Tratamentul fizio-kinetic

i recuperarea medical
a sindroamelor algofuncionale ale cotului

NOIUNI GENERALE
Cotul dureros reprezint una dintre cauzele frecvente

pentru care bolnavii solicit tratamentul fizioterapic.

O articulaie simpl, fr prea multe grade de
mobilitate - tratamentul i n special, recuperarea
cotului, constituie o problem delicat.
Trei categorii de afeciuni ce intereseaz cotul:
patologia extraarticular (cea mai frecvent i cea mai

benign);
patologia intraarticular (izolat sau n cadrul unor boli
sistemice);
patologia posttraumatic (cea mai grav).

NOIUNI GENERALE
Patologia extraarticular a cotului
palparea tendonului i a inseriei sale,
ntinderea musculaturii interesate,
micrile active contrarezisten
sunt elementele principale ale examenului
obiectiv, de multe ori suficiente pentru a
stabili diagnosticul.
cea mai frecvent localizare este la nivel
epicondilian
durerea este generat de tendinita unui
muchi sau a unui grup muscular ce se inser

Patologia extraarticular a cotului

istoricul bolii este relevant;
debut brutal cu limitare antalgic a extensiei cotului,
ntr-un context specific (sport, microtraumatisme
repetate etc).
impotena funcional este relativ i se refer la
anumite gesturi uzuale din activitatea cotidian sau
sportiv.
mobilitatea pasiv a cotului este normal.
cutarea punctelor dureroase prin palpare,
ntindere muscular pasiv ca i
prin micri active contrarezisten efectuate nti

cu cotul flectat i apoi cu cotul n extensie stabilesc

diagnosticul pozitiv.

Patologia extraarticular a cotului

Diagnosticul diferenial se face cu:
nevralgia cervico-brahial C5-C6 care se poate exprima
clinic i printr-un punct dureros epicondilian. Originea
radicular a durerii se pune n eviden prin manevre
particulare (modificrile coloanei vertebrale cervicale i
semne neurologice de suferin radicular).
artropatie radio-cubito-humeral asociat cu o leziune a
ligamentului inelar al radiusului (durerea este provocat
prin palparea capului radiusului),
condromalacia cupulei radiale,
o leziune sinovial
o leziune a meniscului radiusului.
compresiune a ramurii posterioare a nervului radial
(recrudescen nocturn a durerii, mpstarea
muchiului, iradierea durerii pe faa dorsal a minii,
modificri EMG).

Patologia extraarticular a cotului

Tendinita bicipital
se manifest prin durere localizat pe faa
anterioar a cotului, sub nivelul interliniei articulare.
durerea este provocat de flexia contra-rezisten a
antebraului pe bra i prin supinaia contrarezisten a antebraului.
Tendinita tricipital
este sugerat de durerea localizat pe faa

posterioar a cotului, deasupra vrfului olecranului,

provocat de extensia contra-rezisten a
antebraului
de palparea inseriei tendonului pe olecran.

Patologia extraarticular a cotului

Tratamentul fizio-kinetic al acestor afeciuni:
interzicerea oricrui gest profesional sau
sportiv care pune n tensiune tendonul sau
tendoanele afectate
repausul trebuie s fie de cel puin 2-3
sptmni
aplicarea unor orteze care las libere numai
acele micri care nu pun n tensiune
tendoanele inflamate.
fizioterapia - al crei obiectiv este
combaterea durerii i a inflamaiei locale.

Fizioterapia
crioterapie local (masaj cu ghea, repetat de

cteva ori n cursul zilei),

ultrasonoforez cu hidrocortizon (de preferat forma
cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric),
laser,
curenii antalgici de joas frecven (Trabert, TENS),
cureni interfereniali de medie frecven (electrozi
tetrapolari roii sau albi).
Esenial pentru efectul antalgic este ca intensitatea
curentului s fie liminal sau chiar sub prag i durata
aplicaiei, ct mai lung (peste 20 de minute).

Tratamentul fizio-kinetic al acestor afeciuni

aplicarea masajului transversal profund dup tehnica

Cyriax.
kinetoterapie activ ce-i propune recuperarea
progresiv a forei musculare iniiale, o posibil
garanie a profilaxiei unor recidive.
Dac prin acest tratament complex fizical-kinetic
(eficient pentru majoritatea cazurilor) nu se obine
ameliorarea scontat, se recurge la infiltraii locale
cu corticoizi cu aciune prelungit, fr a avea
sigurana c durerile or s dispar, dar cu riscul de a
leza traumatic tendoanele i chiar periostul.
Insuccesul terapeutic este generat de o singur
greeal: nu se asigur un repaus tendinos real
suficient de lung pentru a permite stingerea
procesului inflamator local

Patologia extraarticular a cotului

Epitrohleita.
se traduce prin durere localizat pe faa intern a

cotului
depistat prin acelai examen predominant clinic
palpare,
ntindere,
contracie activ contra-rezisten a muchilor

interesai

tratamentul fizio-kinetic are aceleai obiective i

uzeaz de aceleai mijloace ca i tratamentul

epicondilitei.

Patologia extraarticular a cotului

Higroma cotului .
o inflamaie a bursei seroase - bursit supra

i/sau retro-olecranian
simptomatologia de debut poate fi
acut - etiologie infecioas sau metabolic - gut
cronic - factorul etiologic fiind cel mai frecvent

microtraumatismul local repetat

clinic - o tumefacie mai mult sau mai puin

voluminoas, de consisten moale sau mai

adesea renitent, pielea ntins, lucioas, cald.

Higroma cotului
puncionarea i examinarea chimic i bacteriologic

a materialului extras pot trana etiologia bolii

tratamentul fizical este rezervat numai bursitelor
cronice postraumatice
microtraumatisme repetate sau
un traumatism major

const din:
aplicaii locale de ghea,
comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu,
laser,
ultrasunete cu hidrocortizon.

Patologia intraarticular a cotului

Artroza cotului.
este o afeciune rar (1-2% din totalul artrozelor) i n 9

din 10 cazuri
este secundar microtraumatismelor locale i mai rar
unui traumatism major
primele manifestri clinice sunt tardive i constau
o jen funcional
limitarea mobilitii n flexie-extensie
rar, sunt interesate micrile de pronaie-supinaie

redoarea articular este aceea care domin tabloul

clinic, durerea fiind mai discret

compresiunea cronic a nervului cubital n gutiera
epitrohleo-olecranian

Artroza cotului
tratamentul fizio-kinetic s se orienteze

asupra
combaterii redorii articulare,

nucleul programului terapeutic fiind asigurat

de kinetoterapie, sub toate formele ei:

postur,
mobilizare pasiv,
activ,
funcional.

Artroza cotului
compresiunea cronic a nervului cubital n

gutiera epitrohleo-olecranian
paresteziilor n degetele IV i V sunt primele
semne clinice care traduc proliferarea
osteofitic
un osteocondrom
ngroarea capsulei articulare
au ca rezultat final ngustarea tunelului osos.

pacientul trebuie ndrumat spre ortoped.

Patologia intraarticular a cotului

Artropatia cronic a cotului
la bolnavii hemofilici
debut insidios limitnd micrile de flexie-extensie i

mai trziu i micrile de pronaie/supinaie.

programul de recuperare este dominat de kinetoterapie

Para-osteoartropatiile neurogene
Cotul este, dup old i genunchi, a treia articulaie
interesat n cazul unor bolnavi cu traumatisme
craniene sau tetraplegici de cauz traumatic vertebromedular cervical
Clinic - este cel mai ades o limitare a mobilitii
articulare i mai rar semne de inflamaie local.

Para-osteoartropatiile neurogene
evoluia natural a bolii este spre anchiloza cotului,
exereza chirurgical se poate practica numai dup

cteva luni de evoluie - cnd se stabilete prin

scintigrafie osoas c para-osteoartropatia s-a oprit
n evoluie program de kinetoterapie blnd,
efectuat n edine scurte dar repetate de mai multe

ori n cursul zilei.

ntre edine, bolnavul va purta o ortez adecvat
care s asigure conservarea unui minim de
funcionalitate n condiii de siguran maxim.

Patologia intraarticular a cotului

Cotul reumatoid.
reprezint o entitate clinic particular, n special cnd este vorba de
tratamentul fizical-kinetic.
interesarea cotului n PR, dei frecvent (40-50% din cazuri), este
bine tolerat o perioad relativ lung de timp i din aceast cauz
scap uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulaii
ce au un ritm mai rapid de deteriorare.
nceputul afectrii funciei cotului este anunat de
limitarea dureroas a extensiei,
tumefierea gutierei epicondiliene i epitrohleo-olecraniene.

dezvoltarea exuberant a panus-ului sinovial poate antrena i o

compresiune a nervului cubital.

evoluia natural a bolii este spre redoare articular n semiflexie i
semipronaie, poziie ce induce o jen funcional considerabil.
elementul terapeutic principal l constituie ortezarea cotului n poziie
funcional; semiflexie cu antrebraul n poziie neutr.

Cotul reumatoid.
Pe msur ce fenomenele inflamatorii locale i generale scad n

intensitate bolnavul este ncurajat s execute activ micri de flexieextensie a cotului.

n amplitudini progresiv crescnde.
edinele vor fi scurte, 5-10 minute,
repetate de 4-5 ori n cursul zilei.

Pentru bolnavii internai sau care pot fi deplasai la servicii de medicin

fizic, se asociaz ntreaga gam de proceduri fizicale antialgice i

antiinflamatorii locale (
crioterapie,
sonoforez cu hidrocortizon,
laser,
cureni terapeutici antalgici de joas i de medie frecven.

Se vor evita procedurile de termoterapie local

parafin,
microunde,
diatermie cu unde scurte .

Patologie extraarticular
debut mai mult sau mai puin
brutal
mpstarea esuturilor pericondiliene sau peritrohleene
limitarea micrii de extensie
durere la palparea epicondilului sau epitrohleei

calcificri n zona
inseriilor osoase

Patologie intraarticular

Sindrom de ncarcerare a n.
cubital

cracmente, blocaj pasager al

cotului

dureri pred. nocturne iradiate

n antebra

ngustarea gutierei
epicondilo-olecraniene sau
hidratroz
durere la palparea
interliniului artic, n poziie
intermediar

parestezii pe faa posteroextern a pumnului

absena semnelor clinice de
epicondilit sau epitrohleit

imagini radiologice de leziuni

reducerea VCM n n. cubital.
intraarticulare

Patologia traumatic a cotului

Tratamentul traumatismelor cotului este
ortopedic - reducerea i imobilizarea nesngernd,
ortopedic-chirurgical - reducere sngernd i imobilizare.
Pe toat durata perioadei de imobilizare articular,

obiectivul terapeutic principal l constituie prezervarea

funciei normale a articulaiilor supra- i subiacente
(umr, pumn, degete).
Redoarea pumnului i a degetelor se previne prin
mobilizri active repetate n mai multe edine n cursul
zilei, din poziie antidecliv a minii - favorizarea
circulaiei de ntoarcere i profilaxia edemului de
imobilizare.
Umrul va fi mobilizat att din articulaia gleno-humeral,
ct i din articulaia scapulo-toracic (frecvent neglijat).

Patologia traumatic a cotului

dup nlturarea imobilizrii se practic un program de

kinetoterapie global a membrului superior n lan kinetic deschis

la bolnavii vrstnici sau debilitai, se poate folosi urmtoarea
tehnic de lucru:
cotul afectat este imobilizat timp de patru zile n flexie la 120 de
grade i lipit de trunchi.
recuperarea ncepe dup a patra zi
vizeaz redobndirea progresiv a extensiei cotului prin edine de
kinetoterapie activ scurte i repetate de 4-5 ori pe zi.
ntre edine, cotul este fixat, imobilizat, la noile unghiuri obinute.
acest program dureaz 3-4 luni de zile i conduce la o recuperare
funcional bun, n ciuda celor 10-30 de grade de deficit de
extensie restant pe care l gsim la muli bolnavi.

Patologia traumatic a cotului

cea mai redutabil complicaie a fracturilor

cotului const din dezvoltarea redorii

articulare
redoare intereseaz n special micarea de
flexie-extensie,
simetric fa de poziia neutr,
mai accentuat ntr-unul din sectoare
redoare

n flexie cu deficit de extensie

redoare n extensie cu deficit de flexie.

Patologia traumatic a
cotului
n funcie de gradele de libertate a extensiei

cotului, redorile sunt considerate:

foarte grave (0-30 de grade),
grave (30-60 de grade),
moderate (60-90 de grade),
minore (peste 90 de grade).

Toate traumatismele cotului sunt generatoare

de redoare articular, dar n fracturile paletei

humerale se apreciaz c 45% dintre bolnavi
nu scap de aceast complicaie

Patologia traumatic a cotului

Tratamentul fizio-kinetic al redorilor instalate - destul de

limitat ca eficien, chiar dac indicaiile, metodologia i

tehnica de aplicare sunt ireproabile
dac dup 3-6 sptmni de tratament fizio-kinetic corect,
nu se nregistreaz ameliorarea notabil a mobilitii
cotului, este bine s nu se insiste i s se ndrume bolnavul
la ortopedul care a tratat faza acut, n vederea stabilirii
oportunitii unei reintervenii chirurgicale (artroliz).
practicarea artrolizei este posibil numai dup ce focarul
de fractur este perfect consolidat.
prezena para-osteoartropatiilor ntrzie practicarea
interveniei chirurgicale cu cteva luni (din cauza
pericolului recidivei).

Patologia traumatic a cotului

dup artroliz, bolnavul revine pentru

recuperare funcional n serviciul de

medicin fizic,
tratamentul este n principal kinetic, n
edine pluricotidiene care debuteaz prin
posturi active de flexie-extensie,

pronaie-supinaie, pentru a cror meninere

se poate recurge i la bandaje nmuiate n ap

rece ca gheaa (efect antiinflamator i
antalgic).

Patologia traumatic a
cotului
Tehnicile globale de kinetoterapie se introduc

n programul de recuperare ct mai devreme

posibil.
ntre dou edine de kinetoterapie cotul este
fixat cu o ortez static, alternativ, n poziie
de flexie, apoi n poziie de extensie.
n general, este un program greu de suportat
din cauza durerilor mari postoperatorii.
Dac dup o lun de tratament executat
corect nu se obin rezultatele scontate mobilizare forat a cotului, sub anestezie

Patologia traumatic a
cotului
opus redorii articulare, uneori, dup traumatisme

operate (n special dup rezecia capului radial), se

pune problema recuperrii stabilitii cotului.
rezecia capului radial (cauza principal a
instabilitii cotului posttraumatic) antreneaz
urmtoarele modificri locale:
- cubitus valgus;
- subluxaie radio-cubital inferioar, de unde

disfuncia acestei articulaii i durerea resimit n

pumn la micrile de pronaie/supinaie;
- luxaie anterioar a bontului osului radial,
generatoare de durere n cursul micrii de
pro/supinaie i de limitare a amplitudinii pronaiei

Patologia traumatic a cotului

programul de kinetoterapie activ va fi axat pe micri de

flexie-extensie sub protecia unei orteze care blocheaz

micarea de prono/supinaie.
rezistena mpotriva creia se efectueaz micarea va fi opus
de mna terapeutului, foarte atent dozat, ncepnd cu o
rezisten foarte mic.
este bine s se insiste pe schemele de micare n extensie i
supinaie a cotului, concomitent cu exerciii de tonifiere a
stabilizatorilor interni, epitrohleeni.
contracia izometric n curs intern,
contracia mpotriva unei rezistene manuale opus la nivelul

pumnului,
tonifierea cubitalului anterior (cu cotul iniial n extensie i apoi
flectat progresiv).

Patologia traumatic a cotului

n a doua etap se introduc exerciii active din schema de micare de

flexie-supinaie a cotului.
terapia ocupaional completeaz programul de recuperare printr-o
serie de activiti gestuale care ncearc s compenseze deficitul de
pronaie a antebraului prin micarea combinat de abducie - rotaie
intern a umrului.
datorit
gravitii sechelelor posttraumatice ale cotului,
caracterului destructiv al sinovitei reumatoide,
dificultatea crescut a recuperrii funcionale prin mijloace terapeutice

conservatoare,

se apeleaz din ce n ce mai mult la intervenii chirurgicale, inclusiv

artroplastie total a cotului.

recuperarea - trei faze:
- controlul inflamaiei postoperatorii precoce;
- controlul i favorizarea procesului de cicatrizare a prilor moi;
- recuperarea funciei articulare (mobilitate, rezisten, for).

Patologia traumatic a cotului

Controlul inflamaiei postoperatorii se

realizeaz prin repaus articular total, asigurat

de o ortez static dorsal obinuit
Prezena acestei orteze dorsale i a bandajului
compresiv oblig la verificare periodic a
circulaiei sanguine n membrul respectiv
Poziia nalt, antidecliv a minii, mobilizarea
activ a degetelor n flexie-extensie asigur
reducerea semnificativ a edemului, a
reaciilor inflamatorii i implicit a durerii.

Patologia traumatic a cotului

Favorizarea cicatrizrii prilor moi ncepe imediat

dup faza acut (care este considerat, n medie, 10

zile) prin exerciii active ale grupelor musculare din
zonele nvecinate (umr, mn).
Mobilizarea acestor articulaii se face de 3-4 ori/zi
dup o metodologie care variaz n funcie de tipul de
protez folosit i de calea de abord chirurgical.
n general, mobilizarea const din micri active
ajutate n flexie i micri pasive n extensie.
Aceast mobilizare efectuat precoce are ca obiectiv
protejarea aparatului extensor care a fost secionat
sau dezinserat n timpul artroplastiei.

Patologia traumatic a cotului

Stimularea electric a muchilor din regiune, n special cu

curenii de joas frecven i medie frecven sub form

interferenial, poate grbi procesul de cicatrizare al
prilor moi.
De acum ncepe un program de kinetoterapie pasiv
susinut pentru meninerea unei bune mobiliti
articulare.
Recuperarea funcional debuteaz din a treia sptmn
dup operaie prin mobilizare activ, iniial ajutat apoi
fr ajutor. Astfel, asigurarea c nu se depete arcul de
micare indolor este real.
n primele 5 sptmni cotul este protejat pe timpul nopii
prin purtarea unei orteze de repaus.

Patologia traumatic a cotului

Recuperarea foiei musculare ncepe dup 45

de zile de la operaie prin exerciii active

izodinamice cu ncrcare progresiv.
De preferat exerciiile rezistive concentrice
efectuate din diferite poziii i n diferite
sectoare de mobilitate.

Recuperarea cotului posttraumatic

la copii
Specificitatea fracturilor cotului la copil
fracturi supracondiliene,
de condil extern,
de epitrohlee
de cel radial

ine de mai muli factori pe care recuperatorul

trebuie s i cunoasc;
fractura survine pe o articulaie n cretere, cu un
nucleu epifizar variabil n funcie de vrsta
copilului, ceea ce explic complexitatea i riscul
deviaiilor axiale secundare

Recuperarea cotului posttraumatic

la copii
- Instabilitatea fracturii face ca i contenia s fie

dificil de realizat
- Frecvena crescut a deplasrii n fracturile
supracondiliene mresc riscul lezrii vaselor i
nervilor.
Imobilizarea este de patru sptmni, fie c
reducerea s-a efectuat ortopedic, fie c a fost
fcut chirurgical.
Complicaiile posibile sunt de dou tipuri:
imediate
secundare.

Recuperarea cotului posttraumatic

la copii
Cea mai redutabil complicaie imediat este

sindromul Volkmann simptome:

durere de intensitate variabil,
tegumentele minii palide uneori cianotice,
pulsul la radial abolit,
degetele reci i edemaiate

n prezena acestui sindrom se va scoate imediat

ghipsul, indiferent c medicul fizioterapeut are

sau nu are competena necesar
Complicaia secundar cea mai frecvent este
redoarea articular

Recuperarea cotului
- redori ale prilor moi sau (ca i la adult) retracia

capsulo-ligamentar, aderene i retracturi

musculare, paraosteoartropatia;
- redoare prin tampon" n fracturile
supracondiliene sau redorile prin calus vicios.
la copil, invers dect la adult, redoarea articular
poate regresa odat cu creterea osoas,
tamponul" se aplatizeaz elibernd jocul articular.
programul de recuperare funcional mbrac un
caracter particular numai la copii de vrst mic, la
cei mari, programul este similar cu cel al adultului

Recuperarea cotului
Recuperarea trebuie s fie activ cu

implicarea copilului n edine scurte, repetate

de mai multe ori n cursul zilei, cu mult
variaie pentru a nu-l plictisi i ndeprta de
program.
edinele de kinetoterapie analitic, cele mai
dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase
i n mod sigur plicticoase prin monotonie, vor
fi intercalate cu exerciii globale sub form de
jocuri.
Psihologii consider c poziia aezat este mai
puin anxiogen dect cea ortostatic.

Recuperarea cotului
Recuperarea funcional a cotului vizeaz:
prevenirea i tratarea redorii articulare,
redobndirea unei viteze normale de execuie a
micrii,
o for de contracie muscular suficient
pentru activitatea profesional a bolnavului,
rezisten la efort ct mai apropiat de normal.

Recuperarea cotului
un program de recuperare corect trebuie s respecte

cteva reguli de baz:

1. s urmreasc rectigarea progresiv a
amplitudinilor de micare, condiie obligatorie pentru
redobndirea performanelor motorii;
2. s nu fie agresiv, pe ct posibil indolor, orice
manevr intempestiv fiind susceptibil s redetepte
reacii inflamatorii sau durere generatoare de redoare;
3. s fie global, adic s se adreseze simultan
recuperrii amplitudinii de micare i a forei
musculare, att n sensul micrii de flexie-extensie,
ct i n pronaie-supinaie.

Recuperarea cotului
de foarte multe ori se asociez cu tehnici de

kinetoterapie analitic
recuperarea global vizeaz s reintegreze
cotul n catena cinetic a membrului superior
printr-un program de exerciii n lan deschis
sau, mai adesea n lan seminchis, aa cum
se desfoar toate actele motorii din viaa de
zi cu zi.
tehnici de facilitare neuro-muscular:

Recuperarea cotului
- schema n flexie-abducie-rotaie extern a braului

i flexie a cotului;
gestul de a prinde un obiect i de a-l apropia de corp. Se

realizeaz o flexie-supinaie a cotului, asociat flexiei radiale a

pumnului i adducie-rotaie extern a umrului.
n acest mod sunt recrutate unitile motorii din scurta i lunga
poriune a bicepsului, brahialul anterior i scurtul supinator;

- schema cu braul n extensie-abducie-rotaie

intern i extensia cotului,

realizeaz o extensie-pronaie a cotului asociat cu o extensie

cubital a pumnului i abducia-rotaia intern a umrului.

sunt activate electiv unitile motorii din muchiul triceps i
ptratul pronator.

Recuperarea cotului
Efectuarea acestor scheme ce se conduc dup

principiul secvenialitii se efectueaz iniial

din decubit i mai apoi din poziie aezat
Amplitudinea micrilor de flexie-extensie i
pronaie-supinaie trebuie s se menin n
limitele n care durerea nu se manifest
Modul de lucru este n lan cinetic seminchis
cu rezistena aplicat la nivelul minii
(rezisten distal) sau la bra (rezisten
proximal).

Recuperarea cotului
Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot

folosi foarte bine:

crioterapia local,
electroterapia antialgic,
ultrasonoterapia,
laserul,

Hidrokinetoterapie:
este indispensabil,
nu ridic nici un fel de probleme de aparatur i
aduce un beneficiu imens recuperrii, n special a amplitudinii

articulare

notul stil bras poate completa n mod fericit eforturile

kinetoterapeutului n tentativa de recuperare a extensiei cotului

Recuperarea cotului
Pentru flexori, - flexia de 90 de grade a

cotului, cnd braul prghiei este maxim.

Rezistena se aplic pe antebra, muchii

lucrnd astfel n curs intern.

Rezistena este crescut progresiv.
Se practic serii de 15-20 de repetiii ntrerupte
de pauze suficient de lungi.
Antebraul este permanent n poziie neutr
(prono-supinaie).

Recuperarea cotului
Pentru extensori - este ntre 0 i 30-40 de grade de

flexie a cotului.
Se lucreaz de asemenea n curs intern.
Orice recrudescen a durerii oblig la ntreruperea

programului kinetic de recuperare a forei musculare

timp de cel puin 2-3 zile, dup care se reia cu o
rezisten inferioar celei care a declanat durerea.

Terapia ocupaional particip prin mbinarea n

cadrul programului de lucru, individualizat pentru

fiecare bolnav n parte, a tuturor elementelor
biomecanice ctigate prin kinetoterapie i celelalte
proceduri fizicale.