TUBERCULOZA

PULMONAR
FIBRO-CAVITAR

Tuberculoza pulmonar
fibro-cavitar
reprezint o form clinic a tuberculozei

secundare, substratul creia este o cavitate

(sau mai multe) cu perei duri i fibroz
masiv n esutul nvecinat, cu diseminare
bronhogen n regiunile inferioare i
deplasare a mediastinului spre plmnul
lezat
aspectul clinic se caracterizeaz printr-o
evoluie cronic manifestat prin schimbul
perioadelor de acutizare i remisiune a
procesului

Tuberculoza fibro-cavitar provine

din formele incipiente ale tuberculozei
TB pulmonar infiltrativ 50-60%
TB pulmonar nodular 25%
TB pulmonar diseminat 10-15%

Cauzele cronicizrii cavernei

eec terapeutic (tratament neregulat,

de scurt durat, cu nclcri de
regim)
utilizarea abuziv de alcool
aflarea n detenie
bolile asociate (diabet zaharat, ulcer
gastric, boli psihice)
refuz la intervenia chirurgical

Tuberculoza pulmonar
fibro-cavitar
Formarea cavitii din formele incipiente ale

tuberculozei ine n cele mai dese cazuri de

necrotizarea maselor cazeoase (sub aciunea
enzimelor proteolitice) n focarul pneumonic i
detaarea lor n bronie (cavitatea
pneumoniogen)
n alte cazuri cavitatea se formeaz n urma
infectrii micobacteriene a broniectaziei sau
ulcerului tuberculos al peretelui bronial (cavitate
bronhogen)
Caverna totdeauna este drenat de una sau dou
bronii
Starea broniei de drenaj influeneaz starea
ulterioar a cavernei

Tuberculoza pulmonar
fibro-cavitar
n caz de implicare a peretelui broniei de drenaj n

procesul specific poate avea loc ngustarea lumenului

bronic, accentuarea suflajului i constituirea
cavernei balonate
Alteori obstrucia broniei prin leziuni specifice poate
duce la stagnarea i acumularea secreiei bronice n
interiorul cavitii, aducnd la umplerea treptat a
acesteia caverna mplut
Dup 2 ani de la luarea n evidena i instituirea
tratamentului cu tuberculostatice caverna continu s
rmn activ, bacilifer, atunci procesul se
consider fibro-cavitar

Structura cavernei
strat intern cazeos-

necrotic
strat mijlociu granulativ
strat extern fibros

Cavernele tuberculoase
dupa dimensiuni
mici pn la 2 cm
mijlocii pn la 4 cm
mari pn la 6 cm
gigante peste 6 cm

Tuberculoza pulmonar
fibro-cavitar
Avansarea procesului tuberculos,

care se efectueaz pe ci bronhoi limfogene, duce la extinderea lui

prin apariia unor focare
bronholobulare cu caracter
confluent, la constituirea unor noi
caverne i creterea n dimensiuni
a celor vechi

Variante clinice de evoluie

a TB pulmonare fibro-cavitare
Limitat i relativ stabil
Evolutiv
Complicat

TB pulmonar fibro-cavitar
limitat i relativ stabil
cnd datorit tratamentului se

produce o stabilizare a
procesului i acutizarea poate
lipsi timp de mai muli ani

TB pulmonar fibro-cavitar
evolutiv
care se caracterizeaz prin alternarea

acutizrilor i remisiilor cu perioade

diferite dintre ele scurte i
ndelungate, dar n timpul acutizrilor
cu apariia de noi infiltrate i caverne
n unele cazuri plmnul se distruge
complet, iar n altele, n caz de
tratament ineficient cu o pneumonie
cazeoas

TB pulmonar fibro-cavitar
complicat
de multe ori aceast variant are

o evoluie progresiv, cu
dezvoltarea la bolnavi a
insuficienei cardio-pulmonare,
amilodozei, etc.

n acutizare

astenie marcat
inapeten
pierdere ponderal pronunat
transpiraii nocturne abudente
febr remitent
dureri toracice
tuse cu expectoraii muco-purulente considerabile
(100-200 ml n 24 de ore)
uneori hemoptizii
dispnee
tahicardia compensatorie
cianoza

Inspecia general
habitus ftizicus, caexie cu atrofii

musculare
deformarea cutiei toracice prin micorarea
n volum a hemitoracelui lezat
retracia spaiilor intercostale, supra-,
subclaviculare
micorarea amplitudinii respiratorii a
hemitoracelui afectat

Datele examinrii obiective

La palpaie:
atrofia muchilor centurii scapulare (s. Vorobiov

Pottenger II)
deplasarea traheii n direcia plmnului lezat (s.
furc Rubintein)
La percuie:
submatitate
caverne gigante o sonoritate timpanic
La auscultaie:
la nivelul cavernei pe fondalul respiraiei tubare
sau amforice se aud diferite raluri uscate i
umede

In perioada remisiunii
semnele de intoxicare sunt slabe

sau lipsesc
uneori pot fi prezente tuse cu
expectoraii i dispnee datorit
pneumosclerozei, bronitei
nespecifice i broniectaziei

Tabloul radiologic
ngustarea spaiilor intercostale i a

cmpului pulmonar lezat

prezena unor caverne deformate, cu
dimensiuni mari i perei groi
pe un fondal fibros
pe alocuri emfizem pulmonar
opaciti bronholobulare diseminate n
regiunile inferioare
deformarea hilului i retracia lui
superioar
deplasarea mediastinului n direcia
plmnului lezat

TB pulmonar fibro-cavitar

TB pulmonar fibro-cavitar

Caverne TB, aspect C.T.

Diagnosticul diferenial
abcesul pulmonar
neoplasmul pulmonar excavat
tumorile pulmonare benigne
chisturile aeriene, n special cele solitare
dilataiile bronice, n special forma pseudo

chistic sau chisturile bronice,

chistul hidatic evacuat,
micozele pulmonare cavitare,
infiltratele fugace ulcerate,
silicoza pseudotumoral cavitar
emfizemul bulos

Abcesul pulmonar

COMPLICAIILE
TUBERCULOZEI
PULMONARE
I URGENA MEDICAL

Reversibile
Hemoragie pulmonar
Pneumotorax spontan
Pleurezie
Empiem
Tuberculoza bronic, a

laringelui, a intestinului, etc.

Ireversibile
Fibroza pulmonar
Broniectazii
Cord pulmonar cronic
Amiloidoza organelor interne

HEMORAGIA PULMONAR
Hemoptizia este definit ca

prezena striuri de snge n

sput
Hemoragia pulmonar eliminarea
unei cantiti considerabile de
snge rou spumos la fiecare
expir

Mecanisme de producere a
hemoptiziei/hemoragiei
per diapedisin (dereglarea

permeabilitii vaselor)
per rexin (ruptur a vaselor)

Diagnosticul hemoragiei pulmonare

anamneza maladiei (TB,

vechimea bolii, hemoptizii n

trecut)
tabloul radiologic al procesului
pulmonar (destrucie,
pneumofibroza masiv, etc.)
rezultatul bronhoscopiei cu
depistarea sursei de hemoragie

Factorii care contribuie la apariia

hemoptiziei i hemoragiei pulmonare
oscilaii mari a presiunii atmosferice i a temperaturii

aerului
schimbarea brusc a timpului
supranclzirea corpului
administrarea anticoagulantelor
abuz de alcool
intoxicaia de lung durat n cazul maladiilor
pulmonare
antibiotico-terapia masiv, chimioterapia
insuficiena respiratorie i dereglri a circulaiei
sanguine se reflect asupra strii funcionale a
organismului i organelor
n special, sufer funciile ficatului i a pulmonilor, ca
urmare se deregleaz sinteza i regularea factorilor
sistemului de coagulare a sngelui

Tabloul clinic
mici pn la 100 ml
medii pn la 500 ml
masive (profuze) mai

mult de 500 ml

Tabloul clinic
Hemoptizia poate aprea pe neateptate, dar de

obicei este precedata de prodrome:

senzaie de cldura retrosternal
gust uor metalic, srat
gen respiratorie nsoita de stare de team
gdilitur laringiana, dup care urmeaz tusea
Eliminarea sngelui este brusc
Bolnavul prezint o criz de tuse, n cursul creia
elimina snge curat, rou-viu, aerat, spumos,
cantitatea variind intre 100 si 300 ml
Semnele generale constau n paloare, transpiraie,
dispnee, tahicardie

Tabloul clinic
Eliminarea sngelui se poate repeta peste cteva

ore sau n zilele urmtoare, cnd apar n sput i

cheaguri de snge, care pot fi ntunecate la
culoare
De obicei, dup cteva ore bolnavul nu mai
prezint dect spute hemoptoice, care persist 23 zile
Pot aprea nsa i hemoptizii masive, fulgertoare
(tuberculoza pulmonar, dilataie bronica etc.),
cnd, de obicei fr prodrome, bolnavul elimin o
mare cantitate de snge i moare prin asfixie
Hemoragiile pulmonare masive pot fi letale,
cauzate de asfixia mecanic, oc hemoragic, stop
cardiac

Tabloul clinic
La auscultaie se determin raluri crepitante i

buloase mici n segmentele bazale a pulmonului

pe partea afectat
Pot s apar atelectazii segmentare i pneumonie
prin aspiraie
La nceput apare febra, apoi peste 2-3 zilepneumonie prin aspiraie pe partea afectat
Pneumonia are tendin lent de resorbie (regresie
lent)
Atelectazia apare timp de 24-48 ore dup
hemoragie n caz de obturarea a broniilor cu
cheaguri de snge
Rareori apare anemie secundar

Tratament
repaos absolut la pat, n poziie semi-

eznda, dac este posibil pe partea

leziunii
repaos vocal absolut
n primele ore sau zile, alimentaie format
exclusiv din lichide reci
punga cu gheata pe hemitoracele presupus
bolnav sau pe stern
Se aplic garouri pe poriunile proximale
ale membrelor pe 30-40 minute (n acelai
timp - s se palpeze pulsul pe artera radial
i tibial)

Tratament
Inhibitorii fibrinogenolizei
Micorarea presiunii

n vasele circuitul sanguin mic

Micorarea permeabilitii
vaselor sanguine i
desensibilizare

Inhibitorii fibrinogenolizei
Acid aminocapronic 5% - 100 ml intravenos

n perfuzii
Contrycal (Gordox) 10 000-20 000 ED n 100
ml 0,85% soluie Natriu Chlorid
Peste 1-2 ore dup introducerea
intravenoas a inhibitorilor fibrinogenolizei
se indic Acid aminocapronic cte 5 ml 4-6
ori timp de 24 ore (cu interval 4-6 ore)
n total n primele 24 ore se indic 20-30 ml
Acid aminocapronic

Pentru micorarea presiunii

n vasele circuitul sangvin mic
preparate ganglioplegice, care blocheaz

transmiterea impulsului nervos n sinapsa

ganglionilor vegetativi, care se utilizeaz n
tratamentul maladiilor, nsoite de
spasmele vaselor sau organelor interne:
Gangleron 1,5% - 1-2 ml subcutanat
Pentamin 5% - 1-2 ml subcutanat
Benzohexonii 0,1 ml per os 3-6 ore pe zi
timp de 2-3 zile

Cu scopul micorrii permeabilitii

vaselor sanguine i desensibilizrii
Clorur de calciu 10% - 10 ml intravenos
Dimedrol sau Diprazin subcutanat sau per

os
Acid ascorbinic 5% - 3-5 ml intramuscular
sau 0,1 ml per os 3-5 ori timp de 24 ore
Se poate aduga la tratament Androxon
0,025% - 1 ml subcutanat 1-4 ori pe zi
Aciunea principal acestui preparat este
spasmarea vaselor mici i se utilizeaz
pentru stoparea hemoragiilor
parenchimatoase i capilare

Tratament
Dac localizarea hemoragiei pulmonare este

cunoscut se aplic pneumotoraxul sau

pneumoperitoneum artificial
Tratamentul definitiv cuprinde bronhoscopia cu
fibre optice de urgen care poate s localizeze
zona de origine i s identifice cauza sngerrii
Daca sngerarea nu poate fi localizat datorit
faptului c rata de sngerare nu permite
vizualizarea adecvat a cailor aeriene, sunt
indicate bronhoscopia rigida de urgen sau
arteriografia si embolizarea vasului

Tratament
n caz de hemoragii mai severe, cu stare de

soc:
mici transfuzii repetate de snge proaspat
(50 - 100 ml)
Trombina n aerosoli
Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore)
Novocaina 1% (10 ml., i.v. foarte lent, dup
testarea sensibilitaii )

PNEUMOTORAXUL SPONTAN

Pneumotoraxul
este definit prin prezent de aer n spaiul

pleural n rezultatul dereglrii integritii

pleurei viscerale
Pneumotoraxul deschis
Pneumotoraxul nchis
Pneumotorax spontan cu supap
(hipertensiv)

Pneumotoraxul deschis
se dezvolt dac comunicarea

ntre cavitatea pleural i spaiul

alveolar prin defectul pleurei
viscerale se menine la expir i
inspir pulmonul se colabeaz
sub aciunea elasticitii proprii,
organele mediastinului nu se
deplaseaz

Pneumotoraxul
Pneumotoraxul

nchis apare
dac comunicarea ntre
cavitatea pleural i spaiul
alveolar a fost de scurt
durat i s-a oprit spontan

Pneumotoraxul
Dac defectul pleurei viscerale este deschis

la inspir i se nchide la expir se formeaz

pneumotorax spontan cu supap
(hipertensiv)
n acest caz dup fiecare act de respiraie
crete volumul bulei de aer n spaiul
pleural
Tensiunea intrapleural este n cretere i
prevaleaz cea atmosferic, devenind
pozitiv
Presiunea ridicat deplaseaz mediastinul
n partea intact

Tabloul clinic
se dezvolt pe fond de stare satisfctoare

a pacientului
survine cel mai adesea brusc, prin junghi
toracic unilateral, iradiat spre umr, care
se intensific n timpul respiraiei, vorbirii,
efortului fizic i nsoit de tuse seac,
dispnee de tip expirator, tahicardia
anxietate, fatigabilitate, tanatofobie i
cianoz

Tablou clinic
Durere toracic, dispnee
Examen clinic:

Hemitorace afectat:

Ampliaii costale diminuate

Absena transmiterii vibraiilor vocale
Hipersonoritate la percuie
MV absent / diminuat

Cardiovascular:

Tahicardie
Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in
tensiune)

Examenul obiectiv
asimetria cutiei toracice, ndeosebi n actul de respiraie
pe partea afectat absena transmiterii vibraiilor vocale
la auscultaie respiraia vezicular este diminuat sau

absent
hipersonoritate la percuie
se determin semnul Karpilovskii deplasarea limitelor
matitii cardiace spre parte sntoas
tahicardie
hipotensiune arteriala
progresarea acestor simptome denot prezena
pneumotoraxului cu supap, care devine hipertensiv
diagnosticul ester confirmat de radiografia toracic, pentru
veridicitate efectuat n dinamic

La examenul radiologic n ansamblu

hemitoracele afectat devine mai

transparent
colabarea plmnului
deplasarea contralateral a
mediastinului
expansiunea cutiei toracice

Radiografia toracic
Diagnostic rapid i uor
Caracteristici:

Band de
hipertransparen la
periferia plmnului
Linie pleural clar
de demarcaie
Deplasarea
mediastinului in PTX
n tensiune

Linie pleurala

Pneumotorax in tensiune

Radiografia toracic

Complicaiile
insuficien respiratorie acut

nsoit sau nu de insuficien

circulatorie
ntrzierea reexpansionrii
asocierea altor revrsate pleurale
(aseptice, purulente sau
sangvinolente)
recurena pneumotoraxului

Diagnostic diferenial
Alte urgene medicale clinic asemanatoare:
Infarctul miocardic acut
Trombembolismul pulmonar
Disectia acuta de aorta
Alte patologii
Pleurezia
Pneumonia
Angina

pectorala

Boala

ulceroasa
Pancreatita acuta
Colecistita acuta

Tratament
Obiective

ndepartarea aerului din cavitatea pleural

Prevenirea recurenelor

Abordare iniial:

Oxigenoterapie (in toate circumstanele)

Difer in funcie de cantitatea de aer din
cavitatea toracic

Tratamentul
s combat durerea i dispneea (prin

decomprimarea plmnului si tratament

cu antalgice, antitusive si oxigen)
s reexpansioneze plmnul
s previn recidivele (prin eliminarea
cauzei sau/i simfizarea pleurei se creaz
o adeziune a pleurei care va mpiedica o
viitoare acumulare de aer n cavitatea
pleural)

Tratamentul
n caz de pneumotorax spontan

hipertensiv este important de micorat

presiunea intrapleural:
Puncia pleural cu eliminarea 500-600 ml
de aer
Puncia se efectueaz n spaiul
intercostal II pe linia medioclavicular
Uneori imediat dup puncie se introduce
un microdrenaj (dup Selidinger)
Drenarea activ dup Bylau se efectueaz
timp de 2-3 zile

Trusa pentru drenaj pleural

Drenaj pleural

Zona de siguran

Radiografie de control

Drenaj pleural cu reexpansiunea incomplet a plmnului

Tratamentul
La pacienii cu pneumotorax spontan

secundar se practicat toracostomia, cu

instilarea unui agent sclerozant
(doxiciclina sau talc)
Pacienii cu pneumotorax spontan, primar
sau secundar, la care persist o fistul sau
la care plmnul nu s-a expansionat dup
5 zile de la practicarea toracostomiei,
necesit toracoscopie cu rezecie i
abraziune pleural

Tratament chirurgical
Toracotomia cu suturarea

defectului pleurei viscerale

Bulectomie
Decorticarea pulmonului
Pleurectomie parietal
Rezecia prii afectate a
pulmonului