Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologie Neurologica
Semiologie Neurologica
-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (sptmni,
luni)
-succesiunea n timp a simptomatologiei
-ce tratament a urmat bolnavul i dac acesta a fost eficient
EXAMENUL OBIECTIV:
-aparat respirator: tulburri de respiratie care pot aprea ntr-ocompresiune cervical,
sindroame bulbare, poliomielit acut,etc.
-aparat cardio-vascular: existena unei valvulopatii, tulburri de ritm cardiac, HTA,
ateroscleroz
-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase n tabes, boala Wilson
-aparat uro-genital: tulburri sfincteriene i sexuale pot apare n compresiuni medulare,
tabes, scleroza multipl, osteomielit,
EXAMENUL NEUROLOGIC:
-este o examinare ntr-o ordine precis care ne ajut s stabilim semnele neurologice obiective
-dup examenul neurologic trebuie sa putem preciza:
-exist semne i simptome neurologice?
-care este nivelul sistemului nervos afectat:
-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separ emisferele cerebrale
de cerebel)
-subtentorial (coninutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)
-spinal
-periferic
-mai mult dect un singur nivel
-localizarea i tipul leziunii responsabile de simptomatologie:
-focal dreapt
-focal stng
-focal central
-difuz
-efectul leziunii cu efect de mas
-fr efect de mas
-care este etiologia cea mai probabil
-vascular
-degenerativ
-inflamatorie
-imunologic
-neoplazic
-toxic-metabolic
-traumatic
1. ATITUDINI PARTICULARE:
Def. : poziii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale ntregului corp .
Cauze:
paralizii
-modificri ale tonusului muscular
-prezena micrilor involuntare
-disfuncii ale cerebelului
-disfuncii ale sistemului vestibular
-tulburri ale sensibilitii profunde
Ortostatismul se examineaz practicndu-se proba ROMBERG: se cere bolnavului n ortostatism
s alipeasc picioarele i sa ntinda nainte braele; dup cteva secunde i se cere s nchid ochii.
Normal aceast poziie poate fi meninut cu uurin.(Romberg NEGATIV). Dac bolnavul se
dezechilibreaz se consider proba Romberg POZITIV.
Dup modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de prob Romberg pozitiv:
1.Proba Romberg pozitiv de tip cerebelos: tendina de cdere nu este influenat
de nchiderea ochilor. n leziunile de vermis anterior exist tendina de cdere nainte; n
leziunile de vermis posterior tendina de cdere napoi; n leziunile de emisfer cerebelos
bolnavul are tendina de cdere de partea emisferului lezat.
2. Proba Romberg pozitiv de tip vestibular: bolnavul tinde s cad de partea
vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentueaz prin nchiderea ochilor, iar direcia de cdere
este influenat de poziia capului.
sindrom de NMC
- polikinezie = o percuie este urmat de 3-4 contracii succesive de intensitate
descrescnd ; apare n sindrom de NMC
- difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care n mod normal nu se contract n
contextul reflexului respectiv.Apare cnd hiperreflexia este accentuat.Reflexul stilo-radial
difuzeaza n biceps i flexorii degetelor, reflexul rotulian- n adductorii coapsei, reflexul ahilean
n semitendinos i semimembranos
- clonusul = alungirea brusc a unui tendon este urmat de contracia ritmic uneori
epuizabil a muchiului incriminat.Apare n sindrom NMC.Uzual se poate obine clonusul
rotulian i clonusul ahilean.
- pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obin oscilaii
repetitive de amplitudine amplitudine descrescnd de flexie-extensie a gambei; apare in
afeciuni ale cerebelului datorit hipotoniei musculare i dizarmoniei dintre muchii agoniti i
antagoniti.
2.REFLEXELE CUTANATE:
Se examineaz prin zgrierea tegumentelor ntr-o anumit zon i constau ntr-o
contracie muscular.
Sunt polisinaptice.
Curent se examineaz:
a)reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminenei tenate cu un ac
bont determin contracia musculaturii mentoniere.Apare n leziuni de obicei bilaterale ale
fasciculului geniculat.
b)reflexele cutanate abdominale:se examineaz excitnd tegumentele abdominale cu un
ac bont , dinspre linia median spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele:
- abdominal superior (supraombilical) sub rebordul costal (T7-T8)
- abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)
- abdominal inferior (subombilical) deasupra plicii inghinale (T11-T12)
Raspunsul normal const n contracia muchilor abdominali de partea excitat.
Absena lor semnific fie leziunea cii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul
metameric respectiv.
c)reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examineaz prin excitarea tegumentelor plantei cu
un ac bont pe partea extern a acesteia de la clci spre degetul mic , lent.
Rspunsul normal const ntr-o flexie lent a tuturor degetelor.
Rspunsul patologic const n extensia halucelui i eventual rsfirarea celorlalte degete n
evantai.Acest rspuns mai poart numele de semnul lui Babinski .i semnific leziunea cii
piramidale.
Indiferena plantarconst n lipsa oricrui rspuns i semnific o leziune la nivel L5-S1.
Echivalentele semnului Babinski:
- Manevra Oppenheim : examinatorul exercit cu policele (ajutat de index, eventual) o
compresiune puternic a crestei tibiale de sus n jos.
- Manevra Gordon : const n compresiunea tricepsului sural (musculaturii posteriaoare a
gambei)
- Manevra Schaeffer: const n ciupirea tendonului ahilian .
- Manevra Rossolimo:se percut faa plantar a degetelor , deplasndu-le uor dorsal.
Rspunsul pozitiv const n flexia plantar a tuturor degetelor.
-acuitatea vizual
-cmpul vizual
- percepia cromatic
- fundul de ochi
1. Acuitatea vizual se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip.La 5 m de optotip
bolnavul trebuie s citeasc pe rnd, cu fiecare ochi , literele sau semnele de pe tabel.Se
consider ca limit a acuitii vizuale normale recunoaterea literelor celor mai mici de la o
distana de 5 m. Acuitatea vizual normal este egal cu 1 i rezult dintr-o fracie n care
numrtorul reprezint distana de optotip, (5 m), iar numitorul distana maxim la care se face
citirea cu ochiul normal, emetrop.
Alte teste:
-bolnavului i se cere s citeasc cu fiecare ochi n parte un text tiprit de la 50 cm
- bolnavului i se cere s recunoasc cu fiecare ochi n parte degetele examinatorului de la 5m.
Ambliopia reprezint diminuarea accentuat a AV necorectabil prin lentile (strabism
congenital)
Pierderea vederii se numete cecitate sau amauroz.
Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului anterior al globului
ocular, ale retinei, ale nervului optic, ale cilor optice centrale.
Exemple:
-leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei centrale a retinei
- leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza n plci, tumori ale etajului anterior.
-cecitatea cortical este determinat de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiaiilor Gratiolet.
Se deosebete de cecitatea periferic prin aspectul normal al FO i pstrarea RFM.
- leziunile ariilor 18 i 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin pstrarea vederii ns
nerecunoaterea obiectelor i semnificatiei lor.
Nictalopia reprezint diminuarea AV la lumina sczut ( pe nserate, noaptea)
Hemeralopia reprezint diminuarea AV n timpul zilei
2. Cmpul vizual:este poriunea de spatiu perceput cu un ochi aflat n poziie fix
median.
Convenional, o linie vertical mparte cmpul vizual n dou jumti: una nazal
(hemicmpul nazal) i una temporal (hemicmpul temporal). O linie orizontal n plus
delimiteaz cmpul n 4 cadrane (dou superioare i dou inferioare). Valorile normale ale
cmpului vizula sunt:
-nazal superior:60 de grade
-nazal inferior: 70 de grade
-temporal 90 de grade .
CV se examineaz separat ,la fiecare ochi . Examinarea se face prin dou metode:
-campimetric
-digital
Metoda digital : se acoper un ochi al bolnavului acesta fiind invitat s priveasc tot timpul cu
cellalt ochi un punct fix situat n faa sa. Examinatoru va deplasa dou degetye pe linie vertical
i orizontal de la periferia CV spre centru invitnd bolnavul s comunice ndat ce zrete cele
dou degete.
Modificri de cmp vizual:
-Scotoamele: reprezint pete oarbe care apar n CV la periferie sau central. Scotomul central
apare n leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,. Scotoamele periferice apar n leziuni
retiniene sau ale cii optice .
- ngustarea concentric a cmpului vizual const n diminuarea suprafeei CV de la periferie
spre centru. Poate fi regulat sau neregulat. Apare n atrofii optice, glaucomdubl hemianopsie
- Hemianopsia reprezint pierderea unei jumti de CV de la fiecare ochi.
Pe hemiretina nazal a unui ochi se proiecteaz stimuli luminoi din hemicmpul
temporal al CV al ochiului respectiv, iar pe hemiretina temporal se proiecteaza stimuli luminoi
din hemicmpul nazal.n poriunea inferioar a retinei se proiecteaz stimuli luminoi din partea
superioar a CV, iar pe partea superioar a retinei stimulii din zona inferioar a CV.
Denumirea hemianopsiei se face dup CV n care pacientul nu vede (nu dup partea de
retin afectat).
Clasificarea hemianopsiilor:
-hemianopsii heteronime (binazale sau bitemporale): n leziuni la nivelul chiasmei optice
-hemianopsii homonime ( stng sau dreapt) n leziuni retrochiasmatice (bandeleta optic,corpi
geniculai externi, radiaii Gratiolet, aria 17)
1.Leziunea prechiasmatic poate fi la nivelul maculei, retinei sau a nervului optic.
Lezarea nervului optic duce la cecitate monocular de tip periferic.
2. Leziunea situat la mijlocul chiasmei optice intereseaz fibrele nazale care aduc
informaia din CV temporal.Apare o hemianopsie heteronim bitemporal cu pierderea jumtii
temporale a cmpului vizual. Ea apare n : tumori hipofizare, craniofaringiom, meningiom al
tuberculului selar, metastaze
3. Leziunea bilateral a poriunii externe a chiasmei optice intereseaza fibrele temporale
care aduc informaii din hemicmpurile nazale ale CV. Apare o hemianopsie heteronim binazal
cu pierderea jumtii nazale a CV. Apare n arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III,
ateromatoza bilateral a arterelor carotide interne cu ectazie.
4. Leziunile retrochiasmatice determin hemianopsie homonim de partea opus leziunii .
Cvadran hemianopsiile constau n amputarea unei ptrimi de CV pentru fiecare ochi.Apar
n leziuni pariale ale fibrelor optice retrochiasmatice
n leziunile ariei 17 vederea macular este pstrat.
3.Simul cromatic:se examineaz prezentnd bolnavului diferite culori, existnd tabele
standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri.
Acromatopsia reprezint abolirea complet a simului cromatic.
Patologic poate exista i abolirea parial a simului cromatic (ex. daltonism)
4.Fundul de ochi:
Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila
nervului optic i vasele sanguine.
Papila optic (discul optic)
-are form oval sau rotund, cu diametrul de 1mm, net delimitate
- de culoare roz
- n staza papilar sau marginile devin terse , venele se dilat, fiind cuprinse de edem.Acuitatea
vizual scade. Se produce ngustarea concentric a cmpului vizual, uneori cecitate.Staza
papilar pune n eviden un sindrom de HIC.
- n papilit papila devine roie, cu dilataii venoase i hemoragii.Marginile papilei sunt terse,
papila proemin datorit edemului retinian. Acuitatea vizual este modificat precoce.
-n atrofia optic papila devine escavat, decolorat, cu margini bine delimitate i cu vasele
ngustate. Se asociaz cu tulburri de vedere pna la amauroz.
Vasele retiniene:
-2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea se divid n
ramuri superioare i inferioare care la rndul lor dau ramuri nazale i temporale
- fiecare arter este acompaniat de o ven
-arterele sunt roii, strlucitoare, iar venele au culoarea rou nchis cu diametrul de 3 ori mai
mare
- de-a lungul arterelor poate fi observat o colooan de eritrocite (datorit reflexuli parietal)
- n HTA arterele apar ngustate, reflexul parietal se accentueaz (vase de argint), vasul devine
mai palid. La nivelul ncrucirii arterio-venoase , vena apare strangulat de artera care trece
deasupra, (semnul Sallus-Gunn) . HTA malign se manifest prin edem papilar, cu hemoragii i
exudate albe de vat retiniene.
- n retinopatia diabetic se observ microanevrisme, hemoragii, exudate
Nervii OCULOMOTORI :
III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor i vegetativ):
-originea n mezencefal, n calota peduncular
-motor inerveaz urmtorii muchi: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul
intern, dreptul inferior, oblic mic.
-vegetativ:- nucleul Edinger-Westphall de unde iau natere fibrele psy pentru constricia pupilar
(mioz)
- nucleul lui Perlia care asigur micrile de convergen ale globilor oculari
IV. Nervul TROHLEAR (patetic) (motor):
-origine n mezencefal
-inerveaz motor muchiul oblic mare
VI. Nervul ABDUCENS (oculomotor extern) (motor):
-originea n punte (planeul ventricolului IV)
- inerveaz motor muchiul drept extern
Toi oculomotorii strbat sinusul cavernos i ptrund n orbit prin fanta sfenoidal.
Examinarea nervilor oculomotori cuprinde:
1. Aspectul fantei palpebrale
2. Poziia globilor oculari
3. Motilitatea activ extrinsec a globilor oculari
4. Convergena ocular
5. Pupila i reflexele pupilare
1. Aspectul fantei palpebrale:
n mod normal fantele palpebrale sunt egale.
Patologic putem avea:
-micorarea fantei palpebrale n ptoza pleoapei superioare (leziune de nerv III) sau sindrom
Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, tulburri vasomotorii,ptoz palpebral n leziunile
simpaticului cervical)
- lrgirea fantei palpebrale n leziuni iritative ale simpaticului cervical: sindrom Pourfour du Petit
(simptome inverse sindromului Claude Bernard Horner)
Anatomie: fibrele provin din nucleul situat n calota pontin. Trec prin canalul auditiv
intern, srbat canalul lui Fallope i ies din craniu prin gaura silomastoidian, prund n glanda
parotid i dau 2 ramuri: emporofacial i cervicifacial.
- Examenul componentei senzitive: se examineaz simeric teritoriul senzitiv
- Examinarea senzorului gusaiv: se face uiliznd soluii sapide (dulce, acru, amar, srat)
atingnd cu un tampon de vat iniial partea bolnav apoi cea sntoas.Se cltete gura dup
fiecare soluie folosit.
Papilele gustative pentru dulce i srat sunt dispuse la vrful limbii,pentru amar la baza
limbii , iar pentru acru- lateral.
Patologic poate apare: aguezie (abolirea gustului), hipoguezie (diminuarea gustului),
disguezie (percepii gustative distorsionate).
- Examinarea componentei motorii :
- se cere pacientului s execue micri ale feei (s ncreeasc fruntea, s nchid ochii, s arate
dinii) .
Leziunea nervului facial determin paralizie facial PERIPERIC:
-la inspecie: asimetrie facial cu tergera pliurilori anurilor fiziologice ale hemifeei (tergerea
pliurilor frontale, a anului naso-genian i naso-labial)
- comisura bucal este cobort
-clipitul este abolit, ochiul larg deschis (lagoftalmie), pleoapa inferioar rsfrnt napoi
(ectropism), lacrimile curg pe obraz (epifor), apare semnul lui Charles Bell: la solicitarea
nchiderii ochiului, globul ocular deviaz n sus i n afar descoperind mult sclerotica.
- pacientul nu poate ncrei fruntea, nu poate nchide ochiul, la artarea dinilor orificiul bucal ia
forma unei rachete, ovalul fiind tras de partea sntoas.
- tulburri n pronunarea labialelor (b, m, p)
-tulburri de masticatie cu acumularea alimentelor n vestibul
- uneori hiperacuzie
- reflex corneean abolit
- asimetria facial se accentueaz la rs, plns, vorbit
Paralizia facial CENTRAL:
-intereseaz inferioar a hemifeei (neuronii care inerveaz superioar a feei primesc i
fibre ncruciate de la fascicolul geniculat controlateral)
- apare n leziuni ale fascicolului geniculat corticofacial
-paralizia este situat de partea opus leziunii; se nsoete de un deficit motor de aceeai parte
- clinic, pacientul poate nchide ochii, poate ncrei fruntea, dar nu poate face abducia comisurii
bucale.anul naso-genian este ters, comisura bucal este czut
-asimetria facial este atenuat Cnd pacientul vorbete asimetria se accentueaz.
Sechele ale paraliziei faciale:
-hemispasmul facial: contracii musculare repetate, nchiderea ochilor determin i contracia
orbicularului buzelor
- sindromul lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaie cnd bolnavul se alimenteaz datorit
regenerrii aberante a fibrelor salivare dup paralizia facial.
VIII.Nervul ACUSTICO- VESTIBULAR (senzorial):
- origine pontin
- are dou componente : acustic i vestibular
- stimuli: vibraiile sonore pentru componenta acustic i micrile capului pentru componenta
vestibular
- Anatomie:
a) nervul acustic:
-protoneuron :n ganglionul lui Corti .Axonii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv
intern (unde au rapoarte cu nervii VII, VII bis i vestibular)
- deutoneuron: n punte (nucleii acustici lateral i medial)
- al III-lea neuron: n ggl. geniculai interni i tuberculii cvadrigemeni posteriori (coliculii
inferiori)
-al IV-lea neuron: n lobul temporal, prima circumvoluiune temporal Herschel, ariile 41,42
Brodmann
b) nervul vestibular:
- receptori situai n utricul i sacul canalele semicirculare; protoneuronul se afl n ggl. lui
Scarpa. Axonii lor formeaz nervul vewstibular care trece prin conductul auditiv intern
-deutoneuron: nucleii vestibulari din planeul ventriculului IV
- prezint conexiuni cu arhicerebelul, substana reticulat, nucleii oculomotori, MS, cortex
(ariiitemporale i parietale)
Examinarea nervului ACUSTICse face prin:
-1. acumetrie fonic : se examineaz separat pentru fiecare ureche prin vorbire optit care
normal este perceput de la 5-6m.Scderea auzului pentru vocea optit denot leziuni ale urechii
externe sau medii.
-2. acumetrie instrumental: Diapazonul (64-128 Hz)pus n vibratie sau ceasul se va apropia de
conductul auditiv extern apreciindu-se comparativ distana de la care pacientul cu ochii nchii
percepe vibraiile diapazonului sau btile ceasului.
- 3. audiometrie: cu ajutorul unui audiometru, n funcie de auzul pacientului se deseneaz o
curb numit audiogram
Modificri patologice ale auzului:-tulburri de tip deficit
- tulburri de tip iritativ
a) tulburri de tip deficit: hipoacuzie (scderea acuitii auditive), anacuzie sau surditate
(abolirea acuitii auditive), hiperacuzie (exagerarea auzului).
Hiperacuzia poate apare n migrene, aur epileptic, graviditate., pareza facial periferic.
Dup sediul leziunii surditatea poate fi :
-de transmisie (otogen)-n leziuni ale urechii externe i medii
-de percepie (neurogen)- n leziuni ale organului Corti, nervului auditiv, cilor auditive
centrale
Pentru diferenierea surditii de transmisie de cea de percepie se folosesc urmtoarele
probe:
-proba Weber: Se aplic diapazonul pe vertex. n mod normal vibraiile sunt percepute
bilateral.n surditatea de transmisie vibraiile sunt percepute de partea urechii afectate (Weber
lateralizat).Weber este lateralizat de partea sntoas n leziunile de percepie.
-proba Schwabach: diapazonul n vibraie se plaseaz pe vertex. n mod normal vibraiile se
percep aproximativ 20 de secunde. Percepia vibraiilor mai puin de 20 de secunde apare n
surditatea de percepie. Percepia vibraiilor mai mult de 20 de secunde apare n surditatea de
transmisie.
-proba Rinn: Se aplic diapazonul n vibraie pe mastoid.Dup ce pacienul nceteaz s