Sunteți pe pagina 1din 45

Colegiul Naţional „Ana Aslan”

Şcoala Postliceală Sanitară

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Coordonator: Candidat

Timişoara
2007
“Ulcerul de gambă”

2
MOTTO:

"Omul are vârsta arterelor lui".

prof. Leriche

3
Motivaţie

Boala venoasă cronică este o cauză importantă de


disconfort şi incapacitate şi afectează un procent important al
populaţiei pe plan mondial, afectând satisfacerea în mod
independent a celor 14 nevoi.

4
CUPRINS

I. Introducere

1. Nursingul – definiţie, generalităţi

2. Noţiuni de anatomie şi fiziologie

3. Ulcerul de gambă
3.1 Definiţie
3.2 Date de identitate
3.3 Motivele internării
3.4 Antecedente personale şi heredocolaterale
3.5 Istoric
3.6 Examenul general al bolnavului
3.7 Examenul local
3.8 Examene de laborator şi alte explorări
3.9 Diagnostic pozitiv
3.10 Diagnostic diferenţial
3.11 Etiopatogenie
3.12 Evoluţie, complicaţii, prognostic
3.13 Tratament

II. Aplicaţii
1. Cazul I
2. Cazul II
3. Cazul III

III. Concluzii
1. Un nou sistem de clasificare pentru boala venoasă cronică a
membrelor inferioare
2. Educaţie pentru sănătate – Ulcerul de gambă
IV. Bibliografie

5
I.1. Nursingul
O.M.S. şi I.C.N. definesc Nursingul drept o parte a sistemului de îngrijire
a sănătăţii cuprinzând:
• promovarea sănătăţii
• prevenirea bolii
• îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, personae cu nevoi
speciale) de toate vârstele, în toate unităţile sanitare, aşezările comunitare şi în
toate formele de asistenţă socială
Nursingul
• se ocupă de aspectele psiho-somatice şi psiho-sociale ale vieţii,
deoarece acestea afectează sănătatea, boala şi moartea
• utilizează cunoştinţe şi tehnici din ştiinţele fizice, sociale, medicale şi
umaniste
• contribuie la implicarea cetăţenilor pentru menţinerea unei bune
sănătăţi
Istoria profesiunii de nursing începe de la 1860 odată cu înfiinţarea
primei şcoli de către Florence Nightingale (1820-1910)
Nursa
Este pregatită printr-un program de studiu incluzând:
• promovarea sănătăţii
• prevenirea îmbolnăvirilor
• îngrijirea bolnavului din punct de vedere fizic şi mental
Obiectivele nursei
• A se apropia şi a-i cunoaste mai bine pe pacienţi
• A oferi îngrijiri:
– mai bune
– individualizate
– complete
– conţinue
Rolul propriu al nursei este de a ajuta persoana bolnava/sănătoasă
pentru menţinerea/recastigarea sănătăţii (sau asistarea in ultimele clipe) prin
îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut forţa,
voinţa sau cunoştinţele necesare (Virginia Henderson).
Funcţiile nursei
• Asistă pacientul din proprie iniţiativă, temporar sau definitiv, în:
– asigurarea confortului
– stabilirea relaţiilor de încredere cu bolnavul şi aparţinătorii, cărora le
transmite informaţii şi învăţăminte

6
– ascultarea şi susţinerea pacientului
– promovarea unor condiţii mai bune de viaţă şi sănătate
• Aplică metodele de observaţie şi de tratament la indicaţia medicului
• Observă la pacient modificările provocate de boală/tratament şi le
transmite medicului
• Activităţi interdisciplinare:
– acţiuni de depistare a tulburărilor de ordin fizic, psihic, social
– acţiuni de educaţie pentru sănătate
– acţiuni privind organizarea şi gestionarea unităţilor de îngrijire
• Funcţia profesională = cel mai important rol al nursei
– promovarea şi menţinerea sănătăţii
– prevenirea îmbolnăvirilor
– îngrijirea în situaţia îmbolnăvirii şi recuperarea
• Funcţia educativă: educare pentru sănătate
• Funcţia economică: gestionarea serviciului corelată cu comportamentul
etic
• Funcţia de cercetare
Codul pentru asistente medicale
• Descrie patru responsabilităţi:
– Promovarea sănătăţii
– Prevenirea îmbolnăvirilor
– Restabilirea sănătăţii
– Înlăturarea suferinţei
Cerinţe profesionale pentru nursă
• Să aibă pregatire pluridisciplinară
• Să-şi însuşească competenţele de bază
• Să aibă cunoştinţe de psihologie
• Să aibă atitudine potrivită faţă de pacient şi familia sa
• Să fie capabilă de empatie
Nursa urmăreşte reacţiile individuale, familiale, de grup la problemele
actuale sau potenţiale de sănătate
Procesul de îngrijire
• Reprezintă o metodă organizată şi sistematică care permite îngrijiri
individualizate, adaptate fiecărui pacient
• Problemele de sănătate sunt abordate în mod ştiinţific, situaţiile sunt
analizate iar îngrijirile sunt adaptate nevoilor fizice şi psiho-sociale ale persoanei
• Este un proces conştient, planificat în scopul protejării şi promovării
sănătăţii individului şi a comunităţii

7
• Sunt identificate sursele de dificultate care impiedică satisfacerea
nevoilor pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi se stabilesc intervenţiile
menite a ajuta persoana să-şi recapete autonomia

Planul de îngrijire reprezintă mijlocul cel mai eficient de comunicare


între persoanele din echipa de îngrijire
Etapele procesului de îngrijire
1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea lor
3. Planificarea îngrijirilor
4. Realizarea intervenţiilor
5. Evaluarea

I.2. Angiologie

Aparatul circulator sanguin este alcătuit dintr-un organ central, inima sau cordul,
şi un sistem organizat de canale tubulare, vasele sanguine, cuprinzând arterele şi
venele, iar între ele o bogată reţea de vase intermediare foarte fine, numite vase
capilare. Acestea au un rol considerabil în contextul schimburilor nutritive de la
nivelul ţesuturilor, în cadrul metabolismului celular prin importul unor materii
folositoare organismului şi exportul altora, spre organele de excreţie. Integritatea
sistemului circulator condiţionează o bună funcţionalitate a organismului, după
cumbolile vasculare scurtează durata de viaţă. În mod special procesele de scleroză cu
calcificări ale aparatului vascular, generează în foarte mare măsură îmbătrânirea
ţesuturilor. Pe drept cuvânt, prof. Leriche spunea că "omul are vârsta arterelor lui".
În cadrul aparatului circulator sanguin există două circuite, deosebite ca
funcţionalitate: unul între cord şi pulmon, care asigură oxigenarea sângelui,
reprezentând mica circulaţie - sau circulaţia pulmonară - şi altul între cord, viscere şi
periferia organismului, reprezentând marea circulaţie - sau circulaţia generală.
La nivelul circulaţiei limfatice există un sistem de capilare limfatice, vase şi
ganglioni limfatici cu originea la nivelul lichidului interstiţial al ţesuturilor şi cu mers
centripet, prin două trunchiuri colectoare limfatice, spre sistemul venos al marii
circulaţii.
Vasele sanguine care împânzesc organismul se diferenţiază în artere, capilare şi
vene. Venele sunt colectoare convergente ale sângelui de la periferie spre atiul drept şi
se împart în: venule, vene mijlocii şi trunchiuri venoase. Unele dintre vene, în care
circulaţia se face în sensul opus gravitaţiei (la membre şi la vena cavă inferioară),
prezintă în interior cute valvulare, vene valvulare, celelalte fiind vene avalvulare (vena
cavă superioară, porta şi renala). Venele se distribuie în organism spre trei teritorii:

8
sistemul venos pulmonar, sistemul venos general (corespunzător celui aortic) şi
sistemul venos portabdominal.
Sistemul venos al marii circulaţii conduce sângele venos prin cele două sisteme
cave - superior şi inferior - către atriul drept.
Vena cavă superioară (cranială) colectează sângele de la cap, gât, membrele
superioare şi torace.
Vena cavă inferioară (caudală) colectează sângele din regiunile
subdiafragmatice ale corpului.
Sistemul venos porthepatic colectează sângele venos de la nivelul tubului
digestiv din regiunea subdiafragmatică, prin venele mezenterică superioară, inferioară
şi vena splenică cu afluenţii săi de la stomac, duoden şi pancreas, mergând în sens
convergent spre ficat.
Vena iliacă comună , formată din iliaca internă şi iliaca externă, colectează
sângele venos de la nivelul bazinului si al membrului inferior, prin venele profunde şi
cele superficiale (vena safenă mare şi safenă mică).

9
I.3.ULCERUL DE GAMBĂ

1. DEFINIŢIE:
Ulcerul de gambă reprezintă o arie de discontinuitate a pielii, cu evoluţie
cu caracter cronic, indusă de tulburări circulatorii primitive sau secundare.

2. DATE DE IDENTITATE:
Mai frecvent la persoanele în vârstă.

3. MOTIVELE INTERNĂRII:
Pierdere de substanţă pe gambe, edeme şi eritem, plăci de aspect
eczematiform (sau nu), plăci ocre sau pigmentare, pachete vasculare, leziuni
atrofice, lipodermatoscleroză.

4. ANTECEDENTE PERSONALE ŞI HEREDOCOLATERALE:


Cazuri similare de insuficienţă venoasă în familie.
La femei se pot accentua fenomenelede insuficienţă venoasă cu ocazia
sarcinilor sau a statului prelungit în picioare.

5. ISTORIC:
♦ data debutului;
♦ circumstanţele de debut (avort, sarcină, operaţii pe micul bazin);
♦ modalitatea de debut: postflebitic (trombotic), postvaricos;
♦ data apariţiei ulcerului;
♦ tratamente efectuate;
♦ complicaţii: inflamatorii, hemoragice, intoleranţă la topice;
♦ terapiile chirurgicale.

6. EXAMENUL GENERAL AL BOLNAVULUI:


Trebuie să evidenţieze:
♦ afecţiuni vasculare (ATS, TAO, LES, SS, M.Behcet, ş.a.);
♦ diabetul zaharat;
♦ afecţiuni hematologice (talasemia, policitemie, leucemii, crioglobulinemii,
macroglobulinemii);
♦ neoplazii;
♦ infecţii bacteriene, fungice, leishmania;
♦ paniculite ş.a.

10
7. EXAMENUL LOCAL
Din punct de vedere clinic, insuficienţa venoasă cronică prezinţă trei grade
de severitate:
Gradul I. Coroană venoasă (venectazii) în zona paraplantară, gleznă,
arcul plantar + edem maleolar vesperal.
Gradul II. Hiperpigmentări (dermita ocră şi pigmentară); hipopigmentări,
edem, dermatoscleroză şi liposcleroză.
Gradul III. Ulcerul venos (florid sau vindecat).

Manifestări care preced sau însoţesc ulcerul:


♦ Edemul (flebederm, edem venos), alb, moale, nedureros, care se accentuează în
ortostatism şi la căldură, evident seara, dispărând după,repaosul nocturn;
localizat perimaleolar, apoi în treimea inferioară a gambei; netratat, are tendinţa
de cronicizare şi organizare fibroasă, datorită creşterii presiunii venoase şi
exudării de fluide.
♦ Dermita ocră şi purpurică: leziuni punctiforme sau în plăci şi placarde;
care se datoresc extravazării eritrocitelor în derm şi acumulării de
hemosiderină, precum şi a creşterii activităţii melanocitare sub influenţa
inflamaţiei.
♦ Eczema de stază (sinonimă cu eczema gravitaţională, eczema varicoasă,
dermoepidermita eczematiformă): se datoreşte sensibilizării microbiene sau
topice (la neomicină, bacitracină, oxiquinoleine, lanolină, cauciucul de
bandaj) sau datorită secreţiilor din ulcer. Se pot întâlnii toate stadiile unei
eczeme, se localizează periulceros sau de-a lungul venelor varicoase în
treimea inferioară a gambelor.
♦ Dermohiperdermita varicoasă (sinonim lipodermatoscleroza,
dermoscleroza, hipodermita sclerodermiformă, calulita îndurativă):
 se datorează îndurării şi fibrozării dermului şi a ţesutului subcutanat prin
extravazare de fluide şi proteine, ca şi prin alterări metabolice;
 în timp are loc un proces inflamator şi fibrozant cronic;
 treimea inferioară a gambei capătă un aspect scleros, cu induraţie
lemnoasă - aspect de "sticlă de şampanie răsturnată";
 precede ulcerul varicos.
♦ Atrofia albă (Milian):
 Mici cicatrici atrofice care pot conflua;
 Localizare în regiunea gleznelor (datorită unei vasculite livedoide);
 se întâlneşte mai frecvent la cei cu HTA şi diabet.
♦ Ulcerul venos:
 localizat de obicei în regiunea maleolară internă;

11
 pe un fond de limfedem cronic;
 membrele inferioare devin elefantiazice;
 papilomatoza vecină ulcerului se datoreşte hipertrofiei capilare şi
blocajului limfatic;
 fibroza sau anchiloza gambei;
 ulcere unice sau multiple;
 profunzimea, de la câţiva mm la zeci de cm;
 marginile sunt neregulate, caloase;
 suprafaţa: curată, granulată (cu tendinţe la vindecare); scleroasă (fără
tendinţe la vindecare);
 rar dureros;
 fenomene infecţioase: erizipel (streptococ de grup A).

Investigaţia clinică a funcţiei venoase:


♦ Inspecţia şi palparea membrelor în ortostatism.
 Măsurarea comparativă a circumferinţei gambelor.
♦ Percuţia şi testul tusei (proba Sicard): se invită bolnavul să
tusească, în cazul unei insuficienţe venoase se observă o undă care se propagă
în jos, pe vena dilatată.
♦ Testul Perthes: Se aplică o faşă elastică pentru a comprima reţeaua
venoasă superficială a gambei. se invită bolnavul să umble. În caz de
obliterare a venelor profunde, după 8-10 minute, bolnavul acuză jenă şi
durere în gambă, care îl obligă să suprime contenţia. Dimpotrivă, când venele
profunde sunt permeabile, bolnavul suportă bine contenţia elastică ba chiar
resimte o uşurare.
♦ Testul Trendelemburg. Bolnavul în decubit dorsal, cu membrul
inferior la zenit. Se aplică un garou la rădăcina coapsei sau se comprimă cu
policele crosa safenei interne. Se invită bolnavul să se ridice în ortostatism.
Se ridică garoul sau policele. Dacă vena safenă se umple brusc de jos în sus
avem insuficienţă valvulară şi deci, reflux patologic vertical. Această probă
poate să fie repetată cu aplicarea garoului la diferite niveluri pe membrul
inferior pentru a putea stabili locul exact al comunicantelor insuficiente.
(Testul Mahorner-Ochsner).
♦ Proba Chervier este similară cu proba Trendelemburg, dar garoul nu
se ridică. În cazul când venele varicoase se umplu în câteva secunde avem
reflux din circulaţia profundă, prin venele comunicante, spre sistemul
superficial (varice post trombotice).
♦ Testul celor trei garouri. Cu pacientul în ortostatism, se aplică un
garou la rădăcina coapsei, unul deasupra articulaţiei genunchiului şi unul în

12
treimea superioară a gambei. se ridică bolnavul în picioare şi se observă
umplerea venelor superficiale dintre garouri.

8. EXAMENE DE LABORATOR ŞI ALTE EXPLORĂRI


♦ Investigarea funcţiei venoase prin metode paraclinice.
♦ Flebologia.
♦ Ultrasonografia Doppler.
♦ Fotopletismografia: măsoară variaţiile în absorbţia luminii de către
hemoglobina din plexurile venoase dermice. Când presiunea venoasă este
crescută, plexurile venoase sunt pline şi absorb multă lumină şi viceversa.
Este util ca test de screening în diferenţierea incompetenţei venoase
profunde de cea superficială.
♦ Studierea funcţiei arteriale.
♦ Măsurarea presiunii sistolice la gleznă, în comparaţie cu a braţului;
flowmetria Doppler; arteriografia.
♦ Examenul Doppler cu unde continuue(CW) oferă informaţii despre
obstrucţii şi reflux.
♦ Scanning-ul duplex (la cei cu edeme şi durere).
♦ Pletismografia cu aer (APG).
♦ Examenul histopatologic pentru Diagnosticul diferenţial (epiteliom).
♦ Radiogrefia zonei ulcerate (osteomielita).
♦ Tomografie osoasă, biopsie, scintigrafie cu galium.
♦ Patch test (antibiotice, excipienţi).

Alte investigaţii de laborator:


♦ Hemoleucograma (anemie, policitemie, leucemie);
♦ Trombocite, TS, TC, VSH;
♦ Glicemie, probe hepatice, uree, creatinină;
♦ Electroforeză (hipoalbuminemie şi hipergamablobulinemie);
♦ Imunoelectroforeza (disglobulinemii);
♦ Crioglobulinemie, macroglobulinemie;
♦ Celule lupice, AAN, VDRL, test HIV;
♦ Examene bacteriologice din ulceraţii şi antibiogramă.

9. DIAGNOSTICUL POZITIV
Anamneza, aspectul clinic, examenele de laborator şi alte explorări.
Formulare: ulcer cronic de gambă (venos), ulcer post trombotic sau ulcer
varicos. Localizarea, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, numărul,
fenomenele subiective.

13
10. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
♦ Ectimele streptococice: sunt multiple, au aspect inflamator şi evoluţie
acută;
♦ Gomele luetice: evoluţie subacută, anamneza, examene serologice pozitive
pentru lues;
♦ eritemul îndurat Bazin ulcerat (Hutchinson);
♦ Ulcere de gambă de origine arterială: ATS, diabet, HTA (Martorell); TAO
bilateral, durere;
♦ Ulcere hematologice; poicitemia vera, anemie neurolitică pe fond
neuropat, mal perforant;
♦ De origine limfatică. congenitală, boala Milroz, limfangiomul congenital
sau căpătată - filarioza;
♦ De alte cauze: tumori benigne sau maligne; sclerodermie, LES; fistule
(osteomielita); vechi cicatrici de arsură sau iradiere;
♦ Cancere cutanate, epiteliom bazocelular, spinocelular, sarcoame.

11. ETIOPATOGENIE
Ulcerele varicoase apar datorită disfuncţiei congenitale sau dobândite a
venelor profunde şi/sau comunicante. Aproximativ 50% dintre pacienţi au un
trecut de tromboză venoasă profundă, cauzată de incompetenţa valvulară, care
determină creşterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra
microcirculaţiei şi, în consecinţă, asupra troficităţii locale.
Incompetenţa izolată a venelor superficiale ale sistemului safen (varice
hidrostatice) determină mai rar ulcere de gambă (20%). Displaziile congenitale
se găsesc în 3-4% din cazuri.
Cauzele ulcerului de gambă:
1. afecţiuni vasculare:
a) venoase;
b) arteriale: ATS, embolii de colesterol, TAO, malformaţii
atrioventriculare;
c) vasculite (vasculite alergice, LES, boala Behçet, atrofia albă,
poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener);
d) limfatice.
2. Neuropatii (diabet, tabes dorsalis, siringomielie).
3. Afecţiuni metabolice (diabet zaharat, gută).

14
4. Afecţiuni hematologice:
 eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera),
 leucocitare (leucemii),
 disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemii).
5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticială).
6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, limfoame, tumori metastatice).
7. Infecţii:
 bacteriene (ectima, embolii septice, inflamaţie cu Gram-negativ sau
anaerobi, mycobacteriozite tipice şi atipice);
 fungice (inflamaţii fungice profunde, granulomul Majocci);
 protozoare (leishmania);
 înţepături şi muşcături de insecte.
8. Paniculite (boala Weber-Cristian, necrobioza lipoidică).
9. Pyodermagangrenosum.
Există mai multe ipoteze privind mecanismele de apariţie:
♦ Ipoteza manşonului de fibrină, (propusă de Browse&Burnard în 1982).
Destinderea patului capilar măreşte porii endoteliali şi permite
extravazarea fibrinogenului, care formează un manşon pericapilar de
fibrină, care împiedică schimburile vitale. În realitate, persistenţa acestor
manşoane, după vindecare, sugerează faptul că ele ar putea fi efectul şi nu
cauza ulceraţiei.
♦ Ipoteza "dopului leucocitar", (a fost introdusă de către Coleridge-Smith şi
colab.). Se sugerează ideea sechestrării leucocitelor care aderă de pereţii
vasculari, care vor fi activate şi vor elibera mediatori ai inflamaţiei,
responsabili de alterările capilare.
♦ Altă ipoteză este a macromoleculelor care trec în derm (Teoria lui
Falanga), ca urmare a hipertensiunii venoase, şi leagă sau "sechestrează"
factorii de creştere şi materialul matricei, necesari pentru repararea şi
menţinerea integrităţii tisulare.

12. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PRONOSTIC


Sunt legate de:
a) Cauză: ulcerele venoase au prognoza mai bună decât cele arteriale,
ulcerele posttrombotice şi cele neuropatice având pronostic mai grav în timp.
Ulcerele iniţiale se vindecă dar se redeschid după reluarea activităţii şi duc la
reducerea capacităţii de muncă, având un caracter cronic, recidivant.
b) De gradul de edem cronic inflamator.
c) De modul de aplicare al tratamentului.
Complicaţii:

15
1. Ruptura varicelor de cauză traumatică, datorită instalării dermitei de
stază, în urma unui efort fizic deosebit.
2. Tromboflebita superficială favorizată de:
 factori infecţioşi;
 stări septicemice;
 boli metabolice, boala Vaquez;
 leucemii, tulburări de coagulare;
 cancer gastric, alergii postmedicamentoase;
 afecţiuni arteriale.
3. Gamba acută postflebitică (edem cu pericelulită) se caracterizează prin
gamba edematoasă, cu edem moale, depresibil, dureros, roşu vineţiu, cald. pielea
este netedă, întinsă, cu fisuri şi limforagii. Plăci de limfangită până la coapsă,
flictewne şi cruste melicerice. În general se opresc brusc în treimea superioară a
gambei, realizând "carâmbul de cizmă" sau se profilează o îngustare cilindrică,
cu tendinţă la scleroză. Există şi o limfangită subacută, pe fond de blocaj parţial
al circulaţiei limfatice (tromboză limfatică, dermatoscleroză, limfangită), din
cauza suprasolicitării poziţiei verticale, căldură, umiditate, suprainfecţii
microbiene, neglijarea tratamentului.
4. Ulcerul varicos infectat datorat streptococului, stafilococului,
germenilor Gram-negativi. Clinic: dureri vii, pulsatile, edem periulceros, eritem;
ulcerul poate devenii gangrenos. Pe suprafaţa ulceruluise află ţesut necrozat şi
secreţie purulentă. apare dermita de tip erizipeloid, treneuri de limfangită,
adenopatii regionale de tip inflamator, flebite şi periflebite, arterite.
5. Leziuni osteoarticulare (periostita, osteoporoza).
6. Degenerescenţa malignă: marginile devin vegetante, cresc exuberant
iar ulceraţia este dureroasă şi urât mirositoare.
7. Calcificări subcutanate.

13. TRATAMENT
Tratamentul insuficienţei venoase cronice are drept scop corectarea sau
ameliorarea întoarcerii venoase prin:
a) Clinostatism prelungit, care reduce presiunea, edemul şi duritatea.
b) Contenţia elastică. Se realizează cu bandaje elastice sau combinaţii
diverse. Se aplică dimineaţa înainte de ridicarea din pat şi se scot seara la
culcare. Sunt utile atât pentru profilaxie cât şi pentru tratamentul insuficienţei
venoase cronice. Mecanism: scade presiunea în venele superficiale, cu reducerea
exudaţiei plasmatice.

16
c) Scleroterapia. prin injectarea intravasculară a unui agent sclerozant, se
produce o tromboflebită superficială care duce la ocluzia vasului respectiv.
Uneori trombusul se poate canaliza.
d) Tratamentul chirurgical.
e) Tratamentele medicale: flebotonice topice şi sistemice, diuretice,
evitarea căldurii, duşuri reci, scăderea în greutate.

Tratamentul ulcerului venos şi al manifestărilor asociate:


Local:
a) Combaterea infecţiei:
 antibiotice: mupiricinul şi bacitracina;
 antiseptice. nitrat de Ag 0,5%, cloramină, clorhexidină;
 ser fiziologic;
 violetul de genţiană, fucsina.
b) Îndepărtarea detritusurilor celulare:
 comprese umede;
 debridare chirurgicală;
 chimic (enzime fibrinolitice sau colagenolitice).
c) Stimularea granulării.
 nitrat de Ag soluţie 1% sau pomadă (Mikulicz);
 soluţie hipertonă de NaCl;
 soluţii de glucoză, dextran, soluţii hidrocoloide;
 granulare excesivă: nitrat de Ag 25% sau dermatocorticoizi.
d) Stimularea epitelizării: aplicarea de ser fiziologic sau curăţarea
marginilor plăgii;
e) Îngrijirea tegumentelor periulceroase:
 pastă zincată.
f) Grefarea:
 ulcer curat, granulat;
 grefa "în pastile" sau totală.
Sistemic:
 Antibiotice în funcţie de bacteriile izolate.
 Fibrinolitice: stanozolul (creşte fibrinoliza).
 Hemoreologice: pentoxifilina (400 mg x3/zi) scade vâscozitatea sanguină,
inhibă agregarea plachetară, creşte deformabilitatea hematiilor.
 Alte medicamente: diuretice, AINS.

17
II. APLICAŢII
CAZ I

I. Culegerea datelor:

Numele şi prenumele : T.C.


Sex : Masculin ;
Vârsta : 61 ani ;
Localitatea : Pesac (Timiş) ;
Ocupaţia : Pensionar ;
Religia : Ortodox ;
Naţionalitatea : Română ;
Diagnosticul la internare : Ulcer cronic de gambă suprainfectat ,
gamba stângă. Insuficienţă venoasă cronică ;
Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer cronic de gambă suprainfectat ,
gamba stângă. Insuficienţă venoasă cronică.
Diabet zaharat tip 2;
Motivele internării : - Ulceraţii masive, însoţite de edeme mari şi durere
la nivelul gambei stângi ;

Isto
ric ul

18
bolii : Pacient în vârstă de 61 ani, cunoscut cu ulcer de gambă de peste 15 ani,
diabet zaharat tip 2 (2002), fără medicaţie antidiabetică de aproximativ 2 ani. Se
internează pentru prezenţa la nivelul gambei stângi a unor ulceraţii masive, cu
marginile neregulate, pe fundul lor cu sfaceluri purulente cu miros fetid, însoţite
de edeme mari ale gambei şi plantei stângi şi dureri intense, tulburări trofice
perilezionale.
Afirmativ pacientul nu a luat de 4 luni nici un fel de medicaţie
vasoprotectoare şi venotonică.
Se internează în vederea investigaţiilor clinice şi paraclinice şi a
tratamentului de specialitate
Antecedente heredo-colaterale :
- Nu cunoaşte
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
- 1982 - apendicectomie ;
- 1992 - ulcer cronic gamba stângă ;
- 2002 - diabet zaharat, echilibrat prin dietă şi A.D.O. ;
- 2005 - cardiopatie ischemică ;
Condiţii de viaţă şi muncă :
- Condiţii corespunzătoare de viaţă ;
Comportamente (fumat, alcool) :
- nefumător ;
- consumă ocazional alcool ;
- alimentaţie hipercalorică ;
Medicaţie adminstrată înaintea internării :
- a urmat tratamentul diabetic conform prescripţiei medicale ;
- fără nici o medicaţie vasoprotectoare şi venotonică de aproximativ 4luni ;

II Examenul obiectiv - Tip constituţional hipostenic

• G = 117 kg , T = 177 cm , Temperatură = 36,8 º C ;


• Starea generală : influenţată ;
• Starea de nutriţie : supraponderală ;
• Starea de conştienţă : păstrată ;
• Facies : suferind, zone depigmentate la nivelul pomeţilor ;
• Tegumente : Ulceraţii masive, însoţite de edeme mari la nivelul gambei
stângi;
• Mucoase : normal colorate ;
• Fanere : unghi deformate, cu striaţiuni la nivelul picioarelor ;
• Ţesut conjunctiv - adipos : foarte bine reprezentat ;
• Sistem ganglionar : superficial, nepalpabil ;

19
• Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic ;
• Sistem osteo-articular : integru morfofuncţional ;
• Aparat respirator : torace uşor emfizematos, murmur vezicular normal
transmis bilateral, uşor estompat, fără raluri. F.R. =20 respiraţii /minut ;
• Aparat cardiovascular : arie precordială de aspect normal, şoc apexian
în spaţiul V, IC pe LMC stâng, zgomote cardiac asurzite, ritmice, greu
perceptibile. AV = 62 bătăi /minut, TA = 130/70mmHg, fără sufluri
cardiac, puls neperceptibil la artera pedioasă ;
• Aparat digestiv : abdomen destins de volum, elastic, moale nedureros,
spontan şi la palpare. Tranzit intestinal absent (constipaţie) ;
• Ficat , căi biliare , splină : ficat palpabil la 0,5cm de rebordul costal,
splină nepalpabilă ;
• Aparat uro-genital : loje renale libere, manevra Giordano bilateral,
micţiuni frecvente, poliurie şi nicturie, usturimi la urinare;
• Sistem nervos , endocrin , organe de simţ : ROT prezente bilateral ,
fără semne de iritaţie meningeală ;

III Analiza şi interpretare datelor

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie :


A. Respiraţia :
Poziţia obişnuită de confort : decubit dorsal ;
Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii ;
B. Circulaţia :
Prezintă insuficienţă venoasă cronică .
2. Nevoia de a bea şi a mânca :
Gust : da ;
Dezgust : nu ;
Ajutor pentru a mânca : nu ;
Regim : da , din cauza bolii : excluderea glucidelor din alimentaţie ;
Dificultăţi la masticaţie : nu prezintă ;
Dificultăţi la deglutiţie : nu prezintă .
3. Nevoia de a elimina :
A. Urina :
Dificultăţi la eliminare : prezintă polakiurie ;
Micţiuni nocturne : prezintă nicturie ;
Incontinenţă : nu prezintă ;
B. Scaun :
Dificultăţi : nu prezintă ;
Transpiraţie : abundentă .

20
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură :
Se deplasează singur , fără ajutor ;
Activitate psihică : bună .
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni :
Numărul orelor de somn : aproximativ 7 ore ;
Ajutor : nu ;
Obiceiuri pentru a dormi : fără pătură ;
Somnifere : nu sunt necesare ;
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca :
Îşi satisface independent nevoia .
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale :
Acuză palpitaţii la temperaturi foarte ridicate .
8. Nevoia de a fi curat , îngrijit şi a proteja tegumentele şi
mucoasele :
Obiceiuri : baie de două ori pe săptămână ;
Se spală singur, nu are nevoie de ajutor ;
Semne particulare : nu are ;
Tegumentele prezintă ulceraţii masive, însoţite de edeme mari la nivelul
gambei
stângi iar mucoase sunt normal colorate .
9. Nevoia de a evita pericolele :
Temperaturile crescute îi crează probleme .
10. Nevoia de a comunica :
Este o persoană puţin comunicativă ;
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori , de a
practica religia :
Practică religia : ortodoxă ;
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării :
Satisfacerea nevoi se reduce la îngrijirea nepotului ;
13. Nevoia de a se recrea :
Obiceiuri : urmăreşte meciurile de fotbal ale echipei favorite ;
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea :
Urmează tratamentul hipertensiv si dieta aferentă conform prescripţiei
medicale, de
asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicos .

21
IV Plan de îngrijire

Ziua I
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Stare generală - supravegherea - am măsurat tensiunea arterială, - pulsul = 62 bătăi/minut ;
influenţată funcţiilor vitale; pulsul , respiraţiile şi le-am notat în - respiraţiile = 20 respiraţii/minut ;
foaia de observaţie - T.A. = 130/70 mmHg ;
- investigaţii de - recoltarea - s-a recoltat sânge prin puncţie - în urma recoltării am primit
laborator ; analizelor de venoasă pentru determinarea următoarele rezultate ale analizelor
laborator ; valorilor următoarelor analize de de laborator :
laborator : VSH, hemoglobină, - VSH: 81 mm/h
leucocite, formula leucocitară, - hemoglobina: 10,4g%
glicemie, uree, creatinină, - leucocite 9300 mm3
transaminaze - EO: 1%
- segmentate: 78%; limfocite mici
- glicemie: 239 mg %
- creatinină: 0,6 mg/dL
- uree: 42mg/dL
- ALAT:16U/L;
- ASAT: 18U/L
Toaletarea şi Îndepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. In urma toaletării plăgii şi a aplicării
pansarea plăgii sfacelelor Pe zonele infectate se aplică unguent soluţiei de betadine, dispare mirosul
purulente şi cu antibiotic (Fucidin). Pe zonele fetid, dar infecţia persistă.
dezinfectarea plăgii zemuinde se aplică pansament cu
betadine soluţie.
Durere Îndepărtarea Administrare de antalgice: Tador ; Durerea persistă
durerii

22
Ziua a II – a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Investigaţii de - recoltarea - urocultură cu antibiogramă , În urma recoltării probelor de laborator,
laborator ; analizelor de - cultură din plagă am primit următoarele rezultate:
laborator ; - urocultura sterilă
- cultură din plagă: pseudomonas
sensibil la Gentamicină, acid
clavulanic, ciprofloxacin
-Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Infecţia persistă.
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe zonele infectate se aplică unguent
de extindere a cu antibiotic (Fucidin).
plăgii
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic injectabil: Starea generală se îmbunătăţeşte.
tratamentului riscului de Gentamicină 80mg/2x pe zi
medicamentos suprainfectare
- îmbunătăţirea - Vesseldue - 1 fiolă/zi, Edemul persistă.
circulaţiei venoase - Detralex 2tablete /zi,
- tratarea durerii - Repaus în poziţia Trendelenburg
- Tador 3 tablete / zi Reducerea durerii în ortostatism.
Ziua a III – a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Consult la - reevaluarea - s-a recoltat sânge pentru În urma recoltării probelor de laborator,
clinica de boli valorilor glicemiei determinarea glicemiei am primit următoarele rezultate:
de nutriţie şi şi stabilirea - Glicemia: 270 mg %
diabet regimului şi
conduitei
terapeutice

23
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Infecţia persistă, dar plaga devine mai
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe zonele infectate se aplică unguent curată, fără secreţii.
de extindere a cu antibiotic (Fucidin).
plăgii
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic injectabil: Stare generală bună.
tratamentului riscului de Gentamicină 80mg/2x pe zi
medicamentos suprainfectare
- tratarea - Vesseldue - 1 fiolă/zi, Represie uşoară a edemului gambier.
insuficienţei - Detralex 2tablete /zi,
venoase - Repaus în poziţia Trendelenburg
- tratarea durerii - Tador 2 tablete / zi Reducerea durerii în ortostatism
prelungit.
- tratarea diabetului - Glibomet 2-0-1/zi Nu prezintă intoleranţă.
Ziua a IV – a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Infecţia persistă, dar la nivelul plăgii
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe zonele infectate se aplică unguent apar muguri de epitelizare.
de extindere a cu antibiotic (Fucidin).
plăgii
- Administrarea - Indepărtarea Administrare de antibiotic injectabil: Stare generală bună
tratamentului riscului de - Gentamicină 80mg/2x pe zi
medicamentos suprainfectare
- tratarea - Vesseldue - 2tablete /zi, Represie moderată a edemului gambier
insuficienţei - Detralex 2tablete /zi,
venoase - Repaus în poziţia Trendelenburg
- tratarea durerii - Tador 1 tabletă / zi Reducerea durerii în ortostatism
prelungit
- tratarea diabetului - Glibomet 2-0-1/zi Toleranţă bună la administrare.

24
Ziua a V - a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Investigaţii de - recoltarea - s-a recoltat sânge prin puncţie În urma recoltării probelor de
laborator ; analizelor de venoasă pentru determinarea laborator, am primit următoarelre
laborator ; glicemiei. rezultate: glicemie: 130mg%.
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Represie a infecţiei, muguri de
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe zonele infectate se aplică unguent epitelizare la nivelul plăgii .
de extindere a cu antibiotic (Fucidin).
plăgii
- Administrarea - Indepărtarea Administrare de antibiotic injectabil: Stare generală bună.
tratamentului riscului de - Gentamicină 80mg/2x pe zi
medicamentos suprainfectare
- tratarea - Vesseldue - 2tablete /zi, Represie marcată a edemului gambier
insuficienţei - Detralex 2tablete /zi, Tendinţă la epitelizare.
venoase - Repaus în poziţia Trendelenburg
- tratarea durerii - Tador 1 tabletă / zi Durerea mult redusă în ortostatism
prelungit.
- tratarea diabetului - Glibomet 2-0-1/zi Toleranţă bună la administrare.

25
CAZ II

I. Culegerea datelor:

Numele şi prenumele : V.I.


Sex : Masculin ;
Vârsta : 71 ani ;
Localitatea : Lugoj (Timiş) ;
Ocupaţia : Pensionar ;
Religia : Ortodox ;
Naţionalitatea : Română ;
Diagnosticul la internare : Ulcer venos cronic posttrombotic,
1/3 inferioară a gambei drepte, faţa internă ;
Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer venos cronic posttrombotic,
1/3 inferioară a gambei drepte, faţa internă ;
Motivele internării : - Ulceraţie rotund ovalară cu diametrul de aproximativ 8cm,
acoperită de secreţii sero-purulente, înconjurată de un placard eritematos, discret
pruriginos ;

Istoric
ul bolii :

Bolnavul prezintă diagnosticul de ulcer cronic posttrombotic gamba dreaptă de


aproximativ 20 de ani, a avut numeroase internări la Clinica de Dermato-venerologie
pentru redeschiderea ulcerului, intercalate de perioade de vindecare postterapeutică. Se
reinternează în Clinica D.V. pentru reevaluare clinico-biologică şi tratament de
specialitate, prezentând în 1/3 inferioară a gambei drepte, pe faţa internă, o ulceraţie
rotund ovalară, înconjurată de un placard eritematos, periulceros.

26
Antecedente heredo-colaterale :
- Mama – insuficienţă venoasă, diabet zaharat ;
- Tatăl – H.T.A.;
Antecedente personale fiziologice :
- Bolile copilăriei ;
Antecedente personale patologice : ;
- 1979: Fractură deschisă gambă stângă şi antebraţul drept;
- 1989: Safenectomie;
- Ulcer cronic posttrombotic de aproximativ 20 de ani, localizat la gamba dreaptă ;
- Epiteliom spinocelular periorbitar cauterizat;
- H.T.A. (nu poate preciza exact data debutului);
Medicaţie adminstrată înaintea internării :
- Enap - 5mg.x2/zi;
- Furosemid - 1 tabletă pe zi
- Detralex - 2 tablete pe zi

II Examenul obiectiv

• G = 80 kg , T = 175 cm , Temperatură = 36 º C ;
• Starea generală : bună ;
• Starea de nutriţie : bună ;
• Starea de conştienţă : păstrată ;
• Facies : fără modificări fenotipice ;
• Tegumente : normal colorate , cu excepţia prezenţei în 1/3 inferioară a gambei
drepte, pe faţa internă, a unei ulceraţie rotund ovalară, înconjurată de un placard
eritematos, periulceros ;
• Mucoase : normal colorate ;
• Fanere : normale ;
• Ţesut conjunctiv - adipos : normal reprezentat ;
• Sistem ganglionar : normal ;
• Sistem muscular : normoton , normotroftrof , normokinetic ;
• Sistem osteo-articular : integru morfofuncţional ;
• Aparat respirator : murmur vezicular normal transmis bilateral ;
• Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice , TA =170/80 mm/Hg
(H.T.A, insuficienţă venoasă cronică) ;
• Aparat digestiv : abdomen suplu , elastic , cu respiraţia TI prezentă ;
• Ficat , căi biliare , splină : ficat , splină - în limite fiziologice ;
• Aparat uro-genital : micţiuni fiziologice ;
• Sistem nervos , endocrin , organe de simţ : fără semne de iritaţie
meningiană .

27
III Analiza şi interpretare datelor

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie :


A. Respiraţia :
Poziţia obişnuită de confort : decubit lateral dreapta ;
Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii ;
B. Circulaţia :
Prezintă insuficienţă venoasă cronică .
2. Nevoia de a bea şi a mânca :
Gust : da ;
Dezgust : nu ;
Ajutor pentru a mânca : nu ;
Regim : da , din cauza bolii : hiposodat ;
Dificultăţi la masticaţie : nu prezintă ;
Dificultăţi la deglutiţie : nu prezintă .
3. Nevoia de a elimina :
A. Urina :
Dificultăţi la eliminare : nu prezintă ;
Micţiuni nocturne : în limite normale ;
Incontinenţă : nu prezintă ;
B. Scaun :
Dificultăţi : nu prezintă ;
Constipaţie : nu ;
Laxative : nu ;
Transpiraţie : în cantitate normală .
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură :
Se deplasează singur , fără ajutor ;
Activitate psihică : bună .
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni :
Numărul orelor de somn : aproximativ 8 ore ;
Ajutor : nu ;
Obiceiuri pentru a dormi : nu prezintă ;
Somnifere : nu sunt necesare ;
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca :
Îşi satisface independent nevoia .
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale :
Acuză palpitaţii la temperaturi foarte ridicate .
8. Nevoia de a fi curat , îngrijit şi a proteja tegumentele şi mucoasele :
Obiceiuri : baie şi duş ;
Se spală singur, nu are nevoie de ajutor ;
Semne particulare : nu are ;
28
Tegumente şi mucoase normal colorate, prezintă în 1/3 inferioară a gambei drepte,
pe faţa internă, a unei ulceraţie rotund ovalară, înconjurată de un placard eritematos,
periulceros
9. Nevoia de a evita pericolele :
Temperaturile crescute îi crează probleme .
10. Nevoia de a comunica :
Este o persoană comunicativă, îi plac glumele .
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori , de a
practica religia :
Practică religia : ortodoxă ;
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării :
Se implică în acţiuni de ajutorare a bătrânilor de la azil ;
13. Nevoia de a se recrea :
Obiceiuri : merge în parc pentru a se întâlni cu alţi pensionari cu care poartă discuţii şi
joacă şah .
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea :
Urmează tratamentul hipertensiv si dieta aferentă conform prescripţiei medicale, de
asemenea s-a prezentat la spital pentru tratarea ulcerului varicos .

29
IV Plan de îngrijire

Ziua I
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Stare generală - supravegherea - am măsurat tensiunea arterială, - pulsul = 60 bătăi/minut ;
bună ; funcţiilor vitale; pulsul , respiraţiile şi le-am notat în- respiraţiile = 18 respiraţii/minut ;
foaia de observaţie - T.A. = 170/80 mmHg ;
- investigaţii de - recoltarea - s-a recoltat sânge prin puncţie - în urma recoltării am primit
laborator ; analizelor de venoasă pentru determinarea următoarele rezultate ale analizelor
laborator ; valorilor următoarelor analize de de laborator :
laborator : VSH, hemoglobină, - VSH: 35 mm/h
leucocite, glicemie, uree, creatinină, - hemoglobina: 12g%
tymol, examen de urină. - leucocite: 5400 mm3
- glicemie: 96 mg %
- creatinină: 0,5 mg/dL
- uree: 35mg/dL
- TY: 4UML
- Albumină, glucoză - absent, Ubg -
normal. Sed: 1-2 leucocite pe câmp,
D - 1020
T, oaletarea şi Aseptizarea plăgii ; Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. In urma toaletării şi a aplicării
pansarea plăgii Se aplică unguent cu antibiotic unguentului cu antibotic,se reduce
(Gentamicină 2%). riscul de infecţie şi extindere a plăgii .
Ziua a II – a

30
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
-Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Infecţia persistă, extinderea plăgii este
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe zonele infectate se aplică Curiosin oprită.
de extindere a -gel (Hialuronat de zinc)
plăgii
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic : Stare generală bună.
tratamentului riscului de Eritromicină - 2tab. X4/zi
medicamentos suprainfectare
- îmbunătăţirea - Pentoxifilin retard de 400mgX2/zi Diminuarea senzaţiei de “picior greu”
circulaţiei venoase - Endoteon - 2tab./zi
- Clinostatism prelungit şi contenţie
elastică externă a gambei.
Ziua a III – a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Plaga fără secreţii seropurulente.
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe zonele infectate se aplică Curiosin
de extindere a -gel (Hialuronat de zinc)
plăgii
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic : Stare generală bună.
tratamentului riscului de Eritromicină - 2tab. X4/zi
medicamentos suprainfectare
- îmbunătăţirea - Pentoxifilin retard de 400mgX2/zi Dispariţia senzaţiei de “picior greu”
circulaţiei venoase - Endotelon - 2tab./zi
- Clinostatism prelungit şi contenţie
elastică externă a gambei.
Ziua a IV – a

31
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Apar muguri de epitelizare.
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Local se aplică Curiosin - picături
de extindere a
plăgii
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic : Evoluţie favorabilă
tratamentului riscului de Eritromicină - 2tab. X4/zi
medicamentos suprainfectare
- tratarea - Pentoxifilin retard de 400mgX2/zi Îmbunătăţirea circulaţiei venoase.
insuficienţei - Endotelon - 2tab./zi
venoase - Clinostatism prelungit şi contenţie
elastică externă a gambei.
Ziua a V - a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu ser fiziologic. Apar muguri de granulaţie .
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe plaga ulceroasă se aplică Curiosin -
de extindere a picături
plăgii
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic : În urma tratamentului cu antibiotice,
tratamentului riscului de Eritromicină - 2tab. X4/zi flebotonice şi venotonice evoluţie mult
medicamentos suprainfectare îmbunătăţită.
- tratarea - Pentoxifilin retard de 400mgX2/zi
insuficienţei - Endotelon - 2tab./zi
venoase - Clinostatism prelungit şi contenţie
elastică externă a gambei.

32
CAZ III

I. Culegerea datelor:

Numele şi prenumele : M.G. ;


Sex : Feminin ;
Vârsta : 53 ani ;
Localitatea : Bulgăruş (Timiş) ;
Ocupaţia : Pensionar ;
Religia : Ortodox ;
Naţionalitatea : Română ;
Diagnosticul la internare : Ulcer cronic , gamba stângă.
Dermită eczematiformă minoliană.
Insuficienţă venoasă cronică a membrului inferior ;
Diagnosticul la 72 de ore : Ulcer cronic , gamba stângă.
Dermită eczematiformă minoliană.
Insuficienţă venoasă cronică a membrului inferior ;
Motivele internării :Ulceraţie cronică atonă gigantă membrul inferior
stâng, durere locală, edem perilezional ;

Istoricul bolii : Pacientă în vârstă de 53 ani, internată în repetate rânduri în


clinica D.V.pentru ulcer cronic gambă stângă.
Se internează în prezent pentru o ulceraţie atonă gigantă, fără tendinţe la
epitelizare, durere locală, greutate în deplasare.

33
Antecedente heredo-colaterale :
- Nu cunoaşte ;
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
- 1990 - Colecistectomie ;
Condiţii de viaţă şi muncă :
- casnică, trăieşte în condiţii corespunzătoare ;
Comportamente (fumat, alcool) :
- nefumătoare ;
- nu consumă alcool;
- alimentaţie normală;
Medicaţie adminstrată înaintea internării :
- Detralex ;

II Examenul obiectiv

• G = 80 kg , T = 170 cm , Temperatură = 36,5 º C ;


• Starea generală : bună ;
• Starea de nutriţie : supraponderală ;
• Starea de conştienţă : păstrată ;
• Facies : normal ;
• Tegumente : ulceraţie atonă gigantă la nivelul gambei stângi ,
• Mucoase : normal colorate ;
• Fanere : normale ;
• Ţesut conjunctiv - adipos : bine reprezentat ;
• Sistem ganglionar : nepalpabil ;
• Sistem muscular : tonus normal ;
• Sistem osteo-articular : integru morfofuncţional ;
• Aparat respirator : torace normal conformat. Sonorizare pulmonară
în limite normale.
• Aparat cardiovascular : Şoc apexian în spaţiul V şi pe linia
medioclaviculară. Matitate cardiacă în limite normale. Zgomote
cardiace rotunde, bine bătute ;
• Aparat digestiv : Abdomen cu ţesut adipos abundent. Tranzit
intestinal prezent;
• Ficat , căi biliare , splină : În limite normale ;
• Aparat uro-genital :Micţiuni spontane prezente. Loje renale libere.
Manevra Giordani bilateral ;
• Sistem nervos , endocrin , organe de simţ : ROT prezente, orientată
temporospaţial;

34
III Analiza şi interpretare datelor

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie :


A. Respiraţia :
Poziţia obişnuită de confort : decubit dorsal ;
Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii ;
B. Circulaţia :
Prezintă insuficienţă venoasă cronică .
2. Nevoia de a bea şi a mânca :
Gust : da ;
Dezgust : nu ;
Ajutor pentru a mânca : nu ;
Regim : nu ;
Dificultăţi la masticaţie : nu prezintă ;
Dificultăţi la deglutiţie : nu prezintă .
3. Nevoia de a elimina :
A. Urina :
Dificultăţi la eliminare : nu prezintă ;
Micţiuni nocturne : nu prezintă ;
Incontinenţă : nu prezintă ;
B. Scaun :
Dificultăţi : nu prezintă ;
Constipaţie : nu ;
Laxative : nu ;
Transpiraţie : în cantitate normală .
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură :
Se deplasează singură , fără ajutor ;
Activitate psihică : bună .
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni :
Numărul orelor de somn : aproximativ 6 - 7 ore ;
Ajutor : nu ;
Obiceiuri pentru a dormi : cu capul acoperit cu batic ;
Somnifere : nu sunt necesare ;
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca :
Îşi satisface independent nevoia .
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale :

35
Nu prezintă dificultăţi ;
8. Nevoia de a fi curat , îngrijit şi a proteja tegumentele şi mucoasele :
Obiceiuri : baie ;
Se spală singură, nu are nevoie de ajutor ;
Semne particulare : nu are ;
Tegumente şi mucoase normal colorate cu excepţia prezenţei unei ulceraţii
atonă gigantă la nivelul gambei stângi .
9. Nevoia de a evita pericolele :
Fulgerele îi provoacă teamă ;
10. Nevoia de a comunica :
Stă la “poveşti” cu două vecine ;
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori , de a
practica religia :
Practică religia : ortodoxă ;
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării :
Se reduce la activitatea din gospodărie ;
13. Nevoia de a se recrea :
Obiceiuri : se uită la telenovele, atunci când activitatea din gospodărie îi
permite ;
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea :
Tratându-şi boala cu superficialitate, a obţinut un rezultat care a speriat-o, pe
viitor fiind hotărâtă să fie mai atentă în păstrarea sănătăţii.

36
IV Plan de îngrijire

Ziua I
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Stare generală - supravegherea - am măsurat tensiunea arterială, - pulsul = 62 bătăi/minut ;
influenţată funcţiilor vitale; pulsul , respiraţiile şi le-am notat în - respiraţiile = 20 respiraţii/minut ;
foaia de observaţie - T.A. = 130/70 mmHg ;

- investigaţii de - recoltarea - s-a recoltat sânge prin puncţie - în urma recoltării am primit
laborator ; analizelor de venoasă pentru determinarea următoarele rezultate ale analizelor
laborator ; valorilor următoarelor analize de de laborator :
laborator : VSH, hemoglobină, - VSH=45mm/h,
leucocite, glicemie, creatinina, ALAT , - Hemoglobina =13,4g%,
ASAT; examen de urină, urocultură. - Leucocite=4300/mm3,
- glicemie=98mg/dl,
- creatinina=0,6mg/dl,
- ALAT=14u/l , ASAT =15u/l ,
- examen de urină= Albumina, glucoza
=absent, ubg=normal, pH=5, D=1025,
Sed=rare celule epiteliale plate,
- Urocultura=sterilă
Toaletarea şi Îndepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. In urma toaletării plăgii şi a aplicării
pansarea plăgii sfacelelor Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu unguentului cu antibiotic aspectul
purulente şi antibiotic - Cloraamfenicol 5% . sfacelar al plagii este diminuat.
dezinfectarea plăgii Periulceros - Fucicort (corticoid). După aplicarea unguentului cu
corticoid pruritul periulceros diminuat.

37
- Durere Îndepărtarea Administrare de antalgice: Ketonal Durerea persistă
durerii (supozitoare) 2x1sup./zi ;
Ziua a II – a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Infecţia persistă.
pansarea plăgii riscului infecţiei si Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu
indepărtarea antibiotic -Cloramfenicol 5%
sfacelelor Pe zona periulceroasă se aplică
purulente din plagă unguent cu corticoid-Fucicort
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic injectabil: Starea generală se îmbunătăţeşte.
tratamentului riscului de Ceftamil 1g (1 flacon)2x1/zi
medicamentos suprainfectare
- îmbunătăţirea - Detralex 2tablete /zi, Edemul persistă.
circulaţiei venoase - Pentoxifilin 400mg - 1tab./zi
- Repaus în poziţia Trendelenburg
- Contenţie elastică
- tratarea durerii - Ketonal (supozitoare) 2x1sup./zi ; Reducerea durerii în ortostatism.
- tratarea pruritului - Aerius - 1tab./zi Reducerea pruritului.
Ziua a III – a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Infecţia persistă, dar plaga devine mai
pansarea plăgii. sfacelelor Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu curată, fără secreţii.
purulente si antibiotic -Fucidin
diminuarea riscului
de reinfectie a

38
plagii.
-Ingrijirea zonei -imbunatatirea Aplicatii locale cu heparinoizi -Lioton- Reducerea senzatiei de greutate a
periulceroase circulatiei venoase piciorului.
(tratament local)
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic injectabil: Starea generală se îmbunătăţeşte.
tratamentului riscului de Ceftamil 1g (1 flacon)2x1/zi
medicamentos suprainfectare
- îmbunătăţirea - Detralex 2tablete /zi, Edemul este redus.
circulaţiei venoase - Pentoxifilin 400mg - 1tab./zi
(tratament general) - Repaus în poziţia Trendelenburg
- Contenţie elastică
- tratarea durerii - Ketonal (supozitoare) 2x1sup./zi ; Reducerea durerii în ortostatism.
- tratarea pruritului - Aerius - 1tab./zi Reducerea pruritului.
Ziua a IV – a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. Infecţia persistă, dar plaga este curată
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu fără să mai prezinte sfacel purulent.
de extindere a antibiotic (Fucidin).
plăgii
-Ingrijirea zonei -imbunatatirea Aplicatii locale cu heparinoizi -Lioton Senzaţia de greutate a piciorului mult
periulceroase circulatiei venoase redusă.
(Tratament local)
- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic injectabil: Starea generală mult îmbunătăţită.
tratamentului riscului de Ceftamil 1g (1 flacon)2x1/zi
medicamentos suprainfectare

39
- îmbunătăţirea - Detralex 2tablete /zi, Edemul este vizibil redus.
circulaţiei venoase - Pentoxifilin 400mg - 1tab./zi
(tratament general) - Repaus în poziţia Trendelenburg
- Contenţie elastică
- tratarea durerii - Ketonal (supozitoare) 2x1sup./zi ; Durerea mult redusă în ortostatism.
- tratarea pruritului - Aerius - 1tab./zi Prurit mult redus .
Ziua a V - a
Diagnostic de
Obiective Intervenţii Evaluare
îngrijire
- Toaletarea şi - Indepărtarea Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată. În urma recoltării probelor de
pansarea plăgii riscului infecţiei şi Pe zona ulceroasă se aplică unguent cu laborator, am primit următoarelre
de extindere a antibiotic (Fucidin). rezultate: glicemie: 130mg%.
plăgii
-Ingrijirea zonei -imbunatatirea Aplicatii locale cu heparinoizi -Lioton Senzaţia de greutate a piciorului se
periulceroase circulatiei venoase păatrează, dar este foarte redusă.
(Tratament local)

- Administrarea - Indepărtarea - Administrare de antibiotic injectabil: Stare generală bună.


tratamentului riscului de Ceftamil 1g (1 flacon)2x1/zi
medicamentos suprainfectare
- îmbunătăţirea - Detralex 2tablete /zi, Represie marcată a edemului gambier
circulaţiei venoase - Pentoxifilin 400mg - 1tab./zi Tendinţă la epitelizare.
(tratament general) - Repaus în poziţia Trendelenburg
- Contenţie elastică
- tratarea durerii - Ketonal (supozitoare) 2x1sup./zi ; Durerea mult redusă în ortostatism .
- tratarea pruritului - Aerius - 1tab./zi Prurit diminuat, până la dispariţie.

40
III.1. UN NOU SISTEM DE CLASIFICARE PENTRU
BOALA
VENOASĂ CRONICĂ A MEMBRELOR INFERIOARE

Boala venoasă cronică este o cauză importantă de disconfort şi


incapacitate şi afectează un procent important al populaţiei pe plan mondial.

Tabel I
Clasificarea ia în consideraţie următoarele criterii
C semne clinice (grad 0-6)
+A pentru aspectele asimptomatice
S pentru formele cu semne clinice evidente
E pentru clasificarea etiologică (congenitale, primare, secundare)
A pentru distribuţia anatomică (superficiale, profunde, perforante, izolate
sau în combinaţie)
P pentru disfuncţia fiziopatologică (reflux, obstrucţie sau ambele).

Tabel II
Clasificarea clinică
Clasa 0 Fară modificări vizibile sau palpabile de boală venoasă;
Clasa 1 Telangiectazii sau vene reticulare;
Clasa 2 Vene varicoase;
Clasa 3 Edem
Clasa 4 Modificări cutanate: pigmentare, eczeme, lipodermatoscleroză;
Clasa 5 Modificări cutanate (anterioare) +ulcer vindecat;
Clasa 6 Modificări cutanate (anterioare) +ulcer activ.

41
Tabel III
Clasificarea etiologică
1. Congenital (EC);
2. Primar (EP) de cauză necunoscută;
3. Secundar (ES): posttrombotic, posttraumatic, altele.

Tabel IV
Clasificarea anatomică
I. SEGMENT - VENE SUPERFICIALE
1. Telengiectazii/vene reticulare
2. Safena mare deasupra genunchiului
sub genunchi
3. Safena mică
4. Vene nonsafenoase
II. SEGMENT - VENE PROFUNDE
1. Vena cavă inferioară
Comună
2. Vena iliacă Internă
Externă
3. Pelvi-gonadale, venele ligamentului larg, ş.a.
4. Poplitee
5. Tibiale
6. Musculare - gastrocnemiană, soleară, altele
III. SEGMENT - VENE PERFORANTE
1. Coapsă
2. Gambă

Tabel V
Clasificarea fiziopatologică
Semnele clinice şi simptomele disfuncţiei venoase pot fi rezultatul
refluxului (PR), obstrucţiei (PO) sau ambelor (PRO)
1. Reflux (PR)
2. Obstrucţie (PO)
3. Obstrucţie + reflux (PRO)

42
Tabel VI
Scor clinic
0 - absentă;
1. Durere 1 - moderată, nu necesită analgezice;
2 - severă, necesită analgezice.
0 - absent;
2. Edem 1 - uşor/moderat;
2 - sever.
0 - absentă;
3. Claudicaţie venoasă 1 - uşoră/moderată;
2 - severă.
0 - absentă;
4. Pigmentaţie 1 - localizată;
2 - extinsă.
0 - absentă;
5. Lipodermatoscleroza 1 - localizată;
2 - extinsă.
0 - absent;
6. Mărimea ulcerului 1 - 2cm diametru;
2 - peste 2 cm diametru.
0 - absentă;
7. Durata ulcerului 1 - 1-3 luni;
2 - 2-3 luni.
0 - absentă;
8. Recurenţa ulcerului 1 - odată;
2 - mai mult de o dată.
0 - absent;
9. Numărul ulcerelor 1 - unic;
2 - multiple.

Tabel VII
Scor de incapacitate
0 asimptomatic;
1 simptomatic, poate funcţiona fără dispozitive;
2 poate munci numai 8 ore pe zi;
3 incapabil de muncă, chiar cu dispozitive.

43
III.2. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE -
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ
Recomandari pentru îmbunătăţirea circulaţiei venoase :
a) Ce trebuie să faceţi:
- În timpul unei activităţi statice prelungite efectuaţi la intervale regulate mici
mişcări ale gambelor.
- Păşiţi energic şi faceţi mici sărituri pe vîrfuri, în timpul unei activităţi statice
prelungite.
- Preferaţi îmbrăcămintea amplă.
- Preferaţi încălţămintea cu tocul cuprins între 3 - 5 cm. Corijaţi toate
deformările piciorului.
- Faceţi zilnic un duş cu apă rece la nivelul gambelor (de jos în sus).
- Staţi cu gambele ridicate în timpul nopţii şi de câte ori este posibil, mai ales în
timpul sarcinii.
- Practicaţi nataţia, joggingul, dansul, golful, mersul pe bicicletă…
- Preveniţi constipaţia.
b) Ce nu trebuie să faceţi:
- Evitaţi imobilizarea prelungită.
- Evitaţi fotoliile foarte moi sau cu spătarele tari.
- Evitaţi activităţile statice.
- Evitaţi kilogramele în plus şi hainele prea strâmte (jeans, şosete,…).
- Evitaţi incălţămintea plată sau cu tocuri mai mari de 5 cm.
- Evitaţi băile calde, saunele, băile de abur şi tot ceea ce însemnă căldură intensă
la nivelul gambelor.
- Învingeţi tentaţia expunerii prelungite la soare.
- Evitaţi tenisul, gimnastica aerobică, echitaţia.
- Atenţie la celulele contraceptive.
c) URMAŢI TRATAMENTUL CE VA FOST RECOMANDAT.

44
IV.Bibliografie

1. Dem Theodorescu - Mic atlas de anatomia omului.


2. Ortansa şi Ioan Macovei - Dermato - Venerologie.
3. Virgil Feier - Dermato-venerologie.
4. Angiologia azi, No. 1. 1996, pag 2-6.

45