Diagnoza, intervenia i prevenia anxietii la copii i adolesceni

Petrovai Petrovai Domnica Blaj Anca Ciuca Amalia

De unde pornim?
ANXIETATEA
NORMAL PATOLOGIC

Ce este frica i ce este anxietatea? Film 1. Film 2. Frica reacia natural a organismului la un pericol prezent. prezent. Anxietatea reacia la un pericol posibil, o fric anticipativ. anticipativ.

Anxietatea de la normal la patologic

Anxietatea poate crete performanele noastre. noastre.

Anxietate patologic INTENSITATE i DURAT. DURAT. Frica exagerat i nejustificat n raport cu pericolul real i care devine cronic --nseamn tulburare de anxietate. --nseamn anxietate. Semne specifice: evitarea excesiv a stimulilor considerai periculoi, reacii specifice: fiziologice crescute nejustificate, atenie focalizat pe pericole i ngrijorri fa de viitor, frica fa de fric lipsa de control a fricii. fricii.

 Cum normalul devine patologic? a. genetica i temperamentul nostru

b. prin nvare experiene directe, indirecte sau informare. exemple informare. c. experiene de via negative lipsa de control nelinite, nesiguran cronic. cronic. d. stresul suprasolicitri care scad resursele personale. personale. e. stimuli cu potenial ridicat de pericol - lipsa mamei, strini, pianjeni, erpi, cuite etc. etc. Frica i anxietatea ----- arsenalul speciei umane n faa pericolelor. pericolelor. Devin patologice cnd intensitatea crete exagerat, apar n contexte neadecvate i se cronicizeaz. cronicizeaz.

Scopul nostru este readucerea anxietii la nivelul normalului i nu eliminarea acesteia.

Caracteristicile fricii n funcie de vrst

Vrsta 0-6 luni 6-18 luni 2-3 ani 3-6 ani Aspectele dezvoltrii Reglarea biologic Permanena obiectului Formarea relaiei de ataament Explorarea lumii externe Gndire magic Autonomie Autocontrol Adaptare colar Operaiile concrete: inferena relaiilor cauz efect i anticiparea evenimentelor negative nelegerea social Prieteniile Identitatea Operaiile formale catastrofarea simptomelor fizice Schimbri fizice Relaii sexuale Frica i anxietatea Frica de zgomote puternice Frica de pierdere a suportului Frica de strini Anxietatea de separare Frica de animale Frica de creaturi imaginare Frica de ntuneric Frica de furtuni Frica de pierdere a persoanei de ngrijire Frica de coal ngrijorare Preocupri legate de rnirea corpului i pericolul fizic Preocupri i frmntri sociale Anxietatea social Panica

6-10 ani

10-12 ani 13-18 ani

Warren & Sroufe (2004); Ollendick & March (2004)

Tulburrile de anxietate
8-12% dintre copii prezint tulburri de anxietate .
Tulburarea de anxietate
Fobia specific Tulburarea de panic

Caracteristici eseniale
Teama pronunat i persistent de obiecte i situaii specifice. Tipuri frecvente: animale, injecii, mediul nconjurtor, altele. Prezena unui atac de panic recurent i neateptat (ex. perioade de fric intens, nsoite de simptome somatice i cognitive). Apar preocupri persistente legate de posibilitatea de a face un nou atac precum i ngrijorri cu privire la implicaiile sau consecinele atacului de panic. Anxietatea legat de prezena n locuri sau situaii din care este dificil s iei sau n care nu poi primi ajutorul de care ai nevoie (de pild n cazul n care ar surveni un atac de panic sau apar simptome specifice). Teama pronunat i persistent de situaii sociale sau care presupun performan.

Agorafobia

Fobia social Tulburarea obsesiv-compulsiv

Obsesii recurente i/sau compulsii. Obsesiile sunt idei persistente, gnduri, impulsuri sau imagini trite ca fiind intruzive i inadecvate, ceea ce genereaz o anxietate pronunat. Compulsiile sunt comportamente sau acte mentale repetitive care au scopul de a reduce anxietatea. Stresul posttraumatic Urmeaz expunerii la un eveniment traumatic extrem care determin o fric intens, neajutorare sau groaz. Persoana dezvolt un tipar caracteristic al simptomelor care include: retrirea ev. traumatic, evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma, o activare crescut psihofiziologic. Tulburarea de anxietate generalizat Anxietate i ngrijorare excesive i de durat n legtur cu anumite evenimente sau activiti. Tulburarea de anxietate de separare Anxietate excesiv ce apare n legtur cu separarea de cas sau de persoanele de care copilul este ataat.

American Psychiatric Association (2000)

Importana abordrii problemelor de anxietate

Reprezint cea mai frecvent form de psihopatologie (Barret i Turner, 2001). 2001) Interfereaz semnificativ cu funcionarea interpersonal (Last, Hanson i Hanson, 1997). 1997) academic i

Reprezint un risc crescut pentru tulburri comorbide (Cole i colab. colab. 1998) 1998). Are o evoluie cronic probleme de anxietate la vrsta adult (Barret i Turner, 2001). 2001) Importana identificrii timpurii a problemelor de anxietate i oferirea unor intervenii terapeutice adecvate (Spence, 1998)

Prevalena tulb. de anxietate

Tulburare de anxietate
Anxietatea de separare Tulburarea de anxietate generalizat Anxietatea social Fobiile specifice Tulburarea obsesiv-compulsiv Tulburarea de panic Tulburarea de stress posttraumatic

Prevalena
3.5-12.9% 2.9-12.4% 1.1-6.3% 3.4%-9.2% 0.8-4% 4.7% 1-3%

Gen

Vrsta

Mai frecvent la fete, dar fr Puncte critice ntre 5 i 6 ani, 7 i diferene semnificative 9 ani, 12 i 14 ani. Rezultate mixte Rezultate mixte Distribuie egal Mai frecvent n rndul baieilor Mai frecvent n rndul fetelor Mai frecvent n rndul fetelor Mai frecvent n preadolescen i adolescen Mai frecvent n preadolescen i adolescen Distribuie egal Mai frecvent n adolescen Mai frecvent n adolescen Rezultate mixte

Chorpita, 2007 apud Mash i Barkeley, 2007

De ce sunt anxioi copiii?

Vulnerabilitate
Evenimente stresante

Vulnerabilitate genetic 1. Temperament modul n care copilul reacionez la stimuli i situaii noi 2. Inhibiia comportamental 3. Emoionalitatea negativ instabilitate psihologic i predilecie pentru experiene emoionale negative. 4. Sensibilitatea fa de anxietate frica de anxietate, de senzaiile fizice. Influenele mediului ataamentul nesigur, comportamentele parentale (critica, hiperprotecia, rejecia, controlul maternal, modelarea comport. anxioase, reacia la anxietatea copilului).

De ce sunt anxioi copiii?

Factori de protecie
Controlul voluntar (control atenional) Controlul perceput Autoeficacitatea Mecanisme de coping i aprare atitudinea proactiv Reglarea emoional

Factori de meninere
Biasarea atenional Biasarea interpretrii Biasarea memoriei Gndirea emoional Gndirea neg. disfuncional: ngrijorarea, erori cognitive, evaluarea neg. a sinelui , perfecionism, fuziunea gnd-aciune Comportamente disfuncionale: evitare, reasigurare etc.

Suport social Normalizarea exprimrii emoionale

Comorbiditi i diagnostic diferenial

Importana identificrii comorbiditilor implicaii pentru: tipul pentru: de intervenie, intensitatea ei, durata, necesitatea unei abordri multinivelare etc. etc.
Diagnostic diferenial n funcie de vrst 1. precolari anxietate difuz, frici de animale i creaturi imaginare, ngrijorri legate de starea fizic. Nu e posibil fizic. stabilirea unui diag. diferenial. diag. diferenial. 2. coala primar nu e uor de stabilit, exist oarecare suprapunere dar totui este posibil de realizat. realizat. 3. adolesceni lucrurile stau similar cu situaia adulilor este recomandat s se fac diag. diferenial. diag. diferenial.

Comorbiditi
Relaiile existente ntre tulb. de anxietate.
AGO agorafobie; ASP anx. de separare FSO fobia social; FS fobie specific; TAG anxietate generalizat; TP panic. TOC tulburare obsesiv-compulsiv.

Curry, March, & Hervey, 2004 apud Ollendick & March, 2004

Exemple comorbiditi:
ASP 79% au tulburri asociate: TAG, refuz colar, tulburri de nvare, OCD, panic, FSO. TAG 93% au tulburri asociate; 75% o tulb. de anx, 56% depresie, 21% tulb. de externalizare

Metode de intervenie

Expunere
Restructurare cognitiv

Relaxare
ANXIETATEA

Management comportamental

Testarea realitii sau Expunerea

Metoda presupune expunerea intenionat i repetat la stimulii (obiecte, situaii, senzaii, persoane) care provoac anxietate sau fric i meninerea acestui contact pn cnd persoana se convinge n mod direct c nu apar consecinele extrem de negative de care se teme, iar nivelul de anxietate scade simitor. Foarte simplu spus nseamn a te confrunta cu propriile temeri i a nva pe propria piele c frica nu este justificat n acele situaii.

Versiuni de expunere: n imaginar, prin tehnici de realitate virtual, in vivo. expunere: vivo. Expunere gradat, desensibilizare progresiv, imploziv, expunere interoceptiv. interoceptiv.

Testarea realitii sau Expunerea

Pregtirea pentru expunere
1. Explicarea raionamentului tehnicii film Evitarea patologica. patologica. 2. Setarea expectanelor Grafic 2. Animaie expunere. 2. expunere. 3. Prezentarea unor jurnale de expunere ce-ai simit, cum au cefcut fa alte persoane cu probleme similare. (colectie) colectie)

Testarea realitii sau Expunerea

Expunerea propriu-zis propriuExpunerea gradat.

Planificarea expunerii. Stabilirea ierarhiei fricii.

Expunere real. real. Expunere fobie social. social.

Exemplu fi de expunere. expunere.

Testarea realitii sau Expunerea

Expunerea interoceptiv (TP)
= simularea sau inducerea panicii n mediu controlat. Expunerea la propriile senzaii fiziologice.

Exerciii specifice:
Hiperventilare (1-2 min); nvrtit cu scaunul (1 min); respirat printr(1printrun pai (2 min); alergare pe loc (1-2 min); inerea respiraiei (15-30 (1(15sec); a sta ntr-un loc aglomerat i clduros (5 min); acoperirea ntrcapului cu ceva (5 min); a bea ceva fierbinte sau a mnca ceva picant; ridicare brusc, repetat de pe scaun (5-12 ori); (5scuturarea capului (30 sec); holbarea foarte puternic (3 min)
Fi de expunere Exemplificare. Exemplificare.

Management comportamental
Model ABC comportamental

determin

menin

Antecedente date neurobiologice, inf. biografice, context fizic (cnd, inf. fizic unde, cu cine) etc. etc. Consecine care cresc frecvena unui comportament (ntriri) i care scad frecvena unui comportament (pedepse i penalizri); penalizri); imediate sau pe termen lung

Management comportamental

inta: comportamentul printelui comportamentul copilului

PAI:
1. Evaluarea i analiza funcional a situaiei curente 2. Crearea i meninerea unei relaii pozitive cu copilul. copilul. 3. Normalizarea reaciilor - oferirea de explicaii i informaii despre problemele cu care se confrunt. confrunt. 4. Intervenie la nivel de antecedente: stabilirea de reguli, aranjarea antecedente: mediului, stabilirea unui program sptmnal, dezvoltarea autoeficacitii, dezvoltarea motivaiei pentru schimbare, modelarea comportamentelor dezirabile etc. etc. 5. Intervenie la nivelul consecinelor comportamentale a.ntrirea comportamentelor de confruntare a fricii, de tolerare a a.ntrirea incertitudinii i a disconfortului b.reducerea i penalizarea comportamentelor de evitare, de b.reducerea ngrijorare, efectuarea compulsiilor etc. etc.

Analiza PIS-NIS PISCaracteristicile consecinelor: Pozitiv Negativ Imediat Viitor Sigur Nesigur Puterea consecinelor:
PIS/NIS ---PIN-----PVS/NVS/NIN----PVN/NVN ---PIN-----PVS/NVS/NIN----PVN/NVN
Ex: Vasilic bunica (cltite), bunicul (btaie) i mersul cu vcua Ex: Fricile, anxietatea sunt ntrite sigur i imediat. imediat.

Tehnici de reducere a unui comportament

Pedeapsa
copilul primete ceva ce el consider a fi negativ/neplcut, ca urmare a efecturii unui comportament indezirabil. indezirabil.

Cost-response procedure sau penalizarea (sanciunea) Cost-

copilului i se retrag anumite ntriri de care a beneficiat, ca urmare a efecturii unui comportament indezirabil. indezirabil.

Extincia comportamentul negativ nu mai este ntrit. Eliminm ntrit.

consecinele pozitive ale acestuia. Ex. chiulul. acestuia. Ex. chiulul. Pedeapsa nu funcioneaz aproape deloc n anxietate crete emoionalitatea negativ, duce la i mai mult inhibiie i sensibilitate; sensibilitate; se pierde ideea de colaborare, de confruntare mpreun a problemelor de anxietate. anxietate. Frica i anxietatea reprezint n sine pedepse pentru comportamentele de confruntare cu stimulii anxiogeni. Extincia fricii=expunere. anxiogeni. fricii=expunere.

Management comportamental n clas

Aprecierea i evaluarea efortului i a progresului personal i nu doar a performanelor n raport cu ceilali. Stimularea colaborrii i mai puin a ceilali. competiiei distructive. distructive. Luarea n considerare a opiniilor i propunerilor elevilor. Negocierea anumitor elevilor. activiti, teme sau sarcini. Ex., atunci cnd se stabilesc regulile clasei. sarcini. Ex. clasei. Contientizarea elevilor n privina abilitilor pe care le au i care sunt utile i necesare pentru diferite contexte sau sarcini. sarcini. Sprijinirea elevilor n stabilirea de obiective realiste. realiste. Oferirea de feedback i atenia fa de feedback-ul primit de la elevi. Promovarea feedbackelevi. ideii c din greeli se nva. nva. Promovarea respectului reciproc, dar i a acceptrii necondiionate fa de sine, dar i a celorlali. celorlali. Recompensarea sistematic a comportamentelor pozitive (atenie, laud, recompense specifice) i penalizarea celor neadecvate (ignorarea, pedepsele naturale). naturale). Normalizarea reaciilor i oferirea de modele pentru comportamente noi. noi.

Relaxarea
Relaxarea nseamn eliberarea voluntar a tensiunii musculare sau a tensiunii psihice. psihice. Relaxarea aduce beneficii maxime atunci cnd este practicat cu regularitate i implementat de ndat ce apar primele semne de tensiune i anxietate. anxietate. Practicarea relaxrii aduce cu sine o serie de modificri benefice la nivel fiziologic: fiziologic:
Reducerea tensiunii musculare Reducerea tensiunii arteriale Reducerea ritmului cardiac Reducerea ratei metabolisnului i a consumului de oxigen Scderea nivelului de hormoni care mresc rspunsul de tip anxios Reducerea ratei transpiraiei Reducerea ratei respiraiei.

Relaxarea
Alte beneficii:
reducerea anxietii generalizate, reducerea frecvenei i a severitii atacurilor de panic, prevenirea acumulrii stresului, creterea productivitii i a energiei, mbuntirea capacitii de concentrare i a memoriei, reducerea insomniilor i a oboselii, somn mai adnc i mai bun, creterea abilitii de contientizare a propriilor emoii etc. etc.

Metode de relaxare:
respiraie abdominal lent, imagerie dirijat, relaxare progresiv, training autogen etc. etc.

Relaxarea Controlul respiraiei Respiraia abdominal

Hiperventilaia i efectele ei = respiraie mai rapid i mai profund dect este necesar pentru organism ---- scderea cantitii de dioxid de carbon din celule i automat a cantitii de oxigen care ajunge s fie utilizat de ctre celule.

Relaxarea Controlul respiraiei Respiraia abdominal

Rezultatele hiperventilaiei : ameeal, senzaia de lein, stare de
confuzie, vedere nceoat, senzaia de irealitate, intensificarea ritmului cardiac, senzaia de sufocare, amoreal i furnicturi n extremiti, mini reci i umede, rigiditate muscular. muscular.

Hiperventilaie prelungit: senzaia intens de vertij (se nvrte totul cu

noi), ameeal i grea, incapacitatea de a respira cu uurin, dureri intense n piept, paralizia temporar a unor muchi din diverse pri ale corpului, pierderea temporar a contiinei lein, groaza c ceva ru se va ntmpla: ntmpla: un infarct, un atac cerebral sau chiar moartea. moartea.

Respiraia abdominal versus toracic. Film Filip. toracic. Filip. Tehnica ncetinirii ritmului respirator . Film. Film.

Relaxarea muscular progresiv

tehnic de relaxare ce presupune tensionarea i relaxarea principalelor grupe de muchi. Prin exerciii succesive de relaxare/tensionare muchi. copilul/adolescentul nva s-i relaxeze musculatura, se reduce sactivarea sistemului nervos autonom ( trirea unei stri de calm). calm).

Exemplificare: partea I i partea a II-a. Exemplificare: II-

Restructurarea cognitiv
Combaterea perfecionismului. Tehnica contrapunctului. Excelen versus Perfecionism.
EXCELEN Excelena nseamn asumarea riscului. Excelena nseamn efort. Excelena presupune deschidere i acceptare a faptului c poi grei. Excelena nseamn spontaneitate. Excelena nseamn implicare. Excelena nseamn ncredere. Excelena este o cltorie. Excelena nseamn acceptare. Excelena nseamn a ncuraja. PERFECIONSIM Perfecionismul nseamn fric. Perfecionismul nseamn furie i frustrare. Perfecionismul nseamn necesitatea de a avea mereu dreptate. Perfecionismul nseamn control. Perfecionismul nseamn presiune. Perfecionismul nseamn ndoial. Perfecionismul este o destinaie. Perfecionismul nseamn judecat, evaluare. Perfecionismul nseamn a critica.

Aplicaii creative
Ineficiena interveniilor corect teoretic, prost aplicat practic Aplicarea tehnicilor prin poveti, jocuri i metafore. Mecanisme de coping mpotriva anxietii. Exemple. Exemple. Metafore pentru nelegerea situaiei proprii. Psihoeducaie. Metafora lupei Metafora alarmei Fuga de probleme Fuga de noi. noi.

Utilizarea povetilor
O modalitate de nvare i implicit de modelare comportamental nou, interesant, captivant i mai uor de neles i de reinut.
Teach me and I will forget. Show me and I remember. But involve me and I will understand.

Variante de utilizare (particularizri n funcie de vrst, abilitile copiilor): copiilor): Lectura unor poveti gata fcute Poveti cu scenarii alternative se subliniaz consecinele dezirabile i cele indezirabile, pe termen scurt dar i lung; lung; Poveti cu scenarii deschise copiii sunt cei care continu i finalizeaz povestea. povestea. Exemplu: Exemplu: Esecuri faimoase. Poveste de drum. faimoase. drum.

Dezvoltarea acceptrii necondiionate i a ncrederii

Exerciii concrete Metafora palmei Criticm/ludm comportamente i nu persoanele n general Administrm consecinele negative astfel nct s nu afecteze relaiile emoionale cu cel pedepsit (ex.: relaiile dintre noi rmn (ex.: neschimbate, dar fiindc ai fcut X va trebui s supori pedeapsa Y). Y). Focalizarea i construirea pe aspectele pozitive ale interaciunii unui copil cu anxietate; aprecierea ateniei, a planificrii, capacitatea de anxietate; autoanaliz, precauia acestor copii i utilizarea acestor caliti pentru progresul copilului afectat i al clasei Utilizarea i modelarea folosirii limbajului responsabilitii/mesaje de tip eu consecinele aciunilor lor asupra propriei persoane, a eu propr adultului, a colegilor Eu i cu mine

Aplicaii creative - Dezvoltarea motivaiei pentru schimbare

Discurs motivaional 1 Discurs motivaional 2 Discurs 3 Despre decizii Trii viaa din plin

Sugestii pentru aduli

Dezvoltai-v propria toleran la frustrare Dezvoltai Nu v ateptai la prea mult, prea repede; lucrurile vor repede; evolua sinusoidal. sinusoidal. Nu ncercai s lucrai cu toate problemele n acelai timp pai mici dar siguri Lucrai n echip. Colaborarea i consecvena sunt cheia echip. reuitei. reuitei.