DUREREA

TORACIC
LA COPIL
Dr.NISTOR N.

Reprezint un simptom de loc rar la
copil, care impune deseori un
consult medical de urgen. n
patologia copilului nu trebuiesc
extrapolate situaiile de la adult, la
care asociaia durere toracic boli
cardiovasculare severe, chiar cu
potenial evolutiv nefavorabil,
avnd n vedere c la copil, etiologia
cardiac a durerii toracice este foarte
rar. (Park, 2002
Caracteristicile principale ale
durerii toracice la copil
Durerea toracic la copil cel mai
adesea este acut, de foarte scurt
durat, uor de localizat de pacient
cu un singur deget i asociat cu
micrile sau efortul fizic.
n general copilul are o stare bun.
Adesea durerea poate fi reprodus
prin palparea ferm a zonei indicate
de pacient.
Tratamentul simptomatic cu
antiinflamatorii nesteroidiene este
de obicei suficient.
Incidena diferitelor etiologii ale durerii
toracice la copil (dup K.C. Kocis,
- idiopatic 12 85
- origine musculo- scheletic15 31
- origine pulmonar 12 21
- cauze psihiatrice 5 17
- cauze gastrointestinale 4 7
- cauze cardiace 4 6
- altele 4 21
Particularitate la copil
durerea toracic este rareori acut, cel mai
frecvent este un simptom cronic, persistent
la 45 69 din pacieni, cel mai adesea
disprnd cu trecerea timpului. Episoadele
benigne de durere toracic, de obicei
dureaz mai puin de 15 minute, chiar
cteva secunde, dar n general sunt
multiple n cursul unei zile; episoadele de
tahiaritmie pot crea senzaia de disconfort
toracic sau scurtarea respiraiei i muli
copii o descriu ca o durere toracic.
Cauzele de durere
toracic la copil
Cauze necardiace
**Musculo- scheletice toracice
- costocondrite 9 22
traumatism toracic 21
efort fizic excesiv 21
anomalii ale cutii toracice sau coloanei
vertebrale toracice
sdr. Tietze
zona zoster
pleurodinie
algii mamare
osteomielit ( rar )
coasta VII cervical
**Cauze respiratorii
tuse sever sau persistent ( bronit )
reacie pleural
pneumonie lobar
astm indus de effort
pneumotorax spontan sau de cauz precizabil
infarct pulmonar
pneumomediastin
hipertensiune arterial pulmonar- rar
embolie pulmonar rar
corpi strini rar
malformaie chistic adenomatoas
tumori rar : adenocarcinom primitiv sau secundar
tumori mediastinale: limfoame, timom, teratom.
**Cauze gastrointestinale 4 -7 din cazuri
acalazie
hernie hiatal cu reflux gastroesofagian
spasm esofagian
corpi strini esofagieni
perforaie esofagian
diverticul esofagian
ruptura esofagian ( Sdr. Boerhaave)
esofagita
abces subdiafragmatic
sdr. Mallory Weiss
boal ulceroas peptic
gastrit
colecistit i colic biliar
litiaz coledocian
pancreatit
Sdr. Fitz- Hugh- Curtis
**Cauze psihogene 5 9
tulburri de tip anxios
hiperventilaia
depresie, atacuri de panic
tulburri de somatizare
mimare sau simulare( Sdr.
Mnchausen ), a durerilor toracice
observate la adulii din familie
**Cauze neurologice:
sindrom radicular
discopatie toracic
sindrom de plex brahial
disfuncie autonom reflex
neurofibromatoz
miozita
rabdomiosarcom
mielit transvers
**Diverse 9 21
herpes zoster
pleurodinie
diabet zaharat : boal coronarian precoce
sicklemie : crize vaso- ocluzive
compresie a mduvei spinrii toracice sau
compresie nervi
sindroame de hipercoagulabilitate de
etiologii variate : embolism pulmonar sau
infarct miocardic
Cauze cardiace
0 4 din cazuri
**Disfuncie ventricular ischemic
Malformaii congenitale de cord : St. Ao sau
St. P severe, CoAo
Cardiomiopatii hipertrofice obstructive,
CMP dilatat
Sdr. Eisenmenger
Prolapsul valvular mitral : mecanismul de
producere este neprecizat
Anomalii de origine a coronarei stngi,
drepte sau ambele din AP, boala Kawasaki,
sicklemie, HTA, excepional boal cardiac
coronarian
Boal coronarian prin ateroscleroz
accelerat(diabet zaharat, dislipoproteinemii
familiale)
Spasm coronarian
Fistule coronare
Arterita Takayasu
Abuz de cocain (palpitaii, spasm coronarian
infarct miocardic)
Disecie de Ao i anevrism de Ao posibile n
unele sindroame genetice : sdr.Marfan,
sdr.Turner, sdr. Noonan
Ingestie de simpaticomimetice, metamfetamin,
abuz de decongestionante nazale
simpaticomimetice
**Afeciuni inflamatorii
pericardite : virale, bacteriene, RAA
sdr. postpericardectomie
miocardite
Endocardita
boala Kawasaki
**Disritmii cardiace asociind deseori i palpitaii
: tahicardie paroxistic supraventricular,
extrasistole ventriculare numeroase sau
tahicardie ventricular, displazia aritmogenic a
ventricolului drept
** Tumori cardiace ( primitive sau secundare )
Idiopatice - n medie 40 din cazuri
Durerea toracic la sugar : aspecte prticulare
n cazul originii anormale a coronarei
stngi din artera pulmonar: iritabilitate,
paloare, diaforez, apnee, oc n timpul sau
dup supt = simulare cu atacurile de angin
de la adult. Scderea performanei
miocardice poate conduce la insuficien
cardiac sau insuficien ventricular (
ischemia muchilor papilari ) .
Anomalia este cel mai frecvent diagnosticat
la sugar, dar i dup aceast perioad.
Diagnosticul etiologic poate fi evocat n funcie de datele de
anamnez cu valoare orientativ, prin :
-anamnez + examen clinic obiectiv + Rx. Cardiotoracic,
pentru cele mai frecvente cauze
( 45 65 din cazuri , Park 2002): afeciunile
musculoscheletice toracice, condrita costal, afeciuni
respiratorii (pneumonie, pleurezie )
-prezena unor cauze cardiace : examen clinic obiectiv, EKG,
Rx. Cardiotoracic,eco-
cardiografie transtoracic( St. Ao, St. P, CMPH obstructiv,
PVM, afectare coronarian n b. Kawasaki, pericardite,
miocardite, disritmii, etc.), eventual ecocardiografie trans-
esofagian ( anevrism sau disecie Ao )
-excluderea anterioar a unor cauze organice ( cardiace i
extracardiace) permite a
evoca durerea toracic de origine psihogen sau idiopatic.
Urmrirea n timp a repetabilitii manifestrilor, poate
preciza cauza.
Pentru acceptarea originii psihogene sunt
necesare :
posibilitatea evidenierii unor factori
stresani ( colarizare mediocr : prezena
durerilor la coal i absena acestora n
condiiile relaxrii psihice, familie
dezorganizat, etc.) care s precead
debutul durerii
adeseori pacienii pot fi diagnosticai cu
stri depresive
n cazul unei bulimii nervoase poate apare
esofagit sau reflux esofagian i durere
toracic
Examen clinic obiectiv poate evidenia n unele
cazuri semne de alarm:
prezena sau nu a cianozei
detresa respiratorie ( cianoz, tiraj,
hiperventilaie marcat )
ascultaie pulmonar anormal
zgomote cardiace anormale sufluri
anomalii ale semnelor vitale ( n principal FCd i
frecvena respiratorie )
tegumente : semne de traumatism
semne de oc scderea perfuziei periferice:
- timp de recolorare capilar > 3 secunde
- extremiti cianotice sau palide
Semne de alarm pentru cauze
potenial amenintoare de via
cardiace:
boli cardiace congenitale sau dobndite
aritmii
sdr. de strivire la nivel toracic iradiere n braul drept sau gt
durere toracic indus de exerciiu
tahicardie persistent
HTA persistent
Hipotensiune arterial
Zgomot de galop
Sincopa
+pulmonare:
hemoptizie
dispnee
raluri pulmonare
cianoz
+gastrointestinale:
hematemeza
hematochezie
melen
+boli psihiatrice amenintoare de via:
psihoze
idei de suicid
n asemenea situaii se impune o evaluare
prompt tratament n funcie de cauz.
Semne de alarm pentru cauze
potenial amenintoare de via (2)
Teste paraclinice necesare diagnosticului unor
cauze particulare de durere toracic
cardiac:
EKG
Rx. CT
Ecocardiografie
Test Holter
Test de efort este necesar n cazul asocierii simptomelor cu efortul fizic.
Prin monitorizare EKG continu se poate surprinde apariia de
modificri EKG n cursul unui test de efort a crui intensitate este
crescut progresiv : pot fi diagnosticate disritmii n cazuri n care, EKG
de repaos este normal.
Test de stres la dobutamin
Scintigrafie cu thallium
Concentraia seric a fraciunii MB a fosfocreatinkinazei
Valorile troponinei T serice
Profil lipidic
Pericardiocentez
Biopsie endomiocardic
Cateterism cardiac coronarografie selectiv
pulmonar:
Rx. CT
Computer tomografie toracic
Rezonan magnetic toracic
Bronhoscopie
Test transpiraie
Ventilaie / perfuzie scan
Probe funcionale respiratorii
Teste paraclinice necesare diagnosticului unor
cauze particulare de durere toracic (2)
Teste paraclinice necesare diagnosticului unor
cauze particulare de durere toracic (3)
gastrointestinal:
pH gastric
Rx. Gastroduodenal cu substan de
contrast
Manometrie esofagian
Endoscopie digestiv superioar
Ecografie abdominal
Teste funcionale hepatice
Valori serice ale lipazei i amilazei
Nivelul seric al gastrinei
Hemoragii oculte
Teste paraclinice necesare diagnosticului unor
cauze particulare de durere toracic (4)
musculoscheletic:
Radiografie schelet
CT. scan coloan vertebral
Scintigrafie osoas
Valorile fraciunii MM a
creatinkinazei
diverse ( n funcie de situaiile
clinice particulare ):
examene toxicologice ( urinare i
sanghine )
Hb glicosilat
Teste paraclinice necesare diagnosticului unor
cauze particulare de durere toracic (5)
Coagulograma
Mamografie, ecografie mamar
biopsie
Teste funcionale tiroidiene
Reactanii de faz acut
Serologie pentru infecii virale
sau bacteriene
Electroforeza Hb
Diagnostic diferenial al etiologiei
durerii toracice la copil
Semne minime asociate durere la nivelul peretelui
toracic ( la presiune)
Prezente:- Costocondrit
- Durere musculoscheletic
- Mastalgie
- Pleurodinie
- Zona zoster
Absente:- Psihogene
- Astm
- Hiperventilaie
- Abuz droguri ( cocain,
simpaticomimetice)
- Afeciuni esofagiene
- Prolaps valvular mitral
- Idiopatice
Sufluri cardiace: - Cardiomiopatie
hipertrofic obstructiv
- St. Ao sever
- St. P sever
- Afectare
coronarian
- Prolaps valvular
mitral
Diagnostic diferenial al etiologiei
durerii toracice la copil (2)
Febr, aspect de copil bolnav sau detres respiratorie
Radiografie toracic:
Modificat:- Pneumonie, pericardit, miocardit
- sdr. postpericardectomie ( EKG,
Ecocardiografie)
- Sicklemie
- Astm
- Reacie pleural
- Anevrism disecant de Ao
- Corpi strini
Normal: - Embolie pulmonar ( la nevoie
scintigrafie pulmonar sau CT spiralat)
- Hipertensiune arterial pulmonar
- Sicklemie
- Pleurodinie
Diagnostic diferenial al etiologiei
durerii toracice la copil (3)
Anamnez de efort fizic intens sau
traumatism Radiografie toracic
Modificat Fracturi
Normal Durere
musculoscheletic
- Patologie coloan vertebral
- Sdr. de
alunecare costal ( Slippind rib
syndrome)
- Idiopatic
Diagnostic diferenial al etiologiei
durerii toracice la copil (4)
Palpitaii-anamnestic semne sugestive
pentru anemie sau afectare tiroidian
Prezente : - Hemogram
Date patologice Anemie
- Dozri hormonale :
patologice Hipertiroidism
tiroidiene
valori normale EKG, ecocardiografie,
clinic
Absente EKG, Ecocardiografie,
Clinic Anormal MCC, Aritmii
Diagnostic diferenial al etiologiei
durerii toracice la copil (5)
EKG, Ecocardiografie, Clinic date normale raport cu
efortul fizic A. Da: test de
efort
B. Absent: Test Holter
Test de efort Anormal Disritmie
Normal Bradicardie
Extrasistolie
Medicamente
Hiperventilaie
Anemie
Hipertiroidism
Anxietate
Test Holter ( 24 ore) Anormal Disritmii
Normal Medicamente

Hiperventilaie
Anxietate
Diagnostic diferenial al etiologiei
durerii toracice la copil (6)
Tratament
Trebuie s adreseze cauzei evideniate:
costocondrita:
-linitirea bolnavului
-la nevoie, atunci cnd este intens: acetaminofen sau
antiinflamatorii nesteroidiene
cauzele musculoscheletice sau alte cauze care nu sunt
organice:
-repaus
- acetaminofen sau antiinflamatorii nesteroidiene
tratamentul medical chirurgical al afeciunilor cardiace
** congenitale: ex. StAo,CoAo, anomalii de origine ale
arterelor coronare din AP
**dobndite : ex.boala Kawasaki, pericardit, anevrismul Ao
din sdr.Marfan, etc
In cazul prolapsului valvular mitral: fdac nu sunt si alte
manifestri clinice deosebite, durerea toracic nu necesit
tratament sau cel mult tratament simptomatic antialgic
tratamentul medical chirurgical al afeciunilor pulmonare:
pneumonie, pleurezie, pneumotorax
Atitudinea practic n faa
durerii toracice la copil
Stabilirea diagnosticului etiologic al durerii toracice
la copil este condiia obligatorie a precizrii
prgnosticului i evoluiei acesteia ct i al unei terapii
eficace
linitirea familiei i a pacientului, la copil durerea
toracic fiind n general benign i autolimitat,
cauzele cardiace fiind rareori implicate,spre deosebire
de adult.
In stabilirea diagnosticului etiologic i deci a
atitudinii terapeutice, un loc de prim ordin revine
anamnezei i examenului clinic obiectiv, singurele care
pot decide necesitatea i urgena unor explorri
paraclinice (chiar invazive) suplimentate.Deseori
explorrile suplimentare nejustificate n afara faptului
c sunt costisitoare pot realiza un stres suplimentar
pentru pacient i chiar s i agraveze suferina
o pruden deosebit trebuie acordat
etiologiei de natur psihiatric, diagnosticul
acesteia fiind unul prin excludere
Dac totui pacientul are o durere
toracic intens i prelungit sau este
asociat cu tulburri respiratorii,
febr,transpiraii, stare de ru, o frecven
cardiac peste 200 / minut, este necesar nu
numai consultul medicului de familie ci i
al medicului specialis pediatru i dup caz
i a cardiologului pediatru cu derularea
ntregului protocol de investigaie al durerii
toracice
Atitudinea practic n faa
durerii toracice la copil