TULBURAREA

AFECTIV
BIPOLAR

Buzz Aldrin
Adam Ant
Charles Baudelaire
Ludwig van Beethoven
Hector Berlioz
George Gordon Byron
Gia
Jim Carrey
Winston Churchil
Francis Ford Coppola
Gaetano Donizetti
T.S. Eliot
Eminem
William Faulkner
Sf. Francisc din Assisi
Peter Gabriel
Paul Gaugain
Ernst Hemingway
Jimi Hendrix
Hermann Hesse
Adolf Hitler

Victor Hugo
Henry James
Abraham Lincoln
Marilyn Monroe
Edvard Munch
Alfred de Musset
Florence Nightingale
Ozzy Osborne
Edgar Allan Poe
Jackson Pollock
Axl Rose
Robert Schumann
Mary Shelley
Percy Bysshe Shelley
Frank Sinatra
Ben Stiller
Piotr Ilici Chaikovsky
Alfred Lord Tennyson
Ted Turner
Robin Williams
Virginia Woolf

SUMAR

Problematica TAB
Repere istorice
Definire i diagnostic
Tablou clinic
Comorbiditi

Suicidul
Epidemiologie
Evoluie
Calitatea vieii
Asistena terapeutic

Problematica TAB

Dezechilibre afective profunde

Rata mare a suicidului
Abuz de substane
Inactivitate profesional
Costuri economice semnificative

Repere istorice

Repere istorice
Hippocrate (460357 BC) melancolia = bila
neagr
Galen (131201 AD)
Aretaeus din Cappadocia (cca. 150 AD)
Avicenna (980-1037)
Robert Burton - Anatomy of Melancholy
(1621)

Repere istorice

Esquirol
Jean-Pierre Falret (folie circulare)
Jules Baillarger (folie double forme)
Kraepelin
Sigmund Freud
Karl Leonhard

Definire i diagnostic

Definire i diagnostic
Tulburarea afectiv bipolar cuprinde n
realitate un grup heterogen de tulburri
caracterizate prin modificri ciclice ale
dispoziiei, cogniiei i comportamentului.

Definire i diagnostic
EPISOADE
MANIACALE

SAU

EPISOADE
HIPOMANIACALE

SAU

I, DE OBICEI, DAR NU NEAPRAT

EPISOADE
DEPRESIVE

EPISOADE
MIXTE

Definire i diagnostic
n prezent, cea mai aceptat
definiie - DSM-IV TR (2000)
2 subtipuri primare de TAB:
TAB tip 1
TAB tip 2

Definire i diagnostic
TAB tip 1

EPISOADE
MANIACALE

SAU

EPISOADE
MIXTE

Definire i diagnostic
TAB tip 2

EPISOADE
HIPOMANIACALE

EPISOADE
DEPRESIVE

Depresia major
criterii diagnostice
dispoziie depresiv sau pierderea
interesului i a plcerii
cel puin 2 sptmni
cel puin 5 simptome depresive
afectare subiectiv i funcional
nu este cauzat de consum de substane
sau o afeciune somatic

Mania
criterii diagnostice

dispoziie euforic, expansiv sau iritabil

cel puin 7 zile
cel puin 3 simptome maniacale
episodul se asociaz cu oricare dintre
urmtoarele:
afectare funcional marcat
spitalizare
simptome psihotice

nu este cauzat de consumul de substane sau o

boal somatic

Episodul hipomaniacal
criterii diagnostice
Aceleai criterii ca la episodul maniacal,
cu excepia:
durata episodului poate fi de 4 zile
nu se asociaz cu afectare funcional
marcat, spitalizare, simptome psihotice

Episodul mixt
criterii diagnostice

episodul ndeplinete simultan criteriile

pentru manie i depresie
dureaz cel puin 7 zile

Tablou clinic

Simptomele depresive
dispoziie depresiv
pierderea interesului i
a plcerii
scdere / cretere
ponderal semnificativ
insomnie / hipersomnie
agitaie / inhibiie
psihomotorie

oboseal / pierderea
energiei
sentimente de inutilitate
sau vinovie excesiv
dificulti de
concentrare
idei suicidare

Semne vegetative n depresie

pierderea libidoului
tulburri menstruale
treziri matinale
variaia diurn a dispoziiei (dimineaa)
constipaie
uscciunea gurii
cefalee

Simptomele maniacale
autostim
crescut/grandoare
scderea nevoii de
somn
logoree
distractibilitate

productivitate
crescut
agitaie
psihomotorie
implicarea excesiv
n activiti riscante

Simptomele psihotice
HALUCINAII
I / SAU

IDEI DELIRANTE

Conceptul de spectrul tulburrii

Criterii DSM prea rigide ?

Oscilaii afective
TAB 2
TAB 1 fr simptome psihotice
TAB 1 cu simptome psihotice

Conceptul de spectrul tulburrii

extinderea conceptului de spectrul
tulburrii
include categoriile de pacieni cu
simptomatologie frust

implicaii:
formele fruste pot beneficia de acelai
tratament
depresiile bipolare nu trebuie tratate cu
antidepresive

Instrumente diagnostice uzuale

Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID)
Mood Disorders Questionnaire (MDQ)
Checklists of Hypomanic Symptoms

Scale de evaluare uzuale

Young Mania Rating Scale (YMRS)

Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
Clinical Global Impressions (CGI) scales
include the CGI-Severity of illness scale, the
CGI Improvement

Aspecte clinice particulare

Trsturi melancolice
dispoziia = durere moral
depresia este mai intens dimineaa
treziri matinale
inhibiie pn la stupor sau agitaie
pierdere n greutate semnificativ
culpabilizare excesiv sau inadecvat

Aspecte clinice particulare

cronicizarea (min. 2 ani)
formele rezistente
pattern sezonier
debut post-partum
pseudodemena
dubla depresie

Forme cu ciclu rapid

Definiie: 4 sau mai multe episoade n 12 luni
Prevalen: 16.3% - 40.7% la aduli
Predictori: sex feminin, TAB 2, hipotiroidism i
utilizarea de antidepresive

Impact: debut precoce, simptome mai grave, o

funcionare global mai modest, rezisten la
tratament

Afectarea cognitiv
funciile executorii, nvarea i memoria
permanent

deficitul neuropsihologic:
este cronic
poate contribui la evoluia recurent
reduce funcionarea global psihosocial

Comorbiditi

Comorbiditi somatice
obezitatea - 21% - 32%
hipertensiune - ~35%
hiperlipidemia - ~23%
diabet - 11% - 17%
afeciuni musculoscheletale - ~15%
BPOC ~11%

Comorbiditi psihiatrice
abuz de alcool i alte droguri
tulburri de personalitate
tulburri anxioase
tulburarea de stres posttraumatic

Comorbiditi psihiatrice
factor predictor pentru:
funcionare
ocupaional modest
simptome mai grave
i cicluri rapide
risc suicidar crescut

psihoz
abuz de substane
polipragmazie
omaj

Dintre toate aspectele

clinice i psihosociale
asociate TAB,
preocuparea cea mai
mare o reprezint

RISCUL SUICIDAR

Suicidul - factori predictori

vrsta tnr la debut

TAB 2
mania indus de antidepresive
tentative suicidare n antecedentele personale
suicid n antecedentele familiale
fumatul
obezitatea
formele severe (n special depresive)
alcoolism / droguri

Epidemiologie
Depresia major

TAB 1

Incidena

1/100 la brbai
3/100 la femei

1,2/100 la brbai
1,8/100 la femei

Prevalena

2-3/100 la brbai 1/100 i la brbai

5-10/100 la femei i la femei

Sex

2:1 brbai/femei

1:1

Vrsta

40 ani

30 ani

Rasa

Fr diferene

Fr diferene

Epidemiologie
Depresia major

TAB 1

Sociocultural

Alcoolism n
familie, depresie,
pierdere parental
nainte de 13 ani

Antecedente
familiale de TAB

Istoric
familial

Risc de 10-13% ptr. Risc de 20-25% ptr.

rudele de grad 1
rudele de grad 1

Etiologie
Biologic

amine biogene
neuroendocrin
somn
kindling
genetic
neuroanatomic

Etiologie
Psihosocial
psihanalitic
cognitiv
evenimente de via stresante

Diagnostic diferenial
Condiii medicale generale
- psihoza mixedematoas, sdr. plrierului nebun

Tulburri induse de substane

- cocain, amfetamin, steroizi, propranolol

Schizofrenia
Doliul
Tulburri de personalitate

Diagnostic diferenial

Tulburarea schizoafectiv
Tulburarea de adaptare cu depresie
Tulburrile primare ale somnului
Alte tulburri psihice
anorexia i bulimia nervosa
tulburrile somatoforme
tulburrile anxioase

Evoluie i prognostic

Evoluie i prognostic
Depresia
15% dintre depresivi se sinucid
recurena depresiei - 75%
depresia dureaz aprox. 10 luni
50% remisiune, 30% remisiune parial, 20%
cronicizare

Evoluie i prognostic
Mania
recurena maniei - 45%
mania dureaz 3 6 luni
15% remisiune, 50 60% remisiune
parial, 25 30% cronicizare

Calitatea vieii

Probleme specifice pacienilor

bipolari
suferin subiectiv
abuz de alcool i alte substane
afectarea relaiilor interpersonale
reducerea funcionrii profesionale sau colare
stigmatizare
infracionalitate
risc suicidar semnificativ !

Calitatea vieii
impactul subiectiv al simptomatologiei,
comorbiditilor i funcionrii globale
modeste conduc la o afectare marcat a
calitii vieii (QoL)
dei QoL este compromis la toi pacienii,
exist diferene n funcie de forma clinic
a tulburrii

Calitatea vieii
Eutimie

Manie

Depresie

Mixt

Asistena terapeutic

Obiectivele tratamentului
reducerea severitii i a frecvenei
episoadelor
restaurarea funcionrii i a QoL
reducerea riscului suicidar
creterea capacitii pacienilor de a-i
controla tulburarea i propria via

FARMACOTERAPIE

PSIHOTERAPIE

(deseori cu multiple
substane)

(sau alte forme

suportive)

De cele mai multe ori tratamentul se face toat

viaa, chiar dac simptomele au disprut !

Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziiei
+
Neuroleptice

Tratamentul depresiei
Stabilizatori ai dispoziiei
+
Antidepresive

Tratamentul interepisodic
(de meninere)

Stabilizatori ai dispoziiei
+
Psihoterapie

Dincolo de eficacitate
Efecte secundare
importante avnd n vedere polipragmazia
cretere ponderal (aproape toi stabilizatorii i neurolepticele)
diabet (neuroleptice)
simptome extrapiramidale (neuroleptice)
dermatologice (carbamazepina, lamotrigina)
disfuncii sexuale (SSRIs, neuroleptice)
interaciuni medicamentoase (carbamazepina, lamotrigina)

 Semn de alarm:
2 kg/lun

Conduit:
diet / exerciiu
200min/spt
400 min/spt

nlocuirea preparatului

Dincolo de eficacitate
Compliana

- medicamentele asociate cu o recdere rapid

dup discontinuare (de ex. Litiul) sunt de
evitat la pacienii cu istoric de non-complian

A good problem to have

Dac sunt opiuni terapeutice alternative, ce
medicament este de ales ?
compania farmaceutic recomand: produsul nostru
cercettorul rspunde: cel mai eficace
pacientul ntreab: care are cele mai puine efecte adverse?

Prima linie n tratamentul maniei

acute
Carbamazepina i valproatul forme
mixte sau severe
Antipsihotice clasice sau atipice forme
cu simptome psihotice
Litiul n toate formele (de referin)

Istoria litiului
nainte de 1945
dup 1945
- substituie de sruri

1970
- aprobarea FDA

Tratamentul n mania acut

rezistent
tratamentul de prim linie nu este eficace
este necesar tratament de augmentare
stabilizator al dispoziiei + neuroleptic

Tratamentul depresiei bipolare

Litiu sau lamotrigin
+ antipsihotice (forme cu simptome psihotice)
+ antidepresive (forme severe)

Antidepresivele sunt contestate

n depresia bipolar
Ghidurile actuale susin:
numai n cazuri severe sau rezistente
monoterapia cu antidepresive trebuie evitat
se prefer SSRIs sau ali ageni noi (ex.
bupropion, venlafaxine, nefazodone)
trebuie iniiate la doza eficace minim, meninute
ct mai puin timp

Obiectivele psihoterapiei
Obiectivul principal reducerea afectrii
funcionale
Obiectivele secundare:

suport emoional / familial

educaia pacientului
ajut pacientul s se adapteze la o tulburare cronic
nva pacientul s recunoasc simptomele
prodromale
crete capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinele psihosociale cauzate de tulburare

Direcii viitoare
Identificarea genelor care confer
vulnerabilitate
Optimizarea interveniilor psihosociale
Medicaii noi, cu eficacitate i tolerabilitate
sporite
nelegerea evoluiei i un management
superior calitativ

Eforturi viitoare
Identificare, diagnostic i tratament
precoce
Rezolvarea controverselor diagnostice
Rezolvarea controverselor asupra
relevanei simptomelor auxiliare
Rezolvarea controverselor privind
administrarea antidepresivelor
Destigmatizarea bolnavului bipolar