REFERATE GENERALE

SARCOIDOZA
A. OAN*
Braov

Rezumat

Summary

Sarcoidoza este o afeciune granulomatoas sistemic,

necazeificant, de etiologie necunoscut, afectnd
numeroase organe i esuturi. Afeciunea este rspndit pe
ntreaga suprafa a globului dar cu mari variaii geografice. Afecteaz ambele sexe cu o preponderen variabil
indiferent de vrst sau ras.
Manifestrile cutanate ale sarcoidozei pot aprea n
orice stadiu al bolii iar polimorfismul lor impune
diagnosticul diferenial cu numeroase boli dermatologice.
Histopatologia arat o imagine granulomatoas
identic att pentru localizrile cutanate ct i pentru cele
viscerale. Radiografia toracic stabilete diagnosticul
radiologic al sarcoidozei mprind evolutiv afeciunea n
patru stadii.
Prognosticul imediat i la distan al sarcoidozei este
favorabil n majoritatea cazurilor. Decesul este rar fiind
datorat n special insuficienei respiratorii i cardiace.
n privina tratamentului corticoterapia sistemic
reprezint tratamentul de prim intenie prin efectul su
antiinflamator i antigranulomatos.
Cuvinte cheie: sarcoidoza, granuloame necazeificante,
lupus pernio, eritem nodos.

Sarcoidosis is a systemic noncaseating granulomatous

disorder of unknown etiology involving many organs and
tissues. This has a worldwide spread with large geographic
variations. Sarcoidosis affects both sexes with variable
preponderance in all ages and races.
The cutaneous manifestations may occur in any stage
of sarcoidosis. Because of their clinical polymorphisms the
differential diagnosis for sarcoidosis includes many
dermatologic diseases.
The histopathology shows a granulomatous inflammatory process that is identical in both cutaneous and
visceral lesions. Radiographic diagnosis is done by chest
radiography that divide sarcoidosis in four evolutive stages.
The prognosis of sarcoidosis is favorable in most cases.
Death is rare being especially due to heart and respiratory
failure.
The systemic glucocorticoids are the first-line
treatment in sarcoidosis for their anti-inflammatory and
anti-granulomatous effects.
Key words: sarcoidosis, noncaseating granuloma,
lupus pernio, erythema nodosum.

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

Introducere
Sarcoidoza este o afeciune granulomatoas
sistemic, necazeificant, de etiologie necunoscut,
afectnd numeroase organe i esuturi. Ganglionii
limfatici, ficatul, splina, pielea, ochii, oasele mici
ale minilor i picioarelor, glandele salivare sunt
cel mai frecvent afectate.
Termenul de sarcoidoz provine din limba
greac unde sarco nseamn carne, eidos

asemntor, iar osis afeciune. O prim descriere

a acestei afeciuni pare s aparin lui Hutchinson
datnd din 1878. Besnier raporteaz n 1889 o
asociere a leziunilor roii-albstrui de la nivelul feei
i nasului cu tumefierea degetelor. Tenneson n 1892
a adugat descrierea histologic. n 1898 Hutchinson
a prezentat doi pacieni cu leziuni ale pielii, probabil
cu sarcoidoz, denumind afeciunea boala Mortimer
dup unul dintre pacieni.

* Universitatea Transilvania Braov.

111

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

Boeck a fost primul care a dezvoltat conceptul

acestei boli cu afectarea att a pielii ct i a
organelor interne concept preluat ulterior n 1914
de Schaumann. Acesta din urm a fost cel care a
reunit ntr-o lucrare remarcabil leziunile
cutanate, ganglionare, osoase i viscerale,
edificnd cadrul unei noi boli generale pe care a
denumit-o limfogranulomatoza benign i care
ulterior a primit pe drept numele lui Schaumann.

Prevalen i inciden
Sarcoidoza afecteaz ambele sexe cu o
preponderen variabil, indiferent de vrst sau
ras. De obicei vrful de inciden se afl ntre 25
i 35 de ani, dar un al doilea vrf de inciden se
gsete ntre 45 i 65 de ani [6, 17]. Cel mai frecvent sarcoidoza debuteaz iarna i primvara [12].
Sarcoidoza este rspndit pe ntreaga
suprafa a globului dar cu mari variaii
geografice. Prevalena bolii este mult mai mic n
zonele tropicale dect n cele temperate. n
Danemarca, Suedia i Norvegia incidena
sarcoidozei depete 500/0000, este 200/0000 n
Marea Britanie, 100/0000 n Frana, 90/0000 n
Germania, 70/0000 n Grecia, 1,40/0000 n Spania i
Japonia [7, 18, 20]. n Statele Unite ale Americii
incidena sarcoidozei variaz de la 10 la 140/0000
la populaia alb i ntre 35,5 i 640/0000 la
populaia de culoare [33].

Etiopatogenie
Originea sarcoidozei rmne necunoscut
motiv pentru care au fost elaborate mai multe
teorii.
a) Predispoziia genetic se bazeaz pe existena
cazurilor familiale sau apariia sarcoidozei la
gemeni, precum i pe frecvena afeciunii la
portoricanii din New York i a irlandezilor i
indienilor din Londra.
Studiile serologice au demonstrat prezena
anumitor alele ale HLA de clasa I i II localizate pe
cromozomul 6 care pot predispune la sarcoidoz
[19]. ntr-un grup de 233 pacieni europeni cu
sarcoidoz a existat o asociere pozitiv ntre boal
i HLA-1, -B8 i -DR3. A existat de asemenea o
asociere pozitiv ntre HLA-B27 i sarcoidoza
limitat la plmni. HLA-B13 i -B35 s-au asociat
mai frecvent cu debutul precoce al bolii, iar HLADR3 a fost asociat cu o evoluie mai bun a bolii.

112

Se pare c un anumit tip de HLA poate s

determine mai degrab un anumit aspect al bolii
dect s determine apariia bolii.
b) Teoria imunologic implic macrofagele
locale care ar prezenta antigenul limfocitelor T
CD4 cu fenotip Th1. Cel mai probabil limfocitele
T acioneaz n dou direcii: spre recunoaterea
antigenului i spre amplificarea rspunsului
imun celular local [14].
Redistribuirea celulelor spre sngele periferic
i proliferarea lor n esuturi conduce la procesul
inflamator [8]. Cnd limfocitele recunosc
moleculele specifice de adeziune (E-selectina) la
nivelul celulelor endoteliale se produce o
compartimentare a celulelor T CD4 [15]. Odat
compartimentizate producia de citokine a
celulelor CD4 (IL-2, IFN, TNF) i alte celule
imunologic active (macrofage, celule natural
killer, mastocite) intensific proliferarea limfocitar spre formarea de granuloame [10]. Astfel ia
natere un rspuns imun celular antigendependent exagerat strict localizat la nivelul
organelor int [10]. Granuloamele se hialinizeaz, apoi devin fibrozate lund natere
cicatrici tisulare. Se crede c are loc o schimbare a
profilului citokinelor spre cel de tip Th2 (IL-4)
trecnd astfel n faza fibroproliferativ [1].
c) Factorii infecioi au fost i ei implicai n
etiopatogenia sarcoidozei. Asocierea dintre
tuberculoz i sarcoidoz rmne controversat.
Studiile pentru detectarea ADN-ului micobacterian au fost neconcludente. Alte dovezi
suplimentare mpotriva rolului micobacteriilor n
sarcoidoz includ lipsa culturilor pozitive pe
medii specifice din esuturile afectate de
sarcoidoz, tuberculoza nu se exacerbeaz pe
durata tratamentului cu imunosupresoare din
sarcoidoz, vaccinarea BCG nu reduce incidena
sarcoidozei, iar medicaia tuberculostatic este
ineficient n sarcoidoz [9, 39, 41].
Histoplasma este exclus prin distribuia ei
geografic limitat. Aspergilus i Nocardia
invadeaz n mod secundar leziunile. Bacilii
Gram negativi, Propionobacterium acnes,
mycoplasma, Yersinia, protozoarele, metazoarele,
toxoplasma sunt de asemenea excluse. Dintre
virusuri cel mai des incriminat a fost virusul
Epstein-Barr. Di Alberti i colab. au sugerat
originea viral a sarcoidozei dup detectarea
herpes virusului tip 8 n esutul sarcoidozic [11].

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

Fig. 1. Eritemul nodos n sarcoidoz

Fig. 2. Sarcoide maculo-papuloase

Granieri i colab. au gsit pn n anul 1995 doar

8 pacieni avnd sarcoidoz i infecie HIV [13].
d) Factorii de mediu i ocupaionali au fost
incriminai
datorit
similitudinii
dintre
sarcoidoz, granulomul cronic la beriliu i
alveolita alergic. Teoria polenului ca i cauz a
sarcoidozei a fost respins. Totui ocupaia i
mediul de via al bolnavilor trebuie cunoscut.
Unele profesii ar fi asociate mai frecvent cu
sarcoidoza: lucrtorii din sistemul sanitar,
fochitii sau echipajele avioanelor de transport. O
serie de autori consider sarcoidoza ca fiind
produs de unul sau mai muli factori
neidentificai [35].

Leziunile cutanate specifice conin granuloame,

pe cnd cele nespecifice sunt procese reactive. n
general leziunile cutanate specifice nu au o
semnificaie prognostic neputnd fi corelate cu
extinderea afectrii sistemice i neanunnd o
form mai grav de sarcoidoz [16, 23, 44].
Totui, Olive i Kataria [29] au observat c
leziunile cutanate din sarcoidoz, altele dect
eritemul nodos, se asociaz mai frecvent cu
adenopatii i hepatomegalie dect formele de
sarcoidoz fr afectare cutanat.
Eritemul nodos este o manifestare nespecific a
sarcoidozei aprnd mai ales la femeile tinere
(fig. 1). Eritemul nodos indic un prognostic mai
bun al bolii datorit asocierii lui cu formele de
sarcoidoz cu evoluie spontan rezolutiv.
Sarcoidele maculo-papuloase sunt cele mai
frecvente manifestri cutanate din sarcoidoz. Se
prezint ca mici papule hemisferice, cu
dimensiuni de mai puin de 1 cm, de consisten
semimoale sau ferm, nedureroase, avnd la
debut o culoare galben-roz care ulterior vireaz n
rou-brun, uneori purpurice. Suprafaa leziunilor
este neted sau foarte uor scuamoas (fig. 2). La
vitropresiune apare o tent glbuie adesea cu
vizualizarea de gruni asemntori lupoamelor
de unde denumirea de sarcoide lupoide pe care
le-a dat-o Boeck. Papulele variaz ca numr de la
cteva la sute fiind localizate ndeosebi pe fa,
buze, umeri, feele de extensie ale membrelor i
mult mai rar pe spate.
Leziunile apar n pusee cu durat de cteva
sptmni nensoite de fenomene generale.
Ulterior leziunile rmn staionare timp de luni
sau ani cu apariia uneori de pusee recidivante.
Atunci cnd dispar las de obicei o cicatrice alb-

Sarcoidoza familial
Aceasta este bine cunoscut dar frecvena ei
este rar. Relaiile care predomin cel mai mult
sunt frate-sor i mam-copil. Tendina este de
apariie la vrste similare, cu prezena de
caracteristici clinice ale bolii asemntoare. Exist
ns i cazuri de apariie a bolii la so i soie
punndu-se ntrebarea dac sunt ntmpltoare
sau ar exista un agent transmisibil. Se pare c
factorii de mediu i mai ales genetici ar fi
responsabili pentru apariia acestor cazuri
familiale.

Manifestri cutanate ale sarcoidozei

n medie 25% dintre cazurile de sarcoidoz
prezint i manifestri cutanate. Acestea pot
aprea n orice stadiu al bolii dar cel mai frecvent
la debutul bolii. Leziunile cutanate din sarcoidoz sunt mprite n specifice i nespecifice.

113

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

glbuie sau telangiectazic. Ocazional papulele

pot conflua formnd plci eritematoase uneori cu
configuraie inelar. Boeck a descris o varietate
lichenoid alctuit din leziuni glbui de
mrimea acelor de gmlie grupate n
mnunchiuri i avnd o descuamaie redus.
Histopatologic infiltratul apare n dermul
mijlociu sau superior.
Sarcoidele maculo-papuloase apar n formele
acute de sarcoidoz cu afectare simultan
parotidian, ocular, limfoganglionar sau
pulmonar.
Sarcoidele nodulare pot fi sub form de:
a) sarcoide cu noduli mici, hemisferici, avnd
la debut o culoare galben care vireaz ulterior
spre rou nchis, suprafaa neted sau uor
scuamoas, iar dimensiunile de 1-3 mm.
Leziunile sunt localizate pe fa, umeri, feele de
extensie ale membrelor i mai rar pe trunchi.
b) sarcoide cu noduli mari, hemisferici,
infiltrai, de consisten ferm, nedureroi, cu
dimensiuni de peste 1 cm, de culoare roie-brun
sau violacee, cu suprafaa neted, rar scuamoas
i cu prezena de telangiectazii. Vitropresiunea
pune n eviden infiltratul lupoid de culoare
galben, difuz sau n mici gruni lupoizi.
Numrul nodulilor variaz ntre unul i zece,
fiind localizai ndeosebi la nivelul feei dar
putnd aprea i pe trunchi i extremiti.

Fig. 3. Angiolupoidul Brocq-Pautrier

114

Dup ani de evoluie nodulii se terg dnd

natere la pete brune, telangiectazice, definitive
sau la cicatrici albe n jurul crora procesul activ
poate persista. Evoluia spre ulcerare este mai
frecvent dect n forma precedent.
Angio-lupoidul Brocq-Pautrier este o varietate
de sarcoide de tip Boeck care apare ndeosebi la
femei n jurul vrstei de 40 de ani. Leziunea este o
plac puin reliefat, rotund sau oval, cu contur
net, dnd senzaia unei infiltraii moi, pstoase,
avnd suprafaa neted, acoperit de telangiectazii, localizat n unghiul orbitei i pe faa
lateral a nasului (fig. 3). Infiltratul lupoid galben
nu apare ntotdeauna la vitropresiune fiind
mascat de componenta vascular care poate
predomina. Leziunile sunt n numr de una sau
dou. Evoluia este frecvent lent putnd persista
indefinit.
Sarcoidele n plci sunt rotunde sau ovale, uor
proeminente, de consisten pstoas sau dur,
cu suprafaa neted, telangiectazic, de culoare
roie-burn. La vitropresiune pot aprea nodulii
lupoizi. Sunt localizate pe scalp, fa, spate,
umeri, brae, fese. n evoluie plcile au tendina
de extindere n suprafa, persistnd timp
ndelungat. Pe picioare pot avea aspectul
necrobiozei lipoidice.
Lupusul pernio este cea mai caracteristic
manifestare cutanat din sarcoidoz. Este mai des
ntlnit la femeile afro-americane. Const din
plci cutanate de culoare roie-brun sau
purpuric, tumefiate, infiltrate, de consisten
pstoas sau dur, nedureroase. Suprafaa lor
este neted, strlucitoare, cu prezena de
telangiectazii. Alturi de plci pot apare noduli
roii-violacei. Att plcile ct i nodulii sunt
dispui mai mult sau mai puin simetric la nivelul
nasului, obrajilor, urechilor, degetelor de la mini.
La nivelul feei lupusul pernio poate afecta
numai extremitatea nasului sau s afecteze obrajii
lund aspectul aripilor de fluture la fel ca i
lupusul eritematos. Tot la fa lupusul pernio
poate s se prezinte ca un placard principal
localizat pe nas la care se altur mai multe
leziuni secundare difuze sau nodulare situate pe
obraji i frunte (fig. 4).
La mini aceste placarde violacee se
aseamn cu degerturile. Degetele sunt deformate i tumefiate datorit infiltraiilor cutanate

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

Fig. 4. Lupus pernio

Fig. 5. Infiltraia unei cicatrice vechi n sarcoidoz

dar i leziunilor osoase sau sinoviale subiacente.

Chistele osoase pot fi prezente la 10-20% din
cazuri, iar unghiile pot fi distrofice.
n evoluie leziunile de lupus pernio se extind
putnd conduce la desfigurri cu toate c
ocazional acestea se pot rezolva prin plci atrofice
locale. La nivelul pielii proase a capului pot
apare leziuni atrofice de tip pseudopelad Brocq.
Urechile afectate pot avea aspectul de urechi de
curcan.
Histopatologia lupusului pernio este tipic
pentru sarcoidoz.
Lupusul pernio coexist cu modificri
fibrotice cronice ale cilor respiratorii superioare,
nasului, faringelui i laringelui, cu fibroz
pulmonar i uveit cronic. Irita i uveita pot
duce la orbire iar complicaiile cardiace sau
pulmonare pot duce la deces. Lupusul pernio este
considerat un marker al evoluiei fibrozante a
bolii [38].
La cele trei tipuri principale descrise de Boeck
se adaug i alte forme clinice:
Sarcoidoza nodular subcutanat este constituit
din noduli subcutanai fermi, mobili, nedureroi,
msurnd de la 0,5 cm la 2 cm, fr afectare
epidermic. Numrul nodulilor variaz de la 1 la
100 i cel mai frecvent apar n fazele tardive ale
bolii. Cunoscute i sub denumirea de sarcoidele
Darier-Roussy aceste leziuni reprezint o reacie
de celule epiteloide la nivelul esutului subcutanat
care ar putea fi generat i de alte cauze.
Nodulii subcutanai din sarcoidoz pot
aprea mpreun cu eritemul nodos sau dup
acesta dar i n fazele tardive ale bolii.

Forma cicatricial apare cnd cicatrici vechi,

inactive de mai muli ani, pot deveni infiltrate,
indurate i de culoare roie-violacee, asemnndu-se ntr-o oarecare msur cu cheloidele
(fig. 5). Acestea pot aprea devreme n evoluia
bolii, naintea afectrii pulmonare sau n paralel
cu manifestrile sistemice. Astfel de modificri ale
cicatricilor la pacienii cu sarcoidoz n remisie pot
anuna o posibil reactivare a bolii [5, 27]. Aceast
form de sarcoidoz este comun att la femei ct
i la brbai. Patogenia infiltraiei cicatricilor din
sarcoidoz rmne necunoscut [5].
Alte manifestri cutanate specifice atipice
ntlnite n sarcoidoz sunt manifestrile ihtioziforme, eritematoase, keratodermice palmoplantare
(fig. 6), elefantiazice, verucoase, ulcerative, pete
hiperpigmentate, plci atrofice difuze, alopecie
cicatricial, leziuni mutilante, noduli digitali sau
penieni, cheilit granulomatoas, noduli ai pielii
proase a capului, eritem inelar centrifug, elastoz
inelar, sindrom rozaceiform, etc.

Fig. 6. Keratodermie palmar din sarcoidoz

115

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

Fig. 7. Aspect histopatologic de sarcoidoz cutanat

Ca i manifestri cutanate nespecifice n

sarcoidoz pe lng eritemul nodos mai sunt
citate calcificri, prurigo i eritem polimorf.
Modificrile unghiale specifice i nespecifice
includ degetele hipocratice (clubbing), distrofia
unghial cu sau fr chiste osoase subiacente,
hiperkeratoza subunghial i onicoliza.
Afectarea mucoaselor nazal i bucal a fost
descris de Boeck. Clinic se manifest printr-un
simplu catar purulent, leziunile mucoasei nazale
fiind constituite din mici noduli miliari, duri la
palpare, care la nceput au culoare glbuie pentru
ca apoi n evoluie s devin bruni. n cteva
cazuri mucoasa hipertrofiat este sediul unei
infiltraii difuze de consisten cartilaginoas sau
prezint ulceraii. Acelai aspect de noduli albi,
duri, nconjurai sau nu de un lizereu rou, apare
pe mucoasa palatin, amigdale i mucoasa
faringo-laringian. Localizrile linguale sunt
excepionale. Aspectele clinice observate sunt
variabile: macroglosie cu suprafaa normal sau
fisurat, noduli circumscrii, ulceraii cu margini
festonate sau mase papilomatoase neregulate,
pseudotumorete situate pe 1/3 posterioar a
limbii. Sarcoidoza laringelui este foarte rar i se
traduce prin disfonie, tuse, stridor, dispnee care
pot fi atribuite n mod fals afectrii pulmonare.

Histopatologia
Aceasta arat o imagine identic att pentru
localizrile cutanate ct i viscerale. Cutanat sunt
prezeni noduli dermici i uneori hipodermici,
bine delimitai, situai sub un epiderm intact sau
atrofic. Aceti noduli sunt constituii din celule

116

epiteloide i sunt separai unul de altul prin esut

conjunctiv normal (fig. 7). Printre celulele
epiteloide se pot gsi celule gigante n numr
variabil. Celulele gigante sunt mai frecvente n
leziunile vechi i conin incluziuni citoplasmatice
reprezentate de corpii Schaumann (lizozomi
alterai) i corpii asteroizi (incluziuni de colagen).
Aceste structuri corpusculare nu sunt specifice
sarcoidozei i se regsesc i n granuloamele de
corp strin, lepr, micozele profunde. Limfocitele
pot schia o coroan la marginea nodulului.
Absena necrozei cazeoase este clasic. O fibroz
periferic poate s apar n leziunile vechi. Se pot
ntlni i imagini atipice cu infiltrate slab
delimitate, discrete sau cu limfocite mai
numeroase dect celulele epiteloide.
Okamoto a observat modificrile epidermice
care contribuie la aspectul clinic divers al
leziunilor cutanate de sarcoidoz [28]. Astfel au
fost observate hiperkeratoz, acantoz, parakeratoz i atrofie epidermic. Batres, Klima i
Tschen au descris eliminarea transepidermic a
granuloamelor sarcoidozei [3].

Diagnosticul diferenial al sarcoidozei

cutanate
Acesta este fcut n funcie de forma clinic de
sarcoidoz cutanat. Astfel, n cazul:
- sarcoidelor cu papule i noduli mici diagnosticul diferenial se face cu: tuberculidele feei
(de care se deosebesc prin distribuia lor, lipsa
necrozei i persistena leziunilor), lupusul
eritematos i formele papuloase de sifilis.
- sarcoidelor nodulare i plcilor diagnosticul
diferenial se face cu reticulosarcomul, granulomul facial, granulomul inelar. Sifilisul teriar i
lupusul eritematos (mai ales forma profund) pot
cauza dificulti. Lepra lepromatoas prezint
leziuni cutanate mai difuze i mai simetrice,
afectarea ocular este rar, n schimb cea nervoas este caracteristic. Lupusul pernio localizat
pe nas i obraji poate fi confundat cu rozaceea, iar
lupusul vulgar nu este simetric avnd tendina
mai mare spre ulcerare i cicatrizare.
- sarcoidozei nodulare subcutanate diagnosticul diferenial se face cu limfocitomul cutanat
benign, lepra tuberculoid, leishmanioza forma
lupoid, lupusul vulgar mixomatos sau tumidus,
reacia local sarcoidozic (apare localizat la
nivelul marginilor traumatizate, neexistnd alte
semne de sarcoidoz).

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

Polimorfismul clinic al sarcoidozei

sistemice
O bun parte din cazurile de sarcoidoz pot
rmne asimptomatice datorit penuriei sau
absenei simptomelor. n sarcoidoz s-a spus c
cel mai important detaliu este tcerea clinic. O
treime dintre pacienii cu sarcoidoz prezint
manifestri nespecifice: febr, astenie, scdere
ponderal, artralgii, durere retrosternal. Sindromul de oboseal cronic post-sarcoidoz
poate fi greu deosebit de sarcoidoza persistent.
Tusea i dispneea sunt manifestri clinice de
debut. Examenul fizic poate fi normal sau s
evidenieze semne de afectare parenchimatoas
sau bronic (polipnee, raluri, wheezing).
Formele acute debuteaz brusc cu adenopatii
hilare, exantem fugace, irit, conjunctivit acut,
poliartralgii.
Manifestrile pulmonare apar aproape n toate
cazurile de sarcoidoz. Leziunile pulmonare
constau n principal din infiltrarea granulomatoas a esutului interstiial cu afectarea
alveolelor, vaselor de snge i broniolelor. Aceste
leziuni pulmonare produc raluri uscate, disfuncie restrictiv pulmonar i tulburri ale
schimburilor gazoase. La 10-15% dintre pacieni
fibroza pulmonar este ireversibil i invalidant.
Simptomele afectrii pulmonare sunt dispneea,
tusea, durerea toracic i rar hemoptizia.
Din punct de vedere radiologic afectarea
pulmonar se mparte n patru stadii: stadiul 0
este normal; stadiul I const n adenopatie
bilateral hilar i/sau paratraheal; stadiul II
const n adenopatie cu prezena afectrii
pulmonare; stadiul III doar prezena infiltratului
pulmonar i stadiul IV const n prezena fibrozei
pulmonare. Radiologic adenopatiile hilare apar
simetric, avnd contur policiclic, bine definit, iar
leziunile parenchimatoase sunt de tip reticulonodular aprnd ca micronoduli diseminai,
umbre liniare i opaciti compacte deseori cu
caracter retractil evocnd fibroza. Hiperclaritile
difuze sau circumscrise dau radiologic imaginea
de fagure de miere.
Adenopatiile periferice sunt n general
asimptomatice. Ganglionii sunt elastici, moi,
indolori, mobili, cu diametrul de pn la 3-4 cm.
Cel mai frecvent grup ganglionar prins este cel
scalenic. Adenopatiile generalizate sunt rare.

Afectarea mduvei osoase i modificrile hematologice se manifest cu leucopenie, limfocitopenie

sau VSH accelerat, aprnd la aproape 40%
dintre pacieni.
Ficatul i splina sunt afectate la 50-60% dintre
cazuri putnd s se hipertrofieze dar fiind de
regul asimptomatice. Afectarea ficatului poate
cauza un sindrom de colestaz i rareori icter,
ascit, hipertensiune portal i hipersplenism.
Muchii sunt afectai n 39% din cazurile de
sarcoidoz. Muchii proximali ai membrelor sunt
afectai mai frecvent punnd, n cazul absenei
altor semne de sarcoidoz, problema diagnosticului diferenial cu dermatomiozita sau distrofia
muscular. Sindromul muscular se manifest
clinic prin slbiciune muscular, mialgii, redoare
muscular.
Afectarea ocular este prezent la 30-50%
dintre pacienii cu sarcoidoz. Deseori asimptomatici pacienii cu sarcoidoz trebuie controlai
oftalmologic deoarece pot evolua spre cecitate.
Pot aprea vederea nceoat, fotofobie i
lcrimarea excesiv. Mai frecvent este afectat
segmentul uveal anterior i mai rar retina i
coroida, dar tot ochiul poate fi prins.
Afectarea tractului respirator este gsit n 5%
pn la 20% din cazuri, n special n lupusul
pernio sub forma invadrii granulomatoase a
mucoasei nazale i orale, faringelui, laringelui,
glandelor salivare, amigdalelor i limbii.
Manifestrile cardiace apar la 5% din cazuri
ndeosebi la tineri i sunt asimptomatice clinic.
Exist posibilitatea apariiei aritmiilor, stopului
cardiac i morii subite.
Sarcoidoza neurologic se manifest la
aproximativ 5% din cazurile de sarcoidoz. Cea
mai frecvent manifestare este paralizia nervului
facial dar orice nerv poate fi afectat. Alte
manifestri sunt neuropatia periferic, meningita
septic, meningoencefalita, mielita transvers,
crizele epileptice, tulburrile psihiatrice, etc.
Manifestrile neurologice sunt asociate cu o rat
mai mare de mortalitate i cu evoluie cronic
recurent.
Manifestrile endocrinologice din sarcoidoz se
manifest prin hipercalcemie care apare n circa
17% din cazuri. Secreia de 1,25-dihidroxivitamina D de ctre macrofagele alveolare,
independent de mecanismele de feedback, induce

117

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

creterea nivelului seric al calciului. Afectarea

glandei hipofize poate induce diabet insipid.
Sarcoidoza renal se poate manifesta printr-o
nefrit interstiial difuz. Hipercalcemia i
hipercalciuria din sarcoidoz pot conduce la
nefrolitiaz i nefrocalcinoz.
Sarcoidoza gastro-intestinal este rar, afectnd
cel mai frecvent stomacul sub forma unei ulceraii
sau a unei tumori. Mai pot aprea pancreatita,
apendicita acut i obstrucie duodenal.
Afectarea osteo-articular n sarcoidoz este
rar. Artralgiile cu evoluie acut afecteaz
ndeosebi glezna, genunchiul i cotul, o treime
dintre ele aprnd n sindromul Lfgren. Artritele
cronice de tip poliartrit sau oligoartrit a marilor
articulaii sunt rare n general fiind asociate cu o
atingere visceral sever. Exist o pseudopoliartrit acromielic sarcoidozic iniial a
degetelor de la mini i picioare cu atingere
articular prin contiguitate. Tumefierea degetelor
a condus la descrierea de diverse tipuri ale
acestora: deget en tetine (intereseaz numai
prima falang), deget en saucisse (atingerea
celor trei falange), deget en quille (distrugerea
numai a ultimei falange).
Granuloamele din sarcoidoz pot infiltra
orice organ inclusiv glandele mamare, uterul,
ovarele, testiculele, prostata.

Sindroame ntlnite n sarcoidoz

Sindromul Lfgren const n asocierea sarcoidozei acute cu eritemul nodos, febra, poliartrita
migratorie i irita.
Sindromul Heerfordt-Waldenstrm este o
combinaie de febr, hipertrofie parotidian,
uveit anterioar i paralizie a nervului facial.
Sindromul Mikulicz este format din asocierea
afectrii sarcoidozice a glandelor parotidiene,
submandibulare, sublinguale i lacrimale.

Asocieri patologice
Sarcoidoza a fost descris n asociere cu
diverse boli autoimune: anemie hemolitic
autoimun, trombocitemie idiopatic autoimun,
sindrom Sjogren, dermatomiozit, boal tiroidian autoimun, vitiligo, colit ulcerativ. De
asemenea au fost descrise i asocieri ale
sarcoidozei cu afeciuni maligne precum cancerul
testicular, cancerul de vezic urinar, melanomul,

118

sarcomul Kaposi, cancerul pulmonar i mielomul

multiplu. Sarcoidoza poate coexista, precede sau
urma un tratament citostatic pentru o afeciune
malign [24, 30]. Exist teorii conform crora
chimioterapia poate induce eliberarea unor
antigene din celulele tumorale care declaneaz
formarea
granuloamelor
sau
exist
o
susceptibilitate indus de afeciunea malign spre
un agent infecios [30].

Examinri complementare n sarcoidoz

Radiografia toracic stabilete diagnosticul
radiologic n sarcoidoz. La aceasta se adaug
tomografia computerizat a toracelui. Scanerul cu
galiu 67 este folosit pentru evidenierea afectrii
glandelor parotide i lacrimale, a ganglionilor
hilari i leziunilor cutanate nodulare. Scintigrafia
cu techneiu 99 este de asemenea util la pacienii
suspectai de sarcoidoz.
Investigaiile de laborator efectuate unui
pacient suspectat de sarcoidoz includ teste
hepatice, teste funcionale renale, hemogram,
VSH, calcemie i valoarea enzimei de conversie a
angiotensinei. Se mai pot determina anticorpii
anticitoplasm neutrofilic (ANCA), anticorpii
antinucleari, anticorpii antimitocondriali i
anticorpii antitiroidieni.
Pe lng examenul clinic se efectueaz testele
funcionale respiratorii, electrocardiograma,
examenul oftalmologic i testul de anergie la
tuberculin. Testul Kweim const n injectarea
intradermic a unui produs obinut din esut
sarcoidozic extras din splina sau ganglionii
limfatici ai unui pacient cu sarcoidoz. Ulterior se
efectueaz biopsie cutanat i evidenierea
histopatologic a granuloamelor sarcoidozice.
Pentru evaluarea gradului de extensie a bolii
s-a ncercat folosirea enzimei de conversie a
angiotensinei. Aceast enzim nu este specific
sarcoidozei, ea fiind crescut i n lepr, hepatit
cronic alcoolic, diabet zaharat, silicoz.
Folosirea enzimei de conversie a angiotensinei n
diagnosticul sarcoidozei va da 10% rezultate fals
pozitive i 40% rezultate fals negative [36]. n
aceast situaie nivelul enzimei de conversie a
angiotensinei poate fi folosit doar ca i criteriu
adjuvant de diagnostic al sarcoidozei i numai n
corelaie cu anomaliile radiologice i clinice.
Testele funcionale pot fi folosite pentru
monitorizarea statusului respirator al pacientului

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

Evoluie
Sunt utilizate o serie de tehnici experimentale
pentru evaluarea evoluiei bolii. Astfel TNF i
IL-2 ar fi doi parametri indicnd evoluia
sarcoidozei la pacienii care nu au indicaie de
tratament n momentul diagnosticului. Nivelul
seric al receptorilor solubili ai IL-2 a fost
desemnat ca marker seric al inflamaiei din
sarcoidoz [26]. Valorile serice crescute ale IL-8 ar
fi un marker bun de activitate al sarcoidozei [47].
Takizawa i colab. au gsit valori crescute ale IL-6
i IL-8 locale n sarcoidoz i susin corelaia
direct dintre acestea i activitatea sarcoidozei
pulmonare [40]. Bacchela i colab. susin c
procolagenul I i III serici ar fi markerii fibrozei la
pacienii cu sarcoidoz [2]. Sijubo i colab. au
sugerat c nivelul seric al ICAM-1 este un marker
prognostic i de monitorizare al activitii
sarcoidozei [37].
n aproape 60% din cazurile de sarcoidoz se
produce o remisie spontan i la alte 10-20% din
cazuri remisia are loc n urma corticoterapiei.
Pacienii cu sarcoidoz acut (sindrom Lfgren)
involueaz spontan n majoritatea cazurilor
(peste 80%), iar recidivele dup regresia spontan
sunt rare. O proporie redus (10%) dintre
pacienii cu sarcoidoz se cronicizeaz cu sau fr
invazia parenchimului pulmonar. Riscul
cronicizrii crete cu vrsta pacientului n
momentul descoperirii bolii. Sarcoidoza pulmonar are o evoluie mai puin uniform i n
general mai nefavorabil.

Complicaii
Tuberculoza poate complica sarcoidoza n
timp ce trecerea invers este excepional.
Asocierea celor dou boli este relativ rar (3% din
cazurile de sarcoidoz). Procesele fibrotice
extensive determin remanieri morfologice i
amputaii funcionale severe care expun la
complicaii n mare msur analoage celor ale
tuberculozelor cronicizate i sindroamelor
posttuberculoase.

Prognostic
Prognosticul imediat i la distan este
favorabil la majoritatea cazurilor. El este rezervat,
cu risc de evoluie spre fibroz, n urmtoarele

situaii: vrsta peste 40 de ani, forma cronic a

sarcoidozei, debutul insidios, stadiul II radiologic
al bolii, asocierea afectrii endotoracice cu cea
extratoracic.
Cele mai multe forme de sarcoidoz cutanat
apar n stadiile subacute i cronice iar evoluia lor
este de obicei prelungit. Papulele i nodulii tind
s dispar ntre 6 luni i 3 ani sau mai mult, ns
plcile persist mai mult. Lupusul pernio este
foarte persistent i este adesea acompaniat i de
afectarea altor organe.
Mortalitatea n sarcoidoz variaz n limite
largi de la o ar la alta, cu o medie de 4% (2-10%).
Decesul din cauza sarcoidozei este datorat
insuficienei de organ, n special a plmnilor i
inimii. Cauzele de deces datorit sarcoidozei sunt
pneumonia, fibroza pulmonar care conduce la
cord pulmonar cronic i insuficien ventilatorie,
aritmii cardiace i moarte subit.
Sarcoidoza nu contraindic sarcina de fapt
existnd o ameliorare a acesteia la majoritatea
pacientelor. Recderile pot s apar n primele 6
luni dup natere.

Tratament
Indicaia obinuit pentru introducerea unui
tratament este reprezentat de afectarea pulmonar de tip obstructiv, uveita, afectarea cardiac,
renal, endocrin, neurologic i hipercalcemia
(dar aceasta nu singur).
Corticoterapia sistemic reprezint tratamentul de prim intenie prin efectul su
antiinflamator i antigranulomatos. Sub corticoterapie sistemic granuloamele epiteloide involueaz i se resorb lent n cteva sptmni.
Corticoterapia sistemic previne pe durata administrrii sale formarea de noi granuloame
mpiedicnd astfel extensia leziunilor i fibroza
consecutiv. De preferin se administreaz per
os prednisonul sau prednisolonul n doze medii
(30-40 mg/zi) timp de cteva luni dup care doza
zilnic se reduce progresiv pn la o doz de
ntreinere de 5-15 mg/zi. Tratamentul se
prelungete n funcie de particularitile fiecrui
caz 6-18 luni dup rezoluia sau stabilizarea
manifestrilor radiologice, n total 1-2 ani iar
uneori chiar 3-5 ani.
Antimalaricele de sintez (clorochin i
hidroxiclorochin) au un efect supresiv asupra
determinrilor pulmonare i infiltraiilor cutanate

119

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

sarcoidozice. Doza zilnic de atac este pentru

clorochin de 600 mg/zi timp de 2 luni, iar cea de
ntreinere de 400 mg/zi.
Antiinflamatoarele de sintez (oxifenbutazona) i gsesc loc n tratamentul sarcoidozei.
Doza zilnic este de 400 mg, iar durata medie a
tratamentului este de circa 6 luni. O indicaie de
tratament cu antiinflamatoare de sintez este
eritemul nodos. n sindromul Lfgren fenomenele acute (febra i artralgiile) cedeaz de
regul, iar adenopatia hilar regreseaz spontan.
Metotrexatul este utilizat n sarcoidoza
cronic fiind eficient att n sarcoidoza cutanat
ct i n cea pulmonar [22, 25, 46]. Mecanismul
de aciune al metotrexatului n sarcoidoz este
neclar. Se administreaz n doz de 15
mg/sptmn divizat n trei prize administrate
la interval de 12 ore [34]. Ciclosporina n doz de
5 mg/kgc/zi poate fi asociat corticoterapiei.
Utilizarea azatioprinei sau ciclofosfamidei n
sarcoidoza cutanat este rar menionat [4].
Alopurinolul este administrat n doz de 100300 mg/zi pentru cteva luni n sarcoidoza
cutanat [32, 34]. Mecanismul de aciune al
alopurinolului este necunoscut. Doze mici de
talidomid au fost utilizate n tratamentul
sarcoidozei cutanate. Talidomida acioneaz pe
calea inhibrii produciei de citokine, n special
de TNF? [42]. Patterson i Fitzwater [31] i Veien
[43] au utilizat cu succes PUVA n leziunile
hipopigmentate i eritrodermice de sarcoidoz.
Waldinger i colab. susin c o cur de 3 luni cu
isotretinoin este eficient la pacienii cu
sarcoidoz cutanat [45].
Tratamentele locale pentru formele limitate de
sarcoidoz cutanat includ aplicaiile de
dermocorticoizi poteni [21], pansamente ocluzive
cu dermocorticoizi, injectarea intralezional de
triamcinolon (5-10 mg/ml, repetat lunar), iar n
lupusul pernio laserul color-pulsat sau laserul cu
dioxid de carbon. Tratamentele chirurgicale
asociate includ dermabraziunea, excizia chirurgical urmat de gref pentru sarcoidoza ulcerativ
i chirurgie plastic pentru lupusul pernio.

2.

3.

4.

5.
6.
7.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

15.

Intrat n redacie: 7 aprilie 2008

16.

Agostini C, Costabel U, Semenzato G. Sarcoidosis

news:
immunologic
frontiers
for
new
immunosuppressive strategies. Clin Immunol
Immunopathol 1998;88:199-204.

17.

Bibliografie
1.

120

Bacchella L, Tinelli C, Gile LS, Peona V, Aprile C,

Gorrini M, et al. Serum type I and type III
procollagen peptide levels in sarcoidosis. Eur
Respir J 1996;9:1648-51.
Batres E, Klima M, Tschen J. Transepithelial
elimination in cutaneous sarcoidosis. J Cutan Pathol
1982;9:50-4.
Baughman RP, Lower EE. Alternatives to
corticosteroids in the treatment of sarcoidosis.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1997;14:121-30.
Caro I. Scar sarcoidosis. Cutis 1983;32:531-3.
Chesnutt AN. Enigmas in sarcoidosis. West J Med
1995;162:519-26.
Crystal RG. Sarcoidosis. In: Fauci AS, Braunwald
E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL,
et al, editors. Harrisons Principles of internal
medicine. New York: McGraw-Hill; 1998. p. 1922-8.
Crystal RG, Bitterman PB, Rennard SI, Hance AJ,
Keogh BA. Interstitial lung diseases of unknown
cause: disorders characterized by chronic
inflammation of the lower respiratori tract. N Engl
J Med 1984;310:154-66, 235-44.
Degitz K. Detection of mycobacterial DNA in the
skin. Arch Dermatol 1996;132:71-5.
De Rose V, Trentin L, Crivellari MT, Cipriani A,
Gialgroni GG, Pozzi E, et al. Release of
prostaglandin E2 and leukotriene B4 by alveolar
macrophages from patients with sarcoidosis.
Thorax 1997;52:76-83.
Di Alberti L, Piattelli A, Artese L, Favia G, Patel S,
Saunders N, et al. Human herpesvirus 8 in sarcoid
tissues. Lancet 1997;350:1655-61.
Fite E, Alsina JM, Mana J, Pujol R, Ruiz J, Morera
J. Epidemiology of sarcoidosis in Catalonia: 19791989. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1996;
13:153-8.
Granieri J, Wisneiski JJ, Graham RC, Smith H,
Gogate P, Aucott JN. Sarcoid myopathy in a patient
with human immunodeficeincy virus infection.
South Med J 1995;88:591-5.
Grunewald J, Olerup O, Persson U, Ohrn MB,
Wigzell H, Eklund A. T-cell receptor variable
region gene usage by CD4+ and CD8+ T cells in
bronchoalveolar lavage fluid and peripheral blood
of sarcoidosis patients. Proc Natl Acad Sci USA
1994;91:4965-9.
Hamblin AS, Shakoor Z, Haskard D. Circulating
adhesion molecules in sarcoidosis. Clin Exp
Immunol 1994;96:335-8.
Hanno B, Needleman A, Eiferman RA, Callen JP.
Cutaneous sarcoidal granulomas and the the
development of systemic sarcoidosis. Arch
Dermatol 1981;117:203-7.
Hillerdal G, Nou E, Osterman K, Schmekel B.
Sarcoidosis: epidemiology and prognosis. A 15year European study. Am Rev Respir Dis
1984;130:153-8.

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 111-121

18. Hosoda Y, Yamaguchi M, Hiraga Y. Global
epidemiology of sarcoidosis: what story do
prevalence and incidence tell us? Clin Chest Med
1997;18:681-94.
19. Ishihara M, Inoko H, Suzuki K, Ono H, Hiraga Y,
Ando H, et al. HLA class II genotyping of
sarcoidosis patients in Hokkaido by PCR-RFLP. Jpn
J Ophtalmol 1996; 40:540-3.
20. James DG. Epidemiology of sarcoidosis. Sarcoidosis
1992;9:79-87.
21. Khatri KA, Chotzen VA, Burrall BA. Lupus pernio:
successful tretament with a potent topical
corticosteroid. Arch Dermatol 1995;131:617-8.
22. Lower EE, Baughman RP. Prolonged use of
methotrexate for sarcoidosis. Arch Intern Med
1995;155:846-51.
23. Mana J, Marcoval J, Graells J, Salazaar A, Pyri J,
Pujol R. Cutaneous involvement in sarcoidosis:
relationship to systemic disease. Arch Dermatol
1997;133:882-8.
24. Merchant TE, Filippa DA, Yahalom J. Sarcoidosis
following chemotherapy for Hodgkins disease.
Leuk Lymphoma 1994;13:339-47.
25. Morin G, De Wazeiers B, Humbert P, Dupond JL.
Value of methotrexate in a case of florid cutaneous
sarcoidosis. Ann Dermatol Venereol 1993;120:143-6.
26. Muller-Quernheim
J.
Sarcoidosis:
immunopathogenic concepts and their clinical
application. Eur Respir J 1998;12:716-38.
27. Oan A, Irimie M, Pere M. Observaie asupra
unui caz de sarcoidoz. Dermatovenerol (Buc)
2004;49(1):23-26.
28. Okamoto H. Epidermal changes in lesions of
cutaneous sarcoidosis. Am J Dermatopathol
1999;21:229-33.
29. Olive KE, Kataria YP. Cutaneous manifestations of
sarcoidosis: relationships to other organ system
involvement, abnormal laboratory measurements,
and disease course. Arch Intern Med 1985;145:18114.
30. Pandha HS, Griffiths H, Waxman J. Sarcoidosis
and cancer. Clin Oncol 1995;7:277-8.
31. Patterson JW, Ftzwater JE. Treatment of
hypopigmented
sarcoidosis
with
8methoxypsoralen and long wave ultraviolet light.
Int J Dermatol 1982;21:476-80.
32. Pfau A, Stolz W, Karrer S, Szeimies RM, Landthaler
M. Allopurinol in treatment of cutaneous
sarcoidosis. Hauthartz 1998;49:216-8.

33. Reich JM, Johnson R. Incidence of clinically

identified sarcoidosis in a northwest United States
population. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1996;
13:173-7.
34. Russo G, Millikan LE. Cutaneous sarcoidosis:
diagnosis and treatment. Compr Ther 1994;20:418-2.
35. Scadding JG. Sarcoidosis, with special reference to
lung changes. Br Med J 1950; 1: 745-753.
36. Schultz T, Miller WC, Bedrossian CW. Clinical
application of measurement of angiotensinconverting enzyme level. JAMA 1979;242:439-41.
37. Shijubo N, Imai K, Shigehara K, Hinoda Y, Abe S.
Circulating soluble intercellular adhesion
molecule-1 (sICAM-1) in patients with sarcoidosis.
Clin Exp Immunol 1996;106:549-54.
38. Spiteri MA, Matthey F, Gordon T, Carstairs LS,
James DG. Lupus pernio: a clinico-radiological
study of thirty-five cases. Br J Dermatol
1985;112:315-22.
39. Sutherland I. Mycobacteria and sarcoidosis: BCG
ineffective against sarcoidosis. BMJ 1993;306:1270.
40. Takizawa H, Satoh M, Okazawi H, Matsuzaki G,
Suzuki N, Ishii A, et all. Increased IL-6 and IL-8 in
bronchoalveolar lavage fluids (BALF) from
patients with sarcoidosis: correlation with the
clinical parameters. Clin Exp Immunol 1997;107:17581.
41. Teirstein A, Padilla M, De Palo L, Schilero G.
Sarcoidosis mythology. Mt Sinai J Med 1996;53:33541.
42. Tseng S, Pak G, Washenik K, Pomeranz K, shupack
JL. Rediscovering thalidomide: a review of its
mechanism of action, side effects, and potentials
uses. J Am Acad Dermatol 1996;35:969-79.
43. Veien NK. Cutaneous sarcoidosis: prognosis and
treatment. Clin Dermatol 1986;4:75-87.
44. Veien NK, Stahl D, Brodthagen H. Cutaneous
sarcoidosis in caucasians. J Am Acad Dermatol
1987;16:534-40.
45. Waldinger TP, Ellis CN, Quint K, Voorhees JJ.
Treatment of cutaneous sarcoidosis with
isotretinoin. Arch Dermatol 1983;119:1003-5.
46. Webster GF, Razsi LK, Sanches M, Shupack JL.
Weekly low-dose methotrexate therapy for
cutaneous sarcoidosis. J Am Acad Dermatol
1991;24:451-4.
47. Yokohama T, Kanda T, Kobayashi I, Suzuki T.
Serum levels of interleukin-8 as a marker of
disease activity in patients with chronic
sarcoidosis. J Med 1995;26:209-19.

121