Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne

Tumori gastrice maligne(cancerul gastric)

Tumori gastrice benigne

Etiopatogenie

Rare: 2% din tumorile gastrice

1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic
Repartitie pe sexe: F=B
Factorul genetic- predispozant
Inflamatiile cronice- favorizant

Tumori gastrice benigne

Anatomie patologica- Macroscopic
Tumori:unice,multiple,difuze
Dimensiuni:10-20cm
Implantare: sesil pediculat
Dezvoltare: endogastric,intraparietal,
exogastric
Perete gastric normal n jurul tumorii

Tumori gastrice benigne

Anatomie patologica- Macroscopic

Tumori gastrice benigne

Diagnostic

Clinic
HDS (ulcerarea tumorii)
Unic /repetat
Mic /repetat
Stenoza piloric (progresiv ; intermitent)
Tumori palpabile n epigastru
Paraclinic:
EDS (biopsie tratament)
Tranzit baritat (lacun regulat, pliuri suple,
fr rigiditate, cu/ fr ni central)

Tumori gastrice benigne

Diagnostic

Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive
sangerare
durere
sindrom ocluziv
potential de transformare maligna

Tumori gastrice benigne

Tratament

Abstenie (vrst, teren precar)

Polipectomie endoscopic (tumori pediculate, sub 3 cm,
benignitate cert)
Excizie chirurgical (tumori > 3cm, sesile,
intramurale/exogastrice, polipoza multipl/difuz risc
malignizare18-25%)
Tumorectomie limitat
Rezecie gastric
Gastrectomie subtotal
(semne de malignizare)
Gastrectomie total n
polipoza difuz

Tumori gastrice benigne

Tratament

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Afeciune rar: leziune inflamator-benign

Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul i corpul
gastric); stomacul: 500-1800g
Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu
creterea cel. mucosecretante, dilataii chistice
glandulare, edem, proliferare fibrocolagenic
Secreia gastric : cantiti crescute de mucus,
aclorhidie (50%)

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Gastrita hipertrofica gigantaboala Menetrier

Clinic:
dureri pseudoulceroase, greuri , vrsturi.
HDS
Scdere ponderal, edeme, ascit prin pierderi
proteice n mucus (proteinemie=3-4g%)
Tratament:
Gastrectomie subtotal n cazurile severe

CANCERUL GASTRIC

Carcinoame (epitelioame) 90%

Tumori neepiteliale (10%)
Limfoame gastrice primitive
Tumori mezenchimale:
Sarcoame (fibro-, lipo-, mio-,
angio- sarcoame, sarcomul
Kaposi)
Hemangiopericitomul

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric este a doua pe lista celor mai
frecvente maladii din lume dupa cancerul
pulmonar
A 8-a cauza de deces in SUA
Pt. 2006 s-au estimat mai mult de 22,280 de noi
cazuri de cancer gastric in SUA, din care se
asteapta 11,430 de decese
Frecventa maxima: 67-75 ani
De 3 ori mai frecvent la populatia srac
B/F = 2/1
Diagnosticul este pus in stadii tardive din cauza
absentei screening-ului (exceptie Japonia si
partial Coreea)

ETIOPATOGENIE

Factori genetici, familiali *(AHC, Gr. AII )

Factori dietetici
Helicobacter pylori (induce gastrita atrofic)
Afeciuni precanceroase:
Gastrita atrofica cu metaplazie intestinal
Anemia Biermer
Polipii gastrici ( adenomatoi, >2cm, multipli)
Boala Menetrier
Stomacul operat

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Macroscopic-endoscopic i invazie parietal:
a.
Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la
mucoas submucoas, <2cm, metastaze reduse (8%30%)

Tip I proeminent

Tip II superficial sau plat

Tip III excavat

b.
Carcinom avansat - depete submucoasa, peste 6cm
(50%), invazie esuturi vecine, metastaze frecvente,
prognostic sever

Tip I vegetant

Tip II ulcerat (margini nete)

Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)

Tip IV infiltrativ (linita plastic)

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Macroscopic-endoscopic i invazie parietal:
a.
Carcinomul incipient

b.

Carcinom avansat

Carcinomul gastric
Anatomie patologica
Microscopic- histologic:
(Clasificarea OMS 1977)
Adenocarcinom
Carcinom adenoscuamos
Carcinom scuamos
Carcinom nedifereniat
Carcinom neclasificabil

Carcinomul gastric
Stadializare
T tumora primara:
TX tumora primara nu poate fi depistata
T0 nu exista o evidenta a tumorii primare
TIs carcinom in situ: tumora intraepiteliala fara invazie a
laminei propria
T1 tumora invadeaza lamina propria si submucoasa
T2 tumora invadeaza musculara proprie si subseroasa
T2A tumora invadeaza musculara proprie
T2B tumora invadeaza subseroasa
T3 tumora invadeaza seroasa (peritoneul visceral fara
invazia structurilor adiacente)
T4 tumora invadeaza organele din jur

Carcinomul gastric
Stadializare
N adenopatia:
Nx limfonodulii regionali nu pot fi depistati
N0 fr invazie ganglionar regionala
N1 metastaze in 1 pana la 6 limfonoduli regionali
N2 metastaze in 7 pana la 15 limfonoduli regionali
N3 metastaze in mai mult de 15 limfonoduli regionali

Carcinomul gastric
Stadializare
M metastaze:
Mx metastazele la distanta nu
pot fi determinate
M0 fr metastaze
M1 cu metastaze la distan

Carcinomul gastric
Stadializare
Diferentierea histologica
Gx gradul de diferentiere nu poate fi
determinat
G1 bine diferentiat
G2 moderat diferentiat
G3 slab diferentiat
G4 nediferentiat

Carcinomul gastric
Cai de extensie

Limfatic: staiile gg. I, II, III

Hematogen: meta ficat, plmn, oase, creier
Peritoneal: carcinomatoza peritoneal, meta
ovariene (t. Kruckenberg)
Direct (contiguitate): colon transvers, pancreas,
splin, ficat, epiploon
(limfatice parietale) : duoden (rar), esofag
(frecvent)

Carcinomul gastric
Cai de extensie
Peritoneal: carcinomatoza peritoneal, meta ovariene
(tumori Kruckenberg)

Carcinomul gastric
Cai de extensie
Direct
(contiguitate):
colon transvers,
pancreas, splin,
ficat, epiploon
(limfatice
parietale): duoden
(rar), esofag
(frecvent)

Carcinomul gastric
Diagnostic clinic
Simptome digestive: epigastralgii, scdere ponderal, grea,
vrsturi, anorexie, HDS (hematemez i melen)
T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale
T. Juxtapilorice- stenoz piloric cu vrsturi.
Ex. Obiectiv: scdere ponderal, teg. palide
tumor palpabil epigastric, periombilical
Ascit tumori ovariene (tumori Kruckenberg)
Hepatomegalie
Adenopatie supraclavicular (s. Virchow-Troisier)
Sy. Paraneoplazice (flebite migratorii, anemie hemolitic,
nefropatie membranoas, dermatomiozita, dermatite
seboreice)

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

EDS + biopsie (4-8 fragm.)

Tranzit baritat:
Lacun (spiculi, semitonuri)
Ni malign (ncastrat n conturul gastric)
Rigiditate parietal (linita plastic)
Stenoza antral malign
TC, ecografie standard, RMN
Ecografia intraluminal: infiltrarea parietral, adenopatiile
perigastrice
Irigografia
Markerii tumorali
Hipo/aclorhidria

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Ecoendoscopie

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect
endoscopic
de schir gastric

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic
Prelevare de biopsie

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic

Tranzit baritat

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Tranzit baritat

Carcinomul gastric
Diagnostic paraclinic
Tomografie computerizata

Carcinomul gastric
Evaluarea pacientilor

Anamneza completa
Examen clinic
Radiografie pulmonara
Endoscopie de tract gastrointestinal superior
Hemograma completa + teste de coagulare
CT
PET

Carcinomul gastric
Tratament

Tratamentul in cancerul gastric incipient (T1, afectand

mucoasa si submucoasa) beneficiaza de tehnici
endoscopice (rezectie endoscopica a mucoasei EMR) si
laparoscopice

Metastazele limfoganglionare in cancerul gastric incipient

depind de dimensiunile tumorii, invazia submucoasei, slaba
diferentiere a tumorii, invazia vasculara si limfatica

Indicatiile pentru EMR: tumori bine diferentiate sau

moderat diferentiate, dimensiuni < 30mm, absenta
ulceratiei si fara evidenta invaziei

Ecoendoscopia este utila in aprecierea invaziei tumorale si in

selectia pacientilor care vor beneficia de EMR

Carcinomul gastric
Tratament
Complex: chirurgical (exereza radical oncologic
Ro) +
chimioterapie (intravenoas\
intraperitoneal hipertermic) +
radioterapie
Indicaii pt. tratamentul chirurgical:
Std I,II- indicaie absolut
Std III,IV rezecii paliative n absena
metastazelor sau adenopatiilor i a altor
contraindicaii
Complicaii (HDS, ocluzii, perforaii, fistule
gastrocolice) intervenii paliative

Carcinomul gastric
Tratament

Pt. cancerele gastrice distale gastrectomia

subtotala are rezultate oncologice comparabile cu
gastrectomia totala insa mai putine complicatii

Pt. cancerele gastrice proximale tratamenul

chirurgical este controversat dat fiind ca
gastrectomia proximala si gastrectomia totala sunt
asociate cu disfunctii nutritionale postoperatorii

Pt. tumorile de cardia tumori proximale

gastrectomie totala

Carcinomul gastric
Tratament

Disectia D1: excizia partii distale a stomacului sau a intregului

stomac cu marele si micul epiploon

Disectia D2: bursa omentala, foita craniala a mezocolonlui

transvers si ariile vasculare; splenectomia (statiile 10, 11) in
tumorile gastrice proximale

Disectia D0: limfonodulii N1 nu sint ridicati

Desi cercetatorii japonezi au accentuat valoarea limfadenectomiei
extensive D2, cercetatorii occidentali nu au gasit un avantaj al
supravietuirii in cazul limfadenectomiei intensive comparativ cu
rezectia D1
O optiune chirurgicala care ar putea scadea morbiditatea si
mortalitatea este disectia D1+, limfadenectomia cu
prezervarea cozii pancreasului fara splenectomie

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Obiective: indeprtarea tumorii n limite de
securitate oncologic (5-10cm) +
limfadenectomie perigastric (staiile I,
II):

I - Gastrectomie cu ridicarea omentului mare i

mic
II- Ridicarea foiei superioare a mezocolonului
i a peritoneului bursei omentale

Indicaii:

stadiile I i II
stadiile III i IV beneficiu discutabil, morbiditate
mare.

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic
epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie
regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip
intestinal st. I, II
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare
i mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient
multicentric sau proximal, cancerul
evoluat,cancerul distal difuz.
Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine
invadate (colon transvers, pancreas-splin,
esofag)- cancerul invaziv n organele vecine

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie
subtotala

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie
subtotala distala

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomia
Subtotala
proximala

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie subtotal: 4/5 stomac, mare i mic
epiploon, bulb duodenal, limfadenectomie
regional.- cancerul incipient, cancerul distal tip
intestinal st. I, II

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie total: ntreg

stomacul, bulbul, mare i mic
epiploon,limfadenectomie cancer incipient multicentric
sau proximal, cancerul
evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare
i mic epiploon,limfadenectomie - cancer incipient
multicentric sau proximal, cancerul evoluat,cancerul
distal difuz.

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomie total: ntreg stomacul, bulbul, mare i mic
epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau
proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomia lrgit: stomac + organe vecine invadate
(colon transvers, pancreas-splin, esofag)- cancerul
invaziv n organele vecine

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA:
Reichel -Polya
Hoffmeister - Finsterer
Pe ans n Y
Reconstrucia dup gastrectomia total EJA
Pe ans n omega
Pe ans n Y

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomie subtotal - GJA:
Reichel -Polya
Hoffmeister - Finsterer
Pe ans n Y

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucia dup gastrectomia total EJA
Pe ans n omega
Pe ans n Y
(diferite tipuri de rezervor)

Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie

Nutritie: enterala, nutritionist
Controlul durerii: radioterapie sau medicatie
Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie
endoscopica

Carcinomul gastric
Tratament chirurgical paliativ
Carcinom distal:
Gastroenteroanastomoz
Foraj tumoral laser
Endoprotezare

Carcinom proximal:
Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaie

Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Hemostaza
endoscopica

Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Hemostaza
endoscopica

Carcinomul gastric

Chimioterapie

Efect paliativ la pacientii cu cancer gastric avansat

crescandu-le calitatea vietii si supravietuirea

Exemple: 5 fluorouracil,mitomicin, etoposide,

cisplatin

Standardul de aur in 1980 pt. pacientii cu cancer

gastric avansat: 5 FU doxorubicin si mitomicin

Paclitaxel, docetaxel, irinotecan, UFT

Carcinomul gastric
Chemoiradiere

Pacienti cu rezectie R0+ tratament adjuvant- rezultate

incurajatoare

Studiul INT- 0116- pacienti cu T3 sau N+ (adenocarcinom

gastric sau al jonctiunii gastroesofagiene)- supravietiure la
3 ani de 48 % in conditiile terapiei combinate

Studiu in China releva cresterea supravietuirii in conditiile

iradierii preoperatorii 30% vs. 20%

Supravietuirea crescuta in radioterapia combinata cu

chimioterapia postoperatorie

De investigat radioterapia intraoperatorie

Carcinomul gastric
Radioterapie/chemoiradiere pentru
cancerul nerezecabil local

5 fluorouracil + 35-40Gy comparativ cu

radioterapia singura supravietuire superioara la
6 luni (studiul Moertel)

5 fluorouracil + lomustine sau radioterapie cu

bolus IV de 5 fluorouracil mortalitate crescuta in
grupul la care s-a administrat chimioterapie
singura

In studiu combinatii intre noi agenti (taxani,

epirubicin, irinotecan) cu radioterapie

Carcinomul gastric- prognostic

Prognosticul depinde de:
Penetraia tumoral
Metastazarea limfatic
Metastazele la distan
Mrimea tumorii
Localizarea tumorii
Gradingul tumoral
Varsta pacientului
Tipul de rezecie gastric (R0, R1, R2)
Suprav. la 5 ani:
70-90% pt. St. I
20-30% pt. St. II
10% pt st.III
0 pt. st. IV

Carcinomul gastric
Factori de prognostic negativ

Metastaze peritoneale
Metastaze hepatice

Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l

Carcinomul gastric- concluzii

Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in

vest incidenta e in scadere in ultimii 40 de ani
Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in
ultimii 15 ani (motiv necunoscut)
Histologia difuza este mult mai frecventa acum
decat tipul intestinal
Achizitii recente utile in stadializare sunt
laparoscopia si ecoendoscopia
Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica
functionala

Carcinomul gastric-concluzii

Clasificarea TNM implica examinarea a cel putin

15 limfonoduli
Disectia D0 este inacceptabila
Pacientii cu carcinom gastric cu extensie
locoregionala trebuie sa se adreseze centrelor
specializate
Combinatia chimioterapie/radioterapie in
tratamentul adjuvant pentru grupe selectionate
de pacienti este noul standard in SUA
In prezent sunt in studiu agenti chimioterapeutici
(incl. agenti antireceptor), vaccinuri, terapie
genetica si agenti antiangiogenici

Limfomul gastric primitiv

3-8% din t. maligne gastrice

Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive
Frecv. mare n decadele 6-7
B/F = 1,7/1
Localizare : antru gastric > corp > reg. cardial
Dimensiuni mari (10 cm) n 50% din cazuri, cu
ulceraii ale mucoasei
Origine n esutul limfoid asociat mucoasei cu
extensie prin submucoas

Limfomul gastric primitiv

Clinic: durere (80%),
tumor epigastric palpabil (50%),
sngerare micro (50%) sau macro(20%)
Paraclinic:
EDS + biopsii multiple profunde
Dg. diferenial de localizarea gastric a limfoamelor difuze
(limfoame Hodgkin, nonH.):
Fr adenopatii palpabile
Formula sangvin normal
TC mediastinal i abdominal (ficat, splin,
adenopatii retroperitoneale) normal
Biopsia mduv osoas normal

Limfomul gastric primitiv

Limfomul gastric primitiv

Exereza chirurgical cu intenie de radicalitate:

gastrectomie sub/total + splenectomie, biopsie
hepatic, biopsie ganglionar)

Radioterapie postoperatorie n rezeciile R1, R2

Chimio+ radioterapie n leziunile nerezecabile

Rezecia R0
suprav. 75% la 5 ani
R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.

Tumori maligne mezenchimale

1-3% din tumorile maligne gastrice

Sarcoame, hemangiopericitom, sarcom
Kaposi
Leiomiosarcomul cel mai frecvent
Pot ajunge la 20cm, cu dezvoltare intra i
extraluminal, frecvent ulcerate
Clinic: sangerare (75%)
epigastralgii
tumora palpabil
Tratament : rezecia gastric cu
intenie de radicaliate.

Tumori maligne mezenchimale