Boli pulmonare obstructive – dr.
Maria Daniela Tănăsescu
SINDROMUL BRONŞITIC
Prin bronşită se înţelege o inflamaţie acută sau
cronică a mucoasei arborelui traheo-bronşic, însoţită
de modificarea secreţiei bronşice.
SINDROMUL DE BRONŞITĂ ACUTĂ
Bronşita acută este o boală a căilor respiratorii, cu
evoluţie de scurtă durată, neîsoţită de modificări
radiologice.
Etiologie
-virusuri: mai fecvent întâlniţi virusurile gripale A,
B; virusurile paragripale, virusul sinciţial respirator,
adenovirusuri, coronavirusuri, mixovirusuri,
enterovirusuri;
-bacterii: bronşita acută bacteriană apare de obicei
în evoluţia unei bronşite acute virale, prin
suprainfectarea acesteia cu floră orofaringiană;
-substanţe chimice-bronşita acută poate surveni
prin expunere profesională sau accidentală la
substanţe chimice.
Clinic
-simptomul dominant este tusea seacă, iniţial,
precedată de cele mai multe ori de catar naso
faringian (rinită, rino-sinuzită, angină). Poate apărea
şi subfebrilitate; dispneea şi/sau cianoza apar atunci
când se asociază un sindrom obstructiv de căi
aeriene superioare, sau de căi aeriene
intrapulmonare, atunci când intervine bronhospasmul.
Examenul fizic evidenţiază MV normal sau
înăsprit şi raluri bronşice uscate –romflante şi/sau
sibilante.
-la câteva zile de la debutul bolii apare
expectoraţie cu spută mucoasă sau muco-purulentă,
care la început se elimină greu.
Radiologic examenul este normal.
Forme clinice de bronşită acută:
! bronşiolita acută- afectează bronhiile mici şi
bronhiolele, care sunt blocate de mucus aderent şi
vâscos. Apare în special la copii, în cursul evoluţiei
unei viroze. Boala este foarte severă, se manifestă
prin dispnee marcată şi prezenţa de raluri sibilante şi
subcrepitante fine bilateral;
! bronşitele hemoragice-cu spute hemoptoice sau
chiar hemoptizii, apar mai ales în cazul gripelor sau
al spirochetozelor bronşice;
! bronşita secundară, dependentă care ascunde o
altă afecţiune, este întâlnită în:
• unele boli infecto-contagioase, constituind debutul
acestora: rujeolă, gripă, tuse convulsivă;
• afecţiuni pulmonare mai severe: pneumonie,
bronhopneumonie;
• tuberculoză pulmonară, cancer pulmonar, situaţii în
care bronşita trenează peste două săptămâni şi are
tendinţa să se agraveze, în pofida tratamentului
aplicat.
Evoluţia bronşitei acute:
Tusea şi expectoraţia diminuează progresiv, în 1-3
săptămâni, prognosticul fiind în majoritatea cazurilor
favorabil. Evoluţia poate fi severă la vârstnici şi la cei
cu boli cronice.
Uneori după bronşita acută bolnavul poate rămâne
cu o hiperreactivitate bronşică aproximativ patru
săptămâni. Persistenţa acesteia mai mult de patru
săptămâni poate semnifica debutul unui astm bronşic
sau al unei bronhopneumopatii cronice obstructive.
SINDROMUL DE BRONŞITĂ
CRONICĂ
Bronşita cronică simplă, se caracterizează prin
tuse cronică sau recurentă, minim trei luni pe an, timp
de doi ani consecutiv, însoţită de expectoraţie cu
spută cu aspect variabil, mucoasă sau muco-
purulentă. Este obligatoriu ca aceste simptome să nu
se datoreze unor afecţiuni pulmonare cum ar fi
tuberculoza, neoplasmul pulmonar, bronşiectaziile.
Bronşita cronică simplă constitue rezultatul
expunerii îndelungate la iritanţi bronşici, la indivizii
fără reactivitate bronşică.
Bronşita cronică obstructivă, reprezintă
termenul folosit pentru bolnavii cu bronşită cronică
simplă, la care obsrtucţia căilor respiratorii mici a
devenit parţial ireversibilă. Aceştia prezintă:
• tuse cronică sau recurentă, minim trei luni pe an,
doi ani consecutiv;
• expectoraţie cu spută mucoasă sau mucopurulentă;
• dispnee persistentă sau intermitentă.
Emfizemul pulmonar, se caracterizează prin
dilatarea spaţiilor aeriene situate distal de bronhiolele
terminale, asociată cu distrugerea pereţilor alveolari.
Emfizemul pulmonar se asociază frecvent cu bronşita
cronică obstructivă în cadrul sindromului de
bronhopneumopatie obstructivă (BPOC). În prezent
termenul de BPOC se referă la bolnavii cu bronşită
cronică obstructivă şi emfizem pulmonar, la care
există o intricare a celor două entităţi cu
predominanţa uneia dintre ele.
Factorii predispozanţi ai bronşitei cronice:
• Fumatul;
• Poluarea atmosferică;
• Factori ocupaţionali;
• Infecţii;
• Factorii genetici.
Clinic:
Bronşită cronică simplă, simtomatologia se
caracterizează prin tuse şi expectoraţie.
• Tusea este mai ales matinală, declanşată de aerul
rece, atmosfera poluantă sau fumul de ţigară, în
timp tusea devine frecventă, apare şi în timpul zilei
şi se accentuează noaptea; se exacerbează în
timpul infecţiilor intercurente;
• Expectoraţia - de obicei mucoasă, de culoare albă;
în timpul puseelor de acutizare a bronşitei, sputa
devine muco-purulentă sau purulentă. Uneori sputa
este abundentă în aşa numitele forme bronhoreice;
din cauza leziunilor mai profunde pot apărea spute
hemoptoice sau chiar hemoptizii repetate, situaţie
2 Boli pulmonare obstructive – dr. Maria Daniela Tănăsescu
în care trebuie suspectate asocierea cancerului
bronşic sau TBC pulmonar.
La examenul obiectiv se constată:
-în formele uşoare, examenul clinic poate fi
normal;
-pe măsură ce boala avansează se decelează:
murmur vezicular diminuat difuz, cu expir prelungit;
raluri bronşice uscate (romflante şi sibilante) şi
umede(subcrepitante) diseminate bilateral.
Bronşita cronică astmatiformă, la
simptomatologia prezentată anterior se asociază
episoade de bronhospasm, caracterizate prin dispnee
predominant expiratorie, însoţită de wheezing.
Dispneea se instalează brusc şi este reversibilă,
apărând sub forma unor accese asemănătoare celor
din astmul bronşic.
La examenul obiectiv, se decelează modificările
prezente la bronşita cronică simplă, iar în timpul
acceselor de bronhospasm apar: expir prelungit şi
accentuarea ralurilor romflante şi sibilante diseminate
bilateral.
Bronhopneumopatia cronică obstructivă-
BPOC
BPOC se caracterizează prin:
• Tuse cronică sau recurentă minim trei luni pe an;
cel puţin trei luni consecutiv
• Expectoraţie cu spută cu aspect variabil, muco
purulentă sau purulentă
• Dispnee persistentă sau intermitentă, cu weezing
diurn sau nocturn şi reducerea VEMS sub 60%.
Uneori se asociază simptomatologia cordului
pulmonar cronic –complicaţie frecventă a BPOC –cu
edeme ale membrelor inferioare, hepatomegalie de
stază, jugulare turgescente.
În BPOC se descriu două sindroame clinice, în
funcţie de predominanţa bronşitei sau a emfizemului:
Tipul A cu predominanţa emfizemului:
Clinic:
• Dispnee progresivă, iniţial la efort ulterior şi în
repaus;
• Tuse relativ rară, puţin productivă, cu spută
mucoasă;
• Rare episoade de acutizare infecţioasă
La examenul clinic:
• Pacient picnic, uneori obez, facies de „pink-puffer”
• Tahicardie de repaus, expir prelungit, având
aproape permanent buzele întredeschise;
• Toracele aste emfizematos,
• La palparea toracelui, ampliaţii reduse bilateral,
uneori semnul Hartzer pozitv(palparea ventriculului
drept în epigastru)
• La percuţia toracelui, hipersonoritate şi micşorarea
matităţii cardiace;
• La auscultaţie MV diminuat, expir prelungit, rare
raluri sibilante fine, zgomote cardiace diminuate,
galop protodiastolic, datorită insuficienţei cardiace
drepte.
Tipul B cu predominanţa bronşitei:
Clinic:
• Istoric de tuse productivă, de mai mulţi ani, apărută
la un fumător, iniţial în anotimpul rece, apoi
devenită purulentă şi severă;
• Tusea se accentuează în perioadele de acutizare
infecţioasă, când este însoţită de expectoraţie
mucoasă sau mucopurulentă;
• Dispneea are un caracter ondulant, exacerbându-
se în timpul perioadelor infecţioase.
La examenul clinic:
• Pacient obez, cu facies de „blue-bloatter”, cianotic.
Cianoza apare iniţial în timpul puseelor infecţioase
căpătând ulterior caracter permanent;
• Degete hipocratice ca semn al bronşitei cronice cu
poliglobulie secundară, pot fi uneori marca unui
neoplasm bronhopulmonar asociat;
• Semne de cord pulmonar cronic –se asociază
frecvent edeme, jugulare turgescente,
hepatomegalie de stază;
• Percuţia toracelui-de obicei normală;
• Auscultaţia decelează MV normal, sau diminuat;
raluri romflante şi sibilante, cu localizare modificată
de tuse, raluri subcrepitante în perioadele de
acutizare a tusei, galop protodiastolic în caz de
insuficienţă cardiacă dreaptă.
Radiologic:
-în tipul A-hipertransparenţă pulmonară;
-în tipul B-aspect normal, sau desen
bronhovascular accentuat de stază, cardiomegalie.
Testele funcţionale respiratorii evidenţiază:
! -Capacitate pulmonară totală:
• crescută în tipul A;
• normală sau uşor scăzută în tipul B;
! -Volumul rezidual crescut –mai mult în tipul B;
! -VEMS:
• normal în tipul A;
• scăzut în tipul B.
Examenele de laborator:
• poliglobulie;
• hipoxemie.
EKG: normală în stadiile iniţiale ale bolii, ulterior
reflectând apariţia decompensării cardiace:
deplasarea la dreapta a axei QRS, unda „P” de tip
pulmonar.
EMFIZEMUL PULMONAR
Emfizemul pulmonar este o stare patologică
ireversibilă, caracterizată:
• Anatomic prin creşterea peste normal a spaţiilor
aeriene situate distal de bronşiolele terminale;
dilatarea să/sau distrugerea pereţilor alveolari;
pierdera elasticităţii pulmonare;
• Funcţional prin creşterea volumului pulmonar
rezidual;
• Clinic prin dispnee.
Clasificarea emfizemului pulmonar:
 Boli pulmonare obstructive – dr. Maria Daniela Tănăsescu
În funcţie de etiologie: emfizem pulmonar
obstructiv(difuz, circumscris) şi emfizem pulmonar
neobstructiv(compensator, senil, emfizem ce coexistă
cu modificări toracice).
Clinic:
• Dispneea este simptomul dominant şi cel mai
constant; apare iniţial la efort, apoi se accentuează,
devenind severă, permanentă, exacerbată de
episoade de infecţie bronşică, de obicei este
dispnee de tip expirator;
• Tusea este pe plan secundar, precede dispneea cu
ani de zile, poate fi productivă (deoarece se
asociază cu bronşita cronică), dar poate fi şi
neproductivă; este declanşată de contactul cu aerul
rece, fum, pulberi.
La examenul obiectiv:
• La inspecţie se pune în evidenţă torace
emfizematos, cu diametre crescute mai ales
antero-posterior, spaţii intercostale lărgite, coaste
orizontalizate, frecvent cifoză dorsală. Fosele
supraclaviculare sunt şterse sau bombează, gâtul
părând scurt.
• La palpare se evidenţiază scăderea ampliaţiilor
respiratorii şi diminuarea difuză a ampliaţiilor
vocale.
• La percuţie se evidenţiază hipersonoritate
pulmonară cu coborârea limitelor inferioare ale
plămânilor, matitatea cardiacă şi hepatică
micşorate.
• La auscultaţie MV diminuat sau chiar absent, în
zonele bazale, expir prelungit, dacă există şi o
bronşită asociată putem constata raluri bronşice.
Radiologic:
Toracele are diametre crescute, coaste
orizontalizate, diafragm coborât, hipertransparenţă
pulmonară şi hiluri accentuate.
Probele funcţionale respiratorii:
• Volum rezidual crescut;
• VEMS scăzut; indicele Tiffneau scăzut(sub 50%)
• Capacitate vitală iniţial normală, ulterior scade, pe
măsură ce creşte capacitatea reziduală funcţională.
EKG:
• Poate evidenţia microvoltaj;
• P pulmonar;
• Hipertrofie ventriculară dreaptă.
Evoluţia bolii:
Există forme de evoluţie lentă dar şi forme cu
evoluţie rapidă, în aproximativ doi ani ajungând la
insuficienţă respiratorie.
Complicaţiile emfizemului:
• Pneumotorax spontan;
• Cord pulmonar cronic;
• Acidoză respiratorie.
3
ASTMUL BRONŞIC
Astmul bronşic este un sindrom respirator
caracterizat prin crize paroxistice de dispnee, care se
remit spontan sau prin tratament.
Spre deosebire de pacienţii cu BPOC, astmaticii
au funcţie pulmonară normală între crize.
Principalii factori declanşatori ai astmului bronşic
sunt:
! Factorii alergenici:
• Alergeni introduşi prin inhalare: praful de casă,
polenul, fungi(ciuperci, mucegaiuri), alergeni de
origine animală(peri, pene, lână), alergeni de
origine vegetală(bumbac), alergeni profesionali;
• Alergeni ingeraţi: alimentari(ouă, carne, peşte),
medicamentoşi: aspirină, analgezice, penicilină;
! Factori infecţioşi (virusuri, bacterii, mycoplasme,
chlamidii, fungi);
! Factorii iritanţi fizici şi chimici: praful, fumul, gazele
industriale, factorii meteorologici(aer rece,
umezeală);
! Factorii psihici(traume psihice, emoţii).
Clasificarea astmului bronşic: după principalii
factori etiologici:
• Astmul alergic, va fi depistat prin anamneză, teste
alergologice, punerea în evidenţă a eozinofiliei
sanguine şi din spută;
• Astmul intrinsec se caracterizează prin absenţa
unei istorii personale sau familiale de boli alergice,
teste cutanate negative, niveluri serice normale de
IgE, declanşarea crizei de astm, de obicei după o
infecţie a căilor aeriene superioare;
• Astmul mixt care prezintă trăsături comune atât de
astm alergic, cât şi de astm intrinsec.
Ca forme particulare de astm:
• Astm indus prin exerciţiu;
• Astm indus de aspirină şi de alte analgezice.
După severitate, astmul poate fi:
• Astm uşor;
• Astm moderat;
• Astm sever.
Clinic:
Se manifestă sub formă de crize de dispnee
paroxistică, bradipneică, expiratorie, zgomotoasă şi
forţată, separate de perioade de linişte.
Criza de astm constă în dispnee, wheezing, tuse şi
expectoraţie mucoasă, anxietate.
Se descriu trei faze:
• Faza prodromală, poate exista sau nu, se
caracterizează prin: strănut, rinoree, lăcrimare,
cefalee, prurit palpebral, accese de tuse
spasmodică, nervozitate.
• Faza dispneică: de obicei debutul este brutal în a
doua parte a nopţii.
• Faza catarală –la sfârşitul crizei apare tuse cu
expectoraţie puţin abundentă, mucoasă, vâscoasă,
aderentă, uşor spumoasă, cu mici mase
opalescente-„spută perlată”.
La examenul obiectiv:
În timpul crizei:
4 Boli pulmonare obstructive – dr. Maria Daniela Tănăsescu
• Torace blocat în „inspir”, cu mişcări de mică
amplitudine;
• Hipersonoritate;
• MV diminuat, acoperit de raluri romflante, sibilante
şi subcrepitante care crează un zgomot
caracteristic –„zgomot de porumbar”.
După câteva ore, fie spontan, fie ca răspuns la
tratament, dispneea cedează.
Starea de rău astmatic:
• Crize succesive de bronhospasm, intervalul dintre
ele fiind minim sau nul;
• Dispneea se intensifică ajungându-se la cianoză,
polipnee, anxietate marcată;
• Tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, fenomene
de insuficienţă cardiacă dreaptă.
Radiologic:
În criză-torace cu hipertransparenţă, coaste
orizontalizate, diafragm coborât.
În afara crizei-aspectul poate fi normal.
Examenul sputei: eozinofile în număr crescut,
spiralele Curschmann, cristalele Charcot-Leyden şi
uneori corpi Creola.
Examenul sângelui:
• Eozinofilie de 5-15%, în aproximativ 75% din
cazuri;
• IgG, IgM sau IgG +IgM crescute;
• În formele severe de bronhospasm se poate
produce o hipoxemie arterială.
Probele funcţionale respiratorii:
VEMS şi VEMS/CV –scăzute, tipar obstructiv.
Complicaţiile astmului bronşic:
• emfizem pulmonar obstructiv difuz sau circumscris;
• cord pulmonar cronic;
• atelectazie;
• suprainfectarea teritoriilor pulmonare prost ventilate
o perioadă mai lungă de timp;
• pneumotarax.
BRONŞIECTAZIILE
Bronşiectaziile reprezintă dilataţii permanente şi
ireversibile ale bronşiilor de calibru mediu, ce apar
datorită distrugerii componentelor elastice şi
musculare ale peretelui şi au ca manifestări clinice
supuraţia şi/sau hemoptizia.
Etiologie
-idiopatice;
-alte cauze: congenitale, infecţii, obstrucţie
bronşică;
Clinic
-bolnavii rămân mult timp asimtomatici în absenţa
infecţiei,
-bronşiectaziile sunt relevate de apariţia
simptomelor de supuraţie bronhopulmonară;
Iniţial tusea şi expectoraţia survin doar în timpul
infecţiilor, ulterior apar episoade infecţioase frecvente
cu expectoraţie abundentă, net purulentă şi în final
apar semnele de supuraţie bronşică cu expectoraţie
net purulentă acompaniată de stare febrilă.
În perioada de stare bolnavii prezintă:
-expectoraţie cu spută în cantitate variabilă, uneori
bronhoree,
-hemoptizie,
-pneumonii recidivante.
Expectoraţia
-nu lipseşte niciodată,
-variază între 100-300 ml/24 ore,
-se elimină mai ales dimineaţa şi la schimbarea
poziţiei,
-aspectul sputei e dominant purulent.
Hemoptiziile
-sunt întâlnite frecvent, la aprox 50% dintre cazuri,
-sunt variabile de la spută cu striuri sanguinolente,
până la hemoptizie mare,
-pot fi favorizate de eforturi mari, variaţii mari de
temperatură,
Pneumoniile recidivante
-în cursul episoadelor infecţioase pot apărea
semene de pneumonie, localizată în zona dilataţiilor
bronşice, care determină clinic sindromul de
condensare.
Examen obiectiv
-pacienţii cu supuraţie cronică prezintă: astenie,
fatigabilitate, anorexie, scădere ponderală, anemie,
-hipocratism digital.
Examenul aparatului respirator
-matităţi circumscrise, în condensările de tip
pneumonic,
-raluri predominant subcrepitante, dar şi raluri
crepitante când apar semen de pneumonie.
Examenul radiologic:
-accentuarea desenului pulmonar la baze,
-imagini areolare, alături de opacităţi nodulare sau
liniare,
Bronhografia exmenul care stabileşte cu
certitudine diagnosticul.
Bronhoscopia-reperează segmentele pulmonare
din care vin secreţiile pulmonare
Tomografia computerizată evidenţiază dilataţiile
bronşice.
Spirograma poate fi normală, sau evidenţiază
ventilatorie restrictivă, obstructivă sau mixtă.
Examenele de laborator: sindrom inflamator.
Examenul sputei evidenţiază bacteriile care
suprainfectează dilataţiile bronşice.
Complicaţii:
• -abcese peribronşiectatice,
• -pleurezie purulentă de vecinătate,
• -focare pneumonice şi bronhopneumonice,
• -hemoptizii grave,
• -amiloidoză,
• -insuficienţă respiratorie.