Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
21 Semiologie Neurologica
21 Semiologie Neurologica
1. ATITUDINI PARTICULARE:
Def. : poziii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale ntregului corp .
Cauze:
-deficit motor (paralizii)
-tulburri de tonus muscular
-atrofii musculare
-durere (posturi antalgice)
-alterare a strii de contien
-micri involuntare
Exemple
1. mna n gt de lebd din paralizia de nerv radial: la ridicarea braului ,mna atrn n
flexie pe antebra, iar degetele sunt semiflectate
2. grifa cubital din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange i semiflexia
celorlalte falange la nivelul ultimelor dou degete
3.grifa mediana din paralizia de nerv median: la tentativa de nchidere a pumnului indexul
nu se flecteaz , iar mediusul realizeaz doar o semiflexie
4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezint piciorul czut n flexie plantar datorit
paraliziei musculaturii antero-externe a gambei
5. n torticolis apare rotaia i latero-flexia capului
6. n hemipareza spastic membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie n
hiperextensie fie n uoara semiflexie
7. n boala Parkinson bolnavul prezint o postur n flexie a corpului care vzut din profil
seamn cu un semn de ntrebare datorit anteflexiei capului i umerilor; prezint membrele
semiflectate, facies inexpresiv i un tremor caracteristic
8. poziia n coco de puc apare n meningite , pacientul prezentnd membrele inferioare
n hiperflexie (flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen), membrele superioare n flexie
de obicei moderat, capul n hiperextensie
2.ORTOSTATISMUL i MERSUL
Ortostatismul poate fi afectat de
paralizii
-modificri ale tonusului muscular
-prezena micrilor involuntare
-disfuncii ale cerebelului
-disfuncii ale sistemului vestibular
-tulburri ale sensibilitii profunde
Ortostatismul se examineaz practicndu-se proba ROMBERG: se cere bolnavului n ortostatism s
alipeasc picioarele i sa ntinda nainte braele; dup cteva secunde i se cere s nchid ochii.
Normal aceast poziie poate fi meninut cu uurin.(Romberg NEGATIV). Dac bolnavul se
dezechilibreaz se consider proba Romberg POZITIV.
Dup modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de prob Romberg pozitiv:
1.Proba Romberg pozitiv de tip cerebelos: tendina de cdere nu este influenat de
nchiderea ochilor. n leziunile de vermis anterior exist tendina de cdere nainte; n leziunile de
vermis posterior tendina de cdere napoi; n leziunile de emisfer cerebelos bolnavul are tendina
de cdere de partea emisferului lezat.
2. Proba Romberg pozitiv de tip vestibular: bolnavul tinde s cad de partea
vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentueaz prin nchiderea ochilor, iar direcia de cdere este
influenat de poziia capului.
3.Proba Romberg pozitiv de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare n leziuni ale
cilor sensibilitii profunde . Apare tendina de cdere n toate direciile care se accentueaz mult
dup nchiderea ochilor.
Mersul poate fi modificat n paralizii
- ataxii
-tulburri de tonus muscular
- diskinezii
Examinatorul i concentreaz atenia asupra membrelor inferioare iniial , dar apreciaz apoi
ntregul corp.Se apreciaz lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol,
gradul i direcia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciaz stabilitatea
trunchiului n timpul mersului, poziia capului i direcia privirii, meninerea rectilinie a direciei de
mers, prezena i amplitudinea balansului fiziologic al braelor.
1.n hemipareza spastic se ntlnete mersul cosit bolnavul efectund la fiecare pas o
micare de circumducie extern a membrului inferior.De partea afectat lipsete balansul
membrului superior.
2. n parapareza spastic se ntlnete mersul galinaceu pe vrfuri, cu pai mici
3. n DMP mersul este legnat (de ra) datorit atrofiei musculaturii paravertebrale i a
centurilor. Apare un balans excesiv al trunchiului i braelor.
4. n pareza de SPE mersul este stepat. Fiind paralizat musculatura antero-extern a
gambei care flecteaz dorsal piciorul pe gamb, bolnavul trebuie s ridice genunchiul mai sus
pentru a nu se mpiedica de propriul su picior,i s ia contact cu solul iniial cu vrful piciorului
apoi cu clciul
5. n boala Parkinson mersul este lent, cu pai mici i tari. Corpul este rigid i lipsete
balansul fiziologic al membrelor superioare.
6. Mersul cerebelos este nesigur, n zig-zag, cu baz de susinere larg
7. Mersul tabetiform este n zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbete solul cu
clciele, exacerbndu-i astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare.
8. n coreea cronic mersul este dansant, opit datorit micrilor coreice care l paraziteaz.
3. MOTILITATEA ACTIV i FORA SEGMENTAR
Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor .
Prin deficit motor se nelege un un deficit de vitez, amplitudine i for a micrilor.
Prin motilitatea activ se apreciaz viteza i amplitudinea micrilor Examinatorul cere
bolnavului s execute toate micrile posibile din toate segmentele articulare:
flexie/extensie,pronaie/supinaie, abducie/adducie, circumducie.Este recomandabil ca bolnavul s
execute concomitent micri simetrice astfel examinatorul sesiznd mai uor existena unei reduceri
-apare semnul blocajului lui Noica: bolnavul se afl n decubit dorsal, iar examinatorul
efectueaz micri pasive de flexie-extensie la nivelul articulaiei pumnului. Continund s fac
aceste micri pasive, invit bolnavul s ridice lent membrul inferior homolateral extins din
genunchi de pe planul patului. n leziunile extrapiramidale ridicarea membrului inferior va
determina blocarea total/parial a micrilor din articulaia pumnului.
3.Rigiditatea prin decerebrare apare n leziunile grave de TC (mezencefalice i pontine), nsoit de
tulburri grave ale strii de contien.
-apare hipertonie n extensie a membrelor inferioare i n extensie i pronaie la membrele
superioare.
- stimularea nociceptiv determin amplificarea ei
4. Semnele de iritaie meningean :
Iritaia meningean este caracteristic sindroamelor meningeene . Apare contractura ntregii
musculaturi paravertebrale datorit iritrii arcului reflex).
-se evideniaz n primul rnd la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examineaz
prin anteflexia pasiv a capului pe torace.n mod normal mentonul atinge partea superioar a
toracelui ; n cazul prezenei redorii cefei anteflexia pasiv este deficil i incomplet.
-semnele KerningI,II i Brudzinski I,II
1.Kerning II: actualmente se examineaz prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Dac micarea
se blocheaz la un unghi mai mare de 130 de grade semnificaia este patologic.
2. Kerning I : anteflexia pasiv a trunchiului din decubit dorsal n poziie eznd determin
ridicarea genunchilor.Se examineaz doar la copii
3. Brudzinski II : Se examineaz actualmente prin ridicarea unui membru inferior extins (ca i
Lasgue). Pozitivarea lui const n ridicarea genunchiului controlateral.
4. Brudzinski I : anteflexia pasiv brusc a capului.Pozitivitatea se exprim prin ridicarea
genunchilor.
Aceste manevre se utilizeaz la Boli Infecioase dup confirmarea diagnosticului de meningit
pentru urmrirea evoluiei.Nu se practic la prima examinare.
7. REFLEXELE:
O excitaie (exteroceptiv, proprioceptiv, interoceptiv) este urmat de un rspuns motor,
secretor sau vasomotor. Aceast secven poart numele de reflex.
Arcul reflex cuprinde calea aferent sau receptoare i calea eferent sau efectoare.Necesit
minimum 2 neuroni, dar poate fi i polineuronal.
Se examineaz urmtoarele reflexe:1. ROT
2. Reflexele cutanate
3. Reflexele idiomusculare
4. Reflexul de postur
5. Reflexul de tripl flexie
6. Reflexele arhaice
1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE:
Se examineaz cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuia unui tendon sau apofize
osoase. Rspunsul la aceast excitaie proprioceptiv const n contracia unui muchi sau a unui
grup muscular aferent tendonului sau apofizei.
Sunt reflexe monosinaptice adic sunt formate din 2 neuroni: cel aferent , cu pericarionul n
ganglionul spinal i cel eferent , NMP din cornul anterior al MS.
a) la membrele superioare se examineaz:
reflexul bicipital: -neuromere: C5-C6
-muchi : biceps brahial
- nerv: musculocutan
- se percut tendonul muchiului biceps brahial la nivelul plicii
cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului ntre tendon i
ciocanul de reflexe.Se susine fie cotul semiflectat de ctre examinator,
sau la bolnavii n decubit membrul superior semiflectat se sprijin pe
abdomen
- rspuns: flexia antebraului pe bra
reflexul tricipital:- neuromere C6-C7
- muchi: triceps
- nerv: radial
- se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului, braul fiind
susinut n abducie de ctre examinator astfel nct antebraul s atrne
n unghi drept fa de bra.
- rspuns: extensia antebraului pe bra
reflexul stilo-radial:- neuromere C6-C7
- muchi: lung supinator
- nerv: radial
- se percut apofiza stiloid a radiusului cu antebraul susinut
ntr-o uoar semipronaie i semiflexie
- rspuns: flexia antebraului pe bra
reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1
- muchi: ptrat i rotund pronator
- nerv: cubital
- se percut apofiza stiloida a cubitusului cu antebrul
semiflectat i susinut de ctre examinator ntr-o poziie intermediar
ntre pronaie i supinaie
- rspuns: pronatia antebraului
b) la membrele inferioare se examineaza:
reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4
- muchi: cvadriceps
- nerv: femural
- se percut tendonul cvadricepsului sub rotul . La bolnavii n
decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul susine
membrul inferior n spaiul popliteu astfel nct gamba s formeze cu
coapsa un unghi obtuz.La bolnavii eznd membrele inferioare atrn
liber.
- rspuns: extensia gambei pe coaps
reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2
- muchi: triceps sural
Reflexul de supt.
8.TULBURRI TROFICE I VEGETATIVE :
Leziunilesistemului nervos vegetativ central (hipotalamus) i periferic (sy i psy)
determin tulburri funcionale i trofice la nivelul diferitelor aparate i sisteme.
1-tulburri funcionale sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea semn de prognostic
grav dac nu se datoreaz unei infecii pulmonare)
- sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificri ale TA(hipoTA
ortostatic n DZ), tulburri vasomotorii
-sistem digestiv:grea, vrsturi (matinale, n jet n HIC), tulburri de
tranzit, gastropareza
- sistem urinar: tulburri sfincteriene(retenia de urin, incontinena
urinar)
- aparat genital: tulburri de erecie, ejaculaie, frigiditate
- tulburri de sudoraie
2- tulburri trofo-vegetative :se ntlnesc doar la nivelul a dou sisteme:tegument i anexe i
sistemul osteo-articular:- atrofii tegumentare, hiperkeratoz, ulceraii, escare
- osteoporoz cu fracturi spontane nedureroase, artropatii
deformante (la nivelul membrelor superioare n siringomielie
i la membrele inferioare n tabes
3- tulburri trofice musculare: amiotrofii (atrofii musculare)
Amiotrofiile pot fi clasificate n
a) amiotrofii primare sau miogene
- proximale
- simetrice
- ROT sunt prezente timp ndelungat
-reflex idiomuscular abolite precoce
- fasciculaii absente
b) amiotrofii secundare sau neurogene
- distale
-simetrice sau asimetrice
-ROT diminuate sau abolite
- reflex idiomuscular pstrat
-fasciculaii prezente
9.SENSIBILITATEA:
De obicei se examineaz intit.
Cile pentru sensibilitate cuprind 4 neuroni:
1. n ganglionul spinal
aduc informaii din hemicmpurile nazale ale CV. Apare o hemianopsie heteronim binazal cu
pierderea jumtii nazale a CV. Apare n arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III,
ateromatoza bilateral a arterelor carotide interne cu ectazie.
4. Leziunile retrochiasmatice determin hemianopsie homonim de partea opus leziunii .
Cvadran hemianopsiile constau n amputarea unei ptrimi de CV pentru fiecare ochi.Apar n
leziuni pariale ale fibrelor optice retrochiasmatice
n leziunile ariei 17 vederea macular este pstrat.
3.Simul cromatic:se examineaz prezentnd bolnavului diferite culori, existnd tabele
standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri.
Acromatopsia reprezint abolirea complet a simului cromatic.
Patologic poate exista i abolirea parial a simului cromatic (ex. daltonism)
4.Fundul de ochi:
Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila
nervului optic i vasele sanguine.
Papila optic (discul optic)
-are form oval sau rotund, cu diametrul de 1mm, net delimitate
- de culoare roz
- n staza papilar sau marginile devin terse , venele se dilat, fiind cuprinse de edem.Acuitatea
vizual scade. Se produce ngustarea concentric a cmpului vizual, uneori cecitate.Staza papilar
pune n eviden un sindrom de HIC.
- n papilit papila devine roie, cu dilataii venoase i hemoragii.Marginile papilei sunt terse,
papila proemin datorit edemului retinian. Acuitatea vizual este modificat precoce.
-n atrofia optic papila devine escavat, decolorat, cu margini bine delimitate i cu vasele
ngustate. Se asociaz cu tulburri de vedere pna la amauroz.
Vasele retiniene:
-2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea se divid n ramuri
superioare i inferioare care la rndul lor dau ramuri nazale i temporale
- fiecare arter este acompaniat de o ven
-arterele sunt roii, strlucitoare, iar venele au culoarea rou nchis cu diametrul de 3 ori mai mare
- de-a lungul arterelor poate fi observat o colooan de eritrocite (datorit reflexuli parietal)
- n HTA arterele apar ngustate, reflexul parietal se accentueaz (vase de argint), vasul devine mai
palid. La nivelul ncrucirii arterio-venoase , vena apare strangulat de artera care trece deasupra,
(semnul Sallus-Gunn) . HTA malign se manifest prin edem papilar, cu hemoragii i exudate albe
de vat retiniene.
- n retinopatia diabetic se observ microanevrisme, hemoragii, exudate
Nervii OCULOMOTORI :
III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor i vegetativ):
-originea n mezencefal, n calota peduncular
-motor inerveaz urmtorii muchi: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern,
- diplopie
- limitarea micrilor GO n sus, n jos i nuntru
- strabism divergent
- midriaz cu abolirea reflexelor pupilare
- paralizia de nerv IV:
- diplopie la privirea n jos (ex. la urcatul scrilor)
- strabism discret, rar vizibil n sus i nuntru
- atitudinea vicioas a capului (torticolis ocular) cu rotaia i nclinaia de
partea sntoas (pentru a suprima diplopia)
- paralizia de nerv VI:
-diplopie homonim orizontal
-strabism convergent
- limitarea micrilor de lateralitate n afar a GO
- nclinarea capului spre partea afectat
- sindrom Parinaud:paralizia micrilor de verticalitate ale GO
- sindrom Foville: paralizia micrilor de lateralitate ale GO
4. Convergena ocular const ntr-o micare de adducie a GO la privirea de aproape,
realizat de contracia simultan a celor doi drepi interni. Se asociaz cu mioza.
Este un act reflex avnd centrul n nucleul lui Perlia din pedunculii cerebrali.
Se examineaz invitnd pacientul s priveasc un obiect la distan de GO pe care
examinatorul l apropie progresiv de GO.
5.Pupila i reflexele pupilare:
Pupilele normale sunt rotunde, egale, cu contur regulat, cu diametrul de 2-5 mm.
Patologic pot apare:
- modificri ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate
- Anizocorie: pupilele sunt inegale (n lues, intervenii chirurgicale pe polul anterior al ochiului,etc)
- modificri ale dimensiunilor:-midriaz (creterea diametrului peste 5mm)Centrul midriazei se afl
n centrului cilio-spinal al lui Budge din mduva C7-C8-T1-T2
- mioza (scderea diametrului sub 2mm). Centrul miozei se afl n
nucleul Edinger Westphal.
Mioza- unilateral : n sindrom Claude Bernard Horner
- bilateral : tabes, intoxicaii exogene (opiacee, parathion) sau endogene
(uremie), nivel pontin al comei
Midriaza unilateral: n criz de glaucom, neoplasm de dom pleural
- bilateral: n intoxicaii (atropinic, botulinic) , hipertiroidism, etilism
Reflexele pupilare:
- Reflexul fotomotor const n apariia miozei la lumin i a midriazei la ntuneric.
- Reflexul de acomodare la distan: const n producerea miozei cu convergen la privirea
de aproape i midriaz la privirea la distan.
- RFM poate fi normal, ncet sau absent
- semnul Argyll Robertson: RFM absent, reflex de acomodare la distan i convergen prezent (n
neurolues). Se nsoete de anizocorie sau mioz bilateral.