie urmat de un drena. extern al 7.G.C., care
poate fi realizat transcistic 'mai rar( sau cu a.utorul unui tub Me$r introdus prin orificiul de coledocotomie
n 7.G.C. 7oledocotomia se va sutura etan n .urul tubului Me$r.
:rena.ul extern tip Me$r al 7.G.C. se menine circa +- ; +! zile. Eventual o colan%io%rafie de control
postoperator pe tubul Me$r va fi efectuat la sfritul acestei perioade de timp.
:rena.ul extern tip Me$r previne i combate cel mai repede i eficient staza i infecia n sistemul
canalar biliar, de aceea e recomandat n tratamentul de ur%en al colan%itelor purulente sau
icterouremi%ene nsoite de oc toxicoseptic.
:rena.ul extern tip Me$r va nsoi dezobstruciile realizate prin papilosfincterotomie transduodenal.
&n litiazele complexe, dezobstrucia coledocian va fi urmat de o anastomoz biliodi%estiv, care va
asi%ura o comunicare lar% ntre lumenul cilor biliare i cel di%estiv.
6nastomozele biliodi%estive sunt indicate n*
# panlitiaze,
# stenoze ale 7.G.C.,
# pancreatita cronic compresiv,
# litiaza recidivant a 7.G.C.
6nastomozele biliodi%estive cuprind n mod obinuit dou tipuri de derivaii*
# coledocoduodenoanastomoza '7:6(,
# coledoco.e.unoanastomoza '7P6(.
"e realizeaz astfel un <b0 passK ntre se%mentul 7.G.C. aflat n amonte de un obstacol 'situat de cele
mai multe ori pe coledocul terminal( i tubul di%estiv.
7oledoco.e.unoanastomoza '7P6( se realizeaz de obicei cu ans .e.unal exclus n <WK a la @oux. &n
acest fel anastomoza coledoco.e.unal nu va permite refluxul di%estiv i alimentar n cile biliare i va
preveni astfel colan%ita secundar acestuia.
Ceristaltismul ansei excluse i anastomozate cu 7.G.C. va realiza permanent o aspiraie a coninutului
lumenului biliar, ceea ce va combate staza i infecia de la acest nivel.
II, ICTERELE MECANICE NEOPLA)ICE
6ceast %rup de ictere recunoate patru cauze principale, care n ordinea frecvenei sunt*
+. neoplasmul de pancreas,
-. neoplasmul veziculei biliare,
3. neoplasmul ampulei Fater,
!. neoplasmul $epatocoledocului.
1, Neopla&"ul de pancrea&
6 fost expus la capitolul <Catolo%ia pancreasuluiK.
/, Neopla&"ul -e%$cule$ 0$l$are
"nciden 4 etiologie
Deoplasmul veziculei biliare este cea mai frecvent localizare a cancerului la nivelul cilor biliare i
una dintre cele mai %rave. @eprezint circa 93 din toate tumorile mali%ne %site la autopsie. 1area
ma.oritate a pacienilor '2+3( au peste 9 de ani. @aportul incidenei bolii ntre femei i brbai este de ! la
+.
Incidena bolii crete o dat cu vrsta i apare mai ales la unele %rupuri etnice 'indienii din "U6,
populaia din 6las>a, europenii din nord#estul continentului, .aponezii care au emi%rat n "U6(.
7oncomitena cu litiaza vezicular su%ereaz c aceasta ar .uca un rol n apariia neoplaziei. "e pare c
ntre E3 i IE3 dintre pacieni au litiaz F.G.
&n rndul bolnavilor operai pentru litiaz F.G. n timpul colecistectomiei se descoper un neoplasm la +
; -3.
:ei nu exist o relaie clar ntre mrimea calculilor i incidena neoplasmului de F.G., se pare totui
c un bolnav cu o piatr mai mare de 3 cm are anse de zece ori mai mari de a dezvolta un cancer,
comparativ cu un alt pacient care are calculi sub + cm.
Ti alte condiii patolo%ice ale F.G. sunt asociate cu dezvoltarea unui neoplasm la acest nivel* fistulele
colecistodi%estive, vezicula de porelan '+-,93#4+ 3(, colecistita cronic xanto%ranulomatoas. 6stzi este
unanim acceptat ideea c adenoamele F.G. sunt leziuni precanceroase. :e aceea se recomand tratamentul
c$irur%ical al tuturor leziunilor polipoide mai mari de + cm, c$iar dac sunt solitare sau asociate cu litiaza
colecistic, mai ales peste vrsta de 9 de ani.
Deoplasmul F.G. are o inciden mai mare la bolnavii cu dilataie con%enital de ci biliare.
7olita ulcerativ este adesea nsoit de tumori mali%ne ale cilor biliare, ma.oritatea interesnd 7.G.C.
i doar +33 F.G.
Patogenie
Exist studii experimentale care su%ereaz c transformarea mali%n ar putea fi determinat de existena
unor corpuri strine mediului natural al F.G. 6u fost incriminate i unele substane eliminate prin bil care
ar avea rol carcino%enetic, pornind de la asemnri ntre structura c$imic a colesterolului i cea a
metilcolantrenului. Experimentele su%ereaz c litiaza F.G. n prezena unui carcino%en ar facilita apariia
cancerului. Este posibil ca n prezena litiazei unele bacterii s produc un carcino%en n mediul vezicular.
?oate aceste date experimentale nu au fost ns pn acum confirmate n clinica uman.
Anatomie patologic
Urmtoarele tipuri de neoplasme au fost semnalate la nivelul F.G.*
# adenocarcinom 'I-3( ; el poate mbrca o form sc$iroas, papilar sau mucinoas,
# carcinom nedifereniat 'E3(,
# neoplasm cu celule scuamoase '33(,
# carcinom mixt ; adenoacant$om '+3(,
# tumori mali%ne rare* limfosarcom, rabdosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, melanom, carcinoid,
carcinosarcom.
1acroscopic putem ntlni urmtoarele aspecte anatomo#clinice*
# forma coloid ; F.G. apare mult mrit de volum, dur, cu perete %ros, infiltrat,
# forma sc$iroas ; F.G. este ri%id, retractat, dur,
# forma encefaloid ; F.G. conine n lumen o tumor mare, boselat, ve%etant, friabil, care
sn%ereaz uor spontan sau la palpare.
Ci de metastazare
"e cunosc mai multe modaliti de metastazare n neoplasmul de F.G.*
# limfatic,
# vascular,
# intraperitoneal,
# neuronal,
# intraductal prin conti%uitate 'direct, din aproape n aproape(.
:ei se pot ntlni metastaze n orice or%an, aceast situaie constituie un fenomen final n evoluia
bolii, diseminarea producndu#se pe cale venoas.
Extinderea prin conti%uitate apare frecvent i n mod obinuit. "unt interesate foseta cistic a ficatului,
re%iunea piloric i a duodenului, un%$iul $epatic al colonului, peretele abdominal, marele epiplon.
1etastazele limfatice apar n %an%lionii pericoledocieni, din micul epiplon, n special posterior de : I.
1a.oritatea trunc$iurilor limfatice de pe latura stn% a F.G. dreneaz n %an%lionul cistic '1asca%ni(.
?runc$iurile limfatice de pe latura dreapt a F.G. se vars n %an%lionii pericoledocieni, care se afl pe
mar%inea dreapt a 7.G.C. :in aceste staii extensia se face spre %an%lionii limfatici situai posterior de
re%iunea cefalic a pancreasului i apoi mai departe n %an%lionii interaortocavi i din .urul venei renale
stn%i.
1etastazarea $epatic apare precoce i se realizeaz pe multiple ci* venoas, limfatic, direct,
canalar. Extinderea direct prin conti%uitate i cea limfatic sunt cele mai obinuite. 1etastazarea masiv
$epatic poate s apar c$iar n absena metastazelor nodulilor limfatici.
1etastazarea pe cale venoas se face frecvent la nivelul fosetei cistice i a se%mentului IF $epatic.
Extensia pe cale canalar se realizeaz prin canalul cistic n 7.G.C., mai ales n adenocarcinomul
papilar.
Diagnostic
"imptomatolo%ia neoplasmului F.G. nu este specific.
7ele mai frecvente simptome i semne sunt*
# durerea '443(,
# pierderea ponderal '923(,
# icterul mecanic ' 9+3(,
# anorexia '!3(,
# tumor palpabil n $ipocondrul drept '!3(.
"imptomatolo%ia difer n raport cu stadiul evolutiv al bolii, extensia ei, absena sau prezena unor
simptome biliare anterior de debutul neoplaziei.
&n %eneral palparea unei F.G. tumorale reprezint un stadiu avansat al bolii.
Icterul este produs de cele mai multe ori de invazia 7.G.C. sau de compresia extrinsec a acesteia de
ctre metastazele %an%lionare voluminoase i multiple. 1ai rar icterul se datoreaz metastazelor $epatice
multiple.
Deoplasmul F.G. poate perfora ntr#un or%an vecin sau n cavitatea peritoneal '9 3(.
Invazia n or%anele vecine poate %enera stenoze 'duodenale, pilorice( sau sn%erri.
/emora%ia di%estiv superioar poate s apar fie prin invazia unor or%ane, fie secundar $emobiliei sau
insuficienei $epatice.
:ia%nosticul preoperator este rareori stabilit. 7linic, bnuiala de neoplasm F.G. poate fi susinut de
prezena unor manifestri biliare la o femeie n vrst, cu dureri continue i intense n $ipocondrul drept,
unde se constat la palpare o formaiune dur i o $epatome%alie boselat.
Explorarea paraclinic poate aduce date suplimentare pentru dia%nostic.
# 7olecisto%rafia oral arat de obicei o F.G. neopacifiat 'exclus radiolo%ic(. @areori tumora poate
fi vizualizat '+#-3( n lumenul F.G., dar ima%inile sunt de calitate ndoielnic pentru a susine
dia%nosticul.
# ?ranzitul baritat poate evidenia o compresiune extrinsec a re%iunii antro#duodenale, dar aceasta nu
este specific i poate aprea i n alte afeciuni beni%ne ale F.G.
# ?omo%rafia computerizat stabilete dia%nosticul n circa -B3 din cazuri.
# 6socierea eco%rafiei la explorarea 7? abdominal precizeaz dia%nosticul la E3 dintre pacieni.
# 6n%io%rafia selectiv crete rata dia%nosticului corect preoperator, dar ma.oritatea pacienilor sunt
n stadii nerezecabile.
Prognostic
Deoplasmul de F.G. are un pro%nostic sever. II3 dintre bolnavi mor n primul an de la dia%nostic i
numai !3 supravieuiesc la 9 ani. 7ei care supravieuiesc mai mult timp sunt pacienii la care dia%nosticul
a fost pus de examenul $istopatolo%ic i a reprezentat o surpriz dup colecistectomie.
:ac tumora este limitat pn la stratul muscular al F.G. ansa de supravieuire este mare, dar aceste
cazuri sunt foarte rare. Cractic toi bolnavii cu o neoplazie a F.G. limitat la mucoas i muscular au anse
de supravieuire la 9 ani, n timp ce numai E3 dintre pacienii cu interesarea seroasei mai sunt n via la
acelai interval de timp. "upravieuirea depinde i de tipul $istopatolo%ic al neoplaziei*
# adenocarcinomul papilar ; supravieuire medie 4 luni, -! 3 la un an,
# carcinomul anaplazic ; supravieuire medie de o lun de la dia%nostic, !3 la un an.
Tratament
7ele mai optimiste statistici arat c doar 33 dintre bolnavi pot beneficia de o intervenie cu intenie
de radicalitate oncolo%ic, adic* colecistectomie cu rezecia parenc$imului $epatic de la nivelul fosetei
cistice sau c$iar trise%mentectomie ori lobectomie $epatic dreapt, acestea asociate cu limfadenectomie
re%ional.
1orbiditatea i mortalitatea postoperatorie sunt ridicate dup aceste intervenii, iar pro%nosticul este
extrem de rezervat. &n ciuda unor intervenii radicale complexe la dou luni postoperator s#au constatat
frecvent metastaze diseminate.
&n %eneral se consider c rezeciile lar%i nu influeneaz semnificativ pro%nosticul.
5 moderat ameliorare a calitii vieii poate fi uneori obinut postoperator, dar acest beneficiu este n
%eneral de scurt durat.
Intervenii paliative sunt recomandate pentru a combate icterul mecanic, prin invazia 7.G.C., printr#o
derivaie sau stent, ori n cazul unei stenoze di%estive nalte printr#o QE6 '%astroenteroanastomoz(.
5 ameliorare poate fi obinut i prin extirparea F.G. tumorale 'atunci cnd e posibil te$nic( n ideea de
a preveni invazia rapid a or%anelor vecine i a scdea rata complicaiilor bolii.
7$imioterapia iB sau radioterapia au artat c beneficiul acestor mi.loace de tratament este discutabil.
Icterul mecanic neoplazic care apare dup colecistectomie poate fi dificil de tratat pentru c, de obicei,
tumora intereseaz porta $epatic. Clasarea endoscopic a unei proteze, retro%rad prin structurile mali%ne,
dup cateterizarea 7.G.C. i apoi a canalelor situate mai sus de bifurcaie poate reduce simptomatolo%ia
obstruciei biliare.
Inseria percutan a unei proteze biliare, sub control eco%rafic sau tomo%rafic, poate realiza
decompresia arborelui biliar, dar utilizarea metodei este ocazional, deoarece rata complicaiilor este mare,
iar colmatarea cateterului cu material neoplazic frecvent.
Centru c pro%nosticul n neoplasmul F.G. este att de %rav, muli specialiti recomand colecistectomia
la toi pacienii care au litiaz, c$iar paucisimptomatic.
Exist anumite leziuni macroscopice la nivelul peretelui F.G., care trebuie s trezeasc bnuiala unei
neoplazii* induraii, ulceraii limitate, placarde albicioase i dure, un nodul sesil sau pediculat proeminent n
lumen etc.
:esc$iderea lumenului F.G. i examinarea lui atent de ctre operator este obli%atorie n orice
colecistectomie, pentru a putea preveni o eroare %rav de dia%nostic.
:ac n timpul unei colecistectomii laparoscopice se bnuiete un cancer de F.G. este recomandat
reconversia la c$irur%ia desc$is, mai ales dac extirparea F.G. pare posibil. Giopsiile tumorilor din
lumenul F.G. sunt contraindicate n timpul interveniilor laparoscopice.
:ac neoplazia F.G. nu a fost recunoscut n timpul colecistectomiei laparoscopice s#au remarcat
metastaze la nivelul locurilor de introducere a trocarelor i diseminare peritoneal la scurt timp
postoperator.
"e discut nc dac este recomadat reintervenia cu intenie de radicalitate oncolo%ic la pacienii la
care s#a descoperit $istopatolo%ic un neoplasm de F.G. dup colecistectomie.
Intervenia c$irur%ical este contraindicat la pacienii cu metastaze $epatice multiple iB sau
carcinomatoz peritoneal.
1, Neopla&"ele per$a"pulare
Deoplasmele care i au ori%inea n re%iunea ampulei Fater sunt numite cancere periampulare.
7linic, radiolo%ic, anatomopatolo%ic i intraoperator este dificil s se diferenieze n aceste situaii un
neoplasm de pancreas cefalic de alte tumori mali%ne periampulare* carcinomul ampular, carcinomul
duodenal sau neoplasmul de 7.G.C. distal. 6proximativ I9 3 din tumorile re%iunii ampulare sunt de fapt
neoplasme de cap de pancreas, mai puin de + 3 reprezint carcinoame ampulare, n timp de neoplasmele
duodenale i de 7.G.C. distal au o inciden de sub 9 3.
6natomoclinic i endoscopic s#au descris trei forme de manifestare a acestor cancere.
a( )orma ve%etant ; tumor boselat, friabil, care evolueaz n lumenul duodenal, putnd %enera n
evoluia lor stenoze de : II, de coledoc i de canal Virsun%.
b( )orma ulcerat ; o ulceraie dur, cu mar%ini bur.onate, cu fundus necrobiotic, mamelonat.
c( )orma infiltrativ ; realizeaz prin infiltraie neoplazic stenoze duodenale, coledociene i de canal
pancreatic principal.
7ele mai frecvente semne i simptome care apar clinic n aceste tumori periampulare sunt*
# icterul prezent la E93 dintre bolnavi este semnul care l aduce de obicei la medic pe pacient,
# pierderea ponderal apare la circa E93 dintre bolnavi,
# durerea abdominal este ntlnit la E3, n %eneral relatat ca o %reutate persistent, suprtoare n
epi%astru iB sau $ipocondrul drept, cu posibile iradieri n coloana toracal inferioar,
# anorexia, saietatea precoce, alterarea tranzitului intestinal, pruritul, $emora%ia di%estiv
exteriorizat prin melen sau anemia dup $emora%ii oculte pot fi prezente.
8a examenul obiectiv se constat de cele mai multe ori un icter mecanic neoplazic, adic apiretic,
precedat de prurit, instalat fr a fi nsoit de colici biliare i pro%resiv. 7aracteristic icterului neoplazic din
tumorile periampulare sunt posibilele perioade de remisiune, care ns niciodat nu sunt complete.
@emisiunea icterului a fost explicat prin posibila necrobioz tumoral, prin cedarea parial a
spasmului i edemului re%ional. /epatome%alia de colestaz i o F.G. palpabil 'semnul 7ourvoisier#
?Hrrier( sunt frecvent constatate.
Caraclinic toi bolnavii prezint modificri caracteristice sindromului bioc$imic de colestaz
'$iperbilirubinemie predominant direct, creterea fostatazei alcaline, $ipercolesterolemie(, o moderat
citoliz $epatic 'creterea transaminazelor(.
1ar>erii serolo%ici pentru neoplasmele pancreatice sunt modificai* anti%enul carcinoembrionar '7E6(,
alfa#fetoproteina '6)C(, anti%enul oncofetal pancreatic 'C56(, anti%enul carbo$idrat +2#2 '76 +2#2(. ?oate
aceste determinri nu sunt specifice, exist o reactivitate ncruciat cu alte neoplasme, iar pe de alt parte
au o sensibilitate redus pentru tumorile mici. "e pare c 76 +2#2 ar fi cel mai indicat n susinerea
dia%nosticului i n urmrirea evoluiei bolii dup extirparea c$irur%ical a leziunii.
Explorarea radiolo%ic este foarte important pentru dia%nostic, stadializare i tratament. ?ranzitul
baritat poate evidenia, n cazul tumorilor voluminoase dezvoltate n lumenul duodenal, instalarea unei
stenoze. &n neoplasmele de talie mic o ima%ine de <3K inversat pe bordul intern al : II 'semnul )rostber%(
este caracteristic.
Eco%rafia abdominal reprezint o investi%aie obli%atorie, mai ales la pacienii cu icter.
?omo%rafia computerizat a devenit o explorare esenial pentru evaluarea neoplasmelor periampulare.
"e poate vizualiza prin seciuni fine ntre%ul pancreas, se pot evidenia metastazele $epatice de dimensiuni
mici, se pot aprecia dimensiunile neoplasmului i eventual extensia loco#re%ional a tumorii.
@ezonana ma%netic nuclear pare a nu oferi date n plus.
Explorarea colan%io%rafic a arborelui biliar este obli%atorie dup efectuarea 7? abdominal. 6ceasta se
poate realiza fie prin puncie transparieto$epatic '7C?/(, fie prin E@7C.
E@7C are un aport dia%nostic ma.or pentru c vizualizeaz tumora i poate efectua i biopsia leziunii.
&n cazurile de obstrucie parial a papilei se poate realiza o colan%io%rafie retro%rad, obinnd astfel date
despre arborele biliar situat deasupra tumorii. 7oncomitent se poate monta endoscopic un stent, pentru
scurt timp, n vederea combaterii efectelor obstruciei biliare n ideea unei intervenii c$irur%icale
ulterioare. "tentul poate s reprezinte i o manevr terapeutic paliativ a icterului n tumorile nerezecabile.
6rterio%rafia selectiv de trunc$i celiac sauB i de arter mezenteric superioar, combinat cu evaluarea
anatomiei venei porte poate contribui la stadializarea neoplaziei i la stabilirea rezecabilitii tumorii.
8aparoscopia poate fi indicat pentru evaluarea stadial a cancerului, prin evidenierea unor metastaze
$epatice mici sau a unei diseminri peritoneale 'carcinomatoz(.
Eco%rafia endoscopic i intraoperatorie reprezint cele mai eficace i neinvazive metode de explorare
pentru stadializarea neoplasmelor periampulare. Ele pot arta invazia viscerelor vecine, a axului venos
portal, prezena adenopatiilor metastatice din zona peripancreatic, celiac, a pediculului $epatic.
Tratament
1a.oritatea bolnavilor cu neoplasme periampulare beneficiaz de tratament c$irur%ical.
Cre%tirea preoperatorie cuprinde*
# asi%urarea unui ec$ilibru nutriional adecvat,
# pre%tirea mecanic i cu antibioticoterapie a tractului di%estiv,
# corectarea tulburrilor de coa%ulare 'vitamina M i.m.(,
# antibioticoterapie profilactic perioperatorie pentru a reduce posibilitatea supuraiei parietale,
# plasarea unui drena. n arborele biliar pentru ameliorarea funciilor $epatice. &n acest scop se va
monta fie un stent 'endoprotez( endoscopic, fie un cateter prin puncie transparieto$epatic.
:rena.ul biliar preoperator este mai ales indicat n infeciile secundare nsoite de colan%it sau n
cazurile cu tulburri %rave nutriionale date de obstrucia complet a papilei.
Intraoperator o explorare atent i competent va urmri decelarea unei diseminri metastatice la
distan. Crezena unor metastaze $epatice multiple, a metastazelor peritoneale sau a metastazelor
%an%lionare n afara ariei de rezecie contraindic intervenia.
&n mod obinuit rata de rezecabilitate n aceste cancere periampulare este de 39#!3.
Intervenia c$irur%ical cu intenie de radicalitate oncolo%ic recomandat este duodenopancreatectomia
cefalic 'V$ipple(. 7olecistul, 7GC terminal, ntre%ul cadru duodenal, capul pancreasului pn la nivelul
venei mezenterice superioare, pilorul i poriunea distal a stomacului sunt rezecate. @estabilirea
continuitii di%estive se va face cu .e.unul, ridicat n eta.ul supramezocolic printr#o bre n mezocolonul
transvers. "e va efectua o pancreatico#.e.unoanastomoz, o $epatico#.e.unoanastomoz i o %astro#
.e.unoanastomoz.
5peraia V$ipple a rmas tratamentul clasic al neoplasmelor periampulare. 1ortalitatea perioperatorie
este de 93 n centrele cu experien n domeniu.
5 modificare a operaiei standard, care s#a impus n ultimii ani, este duodenopancreatectomia cu
pstrarea pilorului.
Cancreatectomia total a fost recomandat mai ales n carcinoamele pancreatice, avnd ca .ustificare
faptul c la 3#!3 dintre bolnavi exist o multifocalitate a proliferrii mali%ne. 6ceast atitudine nu a fost
susinut de rezultatele postoperatorii, care au artat o supravieuire asemntoare att dup operaia
V$ipple, ct i dup pancreatectomia total.
"upravieuirea la cinci ani la bolnavii operai pentru neoplasme periampulare este de +9#-93.
"upravieuirea depinde i de ori%inea procesului neoplazic. &n cancerele duodenale, de 7.G.C. i ampulare
supravieuirea la cinci ani e de !#43, n timp ce pentru mali%noamele de pancreas cefalic de numai 9#
-93.
7$irur%ia paliativ n neoplasmele periampulare este indicat la bolnavii cu tumori nerezecabile sau cu
un risc ma.or anestezico#c$irur%ical 'vrst, insuficiene cardio#respiratorii %rave etc(.
Crocedeele c$irur%icale utilizate urmresc tratarea obstruciei biliare, a stenozei duodenale sau a
sindromului al%ic.
:erivaiile biliodi%estive reuesc s rezolve icterul. Qastroenteroanastomoza este intervenia indicat
pentru tratarea stenozei duodenale. "plan$nicectomia c$imic utiliznd alcool 93 este recomandat n
combaterea durerii.
?erapia ad.uvant reprezentat de c$imio# i radioterapie se aplic mai ales postoperator.
7$imioterapia sin%ur nu i#a dovedit eficacitatea. "e utilizeaz 9#fluorouracilul, mitomicina 7,
streptozocinul sau doze mari de metotrexat. @spunsul postterapeutic survine la +#-3 dintre bolnavi, fr
a realiza o prelun%ire a ratei de supravieiuire.
@adioterapia mpreun cu c$imioterapia au reuit s prelun%easc supravieuirea atunci cnd au fost
aplicate postoperator dup operaia V$ipple.
1edia de supravieuire la pacienii cu neoplasme periampulare nerezecabile este de 4#2 luni.
3, Neopla&"ul c $$ 0$l$are pr$nc$pale
7ancerele cilor biliare extra$epatice sunt rare i de obicei dia%nosticate tardiv. :atorit localizrii lor
n imediata vecintate a ficatului, arterei $epatice, venei porte, tumorile sunt adesea nerezecabile. "#a
observat c aceste mali%noame apar mai ales dup 4 de ani.
Deoplasmele 7.G.C. sunt clasificate n raport cu localizarea lor anatomic.
a( &n +B3 superioar se ntlnesc 9 #E93 dintre neoplazii 'adic ntre ficat i canalul cistic(.
b( &n +B3 medie ; + ; -93 dintre tumori apar ntre .onciunea $epato#cistic i mar%inea superioar a
duodenului.
c( &n +B3 inferioar se afl + ; -3 dintre leziuni, adic de la mar%inea superioar a pancreasului pn
la nivelul ampulei Fater.
6proximativ 33 dintre bolnavi au litiaz concomitent, dar aceasta nu prezint o inciden diferit fa
de populaia obinuit la vrsta respectiv.
7olan%iocarcinoamele sunt asociate frecvent cu* o colan%it scleroas, infestarea cu 7lonorc$is
sinensis, expunerea la unele substane c$imice, cu maladia polic$istic $epatic, boala 7aroli, c$istul
coledocian. Cacienii suferinzi de colit ulcerativ sunt predispui la a dezvolta o colan%it scleroas.
7linica acestor neoplasme este dominat de icter, prezent n peste 23 din cazuri. Icterul este precedat
de prurit 'semnul 7aroli(, nu are remisiuni 'este pro%resiv(, adic posed toate caracterele unui icter
mecanic neoplazic.
Cierderea ponderal, durerea i pruritul sunt celelalte simptome ntlnite frecvent.
Uneori bolnavii fac fenomene de colan%it cu febr, dureri abdominale, intensificarea icterului i
tendin la colaps.
5biectiv se constat un ficat mare i sensibil. F.G. poate fi palpabil dac leziunea este situat sub
.onciunea $epatocistic. Crezena splenome%aliei i a ascitei semnific invazia venei prote i nseamn un
pro%nostic sumbru.
Caraclinic se constat prezena sindromului bioc$imic de colestaz, alterarea timpului de protrombin,
creterea transaminazelor, F"/ accelerat, leucocitoz.
Eco%rafia pune n eviden dilatarea arborelui biliar i orienteaz asupra nivelului obstruciei.
7olan%io%rafia transparieto$epatic '7C?/( poate vizualiza extensia proximal a tumorii.
E@7C n localizrile inferioare permite excluderea unor neoplasme periampulare. 7olan%io%rafia
endoscopic retro%rad arat localizarea exact a tumorii, evideniind o stenoz complet sau incomplet a
7.G.C. Du poate preciza ns exact nivelul superior al neoplasmului. Un examen citolo%ic se poate efectua
dup un eventual brosa. al leziunii.
?omo%rafia computerizat precizeaz extensia leziunii, metastazele $epatice iB sau %an%lionare.
6n%io%rafia selectiv poate arta invazia neoplazic a arterei $epatice sau a venei porte.
Eco%rafia endoscopic permite fixarea topo%rafiei exacte a tumorii, ct i depistarea unei eventuale
invazii %an%lionare iB sau vasculare.
Tratament
@ezecia se%mentului tumoral neoplazic este intervenia cu intenie de radicalitate oncolo%ic.
8eziunile localizate n treimea proximal i medie necesit o rezecie a 7.G.C. i a esuturilor
celulolimfatice din .ur, cu o disecie i seciune cu cel puin un cm dincolo de limitele macroscopice ale
tumorii. 6ceste deziderate conduc adesea spre rezecia ambelor canale $epatice, drept i stn% i uneori
c$iar spre efectuarea unei lobectomii $epatice. @econstrucia se va realiza printr#o $epatico#
.e.unoanastomoz pe ans exclus n <WK a la @oux, cu protezarea anastomozei.
Deoplasmele localizate n treimea distal a 7.G.C. beneficiaz de operaia V$ipple 'duodeno#
pancreatectomia cefalic(.
Golnavii care nu pot beneficia de o intervenie cu intenie de radicalitate vor fi tratai prin procedee
paliative. &n acest fel se va realiza o ameliorare a calitii vieii prin reducerea icterului i a colan%itei.
Crotezarea endoscopic sau transparieto$epatic sunt metodele paliative cel mai frecvent utilizate astzi, cu
rezultate imediate apreciabile.
Iradierea re%ional pre# i postoperatorie cu doze de 3 ; 39 razi a fost recomandat.
7$imioterapia cu mitomicin, 9#fluorouracil, adriamicin nu a oferit rezultate ncura.atoare.
6portul radioterapiei i c$imioterapiei n ameliorarea ratei de supravieuire nu este concludent.
Cro%nosticul rmne %rav.
III, COLANGITELE SCLEROASE
7olan%ita scleroas este o boal inflamatorie a canalelor biliare n urma creia rezult o fibroz cu
n%roarea pereilor ductelor i multiple stricturi concentrice ale lumenului. 6cest proces poate interesa att
arborele biliar intra$epatic, ct i cel extra$epatic, inclusiv F.G. Goala evolueaz pro%resiv i duce la
instalarea unei ciroze cu sindrom de $ipertensiune portal i exitus prin insuficien $epatic.
8a aceti bolnavi s#a observat o inciden crescut a colan%iocarcinomului.
1ulte cazuri de colan%it scleroas apar fr o cauz evident, dar altele sunt asociate cu o boal
inflamatorie a intestinului, cel mai frecvent cu o colit ulcerativ 'E3(. )ibroza retroperitoneal i
mediastinal, pancreatitele, fibroza pancreatic, pseudotumorile orbitare sunt nsoite adesea de o colan%it
scleroas.
Etiolo%ia acestei afeciuni a fost le%at de alterrile imunitare ale funciei ficatului, de a%resiunea
particular a unor %ermeni i a toxinelor acestora asupra parenc$imului $epatic.
:ou treimi din cazuri apar la pacieni tineri, sub !9 de ani, iar raportul incidenei ntre sexe 1 B ) este
de 3 * -.
5boseala, anorexia, pierderea ponderal, instalarea insidioas a pruritului i apoi a icterului sunt
elemente clinice obinuit semnalate. :urerea n eta.ul abdominal superior este uneori ntlnit.
7olan%ita poate s apar dup o intervenie c$irur%ical, dup montarea unui stent sau tub de drena.
printr#o puncie transparieto$epatic.
:ia%nosticul se stabilete n urma examenului clinic, pe baza aspectului tipic obinut la o colan%io%rafie
efectuat prin E@7C i a biopsiei $epatice.
?ratamentul medical const n corticoterapie i administrarea de antibiotice pe perioade lun%i de timp,
atunci cnd procesul colan%itic este recurent. Imunosupresia, colc$icina, penicilamina, a%enii care
bloc$eaz sinteza de acizi biliari 'acid ursodezoxicolic( au fost utilizate. Du este foarte clar dac aceste
tratamente reuesc s opreasc evoluia lent, dar pro%resiv a bolii. 6cidul ursodezoxicolic pare c
amelioreaz suferina bioc$imic a parenc$imului $epatic, prin mbuntirea testelor de laborator.
?ratamentul c$irur%ical este indicat n forma localizat la nivelul cilor biliare extra$epatice, pentru
efectuarea unei biopsii $epatice i eventual atunci cnd se bnuiete existena unui colan%iocarcinom.
)recvent, cnd colan%io%rafic se evideniaz zone de stenoz ale arborelui biliar, iar bolnavul este
icteric se recur%e la dilataia pneumatic a stricturilor sau montarea unui stent.
@areori, cnd exist doar o stenoz izolat la nivelul cilor biliare extra$epatice, este indicat o
$epatico.e.unostomie pe ans n <WK a la @oux, efectuat proximal de locul obstruciei.
7nd afectarea sistemului biliar se afl la nivelul bifurcaiei canalului $epatic comun s#a propus, dup
excizia stenozei, anastomozarea fiecrui canal $epatic drept i stn% cu ansa .e.unal exclus n <WK a la
@oux. )iecare anastomoz va fi protezat separat, trans$epatic, cu un stent n form de <UK. @ezul tatele pot
fi bune pentru perioade scurte de timp.
?ratamentul definitiv al bolnavilor suferinzi de colan%it scleroas rmne transplantul de ficat.
"upravieuirea la 9 ani este de aproximativ 43, asemntor cu rezultatele obinute n alte boli cronice de
ficat.
I4, LE)IUNILE DE CALE BILIAR PRINCIPAL
Ceste 2 3 dintre leziunile 7.G.C. se datoreaz unor traumatisme iatro%ene produse n timpul
colecistectomiei, a c$irur%iei 7.G.C. sau de transplant $epatic.
"tenozele mai pot fi date de un traumatism abdominal, o pancreatit cronic, o leziune c$imic sau
secundar unui calcul inclavat n 7.G.C.
Ceste I3 din cazuri survin n cursul unei colecistectomii. 7unoaterea i identificarea variantelor
anatomice re%ionale 'vasculare i biliare(, utilizarea colan%io%rafiei intraoperatorii n toate situaiile cnd
orientarea anatomic nu este clar, disecia meticulos reprezint elemente de prevenire a acestor accidente.
Findecarea unei leziuni de 7.G.C. este caracterizat printr#o fibroz cicatriceal extensiv, probabil din
cauza compromiterii reelei care asi%ur vascularizaia peretelui ductal i efectului iritant al bilei asupra
esuturilor lezate. Ceste E 3 dintre leziuni intereseaz 7.G.C. sau confluena celor dou canale $epatice
drept i stn%.
"cur%erea de bil pe tubul de dren sau prin pla%a operatorie n timpul primelor ore sau zile dup
intervenie reprezint de cele mai multe ori prima manifestare a leziunii de 7.G.C. Cacientul poate prezenta
febr, icter, dureri abdominale, meteorism. 6re loc o modificare a testelor funcionale $epatice.
)istula biliar poate fi confirmat printr#o scinti%ram cu tec$netium ; iminodiacetic acid ; 22 ?c
'/I:6(.
E@7C este recomandat pentru a vizualiza exact locul scur%erii de bil i pentru a afla dac leziunea de
7.G.C. este o seciune complet, o pla% lateral sau o excizie parial. :ac 7.G.C. este lezat lateral,
plasarea endoscopic a unui stent duce la un rezultat bun. "tentul va fi meninut circa 4 de zile.
"cur%erea de bil imediat dup o colecistectomie prin canalul cistic sau printr#o leziune minor se poate
datora unui calcul inclavat distal n 7.G.C. )istula nu se va nc$ide pn nu se va rezolva obstrucia de
7.G.C. Qraie unei sfincterotomii endoscopice, extra%erii calculului i eventual plasrii unui stent la locul
scur%erii de bil, se poate rezolva complicaia.
:ac E@7C arat c nu exist continuitate a 7.G.C., se va recur%e la 7C?/ 'colan%io%rafie
transparieto$epatic(. 7olan%io%rafia trebuie s identifice cele dou canale lobare drept i stn%, iar fiecare
va fi canulat separat cu un stent. &n aceast manier, anatomia ductal este clarificat i pre%tit n vederea
unui procedeu de reconstrucie.
?omo%rafia computerizat a abdomenului poate fi necesar pentru a identifica i a drena eventualele
colecii.
Intervenia de reconstrucie biliar va fi pro%ramat imediat ce condiiile %enerale i locale sunt apte
pentru o operaie de amploare.
5 anastomoz $epatico#.e.unal termino#lateral pe ans n <WK a la @oux este indicat dac confluena
celor dou canale $epatice este intact. 5 leziune mai nalt necesit o anastomoz separat a fiecrui canal
$epatic lobar cu ansa .e.unal. 6nastomozele vor trebui protezate cu un stent plasat trans$epatic.
"tenozele postoperatorii ale 7.G.C. pot aprea imediat sau la civa ani de la operaie. 7olan%ita
recurent este cea mai frecvent complicaie care apare dup stenozele postoperatorii ale 7.G.C. 7olan%ita
supurat, icterul sau litiaza secundar stazei n arborele biliar suprastenotic sunt alte complicaii obinuite.
&n final se instaleaz ciroza biliar, cu un sindrom de $ipertensiune portal i $emora%ie prin varice
esofa%iene rupte. E@7C sau 7C?/ sunt necesare pentru a preciza exact sediul stenozei, %radul ei i
extinderea procesului.
@econstrucia c$irur%ical a arborelui biliar este tratamentul obinuit al stenozelor tardive de 7.G.C.
5biectivele interveniei constau n a asi%ura o anastomoz bilio#di%estiv lar%, lipsit de tensiune, cu o
afrontare atent mucoas la mucoas ntre ductul biliar i lumenul intestinal. Crocedeele cele mai frecvent
utilizate sunt coledoco#duodenoanastomoza termino#lateral sau $epatico#.e.unoanastomoza pe ans n <WK
a la @oux.
@ezultate bune se obin la E93 dintre bolnavi.
4, ICTERELE MECANICE DE ORIGINE PARA)ITAR
Unele parazitoze di%estive ale cilor biliare pot provoca icter mecanic nsoit de durere i febr,
simulnd litiaza biliar.
1, C!$&ul !$da$c !epa$c
"e poate rupe n cile biliare i poate colmata 7.G.C. 'vezi capitolul <7$istul $idatic $epaticK(.
/, D$&o"ao%a
Este o parazitoz produs de )asceola $epatica. Infestarea se produce mai ales n lunile de var.
6feciunea debuteaz la ntoarcerea din vacan i are des un caracter familial, epidemic.
&n evoluia bolii exist dou perioade distincte*
a, Hepatita acut para!itar, care apare la cteva zile de la infestare i e %enerat de mi%rarea
parazitului din tubul di%estiv spre cile biliare. 7linic se manifest prin dureri n $ipocondrul drept, febr,
$epatome%alie, iar biolo%ic prin eozinofilie mare '43(. Du exist nici un fenomen obstructiv, iar
examenul coproparazitolo%ic este ne%ativ. Este perioada propice pentru dia%nostic i tratament.
b, .istomato!a cilor biliare apare n medie dup trei luni de la infestare i corespunde obstruciei
7.G.C. prin parazii aduli, care depun ou. "emnele clinice sunt identice cu cele ale litiazei 7.G.C. 7utarea
parazitului n tuba.ul duodenal i examenul coproparazitolo%ic pot preciza natura obstruciei. )oarte des
dia%nosticul este precizat intraoperator. ?ratamentul c$irur%ical 'dezobstrucia 7.G.C.( trebuie asociat cu
tratamentul medical antiparazitar prelun%it.
1, A&car$d$o%a
1i%rarea parazitului '6scaris lumbricoides( din duoden transpapilar n 7.G.C. se manifest clinic printr#
o colic biliar de o intensitate neobinuit. )ebra i icterul sunt simptomele care urmeaz dup debutul
durerii.
6pariia acestui tablou clinic i n special intensitatea particular a durerii la un pacient tnr 'copil(
trebuie s ne fac s ne %ndim la etiolo%ia parazitar a icterului. Eozinofilia marcat, infiltratele
pulmonare de tip 8`ffler, erupiile cutanate aler%ice, tulburrile di%estive nespecifice din antecedentele
imediate sunt ar%umente clinice n favoarea dia%nosticului. Examenul coproparazitolo%ic arat oule de
parazii n scaun.
@adio%rafia simpl a $ipocondrului drept efectuat n plin colic poate evidenia ima%inea parazitului
n 7.G.C. 'aspect caracteristic de pneumobilie, descris ca <ina de trenK(.
Examenul baritat poate arta ascarizi n lumenul di%estiv.
:ezobstrucia c$irur%ical a 7.G.C. se impune de ur%en, iar concomitent trebuie aplicat un tratament
medical antiparazitar.
3, Clonorc!$& &$nen&$&
Este un parazit ntlnit n 6sia de "ud#Est, care infesteaz arborele biliar. 7ontaminarea se face prin
consumul de pete infestat. Carazitul triete n ductele biliare intra$epatice i este incriminat n producerea
de colan%ite, fibroz periductal i litiaz intra$epatic. "#a remarcat incidena mare a
colan%iocarcinomului, care survine pe acest teren parazitat. Du exist un tratament antiparazitar
satisfctor. ?ratamentul c$irur%ical se adreseaz complicaiilor produse de parazit.
4I, ICTERELE MECANICE PRODUSE PRIN
COMPRESIUNEA E2TRINSEC A C,B,P,
+. +ancreatita acut n evoluia ei poate comprima 7.G.C. i poate %enera un icter mecanic, care n
%eneral este pasa%er i cedeaz o dat cu fenomenele de pancreatit.
-. C,isturile i pseudoc,isturile pancreatice pot %enera o compresiune a 7.G.C. distal, cu icter
mecanic secundar.
3. +ancreatitele cronice comprim 7.G.C., producnd un icter obstructiv durabil 'pseudoneoplazic(.
!. $denopatiile de toate etiolo%iile ale pediculului i $ilului $epatic*
# adenopatiile nespecifice ; bacteriene i virale,
# adenopatiile specifice ; ?G7,
# $emopatiile beni%ne sau mali%ne,
# metastazele neoplazice.
9. 6ridele inflamatorii sub,epatice.
4. +ediculitele ,epatice secundare unor procese inflamatorii de vecintate.
BIBLIOGRA+IE
+. C686:E @., Icterul mecanic n -hirurgie* vol.II ; sub redacia C@IT7U 68., Ed. :idactic i Ceda%o%ic, @.6.
Gucureti ; +22!, p. -29#39.
-. :U76 "., 8itiaza biliar n )atologie chirurgical pentru admiterea +n re!ideniat* vol.I* sub redacia
6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. 3+I ; 3!9.
3. PUF6@6 I., "E?867E7 :., @^:U8E"7U :., Q6F@I8E"7U ". 7$irur%ia cilor biliare extra$epatice n
ehnici chirurgicale, vol. II, Ed. 1ed., Guc., +2I2
!. G@^?U7U E., "?@6P6 :., 8itiaza cii biliare principale n -hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D.,
6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, -, p. 4+E#43
9. G@^?U7U E., "?@6P6 :., Explorarea i tratamentul endoscopic al litiazei cii biliare principale n -hirurgie
general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:., Editura 1edical, Gucureti, -, p. 43+ ; 434
4. 7@I"?I6D :., ?umorile vezicii biliare n -hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U
C.:., Editura 1edical, Gucureti, -, p. 434#432
E. "?@6P6 :., ?umorile cilor biliare extra$epatice n -hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D.,
6D:@5DE"7U C.:., Editura 1edical, Gucureti, -, p. 4!#493
I. D6/@V58: :.8., 7$olan%itis in e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern #urgical )ractice,
"abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. ++!#++!!
2. )@511 :., 7arcinoma of t$e %allblader n e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern #urgical
)ractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. ++!I#++9+
+. V6W 86V@ED7E V., Gilliar0 tract n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E
V., 6ppleton X 8an%e, +22+, p. 9-E#99E
++. 16"5D @. 7., )IE8:IDQ P,. ?$e 8iver 6nd Cortal 7irculation n he 1e2 "ird3s -ompanion In #urgical
#tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E43#EI!
+-. D6MEEG 6., CI?? /.6., Paundice n 0asic #urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D
"?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 99I#9EI
+3. /E@16DD @.E., F5Q? :.C., Gilliar0 "0stem n 7linical "ur%er0, Po$n /. :avis, ?$e 7.F. 1osb0
7ompan0, +2IE, p.+43E#+4I
6
PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI
TRAUMATISMELE SPLINEI
". Etiopatogenie
:ei prin situaia sa topo%rafic 'localizat profund subdiafra%matic( splina este prote.at de sc$eletul
toracic, ea este frecvent implicat n patolo%ia traumatic a abdomenului 'n multe statistici ocup primul
loc(.
8eziunile traumatice ale splinei pot fi clasificate, n funcie de circumstana etiolo%ic prin care se
produc, n*
a, -ontu!ii :rupturi,=
# sunt cele mai frecvente,
# se produc prin*
mecanism direct _ traumatism direct la nivelul $ipocondrului iBsau baza $emitoracelui stn%
mecanism indirect* contralovitur sau decelerare brutal.
6ccidentele de circulaie sunt cauza cea mai frecvent a contuziilor.
b, )lgi=
# se produc prin arm alb sau arm de foc,
# sunt pl%i penetrante*
abdominale
toracice 'nainte de a leza splina pot interesa plmnul, pleura i diafra%mul(.
c, raumatismele iatrogene=
Cot fi cauzate de*
# manevre dia%nostice* puncii, laparoscopii,
# manevre terapeutice* leziuni produse n timpul interveniilor c$irur%icale asupra viscerelor vecine
splinei 'stomac, $iatusul esofa%ian al diafra%mului, nervii va%i, flexura splenic a colonului(.
1ecanismele prin care se produc aceste traumatisme sunt*
# avulsia 'deirarea( capsulei splenice prin traciunea pe li%amente
# leziune direct printr#un deprttor sau valv plasate %reit.
d( @uptura spontan 'netraumatic(*
# apare rar n situaia unei spline normale,
# se produce cel mai frecvent cnd splina este mrit patolo%ic 'malarie, mononucleoz, limfoame,
leucemii, febr tifoid etc(,
# este o complicaie rar a*
sarcinii,
terapiei anticoa%ulante orale.
"". Anatomie patologic
8eziunile traumatice pot surveni pe o splin normal sau pe una patolo%ic. 6ceasta din urm este mai
expus, c$iar n cazul unor traumatisme de intensitate mic, datorit volumului su mare i friabilitii
crescute.
8a nivelul splinei deosebim urmtoarele tipuri de leziuni traumatice.
1. %uptura 'fi%. +(*
# este cel mai frecvent tip de leziune anatomo#patolo%ic,
# este localizat de obicei pe faa convex a or%anului,
# poate fi unic sau pot fi multiple,
# aspectul rupturii poate fi linear sau anfractuos, stelat,
# profunzimea variaz de la rupturi superficiale 'intereseaz parenc$imul subcapsular( pn la rupturi
profunde care a.un% n apropierea $ilului 'sunt %rave pentru c intereseaz ramuri vasculare de
calibru mare(,
# mai rar se produce explozia or%anului cu desprinderea unor fra%mente din parenc$im.
-. /ematomul subcapsular*
# este o leziune rar i, cel puin iniial, mai puin sever,
# excepional se poate vindeca spontan,
# de re%ul, evolueaz spre constituirea unui pseudoc$ist posttraumatic, care se poate infecta sau
desc$ide secundar prin ruperea capsulei.
3. "mul%erea pediculului splinei*
# este leziunea cea mai rar i cea mai %rav,
# determin o $emora%ie cataclismic.
!. 5 form particular de traumatism splenic este ruptura +n doi timpi. "ubstratul ei lezional poate fi
reprezentat de ruptura secundar 'ntrziat( a unui $ematom*
# subcapsular,
# intrasplenic,
# perisplenic.
"#a propus o clasificare a leziunilor splenice, n funcie de extinderea lor. 6ceasta are importan
practic pentru c st la baza indicaiei terapeutice. Crezentm clasificarea "?@6""E@ ;
/58"7/DEI:E@*
)radul *eziunea splenic
B /ematom subcapsular
' 8eziune capsular mic, fr leziune parenc$imatoas semnificativ
'' 8eziune limitat la parenc$im
''' @uptur profund cu mena.area $ilului
'A @uptur profund cu interesarea $ilului
A @uptur multifra%mentar 'explozie( sau leziune $ilar %rav
'smul%erea pediculului(
""". Diagnosticul
&n %eneral, tabloul clinic este dominat de*
# semnele de oc $emora%ic,
# semnele de $emora%ie intraperitoneal.
:ia%nosticul poate fi orientat de*
# anamnez,
# pla% penetrant al crei traiect explorat interezeaz lo.a splinei,
# $ematoame sau escoriaii prezente la nivelul $ipocondrului iB sau bazei $emitoracelui stn%.
"e descriu trei forme clinice*
# forma supraacut,
# forma acut,
# ruptura n doi timpi 'ntrziat(.
1. Forma supraacut :CI din ca!uri,
7ei mai muli pacieni mor la scurt timp dup traumtism, uneori c$iar la locul accidentului.
:ac pacientul a.un%e n via la camera de %ard, prezint*
# semne clinice de oc $emora%ic decompensat,
# semne obiective locale de revrsat $ematic intraperitoneal masiv*
abdomen destins de volum,
matitate deplasabil pe flancuri.
Cuncia abdominal pozitiv precizeaz, n cele mai multe cazuri, dia%nosticul de $emoperitoneu.
:up recoltarea setului de analize de ur%en '%rup san%uin ; @$ i $emo%ram(, pacientul este
transportat n sala de operaii unde ncepe, ct mai repede posibil, reec$ilibrarea volemic i $ematolo%ic.
6poi, este supus laparotomiei de dia%nostic, care are ca obiectiv ma.or imediat oprirea $emora%iei.
2. Forma acut :ECI din ca!uri,
Golnavul prezint dou cate%orii de semne clinice.
a( "emne %enerale de $emora%ie acut*
# paloare,
# ta$icardie,
# $ipotensiune arterial,
# tendin la lipotimie n ortostatism,
# senzaie de sete.
b( "emne locale abdominale i toracice*
# durere abdominal*
poate fi %eneralizat, dar de intensitate mai mare n cadranul superior stn%,
este localizat numai la nivelul $ipocondrului stn% '+B3 dintre pacieni(,
poate iradia n umrul stn% sau re%iunea cervical 'semnul Me$r(, semnul Me$r este un semn de
iritaie diafra%matic i poate fi provocat prin examinarea pacientului n poziie ?rendelenbur%,
# durere i, uneori, aprare muscular la palparea $ipocondrului stn%,
# matitate fix sau tumefacie mat fix 'semnul Galance( la nivelul $ipocondrului stn%, la repetarea
examenului clinic, aria de matitate poate pro%resa spre fosa iliac stn%,
# matitate deplasabil pe flancuri,
# puncia abdominal 'efectuat n fosa iliac stn%( poate fi pozitiv sau ne%ativ 'nu infirm
ruptura(,
# crepitaii osoase 'semn de fractur costal(.
&nc de la camera de %ard, pacientului i se va recolta sn%e pentru determinarea*
# %rupului san%uin i @$,
# $emo%ramei.
/emo%rama relev*
n %eneral, /b i /t sunt sczute, uneori, iniial, ele pot avea valori apropiate de normal, dar repetate
n dinamic indic valori inferioare celor normale,
leucocitoz.
Golnavului i se cateterizeaz o ven periferic pentru nceperea reec$ilibrrii volemice.
&n continuare, sunt posibile dou atitudini*
a( Golnavul va fi transportat n secia 6?I, pentru o scurt perioad de timp '+9#3 minute( sau direct n
sala de operaii cnd*
# starea clinic %eneral este alterat 'prezena semnelor de oc $emora%ic(,
# semnele locale abdominale sunt evidente 'inclusiv puncie pozitiv(,
# semnele biolo%ice indic anemie sever '/b _ 4% 3, /t _ - 3(.
El va fi supus, ct mai repede posibil, laparotomiei de dia%nostic.
b( Golnavul va putea fi explorat ima%istic, n vederea precizrii cauzei $emoperitoneului, sub o atent i
continu suprave%$ere 'clinic i paraclinic( numai atunci cnd*
# starea %eneral este mulumitoare,
# semnele locale abdominale nu sunt concludente 'puncie ne%ativ(,
# semnele biolo%ice indic anemie uoar '/b _ +% 3, /t _ 393(.
"ubliniem c ntrzierea ne.ustificat a indicaiei de explorare c$irur%ical pentru reanimare sau
investi%aii ima%istice i poate fi fatal bolnavului.
Examinrile ima%istice utile n dia%nosticul traumatismelor splenice sunt*
b
I
( &cografia abdominal relev*
# mrirea de volum a splinei,
# lipsa de omo%enitate a splinei,
# prezena $ematoamelor intra# sau perisplenice 'fi%. -(,
# prezena lic$idului n cavitatea peritoneal ; sn%e 'fi%. 3(.
b
II
( omografia computeri!at evideniaz aceleai semne ca i eco%rafia, dar cu o acuratee mai mare.
b
III
( <aparoscopia poate preciza dia%nosticul.
b
IF
( %adiografia abdominal simpl arat*
# deplasarea medial a pun%ii cu aer %astrice,
# coborrea un%$iului splenic al colonului.
b
F
( %adiografia toracic poate constata*
# o fractur costal,
# un eventual $emotorax concomitent.
3. %uptura +n doi timpi :+ntAr!iat, > 2JI din ca!uri
:in punct de vedere clinic, imediat dup traumatism, pacientul prezint o stare sincopal asociat cu
%reuri i vrsturi 'timpul I(. 6poi i revine relativ repede.
@eluarea $emora%iei 'timpul II( se produce, cel mai frecvent, n primele dou#trei zile, mai rar n
primele dou sptmni, dar poate aprea i dup luni de zile. Ea poate fi favorizat de tuse, vrsturi, efort
fizic, screamt etc.
&ntre accidentul iniial i ocul dramatic cauzat de reluarea $emora%iei se interpune o perioad de laten
'interval liber(. &n timpul acesteia, bolnavul prezint semne clinice care trebuie s ridice suspiciunea unei
leziuni splenice i s impun internarea, suprave%$erea i explorarea pacientului. 6ceste semne clinice
sunt*
# paloare,
# ta$icardie,
# tendin la lipotimie n ortostatism,
# subicter,
# subfebrilitate sau febr '3I
o
7(,
# %reuri, vrsturi,
# durere spontan i la palpare n $ipocondrul stn%,
# meteorism abdominal,
# matitate sau mpstare profund n cadranul superior stn% al abdomenului,
# dispariia sonoritii spaiului ?raube.
:ia%nosticul ima%istic este susinut de*
a( Eco%rafia abdominal relev*
# mrirea de volum a splinei,
# $ematomul subcapsular 'fi%. !(, intrasplenic 'fi%. 9( sau perisplenic 'fi%. 4(.
b( Examenul 7? evideniaz aceleai semne ca eco%rafia 'fi%. E, fi%. I(.
c( 8aparoscopia poate preciza dia%nosticul.
d( "cinti%rama splenic cu 22 ?c arat existena unei zone lacunare.
e( 6rterio%rafia splenic selectiv poate stabili topo%rafia i ntinderea leziunilor vasculare arteriale.
f( ?ranzitul baritat i iri%o%rafia precizeaz deplasarea stomacului, respectiv a colonului.
",. Tratamentul
8eziunile traumatice ale splinei impun de obicei tratamentul c$irur%ical. Intervenia c$irur%ical
obinuit este splenectomia.
@eec$ilibrarea $ematolo%ic trebuie nceput pre iB sau intraoperator i va fi continuat postoperator.
&n ultimii ani s#au impus dou noi atitudini terapeutice ca alternative la tratamentul c$irur%ical clasic
'splenectomia( al leziunilor traumatice ale splinei*
# tratamentul nec$irur%ical,
# tratamentul conservator n cazul pacienilor supui laparotomiei.
a( ratamentul nechirurgical
# Coate fi aplicat la aproximativ -93 din cazuri.
# "electarea pacienilor pentru o astfel de terapie se bazeaz pe urmtoarele criterii*
traumatismul a fost nc$is 'contuzie(,
nu exist traumatisme asociate, care s necesite tratament c$irur%ical,
pacientul este $emodinamic stabil,
semnele clinice %enerale 'de $emora%ie( i cele locale abdominale nu se a%raveaz n cursul
urmririi clinice i paraclinice,
reec$ilibrarea $ematolo%ic nu impune mai mult de dou uniti de sn%e,
nu se constat modificri ulterioare ale leziunilor splenice iniiale relevate de 7?.
# ?ratamentul const n*
reec$ilibrare volemic i $ematolo%ic,
antibioticoterapie.
b( ratamentul conser(ator +n ca!ul pacienilor supui laparotomiei
5 parte din pacienii supui laparotomiei pot fi tratai prin te$nici care conserv splina*
micile rupturi ale capsulei pot fi tratate prin aplicarea de a%eni $emostatici '?ac$ocomb(,
rupturile mai mari, care nu intereseaz vasele $ilare, pot fi rezolvate prin excizia zonelor
devitalizate, li%atura separat a vaselor i sutura suprafeelor restante 'splenorafie(,
rezecii pariale.
SPLENOPATIILE IN+LAMATORII
Crocesele patolo%ice inflamatorii ale splinei pot fi*
a( 6cute* abcesele splenice.
b( 7ronice*
# tuberculoza splinei,
# splenome%alia malaric,
# splenome%alia luetic.
I, Splenopa$$ $nfla"aor$$ acue 'a0ce&ele &plen$ce(
(. Etiologie
6bcesele splenice sunt reprezentate de infarcte septice i de abcese multiple miliare. Infectarea splinei
se poate produce*
c( Ce cale $emato%en prin emboli septici plecai dintr#un focar septicemic aflat la distan de splin.
6ceasta este principala modalitate de infectare a splinei i apare n cursul evoluiei unor infecii
%eneralizate 'septicemii, bacteriemii, pioemii, endocardite subacute( sau localizate 'focare infecioase
te%umentare, ami%daliene, dentare, bron$o#pulmonare, renale etc(.
d( Crin difuziune direct 'prin conti%uitate iB sau pe cale limfatic( a unui proces septic de vecintate*
abces $epatic, abces perinefretic stn%, abces subfrenic, infecii ale peretelui toracic.
e( 7a urmare a unor traumatisme splenice, prin infectarea secundar a $ematoamelor.
f( Crin inoculare direct, dup*
# traumatisme splenice penetrante, minore,
# manevre iatro%ene 'puncie toracic, puncie splenic(.
*. Anatomie patologic
6bcesele pot fi unice sau multiple. 7olecia purulent, situat iniial intrasplenic, se superficializeaz
treptat ctre una din fee sau poli. 6bcesul se poate desc$ide spontan n* cavitatea peritoneal, cavitatea
pleural, colon, bron$ii etc.
+. Diagnostic
7linic, debutul este de re%ul brutal, cu dureri, febr i splenome%alie aprute n cursul evoluiei unei
infecii localizate sau %eneralizate. 6lteori poate fi insidios, cu febr, dureri, anemie pro%resiv.
Crobele biolo%ice indic leucocitoz i F"/ crescut.
:intre probele ima%istice utile pentru dia%nostic, menionm*
a( @adio%rafia abdominal simpl a $ipocondrului stn% relev*
# mrirea umbrei splenice,
# ima%ine pio%azoas n interiorul parenc$imului splenic 'aspect pato%nomonic pentru dia%nostic(.
b( Eco%rafia este examenul cel mai important pentru precizarea dia%nosticului. Ea relev ima%ini
intrasplenice $ipo# sau aneco%ene.
c( Examenul 7? este indicat n cazurile n care eco%rafia este ne%ativ sau neconcludent. El
evideniaz ima%ini omo%ene, $ipodense, localizate intrasplenic.
d( Cuncia %$idat tomo%rafic poate recolta puroi. Examenul bactereolo%ic al acestuia permite
identificarea florei pato%ene.
/. Tratamentul
?ratamentul este numai c$irur%ical ; splenectomia.
II, Splenopa$$le $nfla"aor$$ cron$ce
(. Tuberculoza splinei
?uberculoza splinei cuprinde mai multe forme anatomoclinice*
# %ranulii localizate la splin,
# abcese reci splenice,
# tuberculoza sclerocazeoas.
Goala apare mai ales ntre - i ! ani, cu frecven e%al la cele dou sexe.
"plenome%alia este semnul clinic dominant. Ei i se asociaz dureri n $ipocondrul stn%, febr,
transpiraii profuze, scdere ponderal, disconfort di%estiv.
Uneori tuberculoza splinei se asociaz cu $ipersplenism $ematolo%ic.
:ia%nosticul clinic preoperator este foarte dificil. Crecizarea naturii bacilare a splenome%aliei se face n
ma.oritatea cazurilor intraoperator.
:ac dia%nosticul a putut fi precizat preoperator, splenectomia este indicat dup o pre%tire prealabil
cu tratament tuberculostatic. :up intervenia c$irur%ical, bolnavul va fi dispensarizat i va continua
terapia antituberculoas.
*. plenomegalia malaric
"plenome%alia malaric este rar n ultimii ani, datorit eradicrii paludismului.
Goala se caracterizeaz printr#o splenoma%alie important, care determin compresiuni i aderene la
or%anele vecine.
"plina este friabil, fiind expus la rupturi, torsiuni, transformri c$istice, supuraii.
"plenectomia este indicat n caz de rupturi, torsiuni, tulburri %enerate de compresiune a or%anelor
vecine i $ipersplenism.
+. plenomegalia luetic
"plenome%alia luetic este foarte rar ntlnit.
Exist dou forme anatomopatolo%ice* nodular i $iperplazic interstiial.
&n formele incipiente ale bolii, tratamentul poate fi medical 'reduce volumul or%anului i stabilizeaz
evoluia(. &n caz de eec al tratamentului medical, se impune splenectomia.
SPLENOPATIILE 4ASCULARE
A, Infarcul &plen$c
Infarctul splenic poate fi de natur arterial sau venoas.
(. Etiologie
7auzele infarctului splenic sunt*
a( 6feciuni cardiovasculare emboli%ene*
# endocardita septic,
# valvulopatiile i mai ales stenoza mitral,
# tulburrile de ritm,
# infarctul miocardic acut.
b( ?romboza venei splenice se produce datorit*
# $ipertensiunii portale,
# unor afeciuni pancreatice 'pancreatite acute necrotice, carcinoame(,
# volvulusului splenic.
c( 6feciuni $ematolo%ice*
# sindroame mieloproliferative 'leucemia mieloid cronic(,
# poli%lobulia esenial,
# $emo%lobinopatii.
d( 6feciuni splenice inflamatorii i septice.
*. Diagnostic
:ebutul este brutal, cu durere foarte intens n $ipocondrul stn%, febr 32#!

7, cretere rapid de
volum a splinei.
+. Evoluia
Evoluia poate fi favorabil, cu remisiune clinic n +#+! zile sau nefavorabil, cu apariia
complicaiilor. 7ele mai frecvente complicaii sunt* abcesul splenic, abcesul subfrenic, ruptura or%anului.
/. Tratament
Evoluia nefavorabil impune splenectomia.
B, Ane-r$&"ul arere$ &plen$ce
6nevrismul arterei splenice este localizat, de obicei, pe trunc$iul vasului i mai rar pe ramuri. Este de
dou ori mai frecvent la femei fa de brbai. El poate fi fuziform, sacciform sau disecant.
(. Etiologie
6pariia anevrismului este favorizat de traiectul sinuos al arterei i se datoreaz* emboliilor septice din
cordul stn%, malformaiilor con%enitale, sifilisului, aterosclerozei i traumatismelor abdominale.
*. Diagnostic
:ia%nosticul este foarte rar precizat clinic.
Uneori, se constat o tumor pulsatil n $ipocondrul stn%, care prezint suflu sistolic.
:ia%nosticul ima%istic este su%erat de*
# examenul radiolo%ic simplu al $ipocondrului stn% 'relev calcificri lineare sau circulare(,
# eco%rafia abdominal 'inclusiv :oppler(,
# 7? cu in.ectarea i.v. a unei substane de contrast precizeaz de cele mai multe ori dia%nosticul,
# arterio%rafia selectiv.
+. Complicaii
6nevrismul arterei splenice evolueaz spre complicaii*
# fisura cu formarea unui $ematom care fuzeaz n capsula pancreatic,
# ruptura n*
cavitatea peritonal,
bursa omental,
or%an cavitar,
vena splenic cu realizarea unui anevrism arteriovenos.
/. Tratament
?ratamentul este numai c$irur%ical. "e practic li%atura arterei splenice proximal de anevrism, cu
extirparea acestuia i splenectomie sau spleno#pancreatectomie stn%.
HIPERSPLENISMUL
I, General$ $ def$n$ $e
/ipersplenismul este un sindrom caracterizat prin*
# mrirea de volum a splinei,
# mono#, bi# sau pancitopenie san%uin,
# $iperactivitate medular,
# nlocuirea rapid a celulelor afectate,
# vindecare sau cel puin ameliorare marcat dup splenectomie 'criteriu esenial pentru dia%nostic(.
/ipersplenismul este consecina exa%errii funciilor normale ale splinei, cum ar fi*
# reinerea i distru%erea celulelor san%vine mbtrnite sau cu defecte,
# sec$estrarea celulelor normale,
# producerea de imuno%lobuline.
II, E$opao#en$e
Crincipalele mecanisme ale citopeniei n $ipersplenism sunt*
# stocarea excesiv a celulelor san%uine n splin,
# distru%erea exa%erat a celulelor.
)actorii etiolo%ici care induc mecanismele mai sus enumerate sunt*
# mrirea de volum a splinei,
# defecte intrinseci ale celulelor san%uine,
# distru%erea autoimun a celulelor san%uine.
/ipersplenismul poate fi de dou feluri*
# $ipersplenism primar '/.C.( ; cauza $iperfunciei splenice nu este cunoscut,
# $iperplenismul secundar '/.".( ; $iperfuncia splenic este consecina unei splenome%alii cu ori%ine
cunoscut.
III, H$per&plen$&"ul pr$"ar 'H,P,(
/.C., cauzat de afectarea exclusiv a splinei, este o entitate patolo%ic extrem de rar. El poate fi indus
de afeciuni splenice*
# c$iste,
# tumori '$eman%iom, $eman%iosarcom(,
# $iperplazia splenic primar.
&n practica curent dia%nosticul de /.C. este unul de excludere. El poate fi afirmat numai dup ce au
fost epuizate toate investi%aiile 'inclusiv examenul $istopatolo%ic al splinei(, folosite n dia%nosticul
afeciunilor care pot produce /.".
Elementele importante pentru dia%nosticul /.C. sunt*
# ma.oritatea cazurilor sunt de sex feminin,
# semnele clinice 'n funcie de seria sau seriile celulare afectate( sunt*
paloarea i alte semne de anemie,
febra,
infecii recurente,
ulceraii orale,
ec$imoze i peteii.
7nd dia%nosticul a fost precizat, este indicat splenectomia. :e re%ul, aceasta este urmat de
ameliorarea $ematolo%ic la ma.oritatea pacienilor.
I4, H$perplen$&"ul &ecundar 'H,S,(
/.". este un sindrom de mono#, bi# sau pancitopenie care apare n asociere cu o splenome%alie de
etiolo%ie cunoscut.
(. Etiologie
Crincipalele cauze ale /.". sunt*
a( "plenome%aliile con%estive*
# ciroza $epatic,
# tromboza venei porte sau a venei splenice.
b( Deoplasmele*
# limfoamele,
# leucemia cu celule proase '$air0 cell leu>emia(,
# leucemia limfocitar cronic,
# cancerul metastatic.
c( Golile autoimune*
# anemia $emolitic autoimun '6/6I(,
# lupusul eritematos,
# sindromul )E8?W.
d( Infeciile acute asociate cu splenome%alie
# endocardita bacterian subacut,
# mononucleoza infecioas.
e( Infeciile cronice*
# tuberculoza,
# bruceloza,
# malaria.
f( Golile infiltrative ereditare sau dobndite*
# boala Qauc$er,
# sarcoidoza,
# amiloidoza,
%( Golile $emolitice cronice*
# sferocitoza,
# talasemia ma.or,
# deficitul de %lucozo#4#fosfat de$idro%enaz,
# deficitul de piruvat >inaz,
# eliptocitoza.
$( "indroamele mieloproliferative*
# mielofibroza cu metaplazie mieloid.
*. Diagnosticul clinic
?abloul clinic este reprezentat de*
a( "emnele clinice ale afeciunii care a indus $ipersplenismul sunt dominante.
b( "plenome%alie percutabil sau palpabil.
c( "emne clinice n funcie de seria sau seriile celulare afectate*
# paloare n caz de anemie,
# purpur, sn%erri mucoase difuze, ec$imoze dac exist trombocitopenie,
# infecii recurente n leucopenia sever.
+. Diagnosticul paraclinic
a( "emne de laborator*
a
I
( $emo%lobina poate fi moderat sczut ; + % 3,
# anomalii ale $ematiilor,
# reticulocite crescute,
a
II
( leucocitele pot avea valori ntre -.# !.Bmm
3
, iar uneori i mai mici,
# leucopenia afecteaz mai ales polinuclearele i, n special neutrofilele,
# formula leucocitar este deviat la stn%a,
a
III
( trombocitele variaz, n %eneral, n .urul cifrei de +B mm
3
, dar pot a.un%e i la 9Bmm
3
sau mai puin,
a
IF
( studiul mduvei osoase indic diferite %rade de $iperplazie %eneralizat.
b( Evaluarea $ipertrofiei splenice*
b
I
( tranzitul baritat i iri%o%rafia relev deplasarea medial a stomacului i, respectiv, caudal a
un%$iului stn% colic,
b
II
( diferenierea splenome%aliei de alte mase tumorale i dia%nosticarea leziunilor intrasplenice
se realizeaz cu*
# tomo%rafia computerizat 'fi%. 2(,
# scinti%rafia cu ?ec$neiu# 22 m sulf coloidal,
# rezonana ma%netic nuclear.
c( Evaluarea funciei splenice*
c
I
( reducerea duratei de via a $ematiilor i trombocitelor poate fi obiectivat prin marcarea
celulelor pacientului cu
9+
7r, respectiv
+++
I i determinarea ratei de dispariie a radioactivitii din
sn%e,
c
II
( msurarea ratei de radioactivitate, care se acumuleaz n ficat i splin n timpul distru%erii
celulelor marcate, poate arta rolul determinant al splinei n producerea anemiei i a
trombocitopeniei. Un raport splinB ficat mai mare de -B+ indic un poolin% splenic important,
ceea ce su%ereaz c splenectomia ar putea fi util.
/. Tratament $i prognostic
?ratamentul /.". este*
a( -hirurgical > splenectomia
5biectivele splenectomiei sunt de a*
# diminua necesarul de transfuzii,
# scdea frecvena infeciilor,
# preveni $emora%iile,
# reduce intensitatea durerii.
"plenectomia este indicat cnd sindromul clinic de $ipersplenism este manifest, iar boala de fond nu
este ntr#un stadiu evolutiv prea avansat. Ea poate aduce vindecarea sau ameliorarea $ipersplenismului, dar
pro%nosticul %eneral al bolnavului depinde de afeciunea primar.
"plenectomia este urmat de rezultate bune cnd este practicat pentru*
# sferocitoz 'anemia $emolitic con%enital(,
# sindromul )E8?W,
# malarie,
# tuberculoza splinei.
b( Dec$irur%ical
b
I
( Embolizarea arterei splenice*
# a fost ncercat la pacienii la care splenectomia este contraindicat din cauza riscului
c$irur%ical crescut,
# are ca obiective diminuarea splenome%aliei i a funciei splenice,
# se realizeaz prin in.ectarea n artera splenic a alcoolului absolut, polistirenului sau
siliconului.
b
II
( ?ratamentul medical poate fi uneori, n unele maladii, urmat de rezultate bune cum ar fi*
# tratamentul antimalaric n splenome%alia malaric,
# corticoterapia n afeciunile care includ reacii imune.
SPLENECTOMIA PENTRU STADIALI)AREA BOLII HODG7IN
Cacienii cu boal /od%>in sunt supui unor tratamente foarte a%resive. :in necesitatea de a evita supra#
sau subdozarea, este necesar o stadializare ct mai exact posibil a afeciunii.
"tadializarea bolii /od%>in se prezint astfel*
# "tadiul * boala nu a putut fi detectat dup biopsia excizional.
# "tadiul I* boal interesnd dou sau mai multe %rupuri %an%lionare diferite, dar situate de aceeai
parte a diafra%mului.
# "tadiul III* boal prezent att supra ct i subdiafra%matic, dar limitat la %an%lionii limfatici,
splin sau inelul Valde0er.
# "tadiul IF* diseminare extralimfatic interesnd mduva osoas, sc$eletul, plmnul, pleura, ficatul,
pielea, tractul %astrointestinal, sistemul nervos central, rinic$iul etc.
Centru fiecare stadiu se aplic indicativul 6 sau G, n funcie de prezena sau absena semnelor %enerale
ale bolii 'febr, deficit ponderal etc(.
Introducerea laparotomiei a eliminat subevaluarea cazurilor cu diseminare subdiafra%matic.
8aparotomia de stadializare include*
# splenectomia,
# biopsia $epatic din ambii lobi,
# explorarea i, la nevoie, biopsierea %rupurilor %an%lionare* celiac, portal, iliofemural i periaortic.
For fi cercetate oricare alte %rupe %an%lionare care apar anormale la limfo%rafie sau explorarea
c$irur%ical,
# marcarea ariilor limfo%an%lionare interesate de boal prin clipsuri metalice, n vederea radioterapiei
intite.
Cracticarea splenectomiei, n cadrul laparotomiei de stadializare, ofer urmtoarele avanta.e*
# determin precis stadiul evolutiv al bolii,
# amelioreaz tolerana la c$imioterapie a pacienilor cu $ipersplenism,
# elimin riscul de fibroz renal i pulmonar stn%, care ar putea aprea n cazul iradierii splinei.
SPLINA I HIPERTENSIUNEA PORTAL
/ipertensiunea portal '/.?.C.( este un sindrom caracterizat prin presiune i volemie crescut n
circulaia porto#$epatic. Ea este consecina existenei unui obstacol la nivelul circulaiei portale.
&n raport cu localizarea obstacolului, /.?.C. se clasific n*
a( /.?.C. presinusiodal ; obstacol situat*
# pe ramurile sau trunc$iul venei porte,
# intra$epatic dar neciro%en.
b( /.?.C. postsinusoidal*
# cu obstacol intra$epatic _ cirozele,
# cu obstacol post$epatic, cel mai frecvent pe venele supra$epatice 'sindrom Gudd ; 7$iari(.
&n cadrul tratamentului complex al sindromului de /.?.C., locul splenectomiei nu este pe deplin
elucidat.
"plenectomia poate fi practicat ca unic %est c$irur%ical sau poate fi asociat unei alte intervenii
c$irur%icale.
"plenectomia ca unic %est c$irur%ical are urmtoarele indicaii*
a( /.?.C. radicular prin tromboza venei splenice,
b( obstacole pre$epatice con%enitale sau dobndite, care produc splenome%alie important i
$ipersplenism,
c( ciroze $epatice cu /.?.C. manifest clinic i paraclinic prin simptome i semne induse exclusiv de
splenome%alie.
"plenectomia este asociat altor intervenii c$irur%icale, mai ales n cirozele cu splenome%alie i /.?.C.,
dar care prezint varice esofa%iene i care au avut sau nu $emora%ii di%estive superioare. 6stfel de
intervenii c$irur%icale sunt*
# $emostaza profilactic,
# li%atura varicelor esofa%o#%astrice,
# intervenii de devascularizare a esofa%ului distal,
# unturi porto#cave, n special spleno#renale termino#laterale.
TUMORILE I CHIST URILE SPLINEI
1, Tu"or$le &pl$ne$
?umorile splinei pot fi*
beni%ne,
mali%ne.
a, umorile benigne
"unt leziuni rare i evolueaz asimptomatic o lun% perioad de timp. :evin manifeste clinic cnd*
# prin splenome%alie devin palpabile i produc disconfort abdominal,
# apar complicaii.
7ele mai des ntlnite sunt*
a
I
( /eman%iomul*
# este cea mai frecvent tumor beni%n,
# ruptura spontan, prin $emora%ia masiv secundar induce un procent ridicat de mortalitate,
# poate produce $ipersplenism.
a
II
( 8imfan%iomul*
# se caraterizeaz prin dilataii c$istice sau cavernoase ale limfaticelor splinei,
# evolueaz lent i fr complicaii.
a
III
( /amartomul*
# este o tumor rar,
# concentreaz n proporie anormal elementele ce compun or%anul,
# atin%e dimensiuni mici.
b, umorile maligne
Cot fi*
b
I
( ?umori primitive ; sarcoame.
"arcoamele splinei se clasific, dup natura $istolo%ic, n*
# fibrosarcoame,
# endoteliosarcoame,
# limfosarcoame,
# reticulosarcoame.
"e manifest clinic prin*
# splenome%alie important, dureroas,
# stare %eneral alterat.
:ia%nosticul paraclinic este susinut de*
# eco%rafie,
# tomo%rafia computerizat,
# scinti%rafia splenic,
# rezonana ma%netic nuclear.
"plenectomia este indicat numai cnd procesul neoplazic este strict localizat la splin.
Cro%nosticul este rezervat, evoluia spre exitus fiind, de cele mai multe ori, rapid.
b
II
( ?umori metastatice.
/, C!$&ur$le &pl$ne$
7$isturile splinei sunt de trei feluri*
# c$isturi parazitare,
# c$isturi neparazitare,
# pseudoc$isturi.
a, -histurile para!itare
7el mai frecvent ntlnit este c$istul $idatic al splinei 'vezi subcapitolul -histul hidatic al splinei(.
b, -histurile nepara!itare
7uprind urmtoarele forme*
# c$isturi dermoide,
# c$isturi epidermoide,
# c$isturi endoteliale.
b
I
( 7$isturile dermoide sunt leziuni rar ntlnite.
b
II
( 7$isturile epidermoide se ntlnesc mai frecvent la femei tinere care au suferit un traumatism la
nivelul $ipocondrului stn%. ?umora are pereii albicioi#sidefii, nu ader la or%anele vecine i conine
lic$id sero$ematic 'fi%. + a, fi%. + b(.
b
III
( 7$isturile endoteliale sunt de%enerescene c$istice ale splinei. Cot fi unice sau multiple i au
coninut seros 'fi%. ++, fi%. +-(.
c, )seudochisturile=
# nu au perei proprii,
# au coninut seros sau $emora%ic,
# apar tardiv dup un infarct sau o ruptur splenic.
?ratamentul obinuit al c$isturilor splinei este c$irur%ical ; splenectomia.
6ceast atitudine se .ustific din necesitatea de a elimina o tumor splenic i de a preveni complicaiile
posibile.
CHISTUL HIDATIC AL SPLINEI 'C,H,S,(
". )eneraliti
7./.". reprezint o localizare rar a ec$inococozei '-3 din cazuri(.
"e admite o sin%ur cale de infestare, cea arterial* embrionul $exacant traverseaz ficatul 'primul
filtru(, apoi plmnul 'al doilea filtru( i de aici ptrunde n circulaia %eneral, a.un%nd la splin.
"". Anatomie patologic
:imensiunile 7./.". sunt variabile.
7oninutul c$istului poate fi lic$id clar, puriform sau net purulent.
7alcificarea peretelui c$istic apare rar.
Cun%a c$istic este bine delimitat de restul parenc$imului splenic 'fi%. +3(. Ea poate adera la or%anele
vecine.
&n relaia cu or%anele vecine 'stomac, colon, diafra%m, pleur(, 7./."*
# le poate comprima,
# se poate desc$ide n ele.
""". Diagnosticul clinic
:in punct de vedere al modalitii de evoluie, se descriu mai multe forme anatomo#clinice de 7./.".*
# abdominal ; cea mai frecvent,
# toracic ; mai rar,
# abdomino#toracic ; cea mai rar.
7linic, n evoluia 7./.". se distin% dou perioade*
netumoral ; poate fi lun% i este de obicei asimptomatic,
tumoral ; caracterizat prin*
# dureri la nivelul epi%astrului i $ipocondrului stn%,
# %reuri, vrsturi,
# tulburri de tranzit intestinal,
# perceperea tumorii la nivelul $ipocondrului stn%.
1. %orma abdominal
?umora care se palpeaz la nivelul $ipocondrului stn% are urmtoarele caractere*
# urmeaz micrile respiratorii n sens cranio#caudal,
# matitatea ei lic$idian se continu cu matitatea splenic.
2. %orma toracic
7./.". se dezvolt la polul superior al splinei. "imptomele i semnele sunt toracice*
# durere la baza $emitoracelui stn%,
# dispnee la efort,
# matitate la percuie.
*. %orma abdomino+toracic
6re o simptomatolo%ie intricat.
7nd 7./.". s#a suprainfectat, la semnele clinice mai sus enumerate se adau% cele ale sindromului de
supuraie profund* febr, frisoane, alterarea strii %enerale.
",. Diagnosticul paraclinic
1. %3plorrile biologice 'eozinofilia, pozitivitatea I.:.@. 7assoni( au mai puin valoare dia%nostic
dect n alte localizri ale ec$inococozei.
". %cografia este cea mai important metod ima%istic de dia%nostic 'neinvaziv, rapid,
concludent(. Ea evideniaz*
# c$istul 'fi%. +!(,
# n interiorul c$istului*
membrana proli%er,
veziculele fiice.
3. Tomografia computerizat este o explorare complementar util, mai ales n dia%nosticul
c$isturilor multiple, de dimensiuni mici 'fi%. +9(.
8. #adiografia abdominal simpl i cea toraco9pulmonar pot evidenia*
# lizereul calcificat peric$istic pe toat circumferina sau numai pe o parte a acesteia,
# deplasarea spre linia median a pun%ii cu aer %astrice i caudal a un%$iului stn% al colonului,
# ascensionarea cupolei diafra%matice stn%i,
# reacie lic$idian pleural bazal stn%.
,. Evoluie $i complicaii
7./.". evolueaz lent, dar pro%resiv i poate determina urmtoarele complicaii.
+. 7ompresiunea pe or%anele vecine.
-. Infectarea*
# este mai puin frecvent dect n cazul 7./. $epatic,
# se produce pe cale san%uin,
# determin intensificarea reaciei inflamatorii peric$istice.
3. @uptura 7./.".*
# poate fi*
spontan sau traumatic,
pe c$ist steril sau infectat,
# evacuarea coninutului se face*
ntr#o cavitate* pleur, marea cavitate peritoneal, bursa omental,
ntr#un or%an cavitar* stomac, colon,
ntr#un or%an parenc$imatos* erodarea diafra%mului i constituirea unei fistule c$isto#pleuro#
bronice.
,". Tratament
?ratamentul esenial al 7./.". este cel c$irur%ical.
?ratamentul c$irur%ical include*
a( ?ratamentul <radicalK ; splenectomia ; ofer cele mai bune rezultate.
b( 1etodele conservatoare ; marsupializarea ; indicat foarte rar, numai n cazul c$isturilor foarte
mari, infectate, aderente strns la peretele abdominal i or%anele vecine 'splenectomia poate fi dificil din
punct de vedere te$nic i c$iar periculoas, mai ales la bolnavi cu stare %eneral alterat(.
SPLENECTOMIA
". "ndicaii
1. #plenectomia indicat frec(ent=
# tumori splenice primare,
# abcese splenice,
# anemia $emolitic con%enital,
# $ipersplenismul primar,
# purpura trombocitopenic idiopatic,
# tromboza venei splenice,
# ec$inococoza splenic.
2. #plenectomia indicat de obicei +n=
# traumatismele splinei,
# anemii $emolitice con%enitale nonsferocitare,
# boala /od%>in 'pentru stadializare(,
# mielofibroza.
3. #plenectomia indicat rar=
# leucemia limfatic cronic,
# limfosarcoame,
# anevrismul arterei splenice,
# ciroza cu splenome%alie i $ipersplenism,
# talasemia ma.or.
"". Contraindicaii
# $ipersplenismul asimptomatic,
# leucemiile acute,
# a%ranulocitoza.
""". 5rmrile splenectomiei
a( Efectele $ematolo%ice ale splenectomiei
a
I
( /ematiile nu prezint de obicei modificri de ordin numeric.
a
II
( 8eucocitoza poate aprea imediat dup splenectomie. :up dou ; trei luni este nlocuit de
limfocitoz i monocitoz.
a
III
( ?rombocitoza este cea mai frecvent modificare $ematolo%ic care apare dup splenectomie.
Dumrul de trombocite atin%e frecvent ! ; 9Bmm
3
i, uneori, +Bmm
3
.
?rombocitoza 'c$iar peste +Bmm
3
( nu reprezint o indicaie ferm pentru tratament
anticoa%ulant. Utilizarea medicaie antiplac$etare, cum ar fi 6spirina, ticlopidina, clopido%relul,
poate fi mai util n prevenirea trombozei.
b( 7omplicaii pleuro ; pulmonare
@eacia lic$idian pleural stn% i atelectazia lobului pulmonar inferior stn% pot aprea uneori.
c( 7omplicaii septice
c
I
( 6bcesul subfrenic stn% apare uneori ca o consecin a infectrii secreiilor restante la nivelul
lo.ei splenice.
c
II
( @iscul de infecii dup splenectomie este crescut mai ales cnd aceasta a fost practicat la copii.
Faccinarea profilactic a acestora cu vaccin polivalent pneumococic 'Cneumovax( este indicat.
d( )ebra postoperatorie poate fi datorat 'n afara complicaiilor septice(*
# trombozelor locale,
# leziunii cozii pancreasului.
e( Cancreatita acut postoperatorie este consecina traumatizrii cozii pancreasului n cursul li%aturii
elementelor pediculului splenic.
f( -omplicaiile trombo5embolice pot aprea dup splenectomie. &n %eneral, frecvena lor nu se
coreleaz cu nivelul trombocitozei.
BIBLIOGRA+IE
+. C5C5FI7I 6., Q@IQ5@IU Q.* "plenectomia ; indicaii medico#c$irur%icale, Ed. 1ilitar, Gucureti, +229.
-. I5DE"7U Q., "A6G5 I.* "plina, Ed. :acia, 7lu. ; Dapoca, +223.
3. F6"I8E :.* Catolo%ia c$irur%ical a splinei n 7$irur%ie, vol. -, sub redacia 6l. Cricu. Ed. :idactic i
Ceda%o%ic, Gucureti, +22!, p. 34 ; 3+4.
!. /5/D :.7.* "pleen n "ur%ical :ia%nosis X ?reatment, Ed. IZ, sub redacia 8.V. V6W, 6ppleton X 8an%e,
+229, p. 9I9 ; 922.
9. "/E8:5D Q.)., 7@551 III @.:., 1EWE@ 6.6.* "pleen n ?extboo> of "ur%er0, Ed. ZF, sub redacia
:.7. "6GI"?5D, V.G. "aunders 7ompan0, +22E, p. ++IE ; +-+!.
8
PATOLOGIA CHIRURGICAL
A INTESTINULUI SUB IRE
BOLILE CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUB IRE 'B,C,I,S,(
G.7.I.". pot fi de mai multe tipuri*
# anomalii de calibru,
# atrezii,
# anomalii de poziie.
Ano"al$$ de cal$0ru, Are%$$
(. Definiie
1alformaiile intestinale con%enitale se refer la defecte de permeabilitate ntlnite sub dou forme*
stenozele i absena con%enital se%mentar.
7auza acestor malformaii este reprezentat de perturbri n embrio%eneza intestinului, mai precis a
procesului de resorbie 'rspunztor de refacerea lumenului intestinal(.
6bsena total a resorbiei pe un se%ment intestinal produce atrezia, iar resorbia incomplet este urmat
de o stenoz intestinal de dimensiuni variabile.
*. ,arieti morfologice
a( 6plaziile cordonale ; sunt cele mai frecvente. "e caracterizeaz prin prezena unui cordon interpus,
n continuitatea intestinal, ntre se%mente normale.
b( "tenozele membranoase constau n prezena unui diafra%m complet sau incomplet, care obstrueaz
lumenul intestinal, diafra%mul este format dintr#un pliu mucos, fr participarea celorlalte straturi ale
peretelui intestinal.
c( 6trezia reprezint absena unui se%ment intestinal, de obicei se constat dou capete nc$ise, unul
proximal dilatat i altul distal ratatinat, unite prin mar%inea liber a mezenterului.
+. Diagnostic
?abloul clinic obinuit este cel de ocluzie intestinal, instalat imediat dup natere.
/. Principii terapeutice
Intervenia c$irur%ical este sin%ura atitudine eficient i trebuie executat ct mai precoce posibil.
Ano"al$$ de po%$ $e
(. Etiopatogenie
6nomaliile de poziie intestinal se produc n urma tulburrii a dou procese normale pe care le sufer
ansa ombilical primitiv* rotaia i alipirea. Includem n aceeai cate%orie de afeciuni i rotaia invers
'situs inversus(.
*. Clasificare
7ele mai frecvente anomalii de poziie ale intestinului sunt*
a, Me!enterul comun primiti( ; prin absena complet a rotaiei.
b, -aecum recur(atum ; se ntlnete dup rotaiile limitate pn la +I

* cecul i colonul sunt situate

n poziie nalt sub$epatic, iar intestinul subire este localizat distal n fosa iliac dreapt.
c, Me!enterul comun prin defect de alipire ; rotaia ansei ombilicale este complet, dar lipsete
alipirea mezourilor colonului drept, astfel nct se%mentele di%estive derivate din ansa primitiv ombilical
au o mobilitate anormal.
d, #itus in(ersus.
+. Diagnostic
6ceste anomalii devin manifeste clinic n momentul n care apar complicaiile. 6cestea sunt
reprezentate de volvulusul intestinului sau de inva%inaie, ambele urmate de ocluzia intestinal.
/. Principii terapeutice
?ratamentul c$irur%ical este indicat n momentul apariiei complicaiilor.
BOALA DI4ERTICULAR A INTESTINULUI SUB IRE 'B,D,I,S,(
(. )eneraliti
G.:.I.".*
# se caracterizeaz prin dezvoltarea unor eva%inaii ale peretelui intestinal, numite diverticuli,
# este mai rar dect diverticuloza altor se%mente ale tractului di%estiv 'colon, duoden, esofa%,
stomac(,
# afecteaz n special prima poriune a intestinului din care cauz se mai numete :IFE@?I7U85A^
PEPUD68^.
*. Anatomie patologic
# :e obicei se ntlnesc mai muli diverticuli de dimensiuni mici. 1ai rar se constat un diverticul
solitar de dimensiuni mari.
# :iverticulii sunt situai mai frecvent pe mar%inea mezenteric a intestinului i mai rar pe cea
antimezostenic.
# Ceretele diverticular poate fi constituit*
din toate straturile peretelui intestinal _ diverticul adevrat,
din mucoas i submucoas, care $erniaz printr#o zon cu musculatur mai slab _ diverticul
fals.
# G.:.I.". se asociaz cu anomalii ale musculaturii netede i ale plexului mienteric.
# "taza n interiorul pun%ii diverticulare determin inflamaia peretelui _ diverticulita.
# "e%mentul .e.unal interesat se caracterizeaz*
a( morfolo%ic prin*
$ipertrofie a peretelui,
dilataie a lumenului,
b( funcional prin*
motilitate anormal 'dis>inezie .e.unal(,
putere de propulsie diminuat.
+. Diagnosticul clinic
?abloul clinic al G.:.I.". este polimorf i se poate datora mai multor cauze.
a( "indromul de pseudoobstrucie intestinal 'aprut ca urmare a tulburrilor de motilitate ; obstrucie
intestinal cronic incomplet, fr obstacol or%anic( manifestat prin*
# dureri epi%astrice i periombilicale,
# %reuri, vrsturi,
# meteorism,
# diaree capricioas.
Uneori se produce ocluzie intestinal prin*
# bride de peridiverticulit,
# inva%inaia ori volvulusul ansei .e.unale diverticulare.
b( Inflamaia mucoasei diverticulare ; diverticulita
:iverticulita acut 'asemntor apendicitei acute( poate aprea sub mai multe forme anatomo#clinice*
# forme catarale,
# plastroane i abcese diverticulare,
# perforaie cu peritonit acut difuz.
c( "n%erarea acut ; exteriorizat prin melen sau diaree $emora%ic.
d( "indromul de ans oarb cauzat de exacerbarea florei microbiene n*
# se%mentul de ans sta%nant cu pseudoobstrucie,
# diverticul de dimensiuni mari.
/. Diagnosticul paraclinic
Explorarea cu bariu a intestinului subire poate evidenia*
# diverticulul 'diverticulii(,
# tulburrile de motilitate intestinal.
0. Tratament
?ratamentul c$irur%ical 'enterectomia ansei purttoare de diverticul( este indicat n caz de complicaii
ale G.:.I.".*
# ocluzie intestinal,
# diverticulit complicat cu plastron, abces, perforaie.
PATOLOGIA DI4ERTICULULUI MEC7EL
(. )eneraliti
:iverticulul 1ec>el ':.1.( este cea mai frecvent anomalie con%enital a intestinului subire 'descris
n detaliu de Po$ann 1ec>el n +I2(.
Incidena :.1. este de + #-3 din populaie, fiind de dou ori mai frecvent la sexul masculin.
*. Embriologie
:in punct de vedere embriolo%ic, :.1. rezult dintr#o anomalie de involuie a canalului
omfalomezenteric. &n mod obinuit acest canal se oblitereaz complet n a doua lun de via intrauterin.
Cersistena canalului omfalomezenteric poate determina urmtoarele tipuri de anomalii 'fi%. +, fi%. -(*
a( :.1.* prin persistena se%mentului intestinal al canalului 'fi%. +#a(.
b( :.1. i cordon fibros 'fi%. +#b(.
c( )istul ombilico#ileal prin persistena ntre%ului canal 'fi%. +#c(.
d( 7$ist vitelin 'fi%. -#a(.
e( )istul ombilical oarb* persistena canalului n apropierea ombilicului 'fi%. -#b(.
f( 7ordon obliterat* persistena canalului sub forma unui cordon fibros 'fi%. -#c(.
+. Anatomie 4 anatomie patologic
:.1. este un diverticul adevrat, el coninnd toate straturile peretelui intestinal. El este localizat pe
mar%inea antimezostenic a intestinului subire la 9#2 cm proximal de valvula ileocecal 'locul unde
artera mezenteric superioar trimite ramurile sale terminale(.
:imensiunile i forma :.1. sunt variabile. 8un%imea lui variaz ntre + i +- cm.
Iri%aia :.1. este asi%urat de ramuri din artera mezenteric superioar care formeaz un mezou
propriu.
Ceretele diverticulului este format din aceleai structuri ca i peretele intestinal. "in%ura deosebire
const n faptul c formaiunile limfoide sunt rare i de dimensiuni foarte mici.
&ntruct celulele canalului omfalomezenteric sunt pluripotente, nu este un lucru neobinuit descoperirea
de esut $eterotopic n interiorul :.1.
# 1ucoasa %astric este prezent la aproximativ 93 dintre :.1. i la peste E93 dintre pacienii cu
:.1. simptomatic 'fi%. 3(.
# Jesut pancreatic se ntlnete la aproximativ 9 3 din :.1.
# )oarte rar :.1. poate conine mucoas de tip colonic.
?umorile :.1. sunt rare i pot fi beni%ne sau mali%ne.
a( Geni%ne*
# lipomul,
# leiomiomul 'fi%. !(,
# neurofibromul,
# an%iomul.
b( 1ali%ne*
# leiomiosarcomul,
# tumorile carcinoide,
# adenocarcinomul ; mai rar 'fi%. 9(.
1a.oritatea tumorilor mali%ne se dezvolt din mucoasa %astric $eterotopic.
/. 6anifestrile clinice
Este estimat c :.1. devine simptomatic la aproximativ !3 dintre subiecii la care este prezent.
:in punct de vedere clinic se remarc*
a( de cele mai multe ori are loc descoperirea unui :.1. asimptomatic n timpul explorrii cavitii
peritoneale cu ocazia unei laparotomii efectuate pentru alt afeciune,
b( :.1. devine simptomatic secundar unei complicaii sau unui proces patolo%ic propriu*
# $emora%ia,
# ocluzia intestinal,
# diverticulit acut sau cronic,
# perforaia unui ulcer diverticular,
# existena concomitent a unor anomalii ombilicale,
# tumorilor.
,emoragia
Una dintre cele mai frecvente manifestri clinice ale :.1 este $emora%ia intestinal 'enterora%ia(, care
apare clinic sub form de sn%e exteriorizat prin rect.
7auza $emora%iei este de obicei un ulcer situat pe ileonul adiacent :.1., care conine mucoas %astric
$eterotopic 'fi%. 4(.
:ia%nosticul unui :.1. care conine mucoas %astric poate fi pus cu a.utorul scinti%ramei cu
22m
?c ;
pertec$netate 'izotopul este rapid preluat de mucoasa %astric(. 6curateea testului poate fi mbuntit
farmacolo%ic prin administrarea de penta%astrin sau un blocant al receptorilor /
-
$istaminici care cresc
preluarea izotopului de ctre mucoas i mpiedic eliberarea lui n lumen.
Centru identificarea sursei $emora%iei i a :.1. pot fi folosite 'dar cu performan dia%nostic mai
mic(* an%io%rafia, eco%rafia, studiile cu substan de contrast.
-cluzia intestinului sub ire
5cluzia intestinal este un sindrom acut abdominal care poate fi asociat cu existena :.1.
7auza ocluziei poate fi reprezentat de*
# volvulusul intestinului subire n .urul unui :.1. fixat printr#un cordon fibros la peretele abdominal,
# inva%inaia ileo#ileal sau ileo#colic,
# stran%ulare :.1. ntr#o $ernie in%$inal '$ernia 8ittrH(.
!i(erticulita
:iverticulita reprezint circa +9#-3 dintre :.1. simptomatici 'fi%. E(.
:e re%ul diverticulita acut induce un tablou clinic asemntor apendicitei acute. 1ai rar semnele
peritoneale pot avea localizri variabile.
&n evoluie, diverticulita acut se poate complica cu perforaie i peritonit acut difuz.
&n timpul explorrii c$irur%icale pentru o suferin acut ce pare a fi o inflamaie acut a apendicelui
cecal, dac apendicele este %sit normal, devine obli%atorie inspecia ileonului terminal pentru
indentificarea unui eventual :.1.. :ac acesta este %sit va trebui s fie rezecat concomitent cu apendicele.
Perfora ia
Cerforaia :.1. se nsoete de un tablou clinic de peritonit acut difuz sau localizat.
Anomaliile ombilicale
6nomaliile ombilicale sunt prezente la 9 #+3 dintre pacienii cu :.1.. Ele includ fistule, c$isturi,
benzi fibroase existente ntre diverticul i ombilic. 5 dat dia%nosticate pre# sau intraoperator trebuie
sancionate c$irur%ical 'rezecia anomaliei, diverticulectomia sau enterectomia se%mentar(.
Tumorile
?umorile se manifest clinic de obicei printr#un sindrom de ocluzie intestinal. Ea este produs cel mai
frecvent prin inva%inaie 'tumora reprezint capul inva%inaiei( i mai rar prin obstrucie.
0. Principii terapeutice
Indicaiile de rezecie a :.1. sunt urmtoarele*
# diverticul asimptomatic descoperit n timpul unei laparotomii la copii sau la persoane sub ! de ani,
# :.1. simptomatic 'asociat cu $emora%ie, ocluzie, diverticulit, perforaie i peritonit, benzi
fibroase, tumori(,
# :.1. care la inspecie pare s conin mucoas %astric $eterotopic 'datorit riscului de a induce
complicaii ulterioare(.
&n ceea ce privete te$nica c$irur%ical indicat exist controverse ntre diverticulectomie 'aceasta poate
fi practicat i laparoscopic( i enterectomia se%mentar, care s cuprind :.1.. &n ultimul timp se impune
enterectomia se%mentar datorit urmtoarelor dou ar%umente importante*
# la pacienii cu mucoas %astric $eterotopic i ulcer ileal adiacent, simpla diverticulectomie poate
s nu ridice i ulcerul sau ntrea%a incluzie de mucoas %astric, situaie n care sn%errile
postoperatorii pot continua 'dac :.1. a fost i simptomatic asociat cu enterora%ie( sau pot aprea
'dac :.1. a fost asimptomatic(,
# la bolnavii 'n special copii( care prezint un :.1. cu baz lar% de implantare exist riscul
constituirii unei stenoze ileale dup diverticulectomie.
BOALA CROHN 'ENTERITA REGIONAL ( 'E,R,(
(. Elementele importante pentru diagnostic
"unt reprezentate de*
# diaree,
# durere abdominal,
# mas tumoral palpabil,
# subfebrilitate,
# stare de oboseal,
# deficit ponderal,
# anemie,
# elemente caracteristice relevate de examenul radiolo%ic la nivelul intestinului subire*
n%roare parietal,
ulceraii,
fistule interne.
*. )eneraliti
E.@. este un sindrom anatomo#clinic caracterizat printr#o inflamaie %ranulomatoas, nespecific,
necrozant i cicatrizant, cu evoluie subacut sau cronic. 6 fost descris pentru prima dat de 7@5/D n
+23-, sub denumirea de ileit re%ional.
+. Etiopatogenie
Cn n prezent, etiolo%ia i pato%enia E.@. sunt necunoscute.
6ctualmente, ipoteza mai frecvent acceptat este aceea conform creia boala 7ro$n este consecina
interaciunii unor factori %enetici i de mediu.
Credispoziia %enetic este susinut de istoricul familial de boal inflamatorie intestinal prezent la
aproximativ -3 dintre pacieni. &n ultimul timp au fost raportate numeroase anomalii imunolo%ice.
&n ceea ce privete factorii de mediu, n esuturile pacienilor afectai de boala 7ro$n au fost izolai
a%eni transmitori cum sunt* virusuri, micobacterii, c$lamidii i alii.
0. Anatomie patologic
Goala 7ro$n poate afecta orice parte a tractului %astrointestinal de la buze pn la anus. 8ocalizarea cea
mai frecvent 'E93 din cazuri( se ntlnete la nivelul ileonului terminal, ceea ce l#a fcut pe 7ro$n s o
denumeasc ileita terminal.
&n ordinea descrescnd a frecvenei, E.@. mai poate afecta*
# ileonul terminal i colonul '! ; 43 din cazuri(,
# numai intestinul subire '+9 ; 33 din cazuri(,
# numai colonul '- ; 33 din cazuri(,
# duodenul ',9 ; E3 din cazuri(.
a, Microscopic
8eziunea iniial n boala 7ro$n pare s fie reprezentat de acumularea focal de celule inflamatorii
ntr#o cript epitelial.
&n desfurarea procesului patolo%ic sunt implicai mediatori ai inflamaiei cum sunt* activatorii
plasmatici, leu>otriene, complementul, >inine, enterotoxine, interleu>ine. 7a urmare a aciunii acestora sunt
eliberai reactivi moleculari cum sunt radicalii de oxi%en. 6cetia propa% rspunsul inflamator i
contribuie la distru%erea esuturilor.
"e produc eroziuni, abcese ale criptelor i %ranuloame. Qranuloamele sunt prezente n peretele intestinal
la peste 93 dintre cazuri, iar n %an%lionii limfatici la aproximativ o ptrime. Dumrul de %ranuloame este
corelat cu durata afeciunii. "e crede c formarea %ranuloamelor reflect eforturile de localizare i eliminare
a a%entului cauzal.
b, Macroscopic se constat aspecte caracteristice.
b
I
( &n stadiul acut, se%mentul intestinal patolo%ic apare mrit de volum, edemaiat, de culoare roie vie.
8a palpare, peretele intestinal este n%roat i friabil. :e re%ul, limitele procesului patolo%ic sunt bine
individualizate fa de se%mentele intestinale vecine, sntoase. 1ai rar, se constat pe acelai se%ment
intestinal alternana unor zone sntoase i a altora patolo%ice. "ectorul mezenteric satelit este sediul unui
proces inflamator caracterizat prin edem i $ipertrofie %an%lionar.
8eziunile mucoasei apar ca mici spoturi $emora%ice sau ulcere cu fundul de culoare alb i mar%ini
ridicate.
Urmtorul stadiu este reprezentat de constituirea unor fisuri care se propa% profund n peretele
intestinal.
b
II
( &n stadiul cronic, boala 7ro$n devine un proces inflamator transmural, peretele intestinal devenind
$ipertrofiat, ri%id, cartonat i invadat de un proces sclerolipomatos. 8umenul intestinal este parial sau total
stenozat. 6nsa intestinal patolo%ic i mezenterul satelit au un aspect pseudotumoral i se pot fixa la
viscerele abdominale sau pelvine. &ntre or%anele a%lutinate se pot dezvolta abcese cronice.
Crocesul patolo%ic are tendin la fistulizare, fie direct, fie prin intermediul abceselor. )istulele se
desc$id n intestin, colon, rect, vezica urinar, va%in sau peretele abdominal anterior.
0. Diagnosticul clinic
Goala 7ro$n se prezint clinic sub o multitudine de aspecte. "imptomatolo%ia variat i neltoare,
indiferent de forma clinic sub care se prezint, explic de ce n mod frecvent afeciunea este confundat i
dia%nosticul real se stabilete cu ntrziere.
Crincipalele semne clinice sunt*
a( !iareea este prezent la aproximativ 23 din cazuri i are urmtoarele caractere*
# poate fi continu sau episodic,
# materiile fecale*
sunt lic$ide sau semisolide,
nu conin sn%e cnd este afectat numai intestinul subire,
conin sn%e la aproximativ +B3 dintre pacienii cu interesare colonic. Uneori se constat diaree
cu sn%e asemntor cu cea ntlnit n colita ulcerativ.
b( !urerea abdominal este consecina obstruciei pariale a intestinului subire, colonului sau a
ambelor i are urmtoarele caractere*
# este colicativ,
# are intensitate medie,
# localizarea n abdomenul inferior,
# este*
declanat de mese,
calmat de scaune,
# este recurent.
c( Semne clinice generale*
# stare %eneral alterat,
# oboseal,
# scdere ponderal,
# febr,
# paloare 'datorat anemiei(.
d( Semne obiecti4e abdominale*
Uneori la nivelul fosei iliace drepte sau n pelvis se percepe o mas tumoral care are caractere
inflamatorii 'plastron(. 7onstituirea plastronului este precedat de o perioad manifestat prin dureri,
fenomene subocluzive i diaree. Clastronul reprezint expresia supuraiei focarului de enterit 7ro$n.
Evoluia se face lent, dar cu potenial mare de abcedare i fistulizare. "e pot forma o mare varietate de
fistule piostercorale*
# externe* la peretele abdominal anterior,
# interne* ileo#ileale, ileo#rectale, ileo#vezicale etc.
e( Tablou clinic de ocluzie intestinal*
5cluzia intestinal apare n formele cu stenoz foarte strns a lumenului intestinal. Cacienii prezint
dureri colicative intense, vrsturi i distensie abdominal.
f( alnutriia este consecina*
# enteropatiei 'malabsorbie proteic(,
# steatoreei,
# reducerii treptate a dietei din cauza fricii de apariie a diareei.
Cacienii prezint deficiene electrolitice i vitaminice importante.
%( *eziunile anorectale sunt reprezentate de*
# fisuri anale,
# ulcere anale,
# fistule complexe,
# abcese pararectale.
Elementele $istolo%ice specifice bolii 7ro$n, inclusiv %ranulomul, pot fi identificate prin biopsierea
acestor leziuni.
$( $tacul acut apare mai ales n copilrie. :ebutul este brusc, cu semne de apendicit acut.
1. Diagnosticul paraclinic
a1 Semne de laborator
&n %eneral semnele de laborator nu sunt specifice. Cot aprea*
# F"/ crescut
# anemia ; poate fi*
feripriv
macrocitar prin deficit de vitamina G
+-
sau acid folic,
# $ipoalbuminemia.
b1 Studiile imagistice
b
I
, &'amenul cu bariu al intestinului subire relev*
# n%roarea peretelui intestinal asociat cu stenoza lumenului,
# stenoza filiform a unei anse ileale,
# lipsa de omo%enitate a lumenului, cu aspect polilacunar,
# ulceraii lon%itudinale,
# fisuri transverse profunde, asemntoare spiculilor,
# ima%ine de <pietre de pava.K.
b
II
, Irigografia poate arta*
# deformarea cecului,
# fistule,
# modificri la nivelul ileonului terminal 'ex.* stenoza se%mentar( 'fi%. I, fi%. 2(.
b
III
, omografia computeri!at* ecografia i re!onana magnetic nuclear pot avea uneori valoare
dia%nostic.
c1 %3plorri izotopice2
Qranulocitele marcate cu In
+++
se acumuleaz dup trei ore n leziunile specifice bolii 7ro$n i astfel ele
pot fi detectate scinti%rafic.
d1 Colonoscopia relev aspecte caracteristice la nivelul*
# colonului ; cnd acesta este afectat,
# ileonului ; dac acesta a putut fi examinat.
7. Diagnosticul diferenial
Centru dia%nosticul diferenial trebuie avute n vedere*
a1 $pendicita acut
1anifestarea iniial poate fi ileita acut i diferenierea fa de apendicita acut nu poate fi fcut dect
intraoperator. &n boala 7ro$n se ntlnete mai frecvent diareea.
b1 Colita ulceroas
Goala 7ro$n a colonului este dificil de difereniat de colita ulceroas. :ia%nosticul poate fi tranat
numai $istopatolo%ic.
c1 Tuberculoza ; dia%nosticul este precizat numai $istopatolo%ic.
d1 *imfoamele
:ia%nosticul diferenial poate fi susinut de examenul radiolo%ic. :ia%nosticul de certitudine se
stabilete numai n urma examenului $istopatolo%ic.
e1 $lte afeciuni*
# carcinoamele,
# amoebiaza,
# alte afeciuni inflamatorii.
8. Complicaii
a1 Complicaii intestinale2
# ocluzia intestinal,
# abcese,
# fistule,
# leziuni ano#rectale,
# $emora%ii,
# carcinoamele ; apar mai ales pe se%mentele intestinale excluse din tranzit prin procedee de b0#pass.
b1 Complicaii sistemice2
# tulburri $epatobiliare,
# artrite,
# spondilit an>ilozant,
# eritem nodos,
# amiloidoz,
# boal trombo#embolic.
9. Principii terapeutice-
a1 Tratament igienodietetic2
# repaus fizic,
# evitarea stresului psi$ic,
# dieta trebuie s fie*
fr reziduuri,
fr lapte,
bo%at n proteine,
# nutriia parenteral total sau suplimentar este indicat la pacienii malnutrii, care nu tolereaz
dieta oral. Ea prezint urmtoarele avanta.e*
e un mi.loc important n tratamentul infeciei,
reduce numrul complicaiilor, n special al fistulelor,
utilizat pentru o perioad mai lun%, poate determina reducerea lun%imii de intestin care trebuie
rezecat.
b1 Tratamentul medical2
&n tratamentul bolii 7ro$n sunt utilizate o multitudine de dro%uri*
# prednisonul administrat n doze de ,-9 ; ,E9 m%B>%Bzi, n ultimul timp pare s fie utilizat cu mai
mult succes prednisolonul,
# sulfasalazina este recomandat n doz de + %Bzi,
# metronidazolul ',I %Bzi( e mai activ dect sulfasalazina n tratamentul bolii 7ro$n aflat n puseu
acut,
# alte dro%uri folosite sunt*
azatioprina
mercaptopurina.
# anticorpi monoclonali anti#?D) * infliximab
Du este pe deplin elucidat dac tratamentul medical influeneaz evoluia pe termen lun% a bolii 7ro$n.
c1 Tratamentul c,irurgical
c
I
( Indicaiile tratamentului c$irur%ical sunt*
# ocluzia intestinal ; 93 din cazuri,
# perforaia,
# fistulele interne i externe,
# abcesele,
# boala perianal,
# deficitul de dezvoltare la copii.
c
II
( ?e$nicile mai frecvent folosite sunt*
# rezecia ; trebuie s fie strict limitat la aria de intestin afectat 'n %eneral trebuie s fie ct
mai economic posibil(,
# interveniile b0#pass ; sunt recomandate cnd masa inflamatorie ader la structuri vitale,
# RstricturoplastiileK ; intervenii indicate n cazurile cu stricturi simptomatice multiple
'intestinul este incizat la nivelul stricturii i suturat ntr#o manier care s realizeze un lumen
convenabil(.
c
III
( ?ratamentul c$irur%ical se adreseaz n special complicaiilor i trebuie privit ca un tratament
paliativ i nu radical.
(:. Prognosticul
@ata de recidiv postoperatorie la +9 ani este de circa 93.
@einterveniile sunt necesare la aproximativ*
# +3 dintre pacieni n primul an dup operaie,
# 33 dintre bolnavi n primii + ani,
@iscul de deces pe termen lun% este de dou ori mai mare n boala 7ro$n fa de normal.
TUBERCULO)A INTESTINULUI SUB IRE 'T,I,S,(
(. Etiopatogenie
# ?.I.". se ntlnete predominant la tineri 'ntre - ; 3 ani(, mai rar apare n copilrie i extrem de
rar la btrni.
# ?.I.". este foarte rar o boal primitiv. 6proape n toate cazurile ea e consecina tuberculozei
pulmonare.
# 6proximativ +3 dintre bolnavii cu tuberculoz pulmonar prezint i afectare intestinal.
# "e admit mai multe ci de infestare a intestinului*
a1 Calea digesti42
a
I
( &n absena tuberculozei pulmonare se poate produce nsmnarea intestinului prin alimente
contaminate cu bacilul Moc$ bovin 'carne, lapte( _ .I.#. primiti(.
a
II
( "puta contaminat cu bacilul Moc$ uman este n%$iit i a.uns n tubul di%estiv poate determina
infectarea intestinului _ .I.#. secundar.
b1 Calea ,ematogen2
pare s fie cea mai frecvent,
explic nsmnarea intestinal la bacilarii pulmonari cu sput ne%ativ.
c1 Calea limfatic2
este mai rar,
explic propa%area la nivelul intestinului a leziunilor tuberculoase din vecintate 'tuberculoz
%enital, mezenteric, %an%lionar sau peritoneal(.
*. 6orfopatologie
Indiferent de calea de nsmnare, ?.I.". este mai frecvent la nivelul ileonului terminal.
a1 *eziunile specifice
8eziunea primitiv intestinal e reprezentat de foliculul tuberculos localizat n %landele mucoase, de
unde se ntinde n plcile Ce0er.
)oliculul tuberculos poate forma*
# %ranulaii bacilare multiple,
# tuberculom,
# infiltraie difuz.
:e la nivelul foliculului tuberculos primitiv, procesul patolo%ic evolueaz*
# fie n peretele intestinal, spre lumen, unde prin stadiul de cazeificare se a.un%e la ulceraie,
# fie pe cale limfatic, prin limfan%it i adenopatie se a.un%e la cointeresarea peritoneului.
b1 *eziunile de reacie
@eacia patolo%ic este $ipertrofic sau ulcerativ.
Enterita tuberculoas $ipertrofic evolueaz spre stenoz i determin un tablou clinic de ocluzie
intestinal.
)orma ulcerativ poate evolua spre*
# fibrozare i cicatrizare cu formarea unor stenoze ulcero#cicatriceale,
# perforaie cu peritonit difuz.
&n fazele avansate de boal netratat pot aprea perforaia n peritoneul liber, formarea de fistule i
$emora%ia.
+. Diagnosticul clinic
:in punct de vedere clinic se descriu trei forme* stenozante, ulcerate i enteroperitoneale.
a1 -ormele stenozante se caracterizeaz prin*
# durere paroxistic abdominal care are caracter de colic intestinal,
# pe fondul subocluziei cronice survin accidente ocluzive acute,
# n perioadele de acalmie, la examenul obiectiv se poate percepe o mas intestinal destins, la a
crei percuie se constat clapota. i se provoac peristaltica.
b1 -ormele ulcerate se manifest clinic prin*
# dureri abdominale colicative,
# alternan de constipaie i diaree,
# inaniie pro%resiv.
&n caz de perforaie se produce peritonit acut localizat 'abces( sau difuz.
c1 -orma enteroperitoneal se bnuiete clinic prin prezena unui plastron de dimensiuni variabile,
situat mai frecvent n fosa iliac dreapt sau subombilical.
Clastronul netratat abcedeaz i fistulizeaz*
# fie ntr#un or%an vecin 'ans intestinal, colon(,
# fie prin peretele abdominal la piele.
/. Diagnosticul paraclinic
:ecsoperirea de anomalii pe radio%rafia toracic i a bacilului Moc$ n sput sunt ar%umente importante
n favoarea dia%nosticului pozitiv. &ntr#un numr mare de cazuri acestea pot ns lipsi.
Iri%o%rafia relev modificri necaracteristice* defect de umplere a cecului i ansei ileale, incontinena
valvulei Gau$in 'fi%. +(.
Centru un dia%nostic de certitudine 'sin%urul care permite nceperea tratamentului medical( este absolut
necesar evidenierea bacilului Moc$ prin biopsie efectuat colonoscopic, laparoscopic sau %raie unei
laparotomii.
0. Diagnosticul diferenial
"unt dou afeciuni care determin manifestri clinice similare ?.I.".* carcinomul i boala 7ro$n. :in
aceast cauz tratamentul medical nu poate fi nceput numai pe baza suspiciunii clinice, fiind absolut
necesar dia%nosticul $istopatolo%ic.
1. Principii terapeutice
7$imioterapia antituberculoas reprezint principala metod de tratament.
?ratamentul c$irur%ical este indicat cnd*
# dia%nosticul este incert,
# boala este rezistent la c$imioterapie,
# apar complicaii.
@ezecia este procedeul c$irur%ical de elecie. 7nd exist abcese sau fistule sunt indicate interveniile
b0pass.
7. Prognosticul
Este bun dac tratamentul c$irur%ical este aplicat n fazele precoce ale bolii.
ENTEROPATIA DE IRADIERE 'E,I,(
(. )eneraliti
@adioterapia a%resiv pentru cancere abdominale sau pelvine poate determina leziuni %astrointestinale.
)recvena leziunilor intestinale este corelat cu nivelul dozelor de iradiere aplicate* de la 93 dup !9
cQ0 la 33 dup 4 cQ0.
*. Anatomie patologic
?ipurile de leziuni care pot aprea sunt*
a( 8eziuni destructive, n diferite %rade, ale mucoasei 'este cel mai sensibil strat al peretelui intestinal la
iradiere( care*
# poate de%enera fiind nlocuit de esut atrofic,
# poate fi distrus, eliminat i urmat de ulceraie, care ulterior*
poate cuprinde toate straturile peretelui i n final poate determina perforaia n peritoneul liber
sau formarea de fistule,
se poate cicatriza, dar cu preul formrii unei stenoze intestinale obstructive.
b( Edem al peretelui intestinal.
c( 8eziuni ale vaselor san%uine din peretele intestinal.
Crin proliferare endotelial i fibroz a mediei, n timp se produce obstrucia lumenului vascular, ceea
ce induce isc$emia cronic intestinal.
Existena n cmpul de iradiere a unor anse fixate ntre ele prin aderene crete riscul de apariie al E.I.
+. Diagnosticul clinic
Crincipalele manifestri clinice sunt*
a( durerea abdominal,
b( %reurile i vrsturile,
c( diareea $emora%ic.
6ceste semne clinice apar n timpul tratamentului sau cteva luni mai trziu.
8a examenul obiectiv al abdomenului se constat*
# dermit de iradiere,
# uneori se palpeaz o mas tumoral imprecis delimitat, dureroas, rezultat prin a%lutinarea anselor
i a marelui epiplon n .urul focarului lezional.
/. Complicaii
"unt reprezentate de*
# ocluzia intestinal prin*
obstrucie,
fixarea anselor ntr#un proces de fibroz pelvin,
# perforaia urmat de*
peritonite difuze sau localizate,
fistule,
# sn%erarea masiv din mucoasa ulcerat,
# carcinomul aprut pe intestinul iradiat.
0. Principii terapeutice
?ratamentul c$irur%ical este indicat n cazul apariiei complicaiilor.
El const n rezecii sau operaii b0pass.
IN+ARCTELE ENTERO*ME)ENTERICE
)eneraliti
5bstrucia acut a arterelor, a venelor i uneori numai a capilarelor intestinale este de cele mai multe ori
urmat de constituirea infarctului enteromezenteric.
&ntinderea, %ravitatea i caracterul evolutiv al infarctului sunt diferite dup localizarea obstruciei
vasculare pe teritoriul arterial sau venos.
:up modul n care se produc, infarctele enteromezenterice se clasific n*
# infarcte prin ocluzie vascular mezenteric acut,
# infarcte fr ocluzie vascular,
# infarcte prin alte tipuri de leziuni vasculare.
A, Infarcele pr$n oclu%$e -a&cular
"e%ener$c acu 'I,O,4,M,A,(
(. Elementele importante pentru diagnostic sunt
# durere abdominal difuz de intensitate mare,
# $emora%ie intestinal manifest sau ocult,
# semne obiective abdominale minore la debut,
# semne radiolo%ice 'uneori(,
# dia%nosticul este frecvent precizat intraoperator.
*. Etiopatogenie
I.5.F.1.6. se ntlnesc mai ales la btrni i se nsoesc de o rat de mortalitate foarte nalt.
Ele se produc prin*
# ocluzie arterial acut,
# tromboza venelor mezenterice.
a1 'nfarctele prin ocluzie arterial acut2
# apar la 43 din cazuri,
# de cele mai multe ori obstrucia este localizat pe trunc$iul principal i mult mai rar pe ramurile mici
periferice,
# se produc*
cel mai frecvent prin embolie sau tromboz arterial,
mai rar sunt consecina unui anevrism disecant de aort.
a
I
, Infarctele prin embolie arterial=
# reprezint 33 din cazuri,
# sunt produse mai frecvent*
fie de un trombus mural n cadrul unui infarct miocardic acut al ventriculului stn%,
fie de un c$ea% n cazul unei fibrilaii atriale stn%i la un pacient cu stenoz mitral.
a
II
, Infarctele prin trombo!a arterei me!enterice superioare=
# reprezint -93 din cazuri,
# sunt stadiul final al unei stenoze aterosclerotice,
# pacienii au frecvent un istoric de isc$emie cronic intestinal 'an%in intestinal(.
b1 'nfarctele prin tromboza 4enelor mezenterice2
# se ntlnesc la !3 din cazuri,
# se produc mai frecvent n caz de*
$ipertensiune portal,
procese supurative intraperitoneale,
stri de $ipercoa%ulabilitate,
traumatisme intestinale,
dup intervenii c$irur%icale 'mai ales splenectomie(.
+. Fiziopatologie
Infarctele prin ocluzie vascular ma.or sunt urmate de consecine variabile n funcie de*
# tipul de vas afectat 'arter sau ven(,
# nivelul ocluziei,
# starea altor vase viscerale,
# dezvoltarea circulaiei colaterale.
a1 'nfarctele prin ocluzie arterial
a
I
, <e!iunile locale=
# suferina mucoasei ncepe la aproximativ trei ore de la debutul isc$emiei,
# ulterior se produc ulceraii i sn%erri difuze,
# proliferarea bacterian i infecia la nivelul se%mentului isc$emiat determin tromboza la
nivelul vaselor mici a%ravnd i mai mult isc$emia,
# pe msur ce isc$emia pro%reseaz, %an%rena 'necroza( peretelui intestinal 'leziune
ireversibil( se produce n funcie de severitatea mecanismului isc$emic, cel mai rapid n ase
ore sau mai lent n cteva zile,
# apariia %an%renei este urmat de*
$emora%ie n lumenul intestinal
acumularea de lic$id $emora%ic n cavitatea peritoneal
perforaie i peritonit acut difuz, secundar,
a
II
, <e!iunile generale=
# absorbia produilor toxici 'bacterii i toxine( din intestinul isc$emiat induce apariia ocului
toxicoseptic nc nainte de producerea perforaiei parietale,
# sindromul de detres respiratorie 'care nsoete isc$emia intestinal( se datoreaz acumulrii
pulmonare de neutrofile i eliberrii de mediatori inflamatori de ctre acestea.
b1 'nfarctele prin tromboz 4enoas2
# unele apar n venele periferice, pro%reseaz lent i produc infarcte se%mentare asemntoare
celor care apar n ocluzia prin stran%ulare,
# altele 'asemntor infarctelor prin ocluzie arterial( sunt masive de la debut i induc o isc$emie
acut sever i rapid pro%resiv.
/. Diagnosticul clinic
a1 !ebutul*
# este n ma.oritatea cazurilor 'peste 93( brusc i dominat de durerea intens i de fenomene
ocluzive,
# n aproximativ !3 din cazuri, debutul este pro%resiv, cu dureri abdominale mai puin intense,
nsoite de balonare i tulburri de tranzit intestinal.
b1 Simptomele principale sunt*
b
I
, .urerea are urmtoarele caractere*
# este simptomul cel mai constant,
# foarte intens,
# %eneralizat n tot abdomenul,
# persistent, exacerbat uneori de colici intestinale,
# nu se calmeaz la anal%eticele uzuale.
b
II
, 7reurile i (rsturile 'uneori san%uinolente(.
b
III
, ulburrile de tran!it intestinal 'diareea i constipaia( sunt prezente n toate cazurile.
c1 %3amenul obiecti4 local
c
I
( 8a debut semnele obiective abdominale sunt puin evidente. 5 caracteristic semiotic a infarctului
enteromezenteric n stadiile precoce e reprezentat de discrepana dintre durerea subiectiv foarte intens i
srcia semnelor abdominale obiective.
c
II
( 6poi, pe parcursul evoluiei, abdomenul devine meteorizat simetric, n tensiune, imobil, fr
peristaltism.
c
III
( ?ardiv se constat semne de peritonit acut difuz 'contractur abdominal(, ceea ce exprim un
pro%nostic infaust.
c
IF
( &n fazele avansate ale bolii se pot constata*
la tueul rectal _ materii fecale amestecate cu sn%e 'enterora%ie(,
sn%e n lumenul %astric*
# fie proaspt 'mai rar(
# fie di%erat 'aspect de <za de cafeaK# mai frecvent(.
d1 Semne clinice generale*
&n fazele avansate ale bolii se instaleaz starea de oc* bolnavul este palid, cianotic, are transpiraii reci,
puls rapid, %reu perceptibil, $ipotensiune arterial, ta$ipnee superficial.
0. Diagnosticul paraclinic
a1 +robe de laborator
a
I
( /emo%rama relev*
# leucocitoz,
# $emoconcentraie,
# anemie, care se deconspir dup reec$ilibrarea parenteral a pacientului.
a
II
( 6milazemia ; poate avea valori crescute la 93 din cazuri 'dar nu atin%e niciodat valorile din
pancreatita acut sever(.
a
III
( :eficit de baze semnificativ.
a
IF
( 6zotemie crescut.
a
F
( /ipopotasemie.
a
FI
( Diveluri crescute ale fosfatului anor%anic n sn%e i n lic$idul peritoneal semnific isc$emia
ireversibil.
a
FII
( 6nomalii de coa%ulare.
b1 Studiile imagistice
b
I
( @adio%rafia abdominal simpl arat*
# semne nespecifice care pot ridica suspiciunea unui infarct intestinal n aproximativ - 3 din
cazuri*
absena aerului n lumenul intestinal
distensia difuz cu nivele $idro#aerice
lipsa de peristaltic
ima%inea ansei infarctizate* ans destins, cu pereii n%roai, uneori opac 'fi%. ++(,
# semne specifice ale necrozei intestinale 'apar tardiv(*
prezena %azelor*
# n peretele intestinal
# n sistemul venos port.
b
II
( Examenul cu bariu*
# de principiu contraindicat,
# permis numai n infarctele se%mentare care au depit faza acut.
b
III
( Examenul 7? ; poate fi util dia%nosticului n aproximativ -93 din cazuri.
b
IF
( 6rterio%rafia mezenteric ; poate elucida dia%nosticul, dar este dificil de practicat n faza acut.
c1 %3plorri paraclinice speciale
c
I
( "tudiul cu Ze
+33
; poate fi util pentru dia%nosticul precoce al isc$emiei intestinale. Qazul inert
dizolvat n soluie salin este in.ectat n cavitatea peritoneal, apoi el este absorbit prin difuziune pasiv n
lumenul intestinal. &n mod normal, %azul este rapid eliminat, dar intestinul isc$emic reine xenonul care
este detectat cu o camer extern.
c
II
( :etectarea leucocitelor marcate cu In
+++
poate fi un test util pentru evidenierea intestinului
infarctizat.
1. Diagnosticul operator
1edici cu experien deosebit n clinica infarctului enteromezenteric nu pot preciza un dia%nostic
precoce n mai mult de 93 din cazuri.
&ntr#un numr mare de cazuri, sin%ura modalitate dia%nostic rmne laparotomia exploratorie.
&n infarctul arterial ansa intestinal este destins moderat, edemaiat, violacee i conine staz
$emora%ic. 5 perioad de timp dup constituirea infarctului ansa pstreaz o contractilitate anar$ic.
Culsaiile arteriale sunt absente sau reduse.
&n infarctul venos, ansa este intens cianotic, edemul este mai mare, iar ascita $emora%ic mai
abundent. :in venele mezenterice secionate se exteriorizeaz c$ea%uri.
7. Diagnosticul diferenial
7onsultul cardiolo%ic i E7Q efectuate de rutin n cadrul bilanului dia%nostic preterapeutic pot
exclude un eventual infarct miocardic acut care evolueaz cu dureri abdominale.
:intre sindroamele abdominale acute, dou intr n discuie n mod particular pentru dia%nosticul
diferenial cu infarctul enteromezenteric*
a1 +ancreatita acut se4er ce se caracterizeaz prin*
# amilazemie mult crescut n fazele precoce ale evoluiei bolii,
# mrirea de volum a pancreasului la eco%rafie i examenul 7?.
b1 ?cluzia intestinal prin strangulare ; pledeaz pentru ocluzie*
# vrsturile precoce i abundente,
# ima%inile $idro#aerice.
:ia%nosticul diferenial cu ocluzia stran%ulat este mai puin important pentru c ambele afeciuni 'att
infarctul ct i ocluzia( impun intervenia c$irur%ical de ur%en.
8. Principii terapeutice
a1 Tratamentul c,irurgical
a
I
( Centru tromboza venoas acut*
# rezecia ntre%ului intestin afectat i a mezenterului aferent ; este atitudinea de elecie,
# procedeele c$iru%icale directe asupra venelor mezenterice 'trombectomia( ; sunt rareori
urmate de succes.
a
II
( &n infarctul prin ocluzie arterial 'aria infarctizat poate fi se%mentar sau poate cuprinde ntre%
intestinul subire i colonul drept(*
# dac isc$emia datorat ocluziei arterei mezenterice superioare este reversibil, trebuie
ncercat reconstrucia vascular 'posibil la mai puin de +3 din cazuri(, interveniile
practicate sunt*
embolectomia,
trombendarterectomia,
b0#pass,
# intestinul infarctizat 'necrozat( trebuie rezecat indiferent de ntindere, n ultimul timp %raie
nutriiei parenterale administrate la domiciliu sunt posibile rezecii lar%i 'enterectomie
cvasitotal i $emicolectomie dreapt(,
# intestinul care nu apare n mod clar necrozat nu va fi rezecat, mai ales n situaiile n care s #a
optat pentru un procedeu de reconstrucie vascular.
a
III
( 5 intervenie de second#loo> la -! ; 34 ore poate fi necesar pentru o reevaluare a viabilitii
intestinale.
b1 Tratamentul medical
b
I
( 6dministrarea de anticoa%ulante i de medicamente care mpiedic a%re%area plac$etar se
recomand postoperator 'n special n infarctele prin tromboz venoas(.
b
II
( ?ratamentul deficitului de antitrombin III sau a altor cauze de $ipercoa%ulabilitate.
b
III
( 6dministrarea masiv de antibiotice.
9. Prognostic
1ortalitatea %lobal n infarctul entero#mezenteric este de 93. :ac partea necrozat depete
.umtate din lun%imea intestinului subire, decesele reprezint 23 din cazuri.
Unele episoade de isc$emie acut trec neobservate i evolueaz spontan spre formarea de stricturi 'au
pro%nostic mai bun(.
@ata de deces n infarctele venoase atin%e 393.
B, Infarcele f r oclu%$e -a&cular 'I,+,O,4,(
(. Etiopatogenie
I.).5.F. reprezint cazuri rare de isc$emie intestinal, n care ocluzia vascular nu intereseaz o arter
sau o ven mezenteric important.
&n prezena unor afeciuni acute 'tulburri de ritm cardiac, stri septice( se produce vasoconstricie n
teritoriul splan$nic. &n astfel de circumstane intestinul devine isc$emic datorit scderii fluxului san%uin i
a presiunii de perfuzie.
"n%ele arterial unteaz teritoriul vililor, iar acetia se necrozeaz cnd cauzele care au indus isc$emia
persist.
*. Diagnostic
?abloul clinic este dominat de durere i apare similar celui al trombozei arteriale.
6rterio%rafia precizeaz absena ocluziei vaselor mari.
Isc$emia din I.).5.F. are cteva caractere particulare*
# poate fi se%mentar sau difuz,
# are severitate variabil,
# este mai accentuat pe mar%inea antimezenteric,
# mucoasa poate fi afectat pe o arie mult mai mare dect cea observat la suprafaa seroasei,
# pot coexista i alte arii isc$emice viscerale 'n ficat, splin etc.(.
+. Principii terapeutice
a1 Tratamentul c,irurgical
# principala metod terapeutic este reprezentat de rezecia intestinului infarctizat,
# sunt de luat n considerare*
dac anastomoza intestinal poate fi efectuat n primul timp operator,
oportunitatea unei intervenii de second loo>.
b1 Tratamentul medical
6dministrarea direct intraarterial de a%eni vasodilatatori 'papaverina este medicamentul de ales( n
artera mezenteric superioar poate combate vasoconstricia splan$nic n anumite cazuri.
/. Prognostic
@ata de deces n I.).5.F. este foarte nalt 'I#23( i ine probabil de faptul c afeciunea care a indus
isc$emia nu este de obicei tratat.
?erapia vasodilatatoare intraarterial a mbuntit pro%nosticul n ultimul timp.
C, Infarcele pr$n ale $pur$ de le%$un$ -a&culare
I. .asculitele
# "unt leziuni vasculare asociate cu*
afeciuni %enerale cum sunt periarterita nodoas i lupusul eritematos diseminat,
consumul de amfetamine.
# ?abloul clinic poate fi reprezentat de*
perforaie cu peritonit,
sn%erare n lumenul intestinal,
pacienii se afl frecvent sub tratament cortizonic din care cauz pot dezvolta mai frecvent
procese infecioase.
II. Apopleia mezenteric
# Este o afeciune rar, cauzat de ruptura spontan a arterelor mezenterice.
# 7auza rupturii arteriale este reprezentat de*
leziuni aterosclerotice la bolnavii vrstnici,
anevrisme con%enitale la pacienii tineri.
# ?abloul clinic este reprezentat de*
debut brusc cu durere abdominal difuz,
tablou clinic de $emora%ie intern '$ipotensiune, ta$icardie, paloare(,
intervenia c$irur%ical se impune de maxim ur%en.
ISCHEMIA CRONIC INTESTINAL 'I,C,I,(
(. )eneraliti
# Fascularizaia arterial a intestinului subire este asi%urat de ramuri ale arterei mezenterice
superioare.
# &n caz de stenoz 'stenoze( ale arterei mezenterice superioare iri%aia intestinului subire poate fi
asi%urat prin colaterale din*
ramurile trunc$iului celiac,
artera mezenteric inferioar,
cele dou artere iliace interne.
# Crincipala cauz a I.7.I. este ateroscleroza. 8ocal se constat o plac de aterom care ncepe n
interiorul aortei i se extinde n orificiul arterei mezenterice superioare.
# Crocesul de ateroscleroz este %eneralizat i cuprinde de obicei aorta i ramurile ei.
# Goala afecteaz mai frecvent sexul masculin.
*. Elemente importante pentru diagnostic sunt-
a( durerea postprandial,
b( deficitul ponderal,
c( suflu sistolic n re%iunea epi%astric.
+. Diagnosticul clinic
Crincipalele manifestri clinice sunt*
a( :urerea abdominal postprandial care a fost denumit an%in abdominal sau visceral. Ea are
urmtoarele caractere*
# apare la +9 ; 3 minute de la nceputul mesei,
# dureaz o or sau mai mult,
# este proporional ca intensitate cu volumul alimentelor in%erate,
# iniial, durerea apare dup in%estia de alimente solide, apoi pe msur ce boala evolueaz i se
a%raveaz apare i la consumul de lic$ide,
# de obicei este foarte intens i are caracter de cramp, uneori este att de mare i de prelun%it nct
impune utilizarea opiaceelor pentru calmare,
# apare ca o durere profund, localizat n epi%astru i care uneori iradiaz spre cadranul superior
drept sau stn%, nu iradiaz n afara ariei abdominale.
b( :eficitul ponderal marcat este consecina restriciei alimentare voluntare i a unui %rad moderat de
malabsorbie.
c( Qreuri i vrsturi ; uneori.
d( ?ulburri de tranzit intestinal ; mai frecvent diaree.
e( "uflu sistolic abdominal ; poate fi perceput la auscultaia prii superioare a abdomenului n I3 din
cazuri.
f( 7ei mai muli dintre pacieni prezint semne clinice datorate unui proces de%enerativ vascular
'ateroscleroz( %eneralizat. "unt $ipertensivi, coronarieni, vasculocerebrali iB sau cu semne de arterit a
membrelor inferioare.
/. Diagnosticul paraclinic
6rterio%rafia din inciden anteroposterioar i mai ales din profil evideniaz*
leziunea arterial,
calibrul colateralelor de supleere.
Cacienii trebuie corect $idratai naintea efecturii an%io%rafiei deoarece acest tip de explorare poate
determina diurez osmotic cu des$idratare i poate precipita apariia unei ocluzii urmat de infarct
intestinal.
0. Principii terapeutice
:ac obstrucia arterial este de tip aterosclerotic se poate practica revascularizarea arterei mezenterice
superioare prin*
endarterectomie,
protez :acron.
TUMORILE BENIGNE I MALIGNE ALE INTESTINULUI
SUB IRE I ME)ENTERULUI
I, Dae #enerale
(. )eneraliti
?umorile beni%ne ale intestinului subire sunt de zece ori mai frecvente dect cele mali%ne.
Deoplasmele .e.unului i ileonului reprezint +#93 dintre cancerele tractului %astrointestinal. 8imfomul
este cea mai frecvent tumor mali%n.
:in punct de vedere clinic, indiferent de natura lor, beni%n sau mali%n, tumorile intestinului subire
produc sindroame clinice asemntoare. "n%erarea i obstrucia lumenului intestinal sunt rspunztoare de
producerea celor mai importante i mai frecvente semne clinice.
*. Diagnosticul clinic
Coate fi su%erat de urmtoarele elemente*
a( "ubocluzii intermitente caracterizate prin colici intestinale cu sediul mezo%astric*
nsoite de o ans destins, intermitent palpabil,
urmate de borborisme, emisie de %aze i scaun 'sindrom MaDIQ(.
b( /emora%ii di%estive sub form de*
melene nsoite de anemie acut,
sn%erare ocult i anemie $ipocrom cronic.
c( ?ulburri dispeptice necaracteristice.
d( ?umor palpabil localizat pe intestinul subire.
+. Diagnosticul paraclinic
Examenul radiolo%ic poate foarte rar s precizeze dia%nosticul de tumor intestinal.
a1 #adiografia abdominal simpl relev*
distensie %azoas a unor anse n caz de subocluzie,
nivele $idroaerice n caz de ocluzie.
b1 Tranzitul baritat poate evidenia*
stenoza tumoral a intestinului 'ima%ine de canal cu lumen strmtorat, nere%ulat(,
dilataia ansei supraiacente obstacolului.
c1 'rigografia ; dac substana de contrast trece de valvula ileocecal poate releva ima%inea
caracteristic unei tumorii cu inva%inaie.
/. Complicaii
&ntr#un numr important de cazuri o complicaie reprezint prima manifestare revelatoare a bolii.
a1 ?cluzia intestinal2
# este cea mai frecvent complicaie,
# se poate produce prin mai multe mecanisme*
obstrucia lumenului,
inva%inaie,
volvulus 'n tumorile cu evoluie subseroas(.
b1 Hemoragia digesti4 pote fi*
# important, exteriorizat prin melen,
# mic i repetat.
c1 +erforaia cu peritonit generalizat*
# este o complicaie foarte %rav,
# se poate produce*
diastatic 'la distan(,
la nivelul ansei aflate imediat deasupra obstacolului,
prin necroza, ulcerarea sau suprainfectarea tumorii.
d1 -istulizarea 5n organele 4ecine.
e1 #uptura spontan a pediculului tumorii i eliminarea ei pe ci naturale 'foarte rar(.
II, Tu"or$le 0en$#ne
'. +olipii2
# pot fi adenomatoi sau viloi,
# se prezint*
fie ca o tumor unic _ polip solitar
fie ca formaiuni multiple _ polipoza difuz,
# evolueaz obinuit spre lumenul intestinal,
# pot fi asimptomatici,
# se manifest clinic prin*
sn%erri intestinale
ocluzii prin inva%inaie,
# pot de%enera mali%n,
# tratamentul const n*
polipectomie n cazul polipilor unici
enterectomie se%mentar n cazul polipozei multiple sau a polipilor unici inserai sesil.
/I0!$-12& PE2T3+4E',E$/
a( Este definit prin*
# caracterul ereditar al bolii,
# pete brune ne%ricioase de melanin localizate oral i perioral,
# polipoz di%estiv mai ales pe intestinul subire.
b( &n evoluie poate determina sn%erri di%estive i accidente ocluzive repetate.
c( Cotenialul de mali%nizare este redus.
d( ?ratamentul c$irur%ical este indicat numai cnd boala devine manifest clinic 'sn%erri, ocluzie(.
:e principiu toi polipii mai mari de un centimetru trebuie extirpai. &n caz de polipoz multipl '%astric,
intestinal, colic( extirparea c$irur%ical trebuie combinat cu cea endoscopic.
P-&IP-3A %A1I&IA& "/I0!$-12& 'A$!0E$#
"e caracterizeaz prin*
# polipi multipli intestinali i colonici,
# osteoame,
# tumori desmoide,
# c$isturi subcutanate.
:e%enerescena mali%n a polipilor colonici este frecvent.
''. $lte tumori benigne
a. *eiomioamele ; se dezvolt din stratul muscular al intestinului i evolueaz fie submucos, fie
subseros.
b. &eurinoamele*
# sunt tumori rare, unice,
# provin din proliferarea celulelor care alctuiesc tecile "c$Nann ale plexurilor nervoase din
peretele intestinal.
c. -ibroamele i lipoamele sunt tumori rare.
d. %ndometrioza se poate implanta pe intestinul subire.
6ceste tumori impun tratamentul c$irur%ical cnd devin manifeste clinic.
III, Tu"or$le "al$#ne
?umorile mali%ne pot fi primitive i metastatice.
A. Tumorile primiti(e
a1 $denocarcinoamele
6denocarcinomul este cea mai frecvent dintre tumorile mali%ne ale intestinului subire '3 ; 93 din
cazuri(, cu excepia rilor din bazinul mediteraneean. Goala este mai des ntlnit la aduli i vrstnici i
afecteaz aproximativ e%al cele dou sexe, cu uoar predominen pentru cel masculin.
a
I
( "natomie patologic
/istopatolo%ic cancerul intestinului subire este un adenocarcinom al %landelor 8IEGE@Mb/D.
6denocarcinomul intestinului subire apare macroscopic sub dou forme*
tumor de dimensiuni mici, n inel 'asemntoare cancerelor colonice n virol(, care stenozeaz
intestinul. "eroasa este infiltrat, retractat de procesul neoplazic, avnd un aspect sidefiu, cicatriceal. Este
forma cea mai frecvent ntlnit,
tumor de dimensiuni mari, $ipertrofic, boselat, care infiltreaz frecvent mezenterul aferent. "e
nsoete de adenopatii neoplazice, uneori de dimensiuni mari. Este mai rar ntlnit.
"e%mentul intestinal cel mai frecvent afectat este .e.unul proximal.
1etastazarea se produce pe cale*
# limfatic ; metastaze n %an%lionii lateroaortici,
# portal ; metastaze $epatice,
# peritoneal ; carcinomatoza peritoneal.
1etastazele sunt prezente la I3 din cazuri n momentul interveniei c$irur%icale.
a
II
( .iagnosticul
6denocarcinomul este destul de des fr expresie clinic sau determin o simptomatolo%ie puin
evident pentru o lun% perioad de timp.
1anifestrile clinice cel mai frecvent ntlnite sunt durerea i semnele de obstrucie di%estiv nalt.
:atorit localizrii predominant .e.unale a tumorii, tabloul clinic su%ereaz mai frecvent stenoza piloric i
mai rar ocluzia intestinal.
@areori pacienii pot prezenta $emora%ie di%estiv, diaree, scdere n %reutate, tumor abdominal
palpabil.
a
III
( ratament
@ezecia se%mentar a intestinului subire i a mezenterului adiacent trebuie practicat ori de cte ori
este posibil.
a
IF
( %ata de supra(ieuire la cinci ani dup rezecia intestinal este de -93.
b1 *eiomiosarcomul
@eprezint +#-3 din neoplaziile intestinului subire. Goala este mai frecvent ntlnit la brbai, cu
inciden maxim n decadele a 9#a i a 4#a, dar a fost descris i la copii.
b
I
( "natomie patologic
8eiomiosarcoamele sunt tumori ale esutului muscular i se pot dezvolta att la nivelul muscularei
mucoasei, ct i din tunica muscular a peretelui intestinal.
?umora poate evolua att spre exterior, ct i endolumenal. Ea are tendina de a se ulcera i de a
sn%era.
1icroscopic, leiomiosarcoamele sunt formate din celule fuziforme, cu nuclei alun%ii, ine%ali i
citoplasma acidofil.
5 form particular este leiomiosarcomul multicentric.
:iseminarea se produce pe cale $emato%en, peritoneal, prin invazie local i excepional pe cale
limfatic.
b
II
( .iagnosticul
8eiomiosarcoamele pot fi o lun% perioad de timp asimptomatice. 7nd devin manifeste clinic,
$emora%ia di%estiv este cea mai frecvent manier de debut.
b
III
( ratament
?ratamentul de elecie este reprezentat de rezecia radical.
c1 Tumorile maligne neurogene
@eprezint sub +3 din cancerele intestinului subire.
?umorile pot fi ntlnite n mod e%al la nivelul tuturor se%mentelor intestinului subire.
/istolo%ic se ntlnesc neurofibrosarcoame i sc$Nannoame mali%ne.
?umorile se dezvolt iniial n %rosimea peretelui intestinal. 6poi evolueaz fie spre exterior, fie spre
lumen, putnd invada i ulcera mucoasa.
"emnele clinice cele mai frecvente sunt* $emora%ia di%estiv 'exteriorizat prin melen sau sn%erarea
ocult(, stenoza di%estiv nalt i tumora palpabil.
7nd este posibil, trebuie practicat rezecia radical.
d1 Sarcoamele 4asculare
"unt tumori ntlnite rar.
6natomopatolo%ic se descriu urmtoarele varieti* an%iosarcomul 'fi%.+-(, $eman%iopericitomul i
$eman%ioendoteliomul.
"emnul clinic cel mai frecvent ntlnit este $emora%ia di%estiv.
e1 *imfoamele maligne
8imfoamele mali%ne ale intestinului subire 'se exclud localizrile secundare intestinale din cadrul bolii
/od%>in( reprezint -3 din limfoamele tubului di%estiv i ocup locul doi ca frecven dup cele %astrice.
8imfoamele reprezint proliferri ale limfocitelor i ale fa%ocitelor mononucleare. Goala debuteaz la
nivelul submucoasei, de unde se extinde att spre muscular i seroas ct i spre mucoas.
1anifestrile clinice cele mai importante sunt* durerea, sindroamele subocluzive sau ocluzive,
$emora%ia di%estiv, tumora palpabil i sindromul de malabsorbie.
?ratamentul este c$irur%ical, asociat cu c$imioterapie i radioterapie.
B. Tumorile metastatice
1etastaze la nivelul intestinului subire pot fi produse de*
# melanoamele mali%ne ; metastazele apar la 93 din cazuri,
# carcinoame*
col uterin,
renal,
sn,
plmn.
?umorile metastatice se pot complica cu ocluzie intestinal sau $emora%ie, situaii care impun
tratamentul c$irur%ical paliativ.
I4, Tu"or$le carc$no$de $ &$ndro"ul carc$no$d
(. Definiie 4 generaliti
?umorile carcinoide sunt apudoame care provin din celulele sistemului 6CU: 'celule enterocromafine(.
7elulele 6CU: sunt celule rspndite n ntre% or%anismul i care posed o serie de caracteristici
comune dintre care cele mai importante sunt*
# ori%inea embriolo%ic din creasta neural,
# caractere citoc$imice le%ate de sinteza, stoca.ul i secreia polipeptidelor i aminelor. Iniialele
6CU: se refer la aceste caractere* amine#precursor# upta>e#and decarboxilation.
6pudomul se definete ca o tumor endocrin, care prezint caracteristicile morfolo%ice i funcionale
ale celulelor 6CU:*
# prezena de %ranulaii specifice n citoplasm,
# secreia de polipeptide.
?umorile carcinoide pot fi asociate cu neoplasme endocrine multiple '1ED* multiple endocrin
neoplasia(.
Deoplasmele altor or%ane 'colon, plmn, stomac, sn( sunt prezente la +93 dintre pacieni n
momentul dia%nosticului.
5ri%inea tumorilor carcinoide la nivelul tractului %astrointestinal este*
# stomac i duoden ; 93
# intestinul mi.lociu ; II3
# intestinul terminal ; 43.
7ea mai mare parte a carcinoidelor asociate cu 1ED sunt de ori%ine %astroduodenal.
7arcinoidele intestinului mi.lociu produc*
# serotonin i substan C ; n principal,
# neurotensin, %astrin, somatostatin, motilin, secretin i polipeptide pancreatice ; secundar.
7arcinoidele stomacului, duodenului i intestinului terminal nu produc serotonin. Ele conin %astrin,
somatostatin, polipeptide pancreatice i %luca%on.
?umorile carcinoide apar mai frecvent ntre -9 ; !9 ani.
*. Anatomie patologic
6pendicele este sediul cel mai frecvent al tumorilor carcinoide.
Intestinul suire este a doua localizare ca frecven, ileonul fiind de aproximativ zece ori mai des afectat
dect .e.unul.
?umori multiple se ntlnesc la aproximativ !3 din cazuri.
1acroscopic, tumorile carcinoide apar sub forma unor noduli*
# de consisten ferm, dur,
# dezvoltai n submucoasa intestinal,
# de culoare %alben,
# de dimensiuni mici 'diametru + ; +,9 cm(.
Crin coloraii speciale se pot pune n eviden %ranulaii ar%entafine sau ar%irofile pe seciunile
microscopice ale pieselor supuse examenului $istopatolo%ic 'fi%. +3(.
?umorile carcinoide ale intestinului subire trebuie considerate ca <neoplazii cu evoluie lentK. &n
momentul dia%nosticului c$irur%ical, dintre ele*
# 39 ; !3 au invadat musculara,
# ! ; !93 prezint metastaze %an%lionare sau $epatice.
&n raport cu mrimea tumorii primare s#a constatat c*
# n tumorile sub + cm metastazele sunt prezente la mai puin de -3 din cazuri,
# n tumorile de peste - cm metastazele sunt constatate la peste I3 din cazuri n momentul
interveniei c$irur%icale.
+. Diagnosticul clinic
?umorile de dimensiuni mici sunt asimptomatice.
Catru elemente semiolo%ice definesc tumorile carcinoide ale intestinului subire.
a( 5cluzia intestinal datorat stenozei i volvusului intestinal.
b( :urerea.
c( /emora%ia di%estiv.
d( "indromul carcinoid caracterizat prin*
# flas$#ul cutanat 'con%estie facial i toracic, senzaia de cldur, astenie fizic(,
# diaree,
# dispnee de tip astmatiform prin bron$oconstricie,
# sindrom cardiac* leziuni ale cordului drept prin stenoz valvular pulmonar i tricuspidian
cauzate de depunerea cola%enului.
"ubliniem faptul c aceste manifestri clinice sunt apana.ul tumorilor secretante, cu metastaze $epatice.
/. Diagnosticul paraclinic
a1 Sindromul biologic
a
I
( 7reterea important a nivelului serotoninei serice 'normal ,-#,3 uBml(.
a
II
( Falori urinare crescute ale acidului 9#$idroxi#indol#acetic '9#/I66( 'normal 9 m%B-! ore(.
a
III
( ?estul de provocare la penta%astrin ; dup in.ectarea acesteia apar simptomele i cresc nivelurile
serice ale serotoninei i substanei C.
0. Principii terapeutice
a1 Tratamentul c,irurgical
5ri de cte ori este posibil, toate tumorile carcinoide ale intestinului subire, menzenterului i cavitii
peritoneale trebuie extirpate.
Enterectomia extins urmat de nutriie parenteral complet, cronic, poate fi uneori .ustificat.
1etastazele $epatice localizate periferic trebuie extirpate. 1etastazele nerezecabile pot fi tratate prin
embolizarea arterei $epatice sau c$imioterapie administrat direct n artera $epatic.
b1 C,imioterapia
"e utilizeaz*
# monoterapia cu doxorubicin,
# polic$imioterapia* fluorouracil L doxorubicin L ciclofosfamid L streptozocin.
c1 Tratamentul sindromului carcinoid
Centru a contracara efectele substanelor active responsabile de producerea sindromului carcinoid se
folosesc*
# fenotiazine,
# corticosteroizi,
# blocani ai receptorilor $istaminici /
+
i /
-
,
# somatostatin,
# interferon.
+ISTULELE E2TERNE ALE INTESTINULUI SUB IRE '+, E, I, S,(
(. Definiie
).E.I.". reprezint desc$iderea anormal a lumenului intestinului subire i scur%erea parial sau total
la exterior a coninutului su.
*. Elemente eseniale pentru diagnostic
# febr i stare septic,
# durere abdominal,
# sensibilitate abdominal localizat,
# drena.ul la exterior al coninutului intestinului subire,
# des$idratare i malnutriie.
+. Etiologie
).E.I.". pot aprea*
# n 93 din cazuri spontan, ca urmare a evoluiei unui proces patolo%ic 'neoplasm, boal
inflamatorie(,
# n 293 sunt complicaii ale unor procedee c$irur%icale*
de$iscene anastomotice
leziuni ale intestinului n timpul diseciei.
Elementele favorizante pentru apariia ).E.I.". sunt*
# aderenele strnse i ntinse,
# peretele intestinal inflamat sau cu vascularizaie incert,
# enteropatia radic.
/. Clasificare
"unt folosite mai multe criterii de clasificare ale ).E.I.".*
a1 dup sediul anatomic2
# .e.unale
# ileale,
b1 dup caracteristicile traiectului2
# simple
# complexe,
c1 dup 4olum2
# debit mare '\ 9 mlB zi(
# debit mic,
d1 dup configuraie2
# fistul terminal _ cuprinde toat circumferina intestinal
# fistul lateral _ localizat pe o anumit parte, intereseaz numai o poriune din circumferina
lumenului.
0. Diagnosticul clinic
a1 Semne clinice locale2
a
I
( ).E.I.". postoperatorii sunt nsoite de febr, dureri abdominale, semne de iritaie peritoneal i
exteriorizarea coninutului intestinal prin pla%a operatorie sau pe tuburile de dren. :e obicei instalarea
fistulei este precedat de o perioad de disconfort cu vrsturi, absena tranzitului, staz %astric de tip
poraceu, n cantitate mare.
a
II
( ).E.I.". spontane se instaleaz mai lent i ntr#o manier mai puin z%omotoas.
a
III
( 1a.oritatea ).E.I.". se nsoesc de abcese care dreneaz incomplet i ntrein starea septic.
a
IF
( 8ic$idul intestinal exteriorizat prin fistul produce o inflamaie important a peretelui abdominal i
irit sever te%umentele.
b1 Semnele clinice generale2
b
I
( :ezec$ilibrul $idroelectrolitic poate fi sever 'des$idratare, <limb pr.itK, te%umente i mucoase
uscate, pliu te%umentar persistent, oli%urie etc.( mai ales dac*
# fistula are debit mare i este localizat superior,
# exist obstrucie parial sau complet a lumenului intestinal distal de fistul.
b
II
( "tare septic sever persistent.
b
III
( :eficit ponderal marcat datorit dificultilor de alimentare.
1; Diagnosticul paraclinic
a1 +robele de laborator
# /emo%rama*
$emoconcentraie,
leucocitoz,
anemie 'mascat prin des$idratare(.
# :ezec$ilibru $idroelectrolitic.
# ?este modificate patolo%ic care evideniaz suferina ficatului, rinic$ilor
etc.
b1 Studiile imagistice
# @adio%rafia abdominal simpl relev ima%ini de ocluzie intestinal.
# 6dministrarea de substan de contrast 'soluii iodate( per os sau prin orificul cutanat
'fistulo%rafie( poate oferi detalii cu privire la morfolo%ia i topo%rafia fistulei.
# 6lte examene pot oferi detalii suplimentare*
eco%rafia,
7?,
endoscopia.
7. Complicaiile
"unt reprezentate de sindroame complexe*
# dezec$ilibre $idroelectrolitice,
# malnutriie,
# stare septic,
# netratat corect, ).E.I.". evolueaz ctre insuficien multipl de or%ane i deces.
8. Principii terapeutice
a1 #eec,ilibrarea comple3 preoperatorie obiecti4 ma=or2
# $idroelectrolitic,
# caloric,
# $ematolo%ic,
# acidobazic.
@eec$ilibrarea se realizeaz i ulterior se menine n funcie de parametri*
# clinici2
?6 ; 6F,
CF7,
diurez,,
tur%or cutanat,
debitul fistulei,
staza %astric,
# paraclinici2
valorile electroliilor n ser,
ureea san%uin,
ec$ilibrul acidobazic,
/b, /t.
b1 Tratamentul sepsisului
# antibioticoterapie,
# drena.ul abceselor.
c1 Controlul fistulei
)istula trebuie ct mai bine colectat pentru*
# a evita escoriaia pielii i extinderea inflamaiei septice a peretelui abdominal,
# a putea msura ct mai corect volumul pierderilor pe zi, n vederea unei corectri adecvate.
d1 Suportul nutriional prin*
# nutriie parenteral complet,
# enterostomie de alimentare ; n fistule nalte.
e1 Tratamentul c,irurgical
# Indicaii*
fistula se nsoete de peritonit acut difuz sau abcese multiple care nu au putut fi drenate
'sepsis persistent(,
fistula evolueaz fr stare septic, dar nu are tendin la vindecare spontan n ciuda
tratamentului complex aplicat.
# ?e$nici c$irur%icale aplicate*
de re%ul se procedeaz la rezecia se%mentului de intestin purttor de fistul, se nltur
condiiile asociate care favorizeaz obstrucia 'aderenele( i se reface continuitatea prin
anastomoz termino#terminal,
mai rar se practic operaii b0#pass fr rezecie.
INSU+ICIEN ELE INTESTINULUI SUB IRE
DE CAU)E CHIRURGICALE
&n cadrul acestui capitol sunt tratate dou afeciuni dobndite n urma unor intervenii c$irur%icale, care
au ca trstur comun un %rad variabil de insuficien a intestinului subire*
# sindromul de ans oarb
# sindromul de intestin scurt c$irur%ical.
S$ndro"ul de an& oar0 'S,A,O,(
(. Definiie
&n mod normal, populaia bacterian a intestinului subire este meninut la un nivel fiziolo%ic '+
9
B ml(
prin mecanisme care limiteaz creterea ei. 6ceste mecanisme sunt*
# fluxul continuu al coninutului intestinal prin peristaltic,
# complexele mioelectrice mi%ratorii interdi%estive care elimin distal resturile alimentare,
# efectele locale ale imuno%lobulinelor,
# aciditatea %astric,
# prevenirea refluxului coninutului colonic prin valvula ileocecal.
Certurbarea oricruia dintre mecanismele enumerate determin sta%narea coninutului intestinal, urmat
de proliferarea excesiv a populaiei bacteriene i apariia ".6.5.
*. Etiologie
7auzele ".6.5. sunt reprezentate de*
a( 8eziuni anatomice care induc sta%narea i favorizeaz proliferarea bacterian*
# stricturi,
# diverticuli,
# fistule,
# se%mente oarbe de intestin 'care se evacueaz dificil(.
b( 6nomalii funcionale ale motilitii intestinale ; sclerodermia.
c( 8a pacienii aflai n stare critic poate apare o cretere excesiv a populaiei bacteriene din intestinul
subire. 5 infecie %eneralizat cu %ermeni pato%eni provenii din acest rezervor ocult poate induce un oc
toxicoseptic sever i poate fi cauz de deces.
+. Tabloul clinic
Elementele eseniale care caracterizeaz ".6.5. sunt*
# steatoreea,
# diareea,
# anemia me%aloblastic,
# malnutriia.
/. Fiziopatologie
1alnutriia, principala manifestare clinic a ".6.5. se produce prin mai multe mecanisme.
a( "teatoreea apare ca o consecin a decon.u%rii i de$idroxilrii srurilor biliare de ctre bacterii, n
intestinul proximal. "rurile biliare decon.u%ate se nsoesc de o concentraie foarte mare a miceliilor, fapt
ce mpiedic solubilizarea %rsimilor in%erate n forme care s poat fi absorbite.
b( Crezena tri%liceridelor parial di%erate n ileonul distal in$ib motilitatea .e.unal.
c( 6cizii %rai neabsorbii, ptruni n colon, cresc secreia de ap i electrolii i induc astfel diareea.
d( 6nemia me%aloblastic se datoreaz malabsorbiei vitaminei G
+-
.
e( 1alabsorbia %lucidelor i proteinelor se datoreaz catabolismului proteic i perturbrii absorbiilor
ca urmare a distru%erii mucoasei.
0. Diagnosticul paraclinic
a( :eterminarea nivelului bacterian al aspiratului din intestinul superior indic, de obicei, valori mari de
peste +
9
Bml.
b( "tudiile de laborator pot evidenia*
# scderea absorbiei vitaminei G
+-
administrat oral,
# examen de di%estie ; prezena %rsimilor n materiile fecale,
# nivelul $idro%enului respirat este anormal crescut la dou ore dup in%estia a 9 % de %lucoz.
6cest test are la baz faptul c $idro%enul respirat provine exclusiv din fermentaia bacterian a
%lucozei in%erate i neabsorbite din lumenul intestinal.
1. Principii terapeutice
?ratamentul poate fi*
a1 edical ; administrarea de antibiotice pentru combaterea microbismului exacerbat i a diareei.
b1 C,irurgical ; cnd este posibil, este indicat extirparea fistulelor, diverticulilor sau a anselor oarbe.
S$ndro"ul de $ne&$n &cur c!$rur#$cal 'S,I,S,C,(
"ID:@51U8 :E ID?E"?ID "7U@? 7/I@U@QI768
"indromul de intestin scurt '"I"( apare cnd un se%ment ntins de intestin subire a fost necesar a fi
extirpat c$irur%ical, iar se%mentul restant devine insuficient, ceea ce duce la o compromitere %rav a
funciilor acestuia. "e produc n primul rnd tulburri ale di%estiei i absorbiei tuturor principiilor
alimentare, iar pentru meninerea unui status nutriional adecvat supravieuirii pacientului devine necesar o
terapie susinut.
5rice leziune, traumatic, vascular sau de alt natur, n urma creia lun%imea intestinului subire
rmas viabil este mai mic de - cm, induce riscul apariiei sindromului de intestin scurt.
:in punct de vedere etiolo%ic, putem vorbi despre *
a( intestinul scurt con%enital.
b( rezeciile intestinale ntinse, realizate *
# la aduli pentru *
boala 7ro$n.
infarctul intestinal isc$emic.
traumatismele intestinale.
ocluzile intestinale multiple.
# la copii pentru *
enterocolitele necrozante.
atrezia intestinal.
volvusul intestinal.
1anifestrile clinice ale acestui sindrom sunt * malabsorbia, diarea, steatorea, dezec$ilibrul
$idroelectrolitic sever i malnutriia pro%resiv.
?ratamentul "I" este complex i cuprinde mai multe maniere de combatere a consecinelor
fiziopatolo%ice aprute. Cutem meniona urmtoarele principii fundamentale de tratament *
+( nutriia parenteral total 'DC?(.
-( interveniile c$irur%icale nontransplant.
3( transplantul intestinal.
+( Dutriia parenteral total este astzi folosit de rutin n cazurile de intestin scurt i trebuie
instituit ct mai precoce. Ea previne instalarea malnutriiei i amelioreaz evoluia acestor bolnavi. Coate
fi asociat precoce cu alimentaia enteral, deoarece scopul terapeutic final cel mai important este de a
stimula adaptarea intestinului restant, pentru a putea la un moment dat s se renune la DC?.
1aniera alimentaiei orale este extrem de important i se caracterizeaz prin *
# o diet bo%at n $idrai de carbon i srac n lipide, care duce la ameliorarea diareei, scderea
pierderilor de vitamine i minerale, precum i la creterea anabolismului.
# adu%area de suplimente de %lutamin.
# administrarea per os a soluiilor de ap, %lucoz i sodiu.
?ratamentul medical trebuie ntotdeauna asociat cu DC? i el const n *
# "?/ '"omatotropin( util pentru efectul su anabolic %eneral i de stimulare a activitii intestinului
subire restant.
# "omatostatinul i medicaia antisecretorie %astric 'omeprazol, blocani de receptori /-(, scad
pierderile de ap i electrolii.
# 7odeina i 8operamida sunt eficiente n combaterea $iperperistaltismului i a diareei.
-( ?ratamentul c$irur%ical non transplant cuprinde *
# proceduri de alun%ire a intestinului 'Gianc$i(.
# n%ustarea unor se%mente intestinale dilatate i defuncionalizate.
# stricturoplastii.
# interpoziia de se%mente intestinale montate anizoperistaltic.
# interpunerea unor se%mente colice ntre capetele intestinului restant.
3( ?ransplantul intestinal sau combinat ficat # intestin prezint urmtoarele particulariti *
# dificulti create de transplantarea unei cantiti mari de esut limfatic activ imunolo%ic de la
nivelul tubului di%estiv.
# devine necesar utilizarea unor dro%uri imunosupresoare foarte eficiente.
# la ora actual sunt cunoscute doar cteva centre, pe plan mondial, an%a.ate n transplantul
intestinal sau de ficat # intestin pentru "I".
Indicaiile acestei terapii sunt *
# formele severe de "I", la care nu se poate realiza prin tratament medical adaptarea intestinului.
# pacieni dependeni de DC?.
# epuizarea capitalului venos necesar nutriiei parenterale.
# episoade repetate de sepsis datorate abordului venos.
# apariia insuficienei $epatice secundare DC?.
# eecul terapiei medicale sau c$irur%icale a "I".
BIBLIOGRA+IE
+. C@IT7U 68.* Catolo%ia c$irur%ical a intestinului subire n ratat de patologie chirurgical* (ol. $I* sub red.
)%6-" &., Ed. 1ed., Guc., +2I4.
-. C@IT7U 68.* Intestinul subire n -hirurgie (ol. 2* sub red. )%IF-; "<., Ed. :id. i Ced., Guc., +22!.
3. C5CE"7U I., TE@G^DE"7U 1. * umorile intestinului subire, Ed. 1ed., Guc., +2II.
!. "7/@57M ?.@. * Intestinul subire n #urgical .iagnosis and reatment, Ed. IZ, sub red. V6W 8.V.,
6CC8E?5D X 86DQE, +229.
9. P5DE" @."., ME88W MEI?/ 6., V58)) G.Q., C5@IE" V.P., 786@W G.1., 8WE@8W /.M., :EG6" /.?.,
5@85)) "U"6D 8., Q@6D? P.C., :E75""E P.P.* Intestinul subire n e'tboo/ of #urgery* Ed. ZF, sub red.
"6GI"?5D :.7. i 8WE@8W /.M., "6UD:E@" V.G. 7ompan0, +22E.
4. 8EDD6@:#P5DE" P.E., V55: ". # 7opin% Nit$ t$e s$ort boNel s0ndrome. /osp Update +22+,
-E* E2E#IE.
E. 85@: 8.1., "7/6))DE@ @., :E7@5"" 6.P., "6Z /.7. # 1ana%ement of t$e patient Nit$ s$ort
boNel s0ndrome. 667D 7lin Issues. -, ++'!(*4!#+I.
I. VI815@E :.V., @5GID"5D 1.M. # "$ort boNel s0ndrome. Vorld P "ur%. -, -!'+-(*+!I4#2-.
2. DIQ/?IDQ68E P.1., 8EDD6@:#P5DE" P.E. # ?$e s$ort boNel s0ndrome* N$atcs neN and oldd
:i% :is. 223, ++'+(*+-#3+.
+. VI815@E :.V., :U:@I7M ".P., :68W P.1., F6@" /.1. # ?$e role of nutrition in t$e adaptation
of t$e small intestine after massive resection. "ur% Q0necol 5bstet +2E+ 6pr, +3-'!(* 4E3#I.
++. 86:E)5QE: M., /E""5F I., P6@DU1 ". # Dutrition in s$ort#boNel s0ndrome. "cand P
Qastroenterol "uppl. +224, -+4*+--#3+.
+-. GW@DE ?.6., CE@"IDQE@ @.8., W5UDQ 8."., AIEQ8E@ ?.@., VI815@E :.V. # 6 neN
treatment for patients Nit$ s$ort#boNel s0ndrome. QroNt$ $ormone, %lutamine, and a modified diet.
6nn "ur%. +229, ---'3(*-!3#9!.
+3. FE@D5D 6./., QE5@QE"5D M.E. # "ur%ical options for s$ort boNel s0ndrome. "emin Cediatr
"ur%. -+, +'-(*2+#I.
9
PATOLOGIA CHIRURGICAL A
APENDICELUI CECAL
I, APENDICITA ACUT
+e,ini-ie* afeciune c$irur%ical caracterizat prin inflamaia acut a apendicelui cecal.
Este cea mai frecvent suferin abdominal acut de tip c$irur%ical, fiind ntlnit n e%al msur la
ambele sexe i afectnd toate vrstele, dar cu precdere pe cele tinere.
Anatomie $i fiziologie
8a copil apendicele se prezint ca un diverticul conic al peretelui cecal. &n raport cu %radul de distensie
i dezvoltare al cecului, apendicele se situeaz la stn%a lui i la circa -,9 cm. inferior de valvula ileocecal.
?eniile cecului conver% spre baza apendicelui i acest lucru reprezint modalitatea de a localiza or%anul n
timpul interveniei c$irur%icale. 6pendicele este fixat retrocecal n circa +43 din cazuri, n rest fiind mai
mult sau mai puin mobil i putnd ocupa diferite zone. 6pendicele poate fi %sit intraoperator n diferite
localizri, n orice poziie, dac ne ima%inm un cadran de ceas, n care baza apendicelui este centrul 'fi%.
+(. ?rebuie subliniat faptul c situaia topo%rafic a apendicelui poate modifica simptomatolo%ia i
influena semnele obiective constatate la examenul clinic.
6pendicele are un mezoapendice, n care se afl artera apendicular, ram al arterei ileocolice, i vena,
tributar teritoriului venei mezenterice superioare.
"tructura apendicelui este aceeai cu cea a colonului, excepia fiind faptul c epiteliul mucoasei, mai
ales la tineri, are o bo%at concentrare de foliculi limfoizi. 6cetia apar la dou sptmni dup natere i
cresc pro%resiv, atin%nd un numr de circa - sau c$iar mai muli, ntre + i - de ani. :up 3 de ani
numrul foliculilor limfoizi se reduce, pentru ca la 4 de ani s lipseasc din structura or%anului. 6trofia
pro%resiv a esutului limfoid se face concomitent cu fibroza peretelui. :ac apendicelui i se atribuie o
anumit funcie, ea este le%at de prezena foliculilor limfoizi i de funcia imunitar a acestora. 6 fost
asemnat cu Gursa lui )abricius de la psri.
Fiziopatologie
&n pato%enia apendicitei acute, infecia reprezint factorul esenial, la care se adau% att factori
favorizani ct i factori determinani 'anatomic, mecanic, traumatic(.
8umenul apendicelui comunic natural cu lumenul cecal, n care se elimin mucus i materii fecale
n timpul undelor antiperistaltice cecale. 5rice factor, care mpiedic libera comunicare ntre lumenul
apendicular i cavitatea cecal, duce la realizarea condiiilor de <cavitate septic nc$isK 'Van%ensteen ;
+2-3(. 6pare o staz endolumenal apendicular urmat de exacerbarea florei bacteriene din lumen, edem
parietal, tulburri n circulaia san%vin endoparietal, cu apariia de leziuni isc$emice i %an%ren.
Un factor obstructiv poate fi realizat i de un viciu de conformaie sau de poziie a apendicelui*
implantri anormale 'retrocecal, apendice prea lun%, rmas n cursul descensului cecoapendicular cu vrful
fixat sub$epatic sau n alte poziii ectopice anormale(. )recvent, obstruarea lumenului este realizat de
coprolii 'ntr#un procent de 3 # 93(, smburi de fructe, corpi strini, calculi apendiculari.
Elementul pato%enetic determinant al procesului inflamator apendicular este cel infecios i este
datorat unei flore microbiene mixte, aerob i anaerob aflate ntr#un ec$ilibru biocenoticlabil i siner%ic,
din punct de vedere pato%enic.
1icroflora apendicular, superpozabil peste cea a cecului, este de tip fecal i variaz individual i
c$iar la acelai individ, n funcie de vrst, alimentaie, inte%ritatea mecanismelor de aprare local,
aflndu#se ntr#un ec$ilibru dinamic permanent. 6stfel, o alimentaie bo%at n carne stimuleaz i
selecioneaz flora de putrefacie, n timp ce %lucidele $iperconcentrate stimuleaz flora de fermentaie.
In%estia de iaurt stabilizeaz flora, prin rensmnarea mediului intestinal cu 8actobacillus bul%arius
Un studiu recent, care a urmrit izolarea tulpinilor microbiene din infeciile c$irur%icale, a stabilit c
n infeciile primare ca i n cele postoperatorii, dintre bacteriile aerobe %ram ne%ative, Esc$eric$ia coli 'E.
coli( a fost %ermenele cel mai frecvent izolat. 7lasic, este un bacil %ram ne%ativi aerob, dar s#a constatat c
poate fi i facultativ anaerob, avnd posibilitatea de a se multiplica n urma unui metabolism aerob, ct i
anaerob.
?rei %ene cu mutante aflate pe secvenele %enomice ale E. coli ')ad6, )adG i )ad:( sunt
responsabile de adaptarea %ermenilor la metabolismul fermentativ, pe calea e#oxidrii, n condiii de
anaerobioz, mai ales cnd exist n mediu acizi %rai 'esuturi bo%ate n adipocite(.
7aracteristica a fost ntlnit i la alte enterobacteriacee, motiv pentru care aceast clas poate fi
considerat aerob i facultativ anaerob
6pariia mutantelor %enetice, care permit unor tulpini de E. coli 'i nu numai( s devin pato%ene
facultativ i n condiii de anaerobioz, explic polimorfismul clinic pe care o a%resiune bacterian o poate
mbrca, mai ales la nivelul or%anelor parenc$imatoase, coleciilor nc$istate intraabdominale sau
retroperitoneale.
8a +B3 dintre pacieni nu poate fi obiectivat cauza inflamaiei acute 'apendicite catarale(. Crobabil c
iniial un coprolit a determinat inflamaia i apoi peristaltica a reuit s#l mpin% n lumenul cecal.
1ultiplicarea excesiv microbian cu secreia de exo# i endotoxine, duce la alterarea epiteliului i
ulceraii ale mucoasei. Gacteriile penetreaz apoi prin ulceraii n straturile musculare ale or%anului i
%enereaz un proces inflamator acut. 7reterea presiunii din interiorul lumenului, alturi de creterea
presiunii din peretele or%anului prin $iperemie i edem duc la alterarea circulaiei arteriale i la apariia
unei isc$emi cu infarctizare i %an%ren. 6ceasta implic perforaii microscopice i a%resiunea bacterian
asupra cavitii peritoneale. 6ceast a%resiune poate fi limitat 'localizat(, prin puterea plastic a marelui
epiplon i a anselor intestinale, care vor limita expansiunea inflamaiei septice. 6a apare plastronul
apendicular, expresia unei peritonite plastice localizate n .urul apendicelui inflamat acut.
:ac se produce necroza septic a stratului muscular apare perforaia apendicelui. &n cazurile n care
perforaia n cavitatea peritoneal se produce rapid, apare o peritonit acut difuz secundar. "e poate
astfel realiza o diseminare septic multipl, cu apariia de colecii n diferite spaii* pelvis, sub$epatic,
subfrenic, ntre ansele intestinale etc.
"nciden
"e estimeaz c circa +-3 din populaie sufer de un episod de apendicit acut n cursul vieii. &n "U6
se efectueaz anual -. de apendicectomii pentru apendicit acut.
&n 6sia i 6frica incidena bolii este mult mai mic, probabil datorit alimentaiei diferite, bo%at n
reziduuri celulozice. "e crede c o alimentaie bo%at n fibre produce un scaun voluminos, care face ca
tranzitul intestinal s fie rapid. Crin contrast, un tranzit ncetinit, produs de o diet srac n fibre, ar %enera
un dezec$ilibru al florei bacteriene, factor care ar contribui la creterea incidenei apendicitei acute.
)actorii %enetici au fost incriminai n apariia bolii la anumite familii. "#a su%erat c anumite obiceiuri
alimentare, o rezisten %enetic particular la flora bacterian, o neadaptare di%estiv la dieta bo%at n
fibre ar fi le%ate de apariia bolii.
"natomie patologic
7lasic, leziunea anatomo#patolo%ic este de trei tipuri, ea bazndu#se mai ales pe aspectul
macroscopic al or%anului.
+. 6pendicit acut cataral ; caracterizat prin $iperemia seroasei, edem parietal i al mezoului.
1ucoasa este n%roat, cu zone ec$imotice i ulceraii superficiale.
-. 6pendicita acut fle%monoas ; este definit prin prezena unui apendice mrit de volum, cu luciul
seroasei disprut acoperit cu false membrane de fibrin. 1ezoul este edemaiat, friabil. &n lumen se
afl puroi, iar n perete se observ microabcese.
3. 6pendicita acut %an%renoas ; poate prezenta zone parcelare de %an%ren sau leziunea poate cuprinde
tot or%anul. 6pendicele are o culoare ne%ricioas, cu perete flasc. 1ezoul este edemaiat, friabil i
deseori vasele sunt trombozate.
@ecent, patolo%ii au sc$imbat aceast clasificare, deoarece studiile microscopice nu au putut
evidenia modificri specifice fiecrui tip mai sus descris. Crin urmare, clasificarea modern include*
+. apendicita acut focal,
-. apendicita acut supurativ,
3. apendicita acut %an%renoas,
!. apendicita acut perforativ.
6ceast clasificare se bazeaz pe leziunile descrise la examenul microscopic care surprinde, n
diverse etape de evoluie procesului septic inflamator apendicular.
Iniial apar leziuni inflamatorii focale, n care neutrofilele sunt %rupate la baza criptelor adiacente
unui mic defect epitelial mucos. Ulterior, procesul se extinde la submucoas i pro%resiv ctre toate
straturile parietale apendiculare. "tadiile avansate sunt caracterizate de absena mucoasei i de prezena
necrozelor extinse n toat %rosimea peretelui apendicular.
?eoria conform creia leziunea anatomo#patolo%ic a apendicitei acute depinde n primul rnd de
virulena microbian nu mai este considerat de actualitate, deoarece toate studiile efectuate nu au putut
%si o corelaie ntre severitatea leziunii i pato%enitatea %ermenilor.
)lastronul apendicular reprezint un proces de peritonit plastic localizat n .urul apendicelui. El ia
natere n urma a%lutinrii viscerelor abdominale vecine 'marele epiplon, anse ileale, cec, ans
si%moidian( n .urul focarului de apendicit acut ca urmare a reaciei exudative fibrinoleucocitare a
mezoteliului seroasei peritoneale, a%resat printr#un proces septic direct sau pe cale limfatic. Clastronul
apendicular poate evolua spontan sau sub tratament spre rezoluie. 6lt eventualitate este de a abceda, cnd
se poate desc$ide la peretele abdominal 'fistul extern(, ntr#un or%an cu lumen 'fistul intern( sau n
cavitatea peritoneal, situaie n care apare o peritonit acut difuz.
)erforaia apendicular se prezint ca o soluie de continuitate, care face ca lumenul apendicular s
comunice direct cu marea cavitate peritoneal. Uneori, perforaia amputeaz apendicele. @eacia peritonel
este important i caracterizat prin revrsat purulent, septic, anse $iperemiate, edem subseros, false
membrane de fibrin.
Clinica
:ia%nosticul apendicitei acute se bazeaz pe datele anamnestice i pe cele culese la examenul clinic,
investi%aia paraclinic fiind doar a.uttoare.
6namnestic de obicei este vorba de o durere abdominal nsoit de %rea i anorexie. :urerea
debuteaz de cele mai multe ori n epi%astru i treptat are tendina de a se deplasa spre ombilic, pentru ca n
final s se localizeze n cadranul inferior drept al abdomenului. Cacientul poate prezenta i vrsturi n acest
timp. Golnavul este de obicei febril '3I

7(. 7nd apare i frisonul este vorba de o a%resiune septic
deosebit. ?ulburrile de tranzit sunt frecvente, cel mai des bolnavul se simte constipat. Coate aprea i
diareea, care semnific un proces a%resiv toxico#septic particular.
:urerea poate fi exacerbat prin anumite manevre*
# mane(ra <apins/i58a(ors/i sau semnul psoasului, const n comprimarea prin palpare a re%iunii
ceco#apendiculare pe planul posterior al muc$iului iliopsoas contractat prin ridicarea membrului
pelvin al bolnavului,
# semnul %o2sing ; palparea fosei iliace stn%i i a cadrului colic retro%rad, accentueaz durerea din
fosa iliac dreapt prin distensia re%iunii cecale,
# semnul obturatorului const n durere accentuat la rotaia intern a coapsei drepte, semnific un
apendice inflamat situat pelvin, n vecintatea nervului obturator,
# semnul Mondor ; durere vie la palparea re%iunii lombare drepte, imediat deasupra crestei iliace,
semnific un apendice retrocecal,
# semnul tusei ; accentuarea durerii din fosa iliac dreapt, atunci cnd punem bolnavul s tueasc,
# semnul 0lumberg ; durere vie la decompresiunea brusc a fosei iliace drepte, semnific o apendicit
acut cu reacie peritoneal,
# semnul Mandel :al clopoelului, ; durere vie la percuia di%ital a fosei iliace drepte, are aceeai
semnificaie cu semnul Glumber%.
@areori, cecul se poate afla ntr#o poziie ectopic* sub$epatic, n flancul drept, n $ipocondrul stn%, n
fosa iliac stn%.
5 apendicit acut n cadranul superior drept poate evolua clinic asemntor unei colecistite acute sau
unui ulcer perforat.
Inflamaia acut a unui apendice situat n fosa iliac stn% poate fi confundat cu diverticulita
si%moidian acut.
?ueul rectal i va%inal la sexul feminin sunt obli%atorii pentru a exclude o eventual suferin %enital
sau o participare peritoneal, situaie n care fundul de sac :ou%las bombeaz i este dureros.
:ac apare perforaia apendicular, durerile abdominale devin intense i difuze, contractura muscular
se instaleaz, febra crete la 32

#!

7, se constat prezena semnelor de oc toxico#septic, starea %eneral

se altereaz pro%resiv.
E!plorarea paraclinic
1a.oritatea pacienilor cu apendicit acut au leucocitoz '+#+-B mm
3
(. &n E93 din cazuri
leucocitoza se nsoete de neutrofilie. ?rebuie precizat c +3 din pacieni au un numr normal de
leucocite, n special cei n vrst.
6naliza urinei poate indica prezena de $ematii i leucocite n sedimentul urinar, atunci cnd
vecintatea apendicelui cu ureterul sau vezica urinar intereseaz ntr#un proces inflamator acut or%anele
mai sus amintite.
@adio%rafia abdominal simpl n ortostatism nu este de obicei indicat, dar n cazuri cu dubiu de
dia%nostic, ea poate arta un nivel lic$idian n cecul dilatat i rareori coprolii calcificai sau corpi strini n
lumenul apendicular. "e mai poate observa n 93 din cazuri o cretere a densitii esuturilor moi n
cadranul inferior drept al abdomenului, cu modificarea conturului muc$iului psoas drept.
Ultrasono%rafia aduce date preioase pentru dia%nostic evideniind dilataia lumenului i n%roarea
peretelui apendicular. Ea poate delimita un plastron apendicular sau o colecie secundar, care nsoete
procesul acut inflamator.
?omo%rafia computerizat este util atunci cnd se palpeaz o formaiune dureroas n fosa iliac
dreapt.
Examinarea laparoscopic este recomandat n anumite cazuri pentru stabilirea dia%nosticului i apoi
c$iar pentru realizarea apendicectomiei.
"e remarc faptul c apendicita acut nu are o simptomatolo%ie precis codificat, iar pe de alt parte c
nu exist un paralelism ntre intensitatea semnelor clinice i %ravitatea leziunilor anatomopatolo%ice.
:ia%nosticul se stabilete mai ales pe date anamnestice i pe cele culese la examenul clinic, rezultatele
paraclinice putnd fi doar orientative.
7teva principii trebuie totui amintite n vederea unui comportament medical adecvat*
# la debut o apendicit acut adesea nu poate fi bnuit. 5biectiv, constatarea unei sensibiliti n
punctul 1cGurne0 are o valoare dia%nostic real,
# la un bolnav cu durere acut abdominal niciodat nu trebuie uitat eventualitatea evoluiei unei
apendicite acute,
# este preferabil o indicaie operatorie mai lar%, dect urmrirea apariiei unor semne i simptome
incluse n criteriile clasice de dia%nostic. &n aceast ultim situaie perforaia apendicular i toate
complicaiile le%ate de ea pot crea tablouri clinice de o complexitate deosebit.
Forme clinice
I. %orme clinice dup e(olu ie
@areori, procesul acut inflamator apendicular cedeaz spontan sau n urma unui tratament medical. :e
obicei evoluia este pro%resiv cu apariia unor complicaii.
1, )lastronul apendicular reprezint o peritonit plastic localizat, prin limitarea propa%rii inflamaiei
septice la ntrea%a cavitate peritoneal.
7linic, la palpare se constat o formaiune dureroas la nivelul fosei iliace drepte. Clastronul apare la
cteva zile de la debutul episodului acut abdominal, iar constituirea lui este nsoit de febr, alterarea strii
%enerale i cretera leucocitozei '+9#-B mm
3
(. Evoluia se face fie ctre rezoluie sub tratament
medical 'reducerea centripet a dimensiunilor formaiunii(, fie spre abcedare.
2, "bcesul apendicular apare prin evoluia spre colecie necrotico#purulent a poriunii centrale a
plastronului. 7linic se observ instalarea febrei de tip septic, stare %eneral profund alterat, discomfort
di%estiv, tulburri de tranzit, vrsturi, leucocitoz important. "ediul abcesului este variabil n funcie de
poziia topo%rafic a apendicelui* ilioin%$inal, mezoceliac, pelvin, sub$epatic etc. Evoluia abcesului poate
%enera complicaii foarte %rave* septicemie, tromboflebite septice, pileflebit. 6bcesul se poate desc$ide
spontan la piele, ntr#un or%an cavitar, sau n cavitatea peritoneal.
3, )eritonita acut difu! 'C6:( de cauz apendicular poate surveni n primele -! ; !I de ore de la
debutul simptomatolo%iei apendiculare. 7linic se observ instalarea semnelor caracteristice sindromului
peritoneal acut.
Ceritonita acut difuz de cauz apendicular poate avea dou aspecte clinice particulare.
a( Ceritonita n doi timpi ; survine dup un episod acut de apendicit acut, cnd prin perforaia
or%anului se instaleaz simptomatolo%ia tipic de peritonit acut difuz.
b( Ceritonita n trei timpi, cu o recuren pato%enic diferit*
# apendicit acut cu plastron,
# formarea abcesului,
# fistulizarea abcesului n cavitatea peritoneal.
)iecare din aceti timpi pot fi obiectivai anamnestic i clinic prin semne i simptome specifice.
II. %orme clinice dup sediu
1, "pendicita acut retrocecal reprezint o form neltoare ca manifestri clinice i evoluie.
:urerea este localizat lombar sau lomboiliac, iar la examenul obiectiv, fosa iliac dreapt poate fi
nedureroas. Cot aprea semne urinare* pola>iurie, disurie, $ematurie. :iferenierea de o colic
reno#ureteral devine uneori dificil.
2, "pendicita pel(in prezint o simptomatolo%ie dureroas cu iradiere inferioar spre or%anele %enitale
i coaps. 1anevra obturatorului poate exacerba durerea. "emnele urinare i %enitale 'metrora%ii( sunt
frecvent semnalate. :iferenierea de o afeciune %enital 'piosalpinx, c$ist ovarian, torsiune de anex( este
dificil, mai ales c uneori afeciunile pot coexista.
3, "pendicita subhepatic se poate confunda cu o colecistit acut.
B, "pendicita acut +n sacul herniar apare mai frecvent n $erniile in%$inale, rar n cele femurale sau
ombilicale. 7linic prezint o simptomatolo%ie asemntoare stran%ulrii $erniare, dar cu lipsa fenomenelor
ocluzive.
C, "pendicita acut +n partea stAng a abdomenului poate aprea n cazurile de situs inversus ori n
viciile de dezvoltare ale cadrului colic, atunci cnd cecul rmne situat n fosa iliac stn%, flancul sau
$ipocondrul stn%. :ia%nosticul se stabilete de obicei cu ocazia unei laparoscopii de dia%nostic sau
laparotomii impuse de semnele acute peritoneale.
III. %orme clinice dup (5rst
+( "pendicita acut la sugar este %reu de dia%nosticat i evolueaz de obicei %rav din cauza ocului
toxico#septic. "u%arul este a%itat, pln%e, refuz biberonul, nu doarme din cauza durerilor abdominale.
Uneori evoluia poate fi fulminant, din cauza a%resiunii severe septice i imaturitii imunolo%ice.
-( "pendicita acut la copii este foarte rar pn la vrsta de - ani. 6poi, ea devine frecvent i mbrac
forme clinice %rave, distructive. :e remarcat c poate aprea concomitent sau consecutiv unor afeciuni
virale sau bacteriene %enerale* %rip, farin%oami%dalite, %astroenterite. /ipertrofia foliculilor limfoizi de la
nivelul or%anului, n cadrul reaciei %enerale a sistemului reticulo#$istiocitar la a%resiunea viral sau
bacterian, poate reprezenta cauza obstruciei lumenului apendicular, cu declanarea consecutiv a lanului
pato%enic specific.
3( "pendicita acut la btrAni mbrac un tablou clinic nespecific, datorit reactivitii %enerale
precare. 1ai frecvent deosebim*
# forma pseudoocluziv manifestat prin durere, meteorism, oprirea tranzitului intesinal,
# forma pseudotumoral care reprezint de fapt un plastron apendicular. )recvent aceast form e
confundat cu un neoplasm cecal.
!( "pendicita acut la femeie prezint dou aspecte deosebite*
a( Evoluia concomitent a unei apendicite cu un proces patolo%ic anexial drept 'piosalpinx, pioovar,
sarcin tubar, c$ist ovarian rupt, torsiune de anex etc.(. &n aceste situaii, cnd dia%nosticul este dificil de
stabilit, o laparoscopie dia%nostic poate fi de un real folos.
b( 6pendicita acut i sarcina. 6pendicita acut este cea mai frecvent afeciune neobstetrical care
poate surveni n cursul sarcinii. )emeia %ravid poate face o apendicit acut cu aceeai frecven ntlnit
la femeile de aceeai vrst nensrcinate, iar incidena bolii este e%al distribuit n timpul celor trei
trimestre ale sarcinii. :ia%nosticul poate fi dificil pentru c pe msur ce uterul se mrete, apendicele este
pro%resiv ridicat spre cadranul superior drept al abdomenului. :urerea, anorexia, febra, leucocitoza i
obiectiv sensibilitatea la palparea abdomenului sunt de obicei prezente. Croblema esenial este de a
recunoate rapid apendicita acut i a recomanda prompt apendicectomia. 6mnarea interveniei expune la
riscul perforaiei i peritonitei acute difuze ntr#un %rad mai mare ca n mod obinuit, deoarece marele
epiplon i celelalte viscere au o mobilitate mai mic pentru a limita a%resiunea septic. 1ama se afl ntr#o
mare prime.die de a%resiune septic abdominal, iar ftul este expus la o natere prematur, cu toate
complicaiile ce decur% din acesta. 6pendicectomia efectuat la timp a sczut rata mortalitii materne la
sub ,93, iar cea fetal sub +3. "uprave%$erea obstetricianului este obli%atorie pe parcursul ntre%ii
istorii clinice.
Diagnosticul diferenial
Crin multiplele aspecte clinice pe care le poate mbrca apendicita acut, dia%nosticul ei este deseori
dificil.
Exist o serie de alte afeciuni abdominale care pot determina simptome i semne similare apendicitei
acute* %astroenteritele acute, colecistitele, pielonefritele, colica biliar, colica nefretic i ureteral, ulcerul
duodenal perforat.
5 eroare frecvent de dia%nostic se face la femeile ntre - i ! de ani, cnd apendicita acut este
confundat cu o boal inflamatorie pelvin sau alte afeciuni %inecolo%ice. 7omparativ cu apendicita, boala
inflamatorie pelvin este adesea bilateral, deci asociat cu sensibilitate la nivelul ambelor zone anexiale i
are o istorie clinic mai lun%, care nu cuprinde episoade de %rea i vrsturi.
8imfadenita mezenteric apare de obicei dup o infecie respiratorie, dar manifestrile abdominale sunt
mai estompate i difuze.
Inflamaia diverticulului 1ec>el are un tablou clinic asemntor apendicitei acute i necesit o
intervenie c$irur%ical la fel de prompt.
Tratament
6pendicita acut se opereaz de ur%en, la prezentare. Excepie face numai plastronul apendicular.
Centru pacienii cu apendicit acut i semne certe de iritaie peritoneal este recomandat ca preoperator
s fie pre%tii printr#o terapie intensiv de reec$ilibrare metabolic i s se instituie antibioticoterapia.
?uturor acestor pacieni este bine s li se administreze preoperator antibiotice active mpotriva florei aerobe
i anaerobe 'e#lactamin L in$ibitor e#lactamaz L amino%licozid(. &n prezena semnelor clinice de sepsis
sever e recomandat administrarea unui carbapenem 'ertapenem +%Bzi sau meropenem 3 %Bzi( datorit
spectrului lar% de aciune i efectelor secundare reduse. :ac intraoperator apendicele nu este perforat sau
%an%renos, antibioticoterapia se poate opri dup -! de ore.
6pendicectomia se poate efectua laparoscopic sau prin c$irur%ie desc$is. :ac dup desc$iderea
abdomenului se constat un lic$id patolo%ic n cavitatea peritoneal, acesta va fi recoltat n vederea unui
examen bacteriolo%ic i a unei antibio%rame. 6pendicele va fi atent examinat, n special urmrindu#se
stabilirea sediului i amplorii leziunilor 'locul perforaiei, %an%renei, prezena coleciilor periapendiculare,
plastronul pe cale de formare etc.(. :ac se constat colecii, peritonit localizat sau %eneralizat dup
efectuarea apendicectomiei, lic$idul patolo%ic va fi aspirat, se va face o toalet atent a tuturor spaiilor
contaminate septic prin lava. abundent al cavitii peritoneale cu ser fiziolo%ic, iar focarele i spaiile
contaminate se vor drena cu tuburi exteriorizate decliv. Uneori, cnd contaminarea peritoneal este masiv
se recomand, pentru tratamentul corect al peritonitei acute difuze, incizia median subombilical, care
permite o toalet optim a tuturor spaiilor.
:ac leziunile apendiculare %site intraoperator nu explic ampploarea manifestrilor clinice, se
recomand o explorare atent pentru a elimina eventual alte cauze posibile a %enera un tablou clinic de
abdomen acut. "e va inspecta atent cecul i colonul n vederea depistrii unor afeciuni inflamatorii sau
neoplazice, se va derula ileonul terminal pe o distan de I#+- cm. pentru a evidenia un eventual
diverticul 1ec>el inflamat, se va cuta prezena unei afeciuni inflamatorii pelvine concomitente la sexul
feminin sau o limfadenit mezenteric nsoit de edem, $iperemie i poliadenopatie mezenteric.
:ac n cursul interveniei constatm c revrsatul patolo%ic este reprezentat de lic$id duodenal sau
bil, nseamn c ulcerul perforat sau o colecistit acut au %enerat tabloul clinic de abdomen acut
c$irur%ical i n consecin se impun msurile c$irur%icale adecvate fiecrui caz. &n aceste situaii se
abandoneaz incizia din fosa iliac dreapt i se impune abordul printr#o alt incizie, de obicei median,
adecvat fiecrei leziuni patolo%ice.
?ratamentul laparoscopic al apendicitei acute poate fi ales n anumite situaii. 7nd dia%nosticul este
incert, aceast metod miniinvaziv permite o explorare complet a ntre%ii caviti peritoneale.
6pendicectomia laparoscopic poate fi efectuat o dat ce dia%nosticul a fost stabilit. :urerea
postoperatorie este mai redus i ncadrarea social mai rapid dup apendicectomia laparoscopic. 7ostul
apendicectomiei laparoscopice e ns mai ridicat.
Tratamentul plastronului apendicular
1a.oritatea c$irur%ilor recomand n cazul plastronului apendicular tratamentul medical, care const n*
repaus la pat, pun% cu %$ea intermitent pe suprafaa plastronului, antibioticoterapie, reec$ilibrare
complex parenteral n cazul unei tolerane di%estive mediocre sau diet fr reziduuri celulozice i
$idratare adecvat.
"e vor monitoriza temperatura, alura ventricular, leucocitoza i evoluia local a dimensiunilor i
consistenei plastronului. &n cazul n care evoluia se face spre re%resiune, apendicectomia este recomandat
peste un interval de 4 sptmni ; 3 luni de la episodul acut.
:ac evoluia se face spre abcedare, se va inciza i drena n locul de maxim fluctuen al coleciei.
6pendicectomia n cursul unor alte intervenii abdominale este o atitudine considerat si%ur i
rezonabil, dac se ntrunesc unele criterii*
# operaia principal este electiv, iar pacientul este ec$ilibrat,
# operaia principal nu comport un factor de risc septic special, aa cum ar fi o %ref vascular,
# apendicectomia nu necesit lr%irea inciziei sau un timp suplimentar de disecie 'apendicectomie
facil(,
# pacientul i#a dat consimmntul preoperator,
&n acest fel riscul unei apendicite acute postoperatorii, n special la persoanele vrstnice este prevenit.
Complicaiile apendicitelor $i ale apendicectomiei
1. Complica ii preoperatorii
# perforaia apendicelui,
# peritonita acut difuz,
# plastronul apendicular,
# abcesul apendicular,
# pileflebita.
2. Complica ii postoperatorii imediate
# abcese reziduale* paracecale, pelvine, subfrenice,
# fistula stercoral,
# ocluzia postoperatorie mecanic,
# fle%mon al pl%ii operatorii,
# ileus dinamic postoperator,
# retenia de urin,
# complicaii pulmonare* bron$opneumonie, atelectazie, empiem pleural,
# tromboembolism pulmonar,
# parotidit,
# septicemie,
# pileflebit,
# actinomicoz ileocecal.
*. Complica ii postoperatorii tardi(e
# eventraie postoperatorie,
# %ranuloame de fir,
# abcese tardive subaponevrotice,
# $ernie in%$inal,
# ocluzie intestinal prin bride.
II, APENDICITA CRONIC
Este o inflamaie cronic a apendicelui, ce determin o suferin dureroas persistent i suprtoare n
fosa iliac drept. "e consider a fi rezultatul unor episoade repetate de inflamaie acut, de scurt durat,
remise spontan, care nu au evoluat ctre o apendicit acut.
1orfopatolo%ic se constat leziuni ce determin dou entiti*
# apendicita scleroatrofic, forma cea mai frecvent ,
# apendicita sclero$ipertrofic, mai rar
"imptomatolo%ia clinic este redus i atipic. "in%urul element constant este durerea din fos iliac
dreapt, de intensitate moderat i capricioas ca durat i apariie. 6cest sindrom dureros se poate asocia
cu un sindrom dispeptic nespecific 'anorexie , %rea , constipaie( i fenomene %enerale de tipul asteniei i
mi%renelor.
Examenul clinic al abdomenului nu furnizeaz elemente deosebite n stabilirea dia%nosticului. "e poate
constata o sensibilitate uoar la palpare n fosa iliac dreapt, uneori durerea fiind provocat doar prin
manevre ce comprim apendicele. 6stfel, manevra 8apins>i ; Iavors>i poate fi pozitiv
Investi%area paraclinic surprinde ocazional leucocitoz. Iri%o%rafia poate evidenia fie lipsa de
opacifiere a apendicelui, fie o umplere neomo%en a lumenului acestuia. Calparea sub ecranul radiolo%ic a
re%iunii apendiculare poate fi dureroas.
?ratamentul apendicitei cronice este c$irur%ical i const n apendicectomie.
III, TUMORILE APENDICULARE
"unt afeciuni rare i includ att procesele patolo%ice beni%ne ct i mali%ne.
Mucocelul
1ucocelul este o tumor c$istic ce determin dilatarea important a apendicelui cecal. "e descriu dou
forme anatomopatolo%ice*
+. 1ucocelul beni%n ; se consider c este rezultatul unei obstrucii lumenale secundare unui proces
pro%resiv de fibroz local. :ac n coninutul lumenului nu se exacerbeaz flora microbian, secreia
mucoas continu. Ea va determina acumularea pro%resiv de mucus, distensia lumenului i subierea
pro%resiv a peretelui apendicular, pn cnd acesta devine practic o membran an$ist.
-. 1ucocelul mali%n este un c$istadenocarcinom aprut fie ca leziune de novo a mucoasei
apendiculare, fie prin de%enerarea mali%n a unui mucocel beni%n. Du metastazeaz i nu invadeaz
peretele apendicular.
7linic mucocelul apendicular este oli%osimptomatic, putnd mprumuta simptomatolo%ia frust a
apendicitei cronice. @uperea unui mucocel mali%n poate determina %refarea de celule mucosecretante pe
peritoneul parietal i visceral, %enernd un pseudomixom 'adic o peritonit difuz %elatinoas(, care n
cinci ; zece ani poate provoca decesul pacientului prin caexie.
?ratamentul mucocelului apendicular este c$irur%ical i const n apendicectomie.
Tu"or$le carc$no$de
?umorile carcinoide sunt cele mai frecvente tumori apendiculare.
"e caracterizeaz prin apariia unei mici formaiuni ctre extremitatea distal a apendicelui, tumor ce
rar depete doi centimetri. Ele conin celule ar%entafine i cromafine. 6u un comportament puin a%resiv
i o dezvoltare lent, metastazarea fiind tardiv i de obicei re%ional, predominant n %an%lionii din
mezoul apendicular. Excepional metastazeaz $epatic.
6vnd n vedere evoluia tumorii, simptomatolo%ia este srac, devenind manifest mai ales atunci cnd
se produce o obstrucie lumenal. Crezena metastazelor determin apariia unui sindrom carcinoid, ce
include tulburri funcionale secundare produciei crescute de serotonin. "e asociaz trei sindroame
importante* vasculo#cutanat, di%estiv i endocardic.
?ratamentul este c$irur%ical, apendicectomia fiind suficient. 6tunci cnd exist un sindrom carcinoid
este necesar asocierea unui tratament cu in$ibitori ai serotoninei 'fentolamina, clorpromazina( i un re%im
alimentar srac n triptofan 'fr ou, lapte(.
Adenocarc$no"ul apend$cular
6denocarcinomul apendicular este rar , dar are o mali%nitate crescut.
7linic este oli%osimptomatic, datorit evoluiei lente. 7omplicaiile apar tardiv, n faze avansate, iar
metastazarea se face predominant n %an%lionii limfatici re%ionali i rar pe cale vascular portal la nivel
$epatic.
:ia%nosticul se pune intraoperator, cnd se intervine de obicei pentru o suferin dia%nosticat clinic
drept apendicit acut.
?ratamentul cel mai corect s#a dovedit a fi $emicolectomia dreapt, fapt susinut de supravieuirea la
distan '43 la 9 ani(, comparativ cu cei la care s#a practicat simpla apendicectomie '-3 la 9 ani(.
Sarco"ul apend$cular
"arcomul apendicular este o tumor mali%n foarte rar, ce poate aprea n %eneral n cadrul unor boli
de sistem i include dou forme anatomopatolo%ice* reticulosarcomul i sarcomul limfoblastic.
7linic se descriu dou forme, una pseudoapendicular i alta tumoral.
6re o evoluie rapid, cu metastazare masiv i precoce.
?ratamentul indicat const n efectuarea unei $emicolectomii drepte.
BIBLIOGRA+IE
+. 7IU@E6 1.* Catolo%ia c$irur%ical a apendicelui cecal n -hirurgie* vol.II* C@IT7U 68. 'sub redacia(*, Ed.
didactic i peda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. 3+E ; 3-2,
-. C5C6 ).* 6pendicita acut n )atologie chirurgical pentru admiterea +n re!ideniat* vol.I 6DQE8E"7U D.,
:@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I, , Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. !33 ; !9-
3. "I1I7I C. PUF6@6 I.* Catolo%ia c$irur%ical a apendicelui cecal, n ratat de patologie chirurgical* vol FI,
sub redacia E. Croca, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. 3EI ; 324
!. "I1I7I C.* Elemente de c$irur%ie intestinal, Ed. 1edical Gucureti, +2E4
9. 7685Q/E@6 7., 1I78^UT 1.* 6pendicita acut n -hirurgie de urgen* 7685Q/E@6 7.'sub redacia(,
Ed. 6ntib, ?imioara, +223, p.3E9 ; 32+
4. C5C6 ).* 6pendicita acut n -hirurgie general * 6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:., Editura 1edical,
Gucureti, -, p. !! ; !9!
E. "6GI"?5D :6FI: 7 Pr.* 6ppendicitis n e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern #urgical
)ractice* 1C5 th edition* (ol.2* "6GI"?5D :6FI: 7., V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. 24! ; 2E
I. V6W 86V@ED7E V.* 6ppendix, n "ur%ical :ia%nosis and ?reatment, V6W 86V@ED7E V.* 2#t$ edition,
6ppleton X 8an%e, +22+ p.4 ; 49,
2. P5U@:6D 1./.* 6ppendicitis n he 1e2 "ird3s -ompanion In #urgical #tudies* -nd edition* GU@D6D:
M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. E-+ ; E-I
+. Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE / * 6cute 6bdomene Cain n 0asic #urgery* C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@
G., /6@86D "?5DE /., 9#t$ edition, Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 92 ;9!!
++. P6@@E8 G.E., 76@6G6""I 1.6.* 6cute 6ppendicitis n #urgery* -
nd
edition, /arval Cublis$in% /ouse, DeN
Aor>, +22+, p. E-- ; E9I
+-. ANGELESCU N., sub redacia - Tratat de patologie chirurgical vol. !, Editura "edicala, #$$%
+3. ?U7ME@ P* Cediatrics, 6ppendicitis. e1edicine Pournal fserial onlineg. -+, 6vailable at*
$ttp*BBNNN.emedicine.comBemer%Btopic34+.$tm
:
PATOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI
DI4ERTICULO)A COLONIC
:iverticulii colonici reprezint protruzii saculiforme ale lumenului intestinal. &n funcie de structura
parietal, se descriu dou mari tipuri de diverticuli colonici.
.i(erticulii ?ade(raiK, al cror perete este format din toate tunicile peretelui colic, respectiv seroas,
muscular, submucoas i mucos. "unt ntotdeauna con%enitali i de aceea a.un% s se manifeste clinic la
vrste mai tinere.
)seudodi(erticulii sau <faliiK diverticuli, din a cror structur parietal lipsete stratul muscular.
6cetia sunt dobndii, putnd aprea pro%resiv ca urmare a constipaiei cronice i a presiunii exa%erate din
colon, ca adevrai diverticuli de pulsiune.
)iziopatolo%ia diverticulozei colonice este complex, implicnd anomalii amatomice i disfuncii
neuromusculare ale peretelui colonic, constipaia, meninerea unor presiuni ridicate n lumenul colonic,
virulena %ermenilor ce populeaz acest se%ment al tubului di%estiv. 6pariia diverticulilor este precedat
de modificri structurale ale peretelui colic. ?eniile se subiaz i se scurteaz pro%resiv, paralel cu o
diminuare i %rupare a fibrelor musculare circulare. 6ceste procese au drept rezultat n timp apariia unor
zone de slab rezisten, adesea n dreptul locurilor de penetrare a vaselor drepte n peretele colic sau n
dreptul ciucurilor epiploici.
7olonul si%moid, datorit lumenului su mai n%ust i a undelor peristaltice vi%urose, dezvolt cea mai
mare presiune intralumenal dintre toate se%mentele intestinale. :atorit acestui fapt, frecvena cea mai
mare a diverticulilor este la acest nivel. &n afara factorului mecanic, sunt discutate i alte posibile
mecanisme favorizante* re%imul cronic srac n fibre ve%etale, o calitate deficitar a esutului con.unctiv,
suprapopularea microbian colic cu anumite specii extrem de virulente 'E. coli, Cseudomonas, "erratia,
Enterobacter, 7itrobacter, 7lostridii, Gacteroides, Enterococi(.
Dumrul diverticulilor poate varia de la doi#trei la mai multe zeci i c$iar sute.
7ele dou sexe par a fi afectate n mod e%al.
Incidena real a diverticulozei colonice este %reu de apreciat i difer n funcie de vrst, predispoziie
%enetic, re%iune %eo%rafic, tipul dietei. "e consider n %eneral c nainte de ! de ani afeciunea
constituie o raritate 'diverticuloz con%enital(. )recvena crete uor n decada a cincea, fiind de circa
9#+3 pentru a a.un%e la -93 n decada a asea i la 3 ; !3 n decada a aptea.
8ocalizarea de predilecie este la nivelul colonului si%moid, interesat n proporie de 2 ; 293 'fi%. +(.
7u procente mai mici i n ordine descresctoare urmeaz colonul descendent, transvers i ascendent.
Excepie fac popoarele orientale la care, aparent inexplicabil, localizarea cea mai frecvent este la nivelul
colonului drept.
Iniial, diverticulii au dimensiuni foarte mici, dar n urma creterilor presionale ritmice care au loc n
lumenul intestinal, ei se mresc pro%resiv, pn capt aspectul de pun%i, sculei, proemineni la suprafaa
peretelui colonic. &n %eneral dimensiunile sunt cuprinse ntre unu i trei centimetri diametru, fiind ns
citate i cazuri cu diverticuli de peste + i c$iar - cm.
Tablou clinic
&n marea ma.oritate a cazurilor, diverticuloza colonic este asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor
cu ocazia unei endoscopii sau iri%o%rafii de rutin.
Manifestrile clinice ale diverticulozei colonice pot cuprinde un spectru lar% de semne i simptome. 5
mare parte dintre pacieni rmn asimptomatici pentru perioade mari de timp, ceea ce i explic n parte
dificultile de cunotere exact a incidenei reale a bolii. "imptomele de debut, asemntoare unei afectri
funcionale colonice, nu atra% cu nimic atenia asupra unei eventuale diverticuloze* distensie abdominal,
colici dureroase intermitente, tulburri de tranzit 'diaree sau constipaie(, dureri la nivelul flancului i fosei
iliace stn%i.
Investi%aia esenial pentru stabilirea dia%nosticului de diverticuloz colonic este irigografia ce
evideniaz att aspectul caracteristic al protruziilor saculiforme la suprafaa peretelui colic, ct i numrul,
mrimea i localizarea topo%rafic a acestora :fi%. -(.
6pariia uneia dintre complicaiile diverticulozei completeaz sau modific tabloul clinic prin noi
semne i simptome. "uprainfectarea pun%ilor diverticulare produce intensificarea durerilor, n paralel cu
decelarea palpatorie a unei mpstri profunde n aria de proiecie a si%moidului, febr, disurie. Cerforaia
unuia sau mai multor diverticuli se traduce prin tabloul clinic de peritonit acut dizuz sau mai frecvent
acela de peritonit localizat cu multiple abcese perisi%moidiene. "n%erarea diverticular se exprim clinic
prin rectora%ii, paloare, astenie, ta$icardie, tendin la scdere tensional.
Complicaii
Crincipalele complicaii ale diverticulozei colonice sunt reprezentate de* diverticulita acut, procesele
septice secundare perforaiei diverticulare, fistulele interne, sn%erarea, afectarea tranzitului,
simptomatolo%ia dureroas abdominal refractar la tratament medicamentos.
D$-er$cul$a acu
:in punct de vedere clinic se caracterizeaz prin dureri la nivelul $emiabdomenului inferior stn%,
%reuri, vrsturi, stare febril, leucocitoz, conturnd ceea ce unii autori au denumit aa#zisa <apendicit pe
stn%aK.
&n mod normal, pun%ile diverticulare rmn n le%tur cu lumenul printr#un colet destul de lar% pentru
ca %azele i materiile fecale ce ptrund ocazional, s se evacueze o dat cu undele peristaltice. &n cazul
diverticulilor avnd orificiu mai strmt de comunicare cu lumenul colic, exist riscul ca materiile fecale s
sta%neze la acest nivel. 6cesta pare s constituie primum movens n apariia inflamaiei peretelui
diverticular. Crocesul are intensitate maxim la vrful diverticulului, acolo unde de altfel exist i riscul cel
mai mare de perforaie. 6ceast zon este cel mai slab vascularizat, iar vectorul de presiune ce acioneaz
asupra peretelui este maxim. &n plus, se adau% rolul %ermenilor, care prin eroziunile produse fra%ilizeaz i
mai mult peretele colic, iar inflamaia secundar a%resiunii microbiene afecteaz suplimentar iri%aia
san%uin local.
Decrozele tisulare, aprute n urma a%resiunii bacteriene, se soldeaz dup episoade inflamatorii
repetitive cu mici cicatrice fibroase. 6cestea, cnd a.un% n numr mare i afecteaz o suprafa
considerabil a peretelui colic produc tulburri importante n fiziolo%ia si%moidian. 7apacitatea propulsiv
este evident diminuat, si%moidul i mezenterul acestuia sufer un proces de scurtare n urma cicatrizrilor
fibroase, mucoasa se plicatureaz, rezultnd n final o ncetinire apreciabil a tranzitului intestinal. &n acest
fel se poate intra ntr#un cerc vicios, de auto#ntreinere a principalelor mecanisme de apariie i dezvoltare
a diverticulilor.
Elementele definitorii pentru dia%nosticul diverticulitei colonice sunt* durerile abdominale acute la
nivelul flancului i fosei iliace stn%i cu palparea la acest nivel a unei mpstri profunde, stare febril,
leucocitoz. 6deseori se asociaz %reuri, vrsturi, ncetinirea tranzitului intestinal. Cierderile mici de
sn%e sunt aproape constante i pot fi obiectivate prin teste specifice de tip /aemocult. 1ai rar, sunt
descrise episoade de sn%erare mai abundent, cu aspect de rectora%ie.
&n faza iniial , investi%aia de prim evaluare este radio%rafia abdominal simpl. 6ceasta poate
evidenia* un pneumoperitoneu semnificativ n cazul unei perforaii diverticulare n peritoneul liber, ileusul
dinamic secundar procesului septic pericolic. 6cest examen permite i dia%nosticul diferenial cu alte cauze
de ocluzie nalt sau .oas. 7olonoscopia i iri%o%rafia sunt contraindicate n faza acut deorece exist
riscul perforaiei diverticulare. 6ceste investi%aii vor putea fi efectuate dup o sptmn de tratament
medicamentos, interval n care se obine o ameliorare evident a simptomatolo%iei clinice. &n cazul n care
nu survine o ameliorare notabil a strii pacientului, se impune efectuarea unei tomo%rafii abdominale
pentru a identifica sursa septic 'adesea abcese pericolice(. Examinarea computer;tomo%rafic combinat
cu administrarea prealabil de Qastro%rafin este deosebit de util n dia%nosticul diverticulozei colonice i a
complicaiilor acesteia.
Tratament
&n ma.oritatea cazurilor, episoadele de diverticulit pot fi rezolvate prin tratament medicamentos. &n
formele uoare se va institui o antibioticoterapie oral cu metronidazol ,9 % x 3 pe zi plus ciprofloxacin
,9 % x - pe zi pentru o perioad de +#+! zile.
7azurile cu tablou clinic mai amplu necesit spitalizare, repaus di%estiv complet, montarea unei sonde
de aspiraie naso#%astric, reec$ilibrare metabolic parenteral, antibioticoterapie intravenoas
'cefalosporin de %eneraia a#III#a plus metronidazol sau clindamicin, n asociere cu un amino%licozid(
timp de E#+ zile. :up acest interval de timp, dac a survenit o ameliorare notabil a strii pacientului se
va efectua iri%o%rafia iB sau fibrocolonoscopia n scopul confirmrii dia%nosticului.
Cn la o treime dintre cazurile de diverticulit colonic acut sever necesit tratament c$irur%ical.
6cesta se impune n situaiile cnd se constat radio%rafic sau tomo%rafic o perforaie liber n peritoneu
sau abcese de dimensiuni mari precum i n situaiile n care simptomatolo%ia nu se amelioreaz dup !I;
E- de ore de tratament intensiv complex. &n cele mai multe cazuri, tratamentul c$irur%ical se desfoar n
dou etape. &n prima, se urmrete suprimarea sursei de contaminare continu septic peritoneal, respectiv
extirparea se%mentului colic 'de obicei si%moidian( purttor al diverticulilor, printr#o operaie tip
/artmann, toalet i drena. peritoneal multiplu. Ulterior, dup rezolvarea complet a procesului septic
intraperitoneal, se va reinterveni c$irur%ical pentru restabilirea circuitului di%estiv normal. &n rarele cazuri
n care colecia septic intraperitoneal este unic se poate ncerca drena.ul ei percutan %$idat tomo%rafic.
:ac aceast manevr reuete, dup retrocedarea supuraiei, se va practica exereza se%mentului purttor de
diverticuli cu refacerea n acelai timp operator a circuitului di%estiv.
Episoadele repetate de diverticulit, c$iar cu o intensitate mai moderat, conduc n cele din urm la
necesitatea interveniei c$irur%icale de exerez pro%ramate, pentru a evita riscurile inerente unei operaii
impuse n condiii de ur%en.
A0ce&ele per$d$-er$culare
6bcesele peridiverticulare reproduc simptomatolo%ia unei peritonite acute localizate, prin dezvoltarea
supuraiilor perisi%moidiene i pelvice. Calpator se constat o tumefacie ; mpstare profund dureros la
palpare, alterarea strii %enerale, stare febril ondulatorie cu un caracter septic. :ia%nosticul este precizat
prin eco%rafie i tomo%rafie computerizat abdominal, preferabil folosind substan de contrast.
?ratamentul este n cele mai multe cazuri c$irur%ical. @areori este posibil un drena. eficient al coleciei
printr#un tub plasat transcutanat sub control eco%rafic sau tomo%rafic.
Perfora $a d$-er$cular
&n cazul n care perforaia se produce n peritoneu liber, se dezvolt rapid o peritonit acut difuz
stercoral $iperseptic, cu semne %rave de oc toxico#septic, ascensiune febril, iritaie peritoneal difuz,
ileus, %reuri, vrsturi. Intervenia c$irur%ical de ur%en se impune n paralel cu msurile de reec$ilibrare
complex parenteral, antibioticoterapie. Intervenia c$irur%ical va urmri exereza se%mentului colic 'de
obicei si%moidian( perforat, prin realizarea unei intervenii tip /artmann, toaleta i drena.ul peritoneal
multiplu.
O0&ruc $a $ne&$nal
6pare ca rezultat al unui proces inflamator ndelun%at la nivelul diverticulilor, n urma cruia se produc
transformri fibroase importante ale peretelui colic, reducerea important a lumenului acestuia, alterarea
tunicii musculare i perturbarea profund a motilitii. &n aceste situaii tranzitul se poate ncetini
considerabil, rezultnd o constipaie rebel la tratament medicamentos i n acelai timp factor favorizant
important pentru apariia complicaiilor inflamatorii i septice diverticulare. :e aceea se indic intervenia
c$irur%ical pro%ramat, pentru exereza se%mentului colic stenozat i defuncionalizat. 6lteori, se poate
dezvolta tabloul clinic al unei ocluzii intestinale nalte produse prin aderenele i bridele constituite ntre
colonul diverticular i ansele intestinale de vecintate.
Crocesul supurativ adiacent colonului poate interesa anse subiri aflate n vecintate, n%lobndu#le
ntr#un proces de peritonit plastic, cu posibilitatatea apariiei unei ocluzii intestinale nalte.
S;n#erarea d$-er$cular
"n%erarea acut, cu un caracter de rectora%ie, survine destul de rar, n doar circa +#+93 din cazurile
de diverticuloz. &n mod caracteristic, predispoziia pentru sn%erare o au n special diverticulii localizai la
nivelul colonului drept 'E#23(. /emora%ia apare de obicei surprinztor, la un pacient asimptomatic,
precedat de dureri colicative abdominale. 6cestora le urmeaz unul sau mai multe scaune abundente, cu
sn%e parial di%erat sau proaspt, adesea cu c$ea%uri, amestecat cu materiile facale. /emora%ia poate dura
una sau mai multe zile, de obicei oprindu#se spontan '23 din cazuri(.
?ratamentul const n reec$ilibrare complex parenteral, la nevoie susinut i de transfuzii de sn%e,
suprimarea alimentaiei orale, medicaie $emostatic. :ac parametrii $emodinamici ai pacientului o
permit, dup 4#I ore de la administrarea unui laxativ de tipul )ortrans, se va efectua fibrocolonoscopia
pentru a preciza sediul sn%errii. &n cele mai multe cazuri ns, pn la practicarea colonoscopiei,
sn%erarea se oprete spontan. :ia%nosticul retrospectiv va fi limitat doar la vizualizarea diverticulilor, fr
a mai putea decela o surs evident de sn%erare.
"e poate ncerca identificarea sediului sn%errii i prin scinti%rafie folosind %lobule roii sau soluie
coloidal marcat cu te$neiu. &n acest fel se poate stabili sediul $emora%iei 'colonul drept sau cel stn%(
fr ns a se putea obine informaii topo%rafice mai precise. 6n%io%rafia mezenteric este adeseori fr
utilitate dia%nostic datorit faptului c sn%erarea este prea modest sau de.a oprit. Ea poate preciza
sediul sn%errii doar n !#43 din cazuri. Este nevoie de un debit minim de ,9 ml B minut pentru ca
an%io%rafia s se poat identifica sediul sn%errii. :ac pacientul a prezentat mai mult de un episod de
sn%erare diverticular, iar sediul acesteia a putut fi convenabil stabilit scinti%rafic iB sau an%io%rafic, dup
remiterea sa, trebuie luat n considerare efectuarea unei colectomii, limitat la se%mentul purttor de
diverticuli care au sn%erat.
&n cazul $emora%iilor diverticulare persistente, an%io%rafia i scinti%rafia vor cuta s localizeze ct mai
exact sediul sn%errii pentru a limita ntinderea unei eventuale colectomii de necesitate. In.ectarea
intra#arterial de vasopresin ',- U.I.B min( produce oprirea sn%errii n 9#23 din cazuri. 7nd nici
aceast manevr $emostatic nu reuete, iar sediul sn%errii rmne imprecis conturat, sin%ura alternativ
pentru oprirea $emora%iei rmne efectuarea colectomiei ntinse, ridicnd se%mentul sau se%mentele
purttoare de diverticuli.
+$&ulele col$ce
7a urmare a abceselor i proceselor supurative pericolice se pot derzvolta fistule interne cu* intestinul
subire, vezica urinar, va%inul, uterul etc. )istulele astfel aprute nu se vindec spontan, fiind necesar
intervenia c$irur%ical.
COLITA ULCERATI4
7olita ulcerativ constituie o afeciune cronic idiopatic ce intereseaz mucoasa colonic, fiind
caracterizat macroscopic prin leziuni multiple, ulceraii, tendin mare la sn%erare.
&n etiopato%enia bolii au fost implicai factori autoimuni, demonstrabili prin prezena n sn%ele
pacienilor a unor anticorpi specifici mpotriva celulelor epiteliale din mucoasa colonic. Exist de
asemenea a%lomerri de complexe imune n lamina propria colonic, ce activeaz sistemul complement,
infiltrate de celule plasmatice, precum i o activitate citoxic limfocitar local mpotriva structurilor
celulare colonice.
&n 93 din cazuri leziunile sunt limitate la nivelul colonului si%moid i al rectului. 8a aproximativ o
treime din pacieni afeciunea intereseaz ntre% colonul stn%, pentru ca la circa +#+93 leziunile
ulcerative s fie rspndite pe toat suprafaa mucoasei colonice.
6feciunea debuteaz clinic de obicei la vrsta adultului tnr, n .ur de -#! de ani. "e notez de
obicei o uoar predominen la sexul masculin.
Goala se caracterizeaz prin perioade de acalmie ntretiate de episoade de exacerbare a
simptomatolo%iei.
Tabloul clinic
Elementul cardinal pentru dia%nostic l reprezint scaunele diareice amestecate cu sn%e. &n funcie de
prezena i de intensitatatea anumitor semne i simptome se pot descrie mai multe forme clinice.
-orm uoar -orm medie -orm se4er
-rec4ena scaunelor sub ! ! ; 4 peste 4
!ureri abdominale slabe Intermitente, moderate intense
$lura 4entricular sub 2 2 ; + peste +
Hematocrit peste ! 3 3 ; ! 3 sub 3 3
Scdere ponderal absent sub + 3 peste + 3
$scensiune febril absent sub 3I

7 peste 3I

7
A.S.H. sub - mmB$ - ; 3 peste 3
$lbuminemie normal 3 ; 3,9 %Bdl sub 3%Bdl
6anifestri e!tradigestive
"unt prezente la aproximativ -93 dintre pacieni, asociate de obicei cu forme a%resive ale bolii i pot
include* eritemul nodos, accidente tromboembolice, artrite, spondilit anc$ilopoetic, episclerit, coroidit,
uveit anterioar, p0oderma %an%renosum, colan%it sclerozant etc.
Diagnosticul paraclinic
&n perioadele de activitate, dia%nosticul poate fi pus cu a.utorul fibrosi%moidoscopiei. 6ceasta
evideniaz leziunile caracteristice de la nivelul mucoasei* eritem, edem, friabilitate deosebit, eroziuni,
mici sn%erri, secreie mucopurulent. &n formele uoare, mucoasa este $iperemic, cu aspect fin %ranular.
Ce msur ce afeciunea devine sever apar leziuni ulcerative, care se mresc pro%resiv cu o tendin la
confluare. 1ucoasa devine $emora%ic, sn%ernd la simplul contact cu endoscopul. Evoluia ndelun%at a
bolii duce la formarea de pseudopolipi inflamatori n special la nivelul si%moidului i mult mai rar la
nivelul rectului. 6cetia nu au potenial de mali%nizare.
Efectuarea endoscopiei di%estive inferioare trebuie evitat n faza acut a bolii, datorit riscului de
perforaie colonic. Crocedura va fi practicat numai dup retrocedarea cel puin parial a
simptomatolo%iei sub tratament medicamentos.
@adio%rafia abdominal simpl este util n cazurile unde se bnuiete apariia unei complicaii
redutabile ale colitei ulcerative* me%acolonul toxic.
Iri%o%rafia este contraindicat n aceste situaii, putnd favoriza declanarea complicaiei sau c$iar
perforaia colonic.
Diagnostic diferenial
7olitele infecioase se pot exclude dup efectuarea coproculturilor 'pentru "almonella, "$i%ella,
7amp0lobacter( i a examenului coproparazitolo%ic. Giopsia mucoas permite diferenirea de colita
amoebian. Evideniere n materiile fecale a toxinei specifice speciei 7lostridium difficile poate fi necesar
n vederea excluderii unei colite pseudomembranoase.
"e impune de asemenea dia%nosticul diferenial cu colita isc$emic, n special la pacienii n vrst, cu
afeciuni cardiovasculare.
@ectocolita radic se poate manifesta dup luni i c$iar ani de la momentul cobaltoterapiei.
:iferenierea de boala 7ro$n este adeseori dificil, nefiind posibil n +3 din cazuri.
Tratament
)rincipii generale. @e%imul alimentar va exclude cofeina, alimentele care fermenteaz, condimentele,
alcoolul.
1edicaia antidiareic se va administra numai n afara episoadelor de acutizare, fiind folosite
loperamida, difenoxilatul cu atropin, tinctura de opiu, una pn la patru administrri pe zi.
$. Colita distal. &n cazul interesrii doar a se%mentului rectosi%moidian, tratamentul episoadelor de
acutizare se efectueaz de preferin prin medicaie topic, local, sub form de clisme i supozitoare.
1esalamina se administreaz 9 m% de dou ori pe zi n supozitoare sau ! %rame n clism .oas, seara la
culcare. :urata tratamentului este de trei pn la zece sptmni, obinndu#se ameliorri notabile n peste
E93 din cazuri. "e mai pot utiliza, dar cu efecte mai puin bune, $idrocortizonul sub form de supozitoare
sau n clisme .oase. :up retrocedarea simptomatolo%iei acute, tratamentul de ntreinere va fi efectuat cu
supozitoare de mesalamin 9 m% pe zi.
6. -ormele medii de colit ulcerati4. &n aceste cazuri afeciunea intereseaz se%mente mai ntinse de
colon, situaie n care tratamentul trebuie efectuat cu preparate administrate pe cale oral. 1edicamentele
utilizate sunt*
"ulfasalazina ; la nceput n doze de 9 m% de dou ori pe zi, crescnd pro%resiv n +#+! zile pn la
+,9#- % de dou ori pe zi. :urata tratamentului este dependent de ritmul ameliorrii clinice i paraclinice,
fiind ntre trei sptmni i trei luni.
1esalamina ; cte I m% de trei ori pe zi. :oza maxim poate a.un%e la patru %rame pe zi.
&n cazul n care dup trei sptmni nu se constat o ameliorare substaial a siptomatomatolo%iei,
trebuie adu%at i medicaie corticosteroidic. 6ceasta va consta n clisme .oase cu $idrocortizon + m%
de dou ori pe zi sau c$iar prednison administrat oral n doze de -#3 m% pe zi. @etrocedarea clinic
survine n aceste condiii destul de repede, astfel nct dup aproximativ dou sptmni se poate reduce
pro%resiv doza de cortizon cu cte 9 m% pe zi pn la ntreruperea complet.
C. Colita se4er. Decesit suprimarea complet a alimentaiei orale, reec$ilibrare complex
parenteral, la nevoie transfuzii de sn%e, plasm, mas eritrocitar. ?ratamentul corticosteroid se va
efectua parenteral, intravenos, cu metilprednisolon + m% sau $idrocortizon 3 m% de patru ori pe zi.
:up ce simptomatolo%ia se amelioreaz, tratamentul poate fi continuat prin administrarea oral de
prednison n doze de -#3 m% pe zi.
&n cazurile rezistente la tratamentul corticosteroid, poate fi util administrarea ciclosporinei intravenos,
ca alternativ la o eventual colectomie de necesitate.
?ratmentul c$irur%ical devine necesar dac nu se constat o ameliorare a simptomatolo%iei dup E#+
zile de tratament corticosteroid. Este de asemenea indicat n cazurile cu evoluie supraacut sau me%acolon
toxic dac tratamentul medicamentos nu d rezultate n !I#E- de ore.
!. -ormele supraacute. 8a aceti pacieni tabloul clinic este deosebit de z%omotos, cu $ipovolemie
sever, stare toxico#septic, anemie important necesitnd transfuzii repetate, dureri i meteorism
abdominal. Exist un risc semnificativ de perforaie colonic sau de me%acolon toxic, anunat prin prin
a%ravarea strii %enerale i dilataie important a transversului 'peste 4#I cm diametru( vizibil pe
radio%rafia abdominal simpl. ?ratamentul de ur%en trebuie s cuprind instalarea unei sonde de
aspiraie naso%astrice, antibioticoterapie parenteral cu spectru lar%, reec$ilibrare complex intensiv
parenteral i la nevoie intervenia c$irur%ical.
<iscul apariiei cancerului de colon
7olita ulcerativ cu leziuni extinse dincolo de se%mentul si%moidian, prezint un risc semnificativ
pentru dezvoltarea n timp a unei neoplazii de colon. :e aceea, pacienii cu o colit ulcerativ trebuie s
efectueze anual o fibrocolonoscopie. :ac n urma biopsiilor efectuate se constat apariia unor zone de
displazie, se indic efectuarea colectomiei nainte de decelarea unui neoplasm colonic propriu#zis.
Tratamentul chirurgical 'n colita ulcerativ
Este indicat n $emora%iile severe, perforaii, neoplasm colonic asociat, precum i n formele supraacute
i n me%acolonul toxic fr ameliorare dup !I#E- ore de tratament intensiv. Indicaia de colectomie lar%
este de asemenea ferm o dat cu apariia leziunilor displazice sau la pacienii care necesit tratament
corticosteroid cronic pentru meninerea remisiunilor. Intervenia cu intenie de radicalitate este
rectocolectomia, cu ileostomie terminal sau anastomoz ileoanal.
BOALA CROHN
Goala 7ro$n reprezint o afeciune cronic inflamatorie idiopatic ce poate interesa orice poriune a
tubului di%estiv. Crocesul inflamator cuprinde practic toat %rosimea peretelui intestinal, fiind caracterizat
prin prezena $iperemiei, inflamaiei, ulceraiilor multiple, stenozelor cicatriceale, posibilitatea dezvoltrii
de procese supurative pericolice sau periintestinale, abcese i c$iar apariia de fistule interne. &n peste o
treime din cazuri boala este localizat strict la nivelul intestinului subire, n special ileonul terminal, de
unde i denumirea obinuit de ileit terminal. 6fectarea simultan a intestinului subire distal i a
colonului drept este consemnat la aproximativ 93 din pacieni. Goala 7ro$n exclusiv colonic este o
eventualitate mai rar, ntlnit doar n +#+93 din cazuri.
Tablou clinic
:atorit localizrii i ntinderii variabile a leziunilor i n funcie de severitatea procesului patolo%ic,
boala 7ro$n poate prezenta o diversitate apreciabil a semnelor i simptomelor. &n cele mai multe cazuri,
acestea se %rupeaz, fiind ntlnite forme clinice particulare*
-orma cronic cu pusee de acutizare intermitent ; este cea mai frecvent expresie clinic a bolii
7ro$n, ntlnit att n formele strict ileale ct i n cele cu afectare ileo#colic. Cacientul prezint* stare
subfebril prelun%it, astenie, inapeten, scdere ponderal. Intermitent pot fi notate episoade diareice, fr
pierderi de sn%e, care dispar spontan n E#+ zile. :e obicei, perioadele de activitate a bolii sunt semnalate
de accelerarea tranzitului intestinal, colici abdominale sau dureri persistente periombilicale ori n flancul
sau fosa iliac dreapt. Uneori, o mpstare profund sensibil la palpare, poate fi decelat n abdomenul
inferior, expresie a leziunilor intestinale.
-orma cu episoade subocluzi4e ; procesul cronic inflamator este susceptibil de a produce n timp
remanieri fibroase importante n peretele intestinal, rezultnd n final zone stenotice, adesea supraeta.ate.
7onsecina clinic este reprezentat de crize intermitente subocluzive, caracterizate prin colici repetitive,
distensie abdominal, %reuri, urmate n final de un debaclu intestinal, dup care simptomatolo%ia se remite.
-orma cu fistulizare 5n organe interne. 7onsecin a leziunilor inflamatorii avansate i a proceselor
supurative periintestinale, n boala 7ro$n apariia fistulelor interne nu reprezint o raritate. )istulele
mezenterice pot fi asimptomatice, dar de cele mai multe ori dezvoltarea local a unui abces intraperitoneal
sau a unei supuraii retroperitoneale duce la apariia febrei, durerilor abdominale, semnelor de iritaie
peritoneal, %reuri, vrsturi, leucocitoz, stare toxico#septic. )istulele coloileale sau colo%astrice, prin
dismicrobismul produs i afectarea %rav a circuitului di%estiv normal, produc diaree, scdere ponderal,
malnutriie, $ipovitaminoze, anemie. 6lte varieti ntlnite mai sunt* fistulele colo#va%inale, colo#uterine
precum i cele enterocutanate.
-orma cu leziuni anale asociate. 5 treime dintre pacienii cu boal 7ro$n interesnd colonul 'de
obicei cel drept( prezint i diverse procese patolo%ice anale sau perianale dintre care citm* fisuri anale,
fistule perianale, abcese perianale.
-orma cu manifestri e3traintestinale. 1anifestrile extradi%estive ntlnite n cursul colitei
ulcerative pot fi consemnate i n boala 7ro$n, mai ales dac aceasta intereseaz i colonul. &n plus, mai
sunt descrise leziuni aftoase ale mucoasei .u%ale, nefrolitiaza, litiaza biliar
Analizele de laborator
6nemia este rezultatul inflamaiei cronice, a pierderilor mici, dar persistente de sn%e din leziunile
ulcerative ale mucoasei, a absorbiei deficitare de fier i vitamin G
+-
. 8eucocitoza reflect intensitatea
procesului inflamator, eventual formarea unor abcese sau supuraii retroperitoneale. /ipoalbuminemia este
de asemenea constant, ca urmare a pierderilor proteice, a malabsorbiei. Fiteza de sedimentare a
$ematiilor este de re%ul crescut.
"nvestigaii paraclinice
?ranzitul baritat intestinal relev modificri ileale su%estive pentru boala 7ro$n* ulceraii, stricturi,
dilataii moniliforme, fistule. 8eziuni similare se pot constata i la nivelul colonului drept n cursul
iri%o%rafiei. )ibrocolonoscopia permite vizualizarea direct a mucoasei care prezint ulceraii aftoide,
lineare sau stelate, zone stenotice fibroase. 7aracteristic bolii 7ro$n este existena unor se%mente
intestinale indemne cu mucoas de aspect macroscopic normal, ce despart poriuni cu leziuni tipice. &n +3
din cazuri, aspectele endoscopice nu pot fi difereniate de o colit ulcerativ. &n aceste situaii, numai
identificarea leziunilor %ranulomatoase pe fra%mentele de biopsie poate elucida dia%nosticul n favoarea
bolii 7ro$n.
Complicaiile
1. "bcesele . :ecelarea unei formaiuni sau mpstri abdominale dureroase, nsoit de ascensiune
febril i leucocitoz este su%estiv pentru formarea unuia sau mai multor abcese. &n aceast eventualitate,
sub protecia antibioticoterapiei cu spectru lar%, se va interveni c$irur%ical pentru evacuarea abceselor ,
toaleta i drena.ul cavitii peritoneale.
2. #teno!a intestinal. &n urma episoadelor inflamatorii repetate, se constituie leziuni fibrotice
multiple, supraeta.ate, care creeaz dificulti importante n meninerea unui tranzit intestinal normal.
)enomenele subocluzive intermitente sunt relativ frecvente i se pot complica cu adevrate atacuri de
ocluzie acut precipitat de abuzuri alimentare. 7nd tratamentul medicamentos nu mai poate asi%ura un
tranzit intestinal ct de ct apropiat de normal, devine necesar intervenia c$irur%ical pentru rezecia
se%mentului stenotic, nefuncional.
3. Fistulele. 1a.oritatea fistulelor enteromezenterice i enteroenterale sunt asimptomatice i nu
necesit un tratament anume. Intervenia c$irur%ical este ns necesar dac fistula induce fenomene de
malabsorbie, malnutriie, sepsis sau este cauza unor stenoze strnse intestinale.
B. "feciunile perianale.
C. "pariia cancerului de colon. Goala 7ro$n este o afeciune cu risc crescut de dezvoltare a
neoplasmului colonic. :in aceast cauz, este necesar efectuarea periodic, de re%ul anual, a
fibrocolonoscopiei.
D. Malabsorbia. @eprezint o complicaie redutabil produs de fistulele enterocolice, %astrocolice, de
leziunile inflamatorii extensive ale peretelui intestinal i colic, precum i de rezeciile intestinale ntinse
pentru stenoze strnse, multiple.
Tratamentul
Goala 7ro$n este o afeciune cronic, prezentnd perioade de exacerbare a simptomatolo%iei, urmate de
intervale de remisiune clinic aproape complet.
&n fazele de activitate ale bolii se indic urmtoarele msuri terapeutice.
%egimul alimentar trebuie s exclud laptele i derivatele din lapte, alimentele bo%ate n reziduuri
celulozice. &n formele de severitate deosebit, cu malnutriie avansat, n cazul fistulelor enterale, este
necesar instituirea nutriiei totale parenterale.
6edicaia simptomatic
Centru combaterea diareei, se utilizeaz loperamida '-#! m%(, difenoxilatul cu atropin 'un comprimat(,
tinctura de opiu '+ picturi(, de trei#patru ori pe zi. 7olestiramina n doze de - ; ! %rame este util n
localizrile extinse ileale sau la pacienii cu rezecii ileale ntinse pentru a <le%aK srurile biliare
neabsorbite.
Tratament specific
"ulfasalazina +,9#- %rame de dou ori pe zi, reprezint un dro% de prim ale%ere n tratamentul
episoadelor de exacerbare a bolii 7ro$n. 7u eficien similar se poate utiliza i mesalamina.
7orticoterapia oral realizeaz o retrocedare rapid a simptomatolo%iei. "e utilizeaz prednisonul, n
doze de ! ; 4 m% pe zi, timp de cteva sptmni. 7$iar dac ulterior dozele sunt reduse foarte lent, n
multe cazuri pentru prevenirea recderilor sunt necesare doze cronice de ntreinere de 9 ; + m% pe zi.
6cest %en de tratament prezint riscul unor complicaii severe ca* osteoporoz, necroz aseptic de cap
femural, diabet, cataract, $ipertensiune. :e aceea corticoterapia trebuie evitat ori de cte ori este posibil.
6zatioprina '+#- m%B >%( i mercaptopurina '9#+ m%(, a%eni imunomodulatori, i %sesc indicaia
terapeutic n formele care nu rspund la tratmentul cu sulfasalazin sau necesit pentru meninerea
remisiunilor corticoterapie cronic. 7onstituie de asemenea medicaia de elecie n tratamentul conservator
al fistulelor simptomatice.
6eninerea remisiunilor
"e pare c tratamentul cronic cu doze mici de sulfasalazin sau mesalamin permite o spaiere a
episoadelor de acutizare ale bolii. 7u eficien similar pot fi folosite n acelai scop azatioprina i
mercaptopurina.
Tratamentul chirurgical
Este indicat* n cazurile refractare la tratamentul medicamentos, n prezena abceselor intraabdominale,
a sn%errilor importante, stenozelor strnse, fistulelor invalidante.
COLITA PSEUDOMEMBRANOAS
7olita pseudomembranoas este o afeciune acut caracterizat prin multiple scaune diareice, indus de
citotoxinele speciei 7lostridium difficile. 6cest %ermene nu se %sete n mod normal n populaia
microbian a intestinului. Infecia intralumenal cu 7lostridium difficile poate surveni ns la pacienii a
cror capacitate de aprare local este diminuat, n special n cursul antibioticoterapiei cu spectru lar%.
6proape toate antibioticele existente n prezent pot precipita declanarea unei colite pseudomembranoase,
ns pe primul plan se situeaz* lincomicina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinele, clindamicina. :urata
antibioticoterapiei nu pare a avea un rol determinant n declanarea afeciunii, aceasta putnd aprea i
dup o sin%ur administrare n cadrul antibioticoprofilaxiei c$irur%icale. Intervalul de timp este variabil, de
la !I de ore pn la dou#trei sptmni dup tratamentul antibiotic.
"natomo5patologic se descriu leziuni caracteristice reprezentate de plci albicioase# %lbui, multiple,
fr tendin de confluare, aderente la mucoasa subiacent, de civa milimetri '-#+ mm( diametru,
formate din fibrin, mucus, polimorfonucleare i detritus celular.
Tabloul clinic
6re ca elemente centrale scaunele diareice multiple, apoase, subfebrilitate, colici abdominale. 1ult mai
rar au fost descrise cazuri cu scaune diareice san%uinolente, complicate uneori c$iar cu me%acolon toxic.
Fibrosigmoidoscopia evideniaz mucoasa acoperit de plcuele pseudomembranoase multiple, ntre
care se afl arii de mucoas indemn.
:ia%nosticul de certitudine este stabilit prin identificarea toxinelor specifice i a bacteriilor din %enul
7lostridium difficile n scaunul pacienilor.
Tratament
7a msuri de ordin %eneral se impune repausul di%estiv complet, instituirea unei reec$ilibrri complexe
parenterale, suprimarea antibioticoterapiei declanatoare. "e va administra metronidazol pe cale oral 'sau
intravenos( n doze de un %ram pe zi n dou sau patru prize. 5 alt alternativ o constituie vancomicina
+-9 m% la fiecare 4 ore. :urata tratamentului este de zece zile. :ei ameliorarea simptomatolo%iei se obine
relativ rapid, n -!#!I de ore, recderile sunt posibile datorit lipsei de eradicare a %ermenului sau din cauza
reinfectrii.
COLITA ISCHEMIC
7olita isc$emic este o afeciune inflamatorie produs de insuficienta iri%aie san%uin a peretelui colic.
7olita isc$emic este caracteristic pacienilor vrstnici, maximul de inciden fiind n decadele a asea i a
aptea.
7olita isc$emic poate fi produs de o mare varietate de factori* obstrucia unor vase de calibru mare,
afectarea microcirculaiei, obstrucie venoas, ocluzie intestinal. &n toate cazurile este afectat n primul
rnd mucoasa i submucoasa, extinderea leziunilor fiind condiionat de severitatea i durata isc$emiei.
8ezarea inte%ritii mucoasei permite a%resiunea microbian, mai ales de ctre clostridii. 7olonizarea
acestora n peretele colic produce un rspuns inflamator local intens, ulceraii i c$iar sn%erri. &n mod
obinuit, leziunile sunt reversibile, ulceraiile diprnd complet dup cteva zile. 7nd atacurile isc$emice
sunt frecvente, iar leziunile mucoasei i submucoasei mai severe, n timp se pot constitui remanieri locale
fibroase, parial stenozante.
:ei orice poriune colic poate fi sediul acestei afeciuni, flexura splenic este de departe localizarea
predilect. 6cest fapt este explicat prin aceea c zona mai sus amintit este locul de ntreptrudere a
iri%aiei asi%urate de artera mezenteric superioar cu cea asi%urat de artera mezenteric inferioar.
6deseori la acest nivel arcada mar%inal lipsete, fcnd precar circulaia de supleere n cazul obstruciei
vaselor principale.
Tabloul clinic
Cacienii acuz de cele mai multe ori dureri cu debut relativ brusc, pornite de la nivelul fosei iliace
stn%i i iradiind n restul $emiabdomenului, spre $ipocondrul stn%. Urmeaz dup un interval variabil,
unul sau mai multe scaune amestecate cu sn%e parial de%radat , eventual i c$ea%uri.
"nvestigaii paraclinice
@adio%rafia abdominal simpl i iri%o%rafia sunt de mare utilitate dia%nostic n fazele iniiale ale
bolii. 5 amprentare la nivelul flexurii splenice este caracteristic i produs de edemul submucoasei i de
$emora%ia de la acest nivel.
1ai trziu, ulceraiile mucoasei i nere%ularitile acesteia imprim modificri radiolo%ice
asemntoare bolii 7ro$n sau colitei ulcerative. ?otui, colita ulcerativ afecteaz invariabil rectul, iar
desenul $austrelor colice este ster. Ce de alt parte, ulceraiile adnci din boala 7ro$n dau un aspect
radiolo%ic caracteristic de <pava.K, separate de zone cu mucoas indemn. 6ceste aspecte nu se re%sesc n
cazul colitei isc$emice.
Endoscopia evideniaz mucoasa edemaiat, con%estionat, cu desen venos accentuat, sufuziuni
san%uine, cu sn%erare la cea mai mic atin%ere a endoscopului.
Tratamentul
7onst n principal n repaus la pat, $idratare parenteral, la nevoie transfuzii san%uine,
antibioticoterapie cu spectru lar%.
ANGIODISPLA)IILE
Ectaziile vasculare, denumite i an%iodisplazii sau malformaii arteriovenoase, se pot dezvolta pe orice
se%ment al tractului di%estiv. Incidena lor cea mai mare este ns re%sit la nivelul colonului drept. &n cele
mai multe cazuri afeciunea este dobndit, aprnd la persoanele vrstnice. 1ult mai rar sunt descrise
cazuri con%enitale, afectare n cadrul anumitor boli ca sclerodermia sau telan%iectazia $emora%ic
ereditar.
1a.oritatea ectaziilor vasculare colonice par a fi rezultatul obstruciei venoase cronice produs de
contraciile musculaturii circulare din peretele colic.
Tablou clinic
Crincipalul semn clinic este sn%erarea di%estiv inferioar, cu un caracter acut sau cronic, exteriorizat
sub aspectul rectora%iilor, a scaunelor amestecate cu sn%e parial di%erat sau al $emora%iei oculte. :e
obicei sn%erarea de la nivelul ectaziilor vasculare se oprete spontan, fr a produce modificri $emodi #
namice importante. @epetarea n timp a sn%errilor, duce ns la instalarea unei anemii feriprive cronice.
Tratament
Cacienii cu sn%erri repetate trebuie s primeasc preparate de fier pentru a corecta anemia feripriv.
&n formele severe poate fi necesar c$iar efectuarea unor transfuzii de sn%e.
?ratament endoscopic ; cauterizarea ectaziilor vasculare folosind coa%ularea bipolar, termocoa%ularea
sau laserul reduce semnificativ recurena episoadelor $emora%ice 'peste 43(.
8a pacienii cu sn%erri mai mari, nu este posibil asi%urarea $emostazei prin proceduri endoscopice.
5 alternativ la acestea o reprezint efectuarea an%io%rafiei selective, identificarea sediului sn%errii i
oprirea acesteia prin perfuzii cu vasopresin sau embolizare selectiv. 6ceste metode prezint ns un risc
de circa -3 de infarctizare a se%mentului colic respectiv.
Intervenia c$irur%ical ; $emicolectomia dreapt ; poate fi necesar n cazurile n care sn%errile nu
pot fi controlate prin tentative de $emostaz endoscopic sau an%io%rafic.
POLIPO)A COLONIC
)olipii reprezint mici supradenivelri ale mucosei intestinale, cu aspecte morfolo%ice dintre cele mai
diverse, n funcie de caracteristicile $istolo%ice. :imensiunile pot varia de la +#- mm diametru, abia
vizibili c$iar i n cursul endoscopiei, pn la -#3 cm. &n funcie de baza de implantare, n%ust sau lar%, au
un aspect pediculat, respectiv sesil. Colipii pot fi unici sau izolai, puin numeroi, pn la foarte numeroi,
de ordinul sutelor i c$iar miilor, tapetnd practic toat suprafaa mucoasei colonice. 6a se ntmpl spre
exemplu n cazul polipozelor familiale.
Examinarea $istolo%ic este esenial deoarece aspectul macroscopic i im%inea radiolo%ic nu permit
diferenierea cu acuratee ntre un tip i altul de polip. &n plus, doar studiul microscopic al ntre%ului polip
extirpat d informaii complete asupra structurii sale i implicit asupra potenialului de mali%nizare.
)olipii hiperpla!ici sunt cel mai frecvent ntlnii la controalele de rutin endoscopice. "ediul lor de
elecie este la nivelul mucoasei rectosi%moidiene. 6u dimensiuni de -#! mm diametru i aspectul unor
noduli roz#pal, uor proemineni n lumen, n %eneral sesili. :in punct de vedere $istolo%ic sunt formai din
cripte %ladulare mucoase $ipertrofiate, fr nici un fel de modificri celulare sau nucleare. :in punct de
vedere clinic ei nu au nici o semnificaie, nu au potenial de transformare mali%n i rareori sn%ereaz.
7$iar dac aspectul macroscopic este su%estiv pentru natura $iperplazic, aceti polipi trebuie rezeci
endoscopic mai ales dac sunt de dimensiuni mai mari. &n acest fel se poate evita confuzia cu polipii
adenomatoi.
)olipii inflamatori. 6pariia acestora este de obicei semnalat n cursul fazei de cicatrizare dup
episoade de acutizare ale bolii 7ro$n, colitei ulcerative, colitei pseudomembranoase etc. :in punct de
vedere $istopatolo%ic se constat abundena infiltratului inflamator, un epiteliu de re%enerare ca rspuns la
procesul patolo%ic inflamator. 6desea se observ noduli i reacii %ranulomatoase nespecifice. 7a i n
cazul celor $iperplazici, dac au dimensiuni mai mari, se indic extirparea endoscopic i examenul
$istopatolo%ic amnunit pentru diferenierea de cei adenomatoi.
)olipii hamartomatoi sunt descrii n cadrul polipozei .uvenile i al sindromului Ceutz#Pe%$ers. Jesutul
$amartomatos nu are o tendin intrinsec de transformare mali%n. Incluziile de esut adenomatos
displazic ce pot aprea ns uneori n polipii $amartomatoi, explic posibilitatea apariiei unei leziuni
neoplazice pe fondul unui sindrom Ceutz#Pe%$ers sau al polipozei .uvenile.
Colipoza .uvenil este definit prin prezena a mai mult de 3#9 polipi colonici cu structur
$amartomatoas. Decesit o suprave%$ere atent prin controale periodice endoscopice. :ac sunt numeroi,
la adolescen se indic colectomia cu anastomoz ileorectal sau ileoanal.
"indromul Ceutz#Pe%$ers este o afeciune ereditar cu transmitere autosomal#dominant, caracterizat
prin multipli polipi $amartomatoi diseminai de#a lun%ul tractului intestinal, inclusiv la nivelul colonului.
7$iar dac $amartoamele prin ele nsele nu au un potenial de mali%nizare, datorit faptului c n structura
acestor polipi pot fi incluse i displazii adenomatoase, exist totui riscul de%enerrii lor mali%ne.
)olipii adenomatoi din punct de vedere $istopatolo%ic se caracterizeaz prin leziuni displazice
epiteliale, cu potenial de transformare mali%n. "everitatea leziunilor displazice epiteliale reflect
potenialul de mali%nizare al polipului. 6spectul macroscopic al polipilor adenomatoi este oarecum
caracteristic* epiteliul de acoperire are o culoare rou mai nc$is, cu o delimitare destul de net la baz,
acolo unde se continu cu epiteliul mucoasei normale, de un roz ; pal. &n funcie de dispunerea structurilor
%landulare se distin% trei mari varieti* adenoamele tubulare care sunt cele mai frecvente '4 ; I3(,
formele mixte tubuloviloase i adenoamele viloase. 6cestea din urm au de obicei dimensiuni mai mari,
baz de implantare sesil i cel mai mare risc de de%enerare neoplazic.
Dumai examinarea $istolo%ic a ntre%ului polip rezecat poate stabili cu certitudine dac leziunile
displazice au depit muscularis mucosae penetrnd n submucos. 6cesta este sin%urul criteriu acceptat
pentru a putea afirma c s#a produs o transformare carcinomatoas.
$ela ia adenom 6 adenocarcinom
1area ma.oritate a carcinoamelor colonice sunt urmarea transformrii mali%ne a polipilor adenomatoi.
"e apreciaz c intervalul mediu de timp dup care un polip de dimensiuni mi.locii sufer transformare
neoplazic ar fi de 9 ; E ani. 6cest perioad poate fi mai mare sau mai mic n funcie de severitatea
displaziei epiteliale.
Ce piesele de exerez colonic s#a putut constata c multe din cancerele colonice de mici dimensiuni
prezint zone de displazie adenomatoas beni%n, ceea ce indic fr dubiu secvena adenom ;
adenocarcinom. @iscul apariiei cancerului de colon crete proporional cu numrul polipilor adenomatoi,
pentru a a.un%e la +3 n cazul polipozei adenomatoase familiale.
Tablou clinic
Colipii colonici sunt n cele mai multe cazuri complet asimptomatici, fiind descoperii ntmpltor cu
ocazia unei iri%o%rafii sau fibrocolonoscopii. 7ei de dimensiuni mai mari pot sn%era intermiternt,
rezultnd scaune cu sn%e parial di%erat sau doar o $emora%ie ocult, insesizabil macroscopic. :ac
astfel de sn%erri se repet, pacientul va dezvolta o anemie feripriv cronic.
?umorile adenomatoase viloase de dimensiuni mai mari, localizate n special rectal, prin secreia
mucoas intens pe care o produc, antreneaz frecvent o diaree suprtoare, uneori c$iar cu depleie
electrolitic.
5 dat ce un polip sau mai muli au fost dia%nosticai, ei trebuie extirpai complet i supui unui examen
$istopatolo%ic ri%uros. Ceste 293 pot fi ndeprtai pe cale endoscopic. 7$iar i cei cu dimensiuni mari, de
peste 3 cm diametru, cu baz de implantare sesil, la care riscul de sn%erare este important, se pot extirpa
fra%mentat, n etape succesive, astfel nct doar rareori este necesar intervenia c$irur%ical clasic pentru
a fi ndeprtai.
5rice pacient cruia i s#au extirpat polipi colonici trebuie s fie inclus ntr#un pro%ram de suprave%$ere
periodic de lun% durat. Crimul control colonoscopic va fi efectuat dup trei ani de la extirparea polipilor.
:ac nu se constat apariia altor polipi sau a unui carcinom, controalele urmtoare pot fi spaiate la
patru#cinci ani. &n cazul adenoamelor viloase, din cauza riscului mare de recidiv local i de de%enerare
mali%n, controalele endoscopice trebuie efectuate mai frecvent, la + ; - ani.
:ac n urma examenului $istopatolo%ic s#a constatat de%enerarea neoplazic a polipului, atitudinea
terapeutic este dictat de aspectul $istopatolo%ic. &n situaia n care polipul este unic, carcinomul bine
difereniat i microscopic complet extirpat, atunci interveia c$irur%ical nu este necesar.
Pol$po%a adeno"aoa& fa"$l$al
Colipoza adenomatoas familial 'C6)( este o afeciune %enetic, ce se caracterizeaz prin prezena
unui numr imens de polipi distribuii de#a lun%ul colonului i rectului. Colipii sunt de diverse mrimi, de la
formaiuni mari i pediculate, pn la noduli mici, sesili, care abia pot fi distini cu oc$iul liber n pliurile
mucoasei colice. :e remarcat c zonele de mucoas sntoas sunt practic absente. Uneori se ntlnesc
zone cu mucoasa aparent normal, dar aceasta are modificri specifice microscopice, $iperplazie %landular
i activitate mitotic intens 'fi%ura +(. 6feciunea se transmite autozomal dominant, cu penetran aproape
complet 'peste 23(. Colipii nu sunt prezeni de la natere, ci apar ncepnd de la pubertate, la o vrst
medie de +4 ani 'cu limite ntre E ; 34 ani(. 8a 39 de ani, 293 dintre indivizii cu C6) prezint polipi. Unii
dintre aceti polipi se pot mali%niza n timp. 1ai mult, de o %ravitate deosebit este faptul c toi pacienii
cu C6), la care nu se practic ablaia colonului, vor dezvolta cancer de colon. Frsta medie a apariiei
acestuia este de 32 de ani 'cu limite 3! ; !3 ani(. 6proape .umtate din cazuri prezint tumori multiple *
!3 sincrone i 9#E3 metacrone. 1ali%nizarea polipozei familiale se produce de obicei la o vrst tnr.
:intre indivizii netratai, E3 dezvolt cancer de colon pn la -+ de ani, IE3 pn la !9 de ani i 233 pn
la 9 de ani. :ac un printe are boala, !#93 dintre descendeni prezint riscul de a o moteni.
)i%. +. 6spect microscopic de C6)* creterea activitii
mitotice i apariia mitozelor atipice la nivelul polipilor ,
focarele displazice apar nti la suprafaa polipului i se
extind spre profunzime, %enernd trecerea spre carcinom
invaziv.
Dumeroase studii %enetice au urmrit identificarea mutaiilor care determin polipoza familial,
datorit relaiei strnse dintre aceasta i cancerul de colon. &n fapt, primul pas n identificarea alterrilor
%enetice implicate n onco%eneza colic a fost descoperirea n +2IE a %enei responsabile de apariia C6),
numit %ena 6C7 'adenomatous pol0posis coli( de ctre %eneticieni. 6ceasta este o %en relativ mare,
localizat pe cromozomul 9, n re%iunea 9S-+#--, fiind o %en de supresie tumoral. "e consider c ea
.oac un rol important n proliferarea tisular colonic i extracolonic. Qena 6C7 codific prin +9 exoni cu
I93- G6AE CE@E7/I, o protein care se %sete n citoplasma celulelor epiteliale umane, alctuit din
-I!! aminoacizi cu o secven similar miozinei i >eratinei. 6ceast protein nu este solubil n
citoplasm i are n mod normal o funcie de in$ibare a proliferrii tumorale. 1utaiile la nivelul %enei 6C7
conduc aproape ntotdeauna la sinteza unei proteine trunc$iate, scurtate, de obicei prin substituia unui
sin%ur aminoacid sau prin sc$imbarea structurii sale. Croteina anormal este solubil n citoplasm, fiind
astfel inactivat, ceea ce conduce la anularea aciunii de supresor a %enei. 1utaia poate afecta una sau
ambele %ene alele. &n prezent sunt utilizate mai multe teste de %enetic molecular * analiza secvenei
complete a %enelor, scanarea mutaiilor %enetice, testarea trunc$ierii proteinelor, analiza succesiunilor de
%ene # toate acestea demonstreaz apariia acestor mutaii la ma.oritatea pacienilor cu C6) 'circa 2#293
din cazuri(.
Colipoza familial intereseaz n %eneral rectul i colonul n ntre%ime. 1ai rar, poate avea caracter
se%mentar, la nivelul rectului i si%moidului, restul colonului fiind indemn. 7$iar n situaia n care colonul
este afectat doar parial, rectul prezint totui leziuni, ceea ce a condus la ipoteza c acesta este primul
se%ment afectat i polipoza evolueaz apoi ascendent. Cacienii cu C6) pot prezenta uneori i manifestri
evidente clinic n afara colonului. :e exemplu, polipii adenomatoi duodenali apar frecvent la aceti
bolnavi, adesea la vrste tinere. 6lte manifestri extracolonice au o inciden variabil i includ polipi ai
fundusului %astric, osteoame, anomalii dentare 'n special dini supranumerari i odontoame(, $ipertrofia
con%enital a epiteliului pi%mentar al retinei, tumori ale esuturilor moi 'c$iste epidermoide i fibroame(,
tumori desmoide i cancere asociate 'duodenal, %astric, pancreatic i tiroidian(. Important este faptul c
aceti pacieni trebuie inclui, dup vrsta de +! # +9 ani, ntr#un pro%ram de screenin% ri%uros, care s
includ un examen colonoscopic anual. Colipii adenomatoi colici sunt uor detectai prin colonoscopie
'fi%ura -(. :ac dia%nosticul se stabilete n stadiul premali%n, cancerul de colon poate fi prevenit prin
rezecia acestor formaiuni. 5 alt investi%aie util este iri%o%rafia 'fi%ura 3(.
)i%. -. 7olonoscopie ; aspect caracteristic formei difuze a
C6) * polipi de diferite dimensiuni, de la anus pn la cec.
)i%. 3. Ima%ine iri%o%rafic de polipoz adenomatoas familial.
:u>es a studiat polipoza adenomatoas familial la 3E de familii, cu E de membri n total,
a.un%nd la urmtoarele concluzii *
# polipoza familial este o boal ereditar, transmis autozomal dominant
# incidena pe sexe este + * +
# att femeile ct i brbaii pot transmite boala
# n ma.oritatea familiilor cu polipoz, probabilitatea de a moteni boala este de 93
# ca re%ul, doar cei care au fcut boala o pot transmite %eneraiei urmtoare.
"olomon i Gurt au propus un al%oritm de evaluare a persoanelor suspecte de polipoz
adenomatoas familial, care include urmtoarele *
+( cercetarea antecedentelor personale patolo%ice semnificative pentru C6) 'cancer de colon,
polipi colici, rectora%ii, diaree, durere abdominal(
-( urmrirea antecedentelor $eredocolaterale reveletoare pentru C6)
3( examen fizic minuios pentru decelarea eventualelor manifestri clinice extracolonice ale C6)
!( examen oftalmolo%ic pentru depistarea $ipertrofiei con%enitale a epiteliului pi%mentar al
retinei
9( colonoscopie pentru polipii colici
4( evaluarea tractului di%estiv superior prin endoscopie i examen 7? al intestinului subire cu
substan de contrast
E( teste de %enetic molecular pentru %ena 6C7, pentru a confirma dia%nosticul n cazul n care
criteriile clinice i ima%istice nu sunt relevante.
?ratamentul pacienilor cu polipoz familial este deosebit de complex. :atorit riscului ma.or de
mali%nizare a polipilor colici, este bine ca bolnavii s fie operai repede dup apariia acestora. 6rsenalul
terapeutic c$irur%ical cuprinde mai multe tipuri de intervenii *
# colectomia total cu anastomoz ileorectal
# rectocolectomia total sau colectomia total cu excizia mucoasei rectale i anastomoz
ileoanal cu rezervor
# rectocolectomia total cu ileostomie definitiv 'fi%ura !(.
)i%. !. Cies de rectocolectomie total la un pacient cu C6).
7ea mai mare parte a autorilor consider c pentru forma difuz a polipozei rectocolice, operaia
cea mai potrivit este rectocolectomia total cu anastomoz ileoanal cu rezervor, sin%ura care prote.eaz
pacientul de riscul mali%nizrii.
Colipii adenomatoi duodenali trebuie rezecai endoscopic sau c$irur%ical, n situaiile n care
prezint modificri viloase, displazie sever, au diametrul peste un centimetru sau devin simptomatici. :ei
excizia endoscopic a acestora este tratamentul obinuit, uneori, pentru leziuni avansate iBsau de%enerate
mali%n, poate fi necesar duodenopancreatectomia cefalic.
6ntiinflamatoarele nesteroidiene sunt utilizate n tratamentul C6), deoarece s#a dovedit c
determin re%resia formaiunilor i scad astfel numrul polipilor care trebuie rezecai la nivelul rectului
restant, la pacienii la care s#a practicat o colectomie total. 1ai des se recomand sulindacul, celecoxibul
i rofecoxibul, mai rar aspirina.
BIBLIOGRA+IE
6DQE8E"7U D. ; :iverticuloza colonului, @ectocolita ulcero#$emora%ic i purulent, Colipoza rectocolonic, n
-hirurgie vol II, sub redacia 6l. Cricu, Editura :idactic i Ceda%o%ic, Gucureti, +22!, pa% !9#!2, !2#!-,
!-#!-E
GE7ME@ 1. Pames, 155:W Q. )ran> ; Ulcerative colitis, n #abiston e'tboo/ of #urgery, +9 ;t$ edition, sub
redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. ++#++9
Q6F@I8E"7U T., PUF6@6 I. ; :iverticuloza i diverticulita colonului, n ratat de )atologie -hirurgical, vol
FI, sub redacia E. Croca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. 393#343.
I1GE1G5 8. 6nt$on0 ; :iverticular disease of t$e colon, n #abiston e'tboo/ of #urgery, +9 ;t$ edition, sub
redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. 2I-#223
8E)5@ ?. 6lan., Imbembo 8. 6nt$on0 ; Geni%n neoplasms of t$e colon, includin% vascular malformations, n
#abiston e'tboo/ of #urgery, +9 ;t$ edition, sub redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%.
223#++
1I88E@ G. )ran>, /6@?W I. Pames, 1itc$ell 5 @obert. ; 6bdominal masses, n 0asic #urgery 9#t$ edition sub
redacia /iram 7. Col> Pr., Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri,
+229, pa%. 49#43-
C5C6 )l. ; Catolo%ia c$irur%ical a colonului, n -hirurgie general, sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu,
Editura 1edical, Gucureti, -, pa%.!9!#!4I
C@IT7U 6l. ; Catolo%ia c$irur%ical a intestinului subire, n ratat de )atologie -hirurgical, vol FI, sub
redacia E. Croca, Editura 1edical, Gucureti, +2I4, pa%. -!2#3-I
@I7/6@:" 5. Villiam ; Qastrointestinal bleedin%, n 0asic #urgery 9#t$ edition sub redacia /iram 7. Col> Pr.,
Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri, +229, pa%. !I4#92
"E?867E7 :. ; Colipii colorectali, n ratat de patologie chirurgical, vol FI, sub redacia E. Croca, Editura
1edical, Gucureti, +2I4, pa%. 343#3E+
"7/U@57M @. ?$eodore ; 8ar%e intestine, n -urrent #urgical .iagnosis and reatment sub redacia 8aurence
V. Va0, 6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa% 433#4I+
:UME" 7. E. ; )amilial intestinal pol0posis. P 7lin Cat$ol +2!E,+*3!;E.
F6D :IE"? C. P. # 5n h)amilial intestinal pol0posish b0 7 E :u>es. P 7lin Cat$ol -, 93*!#9.
@E6: ?. E., M5:DE@ I. P. # 7olorectal 7ancer* @is> )actors and @ecommendations for Earl0
:etection. 6merican )amil0 C$0sician, Fol. 92, Do. ++, Pune, +222.
"58515D 7., GU@? @. V. # )amilial 6denomatous Col0posis, Qene@evieNs, Dational 8ibrar0 of
1edicine.
G@5DAID5 C., @6""U C. 7., 76""IDE88I Q., "?6DIAAI ?., 76"677I6 1. # )amilial
adenomatous pol0posis * revieN of t$e literature and report of 3 cases. Q 7$ir. -3 Pan#)eb,-!'+#-(*32#!-.
"?5I6D 1., :58IDE"7U 7., :^"7^8E"7U 7., "?5I76 ". 7., C^:U@E6DU ". # Colipoza
adenomatoas familial # care operaied f)amilial adenomatous pol0posis # N$ic$ operationdg. @ev 1ed
7$ir "oc 1ed Dat Iai., +22E Pan#Pun,++'+#-(*+E2#I4.
7/U@7/ P., GU@ME 7., 17Q6DD5D E., C6"?E6D 5., 786@M G. # @is> of rectal cancer in
patients after colectom0 and ileorectal anastomosis for familial adenomatous pol0posis * a function of
available sur%ical options. :is 7olon @ectum. -3 "ep,!4'2(*++E9#I+.
GP5@M P. 6., 6ME@G@6D? /. I., I"E8IU" 8. E., /U8?7@6D?A @. V. # @is> factors for rectal
cancer morbidit0 and mortalit0 in patients Nit$ familial adenomatous pol0posis after colectom0 and
ileorectal anastomosis. :is 7olon @ectum. - :ec,!3'+-(*+E+2#-9.
:UD85C 1. Q. ; Quidance on %astrointestinal surveillance for $ereditar0 non#pol0posis colorectal
cancer, familial adenomatous pol0polis, .uvenile pol0posis, and Ceutz#Pe%$ers s0ndrome. Qut, -- 5ct,9+
"uppl 9*F-+#E.
CANCERUL DE COLON
I. &pidemiologie
7ancerul de colon ocup a doua poziie, dup neoplasmul bron$o#pulmonar, n ceea ce privete
incidena afeciunilor mali%ne n rile din Europa. Deoplasmul de colon este ntlnit cu o frecven ridicat
n rile vestice, n sc$imb este rar n 6sia, Paponia, 6frica i 6merica de "ud.
Incidena cancerului de colon variaz de la ar la ar i c$iar de la zon la zon n cadrul aceleiai ri,
ceea ce su%ereaz implicarea unor factori de mediu.
6feciunea apare mai frecvent n mediul urban fa de cel rural. 5 situaie interesant se ntlnete n
rndul emi%ranilor, la care incidena bolii devine, n timp, aceeai cu cea din ara unde acetia se stabilesc.
6ceste date susin implicarea n etiopato%enia cancerului de colon a unor factori le%ai de stilul de via i
de condiiile de mediu.
Du exist diferene semnificative de frecven ntre sexe.
Incidena cancerului colonic crete semnificativ dup 9 de ani, peste 23 din cazuri aprnd dup
acest vrst. 1aximum de frecven se nre%istreaz n a aptea decad de via, cu aproximativ cinci ani
mai trziu dect vrful de inciden al dia%nosticrii polipilor adenomatoi colonici. 6ceasta su%ereaz c
este nevoie de o expunere la a%eni carcino%enetici din mediu a tumorilor beni%ne dezvoltate la nivelul
colonului pentru mali%nizarea acestora i mai mult, c ma.oritatea tumorilor mali%ne colonice 'posibil c$iar
toate(, trec printr#un stadiu beni%n 'polip(.
Ceste .umtate din neoplasmele intestinului %ros sunt localizate la nivelul rectului '393( i si%moidului
'-93(. 7ecoascendentul are o pondere de circa -93 din total. @estul de +93 se distribuie la nivelul
colonului transvers i al descendentului .
II. &tiopatogenie
&n %eneza neoplasmului de colon sunt incriminate urmtoarele cate%orii de factori *
.a#tori de $ediu
"e consider la ora actual c acetia sunt cei mai importani n apariia cancerului colic. Crincipalii sunt
furnizai de diet. "#a dovedit c o alimentaie bo%at n %rsimi, %lucide i carne favorizeaz apariia bolii.
Croduii provenii din oxidarea %rsimilor animale stimuleaz n colon proliferarea celulelor epiteliale de la
acest nivel, fiind o important surs nutritiv pentru acestea. Qrsimile animale conin de asemenea o
cantitate mare de colesterol, ai crui metabolii au proprieti carcino%enetice. 7el mai important efect al
%rsimilor alimentare este ns aciunea coleretic, crescnd astfel nivelul acizilor biliari n lumenul
intestinal. 6cetia sunt metabolizai de flora colonic n acid litocolic i c$enodezoxicolic, care sunt
stimulatori puternici ai proliferrii tumorale. "unt descrise dou enzime bacteriene implicate n
carcino%enez*
# beta#de$idroxilaza, care metabolizeaz acizii biliari n acid litocolic i acid c$enodezoxicolic,
# !,9#nucleode$idro%enaza, care desatureaz acizii biliari producnd substane care stimuleaz
proliferarea tumoral.
:e remarcat c i alte situaii, care determin creterea nivelului acizilor biliari n colon cum ar fi
colecistectomia, rezecia %astric sau rezecia ileonului terminal, se asociaz cu un risc crescut de cancer de
colon.
6li factori provenii din diet sunt proteinele. Unii produi de de%radare a proteinelor sunt metabolizai
de flora colonic n nitrozamine, care sunt a%eni carcino%eni puternici.
5 diet srac n fibre ve%etale se coreleaz cu un risc crescut de neoplasm de colon. 7onsumul de fibre
determin creterea volumului scaunului i accelereaz tranzitul intestinal, evitnd contactul prelun%it al
mucoasei colonice cu produi avnd potenial carcino%enetic. :e asemenea, fibrele absorb o parte din
toxinele din colon. 7ombinarea acestor efecte determin reducerea efectului carcino%enetic al coninutului
colic.
5 serie de constitueni ai dietei au un efect de in$ibare a carcino%enezei. Crintre acetia se numr
seleniul, vitaminele 7 i E, retinoizii, beta#carotenul. 6spirina pare s .oace un rol important n protecia
fa de aciunea diverilor a%eni carcino%enetici.
.a#tori &eneti#i
&n cancerele colonice ca i n cancerele cu alte localizri se constat modificri calitative i frecvent
cantitative ale cromozomilor, comparativ cu celulele normale. 7elulele tumorale se caracterizeaz prin
pleiomorfism, $ipercromatofilie, nuclei veziculai, variabili ca dimensiune i poziie n citoplasm, cu
mitoze frecvente i confi%uraii bizare. 6ceste celule prezint distorsiuni, trisomii, pn la aneuploidie. 7u
ct confi%uraia cromozomial este mai bizar i proporia de celule cu aneuploidie este mai mare, cu att
pro%nosticul este mai rezervat. @ezultatele furnizate de studiile %enetice au permis n ultima vreme
nele%erea biolo%iei cancerului de colon. "#a stabilit c n pro%resia de la epiteliul colic normal la carcinom
intervin mai multe alterri %enetice, ntr#o anumit secven. &n momentul de fa, se urmrete
identificarea utilitii acestor rezultate n practica clinic, n special pentru dia%nosticul precoce, n stadiul
asimptomatic al bolii. Exist %ene de cretere, care sunt inute n ec$ilibru de alte %ene care in$ib
creterea. 6%enii carcino%eni pot aciona prin stimularea activitii onco%enelor sau prin in$ibiia
celorlalte.
Un istoric familial de cancer colonic este prezent la aproximativ -3 dintre pacieni. @iscul de a
dezvolta un cancer de colon este proporional cu numrul rudelor de ordinul nti afectate de aceast
maladie. 6stfel, pentru o persoan avnd n familie o rud de %radul I cu neoplasm de colon, riscul este de
dou pn la trei ori mai mare, dect n populaia %eneral. 7nd exist dou cazuri n familie, riscul a.un%e
la 3 ; 393.
"e cunosc la ora actual cu certitudine anumite cate%orii de cancere de colon, care au la baz o cauz
transmis %enetic. 6cestea sunt %rupate sub forma sindromului polipozei adenomatoase familiale i a
sindromului cancerului familial 'cancerul colic ereditar nonpolipozic(.
Colipoza adenomatoas familial 'C6)( reprezint o caracteristic motenit de a dezvolta polipi
adenomatoi multipli 'zeci#sute( de#a lun%ul colonului, dintre care unii se mali%nizeaz n timp. 6pariia
polipilor are loc n .urul vrstei de +-#+9 ani, mali%nizarea ntlnindu#se n +3 din cazuri la vrsta de -9
de ani i de 23 la vrsta de !9 de ani. 6ceast afeciune se transmite autozomal dominant. Qena
responsabil de apariia C6) a fost numit %ena 6C7 'adenomatous pol0posis coli( de ctre %eneticieni.
Este o %en relativ mare, localizat pe cromozomul 9, n re%iunea 9S-+#--, fiind o %en de supresie
tumoral. "e consider c ea .oac un rol important n proliferarea tisular colonic i extracolonic.
1odificrile sale induc, n afara polipilor colici, tumori i n alte pri ale tubului di%estiv, n esutul
mezenc$imal i creier. :in cele patru forme de exprimare a polipozei adenomatoase familiale 'tipic,
atenuat, sindromul Qardner, sindromul ?urcot(, cea mai sever este sindromul Qardner, care asociaz
tumori osoase, tumori desmoide, $amartoame %astrice, tumori pancreatice i intestinale. "indromul ?urcot
se caracterizeaz prin asocierea polipilor multipli colonici cu tumori cerebrale '%lioame(.
Cacienii cu polipoz adenomatoas familial trebuie inclui dup vrsta de +! #+9 ani ntr#un pro%ram
de screenin% ri%uros, cu fibrosi%moidoscopie la fiecare +#- ani. @iscul ma.or de apariie a cancerului
colonic impune la vrsta adultului tnr efectuarea unei intervenii c$irur%icale ample, %reu acceptat de
pacieni datorit servituilor ulterioare 'proctocolectomie total cu ilestomie definitiv(.
7ancerul colic ereditar nonpolipozic # 77EDC '93 din cazurile de neoplasm de colon( este transmis tot
autozomal dominant, anormalitatea %enetic fiind la nivelul cromozomilor +E sau +I. 6cest sindrom
recunoate dou subtipuri * subtipul 80nc$ +, n care cancerul colonic apare izolat, respectiv subtipul 80nc$
-, n care apariia neoplasmului colonic se nsoete la pacienii de sex feminin cu tumori mali%ne ale
snului iBsau uterului. 7ancerul colonic ereditar non#polipozic afecteaz mai frecvent vrstele tinere,
colonul drept i are o mali%nitate mai redus, caractere care l difereniaz de forma sporadic a bolii.
7riteriile pentru 77EDC au fost stabilite la 6msterdam n +22+ *
+( :ia%nosticarea $istolo%ic a cancerului colic la cel puin trei membrii n cadrul aceleiai
familii.
-( 7ancer de colon aprut la cel puin dou %eneraii succesive.
3( 7el puin una dintre persoanele care prezint boala este rud de %radul nti cu alt persoan
afectat.
!( Exist cel puin un membru al familiei care a dezvoltat neoplazia nainte de 9 de ani.
9( 6bsena unui sindrom polipozic.

%oliii #oli#i
6socierea dintre polipii colonici i neoplasmul colonic este cunoscut de mult vreme. @iscul
de%enerrii mali%ne crete proporional cu mrimea polipilor i %radul de displazie a mucoasei
supraiacente.
"#a a.uns la concluzia c cele mai multe cancere de colon 'dac nu c$iar toate( se dezvolt avnd ca
punct de plecare un polip. "e consider c transformarea mali%n a unui polip colonic se produce n medie
dup cinci ani de la apariia acestuia. &n spri.inul secvenei evolutive polip#cancer colonic stau mai multe
constatri. 6stfel, o treime din piesele de rezecie pentru cancer colonic prezint i unul sau mai muli
polipi adenomatoi. "#a demonstrat de asemenea c existena acestor polipi dubleaz riscul de apariie al
unui cancer metacron. &n fine, peste E93 din cazurile care prezint cancere colonice sincrone, au i polipi
adenomatoi rspndii pe traiectul colic.
Colipul adenomatos 'tubular( apare din epiteliul %landular al mucoasei colice. Este o proliferare
premali%n, dar n care celulele epiteliului colic de suprafa prezint caractere de displazie. 6ceasta se
traduce prin bifurcarea %landelor, pierderea adezivitii celulelor i prin modificarea urmtoarelor
caracteristici celulare * pierderea polaritii bazale a nucleului, creterea raportului nucleocitoplasmatic,
creterea bazofiliei citoplasmei i scderea %lico%enului din citoplasm. Exist trei %rade de displazie *
uoar, moderat i sever. Crobabilitatea ca displazia sever s prezinte o zon de de%enerare mali%n nu
trebuie niciodat exclus i oricum aceast form evolueaz frecvent spre cancer.
Colipul vilos rezult prin proliferarea epiteliului de acoperire al mucoasei colice, nsoit de modificri
viloase la acest nivel. 6ceasta nseamn apariia de microvili alun%ii pe suprafaa polipului. Colipii viloi
sunt mai frecvent sesili i apar n special la nivelul colonului stn% i al rectului. Colipii viloi se
mali%nizeaz de zece ori mai frecvent dect cei adenomatoi, iar carcinomul dezvoltat pe polipul vilos are
mai frecvent caracter nedifereniat i potenial crescut de metastazare.
&ncadrarea polipilor multipli n dou entiti anatomo#clinice distincte se face pe baza numrului
acestora. :ac numrul polipilor nu depete +, avem de#a face cu o polipoz multipl. 7aracteristic
este faptul c ntre leziuni sunt prezente arii ntinse de mucoas colic normal. :epirea cifrei de + de
polipi semnific o polipoz rectocolic difuz, afeciune cu un caracter familial i cu trsturi clinice
distincte. :in punct de vedere anatomo#patolo%ic, n polipoza multipl se ntlnesc n %eneral polipi
adenomatoi. Colipii viloi au rar tendina la multiplicitate. Colipoza adenomatoas familial, denumit i
polipoza recto#colic difuz, este considerat ca forma caracteristic de polipoz familial. 6ceast maladie
intereseaz n %eneral rectul i colonul n ntre%ime. 1ai rar, poate avea caracter se%mentar, cu
predominena n rect i n colonul si%moid, restul colonului fiind indemn. :e o %ravitate deosebit este
faptul c toi pacienii cu C6), la care nu se practic ablaia colonului, vor dezvolta un cancer de colon.
:u>es a studiat polipoza adenomatoas familial la 3E de familii cu E de membri n total, a.un%nd la
urmtoarele concluzii *
# polipoza familial este o boal ereditar, transmis autozomal dominant
# sex ratio este + * +
# att femeile ct i brbaii pot transmite boala
# n ma.oritatea famililor cu polipoz, probabilitatea de a moteni boala este de 93
# ca re%ul, doar cei care au fcut boala o pot transmite %eneraiei urmtoare.
/olile in,la$atorii ale #olonului
a, %ectocolita ulcero 5hemoragic constituie o afeciune cu un important potenial de mali%nizare.
@iscul de de%enerare neoplazic crete exponenial n timp, devenind ma.or dup + ani de la debutul bolii.
6cest risc este semnificativ mai mare la pacienii la care afeciunea intereseaz ntre% colonul, la cei la care
atacul inau%ural este sever, dac debutul bolii s#a produs n copilrie, precum i n cazurile caracterizate
prin recderi multiple.
b, 0oala -rohn este o alt maladie asociat cu un risc crescut de de%enerare mali%n, mai ales dac
debutul afeciunii se situeaz nainte de vrsta de - de ani.
III. "natomie patologic
1acroscopic sunt descrise urmtoarele forme*
umori (egetante > e'ofitice . 7onstituie cea mai frecvent form. Cot avea orice localizare. ?umora este
dur, boselat, stenoznd lumenul, adeseori ulcerat i $emora%ic 'fi%. +(.
umori infiltrati(e , cu dou subtipuri *
# tumori infiltrative limitate ; cancere sc$iroase sau **+n (irol@* localizate de predilecie la nivelul
colonului stn%, cu potenial stenozant important 'fi%. -(.
# tumori infiltrative ntinse n sens axial ; **linita colicK.
1icroscopic se descriu mai multe aspecte $istopatolo%ice *
# "denocarcinomul > epiteliomul cilindric, care reprezint marea ma.oritate a cazurilor '29 ; 2E3(.
# #arcoame 'reticulosarcomul, leiomiosarcomul, an%iosarcomul(, rare, sub 93.
# umori carcinoide '+3(.
&n funcie de %radul de difereniere '%radin%ul celulelor tumorale care prolifereaz mali%n(, tumorile
colonice se clasific n patru %rupe *
# Q+ ; tumori bine difereniate 'fi%. 3(,
# Q- ; tumori moderat difereniate,
# Q3 ; tumori slab difereniate,
# Q! ; tumori nedifereniate sau anaplazice 'fi%. !(.
I$. .iagnosticul clinic
:ei neoplasmul de colon reprezint o entitate patolo%ic unitar, exist diferene ntre tabloul clinic al
cancerului n funcie de localizarea topo%rafic a acestuia. :in punct de vedere c$irur%ical, este util
mprirea colonului n dou se%mente, care difer ntre ele prin ori%ine embriolo%ic, vascularizaie i
inervaie. Crimul se%ment este colonul drept, care include cecul, colonul ascendent, flexura $epatic i -B3
drepte ale colonului transvers. 6cesta este vascularizat de ramurile arterei mezenterice superioare. Inervaia
simpatic provine din plexul mezenteric superior, iar cea parasimpatic din nervii va%i 'de aceea durerea
iradiaz de la nivelul colonului drept n epi%astru(. 7olonul stn%, cel de#al doilea se%ment, cuprinde
treimea stn% a transversului, flexura lienal, descendentul i si%moidul. Iri%aia arterial este asi%urat de
ramurile arterei mezenterice inferioare, inervaia simpatic de plexul mezenteric inferior, iar cea
parasimpatic de centrii sacrai, prin nervul paracolic 'explic iradierea durerilor de la nivelul colonului
stn% n pelvis(.
Cacienii cu neoplasm de colon au o simptomatolo%ie polimorf, care poate fi ns sistematizat n
funcie de localizarea topo%rafic a tumorii, astfel *
Colonul drept Colonul stCng
6nemie :urere n fosa iliac stn%
:urere n fosa iliac dreapt :urere colicativ n $ipo%astru
:urere colicativ n mezo%astru 6lternan de constipaie cu diaree
:iaree "n%e iB sau mucus n scaun
)ebr de ori%ine neprecizat 5cluzie intestinal
"cdere ponderal Ceritonit
?umor palpabil '+B3 cazuri( "cdere ponderal
", -ancerul de colon drept se manifest prin urmtoarele semne i simptome=
+. "indrom anemic cronic de tip feripriv, prin pierderi oculte repetate de sn%e n scaun. 5rice anemie
de etiolo%ie neprecizat impune explorarea colonului, ca de altfel a ntre%ului tub di%estiv. 1ai rar,
pierderea de sn%e este important, caz n care pacienii se prezint la medic pentru scaune cu sn%e ne%ru.
-. :ureri colicative n mezo%astru iB sau n fosa iliac dreapt, cu debut postprandial. 6ceste dureri
sunt consecina stenozrii lumenului colonic. 6deseori durerile iradiaz n epi%astru.
3. :iareea este un simptom, care succede adesea durerilor, fiind produs de fermentaia materiilor
fecale i acumularea de toxine bacteriene n lumenul colonic, secundar stazei.
!. 5cluzia intestinal apare n %eneral tardiv, deoarece coninutul colonului drept este lic$id, iar
lumenul mai lar%, comparativ cu cel al colonului stn%. Coate mbrca aspectul unei ocluzii nalte, atunci
cnd tumora intereseaz valva ileo#cecal sau cnd, pe fondul unei obstrucii colice complete, valva
ileo#cecal devine incontinent. 6par colici n mezo%astru nsoite de distensie periombili cal i
borborisme. Ulterior se adau% unde peristaltice vizibile la inspecia peretelui abdominal i vrsturi
fecaloide.
9. 5 mas palpabil n $emiabdomenul drept se poate constata n +B3 din cazuri. 5 tumor palpabil
ns nu are obli%atoriu un pro%nostic rezervat. :imensiuni apreciabile pot fi induse printr#o reacie intens
sclerolipomatoas peritumoral, n special la nivelul colonului drept. 6ceasta poate duce la dublarea
volumului aparent al tumorii i i poate diminua semnificativ mobilitatea fa de planurile adiacente. :in
aceste cauze exist posibilitatea de a suprastadializa un neoplasm colonic.
4. Un tablou clinic sever, caracterizat prin durere abdominal difuz i semne de iritaie peritoneal,
atest o peritonit, consecutiv perforaiei n peritoneul liber a unei tumori colonice.
E. 6stenie fizic i psi$ic.
I. 6norexie i scdere ponderal pn la caexie.
2. )ebr de ori%ine neprecizat.
+. :urerea sau sensibilitatea la nivelul ficatului sunt cel mai frecvent expresia metastazelor $epatice.
)icatul constituie localizarea de elecie a diseminrilor secundare n neoplasmele di%estive. 6desea,
$epatome%alia constituie sin%urul semn de metastazare $epatic n neoplasmul de colon.
++. 1ai rar, pacienii se pot prezenta cu simptome i semne de diseminare la distan a bolii, cum ar fi *
# ascit, n caz de carcinomatoz peritoneal,
# tuse persistent prin metastaze pulmonare,
# poliadenopatie,
# apariia unui nodul dur la nivelul ombilicului 'semnul "ister 1arie Posep$(.
:0, -ancerul de colon stAng se poate manifesta prin urmtoarele simptome i semne=
+. ?ulburri ale tranzitului intestinal, constnd adesea n alternana constipaiei cu diareea. 6cestea
constituie elemente importante pentru dia%nostic, dar trebuie deosebite de manifestrile ntlnite n alte boli
cum ar fi * diverticuloza colic i colonul iritabil. ?ulburrile de tranzit se accentueaz pro%resiv n
evoluie, aceasta constituind un indiciu de neoplazie. Crin acumularea materiilor fecale n amonte de un
obstacol colic, se produce distensia colonului nsoit de durere. )lora colic lic$efiaz materiile fecale,
care pot astfel s traverseze zona de stenoz determinat de tumor. 6cest fenomen este sesizat auscultator
prin apariia de borborisme i z%omote $idroaerice determinate de deplasarea %azelor. Casa.ul coninutului
intestinal lic$efiat conduce la un debaclu diareic masiv, dup care senzaia de discomfort abdominal dispare
'sindromul M`ni%(. 6cest ciclu se repet 'faza de sindrom subocluziv(, pn cnd tumora stenozeaz
complet lumenul colonic, determinnd instalarea ocluziei intestinale. 7a un corolar, orice modificare a
caracterelor tranzitului intestinal, la un pacient trecut de vrsta medie, trebuie atent investi%at, pentru a
exclude posibilitatea unui cancer de colon.
-. :ureri colicative n eta.ul abdominal inferior. :urerea este resimit la nivelul tumorii sau n amonte
de aceasta i iradiaz n pelvis.
3. :istensie abdominal.
!. 5cluzie intestinal .oas. :estul de frecvent, aceast redutabil complicaie survine dup o perioad
de evoluie a bolii, caracterizat printr#o simptomatolo%ie srac sau necaracteristic. 7linic, apare distensie
abdominal pro%resiv, iar abdomenul este dureros n fosa iliac dreapt 'semnul Gouveret(, acolo unde
cecul poate atin%e dilataii impresionante. &n absena tratamentului c$irur%ical, valva ileo#cecal poate
deveni incompetent, ceea ce duce la propa%area n amonte a stazei i apariia vrsturilor. :ac valva
rmne competent se produce perforaia diastatic a cecului urmat de o %rav peritonit stercoral.
6ceast ultim eventualitate constituie sindromul ocluzie ; peritonit.
9. 1odificarea coninutului scaunului, n sensul c acesta poate conine sn%e alterat sau mucus
provenite de la nivelul tumorii. ?umorile colonului stn% sn%ereaz cel mai frecvent intermitent i n
cantitate mic, situaie n care scaunul conine mici cantitii de sn%e nc$is la culoare. 5cazional,
sn%erarea poate fi important, situaie n care scaunul conine sn%e rou sau acesta se elimin prin anus n
afara defecaiei 'rectora%ie(.
4. ?ueul rectal constituie o manevr clinic ce i#a pstrat n totalitate importana n dia%nosticul
cancerului colorectal. :e%etul explorator poate decela o tumor pn la aproximativ + cm de orificiul anal,
i poate aprecia caracterele 'dimensini, %rad de stenoz, mobilitate, invazie local(. Un scaun amestecat cu
sn%e nedi%erat este su%estiv pentru un cancer localizat la nivelul colonului stn%.
E. 6nemia apare constant, n urma sn%errilor repetate.
I. 5 mas palpabil n fosa iliac stn% poate fi expresia unui cancer dezvoltat pe bucla si%moidului.
?umorile colonului descendent i ale flexurii splenice sunt n %eneral inaccesibile examenului clinic,
datorit situaiei profunde a acestora.
2. Cerforaia tumorii se produce rar, %enernd o peritonit difuz stercoral.
+. 1ai frecvent dect n cazul neoplasmului colonic drept, tumorile colonului stn% invadeaz viscerele
nvecinate, avnd o mare tendin la fistulizare n*
# peretele lateral al abdomenului, cu formarea unui abces piostercoral,
# ansele intestinale, determinnd uneori $emora%ii intestinale sau apariia unei fistule ileo#colice,
caracterizat prin diaree sever,
# uter, cu fistul colo#uterin i pierdere de fecale prin va%in,
# vezica urinar, cu fistul colo#vezical , pacienii se prezint de obicei iniial cu $ematurie i infecie
urinar recidivant, pentru ca ulterior s apar fecalurie i pneumaturie.
$. .iagnosticul paraclinic
&n condiiile explorrilor moderne, testele pentru determinarea prezenei $emora%iilor oculte n scaun nu
i#au pierdut din importan. &n prezent, cel mai utilizat este testul /emoccult, care cerceteaz prezena
$ematinei, un produs de de%radare al $emo%lobinei n scaun. 6cest test nu este specific, putndu#se
pozitiva i n prezena unor sn%erri de la nivelul cavitii bucale, farin%elui, tractului di%estiv superior sau
dup in%estia recent a anumitor alimente . &n cancerul de colon, furnizeaz rezultate exacte n 43 din
cazuri.
Hemograma i probele biochimice din sAnge sunt utile n aprecierea anumitor modificri %enerale,
induse de dezvoltarea neoplasmului colic. "e constat de obicei o anemie cu un caracter cronic, de tip
feripriv, de intensitate medie '$emo%lobin ntre I#+ %B dl(, F"/ peste ! mmB$, afectarea testelor
funcionale $epatice, n contextul unor eventuale metastaze la acest nivel.
#tudiul mar/erilor tumorali. :intre acetia, sunt urmrii anti%enul carcinoembrionar '67E( i
alfa#fetoproteina '6)C(. Divele crescute serice ale ale acestor mar>eri nu semnific obli%atoriu existena
unui cancer de colon 'E3(, deoarece ele pot avea valori ridicate i n alte neoplazii 'ficat, plmn,
pancreas, rinic$i, sn, stomac(. :up o intervenie c$irur%ical, a crei intenie de radicalitate oncolo%ic a
fost realizat, nivelul seric al anti%enului carcinoembrionar trebuie s se normalizeze dup 3#! sptmni.
@eapariia unor valori nalte are semnificaia unei recidive, ce poate fi astfel depistat cu cteva sptmni
sau luni nainte ca aceasta s devin evident clinic.
Irigografia este extrem de util pentru datele anatomice i topo%rafice pe care le ofer, preciznd locul
i confi%uraia leziunii, %radul de stenoz, eventuale tumori sincrone. Evidenierea neoplasmelor mici i a
modificrilor de mucoas este considerabil mbuntit prin insuflarea de aer dup examenul cu bariu
'te$nica n dublu contrast ; proba )isc$er(. :intre pacienii cu neoplasm colonic, 33 prezint n acel
moment mai mult de o leziune 'forma sincron(. 6ceasta impune o corect i complet evaluare radiolo%ic
i dac este posibil i endoscopic a tuturor pacienilor. Iri%o%rafia este de asemenea obli%atorie n cazurile
cu suspiciune de cancer la care colonoscopia nu a putut vizualiza ntre% cadrul colic '93(. "emnele
iri%o%rafice ale cancerui de colon pot fi %rupate n dou cate%orii.
+. "emne indirecte *
# spasm persistent,
# infiltrarea parietal tradus prin ri%iditate, lipsa de elasticitate a peretelui colic la distensia
%azoas,
# n%roarea i ri%iditatea pliurilor mucoasei,
# dispariia $austraiilor.
-. "emne directe*
# lacuna neoplazic n procesele ve%etante 'fi%. 9, fi%. 4(, sub forma unui deficit de umplere
lateral, ntrerupnd pliurile mucoasei, adesea cu un contur policiclic,
# defileul de stenoz axial 'ima%ine ,,n cotor de mrK(, n tumorile cu infiltraie sc$iroas
circumferenial 'fi%. E, fi%. I(,
# ima%ine crateriform n neoplasmele ulcerate,
# ima%ine de stop la pro%resiunea clismei baritate 'fi%. 2(, n stenozele complete, care muleaz
profilul inferior al tumorii, fie ca o ,,calot sfericK, fie ,,n pantalon de %olfK 'fi%. +(.
%ectosigmoidoscopia este o investi%aie util. Ea aduce informaii despre starea rectului i despre
colonul si%moid, pn la E cm de anus.
-olonoscopia este investi%aia de elecie la pacienii cu tablou clinic su%estiv pentru neoplasm colonic.
)urnizeaz detalii despre mucoasa colonului, vizualiznd leziuni mai mici de ,9 cm 'fi%. ++, fi%. +-(.
Cermite biopsia leziunilor, n vederea confirmrii mali%nitii acestora, prin examen $istopatolo%ic. Un
dezavanta. al colonoscopiei l constituie dificultatea de a stabili topo%rafia exact a tumorii.
&cografia abdominal urmrete detectarea metastazelor. "ediul cel mai frecvent al metastazrii n
neoplasmul de colon este ficatul, urmat de plmn, ovar, peritoneu i %landele suprarenale. )iabilitatea
metodei este oarecum limitat, ea nedetectnd metastaze mai mici de + cm. Eco%rafia peroperatorie, este
cea mai bun metod de detectare a metastazelor $epatice, permind cu maxim acuratee stabilirea
numrului i topo%rafiei acestora.
&cografia endo5colonoscopic aduce importante date cu privire la %radul de extensie loco#re%ional a
cancerelor colonice.
omografia computeri!at abdominal ; este mai puin important pentru identificarea tumorii, ct mai
ales pentru stabilirea extensiei de vecintate, a metastazelor limfatice sau viscerale 'fi%. +3(. :in acest
punct de vedere este o investi%aie mai fiabil dect eco%rafia, evideniind metastaze mai mici de ,9 cm.
6curateea metodei este mbuntit dup administrarea de substan de contrast.
%adiografia toraco5pulmonar urmrete depistarea metastazelor pulmonare 'fi%. +!(.
;rografia este util pentru cercetarea unei eventuale invazii posterioare a tumorii, nsoit de compresia
sau stenoza bazinetului renal sau a ureterului 'uretero$idronefroza secundar(.
%e!onana magnetic nuclear este o investi%aie fiabil, dar care aduce puine informaii n plus fa
de tomo%rafie, iar folosirea sa este limitat de preul de cost ridicat.
$I. #tadiali!area
"unt utilizate cel mai frecvent n clinic dou clasificri n stadializarea neoplasmului de colon *
clasificarea ?D1, propus de Uniunea Internaional 7ontra 7ancerului 'UI77( i clasificarea :u>es.
Crima este mai complet, furniznd informaii privind profunzimea penetraiei tumorale, %radul extensiei n
afara colonului, numrul %an%lionilor limfatici invadai, prezena metastazelor, n timp ce a doua are
avanta.ul simplitii.
"istemul ?D1 identific*
profunzimea invaziei tumorale '?(
starea %an%lionilor limfatici re%ionali 'D(
prezena metastazelor '1(.
?umora primar '?(
?

; fr tumor primar decelabil

?
is
; carcinom in situ 'intraepitelial sau invazie limitat la lamina propria(
?
+
; tumora invadeaz submucoasa
?
-
; tumora invadeaz tunica muscular
?
3
; tumora atin%e seroasa B ptrunde n esuturile pericolice
?
!
; tumora depete seroasa sau invadeaz or%anele sau structurile adiacente.
Qan%lionii limfatici re%ionali 'D(
D
x
; limfonodulii re%ionali nu pot fi evaluai
D

; fr metastaze n %an%lionii limfatici re%ionali

D
+
; metastaze n +#3 limfonoduli pericolici
D
-
; metastaze n ! sau mai muli limfonoduli pericolici
D
3
; metastaze n orice limfonoduli de#a lun%ul unui trunc$i vascular.
1etastaze la distan '1(
1
x
; prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat
1

; fr metastaze la distan
1
+
; cu metastaze la distan.
Qruparea pe stadii a sistemului ?D1 *
Stadiul B ?
is
D

Stadiul ' ?
+
D

?
-
D

Stadiul '' ?
3
D

?
!
D

Stadiul ''' orice ? D

+
1

orice ? D
-
, D
3
1

Stadiul 'A orice ? orice D 1

+
7lasificarea :u>es recunoate urmtoarele stadii *
6 ; ?umor limitat la peretele colonic 'nu depete stratul muscular(.
G ; ?umor cu invazia ntre%ului perete colonic B sau depete seroasa.
7 ; Invazie limfo%an%lionar prezent*
# 7
+
; %an%lionii centrali neinvadai
# 7
-
; %an%lionii centrali invadai.
: ; Crezena metastazelor la distan sau invazia altor or%ane
7ele dou clasificri sunt ec$ivalente* stadiul I este ec$ivalent cu stadiul :u>es 6, stadiul II cu :u>es
G, stadiul III cu :u>es 7, iar stadiul IF cu :u>es :.
$II. .iagnosticul diferenial
:ia%nosticul diferenial al cancerului de colon trebuie fcut cu mult atenie, deoarece adesea
simptomatolo%ia este nespecific n stadiile iniiale, pretnd la confuzie cu alte afeciuni abdominale acute
sau cronice.
:urerea abdominal, prezent n toate formele de neoplasm de colon trebuie difereniat de durerea din
colecistita acut, ulcerul %astro#duodenal, procese inflamatorii anexiale, diverticulita colic, apendicita
acut. 6pendicita acut survine ocazional la pacienii vrstnici, semnificnd obstrucia lumenului
apendicular de ctre tumor sau staza prelun%it n lumenul apendicular, consecutiv obstacolului tumoral.
Iri%o%rafia este obli%atorie pentru dia%nosticul diferenial ntre cancerul cecal i apendicita acut.
"indromul anemic impune diferenierea de alte cauze de sn%erare di%estiv* $ernia $iatal, neoplasmul
%astric, ampulomul vaterian, polipii colonici. @ectora%ia obli% la o investi%are atent a pacientului 'tueu
rectal, rectosi%moidoscopie, iri%o%rafie(, c$iar dac aparent dia%nosticul este evident* $emoroizii pot fi
uneori secundari unui cancer rectal.
?umora colic palpabil trebuie deosebit de plastronul apendicular, plastronul pericolecistic,
tuberculoza ileo#cecal, neoplasmul %astric, diverticulita colic, boala 7ro$n, o tumor renal.
5 situaie dificil i particular se ntlnete atunci cnd leziunile inflamatorii cronice utero#anexiale
%enereaz n timp stenoza si%moidului 'sindrom MOss(. )recvent, aceast stenoz nu poate fi deosebit
iri%o%rafic de una tumoral, dia%nosticul stabilindu#se doar colonoscopic i bioptic.
$III. &(oluie 5 modaliti de diseminare
"e cunosc mai multe ci de diseminare n neoplasmul de colon *
1, .iseminarea limfatic se face prin patru staii %an%lionare*
+. %an%lionii epicolici, situai pe peretele colic,
-. %an%lionii paracolici 'mar%inali(, de#a lun%ul arcadei vasculare mar%inale a colonului,
3. %an%lionii intermediari, satelii pediculilor vasculari ai colonului 'artera ileocolic, artera colic
dreapt etc(,
!. %an%lionii centrali, situai la ori%inea celor dou surse arteriale mari, care asi%ur vascularizaia
colonului 'artera mezenteric superioar pentru colonul drept, respectiv artera mezenteric inferioar pentru
colonul stn%(.
2, .iseminarea (ascular se face prin venele care dreneaz teritoriul colic, pe dou ci*
# venele mezenterice i vena port i ficat,
# venele lombare i vena cav inferioar i cord i plmn.
3, .iseminarea intralumenal se produce prin intermediul celulelor mali%ne desprinse de pe suprafaa
tumorii i antrenate n lumenul colonului, astfel c se pot %refa pe alt se%ment al acestuia, situat n aval de
primul neoplasm.
B, .iseminarea prin contiguitate 'din aproape n aproape( duce la invazia neoplazic a viscerelor
adiacente iBsau a structurilor care au raporturi topo%rafice naturale cu se%mentul colic purttor al tumorii
mali%ne. 6ceast extensie este urmat destul de frecvent de constituirea unei fistule ntre colon i or%anul
invadat 'ans ileal, vezic urinar, uter, etc.(.
C, .iseminarea peritoneal apare n cazul tumorilor care depesc seroasa i se face prin celule care se
desprind de pe tumor i a.un% n cavitatea peritoneal. )luxul fiziolo%ic al lic$idului peritoneal antreneaz
aceste celule neoplazice i le a%lomereaz n special la nivelul pelvisului. 8ocalizarea acestora la nivelul
ovarelor %enereaz tumorile Mru>enber%. 1etastazarea peritoneului de la nivelul fundului de sac :ou%las
poate fi sesizat clinic la tueul rectal.
D, .iseminarea perineural se face de#a lun%ul filetelor nervoase.
E, .iseminarea iatrogen apare n urma unor manevre sau investi%aii dia%nostice sau terapeutice
'puncie abdominal, laparoscopie de dia%nostic, laparotomie exploratorie, etc.(.
7ancerul de colon determin metastaze n urmtoarele or%ane, n ordinea frecvenei* ficat, plmn,
ovar, suprarenale, oase, creier. 5 explorare corect preoperatorie va trebui s urmreasc n special dac
exist metastaze la nivelul acestor viscere, n vederea unei stadializri corecte i a unui dia%nostic precis i
complet.
IL. -omplicaii
7ele mai importante sunt, n ordinea frecvenei* ocluzia, perforaia i $emora%ia.
6clu!ia intestinal poate constitui n +93 din cazuri manifestarea clinic de debut. "imptomul
dominant este oprirea tranzitului interstinal pentru materii fecale i %aze. 6ceast complicaie apare mai
frecvent n neoplasmul colonului stn%, datorit calibrului mai redus al acestuia i coninutului su solid sau
semisolid. :in punct de vedere fiziopatolo%ic, n lumenul colonic se produce sec$estrarea unei cantiti
mari de lic$id, ceea ce antreneaz tulburri $idroelectrolitice i acidobazice. Cot fi ntlnite dou aspecte,
clinice i radiolo%ice*
# n -B3 din cazuri valvula ileo#cecal rmne continent, mpiedicnd refluxul coninutului colic n
ileon. "e constituie un tablou de ocluzie intestinal .oas, cu distensie marcat abdominal i meteorism,
nsoit de sensibilitate la palparea abdomenului. 5prirea tranzitului este constant, dar vrsturile lipsesc.
:atorit creterii semnificative a presiunii intralumenale, apar alterri %rave n circulaia parietal a
colonului, %enernd n final perforaia. 6cest tip de perforaie, localizat n amonte de obstacolul tumoral,
poart numele de perforaie diastatic i se ntlnete cu precdere la nivelul cecului. @adio%rafia
abdominal simpl n ortostatism arat distensia colonului i prezena nivelelor $idroaerice caracteristice,
localizate pe flancuri 'dimensiuni mai mari, cu un contur ce reproduce aspectul $austraiilor(. 6tunci cnd
diametrul radiolo%ic al cecului depete + cm, perforaia sa diastatic este iminent,
# n +B3 din cazuri, valvula ileo#cecal fiind incontinent, coninutul colonic foreaz i reflueaz n
ileon. "e realizeaz astfel tabloul unei ocluzii intestinale particulare, cu dureri abdominale colicative
localizate periombilical i vrsturi fecaloide. 6bdomenul este meteorizat i sensibil la palpare n
mezo%astru i n $ipo%astru. Ce radio%rafia abdominal simpl apar nivele $idroaerice proiectate
centroabdominal, de tip intestinal, dar i nivele mai lar%i, pe flancuri, de tip colonic.
-omplicaiile perforati(e 5septice ale neoplasmului de colon au o %ravitate deosebit, datorit revrsrii
n cavitatea peritoneal a coninutului intestinului %ros, cu producerea peritonitei stercorale $iperseptice.
Cerforaia colonului se poate produce n dou zone*
# la nivelul tumorii, datorit necrozei acesteia, consecutiv isc$emiei 'tumora are necesiti de iri%aie
sporite, datorit creterii sale rapide(. &n situaiile n care perforaia se realizeaz n peritoneul liber, se
instaleaz o peritonit stercoral difuz cu pro%nostic extrem de sever. &n sc$imb, n situaiile n care
se%mentul tumoral este izolat de restul cavitii peritoneale printr#un bloc inflamator, la care particip
marele epiplon i or%anele vecine, perforaia se realizeaz ntr#un spaiu nc$is, cu apariia unei peritonite
localizate 'abcesul perineoplazic(. Detratat la timp, acest abces poate fistuliza n marea cavitate peritoneal
cu apariia unei peritonite difuze,
# n amonte de tumor, datorit distensiei colice secundare obstacolului tumoral. 5cluzia lumenului
colonic determin n amonte de neoplasm staza coninutului intestinal, cu distensie i creterea presiunii
intralumenale. 6ceti factori conduc la isc$emie parietal, rspunztoare de necroza peretelui i perforaie.
6lterrile isc$emice parietale sunt maxime la nivelul cecului, ceea ce explic localizarea perforaiei
diastatice cu precdere la acest nivel. Qravitatea acestor cazuri este dat de asocierea a dou complicaii *
ocluzia i peritonita.
Hemoragia este cea mai puin %rav dintre complicaiile cancerului de colon. 6re un caracter capricios,
aprnd i disprnd spontan i nefiind ampl. ?umorile colonului drept sn%ereaz mai frecvent dect cele
stn%i, datorit caracterului lor ulcero#ve%etant. "n%erarea se evideniaz prin apariia unor scaune nc$ise
la culoare, mai rar prin eliminarea de sn%e rou prin rect. &n afara acestor $emora%ii sesizabile clinic, apar
sn%erari oculte, reduse cantitativ, dar persistente. /emora%ia di%estiv inferioar dat de tumorile mali%ne
de colon conduce n timp la instalarea unei anemii feriprive, ntlnit frecvent la aceti bolnavi.
#uprainfectarea tumorii i a sclerolipomato!ei peritumorale poate %enera o supuraie difuz sau un
abces peritumoral. 6cesta se poate complica la rndul su cu * o peritonit secundar, localizat sau
%eneralizat, pileflebit, abcese intra$epatice, septicemie. )istulizarea procesului neoplazic n or%anele
vecine * vezic urinar, uter, alt se%ment di%estiv 'fi%. +9, fi%. +4, fi%. +E(, poate realiza o suferin clinic
extrem de sever i invalidant.
#teno!e prin in(a!ie a unor or%ane nvecinate 'duoden, ureter(, apare mai ales n neoplasmele care
evolueaz preponderent retroperitoneal.
LI. ratament
?ratamentul cancerului de colon este multifactorial i include* tratamentul c$irur%ical, c$imioterapia,
radioterapia i imunoterapia.
", ratamentul chirurgical rmne pivotul principal n strate%ia terapeutic. 6cesta se conduce dup
urmtoarele principii *
+. 7ancerele de colon trebuie excizate n limite de si%uran oncolo%ic, incluznd se%mentul care
poart tumora i esutul celulo#peritoneo#%an%lionar aferent.
-. :iseminarea n amonte i n aval a tumorilor colonice nu depete n %eneral - cm, dar ntinderea
se%mentului colonic rezecat este n practic mai mare, acest lucru depinznd de distribuia vascular i
limfatic a teritoriului visceral n care se localizeaz neoplazia.
3. :ac tumora invadeaz viscere adiacente i este totui rezecabil, toate structurile implicate trebuie
rezecate n bloc, pentru a preveni diseminarea neoplazic i recidiva local.
!. 7$irur%ia colonului trebuie condus dup principiile ablastiei i antiblastiei. :e aceea, pediculii
vasculari, corespunztori se%mentului de colon tumoral, trebuie li%aturai nainte de mobilizarea tumorii,
pentru a preveni diseminarea intraoperatorie a celulelor mali%ne 'te$nica ,,no touc$K(.
9. :in punct de vedere limfatic, radicalitatea oncolo%ic este asi%urat prin extirparea tuturor staiilor
%an%lionare de drena., inclusiv a %an%lionilor centrali, ceea ce implic li%atura pediculilor vasculari
corespunztori, la ori%ine. 6cest deziderat se poate atin%e ns numai pentru tumorile colonului stn%, n
care sacrificarea vaselor mezenterice inferioare este posibil.
4. :ei nu exist o unanimitate de puncte de vedere, cele mai multe coli c$irur%icale recomand
ovarectomia bilateral, ca intervenie asociat, datorit frecvenei ridicate a determinrilor secundare la
acest nivel.
ratamentul chirurgical al neoplasmului colonic necomplicat se face dup o pre%tire atent a
bolnavului, care include *
# ec$ilibrarea biolo%ic, corectarea anemiei, a perturbrilor metabolice, viscerale, compensarea
eventualelor tare or%anice asociate,
# pre%tirea mecanic a colonului, care are ca scop evacuarea complet a coninutului i scderea
septicitii endolumenale,
# profilaxia complicaiilor infecioase prin utilizarea unei asociaii de cefalosporin i metronidazol,
administrate astfel * o prim doz n dimineaa interveniei, o a doua doz n timpul induciei
anestezice, o a treia doz dac intervenia dureaz peste trei ore i o ultim doz postoperator
'antibioticoprofilaxia ,,flas$K(. @ecent, utilizarea unei doze de 7arbapenem 'Invanz + % iv.B-! $( e
recomandat.
Interveniile c$irur%icale efectuate se ncadreaz n dou %rupe * operaii cu intenie de radicalitate
oncolo%ic, adresate tumorilor aflate n stadii curabile c$irur%ical i operaii paleative, care i %sesc
indicaia n cazurile depite oncolo%ic, avnd ca scop ameliorarea calitii vieii.
Centru tumorile colonului drept, operaia radical este $emicolectomia dreapt 'fi%. +I(, care realizeaz
ablaia ultimilor - cm de ileon, a cecului, a ascendentului, a flexurii colice drepte i a treimii drepte a
transversului, precum i a teritoriului peritoneo#celulo#limfo%an%lionar aferent. 7ontinuitatea di%estiv se
restabilete printr#o ileo#transversoanastomoz, care poate fi termino#terminal, latero#lateral sau
termino#lateral.
&n cazul unui neoplasm de colon stn%, intervenia radical este $emicolectomia stn% 'fi%. +2(, care
ndeprteaz treimea stn% a colonului transvers, descendentul i si%moidul pn la .onciunea
recto#si%moidian, mpreun cu pediculii vasculari i %an%lionii limfatici corespunztori. 7ontinuitatea
di%estiv se restabilete n acest caz printr#o colo#rectoanastomoz termino#terminal sau latero#terminal.
&n cazul tumorilor de transvers sau si%moid, mai ales la pacienii vrstnici, se prefer practicarea unor
intervenii mai limitate dect $emicolectomiile, care i#au dovedit n timp eficacitatea. "unt intrate astfel n
arsenalul terapeutic colectomia se%mentar de transvers 'transversectomia( i colectomia se%mentar de
si%moid 'si%moidectomia( 'fi%. -(.
&n condiiile c$irur%iei moderne, indicaiile practicrii interveniilor cu intenie de radicalitate
oncolo%ic s#au extins. 6stfel, existena metastazelor $epatice nu contraindic rezecia colonic, sin%ura
condiie fiind ca acestea s fie abordabile c$irur%ical. &n funcie de numrul i topo%rafia metastazelor se
practic metastazectomii, se%mentectomii sau lobectomii. :e asemenea, invazia tumoral n or%anele
vecine poate fi sancionat c$irur%ical prin intervenii complexe care includ de necesitate %astrectomia,
nefrectomia, $isterectomia, cistectomia, enterectomia, etc.
:ezvoltarea fr precedent a te$nicilor laparoscopice a condus la introducerea n practica curent i a
colectomiei asistat laparoscopic efectuat pentru leziuni beni%ne i c$iar pentru neoplasme. :up ce
disecia i rezecia se efectuaz coelioscopic, se practic anastomoza mecanic intracorporeal sau
extracorporeal, se%mentul purttor de tumor fiind ndeprtat printr#o mic incizie parietal.
5peraiile paleative se practic n cazul tumorilor nerezecabile, constnd cel mai adesea n derivaii
interne, care scurtcircuiteaz tumora, prin anastomoza ntre dou se%mente di%estive mobile, situate unul n
amonte i cellalt n aval de obstacolul tumoral. 6ceste intervenii nu ndeprteaz tumora, dar previn sau
rezolv temporar complicaia ocluziv. Centru cancerele colonului drept se utilizeaz
ileo#transversoanastomoza latero#lateral. 7ancerele colonului stn% beneficiaz de
transverso#si%moidoanastomoza latero#lateral, cu excepia celor situate distal pe bucla si%moidian la care
se recur%e la colostomia n amonte de tumor. ?ot n cadrul interveniilor paleative utilizate pentru tumorile
de colon stn% se nscrie i operaia /artmann, care presupune rezecia colonului tumoral, urmat de sutura
captului colonic distal i exteriorizarea captului proximal ntr#o colostomie definitiv 'anus iliac stn%
terminal(.
ratamentul chirurgical al neoplasmului colonic complicat se desfoar de cele mai multe ori pe un
colon nepre%tit, plin de materii fecale i %aze, la un pacient cu stare %eneral alterat i multiple
dezec$ilibre biolo%ice induse de evoluia ndelun%at a tumorii. &n cazul tumorilor rezecabile 'tumora
ocluziv nu invadeaz or%anele vecine i nu exist metastaze(, atitudinea clasic const n practicarea unei
operaii minime de tipul unei cecostomii sau unei colostomii n amonte de obstacol, menit s evacueze la
exterior coninutul colic i s scoat bolnavul din starea de ocluzie. &ntr#un timp ulterior, de obicei dup -#3
sptmni, se reintervine i se practic intervenia radical, pstrnd cecostomia ca o supap de protecie
pentru anastomoza colic. 6l treilea timp const n desfiinarea cecostomiei, dup cicatrizarea anastomozei.
6ceast tratament secvenial este mai %reu suportat, n special de bolnavii vrstnici. 6titudinea modern
const n rezecia n ur%en a tumorii ocluzive, urmat de evacuarea mecanic a colonului prin lava.
antero%rad intraoperator i refacerea continuitii di%estive n acelai timp.
7omplicaiile perforative ale tumorilor colonice au un pro%nostic sever, datorit asocierii alterrilor
determinate de ocluzie, cu o stare toxico#septic foarte %rav, %enerat de peritonita stercoral. "utura
perforaiei este sortit de$iscenei, motiv pentru care trebuie realizat cu orice pre rezecia se%mentului
care a realizat nsmnarea stercoral a cavitii peritoneale. Este contraindicat restabilirea imediat a
tranzitului prin anastomoz, datorit pericolului de fistul, de aceea se prefer exteriorizarea ambelor capete
colonice 'colostomie ,,n eav de pucK( sau exteriorizarea numai a captului proximal i sutura celui
distal.
&n cazul tumorilor $emora%ice, trebuie efectuat, cnd este posibil, rezecia se%mentului purttor de
tumor pentru ndeprtarea sursei sn%errii, c$iar i atunci cnd aceasta are un caracter paleativ.
?erapia ad.uvant i %seste indicaia n stadiile II i III ?D1, respectiv :u>es G i 7.
-himioterapia postoperatorie este util la bolnavii cu neoplasme avansate. Un rspuns favorabil este
consemnat doar la -3 dintre pacieni. "tudii recente au dovedit ns valoarea c$imioterapiei, care
prelun%ete intervalul liber de boal i supravieuirea la distan. :e asemenea, c$imioterapia poate furniza
avanta.e, atunci cnd este aplicat bolnavilor cu risc particular de apariie a metastazelor $epatice.
Indicaiile c$imioterapiei pot fi sistematizate astfel *
#n perioada postoperatorie, pentru tumorile aflate n stadiile :u>es G i 7
#n cazurile cu metastaze rezecate sau nu
#n situaiile n care apariia metastazelor s#a produs postoperator
7el mai frecvent a fost utilizat monoterapia cu 9 ; fluorouracil n doze de - m%B>%cBzi timp de 9 zile
pe lun. "e pot face 4,+- sau +I cure. 6dministrarea concomitent a 8eucovorinei, Interferonului precum i
a 8evamisolului, moduleaz i poteneaz aciunea 9#fluorouracilului.
Colic$imioterapia este tot mai mult recomandat n ultima vreme. 6lturi de 9 ; fluorouracil,
sunt indicate *
# Irinotecanul
# 6driamicina
# 1itomicina ; 7
# 7isplatinul
# 1etotrexatul
# :oxorubicina
# 5xaliplatinul
6socierea dintre irinotecan, 9#)U i acid folinic a dat rezultate bune i este folosit tot mai lar% n
tratamentul ad.uvant al neoplasmului de colon.
7$imioterapia intraarterial, prin cateterizarea selectiv a arterei $epatice, este considerat ca avnd un
efect favorabil de reducere a riscului dezvoltrii metastazelor $epatice.
Imunoterapia are efecte pozitive la aproximativ 33 din pacieni, n special n asociere cu
c$imioterapia. "e folosete stimularea nespecific a imunitii cu 8evamisol sau 8eucovorin.
LIII. )rognostic
Cro%nosticul cancerului de colon este relativ mai bun dect pentru alte localizri di%estive. :e remarcat
c supravieuirea la distan este mai mare n localizrile pe colonul drept, dect cele pe colonul stn%.
6cest lucru se datoreaz probabil diseminrii limfatice mai precoce a neoplasmului de colon stn%, n
special n %an%lionii limfatici retropancreatici i ai $ilului splenic, %reu abordabili c$irur%ical.
Frsta are o anumit importan n stabilirea pro%nosticului, tumorile aprute la pacieni mai tineri de
! de ani fiind corelate cu o rat de supravieuire la cinci ani de sub -93.
7el mai important factor de pro%nostic este ns stadiul evolutiv al tumorii n momentul instituirii
terapiei, aa cum se poate vedea din tabelul urmtor *
Stadiul Supra4ieuire la cinci ani
I 2 ; +3
II 9 ; E93
III 3 ; 93
IF 93
LI$. #creening
7ele mai multe protocoale de screenin% pentru populaia cu risc de a dezvolta un cancer de colon,
includ *
# tueul rectal, anual dup vrsta de ! de ani,
# testarea $emora%iilor oculte n scaun anual,dup vrsta de 9 de ani,
# fibrosi%moidoscopie B colonoscopie la fiecare 9 ani, dup vrsta de 9 de ani.
8a nevoie, n completarea endoscopiei va fi efectuat iri%o%rafia cu dublu contrast. Centru pacienii cu
risc nalt de a dezvolta un cancer colorectal 'rectocolit ulcerativ, polipoz familial etc(, screenin%ul
trebuie nceput de la pubertate sau adolescen.
L$. .ispensari!area
:ispensarizarea bolnavilor operai pentru cancer de colon este obli%atorie, datorit posibilitii apariiei
recidivelor, precum i a tumorilor metacrone. Urmrirea atent permite detectarea unei eventuale recidive a
bolii, ntr#o faz n care este nc posibil un tratament curativ sau cel puin un tratament paleativ eficient.
:up o intervenie c$irur%ical cu intenie de radicalitate oncolo%ic, se recomand reevaluarea anual
a pacientului, prin examen clinic, analize de laborator i explorri ima%istice.
Examenul clinic este obli%atoriu n cadrul acestei dispensarizri i va cuprinde anamneza, examenul
obiectiv al abdomenului, tueul rectal, examinarea %an%lionilor accesibili palprii. 6namneza trebuie s
stabileasc apariia unor eventuale simptome su%estive, evoluia curbei ponderale, tulburrile de apetit. 8a
examenul abdominal, o atenie special trebuie acordat palprii ficatului, care poate deveni sediul
diseminrilor secundare.
:intre analizele de laborator, valorile $emo%lobinei i $ematocritului pot indica apariia unui sindrom
anemic datorat unei recidive tumorale. Crobele $epatice 'bilirubina, transaminazele(, atunci cnd sunt
modificate, ridic suspiciunea apariiei metastazelor n ficat.
&n ultimul timp, numeroi autori au subliniat rolul mar>erilor tumorali n urmrirea eficient a
pacienilor cu tumori mali%ne, n particular i a celor cu neoplasm de colon. 1ar>erul cel mai frecvent
folosit la aceti bolnavi este un subtip al anti%enului carcinoembrionar '67E(, denumit 76 +2#2. 6cesta se
recomand a se utiliza n principal n monitorizarea cancerului colic, mai ales pentru evaluarea radicalitii
interveniei c$irur%icale sau atunci cnd se pune problema metastazrii sale. Este folosit n urmrirea
pacienilor operai pentru tumori colice, pentru detectarea apariiei recidivelor.
Explorrile ima%istice au o valoare deosebit n dispensarizarea pacienilor operai pentru neoplasm
colic. 7olonoscopia trebuie practicat anual n primii trei ani dup operaie i dup acest interval, din trei n
trei ani.
Cacienii care au risc semnificativ de recidiv trebuie investi%ai anual prin examen 7? toraco#
abdominal n primii trei ani dup operaie.
@adio%rafia toracic este util cu ocazia acestor controale, datorit faptului c plmnul este al doilea
sediu n ordinea frecvenei al apariiei diseminrilor secundare.
6'6*'?)#$-'%
+. C@IT7U 68., Q6DQU@^ 1. 7ancerul de colon n -hirurgie* vol.II, sub redacia C@IT7U 68., Ed.
didactic i peda%o%ic, @.6. ; Gucureti, +22!, p. !-2 ; !!!
-. 6D:@5DE"7U C. 7ancerul colonului n )atologie chirurgical pentru admiterea +n re!ideniat**
vol.I, sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p.
!9- ; !I
3. C5C5FI7I 6. Catolo%ia c$irur%ical a colonului ; ?umori n -hirurgie general sub redacia
6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, -, p. !4I ; !24
!. @586D:E88I @., @5"8WD P.P., I1GE1G5 6.8., 8E)5@ 6.?., GE7ME@ P.1., 8WE@8W M. ?$e
7olon and @ectum n e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern #urgical )ractice, "abiston
:avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. 2E+ ; +!!
9. "7/@57M ?.@. 8ar%e Intestine n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition, V6W
86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. 433 ; 4I
4. 15@?ED"ED D.P., DI7/588" @.P., D5@?//5FE@ P.1.6., VI88I61" D.". ?$e 7olon,
@ectum and 6nus n he 1e2 "ird3s -ompanion In #urgical #tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q.,
W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p. I+3 ; IE4
E. ?@6WD5@ 1.:. 7arcinoma of t$e 7olon and @ectum n 0asic #urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7.
Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 923 ; 92E
I. 1I88E@ ).G., /6@?W P.I., 1I?7/E88 @.5. 6bdominal 1asses n 0asic #urgery, 9#t$ edition,
C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 49 ; 43+
1<
PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI
PROLAPSUL RECTAL
Crolapsul rectal este o afeciune care const n prolabarea prin orificiul anal a unui se%ment mai mult
sau mai puin ntins din poriunea distal a lumenului di%estiv 'anus, rect(.
Clasificare. Forme anatomo2clinice.
+. Crolapsul mucos 'incomplet( ; prin orificiul anal prolabeaz numai stratul mucos. 6pare mai ales la
copil. 8a adult este adeseori asociat cu boala $emoroidal 'fi%. +.a(.
-. Crolapsul rectal propriu#zis 'complet( ; prolabeaz toate straturile anatomice din constituia
peretelui rectal 'fi%. +.b(*
# prolaps cu doi cilindri ; sau prolaps ano#rectal propriu#zis, reprezint forma cel mai des ntlnit.
6tt peretele ampulei rectale ct i canalul anal se exteriorizeaz prin orificiul anal 'fi%. -(,
# prolaps rectal cu trei cilindri ; prin orificiul anal se exteriorizeaz numai peretele ampulei
rectale, canalul anal rmnnd pe loc 'fi%. 3(,
# prolapsul rectal intern 'inva%inaia rectului( ; constituie o variant mai rar a prolapsului cu trei
cilindri, n care rectul superior prolabeaz prin rectul mi.lociu i inferior fr a a.un%e s se
exteriorizeze prin canalul anal.
"nciden
1area ma.oritate a cazurilor de prolaps rectal complet sunt consemnate la femei 'I93(, dup vrsta de
9 de ani. 8a brbai, apare la vrste mai tinere, uneori c$iar la -#! ani. Crolapsul mucos este mai
frecvent la copii.
Etiopatogenia
Etiopato%enia prolapsului rectal este nc insuficient clarificat, descriindu#se totui anumii factori
favorizani.
1ultiparitatea ; prin efectele pe care le are parturiia asupra planeului pelvin, a fost considerat un
important factor favorizant. ?otui, pe serii mari de femei cu prolaps rectal, un procent nsemnat
'pn la !3(, sunt nulipare. &n plus, rareori se consemneaz asocierea prolapsului rectal cu cel
uterin, situaie care ar putea ar%umenta o le%tur clar de cauzalitate ntre natere i prolapsul
rectal.
7reterea presiunii intra#abdominale ca urmare a eforturilor cronice de tuse, defecaie, miciune.
/ipotonia sfincterului anal extern, condiie n oarecare msur fiziolo%ic, ce survine adeseori pe
parcursul naintrii n vrst.
)und de sac rectova%inal, respectiv rectovezical, anormal de adnc, antreneaz prin conformaia
anatomic local pe care o imprim, condiiile de realizare n timp a unei adevrate $ernii de
alunecare a rectului. )undul de sac :ou%las .oac n aceast situaie rolul sacului $erniar ce mpin%e
peretele anterior al rectului n lumen, n direcie caudal. &n acelai sens intervin i ali factori*
laxitatea esuturilor perirectale, $ipotonia planeului perineal, excesul de esut celulo#adipos n
spaiul presacrat i n submucoasa rectului.
Tabloul clinic
6. Crolapsul mucos se manfest prin senzaie local de prurit, arsur, accentuate de defecaie. 5 secreie
sero#mucoas sau c$iar uor san%uinolent pteaz adesea len.eria pacientului.
&n cazul n care prolapsul mucos coexist cu o boal $emoroidal, se adau% la tabloul clinic menionat
i simptome induse de aceasta* rectora%ii, dureri mai intense n cazul unei tromboze $emoroidale etc.
Examenul local poate surprinde la inspecie o re%iune ano#perianal de aspect normal, prolapsul mucos
fiind observat doar n urma unui efort intenionat efectuat de pacient 'tuse, screamt(. &n aceste situaii, la
mar%inea orificiului anal apare un burelet circular rozat, relativ suplu la palpare i uor de redus prin
manevre di%itale. 6deseori se observ i dilataiile venoase specifice unor $emoroizi externi de nsoire.
:ac prolapsul este permanent, mucoasa poate fi sediul unor leziuni ulcerative.
G. &n cazul prolapsului complet, tabloul clinic include att simptome induse de prolapsul nui, ct i
simptome le%ate de $ipotonia sfincterului anal i a planeului pelvin.
8a nceput, prolapsul devine aparent clinic doar n cursul episoadelor de cretere a presiunii abdominale
'tuse, strnut, efort de defecaie(. )ormaiunea pseudotumoral pe care pacientul o semnaleaz n aceste
circumstane se reduce la nceput spontan, ulterior fiind necesare manevre di%itale n acest scop. Ce msur
ce afeciunea evoluaz, manevrele de reducere se efectuaz din ce n ce mai %reu, adesea nsoite de dureri.
6cestea sunt datorate dimesiunilor mari ale prolapsului, pstrrii unui tonus normal al sfincterului anal,
apariiei leziunilor de rectit. &n cele din urm se a.un%e n ma.oritatea cazurilor la nereductibilitatea
prolapsului, ceea ce nc$ide cercul vicios de amplificare a leziunilor locale.
Incontinena pentru %aze, fecale, urin sunt de asemenea consemnate la aproape trei sferturi din
pacienii cu prolaps complet. 6cestea pot fi att de invalidante pentru pacient, nct acesta poate dezvolta n
timp tulburri psi$ice de tip depresiv.
8a examenul local se constat exteriorizarea prin orificiul anal a unui cilindru rou ; tur%escent, lun% de
4 ; +- cm. 1ucoasa de acoperire prezint adeseori eroziuni i ulceraii. &n cazul prolapsului rectal
<adevratK, cu trei cilindri, la periferia rectului prolabat se constat un an relativ adnc n dreptul
.onciunii cutaneo#mucoase. Este produs de rmnerea pe loc a canalului anal.
8a examinarea unui prolaps cu doi cilindri 'ano#rectal(, acest an nu exist, mucoasa recto#anal
prolabat continundu#se direct cu te%umentul re%iunii perianale.
?ueul rectal trebuie s aprecieze tonicitatea sfincterului anal, a planeului pevin, a altor leziuni rectale
concomitente * $emoroizi interni, tumori beni%ne sau mali%ne.
&n vederea investi%rii complete a rectului sunt necesare n afara tueului rectal, efectuarea
rectosi%moidoscopiei i a iri%o%rafiei. &n acest fel este posibil un dia%nostic diferenial corect cu $emoroizii
voluminoi proccideni, tumorile polipoide rectale beni%ne sau mali%ne.
Complicaii
7ea mai important i n acelai timp cea mai frecvent complicaie este strangularea prolapsului. Este
favorizat de existena unui tonus sfincterian normal i de dimensiunile mari ale prolapsului. Cacientul
acuz brusc dureri anale intense, tenesme rectale, pe fondul imposibilitii de reducere di%ital a
prolapsului. 8ocal, mucosa anorectal devine rapid intens $iperemic, cianotic, pentru ca n absena unui
tratament adecvat s apar necroza i sfacelarea peretelui rectal.
;lceraiile mucoasei ano5rectale. "unt prezente de cele mai multe ori n cazul prolapsului permanent i
constituie substratul secreiilor mucoase i c$iar a unor sn%erri moderate intermitente.
#Angerrile. &n ma.oritatea cazurilor ele sunt sporadice, de mic amploare, fr a avea un rsunet clinic
asupra strii %enerale a bolnavului.
Tratament
". )rolapsul mucos reductibil, poate beneficia la nceput de un tratament conservator* combaterea
constipaiei, %imnastic medical, pomezi locale cu antial%ice, antiinflamatorii, dezinfectante.
&n cazul eecului tratamentului conservator se indic intervenia c$irur%ical*
# operaia ?$iersc$ ; sercla.ul anal, cu fir lent resorbabil,
# rezecia mucoasei rectale prolabate,
# operaia V$ite$ead ; Fercescu ; n cazul coexistenei unor burelete $emoroidale voluminoase.
0. )rolapsul rectal complet a condus la ima%inarea unui numr deosebit de mare de intervenii
c$irur%icale reparatorii, de extirpare a prolapsului, de fixare a rectului 'pe cale perineal, abdominal,
sacral(.
5peraia :elorme ; Puvara are ca principiu excizia parial pe cale transanal a peretelui rectal prolabat.
@ectosi%moidectomia ; pe cale perineal sau abdomino#perineal* poate fi completat cu un un
procedeu de pexie a rectului, de exemplu la c$in%a ridictorilor anali '6ltermeier(.
8a pacienii cu $ipotonie sfincterian i incontinen important se recomand asocierea unei intervenii
de consolidare a aparatului sfincterian i planeului pelvin. 7el mai frecvent se recur%e la miorafia
ridictorilor anali i plicaturarea sfincterului anal.
@ectopexii pot fi*
# rectosacropexie pe cale abdominal,
# rectosi%moidopexie,
# rectosacrococcipexie pe cale perineal.
"uccesul interveniei depinde de corectitudinea ale%erii te$nicii n funcie de particularitile fiecrui
pacient n parte.
&n cazul prolapsului rectal stran%ulat, cu leziuni ireversibile '%an%ren, sfacelarea peretelui rectal( se
indic efectuarea de ur%en a rectosi%moidectomiei pe cale perineal.
BIBLIOGRA+IE
:5A5I" @. @o%er* :isorders of t$e anal canal, n #abiston e'tboo/ of #urgery, +9 ;t$ edition, sub redacia :avid
"abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. +3-#+!9
/I7M" 7. ?er0, 5CE8M6 Q. )ran>* @ectal and Cerianal 7omplaints, n 0asic #urgery 9#t$ edition sub redacia
/iram 7. Col> Pr., Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri, +229, pa%.
4!E#E+4
C5C5FI7I 6.* Catolo%ia c$irur%ical a rectului, n -hirurgie general, sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu,
Editura 1edical, Gucureti, -, pa%. !2E#9-
@U""E8 @. ?$omas* 6norectum, n -urrent #urgical .iagnosis and reatment sub redacia 8aurence V. Va0,
6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa% 4I+#E
F6"I8E :.* Crolapsul rectal, n -hirurgie vol II, sub redacia 6l. Cricu, Editura :idactic i Ceda%o%ic,
Gucureti, +22!, pa%. !9!#!9I
TUMORILE MALIGNE ALE RECTULUI
". Epidemiologie
Deoplasmul rectal reprezint .umtate din cancerele intestinului %ros. 6re o inciden ridicat, circa
+3 din tumorile mali%ne ale or%anismului uman fiind situate la nivelul rectului. @epartiia pe sexe este
aproape e%al, cu o uoar predominen pentru sexul masculin. Frful de inciden maxim se situeaz
ntre !#4 de ani, dar n ultimul timp se observ c frecvena la tineri a crescut. :istribuia %eo%rafic este
ine%al, fiind de exemplu crescut n "U6 i de zece ori mai sczut n Paponia, datorit probabil
alimentaiei diferite.
"". Etiopatogenie
&n apariia cancerului rectal sunt incriminai mai muli factori predispozani.
+( )actori %enetici* boala apare de trei ori mai frecvent la descendenii familiilor n care s#au ntlnit
afeciuni mali%ne. Exist o serie de boli transmise %enetic ce pot de%enera mali%n*
; polipoza recto#colonic familial,
; sindromul Qardner,
; sindromul ?urcot,
; sindromul Ceutz#Pe%ers,
; sindromul 7ron>$ite#7anada.
-( Existena unor leziuni cu potenial mali%n la nivelui rectului*
; polipii rectali ; cei solitari se mali%nizeaz n +3 din cazuri, n timp ce polipoza recto#colonic
familial devine manifest dup vrsta de - de ani i de%enereaz mali%n n 23 din cazuri.
:imensiunea de peste doi cm, caracterul vilos, aspectul sesil 'absena pediculului de implantare(,
ritmul rapid de cretere sunt elemente considerate factori de risc pentru de%enerescena mali%n n
cazul polipilor rectali,
; rectocolita ulcero#$emora%ic cunoate o rat de mali%nizare de 93, dup zece ani de evoluie,
; tuberculoza rectal,
; sifilisul rectal,
; rectitele veneriene,
; limfo%ranulomatoza rectal beni%n.
3( )actori alimentari* un consum crescut de %rsimi i proteine de ori%ine animal, asociat cu o
alimentaie srac n fibre ve%etale, duce la un risc mai mare de cancer rectal. &n sc$imb, seleniul, retinoizii
i steroizii ve%etali sunt considerai factori protectori, prevenind apariia cancerului.
!( Frsta* neoplasmul rectal apare predominant ntre 9#4 ani.
9( Iradierea pelvin pentru afeciuni %enito#urinare.
4( )actori profesionali* expunerea la azbest.
""". Anatomie patologic
Macroscopic* se ntlnesc urmtoarele forme*
+( forma ve%etant, conopidiform, polipoid, apare ca o tumor cu suprafaa bur.onat, cu mar%ini
nere%ulate, dure, cu baza de implantare lar%,
-( forma ulcerat este de fapt un crater cu mar%ini ridicate, nere%ulate, cu suprafaa friabil,
sn%ernd,
3( forma infiltrativ apare mai rar, n special n treimea superioar a rectului i la .onciunea
recto#si%moidian, avnd un caracter stenozant,
!( forma ulcero#ve%etant.
Microscopic=
+( adenocarcinomul polipoid este cea mai frecvent form,
-( adenocarcinomul vilos,
3( adenocarcinomul coloid 'mucipar(, reprezint forma cu mali%nitatea cea mai ridicat,
!( carcinomul spinocelular,
9( carcinomul nedifereniat,
4( forme rare* carcinoidul, sarcomul, melanomul.
",. Topografie
8ocalizarea tumorii mali%ne rectale poate fi*
+( rectosi%moidian,
-( ampular superioar,
3( ampular medie,
!( ampular inferioar,
9( ano#rectal.
8ocalizarea cea mai frecvent este la nivelul ampulei rectale. "e apreciaz c localizrile proximale au
un pro%nostic mai bun dect cele distale.
Croliferarea tumorii se face mai frecvent pe peretele anterior iB sau antero#lateral al rectului.
Deoplasmele sunt mai rar situate pe peretele posterior, dar n aceste situaii se observ o metastazare mai
precoce 'probabil datorit evoluiei procesului mali%n n vecintatea $ilului rectal(.
,. Evoluie 4 modaliti de diseminare
:ac nu survin complicaii acute, evoluia natural spre deces a bolii netratate are loc n +-#+I luni de la
dia%nostic. 8a tineri, evoluia este mai rapid, prin metastazarea precoce i masiv.
7ile de diseminare n neoplasmul rectal sunt*
+( Invazia local, care se realizeaz n suprafaa i n profunzimea peretelui rectal. Invazia n suprafa
se produce lon%itudinal i circumferenial.
Extensia lon%itudinal se face n submucoas sau n ntre% peretele rectal. &n marea ma.oritate a
cazurilor, invazia submucoas nu depete distal cu peste - cm limita macroscopic a tumorii.
Extensia circumferenial se face pro%resiv. Deoplasmul atin%e un sfert din circumferin n ase luni i
ntrea%a circumferin n +,9 ; - ani.
Invazia n profunzime se face de la mucoas la seroas. Crocesul neoplazic prinde toate straturile
rectului n 2 ; +- luni de evoluie.
-( :iseminarea limfatic se realizeaz n trei direcii principale*
# ascendent, spre %an%lionii rectali superiori %an%lionii mezenterici inferiori %%. paraaortici,
# lateral, spre %an%lionii $ipo%astrici i ai foselor obturatorii,
# descendent, spre %an%lionii in%$inali. Cropa%area limfatic descendent a cancerului rectal se
produce fie n tumorile cu localizare distal, fie retro%rad, prin blocarea metastatic a staiilor ascendente n
cazurile avansate.
3( 7alea venoas, prin care celulele mali%ne intr fie n circulaia portal, a.un%nd la ficat, fie n
sistemul cav inferior, dnd metastaze pulmonare i vertebrale. :iseminarea venoas este mai frecvent n
formele anaplazice i avansate.
!( 7alea perineural, n lun%ul filetelor nervoase. 6cest tip de invazie, caracteristic tumorilor
anaplazice, explic durerile pelvirectale intense ntlnite uneori n cancerul rectal.
9( 7alea peritoneal, prin care celulele mali%ne a.un% la alte or%ane din cavitatea peritoneal. 6stfel,
apar metastazele ovariene ale neoplasmului rectal 'tumorile Mru>enber%(.
4( 7alea endoluminal, prin care celule desprinse de pe suprafaa tumorii se %refeaz n alt zon a
lumenului di%estiv. 6a s#ar explica unele cancere sincrone sau metacrone, ca i unele recidive locale
postoperatorii.
,". Diagnosticul clinic
abloul clinic n cancerul rectal variaz n raport cu stadiul bolii*
8a debut pacientul prezint*
; rectora%ii spontane mici, repetate, ntre scaune, rebele la tratament 'rectora%iile abundente apar rar(,
; constipaie alternnd cu diaree,
; secreii mucoase 'pseudodiaree cu %lere mucoase(,
; stare de disconfort caracterizat printr#o senzaie surd, persistent de apsare, de plenitudine, de
corp strin, care nu dispare dup defecaie,
; durerea poate fi un simptom precoce n tumorile rectului inferior.
&n perioada de neoplasm ce evolueaz ca leziune macroscopic important, se pot ntlni*
; sn%erri spontane sau secreii rozate,
; constipaie alternnd cu diaree,
; scaun,,creionatK,
; tulburri sfincteriene,
; tenesme rectale,
; emisie de %lere mucoase,
; durere abdomino#pelvin,
; disurie, pola>iurie,
; deficit ponderal pro%resiv.
&n stadiile avansate ntlnim*
; alterarea strii %enerale,
; subfebrilitate,
; deficit ponderal marcat,
; astenie fizic i psi$ic,
; sindrom anemic,
; sindrom subocluziv,
; disurie, pola>iurie,
; dismenoree,
; dureri pelvine iradiate n coccis i perineu.
"namne!a poate ridica bnuiala de neoplasm rectal c$iar n stadiul de debut, pe baza unor tulburri
discrete*
; secreii spontane rozate, prezente ntre scaune, care pteaz len.eria 'semn important(,
; constipaie alternnd cu diaree,
; senzaie de corp strin intrarectal dup defecaie,
; dureri surde abdomino#pelvine.
&'amenul obiecti( este de importan capital n elucidarea dia%nosticului.
a( 8a examenul local putem observa*
; la inspecie, prezena unor orificii fistuloase, a $emoroizilor externi sau interni prolabai, leziuni ce
pot fi secundare neoplasmului rectal,
; palparea foselor isc$io#rectale poate releva infiltraia lor neoplazic sau inflamatorie de vecintate,
; tueul rectal este obli%atoriu, putnd decela leziuni situate pn la zece cm de linia ano#cutanat. "e
poate efectua n poziie %enu#pectoral, %inecolo%ic sau n ortostatism. "e apreciaz*
distana la care este situat leziunea fa de linia ano#cutanat,
cointeresarea circumferenial a lumenului 'riscul ocluziv(,
consistena tumorii,
tipul proliferrii mali%ne, ve%etant B ulcerat B infiltrativ,
%radul de mobilitate al tumorii 'extensia la or%anele vecine i pelvis( i astfel, profunzimea
invadrii structurilor din vecintate 'se apreciaz mobilitatea tumorii la screamt i la tuse(,
uneori, la extra%erea de%etului se exteriorizeaz sn%e, mucus sau c$iar un fra%ment tumoral,
n fazele avansate, se evideniaz un proces tumoral masiv, invadant, fix, aa#zisul ,,pelvis
n%$eatK 'frozen pelvis(.
; tueul va%inal d informaii asupra eventualei cointeresri a peretelui va%inal posterior, a
parametrelor, a uterului i a anexelor,
; anuscopia trebuie efectuat n toate cazurile suspecte la tueul rectal. "e utilizeaz un instrument
metalic, numit anuscop, care permite vizualizarea leziunii i biopsierea acesteia.
b( Examenul abdomenului poate arta*
; n fosa iliac stn% prezena unei tumori rectale extinse la acest nivel 'un neoplasm
rectosi%moidian(,
; palparea unor formaiuni sensibile n $ipocondrul drept, care pot fi expresia unor metastaze
$epatice,
; prezena ascitei carcinomatoase.
,"". Diagnosticul paraclinic
Eplor ri de laborator
+( ?estele san%uine arat*
# anemie,
# creterea F"/,
# $ipoproteinemie,
# alterarea probelor $epatice.
-( ?estul /emocult este pozitiv 'prezena sn%elui n scaun(.
3( "tudiul mar>erilor tumorali arat*
# anti%enul carcinoembrionar '67E( este %sit constant la nivele serice ridicate, dei nu este
specific localizrii rectale a cancerului. &n sc$imb, dac nivelul su crete dup rezecia
c$irur%ical a tumorii, aceasta are semnificaia recidivei neoplazice sau apariiei metastazelor.
:e aceea, 67E este folosit n urmrirea postoperatorie a bolnavilor dup operaii cu intenie de
radicalitate oncolo%ic,
# alte anti%ene '76 +29, 76 +22( nre%istreaz niveluri crescute.
In(estiga ii imagistice
+( @ectosi%moidoscopia este o explorare indispensabil n dia%nosticul neoplasmului rectal, permind
vizualizarea leziunilor situate pn la E cm de anus, precum i recoltarea unei biopsii pentru dia%nosticul
$istopatolo%ic. @ezultatul examenului $istopatolo%ic este de cea mai mare importan, deoarece de el
depinde dia%nosticul de certitudine i deci sanciunea terapeutic. @ectosi%moidoscopia ofer informaii i
asupra eventualelor leziuni recto#si%moidiene asociate 'polipi, diverticuli(.
-( Iri%o%rafia este o investi%aie complementar explorrii endoscopice. Ea urmrete modificrile
lumenului di%estiv inferior att n timpul pro%resiunii substanei de contrast, ct i dup evacuarea bariului
i insuflarea de aer 'te$nica n strat subire sau cu dublu contrast _ proba )is$er(. &n funcie de forma
macroscopic de evoluie a cancerului, se obin date diferite*
; defect de umplere 'lacun( n tumorile ve%etante 'fi%ura +(,
; plus de umplere 'ni( n tumorile ulcerate,
; stenoz a lumenului n tumorile infiltrative 'fi%ura -(.
Iri%o%rafia ofer informaii asupra ntre%ului cadru colic, depistnd eventualele leziuni concomitente
cancerului rectal 'polipi colonici sau rectali, diverticuli(. 5 importan particular o are descoperirea unui
neoplasm colonic sincron, tiut fiind faptul c frecvena leziunilor multiple care evolueaz concomitent este
de +#23.
?rebuie subliniat c rectosi%moidoscopia i iri%o%rafia se completeaz reciproc, trebuind efectuate de
principiu n explorarea unei leziuni rectale.
3( )ibrocolonoscopia ofer date similare examenului rectosi%moidoscopic. Este ns indicat pentru
depistarea unui eventual neoplasm colonic sincron, care fiind de talie mic poate scpa explorrii
iri%o%rafice. Indicaia este cu att mai ferm n cazurile n care iri%o%rafia furnizeaz ima%ini suspecte.
Giopsia leziunii urmat de examen $istopatolo%ic trebuie fcute de rutin.
!( Examenul eco%rafic este foarte util n dia%nosticul neoplasmului rectal. :ac eco%rafia abdominal
are o fiabilitate sczut comparativ cu alte investi%aii n evaluarea tumorii rectale i uneori c$iar a
metastazelor $epatice, nu acelai lucru se poate spune despre eco%rafia peroperatorie care este cea mai
performant metod de evideniere a diseminrilor $epatice, permind stabilirea numrului i topo%rafiei
acestora, n funcie de aceste elemente stabilindu#se i conduita terapeutic.
:e asemeni, o meniune special merit eco%rafia intralumenal, cu transductor intrarectal, care
evideniaz %radul de penetrare al tumorii n profunzimea peretelui rectal i n or%anele vecine, facilitnd
stadializarea preoperatorie a cancerului.
9( ?omo%rafia computerizat abdominal furnizeaz informaii valoroase n ceea ce privete extensia
tumorii rectale, precum i n ceea ce privete existena metastazelor $epatice sau %an%lionare, intervenind
prin aceasta n stadializarea procesului neoplazic.
4( @1D are o fiabilitate superioar tomo%rafiei computerizate, n special n depistarea invaziei
limfo%an%lionare.
E( Examenul scinti%rafic este util n evidenierea metastazelor $epatice sau osoase, care apar frecvent
n cancerul de rect.
I( Explorrile urolo%ice 'uro%rafia, cisto%rafia, cistoscopia( este bine s fie efectuate de principiu, dar
devin obli%atorii atunci cnd exist o simptomatolo%ie urinar '$ematurie, disurie(.
2( @adio%rafia toracic urmrete detectarea eventualelor metastaze pulmonare.
In concluzie, reinem cteva elemente importante pentru dia%nostic n neoplasmul rectal.
+( Crezena rectora%iilor mici, repetate i a emisiei de %lere mucoase trebuie s atra% atenia asupra
posibilitii evoluiei unui neoplasm rectal.
-( ?ueul rectal este un %est obli%atoriu n prezena unei simptomatolo%ii su%estive, evideniind E93
din tumorile rectale.
3( @ectosi%moidoscopia i iri%o%rafia sunt investi%aiile ima%istice principale, ale cror rezultate se
completeaz reciproc.
!( :ia%nosticul de certitudine este pus prin biopsie urmat de examen $istopatolo%ic.
9( 5rice suferin $emoroidal la un pacient trecut de ! de ani trebuie atent investi%at, deoarece
poate fi expresia evoluiei unui cancer rectal.
,""". Diagnosticul diferenial
?rebuie fcut cu*
; limfo%ranulomatoza rectal beni%n 'boala Dic$olas#)avre(,
; stenozele beni%ne rectale,
; boala $emoroidal,
; tumorile beni%ne rectale 'lipom, fibrom, miom(,
; polipii rectali,
; rectocolita ulcero#$emora%ic,
; boala 7ro$n cu localizare rectal,
; rectita radic,
; rectitele veneriene,
; ?G7 rectal,
; abcese periano#rectale,
; endometrioza rectal.
".. tadializare
Centru stadializarea neoplasmului rectal au fost propuse mai multe clasificri, la ora actual fiind
utilizate mai frecvent dou* clasificarea ?D1 a UI77 'Uniunea Internaional 7ontra 7ancerului( i
clasificarea :u>es. Crima este mai complet, n timp ce a doua are avanta.ul simplitii.
Clasificarea T01
? ; tumora primar
?
+
_ tumor limitat la mucoas
?
-
_ tumora prinde peretele rectal fr a#l depi
?
3
_ tumora depete peretele rectal fr a invada or%anele vecine
?
!
_ tumora invadeaz or%anele vecine.
D ; %an%lionii limfatici
D

_ %an%lionii limfatici neinvadai

D
+
_ %an%lionii limfatici re%ionali invadai.
1 ; metastaze la distan
1

_ fr metastaze la distan
1
+
_ prezena metastazelor la distan.
Jinnd seama de aceti parametri, stadializarea procesului neoplazic rectal se face astfel*
Stadiul ' ?
+
D

Stadiul '' ?
-
D

1
o
Stadiul ''' ?
3
D

1
o
Stadiul 'A$ ?
!
D

1
o

?
+#!
D
+
1
o
Stadiul 'A6 orice?, orice D 1
+
Clasificarea !u7es
"tadiul 6_ tumora limitat la mucoas
"tadiul G
+
_ tumora invadeaz i submucoasa
"tadiul G
-
_ tumora invadeaz tunica muscular
"tadiul 7_ tumora cuprinde tot peretele rectal
"tadiul :_ prezena metastazelor la distan sau invazia altor or%ane.
&n funcie de %radul de difereniere al celulelor care prolifereaz mali%n, tumorile rectale pot fi
clasificate astfel*
Q
+
_ tumori cu un %rad nalt de difereniere celular
Q
-
_ tumori cu un %rad de difereniere mediu
Q
3
_ tumori cu %rad de difereniere sczut
Q
!
_ tumori nedifereniate sau anaplazice.
Qradin%ul tumoral are o importan deosebit n pro%nosticul cancerului rectal* cu ct %radul de
difereniere al celulelor tumorale este mai mic, mali%nitatea este mai mare, iar pro%nosticul mai rezervat.
.. Complicaii
+( Hemoragia este de cele mai multe ori redus cantitativ, dar persistent, capricioas. "n%errile
masive prin ulcerarea 'necrobioza( tumorii se ntlnesc mai rar, impunnd intervenia c$irur%ical de
ur%en.
-( 6clu!ia intestinal .oas apare cel mai frecvent n cancerul recto#si%moidian stenozant.
3( )erforaia este o complicaie mai rar, dar foarte %rav, datorit peritonitei stercorale pe care o
determin. Coate aprea att la nivelul tumorii ct i n amonte de aceasta, aa#numita perforaie diastatic,
prin distensia excesiv n special a cecului, secundar obstacolului ocluziv tumoral.
!( In(a!ia organelor (ecine se nsoete adesea de apariia fistulelor* recto#vezicale, recto#va%inale,
recto#uterine.
9( )le%monul isc$io#rectal, prin extensia tumorii la esutul adipos al fosei isc$io#rectale este o
complicaie %rav.
4( Crolapsul rectal total indus de tumor.
E( 1etastazarea la distan 'ficat, plmni, oase, encefal(.
.". Tratament
?ratamentul cancerului de rect este complex, multifactorial i include*
; tratamentul c$irur%ical,
; radioterapia,
; c$imioterapia,
; imunoterapia.
Tratamentul chirurgical
7$irur%ia deine n continuare rolul cel mai important. "e adreseaz rectului, esutului con.unctiv
perirectal i staiilor %an%lionare limfatice. Exist dou tipuri de intervenii c$irur%icale*
; operaii cu intenie de radicalitate oncolo%ic, indicate n stadiile I#II din clasificarea ?D1. 6ceste
intervenii urmresc rezecia lar% a rectului, la +9 cm proximal i -#9 cm distal de tumor,
limfadenectomia loco#re%ional i exereza esuturilor perirectale, tan%enial cu peretele pelvin,
; operaii paliative, rezervate stadiilor avansate, care urmresc ameliorarea calitii vieii pacientului
iB sau rezolvarea complicaiilor.
"e practic mai multe tipuri de operaii cu intenie de radicalitate oncolo%ic, n funcie de localizarea
tumorii.
+( @ezecia recto#si%moidian pe cale anterioar 'operaia :ixon( se adreseaz tumorilor a cror limit
inferioar este situat la peste zece centimetri de orificiul anal, nefiind de obicei sesizabile la tueul rectal.
6cestea sunt practic neoplasmele .onciunii rectosi%moidiene i cele ampulare superioare. 6pariia suturilor
mecanice a lr%it indicaia acestei intervenii la neoplasme situate pn la 9#I cm de anus. 5peraia
urmrete ablaia rectului tumoral pn la o limit situat cu cinci centimetri sub mar%inea macroscopic a
tumorii, mpreun cu si%moidul i cu esutul peritoneocelulolimfo%an%lionar adiacent. @estabilirea
tranzitului se face prin colo#rectoanastomoz termino#terminal sau latero#terminal.
-( @ezecia recto#si%moidian pe cale abdomino#endoanal este indicat n cazul tumorilor situate ntre
I#+ cm de anus. &ntinderea inferioar a rezeciei este mai mare, conservnd din rect doar poriunea din
vecintatea aparatului sfincterian, iar tranzitul este restabilit prin intubaie transanal a ansei colice sau prin
sutur mecanic.
3( 6mputaia rectului pe cale abdomino#perineal 'operaia 1iles( este rezervat tumorilor .oase, n
%eneral accesibile tueului rectal. "e realizeaz ndeprtarea rectului n totalitate mpreun cu aparatul
sfincterian i esutul peritoneocelulolimfo%an%lionar ncon.urtor i al fosei isc$iorectale. ?ranzitul
intestinal se asi%ur printr#un anus iliac stn% terminal definitiv 'fi%ura 3(.
Indicaiile operaiei 1iles sunt*
# tumori situate la mai puin de 9#4 cm de sfincterul anal sau care invadeaz sfincterul,
# neoplasme invadante n septul recto#va%inal,
# bolnavi vrstnici care au continena anal precar,
# tumori rectale voluminoase la pacieni cu pelvis n%ust,
# cancere rectale asociate cu $ipertrofie de prostat.
5peraiile paliative sunt indicate n cazul tumorilor rectale nerezecabile, pentru rezolvarea
complicaiilor sau n cazul n care starea %eneral sau vrsta bolnavilor contraindic o intervenie de
amploare.
+( 6nusul iliac stn% este intervenia c$irur%ical la care se recur%e frecvent n cancerele rectale
inoperabile, adesea ocluzive. 6lt indicaie o constituie pacienii tarai, care cel puin pentru moment nu pot
suporta o operaie de amploare, cu intenie de radicalitate oncolo%ic. 6ceast intervenie rezolv ocluzia,
dar tumora rmne pe loc, neoplasmul urmnd a fi tratat eventual prin alte mi.loace 'radioterapie,
c$imioterapie etc.(.
-( Centru cancerele rectale superioare sau rectosi%moidiene complicate cu ocluzie, n cazurile care au o
stare %eneral mulumitoare se prefer adesea operaia /artmann, care const n ridicarea tumorii printr#o
rezecie rectosi%moidian cu nc$iderea bontului rectal inferior i exteriorizarea captului colic proximal n
anus iliac stn% terminal. "copul acestei intervenii este de a pune la adpost pacientul de posibilitatea unei
fistule anastomotice, extrem de frecvent n suturile efectuate n plin ocluzie. Crin tulburrile
morfo#funcionale ale peretelui colic determinate de distensia important i prelun%it ca i de mediul
$iperseptic al lumenului se creeaz condiii precare de cicatrizare postoperatorie. 6ceast intervenie poate
avea un caracter definitiv sau poate fi urmat, la un interval de cel puin ase sptmni de timpul II, care
const n desfiinarea anusului iliac i restabilirea tranzitului di%estiv pe cale natural prin colo#rectoanas#
tomoz. Ultima eventualitate este rezervat situaiilor n care stadialitatea procesului neoplazic permite o
rezecie n limitele impuse de c$irur%ia oncolo%ic.
5peraia /artmann este indicat i n cazurile n care rezecia se%mentului rectal tumoral este posibil,
c$iar dac exist metastaze la distan sau local sunt depite limitele unei intervenii radicale. &n aceast
situaie, extirparea tumorii amelioreaz suferina clinic 'sn%erare, sepsis, supuraie(, dar nu influeneaz
ma.or evoluia bolii. &n aceste cazuri nu se pune problema unei alte intervenii de restabilire a tranzitului
di%estiv.
3( Excizia transanal a tumorii, electrocoa%ularea, crioterapia i laserterapia sunt rezervate cancerelor
rectale inferioare sau anale la bolnavii tarai, cu leziuni incipiente.
6titudinea n cazurile cu metastaze $epatice a suferit modificri importante n ultimii ani, existena
acestora nefiind la ora actual o contraindicaie pentru operaiile de rezecie. Centru metastazele $epatice de
dimensiuni reduse i n numr mic '+#3( se pot practica metastazectomii, c$iar n acelai timp operator cu
rezecia rectal. &n sc$imb, metastazele voluminoase sau multiple reclam intervenii $epatice complexe
'bi#, trise%mentectomii, lobectomii( care trebuie efectuate n timpul II, dup ase sptmni de la
intervenia c$irur%ical adresat localizrii rectale a tumorii.
$adioterapia
@eprezint o metod terapeutic unanim admis i consacrat definitiv n sc$ema terapeutic
complex a cancerului rectal. 6ctualmente exist indicaia ca orice tumor rectal s fie dup biopsiere
iniial iradiat, radiosensibilitatea acestui tip de neoplasm fiind dovedit. &n stadiile I#II, iradierea este
urmat dup 3#9 sptmni de la terminarea sa de tratamentul c$irur%ical radical, n timp ce n stadiile
III#IF6 se poate obine o reconvertire a tumorii la stadii rezecabile. :up ase sptmni de la
intervenia c$irur%ical se recomand iradierea postoperatorie. &n stadiile avansate local, la bolnavii
tarai, radioterapia este uneori un tratament util, putnd determina scderea dimensiunilor tumorii i
influennd favorabil c$iar unele complicaii '$emora%ia(.
Chimioterapia
Eficacitatea sa in tratamentul cancerului rectal este discutabil. "e poate aplica preoperator sau
postoperator, ca monoc$imioterapie sau polic$imioterapie. Coate fi administrat intratumoral sau
intraarterial re%ional. 7el mai folosit citostatic este 9#fluorouracilul. 6dministrarea concomitent a
leucovorinului sau levamisolului poteneaz efectul 9#fluorouracilului.
7ele mai eficiente sc$eme de tratament s#au dovedit a fi combinarea radioterapiei cu c$imioterapia,
att pre# ct i postoperator.
Imunoterapia
Este recomandat alturi de celelalte mi.loace terapeutice 'radioterapie, c$imioterapie(. 7onst n
administrarea unor medicamente care au rolul de a stimula capacitatea imunitar a or%anismului. "e
folosesc G7Q, Colidin, 7antastim, :ecaris. ?ratamentul trebuie urmat perioade lun%i de timp, conform
sc$emelor indicate de oncolo%i.
."". Prognostic
"upravieuirea la cinci ani n cancerul rectal tratat este de 9 ; 993. )actorii principali de pro%nostic
sunt*
+( stadiul evolutiv ; supravieuirea este mai ndelun%at n stadiile I i II, ceea ce demonstreaz
rolul important al depistrii precoce,
-( tipul $istolo%ic ; pro%nosticul este cu att mai bun cu ct %radul de difereniere celular este mai
evident,
3( sediul tumorii ; localizarea nalt a cancerului %enereaz un pro%nostic mai favorabil,
!( tratamentul aplicat ; asocierea tratamentului c$irur%ical cu radioterapia, c$imioterapia i
imunoterapia amelioreaz rata de supravieuire.
CANCERUL CANALULUI ANAL
6pare mai frecvent la sexul feminin.
Anatomopatologie
:in punct de vedere microscopic, ma.oritatea acestor tumori sunt carcinoame epidermoide
'epitelioame(*
# carcinom scuamos ne>eratinizat,
# epiteliom bazocelular 'bazaliom(,
# epiteliom cloaco%enic,
# carcinom epidermoid tranziional.
Un numr mic de neoplasme anale sunt adenocarcinoame sau melanoame.
imptomatologia
Este adesea minor. Cot aprea*
# prurit sau discomfort anal,
# sn%erri anale mici, dar repetate,
# o tumor dur, indolor la nivelul canalului anal.
?ueul rectal este foarte important, permind stabilirea localizrii, a mrimii i a mobilitii acestor
tumori.
Examinarea ambelor re%iuni in%$inale urmrete detectarea eventualelor adenopatii la acest nivel,
expresie a diseminrii limfatice a bolii.
Paraclinic
8a rectosi%moidoscopie se vizualizeaz leziunea i se biopsiaz n vederea examenului $istopatolo%ic.
7olonoscopia i iri%o%rafia sunt utile pentru explorarea ntre%ului cadru colic.
&n momentul prezentrii la medic, 3 ; !3 din pacieni prezint metastaze, predominant n ficat i
plmn. Centru evidenierea acestora, sunt necesare* tomo%rafia computerizat abdominal i respectiv
radio%rafia toracic.
Tratament
Iradierea i polic$imioterapia sunt folosite mpreun, simultan, ca terapie de elecie n tumorile
canalului anal. Crezentm spre exemplificare o sc$em de tratament i dozele folosite*
Iradiere
# 3 razi '3 Q0( pe tumora primar, pelvis i %an%lionii in%$inali, start* ziua + '- raziBzi(.
Polichimioterapie
6( 9 ; )U + m%B mjB zi, sub forma de perfuzie continu, timp de ! zile, start* ziua +
G( 1itomicina 7, +9 m%B mj, n bolus intravenos, doar n ziua +.
7( 9 ; )U + m%B mjB zi, timp de ! zile, start* ziua -I.
?ratamentul c$irur%ical este rezervat acelor pacieni cu tumori reziduale dup radioc$imioterapie
'circa +93(. 5peraia practicat este amputaia de rect pe cale abdominoperineal.
Prognosticul
Este nefavorabil n cazul invaziei %an%lionilor in%$inali sau atunci cnd exist metastaze viscerale.
"upravieuirea la cinci ani este de I33.
BIBLIOGRA+IE
+. C@IT7U 6l., Q6DQU@^ 1. 7ancerul rectal n -hirurgie* vol.II, sub redacia C@IT7U 68., Ed. didactic i
peda%o%ic, @.6. ; Gucureti, +22!, p. !!9 ; !93
-. 75D"?6D?IDE"7U F., GU?7^ F. 7ancerul de rect n )atologie chirurgical pentru admiterea +n
re!ideniat, vol.I, sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p.
!I4 ; 9
3. C5C5FI7I 6., ?5DE6 6.* Catolo%ia c$irur%ical a rectului ; ?umori n -hirurgie general sub redacia
6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, -, p. 9- ; 9+-
!. C^UDE"7U F. Catolo%ia c$irur%ical a re%iunii anoperianale ; ?umori n -hirurgie general sub redacia
6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, -, p. 9!- ; 9!4
9. @586D:E88I @., @5"8WD P.P., I1GE1G5 6.8., 8E)5@ 6.?., GE7ME@ P.1., 8WE@8W M. ?$e 7olon and
@ectum n e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern #urgical )ractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition,
V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. 2E+ ; +!!
4. "7/@57M ?.@. 8ar%e Intestine n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V,
6ppleton X 8an%e, +22+, p. 433 ; 4I
E. @U""E88 ?.@. 6norectum n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton
X 8an%e, +22+, p. 4I+ ; 422
I. 15@?ED"ED D.P., DI7/588" @.P., D5@?//5FE@ P.1.6., VI88I61" D.". ?$e 7olon, @ectum and 6nus
n he 1e2 "ird3s -ompanion In #urgical #tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill
8ivin%stone, +22I, p. I+3 ; IE4
2. ?@6WD5@ 1.:. 7arcinoma of t$e 7olon and @ectum n 0asic #urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr,
Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 923 ; 92E
+. 1I88E@ ).G., /6@?W P.I., 1I?7/E88 @.5. 6bdominal 1asses n 0asic #urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7.
Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 49 ; 43+
++. /I7M" ?.7., 5CE8M6 ).Q. @ectal and Cerianal 7omplaints n 0asic #urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr,
Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 4!E ; 44+
11
PATOLOGIA ANUSULUI I
A REGIUNII PERIANALE
HEMOROI)II
/emoroizii sunt dilataii anormale varicoase ale plexurilor venoase din submucoasa anorectal.
Goala are o frecven maxim ntre 3 i 4 de ani.
6natomic plexul $emoroidal este format de venele aflate n submucoasa rectului. Exist un plex
$emoroidal intern i altul extern, situat sub linia pectineal.
Crimele semne de suferin $emoroidal apar n mod obinuit la nivelul plexului $emoroidal superior.
8ipsa valvulelor venoase la acest nivel face ca staiunea biped i orice cretere de presiune n sistemul port
s se repercute la nivelul plexului $emoroidal superior 'intern(. 6pariia $emoroizilor interni determin o
dilataie cronic a venelor nsoit de suferin clinic i tur%escena treptat a plexului $emoroidal inferior,
ceea ce se concretizeaz prin apariia $emoroizilor externi. :ilataia venelor $emoroidale externe, dup
constituirea $emoroizilor interni, reprezint de fapt un fenomen de decompensare $emodinamic.
Etiologie
1odificrile pereilor venoi din plexurile $emoroidale i staza secundar $ipertensiunii venoase
pelviene sunt ntr#o interdependen pato%enic reciproc.
/ipertensiunea portal se repercut precoce asupra venelor avalvulare din plexul $emoroidal superior.
?rebuie de aceea bine cunoscute cauzele care %enereaz $emoroizii secundari sau simptomatici. &n ciroza
$epatic, n tumorile pancreatice care determin un sindrom de $ipertensiune portal, n tumorile pelvine
sau %enitale 'fibrom uterin, tumori ovariene, adenom sau neoplasm de prostat( apar ca un epifenomen
$emoroizii secundari.
:e asemenea n tumorile mali%ne rectale, n insuficiena cardiac, n sarcin ntlnim $emoroizi
secundari.
6lterarea peretelui venos este factorul principal n procesul patolo%ic care determin apariia
$emoroizilor primari sau eseniali.
1odificrile patolo%ice din peretele venos determin dilataia lumenului, care la rndul ei favorizeaz
staza venoas. 5 serie de factori %enereaz sau favorizeaz acest proces patolo%ic.
+. )actorii ereditari ; %enetici ar avea acelai rol ca n boala varicoas. ?ot ei ar fi rspunztori de
calitatea slab a esutului de cola%en, ceea ce ar explica concomitena cu $emoroizii a altor afeciuni ca*
piciorul plat, varicocelul, $erniile de slbiciune, scolioza.
-. )actorul inflamator ; sursa inflamaiei o constituie de obicei o anorectit, o inflamaie a criptelor
1or%a%ni sau a %landelor /ermann. "ecundar procesului inflamator din vecintate apare o flebit
atenuat, care duce la alterarea treptat a esutului elastic din peretele venei i nlocuirea lui cu esut
con.unctiv fibros.
3. 6li factori etiolo%ici incriminai sunt reprezentai de* obezitate, $ipertensiunea arterial,
constipaia cronic, diareea, sedentarismul 'statul prelun%it pe scaun(, re%imul alimentar bo%at n alcool,
condimente, sosuri, care determin con%estii pelvine, $epatita cronic, tusea cronic.
Anatomie patologic
/emoroizii pot fi*
# interni cnd sunt localizai la nivelul plexului $emoroidal superior 'intern(,
# e'terni cnd sunt localizai la nivelul plexului $emoroidal inferior 'extern(,
# micti 'interni i externi( localizai n ambele plexuri $emoroidale.
"unt semnalate urmtoarele procese patolo%ice eseniale*
# dilataia lumenului venos,
# staz venoas accentuat,
# alterarea esutului elastic din peretele venei.
/emoroizii interni sunt mai vascularizai, au caracter an%iomatos i ca urmare se produce o subiere
pro%resiv a peretelui venos. 1ucoasa este i ea mult subiat, ceea ce explic sn%erarea uoar i
frecvent. ?oate acestea favorizeaz obstrucia prin tromboz a lumenului venos, edemul cronic i
anorectita satelit $emoroizilor.
/emoroizii externi sunt mai bo%ai n esut con.unctiv i au tendina de a se tromboza mai uor.
imptomatologie
Hemoroizii e3terni sunt adeseori asimptomatici pn n momentul apariiei unei complicaii. Pena la
defecaie, un prurit anal tenace sunt uneori le%ate de prezena acestora.
5biectiv ei apar ca mici tumorete moi, indolore, de culoare alb#roz sau pi%mentate cafeniu pe faa
cutanat i violaceu pe cea mucoas. Ei se accentueaz la efort, la tuse i la defecaie. Uneori sunt
voluminoi i multipli formnd ,,$emoroizii n coroan==. 6par cu precdere n anumite zone de elecie 'la
orele -, ! i I n poziie %enupectoral, dac asemnm anusul cadranului unui ceas(.
Du necesit tratament n afara complicaiilor. Crezena lor ns obli% la o explorare clinic i
paraclinic minuioas 'tueu rectal, anuscopie, rectosi%moidoscopie, iri%o%rafie( pentru a exclude
posibilitatea unor $emoroizi secundari 'simptomatici(.
Hemoroizii interni se traduc clinic prin*
1. Hemoragii de cele mai multe ori de volum mic, la defecaie, care la nceput se repet rar, dar cu
timpul devin frecvente, nsoind fiecare scaun. "n%ele este rou, proaspt i acoper bolul fecal.
@ectora%ia este produs de efracia venelor i este favorizat de anorectita secundar satelit. &n urma
$emora%iilor repetate poate apare o anemie feripriv post$emora%ic 'anemia post$emoroidal(, tradus
clinic printr#o paloare foarte accentuat.
#curgerile sero5muco5purulente abundente sunt %enerate de $emoroizii procideni, care se asociaz
cu un %rad de insuficien sfincterian. Crocesul secundar de anorectit determin o $ipersecreie
important a %landelor mucoase pe de alt parte. ?oate acestea explic de ce cu timpul re%iunea se ecze#
matizeaz i apare un prurit tenace.
)rolapsul hemoroidal const n ieirea prin orificiul anal a pac$etelor $emoroidale interne.
Crolapsul $emoroidal poate fi*
# prolaps temporar care apare n timpul defecaiei,
# prolaps permanent care se menine dup defecaie i este redus prin manevre externe,
# prolaps ireductibil care reprezint o complicaie redutabil a $emoroizilor, fiind nsoit de inflamaie
local intens, de secreii sero#muco#purulente abundente, sn%erare, exulceraii i eroziuni ale
mucoasei.
.urerea relatat ca o senzaie de %reutate la nivelul anusului sau ca evacuare incomplet, se datoreaz
unei anorectite importante sau unei fisuri anale care poate aprea n cursul evoluiei $emoroizilor. 6pariia
fisurii anale determin o durere vie mai ales dup scaun, cu iradiere n sacru, coccis, re%iunea lombar.
?oate acestea i uneori pruritul anal supraadu%at explic de ce cu timpul bolnavii devin nevrotici.
Evoluie
Evoluia $emoroizilor interni este pro%resiv, cu timpul producndu#se modificri funcionale i
morfolo%ice profunde att n structura plexurilor $emoroidale ct i n cea a peretelui anorectal.
/emoroizii interni sunt clasificai n trei %rade, care marc$eaz etapele dezvoltrii lor succesive.
Qradul I ; $emoroizii interni sunt localizai la nivelul canalului anal, deasupra liniei pectinee. Ei nu sunt
percepui la tueul rectal i sunt dia%nosticai doar prin anuscopie. 7linic se traduc prin rectora%ii
declanate de defecaie.
Qradul II ; este caracterizat de apariia prolapsului temporar, favorizat de creterea de volum a
pac$etelor $emoroidale i de laxitatea anormal a submucoasei.
Qradul III ; n acest stadiu prolapsul $emoroidal este permanent, nu se reduce spontan i este nsoit de
incontinen sfincterian. 1ucoasa care acoper pac$etele $emoroidale este n%roat i i pierde supleea.
Ea devine sediul unor leziuni importante datorit traumatismelor externe la care este supus n mod repetat.
:ilataia i decompensarea $emodinamic a plexului $emoroidal superior determin reflux n plexul
$emoroidal inferior i staz retro%rad, ceea ce explic constituirea $emoroizilor externi.
Complicaii
a. Tromboza ,emoroidal e3tern apare de obicei brusc, dup defecaie i se traduce clinic printr#o
durere vie, ca o arsur n re%iunea anal. 5biectiv constatm una sau mai multe tumorete dureroase, care nu
se reduc, de dimensiuni variabile, de culoare albastru#violacee. ?e%umentele care acoper aceste tumorete
sunt sub tensiune, datorit unui edem mare, care le d i aspectul de piele infiltrat 'tromboz edematoas(.
Evoluia se poate face ctre o transformare fibroas. /emoroizii se sclerozeaz i n final rmne o
marisc $emoroidal. 6lteori tromboza $emoroidal extern evolueaz spre supuraie i ulceraie local, cu
eliminarea de c$ea%uri. Cato%enic este vorba despre o ruptur a venelor i constituirea unui $ematom, care
ulterior se transform n c$ea%uri. @uptura venoas este produs de un efort de defecaie mai mare, de un
episod diareic acut sau de tuse.
b. Tromboflebita ,emoroidal intern trebuie considerat o veritabil tromboflebit, cci pato%enic
este vorba de leziuni inflamatorii ale peretelui, care duc la constituirea de trombi n lumenul venelor.
romboflebita hemoroidal intern simpl intereseaz pac$etele $emoroidale din canalul anal, ca i pe
cele eventual prolabate, reductibile., "imptomato%ia este relativ redus, pacienii avnd senzaia dureroas
de tensiune n canalul anal.
romboflebita hemoroidal intern prolabat i ireductibil numit i ,,prolaps $emoroidal stran%ulatK
este complicaia cea mai %rav i dureroas a $emoroizilor interni. Ireductibilitatea este dat de o
tromboflebit care determin creterea rapid de volum a pac$etului $emoroidal prolabat, iar pe de alt
parte de spasmul sfincterian supraadu%at.
8a examenul obiectiv constatm un dublu burelet circular, cel intern de culoare albastru nc$is, dat de
procesul de tromboz, iar cel extern de culoare alb#roz, dat de edemul de vecintate. Crocesul cedeaz n
dou pn la patru sptmni. Uneori apar sfacele la nivelul pac$etelor $emoroidale trombozate, n urma
crora se elimin c$ea%uri. 6lteori se produce %an%rena tumorii prolabate, care las o ulceraie trenant,
%reu de vindecat.
&n formele %rave tromboza $emoroidal se poate extinde la venele pelvisului sau pe traiectul venei
porte, realiznd clinic tabloul clinic al unei pileflebite. 6lteori, infecia local se poate propa%a spre
spaiile perianale, perirectale, la viscerele bazinului sau se pot produce embolii septice n ficat, pe cale
portal ori n alte or%ane pe calea venei cave inferioare.
Diagnostic
Esenial este s stabilim dac $emoroizii sunt primari sau secundari 'simptomatici(. Examenul clinic i
paraclinic minuios trebuie s exclud evoluia concomitent a unei tumori rectale sau pelvine, a unui
sindrom de $ipertensiune portal, care n evoluia lor s determine apariia $emoroizilor secundari.
@eamintim obli%ativitatea tueului rectal i a anuscopiei, iar la cel mai mic dubiu, recur%erea la
rectosi%moidoscopie, iri%o%rafie i la alte examene paraclinice complementare, dac necesitile elaborrii
unui dia%nostic o cer.
Tratament
@ecomandm pacienilor un re%im alimentar fr alcool, condimente, conserve, mezeluri, sosuri,
pr.eli, rnta, %rsimi, cafea, cacao i derivate. 1esele abundente, copioase, care necesit un efort di%estiv
mare fiind capabile a %enera un sindrom de con%estie pelvin sunt contraindicate.
"caunul trebuie re%lementat n sensul unei defecaii fr efort mare. Cacientul nu trebuie s aib nici
diaree, prin abuz de laxative. 8a nevoie recomandm un laxativ uleios sau un ceai anti$emoroidal, doza
urmnd a se stabili n funcie de tolerana individual. 7lismele evacuatorii, supozitoarele cu %licerin sunt
contraindicate din cauza iritaiei locale pe care o pot %enera. I%iena local ri%uroas trebuie obli%atoriu
respectat. @ecomandm splarea local cu ap cldu i spun de toalet dup fiecare scaun. Uscarea se
va face prin tamponare cu un prosop pluat, curat. :ac re%iunea este umed, eczematizat, recomandm
pudra.ul local cu*
@p. B ?alc
5xid de zinc
:.". extern dup toalet.
&n perioadele dureroase sunt recomandate bile de ezut cu soluie cldu de $iperman%anat de potasiu
n concentraie slab sau ceai de mueel. :up bile de ezut de diminea i sear putem prescrie
pacienilor o pomad cu antibiotice, anal%etice, antinflamatorii, lubrefiante, anticoa%ulante,
vasoconstrictoare*
@p. B Deomicin -%
6nestezin 3%
/idrocortizon acetat ! fiole
/eparin ! fiole
6drenalin +B+ + fiol
8anolin
Faselin
:.". extern dup baia de ezut.
7u aciuni farmacolo%ice asemntoare se poate recomanda i unul dintre produsele urmtoare*
Croctolo%, Ultraproct, :oxiproct, /emorsal, /emorzon etc., care suplinesc un%uentul mai sus amintit.
ratamentul trombo!ei hemoroidale. ?rombectomia este indicat n primele -! ; !I ore de la debut.
6poi de real folos poate fi infiltraia cu Zilin sau Crocain +3 a sfincterului i re%iunii perineale. Centru
reducerea inflamaiei i a riscului complicailor locale sunt recomandate priniele locale cu antiseptice,
pomezile cu antinflamatorii i anticoa%ulante.
ratamentul tromboflebitei hemoroidale. 7nd procesul tromboflebitic are tendina la extindere,
interesnd venele ampulei rectale, se va aplica o terapeutic %eneral cu *
# anticoa%ulante* $eparin + fiol intravenos la ! ore i apoi ?rombostop,
# antibioticoterapie,
# corticoterapie* prednison 4 ; I tablete Bzi timp de E zile,
# repaus la pat.
:up rezolvarea episodului acut de tromboflebit, tratamentul c$irur%ical nu este recomandat a fi
efectuat imediat.
Tratamentul chirurgical
Include*
+. In.eciile sclerozante ; constau n in.ectarea unei substane iritante, care produce o endo# i o
periflebit c$imic sclerozant. "e fac + ; +- edine la interval de apte zile. Cot aprea escare ale
mucoasei anorectale datorit necrozei c$imice.
:iatermocoa%ularea ; const n electrocoa%ularea in situ a pac$etelor $emoroidale cu un curent
electric de o intensitate de I ; + m6.
8i%atura cu inele de cauciuc a pac$etelor $emoroidale interne '@G8 ; rubber band li%ation( ;
reprezint un procedeu eficient, care poate fi aplicat i n ambulator.
8i%atura cu fir transfixiant i rezecia pac$etelor $emoroidale.
@ezecia $emoroizilor dup disecia i li%atura pediculilor vasculari 'te$nica 1illi%an ; 1or%an(.
@ezecia cilindric n bloc a mucoasei anale purttoare a pac$etelor $emoroidale 'te$nica V$ite$ead
; Fercescu(.
+ISURA ANAL
)isura anal este o ulceraie triun%$iular sau ovalar, localizat n 23 din cazuri la nivelul comisurii
posterioare.
Etiologie
Incidena maxim se afl ntre ! i 4 de ani. Goala apare cu predominen la sexul feminin. 7auzele
fisurii anale sunt multiple, dar n %eneral este considerat ca fiind o consecin a $ipertensiunii i a stazei
venoase locale. Unii autori consider fisura anal ca o ulceraie a mucoasei, care acoper pac$etele
$emoroidale, prin analo%ie cu ulcerul varicos de %amb. 6lteori, ea este urmarea unei tromboze
$emoroidale, care s#a ulcerat. Infecia local cronic intervine ca factor ad.uvant, care favorizeaz
decolarea mar%inilor ulceraiei i constituirea unor microabcese submucoase i a unor formaiunilor
pseudopolipoase endoanale. Exist n %eneral un teren favorizant, fisura anal aprnd cu precdere la
obezi, pletorici, la cei suferinzi de constipaie cronic sau dup sarcini repetate. &n producerea fisurii anale
intervin i factori traumatici, ca ruptura mucoasei prin aciunea direct a bolului fecal sau n urma clismelor
evacuatorii repetate, executate brutal.
:in cele enumerate mai sus reiese rolul important al fondului de suferin $emoroidal, care trebuie
tratat concomitent cu fisura anal. 5dat constituit, ea determin o contractur permanent a sfincterului
anal intern, care mpiedic cicatrizarea i imprim fisurii un caracter evolutiv cronic de ulceraie trofic
aton.
Anatomie patologic
8ocalizarea de elecie a fisurii anale la comisura posterioar se explic prin faptul c aceast re%iune
este cea mai traumatizat la trecerea bolului fecal. 6parent liniar, fisura este dup dilataie, ovalar sau
triun%$iular, cu baza n afar i cu vrful n canalul anal. 1acroscopic ea apare ca o pierdere de substan
a mucoasei anale, care poate a.un%e pn la linia pectinee. 8a polul extern al fisurii se afl de obicei un
,,$emoroid santinel==, iar la polul intern o papil $ipertrofiat i inflamat. &n fundul fisurii se pot remarca
fibrele sfincterului neted orientate transversal. 1icroscopic se remarc la nivelul ulceraiei un esut de
%ranulaie, n care uneori se observ insule de endoteliu venos. "fincterul intern, n fisurile vec$i, prezint
un proces de miozit fibroas 'pectenoz(. &n .urul fisurii, mucoasa anal i te%umentele sufer un proces
de parac$eratoz.
imptomatologie
Expresia clasic a fisurii anale este cunoscut sub numele de ,,sindrom fisurar==, caracterizat prin*
# durere anal vie declanat de defecaie. :up o perioad de acalmie de cteva minute, reapare
durerea cu o intensitate foarte mare, uneori paroxistic. :atorit acestei dureri, uneori penibile,
bolnavul poate dezvolta o adevrat nevroz,
# contractur sfincterian din care cauz tueul rectal este foarte dureros sau imposibil,
# ulceraie local.
Tratament
:urerea i spasmul sfincterian pot fi combtute prin bi de ezut cldue i aplicarea local de pomezi
anestezice. Infiltraia subfisurar i intrasfincterian cu Zilin +3 poate influena favorabil att durerea ct
i spasmul sfincterian. &n fisurile vec$i sau complicate cu $emoroizi, microabcese, fistule, este indicat
tratamentul c$irur%ical, care const n dilataie anal, urmat eventual de excizia fisurii cu sau fr
sfincterotomie intern '@ool( i sutur de afrontare cutaneomucoas.
ABCESELE ANALE
"unt supuraii localizate n %rosimea peretelui canalului anal.
:e cele mai multe ori sunt localizate n stratul muscular, la nivelul sfincterului. :e aici procesul
supurativ se poate propa%a submucos i are tendina s se exteriorizeze la nivelul mar%inii anusului sau spre
lumenul anorectal. :in cavitatea abcesului pot porni ,,fuzee pio%ene==, care reprezint de fapt modalitatea
obinuit de expansiune a acestor colecii spre submucoas sau spre fosa isc$iorectal.
7avitatea abcesului este bine circumscris de o membran pio%en. &n procesele vec$i intervine i un
%rad de scleroz a acestei membrane. 6lteori cavitatea abcesului este nere%ulat, anfractuoas, mai ales n
perioada de constituire. 8eziunile inflamatorii din abcesul anal intereseaz fibrele musculare, %enernd o
veritabil miozit.
)uzeele de expansiune pot fi foarte variate ca ntindere i orientare*
# expansiuni submucoase, care se pot desc$ide spontan n lumenul anorectal,
# expansiuni subcutanate, formnd abcesul subcutaneomucos,
# expansiune cranial n lun%ul fibrelor musculare, constituind al doilea abces n peretele rectului
'abces n ,,buton de cma==(,
# expansiune transversal n axul fibrelor circulare sfincteriene, care produc abcesul n ,,potcoav==,
# expansiunea n fosa isc$iorectal i B sau spaiul pelvisubperitoneal.
:ia%nosticul se stabilete prin debutul recent, caracterizat prin dureri anale pulsatile, subfebr, frisoane.
8a examenul obiectiv constatm perianal o zon de edem a mar%inii anusului, cu nroirea te%umentelor din
.ur, iar la palpare zona infiltrat este foarte dureroas i fluctuent. 7olecia poate fistuliza spontan n
lumenul anorectal, dup evacuare constituindu#se o fistul.
Tratament
6bcesul anal va fi operat imediat ce a fost dia%nosticat. Intervenia va fi precedat de o toalet local
ri%uroas, care include i raderea re%iunii. 5peraia se va face sub ra$ianestezie. :up anestezie bolnavul
va fi aezat n poziie %inecolo%ic. &n aceast poziie se va repeta examenul local, sub anestezie fcndu#se
mai bine un inventar al leziunii i al fuzeelor de expansiune posibile. Incizia coleciei se va orienta radiar
fa de orificiul anal. Explorarea di%ital a coleciei, debridarea fundurilor de sac, eventual excizia
membranei pio%ene cu foarfeca sunt timpi operatori eseniali. 6poi pla%a se va spla abundent cu ap
oxi%enat i cloramin. "n%errile ulterioare vor fi stpnite prin mea. cu mee mbibate n ap oxi%enat.
Costoperator sunt recomandate splturile locale cu soluii slab antiseptice sau bile de ezut, dup care se
va aplica un pansament plat simplu.
+LEGMOANELE +OSEI ISCHIORECTALE
)le%monul fosei isc$iorectale este o infecie acut difuz a spaiului isc$iorectal. Folumul mare al
leziunii, caracterul difuz i lipsa membranei pio%ene confer acestei colecii toate caracterele de fle%mon.
El poate aprea ca urmare a pro%resiunii unor procese inflamatorii acute anale sau din vecintate, ori
poate fi consecina renclzirii unei fistule perianale cronicizate. &n acest ultim caz putem vorbi de un
fle%mon recidivant al fosei isc$iorectale.
)le%monul isc$iorectal are urmtoarele dou elemente constitutive*
+. zona central de inflamaie septic dispus ,,n cuiburi==, datorit compartimentrii n lo.i a
esutului con.unctiv %rsos al fosei isc$iorectale. &n interiorul zonei de inflamaie apare un nucleu de
necroz septic pro%resiv. Curoiul rezultat n urma necrozei tisulare este fetid i este produs de obicei
de E. coli, mai rar de %ermeni anaerobi,
-. fuzeele de expansiune constituie al doilea element caracteristic al fle%monului isc$iorectal, ele
demonstrnd caracterul extensiv al procesului septic.
)uzeele de expansiune pot fi sistematizate n trei cate%orii*
# expansiune n lun%ul traveelor con.unctive spre lumenul rectal, spre te%umentele perineale 'unde se
pot desc$ide spontan( sau profund spre esuturile fosei isc$iorectale, cnd se produce o necroz
masiv, total,
# expansiuni n lun%ul prelun%irilor anatomice*
# anterior spre spaiul retropubian,
# posterior spre re%iunea fesier,
# controlateral spre fosa isc$iorectal opus, cnd %enereaz ,,fle%monul n potcoav==,
# expansiune prin efraciunea unor bariere anatomice 'perforarea muc$iului ridictor anal sau a
rafeului uro%enital anterior( printr#un proces de necroz septic, explic apariia unor colecii n
spaiul pelvisubperitoneal.
Diagnostic
&n mod obinuit fle%monul fosei isc$iorectale debuteaz prin semne %enerale i locale. :urerea, febra,
frisoanele i alterarea strii %enerale sunt simptomele care l aduc pe bolnav la medic.
Examenul local este edificator pentru dia%nostic. "e remarc o roea a te%umentelor fosei
isc$iorectale respective, cu edem al dermului i o asimetrie a celor dou fose isc$iorectale, cea interesat
bombnd. ?ueul rectal relev o zon dureroas lateroanal, nalt situat i o infiltraie a esuturilor, mai
uor de sesizat la examenul lumenului 'palparea concomitent cu tueul rectal(. Examenul local trebuie s
precizeze de asemeni eventualele leziuni concomitente, fuzeele de expansiune. :in considerente uor de
neles, examenul local trebuie repetat 'mai ales tueul rectal( nainte de operaie, sub anestezie, pentru a
face o inventariere corect i complet a tuturor leziunilor.
Tratament
Cre%tirea preoperatorie, ale%erea anesteziei, poziia bolnavului, dilataia anal sunt identice cu cele
expuse cu ocazia abceselor perianale. 7alea de acces pentru ma.oritatea fle%moanelor isc$iorectale este cea
perineal. Incizia orientat antero#posterior va fi ntotdeauna lar%, la -#3 cm n afara anusului. Incizia
trebuie s ptrund n zona de necroz a coleciei. "e va recolta imediat puroiul pentru examen
bacteriolo%ic i antibio%ram. 6poi se va explora i debrida colecia desfiinnd toate fundurile de sac. &n
cazul fle%moanelor isc$iorectale ,,n potcoav== se va efectua i o incizie controlateral, respectnd aceleai
principii. 8a sfritul interveniei pla%a trebuie s dreneze prin conformaia ei ',,n form de clopot==(. &n
fle%moanele isc$iorectale voluminoase, mai ales la cele ,,n potcoav==, exist pericolul distru%erii septice a
nervilor anali, ceea ce va duce la incontinen sfincterian. Cla%a se va mea doar pentru -! ; !I ore n
scop $emostatic. 6poi zilnic se vor face splturi locale cu soluii antiseptice, dup care se va pune un
pansament simplu, plat. "e va urmrii cicatrizarea, care trebuie s se fac din profunzimea pl%ii spre
suprafa.
+ISTULELE ANALE
)istulele anale trebuie considerate ca sec$ele ale unui proces septic anal sau perianal. &n ma.oritatea
cazurilor este vorba despre procese inflamatorii septice 'abcese, fle%moane( ne%li.ate sau incorect tratate.
:eosebim n constituirea unei fistule anale trei perioade*
+. perioada de inflamaie acut ; prezent n antecedente la ma.oritatea cazurilor sau ne%li.at,
nesesizat,
-. etapa intermediar ; de durat variabil, de cteva luni minimum, pentru ca fistula s a.un% n
stadiul cronic. Du este o perioad favorabil interveniilor c$irur%icale curative. :up cinci#ase luni
aceast perioad este depit,
3. fistula constituit ; oricnd n aceast perioad bolnavul poate face un nou episod acut supurativ.
7onstituirea i persistena traiectului fistulos sunt condiionate de trei factori*
# dispoziia anatomic re%ional ; esutul fosei isc$iorectale se apr %reu, datorit vascularizaiei
precare i srciei esutului reticulo$istiocitar,
# prezena sfincterului ; care se contract nencetat i nu permite drena.ul cavitii abcesului, iar pe de
alt parte reprezint un obstacol n calea procesului de cicatrizare,
# persistena comunicrii traiectului fistulos cu lumenul rectal septic.
Anatomie patologic
)istulele anale sunt complete 'cnd au dou orificii, unul intern i altul extern( sau oarbe 'cnd au un
orificiu endoanal ; sinus anal intern ; sau un orificiu cutanat ; sinus anal extern (. )istula oarb este
aproape ntotdeauna o fistul complet, orificiul intern fiind nesesizat la examenul clinic.
Clasificare
:up caracterele traiectului fistulos deosebim*
+. )istule simple
# fistule oarbe cu un orificiu,
# fistule complete cu dou orificii.
-. )istule complexe,
# traiectul prezint dou sau mai multe ramificaii,
# alteori traiectul este ,,n potcoav==.
3. )istule complicate ; caracterizate prin comunicarea rectului cu un or%an vecin* fistul rectova%inal
sau rectovulvar etc.
:up +nlimea traiectului deosebim*
# fistule .oase ; anale, care nu depesc c$in%a muc$ilor ridictori anali,
# fistule nalte ; rectale, cnd traiectul perforeaz c$in%a muc$ilor ridictori anali.
4n raport cu sfincterul anal deosebim*
# fistule transsfincteriene inferioare, care strbat sfincterul neted,
# fistule transsfincteriene externe, care strbat sfincterul anal striat.
Tabloul clinic
Golnavul are frecvent senzaia de prurit anal i prezint scur%eri purulente intermitent sau continuu, care
irit local re%iunea. 5biectiv constatm perianal un orificiu fistulos prin care se pot elimina spontan %aze.
8a compresiunea orificiului remarcm scur%erea de puroi. 6lteori perianal putem identifica dou sau mai
multe orificii anormale, expresia unor traiecte fistuloase complexe. Identificarea traiectului fistulos este
necesar pentru a stabili varietatea antomo#topo%rafic a fistulei. Explorarea fistulei cu stiletul butonat
trebuie fcut blnd i concomitent cu tueul rectal pentru a aprecia raporturile traiectului cu mucoasa
anal, sfincterul anal, c$in%a muc$ilor ridictori anali. 8a tueul rectal se poate simi uneori orificiul intern
al fistulei.
Explorarea traiectului fistulos cu albastru de metilen concomitent cu anuscopia este maniera si%ur de a
cerceta comunicarea cu rectul. )istulo%rafia cu 8ipiodol precizeaz sediul, forma i ramificaiile traiectului
fistulos. Examenul bacteriolo%ic al secreiilor este obli%atoriu dac bnuim natura bacilar sau micotic a
fistulei.
Evoluie
)istula anal odat constituit nu se vindec spontan. &n timpul evoluiei apar frecvent acutizri ale
inflamaiei cronice, care realizeaz supuraii perianorectale. Excepional poate surveni mali%nizarea
fistulelor anale.
Tratament
?ratamentul fistulelor anale este exclusiv c$irur%ical, obiectivul fiind extirparea complet a traiectelor
fistuloase i a leziunii cauzale. Intervenia const n fistulectomie ,,n bloc== sau n fistulotomie i excizia
esuturilor patolo%ice. @ecidiva fistulei este produs prin neextirparea complet a traiectelor fistuloase. :e
cele mai multe ori cura c$irur%ical a fistulelor anale necesit o sfincterotomie lar%. Incontinena anal
%enerat de sfincterotomiile complete i repetate constituie una dintre cele mai redutabile complicaii ale
acestor intervenii.
BOALA PILONIDAL SACROCOCCIGIAN
Etiologie
5ri%inea con%enital a bolii pilonidale sacrococci%iene, datorit unui defect de embrio%enez al re%iunii
caudale a corpului, este admnis n +3 din cazuri. &n marea ma.oritate a cazurilor afeciunea este
dobndit i se datoreaz ptrunderii firelor de pr n esutul %ras subcutanat din pliul interfesier, unde
%enereaz o reacie inflamatorie %ranulomatoas de corp strin. :e aici i numele bolii* pilus _ pr i nidus
_ cuib.
Exist un $abitus care favorizeaz apariia bolii. Ea este mai fecvent la sexul masculin, la indivizii
proi, robuti, cu o i%ien local deficitar, cu $ipersudoraie i perdispoziie la infecii stafilococice ale
pielii. ?raumatismul repetat al re%iunii pare s favorizeze apariia bolii, care poate mbrca un aspect de
afeciune profesional 'oferi, clrei, bicicliti, dactilo%rafe(.
Tabloul clinic
Goala se poate manifesta sub trei forme clinice*
+. c$ist pilonidal ; apare ca o formaiune situat n anul interfesier, de consisten ferm#elastic,
sensibil, bine delimitat,
-. abces pilonidal ; ca urmare a infectrii c$istului pilonidal se produce o colecie supurat la nivelul
anului interfesier, care n momentul inciziei las s se scur% la exterior alturi de puroi, smocuri de pr i
epitelii descuamate,
3. fistula pilonidal ; de obicei este secundar abceselor pilonidale repetate. &n re%iunea
sacrococci%ian se observ numeroase orificii fistuloase prin care se scur%e spontan i la presiune o
cantitate important de puroi. )istula pilonidal este o supuraie cronic, cu tendin de evoluie centrifu%
spre re%iunile vecine 'fesier, perianal, perineal( i care frecvent sufer acutizri ale inflamaiei. Du are
tendin de vindecare spontan.
Tratament
?ratamentul este exclusiv c$irur%ical i el trebuie difereniat n funcie de forma clinic a bolii.
&n c$istul pilonidal excizia n esut sntos a leziunii, urmat de sutura per primam a pl%ii asi%ur
vindecarea.
&n abcesul pilonidal se va inciza lar% colecia, se va debrida i se va drena corect. 6ceast intervenie nu
vindec boala ci doar rezolv episodul acut supurativ. :e cele mai multe ori necesit o nou intervenie
pentru c dup retrocedarea fenomenelor acute, clinic se instaleaz o fistul pilonidal.
)istulectomia n bloc cu extirparea n esut snatos a tuturor traiectelor i ramificaiilor fistuloase este
intervenia recomandat.
Costoperator, respectarea re%ulilor de i%ien local ri%uroas i ndeprtarea periodic a prului 'prin
radere sau depilare( sunt obli%atorii pentru a prevenii recidiva bolii.
BOLI TRANSMISE SE2UAL
6ceste afeciuni pot interesa ambele sexe, dar mai frecvent apar clinic manifeste la pacienii
$omosexuali. Cromiscuitatea, condiiile precare de i%ien i practicile sexuale anale contribuie la apariia
unor aspecte patolo%ice particulare, pentru c frecvent se ntlnesc mai multe boli concomitent. :in motive
didactice vom expune separat cteva aspecte mai des ntlnite n practica medicului c$irur%.
)onoreea anorectal se ntlnete mai ales n rndul $omosexualilor. Coate fi clinic asimptomatic.
)recvent se manifest clinic prin scur%eri mucopurulente, tenesme, constipaie. @ectoscopic se evideniaz
o $iperemie intens a mucoasei, mici ulceraii i puroi. :ia%nosticul se precizeaz prin frotiu bacteriolo%ic
al secreiilor purulente recoltate din rect. ?ratamentul cu penicilin sau alt antibiotic la care este sensibil
%ermenele este suficient.
Herpesul anorectal apare frecvent la $omosexuali. 7linic apar dureri, constipaie, scur%eri patolo%ice
i o ulceraie perianal. Feziculele tipice ale ulceraiei, care poate cuprinde i rectul conduc spre
dia%nosticul clinic. El poate fi confirmat de evidenierea virusului la examenul electronomicroscopic.
?ratamentul cu topice locale uureaz suferina clinic. 6c0clovirul administrat oral sau local scurteaz
evoluia natural a bolii.
+roctita cu C,lamydia trac,omatis
"e manifest sub dou forme* prima n care exist o reacie serolo%ic pozitiv pentru
limfo%ranulomatoza venerian i a doua n care aceast reacie este ne%ativ.
Goala produce dureri anorectale, tenesme i scur%eri patolo%ice prin anus. Examinarea rectal arat o
mucoas friabil, cu discrete ulceraii.
&n cazurile ne%li.ate, care evolueaz mult timp, fistulele i stenozele rectale pot impune un dia%nostic
diferenial cu neoplasmul de rect i boala 7ro$n. :ia%nosticul se stabilete pe cultura obinut prin
nsmnarea secreiilor patolo%ice. ?ratamentul cu tetraciclin este urmat de un rezultat bun.
Sifilisul anorectal
Tancrul primar caracterizat prin prezena unei ulceraii nedureroase poate fi confundat cu o simpl
fisur anal sau o leziune traumatic. Detratat, ancrul dispare, locul lui fiind luat de un condilom, un polip,
sau o leziune cicatriceal. "erolo%ia este metoda de confirmare a dia%nosticului. Cenicilina reprezint
tratamentul principal care trebuie fcut n reeaua de venerolo%ie.
Condyloma acuminata
6feciunea este dat de /uman papilloma virus tip 4 i ++. 7irca E3 dintre pacieni practic contactul
sexual anal. 8eziunile tipice intereseaz te%umentele perianale, dar pot interesa i canalul anal. Dumrul
condiloamelor variaz de la unul, dou la sute, care pot realiza o adevrat ptur de esut condilomatos
continuu. Dumrul redus de condiloame poate tratat cu Codofilin n aplicaii locale. 7nd sunt n numr
mare, condiloamele vor fi excizate 'cauter electric(.
anifestri anorectale determinate de H.'.A.
Exist mai multe manifestri anorectale posibile n cadrul ".I.:.6. Cacienii pot prezenta o fisur sau o
colecie septic, %reu difereniabil de cele obinuit ntlnite. 6lteori exist leziuni floride ca* ulceraii,
limfom rectal, sarcom Maposi.
Centru c infecia a devenit epidemic, ea trebuie suspectat mai ales la persoanele care prezint un risc
ridicat, cum ar fi cei care au condiloame perianale, declar c au o practic $omosexual sau $eterosexual
anal. Explorarea specific se impune pentru precizarea infeciei cu /.I.F.
BIBLIOGRA+IE
+. C@IT7U 68., C686:E @. 6nusul i re%iunea perianal n -hirurgie* vol.II, sub redacia C@IT7U 68., Ed.
didactic i peda%o%ic, @.6. ; Gucureti, +22!, p. !9I ; !22
-. C^UDE"7U F. Catolo%ia c$irur%ical a re%iunii anoperianale ; ?umori n -hirurgie general sub redacia
6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, -, p. 9!- ; 9!4
3. C@IT7U 68., C686:E @. )atologia chirurgical a regiunii anoperianale n ?ratat de patolo%ie c$irur%ical,
vol FI, sub redaci E. Croca, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. !-2#!49
!. :5A5I" @.@. :isorders of t$e 6nal 7anal n e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern #urgical
)ractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. +3- ; +!!
9. @U""E88 ?.@. 6norectum n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V, 6ppleton
X 8an%e, +22+, p. 4I+ ; 422
4. 15@?ED"ED D.P., DI7/588" @.P., D5@?//5FE@ P.1.6., VI88I61" D.". ?$e 7olon, @ectum and 6nus
n he 1e2 "ird3s -ompanion In #urgical #tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill
8ivin%stone, +22I, p. I+3 ; IE4
E. /I7M" ?.7., 5CE8M6 ).Q. @ectal and Cerianal 7omplaints n 0asic #urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr,
Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 4!E ; 44+
I. G6@?585 :.7.7. ?$e @ectum and 6nal 7anal n 5perative "ur%er0 and 1ana%ement, t$ird edition, MEED Q.,
)6@D:5D P.@., GutterNort$ ; /einemann, +22!, p. -!#-E!
1/
ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
PERITONITELE ACUTE DI+U)E
Ceritonitele acute difuze sunt afeciuni inflamatorii, caracterizate printr#un complex de manifestri
clinice locale 'abdominale( i %enerale, care apar n urma unei a%resiuni septice asupra seroasei peritoneale.
Etiologie
7lasificarea peritonitelor acute difuze n primitive i secundare este esenial pentru nele%erea
etiopato%enic a procesului patolo%ic abdominal.
I. )eritonitele primiti(e ; apar la su%ar i copilul mic, fiind ntlnite ns i la adult, n special la cei cu
ascit. 7auzele obinuite ale peritonitelor acute difuze primitive sunt*
a( nsmnarea seroasei peritoneale pe cale $emato%en dintr#un focar septic situat extraabdominal*
abces ami%dalian, otomastoidit supurat, bron$opneumonie etc.,
b( evoluia ascendent a unei infecii %enitale la sexul feminin,
c( propa%area spre cavitatea peritoneal a unei infecii ombilicale la nou#nscut,
d( translocaia bacterian la pacienii cirotici cu ascit,
e( apare frecvent la copiii cu sindrom nefrotic i lupus eritematos sistemic.
Ceritonitele primitive sunt, cel puin iniial, unimicrobiene 'E. coli, streptococ $emolitic,
pneumococ, %onococ etc.(.
6ntibioticoterapia a fcut ca frecvena lor s scad mult.
II. )eritonitele secundare ; reprezint complicaii ale unor procese patolo%ice abdominale, care
realizeaz o contaminare masi( i continu a peritoneului, elemente eseniale pentru apariia i evoluia
bolii.
:up modul de inoculare a cavitii peritoneale deosebim*
+. Ceritonite acute secundare prin propa%are ; orice inflamaie acut septic a unui viscer aflat n
cavitatea abdominal se poate extinde la seroasa peritoneal, prin continuitate sau pe cale limfatic.
-. Ceritonite acute secundare prin perforaie*
a. Crocesele patolo%ice, care realizeaz contaminarea septic a cavitii peritoneale*
# pl%ile abdominale penetrante, cu sau fr leziuni viscerale,
# contuziile abdominale cu leziuni viscerale 'explozie de intestin, colon, dezinserie de
mezenter etc.(,
# intervenii c$irur%icale pe abdomen,
# perforaia visceral iatro%en dup diferite manevre dia%nostice 'endoscopii, puncii,
salpin%o%rafii etc.(,
# perforaie uterin dup manevre obstetricale.
b. Crocese patolo%ice care realizeaz perforaia unui se%ment al tubului di%estiv, ncepnd cu
esofa%ul abdominal i terminnd cu se%mentul intraperitoneal al rectului 'n practic reprezint
cele mai frecvente cauze ale peritonitelor secundare(. ?ot aici sunt incluse i perforaiile cilor
biliare intra# sau extra$epatice.
c. Cerforaiile n cavitatea peritoneal a unor procese patolo%ice retroperitoneale 'ruptura unei
$idro# sau pionefroze, a unui fle%mon perinefretic, ruptura vezicii urinare n peritoneu(.
d. :esc$iderea n peritoneu a unei colecii septice, localizarea ei putnd fi foarte variat*
# aparatul %enital feminin 'piosalpinx, abces ovarian, c$ist ovarian supurat etc.(,
# ficat 'abces $epatic, c$ist $idatic supurat(,
# splina 'abces, c$ist $idatic supurat(,
# pancreas 'sec$estre abcedate, pseudoc$isturi abcedate(.
e. Uneori peritonita acut difuz se produce secundar efraciei unui abces peritoneal 'peritonit
localizat( sau ca urmare a rupturii unei adenopatii mezenterice supurate.
&n peritonitele secundare, de cele mai multe ori este vorba de o contaminare mixt, att cu %ermeni
aerobi, ct i cu %ermeni anaerobi, care stabilesc ntre ei relaii complexe de siner%ie i anta%onism,
adesea cu ec$ilibru precar. &n perforaiile di%estive, cel puin iniial, trebuie evaluat corect
contaminarea peritoneal n raport cu se%mentul visceral care a %enerat peritonita.
Anatomie patologic. Fiziopatologie
"eroasa peritoneal este permanent expus riscului unei contaminri septice. Ceritoneul visceral
acoper toate se%mentele tubului di%estiv de la nivelul cavitii abdominale, dintre care cele mai ntinse,
intestinul subire i mai ales colonul, au un coninut de o septicitate deosebit. Ce de alt parte, n vasele
i %an%lionii limfatici aflai n mezouri se %sesc n mod obinuit %ermeni.
&n mod normal cavitatea peritoneal este steril i dei particip la sc$imburile fluidelor din spaiul
extracelular, cu un debit de cca. 9mlB $, nu conine mai mult de 9 ml. de lic$id liber 'transudat cu o
concentraie proteic de proteine sub 3%B l, cu o densitate de ++4 i cu un numr de leucocite mai mic de
3B mm
3
(. Croprietile specifice ale seroasei peritoneale asi%ur o asepsie perfect. 6ceste proprieti
specifice sunt* capacitatea de secreie i de resorbie, funcia fa%ocitar i imunitar.
&n faa a%resiunii se declaneaz sistemul specific de aprare, care const ntr#o $iperemie accentuat a
peritoneului visceral, a mezourilor i a epiploanelor, iar apoi con%estia cuprinde i peritoneul parietal.
7oncomitent are loc o modificare a permeabilitii capilare, ceea ce duce la apariiia unui edem seros i a
unui exudat sero#fibrinos intraperitoneal. ?romboplastina tisular eliberat n urma a%resiunii microbiene
asupra celulelor mezoteliale din structura seroasei peritoneale, convertete fibrino%enul n fibrin i
reprezint sursa viitoarelor depozite de fibrin %eneratoare de bride. 6ceast reacie este n mod normal
limitat de activitatea sistemului plasmino%en ; plasmin, sistem ns inactivat de a%resiunea microbian.
Exudatul sero#fibrinos are tendina de a limita, de a localiza procesul septic peritoneal, formndu#se i
or%anizndu#se n special n .urul focarului inflamator iniial. Clastronul apendicular sau colecistic sunt
exemple tipice de limitare a evoluiei unui proces septic peritoneal.
"to>es a formulat le%ea* ,,inflamaia peritoneului %enereaz paralizia musculaturii intestinale
subiacenteK. 6a se explic apariia ileusului dinamic secundar inflamaiei acute a seroasei peritoneale.
Ileusul dinamic favorizeaz astfel cloazonrile date de depunerile fibrinoase, n condiiile nere%ularitilor
de relief ale viscerelor i repliurilor peritoneale. Izolarea n colecii purulente a inflamaiei septice difuze
realizeaz adevrate spaii nc$ise, n care bacteriile se multiplic masiv, elibernd toxine, ceea ce
contribuie pe de o parte la exacerbarea sepsisului, iar pe de alt parte face imposibil aciunea mi.loacelor
de lupt antibacterian specifice peritoneului.
7nd a%resiunea microbian este deosebit de puternic, se produce o resorbie masiv de %ermeni i
toxine de la nivelul focarelor septice n circulaia %eneral. 6re loc o siderare a mi.loacelor de aprare a
or%anismului, cu evoluie rapid spre exitus.
&n infeciile cu %ermeni mai puini viruleni, dac reacia specific sero#fibrinoas se dovedete a fi
insuficient, intr n .oc aprarea con.unctiv, pe care o realizeaz esutul submezotelial. 6pare o infiltraie
inflamatorie difuz, care va %enera bride fibroase, posibila surs viitoare de ocluzie intestinal.
:in punct de vedere fiziopatolo%ic peritonitele secundare prin perforaie pot fi*
a, )eritonite chimice ; n care seroasa peritoneal vine brutal n contact cu secreiile se%mentelor
superioare ale aparatului di%estiv 'acid clor$idric, pepsin, bil, enzime pancreatice(. "e produce o
adevrat ,,arsur c$imicK a seroasei. :up o $iperemie intens iniial, se instaleaz un edem masiv
retroperitoneal, subseros i apare un revrsat 'exudat( intraabdominal.
&n ansele intestinale paretice se stoc$eaz o cantitate mare de lic$ide 'intestinul pierde capacitatea de
resorbie i i amplific funcia secretorie(. ?oate aceste modificri realizeaz un ,,sector treiK important,
care se amplific pro%resiv o dat cu trecerea timpului, n detrimentul celorlalte dou sectoare 'sectorul
intravascular i sectorul extravascular(. "e instaleaz rapid un oc $ipovolemic, naintea ocului
toxico#septic.
Exudatul peritoneal ulterior se va infecta 'n decurs de 4#+- ore( prin contaminare cu %ermeni, care trec
dincolo din lumenul di%estiv prin mi%raie transparietal 'n special colonic( direct sau prin intermediul
sistemului limfatic. 6ceasta explic de ce la ocul $ipovolemic iniial se adau% dup cteva ore i
componenta septic, n final ocul fiind $ipovolemic i toxico#septic.
b, )eritonitele bacteriene sunt %enerate de peforaia unui or%an, care are un coninut septic 'apendice,
colon, rect, ileon etc.( sau de desc$iderea n peritoneu a unei colecii purulente. Qermenii ptruni n
cavitatea peritoneal se multiplic rapid i se resorb n circulaia %eneral att ei ct i toxinele lor. 6a se
explic instalarea rapid a semnelor de oc toxico#septic, a crui %ravitate variaz n raport cu pato%enitatea
%ermenilor, virulena lor, %radul de contaminare peritoneal, rata de multiplicare bacterian. 6ceste
peritonite sunt polimicrobiene, de obicei cu mai mult de un %ermene aerob i doi anaerobi, variind natural
cu se%mentul di%estiv care prin perforaie a %enerat peritonita.
7ontaminarea fecaloid este deosebit de %rav, ea aducnd o ncrctur bacterian de peste +
+-
%ermeni, ceea ce are un efect extrem de toxic. &n mod obinuit culturile din peritonitele prin perforaie
apendicular, colic sau rectal conin %ermeni Qram#ne%ativi, %ermeni anaerobi i uneori %ermeni
Qram#pozitivi.
:intre %ermenii Qram#ne%ativi cei mai frecveni izolai sunt* E. coli, Croteus, Enterobacter,
Mlebsiella. :intre %ermenii anaerobi citm Gacilus fra%ilis, coci anaerobi, clostridii. "iner%ismul dintre
bacteriile aerobe i anaerobe n peritonitele fecaloide crete severitatea infeciei.
Ce de alt parte, seroasa peritoneal reacioneaz la a%resiunea septic prin aceleai mecanisme amintite
anterior 'edem masiv retroperitonelal i subseros, exudat serofibrinos(, care alturi de ileusul dinamic,
vrsturi, febr, explic $ipovolemia %rav ce evolueaz rapid n aceste cazuri. Tocul %enerat de efectele
combinate ale a%resiunii toxico#septice i ale $ipovolemiei evolueaz rapid spre insuficien multipl de
or%ane.
c, )eritonitele combinate sunt %enerate de revrsarea n peritoneu a unui coninut septic i caustic.
Exemplul tipic l reprezint sfacelarea unei anse intestinale, care a suferit o ocluzie prin stran%ulare '$ernie
stran%ulat, brid, volvulus(.
Indiferent de etiolo%ie, peritonitele acute difuze %enereaz o serie de modificri, care apar i
evolueaz n cadrul unui oc $ipovolemic i toxico#septic a crui amploare crete n raport direct cu
timpul scurs de la debutul procesului patolo%ic. 6a se explic de ce factorul timp este un element
esenial n evoluia, pro%nosticul i terapia peritonitelor acute difuze.
@spunsul sistemic la a%resiunea bacterian poate fi sc$ematizat astfel*
)actor declanator 'bacterii B toxine(

7elule int

1ediatori c$imici 'elibetai de celulele int(

Efecte biolo%ice ale mediatorilor c$imici

"imptomatolo%ie clinic
&n %rupa mediatorilor c$imici sunt cuprinse molecule foarte diferite structural i ca aciune
biolo%ic*
# cito>inele '?D)#, interleu>inele, interferonul(,
# metaboliii acidului ara$idonic 'tromboxan, prosta%landine, leucotriene(,
# factorul activator plac$etar,
# molecule de adeziune endotelial 'E861 ; +, I761 ; +(,
# radicalii liberi de oxi%en,
# oxidul de azot,
# sistemul complement seric,
# sistemul coa%ulrii san%uine,
# sistemul fibrinolitic,
# $istamina,
# sistemul enzimatic bradi>inin ; >alicrein,
# opioidele endo%ene,
# elastaza.
6ceti mediatori coordoneaz mecanismele de aprare ale or%anismului. 7nd eliberarea lor este
suprastimulat se realizeaz un rspuns inflamator exacerbat '"I@" _ s0stemic inflammator0 response
s0ndrome(. &n aceast situaie ei devin din factori re%latori ai rspunsului imunitar, elemente cu aciune
patolo%ic evident, fiind rspunztori de apariia unor leziuni severe. 6a se explic apariia disfunciei
multiple de or%ane '15")(.
7ronolo%ic, dar mai ales din motive didactice, expunem separat urmtoarele manifestri
fiziopatolo%ice pe care le ntlnim n evoluia peritonitelor acute difuze.
1. Insuficiena circulatorie apare datorit*
a( $ipovolemiei %enerate de stocarea fluidelor n cavitatea peritoneal, n esuturile edemaiate, n
ansele intestinale aflate n staz, precum i datorit pierderilor prin vrsturi i febr,
b( aciunii directe a %ermenilor i toxinelor microbiene, resorbite de la nivelul cavitii peritoneale,
asupra miocardului, a centrilor cardiore%latori encefalici, asupra metabolismului celular n %eneral, prin
modificarea rezistenei periferice, dezvoltrii insuficienei respiratori.
&n sepsis, n %eneral, afectarea $emodinamic evolueaz n dou faze.
a( Iniial frecvena i debitul cardiac se mresc, tensiunea arterial fiind aproximativ normal. Este
faza $iperdinamic a ocului septic.
b( Urmeaz faza $ipodinamic a ocului septic. :ebitul cardiac scade, apare $ipotensiunea
arterial, crete rezistena periferic, scade presiunea venoas central. "e instaleaz $ipoperfuzia
tisular.
2. Insuficiena respiratorie este la nceput %enerat de o ventilaie profund perturbat, ca urmare a
contaminrii abdominale, a distensiei pro%resive a anselor intestinale, ceea ce duce la reducerea
mobilitii diafra%matice. &n condiiile ocului peritoneal, cnd nevoile de oxi%en sunt crescute,
insuficiena respiratorie a%raveaz tulburrile metabolice celulare i insuficiena circulatorie. 8a aceasta
se adau% i a%resiunea toxico#septic direct asupra centrilor nervoi encefalici responsabili de re%larea
ritmului respirator, precum i modificrile caracteristice plmnului de oc, rapid instalate. 7rete
permeabilitatea capilar pulmonar, ceea ce %enereaz un edem interstiial i apoi trecerea din interstiiu
n spaiul alveolar a unui exudat bo%at n proteine.
7linic pacientul este ta$ipneic i cianotic. @adio%rafia pulmonar evideniaz un infiltrat alveolar
difuz, %enerat de atelectazii, $iperemie, $emora%ii, edem pulmonar i membrane $ialine. 6cest sindrom
a fost denumit 6@:" 'adult respirator0 distress s0ndrome( sau sindrom de detres respiratorie a
adultului '":@6(.
3. Insuficiena renal este expresia suferinei acute a rinic$iului n condiiile instalrii i evoluiei
rapide a ocului $ipovolemic peritoneal, dar i aciunii nefrotoxice directe a %ermenilor i toxinelor, ce
se resorb de la nivelul focarului septic abdominal.
B. Insuficiena hepatic apare i evolueaz n cadrul acelorai modificri fiziopatolo%ice ale ocului
peritoneal. Icterul, semnele clinice de insuficien $epatic, alterarea testelor funcionale $epatice, atest
acest suferin a ficatului. Uneori insuficiena $epatic evolueaz n cadrul unui sindrom $epatic i
renal acut, situaie de o %ravitate deosebit.
C. Insuficiena suprarenalian trebuie avut n vedere la pacienii tratai timp ndelun%at cu
medicaie cortizonic i care fac o perforaie di%estiv.
D. ulburrile metabolismului celular sunt de o importan capital pentru nele%erea perturbrilor
fiziopatolo%ice din peritonitele acute difuze.
/ipovolemia acut, %enerat n special prin modificrile patolo%ice de la nivelul cavitii
peritoneale, explic scderea perfuziei tisulare, $ipoxia consecutiv i necesitatea unui metabolism
celular n anaerobioz. Insuficiena circulatorie i respiratorie a%raveaz nevoia celular de oxi%en.
:e%radarea %lucozo#4#fosfatului se va face n lipsa oxi%enului prin ciclul Erbden ; 1a0er$of pn la
acid lactic. 8ipsa oxi%enului face imposibil continuarea metabolizrii acidului lactic 'piruvic( prin
ciclul Mrebs pn la dioxid de carbon i ap. Glocarea ciclului Mrebs sau limitarea drastic a
funcionalitii acestei ci metabolice din cauza $ipoxiei severe, va %enera o acumulare de acid lactic,
deci o acidoz metabolic. 8a aceasta se adau% aciunea citotoxic direct a %ermenilor i toxinelor
ptrunse n circulaie de la nivelul cavitii peritoneale.
1etabolismul celular este profund i prin multiple mecanisme perturbat, ceea ce are drept consecin n
primul rnd o alterare a funciilor membranare. Inte%ritatea celular este astfel direct ameninat. Ieirea
ionilor de potasiu i ma%neziu n mediul extracelular, intrarea ionilor de sodiu n celul i apoi n mod
secundar a apei, va duce la apariia unei intumescene tulburi, leziune ce urmeaz firesc acestor perturbri
de fiziolo%ie celular. Decunoaterea i necorectarea la timp a acestor perturbri fiziopatolo%ice, %enereaz
modificri ireversibile i incompatibile cu viaa.
1odificrile celulare, tisulare, viscerale i sistemice amintite sunt concomitente i se poteneaz
reciproc. Ele apar datorit evoluiei ocului peritoneal, care este $ipovolemic prin excelen i
toxico#septic.
Carticularitile etiolo%ice, vrsta, reactivitatea fiecrui bolnav, alterarea funciilor imunitare,
imprim aspecte clinice i evolutive deosebite peritonitelor acute difuze.
Diagnostic
!iagnosticul clinic
.urerea este cel mai constant i important semn ntlnit n peritonite. ?rebuie analizate modalitatea de
debut 'brusc sau nu(, sediul durerii 'localizarea iniial iB sau difuziunea(, evoluia, iradierea,
paroxismele, toate acestea fiind elemente importante n orientarea dia%nosticului etiolo%ic al peritonitei.
:urerea aprut brusc i de intensitate foarte mare ',,ca un ful%er pe cerul seninK dup /. 1ondor( este
caracteristic perforaiei di%estive. 8a nceput localizat, ea are tendina s difuzeze cuprinznd treptat toat
suprafaa abdomenului. :urerea poate fi continu i stabil sau poate evolua cu exacerbri paroxistice.
$rsturile apar frecvent, mai ales la debutul afeciunii, fiind la nceput alimentare, biliare, iar apoi
poracee. 6tunci cnd sunt abundente i repetate, vrsturile a%raveaz tulburrile $idroelectrolitice care
apar n peritonite.
Ileusul dinamic reflex este caracteristic perioadei de debut a peritonitei. Ulterior, oprirea tranzitului
pentru materii fecale i %aze poate fi expresia unei ocluzii mecanice, prin bride iB sau a%lutinare de anse.
1ai rar peritonita acut difuz evolueaz cu diaree.
#ughiul, %enerat de iritaia peritoneului diafra%matic, este considerat un semn tardiv i %rav.
Faciesul peritoneal :hipocratic, este caracteristic bolnavului cu o suferin peritonitic %rav i
ne%li.at* tent teroas a te%umentelor, subierea aripilor nasului, oc$i nfundai n orbite i strlucitori,
buze arse, limba uscat i depapilat.
#tarea general a bolnavului se modific rapid, n cteva ore pacientul devine nelinitit, anxios, a%itat.
.ispneea 'ta$ipneea( i respiraia superficial de tip costal superior sunt caracteristice tabloului clinic
din peritonitele acute difuze.
:e obicei exist o ascensiune termic, dar sunt i bolnavi care evolueaz fr febr. ?ensiunea arterial
are tendina la scdere n cteva ore de la debutul afeciunii, iar n lipsa unei terapii adecvate se instaleaz
rapid un colaps circulator. ?a$icardia este obinuit semnalat.
:intre semnele obiective, contractura abdominal, definit ca o cretere permanent a tonicitii
musculare, este elementul esenial de dia%nostic. 8a inspecie abdomenul apare retractat i imobil. 8a
persoanele slabe se poate remarca relieful muc$ilor drepi abdominali. Exist o reducere important a
amplitudinii micrilor respiratorii ale abdomenului. Inspirul profund i tusea sunt imposibile. 6lteori,
tusea exacerbeaz foarte mult durerea abdominal ',,semnul tuseiK(.
Examenul obiectiv al abdomenului trebuie fcut cu mult atenie, aeznd bolnavul ntr#o poziie optim
pentru examinare.
Falsa contractur a simulanilor, psi$opailor, anxioilor dispare la palparea blnd i repetat,
concomitent cu distra%erea ateniei.
7ontractura poate fi %eneralizat ',,abdomen de lemnK(, localizat unilateral 'cnd deplaseaz ombilicul
spre partea bolnav( sau limitat la una din zonele topo%rafice ale abdomenului.
7ontractura muscular lipsete n formele astenice sau $ipertoxice de peritonit acut difuz, mai ales la
copilul mic i la vrstnici. 7ontractura poate lipsi sau este foarte %reu de sesizat la bolnavii cu musculatura
abdominal flasc 'le$uze, caectici, vrstnici( sau la obezi. 6dministrarea de opiacee 'n special morfin(
sau de antibiotice poate masca existena contracturii abdominale. :e aceea administrarea antal%icelor i
antibioticelor este strict interzis n abdomenul acut, n lipsa unui dia%nostic precis. 6feciunile
pleuro#pulmonare, mai ales bazale, pot %enera o contractur abdominal n lipsa unei leziuni peritoneale.
"prarea muscular este un semn de debut al inflamaiei acute peritoneale. &n timpul palprii
sistematice a abdomenului, examinatorul sesizeaz la nivelul unei re%iuni existena unei dureri vii,
pacientul reacionnd involuntar prin contracia musculaturii. 8a ncetarea palprii, musculatura se
relaxeaz, pentru a reaprea la repetarea examinrii aceeai durere vie i contractur muscular, n aceeai
zon topo%rafic.
.urerea (ie la decompresiunea brusc a peretelui abdominal 'semnul Glumber%( la nivelul unei
re%iuni, traduce un proces inflamator peritoneal acut, adic un stadiu de debut al peritonitei acute difuze.
6ceeai semnificaie o are i durerea vie declanat de percuia di%ital a unei zone topo%rafice abdominale
'semnul 1andel sau al ,,clopoeluluiK(.
Hipereste!ia cutanat 'semnul :ieulafo0( este constant ntlnit n peritonitele acute difuze.
"bolirea refle'elor cutanate abdominale este corelat cu prezena contracturii abdominale.
Cercuia abdomenului poate evidenia prezena unor zone anormale de sonoritate sau de matitate. 6stfel,
este caracteristic dispariia matitii $epatice n peforaiile di%estive ca i existena unei matiti
deplasabile pe flancuri n peritonitele ne%li.ate, cu revrsat lic$idian important.
"uscultaia relev ,,linitea abdominalK 'semnul 1ondor(, consecin a ileusului dinamic.
ueul rectal iM sau (aginal evideniaz un fund de sac :ou%las dureros ',,stri%tul :ou%lasuluiK(, care
bombeaz.
)uncia abdominal efectuat n plin zon de matitate, atunci cnd nu exist un meteorism accentuat,
poate fi o manevr de dia%nostic foarte util. 8ic$idul extras prin puncie va fi analizat att clinic, ct i
bacteriolo%ic 'frotiu, cultur, antibio%ram(.
E!plorarea paraclinic
Coate furniza date n plus, att pentru dia%nostic, ct i elemente ce permit stabilirea stadiului evolutiv
al bolii.
Hemograma pune n eviden de obicei o $emoconcentraie, explicabil prin dezec$ilibrarea
$omeostatic produs de boal i frecvent o leucocitoz cu devierea spre stn%a a formulei leucociatre.
Dumrul normal de leucocite sau c$iar leucopenia nu exclud ns dia%nosticul de peritonit acut difuz.
;reea sanguin* ionograma seric i urinar* e'amenul sedimentului urinar sunt examene utile n
conducerea terapiei intensive de corectare a perturbrilor fiziopatolo%ice produse de boal i n urmrirea
evoluiei bolnavului.
&cografia* tomografia computeri!at i e'amenul %M1 abdominal sunt investi%aii extrem de utile
uneori n dia%nosticul sindromului acut peritoneal.
%adiografia:scopia, abdominal simpl in ortostatism este un examen capital, putnd evidenia n
peritonitele prin perforaie existena pneumoperitoneului. 6lteori, examenul radiolo%ic arat existena unor
ima%ini $idroaerice la nivelul intestinului subire sau n cazul unei dilataii %astrice, o ima%ine voluminoas
$idroaeric sub $emidiafra%mul stn%.
+ia&nosti#ul o)itiv al peritonitei acute difuze se bazeaz pe*
# existena unei cauze de nsmnare septic a cavitii peritoneale, pe care uneori o bnuim
anamnestic,
# prezena semnelor clinice abdominale caracteristice semiotic sindromului acut peritoneal 'mai ales(,
# datele paraclinice furnizate de explorarea paraclinic.
6namneza poate oferi date orientative asupra etiolo%iei peritonitei. Existena antecedentelor
patolo%ice, di%estive '%astrice, duodenale, biliare, apendiculare, colice( sau %inecolo%ice sunt foarte
importante pentru clinician. "ediul maxim iniial al durerii i al contracturii abdominale sunt elemente
ma.ore de orientare a dia%nosticului etiolo%ic.
+ia&nosti#ul di,eren-ial al peritonitelor acute difuze se face cu o serie de afeciuni extraabdominale ca*
intoxicaiile %enerale cu mercur sau arsenic, faza precomatoas a acidozei diabetice, coma uremic cu
manifestri di%estive.
Unele afeciuni acute ale or%anelor toracice 'pneumonie bazal, pleurezie, pericardit( sau c$iar unele
localizri postero#inferioare ale infarctului miocardic acut pot debuta clinic prin dureri n eta.ul abdominal
superior, punnd uneori dificile probleme de dia%nostic.
6lte afeciuni pur medicale precum* colica biliar, colica nefretic, enterocolita acut, colica saturnian,
crizele %astrice tabetice, porfiria acut idiopatic, purpura reumatoid, virozele di%estive, ruptura foliculului
de Qraaf pot crea o simptomatolo%ie di%estiv asemntoare peritonitei acute.
6feciunile nec$irur%icale care pot s se manifeste prin dureri intense abdominale sunt*
a( 7ardiace
infarct miocardic acut,
pericardit acut.
b( Culmonare
pneumonie bazal,
infarct pulmonar bazal,
pleurezie.
c( Qastrointestinale
%astroenterit acut,
$epatita acut.
d( Endocrine
acidocetoza diabetic,
insuficiena acut suprarenalian.
e( 1etabolice
porfiria acut,
$iperlipidemia,
febra familial mediteranean.
f( 1usculare
$ematomul muc$ilor drepi ai abdomenului.
%( "istem nervos
tabes,
compresiunea nervoas radicular.
$( Urinare sauB i %enitale
pielonefrita acut,
anexitele acute.
i( /ematolo%ice
crizele de $emoliz n anemiile $emolitice 'siclemia(.
5 serie de afeciuni abdominale frecvent ntlnite n patolo%ia c$irur%ical ca* sindromul de ocluzie
intestinal, torsiunile viscerale 'c$ist ovarian, fibrom uterin pediculat(, infarctul enteromezenteric, adenita
acut mezenteric, pancreatita acut, $emoperitoneul de diferite cauze, pot evolua clinic asemntor unei
peritonite acute difuze.
"emnele clinice particulare i caracteristicile fiecrei afeciuni, condiiile etiolo%ice n care debuteaz
suferina clinic, explorrile clinice i paraclinice permit de obicei un dia%nostic corect i complet.
5ri de cte ori o simptomatolo%ie clinic de peritonit nu este clar sau exist cel mai mic dubiu, este
recomandat intervenia c$irur%ical 'laparoscopie dia%nostic, minilaparotomie de dia%nostic(, care va
urmri n primul rnd elucidarea dia%nosticului.
Tratament
?ratamentul peritonitelor acute difuze este n primul rnd c$irur%ical. Intervenia c$irur%ical n aceste
cazuri reprezint o necesitate absolut. 7u ct se intervine mai precoce, cu att rezultatele postoperatorii
sunt mai bune, complicaiile mai rare i mai puin %rave.
8ngri9iri preoperatorii
1. ratamentul intensi( al ocului peritoneal trebuie nceput la primul contact cu pacientul i el va
trebui continuat intra# i postoperator. 1ontarea unui cateter intravenos n sistemul cav superior, care va
permite uor msurarea C.F.7. este obli%atorie. "e vor perfuza n ritm rapid fluidele necesare 'ser @in%er,
ser fiziolo%ic, soluie %lucozat 9 ; + 3( pentru a combate $ipovolemia secundar ocului peritoneal.
Carametrii clinici $emodinamici '?6, alura ventricular( i diureza sunt elemente ma.ore n orientarea
rspunsului la terapia intensiv i normalizarea lor permite fixarea momentului operator. "e va recur%e i la
sn%e atunci cnd pacientul este anemic sau are sn%erare concomitent. &n cazurile care prezint
manifestri toxico#septice %rave este de avut n vedere oportunitatea unei ventilaii mecanice cu volume
crescute de oxi%en, monitorizarea cardiac permanent, cu terapie cardiotonic adecvat fiecrui caz.
6dministrarea de potasiu se va face n raport cu rspunsul renal la terapia intensiv de reec$ilibrare
volemic 'diurez peste 9 mlB -! $(.
2. "ntibioticoterapia n peritonitele acute difuze reprezint un mi.loc terapeutic important i
fundamental. Ea va urmri s asi%ure o eficien ct mai bun asupra unei %ame lar%i de %ermeni. 6cest
principiu terapeutic poate influena ntrea%a evoluie ulterioar a afeciunii.
5biectivele antibioticoterapiei sunt*
reducerea inoculului bacterian inainte i dup intervenia c$irur%ical,
diminuarea cantitii i %ravitii bacteriemiei postoperatorii,
limitarea extensiei infeciei i a recidivelor.
6ntibioticoterapia trebuie nceput imediat ce dia%nosticul de peritonit acut difuz a fost stabilit. Ea
are un caracter empiric, dar .oac un rol esenial n evoluia postoperatorie a bolii.
Eficiena antibioticoterapiei este influenat de tratamentul c$irur%ical, care trebuie s rezolve focarul
infecios i s realizeze toaletea peritoneal complex.
Exist cteva criterii eseniale n orientarea antibioticoterapiei n peritonitele acute difuze*
Infecia este aproape ntotdeauna mixt 'cu %ermeni aerobi i anaerobi(.
Inoculul bacterian variaz n raport cu localizarea sursei de contaminare continu.
6stfel, deosebim*
a( Ceritonite acute difuze prin perforaie di%estiv n eta.ul supramezocolilc.
)lora predominant e reprezentat de*
E. coli
"treptococ
"tafilococ
&n bil pot apare i %ermeni anaerobi %ram pozitivi*
Ceptococcus
"treptopeptococcus
b( Ceritonite acute difuze prin perforaie di%estiv n eta.ul submezocolic, n care flora pato%en este
mult mai divers i reprezentat de*
Gacili %ram ne%ativi*
E. coli
Mlebsiella
Croteus
Enterobacter
7oci %ram pozitivi*
"treptococi ; Enterococcus faecalis
"pecii anaerobe*
Gacteroides fra%ilis
)usobacterium
7lostridium
Ceptococcus
"treptopeptococcus
Ceritonitele acute difuze prin perforaie colic au o %ravitate deosebit pentru c*
sunt ntotdeauna infecii mixte
efectele pato%enice bacteriene se sumeaz
inoculul bacterian e foarte mare
rapid se produce un oc %rav.
6ntibioticoterapia primar 'empiric( ; trebuie s in seama i de o serie de factori de %ravitate, care se
ntlnesc iBsau apar n peritonitele acute difuze*
vrsta
timpul scurs de la debutul clinic al afeciunii la momentul instituirii terapiei
terenul neoplazic
peritonita submezocolic 'inocul mixt i masivk(
alte deficiene imunolo%ice 'corticoterapie, c$imioterapie, radioterapia(
afeciuni asociate
%ravitatea ocului
instalarea insuficienei multiple de or%ane.
:e exemplu, existena unei insuficiene renale sau c$iar $epato#renale acute, n cadrul evoluiei unei
peritonite acute difuze, face ca utilizarea medicamentelor nefro sau $epatotoxice s fie contraindicat 'nu se
administreaz amino%licozide(.
"c$ema de antibioticoterapie poate fi modificat ulterior, dup rezultatul examenelor bacteriolo%ice ale
secreiilor peritoneale recoltate intraoperator, cu a%eni antimicrobieni si%ur eficieni mpotriva %ermenilor
izolai 'conform antibio%ramei(.
"o&oterapie 'luriterapie
'A( cu severitate )edie
Ce*opera+o& , sulbacta)
A)picili& , sulbacta)
Ticarcili& , clavula&at
A&tia&aerobi , a)i&oglico+id
'A( *oarte sever -posibil
cu ger)e&i gra) .
&egativi re+iste&i/
Carbape&e)i0
Ertape&e)
"erope&e)
)ipe&e) , cilastati&
'iperacili& , ta+obacta)
A&tia&aerobe , ce*alospori&
sau a)i&oglico+id
Cli&da)ici& cu A+treo&a)
1luoro2i&olo& , )etro&ida+ol
"ur%0cal Infection "ociet0 recomand monoterapia cu un carbapenem n infeciile intraabdominale cu
Enterobacteriaeceae aerobeBfacultativ anaerobe iBsau %ermeni anarobi 'Gacteroides fra%ilis(
3. "lte msuri terapeutice uneori necesare sunt*
a( administrarea de corticoizi n cazul existenei unei insuficiene acute suprarenaliene 'tratament
cronic cu produse cortizonice(,
b( prescrierea de medicaie imunostimulant ')ibronectin sau ?$0mopentin( la pacienii cu stare
septic %rav i cu un teren precar imunolo%ic 'neoplazii, tratamente citostatice, iradiere recent etc.(,
c( oxi%enoterapie,
d( suport ventilator la nevoie,
e( suport renal ; dac la reec$ilibrarea intensiv parenteral, monitoriznd diureza funcia renal nu se
reia, sunt indicate diureticele sau n cazurile refractare $emodializa,
f( medicaia vasoactiv este recomandat dup refacerea volemiei pentru asi%urarea unei tensiuni
arteriale normale. &n faza $iperdinamic a ocului toxico#septic sunt indicate dro%urile #adrener%ice, iar n
faza $ipodinamic dopamina sau dobutamina.
Inter(en ia chirurgical
7alea de acces cnd dia%nosticul etiolo%ic al peritonitei este cunoscut, va urmri abordul direct al
or%anului interesat de procesul patolo%ic.
7nd nu se cunoate cauza peritonitei acute difuze este recomandat incizia supra# i subombilical, care
la nevoie poate fi prelun%it n direcia dorit. Incizia trebuie s asi%ure o explorare c$irur%ical optim.
Explorarea intraoperatorie va urmri n primul rnd identificarea leziunii patolo%ice rspunztoare de
instalarea peritonitei acute difuze. :up precizarea dia%nosticului etiolo%ic se va urmri suprimarea sursei
de nsmnare continu a peritoneului. Centru realizarea acestui principiu terapeutic fundamental se va
recur%e la diferite soluii te$nice*
# rezecia or%anului patolo%ic 'apendice, colecist, salpin%e, diverticul 1ec>el etc.(,
# sutura n esut sntos a perforaiei 'ulcer perforat(,
# drena.ul diri.at, fistulizarea diri.at a leziunii patolo%ice etc.
?ratarea cauzei care a %enerat peritonita trebuie fcut difereniat n raport cu vrsta pacientului,
reactivitatea cazului, procesul patolo%ic primar, contextul clinic, amploarea ocului etc.
?ratarea propriu#zis a peritonitei acute difuze reprezint un alt obiectiv esenial al interveniei
c$irur%icale.
@ecoltarea secreiilor patolo%ice peritoneale n timpul interveniei este obli%atorie n vederea unui
examen bacteriolo%ic complet 'frotiu, identificarea de %ermeni, culturi pentru %ermeni aerobi i anaerobi,
antibio%ram(.
"e va urmrii debridarea minuioas a tuturor zonelor i spaiilor de acolare anormal a viscerelor,
desfiinarea tuturor zonelor colmatate, cu ndeprtarea materialelor necrotico#purulente.
"plarea abundent a cavitii peritoneale cu litri de soluie cristaloid izotonic 'ser fiziolo%ic( cldu
se va face minuios att la nivelul focarelor septice ct i la nivelul fiecrui spaiu topo%rafic posibil
contaminat septic. &n acest fel sunt ndeprtate secreiile patolo%ice, sn%ele, fibrina, %ermenii. &n acest fel
lava.ul i aspiraia peritoneal previn complicaiile postoperatorii, dintre care ocluzia i coleciile nc$istate
dintre anse sunt cele mai frecvente i %rave.
Utilizarea soluiilor cu antibiotice la splarea cavitii peritoneale nu este n %eneral recomandat. &n
sc$imb soluiile cu $eparin utilizate n acest scop ar reduce formarea bridelor i cloazonrile
postoperatorii, ceea ce le recomand n peritonitele vec$i cu depozite abundente de fibrin.
&n peritonitele purulente cu exudat serofibrinos abundent s#a recomandat splarea permanent a cavitii
peritoneale prin montarea unui sistem de iri%aie#aspiraie continu.
:rena.ul multiplu peritoneal al focarelor septice i al spaiilor topo%rafice contaminate este recomandat
de principiu. :rena.ul postoperator al cavitii peritoneale va fi asi%urat prin tuburi de dren, care se vor
exterioriza prin contraincizii. :rena.ul fiecrui spaiu trebuie s fie decliv, ct mai direct, bine poziionat,
pentru a nu %enera complicaii 'ocluzii, leziuni de decubit, fistule etc.(.
&n peritonitele severe se recomand drena.ul cavitii peritoneale prin metoda ,,abdomenului desc$isK.
@ecur%erea la aceast metod, cu toate avanta.ele certe pe care le ofer, trebuie bine i atent suprave%$eat,
pentru c cere o n%ri.ire extrem de minuioas. Cierderile de lic$ide, mai ales n prima zi, sunt foarte mari
'2 ; + litri(. Cot surveni complicaii foarte %rave* fistule, $emora%ii, ncarcerri. ?ardiv exist dificulti de
nc$idere secundar a pl%ii, iar apoi survin eventraii mari ce ridic probleme particulare de corectare a
defectului parietal. Este o metod care are indicaii particulare i la care nu trebuie recurs de principiu.
5 alt alteranativ o reprezint reexplorarea c$irur%ical a abdomenului la intervale de + ; 3 zile
'reintervenii pro%ramate(, pentru a face toaleta i drena.ul tuturor spaiilor cavitii peritoneale. ?emporar
pla%a poate fi nc$is cu fire de srm sau poate fi acoperit cu o foaie de 1arlex 'polipropilen(. 6ceste
metode sunt recomandate n peritonitele $iperseptice, tardiv operate, ne%li.ate, cnd starea %eneral a
bolnavului este profund alterat i cnd starea septic a determinat o insuficien multipl de or%ane.
Clasarea corect intraoperator a unei sonde %astrice de aspiraie este un %est foarte important. 6spiraia
%astric continu va duce la combaterea distensiei abdominale, la decompresia peretelui n zona inciziei, la
posibilitatea unor micri ample diafra%matice cu rol benefic n asi%urarea unei ventilaii bune.
8a vrstnici, la pacienii cu insuficien respiratorie cronic, atunci cnd bnuim c va fi nevoie de o
decompresie %astric ndelun%at trebuie avut n vedere oportunitetea unei %astrostomii minime de drena..
Tratamentul postoperator
?ratamentul postoperator de reec$ilibrare intensiv funcional, metabolic i nutriional este
extrem de important. Fentilaia mecanic, nutriia parenteral, transfuziile, $emodializa sunt metode
curente la care trebuie recurs postoperator pentru a salva aceti bolnavi. 6ntibioticoterapia va continua
circa + ; +! zile postoperator.
Evoluia favorabil sub tratament se traduce prin ameliorarea strii %enerale, reducerea i apoi dispariia
febrei, o diurez normal, dispariia ileusului cu reluarea tranzitului i a toleranei di%estive.
1onitorizarea clinic i paraclinic n aceast perioad este extrem de important. Cot surveni o
multitudine de complicaii %enerale i locale le%ate de evoluia strii septice. )ormarea unor abcese
reziduale postoperatorii, ocluzia mecanic, fistulele di%estive, starea toxico#septic nsoit de insuficien
multipl de or%ane 'aparat respirator, renal, ficat, sistem imunitar( sunt doar cteva dintre cele mai
frecvente i mai de temut complicaii care pot surveni dup o operaie pentru peritonit acut difuz.
?rebuie reinut c instalarea unei stri toxico#septice postoperator, n ciuda unei terapii corecte i a unei
antibioticoterapii intite, nseamn constituirea unui nou focar septic intraperitoneal, care nu poate fi
rezolvat dect c$irur%ical. &n aceste cazuri trebuie reintervenit prompt, pentru a putea stpni starea septic.
7u toate pro%resele fcute n cunoaterea fiziopatolo%ic i cu toate eforturile terapeutice bazate pe
aceste cunotine eseniale de evoluie a procesului patolo%ic, mortalitatea se menine la cote importante .
Cro%nosticul rmne rezervat mai ales la vrstnici, la pacienii cu reactivitate precar, cu tare imunitare.
El este n raport cu procesul etiolo%ic primar care a %enerat peritonita i este direct le%at de factorul timp
'intervalul scurs de la debutul peritonitei, momentul dia%nosticului i al instituirii terapiei(.
PERITONITE ACUTE LOCALI)ATE
Ceritonitele acute localizate pot fi*
+. Ceritonite clinic primitive, care survin independent de orice leziune visceral abdominal. 7el mai
des este vorba de o peritonit pneumococic nc$istat, care a realizat un abces subombilical.
-. Ceritonite secundare postraumatice, postoperatorii sau dup un proces patolo%ic local 'perforaie,
prin propa%are direct sau pe cale limfatic(. Ele reprezint ma.oritatea peritonitelor localizate. Cunctul de
plecare poate fi la nivelul tubului di%estiv, la nivelul or%anelor %enitale interne sau la nivelul aparatului
urinar. Qermenii izolai sunt n ma.oritatea cazurilor aerobi, dar sunt ntlnii i cei anaerobi sau asocieri
microbiene.
Patogenie
Crocesul de formare al peritonitelor localizate este realizat prin exudarea n exces a plasmei i fibrinei.
7elulele mezoteliale peritoneale reacioneaz la a%resiunea septic prin eliberarea de $istamin i ali
factori cu rol n creterea permeabilitii capilare. 6ceti factori crescnd permeabilitatea vascular
contribuie la creterea local a concentraiei de proteine i fibrino%en. 7elulele a%resionate secret i
tromboplastin, care transform protrombina n trombin, iar acesta fibrino%enul n fibrin. Gacteriile sunt
captate de fibrin. "e previne sepsisul sistemic, dar se formeaz colecii nc$istate.
7lasificarea peritonitelor localizate se face n funcie de sediul topo%rafic n* superioare, mi.locii i
inferioare, innd seama i de mprirea anatomic a abdomenului n trei eta.e.
Ceritonitele pot fi localizate de la nceput sau secundar, dup un stadiu iniial de difuziune.
Crincipiile terapeutice sunt*
+. intervenia c$irur%ical de evacuare i drena. al coleciei, evitnd nsmnarea cavitii peritoneale
indemne,
-. tratamentul cauzal, rspunztor de apariia peritonitei localizate,
3. antibioticoterapia electiv, ori de cte ori este posibil,
!. reec$ilibrarea funcional i metabolic intensiv, combaterea fenomenelor de oc toxico#septic,
9. n%ri.iri minuioase postoperatorii, suprave%$erea atent a drena.ului, pentru a preveni retenia
purulent.
A0ce&ele &u0fren$ce
6bcesul subfrenic este o colecie purulent localizat sub diafra%m i n contact cu acesta. "ub aceast
denumire sunt de obicei n%lobate toate supuraiile din eta.ul supramezocolic, cuprinse deci ntre diafra%m
i colonul i mezocolonul transvers.
"unt astfel descrise*
+. lo.a inter$epatofrenic dreapt, cuprins ntre diafra%m, faa convex a ficatului, %rila.ul costal i
li%amentul falciform. Este sediul cel mai frecvent al abceselor subfrenice,
-. lo.a inter$epatofrenic stn%, n stn%a li%amentului falciform, este rar sediul supuraiilor
subfrenice,
3. lo.a perisplenic este sediul abceselor subfrenice stn%i,
!. lo.a dorsal 'bursa omental(,
9. lo.a ventral 'sub$epatic(.
Indiferent unde sunt localizate abcesele subfrenice, ele au un perete format din repliuri peritoneale
infiltrate, n%roate, viscere i aderene. &n interior peretele este anfractuos, acoperit de resturi
mucofibrinoase, puroi i esuturi necrozate. 7oninutul este purulent, vscos sau fluid, uneori cu %aze,
care provin din perforaia unui viscer cavitar, din bron$ii sau din fermentaia anaerob.
6bcesele subfrenice se ntlnesc mai ales la adult i mai ales la sexul masculin.
7auzele etiolo%ice ale abceselor subfrenice sunt multiple*
a( ulcerul duodenal sau %astric perforat reprezint cauza etiolo%ic cam ntr#o treime din abcesele
subfrenice,
b( apendicita acut poate %enera un abces subfrenic prin propa%area direct 'apendice ectopic(, prin
diseminarea pe cale limfatic, prin scur%erea lic$idului septic peritoneal de#a lun%ul spaiului parietocolic
drept, prin microembolii septice,
c( afeciuni $epatobiliare* abcese $epatice primitive sau secundare, infecii ale cilor biliare,
d( interveniile c$irur%icale ; fistulele di%estive postoperatorii, pancreatita acut postoperatorie,
infectarea lo.ei splenice dup splenectomie,
e( cauze rare ; traumatismele penetrante, septicopioemiile, afeciunile septice pleurale, ?G7 pleural,
osos, $epatic etc.
?abloul clinic al abceselor subfrenice se caracterizeaz prin semne %enerale, ce su%ereaz evoluia
unei supuraii profunde* febr de tip septic, frisoane repetate, transpiraii profuze, astenie, anorexie,
facies teros, limb sabural, oli%urie, uneori diaree, leucocitoz cu neutrofilie.
"bcesul interhepatofrenic drept se manifest clinic prin dureri la baza $emitoracelui drept, dispnee,
amplitudine redus a excursiilor respiratorii, su%$i, uneori dureri pe traiectul nervului frenic.
Examenul obiectiv evideniaz la inspecie bombarea bazei $emitoracelui drept, evazarea lui, lr%irea
spaiilor intercostale. Fibraiile vocale sunt abolite la palpare. Cresiunea la nivelul spaiilor intercostale este
dureroas i se observ un edem parietal la acest nivel. 8a percuie baza $emitoracelui drept este mat,
cordul este deplasat la stn%a, iar ficatul cobort. 8a auscultaie murmurul vezicular este abolit. Uneori
acest sindrom de revrsat lic$idian pleural poate fi nlocuit de un sindrom de piopneumotorax cu suflu
amforic.
Cuncia exploratorie pleural iB sau a coleciei subfrenice poate fi util n cazurile de dia%nostic incert,
dar ea se recomand a fi practicat n sala de operaie, sub %$ida. eco%rafic dac se poate i trebuie urmat
imediat de intervenia c$irur%ical de evacuare i drena. a abcesului.
Examenul radiolo%ic este de un real folos pentru dia%nostic. "e constat ridicarea $emidiafra%mului
drept, reducerea sau dispariia mobilitii lui, existena unui revrsat lic$idian pleural, deplasarea n sus i
spre stn%a a cordului, mrirea opacitii $epatice prin supraadu%area coleciei subfrenice, existena unei
ima%ini $idroaerice subdiafra%matice 'colecie pio%azoas(.
:ubla scinti%rafie 'pulmonar i $epatic( poate vizualiza o zon mut ntre ima%inile celor dou
or%ane, fixnd topo%rafia coleciei subfrenice.
?omo%rafia computerizat i rezonana ma%netic nuclear pot fi de un a.utor ma.or n dia%nostic.
"bcesul subfrenic stAng presupune localizarea coleciei ntre $emidiafra%mul stn% i sustentaculum
lienis.
"emnele clinice %enerale i locale sunt aceleai cu cele descrise anterior, dar localizate de partea stn%.
@adiolo%ic nu trebuie confundat pun%a cu aer a stomacului iB sau un%$iul stn% al colonului cu ima%inea
$idroaeric a unui abces subfrenic stn%. Uneori pe radio%rafii se remarc interpunerea coleciei subfrenice
stn%i ntre diafra%m i fornixul %astric. Uneori iri%o%rafia poate fi util pentru precizarea dia%nosticului.
"bcesul subhepatic are o evoluie ventro#caudal, clinic n $ipocondrul drept constatndu#se o
mpstare dureroas, uneori c$iar contractur muscular. @adiolo%ic se remarc o opacitate anormal
sub$epatic sau o ima%ine $idroaeric, care deplaseaz prin compresiune extrinsec stomacul i duodenul.
"bcesul bursei omentale are o simptomatolo%ie neltoare. @adiolo%ic se observ o lr%ire important
a spaiului retro%astric, stomacul fiind mpins anterior.
Indiferent de localizare, o dat dia%nosticul de abces subfrenic stabilit, trebuie intervenit c$irur%ical de
ur%en.
Evoluia coleciilor subfrenice este %revat de numeroase complicaii %rave posibile* septicemie,
piopneumotorax, %an%ren pulmonar, fistul bronic, fistulizare n viscerele cavitii abdominale, la
exterior sau desc$idere n peritoneu.
?ratamentul abceselor subfrenice este n primul rnd c$irur%ical. El const n incizia, evacuarea
coleciei, debridarea ei, splarea abundent a re%iunii i drena.ul lar% al cavitii restante. "e va evita, pe ct
posibil, inocularea cavitilor pleural peritoneal. 6ntibioticoterapia, de obicei asocierea de antibiotice,
este obli%atorie fiind de un real folos. @eec$ilibrarea funcional i metabolic trebuie s fie prompt i
dinamic, adaptat fiecrui caz. "uprave%$erea minuioas a eficienei drena.ului este obli%atorie.
7u toate pro%resele c$irur%iei i terapiei intensive, mortalitatea n abcesele subfrenice se menine totui
ridicat.
Per$on$ele acue local$%ae .n ea=ul a0do"$nal "$=loc$u
Ceritonitele acute localizate n eta.ul abdominal mi.lociu pot fi situate median sau lateral.
8ocalizarea median se ntlnete n special dup nc$istarea unei peritonite primitive pneumococice
sau n urma unor supuraii cu punct de plecare la nivelul vezicii urinare, care au fuzat spre ombilic.
Exist i abcese nc$istate ntre ansele intestinale subiri, uneori multiple, dup peritonite difuze
incorect sau tardiv tratate.
8ocalizarea lateral, n special dreapt, se datoreaz abceselor apendiculare. 8ocalizarea abceselor de
ori%ine apendicular poate avea sedii diferite, n funcie de poziia apendicelui. 6stfel, sunt cunoscute*
abcesul iliac drept, abcesul retrocecal, abcesul pelvian, abcesul mezoceliac etc.
8ocalizarea lateral stn% a peritonitelor localizate este ntlnit mai ales n procesele patolo%ice
si%moidiene 'diverticulit, neoplasm(.
Ceritonitele de ori%ine %enital uneori se nc$isteaz i evolueaz abdominal, depind limitele
pelvisului, realiznd o colecie submezocolic.
Per$on$ele .nc!$&ae .n ea=ul a0do"$nal $nfer$or
Ceritonitele nc$istate n eta.ul abdominal inferior pot fi localizate n diferite locuri*
a( la nivelul promontoriului, dup o apendicit acut sau o si%moidit acut. "unt dificil de
dia%nosticat, fiind %reu accesibile la examenul clinic al abdomenului i %reu perceptibile i la examenul
%enital la femeie sau la tueul rectal la brbat,
b( localizarea lateral n apropierea spinelor iliace,
c( localizarea inferioar 'abcesele fundului de sac :ou%las( reprezint entitatea cea mai frecvent.
A0ce&ele fundulu$ de &ac Dou#la&
6bcesele fundului de sac :ou%las sunt colecii purulente nc$istate produse ntotdeauna de o flor
microbian asociat, de cele mai multe ori fiind vorba de* streptococ, stafilococ, bacilul 7oli.
&nsmnarea peritoneal se poate produce direct, de obicei prin perforaia unui or%an cavitar sau
indirect prin desc$iderea unei colecii purulente 'apendice, anexe(. Infecia $emato%en este excepional
de rar ntlnit.
7auzele abceselor fundului de sac :ou%las sunt numeroase*
# apendicita acut perforat cu sediu pelvin,
# perforaia uterin n timpul unui c$iureta.,
# desc$iderea n pelvis a unui abces anexial 'ovarian, salpin%ian(,
# $ematomul retrouterin suprainfectat,
# supuraia rezidual dup o peritonit difuz,
# perforaia vezicii urinare, a rectului n timpul unor explorri endoscopice, prin corpi strini etc.
6bcesul fundului de sac :ou%las este delimitat de peretele pelvisului, de or%anele pelvine i este
izolat superior de restul cavitii abdominale printr#un proces de periviscerit, realizat de ansele subiri,
bucla si%moidian i marele epiplon, reunite prin membrane de fibrin. Fiscerele care delimiteaz
colecia sunt edemaiate, con%estionate, deformate.
7linic, afeciunea se manifest printr#un sindrom de supuraie profund i semne locale pelvine*
pola>iurie, disurie, metrora%ii la sexul feminin, tenesme rectale, durere la defecaie, scaune cu mucoziti i
sn%e. ?ueul rectal este dureros i pune n eviden bombarea peretelui ventral al rectului, uneori
putndu#se sesiza o fluctuen local. ?ueul va%inal la sexul feminin relev o mpstare retrouterin, uterul
fiind dureros i fix. Uneori colecia bombeaz n fundul de sac va%inal posterior i este fluctuent, la
puncie extr%ndu#se puroi. 1ai rar peritonita nc$istat a fundului de sac :ou%las evolueaz abdominal,
putnd bomba n $ipo%astru.
7olecia poate fistuliza spontan n rect sau va%in sau se poate desc$ide n cavitatea peritoneal, dnd
natere unei peritonite acute difuze secundare. )istulizarea n vezica urinar este excepional de rar. &n
evoluia ei colecia fundului de sac :ou%las poate fi cauza unei ocluzii intestinale. @ar ea este focarul septic
de la care se poate dezvolta o septicemie.
?ratamentul este c$irur%ical i const n evacuarea coleciei i drenarea ei lar%. :esc$iderea abcesului
se poate face pe cale abdominal, pe cale va%inal 'prin colpotomie posterioar( sau pe cale rectal 'prin
rectotomie(. 6ntibioticoterapia i reec$ilibrarea funcional i metabolic sunt msuri terapeutice care
trebuie s acompanieze intervenia c$irur%ical.
BIBLIOGRA+IE
+. C686:E @. Ceritonitele acute n -hirurgie* vol.II ; C@IT7U 68. 'sub redacia(*, Ed. :idactic i
Ceda%o%ic, @.6. Gucureti ; +22!, p. 99 ; 942
-. :@6Q51I@ 7. Ceritonitele acute difuze n )atologie chirurgical pentru admiterea +n re!ideniat* vol.I, sub
redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p. I ; 2I
3. @^:U8E"7U :. )atologia chirurgical a peritoneului n ?ratat de patolo%ie c$irur%ical, vol FI, 'sub
redacia E. Croca(, Ed.1edical, Gucureti +2I4, p. E42 ; 224
!. C5CE"7U I., F6"I8E"7U 7. Ceritonite acute %eneralizate i localizate n -hirurgie general sub redacia
6DQE8E"7U D., 6D:@5DE"7U C.:, p. E44 ; EEI, Editura 1edical, Gucureti, -
9. "I8ED V. -ope3s &arly .iagnosis of the "cute "bdomen* 1G
th
&dition* 5xford Universit0 Cress, +22+
4. VI??16DD :./., V68ME@ 6.C., 75D:5D E., Ceritonitis and Intraabdominal Infection n )rinciples of
#urgery* Editor in 7$ief "c$Nartz ".I., 1cQraN /ill Inc. DeN Wor>, 4
t$
edition, +22!, p. +!!2 ; +!I3
E. :IE?/E81 6.Q., "?6D8EW @.P., @5GGID 1.8. ?$e 6cute abdomen n e'tboo/ of #urgery* he
0iological 0asis of Modern #urgical )ractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p.
I-9 ; I!4
I. G5EW P./. Ceritoneal 7avit0 n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition, V6W 86V@ED7E V,
6ppleton X 8an%e, +22+
2. C6?E@"5D#G@5VD ". ?$e peritoneum, t$e mesenter0 t$e %reater omentum and acute abdomen, n he 1e2
"ird3s -ompanion In #urgical #tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p.
423 ; E43
+. Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /, UCCE@16D P.". 6cute 6bdomen Cain n 0asic #urgery, 9#t$ edition,
C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G., /6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. 92 ; 9!9
OCLU)IIILE INTESTINALE
I, Dae #enerale
(. Definiie
5cluzia intestinal '5.I.( este un sindrom clinic plurietiolo%ic i pluripato%enic caracterizat prin oprirea
patolo%ic persistent a tranzitului intestinal.
5.I. are drept consecin imediat apariia unor tulburri locore%ionale intestinoperitoneale
autoa%ravante, ale cror consecine sistemice amenin viaa bolnavului.
5.I. reprezint un sindrom distinct i frecvent n cadrul abdomenului acut c$irur%ical.
*. Clasificare
7lasificrile mai vec$i mpreau 5.I. n*
6.I. dinamice, n care oprirea tranzitului intestinal este secundar unei tulburri n dinamica intestinal
neexistnd un obstacol di%estiv anatomic 'ileus dinamic(.
6.I. mecanice, n care oprirea tranzitului intestinal este secundar unui obstacol anatomic.
6ctualmente sunt preferate clasificrile pato%enice, avnd ca prim criteriu de difereniere "U)E@IDJ6
F6"7U86@^. 6cestea sunt cele mai utile practicii c$irur%icale, pentru c isc$emia este cea care $otrte
n primul rnd severitatea unei ocluzii. Dumai n al doilea rnd conteaz libertatea lumenului, topo%rafia i
etiolo%ia obstacolului.
:up < criteriul isc$emic < 5.I. se clasific n*
6. 5.I. DEI"7/E1I6D?E 'fr suferin vascular iniial(*
# cu lumenul liber _ ocluziile dinamice,
# cu lumenul obturat _ ocluziile mecanice simple 'ocluziile prin obstrucie(.
G. 5.I. I"7/E1I6D?E 'cu suferin vascular iniial(*
# cu lumenul obturat _ ocluzii mecanice prin stran%ulare 'ocluzii stran%ulate(,
# cu lumenul liber _ ocluzii vasculare 'ocluzii necrotice ; infarctele enteromezenterice(.
II, Oclu%$$le $ne&$nale ne$&c!e"$ane cu lu"en l$0er
'd$na"$ce &au $leu&ul d$na"$c(
(. Etiologie
a( 6feciuni ale sistemului nervos*
# traumatisme craniene sau medulare,
# boli neuropsi$ice.
b( Goli toracice*
# traumatisme toracice %rave,
# embolii pulmonare masive iB sau multiple,
# infarct miocardic acut.
c( 6feciuni abdominale acute*
# peritonite acute difuze sau localizate,
# $emoperitoneu important,
# pancreatita acut ; formele severe,
# torsiuni de or%ane.
d( Goli ale or%anelor retroperitoneale*
# colica nefretic,
# tumori retroperitoneale voluminoase,
# $emora%ii retroperitoneale 'posttraumatice sau postoperatorii, rupturi de anevrisme( care
%enereaz $ematoame voluminoase,
# celulite retroperitoneale,
# flebita venei cave inferioare,
# obstrucia acut aortoileac.
e( Intoxicaii*
# sindrom uremic,
# porfiriile,
# utilizarea de dro%uri cu aciune puternic simpatomimetic,
# intoxicaii profesionale.
f( )racturi de bazin i ale oaselor lun%i.
%( 6feciuni ale aparatului %enital*
# abcesele prostatice,
# piosalpinx nsoit de pelviperitonit,
# $ematocel pelvin.
$( "tri de oc.
i( :ezec$ilibre $idroelectrolitice*
# $iponatremie,
# $ipopotasemie.
>( /ipoxia anemic i respiratorie.
l( Cerioada postoperatorie imediat dup intervenii c$irur%icale craniene, toracice, abdominale.
*. 6ecanism de producere
Ileusul dinamic se produce prin mecanisme diferite*
# perturbare a inervaiei extrinseci 'dezec$ilibru simpatic# parasimpatic( urmat de in$ibiia
musculaturii intestinale ; ileusul prin inhibiie,
# paralizia musculaturii intestinale ; ileus paralitic.
+. Diagnosticul clinic
Este susinut de*
A. /imptomatologie
a( :istensia abdominal %eneralizat.
b( :urerea are, de re%ul, intensitate mic i este descris de ctre pacient ca o senzaie de tensiune
abdominal. 7nd exist durere intens, vie, aceasta este cauzat de afeciunea %eneratoare de ileus
'torsiuni de or%ane, pancreatit acut, peritonit, infarct etc.(.
c( &ntreruperea tranzitului intestinal este de la nceput total.
d( Frsturile de staz sunt la nceput mai rare i reduse cantitativ. 6poi devin abundente.
e( "tarea %eneral se altereaz lent, ca urmare a dezec$ilibrului $idroelectrolitic secundar vrsturilor
i inaniiei.
f( 6lterarea rapid a strii %enerale este, de re%ul, consecina evoluiei nefavorabile a afeciunii
%eneratoare de ileus.
B. Eamenul clinic obiecti(
8a inspecie i palpare, n ma.oritatea cazurilor, se constat un abdomen destins dar suplu, nedureros
sau foarte puin sensibil. 6lteori semnele de ileus sunt depite de intensitatea semnelor afeciunii cauzale
'ex.* pancreatit acut, peritonit(.
Cercuia pune n eviden un timpanism %eneralizat. &n afeciunile care se nsoesc de revrsat peritoneal
important 'sarcin extrauterin rupt, pancreatit acut( este posibil decelarea matitii deplasabile pe
flancuri.
/. Diagnosticul paraclinic
%adiografia abdominal simpl relev o distensie aeric uniform, care intereseaz att intestinul
subire ct i colonul. Ulterior, dup - ; 3 zile, apar ima%ini $idroaerice de volum redus.
&'amenul cu substan de contrast
Iri%o%rafia nltur suspiciunea unui obstacol colic mecanic.
6dministrarea de bariu per os este contraindicat pn cnd nu este pe deplin elucidat etiolo%ia
ocluziei.
0. Diagnosticul pozitiv $i diferenial
a( .iagnosticul po!iti( este susinut de*
# circumstanele etiolo%ice,
# semnele clinice 'distensia abdominal nedureroas(,
# aspectul radiolo%ic 'aeroenterie i aerocolie uniform(.
b( .iagnosticul diferenial trebuie fcut cu ocluzia mecanic, pentru care pledeaz*
# condiiile de apariie,
# durerea intens,
# distensia dureroas,
# vrsturile precoce i abundente,
# prezena peristaltismului 'colicile de lupt(,
# existena nivelelor $idro#aerice mari pe radio%rafia abdominal simpl n ortostatism.
1. Principii terapeutice
a( ?ratarea cauzei determinante.
b( 6spiraia %astro#intestinal.
c( @eec$ilibrarea*
# $idro#electrolitic,
# $ematolo%ic,
# proteic.
d( 1edicaie stimulatoare a peristalticii intestinale 'parasimpaticomimetice(.
e( 7lisme evacuatorii.
III, Oclu%$$le $ne&$nale "ecan$ce
&n acest subcapitol sunt ncadrate*
a( 5.I. neisc$emiante cu lumenul obturat _ ocluziile prin obstrucie '5.I.o.(
b( 5.I. isc$emiante cu lumenul obturat _ ocluziile prin stran%ulare '5.I.s.(.
(. Etiopatogenie
6. 6.I.o. se caracterizeaz prin*
a( prezena obstacolului mecanic n calea tranzitului di%estiv,
b( absena iniial a tulburrilor isc$emice ale peretelui intestinal.
7auzele sunt reprezentate de*
a( 8eziuni ale peretelui intestinal*
# atrezii i stenoze con%enitale,
# tumori beni%ne i mali%ne 'primitive sau metastatice(,
# stenoze inflamatorii specifice 'tuberculoza intestinal, boala 7ro$n(,
# stenoze inflamatorii nespecifice,
# stenoze cicatriceale posttraumatice,
# $ematoame ale peretelui intestinal 'posttraumatice sau secundare tratamentului cu
anticoa%ulante(,
# anastomoze di%estive stenozante.
b( 7orpi strini n lumenul intestinal*
# calcul biliar 'ileus biliar(,
# %$eme de ascarizi,
# tricobezoar,
# fitobezoar,
# fecaloame.
c( 7ompresiuni extrinseci*
# tumori ale mezenterului,
# adenopatie mezenteric,
# tumori abdominale 'intra# i retroperitoneale(,
# bride con%enitale sau dobndite care comprim, cudeaz sau a%lutineaz se%mente de intestin,
# corpi strini intraperitoneali 'comprese, cmpuri(,
# stenoze extrinseci inflamatorii 'sindromul MOss(.
G. 6.I.s. se caracterizeaz prin*
a( prezena obstacolului mecanic n calea tranzitului di%estiv,
b( existena isc$emiei intestinale de la nceput, secundar stricturii vaselor din mezenter sauB i a
celor din peretele intestinal.
)actorii etiolo%ici incriminai sunt*
a( Folvulusul 'torsiunea( n .urul unui ax. El este favorizat de*
# bride,
# tumori intestinale sau ale mezourilor,
# anomalii con%enitale de rotaie i acolare a mezenterului.
b( Gride care comprim intestinul pe un plan dur, determinnd isc$emie i sfacel.
c( Inva%inaia unui se%ment intestinal n se%mentul distal.
d( /ernii externe stran%ulate.
e( "tran%ulri interne*
# ntr#un orificiu normal al cavitii peritoneale 'fosetele paraduodenale, fosetele retrocecale,
$iatusul VinsloN(,
# bree con%enitale sau postoperatorii n mezouri sau marele epiploon,
# spaii create prin $isteropexii.
*. Fiziopatologie
A. -cluziile prin obstruc ie
"tratul pato%en al 5.I.o. este reprezentat de obstacolul lumenal persistent, iniial neisc$emiant.
Intestinul supraiacent este obli%at pentru evacuarea coninutului la o lupt $iperperistaltic n vederea
nvin%erii obstacolului.
:ac obstacolul persist, n timp se instaleaz :I"?ED"I6 ID?E"?ID68^, care reprezint elementul
fiziopatolo%ic esenial al 5.I.o.
7auzele distensiei sunt*
a( epuizarea tonusului i a forei de contracie a musculaturii intestinale, ca urmare a efortului
$iperperistaltic,
b( acumularea fluido#%azoas intralumenal.
"cumularea fluido5ga!oas
a( 7a!ele au ca surs*
a
I
( aerul n%$iit reprezint sursa principal deoarece acesta conine azot care nu este absorbit ; E3,
a
II
( difuziunea direct a %azelor din sn%e prin peretele capilar cu permeabilitate crescut ; -3,
a
III
( activitatea florei intestinale ; +3.
b( <ichidele provin din*
b
I
( secreia intestinal 'n principal( n condiiile unei absorbii sczute,
b
II
( lic$idele in%erate.
.istensia induce dou mari categorii de efecte=
a( efecte loco#re%ionale la nivelul*
# peretelui intestinal,
# lumenului ansei obturate,
# cavitii peritoneale,
b( efecte sistemice.
&fectele loco5regionale
a
I
( Iniial, distensia provoac n peretele ansei, prin oprirea circulaiei de ntoarcere, staz venoas i
capilar. 7a urmare a stazei se produc*
# tulburri de permeabilitate capilar 'permeabilitate crescut(,
# $ipoxie,
# acidoz tisular,
# ex$emie plasmatic.
"taza i ex$emia plasmatic determin acumularea de lic$id n*
# peretele ansei 'edem al peretelui intestinal(,
# lumenul ansei, a%ravnd distensia,
# cavitatea peritoneal 'ascita ocluziei(.
a
II
( ?ardiv, prin obstrucia circulaiei arteriale, distensia provoac infarctizarea i necroza ansei, cu
perforaie.
&fectele sistemice
:istensia intestinal este nucleul tuturor dezec$ilibrelor $idro#electrolitice cu rsunet clinic.
b
I
( Iniial pierderile fluidoionice sunt suportate exclusiv de "E7?5@U8 EZ?@67E8U86@.
Exorbia aduce n spaiul distensiei intestinale un lic$id cvasiizoton cu plasma i lic$idul interstiial.
:in interstiiu i arborele vascular se pierd ap i electrolii, rezultnd*
# $emoconcentraie,
# $iperproteinemie,
# $ematocrit crescut.
6ceasta este o etap pasa%er de deshidratare e'tracelular i!oton sau discret hipoton.
b
II
( 8a des$idratarea extracelular izoton or%anismul rspunde prin*
# antidiurez ; oli%urie,
# retenie de Da
L
prin*
$ipersecreie de corticoizi,
$iperaldosteronism secundar.
@etenia sodat excesiv determin trecerea Da
L
din sn%e spre lumenul intestinal printr#un mecanism n
care polipeptidele intestinale par s .oace un rol important. )luidul intralumenal devine $iperton.
&n lumenul intestinal se acumuleaz n continuu ap i electrolii, iar pacientul va prezenta*
# $iponatriemie,
# $ipo>aliemie,
# $ipocloremie.
)luidul intralumenal atra%e n continuu apa extracelular n lumen, n tendina de a deveni izoton cu
plasma. /emoconcentraia sporete pn la o $ipervscozitate critic pentru reolo%ia microcirculaiei
sistemice.
@ezult o deshidratare e'tracelular hiperton, transferul preferenial de ap spre intestin lsnd
descoperit electrolitemia extracelular.
b
III
( &n acest moment se produce antrenarea n lanul fiziopatolo%ic i a sectorului celular care, ns, nu
poate oferi dect ap liber nesodat.
6pa endo%en amelioreaz temporar $emoconcentraia i debitul urinar i reanimeaz, ct de ct,
interstiiul des$idratat. )iind ns lipsit de Da
L
, trece i ea mai departe n sec$estrele $ipertone ale spaiului
ocluziv.
&n final, pacientul va prezenta deshidratare global hipoton.
&n 5.I.o se produce*
a( 6cidoza metabolic prin*
# pierderea bazelor,
# $ipoxie tisular,
# instalarea unui %rad de insuficien renal, care induce retenia de radicali acizi anor%anici.
b( 6cidoza respiratorie prin $ipoventilaie secundar distensiei abdominale.
B. -cluziile prin strangulare
DE7@5A6 este elementul pato%en caracteristic ocluziilor stran%ulate.
Instalarea necrozei depinde de*
a( severitatea n sine a mecanismului pato%en,
b( timpul de aciune.
8e%ea celor < 4 ore critice < dup ntreruperea total a circulaiei arteriale este valabil i n cazul
ocluziilor prin stran%ulare. :up acest interval, viabilitatea intestinal este compromis.
8eziunile evolueaz n trei stadii*
# stadiul de staz venoas 'leziunea este reversibil(,
# stadiul de isc$emie arterial i tromboz venoas 'leziune ireversibil(,
# stadiul de %an%ren 'leziune ireversibil(.
C. $ela iile necrozei cu /EPTICITATEA i T-:ICITATEA
@eprezint elemente fiziopatolo%ice ma.ore n evoluia ocluziilor stran%ulate 'nc din primele ore de la
debut( i a celor obturate dia%nosticate tardiv.
)luidele acumulate n ansele ocluzionate i n peritoneu 'adunate att nainte, ct i dup producerea
perforaiei( au nocivitatea amestecului poluant cvasistercoral. "epticitatea i toxicitatea lor se manifest
"I"?E1I7 nainte de producerea perforaiei peretelui intestinal, de ndat ce a fost afectat isc$emic
bariera mucoepitelial.
@esorbia de %ermeni i toxine*
a( se realizeaz pe cale* venoas, limfatic i peritoneal,
b( # ncepe o dat cu debutul suferinei parietale $ipoxice
# crete pe msur ce se instaleaz necroza
# este maxim dup perforaie,
c( induce ocul toxico#septic.
&n final, n orice tip de ocluzie, indiferent de mecanismul de producere, ocul $ipovolemic se asociaz
cu ocul toxico#septic.
+. Diagnosticul clinic
?abloul clinic al ocluziei intestinale depinde de*
# nivelul obstacolului,
# etiolo%ie,
# mecanismul de producere,
# timpul scurs de la debut la prezentare.
:up nivelul obstacolului, ocluziile pot fi*
# ocluzii nalte* obstacol situat ntre un%$iul duodeno.e.unal i valva ileocecal,
# ocluzii .oase* obstacol situat ntre valva ileocecal i orificiul anal.
a( .ebutul ocluziei este, de re%ul, brusc. &n unele forme, debutul poate fi precedat de colici abdominale
i crize subocluzive 'fenomene caracteristice mai ales ocluziilor .oase(.
b( .urerea este semnul clinic cel mai constant.
b
I
( :urerea poate avea urmtoarele caractere*
# maxim de la debut, atroce, violent, nsoindu#se de paloare i transpiraie n ocluziile prin
stran%ulare,
# intens, cu evoluie pro%resiv spre intensitate maxim n ocluziile prin obstrucie.
b
II
( Evoluia durerii poate mbrca urmtoarele aspecte*
# continu, puternic, constant, dramatic n stran%ulri,
# continu i ntrerupt de exacerbri sub form de colici '<colici de luptK pentru nvin%erea
obstacolului(,
# dup o evoluie lun%, prin epuizarea forei de contracie intestinale durerea poate disprea,
# caracterul durerii se poate sc$imba brusc, reapariia durerilor violente poate semnifica o
peritonit prin perforaie.
c( $rsturile sunt*
# al doilea semn clinic important,
# mai puin constante dect durerea,
c
I
( Frsturile pot avea urmtoarele caractere*
# la debut sunt reflexe, coninnd suc %astric i bil,
# apoi apar vrsturile de staz, care conin lic$id intestinal de culoare nc$is 'vrsturi
poracee(,
# n formele avansate, vrsturile sunt fecaloide.
c
II
( :in punct de vedere al momentului apariiei, vrsturile pot fi*
# dup sediul ocluziei*
precoce, n ocluziile nalte
tardive 'apar dup !I#E- ore(, n ocluziile .oase
# dup mecanismul de producere*
precoce, n stran%ulri 'datorit paraliziei reflexe intestinale(,
tardive, n ocluziile prin obstrucie 'distensia intestinal se instaleaz mai lent(.
d( 7reurile* eructaiile i sughiul pot aprea n intervalele dintre vrsturi.
e( 4ntreruperea tran!itului pentru materii fecale i ga!e*
# este prezent de la debut n ocluziile .oase,
# pacientul poate avea nc scaun dup instalarea unei ocluzii nalte.
f( .istensia abdominal :meteorismul,*
# este important n ocluziile distale,
# poate fi absent n ocluziile nalte.
%( &'amenul obiecti( abdominal
%
I
( Inspecia relev*
# abdomenul destins,
# micrile peristaltice 'la pacienii slabi(.
%
II
( Calparea*
# abdomenul este, de re%ul, suplu,
# pot fi ntlnite excepii de la re%ul, n sensul c unele ocluzii prin stran%ulare se nsoesc de
contractur abdominal 'exemplu* volvulusul masiv al intestinului subire(,
# poate decela o tumor abdominal.
%
III
( Cercuia*
# percuia clasic relev*
$ipersonoritate 'timpanism( ; element caracteristic
matitate deplasabil pe flancuri ; rar, n ocluziile vec$i cu revrsat peritoneal 'ascita
ocluziei( n cantitate mare,
# percuia superficial*
provoac micri peristaltice
evideniaz clapota.ul n formele avansate cu anse intestinale foarte mult destinse de
lic$id.
%
IF
( 6uscultaia*
# %ar%uismentele 'z%omote intestinale( pot fi provocate de ansa intestinal care se contract,
# n fazele avansate, z%omotele intestinale dispar.
%
F
( ?ueul rectal poate releva*
# ampula rectal %oal 'n ocluziile .oase(,
# tumor rectal,
# un bont de inva%inaie.
$( #tarea general se modific n funcie de mecanismul de producere al ocluziei i de momentul
examinrii n raport cu debutul.
$
I
( &n funcie de mecanismul de producere*
# n ocluziile prin stran%ulare, semnele %enerale pot fi prezente de la debut* anxietate,
ta$icardie, paloare, stare de oc,
# n ocluziile prin obstrucie 'mai ales n cele .oase(, semnele %enerale lipsesc la debut.
$
II
( &n raport cu momentul examinrii, o dat cu apariia vrsturilor de staz, starea %eneral se
modific pro%resiv datorit dezec$ilibrului $idroelectrolitic i, n fazele avansate, bolnavul poate
prezenta*
# te%umente i mucoase uscate,
# ta$icardie,
# $ipotensiune arterial ; tendin la colaps,
# oli%urie,
# astenie, apatie,
# sete intens,
# limb pr.it,
# torpoare,
# somnolen.
/. Diagnosticul paraclinic
:ia%nosticul paraclinic este susinut de*
# probe de laborator,
# examenul radiolo%ic,
# explorri endoscopice.
a( )robele de laborator=
a
I
( &n fazele precoce ale bolii, probele de laborator pot fi normale.
a
II
( Ce msur ce ocluzia pro%reseaz, pot aprea*
# $emoconcentraia 'poate masca anemia(,
# leucocitoza 'mai ales n ocluziile prin stran%ulare(,
# perturbri electrolitice, n funcie de sediul obstacolului i severitatea des$idratrii*
$iponatriemie
$ipo>aliemie
$ipocloremie
$ipocalcemie,
# amilazemie crescut 'fr a atin%e, ns, valorile dintr#o pancreatit acut(,
# uree san%uin crescut*
iniial, secundar des$idratrii,
tardiv, datorit insuficienei renale.
b( &'amenul radiologic
b
I
( @adio%rafia abdominal simpl de fa n ortostatism este examenul obli%atoriu. Ea relev dou
semne*
a( distensia %azoas 'apare n primele 3 ; 4 ore de la debut(,
b( nivelul $idro#aeric 'este ima%inea caracteristic i apare dup 4 ore(.
Ima%inile $idro#aerice pentru intestinul subire au urmtoarele caractere 'fi%. +, fi%. -(*
# sunt multiple,
# au diametre mici 'diametrul orizontal este mai mare dect cel vertical(,
# sunt localizate n centrul abdomenului,
# sunt dispuse eta.at, n trepte, pe o linie oblic cu direcia de la stn%a cranial la dreapta caudal.
Ima%inile $idro#aerice pentru colon se caracterizeaz prin 'fi%.3(*
# sunt dispuse la periferia abdomenului,
# au diametre mari 'n special cel vertical(,
# se pot identifica $austrele.
7nd pacientul nu poate fi examinat n ortostatism, radio%rafia abdominal simpl n clinostatism
evideniaz ima%ini $idroaerice localizate sub peretele abdominal 'fi%. !(.
b
II
( Examenul cu substan de contrast*
7nd radio%rafia abdominal simpl este neconcludent, pot fi administrate per os sau pe sonda
nazo%astric substane de contrast uleioase '8ipiodol, Cobilan, 5diston(. Ele pot fi utile n dia%nosticul
ocluziilor nalte.
Du se va administra niciodat bariu per os cnd se bnuiete o ocluzie intestinal, indiferent c este
nalt sau .oas
Iri%o%rafia 'clisma baritat( este util n dia%nosticul ocluziilor .oase, putnd releva aspecte
caracteristice pentru 'fi%. 9(*
# tumor de colon 'precizeaz i sediul obstacolului(,
# volvulus,
# inva%inaie.
c( &'plorrile endoscopice
@ectosi%moidoscopia i fibrocolonoscopia pot fi utile n dia%nosticul ocluziilor .oase.
0. Forme clinice
)ormele clinice ale ocluziilor intestinale se clasific dup*
a( nivelul obstacolului,
b( mecanismul de producere.
a( .up ni(elul obstacolului, 5.I. pot fi*
a
I
( 5cluzii intestinale nalte 'obstacolul este situat ntre un%$iul duodeno#.e.unal i valvula
ileocecal( care se caracterizeaz prin*
# durere intens 'mai ales cnd sunt produse prin stran%ulare(,
# vrsturile de staz apar precoce,
# absena meteorismului 'ocluzii cu <abdomen platK(,
# absena ntreruperii tranzitului intestinal 'bolnavul poate avea nc scaun(,
# a%ravarea rapid a strii %enerale,
# ima%ine $idro#aeric unic sau ima%ini multiple caracteristice ocluziei intestinului subire
localizate n centrul abdomenului.
a
II
( 5cluziile intestinale .oase 'obstacolul este situat ntre valvula ileo#cecal i orificiul anal( se
caracterizeaz prin*
# durerea difer n intensitate n funcie de mecanism*
intens, n stran%ulare
mai puin intens, n obstrucie,
# vrsturile de staz apar tardiv 'dup !I ; E- ore(,
# meteorismul abdominal este important i pro%resiv,
# tranzitul este ntrerupt de la nceput,
# starea %eneral se menine bun -! ; !I ore, dup care se a%raveaz lent,
# instalarea ocluziei este precedat de tulburri ale tranzitului intestinal* constipaie, diaree,
alternan constipaie ; diaree, crize subocluzive,
# ima%ini $idro#aerice de tip colic localizate la periferia abdomenului,
# %radul de distensie al colonului depinde de starea valvulei ileo#cecale*
dac valvula este competent, ntre zona de obstrucie i ea se creeaz o ans nc$is,
colonul va fi foarte mult destins pentru c %azele i lic$idele trec ntr#un sin%ur sens
'dinspre ileon spre colon( 'fi%. 4(,
valvul incompetent permite refluxul din colon spre ileon, distensia colonului este
moderat i se asociaz cu distensia intestinului subire 'fi%. E(.
b( .up mecanismul de producere, 5.I. pot fi*
b
I
( 6clu!ii prin strangulare ; se caracterizeaz, n %eneral, prin*
# debut brusc,
# dureri violente,
# vrsturi precoce, iniial reflexe, apoi de staz,
# distensie iniial localizat, apoi rapid %eneralizat,
# ca o excepie de la re%ul pot fi prezente aprarea i, uneori, c$iar contractura muscular,
# starea %eneral se altereaz rapid i, uneori, bolnavul se prezint n stare de oc.
Exist cteva forme clinice particulare de 5.I. prin stran%ulare*
+. A?*A(*(S(* !% S')?'! 'cea mai frecvent form de 5.I. prin volvulus( se caracterizeaz
prin*
# debut brusc,
# crize subocluzive n antecedente,
# distensie iniial asimetric localizat mai ales sub rebordul costal drept,
# durere i aprare muscular n fosa iliac stn%,
# tranzit intestinal absent,
# tueul rectal poate constata %lere serosan%uinolente,
# radio%rafia abdominal simpl relev ima%ine $idro#aeric n < l < de dimensiuni mari 'fi%. I(,
# iri%o%rafia poate evidenia rar o scurt pro%resie spiralat a bariului la .onciunea
rectosi%moidian, uneori ea poate realiza devolvularea, fcnd astfel i dia%nosticul diferenial
cu neoplasmul.
-. A?*A(*(S(* '&T%ST'&'*(' S(6D'#% dia%nosticul este susinut de*
# durere brusc, violent,
# distensie iniial localizat n re%iunea periombilical sau subombilical,
# vrsturi precoce,
# aprare muscular i contractur localizat,
# ima%ini $idro#aerice multiple 'fi%. 2(.
3. '&A$)'&$D'$ '&T%ST'&$*E ; are urmtoarele particulariti*
# se produce, de obicei, n re%iunea ileo#cecal 'fi%. +, fi%. ++(,
# cauza cea mai frecvent este o tumor intestinal care formeaz capul inva%inaiei,
# debut brusc,
# durere violent la nivelul fosei iliace drepte,
# oprirea tranzitului intestinal de la debut,
# vrsturi,
# la examenul obiectiv al abdomenului, se constat boudin#ul de inva%inaie* tumor aproximativ
rotund, de consisten ferm, localizat n fosa iliac dreapt care, sub influena palprii, devine
mai ferm i prezint contracii peristaltice.
b
II
( 6clu!ii prin obstrucie ; se catracterizeaz, n %eneral, prin*
# poate fi precedat de suferin cronic intestinal,
# la debut durerea este mai puin intens, apoi apar colici de lupt i micri peristaltice,
# meteorismul abdominal se instaleaz lent,
# vrsturile de staz apar tardiv,
# abdomenul este destins, dar suplu, fr aprare muscular sau contractur,
# la auscultaie se percep z%omote intestinale,
# starea %eneral se altereaz mai lent,
# tueul rectal poate evidenia o tumor,
# examenul radiolo%ic simplu relev ima%ini $idro#aerice,
# iri%o%rafia poate preciza cauza 'leziune neoplazic( i sediul obstruciei.
5 form particular de 5.I. prin obstrucie este I8EU"U8 GI8I6@ 'obstruarea lumenului intestinal de
ctre un calcul biliar de dimensiuni mari(. Elementele particulare de dia%nostic sunt*
# apare mai frecvent la femei, purttoare ale unei vec$i litiaze veziculare,
# presupune existena unei fistule colecisto#duodenale, prin care calculul ptrunde n lumenul di%estiv,
apoi acesta strbate n cteva zile .e.unoileonul i se oprete n ileonul terminal, care prezint
condiii favorabile pentru aceasta 'declivitate, lumen mai n%ust, peristaltic mai slab(,
# clinic, se constat tabloul unei ocluzii nalte,
# anamnestic, ileusul biliar parcur%e trei etape*
episodul de colecistit acut
acalmie aparent 'ameliorare prin evacuarea calculului mare n lumenul duodenal(
ocluzie intestinal nalt 'inclavarea calculului n ileonul terminal(,
# examenul radiolo%ic simplu poate releva, uneori, ima%inea unui calcul radioopac proiectat n zona
ileocecal.
1. Diagnosticul pozitiv
:ia%nosticul pozitiv se spri.in pe pentada clinic*
a( durere,
b( vrsturi,
c( oprirea tranzitului intestinal,
d( meteorism abdominal,
e( prezena ima%inilor $idro#aerice pe radio%rafia abdominal simpl.
Esenial este precizarea dia%nosticului de ocluzie mecanic, care impune obli%atoriu tratamentul
c$irur%ical.
Crecizarea localizrii, cauzei etiolo%ice i mecanismului de producere a 5.I. nu trebuie s reprezinte
elemente care s amne ne.ustificat intervenia c$irur%ical.
7. Diagnosticul diferenial
:ia%nosticul diferenial se face cu*
6. Ileusul dinamic pentru care pledeaz*
# condiiile etiolo%ice de apariie,
# distensia abdominal uniform nedureroas,
# aspectul radiolo%ic caracteristic.
G. "feciuni abdominale acute
a( :ilataia acut %astric ; se caracterizeaz prin*
# distensie localizat n epi%astru,
# vrsturi abundente,
# clapota.ul este un semn constant, n ocluzii este numai un semn tardiv i apare numai n cele
vec$i cu anse mult destinse,
# prezena pe radio%rafia abdominal simpl a unui sin%ur nivel $idro#aeric confirm
dia%nosticul de ocluzie i l infirm pe cel de dilataie %astric.
b( 7olecistita acut ; prezint urmtoarele semne particulare*
# durere intens n epi%astru i $ipocondrul drept,
# vrsturi,
# distensie localizat la colonul transvers,
# vezicul palpabil,
# febr,
# icter,
# leucocitoz,
# colica intestinal ocluziv este intermitent, dureaz 3 ; 4K i se sincronizeaz cu
z%omotele $idro#aerice $iperperistaltice, colica biliar ine mult 'ore(.
c( 6pendicita acut ; intr n discuie pentru dia%nostic diferenial, mai ales la btrni la care se
nsoete, frecvent, de ileus dinamic.
Cledeaz pentru apendicita acut*
# durerea intens n fosa iliac dreapt,
# febra,
# leucocitoza.
d( Cancreatita acut ; este susinut de*
# durere foarte intens, continu, localizat <n barK n eta.ul supraombilical,
# distensie abdominal,
# vrsturi incoercibile,
# stare de oc,
# radio%rafia abdominal simpl relev distensie %azoas la nivelul*
primei anse .e.unale
colonului transvers,
# amilazemie crescut 'poate crete i n ocluzia intestinal, dar nu la valori att de mari ca n
pancreatita acut(.
e( Ceritonita acut difuz ; se caracterizeaz prin*
# contractur abdominal,
# semne de iritaie peritoneal pozitive,
# pneumoperitoneu pe radio%rafia abdominal simpl 'n peritonitele produse prin perforaie(.
:ianosticul este mai dificil de tranat n <peritonitele depiteK, cnd contractura dispare, tabloul clinic
este dominat de distensia abdominal, iar radio%rafia abdominal simpl evideniaz nivele $idro#aerice.
7. .ac tabloul clinic al oclu!iei intestinale este dominat de durere, intr n discuie dia%nosticul
diferenial cu*
a( 7olicile biliare sau ureterale care*
# dureaz mai mult timp 'ore(,
# se nsoesc de febr i frisoane,
# nu se sincronizeaz cu peristaltica intestinal,
# radio%rafia abdominal simpl poate releva distensie %azoas, dar nu ima%ini $idro#aerice.
b( 1ai dificil de difereniat sunt crizele dureroase abdominale, caracterizate prin colici intestinale
tipice*
# enterocolitele bacteriene i toxice,
# intoxicaiile cu plumb i arsenic,
# tabesul,
# porfiriile,
# purpurele acute.
&n aceste afeciuni se constat*
# dureri sincrone cu peristaltica,
# uneori, ima%ini $idro#aerice.
:ia%nosticul este precizat de*
# scaune diareice,
# anamneza revelatoare,
# predominana semnelor funcionale %enerale.
c( :urerea localizat predominant la nivelul epi%astrului poate fi cauzat de un infarct miocardic,
care prezint specific*
# durere precordial,
# tulburri de ritm,
# semne clinice de insuficien cardiac,
# semne E7Q caracteristice.
:. -onfu!ia cu hernia e'tern strangulat* +n situaia +n care bolna(ul are o oclu!ie de alt cau! i
este purttorul unei $ernii.
&n aceast situaie, $ernia poate fi nereductibil, dar nu este stran%ulat.
Cacientul nu prezint la debut durerea caracteristic stran%ulrii.
&n final, subliniem c, referitor la dia%nosticul diferenial al ocluziei intestinale mecanice, sunt posibile
urmtoarele erori*
# dia%nosticul de ocluzie mecanic n afeciuni care au contraindicaie c$irur%ical* colic renal,
infarct miocardic ; eroare foarte %rav,
# dia%nosticul unei afeciuni fr indicaie c$irur%ical 'colit, enterit, colic renal( n prezena unei
ocluzii mecanice ; eroare %rav,
# dia%nosticul de afeciune abdominal acut de alt natur, dar care impune intervenia c$irur%ical ;
eroarea cel mai puin %rav.
8. Complicaii
-omplicaiile oclu!iei intestinale mecanice sunt repre!entate de=
+. Inundaia tra$eo#bronic ; poate determina* atelectazie, pneumonie, bron$opneumonie, sindrom
1end$elson.
-. Insuficiena respiratorie acut, ca urmare a reducerii micrilor diafra%mului, secundare distensiei.
3. Insuficiena renal acut, secundar des$idratrii.
!. Ceritonita acut prin*
# perforaia ansei sfacelate,
# infectarea lic$idului peritoneal 'ascita ocluziei(,
# perforaie diastatic 'perforaie la distan datorit distensiei mari i tulburrilor circulatorii
parientale(.
9. Tocul $ipovolemic i toxico#septic.
9. Principii terapeutice
6. :e ndat ce dia%nosticul de ocluzie intestinal mecanic a fost precizat, orice bolnav va fi supus
urmtoarelor manevre*
a( @ecoltarea, de ur%en, a unui set de analize care va cuprinde obli%atoriu*
# %rupul san%uin i @$,
# $emo%rama,
# iono%rama seric,
# ureea san%uin,
# creatinina seric
# %licemia,
# amilazemia,
# ec$ilibrul acido#bazic.
b( 1ontarea unui cateter venos central n teritoriul sistemului cav superior.
c( 1ontarea unei sonde nazo%astrice pentru*
# reducerea distensiei intestinale,
# aprecierea caracterelor lic$idului de staz,
# aspiraie continu,
# evitarea vrsturilor,
# evitarea complicaiilor 6Q cu I5?.
d( 1ontarea unei sonde urinare pentru msurarea i monitorizarea diurezei.
G. @eec$ilibrarea $idro#electrolitic i nutriional este un 5GIE7?IF terapeutic 5G8IQ6?5@IU
"e face iniial cu*
# ser fiziolo%ic,
# soluie Da7l I,! 3,
# soluie M7l E,!93 'se administreaz de ndat ce diureza are un debit convenabil(,
@eec$ilibrarea se ncepe preoperator i se continu intra i postoperator, pn n momentul cnd
tranzitul se reia i bolnavul are toleran di%estiv.
Ea este condus n funcie de parametri*
# clinici* ?6, puls, CF7, diurez, staz %astric, respiraii,
# paraclinici* /b, /t, iono%ram seric i urinar, uree san%uin, E6G.
7. 6ntibioticoterapia intra# i postoperatorie este indicat n special n ocluziile prin stran%ulare.
:. Intervenia c$irur%ical urmrete rezolvarea obstruciei di%estive i este 5GIE7?IFU8 E"EDJI68
al tratamentului.
a( Croblema momentului operator*
"e opereaz ct mai precoce posibil dup internare toate ocluziile 'indiferent de topo%rafie sau
etiolo%ie( la care mecanismul isc$emic este cert sau bnuit. 6ceast atitudine este .ustificat de faptul c
nici reec$ilibrarea $idroelectrolitic i nici aspiraia nu pot opri evoluia local spre necroz i invazia
toxic sistemic.
5peraia nu este imediat obli%atorie n ocluziile si%ur de tip obstructiv neisc$emic, care au evoluat
spontan pn la dezec$ilibre care pot fi ameliorate de o reec$ilibrare preoperatorie re%lat.
@eec$ilibrarea preoperatorie i aspiraia pot fi prelun%ite pn la*
# 4 ; +- ore, n cazul dezec$ilibrelor moderate,
# -! ore, n dezec$ilibrele severe.
b( Crobleme de tactic i te$nic c$irur%ical
&ntruct este necesar o expunere lar%, incizia median supra# i subombilical este cel mai frecvent
practicat. Ea va putea fi prelun%it spre una din extremiti, n funcie de necesiti.
&n cazul $erniilor stran%ulate, se practic $erniotomia clasic.
:ecomprimarea anselor intestinale mult dilatate reprezint un 5GIE7?IF I1C5@?6D? pentru a se
putea obine*
# nc$iderea peretelui abdominal,
# reluarea, ct mai rapid posibil postoperator, a funciei intestinale.
:ecomprimarea se obine prin introducerea unui tub n lumenul intestinal i aspiraia coninutului.
?ipurile de intervenii c$irur%icale posibile sunt*
# seciunea bridelor,
# extra%erea unui corp strin dup enterotomie,
# rezecia unui se%ment de intestin purttor de tumor sau necrozat, cnd exist dubii asupra
viabilitii unui se%ment intestinal, acesta va fi rezecat,
# cnd rezecia nu este posibil, se pot practica*
derivaii externe 'anus cecal pe transvers sau anus iliac stn%(,
derivaii interne 'intervenii b0pass pentru scurtcircuitarea obstacolului(.
(:. Prognostic
@atele de morbiditate sunt*
a( Centru ocluzia prin obstrucie*
# -3 dac este operat n primele 34 ore de la debut,
# +3 dac este operat dup 34 ore.
b( Centru ocluzia prin stran%ulare*
# I3 dac intervenia c$irur%ical este practicat n primele 34 ore de la debut,
# -93 dac intervenia c$irur%ical este practicat dup 34 ore.
BIBLIOGRA+IE
+. Q6DQU@^ 1. ; 5cluziile intestinale n -hirurgie* vol. -, sub redacia C@IT7U 68., Ed. :idactic i
Ceda%o%ic, Guc., +22!.
-. TU?EU I., GU7U@ 68.I. ; 5cluziile intestinale n ratat de )atologie -hirurgical vol. FI, sub redacia
C@576 E., Ed. 1edical, Gucureti, +2I4.
3. "7/@57M ?.@. ; 5bstruction of t$e small intestine n #urgical .iagnosis H reatment, ediia IZ, sub redacia
V6W 8.V., 6ppleton X 8an%e, +229.
!. "7/@57M ?.@. ; 5bstruction of t$e lar%e intestine n #urgical .iagnosis H reatment, ediia IZ, sub redacia
V6W 8.V., 6ppleton X 8an%e, +229.
9. "E?867E7 :. ; 5cluziile intestinale n )atologie -hirurgical, vol. F, sub redacia GU@Q/E8E ?$., Ed.
1edical, Gucureti, +2E!.
4. 6DQE8E"7U D. ; 5cluziile intestinale n )atologie chirurgical pentru admitere +n re!ideniat, vol. I, sub
redacia 6DEQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22E.
HEMORAGIILE DIGESTI4E
/emora%iile di%estive reprezint pierderi de sn%e la nivelul tubului di%estiv de la esofa% pn la
se%mentul terminal ano#rectal. /emora%iile di%estive sunt o ur%en medico#c$irur%ical foarte des
ntlnit n practic.
:up sediul sn%errii deosebim dou %rupe mari de $emora%ii di%estive*
1. Hemoragiile digesti4e superioare '/.:.".( n care sunt cuprinse toate $emora%iile ce provin din +B3
distal a esofa%ului pn la un%$iul duodeno.e.unal inclusiv, indiferent de etiolo%ie. Ele au n practica
clinic frecvena cea mai mare i ridic dificile probleme de dia%nostic i atitudine terapeutic.
". Hemoragiile digesti4e inferioare '/.:.I.(, n care sunt incluse pierderile de sn%e de la nivelul
.e.unului, ileonului, colonului, rectului i anusului. Ele au o frecven mai mic i de obicei au un tablou
clinic mai puin dramatic.
/emora%iile di%estive se pot exterioriza prin*
a1 Hematemez ; eliminarea prin vrstur a sn%elui provenit din esofa%ul inferior, stomac, duoden.
7nd $emora%ia este abundent sunt exteriorizate c$ea%uri maronii i sn%e rou. :ac sn%erarea este mai
puin abundent i sn%ele se acumuleaz treptat n stomac, datorit transformrii $emo%lobinei sub
aciunea acidului clor$idric n $ematin, vrstura ia aspect de <za de cafeaK.
b1 elen ; reprezint exteriorizarea $emora%iei prin defecaie. "n%ele este profund modificat
datorit di%estiei pe care o sufer de#a lun%ul tractului di%estiv. "caunul este moale, neformat, ne%ru lucios,
de culoarea pcurei. Centru apariia unui scaun melenic este necesar existena unei cantiti de minimum
+ ; - ml sn%e n tractul di%estiv. :up $emora%ii mari scaunele melenice pot s continue cteva zile,
pn la evacuarea complet a tractului di%estiv 'Rcoada meleneiK(, fr ns a constata clinic alte fenomene,
n special $emodinamice, secundare unei sn%erri active.
c1 !iareea ,emoragic 0,ematoc,ezia1 caracterizeaz de re%ul sn%errile intestinale .oase i const
n eliminarea unui scaun diareic, n care se observ c$ea%uri i sn%e modificat. Ea este caracteristic
/.:.I., dar poate aprea i n /.:.". masive, cnd exist un tranzit accelerat.
d1 #ectoragia este sn%erarea produs n re%iunea terminal a tubului di%estiv. "e exteriorizeaz de
obicei prin scaun format, care este ptat cu picturi de sn%e rou, proaspt, mai rar prin scaune
san%uinolente amestecate sau nu cu materii fecale, mucus, puroi.
e1 Hemoragiile oculte sunt pierderi de sn%e de intensitate mic, dar constante, fiind capabile s
%enereze anemii %rave prin spolierea rezervelor de fier ale or%anismului. :e obicei nu sunt sesizate clinic,
fiind evideniate doar prin teste de laborator, care cerceteaz prezena ionului de fier n fecale 'dup un
re%im special lipsit de carne, spanac, linte, medicaie marial timp de !I#E- ore(.
Clasificare
7lasificarea $emora%iilor di%estive rmne un subiect controversat n special datorit diferenelor de
opinii privind criteriul dup care trebuie fcut aceast ordonare.
@eproducem dup Goc>us 'modificat de noi( clasificarea /.:.". care are drept criteriu sediul topo%rafic
al sn%errii.
%sofag2
varicele esofa%iene i %astrice secundare /.?.C.,
esofa%itele,
ulcerul esofa%ian,
tumorile mali%ne i beni%ne,
dup esofa%oscopie, biopsie, dilataie, extra%ere de corp strin 'cauze iatro%ene(,
diverticuloza esofa%ian,
sindromul 1allor0 ; Veiss.
Stomac i duoden2
ulcerul %astric iB sau duodenal,
ulceraiile %astrice acute 'apar mai frecvent dup arsuri, leziuni cerebrale traumatice, operaii
craniene, infecii respiratorii, peritonite(,
ulcerul peptic postoperator 'UCC( dup rezeciile %astrice,
dro%urile antiinflamatorii steroidiene i nesteroidiene* corticoizi, aspirina, fenilbutazona,
%astrite $emora%ice,
neoplasmul %astric,
tumorile beni%ne,
$ernia diafra%matic,
traumatismele abdominale,
corpii strini intra%astrici,
prolapsul mucoasei %astrice n esofa% sau n duoden,
ruptura vaselor aterosclerotice,
diverticuloza %astric,
luesul %astric,
?G7 %astric,
esutul pancreatic $eterotopic,
$emora%iile postoperatorii,
diverticuloza duodenal,
polipoza duodenal,
carcinomul vaterian.
Traumatismele cilor biliare2
$emobilia posttraumatic.
+ancreas2
pancreatita acut 'Nirsun%ora%ie(,
pseudoc$ist pancreatic $emora%ic,
$feciunile ,ematologice2
policitemia vera,
leucemiile,
limfoamele mali%ne,
anemia pernicioas,
purpura trombocitopenic idiopatic 'C.?.I.(,
sindromul /enoc$ ; "c$`nlein,
boala von Villebrand,
trombastenia Qlanzmann,
$emofilia 6 i G,
$ipoprotrombinemia,
fibrino%enopenia,
fibrinoliza.
6olile 4aselor2
boala @endu ; 5sler 'telan%ectazie $emora%ic ereditar(,
$eman%ioamele cavernoase,
sindromul ?urner,
sarcomatoza Maposi,
pseudoxantoma elasticum.
aladiile sistemice2
amiloidoza,
mielomul multiplu,
sarcoidoza,
periarterita nodoas,
uremia,
infeciile %rave 'streptococ, pneumococ, variola, febra %alben, malaria, scarlatina, $olera, antraxul(,
insuficiena cardiac 'infarctul miocardic acut(,
ocul de diferite etiolo%ii.
:up analiza procentual a incidenei etiolo%ice n /.:."., cele mai frecvente cauze sunt*
# ulcer duodenal !3
# ulcer %astric + ; -3
# %astrita $emora%ic +9 ; -3
# varice esofa%iene rupte +3
# sindrom 1allor0 ; Veiss +3
# neoplasm %astric 93.
:intre cauzele de $emora%ie di%estiv inferioar enumerm*
tumorile beni%ne sau mali%ne intestinale sau colice,
diverticulul 1ec>el,
infarctul enteromezenteric,
inva%inaia intestinal,
rectocolita ulcero#$emora%ic,
diverticuloza intestinal iB sau colonic,
si%moiditele,
maladia 7ro$n,
$emoroizii sn%ernzi,
fisura anal,
an%iodisplazia mucoasei colorectale,
colita isc$emic,
colitele infecioase,
boala de iradiere,
traumatismele rectale 'iatro%ene i accidentale(.
7ele mai frecvente cauze de /.:.I., pe %rupe de vrst, sunt*
Copil TCnr $dult ACrstnic
Colipoz /emoroizi Colipoz Deoplasm
:iverticul 1ec>el )isur anal Deoplasm Colipoz
Goal inflamatorie Colipoz 8eziuni inflamatorii :iverticulit
Inva%inaie :iverticul 1ec>el :iverticulit 6n%iodisplazie
Goal inflamatorie /emoroizi Isc$emie
)isur anal
Fiziopatologie
1odificrile $omeostaziei induse de $emora%ia di%estiv sunt multiple i depind de numeroi factori,
dintre care amintim*
11 ACrsta bolna4ului* cu ct este mai avansat, cu att posibilitile de realizare a $emostazei spontane
sunt mai mici, n special datorit vaselor ateromatoase.
"1 $feciunile asociate pot imprima $emora%iei di%estive o %ravitate deosebit*
afeciunile cardiovasculare n antecedente 'cardiopatia cronic isc$emic, infarctul miocardic
acut, accidentul vascular cerebral( n condiiile anemiei induse de $emora%ie pot %enera
decompensri sau recidive isc$emice %rave,
$epatopatiile cronice 'ciroza $epatic( evolueaz rapid i %rav n condiiile unei $emora%ii
di%estive spre insuficien i com $epatic,
afeciunile renale n prezena unei anemii instalate rapid se pot decompensa, clinic aprnd o
insuficien renal acut,
prezena unei anemii sau a altor afeciuni $ematolo%ice imprim $emora%iei di%estive o %ravitate
deosebit.
31 )ra4itatea ,emoragiei depinde de mai muli factori, printre care*
cantitatea de sn%e pierdut,
viteza pierderilor san%uine ; exist situaii aflate deasupra mi.loacelor terapeutice 'ruptura unui
anevrism de aort n lumenul di%estiv(,
reluarea 'repetarea( $emora%iei la intervale scurte de timp.
7linic, $emora%ia di%estiv determin pe de o parte modificri sistemice induse de pierderea san%uin
din sistemul circulator, iar pe de alt parte modificri le%ate de prezena anormal a sn%elui n lumenul
di%estiv.
a( Cierderile san%uine %enereaz o $ipovolemie care poate mer%e pn la colaps circulator 'paloare,
ameeli, lipotimie, acufene, fosfene, polipnee, ta$icardie, $ipotensiune( i oc $emora%ic. :ac pierderile
volemice mari sunt incorect tratate, evoluia ocului $emora%ic se face spre insuficien multipl de or%ane
i exitus.
b( Crezena anormal a sn%elui n tubul di%estiv %enereaz*
# inapeten, discomfort di%estiv, meteorism, vrsturi,
# tranzit intestinal accelerat,
# exacerbarea florei de putrefacie,
# creterea ureei san%uine, prin de%radarea masiv a proteinelor din sn%ele aflat n intestin,
# suprasolicitarea funciei de detoxifiere a ficatului,
# creterea permeabilitii mucoasei intestinale,
# apariia fenomenului de translocaie bacterian cu repercursiuni sistemice imediate.
"nvestigaia clinic $i paraclinic
&n $emora%iile di%estive examenul clinic i investi%aiile paraclinice trebuie efectuate sistematic n
vederea stabilirii* diagnosticului etiologic, sediului i gra4itii ,emoragiei.
A. Eamenul clinic
5 serie de elemente clinice pot fi de real folos n stabilirea dia%nosticului de $emora%ie di%estiv.
"namne!a va cuta s precizeze o serie de date*
# dac exist o afeciune %astroduodenal cunoscut 'boal ulceroas n special( sau antecedente
patolo%ice, care s explice eventual evoluia unei $ipertensiuni portale,
# prezena unui sindrom $emora%ipar,
# utilizarea recent a unor dro%uri ca* aspirina, anticoa%ulantele, cortizonul,
# abuzul de alcool,
# dac a mai prezentat episoade de $emora%ie di%estiv n antecedente i cauza lor.
8a e'amenul general se va urmri constatarea unor semne de*
# anemie post$emora%ic* te%umente i mucoase palide, diferene semnificative ntre ?6 n
clinostatism i ortostatism, 6F etc.
# ciroz $epatic* stelue vasculare, subicter, eritroz palmar, %inecomastie.
&'amenul local abdominal va cerceta sistematic i minuios starea ficatului, splinei, stomacului,
prezena eventual a semnelor de /.?.C. 'circulaie venoas periombilical, ascit etc.(. "e caut prezena
unei eventuale tumori abdominale.
?rebuie totui precizat c doar o parte din bolnavii cu ciroz $epatic i varice esofa%iene sn%ereaz
prin ruptura acestora. )oarte des cauza $emora%iei este un ulcer concomitent sau o %astrit $emora%ic.
8a fel, in%estia de aspirin poate produce o %astrit acut $emora%ic, dar ea poate reactiva i un ulcer
preexistent.
&n concluzie, mira.ul primului dia%nostic nu trebuie s modifice explorarea clinic i paraclinic n
cazul acestor pacieni, iar elaborarea dia%nostic trebuie s parcur% toate etapele lo%ice ale %ndirii
medicale.
ueul rectal este obli%atoriu pentru a confirma sn%erarea 'melena sau rectora%ia(, pentru a evidenia
prezena $emoroizilor secundari 'dezvoltai n cadrul evoluiei unui sindrom de /.?.C.( i pentru a cerceta
lumenul anorectal, sediul posibil al unei tumori sn%ernde.
&n cazul unei /.:.". este obli%atoriu s cercetm lic$idul de aspiraie %astric. Introducerea de principiu
a unei sonde de aspiraie na!ogastric ne permite s apreciem dac sn%erarea continu, orientndu#ne i
asupra sediului sn%errii. 6bsena sn%elui n aspiratul %astric nu exclude o /.:.".
B. Eplorarea paraclinic
&ntr#o $emora%ie di%estiv sunt indispensabile urmtoarele investi%aii*
# $ematocritul i $emo%lobina* permit aprecierea %ravitii $emora%iei,
# %rupul san%uin i @$#ul,
# testele de explorare a $emostazei i coa%ulrii 'numrul de trombocite, testele de fra%ilitate
vascular, fibrino%enemia, timpul de protrombin, timpul /oNell, timpul de sn%erare, timpul de
coa%ulare, retracia c$ea%ului(* ne permit sesizarea unei $emora%ii datorate unei diateze
$emora%ipare,
# ureea san%uin i creatinina. Ureea crete n $emora%iile di%estive mari datorit di%estiei i
resorbiei sn%elui din intestin 'azotemie extrarenal(,
# %licemia,
# enzimele $epatice, bilirubinemia, electroforeza, amoniemia* ofer date pentru evaluarea strii
funcionale $epatice.
Explorarea endoscopic 'eso#%astro#duodeno#fibroscopia( i explorarea radiolo%ic 'tranzitul baritat(
sunt de real folos pentru dia%nosticul etiolo%ic al /.:.".
&'amenul endoscopic este investi%aia care trebuie efectuat n ur%en, imediat ce starea %eneral a
pacientului permite. )ibro%astroscopia este capabil s precizeze cauza $emora%iei n peste 293 din cazuri,
fiind n unele situaii i o metod terapeutic extrem de eficient.
ran!itul baritat este recomandabil a fi efectuat dup examenul endoscopic. El poate evidenia aspecte
lezionale suplimentare extrem de utile pentru dia%nostic.
&n $emora%iile di%estive inferioare apelm pentru elucidarea dia%nosticului la* anuscopie,
rectosi%moidoscopie, colonoscopie, iri%o%rafie.
"nuscopia este un examen simplu, care poate evidenia leziunile localizate la nivelul canalului anal*
$emoroizi interni, fisur anal, neoplasme, polipi.
%ectosigmoidoscopia poate dia%nostica* neoplasme sau polipoza rectal i si%moidian, rectocolita
ulcero$emora%ic, an%iodisplaziile.
Irigografia este explorarea radiolo%ic obli%atoriu de efectuat, capabil s evidenieze leziunea
$emora%ic n peste 23 din cazuri.
-olonoscopia este recomandat mai ales n cazurile de /.:.I., n care iri%o%rafia nu a putut preciza
etiolo%ia sn%errii.
"ngiografia selecti( de trunc$i celiac sau de arter mezenteric superioar n /.:.". i de arter
mezenteric inferioar n /.:.I. este indicat la pacienii la care $emora%ia continu i explorarea curent
nu a dus la identificarea sursei sn%errii. "e pot astfel evidenia cauze rare de $emora%ie di%estiv
'$emobilia, telan%iectazii $emora%ice, diverticuli $emora%ici(. :ac debitul $emora%iei este mai mare de
,9 mlBmin, an%io%rafia selectiv poate vizualiza leziunea $emora%ic 'de exemplu o an%iodisplazie(.
In.ectarea local de vasopresin sau embolizarea arterio%rafic 'Qelfoam, spirale metalice( poate fi indicat
n aceste situaii pentru oprirea $emora%iei 'diverticuli colonici sn%ernzi(.
#cintigrafia cu $ematii sau albumin marcate cu ?c
22
poate fi util cnd sn%erarea continu la un debit
mic de cel puin ,+ mlB min.
&n sn%errile foarte mari este recomandat de ur%en laparotomia e'ploratorie, combinat eventual cu
lava. i colonoscopie sau enteroscopie pe masa de operaie, att pentru dia%nosticul etiolo%ic al $emora%iei,
ct i pentru tratamentul ei, n vederea opririi ct mai repede posibil a pierderilor de sn%e.
Diagnostic
:ia%nosticul unei $emora%ii di%estive trebuie s precizeze urmtoarele*
11 %ste sau nu o ,emoragie digesti4F
uneori $emoptizia este confundat cu $ematemeza, iar alteori sn%ele provenit dintr#o sn%erare
nazal sau farin%ian este n%$iit i apoi eliminat prin vrstur,
in%estia unor medicamente care conin bismut, fier, crbune medicinal sau mesele bo%ate n
spanac, linte, urzici, afine, dude sau preparate din carne cu mult sn%e pot fi urmate de un scaun
ne%ru, care la un examen superficial s fie etic$etate drept melen.
"1 Sediul ,emoragiei digesti4e
6namneza, examenul clinic complet, investi%aiile paraclinice reuesc s stabileasc sediul topo%rafic al
sn%errii.
31 Cauza ,emoragiei digesti4e
6celeai examene clinice i paraclinice precizeaz i etiolo%ia $emora%iei di%estive.
:e exemplu n ulcerul sn%ernd endoscopia poate preciza exact sursa $emora%iei*
# erodarea unui ram arterial de ctre un ulcer terebrant n cazul unei leziuni caloase, penetrante,
# erodarea unei arteriole din submucoas,
# sn%erare capilar din zona de inflamaie periulceroas,
# sn%erare din esutul de %ranulaie bo%at vascularizat, care apare la nivelul ulcerului.
Evident c atitudinea terapeutic, indicaia i pro%nosticul sunt diferite n aceste situaii.
81 )ra4itatea ,emoragiei digesti4e depinde de cantitatea de sn%e pierdut i de persistena sau nu a
sn%errii*
-antitatea de sAnge pierdut poate fi apreciat clinic i paraclinic*
a( -linic
5 $emora%ie %rav se traduce prin apariia semnelor de oc $emora%ic* paloarea accentuat a
te%umentelor i mucoaselor, ameeli, fosfene, acufene, tendin la lipotimie n ortostatism, anxietate, sete
intens.
?e%umentele sunt reci, acoperite de transpiraii abundente, bolnavul este polipneic. 7ardiac apar sufluri
sistolice pluriorificiale 'sufluri anemice(, tensiunea arterial are tendin la scdere. Culsul este ta$icardic,
de intensitate mic. Golnavul este oli%uric sau oli%oanuric.
Centru aprecierea %ravitii $emora%iei, labilitatea pulsului i modificrile tensiunii arteriale n funcie
de postur 'clinostatism i apoi ortostatism( sunt semne clinice foarte utile.
b( 6lturi de aceste semne clinice, de o deosebit valoare pentru aprecierea %ravitii $emora%iei i
pentru conducerea tratamentului sunt determinarea hematocritului :Ht, i a hemoglobinei :Hb,. &n primele
ore, datorit $emoconcentraiei, vasoconstriciei i mobilizrii resurselor san%uine, cifra /t i a /b poate fi
apropiat de normal n $emora%iile mici i medii. 6poi, prin $emodiluie spontan sau terapeutic
'reec$ilibrare parenteral( se constat scderea cifrei /t i /b. :e aceea, explorarea trebuie fcut n
dinamic i de rezultatele ei depinde i o atitudine terapeutic adecvat momentului 'transfuzie(. Ce baza
valorilor /t i /b se poate deduce, cu aproximaie, cantitatea sn%elui pierdut.
5rfanidi clasific $emora%iile di%estive superioare n mici, mi.locii, mari, foarte %rave i cataclismice.
&n $emora%ia di%estiv cataclismic volumul san%uin extravazat i viteza pierderii conduc rapid la exitus.
"precierea gra(itii hemoragiei :clasificarea 6rfanidi,
)ra4itate Clinic. puls. T$ *aborator Cantitatea
sCngelui pierdut
mic )r manifestri clinice /t 393 [ 9 ml
/b 43 'I ; +3 din volemie(
'+ ; +- %3(
medie Culs accelerat, n .ur de +Bmin /t _ -9#33 9 ; + ml
?6 tendin la $ipotensiune /b _ I#+ %3 '+ ; -3 din volemie(
n ortostatism, paloare,
extremiti reci
Indice 6l%over '6FB?6( [ +
mare Culs _ +-Bmin /t [ -93 +9 ; - ml
/ipo?6 [ + mm/% /b _ 9#I %3 '3 ; !3 din volemie(
8ipotimie, transpiraii reci,
oli%urie
extrem 7olaps circulator /t [ -3 - ; 3 ml
?6 [ E mm/% /b [ 33 '\ 93 din volemie(
Culs filiform
Indice 6l%over '6FB?6( \ +,9
6ceste date i cifre au o valoare orientativ. 6 hemoragie digesti( trebuie e(aluat dinamicN
)ersistena sAngerrii se poate aprecia prin*
# controlul lic$idului de aspiraie %astric,
# aspectul scaunelor,
# urmrirea dinamic a pulsului i a ?6,
# urmrirea dinamic a /t i /b,
# rspunsul la terapia intensiv ; dac semnele clinice persist i efectul $emodinamic este nul,
nseamn c $emora%ia continu sau s#a reluat,
# criteriul endoscopic*
# sn%erare activ dintr#un vas mare 'fistul vascular(,
# c$ea% proaspt.
-lasificarea F6%%&# pentru aprecierea riscului de sAngerare +n ulcerele hemoragice
*eziunea endoscopic #isc de sCngerare
/emora%ie activ intens 2 ; +3
/emora%ie activ de intensitate mic - ; -93
Fas nesn%ernd 93
7$ea% aderent -93
7rater ulceros cu sti%mate de sn%erare [ +3
7rater ulceros curat [ 93
Tratament
1i.loacele terapeutice cuprind metode medicale i c$irur%icale.
Ec$ilibrarea $ematolo%ic i circulatorie a pacientului este o msur de prioritate n cadrul planului
terapeutic. "e urmrete eficiena acestei terapii prin monitorizarea ?6, pulsului, presiunii venoase
centrale, frecvenei respiratorii.
6cest tratament este bine s fie aplicat ntr#un loc adecvat, de aceea bolnavul cu $emora%ie di%estiv
trebuie internat de ur%en ntr#un mediu c$irur%ical, unde exist un serviciu de terapie intensiv.
Tratamentul medical cuprinde*
# resuscitarea i reec$ilibrarea perturbrilor fiziopatolo%ice induse de $emora%ia di%estiv,
# resuscitarea dup re%ula 6G7 '$irNa0s, 6reat$, Circulation( nseamn msuri de asi%urare a
permeabilitii cilor aeriene superioare, ventilaie eficient, circulaie la parametrii adecvai,
# poziionarea pacientului n poziie ?rendelenbur%, n $emora%iile mari i %rave, pentru un aport
san%uin ct mai bun spre encefal i cord,
# monitorizarea ?6, 6F i a ritmului respirator,
# cateterizarea a una sau dou ci de abord venos n sistemul cav superior,
# recoltarea de ur%en a* /t, /b, %rupului san%uin, coa%ulo%ramei, ureei san%uine,
# oxi%enoterapie pe masc,
# sond nazo%astric de aspiraie continu,
# sond urinar ; monitorizarea diurezei, control dinamic al funciei renale sub terapia intensiv
aplicat,
# reec$ilibrare volemic folosind*
a( soluii cristaloide 'ser fiziolo%ic, soluie @in%er(. Ele pot compensa o $emora%ie de pn la un
litru, fr a fi nevoie de transfuzii,
b( albumin uman,
c( soluii plasmaexpanders ':extran(. "tenieN 6u proprieti antia%re%ante i au indicaie numai
dup oprirea $emora%iei,
# transfuzii de sn%e ; indicate n $emora%iile mari.
8a bolnavii coronarieni sau cu 6F7 n antecedente transfuzia devine indicat i in $emora%iile mai
puin %rave, pentru c aceti bolnavi pot face, din cauza anemiei, un accident isc$emic acut '6F7, I16(.
"e va urmri n aceste cazuri asi%urarea unui /t de peste 3+ ; 3-3.
8a cirotici se prefer transfuzia de sn%e proaspt, care aduce astfel i toi factorii de coa%ulare.
8a $ipertensivi este recomandabil a se administra mas eritrocitar, pentru a nu ncrca volemic patul
circulator.
7orectarea tulburrilor de coa%ulare se poate realiza cu*
+( plasm proaspt con%elat 'CC7(,
-( mas trombocitar 'n trombocitopenii(,
3( fitomenadion 'vitamina M
+
(, calciu %luconic '+% la 9 ml sn%e transfuzat(, etamsilat de sodiu,
Fenostat, 6drenostazin. 6cestea sunt recomandate mai ales n $emora%iile di%estive de etiolo%ie cirotic.
&n ulcerele sn%ernde i n %astritele $emora%ice sunt recomandate*
+. antisecretorii*
anti /
-
'ranitidina, famotidina etc.(
omeprazolul
sucralfatul,
-. prosta%landinele E '1isoprostol( i 6 ; in$ibitori ai secreiei %astrice, pot fi utilizate local prin
introducere pe sonda de aspiraie %astric,
3. vasopresina ; i.v. '+ UB min( sau direct la locul extravazrii san%uine prin an%io%rafie selectiv. :e
obicei se administreaz n perfuzie i.v. - U ntr#un bolus timp de - minute, iar apoi se continu cu ,!
unitiB min timp de -! ; !I ore. 8a an%inoi se recomand a se asocia nitro%licerina sub form de patc$
sau i.v. pentru a contracara efectele secundare ale vasopresinei. "e apreciaz c astfel prin efectele ei
puternic vasoconstrictoare n teritoriul splan$nic se controleaz sn%erarea ntr#un numr mare de cazuri.
Ql0pressin iB sau ?erl0pressin au aciune i eficien asemntoare vasopresinei, dar cu efecte
cardiovasculare nedorite mult mai reduse,
!. somatostatina ; provoac vasoconstricie splan$nic i scade presiunea portal. Este recomandat
att n /:" produse prin ulcer, ct i prin ciroz $epatic. "e administreaz -9 micro%rame ntr #un bolus
i.v. pe or, timp de !I ; E- ore. 5ctreotidul, analo% de sintez al somatostatinei, se administreaz -9 ; 9
micro%rame pe or i.v. n perfuzie, timp de !I ; E- ore.
/ipotermia stomacului se realizeaz prin splarea mediului %astric cu ser fiziolo%ic rece. 6du%area de
noradrenalin 'I m% la + ml ser fiziolo%ic(* este bine a fi administrat n /:" care nu sunt produse prin
ruptura varicelor esofa%iene.
Cropranololul este indicat n prevenirea /:" prin varice esofa%iene rupte.
1etode endoscopice de realizare a $emostazei
a, 4n ulcerele hemoragice se folosesc=
; in.ectarea de alcool absolut '6et$oxis>lerol(,
; in.ectarea de adrenalin +B+.,
; coa%ularea monopolar 'risc de escar i perforaiek(,
; coa%ulare bipolar,
; termoterapie*
$eaterprobe 'cldur aplicat direct(,
laser 'realizeaz $emostaza fr contact tisular(.
6ceste metode reuesc oprirea $emora%iei n E9 ; 23 din cazuri.
b, 4n (aricele esofagiene rupte=
sclerozarea prin in.ectare peri# sau intravariceal de alcool 223, moruat de sodiu -3, %lucoz
93, palidocanol +3, etanolamina 93. "e in.ecteaz intra# i perivariceal cte - ml soluie la
fiecare din cei doi poli ai pac$etului varicos,
li%atur cu benzi elastice 'cea mai eficient metod(,
tamponament cu sonda "en%sta>en#Gla>emore*
; nu se menine mai mult de !I ore, existnd riscul de ulceraie i necroz esofa%ian
; reluarea $emora%iei la scoaterea sondei apare ntr#un procenta. mare '- #93(,
$emostaz an%io%rafic prin embolizare 'Qelfoam( sau in.ectare local de vasopresin.
"e apreciaz c 23 dintre /:" se opresc n urma tratamentului medical. :oar unul din zece pacieni
cu /:" necesit tratament c$irur%ical.
Tratamentul chirurgical
Indicaiile de ur%en ale tratamentului c$irur%ical sunt reprezentate de urmtoarele situaii*
a( $emora%ie foarte mare, care pune n pericol imediat viaa bolnavului, dac nu se realizeaz de
ur%en $emostaza c$irur%ical,
b( $emora%ia continu n ciuda tratamentului medical intensiv i complex aplicat,
c( $emora%ia se reia la scurt timp 'ore ; zile( dup ce iniial s#a oprit.
7riteriile dup care apreciem c $emora%ia continu sau s#a reluat dup un scurt interval sunt*
rspuns $emodinamic ne%ativ sub terapia de reec$ilibrare intensiv 'transfuzii, perfuzii(,
persistena unor semne clinice de $ipovolemie i anemie 'paloare, anxietate, sete intens(,
decompensarea $emodinamic i $ematolo%ic '$ipo?6, ta$icardie, scade cifra /b i /t(,
exteriorizarea $emora%iei 'sn%e proaspt pe sonda de aspiraie %astric, melen(,
d( situaii speciale n care riscul de reluare a $emora%iei este mare sau exist alte considerente clinice,
care recomand tratamentul c$irur%ical*
pacieni vrstnici cu suferin coronarian sau vascular cerebral, la care reluarea sn%errii ar
putea conduce la un accident isc$emic foarte %rav,
criterii lezionale anatomopatolo%ice evideniate endoscopic* fistul vascular, ulcere %i%ante %astrice
n vecintatea arterei %astrice stn%i, varice esofa%iene mari i tur%escente, care au sn%erat recent,
refuzul transfuziei de sn%e de ctre pacient 'motive reli%ioase, team de contaminare(,
existena unui %rup san%uin rar i lipsa unei cantiti adecvate de sn%e.
Procedee chirurgicale utilizate
&n ulcerul %astric i duodenal $emora%ic*
rezecia %astric -B3 tip CHan sau cu anastomoz tip @eic$el#Col0a, ori /offmeister#)insterer ridic
leziunea $emora%ic i realizeaz i tratamentul pato%enic al bolii,
va%otomia troncular cu bulbantrectomie realizeaz ridicarea leziunii $emora%ice i tratamentul
pato%enic al bolii, cu rezultate imediate i la distan foarte bune, mai ales n ulcerul duodenal.
&n situaiile n care leziunea ulceroas nu este rezecabil sau starea particular a pacientului nu permite
efectuarea unei intervenii de amploare, devine obli%atorie $emostaza <in situK a leziunii $emora%ice
'ulcere duodenale postbulbare, ulcere %astrice .uxtacardiale, bolnavi foarte vrstnici sau foarte tarai etc.(.
8a pacienii tarai sau foarte vrstnici se poate efectua excizia $emostatic a leziunii ulceroase %astrice.
&n ulceraiile de stres $emostaza se poate realiza, dup %astrotomie exploratorie, prin sutura direct a
leziunilor $emora%ice. &n situaiile de sn%erare masiv din multiple zone este recomandat va%otomia
troncular cu piloroplastie, dup $emostaza c$irur%ical in situ a leziunilor $emora%ice. &n situaii limit se
poate recur%e i la %astrectomie subtotal sau c$iar total pentru a putea opri $emora%ia.
&n neoplasmele %astrice $emora%ice sunt recomandate interveniile paliative, care au ca scop realizarea
$emostazei '%astrectomie de necesitate(.
&n /.:.". prin varice esofa%iene rupte ; vezi capitolul <Catolo%ia ficatului ; Faricele esofa%ieneK.
&n /.:.I. msurile de reec$ilibrare $ematolo%ic i volemic reuesc s opreasc $emora%ia n circa
I3 din cazuri.
?erapia endoscopic este recomandat n anumite leziuni 'polipi, malformaii arteriovenoase(.
?ratamentul $ormonal 'estro%eni sau asociere de estro%eni ; pro%esteron( este indicat la bolnavii
vrstnici cu malformaii arteriovenoase, care au contraindicaie c$irur%ical.
&n /.:.I. tratamentul c$irur%ical este recomandat n situaiile n care*
+( $emora%ia nu se oprete cu toate msurile terapeutice aplicate,
-( etiolo%ia sn%errii este neoplazic,
3( cauza $emora%iei nu poate fi precizat.
&n aceast situaie laparotomiei exploratorii i revine sarcina de a preciza substratul lezional responsabil
de continuarea sn%errii. "e va examina sistematic intraoperator* stomacul, duodenul, intestinul, cadrul
colic i rectul. "e va cuta* existena unui diverticul 1ec>el, a unei boli 7ro$n, a unei tumori mali%ne sau
beni%ne, a unei leziuni isc$emice. "e poate recur%e la o explorare endoscopic %$idat intraoperator.
7nd se a.un%e la concluzia c etiolo%ia /.:.I. este o leziune colonic, n E3 din cazuri cauza este
situat la nivelul colonului drept.
Excepional n /.:.I. de cauz colonic, atunci cnd topo%rafia leziunii nu poate fi precizat, se poate
pune n discuie indicaia unei colectomii totale.
BIBLIOGRA+IE
+. C686:E @. /emora%iile di%estive n -hirurgie* vol.II, sub redacia C@IT7U 68., Ed. didactic i peda%o%ic,
@.6. Gucureti, +22!, p. 9E ; 9E9
-. I5DE"7U Q/., ?U@7U8EJ 7. /emora%iile di%estive superioare n )atologie chirurgical pentru admiterea +n
re!ideniat* vol.I, sub redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +223, p.
++4 #+3+
3. @6:U 7. 7omplicaiile ulcerului %astric i duodenal n -hirurgie general sub redacia 6DQE8E"7U D.,
6D:@5DE"7U C.:, Editura 1edical, Gucureti, -, p. 394#344
!. C6CC6" ?. ?$e "tomac$ and :uodenum in e'tboo/ of #urgery* he 0iological 0asis of Modern #urgical
)ractice, "abiston :avid 7.* +9#t$ edition, V.G."aunders 7ompan0, +22E, p. I!E ; I49
9. V6W 86V@ED7E V. Upper Qastrointestinal /emorr$a%e n #urgical .iagnosis and reatment 2#t$ edition,
V6W 86V@ED7E V, 6ppleton X 8an%e, +22+, p. !EI ; !IE
4. 16"5D @.7., )IE8:IDQ P. ?$e "tomac$ and :uodenum ; /aemorr$a%e from peptic ulcers, n he 1e2
"ird3s -ompanion In #urgical #tudies, -nd edition, GU@D6D: M.Q., W5UDQ 6.E., 7$urc$ill 8ivin%stone, +22I, p.
EE ; EE+
E. @I7/6@:" V.5. Qastroduodenal Gleedin% n 0asic #urgery, 9#t$ edition, C58M /. 7. Pr, Q6@:DE@ G.,
/6@86D "?5DE /. Yualit0 1edical Cublis$in% Inc., +229, p. !I4#9I
TRAUMATISMELE ABDOMENULUI
A, Parea #eneral
". Consideraii generale
:eoarece n ultimul timp frecvena traumatismelor abdominale izolate este rar, noiunea de obicei
capt un sens mai lar%, incluzndu#se n ma.oritatea situaiilor n tabloul clinic al politraumatismelor.
:ecesele datorate traumatismelor abdominale se produc prin sepsis i $emora%ie.
&n faa unui traumatizat abdominal i mai ales a unui politraumatizat obiectivele eseniale sunt
reprezentate de*
# recunoaterea imediat a perturbrii funciilor vitale,
# instituirea de maxim ur%en a msurilor de redresare.
&n asemenea cazuri un aport important n precizarea dia%nosticului l au examenul clinic complet, rapid
i dac starea %eneral a accidentatului o permite, investi%aiile paraclinice.
&n ordinea descresctoare a frecvenei, or%anele interesate n urma producerii unui traumatism
abdominal sunt* intestinul subire, splina, ficatul, mezenterul i epiplonul, rinic$iul, colonul, stomacul,
vezica urinar, vasele mari, pancreasul, diafra%mul, duodenul,ureterul, rectul abdominal.
"". Clasificare 4 etiopatogenie
:up cum te%umentul prezint sau nu soluie de continuitate, traumatismele abdominale cuprind dou
mari cate%orii anatomo#clinice*
# traumatismele nc$ise _ contuzii,
# traumatismele desc$ise _ pl%i.
-ontu!iile includ toate leziunile abdominale parietale iB sau viscerale care nu lezeaz inte%ritatea
te%umentului.
1ecanismul prin care acioneaz un a%ent vulnerant care produce o contuzie poate fi*
# mecanism direct*
lovire direct simpl
lovire direct spri.init 'strivirea(,
# mecanism indirect 'contralovitur ; n cazul cderilor de la nlime(,
# mecanism combinat.
)lgile presupun o soluie de continuitate la nivel cutanat.
&n funcie de interesarea peritoneului parietal pl%ile pot fi*
a( pl%i nepenetrante ; nu intereseaz peritoneul parietal,
b( pl%i penetrante ; intereseaz peritoneul parietal.
a( )lgile nepenetrante pot fi*
a
I
( simple _ intereseaz numai peretele abdominal,
a
II
( cu leziuni viscerale.
6cest tip de pla% presupune interesarea viscerelor situate n ntre%ime sau parial retroperitoneal*
poriunile fixe ale colonului 'ascendent, descendent(, duodenul, pancreasul, rectul, vezica urinar, rinic$ii.
6%entul vulnerant acioneaz dinspre peretele posterior al abdomenului.
b( )lgile penetrante pot fi*
b
I
( simple _ nu intereseaz viscere intraperitoneale,
b
II
( cu leziuni viscerale.
Cl%ile penetrante care intereseaz or%ane cavitare se numesc pl%i perforante.
Cl%ile se produc mai frecvent prin arme albe i arme de foc.
""". Principii generale de diagnostic
# Iniial, nainte de orice examen local se va face obli%atoriu o scurt evaluare a funciilor vitale*
puls,
?6,
respiraie,
%rad de contien.
# 6namneza va trebui s fie scurt i precis.
# Examenul %eneral i local vor fi efectuate cu maxim atenie, dar rapid. :ac se ia decizia de
temporizare a interveniei c$irur%icale, examenul clinic va fi repetat periodic.
# Explorrile paraclinice se fac numai n situaiile n care funciile vitale ale traumatizatului nu sunt
afectate.
# 6tra%em atenia c examinarea clinic i paraclinic nu trebuie s a%raveze prin durat i
metodolo%ie starea rnitului sau s ntrzie %esturile terapeutice care se efectueaz concomitent sau
n unele situaii extreme 'insuficien respiratorie acut iB sau stop cardiac( trebuie s precead
necondiionat i de ur%en examinarea.
",. Diagnosticul clinic
1. Anamneza
a( Du este posibil la traumatizaii*
# cu tulburri de contien 'com(,
# aflai n stare de ebrietate,
# aflai n stare de oc.
b( :ac este posibil, trebuie s stabileasc*
# timpul scurs de la accident la momentul examinrii,
# natura a%entului traumatic i condiiile n care a acionat,
# momentul traumatismului n raport cu unele acte fiziolo%ice,
# localizarea iniial a durerii abdominale spontane i iradierea ei ulterioar,
# apariia unor semne obiective pe care le poate sesiza bolnavul*
$ematemez,
melen,
rectora%ie,
$ematurie,
# dac traumatizatul prezint o stare fiziolo%ic special sau o afeciune abdominal preexistent*
sarcin,
splenome%alie,
steatoz sau ciroz $epatic,
c$ist ovarian.
2. Eamenul clinic
Examenul clinic trebuie s precizeze*
# prezena i amploarea strii de oc,
# selectarea cazurilor care trebuie trimise din camera de %ard direct n sala de operaii,
# existena urmtoarelor sindroame*
sindromul de $emora%ie intern intraperitoneal sau retroperitoneal datorat lezrii or%anelor
parenc$imatoase, mezourilor sau vaselor mari,
sindromul de iritaie peritoneal consecutiv lezrii or%anelor cavitare,
sindromul mixt rezultat prin intricarea celor dou sindroame amintite mai sus,
# evidenierea altor leziuni n cadrul politraumatismelor.
a, #tarea de oc=
# poate fi prezent de la nceput sau poate aprea ulterior, pe parcursul evoluiei ; de aceea
suprave%$erea clinic trebuie s fie foarte atent i continu,
# nu ntotdeauna este expresia unei leziuni viscerale,
# dac s#a a.uns la concluzia c intervenia c$irur%ical este imediat necesar, tratamentul ocului
va fi nceput pe masa de operaie concomitent cu intervenia.
b, #electarea ca!urilor care trebuie operate imediat
For fi operate imediat*
# pl%ile penetrante n %eneral i n special cele mpucate sau care se nsoesc de oc $emora%ic,
# contuziile abdominale nsoite si%ur de $emora%ie intraperitoneal 'semne de $emora%ie acut
asociate cu semne obiective abdominale evidente sau puncie abdominal pozitiv(.
c, #indromul de hemoragie intern intraperitoneal sau retroperitoneal
c
I
( &n cazul $emora%iei intraperitoneale pacientul prezint*
# "imptome secundare $ipovolemiei i anemiei acute*
astenie, adinamie sau dimpotriv a%itaie, anxietate,
tendin la lipotimie n ortostatism,
dispnee,
sete imperioas.
# "emne obiective %enerale care trdeaz anemia acut*
te%umente i mucoase palide,
transpiraii,
extremiti reci,
puls ta$icardic i filiform,
$ipotensiune arterial,
ta$ipnee,
oli%urie,
colaps.
# "emne obiective locale abdominale*
durere spontan continu, accentuat de palpare,
meteorism,
aprare muscular,
semne de iritaie peritoneal pozitive,
matitate deplasabil pe flancuri.
# ?ueul rectal sau va%inal pot declana sensibilitatea fundului de sac :ou%las.
# Cuncia abdominal 'cu sau fr lava.( poate fi pozitiv.
c
II
( &n $emora%ia spaiului retroperitoneal se constat*
# semnele clinice %enerale 'secundare $ipovolemiei acute(,
# semnele locale abdominale ; sunt mai puin evidente dect n cazul $emora%iei
intraperitoneale.
d( #indromul de iritaie peritoneal traumatic
# "e instaleaz*
de re%ul brutal, n cazul rupturilor complete de or%ane cavitare,
la un interval de timp, n cazul rupturilor incomplete transformate ulterior n urma unor
fenomene de necroz n perforaii complete.
# "emnele clinice cele mai importante sunt*
durerea este iniial localizat, iar apoi devine difuz i este de intensitate maxim,
contractura abdominal,
dispariia matitii pre$epatice,
tueul rectal i va%inal* sensibilitatea fundului de sac :ou%las 'superioar aceleia din
sindromul de $emora%ie intraperitoneal(.
e( #indromul mi't 'n care leziuni ale or%anelor parenc$imatoase se asociaz cu cele ale or%anelor
cavitare( se caracterizeaz prin prezena semnelor*
# %enerale i locale de $emora%ie intern,
# de iritaie peritoneal.
f( 8eziunile cel mai frecvent asociate traumatismelor abdominale sunt*
# fracturile costale,
# fracturile pelvisului,
# fracturile coloanei toraco#lombare.
*. 'esturi asociate diagnosticului clinic
a( #onda9ul gastric poate evidena*
# exteriorizarea de sn%e,
# aspectul stazei.
b( #onda9ul (e!icii urinare*
# verific permeabilitatea uretrei,
# evideniaz leziuni ale aparatului urinar '$ematurie macroscopic(,
# util pentru monitorizarea diurezei i a eficienei reec$ilibrrii intensive.
c( )uncia abdominal este un mi.loc simplu de dia%nostic clinic*
# Este indicat n dia%nosticul contuziilor abdominale n special la bolnavi comatoi sau
politraumatizai, la care sindromul peritonitic i $emoperitoneul sunt %reu de sesizat.
# Este contraindicat n cazul bolnavilor cu*
cicatrici abdominale postoperatorii 'riscul de a ptrunde cu acul ntr#un viscer fixat prin
aderene la perete este ma.or(,
meteorism abdominal intens.
# Centru efectuarea punciei*
este bine ca stomacul i vezica urinar s fie %olite n prealabil prin sonda.,
trebuie respectate ri%uros re%ulile de asepsie i antisepsie.
# 8ocul de efectuare a punciei*
puncia poate fi fcut n oricare din cele patru cadrane ale peretelui abdominal anterior,
locul de elecie este fosa iliac stn% la unirea +B3 laterale cu -B3 mediale pe linia
spino#ombilical.
# Cuncia poate fi*
pozitiv _ extra%e sn%e incoa%ulabil sau alt lic$id patolo%ic,
ne%ativ*
nu infirm total existena de sn%e sau lic$id patolo%ic n cavitatea peritoneal,
poate fi repetat la nevoie.
# Incidente*
puncionarea unui vas 'parietal sau visceral( _ sn%ele extras se coa%uleaz imediat,
acul a ptruns ntr#o ans i extra%e coninut intestinal.
d( <a(a9ul peritoneal*
# are aceleai indicaii i contraindicaii ca i puncia abdominal,
# permite evaluarea n timp 'n dinamic( a unui eventual coninut patolo%ic al cavitii
peritoneale,
# locul unde se practic _ pe linia median a abdomenului la +#- cm sub ombilic,
# pe cateter se introduc lent n cavitatea peritoneal + ml ser fiziolo%ic, lic$idul introdus se
rentoarce ntr#un recipient plasat sub nivelul abdomenului,
# lava.ul este considerat pozitiv cnd*
se evacueaz circa + ml sn%e sau coninut di%estiv,
la examenul lic$idului evacuat se evideniaz*
$ematocrit \ -3,
nr. $ematii \ +.Bmm
3
,
nr. leucocite \ 9Bmm
3
,
se pun n eviden compui biliari sau alte elemente ce dovedesc ruptura de or%ane
cavitare sau parenc$imatoase intraabdominale.
,. Diagnosticul paraclinic
1. Eamene de laborator
Este obli%atoriu ca unui politraumatizat s i se recolteze de ur%en*
# %rup san%uin, @$,
# $emo%rama,
# %licemia,
# ureea san%uin.
6cestea vor fi recoltate n camera de %ard concomitent cu luarea anamnezei i nceperea examenului
clinic.
Ele vor fi repetate n dinamic 'n special /b i /t cnd se bnuiete o $emora%ie intern(.
2. 1etodele imagistice
a( &'amenul radiologic
a
I
( @adio%rafia abdominal simpl poate evidenia*
# pneumoperitoneu,
# ima%ini $idro#aerice,
# retenie de corpi strini,
# fracturi ale coloanei lombare sau ale bazinului 'pot explica un $ematom retroperitoneal(.
a
II
( @adio%rafia toracic relev*
# fracturi costale,
# leziuni traumatice*
pleuro#pulmonare,
diafra%matice.
a
III
( In.ectarea de substan de contrast 'soluii $idrosolubile( pe traiectul pl%ilor 'mai ales n pl%ile
lombare, fesiere, perineale( poate oferi informaii suplimentare despre viscerele interesate.
b( &cografia
Este o metod neinvaziv foarte util dia%nosticului. 6re avanta.ul c poate fi practicat i la patul
bolnavului.
Coate evidenia*
# prezena de lic$id intraperitoneal,
# leziuni ale viscerelor parenc$imatoase.
c( omografia computeri!at
Este cea mai important dintre explorrile ima%istice.
"in%ura contraindicaie este reprezentat de traumatismele abdominale nsoite de instabilitate
$emodinamic.
Ea relev*
# lic$idul intraperitoneal, putnd preciza relativ exact cantitatea i calitatea acestuia,
# leziuni ale viscerelor parenc$imatoase,
# $ematomul retroperitoneal.
*. &aparoscopia
Este o metod modern de dia%nostic.
# "(anta9e*
vizualizeaz direct leziunea traumatic,
permite uneori %esturi terapeutice '$emostaz, sutur, lava. ; aspiraie, drena.(.
# .e!a(anta9e*
pre de cost crescut,
necesit anestezie %eneral cu I5?,
nu poate evidenia leziunile spaiului retroperitoneal.
# -ontraindicaii*
instabilitatea $emodinamic,
insuficiena respiratorie acut 'se a%raveaz prin introducerea de %az n peritoneu(,
rupturile diafra%matice,
rupturi de vase mari 'risc de embolie %azoas(.
,". Principii generale de tratament
1. &aparotomia n scop diagnostic
&n ciuda pro%reselor te$nice nre%istrate de mi.loacele paraclinice de dia%nostic, laparotomia n scop
dia%nostic i pstreaz nc indicaia ntr#un numr important de cazuri '-9#33(.
Indicaiile principale ale laparotomiei de dia%nostic sunt*
# pl%ile abdominale penetrante,
# contuziile nsoite de $ipotensiune arterial inexplicabil prin leziuni extraabdominale.
2. Principii terapeutice specifice
# anestezia va fi %eneral cu I5?,
# calea de acces este laparotomia median,
# explorarea intraoperatorie trebuie s fie sistematic i minuioas,
# vor fi rezolvate leziunile viscerale,
# intervenia se termin cu toaleta i drena.ul multiplu al cavitii peritoneale.
*. Principii generale;
# reec$ilibrarea $ematolo%ic i $idroelectrolitic va fi nceput pre# sau intraoperator i continuat
postoperator,
# antibioticoterapia,
# profilaxia antitetanic.
B, Parea &pec$al
". T<A56AT"6E=E PE<ETE=5" A3D>6"?A=
1. Contuziile peretelui abdominal
# se produc mai ales prin mecanism de strivire,
# determin frecvent devitalizarea esutului subcutanat i a pielii,
# dac debridarea i excizia zonelor devitalizate ntrzie, exist riscul apariiei unei infecii severe
necrozante, cu %ermeni anaerobi.
2. Pl gile
# trebuie debridate i splate cu soluii antiseptice,
# corpii strini 'fra%mente de mbrcminte, pmnt( trebuie extrai,
# zonele devitalizate 'necrozele musculare( trebuie excizate,
# n cazul unor defecte parietale de dimensiuni mari sunt necesare plastii cu*
mee sintetice,
lambouri musculocutanate.
"". T<A56AT"6E=E P="?E" @vezi capitolul PAT>=>)"A
CA"<5<)"CA=B A P="?E"C
""". T<A56AT"6E=E F"CAT5=5" %" A=E CB"=>< 3"="A<E
1. Traumatismele hepatice
a( .ate generale
# ?raumatismele $epatice ocup locul doi ca frecven*
att n cazul pl%ilor penetrante, dup intestinul subire,
ct i n cazul contuziilor, dup splin.
# 8eziunile stelate, explodate, care produc distru%eri importante de parenc$im sunt mai frecvent
localizate la nivelul se%mentului posterosuperior al lobului drept.
# 8obul stn% este mai rar afectat comparativ cu cel drept.
# 7ele mai %rave leziuni sunt cele ale vaselor mari $epatice. :intre acestea cel mai dificil de
soluionat sunt leziunile venelor supra$epatice 'n special smul%erea acestora din vena cav
inferioar(.
b( abloul clinic
# &ntr#un numr important de cazuri 'aproximativ E 3( leziunile $epatice sunt att de mici nct
nu necesit sutur i drena..
# &n %eneral, tabloul clinic este dominat de sindromul de $emora%ie intern 'semne clinice de oc
$emora%ic( ; -93 din cazuri*
$ipotensiune,
ta$icardie,
scderea CF7,
oli%urie,
distensie abdominal 'uneori(,
puncia abdominal poate fi pozitiv.
# &ntr#un numr mai mic de cazuri 'circa 93( se constat bilira%ie care determin o peritonit
biliar, ce poate fi asociat $emoperitoneului.
c( .iagnosticul paraclinic
c
I
( Crobele de laborator*
scderea /b i /t,
leucocitoza de peste +9.B mm
3
apare frecvent n rupturile $epatice secundare contuziilor
abdominale.
c
II
( Explorri ima%istice
Examenul 7? trebuie practicat la toi pacienii stabili $emodinamic. @elev detalii despre
severitatea leziunii, putnd astfel indirect s permit o apreciere aproximativ a pierderii de
sn%e. &n felul acesta 7? influeneaz decisiv conduita terapeutic 'fi%. +, fi%. -(.
Eco%rafia poate fi util dia%nosticului 'fi%. 3(.
d( )rincipii terapeutice
# &n orice traumatism $epatic ma.or, tratamentul c$irur%ical are dou obiective principale*
oprirea $emora%iei,
excizia poriunilor de ficat devitalizat.
# Indicaia terapeutic* n orice traumatism $epatic sunt posibile dou atitudini*
n cazul bolnavilor stabili $emodinamic, cu semne 7? de leziune minor '$ematom
subcapsular sau intra$epatic de dimensiuni mici i care la examene repetate nu i modific
dimensiunile, absena zonelor de devitalizare, cantitate mic de sn%e intraperitoneal( i fr
leziuni ale altor or%ane abdominale*
dac nu apar semne clinice i paraclinice de sn%erare activ pacienii pot fi urmrii
clinic i 7? fr a fi operai,
dac s#a practicat laparotomia, aceste tipuri de leziuni se trateaz prin simplul drena.
sub$epatic, fr a fi necesar sutura,
o soluie pentru evidenierea leziunii i instituirea drena.ului o reprezint laparoscopia de
dia%nostic,
n cazul pacienilor cu semne clinice de sn%erare activ i la care examenul 7? evideniaz
leziuni severe este obli%atorie explorarea c$irur%ical imediat.
# Crocedeele te$nice folosite sunt*
pl%ile liniare, fr devitalizarea parenc$imului $epatic vor fi suturate cu fire de cat%ut %ros,
n pl%ile profunde anfractuoase se recomand debridarea;excizie 'eliminarea esuturilor
necrozate( concomitent cu realizarea unei $emostaze directe 'la vedere(*
n leziunile situate mar%inal se practic rezecie $epatic atipic,
leziunile severe foarte ntinse impun rezecii $epatice diri.ate.
metode complementare de $emostaz*
n caz de $emora%ie masiv dificil de stpnit se poate recur%e la controlul temporar al
$emostazei prin manevra C@IDQ8E 'pensare pediculului $epatic ntre de%ete(. Crin
aceast metod iri%aia $epatic poate fi oprit pentru maxim +9 minute,
o bun metod de $emostaz este folosirea unui fra%ment epiploic vascularizat care
nvelete re%iunea lezat,
n scop $emostatic poate fi utilizat cola%enul micronizat,
leziunile vaselor mari 'artera $epatic, vena port( impun obli%atoriu aplicarea unor te$nici
care s permit restaurarea fluxului san%uin*
# sutura simpl,
# nlocuirea cu*
%refon venos 'vena safen intern(,
protez sintetic.
2. &eziunile c ilor biliare etrahepatice
"e manifest clinic prin prezena bilei n peritoneu 'eventual peritonit biliar(.
8eziunile colecistului impun colecistectomia.
&n caz de traumatisme ale cii biliare principale se procedeaz astfel*
# sutur prote.at de un drena. Me$r,
# inplantarea captului proximal ntr#o ans .e.unal 'ans exclus n <WK tip @oux(.
*. Complica iile postoperatorii
a( %esAngerarea din pl%ile $epatice suturate iniial impune de ur%en o nou explorare c$irur%ical i
practicarea unor se%mentectomii sau c$iar a lobectomiei. Examenul 7? i an%io%rafia pot fi utile
dia%nosticului i indicaiei pentru o laparotomie iterativ.
b( 1ecro!a septic a ficatului este consecina infectrii esuturilor devitalizate i nedebridate. Coate
determina peritonit i uneori stare septic %rav.
c( Hemobilia este responsabil de $emora%ia %astrointestinal n perioada postoperatorie. :ia%nosticul
poate fi precizat prin an%io%rafie selectiv. ?ratamentul de elecie este reprezentat de embolizarea pe
cateterul de an%io%rafie.
d( Hemoragia digesti( superioar prin ulcer de stres apare frecvent dup traumatisme $epatice.
",. T<A56AT"6E=E PA?C<EA5=5"
a( 7eneraliti
# ?raumatismele pancreasului se produc prin*
pl%i penetrante ; E3,
contuzii ; 33.
# ?raumatismele pancreasului prezint dou particulariti importante.
Coziia anatomic a %landei, profund retroperitoneal, face ca leziunile pancreasului s se
nsoeasc frecvent de traumatisme ale altor or%ane, mai ales ale acelora care sunt n raport direct
cu el 'duodenul, splina, .e.unul(.
5rice traumatism pancreatic se nsoete de o pancreatit acut posttraumatic. :in aceast cauz
orice traumatism pancreatic va trebui tratat i ca o pancreatit acut.
b( -lasificare
7ontuziile pancreatice se clasific n*
# leziuni de %radul I _ pancreasul este inte%ru. "e constat edem local iB sau $ematom
subcapsular,
# leziuni de %radul II _ contuzii cu distrucie de parenc$im, dar cu pstrarea continuitii
anatomice a ductului principal,
# leziuni de %radul III _ contuzii severe n care dilacerrile de parenc$im se asociaz cu leziuni ale
ductului principal,
# leziuni de %radul IF _ dilacerri masive pn la explozii ale %landei care se separ n mai multe
fra%mente.
7el mai important element care definete severitatea unui traumatism pancreatic este starea ductului
pancreatic. 8eziunea lui trebuie recunoscut ct mai precoce posibil.
c( abloul clinic
# &n primele -! ore care urmeaz unei contuzii abdominale, n absena altor leziuni viscerale,
semnele clinice care s indice un posibil traumatism pancreatic sunt practic inexistente. Dumai
amilazemia crescut poate orienta dia%nosticul.
# :ac nu s#a intervenit c$irur%ical pentru alte leziuni '$emoperitoneu sau traumatisme ale
viscerelor cavitare( i uneori postoperator, la un interval de !I#E- ore, pacientul poate prezenta*
dureri epi%astrice violente,
vrsturi frecvente,
alterarea strii %enerale,
aprare muscular.
6ceste semne clinice se datoreaz instalrii unei pancreatite acute secundar distru%erilor tisulare.
d( .iagnosticul paraclinic este susinut de*
Crobe biolo%ice* amilazemia crescut i prezena amilazelor n lic$idul de lava. peritoneal
pledeaz pentru un traumatism pancreatic.
Crobe ima%istice
Examenul 7? este cea mai important metod de dia%nostic 'fi%. !, fi%. 9(. El relev*
# mrirea unei poriuni a %landei datorit contuziei sau $ematomului subcapsular,
# zon de atenuare sczut asociat cu prezena de lic$id intrapancreatic,
# prezena de lic$id n spaiul pararenal anterior datorit rupturii ductului.
7olan%iopancreato%rafia retro%rad endoscopic 'E@7C( este foarte important pentru c
poate evidenia leziunile ductului pancreatic, influennd astfel indicaia terapeutic.
e( -omplicaii
&n evoluia unui traumatism pancreatic pot aprea*
fistule pancreatice,
pseudoc$isturi,
abcese,
pancreatite acute severe.
f( )rincipii terapeutice
?ratamentul c$irur%ical este adaptat complexitii lezionale*
leziunile care nu intereseaz sistemul ductal se trateaz prin debridare minim a zonelor
devitalizate i drena. al lo.ei pancreatice,
leziunile ductului pancreatic*
la nivelul corpului i cozii impun rezecia pancreatic distal,
la nivelul capului se procedeaz la diferite tipuri de drena., foarte rar este indicat
duodenopancreatectomia cefalic 'datorit ratei foarte mari de mortalitate(.
,. T<A56AT"6E=E T>6AC5=5"
a( 7eneraliti
# 7ontuziile stomacului sunt leziuni rare datorit mobilitii or%anului i a %rosimii pereilor si.
# 7ele mai frecvente leziuni se produc prin pl%i penetrante n.un%$iate sau mpucate.
b( .iagnosticul clinic este susinut de*
# prezena semnelor clinice de peritonit acut difuz,
# evacuarea sn%elui pe sonda de aspiraie naso%astric.
c( .iagnosticul paraclinic este precizat de*
# radio%rafia abdominal simpl* pneumoperitoneu,
# administrarea de substane de contrast $idrosolubile* sub ecran se constat ptrunderea lor n
cavitatea peritoneal.
d( )rincipii terapeutice=
# pl%ile liniare vor fi suturate n dou planuri,
# pl%ile ntinse, delabrante pot impune rezecia %astric.
,". T<A56AT"6E=E D5>DE?5=5"
a( 7eneraliti
?raumatismele duodenului*
# sunt rare,
# pun probleme dificile de dia%nostic i tratament,
# se nsoesc de mortalitate mare
# sunt frecvent localizate pe :
-
i :
3
.
b( .iagnosticul
:up cum este interesat sau nu peritoneul parietal posterior, rupturile 'sau pl%ile( pot fi*
# intraperitoneale,
# retroperitoneale,
# asociate* intra# i retroperitoneale.
b
I
( 8eziunile intraperitoneale se caracterizeaz clinic prin*
stare de oc,
semne clinice de revrsat $ematic intraperitoneal 'apar precoce(,
semne clinice de peritonit 'apar dup un scurt interval liber(.
Caraclinic*
radio%rafia abdominal simpl evideniaz pneumoperitoneul,
eco%rafia abdominal relev revrsatul lic$idian intraperitoneal.
b
II
( 8eziunile retroperitoneale sunt frecvent asociate cu leziuni ale or%anelor vecine.
:ia%nosticul clinic este su%erat de*
stare iniial de oc,
interval liber,
apoi apar semne clinice caracteristice unei retroperitonite difuze*
durere dorsal intens,
febr,
vrsturi,
a%itaie,
alterarea strii %enerale,
cnd coexist leziuni viscerale asociate pot exista semne de*
$emora%ie intraperitoneal,
peritonit.
Caraclinic, radio%rafia abdominal simpl poate evidenia uneori retropneumoperitoneul* prezena
bulelor de %az suspendate n re%iunea rinic$iului drept i spre mar%inea lateral a muc$iului psoas drept.
c( )rincipii terapeutice
8eziunile duodenale pot fi soluionate prin*
# sutur transversal,
# rezecia cu anastomoz termino#terminal,
# fistulizarea diri.at a duodenului,
# patc$#uri .e.unale sau omentale.
5ricare dintre procedeele utilizate va fi prote.at printr#o %astroenteroanastomoz.
,"". T<A56AT"6E=E "?TET"?5=5" 53D"<E %" A=E 6EEE?TE<5=5"
a( 7eneraliti
# &n multe statistici ocup primul loc.
# &n + 3 din cazuri leziunile sunt multiple.
# 8eziunile mezenterului reprezint a treia cauz de $emoperitoneu, dup cele ale splinei i
ficatului.
b( .iagnosticul
# 7nd este interesat numai intestinul, tabloul clinic este de peritonit acut difuz.
# @uptura de mezenter cu sn%erare important %enereaz un tablou clinic de $emora%ie
intraperitoneal.
# @adio%rafia abdominal simpl poate releva existena unui pneumoperitoneu.
c( )rincipii terapeutice
?ipurile de intervenii c$irur%icale practicate sunt*
# sutura simpl pentru pl%ile izolate de dimensiuni mici,
# enterectomia se%mentar este indicat n caz de*
leziuni multiple i eta.ate ale intestinului,
contuzii ntinse sau rupturi ale mezenterului care intereseaz mai mult de 3 cm din arcada
mar%inal,
ndoieli asupra viabilitii unui se%ment intestinal.
,""". T<A56AT"6E=E C>=>?5=5"
a( 7eneraliti
# "unt leziuni rare.
# 5 mic parte sunt traumatisme iatro%ene care pot surveni n cursul*
rectosi%moidoscopiei,
colonoscopiei.
# In%estia unor obiecte ascuite 'fra%mente de os( poate produce traumatisme ale colonului.
b( .iagnostic
# 8eziunile intraperitoneale*
tablou clinic de peritonit $iperseptic,
pneumoperitoneu.
# 8eziunile retroperitoneale*
celulit retroperitoneal foarte %rav caracterizat prin*
febr 32 ; !

7,
parez intestinal reflex,
alterarea sever a strii %enerale,
tumefacie local dureroas.
retropneumoperitoneu 'uneori(.
# Iri%o%rafia este absolut contraindicat cnd se bnuiete o leziune traumatic a colonului.
c( )rincipii terapeutice
# Centru pl%ile de dimensiuni mici* sutur, drena. cu sau fr anus temporar de protecie n
amonte.
# &n cazul pl%ilor mari* scoaterea prii lezate n anus pe ba%$et, temporar.
# 8eziunile extinse se trateaz prin*
diferite tipuri de colectomii*
$emicolectomii
colectomii se%mentare,
operaii tip /artmann 'exteriorizarea captului proximal n anus terminal cu nfundarea
captului distal(.
".. T<A56AT"6E=E <ECT5=5"
a( 7eneraliti
# 8eziunile cele mai frecvente sunt pl%ile, mai ales cele mpucate.
# @elativ frecvente sunt leziunile*
iatro%ene produse n timpul rectoscopiei sau iri%o%rafiei,
produse prin introducerea de corpi strini n rect.
b( .iagnostic
# Centru rectul intraperitoneal* tablou clinic de peritonit difuz i $emora%ie intern.
# Centru rectul extraperitoneal* tablou clinic de celulit pelvin caracterizat prin*
durere,
febr mare,
mpstare suprapubian,
alterarea strii %enerale.
# @ectora%iile sunt prezente n orice tip de leziune rectal indiferent de sediu.
# ?ueul rectal poate evidenia*
soluia de continuitate a peretelui rectal,
fra%mente detaate din bazinul osos care neap rectul,
emfizem perirectal 'n cazul leziunilor extraperitoneale(.
c( )rincipii terapeutice
# Centru leziunile rectului intraperitoneal* sutur i anus de protecie.
# Centru leziunile rectului extraperitoneal* mobilizarea rectului subperitoneal pe cale abdominal,
sutur i anus de protecie.
# 8eziunile ntinse intra# i extraperitoneale impun rezecia rectului tip /artmann.
.. T<A56AT"6E=E T<ACT5=5" )E?"T>5<"?A<
1. Traumatismele rinichilor
:ou elemente ma.ore orienteaz dia%nosticul ctre o leziune a rinic$ilor*
# revrsarea urinei n afara cilor excretorii 'extravazarea urinei(,
# $emora%ia intern sau exteriorizat prin cile urinare.
?ratamentul c$irur%ical const n*
# sutur,
# nefrectomie parial sau total 'fi%. 4(.
/ematoamele perirenale descoperite incidental n timpul laparotomiei trebuie explorate dac sunt
pulsatile sau expansive.
2. Traumatismele (ezicii urinare
@upturile vezicii urinare*
# sunt frecvent complicaii ale fracturilor de bazin,
# n raport cu peritoneul rupturile sunt*
E9 3 _ extraperitoneale,
-9 3 _ intraperitoneale.
?ratamentul const n sutur prote.at de cistostomie.
*. Traumatismele uterului
"unt leziuni rare, de re%ul asociate cu traumatisme urinare i ale rectului.
?abloul clinic este dominat de sindromul de $emora%ie intern.
&n funcie de amploarea leziunii tratamentul const n sutur sau $isterectomie.
5 problem particular este reprezentat de traumatismele uterului la femeia %ravid. &n aceast situaie*
# se poate produce decesul ftului,
# $emora%ia este masiv, mai ales dac sarcina este n trimestrul III.
&n leziunile severe tratamentul const n operaie cezarian urmat de $isterectomie.
BIBLIOGRA+IE
+. C@IT7U 68., G^@GU8E"7U 1. ; ?raumatismele abdominale, n -hirurgie, vol. -, sub redacia C@IT7U 68.,
Ed. :idactic i Ceda%o%ic, Gucureti, +22!.
-. C6C6/6QI E. ; ?raumatismele abdomenului, n )atologie chirurgical, vol. F, sub redacia GU@Q/E8E ?/.,
Ed. 1edical, Gucureti, +2E!.
3. 7685Q/E@6 7. ; ?raumatismele abdominale, n ratat de patologie chirurgical, vol. FI, sub redacia
C@576 E., Ed. 1edical, Gucureti, +2I4.
!. 8EVI" ).@., M@UC"MI V.7. ; 1ana%ement of t$e In.uried Catient '6bdominal In.uries(, n #urgical
.iagnosis H reatment, sub redacia V6W 8.V., ed. IZ, 6ppleton X 8an%e, +229.
9. DI76 7. ; ?raumatismele abdominale, n )atologie chirurgical pentru admitere +n re!ideniat, vol. II, sub
redacia 6DQE8E"7U D., :@6Q51I@E"7U 7., C5CE"7U I., Ed. 7elsius, Gucureti, +22E.
4. I5DE"7U Q. ; 6bdomenul acut traumatic, Ed. 6t$ena, Gucureti, +22I.
11
POLITRAUMATISMELE
Colitraumatismele constituie stri patolo%ice acute, de %ravitate deosebit, rezultate prin aciunea
brutal a unor a%eni vulnerani, de re%ul mecanici, asupra mai multor zone ale or%anismului diferite
anatomic i funcional.
7auzele politraumatismelor pot fi dintre cele mai diverse, iar o enumerare a lor cu %reu ar putea fi
ex$austiv. 7ele mai frecvente rmn ns accidentele rutiere, la locul de munc, accidentele casnice,
a%resiunile, catastrofele naturale, conflictele armate.
)recvena permanent crescnd, ca i %ravitatea lor deosebit, impun o cunoatere amnunit att n
ceea ce privete atitudinea de prim contact, ct i principiile tratamentului de specialitate n uniti de
profil.
&n marea ma.oritate a cazurilor, nainte de sosirea personalului medical, primul contact cu accidentatul
i msurile terapeutice iniiale trebuie luate de cei aflai n imediata apropiere 'martori oculari, poliiti,
participani la traficul rutier(. 7orectitudinea i promptitudinea manevrelor de prim a.utor pot fi adeseori
salvatoare. "e apreciaz c unul din patru decese survenite n urma accidentelor rutiere %rave ar fi putut fi
evitate cu condiia aplicrii rapide i corecte a manevrelor primare n etapa prespitaliceasc.
B$lan ul le%$onal la locul acc$denulu$
Centru efectuarea corect a bilanului lezional trebuie urmrite*
+. aprecierea funciilor vitale,
-. inventarierea rapid i complet a traumelor suferite,
3. stabilirea ordinii de rezolvare a leziunilor, astfel nct s se asi%ure n primul rnd supravieuirea, n
al doilea rnd conservarea zonelor traumatizate i n msura posibilului recuperarea funcional ct mai
complet.
6deseori anamneza nu poate furniza informaii utile, fie datorit strii de incontien a accidentatului,
fie datorit relatrilor inadecvate ale nsoitorilor sau martorilor oculari.
"tabilirea circumstanelor de producere a accidentului permite cule%erea de relaii importante despre
a%entul a%resor, locul impactului, poziia victimei, probabilitatea crescut a anumitor tipuri lezionale.
6stfel, la pietoni predomin fracturile de membre, leziunile medulare, contuziile craniene, fracturile de
bazin, n timp ce la oferi i pasa%erii auto se constat mai frecvent contuzii toracoabdominale, leziuni ale
coloanei cervicale prin mecanism de decelerare, fracturi ale membrelor.
Inventarul lezional se efectuaz dup dezbrcarea complet a politraumatizatului. "e noteaz toate
zonele de impact i urmele lsate la aceste niveluri* escoriaii, $ematoame, pl%i.
&'aminarea clinic trebuie s ndeplineasc o serie de condiii eseniale.
+. Examinarea trebuie s fie rapid.
-. Examinarea trebuie s fie complet.
3. Examenul obiectiv va decur%e sistematic, <din cap i pn n picioareK, parcur%nd toate re%iunile
anatomice, n scopul obinerii datelor necesare unui dia%nostic corect.
7u toate acestea, din motive obiective, adeseori examenul clinic cule%e date ec$ivoce, cu un caracter
ezitant, mai mult orientativ. ?raumatisme iniial aparent minore pot cpta ulterior o %ravitate deosebit.
Exemple clasice sunt leziunile care evolueaz n doi timpi* $ematoame intracraniene, contuzii de or%ane
parenc$imatoase intraabdominale, $ematoame retroperitoneale. 5biectivarea semnelor este dificil,
deoarece bolnavul este adeseori incontient, comatos, cu reacii dureroase modificate. 6bsena contracturii
abdominale la cei cu leziuni vertebro#medulare, dificultatea interpretrii semnelor neurolo%ice la bolnavii
cu traumatisme asociate ale membrelor, sunt doar cteva din situaiile n care bilanul lezional risc s
rmn fra%mentat, incomplet.
!. Examinarea nu trebuie s fie a%ravant si traumatizant pentru accidentat, prin deplasri i
mobilizri intempestive. 5 problem particular o reprezint modalitile de de%a.are ale victimei de la
locul accidentului. 6ceste manevre trebuie efectuate cu maxim pruden, pentru a nu provoca leziuni
suplimentare, n special n cazul traumatismelor vertebro#medulare.
9. Examinarea nu trebuie prelun%it excesiv n detrimentul msurilor terapeutice i al transportului
rapid.
4. Examinarea clinic trebuie efectuat simultan cu primele msuri de terapie intensiv complex,
reanimare i deocare.
D$a#no&$c $ condu$ erapeu$c
&n vederea stabilirii ordinii i a naturii msurilor terapeutice, ierar$izarea condiiilor patolo%ice
posttraumatice cu risc vital imediat constituie o re%ul obli%atorie n faa unui politraumatizat*
# insuficiena cardio#circulatorie acut, stopul cardiac,
# insuficiena respiratorie acut, stopul respirator,
# pl%ile cordului i ale vaselor mari,
# pl%ile viscerelor parenc$imatoase,
# leziunile cranio#cerebrale,
# leziunile vertebro#medulare,
# leziunile viscerelor cavitare abdominale.
1surile terapeutice se ordoneaz dup %radul de ur%en al leziunilor cu risc vital.
6.Stoul #ardioresirator ; caracterizat prin absena*
# tensiunii arteriale,
# pulsului periferic,
# z%omotelor cardiace,
# ncetarea micrilor respiratorii spontane,
# pierderea contienei,
# paloare sau cianoz,
# midriaz pro%resiv.
"e ncep imediat manevrele de resuscitare, cu pacientul aezat n decubit dorsal pe un plan dur.
+. 6si%urarea libertii cilor aeriene superioare prin*
# $iperextensia capului 'manevr contraindicat n leziunile cervicale(, protruzia mandibulei,
desc$iderea %urii,
# toalet di%ital i aspiraie buco#farin%ian,
# introducerea unei pipe Quedel,
# la nevoie tra$eostomie de ur%en.
-. @espiraie artificial prin metoda %ur#la#%ur sau %ur#la#nas. :ac este posibil, se va face
ventilaie pe masc cu balonul @uben. 5ri de cte ori condiiile te$nice o permit se va prefera ventilaia
artificial prin intubaie orotra$eal. Ultima alternativ trebuie efectuat cu pruden n prezena unor
leziuni cervicale pentru ca acestea s nu fie a%ravate de manevrele de $iperextensie a capului.
3. @esuscitarea cardio#circulatorie prin masa. cardiac extern cu podul palmelor aplicate pe stern,
realiznd apsri de !#9 cm profunzime, n ritm de IB minut. 8a fiecare cinci compresiuni cardiace, se face
o insuflaie pulmonar. Eficiena acestor manevre este controlat prin *
# perceperea pulsului carotidian sincron cu apsarea sternal,
# ameliorarea cianozei,
# re%resia midriazei.
@esuscitarea cardiorespiratorie poate fi efectuat de o sin%ur persoan, dar pentru o eficien
superioar este preferabil ca manevrele s fie realizate de dou persoane 'una asi%urnd masa.ul cardiac
extern iar cealalt insuflaia pulmonar(.
Centru repornirea activitii cardiace spontane se administreaz intravenos sau intracardiac adrenalin +
m cte ,9;+m%, bicarbonat de sodiu soluie molar ,9 mlB >% intravenos.
?a$iaritmiile ventriculare de tipul fibrilaiei ventriculare necesit administrare intravenoas de lidocain
+ m%B>% sau tosilat de bretiliu 9 m%B>% sau dac este posibil se prefer defibrilarea prin oc electric extern.
:e importan capital pentru refacerea stabilitii $emodinamice este instituirea de ur%en a
perfuziilor intravenoase utiliznd un abord venos de calibru ct mai mare 'branul cu lumen lar%, vena
.u%ular extern sau subclavie(. 6dministrarea n ritm rapid a soluiilor saline $ipertone i a soluiilo de
plasma#expanders de tipul :extran E sunt considerate de ma.oritatea autorilor ca avnd cele mai bune
rezultate.
:ac ocul $ipovolemic este sever i ncercarea de ec$ilibrare $emodinamic eueaz dup perfuzii
intravenoase rapide 'de exemplu soluii cristaloide, reprezentnd E3 din volumul circulant, administrate n
decurs de .umtate de or(, devine necesar de ur%en intervena c$irur%ical pentru controlul $emostazei.
/. Trau$atis$ele tora#elui
:in marea diversitate de leziuni care se pot constata la un traumatizat toracic, cele care prezint un risc
vital imediat trebuie recunoscute i soluionate terapeutic ct mai prompt.
6bstrucia acut a cilor respiratorii superioare ; poate fi produs prin c$ea%uri de sn%e, corpi stini,
saliv, <cderea posterioar a limbiiK, fractur de mandibul, leziune de tra$ee. "e manifest prin* dispnee
inspiratorie marcat, micri ample i ineficiente ale toracelui, cianoz, tira., corna., stridor larin%ian.
Decesit de ur%en aspiraie orofarin%ian iBsau tra$eo bronic, completate la nevoie cu intubarea
orotra$eal sau c$iar tra$eostomie.
Instabilitatea toracic se(er este consecina voletelor costale multiple, cu micri paradoxale, care
realizeaz aa#numitul <torace moaleK. Carenc$imul pulmonar subiacent zonelor parietale desolidarizate
este puternic $ipoventilat. &n plus, ca o consecin a %radientelor presionale diferite, are loc o pendulare a
aerului neoxi%enat ntre cei doi plmni, ceea ce duce la mrirea substanial a spaiului mort funcional.
"in%ura soluie pentru compensarea respiratorie rmne protezarea mecanic a ventilaiei cu presiuni
pozitive pe bolnavul intubat. &n caz de volet costal izolat, pentru nceput poate fi suficient anularea flotrii
parietale, %eneratoare de micri respiratorii paradoxale, prin fixarea n poziia nfundat a zonei
desolidarizate.
)neumotora'ul deschis cu traumatopnee este rezultatul pl%ilor toracice penetrante mari, prin care aerul
intr i iese cu putere din cavitatea pleural la fiecare micare respiratorie. Decesit ca msur de prim
ur%en obturarea breei parietale printr#un pansament ocluziv, etan, steril.
)neumotora'ul sufocant :compresi(, . Un anumit volum de aer intr n cavitatea pleural cu fiecare
inspir, fr ca n expir acesta s poat fi evacuat. @olul de valv unidirecional poate fi .ucat de o pla%
parietal penetrant, o ruptur bronic sau de o pla% a parenc$imului pulmonar prin fractur costal
'mecanism de $iperextensie(. "e recunoate prin* $emitorace imobil, bombat, timpanic, mut la auscultaie,
fenomene de insuficien respiratorie acut sever. :ecesul subit poate surveni ca urmare a deplasrii
mediastinale i obstruciei marilor vase de la baza cordului. 6meliorarea provizorie a funciei respiratorii se
realizeaz prin obturarea pl%ii parietale i puncia pleural cu ac %ros racordat la un sistem de drena. decliv
sub ap sau aspirativ.
Hemotora'ul masi( se exprim clinic prin* semne de oc $ipovolemic, insuficien respiratorie sever,
cianoz pro%resiv, $emitorace bombat, asimetric, mat i mut dorsal. 5 asemenea leziune poate produce
decesul rapid al accidentatului prin oc $ipovolemic acut $emora%ic nainte ca fenomenele de insuficien
respiratorie s devin severe. 1surile terapeutice iniiale de vizeaz compensarea $ipovolemiei i
meninerea stabilitii $emodinamice prin perfuzarea de coloizi i nlocuitori de plasm, paralel cu puncia
pleural i drena.ul decliv sub ap sau aspirativ. :e cele mai multe ori, este necesar toracotomia de
ur%en pentru controlul c$irur%ical al sn%errii
amponada cardiac este rezultatul pl%ilor cardiopericardice sau rupturii vaselor mari la ori%inea lor
n poriunea intrapericardic. "imptomatolo%ia este cea de insuficien cardiac acut $ipodiastolic, cu oc
$ipovolemic i insuficien respiratorie. Golnavul este palid#cianotic, cu puls filiform de tip MOssmaul i
tensiune arterial redus. Cresiunea venoas central este ridicat, obiectivat de distensia .u%ularelor,
diferena dintre presiunea arterial sistolic i cea diastolic este mai mic de - mm/%, matitatea cardiac
este crescut, iar z%omotele cardiace asurzite. E7Q evideniaz un $ipovolta. difuz, n toate derivaiile.
Decesit efectuarea de ur%en a punciei pericardice evacuatorii, preferabil pe cale subxifoidian '1arfan(.
Intervenia c$irur%ical, de sutur a breei miocardice, trebuie efectuat imediat ce este posibil.
7. %l&ile #ordului 0i ale vaselor $ari # constituie ur%ene maxime de transport, cu msuri
ener%ice de compensare a volemiei. Intervalul mediu de supravieuire nu depete + minute, astfel nct
peste I 3 dintre cazuri decedeaz la locul accidentului sau pe timpul transportului.
+.Trau$atis$ele #ranio#erebrale
Examenul minuios neurolo%ic va cuta s surprind semne definitorii pentru unul sau altul dintre
sindroamele mai frecvente.
1. -omoia cerebral ; obnubilare sau pierderea contienei de scurt durat '+#- minute(. 6re o
reversibilitate total deoarece nu exist un substrat lezional anatomopatolo%ic propriu#zis.
2. -ontu!ia cerebral 'minor, medie sau %rav( ; stare de com, tulburri neurove%etative i
neurolo%ice cu att mai ample cu ct leziunea este mai sever. Decesit msuri ener%ice de terapie
intensiv, care urmresc susinerea i controlul funciei respiratorii, asi%urarea stabilitii $emodinamice,
tratament specific pentru reducerea edemului cerebral 'corticosteroizi, manitol etc.(.
3. .ilacerarea cerebral 'distru%erea unei pri din masa cerebral( ; de obicei secundar unor pl%i
craniene penetrante. Ce fondul unui sindrom contuzional sever, se adau% semne neurolo%ice de focar.
Crimele msuri terapeutice urmresc aceleai obiective ca i n cazul contuziei cerebrale, completate la
nevoie cu resuscitarea cardio#respiratorie. )istulele de lic$id cefalora$idian, exteriorizat sub form de
rinolicvoree, otolicvoree, orolicvoree sau direct prin pla%, exprim de re%ul leziuni severe, ce includ
fracturi ale bazei craniului.
B. <e!iuni traumatice focale ; de tipul $ematoamelor subdurale sau intracerebrale, care produc
tulburri neurolo%ice de focar evidente prin compresiune extrinsec i care n ma.oritatea cazurilor necesit
intervenie c$irur%ical de ur%en pentru evacuare i $emostaz.
&n scopul aprecierii severitii %lobale a politraumatismului, a tria.ului primar i iniierea primelor
%esturi terapeutice, se utilizeaz mai multe sisteme de %radin% lezional neurolo%ic. 7el mai frecvent
utilizat este 7lasgo2 coma scale :7.-.#., ce cuantific nivelul tulburrilor neurolo%ice i %radul de
pstrare a contienei. "e bazeaz pe trei parametri principali* desc$iderea oc$ilor, rspunsul motor
periferic i rspunsul verbal.
"everitatea leziunilor craniene este deosebit ori de cte ori se constat*
# Q.7.". [ I,
# reducerea n dinamic cu cel puin 3 uniti a Q.7.".,
# ine%alitatea pupilar mai mare de + mm, indiferent de nivelul Q.7.".,
# fracturi craniene cu nfundare,
# dilacerarea cerebral.
Isc$emia cerebral constituie una dintre cele mai severe complicaii ale politraumatismelor. Instalarea
sa este precoce i este responsabil de aproape 23 din decesele survenite n aceste condiii. @eprezint n
acelai timp o complicaie ce poate fi relativ uor prevenit prin meninerea unui debit san%uin adecvat la
nivel cerebral, pentru un aport de oxi%en i %lucoz corespunztor. ?otui, ritmul de perfuzare i nivelul
tensiunii artriale nu trebuie s fie exa%erate deoarece vasele cerebrale nu se mai contract normal dup
reperfuzarea post#isc$emic. 6pare astfel pericolul edemului cerebral, ce poate fi contracarat prin
$iperventilaia pacientului 'C75
-
arterial este cel mai eficient re%lator al tonusului vascular cerebral(,
administrare de a%eni $iperosmotici i diuretice.
@adio%rafia coloanei cervicale i tomo%rafia computerizat cranian trebuie efectuate imediat ce este
posibil i funcia cardiorespiratorie a fost restabilit, pentru a identifica posibile leziuni osoase cervicale,
$ematoame intracraniene sau leziuni difuze posttraumatice.
1. Trau$atis$ele vertebro-$edulare
6cestea pot fi <mieliceK 'cu afectare medular evident( i amielice, fr o suferin ra$idian
decelabil clinic.
&n special n cazul contuziilor i al traumatismelor cu mecanism de decelerare important, trebuie
totdeauna suspectat posibilitatea unei leziuni medulare cervicale. &n aceste situaii, examinarea clinic
efectuat la locul accidentului se ntreprinde cu blndee i pruden, pentru a nu produce leziuni
suplimentare. "e pot constata, dup caz, anumite poziii antal%ice specifice, deformarea coloanei vertebrale,
durere la palpare i lr%irea spaiului dintre apofizele spinoase, contractur muscular paravertebral,
tulburri senzitivo#motorii periferice n leziunile mielice.
1odul de acordare al primului a.utor n traumatismele vertebro#medulare are importan deosebit.
5rice manevre intempestive efectuate la de%a.area victimei, n cursul examinrii sau al transportului, pot
duce la leziuni ale mduvei, care scpase intact n momentul accidentului. :in aceast cauz, se evit pe
ct posibil orice mobilizare a coloanei vertebrale. Indiferent dac sunt sau nu evidente leziuni mielice,
victima se de%a. de la locul accidentului <n blocK, cu meninerea capului n axul lun% al trunc$iului aflat
n rectitudine i se transport n decubit dorsal pe un plan tare.
:up primirea pacientului la camera de %ard, investi%area radiolo%ic convenional precum i
tomo%rafia computerizat ofer posibilitatea unui dia%nostic de acuratee. 6deseori, cu un rol nu doar
complementar, este utilizat rezonana ma%netic nuclear, care poate evidenia prezena de compresiuni
ale mduvei sau rdcinilor nervoase n interiorul canalului medular. 6ceste situaii necesit o rezolvare
c$iru%ical de ur%en.
6dministrarea precoce a steroizilor pe cale intravenoas se pare c amelioreaz uneori semnificativ
pro%nosticul leziunilor medulare.
&, Trau$atis$ele abdo$inale
Indiferent dac este vorba de pl%i sau contuzii, leziunile viscerale abdominale recunosc din punct de
vedere clinic dou consecine ma.ore posibile.
+( /emora%ia intern* mai frecvent este intraperitoneal i mai rar retroperitoneal. 7el mai frecvent se
produc rupturi de or%ane parenc$imatoase 'ficat, splin(, rupturi de mezenter sau ale unor vase mari. Este
exprimat prin semnele comune ale sn%errii 'ta$icardie, puls filiform, extremiti reci, sete, $ipotensiune,
paloare, colaps( la care se adau% semne locale abdominale 'durere spontan i la palpare, matitate decliv,
ileus, bombarea fundului de sac :ou%las(.
Decesit de ur%en msuri de compensare volemic i $ematolo%ic prin perfuzii de coloizi, nlocuitori
de plasm, transfuzie de sn%e. &n acest fel se obine posibilitatea transportului n timp util a accidentatului
la spital pentru a fi supus interveniei c$irur%icale care are ca scop imediat realizarea $emostazei.
-( Ceritonita acut* este consecina perforaiei traumatice sau exploziei 'prin compresiune( a unui or%an
cavitar intraabdominal. 7lasicul sindrom de iritaie peritoneal 'abdomen imobil cu respiraia, cu aprare i
contractur muscular, fund de sac :ou%las dureros(, poate fi mascat la pacienii ocai sau aflai n stare de
com. :impotriv, abdomenul peritonitic poate fi <mimatK de dureri iradiate n fracturile costale .oase,
$ematoamele retroperitoneale, rupturile traumatice postcontuzionale ale musculaturii parietale abdominale.
?raumatismele vertebrale i uneori cele de bazin se pot nsoi de $ipertonia peretelui abdominal.
&n spital, urmrirea n dinamic a politraumatizatului, repetarea examenului clinic, la nevoie c$iar din
or n or, trebuie s surprind semne ale unei posibile perforaii di%estive. &n %eneral, este preferabil
laparotomia exploratorie n cazurile incerte, dect a se atepta semnele evidente de iritaie peritoneal,
semntura unui sepsis intraabdominal de.a constituit. Examenul laparoscopic al cavitii abdominale poate
fi de un real folos dia%nostic i c$iar terapeutic.
Cuncia abdominal, eventual combinat cu lava.ul peritoneal, poate fi util n dia%nosticul unui
$emoperitoneu 'peste +. $ematiiB ml( sau a unei perforaii di%estive. 8eziunile or%anelor cu raporturi
retroperitoneale 'duoden, pancres, rinic$i, colon ascendent sau descendent( nu sunt ns decelabile prin
puncie abdominal. 6ceeai important limitare o are i laparoscopia de dia%nostic. Eco%rafia i
tomo%rafia computerizat abdominal, prin acurateea datelor furnizate, rmn indiscutabil investi%aiile
cele mai valoroase n dia%nosticul leziunilor intraabdominale.
7u excepia marilor $emora%ii intra# sau retroperitoneale, traumatismele abdominale nu necesit msuri
specifice de maxim ur%en la locul accidentului. Ele nu vor avea deci prioritate terapeutic n faa unei
insuficiene respiratorii acute sau a unui stop cardiac.
F, .ra#turile de ba)in 0i ale $e$brelor
7ontuziile postraumatice ale centurii pelvine impun identificarea unor focare de fractur ale oaselor
bazinului 'ascensionarea osului iliac cu mobilitate anormal, dureri intense la compresia lateral pe crestele
iliace sau tro$antere, perforaii ale vezicii urinare iBsau ale uretrei 'uretrocisto%rafie(, leziuni ale rectului
sau va%inului prin esc$ile osoase 'tueu rectal, respectiv va%inal(.
)racturile de bazin, n special cele cu deplasare mare, se pot nsoi de oc $emora%ic din cauza
dezvoltrii rapide a unui $ematom retroperitoneal extensiv. 6stfel de situaii reclam iniial compensare
volemic i stabilizare $emodinamic prin perfuzii. Ulterior, n spital, arterio%rafia i embolizarea selectiv
a arterei $ipo%astrice sau a anumitor ramuri constituie modalitatea preferabil pentru controlul $emostazei.
&n cazul n care acest lucru nu este posibil datorit dotrii te$nice mai restrnse, se poate recur%e la
intervenie operatorie urmrind $emostaza c$irur%ical uneori c$iar prin li%atura de ramuri ale arterei
iliace interne.
)racturile nc$ise ale membrelor se imobilizeaz provizoriu, fr a ncerca cu orice pre reducerea
ortopedic. "ursele importante de sn%erare din focarul unei fracturi desc$ise se controleaz prin
$emostaz provizorie cu %arou. &n cazul traumatismelor %rave ale extremitilor, se a.un%e adesea la
ntrebarea crucial* este necesar sau nu amputarea acelui membrud 6ceast decizie va fi luat n funcie de
numrul structurilor interesate *
# leziuni osoase ; fracturi multiple, desc$ise,
# distru%eri mari musculare, structuri tendinoase, li%amentare,
# lezarea pac$etelor vasculare ma.ore,
# lezarea structurilor nervoase ma.ore,
# lips important de esut cutanat i subcutanat.
Mul$pl$c$aea le%$onal
1ultiplicitatea or%anelor sau sistemelor intresate constituie un factor ma.or de %ravitate i determin n
mare msur pro%nosticul vital al politraumatizatului. "unt descrise o mare varietate de modaliti de
cuantificare prin <scoruriK ale leziunilor la un politraumatizat. Utilitatea lor este ns limitat de imposibili #
tatea unei evaluri perfecte. &n %eneral ele sunt folosite mai mult pentru aezarea pe diferite trepte de
%ravitate a leziunilor, n scopul uurrii deciziilor terapeutice.
6stfel, n etapa de prim contact la locul accidentului, se utilizeaz de obicei aa#numitul s#or trau$ati#
pentru o evaluare sumar a respiraiei, parametrilor $emodinamici i strii sistemului nervos central. "unt
utilizai cinci indicatori* presiunea arterial sistolic, timpul de recolorare capilar, frecvena respiratorie,
amplitudinea respiraiilor, scorul Q7".
Ulterior, dup o mai complet evaluare lezional se poate aplica s#orul de severitate le)ional. 6cesta
se refer la aprecierea leziunilor aflate n ase re%iuni topo%rafice 'capB%t, fa, torace, abdomen, pelvis,
extremiti(. Intensitatea leziunilor este notat pe o scar de la + la 9 n ordinea cresctoare a %ravitii.
Cuncta.ul rezultat permite o evaluare preliminar %lobal a severitii politraumatismului, aprecierea
pro%nosticului vital imediat, a riscului de deces.
Tran&porul pol$rau"a$%a $lor
Una din etapele asistenei medicale de ur%en, care contribuie n mod decisiv la salvarea victimei,
transportul politraumatizailor, trebuie s ntruneasc anumite condiii.
:urata transportului trebuie s fie ct mai mic. "eviciile moderne de asisten medical au or%anizate
ec$ipa.e mobile cu personal calificat n zonele cu frecven crescut a accidentelor. Utilizarea elicopterelor
constituie, n multe state, mi.locul de transport pentru mai mult de o .umtate din politraumatizai.
?ransportul victimei trebuie s se fac la spitalul cel mai indicat ca distan, dotare i or%anizare pentru
asistena de ur%en a politraumatizailor.
1i.locul de transport trebuie s aib ec$ipament medical corespunztor, posibiliti adecvate de
continuare a terapiei intensive 'resuscitare, reanimare, deocare(. 6utosalvrile, denumite %eneric
<anti#ocK, constituie astzi o cerin obli%atorie pentru asistena medical modern de ur%en n cazul
accidentelor. Cersonalul medical al acestor autosalvri trebuie s fie specializat i cu experien n ur%enele
politraumatolo%ice. :otarea salvrilor <anti#ocK cuprinde instrumentarul necesar intubaiei orotra$eale,
aparat de ventilaie artificial, surs de oxi%en, monitor E7Q, soluii perfuzabile, seturi sterile preambalate
de material moale i instrumentar de mic c$irur%ie, una sau mai multe tr%i pneumatice %onflabile.
@adiotelefonul este indispensabil pentru le%tura operativ cu spitalul care va primi politraumatizatul. &n
acest fel se pot lua din timp msurile necesare pentru ca victima s fie preluat rapid la camera de %ard,
transportat imediat n secia de terapie intensiv sau dac este cazul direct n blocul operator pentru
intervenie c$irur%ical.
Condu$a .n depara"enul de ur#en
5dat a.uns la spital, politraumatizatul va fi imediat preluat de o ec$ip complex format din c$irur%,
reanimator, neuroc$irur%, ortoped. 8a nevoie vor fi cooptai i ali specialiti, n funcie de tipul
politraumatismului 'oftalmolo%, c$irur% cardiovascular, c$irur% toracic etc(. @olul principal l va avea
c$irur%ul de c$irur%ie %eneral care va efectua bilanul lezional, va stabili ordinea i natura msurilor
terapeutice, analizele i investi%aiile ce trebuie efectuate. Centru resuscitarea unui politraumatizat este
nevoie ca fiecare membru al ec$ipei de ur%en care l#a preluat s#i cunoasc cu precizie sarcinile, iar
executarea acestora s fie efectuat rapid i la un nalt nivel de performan profesional.
For fi notate toate informaiile referitoare la primele %esturi terapeutice efectuate la locul accidentului ;
de%a.area victimei, manevre de resuscitare cardiac iB sau respiratorie, momentul aplicrii %arourilor 'ora
i minutul(, medicaia administrat, reducerea ortopedic a fracturilor etc. 8a fel de importante pentru
aprecierea evoluiei politraumatizatului sunt informaiile le%ate de transport 'pierderi de contien, stop
cardiorespirator, convulsii, vrsturi, $emora%ie etc.(.
Colitraumatizatul este imediat dezbrcat de toate $ainele prin manevre rapide, dar n acelai timp blnde
pentru a nu produce sau a%rava leziuni de.a existente 'fracturi de coloan vertebral, leziuni mielice etc.(.
"e continu cu monitorizarea i nre%istrarea parametrilor funciilor vitale * tensiune arterial, alur
ventricular, presiune venoas central, frecvena respiraiei, diurez.
&n paralel se recolteaz seturi complete de analize san%uine, urinare, %aze respiratorii, instituirea a cel
puin dou aborduri venoase periferice, fiind preferate cele din sistemul cav superior '.u%ular i subclavie(.
Instalarea unui cateter venos central este obli%atorie la pacienii instabili $emodinamic. Cerfuzia
endovenoas n debit rapid 'dar sub controlul C.F.7.( va fi efectuat n faza iniial cu soluii cristaloide de
tipul @in%er lactat, ser fiziolo%ic. Ulterior, acestea vor fi a.ustate cantitativ i calitativ n funcie de natura
leziunilor i rsunetul sistemic al acestora.
Imediat ce aceste manevre pre%titoare au fost duse la bun sfrit, eful ec$ipei de ur%en mpreun cu
ceilali specialiti solicitai vor efectua examinarea clinic a poilitraumatizatului. For fi decise i efectuate
rapid anumite investi%aii preliminare 'radio%rafii, eco%rafie, tomo%rafie( n scopul precizrii unui bilan
lezional ct mai exact.
Faccinarea antitetanic i instituirea antibioticoterapiei profilactice parenterale 'asociere de
cefalosporin cu amino%licozid(, constituie %esturi de rutin, ce trebuie efectuate la orice politraumatizat,
indiferent de tipul i severitatea leziunilor.
E alonarea raa"enulu$
&n urma efecturii bilanului lezional, politraumatizaii se pot clasifica n dou mari cate%orii*
+. ur%ene c$irur%icale imediate ; ce necesit intervenie operatorie imediat. :up primele msuri de
resuscitare;deocare i investi%aii efectuate n departamentul de ur%en, politraumatizatul este transportat
direct n blocul operator. 5 problem aparte o ridic situaiile n care este necesar ierar$izarea
interveniilor n prezena mai multor leziuni cu risc vital imediat,
-. pacieni fr indicaie c$irur%ical de ur%en, ce vor fi suprave%$eai n serviciul de terapie
intensiv pe o perioad de !I#E- de ore, timp n care examinarea clinic, analizele de laborator,
investi%aiile paraclinice vor fi repetate ori de cte ori va fi necesar. &n acest fel vor putea fi decelate leziuni
posttraumatice cu evoluie n doi timpi, ce se deconspir uneori abia dup cteva zile 'ex.*$emora%ii
subcapsulare de splin, ficat sau rinic$i, necroz tardiv postcontuzional a anselor, duodenului sau
colonului, pancreatit acut posttraumatic(.
BIBLIOGRA+IE
+. Q@IQ5@IU 1. ; Colitraumatismele, Medicina modern, vol I, nr. E, iulie +22!, pa%. 392#34-
-. I5DE"7U Q$. ; ?raumatisme, n -hirurgie general, sub redacia D. 6n%elescu, C. 6ndronescu, Editura
1edical, Gucureti, -, pa%. +9#39
3. PU@M5FI7/ P. Qre%or0, 76@@I75 Pames ; ?rauma* mana%ement of t$e acutel0 in.ured patient, n #abiston
e'tboo/ of #urgery, +9 ;t$ edition, sub redacia :avid "abiston Pr., V.G. "aunders 7ompan0, +22E, pa%. -24#3!+
!. 8EVI" @. )ran>, M@UC"MI Villiam ; 1ana%ement of t$e in.ured patient, n -urrent #urgical .iagnosis and
reatment sub redacia 8aurence V. Va0, 6ppleton X 8an%e 1edical Goo>, DorNal>, 7onnecticut, +22+, pa%
-+-#-39
9. C@IT7U 6l., Q@IQ5@IU 1. ; Colitraumatisme, n -hirurgie, vol II, sub redacia 6l. Cricu, Editura :idactic
i Ceda%o%ic, Gucureti, +22!, pa%. 924#4+-
4. "?5DE /. /arlam, 1U88ID" P. @ic$ard ; ?rauma, 0asic #urgery, 9#t$ edition, sub redacia /iram 7. Col> Pr.,
Gernard Qardner, /. /arlam "tone, Yualit0 1edical Cublis$in% inc, "t 8ouis, 1issouri, +229, pa%. E#E4
E. VI815@E V. :ou%las, 7/EUDQ W. 8aurence, /6@MED /. 6lden, /587@5)? V. Pames, "5CE@ P.
Dat$aniel, 67" "ur%er0#Crinciples X Cractice, --, Veb1ed 7orporation, pa%. 3+#!2, 33E#49