SEMIOLOGIA AFECIUNILOR

COLECISTULUI I CILOR BILIARE

SEMIOLOGIA AFECIUNILOR
COLECISTULUI I CILOR BILIARE
l

l
l
l
l
l
l
l

Suferinele colecistului i cilor biliare sunt extrem de

frecvente n practica medical curent, ocupnd locul doi
printre bolile digestive.
Ansamblul morfofuncional biliar poate fi afectat n
mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de factori:
tulburri anatomice (malformaii),
tulburri psiho-afective,
tulburri neuro-endocrine,
tulburri metabolice,
tulburri funcionale,
infecii, parazitoze.

ANAMNEZA
Vrsta
copii i tineri
l malformaii congenitale ale colecistului i cilor biliare
l litiaza biliar i anemiile hemolitice congenitale (calculi de bilirubinat
de calciu).
aduli
l colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice
l angiocolite (inflamaii ale cilor biliare intra i extrahepatice)
vrstnici
l litiaza biliar este foarte frecvent dup vrsta de 40-50 ani.
l cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente la
vrste mai naintate.
l

ANAMNEZA
Sexul
-Sexul feminin este mult mai frecvent afectat de
biliopatii (raportul F/B = 5/1).
l Cauze:
l constelaie hormonal urmnd cicluri biologice
mai lungi (pubertate - menarha - menopauza)
sau mai scurte (ciclul menstrual, colecistopatiile
avnd un caracter recidivant "lunar").
l gravitatea (multiparitatea) i alptarea
l consumul de contraceptive orale accelereaz
litogeneza

ANAMNEZA
Antecedente Heredo-Colaterale
l exist o ereditate litogena, cu agregare
familial n special a litiazei biliare la
femei, probabil prin tulburri n
metabolismul acizilor biliari i
colesterolului.

ANAMNEZA
Antecedente personale patologice
l
hepatita acut viral - dischinezia biliar posthepatitic.
l
infecii acute (febra tifoid, stri septice):colecistite acute, angiocolite
-boli litogene:
l
obezitatea
l
diabetul zaharat
l
ciroza hepatic
l
mixedemul
l
pancreatita
l
afeciunile ileonului (boala Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbie
l
anemiile hemolitice (talasemia), etilismul, infeciile biliare, determin apariia litiazei pigmentare.
-operaii litogene:
l
rezeciile gastrice cu vagotomie determin colecistatonie i staza biliar
l
rezeciile ileale prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari
l
colecistectomia pentru litiaza biliar:
l
litiaza coledocian cu calculi restani
l
sindrom postcolecistectomic
-diverse suferine de vecintate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita), lambliaza intestinal pot
determina suferine ale cilor biliare de tip dischinetic
-procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism reflex pot evolua cu dischenezii
biliare.

ANAMNEZA
Condiii de via i de munc
l Modul de via i obiceiurile alimentare au rol important n apariia
colecistopatiilor.
l stresul, tulburrile psiho-afective, emoii negative de lung durat,
tulburri de tip dischinetic.
l alimentaia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreia biliar) i
colagoge (mresc contracia vezicului biliare), contribuie la apariia
colecistopatiilor.
l Alimentaia hipercaloric cu grsimi de origine animal (untura,
glbenu de ou, smntna, frica, etc).
l sedentarismul care alturi de obezitate alctuiesc aa-zisul "complex
al bunei stri" favorizeaz apariia litiazei biliare.
l fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici ce pot
precipita apariia colicilor biliare
l consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) i contraceptivele
orale (hormoni estrogeni) reprezint factori de risc litogeni.

ANAMNEZA
Istoricul bolii
Debut
- acut: colica biliar n colecistopatiile acute
litiazice, angiocolite.
l insidios, cu evoluie latent, subclinic. Suferina
devine clinic manifest ntr-un context
etiopatogenic favorizant (factor trigger: stress,
abuz alimentar).
l Se descrie i forma asimptomatic a litiazei
biliare, mai ales la persoanele vrstnice.

Simptome de ordin general

n colecistopatiile cronice se constat:
l alterarea strii general caracterizat printr-un sindrom
neuro-asteniform
l tulburri psihice: irascibilitate, scderea randamentului
intelectual, tulburri de somn
l cefalee (migrena biliar), vertij.
n colecistopatiile acute:
l alterarea rapid a strii generale cu frisoane, febra,
dispnee, tahicardie, sughi
l apariia icterului n unele complicaii: (angiocolita,
colecistita acut, litiaza coledocian, pancreatita acut)
uneori nsoit de prurit.

Simptome de ordin local

Durerea biliar
l cu debut i evoluia insidioas, cu caracter de
jen n hipocondrul drept, sunt ritmate de
alimentaie (prnz colecistochinetic), pot iradia n
epigastru omoplatul drept i insoesc de obicei
dischineziile biliare.
l cu debut acut, paroxistic caracteriznd colica
biliar.
l Colica biliar reprezint cea mai caracteristic
manifestare a suferinelor biliare de tip litiazic
(litiaza vezicular, litiaza coledocian, i mai rar
n suferinele dischinetice de tip hiperton).

Caracterele semiologice ale durerii

biliare
Circumstane de apariie
l factori favorizani:
l modificri morfofuncionale ale arborelui biliar
l vagotonia: colicile survin frecvent n timpul nopii, ntre orele 22-04.
l factori declanatori:
l stressurile negative
l abuzuri alimentare: mese bogate n colecistochinetice
l eforturi fizice, trepidaii
l Premenstrual
Semne prodromale
l Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedat de: greuri,
balonri, sensibilitate n hipocondrul drept.

Caracterele semiologice ale durerii

biliare
Localizarea durerii
l In hipocondrul drept corespunztor punctului cistic i
mai rar n epigastru sau alte localizri atipice
(hipocondru stg., regiune lombar).
Iradierea durerii biliare
l caracteristica: De la nivel anterior (rebordul costal drept
= localizare iniial) iradiaz posterior i ascendent, spre
regiunea interscapulovertebral, umrul drept, partea
dreapt a bazei gtului (punctele frenice).
l alte iradieri - n epigastru sugereaz inclavarea calculului
n cistic
l n bar sugereaz asocierea unei pancreatite

Caracterele semiologice ale durerii

biliare
Caracterul durerii
l Tensiune, ruptura, sfiere.
Intensitatea durerii
l Nu este constant pe tot parcursul colicii: crete n intensitate
progresiv, atingnd un punct paroxistic, dup care se menine n
platou o perioad variabil de timp (ore, zile), dup care dispare
(dup antispastice sau spontan). Colica biliar are un caracter
repetitiv, la intervale variabile de timp. Colica biliar poate
acompania tabloul clinic al unor complicaii uneori severe (icter
mecanic, hidrops vezicular, angiocolita, pancreatita acut, ileus
vezicular, coleperitoneu).
Circumstane de ameliorare (dispariie)
l administrarea de antispastice
l aplicarea de cldur local

Caracterele semiologice ale durerii

biliare
Simptome de acompaniament
l agitaie psihomotorie, bolnavii negsindu-i nici o poziie antalgic
l frisoane, febra (39-40C) semnific complicaii de tip infecios
(colecistita acut, angiocolita)
l astenie, transpiraii
l greuri, vrsturi cu coninut alimentar i bilios care nu linitesc
bolnavul
l meteorism abdominal prin ileus paralitic n formele violente
l icterul
l manifestri extradigestive:
l tulburri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij,
insomnie
l tulburri respiratorii: dispnee, sughi, tuse biliar (iritativ)
l tulburri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaii, colaps vascular
n formele violente cu caracter subintrant.

Examenul clinic general

-Stare general influenat n: colica biliar sau complicaii ale litiazei
biliare: angiocolita, pancreatita acut, coleperitoneu.
-Atitudine - agitaie psihomotorie, imposibilitatea gsirii unei poziii
antalgice n colica biliar.
-Stare de nutriie
l prevalena excesului ponderal (obezitate) ce favorizeaz apariia
litiazei biliare
l rar poate aprea scderea ponderal consecutiv unor complicaii:
angiocolite, hepatite cronice, neoplasm al veziculei biliare.
-Faciesul
l xantelasme (depuneri de grsimi la nivelul pleoapelor sau
periorbitar) n colecistopatiile ce evolueaz cu colestaza, litiaza
coledocian, oddite sclerozante,
l "masca biliar-pseudocloasma : hiperpigmentaie brun-cenuie
periorbitar, a nivelul pomeilor i brbiei la femeile cu suferine
biliare.

Examenul tegumentar
Iicterul sclerotegumentar cu nuana verzuie ("VERDIN - ICTER") se ntlnete
n obstrucia cii biliare principale (litiaza coledocian, hipertonia sfincterului
oddi, oddita sclerozant), se caracterzeaz prin:
l urini hipercrome (colurice)
l scaune decolorate (acolice)
l sindrom colalemic: prurit, bradicardie, hipotensiune arterial, creterea
enzimelor de colestaz i bilirubinemiei predominent conjugate (directe) iar
n urin: sruri biliare prezente, urobilinogen absent (obstrucie complet)
l n obstruciile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom vaterian)
icterul poate lua o tent cenuiu-pmntie ("ICTER - MELAS").
l intensitatea i durata icterului sunt n funcie de natura i gradul obstruciei
(icter variabil, progresiv sau intermitent n litiaza coledocian, oddita
sclerozant). n litiaza coledocian icterul este precedat de colic i asociat
frecvent cu frisoane i febr (angiocolita).

Febra
subfebriliti n colica biliar printr-un
mecanism vegetativ
l febra cu valori mari (39-40) precedat de
frisoane este relevatoare pentru o
complicaie de tip infecios: colecistita
acut litiazic, angiocolita.
l febra cu caracter septic (febra hectic)
poate aprea n strile septice cu punct de
plecare biliar (febra bilio-septic).
l

Examenul obiectiv al veziculei i

cilor biliare
Inspecia hipocondrului drept
l bombare a regiunii veziculei biliare ce evoc prezena
unui hidrops vezicular (prin inclavare n canalul cistic a
unui calcul) sau mai rar a unei tumori veziculare.
l semne inflamatorii locale: roea, tumefacie, infiltrarea
tegumentelor (transformarea purulent a colecistului:
piocolecist sau empiem vezicular)
l cicatrice n hipocondrul drept (colecistectomie) la un
bolnav cu acuze de tip biliar: sindrom
postcolecistectomic, calculi restani n cile biliare.

Palparea
Este metoda de elecie n examenul obiectiv al
veziculei i cilor biliare extrahepatice.
l Palparea se efectueaz n decubit dorsal, decubit
lateral stng n poziie eznd i uneori n
ortostatism.
l Dificulti n realizarea palprii colecistului,
ntlnim la:
-pacienii obezi,
-meteorizai,
-la cei cu hepatomegalii dureroase.
l

Palparea superficial
Hiperestezia cutanat localizat sub
rebordul costal drept se ntinde de la linia
median peste hipocondrul drept pn n
regiunea lombar dreapt.
l Rezistena muscular (aprare muscular)
n regiunea veziculei biliare este dat de
contractura reflex a peretelui abdominal
n colecistopatiile cu reacie peritoneal.
l

Palparea punctelor dureroase

Anterioare
- punctul cistic este sensibil la palparea moderat n colica
biliar, colecistita acut litiazic
- punctul epigastric sensibil n colica biliar
- zona pancreatico-duodenal sensibil n litiaza
coledocian
- punctul frenic drept situat ntre cele 2 inserii inferioare
ale sternocleidomasteidianului drept.
l Posterioare
- punctul scapular situat la vrful omoplatului drept
- punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase ale
vertebrelor VIII, IX, X, XI dorsale.
l

Puncte dureroase anterioare

2
3

Manevre algoprovocatoare
manevra Murphy
l
l

Pacientul se afl n decubit dorsal cu genunchii flectai,

minile pe lng corp, abdomenul relaxat;
Examinatorul plasat n dreapta pacientului, vrfurile
degetelor plasate la rebordul costal n dreptul punctului
cistic.
Pacientul este invitat s execute un inspir profund, timp
n care degetele examinatorului se insinueaz sub
rebordul costal exercitnd o presiune n sens dorsal i
proximal.
Colecistul este prins astfel ntre degetele palpatorii i
presiunea transmis ficatului de disfragm n timpul
inspirului.
Dac vezicula biliar este n suferin durerea va crete
n timpul acestei manevre (durerea vie sau blocarea
respiraiei)

Manevra Murphy

Palparea profund
permite obiectivarea a dou semne:
l plastronul colecistic - senzaie palpatoric de
mpstrare difuz a peretelui abdominal la nivelul
hipocondrului drept, pe o arie mai mare care se
poate extinde lateral spre epigastru i inferior
spre flancul i fesa iliac dreapt, cu delimitarea
imprecis, consecutiv unei inflamaii a esuturilor
pericolectice (colecistit acut cu pericolecistit).

Palparea profund
vezicula biliar palpabil
-palparea n decubit dorsal: mono sau bimanual)
lund ca punct de reper marginea inferioar a
ficatului, invitm pacientul s execute micri
respiratorii prifunde, colecistul se palpeaz n inspir
profund (cnd vezicula biliar coboar), printr-o
compresiune n mod progresiv a peretelui
abdominal
l

Palparea profund

Palparea profund
l

palparea n decubit lateral stng (sau i n poziie

eznd cu corpul flectat anterior) = procedeul Chiray
i Pavel: are ca obiectiv creterea eficienei tehnicii de
palpare a colecistului.
palparea veziculei biliare n poziia eznd: n aceast
poziie datorit flectrii coloanei vertebrale,
musculatura abdominal este complet relaxat
permind o palpare profund. Medicul aezat
posterior, cu mna dreapt cu degetele flectate
deprim peretele abdominal i palpeaz n inspir faa
inferioar a ficatului cu patul colecistic.

Procedeul Chiray i Pavel

Vezicula biliar palpabil

litiaza vezicular cu hidrocolecist,
l volvusul veziculei biliare
l neoplasmul veziculei biliare
l obstrucia neoplazic a coledocului.
l Vezicula biliar palpabil nsoit de icter
din obstrucia neoplazic a coledocului
poart numele de semnul Courvoiser Terrier.
l

Explorri paraclinice
Tubajul duodenal la ora actual foarte rar utilizat
n clinic; are valoare istoric.
-Poate oferi informaii privind:
l permeabilitatea i metilitatea cilor biliare
extrahepatice
l funciile veziculei biliare: concentrare, umplere,
evacuare
l prezena unor procese inflamatorii, neoplazice, a
diverselor cristale (colesterin, bilirubinat de
calciu), paraziilor n cile biliare
l secreia pancreasului exocrin

Ecografia abdominal
l
l
l
l

l
l

Ea poate fi practicat fr restricii i la bolnavii icterici i n timpul colicii

biliare pentru elucidarea cauzei.
Evideniaz litiaza vezicular, malformaiile sau neoplasmul vezicular, d
informaii privind cile biliare intra i extrahepatice, pancreas.
Calculii se evideniaz prin prezena unor imagini hiperecogene cu con de
umbr posterior, mobile cu modificarea poziiei bolnavului.
Inflamaia colecistului (colecistita) are drept corespondent creterea grosimii
peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), n forma acut aprnd aspectul de
dublu contur al peretelui.
Inclavarea unui calcul n cistic nu n totdeauna vizualizabil ecografic
determin apariia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal peste 10
cm).
Cile biliare intrahepatice se vizualizeaz doar dac sunt dilatate.
Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toat lungimea sa, putndu-se
msura diametrul (normal sub 7 mm); imagini hiperecogene, n lumen cu
con de umbr posterioar, sugereaz litiaza coledocian.
Amputarea brusc a unui coledoc dilatat este sugestiv pentru neoplasm de
cap de pancreas.

Explorarea radiologic
l
l

Radiografia hepatobiliar pe gol - opaciti proiectate corespunztor

colecistului sau cilor biliare = calculi biliari radioopaci.
Colecistografia oral (actualmente se utilizeaz foarte rar). Se
utilizeaz substae opace care se concentreaz n bil (Razebil 50
mg/Kgc). Se examineaz detaliile anatomice, prezena calculilor
(opaci sau transpareni) n funcie de evacuarea prin administrarea
prnzului Boyden (prnz colecistochinetic: ou, ciocolat,
colecistokinin). La 30 minute dup acest prnz vezica biliar
funcional i reduce la jumtate volumul. Lipsa de opacifierea
veziculei biliare = colecist exclus.
Colangiografia intravenoas, se efectueaz prin injectarea unei
substane dee contrast iodate solubile, ce permite opacifierea
colecistului i cilor biliare independent de prezena sau
funcionalitatea vezicii biliare.

Explorarea radiologic
l

l
l

Colangiografia retrograd endoscopic (ERCP) se efectueaz prin

cateterizarea ampulei Vater pe cale endoscopic i injectarea
substanei de contrast, avnd indicaii terapeutice (papilotenie,
drenaj, litotripsie).
Colangiografia intraoperatorie. Se practic pentru controlul
permeabilitii cilor biliare dup colecistectmie.
Transparietohepatocolangiografia, metod utilizat n diagnosticul
colestazei intrahepatice, printr-o tehnic asemntoare punciei biopsie hepatic, injectnd substana de contrast ntr-un canalicul
biliar puncionat.
Scanningul radiologic: tomografia computerizat i rezonana
magnetic nuclear, ofer informaii foarte precise privind
anatomia colecistului i cilor biliare.
Scanningul radioizotopic utilizeaz substane radioactive ce se
elimin rapid n bil TC99

Sindromul dispeptic hepatobiliar

Dispepsia biliar reprezint un sindrom care reunete o mulime de tulburri digestive,
caracterizat prin:
l localizarea acuzelor subiective n regiunea hipocondrului drept
l dependena manifestrilor clinice de ingestia anumitor alimente
Pacienii prezint:
l dureri sub form de jen subcostal localizat n hipocondrul drept
l gust amar, plenitudine epigastric, eructaii rebele (dispepsie gazoas)
l greuri i vrsturi (alimentare, bilioase)
l tulburri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive evacurii
precipitate ale bilei).
l Aceste simptome subiective sunt declanate n mod electiv de ingestia alimentelor
dischinetogene: grsimi, ou, maioneze, sosuri, creme, etc.
Cauze:
l Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau cronice
(dischinezii biliare, mai rar litiaze)
l Este expresia unor suferine digestive de vecintate: suferine gastro-doudenale
(ulcer, dispepsie non-ulceroas), hepatite cronice, pancreatite cronice, frecvent
asociate.

SEMIOLOGIA PANCREASULUI
particulariti legate de:
l -localizarea anatomic profund (retroperitoneal)
dificulti n identificarea i interpretarea simptomelor i
semnelor obiective;
l -structura morfofuncional ce reunete 2 componente:
-pancreasul exocrin care prin fermeni (amilaze, lipaze,
tripsina (chemotripsina, elastaz) are rol foarte important
n procesul de digestie;
-pancreasul endocrin care prin secreia diverilor hormoni:
insulina, glucagon, gastrin, somatostatin, peptidul
intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaii
complexe n homeostazia ntregului organism;

ANAMNEZA
Vrsta
l la copii
l
l
l
l
l
l

l
l

malformaii congenitale :
-agenezia i hipoplazia pancreasului prognostic infaust (diabet
zaharat + steatoree cu debut de NN;
-pancreasul aberant (insule de esut pancreatic n afara organului:
stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar);
-pancreasul anular, pancreas divisum;
-chiste congenitale, fibroz chistic;
-pancreatite edematoase secundare bolilor infecioase (parotidita
epidemic);

la adult: -pancreatite acute (alcool, litiaz biliar, HLP);

-pancreatite cronice;
vrstnic: neoplasmul pancreatic (limite de vrst n bolile
neoplazice n general n ultimii ani a sczut foarte mult; cancere cu
diferite localizri, putnd aprea frecvent i la vrste tinere);

ANAMNEZA
Sexul
l
-pancreatite alcoolice la
l
-pancreatite biliare la
l
-pancreatite de sarcin (prin compresiunea uterului
gravid asociate i cu colestaza de sarcin);
A.H.C
l
factorii ereditari intervin mai rar n determinismul
suferinelor pancreasului exocrin;
l
malformaiile congenitale (agenezia pancreatic,
pancreasul anular)
l
fibroza chistic de pancreas are determinism genetic
RA = mucoviscidoza asociat cu BPCO i anomalie
sudoral;

ANAMNEZA
App
l

boli infecioase:
l
l
l

l
l
l

-parotidita epidemic;
-alte infecii virale (grip, hepatit epidemic);
-infecii microbiene :febr tifoid, holer;

-afeciuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliar, vezicular,

coledocian), suferinele coledocului (disfuncii ale sfincterului Oddi, oddite
sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele hepatice se pot asocia cu
pancreatitele cronice frecvent, datorit factorului etiologic comun (etilismul i
suferinele biliare secundare);
-boala ulceroas (penetraia n pancreas) puseu de pancreatit.
tumorile secretante de gastrin gastrinoamele frecvent cu sediu pancreatic
sindroame Zollinger-Ellison.
-hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia calcificri la nivelul canalelor
pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);

diabetul zaharat poate fi consecina unei pancreatite cronice sau CC

pancreatic, dar se poate nsoi n evoluie de pusee de pancreatit

ANAMNEZA
I.B. Debutul suferinei pancreatice poate fi:
l brutal n pancreatitele acute marea dram pancreatic a lui
Dieulafoy;
l insidios pancreatitele cronice, tumorile pancreatice;
C.V.M.
l

-alimentaia:

-carenele alimentare (malnutriie cronic frecvent asociat cu alcoolismul)

efect nefavorabil asupra troficitii pancreasului;
l -alimentaie bogat n glucide i lipide pancreatite acute;
l

l
l
l
l
l

-etilismul acut i cronic pancreatite acute, care prin pusee repetate

pancreatit cronic;
-intoxicaiile exogene : Pb, Mg, alcool metilic pancreatite;
-traumatisme abdominale hematoame retroperitoneale;
-dup intervenii chirurgicale pe stomac i ci biliare;
-dup unele investigaii: ERCP;

Simptomatologie
SIMPTOME DE ORDIN LOCAL
l durerea
l tulburrile dispeptice
l tulburrile tranzitului intestinal

DUREREA
n pancreatita acut :durere determinat de distensia capsulei +
iritarea plexului solar
l
-debut brusc, fulgertor, frecvent la un adult obez, litiazic sau
diabetic, dup o mas copioas (hipercaloric cu exces de lipide) i
abuz de buturi alcoolice;
l
-localizare n epigastru;
l
-iradiere caracteristic n bar transversal, cuprinznd ntreg
etajul abdominal superior de la un hipocondru la cellalt, pn n
loja renal, baza hemitoracelui i umrului stng, sau posterioar
spre coloana vertebral, regiunea interscapulohumeral, cu caracter
transfixiant ca o lovitur de pumnal;
l
-intensitatea durerii = violen extrem = marea criz
abdominal hiperalgic sau marea dram pancreatic

DUREREA
n pancreatita cronic:
l
-durerea este localizat n epigastru i periombilical,
ritmat de alimentaie, fr ns a imita periodicitatea
din boala ulceroas caracter postprandial net;
l
-iradiere posterioar sau n bar;
l
-durat de 2-3 ore, timp de cteva zile (coinciznd cu
puseele de acutizri);
l
-n formele hiperalgice de pancreatit cronic,
durerile sunt zilnice, chinuitoare, greu controlabile cu
tratament medicamentos;
l
-acompaniate ntotdeauna de tulburri dispeptice:
anorexie, greuri, vrsturi, balonri, tulburri de tranzit,
diaree cu steatoree

DUREREA
n CC pancreatic:
l Durerile au iniial un caracter vag, sub
form de jen epigastric i
supraombilical, pentru ca ulterior s
creasc n intensitate, acompaniindu-se i
de alte semne legate de localizarea
formaiunii tumorale i de tipul histologic
al neoplaziei (adenocarcinom, tumori ale
pancreasului endocrin);

DUREREA
n localizarea cefalic
-durerile localizate n zona pancreaticoduodenal
-sunt nsoite de-un sindrom icteric cu
caracter mecanic, ce crete progresiv n
intensitate (icter cu tent teroas icter
melas),
-prurit,
-vezicul biliar palpabil (s. CourvoiserTerrier);

DUREREA
n localizarea corporeal
-durerile epigastrice au aspect de criz solar,
evolueaz cu sindrom de iritaie frenic cu sughi rebel i
uneori se amelioreaz n poziie n poziie ortostatic (prin
diminuarea compresiunii asupra plexului solar)
sindromul pancreatic-solar (Chauffard);
l
-pacientul prezint anumite atitudini antalgice; mers
ncovoiat, poziia eznd n flexie forat cu apsarea
abdomenului;
l -icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat invaziei
metastatice hepatice sau compresiunii CBP de ctre
adenopatiile satelite din hilul hepatic;

DUREREA
n localizarea caudal
-durerile sunt localizate predominant n
hipocondrul stng, cu iradiere la baza
hemitoracelui i umrului stng.
-Se acompaniaz de revrsat pleural bazal
stng
-invazia organelor de vecintate (splina,
rinichiul tng) sindrom dureros de
hipocondru stng;

DISPEPSIA PANCREATIC
-nespecific, acompaniaz pancreatita cronic, CC
pancreatic;
Caractere:
l -apetit electiv pentru grsimi;
l -greuri, vrsturi, eructaii;
l -manifestri de tip intestinal scaune abundente,
steatoreice- scaune moi, pstoase, fetide, lucioase,
aderente de vas, cu aspect lutos;
l balonri;
l ponderal progresiv, consecutive malabsorbiei
secundare insuficienei pancreatice exocrine;

TULBURRILE TRANZITULUI
INTESTINAL
-diaree n pancreatita cronic;
l -ileus
l

l paretic

(dinamic) din pancreatita acut;

l -ileusul mecanic, meconial al NN cu
mucoviscidoz;

EXAMENUL OBIECTIV
Examenul clinic general
l Starea general
- influenat : pancreatit acut (oc), pancreatit
cronic, CC pancreatic;
l Atitudinea antalgic supraghemuit n
pancreatita acut;
l Facies hipocratic:
- f. severe, ocogene ale pancreatitei acute;
l Scdere ponderal caexie = ftizia pancreatic
(LANCEREAUX) apare n pancreatitele cronice i CC
pancreatic avansat;

Examenul obiectiv
Tegumentele:
l Paloarea, cu tent teroas (uneori melanodermie generalizat)
consecutiv sindromului maldigestie/malabsorbie;
l Icterul melas:
l
- neo de cap de pancreas;
l
-pancreatita cronic cefalic;
l Urticaria + pruritul (leziuni de grataj);
l Tromboflebite migratorii (s. Trousseau);
Edeme :
l
- careniale
l
- prin compresiune tumoral pe vena cav inferioar
l
- ascit voluminoas prin carcinomatoz peritoneal sau
HTP;

Examenul obiectiv local

INSPECIA
l -bombri :
-epigastrice : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori voluminoase,
colecistul hidropic (s. Courvoisier-Terier);
l -generalizate :
l

-meteorism (ileus pancreatic);

-ascit :
-carcinomatoz peritoneal;
-HTP segmentar din CC pancreatic;
l -escavri abdomenul scafoid (n luntre)
-CC pancreatic avansat,
l
-pancreatite cronice cu evoluie ndelungat;
l -echimoze :
-periombilicale (s.van Cullen)
-flancuri (s.Gray-Turner); liponecroza secundar activrii enzimelor litice
din pancreatita acut;

Examenul obiectiv local

PALPALREA
-dificil datorit poziiei anatomice:
localizarea profund retroperitoneal;
1. Palparea superficial
l
-hiperestezia cutanat pancreatita
acut, se ntinde n semicentur de la
linia median anterioar peste hipocondrul
stng; se asociaz cu abdomenul destins
de volum (meteorism, ileus);

Examenul obiectiv local

2.Palparea profund
l -zone i puncte dureroase
l

l -punctul

pancreatic (Desjardins) aflat la

aproximativ 5 cm. de ombilic pe linia ombilicoaxilar dreapt ( 1)

-zona pancreatico-coledocian-duodenal
(Chauffard-Rivet) aflat n unghiul format
de linia xifo-ombilical i linia ombilicoaxilar dreapt
l Palparea VB dilatate in neio cap pancreas
l

Examenul obiectiv local

l

Palparea pancreasului este dificil. Metoda

GROTT (bolnavul a jeun, intestinul golit) ,
manevr algoprovocatoare: pacient n decubit
dorsal cu genunchii flectai, cu un sul sau pumnii
plasai n regiunea lombar;se realizeaz
palparea corpului pancreatic mono sau bimanual
prin plasarea minii examinatoare la nivelul
marginii externe a marelui drept abdominal
stng, ptrunznd ct mai profund n cavitatea
abdominal.

MANEVRA GROTT

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
-Explorri funcionale;
l
-Explorare imagistic;
Explorrile funcionale
Teste de explorare funcional direct
l -Evaluarea capacitii secretorii utiliznd secretagogi
( secretina, CCK) :
-determinri ale coninutului duodenal;
-determinri ale sucului pancreatic;
-Evaluarea capacitii de sintez;
l

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Teste de explorare funcional indirect
l
-Teste invazive (prnzul Lundt).nu se mai folosesc;
l
-Teste care exploreaz capacitatea de digestie:
l
-explorarea utilizrii lipidice;
l
-teste orale cu substane sintetice clivate de enzime pancreatice cu eliberarea unui
grup trasor urin :
l
-testul pancreolauril (ac.lauric, fluorescein);
l
-testul NBT -PABA;
l
-Testul Schilling cu dublu marcaj evideniaz deficitul enzimelor proteolitice de clivare a leg.
Vit.B12 -subst.R.
l
-Determinarea enzimelor serice i fecale, urinare:
l
-amilaza
l
-Testul cu secretin urmrete secreia de HCO3- = volum, concentraie, debitul;
l
-Testul cu CCK : secreie enzimatic (debitul litiazic, tripsinic, amilazic, elastazic);
l
-Testul combinat: determinarea debitului de HCO3- i debitului enzimatic;
l
Normal = concentraia HCO3- > 80 mEq/l;
l
-Determinarea debitului elastazei prin tehnica ELISA = cel mai sensibil parametru pentru
decelarea insuficienei pancreatice, iar raportul debit elastaz/debit amilaz = indice fidel al
capacitii de secreie enzimatic n bolile pancreatice;

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Examenul coprologic
l -macroscopic lienterie, creatoree,
amiloree, steatoree;
l -Ex.MO -fibre musculare, amidon
nedigerate;
l -grsimi neutre ( coloraia Sudan) sau
testul triolein marcat cu I131 (N se
elimin 1-3%; patologic eliminare > 3060%);

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Explorarea imagistic
1. Ecografia abdominal
Ecografia abdominal standard are o serie de limite
privind explorarea pancreatic (obezi, meteorizai).
Ofer date privind:
l
-mrimea, forma, conturul;
l
-ecostructura pancreasului:
l
-hipoecogen: pancreatita acut;
l
-hiperecogen cu calcificri n hepatita cronic;
l
-formaiuni tumorale, chiste;
l -informaii privind canalul Wirsung;
l 2.Endosonografia i biopsia pancreatic cu ghidaj u.s.

EXPLORAREA PARACLINIC A
PANCREASULUI
Ex.Rx
-abdomenul pe gol:
l
-calcificri n aria pancreatic;
l
-ansa santinel;
-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redus:
lrgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice cefalice,
CC;
-ERCP = metod extrem de valoroas diagnostic i
terapeutic;
-CT, IRM;
-arteriografie selectiv pancreatic (utilizat rar);
-scintigrafie pancreatic (valoare redus);

SINDROAME CLINICE N BOLILE

PANCREATICE
SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUT
Pancreatita acut = proces inflamator acut al
pancreasului nsoit de un tablou clinic, instalat brusc
datorit unui proces de autodigestie pancreatic,
consecutiv activrii zimogenilor din gland.
Definiia include:
l -criterii clinice i biologice:
l
l

-tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de

fenomene sistemice (febr, tahicardie, TA colaps i oc);
-biologice : creterea enzimelor pancreatice n snge/urin;

-criterii morfopatologice: edem intestinal (forme uoare

= pancreatita acut edematoas) necroze i
hemoragii (forma necrotico-hemoragic) = forma
sever;

Etiologie
dominat de litiaza biliar, abuzul de alcool i forme idiopatice > 90 %
din totalul pancreatitelor acute;
Alte cauze:
procese obstructive:
l -procese patologice periampulare;
l -malformaii;
l -disfuncie ale sf. Oddi;
factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);
cauze metabolice:
l -HLP tip I i V (hipertrigliceridemie > 1 g%);
l -DZ;
afeciuni vasculare (vasculite colagenoze);
factori toxici;
infecii virale, bacteriemie;

TABLOUL CLINIC
Debut brusc: factori favorizani :
l prnz copios,
l consum de alcool,
l litiaz biliar preexistent;

Simptomatologie
Durere = semn major, localizat n
epigastru, cu iradiere clasic n bar;
l -debutul este brutal, dramatic, intensitate
crescut (durere generatoare de oc
ocul algic);
l -caracter stabil, persistent (ore, zile);
l -puin influenat de poziiile antalgice;

Simptomatologie
GREURI I VRSTURI:
l -sunt frecvente, obinuite;
l -apar precoce;
l -persistente, fiind influenate numai prin
aspiraie nazo-gastric;
l -prezena hematemezei = prognostic negativ
(apariia complicaiilor: gastrit/duodenit eroziv
hemoragic; eroziuni vasculare, fistulizri ale
abceselor, chistelor);

Simptomatologie
SEMNE GENERALE:
l
-agitaie psihomotorie, transpiraii
profuze, extremiti reci, marmorate
colaps, oc;
l
-subfebriliti, febr;
l
-polipnee, tahicardie;

EXAMEN OBIECTIV
l

l
l

Stare general :pacient cu stare general

profund alterat, anxios, deshidratat, dispneic,
tahicardic, cu hipo TA;
Stare de contien modificat (obnubilare
com);
Tegumente i mucoase
-n funcie de etiologia pancreatitei:
-icter (pancreatit biliar);
-xantoame eruptive (hiperlipemie);
-keratopatie n band (hipercalcemie);

EXAMEN OBIECTIV
Aparatul respirator: dispnee, cianoz,
atelectazie bazal, pleurezie stng
edem pulmonar i I.R. (Sindrom detres
respiratorie adult);
l Cardio-vascular: tahicardie, hipo TA oc;
l Renal: oligurie (IRA);
l Hematologic
-tulburri de coagulare CID;
l

Abdomenul
l
l
l

-destins de volum, meteorizat cu diminuarea sau

absena zgomotelor intestinale ileus dinamic;
-sensibilitate marcat cu hiperestezie cutanat n
epigastru, fr aprare sau rigiditate !
n evoluie :
-se poate palpa o mas profund epigastric;
-apariia ascitei;

EXPLORRI DIAGNOSTICE
Biologic:
l -creterea amilazelor sanguine i urinare;
l -creterea elastazei, lipazei pancreatice;
l -constantele hematologice: leucocitoz 10-15.000, iniial prin
hemoconcentraie, ulterior prin inflamaie i infecie, Hb = pierderi de
snge;
l -explorarea coagulrii = obligatorie (risc de CID);
l -funcia hepatic, renal;
l - glicemiei - frecvent, n general tranzitorie;
l - Ca++ apare la 2-3 zile de la debut (<8 mg%) = prognostic nefavorabil;
l -hipertrigliceridemie (factor etiologic);
l -RA acidoz; gazometria sindrom de insuficien respiratorie;
l -paracentez diagnostic (dozare de enzime, proteine);
l -puncie pleural diagnostic;

Imagistic
-Rx abdominal pe gol:
l
-ileus localizat = ansa sentinel;
l
-ileus generalizat;
l -calcificri pancreatice (puseu acut de
pancreatit cronic);

Imagistic
Ecografie abdominal:
l
-valoare uneori limitat datorit ileusului;
l
-structur neomogen a parenchimului;
l
-aspect hipoecogen;
l
-pseudochiste pancreatice (imagini
transonice);
l
-hematoame, abcese;
l
-fuzee peripancreatice;
l
-ascit;

Imagistic
CT (efectuat n dinamic) ofer criterii dg
i evolutiv prognostice(scor Ransom,
Apache I,II).
l -ERCP: -valoare diagnostic;
-terapeutic (soluionarea
endoscopic a unei obstrucii litiazice);
l

EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Din punct de vedere evolutiv-prognostic exist:
l
-foarte uoare;
l
-foarte severe de boal de la debut;
COMPLICAII
Pancreatice:
l
-pseudochist acut;
l
-abcese;
l
-necroze, fistule: -externe;
l
-interne;
l
-hematoame;

EVOLUIE, COMPLICAII,
PROGNOSTIC
Extrapancreatice:
l
-cardiovasculare: -oc;
l
-tromboze arteriale;
l
-pleuropulmonare: -pleurezie;
l
-atelectazii;
l
-detres respiratorie;
l
l
l
l
l
l
l
l

-digestive: -HDS;
-fistule n organe cavitare;
-stenoze colice;
-renale : IRA;
-hepatice: -tromboz VP;
-microabcese hepatice;
-icter mecanic

SINDROMUL CLINIC DIN

PANCREATITA CRONIC
Se definete pe criterii clinice, morfologice i funcionale.
Clinic:
l -dureri abdominale recurente sau persistente;
l -semne de insuficien pancreatic:
-exocrin steatoree
-endocrin DZ;
l Morfologic : scleroz cu distrugerea parenchimului
pancreatic, procesul avnd o distribuie focal sau
difuz;
l Funcional: deteriorare progresiv evolutiv a funciei
pancreatice exocrine/endocrine (sau ambele);

Etiologie
l
l
l
l
l
l

-etilismul (35-85 %) asociat cu alimentaie

hipoproteic i hiperlipidic;
-cauze metabolice (HLP tip I, IV i V), potenate
de consum de alcool, uzul de contraceptive;
-factori nutriionali;
-factori obstructivi canaliculari pancreatici;
-factori biliari;
-factorul ereditar (mucoviscidoz, pancreasul
divisum);

Tabloul clinic
Simptomele cardinale ale pancreatitei cronice:
l -durerea (pusee de acutizare, prezena
calcificrilor intracanalicular cu presiunii =
distensia canalelor);
l - simptome legate de sindromul de
maldigestie/malabsorbie = dispepsia
pancreatic;
l - simptome legate de apariia DZ (insuficiena
pancreatic endocrin);

Durerea
-sediul epigastru sau hipocondrul stng;
l -iradierea caracteristic de-a lungul rebordului costal stng, posterior,
transfixiant D10-D12;
l

l
l

posibil interscapulo-vertebral, lombar;

-caracter continuu, este de durat (durerea pancreatic se
msoar n zile, iar cea biliar n ore);
-intensitatea = mare (dar nu dramatic) necesit luarea unor
poziii antalgice (decubit lateral drept sau stng, cu genunchii
flectai, poziie genupectoral), sau administrarea de medicaie
antalgic;
-relaia cu administrarea de alimente (consumul de etanol) : durerea
debuteaz la 12-48 ore de la ntreruperea consumului de alcool (the
afternoon after de day before) sau postprandial tardiv;
diminu pn la dispariie n paralel cu instalarea insuficienei
pancreatice exocrine i debitului secretor de bicarbonat i enzime;

Sindromul
maldigestie/malabsorbie
l
l

-apare n evoluia natural a bolii, accentundu-se pe

msura rezervei funciei pancreatice;
-cronologic, insuficiena exocrin = clinic manifest dup
10-20 ani de evoluie (Atenie ! manifestrile de
malabsorbie apar numai dup o reducere > a secreiei
enzimatice pancreatice);
-manifestare clinic: ponderal, diaree cu steatoree, cu
malabsorbia vitaminelor hiposolubile (A, D, E, K), apare
i malabsorbie pentru bitamina B12 (complexul
vitaminei B12 proteina R prin deficitul activitii
proteazice pancreatice);

Diabetul zaharat
l apare

tardiv n evoluia bolii;

l are evoluie stadial: rezervelor de insulin
toleranei la glucoz DZ clinic manifest;

Obiectiv
- ponderal important,
l paloare, carene vitaminice,
l edeme hipoproteice (rar);
l sensibilitate n punctul Mallet-Guy (sub
rebordul costal stng, corespunztor
proieciei cozii pancreasului), sau n zona
pancreatic-duodenal (Chauffard-Rivet);
l

EXPLORRI DIAGNOSTICE
l
l

l
l
l
l
l
l

Explorri funcionale:
-teste de stimulare hormonal (CCK, secretin) =
secreiei exocrine cu debitul HCO3-, debitului
enzimatic = gold standardul pentru aprecierea rezervei
funcionale;
-explorri funcionale indirecte : NBT-PABA,
pancreaolauril;
-explorarea utilizrii lipidice )steatoree);
-determinarea concentraiei serice enzimatice:
- n pusee de acutizare;
- n pancreatita cronic stadiile
-funcia endocrin: TTGO, insulinemie, glicemie a jeun
(profil glicemic), glicozurie;

Explorri imagistice
Rx abdomen pe gol calcificri, lrgirea potcoavei duodenale la pasajul
baritat, amprentarea marii curburii gastrice;
US:
l -modificri de ecogenitate (hiperecogenitate, neomogenitate, calcificri;
l -modificri dimensiuni:
l
- = f. hipertrofice, pseudotumoral
l
- = atrofie pancreatic;
l -dilatarea canalului Wirsung;
l -prezena de chiste, pseudochiste;
Echoendoscopia EUS detalii structurale, PB pancreatic;
ERCP = metoda cea mai sensibil de diagnostic, a pancreatitei cronice (dilatri
inegale ale Wirsung, calcificri intracanaliculare, chiste); evideniaz prezena
malformaiilor pancreatice (pancreas divisum);
CT, IRM;
Scintigrafia pancreatic cu Se-Met. = valoare limitat;

Evoluia pancreatitei cronice

Clasic 3 stadii: -stadiul latent (subclinic);
-stadiul pancreatit cronic dureroas;
-stadiul insuficienei pancreatice i al
complicaiilor;
Complicaii:
l
-pancreatice: chiste, CC pancreatic;
l
-mecanice (compresiune coledoc, stomac, colon,
aparat urinar);
l
-vasculare: HTP segmentar sau global;
l
-serozite enzimatice (ascit, pleurezie, pericardit);

SINDROMUL CANCERULUI
PANCREATIC
Tumorile pancreasului exocrin
Adenocarcinomul pancreatic
Factori de risc:
l -vrsta (incidena CC crete cu vrsta = 80 % ntre 60-80 ani);
l -sexul / = 2,5;
l -pancreatita cronic (risc de 9,5 ori de dezvoltare CC pancreatic);
l
-displazia ductal adenocarcinom;
l -DZ (risc 2-3 ori);
l -factori alimentari :
grsimi (colesterol);
l -fumatul, carcinogenii de mediu;
l

-factori genetici (numeroase anomalii genetice anumite Ag HLA);

Clinic
Particulariti:
l -3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare cefalic !
l -restul de 25 % - cap + coad;
l evoluie extrem de invaziv;
l -simptomele iniiale, precoce ale CC pancreatic sunt
nespecifice diagnostic tardiv
Triada: Durere - scderere ponderal icter
diferite simptome dispeptice (anorexie, greuri,
vrsturi, balonri postprandiale, tulburri de tranzit
intestinal).

Durerea
simptomul principal care apare de la debut, ns n general
ignorat de medici i pacieni, chiar i-n localizarea cefalic,
durerea precede instalarea icterului cu aproximativ 3 luni;
Poate avea 2 componente:
l

l
l

durere visceral, retroperitoneal, cu caracter cvasicontinuu,

localizare difuz, cu apariie postprandial tardiv, oblig la
adoptarea unei poziii antalgice, trezete bolnavul din somn;
durere somatic cu sediul bine precizat, de intensitate crescut.

localizare cefalic- epigastru, hipocondrul drept

localizare corporeocaudal- epigastru, hipocondrul stng,
spaiul interscapulo-vertebral stng

Icterul
l

simptomul de debut in localizarea cefalic

datorit compresiunii si invaziei CBP.
l acompaniat de: prurit, s. Courvoisier-Terrier
l -n 10% din localizrile corporeocaudale datorit
metastazelor hepatice, adenopatiilor din hilul
hepatic.

Scderea ponderal
tumor ce evolueaz cu slbire
accentuat:
l
- reducerea aportului caloric
(anemie)
l - sindromul maldigestie/ malabsorbie
l - caexie tumorala
l

Diabetul zaharat
uneori preexist= factor de risc!
l apariia unui D.Z. tip II la un pacient cu
sindrom dureros epigastricridic
suspiciunea unui neoplasm pancreatic
l

Alte simptome
- HDS =invaziva tumoral a stomacului,
duodenului, sindrom HTP (tromboza
VP,VS)
l - tromboflebite migratorii= sindrom
paraneoplazic (semnul Trousseau).
l - tulburri psihicedepresie.
l

Obiectiv
denutriie in grade variabile
l icter cu semne de grataj si escoriaii
cutanate
l palparea VB
l sensibilitate dureroas in epigastru;
rareori se poate palpa tumora
l prezena ascitei ( stadii avansate: HTA,
carcinomatoz peritoneal)
l

Simptome n funcie de
localizare:
1. Localizare cefalic
l sindrom icteric cu caracter colestatic
l sindrom dureros abdominal
l s. Courvoisier-Terrier.;
l hepatomegalie

Simptome n funcie de
localizare:
2. Localizare corporeal:
l sindrom dureros de tip solar
l sindrom de HTP segmentar (prin invazia
VS)
l sindrom de denutriie D.Z.

Simptome n funcie de
localizare:
3. Localizare caudal:
l sindrom dureros in hipocondrul stng
l constipaie
l tromboflebit migratorie
l posibilitatea D.Z. recent depistat

Explorri diagnostice
Explorare biochimic
l
modificri nespecifice:
l - VSH crescut,
l -anemie,
l -sindrom icteric ( BD crescut; FAL
crescuta),
l - prezenta unui D.Z. recent depistat.

Explorri imagistice
- Rx. Convenional aduce puine informaii
- US: informaii utile, ns frecvent tardive
l
-formaiune tumoral
hipoecogene cu invadarea VP, VS, dilatarea CBP,
l
-hidrops vezicular,
l
- metastaze hepatice, ascita;
- ecoendoscopia: una dintre cele mai valoroase
metode de investigaie noninvaziv
- C.T., IRM.
- ERCP= cea mai nalta acuratee (90-100%).

Examenul morfologic
citologie sau biopsie aspirativa cu ac fin
sub ghidaj
l US,
l EUS,
l CT
l sau ERCP.

Evoluie, complicaii, prognostic

extensie locoregionala si metastaze la
distan
l icterulcompresiunea CBP;
l insuficienta evacuatorie gastrica (invazia
DIII , DIV ),
l HDS (varice eso-gastrice prin HTP
segmentar
l

Tumori ale pancreasului

endocrin
l

l
l
l

gastrinomsindromul Zollinger-Ellison( hipersecreie de

gastrin)ulcere multiple gastro-duodenale refractare la
tratament, diaree
insulinom (hipersecreie de insulin)hipoglicemii
glucagonom (hipersecreie de glucagon) STG sau DZ
VIP-om (hipersecreie de VIP)sindrom diareic sever
(cholera pancreatica) cu scderea K+seric, scderea Clseric,
somatostatinom (DZ, litiaz biliar, diaree).

SEMIOLOGIA HIPOGLICEMIILOR

Definiie: Hipoglicemia este un sindrom

caracterizat
l -biochimic prin scderea glicemiei (<
50mg%)
l - clinic printr-un tablou gradat in funcie
de severitatea scderii glicemiei.

ETIOLOGIA
1). Hipoglicemia postprandial
l
- frecvent dup chirurgia stomacului pentru boal ulceroas
l
- idiopatic (hiperinsulinemie reactiv).
2). Hipoglicemia a jeune
a). Scderea produciei de glucoz:
l
- insuficiene hormonale, hipopituitarism, insuficien CSR, deficit de glucagon
l
- deficit de substrat
l
- malnutriie sever
l
- sarcina in ultimele luni
l
- boli hepatice: hepatite, ciroze hepatice
l
- droguri - alcool
l
- propanolol
l
- salicilai
b). Creterea utilizrii glucozei:
l
Hiperinsulinism
l
insulinom (formaiune tumoral a pancreasului endocrin)
l
aport exogen de
l
- insulin (DZ insulinodependent sau insulinonecesitant)
l
- ageni hipoglicemiani orali ( derivai de sulfoniluree)

Tabloul clinic
Simptomele sunt explicate prin:
l suferina SNC extrem de sensibil la
scderea aportului de glucoz
l reaciile vegetative (SNV) de
contrareglare. La 20-30mg%com!

Tabloul clinic
Debut:
l -senzaie de foame
l -transpiratii
l -cefalee, nervozitate

Tabloul clinic
n evoluie apar:
l -agitaie psihomotorie,
l -tahicardie,
l -tulburri de vederecom hipoglicemic (severa!, trebuie rapid
tratat prin administrare de glucoz hiperton 33%, glucagon,
cortizonice, pn la trezirea bolnavului. n caz contrar apar leziuni
cerebrale ireversibile).
l Hipoglicemia are un prognostic mult mai sever la persoanele n
vrst.
l Cefaleea matinal, somnul agitat cu comaruri la pacienii tratai cu
hipoglicemiante( insulin, sulfoniluree) ridic suspiciunea unor
episoade hipoglicemice nocturne, necesitnd o monitorizare mai
atent.

SEMIOLOGIA DIABETULUI
ZAHARAT
Definiie= sindrom cu o etiopatogenie complex, cu
manifestri clinice heterogene, caracteristica esenial fiind
reprezentat de hiperglicemie indus de deficitul relativ sau
absolut de insulin.
l Consecutiv deficitului de insulin rezult perturbrile
tuturor celorlalte metabolisme (protidic, lipidic,
hidroelectrolitic)complicaii acute si cronice (vasculare,
nervoase, metabolice).
- denumirea de diabet zaharat (mellitus) spre deosebire de
cel insipid (fr gust);
-diabeiu- se scurge ca printr-un sifon (poliuria
osmotic marcat a pacientului)
-urin dulce (glicozurie)

Clase clinice
1). Diabet zaharat tip I = DID( diabet insulinodependent)
2). Diabet zaharat tip II = DNID( diabet noninsulinodependent)
l
a). cu obezitate
l
b). fara obezitate.
3). Diabet zaharat gestational.
4). Diabet asociat cu alte stri (sindroame).
l
- boli pancreatice, hepatice (diabetul hepatogen: CH)
l
- boli hormonale (sindromul Cushing)
l
- indus medicamentos sau de substane chimice
(corticoterapia)
l
- anomalii ale receptorilor pentru insulin
l
- unele sindroame genetice .
Clase cu risc statistic
Cuprind subiecii cu toleran normal la glucoz, dar cu risc semnificativ crescut:
l
1).Anomalie prealabil a toleranei la glucoz
l
2).Anomale potenial a toleranei lagucoz

Anamneza
AHC
l ereditatea (susceptibilitatea genetic)
fenomene autoimune cu disfuncia
insulelor - pancreaticeDZ
insulinodependent (DZ tip I, juvenil).
l ereditatea joaca un rol important si in DZ
tip II (agregare familial)
APF mame care au nscut feti macrosomi
(>4 kg. la natere)

Anamneza
APP
l infecii virale: v. urlian, coxaecki, rubeola
l obezitatea:
l scderea

numrului de receptori pentru

insulin
l creterea rezistenei la Insulin ( anticorpi
antiinsulinici)
l stres

apariia DZ ( mediu urban, profesii de risc)

Anamneza
Debutul:
- acut complicaie inaugural
(coma diabetic cetoacidozic a copilului)
l
- insidios (lent, progresiv, iniial
STGDZ).
l

Tabloul clinic
- tipic, doar n 50% din cazuri
l
- n rest atipic sau absent (descoperire
intmplatoare).
l Simptomatologia este mai exprimat n DZ
tip I (fiind expresia unui dezechilibru
metabolic mai marcat).
l Principalele simptome (triada: polidipsiepolifagie-poliurie) la care se adaug si alte
semne .
l

Tabloul clinic
1. polidipsia=
l senzaia de sete imperioas, pacientul
consumnd cantitati mrite de apa, chiar
si in timpul nopii;
l asociat cu senzaia neplcut de
uscciune a mucoasei bucale.

Tabloul clinic
2. polifagia
l exagerarea apetitului datorat scderii
cantitatii de glucoz din celul, consecutiv
cu scderea cantitaii de insulin;
l mai frecvent la DZ tip I, asociat
paradoxal cu scdere ponderala.

Tabloul clinic
3. poliuria = >2000ml/24 ore, mecanism
osmotic, pentru eliminarea surplusului de
glucoz ce nu poate fi metabolizat in mod
normal.
4. astenia = scderea capacitaii de
munc si a randamentului intelectual
(datorit tulburrilor metabolismului
energetic).

Tabloul clinic
5. simptome legate de diversele complicaii:
l
- prurit
l
- transpiraii generalizate sau localizate in superioar a
corpului
l
- parestezii ale extremitailor, dureri musculare
l
- ameeli, stri sincopale (hipotensiune arterial)
l
- palpitaii (tahicardie, tulburri de ritm)
l
- scderea acuitaii vizuale (cataract, retinopatie diabetic)
l
- polakidisurie, dureri lombare (infecii urinare)
l
- edeme (sindr. Kimmestiel-Wilson)
l
- tulburri de dinamic sexual (impoten)
l
- tulburri de tranzit (frecvent diaree apoas, inclusiv
nocturn!).

Examen obiectiv
Facies
-rozat (rozeola diabetic)
Tegumentele i mucoasele
l
- uscate (deshidratate) datorit poliuriei
l
- transpirate crize hipoglicemice (tratament cu
hipoglicemiante)
l
- crize diaforetice legate de tulburri
vasomotorii, polineuropatie
l
- diferite infecii recurente (frecvent
cu germeni banali sau fungi) gangrena diabetic
l
- psoriazis, vitiligo (mecanism autoimun comun)
Fanere- onicomocoze.
l

Examen obiectiv
esut celular subcatanat
l
-stare de nutriie:
l
-scdere ponderal( DZ tipI)
l
- obezitate( DZ tip II)
l
- edeme renale ( sindr. Kimmelstiel-Wilson): palide, moi,
pufoase, las godeu persistent
Sistem osteoarticular:
l
- leziuni degenerative de tip artrozic la diabeticii cu obezitate.
l
- osteoartropatia diabetic (rarpiciorul Charcot) .
Sistem muscular :
l
- atrofii musculare ale centurii pelvine (complicaii ale
neuropatiei diabetice).

Examen obiectiv
Aparat respirator:
l
- tendina la infecii respiratorii
l
- frecvent asocierea cu TBC pulmonar
Aparat cardio-vascular:
l
- hipotensiune arterialvertij, sincopa
- tahicardie permanent de
repaus (>100bat/min)
l - cardiopatie ischemicIM silentios
( macroangiopatie)
l - cardiomiopatiaICCmoarte subit

Aparat digestiv
Cavitate bucal:
l
- gingivite,
l
-paradontopatii,
l
- pioree alveolar,
l
- edentaie precoce

Abdomen
l
l
l

l
l

- hepatomegalie (steatoz hepatic)

- meteorism abdominal (tulburri de motilitate ale
tubului digestiv)
- distensie acut gastric (gastroparez
diabetic)sindrom dureros acut! + greuri si vrsturi
- sensibilitate la palparea punctului cistic (Murphy +),
asociere frecventa cu litiaza biliara
(DZ= factor de risc ) colecistite acute gangrenoase
forme severe;
- fisuri anale, abcese perianale,proctite
- incontine anal

Aparatul uro-genital
-Giordano + uni sau bilateral (PNA, PNC,
forme severe, septicemice);
l
- vezic urinar neurogen (retenie
de uringlob vezical sau golire
incomplet)
l
- tulburri de dinamica sexuala (ale
funciei erectile si ejaculatorii).
l

SNC si periferic
l
l
l
l
l
l
l
l

- ateroscleroza cerebrala (AVC, lacunarism)

- senzitiv mixt
- polineuropatie
- motorie
- autonom (SN vegetativ)
Organe de simt:
Oculare: - retinopatia diabetic (microangiopatia) cu
afectarea acuitatii vizualececitate
- cataract
Otice: - otit extern malign, necrozant, cu extindere
mastoidian (complicaie infecioas).

Organe de sim
Oculare: - retinopatia diabetic
(microangiopatia) cu afectarea acuitatii
vizualececitate
- cataract
l Otice: - otit extern malign,
necrozant, cu extindere mastoidian
(complicaie infecioas).
l

Diagnosticarea DZ
l
l
l
l
l
l

- simptome +examen clinic

- confirmare biochimic
-DZ clinic manifest:
-glicemia a jeune 126 mg% ( 7,0 mmol/l)
-glicemia posprandial ( profil glicemic) 200mg%(11,1 mmol/l) +
simptome
-DZ biochimic evideniat prin TTGO(75g glucoz pulvis),cu efectuarea
glicemiei I=a jeune, II=1h, III=2h
-glicemia 2h 200mg%

- examenul de urin:
l
- glicozuria (glicemia >180mg%)
- calitativ
- cantitativ
l
-corpi cetonici prezeni (cetoacidoza)
l - RA, Ph plasmatic (acidoza diabetic)
l

Principalele complicaii
Acute:
1. Metabolice
l. - a). acidozele diabetice:
l.
- cetoacidoz
l.
- acidoza lactic
l. - b).coma diabetic hiperosmolar
l. -c).coma hipoglicemic
2. Infecioase
l.
- respiratorii
l.
- renale
l.
- cutaneo-mucoase i alte localizri
I.

Principalele complicaii
II.Cronice:
1. Infecioase (orice localizare):
l
-respiratorii (TBC)
l
-urinare (PNC)
l
- cutaneo-mucoase, ORL,
stomatologice
l
- gangrena diabetic

Principalele complicaii
2. Degenerative:
l
a). angiopatia
l - macroangiopatia
l
-cardiopatia ischemica;
l
- arteriopatia obliteranta a
membrelor inferioare
l - microangiopatia
l
- retinopatia
l
-glomerulopatia (sdr.
Kimmelstiel-Wilson)

Principalele complicaii
b). Neuropatia:
Polineuropatia diabetic
l
- senzitiv : tulburri de sensibilitate : tactil, termic cu disociere de tip
siringomielie, algic, frecvent acompaniat de dureri cu exacerbare nocturn
l
-motorie: tulburri de motricitate
l
- mixt
l
-vegetativ( sistemul nervos autonom):
l

cardio-vascular: hipotensiune ortostatic,

tahicardie permanent de repaus( 100 bat min,) neinfluenat de stimuli

fiziologici, cardiomiopatie cu risc de moarte subit
l
l
l

tulburri de motilitate la nivelul tractului bilio-digestiv: dismotilitate esofagian, gastropareza diabetic,

diareea apoas,incontine fecal
tulburri uro-genitale: vezica neurogen
( cistopatia diabetic), tulburri de dinamic sexual, anomalii ale sudoraiei.

Neuropatia focal:
l
l
l
l
l

-neuropatia proximal motorie

-mononeuropatia diabetic
-mononeuropatie multipl
-neuropatia cranian
-radiculopatia toacic

Litiaz biliar

Vezicula de porelan

Pseudochist pancreatic

Tumor de cap pancreatic cu invazia

VP.

Tumor de cap i corp pancreatic

Strictur biliara
ERCP

Pancreatit cronic ERCP si CT

EUS biopsie ghidat

EUS pancreas