HEMORAGIILE DIN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN: AVORTUL, SARCINA

ECTOPIC I ALTE CAUZE

I. AVORTUL
Avortul continu reprezinte o cauz de deces matern majora la noi n ar, iar complicatiile
la distanta ale avortului pot reprezenta cauze importante de infertilitate
1. Definitie
Prin avort se nelege ntreruperea spontan sau provocat a cursului normal al sarcinii
nainte de viabilitatea produsului de concepie. Altfel spus prin avort se produce separarea si
expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului,
inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie.
Limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis delimitat i depinde de condi iile de
progres n puericultur. Astfel OMS consider limita de viabilitate a produsului de concepie n
viaa extrauterin ca fiind la 20-22 sptmni de gestaie i 500 grame.
Condiiile de asisten medical din ara noastr fac ca limita superioara a varstei de
gestatie pana la care se considera avort = 28 SA.
2. Epidemiologie
INCIDENTA
30-50% din ovulele fecundate - avortate spontan
10-15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan
avorturile - mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau
>35 ani
FACTORI DE RISC
malformatii uterine
antecedente de avort spontan
anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort
spontan creste de 100 de ori)
etilismul
toxicomania
afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
infectii bacteriene si virale
3. Clasificare
Avortul poate fi clasificat n funcie de mai multe criterii:
forma anatomic
ovular- n primele sptmni de gestaie, cu eliminarea in toto a oului,
ntr-un singur timp
embrionar, cnd se elimin embrionul i anexele, de regul n 2 timpi cu
retenie de resturi ovulare i manifestri clinice
fetal, cu expulzia ftului i a anexelor fetale, similar mecanismului naterii

modalitatea de efectuare
1

spontan, n afara oricreo tentative voluntare de producere, care poate

apare fie izolat, accidental, fie n repetiie, care este habitual sau recurent
provocat n scop terapeutic
provocat delictual

faza prin care produsul de concepie ajunge s fie expulzat din uter
avortul iminent
avortul incipent
avortul n curs de efectuare
avortul efectuat complet incomplet

cauza de efectuare i simptomatologia clinic

avortul complet
avortul incomplet

4. Etiopatogenie
Orice factori din mediul intern sau extern care intervin asupra produsului de concepie i a
organismului matern pot duce la ntreruperea cursului normal cursului normal al unei sarcini. Cu
toate acestea o mare parte din cauze rmn necunoscute.
Avortul genetic
Avortul genetic este determinat de modificri de form, numr sau configuraie al
cromozomilor, aprnd n 50 % din avorturile de prim trimestru. Cea mai des ntlnit anomalie
cromozomial este trisomia 21, apoi 16 i 22, determinat de o disjuncie meiotic.
Factorii materni
Factorii materni, anatomici sau funcionali, pot aciona determinnd tulburri n
mecanismul de nidaie i de dezvoltare a oului. Factorii locali uterini sunt reprezentai de
anomaliile congenitale sau dobndite i de incompetena cervico-istmic. Anomaliile dobndite
posttraumatic prin chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale sau pariale, care
mpiedic dezvoltarea oului prin lipsa de excitabilitate. Procesele tumorale uterine pot fi o cauz
mecanic sau reflex de avort.
Cauze endocrine
Avortul endocrin este produs de un defect al relaiei corp galben-trofoblast, cu o
insuficient secreie a endometrului pentru nidaie iar dezvoltarea insuficient a trofoblastului va
produce o cantitate redus de hCG ce va duce la o insuficient dezvoltare a corpului galben.
n sindromul ovarelor polichistice, infertilitatea este un fenomen obinuit generat de
creterea nivelurilor de LH. Bolile endocrine materne, de tipul diabetului zaharat, disfuncii
tiroidiene i suprarenaliene, bolile hipofizei, mpiedic dezvoltarea produsului de concepie, pn
la afectarea i eliminarea lui.
Bolile infecioase
Bolile infeciose acute, prin aciunea local a agentului microbian asupra produsului de
concepie, hipertermie i oc septic sunt considerate o cauz de avort. Infeciile cronice cu
Treponema Pallidum au efect abortigen prin leziuni vasculare uterine, placentare sau embriofetale, fiind responsabile de avorturile de trimestru II de sarcin. Infeciile latente, uneori
inaparente clinic cu mycoplasma, listeria, chlamydia, toxoplasma sau virusul rubeolic pot fi cauz
de avort.
2

 Cauze imunologice
O serie de avorturi repetate de cauz inexplicabil au fost considerate ca avorturi
determinate de reacii inadecvate ale sistemului imunocompetent matern fa de alogrefa ovular.
Mecanismul alogenic consider ftul ca un transplant alogenic, care este tolerat prin mai muli
factori de meninere a alogrefei. Apariia unui rspuns imun anormal fa de antigenele placentare
i fetale sunt o cauz de avort. n condiiile unei sarcini normale imunohistocompatibilitatea fetomatern este esenial.
Factorii din mediul extern
Printre acetia se includ carenele alimentare prin deficit de aport, intoxicaiile externe
involuntare (satrunism, hidrargism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri, medicamente)
duc la alterearea oului cu afectarea procesului de mrofogenez placentar. Expunerea la radiaii,
traumatismele fizice violente, repcum i cele minore repetate (trepidaiile) sunt considerate cauz
de avort. i traumatismul psihic poate duce la secreia de neuro-mediatori ce pot fi cauz de
avort.
5. Mecanismele de producere
Producerea uni avort spontan se face prin mecanisme de inadaptare local sau general a
organismului, la condiiile de sarcin, aprnd contracii uterine intempestive i precoce.
Modificrile cromozomiale dus la un produs de concepie neviabil, oul fiind expulzat.
Nidaia defectuoas, anomaliile placentare sunt consecina unor modificri survenite la
nivelul endometrului, generate de sechele inflamatorii sau cicatricile din sinechiile uterine care
mpiedic evoluia normal a oului.
Alterarea mecanismului imunologic de meninere a unei sarcini mediate prin inducerea
factorului de blocare de progesteron genereaz o stabilizare insuficient a endometrului care
poate fi responsabil de pierderea unei sarcini.
6. Forme anatomo-clinice
AVORT SPONTAN:
Amenintare de avort - stare reversibila in care produsul de conceptie este
in stare buna intrauterin
Iminenta de avort - stare morbida cu potential reversibil, sarcina in
totalitate in cavitatea uterina
Avort in curs de efectuare - potential slab de reversibilitate, produs de
conceptie pe cale de expulzare
Avort incomplet - produs de conceptie - partial expulzat, in cavitate exista
resturi ovulare
Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii avorturi
menstruale
AVORT INDUS - evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale
AVORT COMPLICAT INFECTIOS - procesul infectios implica produsul de
conceptie si organele genitale interne
AVORT SEPTIC - diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul
altor organe
3

AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre empirice

AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVA) - 2 sau mai multe avorturi spontane
consecutive

7. Tablou clinic i examinri paraclinice

n faa unei paciente normla menstruat care prezint amenoree, trebuie luat n calcul
diagnosticul de sarcin. Dac la amenoree se asociaz dureri abdominale i sngerare,
diagnosticul de sarcin patologic trebuie evocat. ntre patologia sarcinii de trimestrul I avortul
ocup un loc important.
Prin anamnez se obin date legate de semnele subiective de sarcin, la care se adaug
prezena durerilor abdominale cu localizare pelvin, cu caracter de cramp i succesiune
intermitent.
Circumstanele n care au aprut contraciile uterine, caracterul durerilor, demonstreaz
debutul accidental sau provocat al semnelor subiective de avort.
La examenul obiectiv trebuie cutai factorii materni generali incriminabili n declanarea
uni avort, cu aprecierea strii clinice a bolnavei n contextul decelrii de complicaii asociate.
Examenul local trebuie s aprecieze consistena uterului, modificrile canalului cervical,
caracterele hemoragiei, prezena semnelor de sarcin contribuie stadializarea clinic a avortului.
Metodele de explorare paraclinic a patologiei sarcinii n trimestrul I sunt reprezentate de
examenul ultrasonografic i dozrile hormonale a hCG. Prin ecografie se poate decela
concordana ntre datele cronologice i dimensiunile sacului ovular, aprecierea vrstei
gestaionale i a viabilitii produsului de concepie. Acestea n asociere cu modificrile de canal
cervical sunt elemente importante de prognostic de evoluie a sarcinii.
Schematic semnele i simptomele caracteristice ale avortului, care trebuie sistematic
cutate sunt:
Sangerare vaginala
Dureri lombo-abdominale
Contractii uterine
Dilatatie cervicala
Membrane rupte
Febra (avort complicat infectios)
Semnele socului hipovolemic (avort cu sangerare abundenta)
Din punct de vedere paraclinic este important efectuarea:
HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
-hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie)
Hb, Ht (anemia posthemoragica)
Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort septic)
Culturi endocervicale
Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% -> insuficienta progesteronica)
Progesteron seric >25 ng/ml - argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie

Ecografia - confirmarea existentei sarcinii intrauterine si a viabilitatii sale.

Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizeaza sarcina intrauterina la 4 SA
i 3 zile i cu sonda abdominal la 5 SA

8. Diagnostic diferential
Sarcina extrauterina
ecografia endovaginala: sacul gestational intrauterin ;
titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie
absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la
un titru de -HCG plasmatic >1000 UI/l = sarcina ectopica pana la proba contrarie
Polipi cervicali
Cancer cervical
Endometrita hemoragica
Boala trofoblastica gestationala
Dismenoreea
9. Evolutie / Complicatii
Amenintarea, iminenta de avort (chiar in conditiile unei terapii corecte) pot evolua
spre avort
Complicatii imediate:
Sangerarea abundenta
Soc hipovolemic

Complicatii tardive:
Retentia de tesut ovular
Infectia endometrita / BIP
Infertilitatea
Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai
mare

10. Conduita terapeutic

PROFILAXIE
Evitarea efortului fizic intens si a stressului
Regim igieno-dietetic echilibrat
Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina

MASURI GENERALE
Amenintarea / iminenta de avort
- Spitalizarea nu este obligatorie
- Repaus la pat
- Evitarea contactelor sexuale
5

Recoltarea analizelor uzuale de sarcina

Avortul incomplet efectuat

- Spitalizare
- Sangerare abundenta -> reechilibrare hemodinamica cu solutii
macromoleculare, sange sau preparate de sange
- Antibioterapie
- Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)
- Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista
incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in
primele 72 de ore de la avort)

TRATAMENT MEDICAMENTOS - in general, prima alegere in cazul

amenintarii / iminentei de avort:
Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina,
Drotaverina)
Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol,
Salbutamol)

MASURI CHIRURGICALE
Avort incomplet sau iminent (mai ales insotit de sangerare abundenta)
-> dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
Incompetenta cervico-istmica (cauza de boala abortiva) -> corectie prin
cerclaj al colului uterin

11. Prognostic
Prognosticul avortului este n general bun, cu conditia unui tratament corect instituit. Cu
toate acestea avortul - primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc
infectios si tulburari de coagulare. Pe lng acestea se asociaz cu risc crescut de avorturi
ulterioare i pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie.

II. SARCINA ECTOPIC

Sarcina ectopic, a fost cunoscut mult vreme sub numele de marea mascat a
patologiei obstetricale i continu sa fie o prezen constant n toate serviciile de specialitate.
Datorit modalitilor multiple de manifestare clinic, de la cele clasice n care diagnosticul
poate fi pus prin telefon pn la cele fruste, care sunt revelate doar prin laparoscopie, sarcina
ectopic reprezint ntotdeauna o patologie care pune n dificultate medicul care o confrunt.
1. Definiie, inciden, clasificare.
Sarcina ectopic, reprezint sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara
cavitii endometriale.
Frecvena sarcinii ectopice variaz semnificativ n diverse statistici i n diferite pri ale
lumii, fiind apreciat ntre 0,58-1,3 % din totalul naterilor, aceasta corespunde aproximativ la o
raie de 2 sarcini ectopice la 100 nateri.
Clasificare sarcinii ectopice n funcie de localizare:

Tubar (98%)
Ampular
Pavilionar
Istmic
Interstiial
Uterin
Cervical
Intramural
Angular
Cornual
n diverticulul uterin

La acestea se adaug i entiti foarte rare, ca de exemplu:

Ovarian
Abdominal: epiplon, intestin, splin, ficat
Intraligamentar
Sarcina dup histerectomie
Sarcina heterotopic
Sarcina n trompe accesorii
Sarcina n corn rudimnetar
Sarcina ectopic multipl

2. Etiopatogenie i factori de risc

n ETIOLOGIA sarcinii extrauterine intervin:

Factori materni:
Mecanici:
- Boala inflamatorie pelvin,
- salpingite cronice,
- endometrioza,
- tuberculoza,
- anomalii congenitale ale trompelor,
- sarcini ectopice n antecedente,
- Tumori ce distorsioneaz trompa,
- Folosirea tehnicilor de reproducere asistat
Funcionali:
Perturbri n captarea ovulului
Tulburri ale migraiei ovulare
Refluxul menstrual
Alterarea kineticii tubare
Spasm funcional tubar
Fumatul n timpul perioadei fertile
Factori ovulari:
Anomalii genetice majore- aberaii cantitative (poliploidii, aneuploidii) i
calitative (translocaii, deleii, mutaii).
Zigot mare

FACTORII DE RISC independeni asociai semnificativ cu sarcina ectopic sunt:

Boala inflamatorie pelvin (BIP)

Folosirea contraceptivelor: DIU
Fumatul
Sarcina tubar anterioar i chirurgia pe tromp: proceduri de sterilizare tubar
Avorturi n antecedente
Tratamente pentru sterilitate-infertilitate
Endometrioza tubar
Intervenii chirurgicale abdominale n antecedente

3. Semne i simptome
Sarcina ectopic trebuie suspectat ntotdeauna la o femeie care prezint factorii de risc i
la care apare triada:
8

Durere - apare n aproximativ 95 % din cazuri, chiar n absena rupturii tubare, de

obicei la 5-8 sptmni de la ultima menstruaie, avnd intensiti foarte diferite,
de la o uoar jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice.
Amenoree secundar - apare n 70 % din cazuri, multe paciente nu ii amintesc
data ultimei menstruaii, ceea ce face greu de apreciat amenoreea.
Metroragie - apar n 75 % din cazuri, dup o ntrziere a menstruatiei i aproape
ntotdeauna sunt reduse cantitativ. Sunt consecina stimulrii hormonale
inadecvate a endometrului decidualizat. Sngerarea care poate fi continu sau
intermitent, are o culoare negricioas, ciocolatie, sepia (hemoragia distilant
Pozzi) n cele mai multe cazuri. Mai rar poate s fie roie cu caracter menstrual. n
marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin
hemostatic (semnul Reeb- Gulissaz), semn croruia unii autori i acord o mare
semnificaie diagnostic.

n afara de aceast triad extrem de caracteristic mai pot fi prezente i alte simptome:

Semne subiective de sarcin

Ameeli, tendina la lipotimii
Durere rectal cu tenesme
Hipertermie rectal matinal (semnul Palmer)

La examenul ginecologic n sarcina ectopic se evideniaz:

Palparea abdomenului: sensibilitate abdominal, uneori mas abdominal

palpabil.
Tueul vaginal:
Un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic
(semnul Hegar negativ)
Mobilizarea colului dureroas
Uter mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat n sptmni
de amenoree. n sarcinile mici mrimea uterului nu prezint relevan,
deoarece crete la fel ca i uterul ce conine o sarcin intrauterin
Durere la palparea unei anexe; n aproximativ 50% din cazuri laterouterin se
palpeaz o mas tumoral, prost delimitat, de dimensiuni variabile,
consisten redus. n plus, la 20 % dintre aceste paciente, aceast mas este
contralateral sediului gestaiei i corespunde unui chist de corp galben
Poate s nu deceleze nimic patologic
Semne secundare sunt numeroase i cu nume propriu, dar cu importan mai mult
semiologic. Rmne valabil ns:
Palparea fundului de sac Douglas este foarte dureroasa- iptul Douglas-ului
cunoscut ca i semnul lui Proust.
9

4. Investigaii paraclinice
4.1 Dozri hormonale: dozarea subunitii beta a gonadotrofinei corionice umane
(HCG)
Gonadotrofina corionic este hormonul caracteristic sarcinii la om; dac ovulul este
fertilizat celule trofoblastice ale produsului de concepie secret, de la nceput, HCG care
declaneaz i menine semnalul luteotropic. Acesta este necesar pentru extinderea vieii corpului
galben i meninerea fazei secretorii funcionale a endometrului necesar implantrii.
HCG stimuleaz i menine funcia endocrin a corpului galben n ovar, tirtul seric va
crete proporional cu volumul trofoblastului, ajungnd la valori maxime 50-70 de zile dup
ovulaie. Dezvoltarea placentei n cursul sarcinii preia funia endocrin a corpului galben care
sufer un proces de involuie, dup aceasta sinteza de HCG scade i va rmne la un nivel
sczut pn la terminarea gestaiei.
Prin tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali, HCG poate fi detectat n sngele matern la
7-10 zile dup concepie.
O singur dozare este folositoare doar pentru a putea pune diagnosticul de sarcin, fr a
putea preciza localizarea intrauterina sau ectopic. n schimb un HCG negativ exclude
diagnosticul de sarcin, fie intrauterin, fie ectopic.
Este important urmrirea n dimanic a valorilor HCG, n practic s-a introdus conceptul
de timp de dublare care reprezint timpul necesar pentru o dublare a valorilor HCG. n mod
normal n timpul primelor 6-8 sptmni de sarcina nivelul HCG seric crete exponenial,
rezultnd un timp de dublare relativ constant de o zi i jumtate.
Patognomonic pentru sarcina ectopic este o cretere cu mai puin de 50% din valoarea
iniiala, rmnerea n platou (adic un timp de dublare de 7 zile) sau o scdere a valorilor HCG.

4.2 Determinri uzuale hematologice: HB, HCT, grup sangvin, Rh.

4.3 Ecografia
Examenul ecografic complet trebuie s includ o examinare abdominal ct i una
transvaginal, aceasta din urm fiind superioar. Astfel, cu sonda abdominl un sac gestaional se
vede cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie, n timp ce utiliznd sonda vaginal se vede la 4
sptmni.
Ecografia este cel mai important mijloc n diagnosticul sarcinii ectopice. Rolul ei principal
este de a exclude o sarcin intrauterin, dei aceasta poate fi prezent n caz de sarcin
heterotopic, eventualitate ns foarte rar
Ecografia n sarcina ectopic este catalogat a fi util pentru diagnostic, dar nu esenial,
deoarece :
10

examenul ecografic nu poate confirma dect rareori diagnosticul. Exist o singur

modificare patognomonic pentru sarcina ectopic constnd n sac ovular la
nivelul anexei- de regul mai mic dect cel intrauterin, care poate prezenta i
embrionul viu.Aceast imagine reprezint o certitudine de diagnostic, dar este
excepional
infirmarea diagnosticului este posibil uneori
mas anexial heterogen, de volum variabil i uneori imprecis delimiat,
reprezint imaginea cel mai frecvent gsit n sarcina ectopic
lam de lichid n fundul de sac Douglas
de obicei ecografia indic necesitatea altor metode de diagnostic: celioscopie sau
laparotomie.

4.4 Chiuretajul uterin bioptic

Aspiraia sau chiuretajul uterin instrumental sunt metode prin care se urmrete evacuarea
unei sarcini intrauterine neviabile, diagnosticul fiind confirmat prin examen histopatologic.
4.5 Culdocenteza
Culdocenteza sau puncia fundului de sac Douglas este rar indicat astzi, datorit
posibilitii dozrii HCG i a ecografiei trasnvaginale. Ea reprezint o metod rapid pentru a
evidenia o hemoragie intraperitoneal. Scopul punciei este de a determina prezena sngelui
necoagulabil, negricios, care pune diagnosticul de sarcin extrauterin rupt i oblig la
intervenia chirurgical de urgen.
4.6 Laparoscopia
n ciuda numeroaselor investigaii amintite, diagnosticul poate rmne incert, astfel nct
laparoscopia este considerat gold standard-dul pentru diagnosticul de sarcin ectopic, dar i
o metod capabil de a rezolva cazul n aceeai edin.
5. Tratamentul sarcinii ectopice
Rareori sarcina ectopic poate fi doar inut sub observaie, aceast atitudine ar putea fi
adoptat la pacientele cu suspiciune de sarcin ectopic, dar fr modificri ecografice i fr
date concludente obinute prin chiuretajul uterin. n aceast situaie se sper la rezorbia
formaiunii tubare sau la eliminarea ei n cavitatea peritoneal. (avort tubar).
Sarcina ectopic poate fi tratat chirurgical sau medical. Tratamentul medicamentos cu
Methotrexat necesit condiii stricte de aplicare i monitorizare rigid, astfel nct este rareori
folosit.
Tratamentul cel mai des aplicat este cel chirurgical, prin laparoscopie, sau laparotomie, n
funcie de dotrile serviciului i de particularitile cazului, o hemoragie important necesitnd
laparotomie.
Tratamentul chirurgical se poate face prin salpingostomie sau mai frecvent prin
salpingectomie, adic ndeprtarea trompei afectate.
11

6.

Evoluia i complicaiile sarcinii ectopice

Evolutia este in general spre intreruperea sarcinii cu aparitia de accidente hemoragice, de
severitate variabila. Este posibila si rezorbtia spontana a sarcinii, fara a se cunoaste exact motivul
pentru care aceasta se intampla
Desi rata mortalitatii s-a redus in ultimele doua decade, sarcina ectopica ramane o cauza
importanta de deces matern in primul trimestru de sarcina.

12