SPONDILITA ANCHILOZA NTA

DEFINITIE
Spondilita anchilozanta (SA) se manifesta ca o artrita cronica, de obicei progresiva, care afecteaza
articulatiile sacro- iliace, articulatiile coloanei vertebrale si tesuturile moi adiacente. Forma
periferca, cu prinderea articulatiilor mobile ale membrelor, este tot mai frecventa.
Boala apare predominent la barbati, facnd parte din grupul spondilartropatiilor sero- negative
(SASN), concept enuntat de Moll si Wright n 1974, completat mai trziu de Calin.

FORME CLINICE DE SASN:

- SA primitiva
- Reumatismul psoriazic
- Artritele reactive la:
-Yersinia enterocolitica
-Yersinia pseudotuberculosa
-Schigella flexneri
-Salmonelle
-Klebsiella
-Neisseria gonorae
- Reumatismul din enterocolopatii:
- Rectocolita ulcerohemoragica
- Enterita regionala (boala Crohn)
- Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy

Criteriile dupa care o afectiune este admisa n grupa SASN snt urmatoarele:
1. absenta factorului reumatoid
2. absenta nodulilor reumatoizi
3. prezenta artritelor periferice
4. asocierea cu manifestari cutanate, digestive, oculare, genitale
5. prezenta entezopatiilor

6. prezenta n procent variabil a antigenului HLA B27

7. sacroileita +/- atingere rahidiana pe radiografie
8. agregare familiala

PATOGENIE
Boala este rezultatul unei predispozitii genetice care devine manifesta n urma interventiei unor
factori de mediu foarte probabil infectiosi, printr-o serie de perturbari imunologice cu potential
inflamator:
a) terenul genetic: Pna la 90% din subiectii cu SA snt purtatori de antigen HLA B27. Neexistnd
vreo diferenta n structura acestui antigen la subiectii sanatosi si bolnavi, se discuta daca
HLA B27 intervine n boala sau este doar un marker al ei;
b) rolul infectiei: S-a observat asocierea artritelor reactive cu prezenta n intestin a unor germeni de
tipul Chlamidia trachomatis, Yersinii, Salmonelle, Clamidii, etc. Mai mult, particule
antigenice provenind de la astfel de germeni au fost puse n evidenta n celulele sinoviale ale
subiectilor cu artrite reactive.

TABLOU CLINIC
Vom ncerca sa conturam tabloul clinic al spondilitei anchilozante prin prisma celor patru mari
sindroame care pot fi prezente nca de la debut, depistarea lor permitnd stabilirea unui diagnostic
precoce, conditie obligatorie pentru a putea stabili o conduita terapeutica adecvata, care sa poata
duce la mentinerea unui nivel de viata acceptabil pentru mult timp.
Aceste patru sindroame snt:

sindromul pelvirahidian

sindromul articular periferic

sindromul entezopatic

sindromul extraarticular

SINDROMUL PELVIRAHIDIAN
Se manifesta prin:

rahialgii,

dureri fesiere,

dureri toracice

Rahialgia
Este cea mai frecventa acuza, cu topografie mai curnd lombara, dar mai edificatoare pentru
diagnostic daca este localizata la jonctiunea dorso- lombara. Apare nainte de 40 de ani, cu debut
insidios, durata minima de trei luni, i se asociaza redoarea matinala, este ameliorata de exercitiul
fizic si de AINS. Reducerea mobilitatii coloanei, disparitia lordozei lombare apar mai trziu si snt
mai putin importante pentru diagnosticul la debut.
Radiologic: vertebra patrata Romanus, sindesmofitoza, calcificarea ligamentelor ( sina de tramvai
cu firul electric).

Durerile fesiere
Snt localizate n partea superioara a fesei, iar originea lor sacroiliaca este confirmata de pozitivarea
la examenul obiectiv a semnelor pentru sacroiliace. Caracterul reumatismal- inflamator este subliniat
de aparitia lor n bascula si de eficienta AINS.
Stadializarea radiologica a sacroileitei
-Stadiul 0: nici o modificare
-Stadiul 1: aspecte ndoielnice
-Stadiul 2: aspect fluu al marginilor cu pseudolargirea spatiului articular al sacroiliacelor.
-Stadiul 3: osteoscleroza sau eroziuni marginale cu ngustarea spatiului articular.
-Stadiul 4: anchiloza sau disparitia spatiului articular.
Toate aceste modificari se vor regasi n 1/3 inferioara a articulatiei.
Formele unilaterale trebuie diferentiate de sacroileitele infectioase prin Brucelle, stafilococ, TBC.

durerile toracice
Apar prin atingerea rahisului dorsal, a articulatiilor costovertebrale, sternocostale. Snt mai putin
frecvente dect durerile dorsale, dar mai specifice bolii.

SINDROMUL ARTICULAR PERIFERIC

Se manifesta ca o oligoartrita asimetrica, atingnd preferential articulatiile mari ale membrului
inferior. Snt prezente toate semnele locale ale inflamatiei, iar lichidul sinovial contine peste 1500
de elemente pe mm3 .
Este foarte caracteristic aspectul de deget n crnat la picior, cu tumefactie globala si sinovita
interfalangiana.

SINDROMUL ENTEZOPATIC
Are sediu electiv la calci, tuberozitatea anterioara a tibiei, marele trohanter, pubis, etc.

Talalgia, chiar izolata la un barbat tnar, trebuie sa evoce spondilita. Apare dimineata la primii pasi,
cedeaza n timpul zilei si se manifesta radiologic ca o remaniere a conturului osos cu aspect de
periostita la care se poate adauga o spina retro sau subcalcaneana.
La bazin, entezopatia adductorilor da un aspect scamosat ischionului si pubisului.

SINDROMUL EXTRAARTICULAR
Spondilita anchilozanta este o boala sistemica prin afectarea pluriviscerala care se adauga
determinarilor musculoscheletale n diferite momente ale evolutiei. Sub acest aspect se pot distinge
manifestari precoce, cum ar fi cele oculare sau urogenitale, si altele tardive, cum snt cele cardiovasculare, pulmonare sau amiloidoza. Asupra unora dintre acestea ne vom opri n continuare.

Manifestari oculare
Afectarea oculara cea mai frecventa la bolnavii spondilitici este uveita anterioara (irita) acuta. Ea
poate fi prezenta nca de la debut sau se poate regasi n antecedentele unui procent important din
bolnavi.
Uveita anterioara este o inflamatie acuta nepurulenta de origine imunologica, afectnd primar irisul
si corpul ciliar. Se manifesta prin episoade unilaterale de durere, eritem si tulburari vizuale (vedere
ca prin ceata). Cu exceptia cazurilor grave, atacurile de irita acuta snt autolimitante, cu rezolutie
completa, dar cu potential permanent de recidiva.

Manifestarile cardiace
Afectarea cordului n spondilita anchilozanta, desi rara, este deosebit de polimorfa:

leziuni valvulare

tulburari de ritm

tulburari de conducere

pericardita

Insuficienta aortica rezulta din ngrosarea si scurtarea cuspizilor valvulari si dilatarea inelului
aortic. Este o manifestare tardiva, cu evolutie lenta, ramnnd silentioasa multi ani. Debutul
exprimarii sale clinice consta n dispnee, urmata de palpitatii si mai rar de manifestari
sincopale. Insuficienta cardiaca se instaleaza ncet, dar snt posibile grefele bacteriene cu
endocardita.
Tulburarile de conducere reprezinta manifestarea cardiaca cea mai frecventa n spond ilita
anchilozanta. Inflamatia n sistemul de conducere atrio-ventricular este limitata la structurile
sale proximale, n timp ce distal de bifurcatia fasciculului His nu exista afectare. De aceea

blocul atrioventricular n spondilita progreseaza lent. n majoritatea cazurilor este vorba de

un bloc de gradul I.
Pericardita este foarte rara, diagnosticul fiind ignorat, deoarece durerea din faza ei acuta este pusa
pe seama entezitei toracice. Prezenta sa se asociaza cu cea a artritelor periferice, cu VSH
mult accelerat si cu febra.

Manifestarile respiratorii
Cutia toracica rigida si dureroasa prin afectarea sa articulara si entezitica face ca bolnavii cu
spondilita sa prezinte nca din stadiile precoce un grad de disfunctie respiratorie restrictiva, desi
bolnavii au timp ndelungat plamnii morfologic normali.
Pe masura ce boala evolueaza, alterarile dinamicii respiratorii se accentueaza si apare dispneea, la
nceput pasagera, legata de efort, apoi permanenta. Instalarea hipertensiunii pulmonare duce la
aparitia cordului pulmonar cronic.

CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Durere lombosacrata cu durata de peste trei luni, care nu cedeaza la repaus.
2. Durere si rigiditate la nivelul cutiei toracice.
3. Limitarea expansiunii inspiratorii a toracelui.
4. Limitarea miscarilor coloanei lombare.
5. Antecedente, semne actuale sau sechele de iridociclita.
6. Semne Rx de sacroileita bilaterala.
7. Sindesmofitoza tipica.
Patru din criteriile clinice sau criteriul radiologic si unul din criteriile clinice snt suficiente pentru
diagnostic.

EXPLORARE PARACLINICA
In timpul puseului inflamator are loc pozitivarea testelor de inflamatie cu accelerarea VSH la valori
n jur de 50/h, adesea chiar mai mult, Proteina C este prezenta, Fibrinogenul depaseste 500 mg%,
cresc alfa2-globulinele, apar modificari n imunoelectroforeza. Antigenul HLA B27 poate fi prezent.
Probele ventilatorii arata o disfunctie ventilatorie de tip restrictiv.

OBIECTIVE DE TRATAMENT
1. Combaterea durerii si inflamatiei

2. Mentinerea sau refacerea posturii si aliniamentului corpului

3. Mentinerea sau refacerea mobilitatii articulare
4. Mentinerea tonusului muscular
5. Reeducarea respiratorie

MIJLOACE DE TRATAMENT
REGIM DE VIATA
Se recomanda continuarea activitatii obisnuite, cu un repaus de noapte de 8-9 ore, pe pat tare, fara
perna, cu pastrarea n timpul zilei a unei posturi drepte a trunchiului. Se vor practica exercitii fizice
zilnice, sporturi cum ar fi not, volei, tenis.
Odata cu evolutia bolii, se pot recomanda unele posturi cu efect corector ndeosebi asupra coloanei
vertebrale, posturi care vor fi mentinute pentru 15-20 de minute de 2-3 ori pe zi:

decubit ventral cu perna sub piept si sub frunte si saci de nisip pe coloana dorsala si bazin;

decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala, fara perna sub cap, cu minile la ceafa, coatele
trebuie sa atinga planul patului;

decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala si saculeti de nisip de 2-4 kg pe umeri si
genunchi.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antiinflamatoriile nesteroidiene
Nu toate medicamentele din aceasta categorie snt la fel de eficiente n spondilita anchilozanta. S-a
observat ca daca butazolidinicele (fenilbutazona) sau indolaceticele (indometacin) snt extrem de
active, salicilatii sau fenilpropionicele aduc beneficii mult mai reduse.
Fenilbutazona este antiinflamatorul cel mai puternic, ale carui efecte antialgice se exercita nca din
primele 15 minute dupa administrare. Marja mica ntre doza terapeutica si cea toxica, riscul
mare al hemoragiilor digestive, fac nsa ca acest medicament sa nu poata fi folosit dect n
cazuri bine selectionate; se administreaza n doza de atac de 400-600 mg/zi preferabil
parenteral, pentru 7-10 zile, apoi 100-200 mg/zi ca doza de ntretinere;
Indometacinul are unele avantaje care l fac greu de nlocuit n terapia spondilitei anchilozante,
unul dintre ele fiind absorbtia digestiva rapida; vom administra o doza de atac de 75-100
mg/zi, doza pe care o putem creste pna la 200 mg/zi daca efectele snt nesatisfacatoare;
dupa una-doua saptamni se poate trece la doza de ntretinere care este de 25-75 mg/zi.

n tabelul urmator prezentam alte antiinflamatorii nesteroidiene si dozele care se recomanda n

tratamentul spondilitei anchilozante:

DCI
Diclofenac
Sulindac
Naproxen
Tolmetin
Ibuprofen
Ketoprofen
Fenoprofen
Piroxicam
Acid acetilsalicilic

Denumire

Doza pe 24

Voltaren, Reumavek
Clinoril, Imbaral
Naprosyne
Tolectin
Paduden, Brufen
Profenid, Rofenid
Nalgesic, Nalfon
Feldene
Aspyrine, Rhodine

50-150
150-200
500-1000
250-1000
800-1600
150-300
2400
10-30
peste 4000

Antiinflamatoriile steroidiene
Corticoterapia antiinflamatorie pe cale generala are utilitate redusa n spondilita anchilozanta.
Indicatiile prednisonului trebuie limitate la cazurile n care antiinflamatoriile nesteroidiene se
dovedesc ineficiente sau contraindicate. Acestea se dovedesc a fi de cele mai multe ori cazuri cu
artrite periferice trenante.
Posologia si durata tratamentului snt asemanatoare cu cele din poliartrita reumatoida: 7,5-10 mg/zi
prednison pentru maxim o luna de zile. Administrarea se face de obicei de necesitate, pentru a iesi
din impasul unui puseu inflamator care nu raspunde la terapia obisnuita. n caz de raspuns favorabil,
dupa doua saptamni doza se poate reduce progresiv, odata cu introducerea antiinflamatorului
nesteroidian pentru preluarea efectului.
Administrarea locala de glucocorticoizi, intraarticular sau la nivelul proceselor entezopatice, este
mult mai mult folosita si cu beneficii certe pentru pacient. Drogul cel mai folosit este betametazona
(Diprophos).

Terapie de fond
n spondilita anchilozanta s-au ncercat n timp toate drogurile dovedite eficiente n terapia de fond a
poliartritei reumatoide, fara nsa ca rezultatele sa fie ncurajatoare.
n ultimii ani s-a conturat o posibila schema terapeutica de fond bazata pe folosirea sulfasalazinei.
Aceasta substanta folosita n tratamentul rectocolitei ulcero- hemoragice, se absoarbe n intestinul
subtire, se elimina ca atare prin bila, iar n intestinul gros se scindeaza n acid 5-amino-salicilic si

sulfapiridina, ultima fiind absorbita n mare parte n circulatie, pentru ca apoi metabolitii sai produsi
n ficat sa se elimine urinar.
Sulfasalazina si acidul 5-amino-salicilic snt inhibitori slabi ai sintezei de prostaglandine si ai
lipooxigenazei si inhiba chemotactismul neutrofilelor.
Sulfapiridina realizeaza concentratii suficient de mari intestinale pentru a inhiba activitatea
limfocitelor locale.
Nu trebuie neglijat nici efectul salazopirinei de scadere a concentratiei imunoglobuluinelor A.
Efectele favorabile ale terapiei cu sulfasalazina n doza de 2 g/zi se produc ntr-un interval de 6-8
luni, dupa care eficienta terapeutica scade.

TRATAMENT FIZICAL
Kinetoterapia
Se afla pe primul loc n ierarhia formelor de tratament fizical, aplicndu-se imediat ce trece puseul
acut. Se bazeaza pe exercitii de tip sintetic, dupa un program special care se face la sala de
gimnastica sau n bazin. Acest program urmareste sa pastreze mobilitatea coloanei vertebrale, sa
tonifice musculatura paravertebrala, sa conserve functia respiratorie.
Pentru prevenirea instalarii redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte importanta
practicarea nca de la debutul afectiunii a exercitiilor de asuplizare. Acestea pot limita procesul
inflamator, determinnd o evolutie favorabila, cu ntrzierea considerabila a aparitiei redorilor
articulare. Exercitiile de asuplizare a coloanei vertebrale se executa pornind de la pozitiile de
patrupedie ale lui Klapp. Asa cum se va vedea n figura urmatoare, exista pozitii patrupedice
specifice fiecarui segment de coloana. Pornind dintr-o astfel de pozitie, pacientul, arcuind coloana,
ridica capul n timpul inspirului, mentine pozitia cteva secunde si revine la pozitia initiala n timpul
expirului. Exercitiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare din pozitiile de patrupedie, punnd
accentul pe acelea care se vor adresa segme ntului de coloana cel mai afectat. Au avantajul ca se
deprind usor si pot fi executate fara a necesita o aparatura specifica salii de gimnastica si chiar fara
prezenta kinetoterapeutului, deci si la domiciliu.
Programul de kinetoterapie nu trebuie sa neglijeze nici exercitiile de pastrare a mobilitatii
membrelor, retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la aparitia redorilor
articulare. Alungirea muschilor scurtati se face prin contractii si relaxari succesive, practicate la
nivelul de ntindere maxima a muschiului. n acest mod se mentine si un tonus muscular bun,
prevenindu-se atrofiile musculare. n spondilita anchilozanta gasim adesea retracturi la nivelul
pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.
Exercitiile respiratorii snt indispensabile n prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive care se
instaleaza la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice.

Se vor practica miscari din decubit dorsal, cu ridicarea membrelor superioare, ceea ce conduce la
cresterea mobilitatii articulatiilor costo-vertebrale. Membrele inferioare vor fi flectate, pentru a
mpiedica expansiunea diafragmului si a promova astfel ct mai mult respiratia de tip costal.
Exercitiile din pozitiile de patrupedie Klapp snt si ele foarte favorabile pentru asuplizarea cutiei
toracice. Este evident necesar sa se execute si exercitii de tonifiere a musculaturii respiratorii.

Pozitia profunda
Localizare C7-D4

Pozitia semiprofunda
Localizare D5-D7

Pozitia orizontala
Localizare D8-D10

Pozitia semiredresata
Localizare D11-D12

Pozitia redresata
Localizare L1-L5

Pozitiile de patrupedie Klapp pentru asuplizarea

coloanei vertebrale

Hidrotermoterapia
Procedurile de hidrotermoterapie si gasesc importanta n spondilita anchilozanta sub doua aspecte
principale:
- ca proceduri ce preced si pregatesc kinetoterapia;
- ca proceduri n sine, pentru efectele favorabile ale caldurii.
Principalele efecte ale aplicatiilor de caldura snt:
- efectele circ ulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulatiei locale;
- efect decontracturant pe musculatura striata;
- efect imunobiologic, obtinut prin procedurile care cresc temperatura centrala la 38-43C,
moment n care are loc un proces de stimulare a proceselor imunobiologice.
Bolnavii cu spondilita anchilozanta pot beneficia de urmatoarele forme de hidrotermoterapie:
a) aplicatii generale de caldura:
- bai calde, care la rndul lor pot fi:
- la temperatura de indiferenta (36C)
- calde (37)
- hiperterme (38-39)
- intens hiperterme (peste 40C)
- mpachetarea generala cu namol cald;
- baia de aburi;
- baia de lumina generala;
- sauna;
b) aplicatii locale de caldura:
- aplicatia de parafina;
- baia de lumina partiala;
- undele scurte.

Electroterapia
Spondilita anchilozanta beneficiaza de aplicatia a diverse forme de curenti electroterapici cu efect
antialgic, decontracturant si antiinflamator:
a) curentul galvanic sub forma galvanizarii simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca baie
galvanica 4-celulara este util n formele de spondilita cu afectarea articulatiilor periferice;

sub forma ionogalvanizarii, l utilizam pentru a introduce prin tegument substante cu efect
decontracturant (CaCl2 ) sau sclerolitic (hialuronidaza).
b) curentii diadinamici se pot aplica n scop biotrofic-resorbtiv (perioada scurta), antialgic (difazat
fix si/sau perioada lunga) sau stimulare musculara (ritm sincopat).
c) curentii interferentiali se administreaza pentru efectul antialgic pe care l putem obtine n
formula Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare ca cel mai bun efect
decontracturant l are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10
minute.
d) ultrasunetul are indicatie majora n spondilita anchilozanta datorita efectelor termic, antialgic,
reflex si fibrolitic; cea mai frecventa forma de aplicare este cea paralombara, 0,4-0,6 W/cm2 ,
3 minute pe dreapta, 3 minute pe stnga.

Masajul
Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utila n medicina recuperatorie
caldura -miscare -masaj.
Efectele masajului se exercita pe diferite structuri anatomice:
a) asupra tegumentului, care prin receptorii sai poate primi si transmite excitatiile mecanice ale
masajului; dupa masaj pielea devine mai supla, iar dupa sedinte repetate creste att
elasticitatea ct si rezistenta ei;
b) asupra circulatiei si n primul rnd asupra circulatiei de ntoarcere veno- limfatice; manevrele
masajului, efectuate ritmic, antreneaza procesul de golire-umplere al venelor si limfaticelor
profunde;
c) asupra muschilor efectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii musculare
prin scaderea excitabilitatii; dar ameliorarea circulatiei sanguine musculare obtinuta prin
masaj are un bun efect si n mentinerea unui metabolism adecvat.

CURELE BALNEARE
Se recomanda n statiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice n statiuni cum ar fi :
Baile Herculane, Baile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna
Sibiului, Sovata, etc.
Metodologia de cura nt r-o statiune cu profil reumatismal presupune pe lnga aplicarea procedurilor
obisnuite n sectiile cu paturi, folosirea adecvata a calitatilor terapeutice ale factorilor naturali
specifici statiunii: clima, ape minerale, namoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai
litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi cel mai favorabil n curele terapeutice si de recuperare n

spondilita anchilozanta. Talasoterapia induce n organismul bolnavului reactii sistemice cu efect

adaptativ, ndeosebi asupra functiei de termoreglare, ceea ce face ca reactia la venirea sezonului rece
sa nu mai fie asa de brutala, cu vasoconstrictie cutanata si mucoasa.