R3 Boala Crohn Posibilităţi Terapeutice

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA
SPITALUL CLINIC COLEA

CLINICA DE CHIRURGIE
REFERAT
BOALA CROHN METODE DE
TRATAMENT
Conductor de doctorat:
Prof. Univ. Dr. Nicolae ANGELESCU
Doctorand:
Prep. Univ. Felicia BURUIAN
- 2006 -
BOALA CROHN METODE DE TRATAMENT

CUPRINS
I. DEFINIIA SEVERITII BOLII CROHN ...................................... 3
II. PRINCIPII DE TRATAMENT AL PACIENTULUI CU BOALA
CROHN ....................................................................................................
4
III. TRATAMENT MEDICAMENTOS ...................................................... 6
1. Sulfasalazina yi 5-aminosalicila(ii ...................................................... 6
2. Corticosteroizii .................................................................................... 12
3. Antibioticele ......................................................................................... 18
4. Imunosupresivele ................................................................................. 22
5. Inhibitori ai eicosanoidelor ................................................................ 23
6. Acizi grayi cu lan( scurt ...................................................................... 23
7. Medica(ia antimicobacterian ............................................................ 24
8. Terapia imunomodulatoare ................................................................ 24
9. Tratamentul medical al formelor clinico-evolutive .......................... 39
IV. TRATAMENT CHIRURGICAL .......................................................... 42
1. Cnd se impune abordul chirurgical? ............................................... 42
2. Metode de tratament chirurgical ....................................................... 44
V. PROFILAXIA MEDICAMENTOAS A BOLII CROHN
POSTOPERATORII ...............................................................................
51
VI. BIBLIOGRAFIA ..................................................................................... 57

I. DEFINIIA SEVERITII BOLII CROHN
2
Au fost propuse urmtoarele definiii pentru evaluarea severitii Bolii Crohn (BC)
[62]:
BC uyoar pna la moderat paieni !n am"ulator apa"ili de a tolera dieta
oral fr deshidratare# to$iitate# moliiune# mas sau o"struie a"dominal%
BC moderat pn la sever paieni are nu au mai rspuns la forma de
tratament de mai sus sau paieni u simptome predominante# um sunt fe"ra#
sderea ponderal# durere &i moliiune a"dominal# 'rea &i vom intermitente#
sau anemie%
BC sever-fulminant paieni u simptome persistente !n iuda tratamentului
u steroi(i sau paieni are pre(int fe"r# vom persistent# o"struie intestinal#
moliiune# re"ound# a&e$ie au un a"es%
Remisie paieni are sunt asimptomatii# fie spontan# fie dup tratamentul
medial sau hirur'ial. )aienii are neesit steroi(i pentru a rm*nea
asimptomatii nu sunt onsiderai a fi !n stadiul de remisie.
+atorit hetero'enitii "olii &i opiunilor terapiei om"inate# este puin pro"a"il a
trialurile ontrolate s devin vreodat 'hid pentru tratamentul uneia dintre irumstanele
linie. ,n plus# ostul terapiei# ompliana paientului &i susepti"ilitatea individual la
to$iitatea mediamentelor# sunt fatori# !n mod e'al relevani# pentru luarea dei(iilor la
patul "olnavului.
-
II. PRINCIPII DE TRATAMENT AL PACIENTULUI
CU BOALA CROHN
,ntru*t etiopato'enia BC nu este pe deplin eluidat# se onsider sopul prinipal al
tratamentului !l onstituie ontrolul "olii# u urmtoarele o"ietive:
Ameliorarea simptomelor i inducerea remisiunii%
Meninerea unei stri de nutriie corespunztoare%
Diminuarea leziunilor inflamatorii intestinale%
Prevenirea recidivelor i complicaiilor.
.ratamentul raional tre"uie s urme(e sevena fatorilor pato'enii# are se sued !n
evoluia afeiunii (/i'. 0.).
1erarhi(area diferitelor metode de tratament este oareum diferit !n funie de
prinipalele entiti linie &i de diversitatea formelor linio2evolutive [34] (/i'.0).
5
FACTORI INIIATORI
1nfeii# to$ine )rofila$ie67
A189
F ACTORI DE PERPETUARE
Baterii din lumen 2 Anti"iotie: orale# parenterale# nona"sor"a"ile
)h2)9# f :;)# ;)9 2 <epaos intestinal: dieta# nutriie parenteral
9uperanti'eni 2 9pltura intestinal
Anti'eni alimentari 2 /i$area sau de'radarea )'2)9# f:);# ;)9
2 =.ransplant feal>
ANOMALII DE IMUNOREGLARE
9usepti"ilitate 'eneti
Cre&terea 1;20
.h0 vs .h2% ?;A2+<
)re(entarea A'
INFLAMAIE
)olimorfonuleare 2 A(ulfidina# derivai saliilii moderni
:arofa'e# .$# ;. 2 Cortioterapie: parenteral# loal
)A/# @2# 8@ 2 1munosupresie
1/82A# .?/2B 2 1nhi"itori de lipoo$i'ena(: ulei de pe&te# Cileuton
2 Antio$idante
2 1munomodulatoare
SIMPTOMATOLOGIE
+iaree# s*n'erare# durere 2 .erapie nutritional
9dere ponderal 2 Antidiareie
Fig. 1. Mecanisme etiopatogenice i tratamentul raional
3
Cascada mecanismelor
etiopatogenice
Msuri
terapeutice
III. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
1. DERIVAII ACIDULUI SALICILIC
.ratamentul primar al afeiunilor inflamatorii ronie a !neput u un ompus saliili#
salazopirina (SZP) sau azulfidina [34]. +in momentul !n are s2a dovedit partea ativ a 9C)
este aidul 32aminosaliili (32A9)# u denumirea omun internaional mesalamina sau
mesala(ina# s2au desoperit numero&i derivai =saliilii> noi# 'rupai !n trei ate'orii: derivai
saliilai u le'tura dia(o# !n are 32A9 este le'at prin aest tip de le'atur u o moleul
transportor# preparate de mesalamin u eli"erare !nt*r(iat# &i preparate de mesalamina u
eli"erare ontinu (/i'. 2.).
Fig. 2. Locul aciunii !ASA
(http:DDEEE.nlm.nih.'ovDmedlineplus)

6
Salazopirina (Azulfidin) este primul ompus saliili are a fost folosit !n tratamentul
afeiunilor inflamatorii intestinale. /lora "aterian oloni prin a(oreduta(a desfae le'tura
dia(o &i eli"erea( sulfapiridina &i aidul 32aminosaliili. 9ulfapiridina se a"soar"e prin epiteliul
oloni &i este onFu'at &i reativat !n olon prin aetilare &i sulfatare. <ata de aetilare depinde
la fieare su"iet de fenotipul de aetilen. /enotipul lent va detemina o aetilare redus# eea e
va avea drept onsein o aumulare de sulfapiridin !n ser &i apariia unor efete adverse. 92a
reunosut faptul sulfapiridina repre(int numai transportul mesala(inei (32A9)# are este
adevratul omponent ativ. +up a(oreduere 0 ' 9C) eli"erea( 544 ' 32A9 &i 644 m'
sulfapiridin. +in 32A9 eli"erat apro$imativ 24G este a"sor"it de tre olonoite &i aetilat !n
fiat &i eli"erat prin urin. <estul de H4G rm*ne !n olon &i apro$imativ 34G se elimin prin
feale su" forma aetilat.
Modul de aciune farmacologic este e$trem de omple$ &i !n insufiient de larifiat
(.a"el 0).
Tabelul 1. Mecanismele de aciune ale aminosalicilailor
inta Efectul
I
Eicosanoidele
"loc#eaz:
Ciloo$i'ena(a
+e'radarea prosta'landinelor
;ipoo$i'ena(a
9inte(a trom"o$anilor
9inte(a fatorului de a're'are plahetar
2 9derea prosta'landinelor
2 Cre&terea prosta'landinelor
2 9derea ;. B5
2 9derea trom"o$anului A2
2 9derea /A)
Neutrofile
"loc#eaz:
<eeptorii f2:;) 2 9derea ativitii marofa'elor
Citokine
Scade:
Jli"erarea 1;20
;e'area .8/2B
;e'area 1/8 B
2 :i&orea( ativarea .h0 &i B
2 9ade ade(iunea elular
2 1mpiedi etalarea ?;A2+<
Imunoglobuline
Scade:
9inte(a de 1'K# 1'A# 1': 2 9ade reaiile itoto$ie antiorp2mediate
Radicali liberi
Scade produerea radialilor li"eri de @2
=:tura> radialii li"eri 2 <eduerea inflamaiei
Jfetul anti"aterian fa de $lostridium dificile &i %& coli este neonludent.
Jfetul antiinflamator se e$erit prin inhi"area leuotrienei B5 (;.B5) &i prin aiunea
asupra radialilor li"eri de o$i'en. 9C) &i 32A9 au o aiune de inhi"are a produerii radialilor
de o$i'en &i de !ndepartare a elor eli"erai.
%fectul imunologic se e$erit prin inhi"area de tre 9C) &i 32A9 a sereiei de 1'A# 1' &i
1':. Aiunea asupra produerii itoLinelor se manifest prin inhi"area sinte(ei de 1;20 &i 1;22.
1nhi"area produerii de 1;22 se fae# at*t de 9C)# t &i de 32A9. :esala(ina# &i nu 9C)# inhi"
produerea de 1;22. Jtalarea anti'enului ?;A2+< de tre olonoite &i enteroite se fae su"
aiunea interferonului A &i fae posi"ile meanismele itolitie imun mediate. 92a artat 32A9
inhi" parial sinte(a 1/8A.
1nhi"iia limfoitelor 8M se fae de tre 9C) &i olsala(in# dar nu de 32A9.
Aiunea inhi"itorie important pentru diminuarea !ntreinerii inflamaiei este ea a 9C) &i
32A9# de inhi"are a a'enilor hemotatii de rerutare a polimorfonulearelor &i a sinte(ei
fatorului de a're'are plahetar. /atorul de nero( tumoral (.8/2B) este inhi"at !n 9C) &i
32A9# iar 9C) "lohea( fi$area .8/2 B pe reeptorii si.
H
J$ist !ns teva aiuni are nu sunt "enefie pentru atenuarea sau oprirea proesului
inflamator. Astfel# 9C)# dar nu 32A9# inhi" a"sor"ia aidului foli. 9pre deose"ire de 9C)#
mesala(ina inhi" utili(area aidului "utiri# are repre(int mai mult de H3G din meta"olismul
ener'eti al olonoitelor.
%fecte nedorite. 9e pare H3G din populaie nu pre(int reaii adverse la 9C).
Aidentele hematolo'ie &i anume a'ranuloito(a &i hemoli(a se produ relativ rar (risul de
a'ranuloito( este de 0D0 I34 paieni pe an).
Jfetele utanate onstau !n erupii maulo2papulare &i rashuri. +iareea apare oa(ional.
Posologie' 9C) se administrea( !n do(e de 526 'D25 ore &i 022 'D25 ore# a tratament de
!ntreinere.
Olsalazina (Dipentum) este format din dou moleule a 32A9 le'ate prin le'atura dia(o.
,n olon dia(oreduta(a eli"erea( ele dou moleule de 32A9. 9e administrea( !n do(e
ehivalente u sala(opirina. 92a sta"ilit a 0#3 ' olsala(ina este ehivalent u - ' de 9C).
@lsala(ina indue# a reaie advers# diaree datorit inhi"rii a"sor"iei apei &i
eletroliilor. Apro$imativ H4G dintre paienii are nu suport 9C) nu pre(int reaii adverse la
olsala(ina.
Celelalte preparate de 32A9# are foloses diferii transportori# nu au intrat !n !ntr2o
utili(are urent.
Mesalazina repre(int numele 'eneri pentru 32A9. ,ntru*t aiunea sa farmaolo'i se
suprapune# !n parte# u aiunea 9C)# ea a fost tratat mai sus art*ndu2se aiunile farmaolo'ie
speifie.
/ormele farmaeutie ale mesala(inei sunt multiple# &i administrate !n ta"lete o"i&nuite se
a"sor" !n stoma &i intestinul su"ire superior. )entru a se o"ine eli"erarea sa !n intestinul su"ire
distal &i !n olon s2au produs numeroase forme 'alenie (.a"el 2.).
92au folosit diferite !nveli&uri de tipul Judra'it 9# Judra'it 1 sau etilelulo(a pentru
miro'ranule are sunt re(istente la un p? su" 6 &i are eli"erea( su"stana ativ la p?2uri
alaline.
:esala(ina este aetilat# !n prinipal# !n muoasa intestinal &i seundar !n fiat.
N
Capsulele u eli"erare lent sunt re(istente la p?2ul aidui 'astri. <ata umulativ de
eli"erare a 32A9 !n intestinul su"ire este de -G !n duoden# 0IG !n FeFun &i -4G !n ileon. ,n olon
urmea( s fie eli"erat restul de 64G din 32A9 in'erat !n forma 'aleni de eli"erare lent# la
are se adau' apro$imativ 03G 32A9 eli"erat !n ileon &i 03G su" forma 32A9 aetilat. ;a
administrarea preparatului 9alofalL aFun'e !n e N4G din 32A9 in'erat. 1n N4 min. se e$ret
prin feale 56234G# din are 32A9 li"er numai 03224G.
+o(a ehivalent de 32A9 fa de 9C) este de 0 ' 32A9 pentru 2#3 ' 9C).
.olerana la diferitele preparate de 32A9 este foarte "un &i# !n omparaie u 9C)# nu s2au
!nre'istrat efete adverse renale similare u ele ale dro'urilor antiinflamatorii nonsteroidiene.
:esala(ina se mai 'se&te !n forme farmaeutie u aiune loal# um sunt
supo(itoarele &i soluiile pentru lism.
Administrat su" aeast forma 32A9 aionea( numai la nivelul olonului.
9upo(itoarele eli"erea( 32A9# are va aiona# !n speial# la nivelul retului &i si'moidului# unde
a"sor"ia este mult limitat.
9oluiile pentru lism onin 022 ' &i se foloses# !n speial# pentru a asi'ura sta'narea
administrrii mediamentelor !n timpul nopii. +o(a total poate fi de 2 pana la 5 '.
04
Tabelul 2. Preparate de acid !aminosalicilic (!AS)
DCI/
Nume
comercial
Chimie Forma
farmaceutic
Locul
eliberrii
Mecanismul
eliberrii
Doza
I. 5 -AS cu legtura di-azo
1. Sulfasalazin
(Salazopirin,
Azulfidin)
32A9 O
sulfapiridina
.a"lete 1leon2
olon
+ia(o2reduta(a 526 'D25 ore
022 '
intravenos
2. Balsalazid
(Colazid)
32A9 O
5 amino2
"en(il2P2
alanina
Capsule Colon +ia(o2reduta(a
0#3 ' O - '
9ala(opirina 3.Olsalazine
(Dipentum)
32A9 O 3 A9 Capsule Colon +ia(o2reduta(a
4. Ipsalazid
(Biorex)
32A9 O 52
amino2"en(oil2
'liina
5. Poly-ASA 32A9 O
sulfonil2
amido2etil2
polimer
II. Mesalazina cu eliberare ntrziat
1. Mesalazina
(Asacol)
32A9 Cps invelis
Judra'it 9Q 1leon
distal
p? RI 0#32-'D25ore
2. Claversal
(Salofalk,
Mesalal)
32A9 Judra'it ;Q 1leon2
olon p? RI 0#322'D25ore
3. Rowasa 32A9 Judra'it ;
044Q
1leon2
olon
p? R 6 225 'D25 ore
III. Mesalazina cu eliberare continu
1. Pentasa 32A9 :iro'anule
etilelulo(
+uoden#
FeFun# ileon#
olon
Q se 'ses &i su" form de supo(itoare &i soluie pentru lism
Acidul 4-aminosalicilic se deose"e&te din punt de vedere al meanismului de aiune#
deoaree are 'ruparea amino la ar"onul 5. +e fapt# este aidul paraaminosaliili folosit !n
tratamentul tu"erulo(ei u re(ultate "une. )reparatele orale sunt fute u !nveli&uri
enterosolu"ile la fel a la 32A9 &i se di(olv la p? peste 6#H. )reparatele topie loale sunt su"
00
form de lism. +o(a este de 5 ' pe (i. Aidul 52A9 poate onstitui o alternativ la tratamentul
paienilor u reaii adverse la 9C).
Recomandri. 9ulfasala(ina este indiat !n terapia iniial a BC u&oare spre moderate.
Jste un preparat efiae &i nu este sump !n omparaie u ali ompu&i 32A9A (.a"elul 2).
+o(a iniial de 344 m' $ 2D(i# !n timpul meselor tre"uie resut la 2 'D(i !n
deursul a -25 (ile. Comprimatele aoperite enteri tre"uie su"stituite !n a(ul
apariiei dispepsiei.
1n deursul a *teva (ile poate fi o"servat un rspuns lini u u&oare rampe &i
diaree# de&i efetul terapeuti !ntre' s2ar putea s nu se instale(e !nainte de -25
sptm*ni. +a nu este nii un "enefiiu lini dup una2dou sptm*ni de
tratament u 2 'D(i# do(a ar tre"ui resut la - &i apoi la 5 'D(i pentru o perioad
de - p*n la 3 (ile (da este tolerat). +o(a poate fi resut la 326 'D(i la unii
paieni fr efete adverse# !n a(ul !n are ae&tia nu rspund la do(e mai
s(ute.
+a paientul se deteriorea( lini !n timpul re&terii do(elor# tre"uie onsiderat
alt tratament.
)aienii u ileit Crohn# are nu au &i impliare oloni# tre"uie tratai u ompu&i 32
A9A# din moment e sulfasala(ina este mai puin efiae pentru "oala ileal. 9unt preferai
Asaol# )entasa sau 9alofalL. Aeste preparate nu sunt indiate la paienii are nu tolerea(
sulfasala(ina.
02
2. CORTICOSTEROIZII (CS)
/olosirea ortiosteroi(ilor !n tratamentul BC are la "a( aiunile imunosupresive &i
antiinflamatorii multiple preum &i promovarea a"sor"iei apei &i sodiului (.a"el -.). Jfetele
adverse ale ortiosteroi(ilor sunt aepta"ile !ntru*t re(ultatele o"inute sunt de re'ul "une &i
foarte "une [34]. 9e foloses ortiosteroi(i u aiune sistemi &i ortiosteroi(i u aiune
nonsistemi# loal (/i'. -.).
Tabelul 3. Aciunea antiinflamatorie a corticosteroizilor
Macrofage!Monocite
9ade mi'rarea monoitelor !n esutul inflamat
9ade rspunsul la fatorii hemotatii
+iminuea( produerea 1;20
+iminuea( puterea de fa'oito( &i distru'ere a 'ermenilor
Limfocite
1nhi" ativarea preursorilor limfoitelor . la 1;20
9ade produerea 1;22
(eutrofile
+iminuea( mar'inaia leuoitelor !n adrul mi'rrii lor !n esutul inflamat
Mediatori solu)ili
Cre&te produerea lipomodulinei are inhi" fosfolipa(a A2 &i diminu sinte(a
aidului arahidoni
+iminu sinte(a prosta'landinelor &i leuotrienelor B5
Corticosteroizii cu ac(iune sistemic se administrea( oral &i parenteral.
Prednisonul &i prednisolonul se foloses !n do(e de 54264 m'D(i !n perioada de ativitate
maFor sau sever. Administrarea este de surt durat# nedep&ind 22- sptm*ni. 8u se foloses
a tratament de !ntreinere. 9derea do(ei se fae pro'resiv# u 3 m' la fieare 62I (ile.
Administrarea parenteral a preparatelor de orti(on se indi !n formele fulminante.
+urata de administrare tre"uie s fie foarte surt numai p*n la o"inerea ameliorrii strii
0-
'enerale &i simptomatolo'iei oprolo'ie. )osolo'ia administrrii intravenoase este de 2442-44
m'D(i hidroorti(on sau ehivalentul diferitelor preparate.
AC.?2ul sau derivaii sintetii# Cortrosin# dau re(ultate similare.
Corticoizii cu ac(iune nonsistemic au aprut mai reent# pentru a se evita efetele
adverse# reali(*ndu2se# !ns# aiunea loal. C9 de aest tip au aiune antiinflamatorie similar
u a C9 u aiune sistemi# dar sunt lipsii de reaiile adverse ale aestora din urm. ;ipsa
reaiilor adverse a C9# are se administrea( loal# se datorea( meta"olismului# !n partiular.
.oate aeste preparate sunt meta"oli(ate inte'ral# sau aproape inte'ral# la prima lor treere prin
fiat# astfel !n*t meta"oliii re(ultai nu au prati nii o ativitate "iolo'i.
)reparatele administrate intraretal# de tipul #idrocortizonului# prednisolon2202fosfat &i
"etametasonului# se a"sor" semnifiativ &i dau reaii adverse. ,n pre(ent au aprut preparate le
steroidie pentru tratament topi# are au o ativitate antiiflamatorie puterni# sunt a"sor"ite
rapid !n or'anul int &i sunt rapid inativate.

Fig. 3. Locul aciunii steroizilor
05
Tixocortol pivalat (TP) derivat lini al ortisolului# are numai aiune antiinflamatorie#
dar mai puterni de*t a hidroorti(onului. Cantitatea de 234 m'D044 ml .) este ehivalent u
044 m'D64 ml hidroorti(on.
Fluticoson propionat (FP) este un C9 u eliminare rapid &i u aiune similar u
pivalatul de ti$oortol# folosindu2se !n do(a de 234 m'D044 ml de 2 ori pe (i.
Beclometason dipropionat (BD) este un C9 u ativitate topi# av*nd aiune
antiinflamatorie evident la o do(a de 4#3 m'D044 ml.
Budesonide este un 'luoortioid (ve(i mai sus) u o !nalt afinitate pentru reeptorul
'luoortioid# dar u ativitate sistemi redus# datorit unei !nalte rate de meta"oli(are la
treerea prin primul pasaF hepati [22# --]. Stili(area sa a fost demonstrat !ntr2o varietate de
afeiuni u responsivitate la steroi(i# u o to$iitate mai s(ut &i impat mai redus asupra
a$ului hipotalamo2hipofi(o2suprarenal. 9tudiile u "udesonide la paienii u BC au su'erat #
!n afar de a avea mai puine reaii adverse de ordin steroidian# este:
efiae !n induerea remisiei "olii ileale sau ileo2eale%
pro"a"il inefiae !n meninerea remisiei induse de preparate steroidiene.
*nducerea remisiei. +iferite studii au e$aminat rolul "udesonide2ului !n induerea remisiei
ileale &i ileoeale a BC [2-# 35# 052].
Srmtoarele onlu(ii au reie&it dintr2un studiu foali(at pe opt trialuri ontrolate !n are
"udesonide a fost omparat u ortiosteroi(ii onveninali# sau u 32A9A# sau u plae"o [040]:
"udesonide a fost superior plae"o !n induerea remisiei (@< 2#H3# N3G C1 0#6I25#HI)#
onlu(ie "a(at pe dou trialuri%
"udesonide a fost mai efiae !n induerea remisiei !n omparaie u 5 'D(i de
mesalamin# !ntr2un trial (62 versus -6G) [04]%
"udesonide a fost inferior ortiosteroi(ilor onvenionali (@< 4#6N# N3G C1 4#3024#N3)#
"a(at pe 3 trialuri.
Conlu(ii similare au fost trase &i !n dou meta2anali(e anterioare [040# 6N]. Srmtoarele
o"servaii ilustrea( o serie de onstatri !n unele dintre ele mai mari studii. 8u toate studiile au
folosit aeea&i form a "udesonide2ului% unele [22# 35] au folosit un preparat u eli"erare p?2
03
dependent [04# 36]. Aeste diferene sunt importante atuni *nd se ompar re(ultatele dintre
diferite trialuri.
,ntr2un studiu# 0I6 paieni u BC ativ ileal sau ileoeal au fost randomi(ai
pentru "udesonide (N m'D(i timp de H sptm*ni &i 6 m'D(i timp de 2 sptm*ni)
sau prednisolon (54 m'D(i timp de 2 sptm*ni dup are a fost redus la 3 m'D(i)
[003]. +up 04 sptm*ni rata remisiilor linie a fost similar !n ele dou
'rupuri (3- &i 66G). )rednisolonul a redus sorul de ativitate al BC mai mult
de*t "udesonide# dar a fost asoiat u mai multe reaii adverse.
Sn alt raport a uprins 23H paieni u BC ativ la nivelul ileonului sau olonului
pro$imal# are au fost randomi(ai pentru "udesonide (-# N sau 03 m'D(i) sau
plae"o [35]. +up H sptm*ni de tratament# remisia a aprut la --# 30 &i 5-G !n
'rupurile anterior amintite# !n omparaie u 24G la paienii u plae"o [35].
Sn al treilea trial ontrolat randomi(at# u 240 paoeni u BC la nivelul ileonului
terminal sau olon# a onstatat "udesonide (N m' o dat pe (i# timp de H
sptm*ni) a fost la fel de efiae a &i prednisone (54 m' o dat pe (i# timp de 2
sptm*ni# u sderea 'radual a do(ei) !n eea e prive&te induerea remisiei (30
versus 3-G) [04]. +e dou ori mai muli paieni au rspuns la tratamentul u
"udesonide fr reaii adverse# !n omparaie u prednisone (-4 versus 05G).
"udesonide plus anti)iotice. Anti"iotiele (um sunt iproflo$ainul &i metronida(olul)
sunt frevent utili(ate la paienii u BC. Aestea nu par a oferi un "enefiiu atuni *nd sunt
administrate !mpreun u "udesonide la paienii u "oala ileal ativ# de&i ar putea avea un
avantaF la paienii u "oal ileooloni.
Aest fapt a fost evideniat !ntr2un trial ontrolat# !n are 0-5 paieni u BC ativ au fost
randomi(ai pentru o om"inaie de iproflo$ain oral plus metronida(ol sau plae"o# alturi de
"udesonide (N m'D(i) [0-0]. ,n sptm*na H# o proporie similar de paieni din am"ele 'rupuri
au fost !n remisie (-- versus -HG# !n 'rupul u anti"ioti# versus plae"o). ,n anali(a su"'rupului#
a fost o"servat un "enefiiu al terapiei om"inate la paienii u "oala ileoloni ativ (rate de
remisie la H sptm*ni de 3-G (N din 0I) versus 23G (5 din 06). 1ntreruperea tratamentului#
datorit efetelor adverse# a fost o"servat !n mod semnifiativ mai frevent la paienii e au
primit anti"iotie# in omparaie u ei e au primit plae"o (24 versus 4G).
06
Meninerea remisiei. Cortiosteroi(ii onvenionali sunt inefiae !n meninerea remisiei
BC pe durat lun'# su'er*nd faptul "udesonide nu pare a fi efiae din aest punt de vedere.
9tudiile# e$amin*nd efiaitatea "udesonide2ului !n meninerea remisiei# au produs re(ultate
separate [36# H6# 63]. ,n timp e unele su'erea( rederea poate aprea u !nt*r(iere [H6]#
altele au 'sit remisia la un an pare a fi similar u plae"o [36# 3I# 5I].
+ou meta2anali(e separate# fieare foali(*ndu2se pe 6 trialuri# au onstatat faptul
"udesonide nu a fost mai efiae de*t plae"o !n prevenirea rederii !n remisia indus
mediamentos &i reurena endosopi !n remisia indus hirur'ial [042# 6N]. @ a treia meta2
anali( a patru trialuri a onhis "udesonide a fost efiae !n prelun'irea timpului de redere
&i reduerea ratelor de redere la - &i 6 luni# dar nu &i la 02 luni# la paienii u remisie indus
mediamentos [020]. Budesonide a primit apro"area /+A pentru meninerea remisiei linie !n
BC u&oar !nspre moderat# e impli ileonul &iDsau olonul asendent pe o perioad de p*n la -
luni.
%fectele asupra densitii minerale osoase. J$ist *teva studii e se adresea( efetului
"udesonide2ului oral asupra meta"olismului osos. +atele e$istente su'erea( s2ar putea s nu
evite pierderea osoas indus de steroi(i.
Sn studiu iniial a omparat marLerii "iohimii ai turnover2ului osos la 2N paieni u
BC tratai u metilprednisolon (-2 m') sau "udesonide (N m') pentru 04 sptm*ni [-H].
.ratamentul u metilprednisolon a asoiat o supresie semnifiativ a osteoalinului seri (o
unitate de msur a densitii osoase)# !n timp e 'rupul tratat u "udesonide nu a demosntrat
pierdere osoas.
Au fost trase diferite onlu(ii !n urma unui studiu prospetiv non2randomi(at# e a
uprins 0-H paieni u BC staionar# are a omparat efetele "udesonide2ului (do(a (ilni
medie de H#3 m')# prednison (do(a (ilni medie de 04#3 m') &i tratamentul u a'eni non2
steroidieni de2a lun'ul a doi ani de urmrire [2I].
,ntre momentul !neperii &i un an# densitatea mineral osoas !n olul femural a s(ut
semnifiativ mai mult !n 'rupul e a primit "udesonide# fa de 'rupul u prednison. +iferenele
au ontinuat !n urmtorii doi ani. )roporia paienilor u pierdere osoas mai mult de 2G pe an
#la nivelul spinei lom"are &i olului femural# a fost semnifiativ mai mare !n 'rupul u
"udesonide# !n omparaie u el u prednison# sau !n 'rupul u preparate non2steroidiene.
0I
Autorii au onlu(ionat "udesonide nu onfer un avantaF asupra do(elor s(ute de prednison
pentru pre(ervarea densitii osoase.
Sn trial su"sevent ontrolat# uprin(*nd 2I2 paieni u BC la nivelul ileonului &iDsau
olonului asendent# au fost introdu&i randomi(at !n studiu u "udesonide sau prednisolon pentru
2 ani# la do(e adaptate onform ativitii "olii [026]. 8u au fost o"servate diferene
semnifiative ale densitii minerale osoase !ntre 'rupul are a primit "udesonide# el u
prednisolon# sau !n el fr ortiosteroi(i. ,n orie a(# reduerea densitii osoase a fost
semnifiativ mai mi la paienii are nu au primit niiodat !nainte ortiosteroi(i# &i au fost
tratai u "udesonide# !n omparaie u ei are au primit prednisolon. Jfiaitatea a fost similar
!n am"ele 'rupuri. Autorii au onhis tratamentul u "udesonide a fost asoiat u o mai "un
pre(ervare a densitii minerale osoase# numai la paienii are nu au mai fut tratament u
ortiosteroi(i !nainte# &i are au pre(entat BC ileoeal. Au fost !nre'istrate numai *teva
fraturi !n timpul perioadei de urmrire# are au aprut# at*t !n 'rupul u "udesonide# *t &i !n el
u prednison% din aeast au(# nu poate fi demonstrat "enefiiul "udesonide2ului asupra
reduerii fraturilor osoase.
+atele u privire la si'urana "udesonide2ului asupra meta"olismului mineral osos sunt
neonludente. )*n *nd vor fi vala"ile alte re(ultate# paienii e neesit utili(area pe lun'
durat tre"uie s fie monitori(ai anual pentru densitatea mineral osoas. )aienii# de asemenea#
ar tre"ui s primeas vitamina + (5442H44 unitiD(i) &i suplimente de aliu (044420344 m'D(i).
Supresia suprarenal. Budesonide poate redue rspunsul a$ului hipotalamo2hipofi(o2
ortiosuprarenalian la stress# dar !ntr2o mai mi msur de*t ortiosteroi(ii onvenionali
[003# 35]. +rept urmare# su"stituia u 'luoortioi(i u efete sistemie marate la "udesonide
tre"uie reali(at u preauie. ,n plus# suplimentarea u 'luoortioi(i sistemii poate fi neesar
la paienii e vor fi supu&i interveniei hirur'iale sau alte situaii de stress.
0H
3. ANTIBIOTICELE
Anti"iotiele au un rol "ine sta"ilit !n tratamentul ompliaiilor septie ale "olilor
inflamatorii intestinale (1B+)# um sunt a"esele &i infeiile pl'ilor. 9pre deose"ire de aeasta#
"enefiiul lor !n eea e prive&te tratamentul proesului patolo'i primar propriu2(is# nu a fost
dovedit !n !n trialurile linie# de&i sunt folosite !n mod urent [025]. <aionamentul se "a(ea(
pe o lar' eviden e demonstrea( faptul "ateriile luminale au un rol important !n pato'enia
1B+.
.ratamentul u anti"iotie are puterea de a influena evoluia 1B+ prin diferite
meanisme:
desre&terea onentraiei "ateriene !n lumenul intestinal%
alterarea ompo(iiei miroflorei intestinale !n favoarea "ateriilor "enefie%
diminuarea inva(iei "ateriene tisulare &i tratarea miroa"eselor%
diminuarea translorii "ateriene !n de(voltarea BC.
Snele dintre anti"iotiele are au fost utili(ate !n tratamentul 1B+ pot# de asemenea#
aiona a &i imunomodulatori# din are au( !&i e$erit "enefiiul prin meanisme altele de*t
afetele antimiro"iene. ,n plus# unele tratamente anti"iotie au fost onepute pentru a trata
infeia mio"aterian# are s2a presuspus a avea un rol !n de(voltarea BC.
:anipularea florei intestinale u intenii terapeutie poate fi !ndeplinit u alte strate'ii#
inlu(*nd utili(area pre"iotielor (de e$emplu# omponentele dietetie are promovea( re&terea
"ateriilor "enefie) &i pro"iotielor (de e$emplu# "ateriile "enefie). Cum ar tre"ui folosite
aeste strate'ii !n tratamentul 1B+ rm*ne o pro"lem !n de investi'at.
Antibioticele n BC activ. Au fost pu"liate diferite trialuri ontrolate &i studii
o"servaionale ale tratamentului ativ al BC# maForitatea au fost mii (2320-3 su"iei)# pe termen
surt (5225 sptm*ni) &i au avut importante limitri metodolo'ie [05-# IN]. :ai mult# studiile
au folosit diferite riterii de intrare# au permis utili(area diferitelor terapii onomitente#
foali(*ndu2se pe diferite o"ietive# motiv pentru are omparaiile !ntre ele sunt limitate.
1n eea e prive&te tratamentul u anti"iotie datele pu"liate au su'erat un "enefiiu
modest al metronida(olului (04 sau 24 m'DL' orpD(i) pentru tratamentul primar sau adFunt al
BC olonie# dar nu &i pentru "oala intestinal i(olat. Alte re'imuri anti"iotie sin'ulare sau
0N
om"inate par a fi# de asemenea# efiae# desi e$ist o e$perien oareum limitat. <m*n# !ns
numeroase inertitudini# e inlud amplitudinea &i durata "enefiiului# do(a optim &i durata
tratamentului# &i strate'iile de a redue reaiile adverse. :etronida(olul# !n speial# poate fi
asoiat u efete adverse neurolo'ie permanente# atuni *nd este folosit pe perioade
!ndelun'ate# !n speial !n do(e ridiate.
,n plus# spetrul ativitii antimiro"iene are este erut pentru atin'erea "enefiiului
lini este nelar. :aForitatea anti"iotielor alterea( "ateriile intraluminale numai !n mod
tretor# din moment e determin proliferarea tulpinilor re(istente. :etronida(olul poate fi o
e$epie. Sn studiu a demosntrat utili(area roni a metronida(olului a eliminat "acteroides
species la paienii u BC pentru el puin 6 luni [I5]. :ai mult# learene2ul a fost asoiat u
remisia "olii# su'er*nd tratamentul BC are o aoperire "aterian sla". +e aeea# relaia !ntre
intele "ateriene ale a'enilor antimiro"ieni &i efiaitatea terapeuti rm*ne nelar. 8u se
&ie !n msura !n are re(ultatele o"servate u anumii a'eni antimiro"ieni pot fi 'enerali(ate
la mai muli.
,n ele e urmea( sunt pre(entate *teva studii mari# elovente:
Sn numr de 0-5 paieni a fost introdus randomi(at !n tratamentul om"inat u
iproflo$ain (344 m' de dou ori pe (i) plus metronida(ole (344 m' de dou ori
pe (i) sau plae"o# timp de H sptm*ni [0-0]. .oi paienii au primit "udesonide
p. o. N m' o dat pe (i. ;a finalul studiului nu s2au o"servat diferene semnfiative
!n eea e prive&te rata remisiilor !n 'rupul u anti"ioti fa de el plae"o (--
versus -HG). Sn numr mai mare de paieni u "oala la nivelul olonului au
pre(entat remisie dup tratamentul u anti"ioti# !ns (3- versus 23G)# de&i
re(ultatele nu au atins relevana statisti semnifiativ.
,ntreruperea tratamentului datorit reaiilor adverse a avut lo mai frevent !n 'rupul u
anti"ioti (24 versus 4G). Autorii au onlu(ionat adu'area anti"iotielor la "udesonide a
fost inefiae pentru tratarea BC ative ileale# dar tratamentul poate fi "enefi atuni *nd este
afetat olonul.
Sn numr de 043 paieni au fost introdu&i randomi(at !n terapia u metronida(ol
(24 m'DL' orp sau 04 m'DL' orp) sau plae"o timp de 06 sptm*ni [0-3].
8umai 36 paieni au terminat studiul (rata de renunare a fost de 5IG). 1e&irea din
studiu s2a datorat deteriorrii simptomelor# reaiilor adverse sau violrii
24
protoolului. )rintre ei are au terminat studiul# nu s2au !nre'istrat diferene !n
ratele de remisie# !ntre ei are au primit metronida(ole sau plae"o# de&i
rspunsul la do(a de 24 m'DL' orp a fost mai mare de*t la 04 m'DL' orp. <ata
!nalt de renunare a aestui studiu fae a# !n realitate# re(ultatele s fie
neinterpreta"ile !n mod esenial# de&i paienii u impliare oloni au reaionat
mai "ine de*t ei u afetarea i(olat a ileonului.
Sn numr de 5I de paieni u "oal ativ moderat# re(istent# au fost inlu&i
randomi(at !n monoterapia u iproflo$ain (344 m' de 2 ori pe (i) sau plae"o
pe o perioad de 6 luni [I]. ;a sf*r&itul aestui studiu# ativitatea BC a fost
semnifiativ mai Foas de*t !n 'rupul u anti"ioti.
54 de paieni u BC u&oar spre moderat# !n stadiul de auti(are# au fost
introdu&i randomi(at la iproflo$ain (0 'D(i) sau pentasa (5 'D(i) timp de 6
sptm*ni [-4]. ;a sf*r&itul studiului# a fost o"servat remisia omplet la o
proporie similar de paieni (33 versus 36G).
Aeste onstatri nu indi neaprat# ele dou mediamente sunt ehivalente# din
moment e studiul nu a fost oneput !n aest sop. :ai mult# deoaree nu a fost nii o parte
plae"o# este difiil de &tiut da !m"untirea !ntr2unul dintre ="rae> s2a datorat sau nu
istoriului propriu2(is al "olii.
50 paieni au fost inlu&i !ntr2o terapie om"inat u iproflo$ain (344 m' de 2
ori pe (i) plus metronida(ol (234 m' de 5 ori pe (i) sau metilprednisolon (4#I20
m'DL' pe (i urmat de o reduere) timp de 02 sptm*ni [046]. ;a sf*r&itul
studiului# a fost o"servat remisia lini !ntr2o proporie mai mare la paienii din
'rupul u steroi(i (6- versus 56G)# de&i re(ultatul nu a atins semnifiaia lini.
Sn studiu deshis a inlus I2 paieni are au fost tratai u iproflo$ain (344 m'
de dou ori pe (i) plus metronida(ole (234 m' de trei ori pe (i) timp de 04
sptm*ni [33]. Sn rspuns lini a fost o"servat la 6IG dintre paienii are nu
au luat prednisone onurent &i la N4G dintre paienii are au luat prednisone.
<spunsul este# de asemenea# mai mare la ei u "oala oloni u sau fr
impliare ileal !n omparaie u ei are au pre(entat numai "oala ileal (H6
versus 65G). Cini dintre paieni au !ntrerupt anti"iotiele !n urma reaiilor
adverse.
20
Sn studiu deshis a inlus 23 paieni u "oala ativ are au fost tratai u
laritromiin (234 m' de dou ori pe (i) timp de 5 sptm*ni# u ontinuarea
tratamentului p*n la 02 sptm*ni !n a(ul elor are au manifestat un rspuns
[IN]. <spunsul a fost o"servat la 65G dintre paieni# !n timp e 5HG au atins
remisia lini. .ratamentul a fost ontinuat la 00 paieni pentru o medie de 2H
sptm*ni# timp !n are I-G au rmas !n stadiul de remisie.
Boala fistulizant. Au fost pu"liate *teva studii are s2au foali(at !n mod primordial
asupra BC fistuli(ante. :aForitatea au fost serii de paieni u "oal perineal. ,n iuda
evidenelor relativ sla"e# aeste studii au determinat rolul important al anti"iotielor !n
tratamentul unor astfel de paieni. <atele de responsivitate are au dep&it 34G au fost desrise
la do(e !nalte de metronida(ol (24 m'DL' orpD(i !n do(e divi(ate). Apro$imativ o Fumtate dintre
paieni au de(voltat efete adverse de ordin neurolo'i# e au determinat reduerea do(ei sau
!ntreruperea tratamentului. +o(ele mai s(ute au fost efiae &i au redus risul reaiilor adverse.
Au fost folosite# !n 'eneral# anti"iotie [metronida(ol (04 m'DL'D(i)# iproflo$ain (344
m' $ 2D(i)# o om"inaie a aestor a'eni sau tetrailin (344 m' $ 2D(i] a &i prim linie de
tratament a fistulei perianale neompliate# e a urmat drenaFului a"eselor asoiate. Anti"iotiele
au ontinuat a fi administrate pe un interval de - luni !n maForitatea a(urilor. 9e utili(ea(
anti"iotie !n om"inaie u 62:) sau infli$ima" (a se vedea mai Fos) !n a(urile mai omple$e
sau refratare.
Recuren(ele postoperatorii. 9trate'iile optime pentru prevenirea reurentelor
postoperatorii ale BC sunt !n ontinu de(voltare. Sn potenial rol al anti"iotielor este susinut
de tre o"servarea faptului "oala reurent apare numai atuni *nd muoasa este ree$pus la
oninutul luminal# su'er*nd "ateriile dein un anumit rol !n delansarea reurenelor "olii
[-N# 04H].
Au fost el puin dou trialuri ontrolate u anti"iotie pentru prevenirea reurenelor
postoperatorii. Sn raport a inlus 64 paieni supu&i re(eiei ileale urative &i anastomo(ei
primare# introdu&i randomi(at la trei luni de tratament u metronida(ol (24 m'DL'D(i) sau plae"o
[005]# !nep*nd de la o sptm*n dup re(eia hirur'ial. Au fost o"servate urmtoarele
"enefiii ale tratamentului u metronida(ol:
la trei luni# o rat mai s(ut a reurenei endosopie totale (32 versus I3G) &i
severe (0- versus 5-G) la nivelul ileonului terminal%
22
rat mai s(ut a reurenei linie la un an (5 versus 23G) &i la trei ani (-4
versus 34G). 8umai o diferen de - ani a fost semnifiativ din punt de vedere
statisti.
Sn al doilea studiu a inlus un numr de H4 de paieni are au fost supu&i re(eiei ileale
sau ileoolonie# inlu&i ransomi(at la ornida(ol sau plae"o pentru o perioad de un an [006].
<ata de reuren lini a fost semnifiativ mai s(ut la 'rupul u ornida(ol la 02 luni (H
versus -HG).
Aeste date su'erea( un "enefiiu modest al anti"iotielor !n prevenirea reurenelor
postoperatorii la paienii u "oala ileal sau ileooloni. ,n orie a(# rolul este inert
onsider*nd neesitatea lor pe termen lun' &i potenialul reaiilor adverse. :ai mult# strate'iile
alternative pentru prevenirea reurenei postoperatorii pot fi onsiderate &i !n a(ul introduerii
a'enilor de tip 32A9A &i 62:) sau a(atioprina. 8ii una dintre aeste a"ordri un este efiae !n
mod universal# iar efiaitatea lor relativ un a fost sta"ilit !n mod lar. Com"inarea aestor
metode u un potenial "enefi la anumite su"'rupuri de paieni# este# iar&i# inert.
4. IMUNOSUPRESIVELE
<aiunea tratamentului u imunosupresive !n afeiunile inflamatorii intestinale
nespeifie onst !n "loarea proliferrii limfoitelor &i a ativrii lor [34].
Azatioprina este un prototip are eli"erea( 62meraptopurina. 9e foloses am"ele
mediamente. +o(a este de 020#3 ' a(atioprina (1muran) pe (i# urmrindu2se efetele nedorite.
Ciclosporina se folose&te !n do(e de 32I#3 m'DL'D(i u efete are apar !n ateva (ile#
spre deose"ire de a(atioprin sau 62:)# la are efetele "enefie apar dup administrarea de
lun' durat. 9e administrea( oral# parenteral sau !n lisme.
FK-500-Tacrolimus este un marolid u o aiune imunosupresiv potent &i mai
speifi pe sistemul imun muosal intestinal. 9e studia( efiiena ei !n afeiunile inflamatorii
ronie nespeifie.
Indica(iile tratamentului u imunosupresive uprind dou 'rupe de paieni:
2-
a. )aienii la are tratamentul u C9 &i ompu&i de 32A9 nu ontrolea( afeiunea# dar are
nu au indiaie hirur'ial.
". )aienii are pre(int reaii adverse maFore la C9 !n iuda rspunsului lini "un.
1ndiaia maFor a ilosporinei este la paienii are nu rspund la do(e mari de C9#
administrate parenteral# timp de 32I (ile &i la are oletomia nu este posi"il.
5. INHIBITORI AI EICOSANOIDELOR
:eanismele de formare a leuotrienei B5# mediator proinflamator puterni pot fi inhi"ate
nu numai prin derivai saliilii &i C9# dar si prin alte miFloae terapeutie# respetiv ai(ii 'ra&i
ome'a - &i inhi"itorii lipoo$i'ena(ei.
Acizii grayi omega 3 sunt ai(i u 03 atomi de ar"on (aid eiosapentanoi AJ))#
meta"oli(ai de 3
T
2lipo2o$i'ena(a u formarea leuotrienei B3 &i prosta'landinei J-.. ;B3
deplasea( ;B5 !mpiedi*nd astfel aiunea proinflamatorie a ;B5. +in au(a 'ustului neplut al
unturii de pe&te se foloses !n pre(ent apsule u ai(i 'ra&i ome'a -.
Inhibitori ai 5
`
-lipooxigenazei. A aprut posi"ilitatea terapeuti de inhi"are a 3
T
2
lipoo$i'ena(ei.
Zileuton se administrea( !n do(e de H44 m' de dou ori pe (i pentru a indue sderea
sinte(ei de ;.B5.
Antiorpii antilipoo$i'ena( &i anta'oni&tii proteinei are ativea( 3
T
2 lipoo$i'ena(a sunt
!n !n fa(a de studiu [34].
6. ACIZI GRAI CU LAN SCURT
Ai(ii 'ra&i u lan surt# !n speial aidul "utiri# repre(int su"stratul ener'eti maFor al
olonoitelor.
25
Aidul "utiri !n onentraie de 044 mmolDlitru# administrat !n lisme# ameliorea( starea
de nutriie a olonoitelor# !mpiedi*nd ptrunderea aler'enilor miro"ieni din lumen &i
stimularea de tre ae&tia a imunoitelor proinflamatorii [34].
7. MEDICAIA ANTIMICOBACTERIAN
)ornind de la posi"ilul rol al M& paratu)erculosis !n BC s2au fut unele !nerri de
tratare a BC u mediamente antitu"eruloase.
:ediamentele antitu"eruloase folosite au fost etam)utolul (24m'DL' orp) si rifa)utin
(3 m'DL' orp) pe perioade !ntre 6 &i 02 luni. <e(ultatele au fost neonludente [34].
8. TERAPIA IMUNOMODULATOARE (TIM)
.1: s2a de(voltat !n ultimii ani &i va avea o importan maFor !n tratamentul BC
deoaree are drept sop oretarea meanismelor imune dere'late# are intervin !n patolo'ia
aestor afeiuni. ,n pre(ent# terapia imunomodulatoare onstituie o alternativ terapeuti
opional !n tratamentul formelor linie refratare la C9 &i derivai saliilii.
8oile terapii imunomodulatoare sunt redate in .a"elul 5.
Tabelul 4. +erapiile imunomodulatoare actuale
,
Prevenirea activrii limfocitelor T
Antiorpi anti2C+5
Antiorpi anti2reeptori ai limfoitelor . (.C<)
Antiorpi anti2omple$ maFor de histoompati"ilitate lasa a 112a (anti :?C lasa a 112a)
Prevenirea eliberrii yi inhibarea citokinelor
Antiorpi anti 1;20 reeptori
<eeptori 1;20 solu"ili
Antiorpi anti 1;22 reeptori
.o$ine anti2reeptori 1;22 sau onFu'ate i(otopie
Antiorpi anti .8/2
23
<eeptori solu"ili .8/2
1;25
1;204
Q+up Choi :.).# .arFan <.9.# 1munomodulator therapU% rationale and results. 1n <ahmieloEit( +:
1nflamatorU BoEel +iseases# 0NN5# MluEer Aademi )u"lishers# +ordreht# 0NN5: 2032226.
Antagoniyii receptorilor IL-1 sunt !n puin utili(ai# la fel um sunt reeptorii 1;20
solu"ili.
Anticorpii antifactorul de necroza tumorala- au fost folosii !n BC re(istent la
tratamentul u C9# u re(ultate "une.
Interferon- a fost !nerat tot !n BC# o"in*ndu2se remisiunile la 5NG dintre paieni#
dup o administrare de - luni (*te - me'auniti de - ori pe sptm*n).
Anticorpii anti-CD 4 !n do(e de 04# -4 &i 044 m' la paieni u BC netrata"il au dus la
ameliorarea inde$ului de ativitate &i aspetului endosopi la I3G dintre "olnavi. 9derea
numeri a C+5 a reat# !ns# o situaie asemntoare u A+9# eea e a s(ut entu(iasmul
iniial.
Afera(a elulelor . onst !n reduerea 'lo"al a limfoitelor . irulante. A dat re(ultate
"une la HHG dintre paienii u BC refratar.
Infliximab (Remicade
) este un antiorp monolonal 1'K2# e onine I3G sevene

umane si 23G sevene murinie# u !nalt speifiitate &i afinitate pentru .8/2B. 1nfli$ima" este
dispono"il pentru tratamentul paienilor u BC ativ# !n forma moderat spre sever# &i pentru
paienii u BC fistuli(ant# are au un rspuns inadevat la tratamentul onvenional.
.8/2B are diferite ativiti "iolo'ie# are pot fi diret relaionate u pato'enia 1B+.
Jvidena !n re&tere indi un rol entral al .8/2B !n BC [045]. 8ivelurile .8/2B sunt resute
!n saunele paienilor u BC [0N]. 1nfli$ima" neutrali(ea( ativitatea "iolo'i a .8/2B prin
inhi"area le'rii de reeptori# dar meanismul de aiune al infli$ima" impli# el mai pro"a"il#
distru'erea elulelor efetoare ativate prin apopto( sau meanismele mediate de omplement
[023]. .ratamentul paienilor u infli$ima" sade !n mod marat ativitatea BC o"servat
endosopi &i histolo'i [055# NI]. C*nd este administrat su" form i. v. de 3 m'DL' orp# timpul
de !nFumtire este de 04 (ile. 1nfli$ima" nu se aumulea( atuni *nd este administrat !n -
do(e la interval de (ero# dou &i opt sptm*ni# sau !n do(e repetate la intervale de opt sptm*ni.
26
Inducerea remisiei la pacienii cu BC activ. :ultiple studii au evaluat efiaitatea
infli$ima" la paienii u BC ativ# non2fistuli(ant. +iferite entre au pu"liat# de asemenea#
e$periena lor lini u infli$ima"# are furni(ea( un a"ord mai !n profun(imea efiaitii
preparatului# !n afara trialurilor linie.
Consimm*ntul s2a "a(at pe re(ultatele a dou trialuri randomi(ate ontrolate (un trial
unde s2a administrat o do( uni &i altul# !n are s2a administrat o do( multipl)# e au impliat
un numr de 63- paieni u BC moderat spre sever (C+A1 V 224 &i W 554)#are au rspuns
inadevat la terapia onvenional [0-I# 3N].
.rialul !n are s2a administrat o sin'ur do( a inlus 04H paieni u BC moderat !nspre
sever &i s2a sta"ilit infu(ia intravenoas pe un interval de dou ore a plae"o sau infli$ima"
[0-I]. +o(a uni ea mai efiae a fost sta"ilit !n urma omparrii do(elor de 3# 04 &i 24 m'DL'
orp u plae"o. ;a patru sptm*ni# 22 dintre 2I paieni (H0G)# are au primit infli$ima" la
do(a de 3 m'DL' orp# 05 din 2H (34G) are au primit 04 m'DL' orp# &i 0H din 2H (65G)# are au
primit 24 m'D L' orp au avut un rspuns lini# !n omparaie u 5 din 25 (0IG) dintre ei u
plae"o. <emisia a avut lo !n mod semnifiativ mai frevent la ei are au primit infli$ima"
(--G fa de 5G din 'rupul plae"o). <spunsul lini a persistat la muli paieni timp de 02
sptm*ni de urmrire (50 versus 02G). Anali(ele statistie nu au demonstrat nii un efet al
mediaiei onomitente sau al loali(rii "olii# !n eea e prive&te rata de rspuns sau de remisie.
8u a fost nii o diferen statisti semnifiativ !ntre ele trei do(e de infli$ima" utili(ate# de&i
do(a de 3 m'DL' orp a ondus# !n mod evident# la rata ea mai !nalt de rspuns &i de remisie.
<e(ultatele trialului u do(e multiple (=A CrohnTs +isease Clinial .rial Jvaluatin'
1nfli$ima" in a 8eE2;on' .erm .reatment <e'imen [ACCJ8. 1]) sunt disutate mai Fos.
Inducerea remisiei n boala fistulizant. 1nfli$ima" a fost apro"at pentru utili(are !n BC
fistuli(ant pe "a(a unor re(ultate o"inute !n urma a dou trialuri randomi(ate ontrolate [04I#
2].
Sn studiu a inlus N5 paieni# are nu au manifestat rspuns la el puin trei luni de
tratament onvenional &i s2a sta"ilit a ae&tia s primeas trei do(e de infli$ima" (3 sau 04
m'DL' orp) sau plae"o la (ero# dou &i &ase sptm*ni [04I]. +up o urmrire de 26 sptm*ni#
la paienii are au primit infli$ima"# a avut lo !n mod semnifiativ o reduere a numrului de
fistule drenante# fr a fi neesar o alt mediaie (6H &i 36G u 3 &i 04 m'DL' orp# fa de 26G
2I
u plae"o). 1nhiderea tuturor fistulelor s2a o"servat la 33 &i -HG dintre paienii u 3 &i 04
m'DL' orp# !n omparaie u 0-G dintre ei are au primit plae"o. .impul mediu de rspuns a
fost de dou sptm*ni# &i durata medie a rspunsului a fost de 02 sptm*ni. Jfetele o"servate
u infli$ima" asupra fistulelor nu au fost dependente de do(. A fost# astfel# demonstrat rspunsul
rapid pe are !l poate determina infli$ima" atuni *nd este administrat la paienii u BC
fistuli(ant. Aest studiu# !ns# nu se adresea( ratelor de redere dup un suess iniial sau a
"enefiiului potenial al om"inrii infli$ima" u imunomodulatoare sau anti"iotie.
Sn al doilea trial ACCJ8. 11 este disutat !n ele e urmea(.
Meninerea rspunsului i a remisiei. <e(ultatele e se aumulea( su'erea(#
tratamentul planifiat &i de meninere u infli$ima" a avut "enefiii linie su"staniale (!n
omparaie u tratamentul episodi) la paienii are au atins remisia u tratamentul iniial de
induere u infli$ima" [3N# 004# 000]. @ astfel de terapie:
este asoiat u o mai mare pro"a"ilitate de o"inere &i meninere a remisiei%
!m"unte&te alitatea vieii%
diminu neesitatea ortiosteroi(ilor%
redue pro"a"ilitatea de(voltrii antiorpilor la infli$ima"%
determin un numr redus de spitali(ri.
Pacienii fr boal fistulizant. Cel mai mare &i mai uprin(tor studiu de meninere a
terapiei (ACCJ8. 1) a fost un trial internaional multientri du"lu2or" randomi(at# e a studiat
reluarea tratamentului &i meninerea remisiei la paienii u BC tratai u infli$ima" [3N# 000].
9opul trialului ACCJ8. 1 a inlus un numr de o"ietive:
evaluarea# la fieare opt sptm*ni# a meninerii terapiei# !n omparaie u do(a uni de
infli$ima"%
determinarea rspunsului (sderea C+A1 R I4 &i sderea u 23G fa de linia de "a()#
remisiei (C+A1 X 034) &i alitii vieii%
evaluarea timpului de pierdere a rspunsului%
evaluarea efetului de eonomie steroidian a infli$ima"%
2H
determinarea efiaitii tratamentului u infli$ima" asupra vinderii muosale !n
sptm*na a 042a &i a 352a.
evaluarea si'uranei relurii tratamentului u infli$ima" pe termen lun'.
9tudiul a inlus paieni u BC moderat !nspre sever non2fistuli(ant (C+A1 2242544)
pentru el puin trei luni. )aienii tratai u a'eni 32A9A# ortiosteroi(i# a(atioprin sau 62:)
au fost eli'i"ili.
9tudiul a fost omple$# !n parte pentru a permite ompararea diferitelor su"'rupuri de
paieni &i# de asemenea# pentru a permite tratamentul adiional la paieni are nu au fost !n stare
lini "un. ,n sptm*na (ero# toi paienii au primit do( uni de infli$ima" 3 m'DL' orp
intravenos. Slterior au fost !mprii !n funie de rspunsul lor &i# apoi# reparti(ai !n mod
randomi(at la unul din ele trei 'rupuri:
Krupul 0 infu(ii plae"o !n sptm*na a 22a# a 62a &i la fieare H sptm*ni ulterior#
p*n !n sptm*na a 562a.
Krupul 2 infli$ima" 3 m'DL' orp !n sptm*nile 2 &i 6# urmat de 3 m'DL' orp la
fieare H sptm*ni%
Krupul - infli$ima" 3 m'DL' orp !n sptm*nile 2 &i 6# urmat de 04 m'DL' orp la
fieare H sptm*ni ulterior.
,n sptm*na 05 &i ulterior# paienii are au rspuns !ntotdeauna la tratamentul u
infli$ima"# dar starea lor s2a !nrutit din punt de vedere lini# au fost eli'i"ili a tree la
tratamentul ativ# episodi u infli$ima" (3# 04# 03 m'DL' orp pentru paienii reparti(ai iniial
!n 'rupul 0# 2# respetiv -).
-spunsul clinic iniial& Sn total de 5I- din 3I- (H-G) paieni au rspuns !n final la
tratament [3N]. +intre ei 3I- paieni inlu&i !n studiu# --3 (3HG) au pre(entat rspuns lini la
infli$ima" la dou sptm*ni. +intre ei 5I-# are au rspuns la tratament# -23 (6NG) au rspuns
!n sptm*na a 22a# &i ali 02I (2IG) !n sptm*na a 042a.
+up 04 sptm*ni# a fost o semnifiativ !m"untire statisti a rspunsului &i remisie
la ele dou 'rupuri# are au primit terapie de !ntreinere pro'ramat (de e$emplu# 'rupurile 2 &i
-). 63G dintre paieni au avut rspuns lini (inlu(*nd 54G dintre ei are au aFuns la remisie)#
!n timp e -0G au demonstrat vindeare muo(al. 9pre deose"ire# numai 2HG dintre paienii
are au primit o do( uni iniial au intrat !n remisie.
2N
Meninerea& <spunsul lini iniial s2a meninut semnifiativ mai des !n ele dou
'rupuri are au primit terapie de meninere pro'ramat (5- &i 3- versus 0IG u 3 m'DL' orp# 04
m'DL' orp versus 'rupurile u do( uni). Alte o"servaii:
+up 35 sptm*ni# durata medie a rspunsului a fost de numai 0N sptm*ni pentru
paienii din 'rupul u do(a uni# !n omparaie u -H sptm*ni la ei u infli$ima" 3
m'DL' orp la fieare H sptm*ni# &i mai mare de 35 sptm*ni pentru paienii are au
primit infli$ima" 04 m'DL' orp la fieare H sptm*ni.
;a paienii# are iniial au avut remisie lini# meninerea remisiei a aprut la numai
05G dintre paienii din 'rupul u do( uni# !n omparaie u 2HG dintre ei meninui
u infli$ima" 3 m'DL' orp la fieare H sptm*ni &i -HG dintre ei u infli$ima" 04
m'DL' orp la fieare H sptm*ni [3N].
9orurile C+A1 au fost semnifiativ mai "une la 'rupul de meninere u 04 m'DL' orp
din sptm*na a 042a p*n !n a 352a# !n timp e ratele de remisie au fost semnifiativ mai
!nalte !ntre sptm*nile 042-4 !n 'rupurile de meninere pro'ramat.
Antiorpii !mpotriva infli$ima" s2au de(voltat !ntr2o proporie mai s(ut la paienii din
'rupul de meninere pro'ramat (N &i 04 versus 2HG u 3 &i 04 m'D L' orp# versus
'rupurile u do(a uni).
)aienii are au primit tratament pro'ramat au avut semnifiativ mai puine spitali(ri
determinate de BC (2- versus -HG) &i intervenii hirur'iale (- versus I).
,ntre -0 &i -HG dintre paieni nu au rspuns la tratament# !n iuda do(elor !nalte de
infli$ima". Jsalarea do(elor a fost neesar la 5NG dintre ei din 'rupul u o sin'ur
do(# la -4G dintre ei u 3 m'DL' orp# &i la -0G dintre ei u 04 m'DL' orp.
Steroizii. +up 35 sptm*ni de remisie lini# !nlturarea u sues a tratamentului
steroidian a fost mai semnifiativ la ele dou 'rupuri u meninerea pro'ramat (2H &i -2 fa
de NG la 'rupurile u 3 &i 04 m'DL' orp versus 'rupul u infu(ie uni). +e o importan aparte
este faptul mai muli paieni dintre ei are au primit infli$ima" pro'ramat au intrerupt
ortiosteroi(ii &i au fost# de asemenea# !n remisie lini u C+A1 X 034 (-0 si -6#H versus
04#IG pentru 3 m'DL' orp &i 04 m'DL' orp versus plae"o).
$alitatea vieii& )aienii inlu&i !n 'rupurile de meninere pro'ramat au avut o
!m"untire semnifiativ a alitii vieii# dup um a fost msurat u aFutorul unei metode
-4
validate (1B+Y) [56]. :ai mult# paienii are au putut fi meninui !n remisie au avut o !nadrare
resut !n serviiu &i mai puine spitali(ri &i intervenii hirur'iale [H2].
+o.icitate& <eaiile la infu(ie au fost mai frevente !n 'rupurile pro'ramate (o reaie a
aprut la 6G din fieare infu(ie de 3 m'DL' orp pro'ramat# !n omparaie u -G din fieare
infu(ie episodi). Altfel# to$iitatea a fost# !n 'eneral# similar !ntre ele dou 'rupuri. 1nfeii
severe au aprut la -25G din toate 'rupurile. Au fost &ase afeiuni mali'ne (0G din total)# toate
distri"uite randomi(at !ntre 'rupuri. Au fost trei deese (unul datorat sepsisului).
Limitri. J$ist limitri potenial importante la onstatrile trialului ACCJ8. 1 [025].
8umai 2I p*n la -3G dintre paieni au luat a'eni imunosupresori onomitent# um ar
fi 62:)# a(atioprin sau metotre$at# are inhi" formarea de antiorpi atuni *nd este
administrat infli$ima"# !n aela&i timp# aFut*nd la meninerea remisiei. 9tudiul nu ompar
evoluia paienilor e au primit aeste preparate fa de ei rora nu li s2au administrat.
+in aest motiv# este posi"il a "enefiiul terapiei de meninere pro'ramat s nu fie la fel
de evident la astfel de paieni.
Sn "enefiiu statisti semnifiativ al puntelor terminale linie s2a o"servat numai !n
timpul unor repere temporale are au fost evaluate. 1nfu(ia de 04 m'DL' orp a fost
semnifiativ mai "un la meninerea remisiei de*t la 'rupul episodi !n numai 2 din H
perioade de timp evaluate. ,n mod similar# un rspuns lini statisti !m"untit (de
e$emplu C+A1 V I4) a fost o"servat !n numai trei perioade de timp.
8umai o minoritate dintre paienii din 'rupul pro'ramat u 3 m'DL' orp au terminat
studiul dup um aesta a fost oneput (26G au intrerupt fr treerea !n alt 'rup# !n timp
e -4G au treut la terapia de ris u 04 m'DL' orp). +e aeea# este posi"il a strate'ia
pro'ramat u 3 m'DL' orp s nu fie alteva de*t o strate'ie episodi.
Pacienii cu BC fistulizant. +up um se o"serv mai sus# ACCJ8. 1 a e$lus paienii
u "oala fistuli(ant. Astfel de paieni au repre(entat o"ietivul maFor al trialului ACCJ8. 11#
are a inlus -46 aduli u una sau mai multe fistule a"dominale sau perianale drenante de el
puin trei luni [022]. :ediaia anterioar a inlus a(atioprin sau 62:) la N2 &i N6G dintre
paieni# su'er*nd faptul aesta a fost un 'rup u adevarat refratar la tratament. @"ietivele &i
oneptul trialului ACCJ8. 11 au fost simulate u ele ale ACCJ8. 1.
-0
.oi paienii au primit iniial serii de infli$ima" (3 m'DL' orp) la (ero# dou &i &ase
sptm*ni. ;a 05 sptm*ni# ei are au rspuns la tratament (definit prin reduerea u el puin
34G a numrului de fistule drenante) au fost introdu&i# !n mod randomi(at# fie la terapia de
meninere plae"o# fie u infli$ima" (3 m'DL' orp) la 05# 22# -4# -H &i 56 sptm*ni# &i apoi la
35 sptm*ni. )aienii# are au pre(entat pierderea efetului# au fost eli'i"ili pentru do(a de 04
m'DL' orp (pentru ei e au primit 3 m'DL' orp) sau 3 m'DL' orp (pentru ei plae"o). Cei
fr rspuns au fost# de asemenea# introdu&i !n mod randomi(at# !n re'imul de meninere u
infli$ima" (3 m'DL' orp !nrui&at u 04 m'DL' orp# da nu a fost rspuns) sau plae"o
(!nrui&at u 3 m'DL' orp# da nu a fost rspuns).
)entru anali( a fost disponi"il un total de 2H2 paieni (25 au fost e$lu&i din diferite
motive). +intre ae&tia# un numr de 0N3 paieni a avut rspuns !n deurs de o sptm*n (65G).
,n ele e urmea( sunt pre(entate prinipalele onstatri:
.impul de pierdere a rspunsului a fost semnifiativ mai lun' pentru paienii inlu&i !n
tratamentul de meninere u infli$ima" (mai mult de 54 de sptm*ni fa de 05
sptm*ni)%
,n sptm*na 35# semnifiativ mai muli paieni inlu&i !n terapia de !ntreinere au
demonstrat a"sena omplet a fistulelor drenante (-6 versus 0NG)%
8u au fost diferene semnifiative !n ratele de rspuns printre non2responsivii are au fost
inlu&i !n tratamentul ontinuu versus plae"o%
)rintre 50 paieni# are au rspuns# dar ulterior# au pierdut responsivitatea (&i# de aeea#
au treut de la plae"o la tratamentul ativ)# 23 dintre ae&tia (60G) au resta"ilit
rspunsul. ,n mod similar# 02 dintre 20 (3IG)# are au pierdut responsivitatea la do(a de 3
m'DL' orp# au rspuns la 04 m'DL' orp%
<atele de rspuns au fost similare printre paienii u &i fr antiorpi la infli$ima"# de&i
primii au avut mai de'ra" reaii la infu(ie%
Jfete adverse au aprut la N2G dintre paienii din 'rupul de meninere plae"o &i HNG
dintre ei din 'rupul u infli$ima". Cele mai frevente evenimente# aprute !n adrul
'rupului de meninere u infli$ima"# au fost reaii la infu(ie# de(voltarea antiorpilor
antinuleari &i de(voltarea antiorpilor !mpotriva A+82ului du"lu spiralat. Au fost
raportate dou deese !n timpul urmririi pe durat lun'. ,n plus# au fost dou a(uri de
-2
aner retal (unul la un paient !n v*rst de 52 ani &i altul la un paient de -6 ani).
1nfeii e au neesitat terapie antimiro"ian s2au de(voltat la apro$omativ 0D- dintre
paieni# inlu(*nd 3G infeii serioase. 1nfeiile oportunistie au onstat !ntr2un a( de
infeie u itome'alovirus (la -N (ile dup a treia infu(ie de induie) &i !ntr2un a( de
infeie utanat u noardia (la H (ile dup prima infu(ie). Sn paient a de(voltat
slero( multipl.
,ntr2un raport de urmrire a 0N2 paieni are au fost lasifiai a &i responsivi &i
randomi(at u infli$ima" de !ntreinere (3 m'DL' orp la fieare H sptm*ni) sau plae"o#
ei are au primit infli$ima" au avut semnifiativ mai puine (ile de spitali(are (4#3 versus
2#3)# intervenii hirur'iale sau alte proeduri !n am"ulator (63 versus 026)# intervenii
hirur'iale sau alte proeduri e au neesitat internare (I versus 50) &i intervenii
hirur'iale maFore (2 versus 00) [03].
/istulele rectovaginale. Sn raport separat al studiului ACCJ8. 11 a desris re(ultatele la
23 femei are au pre(entat un total de 2I fistule retova'inale drenante [02-]. ,n sptm*na 04 &i
05# 60# respetiv 53G dintre fistule erau !nhise. )rintre responsivi# 0- din 0H fistule nu au mai
drenat !n sptm*na 05. +urata !nhiderii nu a fost mai lun' !n 'rupul de meninere u
infli$ima" 3 m'DL' orp fa de 'rupul plae"o (!n medie 56 fa de -- sptm*ni).
Manifestrile extraintestinale& .erapia de meninere u infli$ima" poate fi util !n
re(olvarea manifestrilor e$traintestinale ale BC# !n mod speial artrita &i artral'iile [60]. ,n plus#
iritaDuveita# pioderma 'an'renoas &i fe"ra# pot fi# de asemenea# ameliorate.
Predictori ai rpsunsului. 9tatusul de fumtor &i utili(area onomitent a preparatelor
imunosupresive par a avea o influen important asupra rspunsului iniial &i dura"ilitii sale la
paienii u "oal inflamatorie. Sn studiu efetuat !n Cleveland a inlus 044 paieni u BC
inflamatorie sau fistuli(ant# are au fost urmrii timp de el puin trei luni dup tratament [042].
;a ei u "oal inflamatorie# un rspuns iniial a fost mai pro"a"il la nefumtori (I- versus 22G)
&i la ei u mediaie imunosupresiv onurent (I5 versus -NG). Sn rspuns prelun'it (mai
lun' de dou luni) a fost# de asemenea# mai pro"a"il la nefumtori (3N versus 6G) &i la ei u
mediaie imunosupresiv onomitent (63 fade 0HG). )entru ei u "oal fistuli(ant# ratele
de rspuns 'eneral nu au fost diferite !ntre fumtori &i nefumtori# dar nefumtorii au manifestat o
--
durat mai lun' a rspunsului. Stili(area onomitent a mediaiei imunosupresive nu a avut
nii un efet asupra ratei sau duratei rspunsului. Kradul !n are paienii au de(voltat antiorpi
!mpotriva infli$ima" este un determinant important al duratei rspunsului &i risului de reaii la
infu(ie# &i poate e$plia# pro"a"il# rspunsul mai lun' o"servat la paienii u mediaie
imunosupresiv. Stili(area onomitent a terapiei imunosupresive este un preditor !mpotriva
titrurilor s(ute ale antiorpilor antiinfli$ima" &i a onentraiilor mai !nalte de infli$ima" la
patru sptm*ni dup infu(ie. Aeste date sunt interesante &i din punt de vedere fi(iopatolo'i.
Doza& +o(a de infli$ima" reomandat !n mod urent pentru tratamentul paienilor u
BC ativ moderat !nspre sever# are au manifestat un rspuns inadevat la tratamentul
onveional# este de 3 m'DL' orp !n infu(ie intravenoas uni [0-I]. ;a paienii u "oal
fistuli(ant# do(a iniial de 3 m'DL' orp este urmat de do(e de 3 m'DL' orp la dou &i &ase
sptm*ni de la prima infu(ie [04I]. Jste lar re'imul de induie la (ero# dou &i &ase
sptm*ni este superior do(ei unie pentru toi paienii u BC. Jste# de asemenea# lar# do(a
de 04 m'DL' orp #la fieare H sptm*ni# are efete superioare elei de 3 m'DL' orp# !n eea e
prive&te tratamenul de !ntreinere. Aei paieni# are rspund la tratamentul iniial# vor avea
nevoie de repetarea infu(iilor atuni *nd simptomatolo'ia reapare# eea e are lo# !n 'eneral#
!ntre sptm*na a patra &i a opta [3N]. +rept urmare# maForitatea paienilor au nevoie de
reinfu(ie la fieare patru2opt sptm*ni# de 3 m'D L' orp sau 04 m'DL' orp# !n funie de
rapiditatea apariiei auti(rilor.
tilizarea n stricturile intestinale. )aienii u strituri intestinale datorate BC au o mai
mi pro"a"ilitate de rspuns la tratamentul u infli$ima"# &i# de asemenea# pre(int un ris
resut de a de(volta o"struie intestinal. <ata ea mai Foas de rspuns a fost su'erat !ntr2un
raport preliminar are a inlus -0 de paieni# dintre are 03 u strituri intestinale [H0]. Autorii
au o"servat paienii u strituri intestinale (altele de*t strituri retale) &i dilataie intestinal
pro$imal au avut un rspuns mai sla" !n omparaie u ei fr strituri [H0]. Aeast o"servaie
este onform u ipote(a o stritur fri"rostenoti este puin pro"a"il s fie alterat de
administrarea de infli$ima".
-5
@ alt preoupare a tratamentului u infli$ima" este aeea de de(voltare a striturii
fi"roase# !n a(ul !n are proesul de vindeare determin o depo(itare resut de ola'en &i
iatri(are. Aest fapt a fost ilustrat !ntr2un studiu are a inlus patru paieni u strituri
intestinale u evoluie tre o"struie intestinal omplet e a neesitat intervenia hirur'ial
la apro$imativ 3 sptm*ni dup infu(ie [050]. @ stritur poate fi# de asemenea# asoiat u o
fistul# are serve&te pentru deompresia se'mentului o"struionat. +e aeea# vindearea fistulei
u infli$ima" poate fi !nsoit de apariia simptomelor o"strutive [050]. /revena u are
aeasta are lo este nelar# din moment e aest studiu nu a fost ontrolat &i retrospetiv. Sn
studiu preliminar# are a evaluat paienii din ACCJ8. 1# a demonstrat indivi(ii# are au
primit infli$ima" !n mod repetat# omparai u ei are au primit do( uni# au avut o sdere
statisti semnifiativ a ratei formrii striturilor simptomatie# *nd au fost evaluai la 35
sptm*ni [0--].
+atorit faptului risul de(voltrii o"struiei nu poate fi pre(is u antiipaie# paienii
u strituri semnifiative ar tre"ui informai asupra posi"ilitii unei o"struii omplete !n urma
tratamentului [H0# 050]. ,n plus# ei tre"uie v(ui de tre un hirur' !nainte a infu(ia de
infli$ima" s fie administrat# astfel !n*t s se disute posi"ilitatea unei intervenii hirur'iale#
&i s se planifie intervenia !n a(ul apariiei o"struiei.
!xperiena pediatric. J$periena utili(rii infli$ima" la opii este !n ontinu re&tere.
+atele iniiale su'erea( un "enefiiu similar elui o"servat la aduli [I3# -3].
"arcina. 1nfli$ima" nu este reomandat la femeile !nsrinate datorit datelor
insufiiente. ;a ora atual preparatul este atalo'at a &i las B !n eea e prive&te mediaia !n
sarin. Sn raport a identifiat 0-0 de sarini !n are femeile au fost !n mod diret e$puse la
infli$ima" pentru tratamentul BC sau a artritei reumatoide [I4]. +atele evolutive au fost validate
pentru N6 dintre aeste paiente. <ata na&terilor vii# a pierderilor de sarin &i avorturilor
mediale au fost similare au ele ale populaiei 'enerale de femei !nsrinate (din 9SA) u BC#
are nu au primit infli$ima". ,n iuda aestor o"servaii !nuraFatoare# vor fi neesare date
adiionale pentru evaluarea mai e$at a risului terapiei u infli$ima" !nainte de onepie &i !n
timpul sarinii.
-3
#eacii adverse. Au fost desrise un numr de reaii adverse !n urma tratamentului u
infli$ima". 9i'urana pe termen lun' u infli$ima" a fost pre(entat !ntr2un raport e a totali(at
N02 paieni (u BC# artrit reumatoid &i alte afeiuni inflamatorii) dintr2un trial lini pu"liat
[3H]. 0#NG dintre paienii are au primit infli$ima" au !ntrerupt tratamentul !n urma efetelor
adverse ale mediaiei !n omparaie u 4G din 'rupul de ontrol.
+ou rapoarte au evideniat reaiile adverse !n timpul tratamentului la paieni &i au
semnalat potenialele efete severe e pot aprea !n timpul tratamentului [-0# H5].
Sn raport suede( a inlus 20I paieni (0N0 u BC# 22 u <CS? &i 5 u olit
nedeterminat) tratai !n medie u 2#6 infu(ii de infli$ima" [-0]. 52 reaii adverse severe
au fost !nre'istrate la 50 paieni. .rei paieni au de(voltat limfom (dintre are la doi
dintre ei a fost fatal)# doi au de(voltat infeii oportuniste (dintre are una a fost fatal)# &i
doi au de(voltat sepsis (un paient a deedat).
Sn raport al liniii :aUo a desris 344 paieni are au primit !n medie trei infu(ii &i au
fost urmrii pe o perioad de 0I luni [H5]. Au fost onsiderate trei(ei de reaii adverse
a fiind datorate infli$ima"2ului. <eaiile infu(iei aute au aprut la 0N paieni (-#HG)#
!n timp e "oala serum2liLe atri"uit preparatului a aprut la 05 paieni (2#HG). .rei
dintre "olnavi au de(voltat lupus indus mediamentos. Sn paient a pre(entat o nou
afeiune demielini(ant. 5H paieni au avut evenimente infeioase# dintre are 50 au
fost atri"uite infli$ima"2ului. 24 paieni au pre(entat o infeie sever (dou a(uri u
sepsis fatal# opt u pneumonie# dou a(uri fatale# &ase infeii virale# dou a"ese
a"dominale# unul u elulit la nivelul "raului# altul u histoplasmo(). Sn numr de
nou paieni a pre(entat afeiune mali'n# trei dintre are au fost relaionai# posi"il# u
infli$ima". Au fost o"servate un total de 04 deese dintre are 3 (0G dintre paienii
tratai) au fost relaionate u infli$ima".
#eaciile la infuzie& Au fost desrise reaii !n urma infu(iei aute de infli$ima" [2N# 3H].
Aestea se arateri(ea( prin simptome nespeifie# um sunt stop respirator# hipotensiune#
urtiarie# fe"r &iDsau frisoane. :ediaiile pentru tratamentul reaiilor de hipersensi"ilitate
aute# um este aetaminofen# antihistaminie# epinefrina &i ortiosteori(ii tre"uie s fie
disponi"ile pentru u(ul imediat.
-6
<eaiile de tip hipersensi"ilitate !nt*r(iat au fost# de asemenea# semnalate# !n mod
speial !n urma intervalelor lun'i !ntre do(ele de infli$ima". +intre 54 paieni reinfu(ai !n urma
unui hiatus lun'# 04 au de(voltat manifestri ale reaiei de tip !nt*r(iat# neest*nd ortiosteroi(i
[3H]. Aeste manifestri au inlus mial'ia (N din 04)# rash (I din 04)# fe"r (6 din 04)#
poliartral'ie (3 din 04)# prurit (5 din 04)# edem (2 din 04)# urtiarie (2 sin 04)# disfa'ie (2 din 04)
&i efalee (0 din 04). <eaiile de hiperesensi"ilitate !nt*r(iat au aprut de la - la 02 (ile !n urma
primei (H din 04) sau elei de2a doua (2 din 04) reinfu(ii. Zase paieni au fost internai &i au
primit antihistaminie &iDsau ortiosteroi(i. Sn paient a primit# de asemenea# epinefrin. .oi
paienii au pre(entat ameliorarea strii la una2patru (ile# fr sehele permanente.
+up um s2a afirmat anterior# paienii e primes terapie imunosupresiv onomitent
au o pro"a"ilitate mai s(ut de a de(volta reaii la infu(ia de infli$ima" [H]. )aienii are au
primit infli$ima" la erere au o pro"a"ilitate mai mare de a "enefiia !n urma
imunomodulatoarelor !n omparaie u ei are sunt pro'ramai pentru tratamentul de !ntreinrere
u infli$ima" [H# 6-].
Prevenirea recurenei. )aienii are au de(voltat anafila$ie (de e$emplu# reaii
anafilatie mediate de 1'J) !n urma infli$ima"# nu ar tre"ui s repete tratamentul. ,n mod
ontrar# tratamentul poate fi din nou !nerat la ei are au pre(entat reaie de hipersensi"ilitate
!nt*r(iat sau reaii de tip lupus (ele are nu pun viaa !n periol). J$ist *teva msuri e redu
posi"ilitatea reaiilor la ae&ti paieni:
infli$ima" tre"uie administrat !n sptm*nile 4# 2# 6 &i apoi la fieare H sptm*ni# fa de
infu(ia episodi%
infu(ia tre"uie administrat la rata reomandat (mai mult de dou ore) &i# da este
neesar# !netinit ulterior%
utili(area imunomodulatoarelor onurente (de e$emplu# 62:)) poate redue rata
reaiilor la infu(ii%
paienii pot primi premediaie u hidroorti(on intravenos [5-].
-I
,n 'eneral# se utili(ea( om"inaia difenhidramin &i aetaminofen la paienii predispu&i
a de(volta reaii la infu(ie. +ar# utilitatea aestei a"ordri nu a fost !n anali(at din punt de
vedere prostetiv.
Dezvoltarea anticorpilor anti$imerici. 1nfli$ima" este un ompus himeri (este ompus
at*t din domenii de la &oarei# *t &i de la om). +rept urmare# apro$imativ 0-G dintre paienii
tratai de(volt antiorpi antihimerii (?ACA)# e pot re&te risul la reaiile !n urma infu(iei [H#
3H# 6-]. +e(voltarea antiorpilor nu pare a diminua rspunsul la tratamentul su"sevent# u
e$epia paienilor e primes terapie intermitent (fa de tratamentul de !ntreinere pro'ramat)
[6-# 5-].
+iferii fatori sunt relaionai u posi"ilitatea de(voltrii antiorpilor. Antiorpii se
de(volt mai puin pro"a"il la ei are primes re'imul de induie urmat de tratament de
!ntreinere# !n omparaie u ei u o sin'ur do( urmat de un tratament episodi [H# 6-]. Ji se
de(volt u o mai mi pro"a"ilitate la paienii are primes onomitent terapie u 62:)# ACA
sau ortiosteroi(i# posi"il relaionat u rspunsul umoral deteriorat indus de imunosupresie [H#
6-]. Sn trial plae"o ontrolat# e a impliat H4 de paieni# a su'erat faptul hidroorti(onul
intravenos (244 m') administrat imediat !nainte de prima infu(ie de infli$ima"# &i ea
su"sevent# a redus semnifiativ formarea aestor antiorpi (26 fa de 52G) [5-]. Administrarea
unei a doua do(e de infli$ima"# !n deursul elor opt sptm*ni de la prima administrare# a prut
a avea# de asemenea# un efet protetor.
Dezvoltarea autoanticorpilor& Snii paieni de(volt antiorpi antinuleari (A8A) !n
urma tratamentului# a rui semnifiaie lini este inert. ,n trialurile linie# un total de N#0G
dintre indivi(ii are au primit infli$ima" au de(voltat antiorpi anti2A+8 du"lu spiralat !n
omparaie u 4G din 'rupul de ontrol [3H]. ,n mod similar u A8A# de(voltarea anti2A+8
du"lu spiralat a fost semnifiativ mai mi la paienii tratai u imunsupresive# um sunt
ortiosteroi(ii# ACA sau 62:) (- versus 20G).
Infeciile. 1nfeiile e$istente repre(int o ontraindiaie a"solut pentru administrarea
infli$ima". )aienii suspetai de a"es tre"uie mai !nt*i evaluai &i supu&i unui drenaF adevat
!nainte de tratament. 1nfli$ima" tre"uie !ntrerupt la paienii are de(volt infeii severe# inlusiv
sepsis. Jste reomandat u trie a toi paienii e sunt planifiai pentru infli$ima" s fie
-H
urmrii pentru tu"erulo(a ativ sau latent u testarea utanat la ))+ &i radio'rafie torai.
@rie paient are este 'sit po(itiv tre"uie tratat adevat !nainte de iniierea tratamentului
u infli$ima". Carateristiile linie (inlusiv e$punerea la .BC# ltoria# sau simptomele)
tre"uie "ine *ntrite# din moment e I4G dintre paienii u 1B+ onsiderai pentru infli$ima"
sunt aner'ii la testarea utanat [NN].
.re"uie evideniat potenialul or'anismelor oportuniste# are este resut atuni *nd
paienii u BC sunt tratai u multiple imunomodulatoare. Sn studiu a raportat 02 paieni u
listerio(# N u pneumonie !n urma Pneumoc0stis carinii# I paieni u histoplasmo(# 6 u
asper'ilo(# &i I u infeie sever u andida [I0]. /ood And +ru' Administration a desris 03
a(uri de infeie u L0steria monoc0togenes asoiat u infli$ima" &i etaneerpt [02N]. +rept
urmare ae&ti paieni au fost sftuii s evite alimentele e sunt poteniale surse ale aestor
"aterii (de e$emplu# "r*n(a moale# laptele nepasteuri(at) [02H].
Mali%nitatea. @ preoupare !n eea e prive&te infli$ima" este aeea a risului resut de
afeiuni limfoproliferative &i alte "oli mali'ne. Sn nou avertisment (din otom"rie 2445) desrie
un ris de 6 ori mai mare de limfom !n omparaie u o rat prev(ut la populaia 'eneral#
atuni *nd se iau !n onsiderare paienii are au primit infli$ima" pentru BC sau artrita
reumatoid. Au fost# de asemenea# desrise un numr de 0- afeiuni mali'ne# altele de*t
limfomul (!n 'eneral aner de s*n# oloretal# melanom)# dar le'tura u tratamentul este
nelar.
Afeciunile neurologice& Au fost desrise !n studii u infli$ima" afeiuni preum slero(a
multipl# nevrita opti sau mielita &i vasulita sistemi. 1nfli$ima" tre"uie# prin urmare# utili(at
u atenie la toi paienii afetai de ele anterior amintite# iar tratamentul tre"uie !ntrerupt la
apariia de reaii adverse la nivelul sistemului nervos entral.
-eaciile #ematologice& Au fost evideniate a(uri de leuopenie# neutropenie#
trom"oitopenie &i panitopenie# dintre are unele fatale. Jste reomandat# dei# pruden la
paienii u un istori hematolo'i semnifiativ# &i !ntreruperea tratamentului atuni *nd apar
dere'lri hematolo'ie.
-N
1epatoto.icitatea& Au fost semnalate reaii hepatie !n urma administrrii preparatului# la
dou sptm*ni de la !neperea tratamentului# p*n la un an. Snele a(uri au fost fatale# sau au
neesitat transplant hepati. /+A reomand !ntreruperea administrrii la apariia iterului &iDsau
a re&terii nivelului en(imelor hepatie (definit a V 3 $ fa de limita normal). ,n plus# paienii
unosui a fiind purttori ai hepatitei B tre"uie monitori(ai# datorit risului de reativare.
9. TRATAMENTUL MEDICAL
AL FORMELOR CLINICO-EVOLUTIVE
Tabelul 5. $riterii de severitate ale "$&
!oar Medie "e#er $to%ic&
Frec#en'a
scaunelor
X 5 (ile R 6D(i R 0 'D(i
"(ngerare [ D 2 [ [ Continuu
Febr 8ormal R -I#3
o
C R-I#3
o
C
)uls 8ormal RN4Dmin RN4Dmin
*emoglobina 8ormal XI3G 8eesit transfu(ie
+"* X -4 mmDh R-4 mmDh R -4 mmDh
,adiografie
abdominal
Jdem oloni >thum"
printin'> nivele de aer
Colon dilatat sau intestin
mi
"emne clinice :oliiune a"dominal
+istensie# diminuarea
('omotelor intestinale
1. Formele severe de ileit, ileocolit yi colita Crohn
Aeste forme ridi pro"leme deose"ite de tratament. ,n speial formele enterale &i ileale
sunt !nsoite de denutriie [34].
Msuri generale& Cel mai important o"ietiv !l onstituie terapia nutriional. 9e
onstituie nutriie parenteral total sau diet alimentar !n a(urile foarte severe. Com"aterea
54
defiitelor nutriionale se fae prin tratament de su"stituie u fier# aliu# ma'ne(iu# vitamine
lipo2 &i hidrosolu"ile.
Anti)ioterapia este mai important !n BC folosindu2se metronida(ol# metronida(ol plus
iproflo$ain sau metronida(ol plus laritromiin.
$orticosteroizii repre(int tratamentul de "a( !n BC. .ratamentul se fae u ehivalentul
de 64 m' )rednisolon pe (i# administrat parenteral !n prima sptm*n. +a re(ultatul este
po(itiv se ontinu u 64 m' prednisolon per os !n urmatoarea sptm*n (/i'. 5.).

50
Forme se#ere Forme moderate
-ntreruperea
medica'iei
,ecidi#
,ecdere
dup
.ntrerupere
.ratament ontinuu
)rednisolon[A(atioprin
Chirurgie
,eac'ii ad#erse
Cortiosteroi(i
parenteral

,emisiune

8utriie
parenteral
[ s parenteral
)rofila$ia
reidivei
32A9

)rednisolon oral
[
A(atioprine

6 luni
)rednisolon
04 m'D(i

)rednisolon
oral

[
2
2
2
222
222
222
222
222
222
2
Fig. 4. Algoritmul terapeutic standard al colitei ulceroase
,n a(ul !n are rspunsul nu este po(itiv se !nepe nutriia parenteral &i se ontinu
tratamentul parenteral u C9.
+up o"inerea rspunsului po(itiv# se !nepe tratamentul per os u prednisolon dup
shema enunat mai sus.
.ratamentul de !ntreinere se fae u 04 m' )rednisolon timp de 6 luni# urmrindu2se apoi
evaluarea periodi# dup al'oritmul e$pus mai Fos. ;ipsa de rspuns la nutriia parenteral &i la
C9 administrat i.v. indi pro"lema tratamentului hirur'ial.
2. Formele moderate yi uyoare de BC
,n aeste forme se !nepe tratamentul de 64 m' )rednisolon oral &i se sade do(a p*n la
04 m'D(i !n deurs de 6 sptm*ni. .ratamentul de !ntreinere durea( 6 luni u do(a de 04 m'D(i.
+a dup !ntreruperea mediaiei apare reidiva se !nepe tratamentul oral u )renisolon asoiat
eventual u A(atioprin 0 m'DL' orp. .ratamentul ontinuu poate s menin paientul
asimptomati [34].
52
/simptomatic
III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. CND SE IMPUNE ABORDUL CHIRURGICAL?
.ratamentul medial avansat a redus neesitatea ure'enelor hirur'iale datorate
ompliaiilor atastrofie# um ar fi hemora'ia masiv# perforaia# olita fulminant &i o"struia
oloni aut [34]. )e de alt parte# de(voltarea proedurilor e pre(erv ontinena# um este
anastomo(a analului anal u pouh2ul ileal# au fut din hirur'ie o opiune mai atrativ pentru
paienii la are tratamentul mediamentos nu mai are efete sau este nedorit.
1ndiaia ea mai o"i&nuit pentru hirur'ie este ativitatea "olii are a fost intrata"il la
terapia mediamentos. ,n orie a(# termenul de =intrata"il> este 'reu de definit. Anumii autori
onsider "oala tre"uie onsiderat intrata"il# atuni *nd aeasta# sau tratamentul su
mediamentos# sunt asoiate u !nrutirea alitii vieii [26# N5]. +ar# ae&ti parametri sunt 'reu
de msurat &i sunt varia"ili de la individ la individ.
:aForitatea paienilor (I42H4G) neesit# !n final# el puin o intervenie hirur'ial de2
a lun'ul evoluiei "olii.
*ndicaiile c#irurgicale inlud:
simptome persistente !n iuda terapiei ortiosteroide u do(e !nalte%
dependena de steroi(i pentru meninerea remisiei%
pro'resia "olii &i !nrutirea simptomelor# sau un nou de"ut al ompliaiilor# !n timpul
tratamentului mediamentos ma$im%
ompliaii semnifiative le'ate de tratament# um ar fi efetele adverse severe la
preparatele steroidiene%
detetarea displa(iei neehivoe la paieni u olita de lun' durat !n timpul urmririi
endosopie.
suspiiunea de striuri sau fistule mali'ne.
<eali(area tratamentului hirur'ial s2ar putea s fie diminuat de un numr de ali
fatori# um sunt: pre(ena anemiei sau hipoproteinemiei# &i sta'narea re&terii la opii. )e de alt
5-
parte# reur'erea la hirur'ie poate fi aelerat de afeiuni omor"ide severe# sau ele la are
re(eia intestinal anterioar repre(int un ris pentru de(voltarea sindromului de intestin surt.
Manfestrile extraintestinale. ;e'tura dintre manifestrile e$traintestinale ale BC &i
neesitatea interveniei hirur'iale nu este !n "ine definit. Compliaiile e$traintestinale !n
sine# arareori neesit operaie# dar deseori ontri"uie la dei(ia aesteia. ,n orie a(# vindearea
piodermei 'an'renoase dup re(eia intestinal este inert# spondilita anhilo(ant &i artrita pot
s nu re'rese(e dup hirur'ie# iar pro'resia olan'itei slero(ante pare a nu avea nii o relaie u
pre(ena sau a"sena proesului inflamator al olonului. @ indiaie e$traoloni rar pentru
oletomie &i splenetomie este anemia hemoliti masiv# are nu este responsiv la tratamentul
medial [26# 66]. Compliaiile trom"oem"olie e amenin viaa# eritemul nodos# artral'ia
artiulaiilor mii &i mari# par a "enefiia el mai mult !n urma protooletomiei [3-]. Canerul
oloretal este o ompliaie mai puin o"i&nuit# dar important la paienii are au fost supu&i
unui transplant hepati pentru olan'ita slero(ant primar. Astfel de paieni neesit urmrire
ontinu.
&piuni c$irur%icale pentru BC. BC poate implia !ntre'ul trat 'astrointestinal &i este o
"oal roni# difu(# reurent# e nu este ura"il prin tratament hirur'ial. +rept urmare#
aeasta este# de o"iei# re(ervat pentru paienii la are ompliaia se de(volt sau are au
simptome refratare la terapia medial. 1ndiaiile maFore pentru hirur'ie sunt o"struia &i
perforaia intestinului su"ire# disfunia &i insufiiena roni !n rspunsul la terapia
mediamentoas la ei u impliare oloni. ,n unele a(uri# hirur'ia poate fi miFloul el mai
efiae de a resta"ili sntatea &i de a !m"unti alitatea vieii# !n mod speial la paienii u
stritura sau "oala fistuli(ant pe se'ment surt [I6# -6]. Calitatea vieii paienilor tratai
mediamentos pentru afeiunea ileal a se'mentului distal tre"uie s fie omparat u re(eia
hirur'ial.
A"ordarea hirur'ial tre"uie s se foali(e(e pe ariile simptomatie e au(ea(
ompliaii# um sunt o"struia# s*n'erarea sau perforaia. <e(eia este reali(at atuni *nd
se'mentele intestinale sunt inflamate sau perforate ativ sau su"aut# sau atuni *nd este un
a"es sau fistul la un or'an adiaent. :ar'inile neafetate de "oal sunt sta"ilite printr2o
inspeie minuioas. )re(ena *torva ulere aftoase nu determin o re(eie viitoare# iar
mar'inile re(eiei e$tensive nu sunt neaprat neesare# din moment e "oala mirosopi a
55
mar'inilor nu este asoiat u o rat resut a reurenei [53]. Snii hirur'i reomand rearea
anastomo(elor =side2to2side># dup re(eia ileooloni# deoaree limea mare poate !mpiedia
de(voltarea reurenelor simptomatie. +ar alte studii nu au onfirmat aest luru [02H]. A"ordul
laparosopi a fost folosit din e !n e mai mult la paieni "ine seletai# hiar &i la ei u
reurena "olii [25# 65]. Ji au demonstrat o mor"iditate mai s(ut# reuperare rapid# &i osturi
mai reduse# o dat u desre&terea inidenei o"struiei intestinului su"ire [0-# 03-]. 9eletarea
optim a paienilor &i evoluiilor a"ordurilor laparosopie ontinu s fie studiate. Sn raport a
'sit neesitatea onversiei la o proedur deshis este determinat de severitatea "olii%
preditori independeni ai onversiei inlud episoade de reuren medial a BC &i pre(ena
a"eselor intraa"dominale sau fistulelor !n momentul laparasopiei [-].
2. METODE DE TRATAMENT CHIRURGICAL
n boala duodenal. BC duodenal rareori neesit hirur'ie. 1ndiaiile maFore sunt
o"struia &i mai puin perforarea sau formarea fistulelor. ,n mod arateristi se reali(ea(
'astroFeFunostomie# mai de'ra" de*t re(eie. 9unt# de asemenea# desrise# strituroplastia#
duodenoFeFunostomia &i dilatarea u "alon endosopi [05H].
Fistulele. +up re(eia &i anastomo(a se'mentului afetat# fistulele la or'anele adiaente
(stoma# duoden# ve(ia urinar# ve(iula "iliar# olonul si'moid) pot fi !nhise prin suturarea
loului de intrare. <e(eia se'mentului adiaent este neesar numai da este impliare primar
a BC. BUpass2urile tre"uie evitate datorit persistenei "olii !n se'mentele "Upass2ate# are poate
determina formarea a"eselor# s*n'erare# perforare# suprade(voltarea "aterian &i mali'nitate.
:ana'ementul optim al fistulelor perianale depinde de anatomia lor (/i'. 3.).
53
Fig. 5. Drena2ul unei fistule perianale i a a)cesului
Stricturile intestinale pot fi !ndeprtate prin re(eie% re(eia intestinului su"ire sinron
la paieni u strituri multiple este omun [0-2]. 9trituroplastia sau dilatarea u "alon pot
repre(enta alternative potrivite pentru paienii seletai.
Stricturoplastia poate !ndeprta simptomele &i este deseori reali(at !mpreun u re(eia
sinron a intestinului su"ire [0-0# 0-N] (/i'. 6.). )oate fi# de asemenea# reali(at fr e$i(ia
intestinului [II# IH]. 9trituroplastia impli rearea ini(iei lon'itudinale prin aria !n'ustat# !n
timpul !nhiderii transversale# eea e lr'e&te intestinul. 9trituroplastia se potrive&te !n mod
partiular paienilor are pre(int arii surte# loali(ate# de steno(e ronie# &i are pre(int un
ris resut de sindrom de intestin surt# !n urma re(eiei intestinale anterioare [032]. 8u tre"uie
reali(at intervenia !n timpul inflamaiei aute a intestinului. )entru struturi e$tensive sau are
apar sevenial de2a lun'ul se'mentelor intestinale# strituroplastiile isoperstaltie =side2to2side>
sau alte tipuri neonvenionale# sunt si'ure &i efiae.
9trituroplastia a fost asoiat u re(ultate e$elente# e inlud !ndeprtarea o"struiei#
apaitatea de a renuna la steroi(i# ameliorarea simptomelor [032# 54# 054]. <isul fistulei sau
formarea striturii reurente sunt diminuate &i ompara"ile u re(eia. 8u se unoa&te !n da
pre(ervarea intestinului afetat re&te risul mali'nitii. Srmtoarele o"servaii (ale diferitelor
56
.raiete
fistuloase
A"es perianal
+renaF e$tern !n apropierea
sfinetrului anal
rapoarte) au fost fute de un studiu retrospetiv# are a inlus un numr de -05 paieni (are au
fost supu&i la 0 025 stristuroplastii) [50]:
<e(eie intestinal sinron a fost reali(at la 66G dintre paieni.
:or"iditatea total a fost de 0HG (ompliaiile septie au aprut la 3G dintre paieni).
/atori de ris semnifiativi ai mor"iditii au fost pierderea ponderal preoperatorie &i
v*rste !naintate.
<ata de reuren hirur'ial a fost de -5G !n timpul urmririi# !n medie# de I#3 ani.
\*rstele tinere au avut un fator preditor al reurenei.
Fig. 6. A&3 "& o)strucie ileal4 $& ! %& Stricturoplastie
Dilatarea cu balon. @ alt metod de dilatare a striturilor intestinale este "alonul
hidrostati [2H]. J$periena este relativ limitat !n omparaie u strituroplastia sau re(eia# iar
efiaitatea pe termen lun' &i si'urana sunt# prin urmare# mai puin "ine sta"ilite. Sn raport a
inlus 33 de paieni u 3N de strituri ileoolonie# are au fost supu&i la IH proeduri de dilatare
[-2]. Aeste proeduri au fost reali(ate endosopi la paieni su" aneste(ie 'eneral. Sn numr
de I4 de proeduri (N4G) au avut sues din punt de vedere tehni. )erforaia a aprut la 6
5I
9tritur
1leoeetomie
anterioar
9e'ment de ret
o"struionat
1leon
destins
paieni (00G)# dintre are doi au neesitat hirur'ie# iar patru s2au reuperat u tratament
mediamentos. 9imptomele o"strutive au disprut la 62G !ntr2un interval de p*n la 00 luni de
la proedur. +ilatarea u "alon poate fi util !n situaii !n are este de dorit am*narea interveniei
hirur'iale. +ar# tre"uie# totu&i# avute !n vedere risurile semnifiative de perforare# are res
su"stanial mor"iditatea.
Stenting-ul. A fost desris amplasarea unui stent metali e$pansiv !n adrul striturilor#
dar e$periena este limitat# iar si'urana aestei metode este inert [HN].
Boala colorectal. 9unt disponi"ile diferite alternative pentru paienii e neesit
hirur'ie eletiv pentru BC oloretal# de la ileostomia temporar# p*n la re(eia se'mentelor
olonului afetat# sau hiar a !ntre'ului olon sau retului. +e&i ontroversat# se pare
prinipiile onservatoare apliate "olii# e impli intestinul su"ire# tre"uie# de asemenea#
onsiderate !n mana'ementul hirur'ial al olitei Crohn. )aienii are au un ret pre(ervat
tre"uie s fie urmrii !n mod re'ulat postoperator# datorit unui ris diminuat de mali'ni(are
[030].
Procedurile optime depind# !n parte# de e$tinderea "olii &i de aspetul lini:
Coletomia se'mentar poate fi adevat pentru ariile i(olate ale implirii olonie
[043]. @ anastomo( ileoretal poate fi reali(at da retul este pre(ervat. ,ns
apro$imativ o Fumtate dintre paieni neesit protetomie su"sevent [6H] (/i'. I.)%
5H
Fig. 7. A& -ezecia cecului i colonului4 "& Anastomoz ileorectal
)rotooletomia total este indiat la paienii u "oal oloretal difu(# e$tensiv
(/i'. H.)%
Fig. 8. Proctocolectomie i ileostomie tip "roo5e
Coletomia su"total u ileostomie este# de o"iei# reali(at !n situaii de ur'en%
5N
Proctocolectomie
Colon &i ret
!nlturate
1leostomie
BrooLe
9a de ileostom
Colectomie
<et pstrat Colon
!nlturat
1leum onetat
u retul
Anastomoz
ileorectal
<e(eia a"dominoperineal u olostomie terminal permanent este adevat !n a(ul
paienilor u BC sever la nivelul anoretului. )rotetomia intersfinterian este
reomandat pentru minimali(area risului rnilor e nu se vinde &i disfuniei se$uale
sau urinare [H# IH]. ,ntr2o serie !n are s2a utili(at aeast tehnni# eFaularea
postoperatorie retro'rad &i impotena au aprut la numai 5G dintre paieni [IH].
)roedura ?artmann Foas ar tre"ui onsiderat !n pre(ena "olii anoretale severe &i
apariiei sepsisului% aeasta poate fi urmat de protetomia perineal la o dat mai t*r(ie
[02N].
)re(ena "olii perianale 'rave nu este neaprat o indiaie hirur'ial# fiind foarte des
asimptomati.
C*nd este nevoie de intervenie hirur'ial tre"uie avute !n vedere urmtoarele prinipii:
2 <e(eia tre"uie s se limite(e la e$tirparea prii intestinale mai 'rav afetat &i
tre"uie reali(ate anastomo(e termino2terminale# hiar &i atuni *nd e$ist un
proes inflamator !n esuturile anastomo(ei.
2 )roedeele u derivaie (a de e$emplu# olostomia ileotransvers pentru o
ileoolit) tre"uie s fie evitate# deoaree se asoia( u un ris ridiat de reidiv.
,n pre(ena fistulelor# tratamentul hirur'ial tre"uie s fie fut !n etape. +e e$emplu#
primul proedeu poate onsta !ntr2o ileostomie supraiaent tuturor fistulelor. Aeasta permite a
"oala ativ s fie stopat# iar paientul s ia !n 'reutate &i s se normali(e(e din punt de vedere
nutriional. Apoi# poate avea lo o a doua intervenie u sopul de a re(ea intestinul afetat &i
fistulele. ,n a(ul unei olite Crohn e$tensive poate fi neesar o protooletomie &i este
pro"a"il a aeast operaie s fie preferat unei anastomo(e ileoretale# are asoia( un ris
resut de reidiv.
;a @$ford# olita Crohn# are nu rspunde tratamentului medial# este tratat printr2o
ileostomie divi(at. 9e administrea( apoi ortiosteroi(i# !n perfu(ie# (ilni# !n interiorul
olonului i(olat. Apoi# de2a lun'ul a 022 ani# maForitatea paienilor se vinde &i este posi"il
restaurarea ontinuitii anatomie. Aest proedeu este el mai des urmat de o remisie
prelun'it# de&i nu toate entrele hirur'iale reunos aeast e$perien.
.oate proedeele hirur'iale tre"uie s fie !nsoite de administrarea de ortiosteroi(i# u
sopul de a minimali(a risul unei e$aer"ri importante postoperator.
34
.ratamentul hirur'ial al BC este sistemati(at in ta"elul 6.
Tabelul 6. +ratamentul c#irurgical 6n "$
Boala Crohn
Propor(ia interven(iilor
chirurgicale
64G dintre paieni !n 04 ani de la dia'nosti
Scop Ameliorarea simptomelor
.ratamentul ompliaiilor
Principii 1ntervenii onservatoare !n ideea reidivelor &i
re(eiilor adiionale
Tip interven(ie <e(eii se'mentare
.ratamentul speifi al ompliaiilor (a"ese# fistule)
Indica(ii de urgen( @lu(ie intestinal
Compliaii septie (a"ese# fistule)
:e'aolon to$i
)erforaia
?emora'ia di'estiv sever
Indica(ii elective /orme nonresponsive (e&eul terapiei mediale)
Cortiodependena
:anifestri e$traintestinale (uveite# artrite# pioderma)

Recuren(a. <ata reurenei postoperatorii la paienii supu&i re(eiei &i anastomo(ei este
!nalt. <eurena endosopi atin'e H4G la un an# !n timp e rata reurenei linie este de 042
03G pe an [00-# N0]. ,n maForitatea seriilor# p*n la 24G dintre paieni nu vor avea reuren
lini nii hiar la 03 ani postoperator. Cei u onstatri endosopie &i radiolo'ie severe
pre(int un ris resut de a de(volta simptome (I2 versus 52G la ei u afeiune minim dintr2o
serie) [00-].
<ata de reuren este mai Foas la paienii u olita Crohn are au fost supu&i unei
oletomii totale &i ileostomii !n omparaie u ei u "oala e impli alte se'mente ale tratului
di'estiv. Astfel de paieni pre(int numai 04G rat de reuren la nivelul intestinului su"ire la
interval de 04 ani [34]. Sn numr de opiuni mediale sunt disponi"ile pentru a redue risul
reurenei.
30
V. PROFILAXIA MEDICAMENTOASA A BOLII CROHN
POSTOPERATORII
Boala Crohn este o afeiune inflamatorie intestinal e re(ult !ntr2o mor"iditate
semnifiativ &i o povar eonomi [HI# 05I]. ,n iuda tratamentului medial avansat#
apro$imativ 34G dintre paieni vor avea nevoie de re(eie !n deurs de 04 ani# !n timp e H4G#
!n deurs de 24 de ani [N2]. Cele mai omune indiaii pentru hirur'ie# dup um s2a menionat
mai sus# sunt repre(entate de e&eul terapiei mediale &i o"struia intestinal.
#atele de recuren i definiii. <eurena postoperatorie poate fi definit drept onstatri
endosopie# simptome sau neesiti ale re(eiei su"sevente.
<eurena endosopi o preede pe ea lini. Apare mai des pe partea anastomo(ei
hirur'iale &i se arateri(ea( iniial prin uleraii aftoase &i serpin'inoase [002]. Aeste
onstatri endosopie au fost pre(ente la I- &i H3G paieni !n deurs de un an &i trei ani
postoperator# !ntr2o ohort de HN paieni are au fost supu&i re(eiei ileale [002# 044].
Constatri asementoare au fost desrise &i de un alt raport# !n are I2G dintre paieni au avut
onstri endosopie dup un an# fr o prea mare re&tere la paienii e$aminai la un interval de
0 p*n la - ani (IIG) [002]. <ata reurenei poate fi mult mai s(ut la paienii u olita Crohn#
e sunt supu&i unei oletomii totale &i ileostomii. Astfel de paieni au numai 04G rata de
reuren !n intestinul mi la 04 ani# de o"iei la nivelul intestinului imediat deasupra stomei [34#
0H].
J$pliaia aestei lar'i variaii !n rata de reuren !ntre ei are au re(eie &i
anastomo(# anastomo( versus oletomie &i ileostomie pot fi le'ate de ontatul u
oninuturile intestinale !n ileonul neoterminal [-N# 04H].
Jste inert le'tura dintre severitatea o"servaiilor endosopie &i evoluia lini. ,n
timp e unele studii au 'sit faptul datele radiolo'ie &i endosopie (um ar fi strutura#
uleraia porfund# ima'inea !n piatr de pavaF sau fistuli(area) au pre(is reurena simptomati
32
[002# -N]# altele au artat o orelaie sla" !ntre reurena simptomati# endosopi &i ea
hirur'ial [N4# -5].
<eurena lini este mai o"ietiv. 1nde$ul BC (C+A1) a fost deseori folosit pentru a
determina o msurtoare o"ietiv a ativit!i linie.
8eesitatea hirur'iei repetate dup re(eia ileooloni &i anastomo( se !nt*lne&te la
apro$imativ 34G din a(uri !n deurs de 04 ani [I2# 3].
Predictori ai recurenei. /atorii de ris ai reurenei postoperatorii rm*n sla" definii !n
iuda multiplelor studii. 9e onsider urmtorii fatori a fiind de ris pentru reurena preoe#
de&i alitatea &i onsistena datelor sunt mai puin de*t ideale.
+urata surt a "olii preoperatorii [00H].
/umatul 2 diferite studii mii au su'erat faptul fumatul re&te risul reurenei linie#
endosopie &i hirur'iale [04H# NI]# de&i nii un studiu amplu prospetiv nu a spriFinit
aeast onlu(ie [NH].
)erforaia intestinal. +ate onflituale e$ist &i !n eea e prive&te re&terea risului de
reuren !n a(ul pre(entrii u perforaie intestinal [6I# II]. Sn raport a su'erat
risul reurenei u o alt perforare a fost resut# de&i risul total al reurenei nu a
e$istat [05N]. Ca &i re'ul 'eneral# paienii u un istori al perforaiilor au avut un
pro'nosti mai ru [0H].
Boala rsp*ndit 2 pre(ena "olii rsp*ndite a fost asoiat u reurena lini sau
endosopi [N-# 03].
!videna pentru profilaxia medical. <ata !nalt a reurentei postoperatorii a stimulat
multiple studii de terapie profilati. 8u au fost !n definite a"ordri optime.
3-
9ulfasala(ina. Cel puin trei trialuri randomi(ate ontrolate au omparat sulfasala(ina u
plae"o# dar au artat re(ultate disordante [0-5# 52]. Cel mai mare studiu a 'sit o reduere
semnifiativ a risului reurenei la un an# dar "enefiiul nu a fost mai lun' de trei ani [52]. +e
aeea# rolul sulfasala(inei !n prevenia BC postoperatorii este nelar.
anali(a unui su"set al unui trial mare ontrolat e impli paieni u BC ativ &i fi$ a
inlus 5H paieni asimptomatii# are au fost introdu&i randomi(at la sulfala(in#
prednison# a(atioprin sau plae"o &i au fost urmrii postperator [0-5]. 8ii un preparat
mediamentos nu a fost superior plae"o !n prevenirea reaurenei linie la un an.
Sn al doilea studiu a 66 paieni randomi(ai la sulfasala(in (- 'D(i) sau plae"o nu a
artat nii un "enefiiu la 02 luni [056]. Continuarea urmririi a 26 paieni timp de 0H
luni a evideniat o reduere a ratei de reuren (0- versus 53G) are nu a atins
semnifiaia statisti [056].
Sn trial randomi(at ontrolat pe o perioad de trei ani# e a impliat 2-2 paieni# a
evaluat om"inarea reurenelor endosopi# radiolo'i &i lini [52]. ;a un an# ratele
de reuren au fost semnifiativ mai Foase !n 'rupul tratat (06 versus 2HG). +in pate#
"enefiiul nu a mai fost evident &i la trei ani.
:esala(ina. 92a dovedit profila$ia u mesala(in este asoiat numai u un "enefiiu
modest !n prevenirea rederii. +e&i e$ist inertitudini u privire la efiaitatea ei# mesala(ina
este# !n 'eneral# si'ur &i "ine tolerat# de aeea# repre(int o opiune re(ona"il el puin la
*iva paieni.
Srmtoarele ilustrea( onstatrile a dou studii mari:
Cel mai mare studiu a uprins -0H paieni are au fost randomi(at tratai u )entasa (5
'D(i) sau plae"o# timp de 0H luni [H3]. )entasa nu a fost mai efiae de*t plae"o !n
prevenirea rederii linie dup 0H luni (rate umulative de rederi de 23 versus -0G).
@ reduere semnifiativ a ratei de reuren a fost o"servat numai la un su"'rup de
paieni u "oal intestinal i(olat.
35
Sn studiu anterior a evaluat reurena lini la 06- paieni are au fost randomi(at
tratai u mesalasin (- 'D(i) sau plae"o [N4]. +e&i trialul a favori(at mesala(ina (rata de
ris de 4#62H !n 'rupul tratat)# "enefiiul se poate datora# !n parte# e$luderii paienilor u
re(eii nonanastomotie [0]. Alte studii# !ns# au 'sit efetul terapeuti el mai "un# !n
"oala oloni i(olat [N4].
Cortiosteroi(ii. 8ii un steroid onvenional# nii "udesonide# nu a artat vreun "enefiiu
!n tratamentul de !ntreinere postoperator [05]. +e aeea# ortiosteroi(ii nu au nii un rol !n
prevenirea rederii hirur'iale.
Anti"iotiele. @"servaia potrivit reia "oala reurent se de(volt numai *nd muoasa
este ree$pus la oninutul intestinal su'erea( faptul "ateriile pot avea un rol !n promovarea
"olii reurente &i furni(ea( un motiv pentru trialurile ontrolate ale profila$iei u anti"iotie [-N#
04H].
Au fost fute el puin dou trialuri ontrolate pentru prevenirea reurenei
postoperatorii. Snul dintre aeste rapoarte a inlus un numr de 64 paieni are au fost supu&i
re(eiei ileale urative &i anastomo(ei primare% ulterior# ae&tia au fost inlu&i randomi(at la trei
luni de tratament u metronida(ol (24 m'DL'D(i) sau plae"o [005]# !nep*nd u o sptm*n
dup re(eia hirur'ial. Au fost o"servate urmtoarele "enefiii ale tratamentului u
metronida(ol:
la trei luni# o rat mai Foas a reurenelor endosopie totale (32 versus I3G) &i severe
(0- versus 5-G) !n ileonul neoterminal.
rat de reuren lini mai s(ut la un an (5 versus 23G) &i la trei ani (-4 versus
34G). 8umai diferena la un an a fost statitisti semnifiativ.
+atele su'erea( un "enefiiu modest al anti"iotielor nitroimida(olie !n prevenirea
reurenei postoperatorii !n timpul primului an dup re(eie la paienii u "oal ileal &i
ileooloni. <olul lor este# !n orie a(# inert# !n mod partiular da se onsider neesitatea
tratamentului de lun' durat &i potenialul efetelor adverse.
33
A(atioprina &i 62:). :aForitatea e$perienelor u a(atioprin (ACA) sau 62
meraptopurin (62:)) dup re(eia hirur'ial au fost reali(ate la paieni u BC are au fost
supu&i re(eiei intestinului impliat !n mod predominant. ;a astfel de paieni este prefera"il a
nu se re(ea o alt arie a tratului intestinal de*t ea are este impliat# &i !n are ompliaiile
nu au aprut. ,n aeste irumstane ACA sau 62:) pot fi efiae pentru meninerea remisiei !n
ariile minim implate# &i !nt*r(ierea reurentei !n ariile de re(eie.
,n iuda e$perienei linie ridiate u ACA &i 62:) pentru aeast indiaie# e$ist numai
*teva trialuri ontrolate. Considerate !mpreun# datele disponi"ile nu arat nii un "enefiiu
uniehivo al ACA sau 62:) !n prevenirea rederii postoperatoriii. ,n el mai "un a(# pot fi
apro$imativ 04G mai efiae de*t utili(*nd mesala(in. 9unt neesare alte studii pentru
larifiarea ma'nitudinii "enefiiului &i identifiarea su"setului de paieni are pot "enefiia mai
mult. ,ntre timp# aeste preparate ontinu a fi utili(ate la paieni seletai# onsiderai a avea un
ris mai mare al rederii [024]. )aienii are au avut o a doua reuren e neesit hirur'ie &i
are# prin urmare# au demonstrat# ei au un ris mai semnifiativ pentru redere dup hirur'ie#
pot "enefiia mai mult de imunosupresive# um sunt ACA &i 62:).
@ sin'ur preoupare este semnalat# &i anume utili(area 62:) sau ACA pot re&te
risul ompliaiilor postoperatorii# !n mod speial infeii. ,n orie a(# astfel de asoieri nu au
fost o"servate !n studiile retrospetive.
+urata optim a tratamentului u imunomodulatoare este neunosut.
)ro"iotiele. J$ist o eviden nelar are s poat susine util(area pro"iotielor pentru
meninerea postoperatorie# de&i el puin dou trialuri ontrolate au su'erat un rol potenial.
Sn raport a inlus 54 de paieni are au fost inlu&i !n mod randomi(at la trei luni de
rifa$imin oral (un anti"ioti nona"sor"a"il) urmat de un oLtail pro"ioti \9;]- timp de
nou luni sau mesala(in (5 'D(i) timp de 02 luni [22]. 8u a fost nii o reduere
semnifiativ a reurenei endosopie !n 'rupul anti"iotiD\9;]- la un an (24 versus
54G). Jste !n nelar da aest "enefiiu se datorea( anti"iotielor mai de'ra" de*t
pro"iotielor.
36
Sn al doilea studiu a omparat Lacto)acillus r#amnosus KK versus plae"o &i nu a artat
nii un "enefiiu !n reurena endosopi la un an [046].
#ecomandri. 8u s2a aFuns la nii un onsens !n eea e prive&te strate'ia optim pentru
prevenirea BC reurente postoperator. 9e pot lua !n onsiderare# !ns# urmtoarele:
<enunarea la fumat.
Anumite forme de tratament profilati medial la toi paienii.
:esala(in (-25 'D(i !n formula e aionea( asupra ariei intestinale afetate) la paienii
are par a fi "enefiiat de mesala(in preoperator# ei u ris s(ut de redere sau ei
are nu dores s primeas ali a'eni u reaii adverse mai puternie. +e&i datele au
fost mi$ate# toate spriFin un "enefiiu modest (apro$imativ 6205G !n omparaie u
plae"o) are a om"inat si'urana e$elent# fapt e le situea( a &i tratament de eleie
la astfel de paieni. Jste neunosut relaia ost efiaitate a aestei a"ordri.
62:) sau ACA la paienii are au un ris resut de reuren sau o evoluie prear !n
urma rederii. Aestea inlud paienii u "oal FeFunal sau ileo2oloni e$tins%
paienii a ror pre(entare iniial a BC neesit hirur'ie% paienii u perforare
spontan% ei e neesit o a doua re(eie% paienii a ror tratament medial a e&uat%
paienii are nu au renunat la fumat. .re"uie folosite do(e de ACA 2#3 m'DL' orpD(i sau
62:) 0#3 m'DL' orpD(i#!ntru*t aeastea s2au dovedit a fi efiae !n tratamentul de
!ntreinere a re(ultatului non2hirur'ial. Jste su'erat a ae&ti paieni s fie preparai
pentru un tratament indefinit.
Anti"iotiele imida(olie au efete linie mai onsistente de*t mesala(ina !n
tratamentul de surt durat# dar utili(area lor pe termen lun' este limitat de efete
adverse# iar do(a optim neunosut. :etronida(olul (344 m' oral de - ori pe (i) timp de
- luni postoperator repre(int o strate'ie re(ona"il la paienii e nu dores terapie pe
termen lun'.
3I
Jfiaitatea pro"iotielor este nedovedit# motiv pentru are nu pot fi# !n# reomandate
!n sta"ili(area evoluiei postoperatorii.

VI. BIBLIOGRAFIE
1. Achkar, 1P, Hanauer, SB. :edial .herapU to <edue )ostoperative Crohn^s +isease
<eurrene. Am _ Kastroenterol 2444% N3:00-N.
2. Achkar, 1P, Shen, B. :edial mana'ement of postoperative ompliations of
inflammatorU "oEel disease: pouhitis and Crohn^s disease reurrene. Curr Kastroenterol
<ep 2440% -:5H5.
3. Alves, A, Panis, Y, Bouhnik, Y, et al. /ators that predit onversion in 6N onseutive
patients under'oin' laparosopi ileoeal resetion for Crohn^s disease: A prospetive
studU. +is Colon <etum 2443% 5H:2-42.
4. Alves, A, Panis, Y, 1oly, F, et al. Could 1mmunosuppressive +ru's <edue <eurrene
<ate After 9eond <esetion for Crohn +isease6. 1nflamm BoEel +is 2445% 04:5N0.
5. Andrews, HA, Lewis, P, Allan, RN. )ro'nosis after sur'erU for oloni Crohn^s disease.
Br _ 9ur' 0NHN% I6:00H5.
6. Ardizzone, S, Maconi, G, Sampietro, GM, et al. A(athioprine and mesalamine for
prevention of relapse after onservative sur'erU for Crohn^s disease. Kastroenterolo'U
2445% 02I:I-4.
7. Arnold, GL, Beaves, MR, Pryjdun, VO, Mook, W1. )reliminarU studU of iproflo$ain
in ative Crohn^s disease. 1nflamm BoEel +is 2442% H:04.
8. Baert, F, Noman, M, Vermeire, S, et al. 1nfluene of immuno'eniitU on the lon'2term
effiaU of infli$ima" in Crohn^s disease. 8 Jn'l _ :ed 244-% -5H:640.
9. Baldassano, R, Braegger, CP, Escher, 1C, DeWoody, K. 1nfli$ima" (<J:1CA+J)
therapU in the treatment of pediatri Crohn^s disease. Am _ Kastroenterol 244-% NH:H--.
10. Bar-Meir, S, Chowers, Y, Lavy, A, et al. Budesonide versus prednisone in the treatment
of ative Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 0NNH% 003:H-3.
11. Bauer, 11, Gelernt, IM, Salk, BA, Kreel, I. )rotetomU for inflammatorU "oEel
disease. Am _ 9ur' 0NH6% 030:03I.
3H
12. Bauer, 11, Harris, MT, Grumbach, NM, Gorfine, SR. ;aparosopi2assisted intestinal
resetion for Crohn^s disease. +is Colon <etum 0NN3% -H:I02.
13. Bergamaschi, R, Pessaux, P, Arnaud, 1P. Comparison of onventional and laparosopi
ileooli resetion for Crohn^s disease. +is Colon <etum 244-% 56:002N.
14. Bergman, L, Krause, U. )ostoperative treatment Eith ortiosteroids and
sala(osulphapUridine (9ala(opUrin) after radial resetion for Crohn^s disease. 9and _
Kastroenterol 0NI6% 00:630.
15. Bernell, O, Lapidus, A, Hellers, G. <eurrene after oletomU in Crohn^s olitis. +is
Colon <etum 2440% 55:65I.
16. Bernell, O, Lapidus, A, Hellers, G. <isL fators for sur'erU and postoperative reurrene
in Crohn^s disease. Ann 9ur' 2444% 2-0:-H.
17. Bodzin, 1H, Klein, SN, Priest, SG. 1leoprotostomU is preferred over ileoanal pull2
throu'h in patients Eith indeterminate olitis. Am 9ur' 0NN3% 60:3N4.
18. Borley, NR, Mortensen, N1, Chaudry, MA, et al. <eurrene after a"dominal sur'erU
for Crohn^s disease: relationship to disease site and sur'ial proedure. +is Colon <etum
2442% 53:-II.
19. Braegger, CP, Nichola, S, Murch, SH, et al. .umour nerosis fator alpha in stool as a
marLer of intestinal inflammation. ;anet 0NN2% --N:HN.
20. Brattsand, R. @vervieE of neEer 'luoortiosteroid preparations for inflammatorU
"oEel disease. Can _ Kastroenterol 0NN4% 5:54I.
21. Camma, C, Giunta, M, Rosselli, M, Cottone, M. :esalamine in the maintenane
treatment of Crohn^s disease: a meta2analUsis adFusted for onfoundin' varia"les.
Kastroenterolo'U 0NNI% 00-:0563.
22. Campieri, M, Ferguson, A, Doe, W, et al. @ral "udesonide is as effetive as oral
prednisolone in ative Crohn^s disease. .he Klo"al Budesonide 9tudU Kroup. Kut 0NNI%
50:24N.
23. Campieri, M, Rizzello, F, Venturi, A, et al. Com"ination of anti"ioti and pro"ioti
treatment is effiaious in prophUla$is of post2operative reurrene of Crohn^s disease: a
randomi(ed ontrolled studU vs mesalamine (a"strat). Kastroenterolo'U 2444% 00H:AIH0.
24. Canin-Endres, 1, Salky, B, Gattorno, F, Edye, M. ;aparosopiallU assisted intestinal
resetion in HH patients Eith Crohn^s disease. 9ur' Jndos 0NNN% 0-:3N3.
25. Cheifetz, A, Smedley, M, Martin, S, et al. .he inidene and mana'ement of infusion
reations to infli$ima": a lar'e enter e$periene. Am _ Kastroenterol 244-% NH:0-03.
3N
26. Cima, RR, Pemberton, 1H. :edial and sur'inal mana'ement of hroni ulerative
olitis. Arh 9ur' 2443% 054:-44.
27. Cino, M, Greenberg, GR. Bone mineral densitU in Crohn^s disease: a lon'itudinal studU
of "udesonide# prednisone# and nonsteroid therapU. Am _ Kastroenterol 2442% NI:N03.
28. Coffey, M1, Wright, RA. JffiaU and safetU of hUdrostati "alloon dilatation of
ileooloni Crohn^s studies: A prospetive lon'term analUsis. Kastrointest Jndos 0NN6%
5-:HN.
29. Cohen, RD, Tsang, 1F, Hanauer, SB. 1nfli$ima" in Crohn^s disease: /irst anniversarU
linial e$periene. Am _ Kastroenterol 2444% N3:-56N.
30. Colombel, 1F, Lemann, M, Cassagnou, M, et al. A ontrolled trial omparin'
iproflo$ain Eith mesalamine for the treatment of ative Crohn^s disease. Kroupe
d^Jtudes .herapeutiùes des Affetions 1nflammatoires +i'estives (KJ.A1+). Am _
Kastroenterol 0NNN% N5:6I5.
31. Colombel, 1F, Loftus, EV 1r, Tremaine, W1, et al. .he safetU profile of infli$ima" in
patients Eith Crohn^s disease: the :aUo lini e$periene in 344 patients.
Kastroenterolo'U 2445% 026:0N.
32. Couckuyt, H, Gevers, AM, Coremans, G, et al. JffiaU and safetU of hUdrostati
"alloon dilatation of ileooloni Crohn^s stritures: A prospetive lon'term analUsis. Kut
0NN3% -6:3II.
33. Dahlstrom, K, Edsbacker, S, et al. <etal pharmaoLinetis of "udesonide. Jur _ Clin
)harmaol 0NN6% 5N:2N-.
34. de 1ong, E, van Dullemen, HM, Slors, 1F, et al. Correlation "etEeen earlU reurrene
and reoperation after ileooloni resetion in Crohn^s disease: a prospetive studU. _ Am
Coll 9ur' 0NN6% 0H2:34-.
35. de Ridder, L, Escher, 1C, Bouquet, 1, et al. 1nfli$ima" therapU in -4 patients Eith
refratorU pediatri rohn disease Eith and Eithout fistulas in .he 8etherlands. _ )ediatr
Kastroenterol 8utr 2445% -N:56.
36. Delaney, CP, Kiran, RP, Senagore, A1, O'Brien-Ermlich, B. YualitU of life improves
Eithin -4 daUs of sur'erU for Crohn^s disease. _ Am Coll 9ur' 244-% 0N6:I05.
37. D'haens, G, Deventer, SV, Hogezand, RV, et al. Jndosopi and histolo'ial healin'
Eith 1nfli$ima" anti2tumor nerosis fator anti"odies in Crohn^s disease: A Juropean
:ultienter .rial. Kastroenterolo'U 0NNN% 006:042N.
64
38. D'Haens, G, Verstraete, A, Cheyns, K, et al. Bone turnover durin' short2term therapU
Eith methUlprednisolone or "udesonide in Crohn^s disease. Aliment )harmaol .her
0NNH% 02:50N.
39. D'Haens, GR, Geboes, K, Peeters, M, et al. JarlU lesions of reurrent Crohn^s disease
aused "U infusion of intestinal ontents in e$luded ileum. Kastroenterolo'U 0NNH%
005:262.
40. Dietz, DW, Fazio, VW, Laureti, S, et al. 9tritureplastU in diffuse Crohn^s FeFunoileitis:
safe and dura"le. +is Colon <etum 2442% 53:I65.
41. Dietz, DW, Laureti, S, Strong, SA, et al. 9afetU and lon'term effiaU of stritureplastU
in -05 patients Eith o"strutin' small "oEel Crohn^s disease. _ Am Coll 9ur' 2440%
0N2:--4.
42. Ewe, K, Herfarth, C, Malchow, H, 1esdinsky, H1. )ostoperative reurrene of Crohn^s
disease in relation to radialitU of operation and sulfasala(ine prophUla$is: a multienter
trial. +i'estion 0NHN% 52:225.
43. Farrell, R1, Alsahli, M, 1een, YT, et al. 1ntravenous hUdroortisone premediation
redues anti"odies to infli$ima" in Crohn^s disease: A randomi(ed ontrolled trial.
Kastroenterolo'U 244-% 025:N0I.
44. Farrell, R1, Shah, SA, Lodhavia, P1, et al. Clinial e$periene Eith infli$ima" therapU
in 044 patients Eith Crohn^s disease. Am _ Kastroenterol 2444% N3:-5N4.
45. Fazio, VW, Marchetti, F, Church, M, et al. Jffet of resetion mar'ins on the
reurrene of Crohn^s disease in the small "oEel. A randomi(ed ontrolled trial. Ann 9ur'
0NN6% 225:36-.
46. Feagan, BG, Yan, S, Bala, M, et al. .he effets of infli$ima" maintenane therapU on
health2related ùalitU of life. Am _ Kastroenterol 244-% NH:22-2.
47. Ferguson, A, Campieri, M, Doe, W, et al. @ral "udesonide as maintenane therapU in
Crohn^s disease22results of a 022month studU. Klo"al Budesonide 9tudU Kroup. Aliment
)harmaol .her 0NNH% 02:0I3.
48. Fiasse, R, Fontaine, F, Vanheuverzwyn, R. )revention of Crohn^s disease reurrenes
after intestinal resetion Eith Judra'id2;2oated 32aminosaliUli aid. )reliminarU
results of a one Uear dou"le2"lind plae"o ontrolled studU. Kastroenterolo'U
0NN0%044:A24H.
49. Florent, C, Cortot, A, Quandale, P, et al. )lae"o2ontrolled linial trial of mesala(ine
in the prevention of earlU endosopi reurrenes after resetion for Crohn^s disease.
Kroupe d^Jtudes .herapeutiùes des Affetions 1nflammatoires +i'estives (KJ.A1+).
Jur _ Kastroenterol ?epatol 0NN6% H:22N.
60
50. Gherasim, L. Afeiuni inflamatorii de etiolo'ie nedeterminat (Boala Crohn &i olita
ulero2hemora'i). :ediina intern# vol. -# Jd. :edial# Buure&ti 0NNN: 34-235-.
51. Goligher, 1C. .he lon'2term results of e$isional sur'erU for primarU and reurrent
Crohn^s disease of the lar'e intestine. +is Colon <etum 0NH3% 2H:30.
52. Goudet, P, Dozois, RR, Kelly, KA, et al. Chan'in' referral patterns for sur'ial
treatment of ulerative olitis. :aUo Clin )ro 0NN6% I0:I5-.
53. Goudet, P, Dozois, RR, Kelly, KA, et al. Charateristis and evolution of e$traintestinal
manifestations assoiated Eith ulerative olitis after protooletomU. +i' 9ur' 2440%
0H:30.
54. Greenberg, GR, Feagan, BG, Martin, F, et al. @ral "udesonide for ative Crohn^s
disease. Canadian 1nflammatorU BoEel +isease 9tudU Kroup. 8 Jn'l _ :ed 0NN5%
--0:H-6.
55. Greenbloom, SL, Steinhart, AH, Greenberg, GR. Com"ination iproflo$ain and
metronida(ole for ative Crohn^s disease. Can _ Kastroenterol 0NNH% 02:3-.
56. Gross, V, Andus, T, Ecker, KW, et al. ;oE dose oral p? modified release "udesonide for
maintenane of steroid indued remission in Crohn^s disease. .he Budesonide 9tudU
Kroup. Kut 0NNH% 52:5N-.
57. Hanauer, S, Sandborn, W1, Persson, A, Persson, T. Budesonide as maintenane
treatment in Crohn^s disease: a plae"o2ontrolled trial. Aliment )harmaol .her 2443%
20:-6-.
58. Hanauer, S, Schaible, T, DeWoody, K, et al. ;on' term folloE up of patients treated
Eith 1nfli$ima" (Anti2.8/ Alpha Anti"odU) in linial trials (a"strat). Kastroenterolo'U
2444% 0H:A366.
59. Hanauer, SB, Feagan, BG, Lichtenstein, GR, et al. :aintenane infli$ima" for Crohn^s
disease: .he ACCJ8. 1 randomised trial. ;anet 2442% -3N:0350.
60. Hanauer, SB, Korelitz, BI, Rutgeerts, P, et al. )ostoperative maintenane of Crohn^s
disease remission Eith 62meraptopurine# mesalamine# or plae"o: a 22Uear trial.
Kastroenterolo'U 2445% 02I:I2-.
61. Hanauer, SB, Lichtenstein, GR, Mayer, L, et al. J$traintestinal manifestations of
Crohn^s disease: <esponse to infli$ima" (<emiade) in the ACCJ8. 1 trial throu'h -4
EeeLs (a"strat). Am _ Kastroenterol 2440% N6:A26.
62. Hanauer, SB, Meyers, S. :ana'ement of Crohn^s disease in adults. Am _ Kastroenterol
0NNI% N2:33N.
62
63. Hanauer, SB, Wagner, CL, Bala, M, et al. 1nidene and importane of anti"odU
responses to infli$ima" after maintenane or episodi treatment in Crohn^s disease. Clin
Kastroenterol ?epatol 2445% 2:352.
64. Hasegawa, H, Watanabe, M, Nishibori, H, et al. ;aparosopi sur'erU for reurrent
Crohn^s disease. Br _ 9ur' 244-% N4:NI4.
65. Hellers, G, Cortot, A, 1ewell, D, et al. @ral "udesonide for prevention of postsur'ial
reurrene in Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 0NNN% 006:2N5.
66. Heyries, L, Bernard, 1P, Perrier, H, et al. ?emorrha'i retoolitis and autoimmune
hemolUti anemia (letter). Kastroenterol Clin Biol 0NNH% 22:I50.
67. Holzheimer, RG, Molloy, RG, Wittmann, DH. )ostoperative ompliations predit
reurrene of Crohn^s disease. Jur _ 9ur' 0NN3% 060:02N.
68. Horgan, AF, Dozois, RR. :ana'ement of oloni Crohn^s disease. )ro"lems in Keneral
9ur'erU 0NNN% 06:6H.
69. Kane, SV, Schoenfeld, P, Sandborn, W1, et al. 9Ustemati revieE: .he effetiveness of
"udesonide therapU for Crohn^s disease. Aliment )harmaol .her 2442% 06:034N.
70. Katz, 1A, Antoni, C, Keenan, GF, et al. @utome of pre'nanU in Eomen reeivin'
infli$ima" for the treatment of Crohn^s disease and rheumatoid arthritis. Am _
Kastroenterol 2445% NN:2-H3.
71. Keane, 1, Gershon, S, Wise, RP, et al. .u"erulosis assoiated Eith infli$ima"# a tumor
nerosis fator alpha2neutrali(in' a'ent. 8 Jn'l _ :ed 2440% -53:04NH.
72. Kim, NK, Senagore, A1, Luchtefeld, MA, et al. ;on'2term outome after ileoeal
resetion for Crohn^s disease. Am 9ur' 0NNI% 6-:62I.
73. Kotanagi, H, Kramer, K, Fazio, VW, Petras, RE. +o mirosopi a"normalities at
resetion mar'ins orrelate Eith inreased anastomoti reurrene in Crohn^s disease6
<etrospetive analUsis of 044 ases. +is Colon <etum 0NN0% -5:N4N.
74. Krook, A, Lindstrom, B, Kjellander, 1, et al. <elation "etEeen onentrations of
metronida(ole and Bateroides spp in faees of patients Eith Crohn^s disease and healthU
individuals. _ Clin )athol 0NH0% -5:653.
75. Kugathasan, S, Werlan, SL, Aktay, N, et al. )rolon'ed duration of response to
infli$ima" in earlU pediatri Crohn^s disease (C+): @ne Uear folloE up (a"strat).
Kastroenterolo'U 2444% 00H:A366.
76. Laine, L, Hanauer, SB. Considerations in the mana'ement of steroid2dependent Crohn^s
disease. Kastroenterolo'U 244-% 023:N46.
6-
77. Lautenbach, E, Berlin, 1A, Lichtenstein, GR. <isL fators for earlU postoperative
reurrene of Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 0NNH% 003:23N.
78. Leicester, R1, Ritchie, 1K, Wadsworth, 1, et al. 9e$ual funtion and perineal Eound
healin' after intersphinteri e$ision of the retum for inflammatorU "oEel disease. +is
Colon <etum 0NH5% 2I:255.
79. Leiper, K, Morris, AI, Rhodes, 1M. @pen la"el trial of oral larithromUin in ative
Crohn^s disease. Aliment )harmaol .her 2444% 05:H40.
80. Lichtenstein, GR, Keenan, G, Vreeland, MG, Chen, DM. 1nfli$ima" tolera"ilitU in
Crohn^s disease patients (a"strat). Am _ Kastroenterol 2440% N6:A23.
81. Lichtenstein, GR, Stein, R, Lewis, 1D, Deren, 1. .he presene of intestinal stritures is
assoiated Eith poorer responses for ative or fistuli(in' Crohn^s disease (a"strat). Am _
Kastroenterol 0NNN% N5:26I6.
82. Lichtenstein, GR, Yan, S, Bala, M, et al. 1nfli$ima" maintenane treatment redues
hospitali(ations# sur'eries# and proedures in fistuli(in' Crohn^s disease. Kastroenterolo'U
2443% 02H:H62.
83. Lichtenstein, GR, Yan, S, Bala, M, Hanauer, S. <emission in )atients Eith Crohn^s
+isease is Assoiated Eith 1mprovement in JmploUment and YualitU of ;ife and a
+erease in ?ospitali(ations and 9ur'eries. Am _ Kastroenterol 2445% NN:N0.
84. Ljung, T, Karlen, P, Schmidt, D, et al. 1nfli$ima" in inflammatorU "oEel disease:
linial outome in a population "ased ohort from 9toLholm CountU. Kut 2445% 3-:H5N.
85. Lochs, H, Mayer, M, Fleig, WE, et al. )rophUla$is of postoperative relapse in Crohn^s
disease Eith mesalamine: Juropean Cooperative Crohn^s +isease 9tudU \1.
Kastroenterolo'U 2444% 00H:265.
86. Lofberg, R, Rutgeerts, P, Malchow, H, et al. Budesonide prolon's time to relapse in
ileal and ileoeal Crohn^s disease: A plae"o ontrolled one Uear studU. Kut 0NN6% -N:H2.
87. Longobardi, T, 1acobs, P, Bernstein, CN. aorL losses related to inflammatorU "oEel
disease in the Snited 9tates: results from the 8ational ?ealth 1ntervieE 9urveU. Am _
Kastroenterol 244-% NH:0465.
88. Martel, P, Betton, PO, Gallot, D, Malafosse, M. Crohn^s olitis: J$periene Eith
se'mental resetions% results in a series of H5 patients. _ Am Coll 9ur' 2442% 0N5:55H.
89. Matsuhashi, N, Nakajima, A, Suzuki, A, et al. ;on'2term outome of non2sur'ial
stritureplastU usin' metalli stents for intestinal stritures in Crohn^s disease. Kastrointest
Jndos 2444% 30:-5-.
65
90. McLeod, RS, Wolff, BG, Steinhart, AH, et al. )rophUlati mesalamine treatment
dereases postoperative reurrene of Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 0NN3% 04N:545.
91. McLeod, RS, Wolff, BG, Steinhart, H, et al. <isL and si'nifiane of
endosopiDradiolo'i evidene of reurrent Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 0NNI%
00-:0H2-.
92. Mekhjian, HS, Switz, DM, Watts, HD, et al. 8ational Cooperative Crohn^s +isease
9tudU: fators determinin' reurrene of Crohn^s disease after sur'erU. Kastroenterolo'U
0NIN% II:N4I.
93. Michelassi, F, Balestracci, T, Chappell, R et al. )rimarU and reurrent Crohn^s disease.
J$periene Eith 0-IN patients. Ann 9ur' 0NN0% 205:2-4.
94. Michelassi, F, Upadhyay, GA. 9ide2to2side isoperistalti stritureplastU in the treatment
of e$tensive Crohn^s disease. _ 9ur' <es 2445% 00I:I0.
95. Michelassi, F. 1ndiations for sur'ial treatment in ulerative olitis and Crohn^s disease.
1n: @perative 9trate'ies in 1nflammatorU BoEel +isease. :ihelassi# /# :ilson# _a (Jds)#
9prin'er 0NNI. p.030.
96. Milsom, 1W, Lavery, IC, Bohm, B, Fazio, VW. ;aparosopiallU assisted ileooletomU
in Crohn^s disease. 9ur' ;aparos Jndos 0NN-% -:II.
97. Moskovitz, D, McLeod, RS, Greenberg, GR, Cohen, Z. @perative and environmental
risL fators for reurrene of Crohn^s disease. 1nt _ Coloretal +is 0NNN% 05:225.
98. Moum, B, Ekbom, A, Vatn, MH, et al. Clinial ourse durin' the 0st Uear after dia'nosis
in ulerative olitis and Crohn^s disease. <esults of a lar'e# prospetive population2"ased
studU in southeastern 8orEaU# 0NN42N-. 9and _ Kastroenterol 0NNI% -2:0443.
99. Mow, WS, Abreu-Martin, MT, Papadakis, KA, et al. ?i'h inidene of aner'U in
inflammatorU "oEel disease patients limits the usefulness of ))+ sreenin' "efore
infli$ima" therapU. Clin Kastroenterol ?epatol 2445% 2:-4N.
100. Olaison, G, Smedh, K, Sjodahl, R. 8atural ourse of Crohn^s disease after ileooli
resetion: endosopiallU visualised ileal ulers preedin' sUmptoms. Kut 0NN2% --:--0.
101. Otley, A, Steinhart, A. Budesonide for indution of remission in Crohn^s disease.
Cohrane +ata"ase 9Ust <ev 2443% 0N:C+44565N.
102. Papi, C, Luchetti, R, Gili, L, et al. Budesonide in the treatment of Crohn^s disease: A
meta2analUsis. Aliment )harmaol .her 2444% 05:050N.
103. Parsi, MA, Achkar, 1P, Richardson, S, Katz, 1. )reditors of response to infli$ima" in
patients Eith Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 2442% 02-:I4I.
63
104. Plevy, SE, Landers, CS, Prehn, 1, et al. A role for .8/ alpha and muosal . helper20
UtoLines in the patho'enesis of Crohn^s disease. _ 1mmunol 0NNI% 03N:62I6.
105. Prabhakar, LP, Laramee, C, Nelson, H, Dozois, RR. Avoidin' a stoma: <ole for
se'mental or a"dominal oletomU in Crohn^s olitis. +is Colon <etum 0NNI% 54:I0.
106. Prantera, C, Scribano, ML, Falasco, G, et al. 1neffetiveness of pro"iotis in
preventin' reurrene after urative resetion for Crohn^s disease: a randomised
ontrolled trial Eith ;ato"aillus KK. Kut 2442% 30:543.
107. Prantera, C, Zannoni, F, Scribano, ML, et al. An anti"ioti re'imen for the treatment of
ative Crohn^s disease: a randomi(ed# ontrolled linial trial of metronida(ole plus
iproflo$ain. Am _ Kastroenterol 0NN6% N0:-2H.
108. Present, DH, Rutgeerts, P, Targan, S, et al. 1nfli$ima" for the treatment of fistulas in
patients Eith Crohn^s disease. 8 Jn'l _ :ed 0NNN% -54:0-NH.
109. Rutgeerts, P, Beboes, K, Peeters, M, et al. Jffet of faeal stream diversion on
reurrene of Crohn^s disease in the neoterminal ileum. ;anet 0NN0% --H:II0.
110. Rutgeerts, P, D'Haens, G, Targan, S, et al. JffiaU and safetU of retreatment Eith anti2
tumor nerosis fator anti"odU (1nfli$ima") to maintain remission in Crohn^s disease.
Kastroenterolo'U 0NNN% 00I:I60.
111. Rutgeerts, P, Feagan, BG, Lichtenstein, GR, et al. Comparison of sheduled and
episodi treatment strate'ies of infli$ima" in Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 2445%
026:542.
112. Rutgeerts, P, Geboes, K, Vantrappen, G et al. )redita"ilitU of the postoperative ourse
of Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 0NN4%NN:N36.
113. Rutgeerts, P, Geboes, K, Vantrappen, G, et al. 8atural historU of reurrent Crohn^s
disease at the ileooloni anastomosis after urative sur'erU. Kut 0NH5% 23:663.
114. Rutgeerts, P, Hiele, M, Geboes, K, et al. Controlled trial of metronida(ole treatment for
prevention of Crohn^s reurrene after ileal resetion. Kastroenterolo'U 0NN3% 04H:060I.
115. Rutgeerts, P, Lofberg, R, Malchow, H, et al. A omparison of "udesonide Eith
prednisolone for ative Crohn^s disease. 8 Jn'l _ :ed 0NN5% --0:H52.
116. Rutgeerts, P, Van Assche, G, Vermeire, S, et al. @rnida(ole for prophUla$is of
postoperative Crohn^s disease reurrene: a randomi(ed# dou"le2"lind# plae"o2ontrolled
trial. Kastroenterolo'U 2443% 02H:H36.
66
117. Ryan, WR, Allan, RN, Yamamoto, T, Keighley, MR. Crohn^s disease patients Eho ùit
smoLin' have a redued risL of reoperation for reurrene. Am _ 9ur' 2445% 0HI:20N.
118. Sachar, DB, Wolfson, DM, Greenstein, A1, et al. <isL fators for postoperative
reurrene of Crohn^s disease. Kastroenterolo'U 0NH-% H3:N0I.
119. Sampietro, GM, Cristaldi, M, Maconi, G, et al. A prospetive# lon'itudinal studU of
nononventional stritureplastU in Crohn^s disease. _ Am Coll 9ur' 2445% 0NN:H.
120. Sandborn, W1, Feagan, BG. .he effiaU of a(athioprine and 62meraptopurine for the
prevention of postoperative reurrene in patients Eith Crohn^s disease remains unertain.
Kastroenterolo'U 2445% 02I:NN4.
121. Sandborn, W1, Lofberg, R, Feagan, BG, et al. Budesonide for maintenane of
remission in patients Eith Crohn^s disease in mediallU indued remission: a
predetermined pooled analUsis of four randomi(ed# dou"le2"lind# plae"o2ontrolled
trials. Am _ Kastroenterol 2443% 044:0IH4.
122. Sands, BE, Anderson, FH, Bernstein, CN, et al. 1nfli$ima" maintenane therapU for
fistuli(in' Crohn^s disease. 8 Jn'l _ :ed 2445% -34:HI6.
123. Sands, BE, Blank, MA, Patel, K, Van Deventer, S1. ;on'2term treatment of
retova'inal fistulas in Crohn^s disease: <esponse to infli$ima" in the ACCJ8. 11 9tudU.
Clin Kastroenterol ?epatol 2445% 2:N02.
124. Sartor, RB. Jpisodi retreatment versus sheduled maintenane therapU of rohn^s
disease Eith infli$ima": 8ot so far apart. Kastroenterolo'U 2445% 026:3NH.
125. Scallon, B1, Moore, MA, Trinh, H, et al. Chimeri anti2.8/a and ativates immune
effetor funtions. CUtoLine 0NN3% I:230.
126. Schoon, E1, Bollani, S, Mills, PR, et al. Bone mineral densitU in relation to effiaU and
side effets of "udesonide and prednisolone in Crohn^s disease. Clin Kastroenterol
?epatol 2443% -:00-.
127. Scott, NA, Sue-Ling, HM, Hughes, LE. Anastomoti onfi'uration does not affet
reurrene of Crohn^s disease after ileooloni resetion pu"lished erratum appears in 1nt
_ Coloretal +is 0NN3%04(5):234]. 1nt _ Coloretal +is 0NN3% 04:6I.
128. Sher, ME, Bauer, 11, Gorphine, S, Gelernt, I. ;oE ?artmann^s proedure for severe
anoretal Crohn^s disease. +is Colon <etum 0NN2% -3:NI3.
129. Singh, S, Rau, N, Harris, H, et al. Cutaneous noardiosis ompliatin' Crohn^s disease
mana'ement Eith infli$ima". )ro'ram and a"strats of the Amerian Colle'e of
6I
Kastroenterolo'U 66th Annual 9ientifi :eetin'% @to"er 22225# 2440% ;as \e'as#
8evada. [)235].
130. Slifman, NR, Gershon, SK, Lee, 1H, et al. ;isteria monoUto'enes infetion as a
ompliation of treatment Eith tumor nerosis fator alpha2neutrali(in' a'ents. Arthritis
<heum 244-% 5H:-0N.
131. Spencer, MP, Nelson, H, Wolff, BG, Dozois, RR. 9tritureplastU for o"strutive Crohn^s
disease: .he :aUo e$periene. :aUo Clin )ro 0NN5% 6N:--.
132. Steinhart, AH, Feagan, BG, Wong, C1, et al. Com"ined "udesonide and anti"ioti
therapU for ative Crohn^s disease: A randomi(ed ontrolled trial. Kastroenterolo'U 2442%
02-:--.
133. Su, C, Salzberg, BA, Lewis, 1D, et al. JffiaU of anti2tumor nerosis fator therapU in
patients Eith ulerative olitis. Am _ Kastroenterol 2442% NI:23II.
134. Summers, RW, Switz, DM, Sessions, 1T 1r., et al. 8ational Cooperative Crohn^s
+isease 9tudU: results of dru' treatment. Kastroenterolo'U 0NIN% II:H5I.
135. Sutherland, L, Singleton, 1, Sessions, 1, et al. +ou"le "lind# plae"o ontrolled trial of
metronida(ole in Crohn^s disease. Kut 0NN0% -2:04I0.
136. Sutherland, LR. :esalamine for the prevention of postoperative reurrene: 1s nearlU
there the same as "ein' there6 [editorial% omment]. Kastroenterolo'U 2444% 00H:5-6.
137. Targan, SR, Hanauer, SB, van Deventer, S1, et al. A short term studU of himeri
monolonal anti"odU A2 to tumor nerosis fator alpha for Crohn^s disease. 8 Jn'l _
:ed 0NNI% --I:042N.
138. Thomsen, OO, Cortot, A, 1ewell, D, et al. A omparison of "udesonide and mesalamine
for ative Crohn^s disease. 8 Jn'l _ :ed 0NNH% --N:-I0.
139. Tjandra, 11, Fazio, VW, Lavery, IC. <esults of multiple stritureplasties in diffuse
Crohn^s disease of the small "oEel. Aust 8 C _ 9ur' 0NN-% 6-:N3.
140. Tonelli, F, Fedi, M, Paroli, GM, Fazi, M. 1ndiations and results of side2to2side
isoperistalti stritureplastU in Crohn^s disease. +is Colon <etum 2445% 5I:5N5.
141. Toy, LS, Abittan, C, Kornbluth, A, et al. Complete "oEel o"strution folloEin' initial
response to 1nfli$ima" therapU for Crohn^s disease: A series of a neElU desri"ed
ompliation (a"strat). Kastroenterolo'U 2444% 00H:A36N.
142. Tremaine, W1, Hanauer, SB, Katz, S, et al. Budesonide C1< apsules (one or tEie
dailU divided2dose) in ative Crohn^s disease: a randomi(ed plae"o2ontrolled studU in
the Snited 9tates. Am _ Kastroenterol 2442% NI:0I5H.
6H
143. Ursing, B, Alm, T, Barany, F, et al. A omparative studU of metronida(ole and
sulfasala(ine for ative Crohn^s disease: the ooperative Crohn^s disease studU in 9Eeden.
11. <esult. Kastroenterolo'U 0NH2% H-:334.
144. van Dullemen, HM, Van Deventer, S1, Hommas, DW, et al. .reatment of Crohn^s
+isease Eith Anti2.umor 8erosis /ator Chimeri :onolonal Anti"odU (A2).
Kastroenterolo'U 0NN3% 04N:02N.
145. Vermeire, S, Noman, M, Van Assche, G, Baert, F. AutoimmunitU assoiated Eith anti2
tumor nerosis fator alpha treatment in Crohn^s disease: A prospetive ohort studU.
Kastroenterolo'U 244-% 023:-2.
146. Wenckert, A, Kristensen, M, Eklund, AE, et al. .he lon'2term prophUlati effet of
sala(osulphapUridine (9ala(opUrin) in primarilU reseted patients Eith Crohn^s disease. A
ontrolled dou"le2"lind trial. 9and _ Kastroenterol 0NIH% 0-:060.
147. Wolters, FL, Russel, MG, Stockbrugger, RW. 9Ustemati revieE: has disease outome
in Crohn^s disease han'ed durin' the last four deades6. Aliment )harmaol .her 2445%
24:5H-.
148. Worsey, M1, Hull, T, Ryland, L, Fazio, V. 9tritureplastU is an effetive option in the
operative mana'ement of duodenal Crohn^s disease. +is Colon <etum 0NNN% 52:3N6.
149. Yamamoto, T, Allan, RN, Keighley, MR. )erforatin' ileoeal Crohn^s disease does not
arrU a hi'h risL of reurrene "ut usuallU re2presents as perforatin' disease. +is Colon
<etum 0NNN% 52:30N.
150. Yamamoto, T, Bain, IM, Allan, RN, Keighley, MR. An audit of stritureplastU for
small2"oEel Crohn^s disease. +is Colon <etum 0NNN% 52:INI.
151. Yamamoto, T, Keighley, MR. ;on'2term outome of total oletomU and ileostomU for
Crohn disease. 9and _ Kastroenterol 0NNN% -5:2H4.
152. Yamamoto, T, Keighley, MR. ;on'2term results of stritureplastU Eithout sUnhronous
resetion for FeFunoileal Crohn^s disease. 9and _ Kastroenterol 0NNN% -5:0H4.
153. Young-Fadok, TM, HallLong, K, McConnell, E1, et al. Advanta'es of laparosopi
resetion for ileooli Crohn^s disease. 1mproved outomes and redued osts. 9ur'
Jndos 2440% 03:534.
154. EEE.uptodate.om
155. http:DDEEE.nlm.nih.'ovDmedlineplus
6N

R3 Boala Crohn Posibilităţi Terapeutice

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

R3 Boala Crohn Posibilităţi Terapeutice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA

SPITALUL CLINIC COLEA

) este un antiorp monolonal 1'K2# e onine I3G sevene

S-ar putea să vă placă și