CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-1

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Definitie: sau hidatoza toracica este o boala provocata de localizarea si

dezvoltarea in plamani a larvei de Taenia echinococus.

CLASIFICARE
Hidatidoza toracica poate fi clasificata pe baza criteriului topografic in:
1. Pulmonara:
. Unica - uni sau bilaterala.
. Multipla - uni sau bilaterala.
2. Pleurala.
3. Medistinala.
4. Diafragmatica.
5. Parietala.
6. Cardio-sculara.

ETIOPATOGENIE
Cauze favorizante: mai frecvent in mediu rural si la anumite profesii: crescatori de
animale, ciobani, frizeri de caini, regiuni riverane marilor, fluviilor; sunt cunoscute
unele tari cu crescatori de animale.
a) Calea digestiva -ouale de taenia echinococcus inghitite de om ajung in stomac,
aici sucurile gastrice dizolva cuticula si pun in libertate embrionul.
b) Inocularea directa a embrionului prin conjunctiva oculara sau mucoasa pituitara,
mucoasa bucofaringiana sau direct prin muscatura de caine. Aceasta cale de
infestare nu este confirmata de experienta clinica.
c) Inocularea embrionului pe cale traheobronsica prin inhalarea oualeior de parazit
prin praf.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-2

Simptomatologie

Simptomatologia este o lunga perioada foarte saraca, chiar ani de zile, deseori
diagnosticul fiind intamplator cu ocazia unui examen radiologie.
In chistul hidatic necomplicat
a)Durerea toracica este un simptom inconstant, este prezent numai in chisturile
periferice si voluminoase.
b) Dispneea este prezenta in chisturile hidatice gigante, sau in cele bilaterale, unice
sau multiple.
c) Tusea de asemenea este mai rara in chistul necomplicat, aparitia tusei este
semnalul de alarma al unor viitoare complicatii.
d) Hemoptizia. Denumit de Dieulafoy "marele simptom al chistului hidatic";alaturi
de tuse el prevesteste aparitia complicatiei.
Hemoptiziile sunt mici si repetate si reprezinta un element favorabil deoarece
forteaza bolnavul sa se prezinte la controlul medical, hemoptizia fiind un semnal de
alarma.
e) Urticarie. Considerata multa vreme drept semn patognomonic pentru chistul
hidatic, se intalneste mai rar in practica.
Semnele obiective. Sunt de asemenea sarace in majoritatea cazurilor, dar prezente
in chisturile gigante sau multiple.

Simptomatolgia in chistul hidatic complicat.

Complicatia cea mai frecventa a chistului hidatic pulmonar este ruptura
acestuia.Simptomul patognomonic al rupturii chistului hidatic este vomica; ea are
urmatoarele caracteristici: este brutala, cu chinte de tuse; este rapida; volumul ei
este in raport cu dimensiunile chistului; lichidul eliminat este clar, limpede "ca apa
de stanca", cu gust amarui, salciu; poate contine fragmente de membrana hidatica
cu aspect de albus de ou, iar examenul microscopic poate pune in evidenta scolecsi
sau carlige de embrion.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-3

INVESTIGATII
Diagnosticul chistului hidatic necomplicat se pune atat pe examenele clinice cat mai
ales cu ajutorul examenelor paraclinice.

Examenele clinice
1. Anamneza este foarte importanta prin urmatoarele elemente:
a. Profesia: cioban, frizer de caini, macelar;
b. Domiciliu: zonele endemice
c. Simptome: dureri toracice, urticarie, tuse, spute, hemoptizie.
2. Examenele clinice: starea generala buna in contrast cu imaginile radiologice;
examenul obiectiv: matitate neta bine delimitata cu murmur - abolit la acest nivel.
Metode de investigatie paraclinice
1. Eozinofilia 5%;
2. Eozinofilia provocata
3. Intradermoreactia Casoni cu antigen hidatic uman;
4. Reactia Weinberg-Pirvu de fixare a complementului.
5. Reactia ELISA
6. Examenul sputei poate pune in evidenta, mai ales la cele complicate, material
hidatic.
7. Examenul radiologie este cel mai important: radiografia de fata si profil: imagine
tipica de chist hidatic
pulmonar (o opacitate ovalara, bine delimitata, omogena, intensitate subcostala
prin intermediul careia se vad coastele
8. Examenul radioscopic are avantajul examinarii in dinamica; semnul BrjozovshiLinberg cunoscut si sub numele de respiratie a chistului, care isi modifica diametrele
in raport cu fazele respiratorii: inspir, expir.
9. in chistul hidatic complicat examenul radiologie este caracteristic:

a. in stadiul de preruptura imaginea de semiluna la polul superior al opacitatii, iar

clinic concomitent cu tuse si spute hemoptoice;
b. in cel evacuat: cavitatea intraparenchima-toasa bine delimitata cu semnul
membranei ondulate pe

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-4

fundul lojei chistice (. 3, 4, 5).
c. in cel cu membrana incarcerata si lichid evacuat apare o opacitate omogena bine
delimitata (vomica in anamneza).
10. Examenul computer-tomograf: este examenul cel mai valoros, deoarece
precizeaza si continutul lichidian al opacitatii.
11. Examenul RMN este de asemenea valoros.
12. Ecografia poate aduce date privind continutul lichidian al opacitatii.
13. Examenul bronhoscopic poate de asemenea aduce date utile la precizarea
diagnosticului, deoarece, prin intermediul fistulelor bronsice, poate vizualiza
membrana hidatica.
Diagnosticul diferential
1. Cu TBC pulmonar: tuberculom, caverna plina; aici folositor este computer
2. Tumorile bronhopulmonare maligne, primitive sau metastatice
3. Tumorile bronhopulmonare benigne: hamarto-mul are calcifieri intratumorale
leiomiomul, heman-giomul
4. Malformatii congenitale bronhopulmonare:
. Chistul aerian infectat si umplut cu lichid.
. Chisturile bronhogenetice.
. Sechestratia pulmonara
5. Anevrismul de aorta - formatia la examenul radioscopic este pulsatila.
6. Anevrismele arterio-venoase intrapulmonare.
7. Tumorile pulmonare "fantoma".
8. Pleureziile inchistate mai ales cele intrascizu-rale.
9. Unele tumori parietale (ex. CT este concludent).
10. Cu unele tumori mediastinale: timom, lipom, chist pleuropericardic (. 8).
11. Cu sarcomul pulmonar

Evolutia este lenta, indelungata cu fenomene de compresiune (cianoza, dispnee,

tuse) ce apar cand chistul a ajuns de volumul unei portocale (posibil in 2 - 3 luni, dar
si in 3 - 4 ani). Uneori, poate perfora in bronhii, in cavitatea pleurala.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-5

TRATAMENT

Tratamentul chisturilor hidatice necomplicate cat si al celor complicate este exclusiv

chirurgical.
Tratamentul chirurgical al chisturilor hidatice pulmonare necomplicate.
Obiectivele tratamentului chirurgical:
1. Extragerea hidatidei.
2. Tratamentul lojei chistice.

Tratamentul chistului hidatic complicat

a) in chistul hidatic evacuat si supurat dupa un tratament preoperator cu antibiotice
cu spectru larg: incizia perichistuiui, evacuarea membranei hidatice incarcerate,
deterjarea mecanica a lojei chistice; spalarea acesteia cu betadina; introducerea a 5
milioane pulbere de penicilina si capitonajul lojei chistice fara sutura fistulelor
bronsice.
b) Exereza pulmonara. Rezectia pulmonara este o indicatie de exceptie in chistul
hidatic complicat si o recomandam numai atunci cand tesutul pulmonar respectiv
este distrus si inexplicabil la inflamarea acestuia dupa ecuarea membranei hidatice.
Alte metode de tratament
- Procedee endoscopice.

- Chirurgia video-asistata. Prin toracoscopie se abordeaza chistul la nivelul

perichistuiui, se evacueaza lichidul si membrana hidatica.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-6

COMPLICATII

- Empiemul pleural
- Recidiva lojei chistice
- Supuratia lojei chistice.
- Hemoragia secundara
- Echinococoza secundara

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

Definitie-pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta in acumulare de puroi la

nivelul cavitatii pleurale.
Empiemul poate cuprinde tot spatiul pleural - pleurezie purulenta generalizata - sau
ocupa o zona limitata din acesta (empiemul pleural localizat).
Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:
. pleurezie purulenta mediastinala colectia purulenta este situata intre pulmon si
pleura mediastinala;
. pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza pulmonului si domul
diafragmatic;
. pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta
sau in sci-zura stanga, fiind delimitata de lobii pulmonari;
. pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul

pulmonar.

Etiopatogenie
Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare
pe cale hemato-gena de la un focar septic situat la distanta (osteomielita,
furuncul ).
Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar.
Alte cauze pulmonare pot fi: bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat,
cancerul bronhopulmonar supurat.
CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-7

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic este in relatie cu afectarea primara ce s-a complicat cu empiem, cu

starea de aparare a organismului, cu agentul bacterian incriminat, cu faza evolutiva
in care este examinat pacientul si cu varsta sa (copil, batran), cu prezenta
complicatiilor evolutive, cu tratamentul antibiotic administrat pentru boala primara.
Astfel bolnavul prezinta febra, dispnee, tuse, durere toracica. Examenul fizic poate
pune in evidenta: matitate la baza hemitoracelui, diminuarea transmisiei vibratiilor
vocale, asurzirea murmurului cular si frecatura pleurala (se pot ausculta raluri
bronsice sibilante si ronflante daca boala primara este pulmonara). Atentia asupra
bolii primare pulmonare, cum ar fi pneumonia, este atrasa de preexistenta unui lou
clinic precedent: tuse, expectoratie purulenta, junghi toracic. in caz de empiem
secundar unui abces subfrenic simptomatologia primara este predominent
abdominala.
O stare acuta severa se intalneste in infectiile cu germeni aerobi. in empiemul cu
anaerobi debutul este insidios, putandu-se ajunge la o stare toxica severa.In faza I
(exsudativa) predomina semnele clinice generale, pentru ca in faza a ll-a semnele
locale sa fie bine puse in evidenta. in faza a lll-a (de organizare) semnele si
simptomele generale se atenueaza, aparand retractia spatiilor intercostale, chiar a
unui hemitorace; pot aparea semne de suferinta supurativa pleuro-pulmonara
cronica.

INVESTIGATII

Radiografia toracica fata si profil

Astfel in stadiul I cantitatea de lichid este mica, se poate pune in evidenta leziunea
pulmonara primara: pneumonie sau abces pulmonar sau o colectie mediastinala sau
subfrenica.In stadiul II, de colectare, apare o imagine lichidiana neta. Pulmonul
subiacent este colabat, iar deplasarea mediastinului apare in colectiile luminoase.In
stadiul de organizare opacitatea se circumscrie, apar semne de loculatie
(cloazonari) sau imagine hidroaerica, in caz de fistulizare bronsica.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-8

Tomografia computerizata
Este de o reala valoare silind natura lichidiana a colectiei pleurale, prezenta
inchistarii unice sau multiple. De asemenea apreciaza starea pulmonului subiacent
si permite diferentierea de abcesul pulmonar si abcesul subfrenic. Este de ajutor si
in silirea indicatei terapeutice.
Ecografia
Prin ecografie se pune in evidenta prezenta lichidului pleural, pe care il poate
diferentia de pahipleurita sau condensarea pulmonara. Prin ghidaj ecografic se
poate efectua in siguranta punctia pleurala, evitand lezarea diafragmului.
Toracenteza
Punctia pleurala cu extractie de lichid tulbure sau franc purulent impune
diagnosticul de pleurezie purulenta.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul de pleurezie purulenta este sugerat de manifestarile clinice: febra,

junghi toracic, dispnee, tuse, stare toxica, ce se pot instala insidios, progresiv sau
brusc, la un bolnav ce este marcat de afectiunea primara sau putem asista la o
reeditare a afectiunii cauzale. Debutul insa poate fi complet atipic la persoanele in
varsta.Diagnosticul este sprijinit de examenul fizic al toracelui, ce pune in evidenta
diminuarea excursiilor respiratorii, abolirea vibratiilor vocale si murmurului cular,
matitate lemnoasa.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Empiemul pleural trebuie diferentiat de:
I. Alte afectiuni:
a) Pleurezia marii cavitati:
- procese acute pneumonice si bronhopneumonice;
CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-9
-

abces pulmonar gigant corticalizat;

chist aerian gigant supurat;
chist hidatic corticalizat;
cancer pulmonar excat, supurat;
tuberculoza pleurala si pulmonara;
supuratii pulmonare difuze (gangrene), pioscle-roze;
mezotelioame difuze;
hernii si eventratii diafragmatice.

b) Pleurezii inchistate:
- diafragmatice - afectiuni diafragmatice (chisturi, tumori, relaxare) si
subdiafragmatice (abces sub-frenic);
- axilare - tumori de perete toracic, tumori pleurale;
- mediastinale - tumori mediastinale, pericardite, mediastinite, diverticul esofagian,
anevrism de aorta;
- interlobare - chist hidatic parascizural, tumori si abcese pulmonare parascizurale.
II. Alte rersate pleurale:
- hemotorax;
- chilotorax;

hidatidotorax;
pleurezii nepurulente:
transudate (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica);
exsudate (poliartrita reumatoida, LES, neo-plazice).

COMPLICATII

a)fistulizare spontana:
-perete toracic - empiem de necesitate - eroziune tegument - fistula pleurocutanata;
-bronsie - fistula bronho-pleurala;
-tegument + bronsie -> fistula bronho-pleuro-cutanata;
-esofag -> fistula pleuro-esofagiana;
-pericard - fistula pleuro-pericardica - peri-cardita purulenta - tamponada
cardiaca;
-mediastin -> fistula pleuro-mediastinala - abces mediastinal;
-subfrenic - fistula pleuro-subfrenica (f.f. rar).
CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-10
b)Fibrotorax:
- incarcerare pulmonara;
- retractie perete toracic;
- ascensionare diafragm.
c)Osteomielita costala si vertebrala.
d)Septicemie, abcese metastatice (abces cerebral etc).
e) Amiloidoza hepato-renala.

TRATAMENT

In tratamentul pleureziei purulente exista criterii obiective ce trebuie urmate:

- evacuarea lichidului purulent;

desfiintarea spatiului pleural;

antibioterapie tintita;
tratatrea bolii generatoare de pleurezie purulenta;
recuperarea functionala a pulmonului subiacent.

Metode terapeutice:
-

antibioterapia;
toracenteza;
pleurotomia minima;
pleurotomia cu rezectie de coasta;
chirurgia toracica video-asistata;
toracotomia precoce early toracotomy and early decortication;
enzimele fibrinolitice endopleurale;
decorticarea pleuro-pulmonara;
toracoplastia;
transpozitia musculara.

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA-11

Chirurgia toracica video-asistata.-optiunea pentru debridarea spatiului pleural

prin toracoscopie video-asistata se sili rapid, in orice caz nu depasi 3 saptamani de
la debutul bolii. Se vor evacua colectiile cloazonate, se vor indeparta depozitele de
fibrina de pe suprafata pleurei viscerale si pleurei parietale. Exista optiuni si
preferinte in indicarea metodei:
- insucces al pleurotomiei minime;
- insucces al terapiei fibrinolitice;
- drenaj pleural primar prin toracoscopie video-asistata.
Toracotomia si decorticarea precoce- Se practica in prezenta loculatiei si
neexpansiunii pulmonare, precum si a persistentei starii toxico-septice. in empiemul
posttraumatic operatia avea loc intr-un interl de 14 zile. in alte situatii se opera intrun interl de 24-48 ore de ineficienta a pleurotomiei, mai ales daca starea toxicoseptica nu este sub control, iar bolnavul este imunosupre-sat.
Prin toracotomie se realizeaza o toaleta, debri-dare maxima, laj si drenaj pleural
eficient.