Subiecte Oncologie 2015-2016

1.Evidenta bolnavului oncologic.

Centrul Oncologic cel puin un cabinet de oncologie medical n care funcioneaz pe lng
personalul cu atribuii medicale i personal cu atribuiuni de introducere a datelor specifice n
Registrul de Cancer.
Registrul de CANCER-baz de date n care sunt REC toi pacienii cu neoplazii maligne nou
diagnosticate, pe baza CNP.
Fia ONC 1-formular de raportare a unui caz de cancer-este documentul care este completat
de ctre medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient, indiferent de specialitatea
medicului. (familie, pneumolog, chirurg, oncolog).
Fia ONC 2-fia de eviden a bolnavului de cancer-este documentul deschis de ctre
registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de oncologie. Este
documentul n care sunt prezentate toate incidentele medicale (consult, internare, externare) ale
pacientului respectiv. Aceast fi este completat numai de MEDICUL ONCOLOG.
Comisie de diagnostic si indicatie terapeutica comisie medical compus din minim 3
membri din care cel puin unul este oncolog medical, restul fiind: oncologi medicali, chirurgi,
ginecologi, urologi, anatomo-patologi, radiologi, radioterapeuti.. Aceasta este o comisie care
stabilete ce investigaii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer si pentru evaluarea
extensiei reale a afectiunii, precum si a indicatiei terapeutice pe care pacientul respectiv
trebuie sa o urmeze. Decizia comisiei de diagnostic si indicatie terapeutica (CDIT) se noteaza
intr-un registru special.
Diagnosticul de cancer este confirmat numai n momentul stabilirii rezultatului HP. Examenul
citologic pozitiv pentru malignitate (celule maligne pe frotiul efectuat dupa o punctie aspirativa cu
ac fin / secretii biologice) poate inlocui examenul histopatologic numai in conditiile asocierii
unor investigatii imagistice performante, relativ specifice si sensibile pentru diagnosticul unui
anumit tip de cancer.

1
 2. Epidemiologia descriptiva: caracteristici, metodologie.

Epidemiologia descriptiva= studiul raspandirii cancerelor in populatia umana, in functie de

sex, varsta, profesie, in spatiu si timp elaboreaza ipoteze.
Epidemiologia descriptiva cuprinde:
- definirea si delimitarea exacta a ariei geografice pentru comunitatea studiata
- culegerea completa si exacta a datelor
- definirea perioadei de timp a observatiilor
- descrierea clara a:
Datelor despre cancer in ansamblu
Datelor pe localizari anatomice
Nr de cazuri ,,cancer fara alte elemente
Nr de cazuri confirmate HP
Nr de cazuri depistate la deces
Formularea exacta a diag HP
Formularea exacta a stadiului TNM
METODOLOGIE:
Indicatori extensivi: reprezinta un raport procentual al partii din fen. studiat fata de intreg.
-procentul de imbolnaviri prin cancer pt o anumita localizare
-procentul diferitelor forme histologice de lez maligne ale unui organ
-repartizarea corecta a unor fonduri pt trat neoplaziilor in raport cu procentul de imbolnaviri
Indicatori intensivi: arata intensitatea fenomenului sau a unei parti din acesta raportat la o
populatie bine delimitata in timp si spatiu.
Definirea clara a termenilor utilizati
Utilizarea obligatorie a terminologiei comune: OMS, UICC.
INCIDENTA: rep nr de cazuri noi de cancer inregistrate intr-o anumita perioada de timp (un
an) intr-o comunitate populationala bine delim geogarfic, raportata la 100 000 de loc.
MORTALITATEA: rep nr de decese prin cancer intr-o cumunitate populationala, intr-o
anumita perioada de timp (un an) impartit la nr de locuitori ai respectivei cominitati si inmultit cu 100
000.
INDICELE DE FATALITATE: exprima procentul deceselor prin cancer din subpop de bolnavi
cu cancer (=nr de decese prin cancer impartit la nr de bolnavi de cancer si inmultit cu 100)

2
 PREVALENTA: rep nr de cazuri noi si vechi de boala la un moment dat (un an) dint-o
comunitate populationala bine delimitata geografic, raportat la 100 000 de loc.
starea de sanatate a populatiei/colectivitatii
orienteaza asupra eficientei diag si a trat in cancer
permite compararea situatiei cancerului in diverse regiuni sau tari
stabilirea unor prognoze si elaborarea unor programe de combatere a cancerului.

3. Principalii parametrii utilizati in det frecventei cancerului.

riscul
rate i proporii

Riscul.
Riscul relativ este definit ca raportul dintre probabilitatea de a face cancer n cazul
unei expuneri la factorii de risc , a unui grup populaional i probabilitatea de a face cancer n
cazul unui grup populaional neexpus la factorii de risc.

a = nr pers expuse cu cancer

b = nr pers expuse fara cancer
c = nr pers neexpuse cu cancer
d = nr pers neexpuse fara cancer
a + b = nr populatie expusa
c + d = nr populatie neexpusa

Riscul atribuabil este definit ca proporia cancerului la persoanele expuse la factorul

de risc.
Cu ct riscul relativ crete cu att probabilitatea ca asocierea ntre factorul de risc
i boal s fie primar crete.

Rate+proportii sunt msuri ale frecvenei bolii , reprezentnd indicatori privind riscul ,
de a face cancer.
Prevalena- reprezint frecvena cazurilor noi i vechi de cancer la un moment dat
ntr-o populaie , pe sexe, grupe de vrst, pe cauze de boal.

3
 Incidena- reprezint frecvena cazurilor noi de cancer ntr-o populaie pe sexe, grupe
de vrst, pe cauze de boal. Ea d o estimare a riscului dezvoltrii cancerului pe parcursul
unei perioade de timp, spre deosebire de prevalent care msoar numrul de cazuri
existente.
Fatalitatea- reprezint rata persoanelor decedate prin cancer din nr total al bolnavilor
de cancer dintr-o perioad.
Mortalitatea- reprezint procentul persoanelor care mor datorit cancerului , din nr total
de decese.

4. Etapele testarii medicamentelor.

Pentru a fi introdusi in practica noi agenti trb sa fie supusi unui program complex de
testare. El este divizat in doua faze imp:
faza preclinica: in care propietatile substantei sunt studiate extensiv la animal si in
sisteme experimentale. Cuprinde:
- metode de screening in sistemele experimentale: teste in vitro (culture de bacterii,
apoi culture de celule tumorale umane) si teste in vivo (agentul tumoral este
administrat animalelor purtatoare de tumori)
- studii toxicologice si farmacologice: se fac studii pentru a determina calea optima de
administrare, stabilirea metabolismului medicamentului si modalitatile de eliminare;
apoi se fac studii asupra dozei optime, doz maxim tolerat, doza letal, efecte
adverse ale supradozrii.

faza clinica: in care citostaticele testate preliminar si considerate a fi de valoare certa

terapeutica, sunt investigate apoi la om. Cuprinde:
- PRIMA ETAP
determinarea dozei maxime tolerate de om
confirmarea efectelor toxice
stabilirea parametrilor farmacologici ai citotoxicelor
- ETAPA A 2-A se va urmrii aciunea antitumoral pe diferite tumori maligne(mamar,
colon, bronic)
- ETAPA A 3-A : determinarea locului agentului antitumoral n cadrul bolii respective.

4
 Orice medicament trb sa parcurga patru etape esentiale de la descoperirea lui la
introducerea in practica medicala:
Etapa I : de cercetare experimental la animale cu tumori transplantate
Etapa II : studierea din punct de vedere farmacodinamic si farmacocinetic a subst
respective, la animale si om.
Etapa III : stabileste in ce masura substanta studiata determina regresie tumorala
Etapa IV : urmareste intervalele de remisiune, de incetinire a evolutiei sau in ce
masura respectiva subst prelungeste, cel putin, supravietuirea.

5.Importanta diag in oncologie.

6. Etapele diagnosticului in cancer.

I. Etapa clinica= SUSPICIUNE/ORIENTARE DIAGNOSTICULUI

II. Etapa investigatiilor paraclinice=SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
III. Diagnosticul de certitudine = CONFIRMAREA MALIGNITATII
IV. EVALUAREA EXTENSIEI REALE A BOLII
V. EVALUAREA STATUSULUI CLINICOBIOLOGIC AL PACIENTULUI

I. Diagnostic clinic = SUSPICIUNE/ORIENTARE: este bazat pe semne si/sau

simptome ale bolii:
Semne/simptome directe de malignitate:
Tumora primara: decelabila palpabil in stadiile avansate si in localizarile superficial
(gl. Mamara, testicul, parti moi, sist osos, teg, mucoase)
Adenopatie tumorala: cel mai frecvent semn direct. Ex: limfoame, gl mamara,
cancerele ORL, bronhopulmonare, digestive, melanoame.
caracterul indolor al lez neoplazice in stadiile initiale duce la intarziere diag.

7 simptome de alarma det de o tumora maligna:

Modificari ale tranzitului int, tulb funct dig sau urinare
Modificare aparenta a unei leziuni cutanate congenitale (nev)
Plaga care nu se vindeca/tumefactie care nu dispare
Hemoragii dig, urinare, hemoptizie sau metroragii

5
 Nodul palpabil
Tulburari permanente de deglutitie
Persistent disfoniei sau tusei iritative

Semne/simptome indirect de malignitate:

1. Scurgeri anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului,
foselor nazale, cavitatii bucale.
2. Semne de compresiune: neurologica (semne de facar, sdr de HIC-cefalee, tulb de
echilibru, paralizii), mediastinale ( sdr de vena cava superioara cu edem in pelerina,
turgescenta jugularelor, ectazii cutanate venoase)
3. Tulburari de tranzit, sdr hemoroidale, polakiurie, nicturie, disfagie, dispnee ( IR clinic
manifesta), icter sclerotegumentar ( apare mai ales in tumorile hepatice primitive iar in
metastaze poate lipsi)
4. Semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburari sfincteriene, dureri de tip sciatic
5. Semne sistemice nespecifice: febra prelungita, scadere ponderala, prurit, anorexie,
transpiratii profuse
6. Sdr paraneoplazice: endocrinometabolice, dermatologice, hematologice,
osteoarticulare, neurologice
7. Dureri osoase (metastaze)

Anamneza
factorii de risc (cresc probabilitatea unui cancer): virsta, sex, antecedente familiale,
antecedente personale fiziologice si patologice, alimentatie , mod de viata (alcool,
fumat), conditii profesionale (coloranti-cc vezica urinara), conditii hormonale (cc col
uterin-deb precoce viata sexuala, parteneri multipli, nr > sarcini si la virste tinere) ,
mediu inconjurator (ag fizici, chimici, biologici)
existenta unor stari precanceroase
grupe de risc
- Barbat >50 ani, fumator, tusitor predispozitie spre cc pulm. dar necesar aparitia
de modificari de metaplazie pavimentoasa a mucoasei bronsice pt aparitia cc pulm
- femeie in postmenopauza cu antecedente de cicluri anovulatorii + triada clinica
(DZ, obezitate, HTA) predispozitie spre cc endometru dar necesar aparitia de
modificari de displazie endometriala pt aparitia cc endometru

6
 Examenul clinic (fizic)-f. important
concura la stabilirea dg pozitiv si stadial
presupune inspectia tegumentelor, palp reg gangl., inspectia cavitatii orale, exam sini,
testicule, TR, ex ginecologic.
precizeaza sediul si numarul leziunilor, dimensiunile, consistenta, limitele si raporturile
cu structurile vecine.
sustine dg la caz sdt I si acurateta creste in cazul lez avansate
evidentierea unor elem suplimentare de suspiciune investigatii suplimentare

II. Explorari paraclinice elemenete de sustinere a diagnosticului

Teste de laborator
Uzuale:
- Hemoleucograma
o scade Hg=anemie
o crest leucocite=infectie/leucemie
- PFH, PFR toleranta pacientului de a metaboliza sau tolera chimioterapia (saruri
platina-toxicitate renala-creatinina antracicline-toxicitate cardiaca, hepatica-BR)
Specifice(marker tumoral)
- CA15.3-cc mamar
- ACE-cc colorectal
- CA125-cc ovarian
- PSA, fosfataza acida prostatica-cc prostate
- Alfa fetoproteina si antigenul oncofetal pancreatic-hepatom si cc pancreatic
- Cc BP microcelular- sdr paraneoplazice cu secretia de h. ectopici: ADH, ACTH,
PTH
- betaHCG-cc testicular, cc placentare
- fosfataza acida serica, LDH, TA-metastaze hepatice

Metode imagistice
Radiologia
- Radiografie pulm-tumora ce ocupa o parte din spatiul ce contine normal aee,
opacitate cu caracter retractile
- Radiografie osoasa-tumora determina distructie osoasa

7
 - Radigrafii cu substanta de contrast - modificari de umplere sau evacuare in
tumorile digestive
- Urografia-modificari ale tractului urinar
- Mamografia-cc mamar: opacitate cu aspect stelat
Ultrasonografia (ecografia) - diferentiere tumora/adenopatie pe baza diferentelor de
densitate dintre acestea si tesuturile normale
Tomografia computerizata - detectarea tumorilor din zone inaccesibile: creier, maduva
spinarii, reg. retroperitoneala
Rezonanta magnetica nucleara
Explorari radioizotopice
- decelarea TP (tiroida, pancreas, rinichi) zone hiper/hipofixante (zone
rece/lacunara in cc tiroidian)
- metastaze osoase (scintigrafia super. Rgrafiei , dar poate da rezultate fals pozitive
in cazul infectiilor osoase benigne)
Tehnici endoscopice - descrierea macroscopica a leziunii si permite prelevarea de
material pt ex citologic/histologic
- explorarea cai aeriene (nas, git, trahee, bronhii-bronhoscopie),
- tub digestiv (gastro, colono, recto-scopii), vezica urinara (cistoscopie)
- colposcopia-cc col uterin
- laparascopia-explorarea peritoneului si a cavitatii abdominale (laparascopie
exploratorie-dg si stad cc ovarian)

III. Diagnostic anatomopatologic=CONFIRMARE

Singura metoda care ofera certitudinea malignitatii
Ofera date prognostice si terapeutice ( tipul histologic, RH, markeri biologici si
imunologici, grad de malignitate, invazie limfatica, vasculara)

CITOLOGIA EXFOLIATIVA: studiul cel descuamate din stratul superf al

epiteliilor si accumulate in lichide ( secretii bronsice, suc gastric, urina, fund
de sac vaginal post)
EXAMEN CITOLOGIC: punctie aspirativa din tumora primara si ggl
regionali, lichid pleural, ascetic, secretii mamelonare
EXAMEN HISTOPATOLOGIC:

8
 Biopsie incizionala: obtinerea unui fragment tumoral
Biopsie excizionala: ablatia tumorii din tesutul sanatos ( cc mamar,
melanoma malign, sarcoame de tes moi)

IV. Evaluarea extensiei reale a bolii

1. EVALUAREA EXTENSIEI REALE A BOLII-LOCALA (T)
stabilirea volumului tumoral si extensia la org vecine
ex clinic obiectiv: EV (vol tum), TV (vagin FSV), TR (parametre)
exam imagistice: rx simple ( mamografie, rx osoase, rx pulm), rx cu sc ( tranzit baritat,
urografie iv), eco, CT, RMN, scintigrafie ( tumora osoasa, tiroidiana)
exam endoscopice

2. EVALUAREA EXTENSEI REALE A BOLII-GANGLIONARE (N)

exam clinic: palparea reg ggl superf: supraclaviculare, cervical, axilare, inghinale
exam imagistice: rx standard (ggl mediastinal, hilari pulmonari), eco (ggl lomboaortici,
iliaci, hil hepatic), CT (ggl mediastinali, abdominali, pelvini)
Chirurgia:
o chirurgia exploratorie
o chirurgia ganglionara asociata chirurgieie de excizie a TP
o chirurgia ggl izolata de principiu (limfadenectomie axilara in cc mamar- poate
aparea secundar edemul bratului)

3. BILANTUL EXTENSIEI METASTATICE:

Metastazele cele mai frecvente:
o ficat (PFH, bilirubina, eco, rx)
o os (Ca sang, Rx tintite pe zonele dureriase, scintigrafie)
o plaman ( Rx, CT)
o creier
exam clinic: rar deceleaza prez meta cu ocazia bilantului initial preterapeutic
(hepatomegalie, matastaze cutanate)
exam biologice, endoscopice, imagistice selectionate in fct de istoria naturala a
localizarii neoplazice
markeri biologici tumorali

9
 DIAGNOSTIC STADIAL:
localizare: neo bronhopulm
sublocalizare: lob superior stg
histopatologic: cc epidermoid
clasificarea cTNM: cT1N3M0
stadiul bolii: std III B

V. Evaluarea statusului clinico-biologic al pacientului

Diag de evolutivitate si aprecierea agresivitatii bolii
Potentialul biologic evolutiv al unei tumori-ritmul de crestere tumorala

date anamnestice: cresterea in dim a tumorii palpabile

date clinice: semne inflamatorii nespecifice ( edem, eritem)
date obiective: masuratori directe sau imagistice ale cresterii tum la diferite intervale
de timp
date de laborator: valori initiale si evolutia markerilor biologici specifici
reactivitatea bolnavului
efectele bolii asupra organismului se manifesta prin scaderea capacitatii de effort, a
curbei ponderale, status de performanta

SCALA ZUBROD:
0-activitate normal
1-simptome usoare, activ fizica restrictionata
2-sta <50% din timp in pat
3-sta >50% din timp in pat
4-incapabil de activitate fizica, 100% din timp sta in pat

SCALA KARNOFSKY: 100%, 90%...0=deces

IP=uneori mai important decat std bolii/tipul histologic in stabilirea
indicatiei terapeutice

Diagnosticul este sugerat de factorii de risc si simptomatologie, sustinut de imagistica, laborator si

certificat de examenul histopatologic.
Etapele diagnosticului:
I. Etapa clinica

10
 Din anamneza trebuie sa rezulte factorii derisc, simptomatologia care sugereaza diagnosticul. Se
au in vedere: varsta, sexul, antecedentele familiale,APF, APP, factorii de mediu inconjurator
(alimentatie, fumat, consum de alcool, agenti fizici, chimici, biologici), factori ocupationali.
Examenul fizic include inspectia tegumentelor, palparea regiunilor ganglionare, inspectia cavitatii
orale, examinarea sanilor, testiculelor, tuseul rectal, examenul genital. Este utilatat in sustinerea
diagnosticului cat si in aprecierea extensiei bolii
II. Etapa investigatiilor paraclinice
Hemoleucograma complete, analiza electrolitilor serici, examenul de urina explorari de rutina
Metode imagistice tumorile ocupa spatial, imping sau infiltreaza si distrug tesuturile normale
inconjuratoare. Aceste modificarii pot fi evidentiate prin:
o Radiologie
o Ultrasonografie
o CT
o RMN
o Explorari radioizotopice
o Imagistica ce utilizeaza atc monoclonali
Endoscopia localizarile cancerului. Valoarea endoscopiei rezida in aceea ca, pe langa descrierea
macroscopica a leziunilor, permite prelevarea de material citologic sau tisular pt diagnosticul
microscopic de certitudine
Explorari de laborator anumite teste sunt utile in diagnostic, altele in monitorizarea tratamentului
si detectarea recidivelor tumorale.
III. Diagnosticul de certitudine
Examen citologic
o Citologia exfoliativa studiul celulelor descoamate fiziologic din stratul superficial al
epiteliilor si acumularea lui in sucul gastric, urina, secretii bronsice, fund de sac vaginal
posterior. Utilizata ca metoda de screening de depistare precoce a cancerului, dar sic a
metod de diagnostic.
o Examenul citologic al lichidului pleural, de ascita valoare diagnostica
o Examenul citologic al secretiei mamelonare
o Citologia prin punctie aspirativa din tumorile solide sau ganglioni
Examen histologic:
o Biopsia incizionala obtinerea de fragmente tumorale
o Biopsia excizionala ablatia tumorii in tesut sanatos

11
 7.Rolul parametrilor biologici in oncologie

Au rol important n diagnostic.

TESTE DE LABORATOR
HLG-HG---anemie, L---infecie
Trombocitoza traduce un cancer in evolutie
PFH, PFR---tolerana pacientului de a metaboliza sau chimioterapia
Creatinina crecuta NU CT
MARKERII TUMORLALI
CA 153(nu poate fi folosit ca metoda de screening si diagnostic, larg utilize
in monitorizarea rasp la trat pt pacientele cu cancer mamar metastazat),
CEA(depiatarea recidivei locoregionale, monitorizarea rasp la terapie in
boala avansata)-c. Mamar
RE si RPg (obligatorii pt evaluarea preterapeutica, pozitivitatea RE rep un
indicator al prognosticului favorabil) c. mamar
CEA(val crescute post operator semnifica boala reziduala imp), CA 19-9,
CA 195-c. Colorectal
CA125 (sensibilitate si spacificitate diagnostic crescuta, importanta majora
pt monitorizarea trat)- c. Ovarian
PSA (diagnostic, prognostic, monitorizare trat, supraveghere post
terapeutica), fosfataza acida prostatica- c. Prostat
Alfa fetoproteina si antigenul oncofetal pancreatic hepatom si cc
pancreatic
Cc BP microcelular sdr paraneoplazice cu secretie de h ectopici: ADH,
ACTH,PTH
BetaHCG cc testicular
Foafataza acida serica, LDH,TA metastaze hepatice.

8.Rolul markerilor tumorali in oncologie.

MARKER TUMORAL = substante sau molecule a caror acumulare sa fie asociata cu aparitia
si dezv tumorilor maligne

12
 MARKER TUMORAL = indicator de suspiciune a prezentei formatiunii tumorale si numai intr-
un context specific, alaturi de alte elemente clinice si paraclinice poate sa contribuie la:
o Stabilirea diagnosticului de tumora maligna
o Evaluarea prognosticului
o Monitorizarea evolutiei bolii
o Monitorizarea tratamentului

ROL DIAGNOSTIC
Utilizarea markerilor tumorali in diag precoce al tumorii maligne este strans corelata cu
sensibilitatea testelor realizate precum si cu specificitatea acestora.
Markeri tumorali care si-au dovedit importanta in cadrul etapei de diag primar specific sunt:
Gonadotrofina corionica umana (b-hCG): rep un marker util pt diagnosticarea
tumorilor trofoblastice.
Alfa fetoproteina (AFP): diag tumorilor hepatice primare, tumori cu origine in
sacul vitelin. Cresteri moderate ale AFP se gasesc si in afectiuni hepatice
insotite de regenerare tisulara ( hepatita ac si cr, ciroza hep), precum si in
sarcina normala sau cea cu fat malformat.
Calcitonina: util in diag tumorilor maligne tiroidiene cu origine in cel
parafoliculare C.
PSA: util pt diag primar al carcinoamelor prostatice, precum si in aprecierea
prog, monitorizarea trat si supravegherea postterapeutica.
CEA: cancerul glandei mamare
o Depistarea recidivei locoregionale
o Monitorizarea raspunsului la terapie in boala avansata
o Screening-ul matastazelor hepatice, CEA are val crescuta la 70% din
pac cu boala metastazata hepatic
o in cancerul colorectal are sensibilitate diagnostic scazuta iar persistent
unor val crescute postop semnifica de cele mai multe ori boala reziduala
importanta; in CRC se mai util CA 19.9, CA 195
tireoglobulina: utila in diag recidivelor locale sau a metastazelor la distant ale
carcinoamelor foliculare tiroidiene
receptorii estrogenici (RE) si progesteronici (RPg)
o obligatorii pt evaluarea preterapeutica

13
 o indentificarea pac care prez probabilitatea de raspuns la
hormonoterapie si care au un prog mai bun
o aproximativ 2/3 din tumorile mamare contin o cantitate masurabila de
RE, dintre acestea 50% au si RPg+
o pac cu varsta sub 50 de ani au RE- sau daca prez RE+ niv acestora
este scazut
o pac peste 50 de ani au frecvent RE+
o RPg sunt + mai ales in prezenta unor RE+ cu val peste 10 fentomoli
o Pozitivitatea RE rep un indicator al prognosticului favorabil

ROL IN APRECIEREA STADIULUI EVOLUTIV

Markerul tumoral este indeosebi imp ca factor modelator al deciziei terapeutice.
Variatia val markerului este ideal sa corespunda variatiei vol tumoral. Prin urmare cresterea
tumorala va fi asociata cu cresterea progresiva a val markerului iar ablatia tumorii cu scaderea
acestuia. Pe de alta parte cresterea val dupa o initiala scadere a niv serice denota fie recidiva
locala fie metastazarea la distant.

ROL IN APRECIEREA PROGNOSTICULUI

Rolul markerilor tumorali in eval prog tum maligne este adjuvant, alaturi de ceilalti markeri
prognostici:
Varsta, sex
Tare organice
Dim tumorii
Prezenta limfonodulilor invadati sau a metastazelor
Forma histopatologica
Gr de diferentiere al tesutului tumoral
S-a constatat ca niv crescute ale CEA, CA 125 det preoperator au fost associate in mod
repetat cu recidive locale sau metastaze precoce fata de cazurile cu niv moderate. De asemenea
persistent niv crescute postop este corelata cu neextirparea in totalitate a tum sau prez
metastazelor.

ROL IN MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Utili in momentul in care val initiale ale acestora au fost semnificativ modificate fata de cele
normale.

14
 Revenirea val markerilor la normal semnifica un rasp therapeutic favorabil si permite
monitorizarea in continuare a trat aplicat, orice crestere ulterioara fiind asociata cu recidiva sau
metastazarea.
CA 15-3: cancerul gl mamare
- nu poate fi folosit ca metoda de screening si diagnostic
- este larg utilizat in monitorizarea rasp la tratament pt pac cu cancer mamar metastazat
CA 125: cancer ovarian
- important majora pt monitorizarea trat acestui tip de cancer
- sensibilitatea in std I 50%, in std II 90% si ajunge pana la 100% in std III si IV
- tumora abdominala + CA 125+ femeie in postmenopauza

9. Importanta diagnosticului imagistic in oncologie

Tumorile ocupa spatial, imping sau infiltreaza si distrug tesuturile normale

inconjuratoare. Aceste modificarii pot fi evidentiate prin:
Radiologie de exemplu o tumora pulmonara se evidentiaza ca o opacitate, o
tumora osoasa- modificari in densitatea osoasa. Pe radiografiile cu substanta
de contrast se pot evidentia modificari de umplere sau evacuare a anumitor
structure in cazul preentei unei tumori la nivelul tractului digestive.
Ultrasonografia utila prin capacitatea de a diferentia tumora sau adenopatia,
pe baza diferentelor de densitate dintre acestea si tesuturile normale.
Tomografia computerizata esteo tehnica care construieste o imagine
tridimensionala a unei tumori. Adesea este utilizata pt detectarea tumorilor in
zone inaccesibile ale corpului cum ar fi: creierul, maduva spinarii, regiunea
retroperitoneala.
RMN poate vizualiza tumori inaccesibile altor metode
Explorarile radiozotopice utilizate, in general, pt detactarea metastazelor
(osoase in special), dar si a unor tumori primare (tioid, pancreas, rinichi).
Scintigrafia osoasa este mai sensibila decat explorarea radiologica in cazul
diagnosticului metastazelor osoase, dar specificitatea este mai redusa, fiind
pozitiva si in infectii osoase benigne.

15
 Imagistica ce utilizeaza atcmonoclonali se utilizeaza in trialurile de cercetare.
Localizarea tumorii este vizualizata cu maimulta precizie.

10. Rolul si locul tehnicilor diagnostic endoscopice in oncologie

- Descrierea macroscopic a leziunii

- Prelevarea de material pt exam citologic/HP
- Sfera ORL: rinoscopie, laringoscopie directa/indirect
- Neoplasmul bronhopulmonar: bronhoscopie, toracoscopie, mediastinoscopie
- Tub digestiv: gastroscopie, colonoscopie, rectoscopie
- Sfera genital
o femei: cistoscopie, colposcopie, histeroscopie, laparascopie exploratorie a
peritoneului
o barbati: cistoscopie, punctie biopsie prostatica transuretrala

11. Rolul si importanta diagnosticului anatomopatologic in oncologie

Singura metoda care ofera certitudinea malignitatii. Ofera date prognostice si

terapeutice ( tipul histologic, RH, markeri biologici si imunologici, grad de malignitate, invazie
limfatica, vasculara)
CITOLOGIA EXFOLIATIVA: studiul cel descuamate din stratul superf al epiteliilor si
accumulate in lichide ( secretii bronsice, suc gastric, urina, fund de sac vaginal post)
EXAMEN CITOLOGIC: punctie aspirativa din tumora primara si ggl regionali, lichid
pleural, ascetic, secretii mamelonare
EXAMEN HISTOPATOLOGIC:
o Biopsie incizionala: obtinerea unui fragment tumoral
o Biopsie excizionala: ablatia tumorii din tesutul sanatos ( cc mamar, melanoma
malign, sarcoame de tes moi)

16
 12. Principalele sindroame paraneoplazice endocrine

Sdr secretiei inadecvate de hormon antidiuretic SIADH

Hormonul antidiuretic ADH sau arginin-vasopresina AVP este secretat de hipotalamus,
avand rol in mentinerea constanta a osmolaritatii plasmatice.
Cauza cea mai frecv de SIADH este cancerul pulmonar microcelular, si mai rar alte forme
de cancer pulm, limfoame, sarcom Ewing, cancer pancreatic si duodenal, precum si tumori
din sfera capului si gatului cu cel scuamoase.
HIPONATREMIA-este indicatorul biochimic primar al secretiei inadecvate de ADH
Criteria de diag SIADH:
Na seric sub 135 mEq/l
Osmolaritate plasmatica sub 286 mOsm/kg
Osmolaritatea urinara peste 100 Osm/kgc
Na urinar normal
Diag diferential:
hipoNa de laborator
hipoNa asociata cu depletia volemica si:
Na urinar sub 20 mEq/l: in varsaturi, sechestrare de lichide, diaree si
transpiratii excesive
Na urinar peste 20 mEq/l: in cazul fol diureticelor, pierderilor de sare
nefrogena, deficientei de mineralocorticoizi, diurezei osmotic, alcalozei metab
hipoNa asociata expansiunii volemice si:
Na urinar sub 20 mEq/l: IC, ciroza si sdr nefrotic
Na urina peste 20 mEq/l: IRA si IRC.
Starile euvolemice cu hipoNa includ:
o SIADH
o Deficienta de glucocorticoizi
o Hipotiroidism
o Polidipsia psihogena
o Starile de stress emotional si fizic
TRATAMENTUL hipoNa data de SIADH:
restrictia lichidiana sub 1l/zi
perfuzie de sol salina

17
 Sdr Cushing dat de tumorile care produc ACTH
Caracterizat prin:
o HTA o Intoleranta la glucoza
o Hiperpigmentare cutanata o Distributie anormala a grasimii
o Edeme o Alcaloza hipokaliemica
Cauze frecvente: cancerul pulm microcel, tumorile timice, tumorile carcinoide,
feocromocitomul, adenocarcinomul bronsic.
Nivelurile urinare foarte inalte de cortizol si ACTH seric >200 pg/ml semnifica de obicei
un sdr ectopic.
TRATAMENT: este orientat asupra malignitatii si a anomaliilor metabolice.
Medicamentele ce controleaza excesul de glucocorticoizi:
Metyrapom act pe gl adrenala
Ketoconazol ce necesita si substitutie de glucocorticoid ( ex. Dexametazona)
Octreotidul act pe recep somatostatinici tisulari
Bromocriptina act pe recep dopaminergici

Hipercalcemia:
Apare in: cancerele pulm epidermoide, tumora mamara, carcinoamele scuamoase ale
capului si gatului, neoplasmul esofagian si renal.
Se dat cel mai frecv factorilor umorali eliberati direct sau indirect de catre tumora si nu se
dat eroziuni osoase metastatice.
La pac cu hipercalcemie s-a evid prez unei protein inrudite cu hormonal paratiroidian
PTHrP.
Caracteristici clinice si biologice:
o Hipercalcemie, hipercalciurie
o Simpt SNC, keratopatie in banda, prurit calculi renali
o Acidoza, alcaloza
TRATAMENT:
hiperCa medie: se fol sol saline perfuzabile, Ca seric normalizandu-se dupa hidratare
adecvata. Se adauga un diuretic furosemidul, pt facilizarea calciurezei la niv ansei.
Nu se adm diuretice tiazidice pt ca induc abs renala a Ca.
Ca seric crescut: se fol bisfosfonatii: clodronat, pamidronat.

18
 Terapie cu octreotide.

Hipocalcemia:
Apare in boala metastatica osoasa, tipic in cancerul prostatei si mai putin in cancerul gl
mamare si pulmonary.
Cauze: malnutritia, sepsia, hipomagneziemia si tratamentul chimioterapic.
Simptomatologie:
Iritabilitate nervoasa
Tetanos
Aritmii cardiace
Insuficienta cardiaca
hTA
calcificari ale vaselor cerebrale
edem papilar, cataracta
intervalul ST prelungit pe EKG
Frecvent se asociaza cu hipoMg.
TRATAMENT: sol perfuzabile (dextroza si solutie salina la 4-6 l/zi) si allopurinol.

13. Principalele sindroame paraneoplazice cutanate

Sdr pemfigus-like:
Caracterizat prin:
Eroziuni ale mucoaselor
Eruptii cutanate polimorfe
Prez pustulelor pe trunchi si extremitati
Se asociaza cu: limfoame, timoame, leucemie limfatica cr, sarcoame fusocelulare si
rareori tumori benigne.
Tratamentul cu steroizi poate aduce un beneficiu.

Sdr Bazex = acrokeratoza paraneoplazica

Asociat cu cancere cu cel scuamoase ale tractului aerodigestiv superior la barbat si
mai rar la femei cu tumori valvulare, esofagiene si uterine.

19
 Clinic: rash psoriaziform cu distributie periferica ce afevteaza unghiile, urechiile,
nasul, degetele si mai limitat coatele si genunchii.

Acantozis nigricans:
Rep ingrosarea, hiperpigmentarea cutanata la niv axilelor, gat sau piele submamara.
Apare in tumorile gastroint si pulmonare
Asociere frecventa cu sdr palmelor mozaicate ingrosarea palmelor (dermatoglife
exofitice)
Sdr ovarian polichistic rareori poate fi prezent un exces de somatotrop (acromegalie),
rezistenta la insulin (DZ) si hiperandrogenism, associate cu acntozos nigricans.
KERATOZA SEBOREICA ERUPIVA ( SEMNUL LESER-TRELAT - cancerul gastroint,
cancere cutanate (asociate cu cancerul de colon si polipii de colon) si acantozis nigricans.

14. Cancerul: definitie, importanta

Cancerul a fost definit de R.A. Willisca ca o masa anormala de tesut a carei crestere
se produce in exces fata de normal, este neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si
continua in acelasi mod progresiv si dupa incetarea act stimulului care a produs
transformarea neoplazica.
Caracteristici:
Lipsa de diferentiere
Monoclonalitatea
Ireversibilitatea
Evolutia spontana, rapid progresiva
DEF actuala = boala genetica a cel somatic (acumulere de cel prin expansiune
clonala)
Cancerul mai poate fi definit si ca o boala a diferentierii celulare , cel neoplazice
putand fii considerate ca si cel imature functional care au scapat controlului reglarii functiei si
structurii.
IMPORTAN
cancerul este o afeciune la care n majoritatea cazurilor se soldeaz cu deces
nu exist un tratament astfel nct s vindece complet boala consum ridicat de
resurse umane , medicamente, materiale sanitare
20
 afecteaz toate vrstele /toate sexele
problem major se sntate public

15. Teorii privind aparitia cancerului

Teoria mutatiei genetice: afirma ca aparitia cel neoplazice se dat unor anomalii ale
genelor care regleaza cresterea si diferentierea celulara. Aceste modif genetice pot fi
ereditare sau pot aparea in cursul vietii sub actiunea carcinogena a fact de risc. n
favoarea acestei teorii au fost adugate urmtoarele argumente:
a. influena constituiei genetice datorit constatrii c anomaliile cromozomiale
sunt frecvent asociate cu neoplaziile maligne
b. prezena anomaliilor cromozomiale n celula canceroas a cror intensitate i
frecven sunt proporionale cu stadiul evolutiv al bolii
c. corelaia dintre mutagenitate i carcinogenitate care prezint o relaie direct
proporional ntre ele
Teoria diferentierii aberante: considera cancerul ca fiind secundar tulb functionale
ale mecanismelor de reglare genetic, fara modif de structura (teoria epigenetica)
Teoria virotica: a dus la descoperirea oncogenelor virale si a omoloagelor acestora
normale, protooncogene. Conform acestei teorii , infecia virotic pentru a putea iniia
o cretere tumoral trebuie duc la integrarea propriei inflamaii genetice a genomului
celular gazd, determinnd fie expresia propriilor gene daca sunt oncogene, fie
activarea si transfomarea protooncogenelor normale.
Teoria selectiei celulare: considera cancerul ca rezultatul selectiei celulare cu
autonomie si malignitate crescanda.

16. Rolul factorilor genetici in aparitia cancerului

Se contureaza tot mai clar in ultima vreme notiunea de cancer ca boala genetica,
evidente in acest sens fiind multiplele mutatii pe care le produc diversi carcinogeni precum si
constatarea ca deficientele genetice ale enzimelor implicate in reparearea lez AND-ului sunt
associate cu un risc crescut de cancer.
Cand survin mutatii in linia germinala suficiente ca nr si pozitie in genom, pot pot
surveni cancere care se mostenesc asemenea altor anomalii genetice. Mutatiile survin nu
21
numai in cel germinale dar si in cele somatice, fiind necesare cel putin doua mutatii pt
transformarea maligna.
Analiza molecular a cancerului mostenit a elucidat cateva mecanisme prin care
mutatiile in linia germinal pot conduce la predispozitia la cancer:
Inactivarea genelor supresoare tumorale in linia germinala: genele supresoare sunt
gene cu rol esential in proc de crestere si diferentiere cel, fiind importante atat in
tumorile spontane dar si ereditare.
Activarea oncogenelor in linie germinala: protooncogenele sunt gene esentiale in
diferite trepte ale ciclului celular in toate tesuturile normale, functionand ca mesageri
prin care stimulii de la supraf celulei induc sinteza ac nucleici, deci cresterea si
diviziunea cel. Mutatiile care activeaza aceste gene vor conduce la stimularea
anormala a proloferarii cel in absenta unui stimul exterior.
Defecte genetice in repararea AND-ului: in xeroderma pigmentosum caract prin
transmitere autozamal recesiva exista o incapacitate de reparare a lez AND-ului
produse de lumina ultraviolet.
Trasaturi ecogenetice: acestea sunt dezordini ereditare ce predispun la cancer prin
sensibilitate neobisnuita la carcinogenii comuni.
Mutatii in genele ce determina rezistenta gazdei
Variatiile genetice ale metabolismului carcinogenilor de la un individ la altul impreuna
cu diferentele in capacitatea de reparare a lez AND si in capacitatea de rasp la promotorii
tumorali guverneaza riscul relativ al unui individ.

17.Teoria multistadiala a cancerului. Vezi curs 4!

Posibilitatile actuale de diagnostic se limiteaza la o formatiune tumorala cu peste 1

miliard de cellule maligne, respective o neoplazie deja invadata local si forte probabil
diseminata la distanta.
Diagnosticul precoce eficient trebuie realizat sub limita de 1 milion cellule maligne, cu
alte cuvinte, stadiul cel mai avansat de diagnostic sa fie carcinomul in situ.

22
 18.Initierea si promotia.

INITIEREA = este un proces ireversibil, aditiv, limitat in timp in care sub actiunea fact
carcinogen (mutagenic) se produce o modificare permanenta si transmisibila la niv molecule
critice celulare.
=mutatie somatica = alterare genetic prin:
Actiunea directa a: (fact mutageni) virusuri, radiatii, fact chimici
transcriere eronata a AND
Erori in activitatea polimerazelor reparatorii ale AND = anomalii ale AND
in cursul sintezei postreplicative, care sunt:
Reparate (diviziune inaintea repararii = risc mutatie)
Este nevoie de cel putin o diviziune cel pt ,,fixarea leziunilor= transmitere catre
generatii ulterioare
Fara efect
Induc moartea celulara
PROMOTIA = este un proc de lunga durata, cu o serie de efecte det de act repetata a
unui promoter (non-mutagenic) prin care cel initiala se transforma intr-o celula maligna care
a capatat in mod gradat caracteristici fenotipice noi si o autonomie in capacitatea de a se
divide.
Alterarea cronica a informatiei genetice din cel initiala = una sau mai multe cel
neoplazice = cel capabile de crestere anormala, autonoma (proliferarea cel initiate).
Este un fenomen REVERSIBIL (partial) ce poate fi stopat prin inlaturarea: (agenti
promotori = non-mutagenici)
Factori de risc exogeni: alimentari, fumat, radiatii
Factori de risc endogeni: hormoni

19. Progresia cancerului: invazia si metastazarea

Progresia este un process de lunga durata caracterizat prin:

- Cresterea nr de cellule maligne (formarea unei tumor ice va devein evidenta clinic
tardiv)
- Acumularea a numeroase mutatii genetice = fenotip agresiv(invaziv si metastazat)
Etape evolutive:

23
 1. Crestere deasupra membrane bazale
2. Invazia, distrugerea si depasirea membrane bazale
3. Invazia locala si metastazarea

Invazia locala etape:

1. Scaderea adezivitatii dintre celulele maligne
- Presiunea intratumorala crescuta
- Jonctiuni celulare deficient
- Cresterea motilitatii celulelor maligne
2. Atasarea celulelor maligne la mb bazala si degradarea acesteia
- Process dependent de prezenta moleculelor de adeziune celulara prezente pe
suprafata celulelor mb bazale: laminina, integrine, caderine (celulele maligne prezinta
amplificarea receptorilor pentru aceste molecule)
- Celulele maligne secreta enzime ce distrug mb bazala si matricea extracelulara:
o Activatorii de plasminogen (urokinaza, activatorul tisular)
o Metaloproteinazele
o Cisteinproteaze (catepsinele B, D si L)
3. Locomotia celulelor maligne prin mb bazala si corionul invadat
- Prin zona degradata a mb bazale
- Absenta actinei si vinculinei din citoscheletul celulelor maligne = capacitate,
deformabilitate si propulsie
4. Angiogeneza
- Process necesar cresterii tumorale
- Factori implicati: VEGF, FGF, EGF, PDGF, IGF
- Etape:
o Distrugerea laminei bazale endoteliale
o Proliferarea celulelor endoteliale
o Migrarea celulelor endoteliale in lungul laminei densa a MB
- Mecanismul Angiogeneizei -1:
o Cella maligna secreta factori proangiogenici VEGF
o VEGF se leaga la receptorii specifici de pe suprafata celulelor endoteliale
o Activarea mecanismelor de sinteza proteica intracelulara
o Secretia de protein ce stimuleaza cresterea noilor endotelii
24
 - Mecanismul Angiogenezei 2:
o Celula endoteliala activate secreta MMPs
o Distructia matricei interstitiale
o Celulele endoteliale migreaza si se divid
o Apar noi capilare (capilarele de neovascularizatie tumorala)
5. Dezvoltarea locala a tumorii

Metastazarea = diseminarea celulelor maligne din tumora maligna primara in alte

compartimente ale organismului
- Fenotipul metastazant se obtine in urma proceselor de initiere,
promotie,progresie,prin acumulari successive de mutatii genetice
- Strabaterea membrane bazale de catre celulele maligne = posibilitate aparitie
metastaze
- Orice metastaza are capacitatea de a forma o alta metastaza
- Tumora secundara reproduce histologic tumora primara
- Process putin efficient
- Principalele oncogene responsabile de fenotipul metastazant: H-ras, mdm-2, HER-
2/neu, K-ras, hst.
- Prezenta bolii metastazate = tratament paleativ

Teorii asupra predilectiei de localizare a metastazelor:

- Ipoteza hemodinamica (James Ewing)
- Ipoteza specificitatii de organ seed and soil (Paget)

Etapele metastazarii:
1. Patrunderea celulelor maligne in vasele limfatice si sanguine celulele invadante in
matricea interstitiala patrund in venulele/limfaticele gazdei precum si in vasele de
neoformatie (angiogeneza)
2. Citemia celulelor maligne numai 0,1% reusesc sa supravietuiasca in vasele
sanguine si limfatice. Circula sub forma de emboli tumorali
3. arestarea intr-un pat capilar si atasarea la membrane endoteliala prin intermediul
receptorilor pt moleculele de adeziune endoteliala
4. Degradarea mb bazale endoteliale prin intermedul enzimelor secretate (MMps,
catepsine, activatori plasminogen)

25
 5. Cresterea si dezvoltarea formatiunilor tumorale maligne metastatice.

20.Principalele elemente de cinetica celulara in dezvoltarea cancerului

n ceea ce privete cinetica celular tumoral s-a constat c durata fazei G1 este
factorul care variaz cel mai mult , n unele cazuri poate lipsi, iar n unele cazuri poate dura
chiar 30 de h.
Majoritatea celulelor au o durat a fazei G1 cuprins ntre 5-10 h. Faza S are o durat
mult mai constant (6-8 h) la fel i faza G2(2-4 h). Mitoza este finalizat de obicei ntr-o h.
n cazul celulelor maligne tratate cu ageni citotoxici are loc oprirea ciclului celular n
faza G1 i mai ales n G2. Aceast oprire este interpretat ca fiind o posibilitate a celulei
tratate de a ctiga timp pentru repararea leziunilor , nainte de parcurgerea etapelor
urmtoare ale ciclului celular.
Dintre citotoxicele cu aceste efecte menionm: 5 fluorouracil, metotrexat,
ciflofosfamid.
O alt modalitate a oprii ciclului celular este apoptoza n interfaz.
Dintre reglatorii ciclului celular implicati in oncogeneza un rol particular are proteina
p53, care controleaza proliferarea celulara, blocand pasajul celulelor in faza de sinteza a
ADN-ului. Pe langa acest rol, in anumite cazuri, p53 poate induce apoptoza celulara.
Gena proteinei p53 este structural modificata in aproximativ jumatate din cancerele
umane, constituind leziunea moleculara cea mai frecvent asociata acestor maladii.
In circumstantele lezarii ADN-ului este activata gena p53 care prin mecanismele sale
inhiba demarajul replicarii ADN, respectiv pasajul din G1 in S,permitand sistemelor de
reparatie sa restabileasca integritatea ADN si sa evite astfel aparitia mutatiilor din care unele
ar putea duce la activarea oncogenelor. Daca reparatiile sunt insuficiente, p53 va orienta
metabolismul celular catre apoptoza( fenomenul este contrabalansat de oncogena bcl2, care
este inhibitoarea apoptozei).

21. Nomenclatura tumorilor. Criterii de clasificare a tumorilor maligne

Tumorile maligne epiteliale sunt desemnate mai exact cu termenul de ,,carcinom.

Tumorile maligne de origine mezenchimala sunt desemnate de termenul de ,,sarcom.
26
NOMENCLATURA TUMORILOR DEZVOLTATE DIN TESUT EPITELIAL
Tesut de origine Tumori benigne Tumori maligne

Epiteliu de suprafata: Papilom Carcinom

-ep cheratinizat -papilom cu cel -carcinom epidermoid
-ep glandular (cilindric) cheratinizate -adenocarcinom
-ep transitional -adenom (viols sau -carcinom tranzitional
tubular)
-papilom tranzitional
Epiteliu din parenchime Adenom Adenocarcinom
glandulare -adenom tiroidian -adenocarcinom tiroidian
-gl tiroida -adenom renal -adenocarcinom renal
-rinichi -adenom hepatic -adenocarcinom hepatic
-ficat

NOMENCLATURA TUMORILOR DEZVOLTATE DIN TESUT CONJUNCTIV

Tesut de origine Tumori benigne Tumori maligne
Tesut fibros Fibrom Fibrosarcom

Tesut osos Osteom Osteosarcom

Tesut cartilaginous Condrom Condrosarcom

Tesut adipos Lipom Liposarcom

Tesut muscular neted Leiomiom Leiomiosarcom

Tesut muscular striat Rabdomiom Rabdomiosarcom

SITUATII PARTICULARE:
Caracterele cel neoplazice (carcinom cu cel clare, cu cel mari sau cel microcelular)
Caracteristici functionale (adenocarcinom muco-secretor)
Citoarhitectonie tumorala (carcinoma follicular, trabecular)

27
 Tumori mixte (carcinasarcom)
Cancere cu dezvoltare din cel omnipotente ( tumori desembrioplazice)
Tumori benigne sau maligne denumite dupa nume proprii (tumaora Grawitz, tumora
Wilms, boala Hodgkin)
Termenul de blastom (,,blastos,,=germen, ,,omo,,=umflatura) definitoriu pt denumirea
tumorilor sist nervos (neuroblastom, retinoblastoma, glioblastom)
CLASIFICAREA TUMORILOR MALIGNE:
-Nerealizata inca etiologic si patogenic
Din punct de vedere macroscopic:
Tumori situate la niv invelisurilor ecto- sau endodermice:
Forma vegetanta
Forma ulcerate
Forma infiltrativa
Forme mixte, combinatia primelor trei: ulcero-vegetanta
Tumorile viscerelor si ale organelor compacte:
Nodulara
Chistica
Cavitara
Schiroasa
Encefaloida
Masiva-compacta
Din punct de vedere microscopic dezvoltarea poate fi descoperita deasupra membr
bazale (carcinoma in situ intraepitelial), invadand incipient aceasta (carcinoma
microinvaziv sau ca forma franc invaziva)
Criterii de clasificare actuale:
De evolutivitate:
o Cresterea invaziva si expansiva
o Pot metastaza
o Pot prezenta perturbari ale diferentierii celulare
o Mitoze numeroase dintre care unele atipice
o Raportul nucleu/citoplasma crescut

28
 o Pleomorfism cellular (veriatii ale formei si dimensiunilor celulare) sau
pleomorfism nuclear (variatii de forma si dimensiuni ale nucleilor)
Histogeneza:
Generalitati:
- Criteriu fundamental in clasificarea tumorilor maligne
- Se admit doua mari categorii de neoplazii maligne: tumori solide si
hemopatii maligne
- Gruparea tumorilor in raport cu originea lor tisulara
- Tumorile din acelasi grup histogenetic prezinta caractere tisulare
macroscopice, microscopice si de evolutivitate asemanatoare
Categorii de tum maligne:
o Tumorile epiteliale
o Tum tes conj si ale altor tes mezenchimatoase
o Tum tes hematopoietic, sist limfoid si reticulohistiocitar
o Tumori ale tes nervoase
o Tum ale tes melanogen
o Tum continand mai multe tesuturi (mixte)
o Tum care nu pot fi incadrate in grupele anterioare (cuprinzand si formele
disembrioplazice)
Localizare
Particularitati:
Celulare sau tisulare
Functionale si histologice
Exam HP detine un rol primordial in oncologie, el permitand stabilirea diag de certitudine
privind existent procesului neoplazic malign, a naturii si tipului sau histopatologic, fiind
indispensabil pt diag oncologic, astfel incat nu este permisa aplicarea unei terapii oncologice
decat dupa confirmarea histopatologica a existentei tumorii si a naturii acesteia.
Exam HP stabileste:
1. Tipul tumoral si subtipul acestuia
2. Gr de diferentiere: bine diferentiat, slab diferentiat, nediferentiat
3. Caracterizeaza tum si ggl loco-regionali
4. Particularitatile morfologice ale tesutului

29
 5. Nivelul de invazie in tesuturile vecine
6. Prezenta invaziei in venule
7. Prez invaziei in vasele limfatice
8. Prez unor recep hormonali sau pt factori de crestere

Forme anatomo-clinice particulare

Clasificarea stadiala TNM a neoplaziilor maligne

22.Obiectivele clasificarii stadiale TNM

Aprecierea prognosticului
Stabilirea indicatiei terapeutica
Evaluarea unitara a rezultatelor deferitelor metode terapeutice
Compararea statisticii din diferite centre oncologice; face posibila selectarea loturilor
omogene de pacienti in trialuri clinice in vederea aplicarii unor noi modalitati
terapeutice
Contribuie la continuarea cercetarilor privind evaluarea masurilor de control a
cancerului

23.Reguli generale de clasificare TNM si simboluri suplimentare

REGULI GENERALE ALE SISTEMULUI TNM

1. Toate cazurile trb confirmate histopatologic
2. UICC a adoptat pt uzul curent clasificarile cTNM si pTNM
3. Categoriile de T,N si M preterapeutice, odata stabilite trb sa ramana neschimbate
4. Exista examene minim necesare pt evaluarea categoriilor T, N si M
5. Dupa definirea categoriilor T N M acestea pot fi grupate pe stadii clinice, notate cu I-
IV
6. Clasif cTNM prezinta importanta deosebita pt raportarea cazurilor de neoplazii
maligne (registrul de cancer)
7. Daca exista vreo indoiala asupra categoriei corecte de TNM, atunci trb ales stadiul cel
mai putin avansat

30
 8. Folosirea unui factor de certitudine ,,ceste optional
9. Statusul de performanta al gazdei se codifica prin litera ,,H
10. Aprecierea extensiei anatomice a tumorii primare T
Aprecierea extensiei anatomice a tum primare T se bazeaza obisnuit pe trei
criterii:
- Dimensiunea tumorii
- Diseminarea in suprafata
- Profunzimea invaziei
Dimensiunea tum se apreciaza prin masurarea a doua diametre: cel mai mare
sic el ami mare perpendicular pe acesta. Cand tum nu este masurabila se fol
criteria clinice specific (ex. invazia in parametre sau in vagin in cazul cancerului
de col uterin)
Daca exista doua sau mai multe lez se considera formatiunea cu T-ul cel mai
mare
Se va preciza sublocalizarea tum in organ
Tum care depasesc subloc specificate se vor atribui teritoriului unde se
gaseste cel mai mare volum tumoral
Tumorile egal impartite se vor atribui teritoriului unde cancerul este cel mai
frecvent
Tum egal impartite ca volum in mai multe subloc, se vor atribui teritoriului cu
cea mai mare gravitate
Pentru localizarile in care exista diferente prognostice, se subimparte gruparea
T in subcategorii notate cu a, b,c

Model de clasificare al categoriilor T:

o Tx = tumora primara neevidentiabila
o T0 = nu exista leziune primara macro sau microscopic
o T1 = leziune limitata la organ; tumora este mobile; nu invadeaza structurile adiacente;
frecvent este superficial
o T2 = leziune localizata, cu extensie la str vecine; exista o oarecare pierdere a
mobilitatii (incompleta)
o T3 = o lez avansata, limitata la regiune; criteriul critic este fixarea (lipsa totala a
mobilitatii)
31
 o T4 = o lez masiva extinsa intr-un alt organ cavitar parenchimatos

11.Stabilirea categoriei N
Criteriile sunt: dimensiune, fermitate (duritate), invazie capsulara sau ggl multipli
ipsilaterali
Distributia poate fi: ipsilat, contralat, bilateral, la distanta
N0 = nu exista invazie limfatica
Nx = ggl inaccesibili evaluarii clinice
N1 = ggl limfatici palpabili si mobile, limitati la prima statie
N2 = ggl fermi pana la duri, palpabili si partial mobile, cu dim cup inre 3-5cm
N3 = ggl cu capsula invadata cu fixare complete la str adiacente, mai mari de 6 cm
N4 = ggl invadati dincolo de statia 1, in statia 2 sau la distant
12.Stabilirea categoriei M
Prezenta metastazelor M1 sau absenta lor M0
Metastazele se codifica astfel: PUL-plaman, HEP-ficat, OSS-os, SKY-piele, BRA-
creier, MAR-maduva osoasa, LYM-ggl limfatic, OTH-alte localizari
M0 = nu exista metastaze
M1 = prez metastaza unica/multiple
Mx = Nu se pot evalua metastazele cu mijloacele diagnostic existente

SIMBOLURI SUPLIMENTARE
G = gradding histopatologic (gradul de diferentiere)
Gx = gr de dif nu poate fi evaluat
G1 = bn dif
G2 = moderat dif
G3 = slab dif (se foloseste indicatorul cel mai adecvat)
L = invazie limfatica
Lx = invazia limfatica nu poate fi evaluate
L0 = nu exista dovada invaziei limfatice
L1 = dovada invaziei limfatice superficial
L2 = invazia limfaticelor profunde
V = invazie venoasa
Vx = invazia venoasa nu poate fi evaluate
V0 = venele aferente nu contin cel tum
32
V1 = eferente contin cel tum
V2 = venele la distant contin cel tum
R = tumora reziduala
R0 = nu exista tumora reziduala
R1 = tum reziduala microscopica
R2 = tum reziduala macroscopic
Recidive locale simbolului r pus inaintea categoriei TNM sau pTNM
C = simbolul de certitudine
C1 = date pe baza eam clinic
C2 = cu procedee speciale de diagnostic
C3 = interventia chirurgicala exploratorie
C4 = interventia chir radical (pTNM)
C5 = date culese la necropsie

24.Importanta clasificarii postoperatorii si histologice in cancer

Completeaza clasif clinica TNM

Se refera la cazurile la care a fost posibila interventia chir cu intentie de radicalitate
Foarte importanta din pct de vedere prognostic
Ofera informatii intraoperatorii privind extensia reala a bolii
Facititeaza un exam HP complet, amanuntit al piesei de exereza, indentificarea ggl pe
statii, numararea lor
Nu se efectueaza o clasificare pTNM la interventii exploratorii
Categoriile pT, pN, pM se suprapun peste cele ale clasif clinice TNM

25.Scopurile tratamentului chirurgical in cancer

In ceea ce priveste rolul actului chirurgical in oncologie acesta este rep de:
Profilactic - tratarea unor leziuni precursoare ale malignitatii, eliminand riscul
aparitiei si dezvoltarii bolii neoplazice maligne, ceea ce rep chir cu scop profilactic
Leucoplazia orala
Rectocolita hemoragica trenanta
Leziuni displazice col uterin
Polipoza colonica familial
33
 Stabilirea diag de certitudine a malignitatii si tipului histologic al proliferarii maligne:
biopsia este un procedeu diagnostic crucial pt stabilirea tipului histologic si a
gradding-ului neoplaziei maligne.Prelevarea de material tisular se poate face prin:
Punctie aspirativa cu ac fin (FNAB)
Punctie biopsie cu ac gros (Tru-cut
Biopsia incizionala
Biopsia excizionala
Stadializarea bolii neoplazice prin determinarea corecta a extensiei reale a
acesteia
Curativ - tratamentul tumorilor maligne:
- Rezectia locala larga
- Rezectia radical cu limfadenectomie in bloc
- Interventii chirurgicale extinse (largite)
Tratarea recidivei tumorale
Tratarea metastazelor tumorale
Citoreductiv are ca scop reducerea cat de mult posibil a masei tumorale pentru a
creste eficienta altor metode terapeutice administrate postroperator (CT,RT)
De control second-look cand in prima interventie nu s-a reusit eliminarea in
totalitate a masei tumorale
Paleativ
Reconstructive si de recuperare a defectelor anatomice rezultate in urma
interventiilor chirurgicale radicale la bolnavii neoplazici

Chirurgia minima invaziva laparoscopia:

- Diagnostic
- Therapeutic

26.Locul radioterapiei in tratamentul cacerului si tipuri de radiatii folosite.

Radioterapia este o specialitate medicala care se ocupa cu trat tum maligne cu

ajutorul radiatiilor ionizante; rep o ,,secventadin trat complex al cancerului, studiind radiatiile
ionizante administarate in volumul tumoral T in doza D necesara controlului loco-regional.
Prezinta:
Scop curativ: sterilizarea tum primare si a diseminarilor ggl regionale
34
 o Preoperator/exclusiva: tum cerebrale, cap si gat, ginecologoice ( col uterin,
corp uterin), prostate, rect, vezica urinara
o Postop: cc gl mamare
Scop paleativ: imbunatatirea confortului de viata, ameliorarea simpt, cresterea duratei
supravietuirii : compresie medulara, mediastinala, durere acuta (M1OSS), cefalee
(M1BRA), hemoragie (ORL/TD/gineco)

Tipuri de radiatii:
Electromagnetice:
Radiatii X (fotoni): rezulta din energia cinetica data de ciocnirea fascicolului de
electroni de o tinta
Radiatii gama: aparute in urma dezintegrarii elementelor radioactive
Corpusculare:
Particule usoare: electroni, protoni, particule alfa, neutron
Particule grele: ionii de carbon, neon, argon
Fotonii si electronii sunt tipurile de radiatii cele mai importante in radioterapie.

27. Efectele biologice si tisulare ale radioterapiei in cancer

EFECTE BIOLOGICE
EFECTE CELULARE: acestea pot fi in fct de doza de radiatii si radiosensibilitatea
celulelor:
Modificari morfologice:
- Ale permeab de membr
- Rupturi ale invelisului mitocondrial si ale membr nucleare
- Aparitia de depozite de lipide in citoplasma
- Dilatatii ale RE
- Depletia rezervelor de glicogen
Modificari cromozomiale:
- Ingrosarea cromozomilor (fenomen posibil reversibil)
- Ruptiri cromozomiale totale sau partiale, unice sau multiple, rezultand
aberatii cromozomiale. Dupa rupturi fragmentele pot urma urm cai:

35
 Relipire cu ,,restitution ad integrum
Separare si diviziune
Depletie, duplicatie, inversie sau translocatie
{Polidactilia, nanism, acondroplazia, anomalii in str si functiile SNC (hemophilia, daltonism),
renale, metabolice si endocrine}
Inhibitia si intarzierea mitozei: rasp la RT difera in fct de perioada ciclului
celular, perioadele cele mai radiosensibile fiind mitoza, fazele G1 SI G2. In
cazul inhibitiei mitozei are loc o blocare temporara a cel aflate in G2 de a intra
in mitoza si in fct de marimea dozei cel isi pot recapata cap de diviziune dupa
un timp variabil (,,intarzierea mitozei)
Diferentierea celulara: rep fenom prin care cel irradiate isi pierd capacitatea de
reproducere si iau calea diferentierii
Moartea celulei: este det de lez care apar dupa RT. Acestea pot fi letale,
subletale (pot fi reparate), dar multiple sau potential letale care in anumite
conditii pot devein letale.

EFECTE TISULARE:
Mecanismul de actiune al radiatiilor:
- Act directa: asupra cel parenchimatoase, prin inhibitia mitozei si
pierderea cap de reproducere si moartea cel
- Act indirect: asupra retelei conjunctivo-vasculare cu producerea unui
exudat inflamator urmat de fibroza perivasculara si interstitiala care
reduce microcirculatia scazand aportul nutritiv, implicit capacitatea
functionala si hipoplazia tesutului.

Mecanismele de aparare ale organismului: org cauta sa repare lez induse de

iradiere prin:
- Reoxigenare
- Resincronizare: prima doza distruge cel din M, G2, G1 (sfarsitul ei), iar
cel din S si inceputul lui G1 (mai radiorezistente) vor progresa in bloc
(sincron)
- Repopularea: cu scopul regenerarii populatiei cel initiale prin:
Recrutarea cel din G0 (dormante)
Proliferarea cel sanatoase de la periferia zonei sanatoase
36
 Migrarea cel normale de la distanta
- Repararea:
Leziunilor subletale radioinduse si repopularea celulara cu
regenerarea paranchimului cu cel identice cu cele de origine sau
Inlocuirea cel parenchimatoase cu cel conjunctive ducand la
fibroza

28.Efectele biochimice ale RT

la nivelul ADN-ului:
o rupture monocatenare:
- subletale: reparate enzymatic in 4-6 ore
- letale:
afectarea structurala a proteinelor care inconjoara capetele rupte
defecte ale sistemelor enzimatice responsabile de reunirea
lanturilor rupte
prezenta O2 (tum exofitice, vascularizate)
ag radiosensibilizatori (cisplatin)
hiperfractionare (2 fr/6h min/zi)
o rupture bicatenare moartea celulara
asupra proteinelor enzimatice: cea mai imp modif este inhibitia fosforilarii oxidative cu
importante consecinte in proc de reparare dupa RT, privand celula de aport energetic.

29.Efectele adverse ale chimioterapiei: incidente si complicatii

Un citostatic odata patruns in organism afecteaza atat cel tumorale cat sic el normale
care prolifereaza in proc fiziologic de reparare si refacere ( in general chimioterapicele act
mai mult pe cel tum dacat pe cel normala). Odata cu impunerea trat sistemic apar si efectele
toxice care pot fi imediate ( 7-14 zile) sau tardive (21-28 zile).
Efectul medicamentelor citotoxice se manifesta in special asupra tesuturilor cu ritm mare de
multiplicare, cele mai imp fiind: maduva hematoformatoare, epiteliul gastroint, epidermal; de

37
asemenea diviziuni cel rapide apar la fetus, in timpul sarcinii si in anumite stituatii la niv sist
imun.
Toxicitatea hematologica: depinde de agentii folositi, dozele adm, modul de adm,
antecedentele terapeutice (iradiere, CHT anterioara), strategia terapeutica aplicata
si de statusul biologic al pacientului. Clinic se poate exprima in 3 modalitati:
Apalzie medulara: gravitatea sa este data de posibilitatea instalarii unui sdr
infectios septicemic, unui sdr hemoragic sau a unui sdr la niv mucoaselor,
associate cu hemoragie, necroza sau suprainfectie. Se impune
supravegherea atenta a pac, adm de transfuzii cu masa leucocitara si
trombocitara cat si adm profilactica de antibiotic.
Pancitopenia cronica: se exprima print-o scadere moderata a nr de
leucocite, trombocite initial reversibila, apoi din ce in ce mai greu de
corectat, ducand la complicatii hematologice severe.
Toxicitatea cumulativa cronica asupra unei linii hematologice: apare la pac
tratati indelungat cu BCNU, CCNU, Me-CCNU si se manif asupra
trombocitelor cu scaderea progresiva a acestora si revenirea lenta la
normal dupa intreruperea trat.
In consecinta este necesar controlul hematologic periodic
Toxicitatea digestiva: simptomele aparute sunt diferita in fct de segmental afectat
de rata de proliferare celulara de la acest nivel, de chimioterapicul utilize si de
doza.
La niv cavitatii bucale: ulceratii extinse
La niv int gros: ulceratii ce pot provoca diaree si rectoragii
La niv int subtire: cel mai sensibil dat cel epiteliale ce prez un turn-over f
rapid (durata de viata de numai 24-48h). Modificarile aparute in urma adm
citostaticelor impiedica indeplinirea fct de bariera a mucoasei si permite
trecerea in torentul sangv a bact din flora saprofita int, cu riscul producerii
unor septicemia fatale. Cele mai frecv manif: greturile si varsaturile, aparute
mai ales dupa adm nitrogen mustar, ciclofosfamida, CCNU, procarbazina,
actinomicina D si cisplatin.
Toxicitatea dermatologica:

38
 Necroza la locul de adm: det de extavazarea citostaticului, mai frecv la
med: actinimicina D, taxolul, vincristina, antraciclinele.
Alopecia: dat act toxice a med antineoplazic la niv cel foliculilor pilosi.
Aceasta apare de obicei la 3-6 sapt de la inceperea trat, mai frecv dupa
adm iv decat cea per os si este intotdeauna reversibila. Ea apare mai frecv
dupa: doxorubicina, adriamicina, metotrexat, bleomicina.
Reactii de hipersensibilizare si alergice: contau in modif in pigmentarea
cutanata , foliculite.
Fotosensibilizarea: ia aspectul unei injurii chimice a tegm, manif ca eritem,
edem, vezicule, hiperpigmentare, descuamare.
Toxicitatea cardiaca: apare mai ales dupa utilize antraciclinelor si depinde de doza
cumulative, de ritmul de adm (saptamanal sau la interval de 3 sapt), doza adm de
fiecare data si de prez antecedentelor cardiovasc.
Manifestari cardiace:
- Accese de tahicardie pe fondul carora se suprapun extrasistole
polimorfe
- Tulb de ritm
- Alungirea intervalului QT pe EKG
- Intalarea sau agravarea IC congestive
- Necroza cordazelor tendinoase si a miocardului, modif diastola VS si
fractia de ejectie a acestuaia (<40%)
Trat tulb det de antracicline este cel classic al IC congestive.
Toxicitatea pulmonara:
Medicamente: metotrexatul, citarabina, mitomicina C, procarbazina si maj agentilor
alchilanti.
Ce mai intalnita forma de toxicitate se intalneste dupa trat cu blemeocina, producand
lez interstitial cu exudate fibrinoase, proliferare atipica de cel epiteliale alveolare si
metaplazia epidermoida a bronhiolelor terminale,modificari ce duc la fibroza interstitiala
extensiva.
Toxicitatea asupra aparatului excretor:
Aparitia semnelor de suferinta renala impun det diurezei, ureei sagv, creatininei,
ionogramei sagv si urinare la care se adauga UIV, arteriografia renala si punctie biopsie

39
renala in vederea depistarii cauzelor: compresiune ureterala sau toxicitatea det de trat cu
chimioterapice. Med: cisplatinul, metotrexatul, mitarmicina, lomustinul, bleomicina,
procarbazina, mitomicina C.
Prevenirea nefrotoxicitatii induse de acestea impune realiz unui regim de hidratare
care sa permita o diureza de 100-180 de ml/h (regimurile de hidratare sunt diferite in fct de
doza folosita).

30.Efectele adverse ale RT.

Durata si severitatea reactiilor tesutului normal sunt dependente de: doza totala,
fractionarea dozei, volunului de trat si energia radiatiei.
Deoarece iradierea, spre deosebire de CHT, este un trat local, efectele adverse
sunt limitate la tesuturile cuprinse in campurile de iradiere.
Toxicitatea tegumentului si mucoaselor: cu iradiere in megavoltaj se poate dezv la
distanta fibroza in special cu doze depasind 65 Gy.
- Radiodermita, mucozita
- Atrofie, epilare, uscaciune
Toxicitatea la niv cavitatii bucale si la niv mandibular: dozele de iradiere mai mari
de 20 Gy la niv gl salivare principale produc scaderea salivatiei si xerostomie
(predispune la carii dentare). Xerostomia poate fi partial ameliorate prin hidratare
frecventa. Este esentiala mentinerea unei bune igiene a cav bucale pt prevenirea
descompunerii dintilor si osteonecroza mandibulara.
Toxicitatea hematologica: se manifesta in mod primar ca mielosupresie.
- Anemie, leucotrombocitopenie hipo-aplazia medulara
- Sectiune medulara cu paralizie
Toxicitatea gastroint:
Complicatii acute: greturi, varsaturi si diaree apar obisnuit dupa 2-6h dupa
iradierea pelvina sau bdominala si pot incepe din prima zi de trat.
Complicatii cronice:
- Diareea cronica
- oculzia cauzata de aderente intestinale si formarea de fistule (peritonita)
- odinofazia progresiva, cauzata de iradierea faringiana sau esofagiana

40
 - atrofie musc

31.Principalii factori de care depinde raspunsul tumoral la RT.

Factorii ce tin de gazda:

Rezistenta nespecifica a gazdei data de:
- Varsta
- Starea de nutritie
- Afectiuni cronice
- Statusul imun
- Statusul hormonal

Rezistenta locala data de :

- Integritatea stromei conjunctivo-vasculare
Factorii ce tin de tumora:
Gradul de diferentiere cel nedif mai radiosensibile decat celeb n dif
Tesutul de origine: cele malpighiene de origine ectodermica mai sensibile
decat cele cilindrice de org endodermica
Tumorile exofitice mai sensibile decat tumorile infiltrative
Infectia creste rezistenta
Vascularizatia scazuta scade radiosensibilitatea
Volumul tumorii cu cat volt um este maimare cu atat doza totala (DT) este
mai mare
RT distruge cel periferice mai bn oxygenate
Factorii ce tin de tehnica:
o Tipul total de iradiere ( etalarea)
o Intreruperea iradierii este permisa la aparitia de leziuni ireversibile ale cel
sanatoase si nu la reactii acute postiradiere
o Reluarea cresterii tumorale (prelungirea cu 1 zi scade CL cu 1% -0,5
Gy/1zi)
o Fractionarea dozei hiperfractionarea/hipofractionarea
o Debit/minut:
- Brahiterapia
- Debit mare (HDR) repararea leziunilor subletale redusa
41
 32.Principiile chimioterapiei si polichimioterapiei.

PRINCIPIILE CHIMIOTERAPIEI ANTINEOPLAZICE:

1. Citostaticele vor fi adm in dozele maxime tolerate
2. Asocierile a mai multor citostatice antineopl se vor adm pe durata mai multor zile pt a
realize un contact cat mai prelungit cu cel tumorale
3. Trat citostatica antineopl trb sa fie indelungat, pt a fi siguri de obtinerea vindecarii
4. Sunt de preferat tart care folosesc medicamente cu mec de actiune diferite pt a
preintampina aparitia rezistentei
5. Se vor alege trat, de preferinta, intermitente (cicluri de CHT intrerupte de perioade de
repaus)
6. Polichimioterapia este superioara monoCHT
PRINCIPIILE POLICHIMIOTERAPIEI
1. Fiecare medicament utilizat in combinative trb sa aiba singur eficinta maxima
demonstrate supra tipului respectiv de tumora
2. Medicamentele administrate combinat trb sa aiba mec de act diferite
3. Toxicitatea medicamentelor adm combinat trb sa fie diferitapt a evita cumularea
acesteia
4. Trb adm medicamentele care nu determina rezistenta incrucisata a cel tumorale.

33.Indicatiile si CI chimioterapiei in cancer.

Chimioterapia antineoplazic ca modalitate terapeutic va fi utilizat numai n

situaiile n care confirmarea malignitii a fost realizat histologic, sau cel mult n cazurile n
care diagnosticul este susinut cu elemente clinice, paraclinice i de citologie malign ,
obinut prin diverse modaliti.

CONTRAINDICATIILE:
Contraindicatii absolute:
Boli neoplazice in stadiul terminal
Adm la gravid ( se initiaza trat numai dupa inreruperea sarcinii sau dupa primul
trimestru de sarcina)

42
 Bolnavii denutriti, casectici, comatose sau functie hematologica deprimata
(este necesara corectarea starii biologice si hematologice inaintea inceperii
trat)
Bolnavii cu neoplazii demonstrate curabile prin interventie chir cu intentie de
radicalitate sau RT curative
Contraindicatiile relative:
In situatia in care boala neoplazica este asociata cu grade severe de IR,
hepatica sau cardiac (se va evita adm citostaticelor cu toxicitate asupra functiei
initial deficitara sau se vor adapta dozele in functie de valoarea constantelor
biologice)
Asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe sau tulburari psihice
Chimiorezistenta tumorii (trat are in acest caz beneficiu incert, in tip ce tabloul
clinic si biologic este dominat de ef sec ale adm citostaticelor
In caz de asociere cu boala neoplazica a unor afectiuni care pot fi aggravate
de adm citostaticelor (ex: fibroza pulm de adm bleomicinei)
Copii cu varsta mai mica de 3 luni
Personae varstice debilitate
Pac necooperanti
Aceste CI impugn, fie renuntarea la CHT fie adaptarea dozelor sau inlocuirea
chimioterapicelor cu alte.

34.Modalitati si cai de adm a chimioterapicelor antineoplazice.

Calea de adm folosita este influentata de localizarea bolii neoplazice, de tipul de

chimioterapic folosit si de efectul urmarit.
Modalitati de adm:
Oral: sub forma de comprimate, capsule, drajeuri sau sub forma lichida.\
Injectabil:
Subcutanat
Intramuscular
Intravenos: are avantajul introducerii subst direct in mediul intern al org. Se pot
utiliza si catetere venoase care au avantajul evitarii oricarui disconfort,
reducandu-se riscul ca subst sa se disperseze in tesuturi prin perforarea

43
 peretelui vasc, cu efecte sclerogene sau necrotice. Se adm si heparina pt a
prevenii coagularea sangelui pe cateter.
Intrarahidian: unii pac, cum ar fi cei cu leucemie, necesita adm inrarahidiana
deoarece majoritatea citostaticelor nu strabat bariera hematomeningee. Se
realiz prin punctii lombare repetate sau prin folos unui dispozitiv constituit dintr-
un rezervor de cauciuc implantat sub scalp, conectat printr-un tub cu fluidul
rahidian. Indicatia majora a adm inrarahidiene este leucemia limfatica acuta si
tum primare ale SNC (glioblastom multiform)
intrapleural
Intraperitoneal: este utiliz mai ales in cancerele metastatice ovariene sau
abdominale si se face cu ajutorul unui cateter conectat la un rezervor exterior,
care patrunde in cav peritoneal ape cale transabdominala sau transtoracica.
Aceasta adm are 3 obiective:
- controlul ascitei
- controlul cancerelor avansate
- terapia adjuvanta (se utilize in timpul interv chi ref pt rezectia
crcinomului primar gastric, rectal sau ovarian pt impiedicarea
insamantarii cel tum desprinse de la niv tumorii la niv peritoneului)
Adm loco-regionala (intraarterial): principiul de baza al acestei terapii este adm
citostaticelor intr-o reg a organismului care contine tum, pe calea arterei care o
vascularizeaza; astfel conc med in zona tum crescte considerabil comparative
cand acesta se adm sistemic. Se indica in trat cancerelor cu localizari la niv:
ficat, cap, gat, pelvis.
Local: prin aplicatii pe piele si mucoase externe. Se adm citotoxice sub forma de
unguente, utiliz in hipercheratoze, carcinoame superf bazocelulare, carcinoame in situ
ale pielii. Cel mai frecvent se utilizeaz creme care conin 5-fluorouracil 5%(EFUDIX).

35.Clasificarea citostaticelor antineoplazice.

1. AGENTI ALCHILANTI:
Derivati de azot mustar: mecloretamina, clorambucil
Oxazofosforine: ciclofosfamida, ifosfamida
Aziridine
44
 Tetrazine
Derivati de nitrozouree: BCNU, CCNU, metilCCNU,
2. AGENTI ANTIMICROTUBULI:
Alcaloizi de Vinca: vincristina, vinblastina
Taxani
3. ANTIMETABOLITI:
Antagonisti ai acidului folic: metotrexat, trimitrexat
Analogi ai purinelor: allopurinol, 6-tioguanina, pentostatin
Analogi pirimidinici
4.COMPLEXE DE PLATINA: cisplatin, carboplatin, oxaliplatin
5. AGENTI CARE INTERACTIONEAZA CU TOPOIZOMERAZA:
Derivati din epipodofilotoxine: etoposid, teniposid
Analogi ai camptotecinului
Antibiotice antineoplazice:
o Antibiotice care interfereaza cu transcriptia
o Antracicline si analogi ai antraciclinelor: doxorubicina, epirubicina, zorubicina
o Antibiotic radiomimetice: bleomicina
6.AGENTI ANTITUMORALI DIVERSI: hexametilenmelamina, procarbazina, mitotan
7. AGENTI ANTITUMORALI NOI SAU IN EVALUARE CLINICA :
Agenti anti-angiogenezici
Inhibitori de telomeraze

36.Principalele mecanisme de actiune ale citostaticelor.

AGENTII ALCHILANTI: alchilarea acizilor nucleici si a AND-ului = inlocuirea atomilor

de hidrogen ai compusilor organici cu radicali alchil un ion intermediar de etilenamoniu
rupture ale AND si legaturi incrucisate (punti) intre cele doua catene ale helixului, interferand
cu replicarea AND si cu transcriptia acestuia in ARN.
AGENTII ANTIMICROTUBULI:
Alcaloizi de Vinca: compusi dimerici care se fixeaza de un situs specific de la niv
tubulinei, blocand polimerizarea dimerilor de tubulina, mecanism prin care este
stopata formarea microtubulilor

45
 Taxani: inducerea eficace a polimerizarii tubulinei si inhibitia depolimerizarii
microtubulilor fus mitotic anormal
ANTIMETABOLITI: analogi structurali ai metabolitilor normali, a caror activ este
determinata prin substitutia unui metabolit normal care, fiziologic, este incorporate intr-o
molecula cheie determinand astfel functionarea anormala a acesteia. (ex. metotrexatul se
aseamana cu ac folic, fiind preluat de cel tumorale si incorporate in str acestora, ducand la
moartea lor)
COMPLEXE DE PLATINA: se leaga de azotul din pozitia 7 al restului de guanine din
AND la o legare incrucisata in interiorul lantului de AND inhibitia replicarii celulare
AGENTI CARE INTERACTIONEAZA CU TOPOIZOMERAZA:
Epipodofilotoxine: inhiba polimerizarea tubulinei, prin legarea de un situs al acesteia
Analogi ai camptotecinului: topotecanul formeaza o legatura covalenta cu
topoizomeraza I in momentul clivarii AND, impiedicand refacerea dublului helix si
replicarea acestuia
Antibiotice antineoplazice: doxorubicina det alterari ale AND prin proc de intercalare,
prin chelarea ionilor metalici de fier si cupru sau prin generarea radicalilor liberi; inhiba
topoizomeraza II, permitand realizarea rupturii dublu catenare determinate de aceasta
enzima, impiedicand reatasarea portiunilor desprinse.
ANGIOSTATIN: este o prot naturala care inhiba cresterea tumorala (primitive sau
metastatica) prin blocarea formarii de noi vase de sange si a fost indentificat ca un fragment
intern al plasminogenului.
ANTICORPUL MONOCLONAL HER 2/NEU (HERCEPTIN): supraexpresia
receptorului HER2 are rol in alterarea active biologice a cel epiteliale maligne si normale ale
gl mamare. Efectele biologice ale acestui process constau in sinteza de AND, cresterea cel
(independent de fenom de atasare) si metastazare. Anticorpul monoclonal unam
recombinant HER 2/neu se leaga de receptorul HER2, determinad inhibarea acestor efecte.
RITUXIMAB: este atc monoclonal murin/uman obtinut genetic care se leaga de
markerii CD 20+ de pe supraf cel B si pre-B, inclusive cel maligne ale limfoamelor. Induce
citotoxicitate celulara dependent de atc. Declanseaza apoptoza, inhiba proliferarea liniilor cel
tumorale si sensibilizeaza linile cel maligne rezistente ale limfoamelor la agentii
chimioterapici.

46
 INHIBITORII TIROZIN KINAZEI care blocheaza EGF receptor kinaza, cu blocarea
cresterii tumorale.
MOLECULELE TINTA IMPLICATE IN INVAZIE SI METASTAZARE:
- Proteaze si modificatori ai semnalului implicate in controlul extracel al
degradarii matricei (c-met tirozin kinaza)
- Molecule de la supraf cel si modificatori ai semnalului implicate in
interactiunile intercelulare si ale celulelor cu matricea (proteinele G)
- Molecule intra si extracel implicate in facilitarea migrarii cel (prot G)

37. Factori farmacocinetici si farmacodinamici care influenteaza eficienta

citostaticelor antineoplazice.
Factori farmacocinetici:
E=CxT
C = concentratia eficace la nivelul tintei
T = timpul de actiune
Doza de chimioterapic: doza cea mai eficient a unui citostatic, este cea maxim
tolerat , iar reducerea acesteia pn la o treime poate compromite rezultatul
terapeutic. La adult doza se stab in fct de suprafata corporala sau de greutate, iar la
copii in fct de greutate. Marimea dozei este influentata de efectele secundare
produse.
Calea de administrare: pe cale orala, injectabila (sc, im,iv,ia,etc) sau aplicatii locale.
Absorbtia: strans corelata cu calea de adm. Selectia adecvata a caii de adm este
factor determinant al eficacitatii chimioterapicelor deoarece influenteaza direct conc
lor in zona tumorala. In cazul adm pe cale parenteralacitostaticul patrunde direct in
circulatia generala. Adm orala abs la niv gastroint, urmata de metabolizarea
hepatica pt ca apoi citostaticul sa ajunga in circulatia sistemica. Terapia intracavitara
permite o buna abs locala si obtinerea unei conc mai mari fata de cele obt pe cale
sistemica.
Transportul si distributia: sunt influentate de legarea citostaticelor de albumine sau de
alte proteine si de vascularizatia tumorala. Daca tum sunt situate in zone slab
vascularizate sau in zonele unde exista beriere biologice care nu pot fi stabatute de
chimioterapic, nu se obtin efecte benefice dar in schimb apar ef secundare.

47
 Metabolizarea: unele medicamente isi pot diminua efectul citotoxic in situatiile in care
metabolizarea se desfasoara cu viteza mai mare.
Eliminarea: (calea renala, biliara, etc) pot aparea efecte secundare ca rezultat al act
directe al citostaticului.
Interactiunile dintre medicamente: poate aparea diminuarea efectului antitumoral al
unui anumit chimioterapic, cresterea toxicitatii acestuia sau aparitia unor efecte
antagonice.

38. Rezistenta la CHT. Principalele tipuri de rezistenta la CHT. Clasificare

In multe situatii utilizarea terapeutica cu intentie curativa sau paleativa amedicamentelor
antineoplazice poate prezenta in timp un dezavantaj foarte serios reprezentat de aparitia
rezistentei tum sau recidivei acesteia dupa trat cu unul sau mai multi agenti terapeutici.
1. Rezistenta medicamentoasa multipla clasica: gena MDR1 care det rezistenta multipla
medicamentoasa clasica este implicate in sinteza unei glicoprot (glicoprot P) care in
prezenta ATP-ului intracel, pompeaza citotoxice antineoplazice din interiorul celulei in
spatial extracel. Fenomenul MDR este asociat cu o scadere a acumularii intracel de
medicament, secundara cresterii efluxului acestuia din celula ca urmare a
hiperfunctiei P-glicoproteinei.
2. Rezistenta medicamentoasa multipla atipica: mecanisme
Modificarea efluxului med, nelegat de glicoprot P
Modificari in preluarea med dupa adm
Modificari in metabolismul med citotoxice
Aceste mecanisme se dat unor modif calitative si cantitative ale topoizomerazei II,
enzima care este tinta unui nr mare de medicamente. Rezistenta aparuta la un medicament
poate fi conferita si altui med.
3. Rezistenta legata de repararea ADN-ului si de detoxifierea molecular: 2 mecanisme
enzimatice:
Interventia O6-alchilguanin AND-transferazei, enz care are rol in repararea lez
AND si care confera rezistenta fata de ag alchilanti
Interventia glutation-S tranferazei, care este implicate in sinteza precursorilor
AND si in proc de detoxifiere cel

48
 Cresterea active acestor 2 enz duce la aparitia rezistentei la ag alchilanti si
cisplatin.
PRINCIPALELE MODIF IMPLICATE IN APARITIA REZISTENTEI LA CITOSTATICE:
Farmacocinetic:
o Scaderea progresiva a permeabilitatii membr cel pt medicament pana la
blocarea totala a influxului acestuia sau, din contra eliminarea crescuta a med
din mediul inracel.
o Modif metabolice care conduc fie la o active scazuta a med, fie la cresterea
inactivatii acestuia
Farmacodinamic:
o Modif specificitatii unei enz tinta, inhibata initial de un agent citotoxic, care
devine insensibila la respectivul agent
o Cresterea productiei unei enz tinta, astfel incat dozele de med folosite la un
moment dat devin ineficiente
o Repararea rapida a leziunilor citotoxice si continuarea evolutiei proc malign
o Dezvoltarea unei cai metabolice alternative
o Cresterea conc intracel a unui metabolit necesar proc de sinteza al cel maligne
o Scaderea necesarului pt proc de sinteza al unui metabolit care este inhibat de
agentul citotoxic.

39. Tratamentul hormonal in oncologie: clasificare si principalele efecte.

Hormonoterpia reprezint un tratament sistemic care fie suprim sursele de H , fie
blocheaz receptorii hormonali de la nivelul celulelor tumorale inhibnd creterea +
dezvoltarea acestora.
TIPURI:
1. ablativ- const n suprimarea sursei de secreie H prin tratament chirurgical,
medicamentos, sau iradiant.
2. aditiv- utilizeaz hormonii sexuali + derivaii lor de sintez sau compui
nesteroidici. Ex. progestativele(cancerul mamar-avansat), estrogenii(cancerul
mamar metastazat) androgenii(cancerul mamar avansat)
3. competitiv- este reprezentat de Antiestrogenii care sunt compui
nesteroidici care antagonizeaz proprietile estrogenilor prin mecanism

49
 competitiv la nivelul receptorilor i stimuleaz eliberarea gonadotropinei
hipofizare. Cel mai folosit este Tamoxifenul , care este un antiestrogenic folosit
n tratamentul neoplasmului mamar.
4. inhibititiv- inhib clivajul lanurilor de colesterol, etapa iniial a produciei de
steroizi la nivelul suprarenalei i blocheaz aromatizarea periferic a
estrogenilor prin inhibarea aromatazei. Aromataza catalizeaz conversia
testosteronului n estradiol i a androstendionului n estron. Ex analogii de
LH-RH(leuprolid, goserelin, buserelin) utilizai n cancerul mamar.

!40. Criterii de apreciere a raspunsului la tratament in oncologie. !!!!

Aprecierea rasp la trat in oncologie:
- Remisiunea complete (RC): tumora dispare complet, nu mai exista nici un semn
vizibil, clinic sau paraclinic, care sa ateste prezenta tum maligne in organism.
- Remisiunea partial (RP): diminuarea cu peste 30% a sumei diametrelor maxime a
tuturor leziunilor masurabile
- Boala evolutiva sau progresia bolii (BE sau PB): cresterea cu peste 20% a sumei
diam max a tuturor lez masurabile si/sau aparitia unor noi leziuni
- Boala stabilizata (BS): constanta sumei diam max a tuturor lez masurabile, sau
variabilitatea cu max 30% in scadere sau cu max 20% in crestere.
Sistemul RECIST - ,, Response evaluation criteria in solid tumors
Leziune masurabila
Leziune nemasurabila
Leziune tinta
Leziune non tinta
Metode obiective de evaluare a rasp la trat
Intervalul recomandat pt evaluarea rasp la trat

42. Durerea in oncologie: evaluarea durerii

Definitia OMS = durerea este o experienta senzoriala si emotional neplacuta asociata
cu distructie tisulara actuala/potentiala
Durerea este un simptom chinuitor care in cazul pac neoplazici poate insoti boala:

50
 - In 30-40% din cazuri in stadiile initiale
- In 90% in stadiile terminale

EVALUAREA DURERII:
Evaluarea initiala a dureri necesita un istoric detaliat al ei, principala sursa de obt a
informatiei fiind bolnavul, urmat de un exam fizic (exam general obiectiv si exam locului
dureros)ce include si exam neurologic si examinarea psihosociala (trb sa aprecieze efectul
durerii asupra pac si familiei, precum si preferintele pac cu referire la mijloacele terapeutice)
corespunzatoare pt determinarea cauzelor ei (neoplazice sau a afectiunilor asociate).
Istoricul detaliat se face imediat ce bolnavulsemnaleaza prezenta durerii. Clinicianul
trb sa obt informatii despre debut, localizarea durerii, iradiare, intensitatea sau severitatea ei,
fact declansatori, agravanti sau amelioranti.
Evaluarea durerii trb facuta in dinamica. Dupa aprecierea unei dureri initiale, se
stabileste si se aplica o strategie terapeutica, urmarindu-se evolutia sub trat.
Masurarea intensitatii durerii:
Scala analog vizuala (VAS):
- Pac plaseaza un cursor pe o linie care are la capatul stang marcata absenta
durerii, iar la capatul drept cea mai cumplita durere imaginabila, in fct de cat de
intensa este resimtita durerea sa
- Verso-ul scalei este marcata de la 0 la 10 putandu-se cuantifica intensitatea
durerii raportata de pac.
Scala numerica: pac cuantifica intensitatea durerii pe care o simte pe o scara de la 0
la 10, in care 0 rep absenta durerii, iar 10 rep cea mai cumplita durere pe care si-o
poate imagina pac.

43.Durerea in oncologie: clasif analgezicelor in fct de treapta de analgezie.(v.curs)

TREAPTA I DE ANLGEZIE: analgezice neopioide, VAS < 4 ( +/- coanalgezice)
Paracetamol 4-6 g/zi potenteaza activitatea opioidelor
Diclofenac (voltaren) 150-200 mg/zi
Ibuprofen (nurofen, paduden) 2,4-3,2 g/zi
Naproxen 1 g/zi
Indometacin 150 mg/zi
Piroxicam 20-40 mg/zi
51
 Algocalmin 4-6 g/zi
TREAPTA II DE ANALGEZIE: opioide usoare, VAS = 4-6 (+/- coanalgezice)
Codeina 240-360 mg/zi
Tramadol 400-600 mg/zi
Dihidrocodeina 240-360 mg/zi
Pentazocina nu este indicata in durerea cronica
TREAPTA III DE ANALGEZIE: opoide majore, stupefiante, VAS = 7-10 (+/- coanalgezice)
Morfina s.c.
Morfina orala ( vendal, MST, sevredol)
Metadona
Mialgin
Fentanyl
Oxicodon de 2 ori mai puternic decat morfina p.o
Heroina
Nalbufina
Butorfanol
In cazul intoxicatiei acute cu opioizi: NALOXON

44. Durerea in oncologie: principile analgeziei

PRINCIPIILE ANALGEZIEI:
1. Se incepe cu analgezicul cel mai usor
2. Se utilizeaza calea cea mai putin invaziva, de preferat calea orala
3. Este necesara mentinerea analgeziei
4. Administrarea medicatiei se face la ore fixe
5. Se vor trata efectele secundare ale medicatiei antalgice
6. Se utilizeaza medicatia adjuvanta: anxiolitice, antiepileptice, antidepresive,
miorelaxante
7. Scara de analgezie OMS prevede terapia in trei trepte a durerii in fct de intensitatea
durerii:
o Treapta I se poate combina cu treapta II sau III
o Treapta II si III nu se pot combina
o Medicamentele opioide de treapta III nu au doza maxima
52
 PRINCIPIILE OMS PRIVIND TRATAMENTUL DURERII
1. Durerea din boala canceroasa poate si trb tratata
2. Evaluarea si trat durerii se stabilesc in echipa
3. Prima treapta cunoasterea in detaliu a istoricului durerii, examinarea atenta a pac si
stabilirea cauzelor durerii
4. Trat incepe cu informarea pac si combinarea metodelor fizice si psihologice de terapie
a durerii
5. Motivatia trat este:
- Prelungirea perioadei de somn fara durere
- Calmarea durerii in timpul odihnei pac
- Calmarea durerii cand pac este activ
6. Medicamentele asigura analgezie adecvata in durerea neoplazica prin adm
analgezicului adecvat, in doza potrivita, la intervale de timp potrivite
7. Calea de adm orala este preferata
8. Trat durerii se face in trepte de analgezie
9. Individualizarea dozei: doza potrivita este cea care calmeaza durerea
10. La nevoie se adm medicatie adjuvanta

45. Durerea in oncologie: coanalgezice

Coanalgezicele sunt med care nu sunt antalgice, dar care adm impreuna cu un
analgezic, potenteaza efectul acestuia.
AINS: inhiba ciclooxigenaza ce catalizeaza transformarea acidului arahidonic in
prostaglandine.
Precautie: varstnici si in caz de afectare hepatica
Aspirina 250-1000 mg/zi
Paracetamol 500-1000 mg/zi, la 4-6h
Algocalmin 4-6 g/zi
Indometacin 25-50 mg la 6h
Ibuprofen 400 mg la 4h
Diclofenac 25-200 mg/zi
Piroxicam 20-40 mg/zi
Ketoprofen 50-300 mg/zi

53
Corticoterapia:
- Indicatii: dureri neuropate, cefalee prin HIC, distensii viscerale
- Mec de act: inhiba fosfolipaza A care transforma fosfolipidele membr cel in ac
arahidonic astfel impiedicand formarea de PG.
Dexametazona
Prednison
Hemisuccinat de hidrocortizon
Metilprednisolon
Antidepresivele:
- Indicatii: durerea neuropata
Antidepresive triciclice: amitriptilina, doxepin
Inhibitori ai recaptarii serotoninei: paroxetin,fuoxetin
Anticonvulsivante:
- Indicatii:durerea neuropata
Carbamazepina
Fenitoina
Valproat de sodiu
Benzodiazepine:
- Indicatii: dureri musculo-scheletale
Diazepam
Antiaritmice:
- Indicatii: dureri neuropate
mexiletin
flecainida
Neuroleptice:
- indicatii: durerea greu controlabila
levomepromazina
Bifosfonatii:
- indicatii: metastaze osoase
clodronat
pamidronat
acid zoledronic

54
 acid ibendronic

46. Durerea: principii terapeutice in faza terminala

Trei pasi in controlul simptomelor in faza terminal:
- rationalizarea medicatiei
- calea de administrare
- disponibilitatea si accesibilitatea folosirii caii de administrare
Medicatie simptomatica:
analgezice (morfina s.c/fentanyl)
antiemetice (metoclopramid sc, domperidona pr, haloperidol sc)
anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
anticolinergice (scobutil sc)
tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazina sc)
Medicamente contraindicate:
antihipertensive
diuretice
hipoglicemiante
antibiotic
laxative
antiaritmice
preparate din Fe
vitamine
hormoni
cardiotonice
Steroizii pot fi adm discontinuu.

47. Factorii predispozanti pt infectii in oncologie.

1. NEUTROPENIA: factorul cel mai des intalnit la bolnavii de cancer. Aceasta apare in
unele boli pecum sdr limfo si mieloproliferative sau ca rezultat al efectului
mielosupresiei indusa de chimioterapia antineoplazica, mai ales dupa doze tumoricide
maxim tolerabile. Atat gradul cat si durata neutropeniei influenteaza evolutia infectiei.

55
 Riscul infectiei incepe sa creasca cand scade nr de neutrofilr sub 1000\mmc. Pac cu
transplant de maduva au un deficit de neutrofile circulante la aprox 3 sapt de la
transpalant si prez un risc crescut de infectiei pana la acceptarea grefei si cresterea
nr de neutrofile. Pacientii cu nivele ale neutrofilelor circulante in limite normale pot
face infectii dat alterarii fct acestora ca urmare a bolii de baza (leucemie cronica, b
Hodking) sau a trat instituit. (incapacitatea neutrofilelor de a migra spre zonele
infectate si alterarea fagocitozei)
2. ALTERAREA IMUNITATII CELULARE: o defectiune in Ly T si\sau in sist
mononuclear fagocitar det o predispozitie crescuta la infectie. Imunitatea datorata
celulelor are un rol primar in protectia impotriva patogenilor intracelulari. Alterarea ly T
cu rol important in imunitate afecteaza capacitatea lor de a induce raspunsul imun
specific al altor cellule. Pac cu boala Hodgkin au afectata imunitatea celulara.
Tratamentele cu imunosupresoare produc disfunctii ale imunitatii celulare.
3. AFECTAREA IMUNITATII UMORALE: scaderea nr de imunoglobuline normale si
proliferarea maligna a celulelor plasmocitare (mielom multiplu) sau a unor
imunoglobuline (boala Waldenstrom) determina predispozitie la infectii.
4. TRANSPLANTUL DE MADUVA: in cursul perioadei initiale de neutropenie care
dureaza de la o sapt inaintea transplantului pana la circa 3 sapt dupa transplant pac
risca sa faca infectii gram pozitive sau negative. Infectiile fugice cu Candida sau
Aspergillius apar frecv in acesta perioada.
5. FACTORII LOCALI: cum ar fi metastazele care det diferite fenom obstructive si
tehnicile chirurgicale care det ruperea barierelor anatomice normale cu rol in
imunitate, au un rol imp in aparitia infectiilor la bolnavii de cancer. Pneumoniile si
abcesele pulmonare care insotesc adesea tum obstructive ale bronhiilor mari, det un
rasp redus la antibiotic pana la restabilirea drenajului normal. Hidronefroza,
pionefroza, pielonefrita cr si cistita sunt complicatii obisnuite la pac cu cancer al
tractului genito-urinar si rasp slab la antibioterapie.
6. DISPOZITIVELE INTRAVASCULARE: cateterele venoase implantate chirurgical sunt
frecvent folosite la pac care necesita interventii vasculare. Acestea pot ramane mult
timp in acelasi loc. Au fost descries 3 tipuri de infectii: de iesire, de tunel si bacteriemii
si fungiemii dat cateterelor.

56
 7. SPENECTOMIA: pac care au fost supusi spenectomiei au un risc mult mai mare de
infectie in comparative cu cei cu splina intact. Cauza este determinata de rolul imp al
splinei in apararea imuna. Infectii obisnuite cu Streptococcus pneumoniae,
Haemophillus influenza, Neisseria.
8. AGENTII CHIMIOTERAPEUTICI: det neutropenie intrucat interfera cu imunitatea cel
si umorala cu risc crescut de a dezv infectii. Multi agenti produc mucozite severe, in
special ale tractului gastro-int, facilitand intrarea microorg in tesuturi si sange.

48.Cancerul glandei mamare-epidemiologie.

Cancerul mamar este o problema majora de sanatate, fiind cea mai frecventa
neoplazie maligna si a doua cauza de deces la femei.
Riscul de cancer mamar in cursul vietii (0-110 ani) este de 7-10%, iar incidenta este in
crestere rapida.
Varsta medie afectata este reprezentata de decadele IV-VI de viata, fara a exista o
diferenta intre cancerul mamar neinvaziv sic el invaziv. Dupa menopauza, incidenta acestei
neoplazii continua sa creasca dar cu o rata mult mai mica.
FACTORII DE RISC:
Sex
Varsta
Rude de gr I cu cancer mamar
Afectiune mamara benigna in antecedente (hiperplazie lobulara atipica sau
hiperplazie ductala atipica)
Biopsii mamarein antecedente
Mutatii ale BRCA1 si BRCA2
Varsta la prima nastere
Nuliparitatea
Administrarea de estrogeni
Consumul de alcool
Expunerea la radiatii
Xenoestrogenii

57
 49.Cancerul gl mamare-diagnostic

ANAMNEZA SI EXAMENUL FIZIC

Anamneza este directionata spre evaluarea riscului de cancer, precum si spre
stabilirea prez sau absentei simptomelor potential correlate cu boala mamara. Aceasta trb sa
includa:
- Varsta la care apare menarha
- Statusul menopauzal
- Nr de sarcini anterioare
- Folosirea contraceptivelor orale sau a substitutiei estrogenilor
postmenapauzali
- Prez antecedentelor de cancer mamar

Examenul fizic:
Aspectul general
Gandele mamare: se masoara cele doua diametre maxime, forma tum, localizarea la
niv celor 5 cadrane la care se adauga prelungirea axilara, regiunea parasternala,
santul submamar, structuta tum, consistent si mobilitatea tum fata de palnurile supra
si subiacente precum si aprecierea vitezei de evol clinica (PEV)
Ggl limfatici: nr, dim , localizare, consistenta, sensibilitate, mobilitate fata de peretele
toracic
Torace: imp pt evid metastazelor pulm si a exudatelor pleurale
Abdomen si rect: hepatosplenomegalia, ascita, tum abd ce sugereaza determinari
secundare intraperitoneale, tuseu rectal pt determinarile sec peritoneale
SNC: exam neurologic complet pt evid meta cerebrale.

TABLOU CLINIC:
Manifestari loco-regionale:
Formatiune tum nedureroasa descoperita de pac sau de medic la exam fiz de rutina
Durerea 6%
Scurgeri mamelonare- frecv aspect hematic, se poate datora unui papilom ductal
Retractile mamelonara, iritatie sau cruste ale mamelonului (b. Paget)
Ciupirea teg, eritemul sau edemul acestuia

58
 Formatiune tum sau durere in loja axilara sau supraclaviculara (adenopatie) precum si
edemul sanului (aspect de ,,coaja de portocala,,) sau al bratului ( semn de invazie a
ggl subclaviculari)
Caracteristicile mamografice suggestive pt malignitate includ:
o Asimetria
o Microcalcificari
o Perturbarea arhitecturii glandular
Manifestari sistemice: 10% din pac au meta la distant in momentul prezentarii initiale
manifestate prin semne si simpt ce apartin organului afectat:
Dispnee
Tuse
Exudat pleural
Durere osoasa
Fracture pe os pathologic
Simpt neurologice
Ascita
Hepatomegalie
Durere abd
Icter sclerotegumentar

Sdr paraneoplazice: hipercalcemia si erythema gyratum repens

CONFIRMAREA DIAG:
Biopsia prin aspirare cu ac fin confirma doar existent cel maligne
Biopsia cu ac gros ghidata ecografic, stereotactica, stab tip histologic (RHP + IHC)
Biopsia incizionala in tum mari, inoperabile
Biopsia excizionala in tum mici
EXAM HP SI IMUNOHISTOCHIMIC:
Exam HP:
- Tip histopatologic
- Grading ( G1 3)
- Invazie (vasculara, perineurale)
Exam imunohistochimic

59
 Receptorii RE si RP
Oncogena her-2\neu
Gena supresor tumorala p53
EGFR
VEGF
Ki-67
Vimentina
EVAL EXTENSIEI REALE A BOLII SI A STATUSULUI CLINICO-BIOLOGIC AL PAC
HLG
Testele functionale hepatice ( BT, BI, BD, GOT, GPT, GAMA-GT, albumina serica,
fibrinogen)
Testele funct renale ( creatinina, uree, sumar de urina)
Probe functinale resp.
CA 15-3
Mamografie bilaterala minim 2 incidente
RMN mamar (ggl mamari int)
Rx pulm
Eco abdominopelvina
CT cap, torace, abd si pelvis indicatii speciale
Scintigrafie osoasa
EKG, ecocardiografie, protein totale, glicemie, lipidograma

50. Principii terapeutice in cancerul gl mamare in stadiile localizate

std I (T1N0Mo) si IIA (T0-1N1M0, T2N0M0):
Trat chirurgical: sectorectomie + limfadenectomie axilara inlaturarea chir a tum cu
limita de siguranta oncologica 1 cm dovedita HP + evidarea ggl axilara homolaterala
cu izolarea a 21 ggl axilari (nivel I,II +\-III) std IIA
CHT adjuvanta: 6 secvente tip AC (=doxorubicina, ciclofosfamida) sau CMF
(=ciclofosfamida, methotrexat, 5 fluorouracil)
RT adjuvanta
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
Premenopauza HT ablative
60
 +\- terapie tintita molecular cu Trastuzumab 52 sapt

51. Principii terapeutice in cancerul gl mamare in std avansate locoregional

Indicatie terapeutica in std IIB: T2N1M0, T3N0M0
CHT neoadjuvanta tip AC sau FEC (=epirubicina, ciclofosfamida, 5 fluorouracil) 2-4
secvente
Trat chir: mastectomia radical modificata Madden inlaturarea intregului san +
regiunea areolara + fascia marelui pectoral + evidarea ggl axilara cu izolarea a 21 ggl
axilari (nivel I,II +\-III)
CHT adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC
RT adjuvanta
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
Premenopauza HT ablative +\- terapie tintita molecular cu trastuzumab 52 sapt

Indicatie terapeutica in std IIIA: T 1-3,N2M0, T3N1-2M0

CHT neoadjuvanta tip AC sau FEC sau taxani+antracicline 2-4 secv
+\- RT preoperatorie
Trat chirurgical: mastectomia radical modificata Madden inlaturarea intregului san +
regiunea areolara + fascia marelui pectoral + evidarea ggl axilara cu izolarea a 21 ggl
axilari (nivel I,II +\-III)
CHT adj: 6 secv tip AC sau FEC sau taxani+ antracicline
RT postop
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
Premenopauza HT ablative +\- terapie tintita molecular cu trastuzumab 52 sapt

Indicatie terapeutica in std IIIB: T4, orice N M0

CHT tip AC sau FEC sau taxani+antracicline 2-4-6 secv
+\- RT preop
Trat chir: mastectomia radical modificata Madden inlaturarea intregului san +
regiunea areolara + fascia marelui pectoral + evidarea ggl axilara cu izolarea a 21 ggl
axilari (nivel I,II +\-III)
CHT postop: 6 secv tip AC sau FEC sau taxani+antracicline
RT postop
61
 +\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
Premenopauza HT ablative +\- terapie tintita molecular cu trastuzumab 52 sapt

52. Principii terapeutice in cancerul gl mamare metastazat

Indicatie terapeutica in std IV: orice T, orice N M1

CHT paleativa tip taxani+antracicline pana la aparitia bolii progressive sau a
efectelor toxice nerecuperabile
+\- RT
+\- trat chir - ,,mamectomie de toaleta,,
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
Premenopauza HT ablative
+\- terapie tintita molecular cu trastuzumab 52 sapt

Indicatia terapeutica in boala evolutiva sub trat sau boala recidivanta:

CHT paleativa tip:
- Vinorelbina + cisplatin
- Gemcitabina + capecitabina
- Capecitabina
- Trial clinic

55. Principii terapeutice in cancerul colului uterin.

Std. I A:
Chirurgie
Conizatie: femei tinere care doresc mentinerea fertilitatii (proliferarea invaziei
stromale <3 mm, absenta invaziei limfatico-vasculara, MR-
Histerectomie totala (N+pelvini=5%): <3mm, prezenta emboli limf-vasculari, MR+
Histerectomie totala + anexectomie bilaterala+ limfadenectomie pelvina
(N+pelvini=10%): 3-5mm, prezenta emboli limf-vasculari, MR+
Brahiterapia endocavitara Fletcher-Suit Delacros: 21 Gy\3 aplicatii
RTE: 50 Gy\25 fr\ 5 sapt

62
Stadii localizate IB, IIA:
Std IB1, IIA cu foramatiune tumorala < 4 cm
Chirurgie +\- radiochimioterapie:
- F tinere
- Mentinerea fct ovariene prin transpozitie ovarian
CH Wertheim (HT+AB+LP)
RTE 50 Gy\25 fr\ 5 sapt
o Prof invazie stromala > 3 mm
o Invazie limf-vasc
o MR+
o Invazie parametriala
o Invazie ggl pelvini
Radiochimioterapie exclusive:
- F varstnica
- Risc de complicatii chirurgicale
RTE - 50 Gy pelvis
Cisplatin 30 mg\mp\spt sau 100 mg\mp\3 spt
RTE 20-40 Gy + BT: 15 Gy\2 aplicatii

Stadiul IB2, IIA cu form tum > 4 cm

Radiochimioterapie 6 sapt chirurgie (HT+AB+LP = CHTadjuvanta)
46 Gy\pelvis + 10 Gy pendular
RTE 40-50 Gy + BT 15 Gy\2 aplicatii
Cisplatin : 30 mg\mp\spt sau 100 mg\mp\3 spt

Std avansate locoregional IIB IIIB:

Radiochimioterapie:
o 46Gy pelvis + 10 Gy pendular
o RTE 40-50 Gy + BT 15Gy/2
o Cisplatin
Evaluarea reconvertirii la operabilitate exam gynecologic: TV si TR
o Chirurgie (HT+AB+LP)
o Radiochimioterapie exlusiva

63
 64GY pelvis = 14Gy pendular
60-70 Gy + BT 21Gy/3 aplicatii

Stadiile IVA, IVB:

Radiochimioterapie exclusive
o RTE paleativa:
- scop antialgic, decompresiv
- tum pelvine central, metastaze osoase
o MCT paleativa:
- Cisplatin R.R 15-25 %
- Ifosfamida R.R 31 %
- Paclitaxel R.R 17%
o PCT paleativa:
- Cisplatin+5FU
- Paclitaxel+carboplatin
- Ifosfamida+cisplatin
- Irinotecan+cisplatin
o Exenteratia pelvina: F tinere, IP 1-2

CC col uterin recidivant\metastazant:

o Urmarire postterapeutica:
- 1 an3 luni, 25 ani 6 luni
- Exam ginecologic
- Eco endovaginala
- Eco\CT abdpelvin
- RX pulm
o Recidive central vaginale\ cervicovaginale: brahiterapie endovaginala
o Recidive pelvine:
- Triada clinica: durere de tip sciatic, edem al membr inf, hidronefroza
- Chirurgie
- Polichimioterapie paleativa
- RTE paleativa
o Metastaze:
64
 - RTE paleativa (M1oss)
- Polichimioterapie paleativa

58. Principii terapeutice in cancerul ovarian

Chirurgia
CITOREDUCTIVA (maximal debulking)
- In tum localizate se poate extirpa numai un ovar
- In boala avansata cu intentie de radicalitate oncologica histerectomie radical cu
limfadenectomie pelvina si limfadenectomie lombo-aortica, omentectomie, decolarea
coloepiploica cu biopsii seriate din peritoneu
Spalarea fundurilor de sac peritoneale
Rezectia oricaror depozite peritoneale
Biopsii peritoneale largi
- Postchimioterapie pt a extirpa masa tumorala restanta optimal daca leziunile
reziduale < 2 cm. Dim lez reziduale corel cu Sv Sv 5 std. III 43%(<2cm) vs
18%(>2cm)
SECOND-LOOK: reexplorarea chirurgicala cu rol de control, daca nu exista boala
reziduala macroscopic
INTERVENTII PALIATIVE: pt complicatiile ce pun in pericol viata bolnavului (ocluzie
int, icter obstructiv)
METASTAZECTOMIA: M1 PUL,HEP <4 lez, localizate intr.un singur lob\segment

Chimioterapia
LINIA I: standard Paclitaxel+Carboplatin
Adjuvant\neoadj sau paliativ
LINIA II:
Tumorile refractare\rezistente la platina: Doxorubicina lipozomala, Topotecan
Tumorile sensibile la platina: Paclitaxel+Carboplatin

Terapia tintita molecular : Bevacizumab terapie antiangiogenetica linia I-std IIIC, IV

Radioterapie:
CURATIV: adjuvant dupa citoreductie optimal. DT 50Gy\25fr\pelvis
PALIATIV: M1OSS, DT 30Gy\10fr

65
STADIUL I-II:
- Chirurgie radical
- CHT postop
STADIUL III-IV:
- CHT preop
- Chirurgie radical
- CHT postop

Supravegherea postterapeutica
Trimestriala 3 ani, semestrial pana la 5 ani
Exam clinic+gynecologic, CA 125
Ecografie endovaginala
Ecografie\CT abdominopelvina
Rx pulm

59. Cancerul broho-pulm: principii diagnostic

Majoritatea pacientilor sunt simptomatici la prezentarea la medic (85%).

Simptomele afectiunii pulmonare
o Tuse +\- expectoratie
o Dispnee
o Hemoptizie
o Durere toracica
o Infectii recurente
o Wheezing, scadere in greutate

Simptome ale diseminarii intratoracice

o Lichid: pleural sau pericardic
o Neurologice:
- Compresiunea\lezarea nerv recurrent laringian (voce ragusita, bitonala)\
- Paralizia nervului frenic (diapragm ascensionat)
- Atingerea plexului brachial (tum Pancost)
o Obstructii:

66
 - Obstructive traheala
- Compresiune esofagiana
- Sdr de vena cava superioara

Simptome datorate metastazelor la distanta

Osoase (vertebre, coaste, pelvis mai frecvent): durere, compresiune medulara,
fracture patologice
Hepatice: durere, icter, teste fct hepatice crescute
Cerebrale: greturi, varsaturi, convulsii, stari confuzionale

Sindroame paraneoplazice
Endocrine: hipercalcemie (NSCLC), hiponatremia (SSC), sdr Cushing
Ap locomotor: osteoartropatia hipertrofica
Hematologice: tromboflebita migratorie, CID
Neurologice: miastenia, neuropatii periferice
Cutanate: acantosis nigricans, dermatomiozita
Sistemice: anorexie, casexia, febra, imunodeficiente

Confirmare diagnostic
Brohoscopie
Mediastinoscopie
Biopsie ghidata CT
Toracotomie
Exam CT + citologia sputei si citologia din lichidul pleural
Bronhoscopia + biopsia seriata (T)
Ecoendoscopia\mediastinoscopie (N)
Exam CT torace si abdomen superior (M)
CT cerebral: daca exista suspiciune de meta cerebrale
Scintigrafie ososasa: daca exista suspiciune de meta osoase
Bariu-pasaj daca exista istoric de disfagie
Teste functionale respiratorii daca exista tulburari resp

67
 60. Principii terapeutice in cancerul braoho-pulm stadiile I, II si IIIA
CARCINOMUL BRONHOPULM MICROCELULAR:
STADIILE I-IIIB fara colectie pleurala\pericardica
Chimioterapia concomitenta:
Polichimiterapie: Cisplatin\Etoposid\3 sapt sau Carboplatin\Etoposid
Radioterapie: DT: 45Gy\15fr\5 sapt
Secvential: polichimioterapie + RTE
RT profilactica a craniului: daca exista remisiune completa dovedita imgistic
25 Gy\10 fr, 30 Gy\10 fr (PCI in curs de desfasurare pt decelarea dozei optimal)

STADIUL IV (colectie pleurala\pericardica\noduli multipli in lobii pulmonari

contralaterali\meta la distanta)
Polichimiterapia paliativa: 6 secvente Etoposid, Cisplatin
RT paliativa:
30 Gy\10 fr tum primara +\- mediastin scop antialgic, hemostatic
12 Gy\ 3 fr mediastin scop decompresiv
30 Gy\10 fr cutia craniana M1 MRA
RTE profilactiaca a craniului: daca exista remisiune complete dovedita
imagistic
30 Gy\10 fr

CANCER BRONHOPULM NON-MICROCELULAR

STADIILE I-IIB
Chirurgie:
Segmentectomie\lobectomie cu limfadenectomie mediastinala
Pneumectomie radical cu limfadenectomie mediastinala
T3N0 (invazia peretelul toracic) rezectia coastelor invadate + pneumectomie
radicala
Radioterapie: pT2M0, MR+, 60 Gy\30fr\6 sapt, 2Gy\fr
Polichioterapie: std IB (T2N0) si II beneficiu semnificativ in Sv. Combinatii de
citostatice in care baza o reprezinta sarurile de platina
o 6 secvente:
GEMCITABINA si CISPLATIN cc epidermoid

68
 PACLITAXEL si CISPLATIN adenocarcinoma
NAVELBINA si CISPLATIN functie pulmonara alterata, IP2
Contraindicatii medicale pt chirurgie RTE +\- PCT

STADIUL IIIA limita operabilitatii

2 secvente PCT : gemcitabina + cisplatin sau paclitaxel + carboplatin
Chirurgie: pneumectomie radical cu limfadenectomie mediastinala
Radiochimioterapia: 60 Gy\30 fr\6 sapt, 2 Gy\fr
6 secvente: gemcitabina + cisplatin sau paclitaxel + carboplatin

61. Principii terapeutice in cancerul bronhopulm stadiile IIIB si IV

CANCERUL BRONHOPULM NON-MICROCELULAR

STADIUL IIIB
Radiochimioterapie: 60 Gy\30 fr\6 sapt, 2 Gy\fr
6 secvente: gemcitabina + cisplatin sau paclitaxel + carboplatin

STADIUL IV
Polichimioterapie paleativa:
- Gemcitabina + cisplatin
- Paclitaxel + carboplatin
- Vinorebrina + cisplatin
La aceste combinatii se poate asocial terapia antiangiogenetica: Bevacizumab

Noul standard terapeutic in adenocarcinoame

+\- RT paleativa locoregionala: scop decompresiv, antialgic, hemostatic

70. Cancerul hepatic primar principii terapeutice si epidemiologie

Principii terapeutice
CHIRURGIA:
Cu intentie curative in stadiile I si II
Rezectie hepatica ,,in pana

69
 Lobectomia hepatica
Transplantul hepatic
Tumorile inoperabile prin contraind\localizare:
o < 2 cm inj percutana cu etanol sau ablatie prin radiofrecventa
o > 2 cm ablatia prin radiofrecventa este superioara
Ablatie termica:
- La temp joase (crioablastie) electrozi cu azot lichid, introdusi sub control eco
sau CT
- La temp inalte (ablatia hipertermica) distructia tum cu ajutorul microundelor,
undelor de radiofrecventa, laserului sau ultrasunetelor de intensitate crescuta

CHIMIOTERAPIE:
- Adm iv
- Adm prin perfuzie intraarteriala
- Adm prim chimioembolizare
Monochimioterapia sistemica:
o Doxorubicin
o 5 FU
o Cisplatin
o Etoposid
o Citostatice de generatia III: Irinitecan, Capecitabina, Paclitaxel, Doxorubicin
liposomal
o Nalotrexed 800 mg\m2\zi\3 sapt = un nou antimetabolit care inhiba direct si
specific timidilat-sintetaza
Polichimioterapia sistemica:
- Beneficiu minimal
- RR=15-35% , fara beneficiu cert pe Sv
- PIAF = cisplatin, adriamicin, 5 FU + interferon
- ECF = etoposid, cisplatin, 5 FU
- GEMOX = gemcitabina + oxaplatin
Boala localizata nerezecabila:

70
 o Embolizare transarteriala hepatica TAE cateterizare sub ghidaj fluoroscopic a
arterei femurale pana la artera hepatica, iar ramurile segm care iriga tum se
embolizeaza cu un agent embolic de tipul amidon, ulei iodat, Gelfoam, collagen
o Chimioterapia intraarteriala hepatica HAI cateterizare sub ghidaj fluoroscopic
a arterei femurale pana la artera hepatica; implantarea de rezervoare
subcutane pe cale femurala, axilara, subclaviculara
o Chimioembolizare lipiodolata intraarteriala hepatica TACE - cateterizare sub
ghidaj fluoroscopic a arterei femurale pana la artera hepatica cu injectarea
amestecului Lipiodol-citostatic
-adriamicina-CDDP
-5 FU+CDDP
RADIOTERAPIA:
- Beneficiu minimal
- Datorita tolerantei scazute la iradiere a tesutului hepatic
- Rolul radioterapiei in trat HCC este limitat
- Risc de : hepatita radica, boala venoocluziva

INTERFERON:
- Boala avansata locoregional\boala metastatica
- INF+PCT (PIAF) vs PCT creste RR, dara fara impact asupra Sv
- INF + BSC vs BSC benef minim in Sv

TERAPIA TINTINA MOLECULAR:

Nexavar:
Cel mai bun tart in hepatocarcinomul avansat (standardul de aur)
Inhibitor multiplu de kinaze
Creste semnificativ Sv

71. Cancer de pancreas principii terapeutice + epidemiologie

Principii terapeutice
Boala localizata:
1.Chirurgia:

71
 Tumori cefalice: drenaj biliar, pancreatoduodenodenectomie
Tum de corps au coada de pancreas: pancreatectomie distal subtotala
Criteria de nerezecabilitate:
- Invazie extrapancreatica
- Invazia\ocluzia venei mezenterice sup sau confluent ei cu vena porta
- Invazia directa a arterei mezenterice sup, VCI, aorta sau axul celiac

2.Chimioradioterapie concomitenta
Boala local avansata:
Chimioradioterapia concomitenta:
- 50 Gy\25fr\5 sapt
- 5 FU
- Gemcitabina: Sv mai buna comparative cu 5 FU, profil de toxicitate mai
favorabil
- Paclitaxel
- Capecitabina
- Oxaplatin
Boala metastatica
1.Polichimioterapie +\-
2.Terapie tintita molecular
Erlotinib atc monoclonal anti-EGFR, agent unic sau in combinative cu
gemcitabina
Cetuximab - atc monoclonal anti-EGFR
Bevacizumab atc monoclonal anti VEGF
-bevacizumab +gemcitabina
- bevacizumab+gemcitabina+erlotinib
Sorafenib inhibitor multiplu de tirozinkinaze

3.Controlul durerei:
- Tramadol\derivati de morfina
- Neuroliza plexului celiac

4.Terapia de substitutie enzimatica pancreatica

5.Stentare endoscopica a obstructiei biliare\pancreatice
72
 73.Principii terapeutice in cancerul gastric operabil.
Standard terapeuitc:
1. Trat chirurghical
2. Chmioradioterapie

TRAT CHIRURGICAL:
- Singurul trat potential curativ
- Absenta determinarilor secundare la distant
- Margini de rezectie la cel putin 6 cm de tum primara
- Tehnica chir in fct de localizare
Tumori proximale cardia:
35-50% din total
Tum proximale: avansate la diagnostic, rezectia curative este rara
Gastrectomia totala este considerata varianta de electie (se rezeca intregul stomac
se sutureaza distal duodenul reconstructive cu intestine subtire)
Gastrectomia subtotala proximala morbiditate si mortalitate crescuta
Tumorile distale:
35% din total
Fara diferente de supravietuire la 5 ani intre gastrectomia totala si cea subtotala
Gastrectomia subtotala este variata de ales daca obtinerea marginilor de rezectie
negative este fezabila
rata recidivei locale depinde de marginii de rezectie (3.5 cm vs 6.5cm)
Limfadenectomia:
Grupurile de ggl limfatici:
D1 = cardiac dr, cardiac stg, curbura Lesser, curbura mare, suprapiloric, infrapiloric
D2 = a. gastrica stg, a hepatica comuna, tr celiac, hil spenic, a splenica
Japonia: limfadenectomie D1+D2
Europa de vest si SUA: numai D1

TRAT ADJUVANT:
- supravietuirea la 5 ani fara trat adjuvant 4.5%
- supravietuirea la 5 ani cu trat adj >5% ( >10%)
- supravietuirea medie: chirurgia singura 27 luni, chimioradioterapie 36 luni

73
 - standard de trat: chimioradioterapie, care adduce un bebeficiu de supravietuire la 5
ani de 4%
radiochimoioterapia concomitenta: 45 Gy\25fr\33 zile, 1,8 Gy\fr + 2x FUFOL
= 5 FU 400 mg\mp + acid folinic 20 mg\mp, Z1-4, 33-35
polichimioterapie adjuvanta : 3xFUFOL : 5 FU 425 mg\mp + acid folinic 20 mg\mp,
Z1-5\28

74.Principii terapeutice in cancerul gastric inoperabil.

Standard terapeutic:
1. PCT neoadj
2. Trat chirurgical
3. Chimioradioterapie
Prima optiune pt PCT neoadj:
- 2-4 secvente Epirubicin + Cisplatin + 5 FU \21 zile
- Face posibil trat chir in unele cazuri
- Nu creste mortalitatea peri-operatorie
- Imbunatatirea supravietuirii fara semne de boala
- Poate imbunatatii supravietuirea generala
In lipsa raspunsului: chimioterapie de linia a II-a +\-radioterapie 54 Gy
- Paclitaxel + cisplatin 21 zile
- Paclitaxel + carboplatin 21 zile
Cancerul gastric metastazat sau recidivat
- 20-30% din cancerele gastrice se prez in stadiul IV
- Trat paleativ urmareste ameliorarea simptomelor, cu morbiditate cat mai redusa
Chirurgia paleativa:
Gastrectomie totala sau partial paleativa
Interventie chir bypass
Gastrostoma percutana
Jejunostoma de alimentative
Tratamente nechirurgicale:
Recanalizare cu laser
74
 Dilatare endoscopica +\- stent

Chimioterapie paleativa:
In boala metastatica
Beneficiu de supravietuire mediu de 3-6 luni
Combinatiile de citostatice au eficienta superioara
Imbunatatirea de pana la 50% a calitatii vietii

77.Cancerul colonului: chirurgie si terapie sistemica

CHIRURGIA:
Tehnica difera in fct de localizarea anatomica si de modalitatea de prezentare
complicat\necomplicat
Se practica excizia tum primare si a ggl locoregionali
CT\RMN pt evidentierea tum primare, a ggl si a eventualelor meta
In cancerul rectal, excizia totala de mezorect este considerate esentiala
Limita de siguranta : 2-5 cm
Procedeu chir intr-un sg timp: intr-o sg interv chir se indeparteaza lez tum si se
restabileste tranzitul dig prin anastomoza colo-colonica si colo-rectala per primam
Procedeu chir in 2 timpi:
o in cancerul colonului obstructiv:
in timpul 1 se indeparteaza tum si se face colostomie fie la niv sectiunii
colonice, fie proximal de transa de sectiune
in timpul 2 se indeparteaza colostoma, reechilibrare hidroelectrolitica si
hemodinamica a colonului
o in cancerul colonului perforat:
in timpul 1 rezectia tum plus colostoma terminal
in timpul 2 desfiintarea colostomei si restabilirea tanzitului prin anastomoza
Procedeu chir in 3 timp: mai rar practicat;
timpul 1 rezolvarea complicatiei (ocluzia) prin decompresie colonica,
colostoma lateral in amonte de formtiunea tum stenozanta,
timpul 2 rezectia tum,

75
 timpul 3 indepartarea colostomei.

TRAT SISTEMIC:
Polichimioterapia:
- Stadiile II si III
1. Fluoropirimidine FUFOL (5 FU, calcium folinat)
2. Oxaliplatin FOLFOX (calcium folinat, 5 FU, oxaliplatin)
3. Irinotecan FOLFIRI (calcium folinat, 5 FU, irinitecan)
4. Capecitabina (Xeloda) in combinatii cu oxaliplatina (XELOX) sau irinotecan
(XELIRI)
Terapia tintita molecular:
- Stadiul IV
1. Bevacizumab: MoAB antiangiogenetic
2. Cetuximab: MoAB anti factor crestere

STADIUL 0:
- Tum loc in mucoasa fara a o depasi
- Inlaturarea endoscopica a polipului ,,malignizat,,
STADIUL I:
- Tum a deposit mucoasa si invadeaza tunica muscular
- Interventie chir hemicolectomie limitata si limfadenectomie
STADIUL II:
- Tum a deposit muscular, putand invada inclusive seroasa, insa nu exista invazie la
niv ggl limfatici
- Interventie chir hemicolectomie limitata si limfadenectomie urmata de trat adjuvant
polichimioterapic
STADIUL III:
- Exista invazie la niv ggl limfatici regionali
- Interventie chir hemicolectomie limitata si limfadenectomie urmata de trat adjuvant
polichimioterapic
STADIUL IV:
- M1 HEP, OSS
- Trat paleativ

76
 - Polichimioterapie asociata sau nu cu terapia tintita molecular
- Excizia tum primare
- Excizia M1 HEP daca < 4 meta in acelasi lob\segment

79.Hormonoterapia in cancerul prostatei.

Supresia productiei glandelor endocrine:

Castrare: chirugicala sau radioterapeutica
Agonisti GnRh (castrare chimica)
o GnRH (hipotalamus) LH si FSH (hipofiza) hormone sexuali
(gonade)
o Blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreste sinteza de
hormone sexuali
o Analogi GnRH (Goserelin, triptorelin)
Blocada receptorilor steroizi:
Anti-androgeni: Flutamida, Bicalutamida

41. Factori imunosupresivi in cancer

53. Cancerul colului uterin epidemiologie
54. Diagnosticul cancerului uterin
56. Cancerul endometrial principii terapeutice
57. diagnosticul cancerului ovarian
62. tumorile maligne ale sistemului nervos central:clasificare
63. Tumorile maligne ale sistemului nervos central: principia terapeutice: glioame
64. Cancerele sferei cap si gat: epidemiologie
65. Cancerele sferei cap si gat: diagnostic
66. Cancerele sferei cap si gat: principia terapeutice: chirurgie si radioterapie
67. Cancerele sferei cap si gat: principia terapeutice: chimioterapie
68. Cancerul esofagian diagnostic
69. Cancerul esofagian principia terapeutice
72. Cancerul gastric: epidemiologie si diagnostic
75. Cancerul colorectal: epidemiologie
76. Diagnosticul cancerului colorectal
78. Cancerul rectal: optiuni terapeutice
77
80. Cancerul renal diagnostic
81. Cancerul renal principia terapeutice
82. Cancerul testicular diagnostic
83. cancerul testicular - principia terapeutice

78