Purpurele-Un sindrom cu mai

multe cauze
Patrascoiu Paul Dan
Seria 7,Grupa 100
Ce este o purpura?
O purpura este colorarea in rosu sau mov a
tegumentului,colorare ce nu dispare la
aplicarea de presiune in zona.
Apare din cauza sangerarilor subcutanate
datorate trombocitopeniei,vasculitei si
scorbutului.(Care apare in deficit de vitamina
C.)
Cauze
1. Trombocitopenica
2. Cauza non-trombocitopenica(de cauza
vasculara)
3. Coagulopatii
1)Purpure trombocitopenice

Si totusi,de ce?
Spre deosebire de purpurele de cauza vasculara,unde datorita friabilitatii vaselor,e
usor de inteles de ce apar sangerari care duc la purpure,mecanismul unor purpure
de cauza trombocitopenica este mai subtil.In prima faza,am putea crede ca,atata
vreme cat omul nu are un stil de viata predispus la leziuni,nu va dezvolta
purpure.Totusi,anumite studii au demonstrat ca trombocitul,pe langa rolul extrem
de important in hemostaza are rol si in homeostazia vasculara prin factorii de
crestere pe care ii contine in granulele sale.
De exemplu,in studiul anexat mai jos se surprinde rolul triplu al
trombocitului:Hemostaza,homeostazie vasculara si de reglare a actiunii
leucocitare.
Daca s-ar intelege mai bine ultimul rol,s-ar putea,pe de o parte,prin stimularea
actiunii anti-leucocitare,sa se faca transfuzii cu mai putine trombocite sau chiar sa
se elimine sangerarile din trombocitopenie prin diferite medicamente si,pe de alta
parte,prin inhibarea acestui mecanism,sa se creasca inflamatiacreste
permeabilitateaaport mai usor de medicamente(aplicabilitate anti-tumorala).

Studiu: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3229170/



1.a)Purpura trombocitopenica
idiopatica-Patofiziologie
Cauza este aparitia de IgG
anti-trombocit,care vor
opsoniza
trombocitele,acestea fiind
supuse distrugerii
splenice.
Ocazional sunt sintetizati
si anticorpi anti-
megacariocite,ducand la
scaderea producerii de
trombocite.

Caz special-Gravidele
Femeile gravide cu ITP pot avea feti ce prezinta ITP
deoarece anticorpii trec prin bariera feto-placentara.
Tratamentul este identic ca in cazul ITP prezentat anterior
cu singura mentiune ca splenectomia ar trebui amanata
daca este posibil.
De asemenea,in caz de trombocitopenii severe,se
recomanda cezariana pentru salvarea fatului deoarece
nasterea pe cale normala se poate solda cu hemoragii
intracraniene(oasele boltii craniene nu sunt bine
sudatenu ofera protectie eficientauterul prin
compresiile sale ,forcepsul pot determina hemoragii la
fat.)Numaratoarea trombocitelor la fat este criteriul
hotarator.
1.b)Purpura trombocitopenica
secundara
Trombocitopenia este cauza unei alte boli,care poate fi de natura
virala(SIDA,Hepatita C)
microbiana(infectii cu Helicobacter Pylori)
Autoimuna(Lupus eritematos,Sindrom Evans-afectiune de
granita,combina anemie hemolitica cu trombocitopenie prin
prezenta de anticorpi anti-hematii si anti-
trombocite.Totusi,deoarece apar si alte modificari
hematologice,o vom incadra la TP secundara.)
Neoplasme:leucemii

Tratament:Tratarea(sau ameliorarea)bolii care are ca simptom
purpura va duce la tratarea(sau ameliorarea) purpurei.
1.c)Purpura post-transfuzie
Are loc cand se face transfuzie de trombocite
si apare un conflict imun intre anticorpii
primitorului si antigenele de pe trombocitele
donatorului.
Mecanismul patofiziologic este incomplet
elucidat,dar s-a observat ca apare la pacientii
ale caror trombocite nu prezinta antigenul
HPA-1a si care primesc transfuzii cu
trombocite ce au acest antigen.
1.d)Purpura trombocitopenica
trombotica-Patofiziologie
Varianta primara de TTP este o
boala autoimuna.
Anumiti anticorpi actioneaza pe
enzima ADAMTS13,care nu mai
scindeaza factorul von Willebrand
in complexe mai miciApare o
coagulare mai rapidase
blocheaza
microcirculatiasangerari.
Un alt mecanism apare intr-un
sindrom ereditar, Upshaw-
Schlman,in care exista deficit de
ADAMTS13.Fenotipul este mult
mai bland,pacientii manifestand
simptome in conditiile in care
cantitatile de FvW sunt
crescute(infectii).
1.e)Purpura trombocitopenica de
cauza medicamentoasa
Quinidina:imunostimulantcreste titrul
anticorpilormecanism autoimun
Penicilina:penicilina se va lega de
trombociterezulta o haptena care va fi
opsonizata de anticorpi

2)Purpure de cauza vasculara

De ce?
Spre deosebire de cele de cauza
trombocitopenica,cele de cauza vasculara sunt
mai usor de inteles.Diferiti factori determina o
friabilitate accentuata vasculara,ce va duce la
rupturi vasculare in conditii in care,in mod
normal,nu ar apareasangerari subcutanate
care vor da petesii.
2.a)Sindrom Ehlers-Donlos
In cazul sindroamelor genetice,putem vorbi de Ehlers-
Donlos si de Rendu-Osler.
In cazul primului sindrom exista mai multe
forme,dintre care amintim tipul IV in care se gaseste un
deficit sever in sinteza colagenului III are intra in
structura peretelui aortic si intestinal zone la nivelul
aortei lipsite de colagen dilatari (saci anevrismali)
care pot ceda si tipul VI colagen vascular anormal
lipsa structurii receptoare pt FvW aderarea
trombocitara nu se poate realiza eficienttimp
plachetar infecient.
Boala nu poate fi vindecata ci doar ameliorata.


2.b)Boala Rendu-Osler (telangiectazia
ereditara hemoragica)

Boala transmisa autozomal dominant defect de
embriogeneza a vaselor de calibru mic (venule)
- vasele mici nu au nici tunica musculara si nici
colagen, sunt formate doar din endoteliu
anevrisme care se pot rupe foarte usor chiar si la
efort minim (ex: tuse)
- hemostaza primara este afectata si pt ca vasul
neavand strat de colagen, trombocitele nu au la
ce sa adere

2.c)Purpura anafilactica (reumatoida,
Henoch-Scholein)
Are la baza mecanism de
hipersensibilitate de tip III,cu complexe
imune.
Poate aparea la copii si tineri in cadrul
unei infectii streptococice RAA, angina
streptococica,etc.
Complexe Ag-Ac traverseaza
endoteliulse leaga factori ai
complementuluiare loc cascada
complementului din care rezulta C3a si
C5achemotaxie pentru bazofile care
vor elibera histamina
1)Vasodilatatiepermeabilitate crescuta
2)Chemotaxie pentru alte
PMNEliberare de diferite substante
care vor leza vasulmicrosangerari

2.d)Alte purpure de sursa vasculara
Purpura simplex la femeile cu niv de hh estrogeni
afecteaza calitatea structurii de colagen
Purpura mecanica in conditii de ortostatism prelungit la
pers care genetic au o fragilitate vasculara mai mare
presiunii hidrostatice microleziuni
Purpura senila persoanele in varsta apar procese
degenerative deficite de colagen
Purpura hormonala hipertiroidism, hipercorticism
sinteza de colagen care a afectat str peretelui vascular
Purpura hiperglobulinemica exces de complexe imune
circulante formate intre diferite Ig cu rol de Ag si Ac anti-Ig
care apar in diferite boli autoimune (LES)

2.e)Avitaminoza C (scorbut)

Vitamina C intervine in
sinteza colagenului vascular
lipsa ei:
- pereti vasculari devin
friabili microleziuni
- colagenul anormal nu
permite atasarea FvW
alterarea hemostazei

Tratamentul se face prin
consumul de citrice.

3)Purpure prin deficit de
coagulare(coagulopatii)
3.a)Hemofilia
3.b)Boala vonWillebrand
3.c)Deficit de vitamina K
3.d)Insuficienta hepatica

Se manifesta prin sangerare in doi timpi:
- sangerare spontana/dupa o leziune se formeaza un
dop de fibrina care tine cat dureaza vasoconstrictia.
- fluxul sanguin (dopul primar nu este bine ancorat)
va fi dislocat de torentul sanguin reapare
hemoragia.

De ce?
Putem avea vase integre,trombocite normale
si destule dar,daca avem o disfunctie sau un
deficit al factorilor de coagulare,vom avea
sangerari prelungitepurpure ca simptom.
3.a)Hemofilia:Patofiziologie
Mecanismul consta in intreruperea bratului
cascadei coagularii in momentul in care apare
un deficit la un anumit factor de coagulare.
3.b)Boala von Willebrand
Boala von Willebrand = deficit de sinteza a FvW (crz 12)
- exista sincronizare intre sinteza de FvW si cea de VIIIc
- initial FvW este sintetizat ca monomer (are cap de a stim gena pt VIIIc)
se asambleaza polimer (FvW matur)
- 3 tipuri de boala:
- tip 1 = sinteza normala de FvW si de VIIIc, dar nu pot fi eliberati in
circulatie afectarea hemostazei primare si sec
- tip 2 = se sintetizeaza monomeri de FvW, dar acestia:
A - nu se asambleaza deficit de FvW matur afectarea
hmostazei primare
B - se asambleaza incorect FvW ineficient tulburarea
hemostazei primare
- tip 3 = deficit grav de sinteza a monomerilor tulburarea
hemostazei primare + secundare



3.c)Alte surse
Deficit de vitamina K:necesara in sinteza de
factori plasmatici II,VII,IX,XI care se poate
datora distrugerii florei comensale prin
folosirea necorespunzatoare de
antibiotice,deficit de absorbtie
intestinala,deficit de transport la ficat(in
ciroze,cand se sunteaza ficatul),deficit de
utilizare.
Insuficienta hepatica de diferite cauze
Ca o concluzie
Caz clinic
Pacienta se prezinta la camera de garda
prezentand trombocitopenie cu anemie
hemolitica.De asemenea,ea ne mentioneaza ca a
avut de 2 saptamani pete de purpura pe
membrele superioare.Se recomanda folosirea de
antibiotice cu spectru larg de actiune,dar
hemoculturile,uroculturile,coproculturile se
intorc negative.Testele pentru viroze se intorc
negative de asemenea.Este trecuta pe tratament
cu imunosupresoare,dar boala nu
recidiveaza.Intr-un final,prin plasmafereza,boala
incepe sa dispara.Ce tip de purpura avem?
Bibliografie
Pentru partea de purpure trombocitopenice:
1. http://en.wikipedia.org
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3229170/
3. Cursul de fiziopatologie al domnului profesor Serban
http://seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/5-
8._fiziopatologia_hemostazei_si_fibrinolizei_-_completat.doc
4. NMS Hematology

Pentru partea de purpure de cauza vasculara
1. Cursul domnului profesor Serban
2. Wikipedia

Pentru partea de coagulopatii
1. Cursul domnului profesor Serban
2. Wikipedia
3. NMS Hematology