Dincolo de tristee:

Recunoaterea i remisiunea simptomelor fizice i emoionale din depresie

DEPRESIA DIN PERSPECTIV ISTORIC

scrierile biblice Iliada i Odissea tragediile lui Esquil i Sofocle perioada preclinic - Hipocrate perioada clinic - Robert Burton "Anatomy of Melancholy" (1621) perioada modern i contemporan Kraepelin, Freud, Schneider, Leonhard, Beck

MDD* este o problem de sntate public

Principala cauz de disabilitate din SUA
a 4 a cauz de afectare a sntii a 2 a cauz n 2020

1 din 6 indivizi au experiena unui episod depresiv major pe parcursul vieii3 MDD este potenial fatal4,5
8% dintre pacieni cu MDD care necesit spitalizare pot comite suicidul4 Depresia crete riscul general de mortalitate5
*Depresie major. 1. World Health Organization. The World Health Report 2001: Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. 2. Michaud CM, et al. JAMA. 2001;285:535-539. 3. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. 4. Bostwick JM, Pankratz VS. Am J Psychiatry. 2000;157:1925-1932. 5. Murphy J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.

Date epidemiologice generale

Incidena depresiei - 80 - 200/100.000/an la populaia de sex masculin i 250 i 7.800/100.000/an la femei Vrsta medie a debutului - spre sfritul celei de-a treia decad de via, dar boala poate debuta la orice vrst, ncepnd nc din copilrie

Gender Differences

Factori depresogeni
somatogene
1 2

Grupe nosologice Depresii endogene

3

psihogene
4

Boli cerebrale:

demene presenile i senile, vasculopatii cerebrale, tumori cerebrale, epilepsie, traumatisme cranio-cerebrale. Parkinsonism -encefalite, etc .

Depresii organice

Boli extracerebrale:

infecii virale, intoxicaii cronice, anemie, deficit de vit. B, endocrino-patii (diabet, hipotiroi-dism, boa-la Addisson, b. Cushing, Feocro-mocitom, etc.), colagenoze, trata-mente ndelungate cu prepa-rate farmacogene, antihiperten-sive, methyldopa, hormoni sexuali, tranchilizante, anti-concep-ionale, cortizonice, etc., mio--cardio-patii, suferine di-ges-tive, pielonefrite cronice, por-firie

Depresii Simptomatice Farmacogene Forma de grani Depresia puerpe-ra-l.

Factori predispozani ereditari (vulnerabilitate).

Factori declanatori somatici

Depresii monopo-lare (e-pi-sod unic sau epi-soa-de re-cu-rente). Depresii bipolare (alter-neaz epi-soa-de de-pre-sive i mania-ca-le). Depresii tardive (me-lan-coli-forme). Schizodepresii.

Factori declanatori psihogeni

Unul sau mai multe evenimente stresante de via.

Distimii endoreactive Epuizare Nevroze reactive

ncordare emoional prelungit. Psihotraume recente i conflicte in-tra-psihice tensional- nedescrcate.

Depresia: O afeciune sistemic Manifestri emoionale i fizice

Dispoziie depresiv Anhedonie Lips de speran autodepreciere Memorie afectat Dificulti prosexice Anxietate Gnduri negre

cefalee oboseal disgripnii ameeli Dureri toracice Dureri articulare Dureri de spate Acuze gastroenterale (grea, vrsturi, constipaie, diaree, flatulen) Disfuncii sexuale Probleme menstruale

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Simptome fizice multiple pot indica depresia

Prevalence of disorder (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Any psychiatric disorder Mood disorder

0 to 1 (n=215)

2 to 3 4 to 5 6 to 8 Number of physical symptoms* (n=225) (n=191) (n=230)

9 (n=139)

*Physical symptoms included fatigue; disturbed sleep; menstrual problems; dizziness; GI complaints (nausea, vomiting, gas, constipation, diarrhea); headache; joint or limb pain; back pain; abdominal pain; chest pain; sexual dysfunction/apathy; and others. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Simptom
Dispoziie depresiv Insomnie Tulburri de concentrare Idei autolitice Fatigabilitate Inapeten Disperare Idei delirante Tentativ autolitic

Frecven
95-100% 95% 90% 80% 75% 80% 50% 35% 15%

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

1. indispoziie depresiv (la copii i adolesceni, ea poate fi iritabil) cea mai mare parte a zilei aproape n fiecare zi, relevat, fie de relatarea subiectiv, fie de observarea altora; 2. diminuarea evident a interesului sau plcerii pentru toate, sau aproape toate activitile, n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (exprimat subiectiv sau observarea apatiei de ctre alii, n majoritatea timpului); 3. pierderea sau creterea ponderal n absena unei diete (de exemplu, peste 5% din greutate ntr-o lun), ori scderea sau creterea apetitului, aproape n fiecare zi, la copii se consider incapacitatea de a ctiga n greutate plusul expectat; 4. insomnie sau hipersomnie, aproape n fiecare zi;

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

5. agitaie sau lentoare psiho-motorie, aproape zilnic, observat de alii i nu simplul sentiment subiectiv de nelinite sau lentoare; 6. oboseal sau pierderea energiei, aproape zilnic; 7. sentimente de devalorizare sau de culp excesiv sau inadecvat (ce poate fi delirant) aproape zilnic (nu numai autoreproul sau culpa de a fi bolnav); 8. diminuarea capacitii de a gndi, de a se concentra i indecizia aproape n fiecare zi (exprimat subiectiv sau observat de alii); 9. idei recurente de moarte (nu frica de a muri), idei sau preocupri suicidare recurente fr un plan anume, sau o tentativ de suicid ori un plan anume pentru realizarea suicidului.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

Simptomele nu ndeplinesc criteriile pentru episodul mixt Simptomele produc tulburri semnificative clinice, sociale, ocupaionale Nu sunt efectele directe psihologice ale substanelor (drog, abuz de medicamente) sau condiii medicale generale (ex. hipotiroidism) Nu se datoreaz unor pierderi mari (pierderea unei persoane iubite)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Tristeea normal Doliul Anxietatea i panica Schizofrenia Tulb somatoform Tulb legate de stress

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

AFECIUNI SOMATICE Boli neurologice epilepsie, AVC, Parkinson, scleroza multipl Boli cardiovasculare Cancer Boli endocrine

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Rezerpina Alfa-metildopa Sevraj amfetamine Betablocante Fenobarbital Contraceptive orale Steroizi Tamoxifene Cimetidin Acetazolamid

Obstacole n recunoaterea depresiei

depresie mascat comorbiditatea cu alte boli vrstnici alian ntre pacient i medic mpotriva depresiei (tacit collusion)

Tratamentul depresiei
Rspuns Reducerea clinic semnificativ a severitii simpt n comparaie cu baseline Absena sau aproape absena simptomelor i resturarea funcionrii Reapariia simptomelor depresive n timpul continurii tratamentului Nou episod depresiv aprut dup o remisiune susinut a unui episod precedent

Remisiune Recdere Recuren

Clinical Practice Guideline, 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855.

Remisiunea este scopul tratamentului

Simptome minime sau absente (HAM-D17 7) Restaurarea integral a capacitii de funcionare n toate domeniile vieii
munc, hobbies/interese personale, relaii sociale

Pacientul nu poate fi deosebit de indivizii fr depresie

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.

Remisiunea simptomelor este poarta ctre o recuperare susinut

Remisiune
Recdere

Eutimia

Recuren

Severitate

Recdere

Simptome

Rspuns

sie e gre burar Pro tul tre C

+
Acut (6 to 12 spt) Continuare (4 to 9 luni) Meninere ( 1 an)

Sindrom

Tratament - faze

Timp

Adapted from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.

Riscurile n cazul n care nu se obine remisiunea

Risc crescut de recdere sau recuren1-3 Episoate mai frecvente i de mai lung durat1 Scurtarea perioadelor dintre episoade1 Afectare continu socio-profesional4 Crete mortalitatea5 i morbiditate/mortalitate prin AVC,6 diabet,7,8 IM,9 CIC,10 IC,11 HIV,12 etc.
Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000; 23:934-942. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 7. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 8. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052. 9. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. 10. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480. 11. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138. 12.

Remisiunea scade riscul recderii / recurenei

80 70 Patients relapsing (%) 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Months between response/remission and relapse Response without remission (n=19) Remission (n=41)*
(HAM-D17 7)

*P<0.001 between treatment groups. Longitudinal follow-up study of patients treated with usual care by their physicians. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

Non-remisiunea este factor de prognostic nefavorabil

45

Relapse/recurrence of MDD over next 2 years (%)

40 35 30 25 20 15 10 5 0 No remission Remission

Outcome at 3 months
*Remission=HAM-D17 7. Based on odds ratio for DSM-IV major depression at 6-, 9-, 12-, 18-, and/or 24-month assessments for remitters at 3 months (OR=0.32; 95% CI 0.18-0.54). Simon GE, et al. WHO Bulletin. 2000;78:438-445.

Alegerea tratamentului:
Scopul este remisiunea
Antidepresive care i-au demonstrat eficacitatea Doze adecvate Asigur compliana pacientului

Ideal este s previi urmtorul episod

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression. 2nd ed. Washington, DC; 2000.

Evoluia antidepresivelor
Spectru larg Aciune mai selectiv Antidepresive moderne

1950s

1960s
Imipramine Clomipramine (1957) Nortriptyline Amitriptyline Desipramine

1970s

1980s

1990s

2000+
Escitalopram Duloxetine

Phenelzine Isocarboxazid Tranylcypromine

Maprotiline Fluoxetine Nefazodone Amoxapine Sertraline Mirtazapine Paroxetine Fluvoxamine Venlafaxine Citalopram Bupropion

Neurotransmitorii care sunt implicai n fiziopatologia depresiei

Norepinefrina Anxietate Iritabilitate Impulsivitate dispoziie, emoii, funcii cognitive Motivaie Sex Apetit Agresivitate Serotonina

Energie Interes

Instincte Dopamina

Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.

intele neuroanatomice ale antidepresivelor

Cingulate cortex

Amygdala Hippocampus

Clasa de antidepresive Inhibitorii de monoamin-oxidaz (IMAO) Phenelzine Inhibitorii recaptrii monoaminelor Clomipramina Amitriptilina Imipramina Inhibitorii reversibili ai monoamin-oxidazei tip A (RIMA) Moclobemide Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (SNRIs) Venlafaxina Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRIs) Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei (NARIs) Reboxetina Modulatorii receptorilor serotoninergici (SRMs) Nefazodone Mirtazepina

Dozare (mg/zi) 45-90 50-150 100-300 100-300 300-600 150-300

20-60 20-40 50-150 20-50 50-150 4-8 300-600 15-45

Efecte secundare
Triciclice
efecte anticolinergice - uscciunea gurii, constipaie, retenie urinar, tulburri de vedere, palpitaii i tahicardie; precauie la pacieni cu glaucom, retenie urinar, stenoz piloric sau hipertrofie de prostat toxicitatea cardiac sever, cu tulburri de conducere sau aritmii modificri n greutate hipotensiune arterial efect iritativ gastric reacii alergice cutanate modificri ale libido-ului, impoten, ginecomastie i galactoree Contraindicaiile triciclicelor sunt: infarct miocardic acut, tulburri de ritm i conducere, insuficien coronarian, hepatopatie sever, manie, graviditate, alptare Antidepresivele triciclice sunt letale n supradozare

Efecte secundare
SSRIs
Grea Cefalee Nervozitate Sedare Insomnie

Gur uscat Diaree Fatigabilitate Anxietate Anorexie Disfuncii sexuale

Sindromul serotoninic
se datoreaz creterii concentraiilor serotoninei plasmatice pn la niveluri toxice potenial fatal - n ordinea manifestrilor (pe msur ce starea se agraveaz): diaree nelinite agitaie extrem hiperreflexie i instabilitatea sist autonom mioclonus convulsii hipertermie, frisoane, rigiditate, delir com, status epilepticus colaps cardiovascular i exitus

Dincolo de membrana celular: Aciunea intracelular a antidepresivelor

Efectele asupra receptorilor determin modificri intracelulare Apar cascade enzimatice care influeneaz producerea sau inhibiia unor gene Norepinefrina i serotonina sunt elementele centrale
Shelton RC. Harv Rev Psychiatry. 2000;8:161-174.

SSRI responders

NRI responders

Nondepressed subjects

5-HT NE depletion depletion

5-HT NE depletion depletion

5-HT NE depletion depletion

Symptoms return

No symptoms return

No No Symptoms symptoms symptoms return return appear

No symptoms appear

Delgado PL, et al. Biol Psychiatry. 1999;46:212-220. Delgado PL, Moreno FA. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 1):5-12.

Beneficiile SNRIs
Trateaz un spectru larg de pacieni1-3 Se atinge remisiunea Afecteaz att simptomele psihice ct i cele fizice5
1. 2. 3. 4. 5. Danish University Antidepressant Group. J Affect Disord. 1990;18:289-299. Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143. Poirier M-F, Boyer P. Br J Psychiatry. 1999;175:12-16. Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241. Meoni P, et al. Presented at: World Congress of Biological Psychiatry; July 2001; Berlin, Germany.

Psihoterapia
Depresia uoar de elecie Depresia moderat alternativ (+/- chimioterapie) Depresia major tratament adjuvant

Tipuri de intervenii psihoterapeutice Terapia cognitiv-comportamental

Psihanaliza Hipnoza Psihoeducaia altele