ASISTENA DE URGEN N

HEMORAGIILE DIGESTIVE
ef de lucrri doctor
GICA RUMINA CHEBAC

 HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

HEMORAGIILE DIGESTIVE
HD = pierderile de snge n lumenul tubului
digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene
i pn la anus.
CLASIFICARE:
dup cantitatea de snge pierdut:
1. mici: 10%; pierderi mici, repetate, fr
expresie clinic;
2. mijlocii: 20%;
3. mari: 30%;
4. cataclismice: > 50%; mortal dac nu se
intervine rapid i eficient.

 dup ritmul de pierdere:

1. hemoragii acute: se pierde cantitate
mare n timp scurt;
2. hemoragii cronice: pierderi repetate n
cantitate mic anemie secundar;
dup sediul sursei de sngerare:
1. HDS = sursa de sngerare ntre regiunea
faringo-esofagian i unghiul duodenojejunal;
2. HDI = sursa de sngerare de la unghiul
duodeno-jejunal pn la anus.

ATITUDINEA DE URGEN
internare n reanimare sub supravegherea unei
echipe complexe (chirurg, anestezistreanimator, gastroenterolog, radiolog);
msuri pentru stabilirea gravitii hemoragiei:
monitorizarea pulsului (creterea peste
120 b./min. = semn de colaps);
monitorizarea TA (scderea sub 80 mm.Hg
= instalarea colapsului i a ocului
hipovolemic);
dozarea hematocritui i a hemoglobinei.

 msuri care vizeaz tratamentul

simptomatic de urgen:
determinarea grupei sanguine + Rh i a
testelor de compatibilitate;
montarea unui cateter central pentru
msurarea presiunii venoase centrale,
perfuzii i transfuzii de snge;
montarea unei sonde nazo-gastrice pentru
monitorizarea pierderilor;
montarea unei sonde uretro-vezicale
pentru supravegherea diurezei.

STABILIREA GRAVITII HD
cantitatea de snge exteriorizat;
rsunetul circulator i hematologic al hemoragiei:
TAs sub 80 mm. Hg. sau cu 4 uniti la
hipertensivi;
hematocrit < 30% sau hemoglobin < 10mg.%;
necesar de transfuzii > 5 uniti pentru restabilirea
i meninerea unei TA normale;
recidiva hemoragiei n primele 4-5 zile de la debut;

 ali factori:
vrsta > 60 ani;
prezena unei insuficiene viscerale
majore;
tipul de hemoragie (HDS mai
grav dect HDI);
hemoragii de cauz necunoscut;
hemoragii postoperatorii.

HEMORAGIA DIGESTIV
SUPERIOAR
50/100000 locuitori;
Clasificare topografic:
A. H.de cauze digestive:
I. Esofag:
1. tumori benigne sau maligne;
2. ulcer esofagian;
3. corpi strini, diverticuli esofagieni;
4. varicele esofagiene;
5. cauze iatrogene.

II. Stomac:
1. ulcerul;
2. tumorile benigne sau maligne;
3. gastritele;
4. diverticulii gastrici;
5. angiodisplaziile;
6. corpii strini;
7. cauze iatrogene;
8. postoperator.

III. Duoden:
1. ulcer;
2. diverticulii;
3. tumori benigne sau maligne;
4. angiodisplazii;
5. polipoza duodenal;
6. cauze iatrogene;
7. carcinomul vaterian.

IV. Ficat i ci biliare:

1. traumatismele hepatice i ale cilor
biliare;
2. forajele instrmentale ale stenozelor
cilor biliare;
3. dup rezeciile hepatice;
4. dup transplantul hepatic.
V. Pancreatita acut

B. H. de etiologie extradigestiv:
I. ulcerul de stres dup traumatisme craniocerebrale, arsuri grave, ocul toxico-septic,
intervenii neurochirurgicale;
II. HTP, ciroza hepatic;
III. boli de snge: leucemii, limfoame, anemii,
purpure trobocitopenice, hemofilia A i B;
IV. boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu,
sarcoidoza, insuficiena renal cu uremie,
insuficiena cardiac, infecii grave (malaria, febra
galben, holera, antraxul), parazitoze;
C. HDS idiopatic (10%)

DIAGNOSTICUL HDS
TREBUIE S PRECIZEZE
(prin anamnez, examen clinic i
imagistic)
- diagnosticul pozitiv de HDS;
- importana i gravitatea hemoragiei;
- etiologia hemoragiei;
- prezena patologiei supraadugate;
- prognosticul HDS;

1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS

CLINICA
- HEMATEMEZA
- MELENA
- HEMATOCHEZIA
(pierdere > 1000 ml. snge n timp scurt)
- SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE
(sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls
accelerat, filiform, extremiti reci, transpiraii
profuze, hipotensiune arterial colaps)

PARACLINICA
I. investigaiile hematologice:
1. HEMATOCRITUL
*** N = 45% 5 (B); 41% 5 (F);
*** valoarea se modific la 30 minute de la debutul
hemoragiei;
*** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi;
*** furnizeaz date asupra gravitii hemoragiei i a
rspunsului organismului la terapia administrat;
2. HEMOGLOBINA
*** N = 15 2 g. (B); 12 2 g. (F);
3. RETICULOCITELE
*** N = 5-15%;
*** rspunsul medular la pierderea de snge;

4. TESTELE DE COAGULARE
*** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.;
THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000400.000/mm2; fibrinogen = 200-400 mg.%;
II. investigaiile funciei hepatice:
1. PROTEINELE SERICE
*** N = 40-70 mg.%;
2. TRANSAMINAZELE
*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.);
*** cresc n citoliz;
3. BILIRUBINEMIA
*** total (N = 0,8-1 mg.%); direct (N = 0-0,4 mg.%);
indirect (N = 0,2-0,7 mg.%);

4. SIDEREMIA
*** N = 115-117 g (B); 90-145 g (F);
*** sczut n afectarea hepatic acut;
5. AMONIEMIA
*** N = 10-20 mg.%; N = n ulcer;
*** crescut n hepatita cronic, ciroz, varice esofagiene;
III. investigaiile funciei renale:
*** diagnosticul, tratamentul precoce a alterrilor renale i
prevenirea instalrii leziunilor organice definitive;
*** combaterea efectelor insuficieniei renale instalate;
*** ajustarea dozelor de medicamente n cazul prezenei
insuficieniei renale;
*** aprecierea riscului anestezico-chirurgical.

1. UREEA SANGUIN
*** N = 20-40 mg.%;
*** crescut n HDS prin digestia i resorbia proteinelor plasmatice
din lumenul intestinal;
*** creterea n dinamic = continuarea hemoragiei sau posibilitatea
unei recidive;
2. CREATININA
*** N = 0,6-1,2 mg.%;
3. IONOGRAMA SERIC
- SODIUL: N = 135-145 mEq;
- POTASIUL: N = 3,5-4,5 mEq;
- CLORUL: N = 98-110 mEq;
4. REZERVA ALCALIN
*** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq; (acidoza-alcaloza
metabolic)

IV. investigaiile imagistice:

1. ENDOSCOPIA DIGESTIV
*** momentul optim la 12-24 ore de la debut;
*** precizeaz sediul i intensitatea hemoragiei, prezena
unei hemoragii active sau care s-a oprit, dac este o
singur surs de hemoragie sau mai multe;
2. EXAMENUL BARITAT
*** momentul optim al efecturii la 48-72 ore de la oprirea
hemoragiei;
3. ARTERIOGRAFIA SELECTIV
*** de trunchi celiac i/sau de arter mezenteric
superioar;
*** indicat: cnd endoscopia este neconcludent i
scintigrafia nu precizeaz sursa de sngerare; pentru
tratament prin metode de hemostaz angiografic; n
leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu contraindicaii
a tratamentului chirurgical;

4. SCINTIGRAFIA
*** sulfura coloid de TC99m;
*** avantaje: este neinvaziv; poate evidenia
hemoragii cu rata foarte mic de sngerare;
poate decela hemoragii intermitente; poate oferi
relaii importante pentru explorarea
angiografic, endoscopic sau chirurgical; cu o
singur contraindicaie, femeia gravid;
5. SPLENOPORTOGRAFIA
*** folosit la nceput n hemoragiile digestive
superioare de cauz portal evident sau de
etiologie necunoscut, metoda ofer date
indirecte i comport riscuri pentru bolnav,
fiind nlocuit cu endoscopia.

6. ECOGRAFIA
*** investigaie non-invaziv, este considerat
esenial n prima etap de evaluare a
hemoragiilor digestive superioare (cu excepia
sngerrilor masive cu oc hipovolemic), dei
aportul n diagnosticul etiologic este limitat;
*** beneficiul este relativ mic permind
identificarea modificrilor de ecostructur a
ficatului sugestive pentru hepatit sau ciroz i
furnizeaz date legate de prezena sau absena
ascitei sau a circulaiei portale;
*** poate sugera diagnosticul de ulcer gastric
hemoragic n prezena unei imagini ecogene care
d umbr posterioar la nivelul peretelui gastric,
nsoit de halou transonic, dar stabilirea sursei de
sngerare rmne apanajul examenului
endoscopic.

Ulcer gastric al micii curburi cu

sngerare arterial

Ulcer duodenal cu sngerare difuz

Aspect endoscopic al vasului vizibil n

craterul ulcerului (marea curbur gastric)

Cheag aderent pe fundul craterului ulceros

Ulcer gastric al micii curburi

Ulcerul gastric al micii curburi

Ulcerul gastric al micii curburi, unghi

Ulcer gastric al marii curburi

Ulcer gastric faa anterioar poriunea

vertical a corpului gastric

Ulcer bulbar - semne indirecte

Nia bulbar

Ulcer bulbar

Hepatit cronic

Ciroz hepatic

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

HEMOPTIZIA
EPISTAXISUL
RECTORAGIA
CONSUMUL DE VIN ROU

2. IMPORTANA I GRAVITATEA
HDS
FACTORII DE CARE DEPINDE
GRAVITATEA HDS:
cantitatea de snge pierdut;
ritmul pierderilor (lent sau rapid);
repetarea sngerrii;
posibilitatea compensrii pierderilor
(mic la tarai, cirotici, neoplazici,
vrstnici).

 CRITERIILE DE STABILIRE A
GRAVITII HDS:
1. CRITERII CLINICE:
cantitatea de snge pierdut;
starea general a bolnavului;
apariia sau agravarea semnelor de ischemie n
teritoriile vitale (angin pectoral, ischemie vertebrobazilar);
prezena sau intensificarea semnelor de hipovolemie
acut (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor,
TAs < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min., diferen de 30
b./min. ntre pulsul n clino- i ortostatism, diferen de
20 mm. Hg. ntre TA n clino- i ortostatism);
diurez sub 40 ml./or;
hematocrit < 30%;
hemoglobin < 8 g.%.

2. CRITERII TERAPEUTICE
transfuzia a 5 uniti de snge pentru
normalizarea TA impune hemostaza
chirurgical;
tahicardie > 100 b./min.;
TAs < 100 mm. HG.;
hemoglobin < 8 g.%;
hematocrit < 30%;
PVC < 2 cm. H2O;
diurez orar < 40 ml.;
*** parametrii care caracterizeaz o HDS grav.

3. PREZENA PATOLOGIEI
SUPRAADUGATE

FACTORI CARE POT DETERMINA

RECIDIVA I AGRAVAREA HEMORAGIEI
vrsta > 60 ani;
HTA;
ciroza hepatic;
insuficiena respiratorie;
tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie;
vasodilatatoare.

4. PROGNOSTICUL HDS
FACTORI CU PROGNOSTIC FAVORABIL:
reluarea tranzitului cu scaune normale;
hematemeza nu se mai repet;
TA i puls normale;
diurez orar normal;
creterea valorilor Ht. i Hg. cu tendin la
normalizare;
criterii endoscopice (Forrest IIb,c i III).

FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:

reluarea sngerrii;
meninerea i agravarea semnelor de hipovolemie
acut;
accelerarea pulsului (120 b./min., filiform);
TA sczut cu tendin la colaps;
Ht. i Hg. scad;
diureza orar sub 40 ml. cu tendin la oligurie;
ureea sanguin crete;
se menin semnele Forrest FI i FII ;
*** prognostic ndeprtat: natura leziunii,
caracterele hemoragiei, vrsta, starea bolnavului
premergtoare hemoragiei.

TRATAMENTUL HDS
OBIECTIVE:
1. Oprirea sngerrii
2. Compensarea pierderilor
3. Prevenirea recidivelor
*** internare obligatorie n terapie intensiv

 repaus la pat;
cale venoas cu cateter, recoltare de snge i montarea
unei perfuzii;
determinarea grupei de snge i Rh;
sond nazo-gastric:
*** monitorizarea cantitativ i n dinamic a
hemoragiei, lavajul cu soluii alcaline i administrarea
de hemostatice cu aciune local , aspirarea sngelui
din stomac pentru combaterea distensiei gastrice;
sond uretral (urmrirea diurezei);
oxigenoterapie (mbuntirea hipoxiei tisulare);
combaterea agitaiei bolnavului (diazepam);
vasopresoare (efedrina, adrenalina i noradrenalina);
repaus digestiv.

1. OPRIREA HEMORAGIEI
METODE CONSERVATORII
1. lavajul gastric cu lichide alcaline reci
(bicarbonat de sodiu 40);
2. hemostaticele (etamsilat, fitomenadion,
adrenostazin, venostat, reptilaze);
3. vasopresina (n HTP scade presiunea n
circulaia splahnic; bolus 20 U la 10 min.
sau perfuzie continu 0,4-1,5 U/min. );

4. propranololul (n HTP scade ntoarcerea venoas;

20-180 mg. n 2 prize);
5. somastotatina (iniial n bolus 250 g apoi perfuzie
30 ore, 250 g/or);
6. antiacidele (siropuri, geluri, comprimate; bismut
subnitric, bicarbonat de sodiu sruri de aluminiu;
De Nol, Maalox, Antiacide, Dicarbocalm);
7. blocanii receptorilor H2 histaminergici (scad
recidivele i asigur protecia mucoasei gastrice;
Ranitidina-50 mg. i.v. la 6 ore, pn la oprirea
hemoragiei, apoi 100 mg. la 8 ore; Cimetidina-200
mg. i.v. la 6 ore, pn la oprirea hemoragiei, apoi
40 mg. la 8 ore; Famotidina-200 mg.i.v. la 8 ore,
pn la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 200 mg. la 12
ore );

8. inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul-40 mg. i.v.

la 12 ore pn la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 40 mg.
la 12 ore; Controlocul, Lansoprasolul, Nexium etc.);
9. prostaglandinele (efect citoprotector i antisecretor la
nivelul mucoasei gastrice; Smecta, Ulcar, Sucralan);
10. sucralfatul (crete nivelul prostaglandinelor,
absoarbe pepsina i srurile biliare, protejeaz
suprafeele ulcerate prin aderen la ele; Cytotec,
Enprosil);
11. sondele de compresiune (Sengstaken-Blakemoore);
12. hemostaza endoscopic;
13. hemostaza angiografic;
14. hemostaza chirurgical.

INDICAIILE HEMOSTAZEI CHIRURGICALE

Hemoragii grave de la nceput cu pierderi > 30%
din cantitatea total de snge;
Hemoragii care nu se opresc dup transfuzii de
peste 5 uniti de snge;
Lipsa de snge;
Hemoragii care se repet la intervale scurte;
Hemoragii n care nu se obine (sau se obine
pentru o perioad scurt) stabilitatea
hemodinamic;
Hemoragii postoperatorii care nu se opresc prin
tratament conservator;
Indicaii ce in de tarele organice ale bolnavului;
Vrsta > 60 ani.

2. COMPENSAREA PIERDERILOR
Reechilibrarea volemic, hidroelectrolitic, acidobazic, combaterea azotemiei.
substane cristaloide cu molecul mic (SF, SG 5%,
soluia Ringer, Ringer lactat);
soluii macromoleculare (Dextran 40, Marisang);
snge
*** indicaiile absolute ale transfuziei de snge:
hemoragiile grave de la nceput, la anemici, care nu se
opresc sub tratament medical, care se repet la
intervale scurte sau survin la persoane cu tulburri de
coagulare cunoscute.

HEMORAGIA DIGESTIV
INFERIOAR
Eliminarea sngelui prin anus; sursa
situat ntre unghiul duodeno-jejunal i
anus;
Mic intensitate;
Pieredere lent anemie n diferite grade;
Snge negru (segmentele nalte) sau rou,
proaspt (segmentele inferioare);
Hemoragii oculte.

CAUZELE HDI
Leziuni congenitale:
- polipoza colo-rectal;
- angiomatoza hemoragic congenital RanduOsler;
Leziuni anale:
- hemoroizii;
- fisura anal;
- leziunile veneriene;
- tumorile maligne ano-rectale;

 Leziunile colo-rectale:
- tumorile maligne i benigne;
- diverticuloza colorectal;
- angiodisplaziile colonice;
- boala Crohn;
- rectocolita ulcero-hemoragic;
- colitele (ischemice, radice, infec ioase);
- cauze rare (corpi strini, traumatisme,
endome-trioza colonic, varicele rectale, ulcerul
solitar rectal);
- leziuni iatrogene (termometrizare rectal,
colonoscopie, rectosigmoidoscopie).

 Leziunile intestinului subire:

- diverticulul Meckel;
- tumorile benigne sau maligne;
- invaginaia intestinal;
- boal Crohn;
- infarct entero-mezenteric;
- malformaii vasculare;
Cauze medicamentoase:
- tratament cu: antiinflamatoare,
anticoagulante, clorur de potasiu;

 Discrazii sanguine:
- hemofilia A, B;
- purpura trombocitopenic;
- leucemii;
- boala hemoragic a nou-nscutului prin
deficit de protrombin;
- colagenoze;
Boli infecioase:
- enterocolite acute;
- boli parazitare;
- febra tifoid;
- tuberculoza intestinal.

DIAGNOSTICUL CLINIC
anamneza:
- sngerarea (debutul, frecvena, abundena, apariia n timpul
sau dup scaun);
- semnele asociate (durere, tulburri de tranzit, sindrom
dispeptic, febr, alterarea strii generale, apeten a);
- vrsta, antecedentele personale i familiale, tratament cu
anticoagulante sau antiinflamatoare;
inspecia:
- culoarea tegumentelor, circulaia colateral , teleangectaziile
etc.;
palparea:
- eventuale tumori abdominale;
tueul rectal

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
ANUSCOPIA
RECTOSCOPIA
*** permite i biopsia;
COLONOSCOPIA
*** permite biopsia i tratamentul unor afeciuni;
ARTERIOGRAFIA SELECTIV
*** artera mezenteric inferioar; permite
tratamentul prin embolizare;
SCINTIGRAFIA
*** cu hematii marcate;
EXAMENUL RADIOLOGIC
*** irigoscopia i irigografia.

 INVESTIGAIILE DE LABORATOR
hemoragiile oculte;
Ht., Hg.;
reticulocitele;
testele de coagulare;
proteinemia;
transaminazele;
ureea sanguin;
creatinemia.

TRATAMENTUL HDI
aceleai obiective:
HEMOSTAZA
COMPENSAREA PIERDERILOR