Risc de afectare a CAS

Asocierea cu leziuni intracraniene si ale coloanei

cervicale
Leziunile oculare, nazale, otice sau orale necesita o
ingrijire specifica
Risc de hemoragie datorita vascularizatiei bogate a
teritoriului
Leziuni specifice ale nervilor cranieni (V, VII)
Particularitati privind estetica si functionalitatea
faciala
Leziunile canalelor de excretie ale glandelor salivare
sau lacrimale pot induce complicatii si dificultati de
tratament
 Evaluarea corecta si completa a pacientului
politraumatizat 25-33% din decesele cauzate de
traumatisme pot fi prevenite (Cales , Trunkey 1985)
Decesele distributie trimodala 3 nivele maxime
I primele secunde/minute de la traumatism , prin:
laceratii ale creierului, trunchiului cerebral, maduvei
cervicale, cordului, aortei sau altor vase mari
II primele ore de la traumatism prin leziuni ale SNC sau
hemoragii
III la zile/sapt de la trauma - prin sepsis, insuficiente
multiple de organ, embolism pulmonar
 Tratamentul se instituie in functie de severitatea
leziunilor si stabilitatea semnelor vitale
Clasificarea leziunilor functie de severitate
Severe - pun in pericol viata si interfera cu functiile vitale
(cai aeriene copromise, respiratie inadecvata, hemoragie,
soc)
- 5% din totalul leziunilor traumatice, si 50% din leziuni in cadrul
politraumatismelor care s-au soldat cu decese
urgente aproximativ 10-15% din totalul leziunilor; nu
ameninta viata leziuni abdominale, ale structurilor oro-
faciale, toracelui, extremitatilor
- Necesita interventii chirurgicale
- Semne vitale stabile
leziuni care nu reprezinta urgente 80% din totalul
leziunilor
- Nu pun viata in pericol
- Necesita management chirurgical sau medical si reevaluare in
zilele urmatoare, prin investigatii de lab sau imagistice
 Glasgow Coma Scale 1974,
GrahamTeasdale; Bryan Jannett
Cuantifica severitatea leziunilor
cerebrale
3 variabile raspuns motor
(functionalitatea SNC), raspuns
verbal (abilitatea SNC de a integra
informatia), deschiderea ochilor
(activitatea TC)
Scor 3-15
Litera T (tube) pacient intubat
Raspuns motor (M)
- Miscari voluntare la comenzi verbale 6
- Localizeaza stimulul dureros 5
- Retrage membrul la stimul dureros -4
- Postura anormala in flexie la stimul dureros
3 15 normal
- Postura in extensie la stimul dureros -2 13-14 leziuni usoare
- Absent 1 9-12 leziuni moderate
3-8 leziuni severe
Raspuns verbal (V)
- Orientat 5
- Confuz 4
- Cuvinte inadecvate 3
- Cuvinte neinteligibile 2
- Absent 1
Deschiderea ochilor (E)
- Spontana 4
- La stimul verbal 3
- La durere 2
- Absenta -1
 Scorul de trauma/scorul revizuit de trauma

Scorul de trauma Champion et al

5 variabile: GCS, FR, expansiunea toracelui in
inspir, TA sistolica, umplerea capilara
Modificat in 1989 Revised Trauma Score
Inlaturarea a 2 parametri datorita
dificultatilor de evaluare in afara spitalului
 GCS TAs FR valoare
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
Scor < 8 33% probabilitate de
deces 4 sau 5 1-49 1-5 1

1999
3 0 0 0
 Scorul de severitate lezionala

Pt pacienti cu traumatisme multiple

Respirator, SNC, cardio-vascular, abdominal,
membre, tegument
1 leziune minora
2 moderata
3 severa, fara a ameninta viata
4 care ameninta viata, supravietuire este probabila
5 supravietuirea nu este probabila
6 leziuni fatale CV, cerebrale sau arsuri grave
Scor maxim 6+6+6=108
 Rata de mortalitate creste cu severitatea
leziunilor si varsta pacientilor Peterson,
2004
 corelate cu prezenta unor leziuni traumatice care pun viata
in pericol

Coliziune care implica decelerari bruste sau disipare de

energie mare
Cadere de la >6m
Dovezi ca pacientul se afla intr-un mediu cu risc cand s-a
produs traumatismul cladire in flacari, apa inghetata
Accident rutier in urma caruia descarcerarea s-a facut in
peste 20 min, cu afectarea severa a locului pasagerului,
pasager aruncat din automobil in timpul accidentului,
rasturnare a autovehiculului sau alti pasageri din
autovehicul decedati
 Traumatisme penetrante ale extremitatii
cefalice, gatului, trunchiului, perineului, coapsei
Arsuri majore
Amputatii
2 sau mai multe fracturi ale oaselor lungi
Paralizie

Varsta<5 ani sau >55 ani

Afectiuni respiratorii sau cardiace concomitente
 James Styner, 1976

- Evaluare primara rapida

- Resuscitarea functiilor vitale
- Evaluare secundara detaliata
- Initierea tratamentului definitiv pt fiecare
leziune
 ABC (Safar, 1957) evaluarea primara rapida a
leziunilor concomitent cu interventii de salvare a
vietii
Airway identificarea si indepartarea factorilor
obstructivi ai oro-faringelui si mentinerea
permeabilitatii cailor aeriene
Breathing asigurarea ventilatiei
Circulation controlul hemoragiilor

Degree of conciousness evaluare neurologica

Exposure of the patient dezbracarea completa
 Identificarea si indepartarea cu indexul sau prin
aspiratie , a factorilor obstructivi la nivelul
orofaringelui
Corpi straini
Fragmente osoase, dentare, fragmente de
proteze
Sange, mucus, vomismente
Lambouri posttraumatice obstructive la nivelul
oro-faringelui
 Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
superioare

Extensia capului si propulsia mandibulei

atentie pac cu lez coloana vertebrala
cervicala!
 Pozitia de siguranta decubit lateral, cu gura
deschisa
 Pipa Guedell/sonda
flexibila nazo-faringiana

Arthur Ernest Guedel

(18831956)
 Intubatie oro-/nazo-traheala medic ATI,
medicina de urgenta
Punctie traheala/cricotirotomie/traheotomie
cand nu s-a realizat permeabilizarea cailor
aeriene superioare, cu iminenta decesului in
cateva minute
Hemoragie nazo-faringiana ce nu poate fi
controlata si inunda caile aeriene
Dispnee de cauza periferica/centrala
1. Punctia traheala punctia
membranei cricotiroidiene
Max 45 min
2. Cricotirotomia

introducerea unei
canule endo-traheale
la nivelul membranei
crico-tiroidiene
3. Traheostomia introducerea unei canule
endotraheale
 Asigurarea ventilatiei la pacientii care nu si-au
reluat spontan respiratia dupa
permeabilizarea cailor aeriene

Metoda de respiratie asistata se va alege in

functie de
situatia clinica
metoda de permeabilizare a cailor aeriene folosita
in pasul precedent
 Respiratie gura la gura/gura la nas
 Ventilatie cu balon Ruben (pe masca Ambou,
pipa Guedel, sonda nazo-faringiana, canula
endo-traheala)
 Ventilatie asistata la pacienti la care s-a
practicat IOT, cricotirotomie, traheotomie
 Asigurarea functiei
circulatorii
Aprecierea rapida (5-10s)
a prezentei pulsului
Radiala-TA>80mmHg
Femurala - TA>70mmHg
Carotida - TA> 60mmHg
In absenta pulsului MCE
FC, TA indicatori ai
eficientei manevrelor de
resuscitare
 Controlul hemoragiilor
Volumul sangvin 7% din G ideala la adult
(70Kg- aprox 5l); copii 8-9% din G (Peterson,
2004)
Hemoragiile externe compresiune
Plagi ale scalpului, fracturi oase proprii ale
nasului, masiv facial, plagi penetrante ale
gatului
 Surse de hemoragie interna: cavitatea
toracica, abdomen, spatiul retroperitoneal,
extremitatile
Examen clinic complet, Rx, CT
Nu se deceleaza sursa de hemoragie externa
sau intratoracica si persista hipovolemia ->
hemoragie intraabdominala sau din focarele
de fractura
 Fracturi pelvis 1000-2000ml
Fracturi femur 500-1000ml
Fracturi tibie, humerus 250-500ml
Fracturi oase mici 125-250 ml
 Hemoragie => soc hipovolemic
 Stabilirea nivelului de constienta
Dimensiunea pupilelor/Reactia pupilara

Pierderea starii de constienta si reactie

pupilara la lumina modificata -> CT in urgenta
+ manitol
 Reactivitatea pupilara la lumina evaluare
rapida a functiei cerebrale
Reactivitate modificata
Modificari ale presiunii intracraniene (valori
normale medii 2-12mmHg, cu maxime intre 15-
20mmHg)
leziuni cerebrale
Leziuni ale n.optic,
alterari ale ventilatiei
Scaderea nivelului de oxigenare a creierului
 Leziuni ale coloanei cervicale

Extremitati flasce areactive

Respiratie diafragmatica
Abilitatea de flecta antebratele,
imposibilitatea extensiei acestora
Reactie la stimul dureros localizat deasupra
claviculei, dar nu si dedesubtul ei
Hipotensiune nejustificata de o hemoragie
soc spinal
 Fractura de baza de craniu

Echimoze periorbitare bilaterale in

ochelari, in binoclu
Echimoze reroauriculare bilaterale
Chemozis bilateral
Epistaxis, rinolicvoree
Otoragie, otolicvoree
Deficite motorii in teritoriul unor n.cranieni
 Hemoragie intracraniana/edem cerebral
posttraumatic

Pierderea starii de constienta-interval lucid-

deteriorare brusca si rapida
Greturi, varsaturi
Pupile inegale
Deviatia conjugata a GO in jos sau de partea
afectata
Obnubilare, stupoare, coma
 Toate regiunile corpului vizualizate, palpate si
examinate
 Vascularizatia bogata a teritoriului
->rezistenta buna la infectii
-> vindecare rapida
 Etiologie
Accidente rutiere
Agresiuni
Animale
Caderi
Accidente de sport
Automuscare
20-40 ani
B 80%
 Solutie de continuitate
superficiala
Forte de frecare, ce actioneaza
tangential care indeparteaza
straturile superficiale ale
tegumentului (epiderm si
partial dermul)
Dureroase descoperirea
terminatiilor nervoase din
derm
 Igienizare cu apa si sapun
Irigare cu solutii saline
Indepartarea corpilor straini pt evitarea
tatuajului traumatic
Unguent antibiotic
Reepitelizare- 7-10 zile
Leziunea intereseaza dermul reticular -
cicatrice
 Produsa de obiecte cu suprafata neascutita
Tegumentul si mucoasa intacte
Este rezultatul presiunii exercitate de agentul
trumatizant pe tesuturile moi acoperitoare
 Extravazarea sangelui in spatiile
intercelulare, prin ruperea vaselor
capilare
Rol de marca cu valoare in
identificarea corpului vulnerant
In interval de 10-12 zile isi modifica
culoarea (hemoglobina->bilirubina-
>biliverdina->hemosiderina)
Apar la locul actiunii agentului
impactizant sau la distanta
Echimoze mastoidiene, palpebrale ->
patognomonice pt fractura de baza de
craniu
Semn de probabilitate pt fracturile
subiacente
Echimoza in binoclu -> fractura de
masiv facial, fractura etaj ant al bazei
craniului
Echimoza in monoclu ->fracturi malar
 Acumulare de sange extravazat
prin ruperea unor vase mai
profunde si de calibru mai mare
Difuz/circumscris/pulsatil
Clinic deformare dureroasa,
cu tegumentul acoperitor
echimotic
Fluctuenta/crepitatii
Resorbtie insotita de stare
febrila
Hematoamele voluminoase
evacuare prin incizie peltea
de coacaze
 Contuzie musculara minima
Reducerea sau suprimarea temporara a fortei
de contractie a muschiului traumatizat
Reg. maseterina, temporala compresiunea
muschilor intre ramul ascendent al
mandibulei sau scuama temporalului si un
corp contondent bont
 Intreruperi ale continuitatii tesuturilor, cu sau
fara pierderi de substanta, determinate de o
cauza externa
 Plagile neinfectate
Lipsa contaminarii externe (pamant, saliva de
animal, rugina)
Plaga mai recenta de 6 ore
Plagile infectate
Plagi contaminate
Plagi mai vechi de 12 ore
Plagi profunde
Plagi asociate cu arsuri
 Explorarea plagii cu indepartarea corpilor
straini,
Decontaminarea prin spalaturi abundente cu
SF sau solutii antiseptice
Debridarea plagii prin excizia marginilor plagii
cu aspect necrotic, cu conservarea maxima a
tesuturilor viabile
Hemostaza
 Sutura primara imediata in
primele 24 h de la traumatism

Marginile plagii trebuie corect

repozitionate, afrontate si
suturate usor eversat, fara
tensiune
Sutura cu fire separate sau in
U
Sutura intradermica plagi
taiate, cu margini nete,
recente, necontaminate
 Tegument fire neresorbabile monofilamnet
polipropilena 5.0-6.0
Mucoasa - fire resorbabile multifilament
(PGA) sau monofilament (polidioxanona) 3.0-
4.0
Plagi profunde sau penetrante- sutura in mai
multe planuri (3.0-4.0)
 Clipsuri/capse plagi ale scalpului,
tegumentului gatului
 Cianoacrilat 1949; inflamatie marcata la nivelul
tesuturilor
N-2butilcianoacrilat 1970; toxicitate neglijabila;
aderenta crescuta; rezultate cosmetice bune

Proprietati antimicrobiene (Bruns, Worthington,

2000)
Metoda rapida
Plagi superficiale
Copii
 Intre 24h si 3-4 zile de la traumatism

Excizia tesuturilor necrotice

Avivarea marginilor plagii
Sutura
 Respectarea punctelor
cheie
Linia cutaneo-mucoasa
(vermillon-tegument)
Marginea ciliara
Pragul narinar
Conturul pavilionului auricular
Santurile cutanate
 Structurile lezate vor fi pozitionate cat mai
aproape de pozitia lor anatomica
Reconstructia defectelor post-traumatice se
va face cu tesuturi care prezinta caracteristice
(culoare, textura, grosime) cat mai apropiate
de cele ale tesuturilor afectate

Peterson, 2004
 Se va avea in vedere refacerea continuitatii
structurilor afectate (neurorafia in cazul
sectionarii trunchiurilor nervoase;
repozitionarea sau refacerea continuitatii
canalelor de excretie ale glandelor salivare)
 Firele de sutura vor fi mentinute 4-6 zile

Remodelarea cicatricii 1 an 80% din

rezistenta si elasticitatea tegumentului
normal
 Mai frecvente la copii; in zona centrala a fetei
Plagile muscate de om sunt mai virulente
Caine, pisica, cal, urs
Plagi infectate (polimicrobiene)
Pisica Pasteurella multocida
Risc x2 plagi mai profunde, punctiforme
Irigare cu solutii saline
Debridare
Antibioterapie amoxicilina/acid clavulanic
Profilaxia antirabica
Baliga, Urolagin, Balihallimath 2012
Peterson, 2004
 Neindentificate -> fistule salivare, chisturi de
retentie

Cateterizarea canalului Stenon, injectare

substanta de contrast, urmarirea extravazarii
prin plaga
 7 cm
Epiteliu, strat muscular
neted, adventice
Ramul bucal al n.facial,
a.transversa a fetei
A- intraglandular/post de
m.maseter
B-m.maseter
C anterior de
m.maseter
 Carl Nicoladoni (1847-1902)
Prima anastomoza canal
Stenon -1896
 Anastomoza canalului Stenon pe cateter cu
fir monofilament 8.0-9.0
Sectiune partiala cateterul se inlatura
Sectiune totala cateterul se mentine 10-
14zile
 Revizia chirurgicala a plagii, cu repozitionarea
punctelor cheie
Detensionarea cicatricii retractile prin plastii
in V-Y sau Z
Excizia zonelor care prezinta tatuaje
traumatice ca urmare a retentiei de corpi
straini
Aplicarea de unguente
 Factori generali
DZ/alte boli metabolice
Deficite nutritionale
Imunosupresia
Varsta avansata
Radio/chimioterapie in antecedente
Factori locali
Plagi zdrobite
Corpi straini restanti in plaga
Folosirea excesiva a electrocoagularii
Sutura in tensiune
Hematoame
Suprainfectarea plagii
 Accidente de circulatie
Accidente de sport
Caderi
Agresiuni
Iatrogena manopere de IOT
Carii, obturatii voluminoase
Boala parodontala: suport osos diminuat, dintii sunt
dislocati mai usor
Lucrari protetice
Implanturi
Traumatisme anterioare
Anomalii de pozitie a dintilor:
Dentatia mixta
: 5-12 ani
Amelogenesis Imperfecta : anomalii ale smaltului,
Cu scaderea rezistentei dintelui
Dentinogenesis Imperfecta : tulburare de dezvoltare
a dentinei
 Mai frecvente

Copii
Frontalii incisivi, canini
Arcada superioara
 OMS modificat de Andreasen

Leziuni dentare
Leziuni ale tesuturilor dento-parodontale
Leziuni ale procesului alveolar
Leziuni ale mucoasei fixe si mobile
 Clasificarea Ellis

I fractura smaltului
II fractura smalt-dentina
III fractura ce deschide
camera pulpara
IV fractura radiculara
Clasificarea Andreasen
A. Fisura coronara
B. Fractura coronara ce
intereseaza smaltul si
dentina
C. Fractura coronara ce
intereseaza camera
pulpara
D. Fractura corono-
radiculara necomplicata
E. Fractura corono-
radiculara complicata
F. Fractura radiculara
orizontala
 Leziune la nivelul smaltului, fara pierdere de
substanta
 Slefuiri
Aplicare de rasini compozite
Urmarire
Testarea vitalitatii pulpare 6-8s, 6l, 12 l
 Cu interesarea
smaltului

Refacerea pierderii de
substanta prin tehnici
adezive, cu materiale
compozite adecvate
 Cu interasarea smaltului si
dentinei
Protectie pulpodentinara
acoperirea suprafetei
denudate cu un liner pe baza
de hidroxid de calciu si/sau
ciment cu ionomeri de sticla
Refacerea morfologiei
coronare prin tehnici adezive
Pierdere de substanta
profunda coafaj indirect cu
hidroxid de calciu si preparate
din categoria oxid de zinc-
eugenol; reevaluare periodica
6-12 l
 Dinte cu pulpa vitala

Coafaj direct
Amputatie vitala la dinti cu radacina in curs
de mineralizare si apex inca neformat
Extirpare vitala in esecul tratamentelor
anterioare
 Dinte cu necroza sau gangrena pulpara

Tratament endodontic corespunzator

 Dinte devital cu trat.endodontic preexistent

Tratament corect efectuat -> restaurare morfo-

functionala coronara prin tehnici adezive
Tratament incorect-> reluarea si corectarea sa
 Fragmentul coronar
ramane sustinut de
gingie
Pulpa poate fi sau nu
expusa
 Dinti temporari
Fara mobilitate clinica expectativa
Cu mobilitate extractia segmentului coronar si
radicular (atunci cand foliculul dintelui permanent
se afla la distanta)
 Dinti permanenti

1/3 apicala
Fracturi fara deplasare dintele isi pastreaza
vitalitatea -> dispensarizare
Daca dintele isi pierde vitalitatea->
trat.endodontic unic sau asociat cu RA
 1/3 cervicala

Extractia fragmentului coronar si

reconstituire coronoradiculara pe cale
chirurgicala (gingivoosteoplastie)
Sau
Extractia fragmentului coronar si a celui
radicular
 1/3 medie

Fractura fara deplasare se obtine

vindecarea fara trat.endodontic; Imobilizare
rigida a dintelui 2-3 l
Fractura cu deplasare minima
cateterizarea canalului radicular cu
instrumentar endodontic; trat.endodontic cu
obturatie de canal si imobilizare rigida a
dintelui 2-3l
Fractura cu deplasare imp - extractia
 Verticala

extractia
 Contuzia

Fara deplasare sau mobilitate anormala a

dintelui
Sensibilitate la percutie

Expectativa/scoaterea din ocluzie

Urmarirea periodica a vitalitatii dentare
 Discreta mobilitate dentara anormala
Fara deplasare dentara
Sensibilitate la percutia in ax si
transversala
Sangerare in santul gingival
Mobilitate grad I dieta semisolida;
slefuiri selective
Mobilitate grad II fixarea rigida de
dintii vecini
Urmarirea periodica a vitalitatii
pulpare 6-8 s
Probabilitate mare de necroza pulpara
(26%)
 Deplasarea dintelui in
osul alveolar, cu
fracturarea acestuia
Testul de percutie
sunet metalic
Absenta
mobilitatii/mobilitate
discreta
Necroza pulpara 96%
 Repozitionare imediata cu fixare la dintii
vecini
sau
Aplicare de forte ortodontice mici pt
repozitionare (3-4 sapt); la 2-3 sapt.de la
repozitionare trat.endodontic
 Dinti temporari

Extractia daca dintele intruzat impidica

eruptia dintelui permanent
Sau
Reerupere spontana daca dintele intruzat
este deplasat vestibular si pare sa nu
intereseze dintele permanent
 Deplasarea partiala a dintelui in afara alveolei
Mobilitate
Rx largirea spatiului periodontal
 Dinti permanenti repozitionare manuala in
relatie ocluzala corecta si fixare rigida (4-6s)
evaluare periodica a vitalitatii pulpare

Dinti temporari extractie

 A 2-a leziune ca severitate
Dintele deplasat lateral,
oral sau vestibular
Absenta mobilitatii
Test de vitalitate negativ
Percutie-> sunet metalic,
anchilotic

Reducere si imobilizare 2-
8sapt
Testarea vitalitatii dintelui
 Deplasarea dintelui in totalitate in afara
alveolei
 Contraindicatii pt replantare

Igiena nesatisfacatoare
Boala parodontala
Carii profunde
Istoric de abeces vestibular
Leziuni ale procesului alveolar
Replantarea dentara 2 ore!!!
apex deschis
- Transportul dintelui in solutie Hank sau lapte
- Sol Hank 30 min
- Doxiciclina 1mg/20ml 5 min
- Anestezie
- Irigarea alveolei cu solutie salina
- Replantare
- Trat.antibiotic
- Imobilizare 7-10 zile
Apex inchis

- Depozitare in sol Hanks 30 min

- Replantare
- Imobilizare 7-10 zile
- Tratament endodontic la indepartarea
imobilizarii
- CaOH 6-12 luni
- Obturatie finala cu con gutaperca 6-12 luni
 Hipoclorit de Na 30 min sau debridare
manuala a radacinii cu o compresa
Tratament de canal
Acid citric 3 min
Doxiciclina 5 min
Anestezie
Replantare
Imobilizare