1

Cap.4
Tulburri fobice
Gillian Butler
Introducere
Fobia este o fric persistent i excesiv fa de un obiect sau
situaie care de fapt nu este periculoas.O asemenea fric apare ca
urmare a unei intense dorine de a evita situaiile fobice,chiar dac
pacientul recunoate ca neraional acest lucru.Frica poate fi mai mic
atunci cnd individul se afl n locuri sigure,dar imediat ea se
intensific cnd va trebui s fac din nou fa aceleai situaii.Spre
deosebire de alte frici,frica din fobie este nonadaptativ (nu
urmrete adaptarea pentru un pericol real),ea destabilizeaz
adaptarea i acest lucru deranjeaz activitatea normal a pacientului.
Tipuri de fobie
Exist 3 tipuri de tulburri fobice:fobia simpl,fobia social i
agorafobia.
1. Fobia simpl este frica de un singur obiect sau situaie
(ex.arpe,pianjen etc).Fobiile simple nu au simptome dac
obiectul respectiv nu apare i dac nu are o anticiparea
situaiei fobice.
2. Fobia social este mai complex,fiind centrat pe
unele evenimente inobservabile,cum ar fi frica de o evaluare
negativ, criticismul sau rejetul din partea unor persoane
sau grupuri sociale.Fobia social se centreaz pe anumite
aspecte ale relaiilor sociale,cum ar fi vorbitul n
public,mncatul ntr-o colectivitate,scrisul, cntatul n
public.Gndurile negative sunt legate de prerile c va fi
evaluat negativ iar evitarea este dificil,pentru c nu este
aa de uor de obinut.
3. Agorafobia,este o stare de fric determinat de
distana fa de un loc sigur sau de proximitatea unui
stimul fobic.Cele mai frecvente sunt frica de a intra ntr-o
mulime,de a sta n unele spaii (frizerie,cinema,magazine),n
mijloacele de transport n comun sau de a fi prea departe de
cas.Simptomele includ frica i o marcat tendin de a evita
situaiile din care ar fi greu s scape,sau s obin un ajutor
n cazuri de urgen.Agorafobicul (dar nu totdeauna) se
simte n siguran acas i n pericol dac se ndeprteaz de
cas.El poate avea n aceste situaii crize de panic sau fric
de a nu-i pierde controlul,de a nu leina,situaii din care el
fals crede c nu va scpa.Unii agorafobici sunt mai puin

2
anxioi dac sunt acompaniai de cineva n care au ncredere
sau dac au n mn un baston sau o umbrel pentru a se
sprijini.DSM III distinge 2 feluri de agorafobii:cu sau fr
crize de panic,dei este greu a susine c cele 2 categorii
formeaz entiti distincte.
Frecvena fobiilor
Este foarte greu de a evalua frecvena fobiilor,de a diferenia o
fric normal de o fric fobic,uneori i din cauz c oamenii nu se
destinuie uor atunci cnd prezint fobii.Dar fobiile uoare sunt
foarte frecvente,ele afectnd conform statisticilor o persoan din
nou.Fobiile apar ca ceva comun n copilria precoce,dar multe din
aceste frici dispar dup vrsta de 10 ani.Fobiile sunt mai frecvente
la femei dect la brbai,80% dintre agorafobici fiind femei,n timp
ce la fobiile sociale frecvena este egal la cele 2 sexe.Peste 60%
dintre pacienii vzui n ambulatoriu sunt agorafobici,urmai apoi
de fobiile sociale.
Origini
Se spune c aproape fiecare obiect sau situaie poate forma
obiectul unei fobii.Se consider c un anumit numr de frici fobice
fac parte din acelea care cndva au fost potenial periculoase pentru
specia uman..Aceast teorie a preparrii anterioare se aplic mai
ales fobiilor legate de animale i boli,nlime,strini,ap,situaia de
a fi departe de cas sau de a fi rejetat (respins) de ctre oameni.Prin
extensie se poate aplica i altora cum ar fi:frica de a sbura,frica
sexual,elemente legate de medicin(vom,sering etc).
Totui cauza precis a fobiilor nu se cunoate cu precizie,dar se
consider a fi frici nvate,care au fost achiziionate prin
condiionare n contexte dificile de via(cnd asemena frici se pot
nva prin observarea fricii altora),sau prin transmitere de
informaii sau instruciuni.Condiionarea este o form de nvare,n
timpul creia se desvolt noi asociaii ntre anumii stimuli i
rspunsurile la aceti stimuli.Ex.un copil trage de coad un cine i
este mucat.Copilul va rspunde cu fric i distres,nvnd ca pe
viitor s evite cinii.
Este obinuit pentru pacienii fobici de a descrie un singur
element traumatizant,cum ar fi o muctur,de la care ar fi nceput
totul.Dar frica fobic de obicei se construete gradat,ca rezultat a
mai multor experiene de fric sau uneori prin nvare
social.Uneori,n cazul stresurilor mari,frica se poate nva
uor,chiar dup o singur repetare.Fobiile simple se pot construi
gradat pe baza fricilor din copilrie,iar fobia social se desvolt n
adolescena mai tardiv. Agorafobia poate apare i n adolescena
trzie,cnd de exemplu femeile experimenteaz situaia de a deveni
mai independente,sau n jurul vrstei de 30 de ani.Prezena sau

3
natura factorilor precipitani nu ar avea o legtur strns cu
maniera n care se vor manifesta tulburrile.Dar nu este necesar a
ti cauza exact a fobiei pentru a o putea trata.
Simptomele
Simptomele provocate de contactul cu obiectul sau situaia care
produce frica fobic se pot categorisi n 3 tipuri de
reacii:fiziologice,comportamentale i subiective.
1.Simptomele fiziologice includ sensaiile pe care le prezint
(dac are frica de a fi accidentat de o main inima va bate
frecvent,va tremura,va avea chiar transpiraii etc).Mai ales n cazul
agorafobiei poate apare chiar un atac de panic iar alte tipuri de
reacie pot apare n cazul fricii de snge cnd poate apare scderea
ratei inimei i lein.
2.Simptomele comportamentale apar prin fenomene cum ar fi o
vigilen mai mare pentru a se pzi,merge mai repede etc.
3.Simptomele subiective se interfereaz,incluznd gnduri ca
aceasta m va ucide i diferite stri emotive,cum ar fi
ruinea,furia,frica etc.
Simptomele fiziologice i subiective pot fluctua mpreun,n
acelai timp.
Reaciile,n asemena situaii sunt desadaptative i disruptive,ele
fiind provocate de ceva care n mod normal nu este periculos.Prin
definiie,frica fobic este disproporional fa de natura pericolului
iar reacia ca grija sau evitarea provoac o fric
necorespunztoare.Reacia fobic la fric se manifest prin cele 3
tipuri de simptome descrise mai sus i determin ca simptomele s
nu dispar.Din contra,acestea menin problemele,pentru c
prelungesc i cresc distresul i pentru c produc noi simptome cum
ar fi anxietatea de anticipare,aprehensiunea i spaima.
n multe cazuri cel mai dramatic element este constituit de ctre
fenomenul evitrii.Simptomele subiective sunt i ele
importante,incluznd idei ca iar mi-a venit,mi pierd controlul
etc,crescnd dorina de evitare i aducnd o mare varietate de
emoii distresante cum ar fi frustrarea,frica,spaima.Depresia poate
deveni i ea o problem n fobiile persistente care se interfereaz cu
activitatea zilnic.
Interaciunea simptom-reacie
(fig.4.1,pag.101)
Situaia int
Fiziologic
Tahicardie etc
teribil

comportamental
fug,cere ajutor

subiectiv
eu cad,este

SIMPTOME
REACIE
Fiziologice
Tahicardie
Oboseal

Compoetamentale
evitare,retragere
strig ajutor

Subiective
sunt neajutorat
frustrare,fric

Fig.4.1 arat cum reaciile fa de simptome menin fobia prin

crearea unui cerc vicios care perpetuiaz frica.Evitarea menine
anxietatea pentru c este dificil a nva c frica de obiect sau
situaie nu este n fapt periculoas sau nu n msura n care crede
pacientul.
Ali factori de meninere include gnduri legate de exemplu de
meninerea simptomelor legate de anxietate (frica de lein,sensaia
c ceva ru se ntmpl, anticiparea de consecine legate de fobie).
Factorii externi,cum ar fi comportamentul persoanelor de care
pacientul este legat,pot menine fobia.
n absena tratamentului,fobia este extrem de persistent iar
depistarea factorilor de meninere este necesar pentru un tratament
eficient.
.
Baza teoretic a tratamentului
Tratamentul comportamental al fobiilor a fost desvoltat prin
studiile lui Wolpe asupra efectelor desensibilizrii sistematice.Acest
lucru se bazeaz pe ipoteza c multe comportamente anormale,ca
i cele normale sunt de fapt lucruri care se nva.Dar ipoteza lui
Wolpe spune c,ceea ce s-a nvat se poate i desva i c se pot
nva i reaciile adaptative nu numai cele desadaptative. Acest
lucru se poate realiza prin apropierea i nu prin evitarea obiectului
fricii, chiar dac acest lucru se va realiza gradat.Dac persist
tendina fugii,retragerii sau evitrii situaiilor fobice,fenomenul
patologic va persista.Acest lucru trebuie ns inversat,fobicul avnd
oportunitatea de a nva c situaia care provoac frica,de fapt nu
este periculoas.Copilul care a fcut o fric fobic de cine i poate
recpta ncrederea dac se va apropia treptat de cine.
Tratamentul cere ca pacientul s se apropie treptat i n mod
repetat de obiect,s aib contact cu obiectul care i provoca
frica,acest contact continund pn cnd frica ncepe s
scad.Aceast expunere repetat poate sparge cercul vicios care

5
menin simptomele i faciliteaz o nou nvare (desvarea de frica
patologic).Fcnd fa obiectului sau situaiei de care i era
fric,pacientul nva,de fapt,cum s se ocupe de el efectiv.
Totui tratamentul poate extinde sau reduce anxietatea i evitarea
prin expunerea sistematic la situaia care provoca frica.Este clar c
principala problem a terapiei este s abiliteze pacientul de a intra
n situaia care pentru el este neplcut,provocatoare de fric.Liniile
directoare sunt redate mai jos,pentru diferitele categorii de fobie.
Reguli care ghideaz expunerea
Expunerea este definit ca o aciune prin care este nevoie a se
face fa la ceva care anterior era evitat,pentru c acest lucru
provoca o cretere a fricii. Cercetrile fcute recomand o expunere
gradat,repetat i prelungit,iar sarcinile practice trebuesc clar
specificate.n principal acest lucru nseamn c pacientul trebuie s
identifice toate lucrurile i situaiile pe care le evit i c trebuie s
fac o ordonare n raport de dificultile descrise la pag.106.
Prima sarcin selecionat pentru punere n practic trebuie s fie
suficient de simpl pentru ca pacientul s o poat ndeplini dar i
suficient de grea pentru a-i produce un anumit grad de anxietate (o
sarcin care nu provoac deloc anxietate nu poate fi de nici un
ajutor i nu aduce un context corespunztor pentru o nou
nvare).Sarcinile trebuesc repetate frecvent i regulat pn ce
gradul de anxietate pe care l provocau este tot mai mic sau chiar s
dispar, acela fiind momentul pentru a trece la urmtoarea sarcin
de pe o list fcut anterior,n care am gradat sarcinile dup o
dificultate cresctoare.Fiecare practicare a unei sarcini se va
prelungi pn n momentul n care anxietatea ncepe a scdea i
progresul va fi mai rapid (de exemplu se va practica o or zilnic).De
exemplu ntr-o fobie de pianjen,se va ncepe cu ceva care provoac
puin fric,apoi se trece la alt exerciiu (se ia n mn,de
exemplu,un pianjen mort sau unul nchis ntr-un borcan).Aceast
abordare gradat permite pacientului s se acomodeze cu situaia
aceasta nainte de a trece la o situaie mai grea i teoretic se face o
sistematic repetare a acestei proceduri.
Este greu de spus ct de lung va fi un tratament.Opt edine se
folosesc n mod uzual dar pot fi i mai puine n multe cazuri,n acest
timp pacientul nva suficient despre metod,pentru a o continua
fr un ajutor minimal.n toate cazurile,pacientul trebuie ncurajat
s prseasc repede o treapt ierarhic pentru urmtoarea,trecnd
la o nou sarcin imediat ce anxietatea a devenit mai uoar.Se va
repeta apoi ocazional sau se va ncorpora n viaa zilnic dac lucrul
este posibil
Aprecierea

6
Aprecierea ncepe din prima edin i va continua toat perioada
terapiei (msurarea fricii i nregistrarea manierii n care se face
evitarea aduce informaii pe care se bazeaz efectul i strategia
tratamentului).Aprecierea are 3 eluri:
1.S determine natura precis a fricii i ce tratament i
corespunde;
2.Definete scopurile terapiei;
3.Identific msurile corespunztoare pentru anxietatea fobic;
Muli pacieni fobici devin anxioi i disforici atunci cnd se ia n
discuie fobia lor i consider acest fapt drept un moment destul de
dificil de fcut. Aceasta se datorete faptului c,a gndi n detaliu
despre fobie le crete anxietatea i procesul de evitare sau pentru c
procesul de apreciere foreaz pacientul s intre ntr-o situaie
fobic real,cum ar fi plecarea de acas la agorafobici sau de a vorbi
cu un strin pentru un fobic social.Cu toate acestea este important a
construi repede o relaie i c pacientului i este greu a descrie fobia
n detaliu,pentru c totul sun ridicol i iraional.
1.Natura precis a fobiei i suitabilitatea
tratamentului
a.Punctele generale
O apreciere se structureaz prin ntrebri sistematice privind
simptomele fiziologice,comportamentale i subiective i reaciile
pacientului la acestea (vezi fig.4.1).
Severitatea fobiei se estimeaz n funcie de maniera interferenei
ei n viaa zilnic a pacientului,n care se constat abilitatea de a
lucra,de a avea relaii normale a pacientului.Se pun ntrebri care
ating ambele probleme,ex.care din activiti este afectat de
fobie? sau dac nu ai avea fobia ce diferene ar apare n viaa ta
fa de acum?.Cum expunerea face parte integrant din
tratament,informaiile detailate sunt necesar legate de problema
evitrii.Acest lucru include probleme ca:ce factori fac viaa
pacientului mai grea sau mai uoar.De exemplu,un claustrofobic
poate fi ntrebat dac spaiul camerei de du i creiaz
dificulti,dac prezena sau nu a unei ferestre acolo creiaz o
diferen n felul n care se simte.Este necesar a studia detailat
maniera i gradul de evitare,pentru a putea,pe aceast baz s
alctuim o list privitor la o expunere gradat.Fobia poate produce
diferite tipuri de evitare.De exemplu un fobic la pianjen va evita s
fac curat n dulap,altul va fi mai atent la alte spaii n care poate
apare paianjenul.n fobiile sociale sunt semnificative mai ales
persoanele care au importan pentru fobic (fa de care pcientul
crede c va fi criticat i c trebuie s evite acea persoan).
b.Factori de meninere

7
Evaluarea factorilor de teren necesit un istoric detailat al felului
de desvoltare a fobiei.Se vor scoate n eviden factorii care
contribuie la meninerea fobiei,adesea ei se interfereaz i
mpiedec progresul,dac nu sunt depistai i eliminai.
Evitarea este considerat ca cel mai important factor de
meninere a fobiei.Dar i factorii cognitivi sunt importani,de
exemplu,ideia privind periculozitatea stimulilor fobici sau dubitaia
privind valoarea tratamentului sau a abilitii sale de a scpa de
boal.
Aprecierea trebuie s clarifice dac alte probleme,cum ar fi o
anxietate generalizat,o depresie exist i trebuie s ne atrag
atenia i chiar dac sunt raiuni de a tri mai degrab cu fobia
dect de a lupta contra ei.Acest lucru ar putea apare,de exemplu,la
un tnr,care dac ar scpa de fobie ar trebui s se mute de acas
sau obinerea unei mai mari independene la un agorafobic,
considernd c aceasta ar putea s-i amenine mariajul.
Terapeutul trebuie s vad dac astfel de factori sunt
importani,punnd ntrebri de felul:dac scapi de fobie ce situaie
trebuie s prseti? sau dac dispare fobia i creiaz ie sau
altora anumite dificulti?
c.ndemnri deja existente
Terapeutul trebuie s se intereseze de ce fel de metode a mai
folosit pacientul fa de fobia sa,multe din aceste ncercri putnd fi
ncorporate n actualul tratament.Dac unele din metodele folosite
au constituit un insucces, acest lucru poate s ne dea posibilitatea
de a fi rezervai asupra unor metode,de oarece credem c i noi vom
eua (cum ar fi practica insuficient sau negradat).Alcoolul i
tranchilizantele sunt frecvent folosite i este greu de a renuna la ele
pentru c au un efect pe termen scurt.Dar frica de dependen pune
totui problema renunrii la ele pe termen lung.
d.Resursele
Resursele pacienilor (cum ar fi abilitatea de a discuta situaiile
dificile, reinerea lor de a accepta un ajutor raional activ,o abordare
cognitiv-behaviorist) pot influena rezultatele
tratamentului.Resursele mai includ hobiile, aspecte ale vieii
neafectate de fobie,surse de plcere i succes,ajutorul rudelor i
prietenilor,caracteristici personale ca persistena sau simul
humorului.Este bine a ti i maniera n care pacientul s-a descurcat
cu dificultile n trecut.
e.Suitabilitatea la tratament
Multe fobii se amelioreaz dup tratament,ceea ce este un
argument forte pentru terapie.Pacienii pot avea depresii severe sau
dependen de alcool, acetia trebuind s revin dup ce se trateaz
pentru aceste afeciuni.Psihopaii introduc alte dificulti (fluctuaia

8
motivaiei,excesul de dependen sau de ostilitate fa de terapeut)
iar tratarea lor cere un timp mult mai ndelungat.
2.Determinarea scopurilor tratamentului
Dei scopul tratamentului pare evident n tulburrile fobice,este
important a cunoate propriile scopuri ale pacientului,care nu sunt
totdeauna identice cu acelea ale terapeutului.Exist multe surse de
diferen,unul dintre ele este acela de a nu atepta ceva
imposibil.De exemplu un fobic social dorete de a nu mai fi niciodat
anxios n compania altora.Dar un anumit grad de anxietate este
normal i deci acest scop de fapt nu poate fi atins,fiind mai
degrab util de a gsi noi scopuri,cum ar fi s-i scad anxietatea n
alte circumstane(la un interviu sau la o critic neateptat).
Pacientul i terapeutul pot evalua diferit diverse rezultate.Pentru
un agorafobic este important de a face cumprturi cu un prieten,n
timp ce terapeutul consider c ar fi mult mai bine dac ar face
acest lucru singur.De aceia nelegerea privind scopurile este
necesar pentru angajarea n tratament.
Este dificil de tiut ct de mare este irul scopurilor pentru un
pacient fobic.Este de asemenea greu de apreciat dac este cazul de
a confrunta pacientul cu situaii de fric mai mari(de exemplu de a
manipula un arpe sau o tarantul).Cel mai bine este de a aprecia
gradat,pentru a menine ceea ce a ctigat n timpul
tratamentului,cum ar fi s planifice o curenie de primvar, un
picnic la ar sau vizita la o Zoo pentru un fobic de arpe.Pentru cei
cu fric de snge s-a sugerat c ar fi bine dac ar deveni donatori de
snge.Asemenea scopuri,este puin probabil c vor fi menionate
spontan,aa c ele trebuesc sugerate de terapeut.
3.Msurarea fobiei
Msurtorile au ca scop aducerea de informaii despre progres i
pentru a sprijini planul de tratament.Ele trebuie s fie uor de
manipulat,sensibile la schimbare i capabile de a reflecta grija
particular a pacientului.
Severitatea fobiei
Cel mai frecvent se utilizeaz pentru a msura severitatea fobiei
ierarhia gradat i testele comportamentale.
Ordonarea gradat a ierarhiei.Este vorba de o list a situaiilor
fobice sau a situaiilor fobice utilizate pentru a ghida expunerea.Ele
trebuie s reflecte irul complet de situaii evitate de ctre
pacient,ncepnd cu acelea care provoac doar mici dificulti i
terminnd cu cele mai grele.Itemurile ntre cele 2 extreme trebuesc
foarte bine definite,trebuie s reflecte aspecte ale fobiei,putnd fi
spaiate eventual dup cantitateade anxietate pe care o
provoac.Fiecare item de pe list va fi notat de ctre pacient cu note

9
ntre 0-10 (sau 0-100),scala reflectnd gradul de anxietate sau n
funcie de maniera de evitarea pacientului.
n practic,este mai uor pentru pacient de a completa o
scal,dect s se uite pe o list cu itemuri i abia atunci s
scaleze:ex,avem cteva itemuri notate de tine cu 5 iar eu cred c
sunt dificile,toate putnd fi notate cu 90-100.Acum pentru a planifica
tratamentul,dorim s alegem itemuri mijlocii pentru ca gradat tu s
lucrezi cu unele mai grele.Poi gndi la o situaie notat de tine cu
50?,dar ce este ntre 60 i 40?(vezi tabelul 4).
Din multe raiuni,a constitui o ierarhie este uor n teorie dar este
greu n practic.n primul rnd gradarea fricii este un lucru dificil,n
pai mici,iar discontinuitile sunt inevitabile (nu exist jumti de
msur pentru frica de a zbura).n al doilea rnd o persoan poate
avea fric de diferite situaii (a traversa un pod sau de a folosi
liftul).n final,ierarhia poate include sensaii interne ca i situaii
externe (frica de boal sau de grea).Vezi acest lucru i n tabelul
4.1
Tabel 4.1-alctuirea unei ierarhii pentru frica de nlime
Nota
1.Uit-te n jos pe geam sau peste scrile pe care urci
2.Privete prin fereastra nchis de la etaj.1
3.Treci la al 2-lea etaj
4.Treci la etajul 6,etc.
Unele ci de alegere a varietii de sarcini sunt relevante pentru
aceast ierarhie:
S lucrezi la scri sau ferestre n locuri nefamiliale
S faci sarcina cu cineva,apoi singur
S vezi filme cu avioane,cu pietre cznd,cu curitori de ferestre
etc.
Practicarea privirii n jos de la nlime sau a te acomoda cu
privitul la distan.
Testele comportamentale.Testele comportamentale constau din a
face ceva care a fost anterior evitat i de notat cu note gradul de
anxietate (0-100).Are avantajul c anxietatea
anticipatorie,anxietatea din cauza expunerii i durata total a
simptomelor pot fi msurate separat.Este de folos cnd evitarea este
aa de extensiv nct pacientul trebuie s ghiceasc ct de rea va fi
situaia, acest lucru avnd la baz evaluarea anxietii
anticipatorii.Este de asemenea de folos de unde s ncepem n
cadrul ierarhiei i dac un ctig obinut prin aplicarea terapiei va fi
meninut.Un avantaj al testului comportamental,din punctul de
vedere al msurtorii poate fi i terapeutic,pentru c presupune
expunerea,dar nu poate fi folosit de repetate ori ca msur.Un test

10
comportamental poate fi folosit ca surs de informaii,la fel ca i
msurarea anxietii i astfel s fie integrat n procesul
aprecierii.Pacienilor,de exemplu,li se poate cere a descrie detailat
ce se ntmpl atunci cnd sunt n situaia de test,pentru a afla exact
cnd anxietatea este mai mare sau de a vedea ce gnduri apar n
minte n acest timp.De asemenea,terapeutul poate observa pacientul
i s descopere aspecte nc neraportate,cum ar fi tendina creterii
frecvenei respiraiei,de a evita contactul ocular,de a mica
umerii.Dac testul este prelungit se poate ca anxietatea s fie prea
mare i totul s cad,demonstrnd astfel efectul potenial al
expunerii.Pacienii au mai mult plcere de a participa la dificultatea
testului dac li se ofer explicaii.(dac vrei s afli mai multe ceea
ce se aseamn cu viaa ta ral,ar fi foarte util pentru tine de a intra
ntr-una dintre situaiile pe care tu le-ai considerat dificile).
Selfmonitorizarea
O testare zilnic privind practicarea expunerii i nivelul anxietii
pe care pacientul l simte,ncurajeaz pacientul pentru
selfmonitorizare i i amintete c trebuie s-i completeze temele
de acas.Totui uneori i poate aminti i anumite eecuri,mai
degrab dect succesele.A simi panic ntr-un autobuz aglomerat
poate prea mai important i este mai demn de menionat dect
vizitele de rutin ntr-o prvlie local.
Amintirile scrise sunt n mod particular valabile,mai ales n
momentele de recdere,cnd se amintete contextul n care
dificultile prezente sunt apreciate.Ele pot ajuta pacientul pentru o
planificare independent i relevant,pentru a menine linia
progresului.Anxietatea i aspectele subiective ale distresului pot fi
notate pe o scal pe care pacientul o gsete mai uor de folosit
(bine-mediu-ru,0-10 sau 0-100).Simptomele care privesc griji
particulare (de ex.transpiraia sau sensaia de lein) pot fi redate
separat.Un exemplu de completare a unei foi-record este tabelul 4.2
Tabelul 4.2-Foaie de nregistrare la un agorafobic(pag.109)
inta:de a merge zilnic la un magazin sau de a se plimba singur
prin ora.
Decide ce trebuie fcut nainte de aiei i completeaz cardul
nainte i dup ieire
Ziua
sarcina
Anx.ateptat Ax.prezent tremor
tablete
1.
merge la pot
4
2
+
0
2. merge cu autobuzul la magazin 5
2
0
0
3.
4

11
Msuri cognitive
O evaluare de acurate a manierii de cunoatere n fobii s-a
ncercat recent dar exist mai puine experimente.O excepie
notabil include notarea fricii pe foaia Fricii de evaluare negativ
i Chestionarul cognitiv al agorafobicului. Utilizarea unor astfel de
instrumente este n cretere.De exemplu,pacientul este ntrebat
dac poate prezice ce i se poate ntmpla dac intr ntr-o situaie
anxiogen.Dup ce expune ceea ce crede,se reia notarea corect
pentru a vedea msura n care prezicerea se confirm (pentru a
vedea dac nu exist exagerri sau chiar o catastrof).Muli pacieni
fac predicii catastrofice (c va leina,c toi vor rde de el,c va
nnebuni).Acest tip de predicii poate avea efecte dezastruoase i
identificarea lor de asemenea (vezi cap.3).
Utilizarea unor scale standardizate
Ele sunt foarte utile pentru a aprecia severitatea fobiei,de a
msura extinderea generalizrii sau de a identifica temele.Printre
cele mai cunoscute
sunt
.
II.Tratamentul n practic
Introducerea tratamentului
n teorie fobiile sunt frici cu obiect.Dac punem ns teoria n
practic este mai important a explora modelul,utiliznd simptomele
individuale ale pacientului pentru a ilustra n ce mod cercul vicios
format menine simptomele.De exemplu,un agorafobic descrie c el
simte clduri i c din acest motiv este pe cale de a leina cnd se
afl ntr-un autobuz,aa cum a pit ntr-o zi (simptome
fiziologice),din acest motiv a nceput a merge la serviciu pe
jos,pentru c i este fric de autobuz,pentru c poate va simi
aceleai fenomene (o reacie de evitare,care are darul de a menine
anxietatea).Gradat ncepe a avea fric de orice tip de
cltorie(anxietatea anticipatorie,deci o nou reacie) i va pretinde
soului sau prietenilor s fie dus cu maina n ora,la magazine
(comportamentul celorlali menine evitarea).Dac aceste secvene
se utilizeaz pentru a explica ce se va ntmpla,mesajul principal
vine de la sine: dac evitarea este reversul, gradat,cu pai
manipulabili,atunci frica va scdea.n acest puct pacientul poate
ghici ceea ce terapeutul este pe cale de a ntreba i probabil
ntrebarea va fi:Deci scopul terapiei este stoparea cercului
vicios.Poi tu intui cum vom face acest lucru?.Aceasta nu numai c
va ncuraja pacientul de a gndi activ asupra a ceea ce trebuie
fcut,dar,de asemenea,ajut terapeutul s evidenieze mai multe
despre ateptrile pacientului.

12
Auto-ajutorul raional,odat ce principiile tratamentului sunt
prezentate urmeaz acest model i se arat c cercul vicios nu poate
fi rupt fr o activ participare a pacientului.Terapeutul trebuie s
explice pacientului c tratamentul presupune a nva cum trebuie
lucrat efectiv cu aceast problem i n mod independent.
edinele de terapie vor fi urmate,n mod regulat de teme pentru
acas,iar nbuntirea va fi rezultatul unui efort colaborativ.n timp
ce terapeutul aduce informaii despre modelul i strategiile
terapiei,pacientul contribuie cu informaiile necesare alctuirii
modelului i a strategiei n cazul concret al su i bine neles
momentul potrivit pentru practic.
Este necesar a ine un jurnal (record) al practicii i a folosi aceiai
atitudine pentru monitorizarea progresului,ct i pentru
identificarea blocajelor.Maniera practicii este aceia ca atunci cnd
eti n situaia de a nva o ndemnare fizic s adopi maniera de
comportament de la antrenamentul fizic.Vizita zilnic ntr-un
magazin comercial nu trebue a deveni o groserie dar repetiiile
trebuesc fcute pentru a se face expunerea teptat i care pn la
urm trebuie s infirme ateptrile negative.Principala sarcin a
terapeutului este de a aviza pacientul pentru a-i depi fobia.Dar
numai pacientul poate executa paii necesari iar terapeutul trebuie
s spun pacientului c,uneori,n acest proces,la nceput,poate
crete anxietatea,motiv pentru care practica cere curaj i
perseveren. ncurajarea trebuie s fie mereu pregtit,mai ales
cnd pacientul are probleme cu lucruri pe care alii le gsesc ca
fiind uoare sau plcute (cum ar fi s mearg la un cinematograf).
Restul capitolului este destinat practicii terapeutice,avnd
subiecte legate de expunerea gradat,aspectul cognitiv al
terapiei,metodele adiionale folosite, factori de
complicaie,meninerea schimbrii i tratamentele alternative.
Expunerea gradat
Nu este deloc uor,n practic,de a alctui un ghid pentru a face o
expunere gradat,motiv pentru care aceast parte a tratamentului
cere mult creativitate att pentru pacient ct i pentru
terapeut.Maniera de a face expunerea este detailat descris
aici.Diferite variante ale procedurii pot fi combinate n cadrul
expunerii,aceasta fiind descris n partea despre folosirea unor
metode ale terapiilor adiionale.
Crearea (nscocirea) sarcinilor practice
Este dificil de a aterne pe hrtie o list cu gradarea sarcinilor.Un
numr de sarcini folositoare este necesar atunci cnd alctuim
lista.Dac este vorba de o fobie circumscris(cum ar fi zoofobiile,sau
cele legate de o anumit boal),ori ce mijloc de comunicare poate fi
folosit ca o baz practic.Pacientul poate extinde aria sarcinilor

13
citind,scriind sau vorbind despre obiectul fobiei,urmrind programe
TV,filme,programe radio etc.
O alt strategie este de a identifica factorii care modereaz
nivelul de anxietate pe care pacientul o simte.De exemplu,situaiile
sociale pot varia n dificultate n funcie de numrul de persoane
prezente,de vrsta sau sexul lor,de gradul lor de autoritate n relaie
cu pacientul sau legate de alte variabile ca formalitatea
situaiei,ora,condiiile de ambient.De exemplu,ntr-o camer prea
cald poate apare mai uor un distres social din cauza
transpiraiei.Este bine a ntreba:Ce factori ar face situaia n care
eti mai grea sau mai uoar?, amintind c factori ca oboseala sau
o rceal ar putea temporar s fac practica mai dificil.
Fobiile sunt mai puin realizate n maniera n care definiia lor o
sugereaz,iar fobiile sociale sunt cele care variaz cel mai
mult.Unele fobii sociale sunt mai confortabile (de exemplu cnd
fobicul social vorbete cu strinii) dar anxietatea poate crete tot
mai mult,pe msur ce relaiile devin tot mai intime.La alii acelai
fenomen poate fi invers.
Agorafobicii,de asemenea difer considerabil unul de altul.Unii
pot iei afar uor chiar dac sunt nsoii de nite copii,alii din
contra.n prima situaie anxietatea scade,n al doilea caz pacientul
poate s-i imagineze c chiar copiii ar putea pi ceva din cauza
lui,caz n care anxietatea ar crete.Identificnd astfel de factori
(care pot include gnduri sau credine) putem s vedem ce fel de
sarcini practice sunt mai corespunztoare.
Uneori situaia evitat de pacient pare a nu avea legtur cu
nimic,de exemplu vorbitul la telefon,mersul la coafor,mncatul la o
cantin.n astfel de cazuri trebuie vzut dac se poate face o
ierarhie separat pentru situaia respectiv sau se va folosi doar o
singur ierarhie.Dac frica este legat de o singur tem,se poate
folosi o singur ierarhie.n mod comun temele includ rejetul
social,ostilitatea,frica de a nu ofensa pe cineva,situaia de a-i pierde
controlul.Un agorafobic care a experimentat o serie de necazuri
succesive a fost inabil de a mai iei afar din cas pentru o lung
perioad,pentru c se gndea c dac ar iei afar din cas pentru o
lung perioad,un membru al familiei sale ar putea fi accidentat de o
main.n acest caz un factor important este timpul i tema frica
de o pierdere.Toate practicile corespunztoare sunt bune.Dar
practica este o munc grea i poate plictisi mai ales dac este i
productoare de anxietate.Marea varietate duce ns la creterea
motivaiei, ncrederii i probabilitatea nbuntirii unor aspecte ale
fobiei i care apoi se generalizeaz i spre alte aspecte (ex.s poat
sta la o coad de la un magazin,s atepte la dentist sau pe un
membru de familie pentru a ajunge acas).

14
Strategiile listate mai sus pot fi folosite ntr-o strategie a pailor
mruni, trecnd mereu de la un pas mai uor spre unul mai
complicat.Un agorafobic care se teme de un magazin comercial i va
veni mai uor s intre acolo dac un prieten l ateapt n main
afar sau dac vizita pe care o face este la o or neaglomerat sau
pur i simplu se plimb prin raioane fr a avea sarcina de a
cumpra ceva.
ncurajnd pacientul de a cuta modaliti de abordare i nu de a
evita,l ajutm s adopte o atitudine de fiecare zi i s depeasc
evitatea chiar dac o face sub forme subtile.Aici se include preri c
este necorespunztor de a face un anumit lucru,amnarea
nemotivat,refuzul de a se gndi la fobii sau gsirea de scuze sau
raionalizarea azi trebuie s stau acas,dac m sun mama?_:
Confruntarea cu limia stabilit pentru expunere
n principal se sugereaz c expunerea trebuie fcut
treptat,repetat i prelungit,iar sarcinile trebuesc clar specificate n
avans.Dar n practic nu este uor i trei dintre principalele
dificulti sunt descrise mai jos:
-Sarcinile nu se pot totdeauna specifica n avans,repetate sau
gradate din cauz c situaiile fobice sunt variabile i adesea
nepredictibile (nu poi ti exact cine va veni la o petrecere,nici c pe
strad vei ntlni un cine).Un principiu,n asemenea situaii este de
a ne ine mai puin de ierarhie i mai bine ar fi s acoperim o
varietate de sarcini care au o serie de dificulti n cursul aceleiai
sptmni.Alta este s analizezi situaia n prile ei
constituente.Acest lucru l face pe pacient s realizeze o practic
asupra unei situaii asupra creia are control,cum ar fi de a pune
ntrebri,ascultarea atent i folosind i aspecte nonverbale ale
comunicrii.Punerea de ntrebri este o sarcin util n cazul fobiei
sociale,n care pacientul se simte incapabil atunci cnd el crede c
atenia celorlali este dirijat spre el.
-Multe situaii,cum ar fi aceea de a cere ceva,de a semna un CEC
nu se pot prelungi,deoarece este greu pentru pacient de a rmne
acolo,n timp ce frica persist.Astfel de sarcini par a fi benefice
pentru programul expunerii,cu toate c acest lucru se poate datora
efectului lor cognitiv:aduc o oportunitate n direcia ateptrilor,de
exemplu a fi rejetat sau de a fi considerat nebun.
-Este vorba de desangajament:un fel de absen a
minii,nepsare care apare n mod special cnd anxietatea este
mare.Muli fobici reclam c ei au ncercat versiunea lor de
expunere dar fr a avea succes.O alt cauz pentru acest eec este
c ei nu au fost deplin implicai n lucrurile pe care le fceau.
Fobicii sociali n mod spontan raporteaz c fac acest lucru i este
uor pentru c n contextul social s nu li se fi dat atenie:cnd

15
ascult poveti plictisitoare sau se uit dup cineva.Pentru fobic
atenia poate fi distras prin sensaiile interne pe care le percep cu
aceast ocazie (simt valuri de cldur, micri ale stomahului etc).
Din nefericire monitorizarea acestor simptome duce mai degrab
la meninerea lor dect la dispariie i deci expunerea provoac
desagrement i din acest motiv nici nu este prea util.Dac ignori
aceast practic,ceea ce faci nu are utilitate.n aceste situaii este
mult mai bine de a folosi metoda pailor mruni.
Metodele de aplicare ale expunerii
Expunerea aa cum a fost descris mai sus se poate aplica n mai
multe feluri.Pentru a adapta terapia la nevoile pacientului,fobicul se
trateaz individual n edine de 45 de minute iar revista progresului
i planul sarcinilor de expunere se completeaz n afara edinei.
Tratamentul la domiciliu n care partenerul sau rudele sunt
nvate a coopera cu terapeutul pentru ncurajare,motivare i
avizare a pacientului au fost considerate c au succes mai ales la
agorafobici.Este mai economic n cazul c rezultatele sunt bune s
ne limitm la 5 edine scurte.
Epunerea la viaa real.Scopul major al terapiei este acela de a da
pacientului ncrederea de a face fa la lucruri pe care altdat le
evita.Aceasta explic dece se pune atta accent pe efectuarea
temelor de acas i pe efectuarea unei practici realiste.Totui
pacientul trebuie bine asistat atunci cnd ncepe practicarea
expunerii.Acest lucru ajut la reducerea sau uurarea anxietii
putnd face ca practica s mearg ierarhic.Acest lucru poate
constitui i o cale pentru a demonstra ndemnarea particular de
exemplu n manipularea anxietii n cadrul interaciunilor
sociale.pericolul este ca pacientul s se bazeze mai mult pe
comportamentele altora dect pe al su i deci este indicat ca
pacientul s lucreze independent ct mai mult posibil i s renune
la acompaniament nainte de sfritul terapiei.De ex.un agorafobic
poate trece prin mai multe faze de la o plimbare nsoit pn la a se
plimba singur.
Tratamentul n grupuri.O anumit similitudine ntre fobii i fac pe
aceti pacieni compatibili i cu o terapie de grup.Membrii grupului
sunt adesea abili s mprteasc idei privind mniera de cum s se
preocupe i s aduc unul altuia suport i ncurajare.Expunerea n
grup a agorafobicilor este planificat ca o expediie n ora sau la
pia iar membrii pot lucra singuri sau n perechi,n funcie de
nevoile lor.Trei edine ntr-o sptmn,fiecare cu durata de
jumtate de zi poate produce suficiente mbuntiri pentru a-i
motiva s continue a lucra el nsi cu puin suport din afar.Fobicii
sociali pot de asemenea beneficia de terapia de grup,n ambele
cazuri facerea temelor pentru acas avnd un mare rol ajuttor.

16
Expunerea imaginativ.n unele cazuri,cum ar fi frica de tunete
sau frica de sbor este foarte greu de a aranja o expunere real i n
acest caz se poate recurge la o expunere imaginar.
Expunerea imaginar trebue s fie i ea gradat sau dac este
posibil s se combine.Fobicul la sbor se poate prepara pentru o
cltorie imaginar,dar obine beneficii i dac citete sau discut
despre zbor,fcnd vizite la aeroport i mici cltorii cu avionul (la
un club local).
Expunerea imaginativ este dificil pentru pacient de a o face
singur i de obicei o face sub dirijarea terapeutului.Procedurile
standard presupun cererea fcut pacientului de a-i imagina un
anumit item din ierarhia fobic n momentul n care pacientul este
relaxat ct mai mult posibil.Programarea relaxrii musculare poate
fi nvat n acest scop dac este necesar(vezi pag.93).Pacienii
ncep prin a-i imagina un anumit item,n mod foarte viu,suficient
ns pentru a produce anxietate i gndete n continuare n detalii
mici pn n momentul n care anxietatea scade.Itemurile se vor
repeta pn anxietatea provocat va fi de mai mic intensitate i
abia atunci se va trece la urmtorul item de pe list.Exist multe
variaii n abilitatea folosirii imageriei i unii pacieni necesit o
incitare pn obin o imagine clar,unii avnd nevoie ca terapeutul
s descrie scena pentru ei.Din acest motiv multe expuneri au loc n
cursul edinei.Totui temele de acas constituie o parte integrant
a terapiei i dac pacirentul noteaz scena imaginar utilizat i
arat cum apare anxietatea i cum se schimb n cursul expunerii
imaginative i este bine a continua exerciiul timp de o or i
jumtate,n fiecare zi acas.
Aspectele cognitive ale terapiei
Aceast seciune ncepe cu discuia celor 3 aspecte generale care
influeneaz maniera n care pacientul fobic crede despre dificulti
i poate menine simptomele dac rmn neschimbate i continu a
considera unele aspecte specific cognitive a fobiilor i maniera n
care trebuie s ne ocupm de ele.
n final factorii generali cognitivi care accelereaz sau ncetinesc
schimbarea sunt descrii.Metodele cognitive descrise n cap.3 i 6
ale acestei cri sunt de asemenea utile n tratamentiul fobiilor.
Contracararea influenelor generale
Influenele care afecteaz trecutul.n general este uor a
rememora evenimentele particulare semnificative (ex.cnd a fost
criticat) sau care au fost asociate cu emoii puternice.Este de
asemenea important dispoziia pacientului n care a recepionat
evenimentele respective.Acest lucru este important pentru a ne
putea explica de ce chiar i o anumit fobie simpl poate s domine
viaa unei persoane i de ce cnd pacientul afectat care descrie

17
evenimentele sptmnii anterioare include multe evenimente mai
mult sau mai puin distresante.
Adiional,succesul expunerii poate fi gndit ca un comportament
normal sau ceea ce pacientul ndrznete a face oricum i totui
tratate ca ceva obinuit, nefiind nregistrat,raportat.O dat ce
pacientul face ceva fr a gndi,cum ar fi pregtirea copiilor pentru
coal,a cura casa sau a folosi telefonul,evenimentele se
deruleaz.Aceast influen menine problema focus perspectiva
pacientului i reduce sensul realizrii care aduce sperana i aduce
baza de nbuntire ce urmeaz.terapeutul poate ajuta perspectiva
restaurrii cernd n mod explicit succese i concentrndu-se asupra
aspectelor de succes al evenimentelor particulare.Este de asemenea
de ajutor a cere pacientului de a consemna ntr-un jurnal succesele
sale.Acei care pot face acest lucru se vor simi ncurajai,acei care
au dificulti necesit a lucra mpotriva acestor influene.
Influene care afecteaz prezentul
1.Hipervigilena.Persoanele anxioase au un prag relativ sczut
pentru perceperea pericolelor.Acest lucru se aseamn cu situaia
de a fi pe aceiai lungime de und.Dac armonizm prezena
fobicului de pianjen,acest lucru este notat foarte repede.Fobicii de
zbor rein din ziare toate catastrofele i dificultile piloilor.Dar
aceast hipervigilen este contraproductiv i nu face dect s
menin simptomele.Uneori reducerea se poate datora
expunerii,alteori relaxrii i distragerii.n alte situaii pacientul este
doar pe jumtate expus la situaia fobic i evit o expunere
complet (cumpr ziarul care relateaz evenimentul dar nu-l
citete).
2.Misinterpretarea.Anxiosul tinde a interpreta evenimentele ntr-o
manier amenintoare,mai ales dac evenimentele sunt
ambigui.Evenimentele ambigui pot fi interne i externe.Aa cnd un
agorafobic noteaz c picioarele lor parc sunt de
gelatin,pacientul crede c se afl n stare de colaps iar dac un
prieten nu-i ntoarce telefonul,fobicul social crede c este rejetat.n
ambele cazuri interpretrile trebuesc identificate i reexaminate
alternativele mai plauzibile, explicaiile(metode pentru gsirea i
examinarea alternativelor descrise n detaliu la cap.3 i
6).Explicaiile alternative se pot testa n cursul expunerii.De ex.
agorafobicul poate gsi c aceast gndire este legat de colaps i
c aceasta i face picioarele moi dar se va simi mai bine dup o
discuie care i distrage atenia.Pacientul poate accepta c ceea ce
simpte poate fi legat de anxietate mai degrab dect de
colaps,crescndu-i potenialul pentru control.Este important a
ntreba pacientul pentru a gsi alternativele explicative aa c el
trebuie s nvee a face acest lucru,dei la nceput terapeutul poate

18
sugera.Un exemplu poate sugera acest punct de vedere---..
Urmtorul pas este acela de acolecta o serie de probe,notnd
ceea ce se ntmpl n urmtorul timp sau respirnd des n edin
(vezi cap 3).
Influene afectnd viitorul.Anxietatea,de asemenea influeneaz
prediciile legate de viitor dac evenimente amenintoare par mai
mult ca probabile i vor fi mai probabile dac ameninarea va fi
minor.
pag.117
nc odat influena se poate exercita dac a fost identificat i
expus n termenii pacientului.Expunerea este o cale eficient
pentru a testa prediciile specifice i cnd rezultatele expunerii sunt
evaluate n relaie cu predicia iniial, factorii comportamentali i
cognitivi interacioneaz i ambele feluri de schimbare se pot
produce

Aspecte cognitive specifice fobiilor

Fobia social are componente cognitive:de ex.idei c este evaluat
social negativ,criticat sau respins social.n agorafobie ideile se
focalizeaz pe posibilitatea de a avea un colaps,un lein,sau c i va
pierde controlul.Ideile pacienilor sunt adesea ideosincrazice i
uzual indefinite,cu ntrebri ca,cnd te simi anxios ce ai n
minte?sau ce se poate ntmpla cel mai ru?.Expunerea la fric
nu este totdeauna de ajutor.n fobia social,expunerea la evaluri
negative este foarte greu de aranjat n practic i probabil ar fi i
distresant. Expunerea la situaii n care pot apare i evaluri
negative dar care duc la neconfirmarea ateptrilor anxioase este de
mai mare folos.
Superficial,aceasta poate fi un fel de expunere care are loc n
cursul vieii de toate zilele i care apare a nu fi benefic.n ordinea
de a fi fcut util trebuie aranjat n contextul ateptrilor specifice
i apoi,mai trziu,reevaluat.De exemplu,fobicul social poate atepta
pe alii s fie neprietenoi sau s cread c acetia nu vor s
comunice cu el.Dar dac el va zmbi strinului el va primi tot un
zmbet ca rspuns i dac pune o ntrebare el va sfri prin a ncepe
o conversaie.Aceste ecenimente nu vor confirma ateptarea
original (vezi cap.3 i 6).n acest fel procedurile cognitive ajut
pacientul s asimileze noi informaii colectate n cursul expunerii i
s poteneze schimbarea n gndire care este cerut pentru o
schimbare stabil pe termen lung.
Factorii cognitivi care previn angajarea n tratament
Factorii cognitivi pot ntrzia schimbarea sau chiar s previn
pacientul de a se angaja n terapie.Un exemplu va face acest lucru

19
mai clar
..
Metodele utilizate adiional ca terapie
Toate metodele descrise n aceast seciune pot fi utilizate n
conjucie cu metodele cognitiv-behavioriste deja descrise.Dou feluri
de tehnici psihologice au fost luate n considerare:tehnica de control
a anxietii i tehnicile comportamentale pentru pregtirea sau
mbogirea expunerii..vezi pag.123.
Tehnicile de control ale anxietii
n general,pentru a fi eficient,expunerea trebuie s provoace un
anumit grad de anxietate.Aceste tehnici nu duc la nefolosirea
expunerii prin excludere complet a anxietii dar faciliteaz acest
lucru,desvoltnd ndemnri pentru controlul simptomelor n
situaia fobic.Pacienii care pot controla simptomele lor se vor
putea mica mai repede pe scala gradelor ierarhice,vor fi mai abili
s se ocupe de anxietatea anticipatorie i vor fi abili n a aplica
aceste ndemnri chiar dac se simt anxioi i n viitor,astfel
crescndu-le autoncrederea i producndu-se generalizarea.
Trei tehnici:relaxarea,distragerea i identificarea i rspunsurile
pentru GAN.Muli fobici au ncercat s utilizeze aceste metode
nainte de a ncepe terapia.Acest lucru este dictat,ntr-adevr de
bunul sim,dar nu este uor a nva s le foloseti n mod
eficient.Ele trebuesc aplicate i practicate n mod sistematic i
regulat pentru a deveni utile i este greu a relua o metod utilizat
deja de ctre pacient,dar care nu a avut efect.Toate tehnicile nu se
aplic atunci cnd este un grad mare de anxietate,ci doar atunci
cnd gradul acesta a mai sczut.
Relaxarea.Exist multiple tehnici(vezi cap.3).Tehnicile se pot
practica acas pe band de casetofon,dar iniierea se va face n
cadrul edinei de terapie. Relaxarea nu este bun dac nu se aplic
repede i unde trebuie

Ost a sugerat c n claustrofobie i fobia social,la pacienii la

care predomin fenomenele fiziologice,rspunsul este mai bun la
relaxare,combinnd expunerea cu trainingul(nu ar fi bine n fobia de
snge sau rnire).
Aplicarea tensionrii.Se face n fobia de snge i rnire.Este un
simptom atipic n care iniial crete frecvena inimii i TA,fiind apoi
urmat,brusc de cderea acestora,cu stare de lein.n aceste cazuri
se aplic tensionarea voluntar n care muchii
braelor,picioarelor,torsului sunt tensionai i nu relaxai,prevenind
astfel scderea TA i leinul.Paternul difazic al simptomelor i
motivelor pentru a cdea n lein trebuie explicat i tratamentul

20
prezentat ca o ndemnare de a rezolva situaia care se poate aplica
repede i uor n aproape toate situaiile.
Prima dat pacientul nva prin modeling i face practic pentru
a-i tensiona muchii mari ai corpului pentru 10-15 secunde
odat,apoi s-i revin la normal mai degrab dect la o stare de
relaxare.Atunci ei sunt expui la o serie de creteri rezolvnd
stimularea ameninrii fobiei de snge i rnire.n acest fel ei devin
api de a identifica semnele precoce ale scderii TA i a inversa
acest lucru prin aplicarea tensionrii.
Distragerea.Dac dai atenie anxietii vei perpetua cercul vicios
i vei simi simptomele mai intens.Distragerea poate inversa acest
proces.Aceasta este o strategie pe termen scurt dar poate fi util i
pe termen lung pentru evitarea simptomelor sau ajut pentru a nu
se desangaja de expunere.Exist multiple tehnici pentru
distragere,multe focaliznd atenia pe un factor extern i muli
pacieni i gsesc singuri o anumit modalitate
personal,Distragerea este discutat pe larg n cap.3 i 6.
Identificarea gndurilor i gsirea de alternative.Tehnicile
cognitive pentru identificarea i examinarea gndurilor asociate cu
anxietatea pot fi utilizate pentru controlul simptomelor,de exemplu
panica ca i ideile care apar dup fobie.Ele sunt n particular folosite
pentru a manipula anxietatea anticipatorie sau de evenimente din
viitor n care pacientul supraestimeaz capacitatea lui de a manipula
i supraestimeaz posibile dezastre (vezi cap.3 i 6).
Tehnicile comportamentale adiionale
Jucarea de rol,o repetiie ca pentru un spectacol i modelarea
sunt cele mai frecvente adjuvante ale tratamentului cognitiv
behaviorist.Toate constituie ci pentru a pregti expunerea i a
crete ndemnrile.Antrenamentul n cazul ndemnrilor sociale
este n mod particular util n cazul fobiei sociale i n aplicarea
tensionrii menionate mai sus.
Jucarea de rol.Jucarea de rol i repetiia ca pentru un spectacol
sunt foarte mult utilizate n tratarea fobiei sociale,mai mult dect n
alte fobii,iar jucarea de rol poate fi considerat ea nsi un fel de
expunere.Exemplu,un pacient care gsete dificil s spun nu i este
tot timpul afirmativ poate practica fiind afirmativ n rolul jucat cu
terapeutul.Acest lucru are multe avantaje.Poate releva lipsa de
ndemnare sau cunotine,dificulti de a-i modera rspunsurile
sau inabilitatea de a fi afirmativ,fr a fi agresiv.Jucarea de rol se
poate repeta n diferite maniere,pn cnd pacientul descoper cum
vrea s se schimbe.Tehnica poate fi foarte simpl,ex.eu sunt bossul
tu i tu mi expui mie cum vrei s-i reorganizezi
timpul.Imversarea de rol n care terapeutul joac rolul pacientului

21
alerteaz pacientul asupra efectelor neafirmative ale
comportamentului altora i avantajul de a fi afirmativ.
Jucarea de rol este n mod particular de folos n prepararea unor
evenimente cum ar fi un viitor interviu.nregistrarea video sau audio
sunt metode corespunztoare i permite pacientului a practica
metoda mai extins.Vederea acestor nregistrri aduce un feed-back
corespunztor,permite pacientului de a avea noi informaii,de
exemplu pe acelea pe care le crede mai rele dect sunt n realitate.
Repetiia.Este o cale de preparare a espunerii.Muli fobici gsesc
c mintea lor se golete cnd se confrunt cu obiectul sau situaia
fobic sau atunci cnd sunt n situaia de panic.Tehnicile pentru
manipularea simptomelor unei anxieti intense,n special atacul de
panic trebuie de asemenea repetat.Cnd aceast golire se
petrece n situaii sociale i creiaz o pornire ideativ care rapid
crete anxietatea.Este puin probabil a se ntmpla acest lucru dac
strategiile corespunztoare de repetare i materialul corespunztor
preparat,cum ar fi lista de ntrebri,subiectele de
discuie.ndemnrile sociale pot fi separat repetate i nbuntite
n practic.
Repetarea unor evenimente dificile cum ar fi vorbitul n
public,facerea unei cereri sau a unei noi cunotine,ambele cresc
ncrederea i reduc anxietatea de anticipare.Apoi,ajutorul repetiiei
ne jut a releva blocajele care pot preveni expunerea.:ce faci
dac la pot gsezi coad?,cum vei putea explica plimbarea ta
soacrei?
Modelingul.Aceasta este o tehnic mai puin direct n care
terapeutul demonstreaz cum s abordeze obiectul fobiei,ex.arpe
sau marginea unei cldiri nalte,n timp ce eti observat de ctre
pacient.Modelingul este mai eficient cnd modelul este expus i
depete anxietatea i este sugerat ca observarea unor astfel de
modele de preocupare faciliteaz posibilitatea pacientului de a se
ocupa de propriile ndemnri.
Medicaia anxiolitic
Pacienii doresc a micora consumul de medicamente,ceea ce
trebuie ncurajat.Dar efectul benefic al expunerii poate fi atenuat
dac n acelai timp ia tranchilizante,efectul se va atribui drogului i
nu psihoterapiei.
Totui exist i o perioad n care tranchilizantele sunt de folos
(s fac fa unei situaii neprevzute sau care apare i nu poate fi
amnat).Dei tranchilizantele pot constitui o ncredere pentru
practic,medicaia trebuie totui descurajat n cursul terapiei).
Factori care pot complica terapia
Tulburrile afective

22
Dificulti apar frecvent n tratarea fobiilor complicate dect n
cele simple.cel mai frecvent apare anxietatea
generalizat,depresia,criza de panic(cel mai frecvent agorafobia).
Metodele tratrii tulb.afective se descriu n capitolele respective
ale crii(anxietate,depresie).Combinarea controlului
respiraiei,reconstrucia cognitiv i expunerea este o terapie
eficient a pacienilor care sufer de panic n situaie anxiogen
(vezi cap.3).
O depresie sever se poate interfera cu terapia(oboseal,lips de
energie). Este necesar a ti care este prima,depresia sau
fobia.Decizia se ia dac obsesia este prima sau este cea principala
cauz a depresiei i atunci ncepem a lucra rapid cu fobia.n
agorafobie i fobia social depresia exacerbeaz fobia crescnd
tendina de retragere.n acest caz expunerea uoar poate fi
planificat ca parte a unui program reactivat i monitorizat,utiliznd
i orarul de activitate(ca n cap.6).Fobicii care sunt depresivi se
descurajeaz uor.O grij deosebit trebuie avut la planul de
expunere pentru a evita blocajul i refuzul de a contracara
nclinarea de interpretare a rezultatelor.Aceti pacieni sunt n mod
particular api de a gndi ca semnele reziduale ale anxietii,de
ex.sunt semn c ei au reczut sau c expunerea nu are efect n cazul
lor.
Desordini ale personalitii
Tulburrile fobice apar adesea la psihopai dar tulburrile de
personalitate nu reprezint un motiv de a nu beneficia de terapia
fobiilor.Progresul poate fi mai lent,poate apare o ostilitate
excesiv,dependen,scderea autostimei care se interfereaz cu
procesul terapeutic.
Dependena de drog sau alcool
Dac dependena este sever (7% dintre agorafobici i 20% dintre
fobicii sociali) trebuie rezolvat problema i apoi se va lua n
consideraie fobia.n cazuri mai puin severe,o dependen gradat
poate fi combinat cu tehnici de control al simptomelor.Dac
consumul de alcool sau drog este precipitat de fobie sau de
anxietatea de anticipare este posibil a reduce aceast nevoie
extinznd o ierarhie gradat mai joas i extinznd practicile pentru
a opri anxietatea.Jumtate dintre agorafobici folosesc alcoolul
pentru controlul simptomelor lor.
Medicaia anxiolitic se stopeaz gradat.Cu dependenii este mai
greu,pacienii mai devreme sau mai trziu tot se vor
droga.Simptomele care acompaniaz dependena pot fi similare cu
cele ale anxietii.
Problema relaiilor

23
Este cunoscut faptul c n agorafobi exist o permanent team
privind stabilitatea relaiilor i c aceste relaii pot contribui la
meninerea sau uurarea tratamentului fobiilor.Soul adesea nu se
poate mpca cu fricairaional a soiei,nu-i nelege problemele i
nu tie cum s se comporte,uneori se poate opune metodei de
autoexpunere.Totui rudele apropiate sau soul sunt de real folos n
terapie.Apar probleme de mprirea sarcinilor cu partenerul,
insatisfacii,iritabilitate.Este bine a alctui o list cu ce fel de ajutor
pot oferi diferii membri ai familiei i trebuie s li se explice cu grij
fiecruia raiunile tratamentului.
Punctele generale
Dificulti,cum ar fi euarea unor teme pentru acas,alte cereri de
terapie se pot rezolva prin tehnici cognitive.Se vor explora cauzele
eecului,dificultile organizrii timpului,credinele iraionale c
fobiile nu se mai pot schimba sau c sunt ereditare.Pacientul trebuie
s fie colaborativ,convins c tratamentul va fi eficient,doritor de a
ncerca i a vedea.
Terapeutul trebuie s creieze sperane fr a garanta succesul
care depinde cel puin parial de efortul propriu al
pacientului.Terapeutul trebuie s-i cear pacientului s munceasc
n mod activ i s-i spun c acest lucru cere mult curaj.
Uneori pacientul nu respect sarcinile pentru c le crede
nerezonabile.A te plimba prin ora,a merge cu liftul,a te urca pe
cldiri nalte par a fi lucruri nerealiste sau ne necesare pentru viaa
de zi cu zi.dac explici c acesta nu este dect un antrenament ca i
n sport ai putea avea mai mult succes.Aceste exerciii artificiale
sunt stopate dac se restabilete comportamentul normal.
n general,dac apar dificulti n tratament trebuie a stabili:
1.Dac raiunea i modelul terapeutic au fost adecvat nelese,
2.Determin dac simptomele se datoresc anxietii i n ce
manier sunt controlabile;
3.mpreun cu pacienii se stabilesc dac expunerea are efect
benefic dar trebuie spus c pacientul nu poate gsi un progres fr
un ajutor;
4.Ateapt ca progresul s fie mai lent dect n alte situaii;
Meninerea schimbrii
Dac leciile nvate n cursul terapiei au fost explicate,pacientul
va ti s se ocupe de problem imediat ce acesta apare.Aa c
pregtirea pentru a se ocupa de dificulti viitoare ncepe din prima
edin i se induce ideea c fobia nu se reduce numai dac o evii ci
dac o abordezi.
Avantajul terapiei cognitiv-behavioriste este acela c ajut la
structurarea discuiei despre motivele nbuntirii.A fi activ cu
ajutor raional,cu accentuarea importanei muncii pentru acas

24
independente sugereaz puternic c rezultatele sunt efectul muncii
pacientului.Aa c atunci cnd mbuntirea a aprut, terapeutul
trebuie s fie sigur c pacientul a neles de ce fobia a diminuat,
ntrebnd,dece acum i este mai uor de a intra n
magazin?.Expunerea ocazional variaz mult,chiar repetat,nct
pacientul se ntreab dac aici nu este vorba doar de ans sau
discuia cu terapeutul ar fi responsabil de efect.
Alternativa tratamentelor
Tratamentele alternative care nu utilizeaz expunerea nu au fost
gsite ca eficiente,dar problema nu este chiar aa de simpl.Odat
ce un pacient fobic se simte mai bine el poate intra n vechea
situaie fobic fr probleme,dar imediat ce a intrat de fapt a
nceput expunerea.Deci orice form de tratament conduce pn la
urm la expunere,chiar dac ea nu este ghidat spre aceast
direcie.
Sunt dou alternative:farmacologia i psihoterapia.S-au fcut
puine studii comparative.Anxioliticele i antidepresivele n doze
mici sunt bune pe termen scurt.Dar nici o clas de medicamente nu
d efect pe termen lung dac nu se aplic i expunerea.
Betablocantele (propranololul) s-au utilizat pe larg,de exemplu la
muzicienii profesioniti pentru a-i controla simptomele care se
interfereaz cu performana.Dac se utilizeaz pe termen lung
aceste medicamente dau obinuin i nu d pacientului posibilitatea
de a se confrunta cu dificultile nvrii de a manipula fobia.
Psihanaliza i terapiile dinamice nu sunt eficiente i nici o terapie
n care pacientul nu este activ nu este eficient.Expunerea gradat
mai are avantajul scurtimii,fa de lungimea celorlalte.
Eficiena expunerii