Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Caz Clinic
- sex - M
- vârstă – 36
- temperatură - 39,80
- tensiune arterială – 80 /40 mm Hg
- frecvenţa cardiacă – 120 bătăi/min
- diagnostic clinic la internare: Arsuri de aproximativ 56%, inclusiv faţa şi căile respiratorii, de
gradul III (clasic gradul IV), cu indice prognostic estimat la peste 300 şi indice de gravitate al
arsurii de 11, internat în şoc postcombustional.
hematologice:
• leucocite = 3400 cel/mm3 la internare, valoare interpretată ca leucopenie datorată şocului.
La 7 zile de la arsură, pacientul prezintă o leucocitoză de 10000 cel/mm3, continuând să
crească până la valori de 15 - 20000 cel/mm3
• hematii cu anizocitoză şi anizocromie
• trombocite = 615000/ mm3
• Hb = 8,6 g%, cu anizocitoză şi anizocromie
• timp de protrombină (PT) 12 sec (normal).
• APTT (timb de tromboplastină parţial activată) de 24 sec (normal)
biochimice:
EAB:
Pacient internat cu şoc hipovolemic şi hipoxie severă datorată arsurilor de căi respiratorii
superioare. Valoarea scăzută a PaO2 (47,5 mmHg) a necesitat intubaţia orotraheală şi
ventilaţie mecanică.
Valorile scăzute ale pH-ului (7,19) şi bicarbonatului (15 mmol/l), valorile mari ale lactatului
(3,84 mmol/l) şi ale bazelor exces (-12 mmol/l) precum şi valoarea PaCO2 de 45 mm Hg
indică prezenţa unei acidoze mixte încă de la internare.
Hipoventilaţie alveolară
→hipercapnie→acidoză respiratorie
→hipoxemie→hipoxie tisulară→metabolism anaerob→acidoză metabolică
→acidoză mixtă
Fibrinogenul face parte din proteinele de fază acută şi creşterea sa se datorează reacţiei
locale postagresionale. La 12 ore de la orice agresiune creşte sinteza hepatică a proteinelor
de fază acută care au rol important în procesele de reparare a ţesutului lezat.
Atât coagularea cât şi fibrinoliza sunt esenţiale în constituirea oricărei reacţii tisulare.
Elementele lor de exprimare sunt reprezentate de prezenţa kininogenului cu greutate
moleculară mare, protrombina, plasminogenul, fibrinogenul, marginaţia plachetară şi
plachetele însele.
Valorile destul de mari ale debitului cardiac determinate de sepsis maschează scăderea
datorată pericarditei. Creşterea debitului cardiac, a indexului cardiac şi scăderea rezistenţei
vasculare sistemice orientează diagnosticul spre un şoc septic, confirmat de hemoculturile
pozitive pentru stafilococ coagulazo-+.
Valoarea crescută a ofertei de oxigen este relativă în condiţiile în care nevoile tisulare sunt
enorme. Consumul crescut de oxigen se datorează ofertei crescute şi reprezintă mecanismul
prin care organismul îşi plăteşte datoriile de oxigen acumulate.
Capacitatea scăzută de excracţie şi utilizare a oxigenului de către ţesuturi face ca un debit
cardiac considerat «supranormal» să devină insuficient în condiţiile unui proces septic.
Valorile scăzute ale PaO2 şi CaO2 trădează un grad sever de hipoxie, cu atât mai mult cu cât
pacientul este racordat la sistemul de ventilaţie mecanică.
În condiţii de hipoxie producţia energetică se realizează prin glicoliză anaerobă, mai puţin
eficientă. Acidul lactic, rezultat al metabolismului anaerob, începe să crească şi crează un
deficit de baze concretizat prin instalarea acidozei metabolice care se supraadaugă acidozei
respiratorii determinată de pipercapnie şi duce la apariţia acidozei mixte.
Discrepanţa între scăderea lucrului mecanic al ventricului stâng şi cea a ventricului drept se
datorează faptului că ARDS evoluează cu presiune normală în capilarul pulmonar.
Examenul radiologic efectuat a evidenţiat atât semne radiologice de ARDS, care explică
hipoxemia severă prin alterarea schimburilor gazoase, hipertensiunea arterială pulmonară şi
dilatarea atrială dreaptă.
Deci, tabloul hemodinamic este cel al unui şoc septic în care instabilitatea hemodinamică
este determinată de sepsis atât direct cât şi prin deprimarea funcţiei cardiace întrucât
componenta cardiacă reprezintă una din manifestările şocului septic şi nu un aspect
suplimentar.
Pericardita agravează disfuncţia cardiacă astfel încât s-ar putea lua în discuţie şi un şoc
intricat cu componentă septică (majoră) şi componentă cardiogenă (determinată de
pericardită).
1. LEONIDA GHERASIM – Medicina Interna, vol. I, ed. a II-a, Editura Medicala, Bucuresti,
2000, p. 503 – 514.
3. Dr. Carmen Cristescu, Doctor in stiinte medicale, as. univ. Catedra de Anatomie UMF
Bucuresti
4. Dr. Popescu Oltea, Medic primar chirurgie plastica si reparatorie, Doctor in stiinte
medicale