1

Alergologie Curs 3
RINITA ALERGIC
10-25% din populaia globului ~ 400 mil. indivizi
prevalen n continu cretere
maximul prevalenei: la vrsta de 20-25 ani
1. Definiie
Inflamaie a mucoasei nazale IgE mediat, indus de expunerea la alergene i caracterizat prin
perioade de rinoree, strnut i congestie nazal, care persist pentru cel puin o or pe zi
asociaz conjunctivita alergic n 40% din cazuri
40-50% din pacienii cu rinit alergic au astm bronic
75% din pacienii cu astm bronic au rinit alergic
ntre rinit i astm exist o strns legtur: cile respiratorii superioare i inferioare sunt considerate
ca fiind afectate de un proces inflamator, care poate fi susinut i amplificat de mecanisme
interrelaionate
2. Fiziopatogenie
Vezi Reacia de hipersensibilitate de tip I
3. Clasificare
Clasificarea iniial a rinitei alergice:
sezonier alergeni de exterior polenuri, mucegaiuri
peren alergeni de interior acarieni, mucegaiuri, scuame
ocupaional
Ulterior s-a renunat la aceasta datorit urmtoarelor considerente:
n anumite zone polenurile i mucegaiurile sunt alergeni pereni
formele perene nu prezint simptomatologie tot anul
majoritatea pacienilor sunt polisensibilizai, fiind expui la alergeni pe tot parcursul anului
simptomatologie peren cu exacerbri sezoniere
modificrile climaterice influeneaz sezoanele de polenizare
micrile demografice determin expunere la alergenii sensibilizani n momente diferite ale
anului
iritanii nespecifici pot induce sau agrava simptomatologia
Clasificarea rinitei alergice conform ghidului ARI A
n funcie de durata simptomelor:
1. Rinit alergic intermitent
Simptomele sunt prezente:
< 4 zile/sptmn
sau
< 4 sptmni consecutiv
2. Rinit alergic persistent
Simptomele sunt prezente:
> 4 zile/sptmn
sau
> 4 sptmni consecutiv



2

n funcie de severitatea simptomelor:
1. Rinit alergic uoar
Toate din urmtoarele:
Somn normal
Fr afectarea activitilor zilnice,
din timpul liber sau sportive
Fr afectarea activitilor colare
sau a muncii
Simptome prezente, dar fr a fi
suprtoare

2. Rinit alergic moderat-sever
Unul sau mai multe din urmtoarele:
Somn anormal
Afectarea activitilor zilnice, din
timpul liber sau sportive
Afectarea activitilor colare sau
a muncii
Simptome prezente, deranjante
(suprtoare)
4. Etiologie
1. Polenuri
provenite de la plante cu polenizare dependent de vnt
principalele tipuri de polenuri n funcie de sezonul de polenizare:
Pomi timpurii martie - aprilie - mai
Poacee (Cereale/Graminee) mai - iunie
Buruieni (Ambrozia, Artemisia) august - septembrie
sezonul de polenizare difer n funcie de:
localizarea geografic
vegetaia zonei
condiiile atmosferice temperatur, precipitaii
raportul zi/noapte
condiii de producere a sensibilizrii la indivizi cu teren atopic: cantitate de polen i durat de
expunere suficiente
pacieni polisensibilizai:
25% dintre pacieni - alergici la polen de poacee i buruieni
5% dintre pacieni - alergici la polen de poacee, buruieni i pomi
2. Spori de mucegaiuri
cele mai frecvente mucegaiuri Aspergilus fum., Alternaria alt., Cladosporium, Mucor muc.,
Saccharomices, Penicillium not.
prezeni indoor/outdoor
apar n aer primvara concentraie crescut n lunile calde dispar la primul nghe
creterea este favorizat de caldur i umiditate
3. Acarienii din praful de cas
4. Scuame de animale
5. Gndaci de buctrie
6. Ali alergeni:
alergenii ocupaionali
pot da simptome perene, dar inconstante, sugernd o expunere temporar la locul de
munc
cei mai frecveni n: industria finii, detergenilor, lemnului
alergenii alimentari: laptele de vac este asociat cu precipitarea i agravarea simptomelor de rinit
7. Iritanii nespecifici i factorii infecioi:
pot influena cursul bolii
3

copii prezint o inciden crescut a infeciilor respiratorii, care pot agrava simptomatologia i pot
favoriza dezvoltarea complicaiilor
fumul de igar, poluanii i iritanii chimici pot agrava simptomele
5. Manifestri clinice
Strnut
cel mai caracteristic simptom
paroxisme de 10-20 de strnuturi ntr-o succesiune rapid
apariie fr prodrom sau precedat de prurit la nivelul nasului
activeaz reflexul lacrimal
Rinoree
secreie uoar abundent i continu
duce la iritaia pielii la nivelul buzei superioare
Prurit
determin frecarea frecvent a nasului salutul alergic
Obstrucie nazal
ocazional poate fi simptom major sau unic
dac este sever interfereaz cu aerarea i drenajul sinusurilor paranazale sau a trompelor lui
Eustachio determinnd cefalee i dureri otice
congestia sever i continu pierderea mirosului i a gustului
Conjunctivit
se asociaz frecvent
prurit i lcrimare a ochilor
fotofobie i sensibilitate ochi obosii
injectarea sclerelor i a conjunctivei, chemozis
Prurit marcat la nivelul urechilor, palatului, gtului sau a feei - extrem de suprtor
Tuse neproductiv - datorit senzaiei de iritare de la nivelul gtului i a drenajului posterior a
secreiilor nazale
Respiraie oral
Simptome sistemice - slbiciune, indipoziie, iritabilitate, fatigabilitate i anorexie
Tulburarea somnului - n urma obstruciei permanente
5.1. Rinita alergic intermitent
necesit dou sau mai multe sezoane de expunere la un alergen
periodicitatea anual a apariiei simptomelor n relaie cu sezoanele de polenizare ale plantelor
implicate
pacienii foarte sensibilizai dezvolt simptomatologie nc de la debutul sezonului de polenizare
intensitatea simptomelor variaz direct proporional cu concentraia de polen din aer
la unii pacieni simptomatologia dispare odat cu ncheierea sezonului de polenizare, iar la alii
gradual pe o perioad de 2-3 sptmni de la ncetarea sa
simptomele
sunt mult mai severe dimineaa (granulele de polen sunt eliberate ntr-o cantitate mai mare
ntre rsritul soarelui i ora 9 a.m.) sau n zilele uscate i cu vnt
scad n intensitate n zilele ploioase


4

5.2. Rinita alergic persistent
expunerea continu la alergeni determin simptomatologie recurent pe parcursul ntregului an
simptomatologie mai puin sever comparativ cu forma intermitent, datorit expunerii constante
la concentraii sczute de alergeni
obstrucia nazal
simptomul major i uneori unicul
determin respiraie oral, voce nazonat, sforitul n timpul somnului, uscarea, iritarea i
inflamaia nazofaringelui, pierderea mirosului
se agraveaz noaptea devenind, uneori, suficient de sever pentru a cauza apnee de somn
expunerea la concentraii crescute de alergeni (contactul apropiat cu animale sau n timpul
cureniei locuinei) simptomatologie mai sever asemntoare cu cea din formele acute de
rinit intermitent
6. Diagnostic pozitiv
Anamneza (important n recunoaterea alergiei ca o cauz a rinitei)
1. Vrsta i sexul
2. Antecedente heredo-colaterale
Boli alergice (rinit alergic, astm bronic, dermatit atopic)
Infecii recurente/persistente (otice, sinusale, pulmonare)
3. Antecedente personale patologice
Boli alergice (rinit alergic, astm bronic, dermatit atopic)
Infecii recurente/persistente (otice, sinusale, pulmonare)
4. Condiii de via i munc
Locuina: vechime, sistem de nclzire i ventilaie, animale de cas
Dormitorul: saltea, perne de pene, covoare, draperii, mobilier tapiat
Locul de munc: timpul petrecut/zi/sptmn, alergeni, factori iritani
5. Istoric
Simptome: debut, durat, sezonalitate, severitate, factori declanatori, evoluie
Simptome cauzate de prezena unor complicaii (sinusale, conjunctivale, bronice)
Medicaie administrat (preparat, doz, durat, complian, efecte)

Examenul obiectiv
prezena grimaselor n scopul calmrii pruritului nazal
prezena secreiilor nazale mucoase
plica transversal n 1/3 inferioar a nasului
respiraie oral arc palatin nalt i modificri dentare
cearcne infraorbitale
lcrimare excesiv, hiperemia conjunctivei i a sclerei
Rinoscopia anterioar
secreii sero-mucoase abundente la nivelul nazofaringelui posterior
coloraie albastru-palid a mucoasei nazale
hipertrofia cornetelor nazale inferioare
polipoz nazal
deviaie de sept
5

Testarea cutanat alergologic (Pricktest-ul)
alergene standardizate i individualizate
prezena unei reacii pozitive la testarea cutanat este suficient pentru diagnostic nu
necesit alte metode de investigaie suplimentare
Determinarea IgE serice totale i specifice
IgE serice totale - valori crescute doar la 30-40% dintre pacieni
IgE serice specifice - valoare diagnostic similar cu pricktest-ul
paradoxal sensibilitate mai mic dect testele cutanate
se utilizeaz n locul pricktest-ului n urmtoarele situaii:
lipsa extractelor standardizate pentru alergenul suspicionat
pozitivarea controlului negativ
imposibilitate ntreruperii terapiei antihistaminice
prezena de leziuni cutanate generalizate
Citologia nazal
secreie nazal (coloraie May-Grundwald-Giemsa)
NORMAL
celule epiteliale ciliate i neciliate
celule secretoare de mucus
neutrofile germeni microbieni
RINITA ALERGIC eozinofile 20-30%
Testele nazale de provocare cu alergeni
dificil de efectuat
lipsa standardizrii dozelor de alergen
Rinomanometria
evaluarea gradului de obstrucie nazal
nu este o procedur de diagnostic uzual
Examenul radiologic/CT
evaluarea sinusurilor anterioare ale feei
7. Diagnostic diferenial
Factori mecanici
Corpi strini intranazali
Deviaie de sept nazal
Hipertrofia adenoidian
Polipoza nazal
Defecte ciliare
Infecii acute i cronice
Virale
Bacteriene
Micotice
Diverse
Rinita profesional
Tumori
Rinoree cerebrospinal
Rinita cronic idiopatic
Rinita atrofic
Rinita indus medicamentos
(vasoconstrictoare)

8. Evoluie
datorit varietii factorilor favorizani (localizare geografic, ncrctur alergenic, condiii
atmosferice), evoluia i prognosticul nu pot fi prevzute pentru fiecare pacient
1/3 dintre pacieni evoluie bun la 10 ani
anse de remisiune mai bune:
6

rinita alergic intermitent
durata bolii < 5 ani
40-50% dintre pacieni dezvolt astm bronic alergic
9. Complicaii
Otita medie
mai frecvent la copii
de obicei bilateral
Sinuzita acut viral i/sau bacterian
apare n caz de congestie nazal persistent
sugerat de apariia rinoreei purulente
cel mai frecvent implicate - sinusurile maxilare i etmoidale
Sinuzita cronic
mai frecvent la aduli
se asociaz n 25-75% din cazuri
Polipoza nazal

10. Tratament
I. PROFILAXIA = Terapia de evitare
evitarea complet a unui alergen - valabil numai n cazurile de sensibilitate la un singur
alergen
eliminarea din cas a iritanilor de orice fel (inclusiv fum de igar)
pstrarea n cas a unei umiditi de 50-55%
ncercrile de eradicare a surselor de polen sau mucegai - fr efect semnificativ
PRAF DE CAS: utilizarea pernelor din material sintetic, ndepartarea mobilei tapiate, a
covoarelor, perdelelor i a jucriilor de plu
POLEN: evitarea activitilor n aer liber n timpul vrfului de polenizare
MUCEGAI: evitarea i reducerea umezelii, msuri de igien
EPITELII ANIMALE: ndeprtarea animalelor de casa i evitarea contactului cu ele
II. TERAPIA FARMACOLOGIC
1. Antihistaminice H1 orale
2. Antihistaminice H1 locale (intranazal/intraocular)
3. Corticosteroizi locali (intranazal/intraocular)
4. Antileucotriene orale
5. Cromone locale (intranazal/intraocular)
6. Descongestionante orale (simpaticomimetice)
7. Descongestionante intranazale
8. Corticosteroizi orali/intramusculari
9. Anticolinergice intranazale



7

1. Antihistaminice H1 orale
1.1. De generaia I
Clorfeniramin - Clorfeniramin
Ciproheptadin - Peritol
Clemastin - Tavegyl
Difenhidramin
Dimetinden
Hidroxizin - Hidroxizin, Atarax
Ketotifen - Ketof, Ketogal, Ketotifen
Prometazin - Romergan

1.2. De generaia a II-a
Acrivastin
Azelastin
Cetirizin - Alerid, Celerg, Zyrtec
Desloratadin - Aerius
Ebastin
Fexofenadin - Telfast, Ewofex
Levocetirizin Xyzal
Loratadin - Claritine, Symphoral
Mecanism de aciune:
blocarea receptorilor H1
Ketotifenul blocant al degranulrii mastocitare
Farmacodinamic:
aciune cu instalare rapid (< 1 or) n special asupra simptomelor nazale i oculare i efect
moderat asupra congestiei nazale.
durat lung de aciune cu persistena efectelor pn la 24 h - pot fi administrate 1x/zi
Efecte adverse:
Generaia I: - sedare i/sau efecte anticolinergice
Generaia a II-a: - majoritatea nu au efect sedativ i nu prezint efecte anticolinergice
2. Antihistaminice H1 topice (intranazale, intraoculare)
Azelastin - Allergodil
Levocabastin - Livostin
Olopatadin - Opatanol
Mecanism de aciune:
blocarea receptorilor H1 cu reducerea pruritului, a strnutului, rinoreei i congestiei nazale
Farmacodinamic:
efect rapid (< 30 min) asupra simptomelor nazale i oculare
necesit administrare de 2x/zi
Efecte adverse:
efecte adverse locale minore
3. Corticosteroizi intranazali
Beclometazon dipropionat
Budesonid - Rhinochort aqua
Ciclesonid
Flunisolid
Fluticason propionat - Flixonase
Fluticason furoat - Avamys
Mometason furoat - Nasonex
Mecanism de aciune:
reducerea inflamaiei alergice i a hiperreactivitii nazale
8

Farmacodinamic:
cel mai eficient tratament farmacologic n rinita alergic i nonalergic
are avantajul atingerii unor concentraii mari la nivelul mucoasei nazale cu un risc minim de efecte
adverse sistemice
prezena congestiei nazale sau a simptomatologiei frecvente indic necesitatea utilizrii
corticoterapiei intranazale ca tratament de prim linie, fiind mai eficient dect oricare alt clas de
medicamente
efectele se observ la 12 h de la administrare, dar atingerea unui nivel maxim al acestora poate
necesita pn la 2 sptmni de tratament
durat lung de aciune, putnd fi administrate 1x/zi
Efecte adverse:
preparatele intranazale sunt bine tolerate i pot fi folosite pe termen lung fr apariia atrofiei de
mucoas nazal
efecte adverse locale minore : epistaxis, senzaie de arsur
nu inhib axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian
nu prezint efecte pe termen lung asupra ratei de cretere la copii
pot fi utilizate n sarcin
4. Antileucotriene
Montelukast - Singulair
Pranlukast
Zafirlukast
Mecanism de aciune:
blocarea receptorilor CystLT
Farmacodinamic:
eficient asupra tuturor simptomelor de rinit alergic, inclusiv asupra unor simptome oculare
Efecte adverse:
reactii alergice - incidenta mai mica de 1%
dermatologice ( rash), gastrointestinale (dispepsie, gastroenterita), hepatice, neurologice
5. Cromone locale (intranazale, intraoculare)
Cromoglicatul - Alergorom
Nedocromilul
Mecanism de aciune:
nu este cunoscut cu exactitate
Farmacodinamic:
preparatele intraoculare sunt foarte eficiente
preparatele intranazale sunt mai puin eficiente i dureaz puin
Efecte adverse:
efecte adverse locale minore
6. Descongestionante orale
Efedrina
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Pseudoefedrina
9

Mecanism de aciune:
simpaticomimetice cu efect vasoconstrictor ameliornd congestia nazal
nu au efect asupra pruritului, strnutului sau rinoreei
Farmacodinamic:
ating concentraia plasmatic maxim n 2-4 h, avnd un timp de njumtire de 4-8 h
mult mai eficiente n asociere cu antihistaminice H1
Efecte adverse:
hipertensiune, palpitaii, oboseal, agitaie, tremor, insomnie, cefalee
uscciunea mucoaselor, retenie urinar
7. Descongestionante intranazale
Oxymethazolin
Xilomethazolin Olynth, Rhinxyl
Mecanism de aciune:
identic cu al preparatelor orale
Farmacodinamic:
acioneaz mult mai rapid i mult mai eficient comparativ cu descongestionantele orale
durata tratamentului trebuie limitat la maxim 10 zile pentru evitarea dezvoltrii rinitei
medicamentoase
Efecte adverse:
efecte adverse asemntoare cu preparatele orale, dar de intensitate mult mai sczut
rinita medicamentoas fenomen de rebound ce apare la utilizarea prelungit
8. Corticosteroizi orali/intramusculari
Dexametazon
Hidrocortizon
Metilprednisolon - Medrol
Prednisolon
Prednison
Indicaii:
pacieni cu forme severe, care nu rspund la alt medicaie
pacieni cu intoleran la medicaia topic intranazal
Mecanism de aciune:
reducerea inflamaiei alergice
reducerea hiperreactivitii nazale
Contraindicaii :
nu exist contraindicaii absolute ale glucocorticoizilor, atunci cnd administrarea acestora este de
importan vital
ulcer gastro-duodenal, osteoporoz, psihoze
anumite stri infecioase, inclusiv viroze (herpes, varicel, zona zoster)
cnd riscurile depesc beneficiile
9. Anticolinergice intranazale
Bromura de ipratropium

10

Mecanism de aciune:
acioneaz aproape exclusiv asupra rinoreei att la pacieni alergici ct i nonalergici
Efecte adverse:
efecte adverse locale minore
nu prezint efecte anticolinergice sistemice
III. IMUNOTERAPIA SPECIFIC
singura metod terapeutic, care se adreseaz mecanismului imunologic de producere a bolii
toleran imunologic fa de alergenul sensibilizant
alergeni naturali sau modificai de tip depot
durat 3-5 ani
modalitate de administrare subcutanat (SCIT) / sublingual (SLIT)
doze crescnde de alergen sensibilizant la intervale de timp bine stabilite (n funcie de schem)
posibilitatea asocierii a maxim 2-3 alergeni (ideal unu)
n general nu vindec boala, ci doar scade intensitatea simptomelor, devenind mai uor de
controlat
Indicaii:
pacieni tineri cu rinit alergic persistent i intermitent moderat-sever, pentru care primesc
zilnic tratament simptomatic de o lung perioad de timp
pacieni cu acelai tip de diagnostic, dar care nu doresc tratament medicamentos ndelungat
Obs.: pacienii monosensibilizai rspund cel mai bine
Dezavantaje:
costul relativ crescut
perioada ndelungat de tratament scade compliana pacienilor
riscul efectelor adverse OC ANAFILACTIC