Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
URGENTELE
PEDIATRICE MAJORE
Protocoale actuale
Prof. dr. CORIOLAN EMIL ULMEANU
Efecte farmacologice
Antiinflamatorii prin:
-
Corticoterapia de scurta
durata
- notiune ce se impune in practica pediatrica de urgenta
- folosirea corticoterapiei i.v. sau p.o. pe o perioada scurta
(10-14 zile), urmata de intreruperea brusca a administrarii
- avantajul major este ca axul hipotalamo hipofizar
corticosuprarenalian isi regaseste rapid functia normala,
efectele secundare fiind extrem de rare
- in patologia pediatrica de urgenta se impun preparatele de
tip metilprednisolon si dexametazona.
Corticoterapia de scurta
durata
principalele indicatii
- folosita mai ales pentru efectul sau antiedematos si
antiinflamator
- doza obisnuita pentru a obtine aceste efecte poate fi de 0,52 mg/kg corp/zi administrate intravenos la fiecare 6 sau 12
ore
- tratamentele de urgenta cu corticoizi pot fi oprite brusc, fara
risc.
capilare
Pulsterapia
administrarea unor doze masive de corticoizi (10-30 mg/kg sau
1g/msc)
- cel mai frecvent folosit este metilprednisolonul, timp de 3-5 zile,
in pulsuri de cate o ora.
- actiunea rapida si doza mare se pare ca induc benefic asocierea
efectelor antiinflamatorii si imunologice.
Cortizon
Hidrocortizon
Actiune scurta,
efect la 2 ore si
timp de
injumatatire 8 ore
Corticoizi cu
potenta
intermediara
Metilprednisolon
Prednison
Prednisolon
Triamcinolon
Actiune
intermediara, timp
de injumatatire
16-36 ore
Corticoizi cu
potenta mare
Dexametazona
Betametazona
Actiune lunga,
timp de
injumatatire 36-54
ore
Corticoizi cu
potenta foarte
mare
Fludrocortizon
Dezoxicorton
Actiune lunga,
timp de
injumatatire
peste 48 ore
Specialitate
Efect
antiinflamator
Efect supresor
asupra axului
corticotrop
Retentie sodata
Hidrocortizon
Hidrocortizon
Cortizon
Cortizon
Prednisolon
Hidrocortancil
0,75
Prednison
Cortancil
0,75
Metilprednisolon Medrol
6,2
0,5
Triamcinolon
Kenacort
Betametazon
Celesten
25
Dexametazon
Decadron
26
17
Fludrocortizon
Fludrocortizon
12
12
125
Dezoxicorton
Sincortil
0 sau slab
0 sau slab
100
Disfunctii hipofizare ;
Evolutia
Tratamentul actual
indepartarea alergenului este obligatorie;
adrenalina solutie 1/1000 (1ml=1mg) 0,01ml/kg corp/maximum
0,3-0,5ml, dizolvata in 10 ml ser fiziologic sau 25 ml ser glucozat
5%.
Administrarea va fi facuta i.m. si nu s.c.
Doza poate fi repetata dupa 5-15 minute.
umplerea patului vascular cu solutie Ringer lactat sau ser
fiziologic 10-20ml/kg corp in bolus 20 minute.
administrarea de antihistaminice H1 combinate cu H2,
ex : difenhidramina 1mg/kg corp, i.m. sau i.v. asociata cu
ranitidina 1-2mg/kg corp, i.m. sau i.v.
Bronsiolita acuta
Bronsiolita acuta
O metaanaliza publicata in anul 2008, in Pediatrics, care ia in discutie peste 300
de comunicari referitoare la tratamentul bronsiolitei la copil, isi propune sa
raspunda la 2 intrebari:
1. Terapia sistemica cu glucocorticoizii la copiii cu bronsiolita se asociaza cu
scaderea duratei de spitalizare?
2. Aceasta terapie determina ameliorarea simptomatologiei?
In tratament, diversi autori au folosit metilprednisolon i.m. sau i.v., dexametazona
i.m. sau i.v. sau prednisolon per os.
Dozele pentru terapia de faza acuta au variat intre 3 si 20 mg/kg corp/24 ore;
aceste doze sunt valabile si pentru cazurile neinternate; criteriile de internare se
cunosc foarte bine:
varsta sub 3 luni ;
insuficienta respiratorie grava ;
alterarea gazelor sanguine - acidoza respiratorie sau metabolica ;
saturatie in O2 sub 94% ;
ventilati in sistemul IPV sau CPAP ;
evolutie nefavorabila de peste 5 zile.
Bronsiolita acuta
Concluzia acestei metaanalize este ca efectul corticosteroizilor in
bronsiolita este benefic, terapia cortizonica fiind asociata clar cu scaderea
semnificativa atat a simptomatologiei clinice, cat si a duratei de spitalizare
- spitalizare de 3,9-4,1 zile la loturile de steroizi si de 5,1-8,3 zile la loturile
placebo.
In practica, in tarile francofone se apreciaza ca au eficienta:
glucocorticoizii de tip CELESTENE 15 pic./kg corp/zi sau
CORTANCYL - 2mg/kg corp/zi; poate fi preferata si administrarea de
metilprednisolon in doze de 2mg/kg corp
nebulizarile cu SALBUTAMOL - 0.5%, in doza de 0,03 ml/kg corp in 4-5
ml ser fiziologic (eficacitate certa).
Toate antitusivele si sedativele trebuie interzise.
Meningitele bacteriene
Meningitele bacteriene ale sugarului sunt produse de germeni bacterieni
de tipul meningococ, pneumococ si Haemophillus. In meningitele cu
pneumococ mai ales dar si in cele cu haemofilus exista experiente
interesante privind administrarea de preparate cortizonice de faza acuta
inaintea inceperii tratamentului cu antibiotic.
O metaanaliza din 2007 (New England Journal) demonstreaza clar
beneficiile corticoterapiei in meningitele bacteriene cu pneumococ mai
ales.
Doza de corticoterapie poate sa fie unica folosindu-se dexametazona 0,6
mg/kg corps au hidrocortizon hemisuccinat 20mg/kg corp.
Dexametazona poate fi administrata in doza de 0-15mg/kg corp/6 ore
timp de 4 zile, in aceasta doza reducand foarte mult mortalitatea.
Corticoterapia
in purpura reumatoida Hennoch-Schnlein
Purpura reumatoida este o vasculita hiperimuna cu IgA, frecventa la grupa de
varsta 3-15 ani.
Este cea mai frecventa vascularita a copilului cu o frecventa de 15-20 cazuri la
100.000 copii.
In tabloul clinic, doua drame sunt importante:
1. Drama abdominala, manifestarile digestive fiind prezente in 80% din formele
medii si severe de boala.
2. Sindromul renal, prezent in 50% din cazuri si care realizeaza o glomerulonefrita
cu depozite mezangiale de IgA, si depozite de C3 realizand o forma de
glomerulonefrita membrano-proliferativa, endo si extra capilara difuza. 20-50 % din
determinarile renale pot sa apara la debut sau la distanta in intervalul 6-12 luni,
dupa debut. Atingerile renale severe sunt cuantificate de aparitia unei proteinurii
persistente mai mare de 1 g/l sau de insuficienta renala acuta.
Inainte de a incepe terapia cu metilprednisolon sau alte preparate cortizonice de
faza scurta, este obligatorie reevaluarea prin gastrofibroscopie a leziunilor gastrice
de tipul ulceratii necrotice severe, sau coexistenta cu leziuni esogastrice si
duodenale.
Corticoterapia
in purpura reumatoida Hennoch-Schnlein
oculare;
Semne
Sangerare
Complicatiile
corticoterapiei de scurta durata
Manifestarile cutanate aparute dupa corticoizi administrati pe cale
generala includ: urticarie, reactie maculo-papuloasa, purpura si
angioedem. Raspund bine la administrarea de Celesten (preferat
in bronsiolitele acute mai ales in Franta).
Socul anafilactic asociat cu bronhospasm este foarte rar. Cazuri
mortale au fost descrise la subiectii astmatici.
Manifestarile gastro-intestinale pun in discutie riscul crescut de
ulcer peptic, hemoragii digestive care pot fi frecvente, la care se
adauga tulburari digestive de tipul greata si varsaturi, mai ales
dupa administrarea i.v. a corticoizilor.
Manifestarile neuropsihice sunt minore si pot aparea in primele 10
zile de tratament, fiind de tipul delir si halucinatii.
Formele majore de psihoza reactionala sunt exceptionale.
Complicatiile
corticoterapiei de scurta durata
Complicatiile oculare pot sa fie, in extremis, miopie sau glaucom,
cataracta subcapsulara, exoftalmie.
Complicatiile metabolice nu au fost observate in cura scurta de
administrare, exceptand hiperinsulinemia.
Doua riscuri mai pot fi puse in discutie:
- riscul infectios plecand de la deprimarea raspunsului imunitar si
modificare proceselor de fagocitoza
- efectul corticoterapiei asupra axei hipotalamo-hipofizare, a carei
activitate poate sa fie supresata, cu efecte dezastroase.
In socul septic al copilului, prezenta hipotensiunii arteriale
reprezinta de fapt un semn al decompensarii suprarenalei si
atunci terapia trebuie administrata in consecinta.