Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ASPECTE CLINICE
Manifestarile clinice ale celor doua sindroame sunt deseori combinate, neputandu-se
face o distinctie neta. Tulburarile motorii sunt de tip pareze sau paralizii, in raport cu
intensitatea procesului lezional si apar ca urmare a interesarii neuronului motor central sau a
neuronului motor periferic. Durerile lombare se pot prezenta sub forma a trei aspecte clinice
principale:
Lombalgia (lumbago acut sau cronic) este sindromul dureros al regiunii lombare.
boala artrozica, care poate afecta discurile (spondiloza) sau articulatiile apofizelor si
ligamentelor (hiperostoza scheletica idiopatica diseminata);
osteoartritele lombare.
anomalii congenitale: spina bifida, asimetria fetelor articulare, anomalii ale proceselor
transverse, lombalizarea S1 sau sacralizarea S5, hemivertebra, spondiloza si spondilolisteza,
liza istmica cu sau fara spondilolistezis;
scolioza;
hiperlordoza;
sindromul trofostatic.
Lombalgia post – traumatica produsa de: tasarea vertebrala, fisuri, fracturile corpilor
vertebrali, fracturile apofizelor transverse, fracturile pediculilor vertebrali, fracturi pe os
patologic.
Lombalgii de origine vasculara apar in: anevrism sau scleroza aortei si ramurilor sale.
Lombalgii de origine digestiva apar in. Ulcer gastric si duodenal, neoplasm gastric,
pancreatita acuta si cronica, apendicita retrocecala ascendenta, afectiuni ale colonului: colita,
diverticulita, neoplasm de colon sau rect, constipatie cronica.
Elementele nucleului degenerat migreaza spre periferia inelului fibros aflat in contact
cu ligamentul posterior. În prima etapa protruzia discala (bombarea exterioara a discului
intervertebral) determina contactul intre fibrele posterioare ale inelului fibros si ligamentul
posterior, ambele bogat inervate senzitiv. Expresia clinica este aparitia durerii fara iradiere
(criza de lumbago).
Hernia discala (sau prolapsul discal) este stadiul in care nucleul pulpos prolabeaza in
afara inelului fibros prin ruperea completa a acestuia.
Migrarea nucleului pulpos se poate face si spre anterior si lateral fara consecinte
clinice, dar cu aparitia de osteofite sau se produce prin infundare (nodul Schmorel); daca
fibrele inelului fibros sunt puternice, migrarea catre platourile vertebrale (in sus si in jos)
producand hernii intraspongioase. Durata stadiului de deplasare nucleara este variabila (luni,
ani) caracterizandu-se prin intermitenta (ceea ce corespunde intermitentei sindroamelor
algice) si ireversibilitate. Ameliorarea durerii se datoreaza fie interferarii terapeutice a
fenomenelor vasculare (edem, congestie), fie cedarii functionale a radacinii comprimate. În
cazul in care hernia discala se produce posterior, dupa o perioada de rezistenta in care
ligamentul longitudinal posterior este impins de fragmentul herniar, apare expulzia
fragmentelor herniare sub ligamentul longitudinal posterior si afectarea radacinii nervoase si
durerea iradiaza in fesa si in membrul inferior, avand un traiect care depinde de radacina
afectata. Fiind o algie radiculara, respecta distributia dermatoamelor, distribuindu-se la nivelul
membrelor in benzi longitudinale.
Topografia durerii
S1: in fesa; pe fata posterioara a coapsei; pe fata posterioara a gambei; pe tendonul lui
Ahile; calcai; marginea externa a piciorului cu ultimele trei degete; fata plantara a piciorului;
3) Hernia de disc exteriorizata sau libera (stadiul III al lui De Sèze), cand se produce
ruperea ligamentului longitudinal posterior cu migrarea tesutului discal in canalul lombar.
Portiunea herniata poate ramane atasata de discul lezat (hernia „exteriorizata”) sau se poate
detasa complet, gasindu-se in canalul lombar mai aproape sau mai departe de disc (hernia
„libera”). Uneori rezistenta ligamentului este mare si atunci tesutul discal herniar produce
decolarea lui de pe corpul vertebral supra si subiacent migrand in spatiul astfel creat si
realizand hernia „disecanta” subligamentara.
A-disc normal;
1-SCHEMA;
2-ASPECT ANATOMOPATOLOGIC
Tabloul clinic
Tabloul clinic al herniei de disc este dominat de durere care are urmatoarele
caracteristici:
Debuteaza insidios sau brutal (imediat sau la cateva ore dupa actiunea unui factor
declansator:
Traumatismul;
Expunerea la frig;
Cel mai frecvent, durerea este localizata initial strict lombar. Lezional, ii corespund
fisuri in inelul fibros, un grad de distensie si distorsiune a acestuia precum si migrari de
fragmente ale nucleului pulpos pana la stadiul de protruzie. Lombalgia acuta (criza de
lumbago) apare in general brusc, dupa o miscare de rotatie fortata sau o expunere la frig. În
criza de lumbago durerea este foarte intensa si dureaza in general 5-15 zile, putand recidiva la
intervale variabile (saptamani, ani). Lombalgia acuta se poate continua cu o lombalgie cronica
sau reprezinta perioadele de exacerbare ale acesteia. În cazurile de lombalgie cronica, pe
langa leziunile discale, s-au supraadaugat alterari artrozice ale micilor articulatii, precum si
ale aparatului de contentie interdisco-ligamento-articular. Lombalgia cronica este continua si
de intensitate moderata, mediana sau paravertebrala (de o parte); foarte rar, cu iradiere fesiera.
La multi bolnavi durerea este mai suparatoare dimineata, la sculare, cand se insoteste de o
redoare mai pronuntata, care diminua sau dispare dupa miscare (in 10-20 de minute) si
reapare dupa efort (in special cu coloana flectata), descriind un ritm caracteristic suferintelor
discale. Durerile pot persista saptamani sau luni si sunt agravate de factorii meteorologici.
Examenul obiectiv pune in evidenta o reducere a lordozei lombare, scolioza antalgica,
diminuarea moderata a flexiei lombare, aceasta miscare fiind insotita de dureri. Palparea
regiunii este dureroasa, atat la nivelul muschilor paravertebrali cat si a apofizelor transverse.
Algiile radiculare sunt mult mai frecvente decat afectarea trunchiului nervos propriu-
zis. Dupa Arseni, formele clinice de manifestare sunt predominant lombalgii (75%), si un
numar mai mic de cazuri se manifesta cu iradiere in teritoriul nervului afectat: sciatalgia (7%),
lombosciatica (7%) si lombocruralgia (10%). Durerea iradiata in membrul inferior apare in
momentul in care protruzia discala duce la iritarea si intinderea radacinii nervoase
corespunzatoare.
Durerile mialgice sau nevralgice pot constitui, separat, singura manifestare clinica, dar
de cele mai multe ori, exista o combinatie intre aceste doua feluri de durere.
Cifoza toracala poate insoti scolioza avand o curbura inversa, compensatoare pentru
echilibrul corpului.
Mobilitatea coloanei lombare este mult redusa: dupa Arseni miscarile coloanei
lombare sunt extrem de dureroase, in special flexia anterioara a trunchiului (95% din cazuri),
flexia laterala catre partea dureroasa (90% din cazuri), extensia (in 35% din cazuri).
Testul Schober: masoara distanta dintre doua puncte fixate pe apofizele spinoase
lombare la 10 cm unul de altul in pozitia verticala si dupa flexia anterioara a coloanei; distanta
creste cu mai putin de 5 cm in sciatica, prin limitarea flexiei coloanei.
Obiectivarea durerii lombare se obtine prin manevrele de elongatie ale nervului sciatic
care sunt urmatoarele:
Testul flepping se efectueaza prin extensia gambei pe coapsa, bolnavul fiind asezat pe
marginea patului, cu membrele inferioare atarnand; in caz de sciatica, aceasta manevra
provoaca o durere violenta si rasturnarea bolnavului pe spate.
Manevra Carnley este pozitiva cand pacientul isi poate ridica membrul inferior in
extensie activa doar pana la un unghi de 30 - 40 cu orizontala.
Sindrom radicular
Tulburari de sensibilitate
Tulburari de sensibilitate superficiala: hiperestezie mai frecvent in formele hiperalgice
si hipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa, mai rar termica.
Sensibilitatea profunda nu este afectata.
În hernia de disc L5-S1, tulburarile apar in calcai si planta si ultimele trei degete.
Tulburari motorii
Se citeaza in proportie de 34% din cazuri, sub forma de pareze, paralizii, hipotonii si
atrofii musculare, cu instalare progresiva, mai rar brutala cand au un prognostic nefavorabil.
Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica topografica si anume:
Tulburari de reflexe
Modificarea reflexelor osteotendinoase tine de radacina afectata, astfel:
În afectarea radacinii S1, reflexul ahilian este diminuat sau abolit. Reflexul medio-
plantar este uneori abolit inaintea celui ahilian;
În afectarea radacinii L3 sau L4, reflexul rotulian este diminuat sau abolit.
Frecventa lor este apreciata intre 4 – 12%, aparand sub forma retentiei urinare,
determinata de iritatia radacinilor sau incontinentei, datorata intreruperii radiculare. Mai rar
apar si tulburari de defecatie. Concomitent se asociaza si tulburari sexuale cu hipo sau
hipersexualitate.
Exista cazuri de pacienti care au simptome de hernie de disc, dar cauzele sunt altele.
Deseori acesti pacienti au avut in antecedente mai multe operatii de boli ale discului cu sau
fara artroza vertebrelor lombare, dar durerea si invaliditatea nu s-au remis.
Pentru explicarea acestor stari de durere cronica, au fost introduse anumite entitati
patologice. Prinderea uneia sau a mai multor radacini nervoase poate fi consecinta,
La pacientii cu dureri cronice lombare si sciatice dupa operatii de disc nereusite sau
datorita unor pusee spondilolitice, spondiloza, degenerari ale proceselor articulare sau
arahnoidite, anumiti medici considera ca „instabilitatea” segmentelor lombare constituie
cauza durerilor excesive.
Osteoartritele apar in general la persoane mai in varsta si pot implica orice parte a
coloanei vertebrale. Predomina in general in regiunea lombara si cervicala, iar localizarea
exacta determina localizarea simptomelor. Pacientii, in general, se plang de dureri localizate
la coloana, care se intensifica cu miscarea si sunt asociate in mod invariabil cu rigiditatea si
limitarea miscarilor.
3. Boala artrozica
Boala artrozica este o boala degenerativa a cartilajului articular cu reactii variate ale
structurilor articulare si in special ale osului subcondral. În etiopatogenia bolii artrozice sunt
implicati factori mecanici, traumatici, endocrini, metabolici, inflamatiile cronice, senescenta.
La nivelul coloanei vertebrale poate afecta:
Aceasta artroza interspinoasa apare cel mai frecvent in regiunea lombara, se produce
mai ales la femei si este cunoscuta sub numele de sindrom Baastrup.
Tabloul clinic
Simptomatologia in artroza intervertebrala poate lipsi mult timp. Cand apare, ea este
dominata de durere care poate fi localizata in zona afectata sau poate fi de tip radicular.
Durerea radiculara apare prin compresia radacinii nervoase, fie prin hernierea laterala
a nucleului pulpos al discului intervertebral, fie prin osteofite formate in gaurile de conjugare,
desenand tabloul clinic al sindromului algo-radicular descris la hernia de disc.
Semne obiective
Tulburari de statica
Cauzele vertebrale cele mai frecvente dupa alterarile degenerative ale coloanei
vertebrale sunt tulburarile de statica.
Tratamentul recuperator al
scoliozei trebuie inceput cat mai precoce
si consta in fiziokinetoterapie, tratament
ortopedic (corsetul Milwaukee) sau
chirurgical (rahisinteza dupa reducere
ortopedica si fixare cu tije Harrington).
Leziuni traumatice
Traumatismele constituie cauze foarte frecvente ale durerii lombare joase. În loviri
care implica fracturi sau dislocari ale segmentelor vertebrale, medicul examinator trebuie sa
fie foarte atent pentru a evita producerea altor leziuni.
Luxatii, intinderi – se produc prin ridicarea unor obiecte grele, o cadere, o deceleratie
brusca in timpul unui accident auto. Afectarea musculaturii si ligamentelor paraspinale dau
sindromul miofascial. Pacientii cu asemenea afectiuni adopta o pozitie caracteristica
spasmelor muschilor sacrospinali. Durerea, in general, este localizata in regiunea
lombosacrata si se amelioreaza cu medicatie analgezica si repaus, in cateva zile.
Fracturile coloanei vertebrale reprezinta circa 50% din totalitatea leziunilor coloanei
vertebrale. C. Arseni considera ca aceste leziuni prezinta un potential de risc medular atat in
momentul accidentului cat si tardiv. Cel mai adesea fracturile apar in zona de tranzitie toraco-
lombara T12-L1, zona de maxima mobilitate cunoscuta sub numele de „zona de inflexiune
Lambert”. Fracturile pot avea diferite aspecte, de la fractura partiala a apofizei transverse si
pana la fracturile totale, cu sau fara leziuni medulare (fracturi amielice sau fracturi mielice
insotite de soc medular). În fracturile cominutive corpul vertebral este zdrobit, remarcandu-se,
pe langa ingustarea anterioara (specifica fracturilor prin tasare) si angulatia laterala. În cazul
asocierii rotatiei, vor ceda in ordine: ligamentele posterioare, capsulele articulare si ligamentul
longitudinal posterior, producandu-se luxatia sau fractura-luxatie (fractura instabila). În ceea
ce priveste tratamentul fracturilor coloanei vertebrale in prezent se considera ca in fracturile
stabile imobilizarea este inutila, refacerea cat mai rapida a musculaturii reprezentand
adevaratul corset protector (Merle d’Aubigne, Nicoll). În cazul fracturilor instabile (40% din
totalul fracturilor) atitudinea difera: fractura de corp vertebral cu compromiterea discului
intervertebral – aparat gipsat; fractura cu dislocare – interventie chirurgicala urgenta.
Afectiuni metabolice
Osteomalacia;
Osteoporoza;
Hiperparatiroidie;
Boala Paget;
Diabetul zaharat.
Boala Paget – prezinta adesea o localizare vertebrala, tradusa prin simptome discrete;
prezenta durerilor violente poate avea semnificatia unei transformari sacromatoase. La
examenul radiologic se constata o densificare a vertebrelor, care sunt largite, o anarhie a
traveelor osoase ingrosate.
În general, pacientii banuiti de a avea neoplazii, infectii sau boli metabolice ale
coloanei vertebrale trebuie examinati cu atentie, prin mijloace radiografice, TC, RMN si studii
de laborator.
Procese inflamatorii
Sindesmofitele rezulta din osificarea cicatriceala a legaturii dintre fibrele periferice ale
inelului fibros al discului intervertebral si fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale.
Tabloul clinic
Boala afecteaza adolescentul sau adultul tanar inaintea varstei de 40 de ani. Debutul
poate fi de tip central manifestandu-se prin dureri lombosacrate, de tip periferic, prin afectarea
articulatiilor periferice sau mixt avand ambele localizari. Durerile lombosacrate au caracter
inflamator, apar in timpul noptii, mai ales in a doua jumatate a noptii, trezind bolnavul din
somn. Dimineata la sculare durerile sunt prezente, se insotesc de redoare matinala prelungita –
peste o ora. Durerile se amelioreaza dupa miscari. Durerile lombosacrate pot iradia pe fata
posterioara a coapsei alternand de-o parte si de alta, realizand sciatica „in bascula”, perioada
dureroasa in S.A. este mare, obisnuit peste 3 luni. Rareori pot fi prezente de la inceput dureri
toracice, mai intense noaptea, cu iradiere pe traiectul nervilor intercostali sau cu redoarea
gatului. Manifestarile extraarticulare pot constitui inceputul unei S.A. Manifestarile generale –
stare subfebrila, inapetenta, pierdere in greutate, fatigabilitate. La examenul obiectiv se
constata modificari minime, redoarea matinala a coloanei vertebrale lombare, mai ales a
miscarilor de flexie laterala si o reducere a expansiunii toracice. În perioada de stare, durerile
si modificarile vertebrale au evolutie ascendenta, incepand de la nivelul articulatiilor
sacroiliace spre coloana lombara, dorsala si cervicala.
Stadiul lombar se manifesta prin dureri lombare sau lombosacrate, uneori cu iradiere
sciatica si redoare progresiva a coloanei lombare. La examenul obiectiv se constata stergerea
lordozei lombare fiziologice, rectitudinea coloanei lombare si reducerea mobilitatii acestui
segment (miscarile de flexie anterioara si cele de flexie laterala).
Distanta degete – sol creste, iar la testul Schober, distanta ramane nemodificata sau
creste cu mai putin de 5 cm. Se poate evidentia de asemenea o sensibilitate la percutia
apofizelor spinoase lombare. În stadiul avansat coloana vertebrala isi pierde complet
mobilitatea (in aproximativ 20 de ani de la debut).
În stadiul avansat, in lipsa unui tratament corespunzator, bolnavul are aspectul unei
„marionete de lemn” cu coloana vertebrala rigida transformata intr-un bloc, cu stergerea
lordozei lombare, cifoza dorsala superioara, lordoza cervicala accentuata si cu genunchi si
solduri flectate.
În cazul abceselor epidurale orice germene poate fi incriminat, mai frecvent avand
etiologie stafilococica si necesita tratament chirurgical de urgenta. Simptomele principale sunt
reprezentate de dureri localizate, spontane, agravate de percutie si de palpare. Pacientul este
febril si prezinta de obicei sindrom radicular sever, adesea bilateral, care progreseaza rapid
spre paraplegie. La pacientii cu SIDA se constata o incidenta crescuta a abceselor epidurale.
Mielomul multiplu are uneori ca semne de debut dureri osoase difuze, in special
lombare; aceste dureri au caracter de malignitate: cresc progresiv, nu se calmeaza prin repaus
si prin analgezicele obisnuite, impiedica bolnavul sa doarma. La examenul radiologic apar
geode fara reactie de osteoscleroza, care sunt imagini caracteristice.