HEPATITA VIRALA B

Epidemiologie
Receptivitate - general.

Imunitatea dup infecie este durabil;

Transmiterea:
- predominant percutan sau prin expunerea mucoaselor
- parenteral dup transfuzie, prin intermediul acelor
- transmitere sexual
- transmitere vertical (perinatal)
Etiologie
- hepadnaviridae, ase genotipuri de VHB notate de la
A la F.

Hepatocitul este singurul loc n care se replic VHB.

Replicarea HVB: 10
11
particule virale zilnic, timp de
njumtire de 24 ore.
Structura virionului VHB

- form sferic, diametrul de aproximativ 42 nm.
- AgHBs nveli extern (anvelop) de 7 nm
- nucleocapsid (core) de 28 nm.
AgHBs

- glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei
hepatice
- n citoplasma i pe suprafaa hepatocitelor dar circul
i liber n ser.
- conine un determinant specific de grup a
- determinani de subtip (dy, wr)
- subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.
Nucleocapsida

-AgHBc,
-AgHBe,
- ADN-ul viral,
- ADN polimeraza
-proteina X.

Virusul hepatitei B
AgHBs
AgHBs
AgHBs
AgHBc
Particula Dane Filament
Sfera
AgHBe
Structura genomului viral
Genomul VHB

- gena C (core, nucleocapsid) codific sinteza AgHBc
(21000 Da);
- pre C controleaz sinteza AgHBe (17000 Da)
- gena S (surface, anvelop) codific pre S
1
, pre S
2
i S
- gena P (pol, polimeraz) codific ADN-polimeraza
- gena X -rol n transformarea neoplazic a celulelor
cronic infectate.
Forme circulante de VHB

AgHBs prezent n snge n infecia acut i cronic
-particule incomplete: 10
13
particule/ml
-virionii complei (particulele Dane) : 10
8

particule/ml.
AgHBe se elibereaz din hepatocit n cursul replicrii
virale i poate ajunge la concentraia de 10 g/ml.
Serul infectant conine particule Dane i AgHBe
chiar dac 1 ml este diluat la 10
-7
-10
-8
.
Serurile care conin doar AgHBs (fr particule Dane
i fr AgHBe) nu sunt infectante.
Infectivitatea HVB persist - 6 luni la 3032 C
- 15 ani la-20C.
Infectivitatea este distrus prin cldur uscat la 160C
timp de o or
Etapele replicrii VHB
- viral binding ataarea VHB la receptorul specific,
- viral entry ptrunderea VHB n celul, prin endocitoz
- HBV-ADN intr n nucleu
- cccADN servete ca matri pentru sinteza ARN viral
- RNA pre-genomic formeaz nucleocapsida imatur.
- revers-transcripia din ARN este transcris ADN genomic
- ADN genomic asamblat n capsida matur
- nucleocapsida matur transportat n reticul endoplasmic
se nvelete cu HBsAg
- virionul matur i particule HBs sunt exportate n afara
hepatocitului.
Replicarea VHB

- n nucleul i citoplasma hepatocitului,
- integrarea DNA-HBV precede dezvoltarea carcinomului
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de incubaie
- 4-28 sptmni (cu medie de 60-110 zile)
- se caracterizeaz prin infeciozitatea sngelui, (HBsAg
n circulaie din ziua 6-10 de la momentul infectant)
- n cursul incubaiei virusul se multiplic intens.
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Debut/perioada prodromal (preicteric)
- insidios, dureaz 2-10 zile,
- astenie, inapeten, greuri,
- tipurile de debut caracteristice:
- debutul pseudoreumatismal
- debutul eruptiv,

complexe imune (HBsAg, antiHBs i complement)
-n sinoviala articular
-n capilare cutanate.
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de stare (icteric) (4-6 sptmni).
- semnele subiective se remit la instalarea icterului.
- examenul obiectiv:
-icterul
-hepatomegalia:- ficatul este uniform mrit
-consisten elastic,
-sensibil la palpare,
-suprafaa este neted,
-marginea inferioar rotunjit
-splenomegalia poate nsoi hepatomegalia.
Perioada de declin

-- scderea treptat a intensitii icterului,

-- reapariia culorii normale a scaunului i urinei,

- uoar reducere a hepatomegaliei.

- recrudescene
Perioada de convalescen

-histologie i funcie metabolic normal n 6-8 luni .
-recderi (form icteric sau anicteric)

Frecvena i numrul recderilor -indicator de evoluie
spre cronicizare a infeciei cu VHB.
Severitatea i evoluia bolii este influenat de:
--calea de transmitere:
-- transmitere vertical (inaparent, 95% cronicizare),
- transmitere parenteral (95% , vindecare)
--vrst
- - copii infectai parenteral :forme uoare,
- - vrstnicii: evoluie mai prelungit,
--doza infectant,
--virulena tulpinii de HBV (virusul mutant AgHBe
negativ, n infeciile cronice, nu n hepatitele fulminante),
- coinfecia cu VHD.

Forme clinice

Hepatita viral acut B anicterigen
Hepatita viral acut B prelungit
Forme severe hepatita fulminant (coma la debut),
- coma la 8-28 de zile de la debut,
- insuficiena hepatic subacut.
Forme clinice dependent de vrst:
- sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acut grav,
- sugar cu malnutriie, forme prelungite, cronicizare
- copii i tineri toate formele de manifestare
- vrstnici, sever pe o afeciune hepatic anterioar
(steatoz, hepatit cronic, ciroz)
- gravide n primele 3-6 luni de sarcin:
- malformaii congenitale,
- avort spontan sau natere prematur.
- infecia transplacentar AgHBe

infecia nou-nscutului n timpul naterii i n perioada
de alptare.
Forme evolutive ale infeciei acute cu VHB

- Infecia primar autolimitat, AgHBs pozitiv,

- Infecia primar autolimitat, AgHBs negativ,

- Infecia persistent AgHBs pozitiv,

- Infecia persistent HBsAg negativ (infecie ocult).
Modaliti de evoluie a infeciei cu virus B
Evoluia infeciei cu VHB
Hepatita acut B
Infecie
asimptomatic/
subclinic
Hepatita fulminant
Hepatita cronic B
Portaj asimptomatic
Ciroz
hepatic
Hepatocarcinom
?
65%
35%
<1%
5%
30%
50%
Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
1-etapa de toleran imun,
- virusul se multiplic activ,
- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale
sau uor crescute),
- discret progresie spre fibroz,
- contagiozitatea foarte ridicat.
Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
2-etapa de reactivitate imun
- persistena AgHBe,
- replicare viral mai redus,
- valori fluctuante ale aminotransferazelor,
- necroinflamaie moderat sau sever,
- progresie mai rapid a fibrozei.
Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
3-hepatita cronic AgHBe negativ
- anticorpi anti-HBe,
- reactivarea periodic a infeciei cu
- hepatocitoliz,
- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,
- AgHBe este nedetectabil.
Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
4-etapa de portaj inactiv a VHB
- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,
- transaminaze normale,
- viremia joas sau nedetectabil.
Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
5-etapa AgHBs negativ
- dispariia AgHBs din snge,
- anti-HBc prezeni,
- virusul se replic n hepatocit- infecie ocult cu valori
reduse ale ADN-VHB n ficat dar nedetectabile n ser.

Infecia ocult se poate reactiva n condiii de
imunosupresie.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
Suspiciunea
-persoanele ce aparin unei anumite grupe de risc
- contact strns interuman n familie sau colectivitate

Sugestiv:
- debutul cu artralgii, erupii cutanate
- debut mai lung (2-4 sptmni)
- perioad de stare ntre 4-6 sptmni
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

1.sindromul de hepatocitoliz
- dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau
ASAT),
- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

2.sindrom de retenie biliar
- bilirubina direct (conjugat) i total este de 5-15 mg%,
- pigmeni biliari n urin,
- fosfataza alcalin n formele colestatice.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

3.sindromul hepatopriv
- scade capacitatea de sintez a ficatului:
- a protrombinei,
- factorilor de coagulare V, VII i X,
- fibrinogenului,
- albuminei.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
4.markeri virali i serologici
antigene virale:
- AgHBs- prezena lui certifica infecia cu VHB,
- AgHBe- este prezent n ser n cursul replicrii virale.
anticorpi specifici:
- anticorpi anti-HBs neutralizani,
- anticorpi anti-HBe,
- anticorpi anti-HBc tip IgM,
- anticorpi anti-HBc totali.

ADN al VHB
Evoluia markerilor serologici n hepatita acut B
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

5.alte investigaii
- hemoleucograma complet
- alfa-fetoproteina
Diagnosticul diferenial al hepatitei acute B

- alte hepatite acute de etiologie viral ( HVA; HVC),
- hepatitele din sindroamele mononucleozice,
- leptospiroza ictero-hemoragic,
- hepatite cronice.
Evoluia i prognosticul hepatitei virale B
- dependent de capacitatea de a limita infecia cu VHB,
- formele uoare i medii se vindec i las imunitate
durabil,
- prognosticul este foarte rezervat n cazurile de hepatit
fulminant,
- boal cronic de ficat (hepatita cronic persistent,
activ, ciroz hepatic sau chiar cancer hepatic primar),
- afectri renale (glomerulonefrit cronic) sau vasculare
(periartrit nodoas).

risc al persoanelor cronic infectate cu VHB:
suprainfecia cu VHD.
Tratamentul n hepatita acut viral B

- boal din grupa A, cu internare obligatorie i declarare
nominal,
- potenial sever n primele 10-20 de zile (risc de atrofie
hepatic acut),
- n convalescena:
- depistarea semnelor clinice i biologice de
evoluie prelungit,
- recrudescenele sau recderile favorizeaz
cronicizarea
Tratamentul n hepatita acut viral B

Regimul igieno-dietetic
- reducerea solicitrii metabolice hepatice,
- favorizarea circulaiei sangvine i buna oxigenare a
celulelor hepatice,
- alimentaia echilibrat ,cu toate principiile nutritive
(glucide, lipide, proteine, sruri minerale, vitamine).
Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamentul medicamentos
- administrarea de vitamine din grup B (B
1
, B
6
, B
12
),
- acid -lipoic (thioctacid),
- formele icterice i cele colestatice:
- fenobarbital (inductor enzimatic),
- antispastice (papaverin, scobutil),
- coleretice.
Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamentul simptomatic
-combaterea constipaiei sau a diareei,
- combaterea meteorismului abdominal,
-tratamentul insomniei
Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamentul formelor severe de hepatit viral B
- Entecavir 0,5 mg
- asigurarea suportului energetic,
- reducerea amoniemiei,
- prevenirea i combaterea hemoragiei digestive,
- prevenirea i combaterea edemului cerebral,
Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamente eroice
- exsanguinotransfuzia,
- plasmafereza,
- hemodializa,
- hemofiltrarea,
- transplantul hepatic.