PLAN DE INGRIJIRE

29 IUN 2011 6 comentarii

by Virginia Radwanin Nursing

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A
MEMBRULUI INFERIOR DREPT
II.B.1. CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor : - interviul
observatia
- studierea documentelor medicale
colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare : directe : pacientul
- indirecte : - familia, apartinatorii
membrii echipei de ingrijire
- dosarul medical
I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE :
Nume: N
Prenume: C
Vrsta: 41 ani
Sex: masculin

Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3
camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri: program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate
- consuma cafea 2-3 cesti/zi
- fumator 15 tigarete/zi
- consuma alcool ocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte
impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 84 Kg
naltime: 1,79 cm
Grup sangvin: 0 I
Rh: pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale
Somn: - perturbat
Mobilitate: - alterata
Alimentatia: echilibrata
Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)
I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)
PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
- apendicectomie 1983
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a
Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
-deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului
-netransmisibilitatea miscarii
1.3.b. Istoricul bolii :
Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era
jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie,
impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se
prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean
de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a
decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru
aplicarea tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI

INFERIOR DREPT
1.3.d. Data internarii :
20. 03. 2010
1.3.e. Examenul clinic pe aparate:
Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate
anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii
permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara
sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros,
ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.
II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA

MANIFESTARI

MANIFESTARI DE SURSE DE

FUNDA-

DEPENDENTA
DE INDEPENDENTA

PROBLEMA NOTA

DE
DIFICULTATEDEPENDENTA

MENTALA
1. A respira -Respiratie de tip costal _
i a avea o

inferior-Miscari

buna

respiratoriisimetrice

circulatie

-mucoasa respiratorie

umeda
R= 19r/min
A.V.= 80b/min
T.A.=130/70
mmHg
2. A bea si a -dentitie in stare buna- _
mnca

mucoasa bucala roz si

umeda-gingii roz si
aderente dintilor
-reflex de deglutitie
prezent
-masticatie usoara
eficace
-digestie lenta si

nestingherita
-apetit prezent
-hidratare
corespunzatoare
1500-2000 ml/zi
3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5- _

-imobilitate-

6/zi-scaun prezent
-diureza prezenta
-urina de culoare
deschisa,clara,
transparenta
-densitate normala
-transpiratia normala
-perspiratia normala
4. A se misca -miscari active si

-impotenta

-durere vie-

i a avea o

functionala a

imobilizare in postura

pasive-pozitie

buna postura fiziologica a membrelor membrului inferior aparat gipsat- inadecvatasuperioare si inferioare drept-mobilitate
anormala-pozitie

alterarea

dificultate

integritatii

de a se

procliva,inadecvata aparatului
in decubit dorsal

locomoto

deplasa

-repaus la pat
5. A dormi si -perioada de repausa se odihni

-disconfort-somn -durere viela

-dificultatede a 2

perioada de relaxare si perturbat-anxietate nivelul gleznei dormi si a se

timp liber-somnul este

drepte-

calitativ si cantitativ,

imobilitate

odihnitor

-spitalizare

odihni

6. A se

-si alege vesmintele

-incapacitate fizica -durere-

-dificultate de 3

mbraca si

dupa circumstante, cu de a se imbraca si diminuarea

a se imbraca si

dezbraca

bun gust, sunt adecvate dezbraca

motricitatii

dezbraca

climatului-aspect

membrului

ingrijit, curat

inferior dreptimobilizare in
aparat gipsat

7. A-si

-temperatura corpului _

mentine

normalaT=36,7C-

temperatura culoarea tegumentelor

corpului n

roz

limite

-senzatie placuta de frig

normale

sau caldura
-transpiratie minima

8.A fi

-igiena

curat,ngrijit, corespunzatoare, cu

-nu-si poate acorda -atela gipsata- -dificultateade 3

ingrijiri igienice

imobilitate-

a-siacorda

a-si proteja mucoasa bucala umeda fara ajutor

impotenta

ingrijiri

tegumentele si roz-gingii aderente

functionala a igienice

si mucoasele dintilor-urechi,nas

membrului

curate

inferior drept

-unghii ngrijite,
taiate,curate
-piele curata, elastica,
neteda
-par curat, pieptanat,
ingrijit
-deprinderi igienice
9.A de a

-mediul ambient

-predispozitie la

-mobilizarea in -dificultateade 2

evita

salubru-mediul de

accidente prin

aparat gipsat- a evita

pericolele

siguranta, securitate

caderi, loviri-

impotenta

fizica, psihologica,

anxietate

functionala a vulnerabili

pericolele-

sociologica-apt pentru

membrului

a evita pericolele

inferior drept pericole

10. A

-atitudine receptiva-

comunica

debit verbal usor, ritm

tate fata de

-prezinta receptivitate _

moderat-limbaj clar,
precis
-stabilirea de relatii
armonioase cu cei din
jur
11.A aciona -apartenenta
conform

religioasa-poarta

propiilor

obiecte

convingeri i semnificativeactioneaza
valori, de a

conform propriilor

practica

credinte si obiceiuri

religia

-are libertate deplina si

sanatate mintala
optima

12. A fi

preocupat n fata de ce se intampla

vederea

in jur-integritate fizica

realizrii

si psihica-stima de sine
-ambitie
-motivatie
-luarea de decizii
-comportament normal

13. A se

-existenta unor

-incapacitatea de a -imobilizare in -dificultatea de 2

recreea

modalitati de relaxare, indeplini unele

aparat gipsat- a se recrea

recreere-destindere-

activitati

spitalizare

satisfactie

recreative-

anxietatespitalizare
14. A invata -prezinta capacitatea de-cunostinte

-modificarea

cum sa-ti

a acumula noi

insuficiente despre schemei

pastrezi

cunostinte-formarea

diagnosticul

corporale-lipsa

sanatatea

unor atitudini si

medical, boala,

de informatii

deprinderi corecte

tratament,

pentru obtinerea unei complicatii,

stari de bine-dorinta si recuperare
interesul de
independent
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
ACTUALE:

Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recreea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare

-deficit de
cunostinte

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
Total 24 puncte = Nivel de dependenta II
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul
gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a
posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat,
anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei
functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului gipsat, a
spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.
Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a
spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin
cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre
modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat gipsat a membrului inferior drept.
Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).