DISPLAZIA I LUXAIA

COXO-FEMURAL
(D.C.F. I L.C.F.)
Definiie
displazia luxant de old:
- o dezvoltare anormal ducnd la defecte ale capsulei,
extremitii proximale a femurului i cotilului, ntlnit
pn la vrsta de 7-8 luni;
- odat cu restabilirea relaiilor articulare normale ntre
capul femural i cotil modificrile anatomice sunt
reversibile n timp prin cretere.
luxaia congenital de old:
- o deformare progresiv a unor structuri anterior normale,
deformare care se produce n timpul perioadei fetale de
dezvoltare.
luxaia teratologic:
- se constituie n perioada embrionar, de organogenez.
Inciden:

- incidena malformaiei luxante a oldului este de
aproximativ 1% cu variaii regionale i rasiale (la rasa
neagr cazurile sunt rare, la fel ca i la chinezi);
- sexul feminin este mai des afectat (rata este de 4:1-6:1);
- oldul stng este mai des interesat dect cel drept
(tendina ftului n general este de a se plasa cu spatele
spre partea stng a mamei, n aceast situaie coapsa
dinspre sacrum este forat s se poziioneze n flexie i
adducie, ceea ce crete riscul de excentrare);
- localizarea bilateral reprezint 20% din numrul total de
cazuri;
- este mai frecvent la primul nou-nscut i la cei nscui n
prezentaie pelvin;
- transmiterea ereditar se ntlnete la 10% din cazuri.
Etiopatogenie:

- exist mai muli factori care pot fi responsabili de producerea malformaiei
luxante a oldului:
- hiperlaxitatea capsulo-ligamentar;
- displazia acetabular;
- malpoziia intrauterin i factori mecanici.
- factori genetici;
- factori de mediu postnatali;
- exist mai multe teorii etiopatogenice:
teoria traumatic: cea mai veche teorie patogenic emis de Hipocrate;
- incrimineaz traumatismul intrauterin, obstetrical, naterea pelvin;
- nu poate explica hipoplazia cotilului i a capului femural existente nc din
viaa intrauterin.
teoria inflamatorie Sedillot:
- luxaia este consecutiv unei hidrartroze a oldului.
teoria muscular: - prin extensia brusc i forat a muchiului psoas dup
natere.
teoria antropologic Le Damany:
- poziia biped produce modificri de static ale bazinului cu hipoplazia
cotilului i o orientare defectuoas a acestuia;
- nu poate explica incidena foarte sczut a cazurilor la rasa neagr i
galben.
teoria opririi n dezvoltare a articulaiei oldului: - cea mai acceptat n
prezent.
- factorii de risc:

- antecedente familiale de malformaie luxant a oldului;
- sexul feminin;
- prezentaia pelvin;
- cezariana la natere indicat datorit prezentaiei pelvine;
- oligohidramnios generat de o malformaie renal a ftului sau de
ruptura prematur a membranelor;
- hipertensiunea arterial matern;
- ntrzierea de cretere intrauterin;
- primiparitatea i/sau gemelaritatea;
- greutatea mare la natere;
- picior talus sau orice alt varietate de picior strmb congenital;
- torticolis;
- limitarea abduciei;
- tulburarea de tonus muscular prin hiper- sau hipotonie a unei jumti
a trunchiului (contractura n extensie a genunchilor);
- zona geografic i etnia;
- existena oricrei alte malformaii.
Anatomie patologic:

- gradul modificrilor anatomice difer cu tipul de luxaie (teratologic
sau tipic), cu gradul deplasrii (old luxat, old luxabil) i cu vrsta
la care s-a produs dislocarea;
- stimulul pentru dezvoltarea normal a cotilului este prezena n el a
capului femural i invers, dezvoltarea normal a capului femural
este condiionat de includerea sa n cotil;
- dac depistarea se face n perioada neo-natal precoce reducerea
este uoar, iar prin meninerea componentelor articulaiei n
raporturi normale timp de cteva sptmni, elementele capsulo-
ligamentare revin la configuraia lor normal i oldul s i ctige
stabilitatea;
- cnd dislocarea oldului persist, prile moi i structurile osoase
sufer modificri adaptative, luxaia devine tot mai greu de redus i
ansele de a obine un rezultat bun diminua semnificativ;
- dac reducerea luxaiei s-a fcut precoce potenialul de remodelare
este mai mare ntruct ritmul de cretere a nou-nscutului este
rapid;
- n cazul luxaiei teratologice modificrile anatomice sunt mult mai
avansate dect la un nou-nscut de aceeai vrst cu luxaie
congenital de old tipic.
oldul displazic:

- pierdere n grad variabil a sfericitii zonei postero-
mediale a capului femural, care este aplatizat;
- antetorsiunea femural i cotiloidian este exagerat;
- cotilul este mai puin adnc i ncepe s dezvolte
modificri marginale postero-superioare;
- limbusul cartilaginos este eversat i hipertrofiat;
- capsula alungit i pliat;
- ligamentul rotund este alungit i ineficient;
- capul femural este normal dar poate exista antetorsiune
exagerat a colului femural.
oldul luxat:

- modificri progresive n funcie de durata lipsei de reducere;
- n timp musculatura nu mai are lungimea sa normal i ncepe
s fie contractat, n mod special adductorii, ischio-gambierii
i ilio-psoasul;
- cotilul devine displazic fiind lipsit de stimulul capului femural,
se umple cu esut fibro-grsos;
- ligamentul rotund se alungete i devine ineficient;
- capsula articular se lrgete lateral i anterior pe capul
femural luxat, apoi se ngusteaz sub el la nivelul unde este
compresat de tendonul ilio-psoasului, dup care se lrgete
din nou aproape de inseria sa paracotiloidian (configuraie
n clepsidr);
- presiunea continu asupra limbusului cartilaginos de ctre
capul femural luxat produce lrgirea sa i uneori inversarea
poziiei devenind intraarticular, n aceast situaie limbusul
constituie un element care se opune reducerii.
Clinic:
- simptomele difer n funcie de vrsta la care este examinat copilul:
n perioada neo-natal:
- examinarea clinic este esenial deoarece examenul radiologie la aceast vrst nu ofer date
certe pentru diagnostic (examinarea ecografic este mai util la aceast vrst);examinarea
clinic de rutin a oldurilor se poate face prin mai multe manevre dintre care mai folosite sunt
Ortolani, Barlow, Palmen i Thomas.
Manevra Ortolani:
- copilul este plasat n decubit dorsal, cu o mn se stabilizeaz pelvisul prin plasarea policelui pe
pubis iar restul degetelor pe sacrum (mna este plasat medial de coapsa care nu este
examinat;
- cealalt mn prinde genunchiul n palm i plaseaz coapsa n flexie de 90, mediusul i indexul
sprijinindu-se pe faa lateral a coapsei n dreptul marelui trohanter, policele este plasat pe faa
medial a coapsei n 1/3 sa proximal;
- se execut o micare blnd de abducie a coapsei degetele apsnd uor spre nainte i medial
pe marele trohanter i se percepe un clic n momentul cnd capul femural trece peste marginea
cotilului i se reduce n acetabul (clicul este o senzaie proprioceptiv i uneori auditiv);
- manevra Ortolani pune n eviden un old luxat;
- instalarea contracturii musculare de la vrsta de 7 zile, evolund apoi progresiv cu vrsta, face ca
manevra Ortolani s fie tot mai dificil de efectuat, nemaiavnd valoare clinic;
- clicul perceput auditiv la efectuarea manevrei Ortolani trebuie deosebit de clicurile ce pot apare ca
urmare a:
- fenomenului de vacuum n articulaia oldului;
- pocnete ligamentare sau mio-fasciale prin trecerea sub tensiune a tendonului mijlociului fesier
sau a tractusului ilio-tibial peste marele trohanter;
- pocnetul poate veni de la genunchi datorit unei subluxaii rotuliene sau pocnet ligamentar al
articulaiei genunchiului.
Testul Barlow:
- este un test de provocare a luxaiei;
- fixarea pelvisului i modul de prindere a coapsei cu mna
cealalt se face la fel ca i pentru manevra Ortolani;
- coapsa fiind n adducie, prin mpingerea cu policele a
femurului proximal spre n afar concomitent cu
apsarea cu palma pe genunchi pentru
a mpinge capul femural spre posterior se percepe clicul
de ieire a capului femural din cotil n cazul unui oldul
luxabil;
- al doilea timp al testului Barlow este identic cu manevra
Ortolani i realizeaz reducerea luxaiei provocat n
primul timp
Poziionarea sugarului pentru efectuarea
manevrei Ortolani i a testului Barlow.
Testul Palmen:
- tot un test de provocare a luxaiei;
- const n efectuarea unei micri de rotaie intern uoar
concomitent cu mpingerea spre posterior, coapsa fiind n adducie.
Testul Thomas:
- obiectiveaz dispariia contracturii fiziologice n flexie a oldului i
genunchiului n cazul oldului luxat determinat de faptul c
punctele de inserie a musculaturii se apropie iar corpii musculari
scurtndu-se i pierd contractura tonic fiziologic;
- copilul poziionat n decubit dorsal, cu o mn se apas anterior pe
coaps i cu cealalt este ridicat gamba, se obine cu uurin
extensia coapsei i a genunchiului, uneori chiar hiperextensie.
la nou-nscutul cu old luxat ntlnim n plus:
- oblicitatea pelvisului i asimetria pliurilor pe faa antero-intern a
coapselor;
- semne de ascensiune a marelui trohanter;
- semne de scurtare a membrului inferior;
- semne de alungire a capsulei articulare.
la sugarul cu luxaie:
a. semne de scurtare a membrului inferior:
1. semnul lui Ombredanne (Galeazzi):
- sugarul n decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin i gambele pe
coapse astfel nct plantele s se sprijine pe planul mesei de
examinare;
- se plaseaz pe genunchi orizontal o coal de hrtie i aceasta se va
nclina spre partea oldului bolnav.
2. asimetria pliurilor adductorilor (Peter Bade):
- se ntlnete mai frecvent la cei cu luxaie teratologic.
3. inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere;
4. semnul lui Savariaud:
- accentuarea diferenei de lungime ntre cele dou membre inferioare
cnd din poziia de decubit cu membrele inferioare n extensie
sugarul este ridicat n ezut.
5. semnul lui Lance: fanta vulvar este orientat oblic ctre oldul luxat.
6. semnul lui Charier: micorarea distanei dintre creasta iliac i
marele trohanter de partea bolnav comparativ cu cea sntoas.
7. semnul lui Schwartz: micorarea distanei dintre marele trohanter i
spina iliac antero-superioar.
b. semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentar:
1. semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul lui Le Damany:
- copilul n decubit dorsal, examinatorul prinde n palm marele trohanter; cu mna
cealalt imprim coapsei o micare de du-te vino n ax iar mna care palpeaz
marele trohanter percepe micarea de piston a acestuia;
- aceeai manevr se poate efectua cu coapsa n flexie de 90.
2. semnul lui Gourdon const n exagerarea rotaiei interne:
- copilul plasat n decubit dorsal cu coapsele flectate la 90 pe bazin i gambele la
90 pe coapse;
- se imprim gambei o micare de rotaie spre n afar, ceea ce nseamn rotaie
intern a oldului i care normal este de 45;
- imprimnd gambei o micare spre nuntru se efectueaz rotaia extern a oldului
care este normal tot de 45.
3. semnul lui Lance:
- exagerarea rotaiei externe a oldului.
4. semnul lui Nove-Josserand:
- copilul plasat n decubit dorsal cu membrele inferioare n extensie;
- micarea de adducie a coapsei are amploare exagerat, coapsa putnd atinge
regiunea inghinal de partea opus.
5. limitarea abduciei.
la copilul peste 1 an cu luxaie (dup nceperea mersului):
- pe lng semnele descrise la sugar se constat i alte semne:
1. mersul: este nceput cu ntrziere i este chioptat;
- cnd luxaia este bilateral mersul este legnat, fiind descris asemntor
mersului de ra.
2. semnul lui Trendelenburg:
- la sprijin numai pe membrul inferior de partea luxaiei bazinul se nclin ctre
partea sntoas iar trunchiul, compensator, se nclin ctre partea bolnav.
3. semne de ascensiune ale marelui trohanter:
a. copilul n decubit dorsal cu coapsele flectate la 45 i plantele sprijinite pe
planul mesei de examinare, marele trohanter n oldul luxat este situat
deasupra liniei lui care unete ischionul cu spina iliac antero-superioar
(Nelaton-Roser);
b. n cazul oldului luxat linia lui Schomacker (unete marele trohanter cu
ischionul) trece prin sau pe sub ombilic;
c. linia bitrohanterian nu mai este paralel cu linia bispinoas;
d. metoda triunghiului lui Bryant:
- se unete trohanterul mare cu spina iliac antero-superioar, se ridic o
perpendicular din trohanter ce prelungete axul coapsei iar din spina iliac
antero-superioar se traseaz o perpendicular pe precedenta;
- se obine normal un triunghi isoscel care n luxaie se deformeaz i chiar se
inverseaz n cazul n care ascensiunea trohanterian este foarte mare.
Explorri imagistice:

radiografia bazinului:
- vrsta minim la care radiografia poate furniza elementele
necesare pentru a permite afirmarea diagnosticului de luxaie
de old, este de 6 sptmni;
- radiografia trebuie fcut cu membrele inferioare n extensie
complet, plasate n axul corpului i cu rotulele la zenit, iar
planul frontal al
bazinului s fie perfect paralel cu planul mesei radiologice;
- informaii mai exacte se obin dup apariia nucleului de osificare
cefalic al femurului, n mod normal la vrsta de 4 luni prezent la
66% din copii, la 7 luni fiind aprut la 90% din copii;
- n cazul oldului luxat nucleul apare cu ntrziere i este
hipoplazic, se remarc ntreruperea arcului cervico-obturator;
Fig. 4.4.2. Trasarea cadranelor lui Ombredanne
schem.
- pentru aprecierea poziiei nucleului cefalic se utilizeaz cadranele lui
Ombredanne care se obin prin trasarea orizontalei trecnd prin marginea
superioar a cartilagiilor triradiate i verticalele coborte din poriunea cea mai
extern osificat a plafonului cotiloidian perpendicular pe aceast orizontal;
- normal nucleul se gsete n cadranul infero-intern, este n cadranul infero-
extern n subluxaie i ajunge n cadranul supero-extern n luxaie;

Msurarea unghiului lui Hilgenreiner schem.
- unghiul lui Hilgenreiner se msoar ntre orizontala descris i
tangenta la plafonul cotiloidian i normal trebuie s fie sub 30 (40
dup unii autori pn la vrsta de 1 an).

Luxaie coxo-femural stng aspect radiologic.
ultrasonografia:
- a intrat n ultimul timp tot mai mult n gama mijloacelor de investigaii paraclinice;
- investigarea oldului nou-nscutului i sugarului mic nainte de apariia nucleului de
osificare cefalic prin ultrasonografie a progresat din 1980 cnd R. Graf din Viena a pus
la punct metoda static de examinare (n seciune longitudinal i transversal);
- exist i o metod dinamic de examinare propus de Novick, Keller, Harcke, Boal i
Clarke, aceasta presupune executarea de ctre examinator de micri ale oldului
pacientului i urmrirea ecografic a rezultatului obinut (prin efectuarea manevrei
Ortolani i a testului Barlow de reducere a luxaiei i de producere a sa, se urmrete
ecografic ieirea i intrarea capului femural n cotil).
Fig. 4.4.5. Ecografie de old: A seciune longitudinal, B seciune transversal.
B A
artrografia:
- presupune introducerea unei substane de contrast n
articulaia oldului;
- are valoare n cazul unor luxaii ireductibile, a unor reduceri
neconcentrice sau ca etap a investigaiilor preoperatorii;
- pune n eviden limitele capsulei articulare, profunzimea
cotilului, grosimea cartilajului articular femural i acetabular
precum i obstacolele intrinseci n calea reducerii
concentrice, cum ar fi limbusul inversat, ligamentul rotund
hipertrofiat.
rezonana magnetic nuclear (RMN):
- nlocuiete astzi artrografia, pune n eviden prile moi cu
o mai mare acuratee i este mai puin invaziv.
tomografia computerizat:
- util pentru urmrirea evoluiei sub tratament conservator i
mai ales pentru aprecierea defectelor geometrice atunci
cnd se urmrete chirurgia reconstructiv a sechelelor.
Diagnostic pozitiv:
- pe baza tabloului clinic i a semnelor imagistice descrise.
Diagnostic diferenial:
- se impune numai n absena investigaiilor imagistice care permit
diagnosticarea facil a altor afeciuni ale oldului asemntoare sau
pur i simplu arat integritatea anatomic regional;
- n aceste situaii intr n discuie:
- rahitismul, datorit debutului tardiv al mersului i ulterior mers legnat;
- miopatiile, pe aceleai considerente;
- luxaie pe fond de osteoartrit septic;
- coxa vara congenital;
- luxaie pe fond neurologic datorit poliomielitei, infirmitilor motorii de
origine cerebral, mielomeningocelului.
Tratament:

a. tratamentul displaziei luxante de old:
- trebuie nceput imediat dup diagnosticare;
- const n imprimarea unei poziii n abducie a coapselor pn la dispariia modificrilor
radiologice sau ecografice apreciate prin controale periodice la interval de 30 zile;
- se folosesc atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, etc.

b. tratamentul luxaiei de old n perioada neonatal:
- scopul tratamentului este de a reface relaiile articulare normale pn ce modificrile
patologice adaptative retrocedeaz;
- cu ct reducerea luxaiei este fcut mai devreme, cu att mai mici vor fi modificrile
adaptative care survin i mai scurt va fi timpul necesar pentru corectarea lor;
- luxaia perinatal se caracterizeaz prin reducere uoar cu manevra Ortolani, pe cnd n
luxaia prenatal reducerea este dificil sau
chiar imposibil (n luxaia teratologic);
- primul pas n tratamentul oldului luxat la nou-nscut este obinerea reducerii;
- dup reducerea luxaiei i plasarea copilului n aparatul de abducie (atele Sophen von Rosen,
perna Frika, hamuri Pawlik, aparat gipsat Lorentz) se efectueaz controlul radiologic care
va obiectiva reducerea corect;
- la 6-8 sptmni interval se efectueaz controale clinice i radiologice pentru aprecierea
rezultatelor i a oportunitii meninerii imobilizrii;
- dac s-a produs reluxarea, este necesar artrografia (sau ecografia oldului) de verificare a
unui eventual obstacol;
- n lipsa unui obstacol se face traciune continu cteva zile, apoi reducere i reimobilizare;
- dac se constat existena unui obstacol se impune reducerea sngernd.
c. la vrsta de 6 luni 3 ani tratamentul luxaiei cuprinde:
- procedeul de reducere n for Lorentz-Paci este abandonat astzi datorit
procentajului crescut de osteonecroze cefalice postreducionale;
- este folosit procedeul Sommerville-Petit de traciune continu care permite o elongare
treptat a vaselor circumflexe care hrnesc capul femural evitnd astfel n mare
proporie necroza ischemic postreducional;
- dup 10-12 zile se realizeaz reducerea luxaiei n condiii de anestezie general i se
imobilizeaz n abducie cu controale periodice clinic i radiologic la intervale de 2
luni;
- pentru realizarea reducerii poate fi necesar tenotomia de adductori i eventual
tenotomia psoasului;
- n cazul n care reducerea nu se obine nici dup tenotomii singura soluie este
reducerea sngernd tip Leveuf pe cale antero-lateral Smith-Petersen (sub 1 an
se prefer abordul obturator tip Ludloff) iar postoperator imobilizare n ghips
pelvipedios pentru o perioad de 2 luni urmat de recuperare funcional;
- cauzele imposibilitii reducerii nchise a luxaiei pot fi:
- constricia capsular n clepsidr datorit tendonului psoasului;
- ligamentul transvers al acetabulului;
- hipertrofia limbusului cartilaginos;
- hipertrofia ligamentului rotund;
- contractura adductorilor dac nu s-a fcut tenotomia lor;
- aderena capsulei la peretele lateral al osului iliac.
d. tratamentul luxaiei la copilul peste 3 ani:
- la aceast vrst tratamentul presupune intervenie chirurgical
indiscutabil constnd n:
- repunere sngernd;
- artroplastie capsular tip Collona;
- osteotomii de direcie i de sprijin:
1. n viciu de orientare a colului femural oteotomii de derotare;
2. osteotomii de bazin:
- tip Salter la 1-4 ani;
- tip Chiari peste 4 ani;
- acetabuloplastie Pemberton peste 4 ani n cazul incongruenei
dintre cavitatea cotiloid (mare, aplatizat) i capul femural mic.
- postoperator sunt necesare imobilizri gipsate.
Evoluie, complicaii:

- cu ct vrsta este mai mare reducerea
este mai dificil i rezultatul este mai ru;
- principala complicaie este necroza
ischemic a capului femural.