Sunteți pe pagina 1din 18

--Diabetul zaharat de tip 1 i 2 [a

adult.
Complicaii
-- Definiia diabetului zaharat
glicemie jeun n snge venos mai mare de 1,26 g/l - n dou ocazii diferite;
sau n orice moment al zilei > 2 g/l
-- Diabetul de tip 1
dia!et insulinode"endent;
distrugere autoimun #n $%& din cazuri' a celulelor !eta din insulele (anger)ans din "ancreas,
res"onsa!il de un deficit de insulin;
1 caz de dia!et din %;
"revalen*+ 2,, ,,, "acien*i n -ran*a;
vrst+ tineri su! .% de ani, ra"ortul "e se/e 1
Diagnostic

a!sen*a o!ezit*ii;
de!ut ra"id sau su"raacut al sim"tomelor #n cteva s"tmni';
sindrom cardinal evocator de deficit de insulin+
"ierdere n greutate cu "strarea a"etitului,
sindrom "oliuro-"olidi"sic intens;
sl!ire;
astenie neo!i0nuit;
dureri a!dominale;
tul!urri vizuale #anomalii de refrac*ie';
modificri de caracter;
ta!lou clinic 0i !iologic de cetoz;
za)r 0i aceton n urin,
cetonemie crescut;
autoanticor"i;
antiinsulin,
antiglutamat decar!o/ilaz #1236%',
anti-42-2
#islet antigen-2
sau tirozin-fosfataz';
alte forme clinice+
cetoacidoz+ 5
6 manifestare inaugural, mai ales la co"ii,
6 favorizat de un e"isod infec*ios acut 0i/sau ntrzierea tratamentului,
6 com n formele severe de acidoze #"7 8 9,1';
dia!et de ti" 1 lent sau (232+
6 de!ut tardiv 0i "rogresiv ca la ti"ul 2,
6 "rezen*a anticor"ilor anti-1236%, :
6 insulinode"enden* du" %-1, ani de evolu*ie, > ;
6 de fa"t, 1,& din dia!etele ti" 2 sunt (232; r <
dia!et al "ersoanelor de ras neagr de origine african su!sa)arian
#)us) dia!etes'+
6 de!ut cetozic ce necesit tratament cu insulin,
6 evolu*ie ctre insulino-inde"enden*, dar a"are ra"id e"uizarea rezervelor "ancreatice,
6 a!sen*a anticor"ilor anti-1236% 0i 422;
dia!et =>3? .+
6 caren* de insulin ce necesit insulinotera"ie,
6 transmitere autozomal dominant,
6 muta*ia genei 7@fla
Evoluie

v A
faz de remisie "ar*ial sau total+
a"roa"e 2%& din cazuri,
favorizat de insulinotera"ia intensiv 0i "recoce #reducerea glucoto/icit*ii',
recidiv inevita!il n cteva s"tmni "n la cteva luni #durat medie B luni',
cu reducerea necesarului de insulin, care "oate fi ntreru"t tranzitoriu;
C evolu*ie ulterioar #2 faze'+
$
"e"tid D "ozitiv #insulinosecre*ie rezidual' n tim"ul "rimilor % ani+ nevoi sczute de insuli
n 0i ec)ili!ru u0or de o!*inut,
"e"tid D negativ+ ec)ili!ru glicemic dificil cu insta!ilitate mai mare;
E n a!sen*a tratamentului+
cetoacidoz, com, deces;
n caz de tratament insuficient+
com"lica*ii micro- 0i macroangio"atice
!!!. Diabetul de tip !!
Diagnostic

diagnostic de e/cludere;
F se va e/clude
F dia!etul de ti" 1 #n s"ecial (232',
F dia!etul genetic #=>3?'+
6 dia!etul non-cetozic naintea vrstei de 2, de ani,
6 ereditate familial im"ortant #1 mem!ru din 2 afectat, . genera*ii succesive afectate';
F cito"atie mitocondrial+ ereditate matern,
dia!et endocrin+ acromegalie, Dus)ing, feocromocitom, tiroto/icoz, !oala Donn sau e/ce"*i
onal somatostatinom, glucagonom,
F dia!et iatrogenic #cortico-indus',
F dia!et "ancreatic+
6 "ancreatit cronic alcoolic insuficien* "ancreatic e/ocrin #steatoree',
6 "ancreatit cronic familial,
calcifieri "ancreatice difuze n a!sen*a durerilor evocatoare n antecedente;
F )emocromatoz+
m
dozarea fierului seric 0i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare,
6 muta*ia genei 7-G;
F cancer de "ancreas,
F fenoti" clinic+
de cele mai multe ori, diagnostic evident,
nu se fac e/aminri com"lementare dect n cazurile de incertitudine #e/cluderea celorlalte
cauze de dia!et',
> H, ani,
su"ra"onderali+ indice de mas cor"oral > 2% #e/ces "onderal',
7I2,
disli"idemie asociat #sindrom meta!olic',
ereditate familial de gradul 4 n 1 din . cazuri;
!ilan* sistematic+
IJ7, ; -
dozarea fierului seric 0i a transferinei,
serologia )e"atitei D,
cre0tere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul steatozei )e"atice;
!ilan* ini*ial+
investigarea factorilor de risc cardio-vascular,
de"istarea sistematic a com"lica*iilor micro- 0i macroangio"atice
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la
adult.
Complicaii
Jitua*ii de urgen* 0i managementul acestora #7i"oglicemie, cf "aragrafului 2,6'
!. Cetoacidoza diabetic"
caren* "rofund de insulin+ )i"erglicemie
AK>
"oliurie
8K>
des)idratare; li"oliz K> "roduc*ie de cor"i
cetonici 8K> acidoz meta!olic;
com"lica*ie grav a dia!etului de ti" 1 #B%& din cazuri' 0i a dia!etului de ti" 2 #1%&';
rata de mortalitate 8 %&;
factori de gravitate+ com, )i"otensiune, vrste e/treme;
inciden*+ ntre H,6 0i B la 1,,, de "ersoane cu dia!et "e an; s
etiologie-factori favorizan*i+ - : ;
infec*ie, ; L v ,
"atologie cardio-vascular,
ntreru"ere voluntar,
"acientul a uitat s 0i administreze insulin, , 8
sarcin, , J
tratament cu corticoizi
Clinic
i
instalare !rutal mai ales la co"ii, gravide sau n cazul deficien*elor de func*ionare a "om"ei de
in
sulin #ti"ic su! 2H de ore'; H
faza de cetoz sim"l+
asocierea sindromului "oliuro"olidi"sic #ca reflectare a )i"erglicemiei' 0i sim"tomelor de ce
toz+ tul!urri digestive, dureri a!dominale, gre*uri, anore/ie',
dac managementul este "recoce 0i ada"tat, se evit agravarea cetozei s"re acidoz;
faza de cetoacidoz+ A
sim"tome legate de acidoza meta!olic+
6 tul!urri de con0tien* ce variaz de la con0tien*a normal #2,&' "n la com #1,&',
6 stare de stu"oare 0i o!nu!ilare, >
6 dis"nee Mussmaul, A 8 , ;;
-r
-
6 semne digestive+ gre*uri, vrsturi #"n la gastrit )emoragic', dureri a!dominale
uneori "seudoc)irurgicale;
des)idratare glo!al legat de diureza osmotic 0i agravat de vrsturi, care "redomin "e
sectorul e/tracelular #"liu cutanat, ta)icardie, )i"otensiune arterial c)iar cola"s', -
F )i"otermie, favorizat de acidoz, ce "oate masca un sindrom infec*ios
E#amin"ri complementare
E se va realiza de urgen* glicemie ca"ilar 0i se vor cuta cor"ii cetonici urinari sau "lasmatici;
ionogram sanguin #@aN, MN, D4O, P2', uree, creatinin, "rotide 0i glicemie venoas;
)emogram;
E gazometrie;
F electrocardiogram;
dac este necesar+
)emoculturi, e/amenul cito!acteriologic al urinei, enzime cardiace, )e"atice, "ancreatice 0i
radiografie toracic,
"ertur!ri !iologice ale cetoacidozei+
glicemie "lasmatic > 2,%, g/l,
"7 arterial 8 9,.,,
!icar!onat 8 1% mmol/1,
cor"i cetonici "lasmatici "rezen*i,
cor"i cetonici urinari NN la
NNNN,
deficit anionic #@aO QD1N7D,.R' > 1, mmol/1,
"ertur!ri severe ale cetoacidozei+
!icar!onat 8 1, mmol/1,
"7 8 9,
osmolaritate > .., m>sm/Sg
$ratament
o!iective+
restaurarea volemiei,
corectarea dezec)ili!relor )idroelectrolitice,
corectarea cetoacidozei,
corectarea caren*ei insulinice,
tratarea factorului declan0ator;
re)idratare )idroelectrolitic;
ada"tat n func*ie de vrst, func*ie cardiac 0i toleran* )emodinamic,
6 litri la 2H de ore, din care jumtate n cursul "rimelor 6 ore re"artizate astfel+
1 litru n cursul "rimei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, a"oi 1 litru n . ore, la sfr0it
1 litru la 6 ore,
cu ser @aDl izotonic #$ &o' ct tim" glicemia este "este 2,%, g/l
macromolecule n caz de cola"s,
dac glicemia este su! 2,%, g/l, se va utiliza ser glucozat %& cu @aDl, c)iar glucoz 1,&,
nu se va administra !icar!onat dac "7-ul este mai mare de 9;
a"ort de "otasiu;
e/ist ntotdeauna un deficit de "otasiu,
risc de demascare a )i"oSaliemiei "rin a"ort de insulin+ risc de aritmie, sto" cardiac,
cantitatea de "otasiu de su"limentat n func*ie de ionograma sanguin, de electrocardiogra
m 0i de diurez,
doz ada"tat "ornind de la ionogram fr a se de"0i 2 g MD1 "e or;
insulinotera"ie;
cu seringa electric,
doz+ %-1, Tl/) #,,1 Tl/Sg/)',
cnd cetoza dis"are #du" 2 controale succesive negative', se trece la insulin su!cutanat;
tratarea factorului declan0ator;
)e"arinotera"ie n doz "reventiv;
monitorizare clinic din or n or #con0tien*, frecven* res"iratorie, "uls, tensiune arterial,
diu
rez, cetonurie 0i glicemie ca"ilar';
monitorizare !iologic la H ore;
ngrijiri de nursing;
com"lica*ii+
legate de tratament+
- )i"oglicemie 0i )i"oSaliemie,
- edem cere!ral, rar 0i asociat cu mortalitate im"ortant,
- su"rancrcare )idrosodat datorat corectrii ra"ide a )i"ovolemiei;
2.2%%
legate de cetoacidoz+ A<
- infec*ii favorizate de des)idratare #"neumo"atie, infec*ii urinare',
- com"lica*ii trom!oem!olice,
- com"lica*ii digestive #vrsturi )emoragice, "ancreatit acut'
&revenie

automonitorizare zilnic a glicemiilor ca"ilare;


F ada"tarea tratamentului; - O
nu va se ntreru"e niciodat insulina;
cetonuria se va investiga sistematic dac glicemia ca"ilar > 2,%, g/l sau dac e/ist sim"tome
car
dinale;
educa*ie tera"eutic+
"acientul tre!uie s 0tie de"ista situa*iile de risc #infec*ii, intoleran* digestiv, c)irurgie',
s 0tie cum s fac fa* unor astfel de situa*ii, U 6
n caz de cetonurie 0i de glicozurie im"ortante, tre!uie s fac, "e lng tratamentul o!i0nuit,
un su"liment de H-B T4 de insulin ra"id sau ultrara"id 2ceste injec*ii se vor re"eta la fie
care . ore "n la dis"ari*ia cetonuriei n caz de e0ec, tre!uie s contacteze imediat medicul
J"italizarea se im"une din momentul n care vrsturile m"iedic alimentarea
!!. Coma hiperosmolar"
a"are mai ales la "ersoane n vrst, cu dia!et de ti" 2 necunoscut sau neglijat;
asociere cu )i"erglicemie >.. mmol/1 0i osmolaritate "este .%, mmol/1;
fr acidoz 0i cetonemie nota!ile;
deficit relativ de insulin 6K> )i"erglicemie major ; diurez insuficient com"ensat "rin
a"orturi )idrice
; des)idrare major ; insuficien* renal acut func*ional care agraveaz )i"erglicemia;
li"oliz 0i cetogenez moderate, din cauza "ersisten*ei insulinosecre*iei reziduale
Etiologie - factori favorizani
F la su!iectul n vrst cu mai multe comor!idit*i, institu*ionalizat, cu ca"acit*i fizice 0i mentale
reduse,
care nu simte senza*ia de sete; A A , <
dia!et de ti" 2 necunoscut sau neglijat;
infec*ie intercurent;
tul!urri digestive #diaree, vrsturi';
"atologie cardio-vascular;
consumul anumitor medicamente #corticoizi, diuretice' C
Clinic
instalare lent "rogresiv tim" de mai multe zile, c)iar mai multe s"tmni a )i"erglicemiei, a
"oliuriei
osmotice 0i a des)idratrii; < ;
"acientul trecede la astenie crescnd la stare de o!nu!ilare;
com )i"erosmolar instalat+
F semne neurologice cu alterarea im"ortant a con0tien*ei "n la com,
"osi!ilitate de semne de focalizare 0i crize convulsive,
semne de des)idratare glo!al major cu "ierdere im"ortant n greutate, )i"ertermie 0i
)i"otensi-
une arterial "n la cola"s cardio-vascular
E#amin"ri complementare
E
glicemie > 6 g/l;
"7 arterial > 9,.,;
!icar!onat "lasmatic > 1% mmol/1;
cetonemie 0i cetonurie reduse;
)i"erosmolaritate > .2, m>sm/Sg
$ratament
re)idratare )idroelectrolitic+
ser @aDl izotonic "rimii litri, a"oi ser @aDl de H,% la 1,,, sau glucozat %& cu H-% g de @aDl "e
litru
imediat ce glicemia a sczut su! . g/l,
macromolecule n caz de cola"s,
de!itul se va ada"ta la toleran*a clinic, natremia 0i osmolaritatea "acientului,
F n total, 6-1, litri n "rimele 2H de ore, din care jumtate n "rimele B ore+ 1 litru n "rima or, 1
litru
n urmtoarele 2 ore, a"oi 1 litru la . ore;
corectarea deficitului de "otasiu "rin a"ort de MD1+
n func*ie de Saliemia de la nce"ut,
du" restaurarea condi*iilor )emodinamice 0i reluarea diurezei,
#n "rinci"iu nce"nd de la al treilea litru de "erfuzie';
insulinotera"ie+
insulin ra"id intravenos cu sering electric;
6 de!it ini*ial de %-1, Tl/) #,,1 Tl/Sg/)',
6 a"oi se va ada"ta doza n func*ie de glicemia care nu tre!uie s scad "rea re"ede n
"rimele 12 ore;
tratarea factorului declan0ator;
)e"arinotera"ie n doz "rofilactic;
monitorizarea clinic tre!uie s se fac o dat "e or #con0tien*, frecven* res"iratorie, "uls,
tensiune
arterial, diurez, cetonurie 0i glicemie ca"ilar';
monitorizare !iologic la H ore;
ngrijiri o!i0nuite de nursing;
com"lica*ii;
legate de coma )i"erosmolar+
6 cola"s cardio-vascular cu oligoanurie "rin necroz tu!ular acut,
6 infec*ii favorizate de des)idratare #"neumo"atie, infec*ii urinare',
6 com"lica*ii trom!oem!olice,
legate de tratament+ cf cetoacidoz
&revenie
identificarea situa*iilor de risc+ infec*ie, c)irurgie, administrarea unui medicament nou
#corticoizi, diureti
ce' sau orice situa*ie care conduce la risc de des)idratare la "acientul dia!etic;
risc crescut la "acientul n vrst, institu*ionalizat, cu tul!urri ale func*iilor su"erioare 0i cnd
dia!etul
este neglijat sau su! antidia!etice orale;
n caz de situa*ii de de risc, se va intensifica monitorizarea dia!etului #glicemie venoas sau
ca"ilar';
alegerea tratamentului este ada"tat "acientului n vrst+ insulinotera"ie care s "ermit o mai
!un su
"raveg)ere a "acientului #o infirmier va realiza n fiecare zi glicemie ca"ilar sistematic'
!!!. 'cidoza fact(c"
defini*ie+ nivelul de lactat sanguin "este %-6 mmol/1 0i "7 arterial 9,.% #lactatemie normal+
1 mmol/1';
su"radoza de metformin+ rar 0i grav #mortalitate crescut la a"ro/imativ %,& din cazuri';
adesea legat de o contraindica*ie neres"ectat a metforminului;
factor declan0ator+ e"isod de insuficien* renal acut;
E "ro!lema dominant+ im"licarea metforminului ca 0i cauz a acidozei lactice
Etiologiaacidozeitactice
n afar de administrarea de metformin+
situa*ii n care o/igenarea tisular este insuficient+
6 stri de 0oc,
6 anemie sever,
6 into/ica*ie cu o/id de car!on,
6 tumori maligne;
cauze )e"atice+
6 insuficien* )e"atic grav n cursul unei )e"atite acute,
6 ciroz n stadiul terminal,
6 ficat de 0oc;
acidoz lactic legat de administrarea de metformin+
rar, deoarece metforminul nu induce dect o )i"er"roduc*ie minim de lacta*i n intestin 0i,
o in)i!i*ie moderat a neoglucogenezei )e"atice 0i renale #care re"rezint un efect antidia!etic',
factori favorizan*i+
6 insuficien* renal,
6 insuficien* )e"atic,
)i"o/ie,
6 decom"ensare acut sau su!acut a unei insuficien*e renale;
F "entru a dovedi im"licarea metforminului, se va doza metforminemia
Diagnostic
faza "recoce+
sindrom dureros cu cram"e musculare difuze, dureri a!dominale 0i toracice,
tul!urri digestive #gre*uri, vrsturi',
a"oi+
"oli"nee,
tul!urri de con0tien* varia!ile de la agita*ie "n la com,
a"oi
oligoanurie, cola"s,
!iologie+ <
acidoz meta!olic sever,
gaur anionic mrit,
)i"erlactatemie,
dozarea metforminemiei
$ratament
F msuri de reanimare general;
tratament s"ecific al acumulrii de metformin "rin )emodializ
Dom"lica*ii "e termen lung
!. )icroangiopatie *afectarea capilarelor+
Complicaii anatomice

distensia "eretelui ca"ilarelor su! influen*a "resiunii intraca"ilare, cu formare de microanevrisme;


"orozitate e/cesiv a mem!ranei !azale care nu 0i mai nde"line0te rolul de !arier fiziologic+
edeme 0i e/suda*ii #trecerea a"ei 0i a fi!rinei' n retin,
n ca"ilarele glomerulare, trecerea "roteinelor ce conduce la micro- sau macroal!uminurie,
ru"tura "eretelui ca"ilar cu a"ari*ia de )emoragii "erivasculare+ )emoragii retiniene;
trom!oza ca"ilarelor anormale al cror lumen este ngustat 0i al cror endoteliu este
dezorganizat+
"rezen*a teritoriilor isc)emice care "regtesc terenul "entru retino"atia "roliferativ,
ocluzii vasculare 0i dis"ari*ia "rogresiv a glomerulilor renali
,etinopatia diabetic"

com"lica*ie frecvent a dia!etului;


E "revalen*+ a"ro/imativ %,& du" 1% ani de evolu*ie, > 9%& du" mai mult de 2, de ani de
evolu*ie;
riscul de a"ari*ie sau de "rogres al retino"atiei cre0te odat cu nivelul )i"erglicemiei evaluat de
7!2lc 0i durata dia!etului #Jtudiul 3DDI n dia!etul de ti" 1 0i studiul TMV3J n dia!etul de ti"
2';
monitorizare cu e/amen de fund de oc)i n fiecare an sau mai frecvent n caz de leziuni
evolutive+ se
va evalua retino"atia 0i se va vedea dac aceasta este asociat cu maculo"atie;
stadiile de evolu*ie ale retino"atiei+
ne"roliferativ+
6 dilatare ca"ilar,
6 microanevrisme,
6 e/udate,
6 )emoragii;
"re"roliferativ 0i "roliferativ+
6 zone de isc)emie,
6 ulterior neovase;
"roliferativ com"licat+
6 )emoragie n vitros,
6 dezli"ire de retin;
maculo"atie+
maculo"atie edematoas,
edem macular localizat nconjurat de e/udate,
edem macular difuz al regiunii centrale #cistoid sau necistoid',
maculo"atie isc)emic;
anomalii "recizate de angiografia cu fluorescein+ eviden*ierea zonelor de isc)emie retiniene
secun
dare ca"ilarelor retiniene, c)iar arteriolelor retiniene;
forma cea mai sever+ maculo"atie isc)emic "rin ocluzia e/tins a ca"ilarelor maculare;
riscul zonelor de isc)emie+ "roliferarea neovaselor, cu risc de glaucom neovascular;
tratament+

tratament medical+
6 un !un control al glicemiei,
6 un !un control al tensiunii arteriale;
tratament cu laser+ - - +
6 fotocoagulare "anretinian+
- coagularea ntregii su"rafe*e retiniene cu"rinse ntre arcul vaselor tem"orale 0i
ecuator; , >
- indica*ie+
toate retino"atiile "roliferative,
uneori n retino"atiile "re"roliferative, n s"ecial dac e/ist risc de agrava-
< + re ra"id+
6 "u!ertate,
6 adolescen*,
6 sarcin,
6 ec)ili!rare ra"id a glicemiei;
6 fotocoagulare focal+
indica*ie+ leziuni microvasculare res"onsa!ile de e/suda*ie;
6 fotocoagulare n gril+
indica*ie+ edem macular difuz;
F tratament c)irurgical #vitrectomie'+
6 indica*ie+
)emoragii intravitreene,
dezli"iri de retin "rin trac*iune,
dezli"iri mi/te ce asociaz ru"eri de retin 0i trac*iune;
altele+
6 injec*ii intrvitreene cu corticoizi "e edemele maculare refractare 0i,
6 injec*ii intravitreene cu anti-WG1f #indica*ie+ neovase'
-efropatia diabetic"

frecven*+ %,& din cazurile de dia!et de ti" 1;


vrf de inciden* ntre 1% 0i 2% de ani du" de!utul dia!etului;
ulterior inciden*a scade #se "oate considera c "entru un dia!etic de ti" 1 care a trecut de 2% de
ani
fr nefro"atie sunt "u*ine riscuri s dezvolte nefro"atie';
factori de a"ari*ie 0i de "rogres a nefro"atiei+
control inadecvat al glicemiei,
control inadecvat al tensiunii;
eta"ele nefro"atiei dia!etice+
"rimii ani, niciun semn de nefro"atie, nici clinic, nici !iologic,
6 tensiune arterial normal #8 1.,/B, mm7g',
6 microal!uminurie normal #8 ., mg/2H ) sau 8 ., mg/( creatinin',
6 filtrarea glomerular evaluat "rin clearance-ul creatininei este considerat normal
#12, ml/min';
nefro"atie inci"ient+
6 a"are du" c*iva ani,
6 "rezen*a leziunilor anatomice ale glomerulilor 0i mem!ranei !azale a glomerulilor,
6 microal!uminurie anormal cu"rins ntre ., mg/2H ) 0i 2$$ mg/2H ) #sau ntre ., mg
0i 2$$ mg/g creatinin',
6 tensiune arterial normal,
6 filtrare glomerular normal;
$
nefro"atie "atent macroal!uminuric+
6 Xglomeruloscleroz Mimmelstiel 0i YilsonZ =em!rane !azale ngro0ate 0i deformate,
acumulare de material mem!ranoid n a/ele mesangiale 0i "rezen*a unor Xnoduli ami-
loiziZ volumino0i care strivesc 0i deformeaz lumenul ca"ilarelor glomerulare,
a "acient sim"tomatic+
)i"ertensiune arterial,
6 sindrom edematos cu evolu*ie "rogresiv s"re insuficien* renal,
6 n caz de control inadecvat al glicemiilor 0i tensiunii arteriale, filtrarea glomerular sca
de cu 1,2 ml/min/lun,
6 macroal!uminurie #al!umin > .,, mg/2H ) sau > .,, mg/g creatinin';
tratament+
control strict al tensiunii arteriale+
6 men*inut su! 1.,/B, mm7g,
6 dac "acientul are "roteinurie, o!iectivul recomandat "entru tensiunea arterial este
de su! 12%/9% mm7g #recomandarea 2socia*iei de (im! -rancez "entru Jtudiul 3ia
!etului 0i al [olilor =eta!olice 2(-G342=/Jocietatea -rancez de Dardiologie';
ec)ili!rarea glicemic a dia!etului ct mai strict "osi!il;
msuri igienodietetice de "reconizat+
m
renun*area la fumat,
a reducerea a"orturilor "roteice #8 ,,6 g/Sg cor"/zi' 0i sodate #8 %-6 g @aDl/zi'
-europatii
se va de"ista afectarea sensitiv tactil "rin testarea cu monofilamentul;
mononevrit-multinevrite+
destul de frecvente,
afectare motorie+
a "recedat de dureri musculare intense,
a urmat de amiotrofie n teritoriul interesat;
afectare senzitiv+
a dureri intense adeseori nocturne,
a )i"erestezie cutanat,
a anestezie la n*e"are 0i la cldur;
teritorii afectate+
a nervul femorocutanat #meralgia dia!eticului',
a nervul crural #cruralgie',
a nervii mem!relor su"erioare #afectri e/ce"*ionale',
; a nervi cranieni+ 444, W4, 4W, W44;
evolu*ie+ ,
a ameliorare sau dis"ari*ia sim"tomelor "e o "erioad de mai multe s"tmni;
"olineuro"atie+
mult mai frecvent dect mono- sau multinevritele,
F afectare !ilateral 0i simetric, 6
distal la nce"ut,
urc "rogresiv s"re "artea "ro/imal a mem!relor,
afecteaz a"roa"e e/clusiv nervii mem!relor inferioare,
de!uteaz cu "arestezii 0i dizestezii "redominant nocturne,
du" c*iva ani, sim"tomatologie dureroas cu dureri cu e/acer!are nocturn, care cedeaz n
general n cursul activit*ii fizice,
arefle/ie osteotendinoas frecvent,
sensi!ilit*ile "rofunde 0i su"erficiale "ot fi alterate,
tul!urri motorii e/ce"*ionale 0i tardive,
"e "lan electrofiziologic, alterrile sunt la nce"ut senzitive a"oi motorii;
neuro"atie vegetativ #disautonomie'+
manifestri vasomotorii 0i sudorale+
a )i"otensiune ortostatic,
6 sindrom de denervare cardiac cu ta)icardie sinusal 0i dis"ari*ia aritmiei fiziologice
res"iratorii,
a afectare sudoral cu an)idroz "lantar,
dis"ari*ia reac*iilor "ilomotorii;
manifestri genito-urinare+
afectare genital #ejaculare retrograd 0i sterilitate',
6 afectare vezical #atonia "eretelui vezical cu mic*iuni la intervale rare, la!orioase, "re
lungite, cu jet sla!';
manifestri digestive+
6 gastro"areza dia!etic #gre*uri, vrsturi, )i"oglicemii "ost"randiale "recoce; trata
ment+ antiemetice, eritromicin',
6 diareea dia!etic+ motorie, "redominant nocturn;
managementul neuro"atiei dia!etice+
"reven*ie K un !un control al ec)ili!rului dia!etului,
tratamente sim"tomatice+ analgezice, anticonvulsivante, antide"resive, !enzodiaze"ine
!!. )acroangiopatia
!nsuficiena coronarian"

isc)emie miocardic silen*ioas; -


dureri toracice mai "u*in frecvente sau a!sente,
mai rs"ndit la dia!etici,
de"istare sistematic a !olii coronare la dia!eticii asim"tomatici cu risc EcrescutL de !oal
coronarian,
teste de efort #GD1 0i/sau scintigrafie miocardic',
com"letate de coronarografie n caz de test "ozitiv sau evocator de isc)emie miocardic;
infarct miocardic+
"ronostic mai "u*in !un dect nedia!eticii, "e termen scurt 0i lung; ;
restenozare du" angio"lastie+
mai im"ortant la dia!etici,
la coronarienii multivasculari, !\-"ass-ul "ar] s dea rezultate mai !une dect angio"lastia
' fectarea trunchiurilor supraaortice
res"onsa!il de majoritatea accidentelor vasculare cere!rale; >
F aten*ie+ afectarea vaselor intracraniene este mai frecvent la dia!etic, e/"licnd a"ari*ia de
acciden
te vasculare cere!rale de mrime mic #su! 1% mm diametru' ; lacune;
e/"lorri+ DI, P=@ de difuzie 0i "erfuzie, ecografie 3o""ler continuu 0i arteriografie ca ultim
inten*ie- +
'rteriopatia membrelor inferioare
F leziuni etajate de-a lungul ar!orelui arterial;
"redomin la nivel distal, K> necroze distale mai mult sau mai "u*in e/tinse;
neuro"atie frecvent asociat K> dureri "u*ine reduse; 8:
evolu*ie n+ H eta"e #clasificarea (eric)e'+ / + ; <
stadiul 1+ fr sim"tome,
stadiul 2+ claudica*ie intermitent,
stadiul .+ durere de decu!it,
stadiul H+ leziuni trofice cu necroz,
stadiile 2 0i . adesea nesim"tomatice la dia!etic;
din cauza caracterului distal al leziunilor arteriale, a"ari*ia unei gangrene distale #degetele de la
"icioare sau ante"icior' duce de multe ori la c)irurgie neconservatoare, deoarece c)irurgia de
revas-
cularizare este mai "u*in eficient dect la su!iec*ii nedia!etici
!!!. $ulbur"ri trofice
)al perforant plantar

ulcera*ie cutanat;
la "unctele de "resiune ale "lantei "iciorului;
cores"unztor ca"ului "rimului metatarsian #%,& din cazuri';
marginile "lgii atone dar nete;
leziune n general indolor datorit neuro"atiei;
tendin* de recidiv dac tul!urrile de static ale "iciorului nu sunt corectate;
se vor evita 0i se vor corecta+ <
"resiunile anormale,
frecrile anormale din ncl*mintea neadecvat
.steoartropatia diabeticului

succede n general un mal "erforant "lantar ale crui leziuni au do!ndit caracter tere!rant cu su-
"rainfec*ie local+
focar infec*ios osteolitic,
distrugere articular 0i osoas #articula*ii metatarsofalangiene';
consecin*+
remaniere osteoarticular cu deformarea "iciorului+
6 scurtare antero-"osterioar,
6 "r!u0irea !oitei "lantare > ^ :
!/. Complicaii infecioase
F infec*ii cutanate+
stafilococii #furuncule', su"rainfec*ii ale leziunilor trofice ale "icioarelor,

micoze cutanate sau cu afectarea mucoaselor !ucale sau genitale;


infec*ii dentare+
a!cese dentare,
"ioree alveolodentar;
infec*ii urinare+ ^
frecvente,
cistite,
"ielonefrit acut sau su!acut manifestndu-se "rin fe!r trenant, adesea asim"tomatic,
tratament sistematic din cauza riscului de dezec)ili!rare a dia!etului
/. Complicaii oculare
glaucom cronic; L
cataract
'titudinea terapeutic" i planificarea monitoriz"rii pacientului.
!. Diabet de tip !
&rincipii generale
educa*ie tera"eutic+
F transferul cuno0tin*elor "rin educa*ie individual sau de gru",
E verificarea com"ortamentului,
>6

definirea o!iectivelor tera"eutice "ersonalizate 0i acce"tate;


o!iectivul tratamentului+ evitarea com"lica*iilor acute 0i cronice ale dia!etului;
o!iectiv ideal+ 7!2lc 8 9& 6
i 6
'utomonitorizare
0 obiective1 0
i2-
o!*inerea unei imagini asu"ra ec)ili!rului mediu al dia!etului,
ada"tarea dozelor de insulin,
gestionarea situa*iilor de urgen* #)i"oglicemie, )i"erglicemie cu cetoz',
realizat cel "u*in de H ori "e zi #"re"randial N nainte de culcare' 0i uneori la ora . diminea*a
0i "ost"randial;
utilizarea a"aratelor "orta!ile de citire a glicemiei #e/actitate de _ 1%& ra"ortat la glicemia
venoas
de la!orator';
automonitorizarea acetonuriei #cu !andelet urinar' sau a cetonemiei ca"ilare dac
)i"erglicemia
>2,%, g/l;
carnet de monitorizare a dia!etului *inut judicios
)onitorizare
+ t 2i - 1
0 3b'lc1
msurarea )emoglo!inei glicate #7!2lc' la fiecare . luni cu metoda cea mai s"ecific #7V(D'
sau cea mai ra"id #imunologic Q3D2 2,,,R';
reflect ec)ili!rul din cele 2-. luni "recedente+
6 valori normale ntre H 0i 6&,
S

:
6 9& K media glicemic de 1,% g/l,
6 $& K media glicemic 2,1 g/l;
F cel mai !un indicator "entru riscul de com"lica*ii;
cauze de eroare+
6 anemie )emolitic,
6 uremie,
6 )emoglo!ino"atie;
E "oate fi nlocuit de dozarea fructozaminei+
6 n caz de monitorizare strict n fiecare lun #sarcin',
6 sau n caz de )emoglo!ino"atie;
consulta*ie s"ecializat de cel "u*in . sau H ori "e an;
e/aminri com"lementare+
E "rofil li"idic, creatinin, microal!uminurie, e/amen cito!acteriologic al urinei, GD1 o dat "e
an,
e/amen oftalmologie cel "u*in o dat "e an #cu fund de oc)i' din al cincilea an de la diagnostic
$ratament cu insulin4
tratament sim"tomatic cu sco" vital;
ti"uri de insulin+
recom!inant #strict identic cu insulina uman',
u0or modificat,
6 analogi ra"izi+ lis"ro #7umalogF', as"art #@ovora"idF',
6 analogi len*i+ glargina #(antusF<', detemir #(evemirF';
ntotdeauna cu concentra*ia de 1,, T/ml;
insuline ultrara"ide #1-. )' 0i ra"ide #1-% )', aco"er nevoile "randiale #"ro"or*ionale cu
cantitatea
de glucide ingerate';
insuline intermediare @V7 #$-16 )' 0i lente #a"ro/imativ 2H )', aco"er necesarul !azai #nevoile
insulinice vitale inde"endente de alimenta*ie';
factori ce modific a!sor!*ia su!cutanat+
adncime,
zon #coa"se 0i zona lom!ar K zone de a!sor!*ie lent/!ra*e 0i a!domen K zone de a!sor!*ie
ra"id',
doz #varia*ie intraindividual 1%-%,&';
vectori+
stilouri cu insulin reutiliza!ile sau de unic folosin* "entru toate ti"urile de insulin solu!ile,
"om"e "orta!ile #8 %& dintre "acien*i' "entru administrare continu modulat su!cutanat de
insulin ra"id sau ultrara"id =ai eficient, mai fle/i!il, dar mai incomod 0i mai scum
", va fi rezervat "entru unii "acien*i n cazuri de e0ec al insulinotera"iei o"timizate sau n
situa*ii s"eciale;
F sc)em tera"eutic n func*ie de acce"tarea "acientului 0i de o!iective;
ideal+
6 !asal-!olus+
aco"erirea necesarului !azai "rin insulin lent sau intermediar #seara nainte
de culcare',
!olusuri "randiale de insulin ultrara"id,
adic H-% injec*ii/zi;
doza total este n general n jur de ,,9 T/Sg,
doza de insulin lent n jur de ,,. T/Sg;
autoada"tare n func*ie de+
6 glicemii #retros"ectiv 0i/sau instantanee',
6 activitatea fizic,
, 6 alimenta*ia "revzut;
efecte secundare+ ,, -6
)i"oglicemie,
c0tig n greutate n caz de su"radozare, i
alergie #foarte rar', <
li"odistrofii )i"ertrofice #injec*ii re"etate n acela0i loc' res"onsa!ile de a!sor!*ia aleatorie a
,, 4 insulinei K factor de insta!ilitate glicemic
$ratamentul non insulinic
su"ort "si)ologic;
alimenta*ie; ^
normocaloric, variat 0i fr interdic*ii,
"acientul va fi instruit s evalueze con*inutul de glucide din alimente "entru ada"tarea dozelor
de
insulin "randial+
a "aste, orez, gri0, cartofi-gtite #2,& glucide',
6 "ine #%,& glucide',
6 leguminoase #linte, nut, fasole uscat+ .,& glucide';
se va "refera consumul de glucide n cadrul unei mese mi/te,
vor fi "referate alimente cu indice glicemic sczut #e/em"lu+ legume uscate 0i cereale'
alimentelor cu
indice glicemic ra"id,
"acientului i se va e/"lica des"re corectarea cu za)r
"er os
n caz de )i"oglicemie minor+
1% g dintr-un glucid ra"id #K . !uc*ele de za)r K 1%, ml de suc de fructe sau !utur acidulat'
cresc glicemia cu ,,%, g/l; 1
"acientul tre!uie s 0tie c este necesar s ia o gustare n caz de activitate fizic ne"rogramat;
activitatea fizic este recomandat 0i tre!uie s se *in seama de ea "entru dozele de insulin din
cauza
riscului de )i"oglicemie;
utilitatea asocia*iilor #2-3 K 2socia*ia -rancez a 3ia!eticilor, 2 `3+ 2jutor "entru tinerii
dia!etici'
Diabetul i sarcina
efectele sarcinii asu"ra dia!etului+
scdere fiziologic a 7!2lc,
cre0terea nevoilor de insulin la sfr0itul sarcinii,
risc de agravare a retino"atiei 0i nefro"atiei;
contraindica*ie a!solut a sarcinii la o dia!etic+
insuficien* coronarian;
efectele dia!etului asu"ra sarcinii+ A v
avort, 86 -a +
malforma*ii, - -
F macrosomie, , ,
retard de maturare, c , ,
)i"oglicemie 0i )i"ocalcemie neonatale,
)i"ertensiune gravidic 0i "reeclam"sie;
o!iective glicemice foarte stricte+
jeun 8 ,,$ g/l, r >
"ost"randial 8 1,2, g/l; +
automonitorizare re"etat;
E insulinotera"ie o"timizat; 6
monitorizare dia!etologic 0i o!stetrical lunar
D ;
6
!!. Diabetul de tipii
&rincipii de tratament
F mecanismul dia!etului de ti" 44+
insulinorezisten* muscular 0i )e"atic,
a"oi e"uizarea insulinosecre*iei, <
o!iectivele tratamentului;
ac*iune asu"ra insulinorezisten*ei+
6 reducerea e/cesului de *esut adi"os #regim )i"ocaloric, normoglucidic, )i"oli"idic',
6 cre0terea sensi!ilit*ii musculare la insulin+
activitate fizic,
medicamente care amelioreaz sensi!ilitatea muscular la insulin+
metformin;
6 diminuarea "roduc*iei )e"atice de glucoz+
metformin;
cre0terea secre*iei de insulin+
6 sulfamide )i"oglicemiante, :
6 glinide;
"revenirea com"lica*iilor micro- 0i macroangio"atice ale dia!etului,
6 dac tratamentul cu regim 0i antidia!etice orale este insuficient ; injec*ii cu insulin
5chem4 terapeutic"

"rima eta"+ msuri igienodietetice "ersonalizate+


dietotera"ie 0i activitate fizic ada"tate fiecrui "acient,
regim moderat )i"ocaloric,
reducerea a"orturilor de grsimi saturate #grsimi de origine animal, cu e/ce"*ia "e0telui',
diminuare sau o"rirea consumului de alcool,
su"rimarea !uturilor dulci,
dac aceste msuri sunt neeficiente du" .-6 luni, #7!2lc "este 6&' metformin;
eta"a a doua+ metformin+
"osologii crescute "rogresiv "entru ameliorarea toleran*ei digestive #gre*uri, dureri e"igastri-
ce, diaree motorie',
contraindica*ie a!solut+ insuficien* renal,
n caz de intoleran* digestiv, se va nlocui metforminul cu un in)i!itor de alfa-glucozidaz
#acar!oz sau miglitol'+
6 scade a!sor!*ia intestinal a glucozei;
n caz de )i"erglicemie franc cu 7!2lc > 6,%& la "acient fr e/ces "onderal K> se va nce"e
cu sulfamide )i"oglicemiante n locul metforminului;
eta"a a treia+ dac n ciuda msurilor igienodietetice 0i monotera"iei ini*iale 7!2lc ajunge sau
r
mne > 6,%& K> !itera"ie+ asociere de metformin 0i sulfamide;
eta"a a "atra+ dac 7!2lc rmne "este 9&, n ciuda msurilor dietetice 0i !itera"iei;
se va recurge "recoce la insulin+
6 injec*ie cu insulin retard seara la culcare,
6 se va viza o glicemie jeun su! 1,2, g/l;
dac 7!2lc rmne "este B& 6K> insulinotera"ie;
sc)em tera"eutic indicat "entru "revenirea com"lica*iilor micro- 0i macroangio"atice deci
"en
tru "ersoanele cu s"eran* de via* de "este 1, ani;
dac s"eran*a de via* este su! % ani #vrst naintat sau "atologii severe', o!iectivele sunt
diferite+
confort meta!olic,
"reven*ia com"lica*iilor infec*ioase,
evitarea riscului de )i"oglicemie,
o!iectiv 7!2lc su! $& cu glicemii "re"randiale su! 2 g/l,
msuri asociate+ cf "aragrafului =anagementul com"lica*iilor micro- 0i macroangio"atice ale
dia
!etului de ti" 2
&lanificarea monitoriz"rii
automonitorizare glicemic+
o!iectiv+ ada"tarea tratamentului n func*ie de rezultatele o!*inute,
necesitatea definirii, m"reun cu "acientul, a frecven*ei controlurilor 0i algoritmilor tera"e
utici n func*ie de rezultate;
monitorizare+ cf dia!etul de ti" 4;
de"istarea 0i "reven*ia com"lica*iilor micro- 0i macroangio"atice;
n caz de risc cardio-vascular crescut;
; de"istarea isc)emiei miocardice silen*ioase cu electrocardiogram de efort _ scintigrafie
miocardic efort
- "ersantine sau Xecografie cardiac de stresZ 3ac de"istarea este negativ, n a!sen*a
sim"tomelor, e/ame
nul se va re"eta a!ia "este . ani;
AK>
ecografia 3o""ler a trunc)iurilor su"raaortice n cutarea unor stenoze semnificative care s
justifice
tratamentul;
K> ecografia 3o""ler a mem!relor inferioare nu este o!ligatorie n toate cazurile #dac se "erce"
normal toate
"ulsurile, fr suflu, n a!sen*a oricrei tul!urri trofice', dar indis"ensa!il la cea mai mic
sus"iciune de
arterit a mem!relor inferioare
Vrinci"iile managementului "e termen lung+
=anagementul com"lica*iilor micro- 0i macroangio"atice ale dia!etului de ti" 2
!. !nvestigarea factorilor de risc cardio-vascular
vrst+ > %, la !r!at 0i > 6, ani la femeie, i :
antecedente familiale de accident cardio-vascular "recoce+ infarct miocardic sau moarte su!i
t naintea vrstei de %% de ani la tat sau la o rud de gradul 4 de se/ masculin; infarct mio
cardic sau moarte su!it naintea vrstei de 6% de ani la mam sau la o rud de gradul 4 de se/
feminin; antecedente familiale de 2WD constituit "recoce #8 H% ani',
ta!agism #ta!agism actual, sau ntreru"t de mai "u*in de . ani',
7I2 "ermanent, tratat sau nu,
73(-colesterol 8 ,,H g/l, "entru am!ele se/e,
(3(-colesterol > 1,6, g/l #H,1 mmol/1',
microal!uminurie > ., mg/2H ),
al*i factori de comor!iditate de luat n considerare+ o!ezitate a!dominal #"erimetru a!domi
nal >1,2 cm la !r!at 0i BB la femeie' sau o!ezitate #4=D > ., Sg/m2',
insuficien* renal A < A
!!. )onitorizare clinico-biologic"
!nvestigarea afect"rii organelor int"

investigarea eventualelor com"lica*ii, sim"tomatice sau nu+


oculare #de"istare anual a fundului de oc)i', < ;
renale,
neurologice,
cardio-vasculare #insuficien* miocardic, arterio"atii',
investigarea leziunilor "iciorului;
tre!uie s fie fcut sistematic "rin anamnez, e/amen clinic, mano"ere 0i e/aminri s"ecifice
)onitorizare biologica

7!2lc, monitorizare sistematic, de H ori "e an+


glicemie venoas jeun #controlarea automonitorizrii glicemice la "acien*ii viza*i', 1 dat "e
an;
!ilan* li"idic #DI, 73(-D, I1, calculul (3(-D', 1 dat "e an;
F microal!uminurie, 1 dat "e an; ,r 6-
creatinemie jeun, 1 dat "e an Dalculul clearance-ului creatininei #formula DocScroft', 1 dat
"e an
!!!. )anagement medical
$ratamentul diabetului propriu-zis *ase vedea paragraful referitor la fia atitudinea
terapeutic" (n diabet+

regim srac n alimente cu indice glicemic crescut;


antidia!etice orale 0i/sau insulin;
ec)ili!rarea ct mai !un a dia!etului;
"rin ncercarea de a scdea 7!2lc su! 9& #recomandrile americane ale 2socia*iei 3ia!etolo
gilor 2mericani 232' sau,
su! 6,%& #recomandrile franceze ale naltei 2utorit*i de Jntate #72J' sau recomandri
interna*ionale ale -edera*iei 4nterna*ionale de 3ia!et #43-'
Controlul lipidelor

(3(-colesterol+
o!iective+
8 1,$ g/l rezervat "entru un numr mic de "acien*i fr alt factor de risc adi*ional, fr microan-
gio"atie #fr semne de retino"atie 0i fr microal!uminurie', cu dia!et n evolu*ie su! % ani,
8 1,6 g/l la "acien*ii care "rezint cel mult un factor de risc adi*ional,
8 1,. g/l la "acien*ii care "rezint cel "u*in doi factori de risc adi*ionali cu dia!et ce evolueaz
de mai "u*in de 1, ani,
la "acien*ii n "reven*ie secundar sau cu risc ec)ivalent, se recomand introducerea unei
statine, indiferent de nivelul (3(-colesterolului,
)i"ertrigliceridemie izolat #(3(-colesterol 8 1 g/l 0i I1 > 2 g/l' 0i 73(-colesterol 8 ,,H g/l,
sau
)i"ertrigliceridemie im"ortant #I1 > Hg/l';
se recomand intensificarea tratametului dia!etului, recurgerea la un regim redus n grsimi
de origine animal, iar dac este necesar se va "rescrie un )i"oli"emiant #utilizarea unui fi-
!rat a"are ca ra*ional'
Controlul tensiunii arteriale
o!iective tensionale+
I2 1.,/B, mm7g, ada"tat n func*ie de "acien*i, risc de )i"otensiune ortostatic la "ersoa
nele n vrst, cu neuro"atie cardiac autonom 0i care urmeaz tratamente asociate;
a"licarea msurilor igienodietetice;
asociere cu un anti)i"ertensiv n caz de e0ec #cinci clase+ !eta!locant cardioselectiv, diuretic
tiazi-
dic, 4GD, 2P2 2, in)i!itor de calciu' 3u" e0ecul monotera"iei, !itera"ie, a"oi tritera"ie
&revenia riscului trombotic

n asociere cu tratamentul )i"oli"emiant, administrarea unor doze mici de as"irin #9% mg la .,,
mg' se recomand la dia!etici n "reven*ie secundar sau cu risc ec)ivalent
Controlul greut"ii
o!iective+ 4=D 8 2% Sg/m2, talie 8 $H cm la !r!a*i 0i 8 B, cm la femei
5evra6ul tabagic
)anagementul piciorului cu risc

to*i dia!eticii tre!uie s !eneficieze de un e/amen anual al "icioarelor, "ermi*nd evaluarea riscu
lui 2ceast evaluare se !azeaz "e+
no*iunea de antecendent de ulcera*ie cronic a "iciorului sau de am"utare a mem!relor
inferioare;
investigarea unei neuro"atii "eriferice, "rin monofilament;
identificarea arterio"atiei, "rin "al"area "ulsurilor "eriferice 0i determinarea indicelui de
"resiune
sistolic #4VJ';
la ins"ec*ie, eviden*ierea deformrilor "icioarelor