Investeşte în oameni!

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin

Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013
Axa prioritară 3 „Creşterea adaptabilităţii lucrătorilor şi a întreprinderilor”
Domeniul major de intervenţie 3.2 „Formare şi sprijin pentru întreprinderi şi angajaţi pentru promovarea adaptabilităţii”
Titlul proiectului „Dezvoltarea competențelor personalului medical specializat privind prevenția, diagnosticarea
și tratamentul chirurgical al cardiopatiilor congenitale și dobândite la copii prin utilizarea tehnologiei de vârf.
CARDIOPED”
Contract POSDRU/179/3.2/S/152289
Beneficiar Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca

P3

MANAGEMENTUL PACIENŢILOR
CU MALFORMAŢII CARDIAC CONGENITALE
ÎN CHIRURGIA NON-CARDIACĂ

ROMÂNIA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “IULIU
HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA
Departamentul de Cercetare, Dezvoltare și Inovare
Str. Louis Pasteur nr.4, et. III
Tel.: 0748 840228
E-mail: cardiopedumfcluj@gmail.com
Web: www.cardioped.ro
 2 Managementul pacienţilor cu malformaţii cardiac congenitale în chirurgia non-cardiacă

Malformaţiile cardiac congenitale sunt associate în majoritattea cazurilor şi cu alte malformaţii

congenitale, pentru care se recurge la corecţie chirurgicală în perioada de nou-născut sau sugar. Copiii mari
cu malformaţii cardiac congenitale frecvent se recurge la anestezie pentru procedure chirurgicale
non-cardiace (ex. Procedure stomatologice). Unii copiii prezintă leziuni cardiac necorectate chirurgical,
sau s-a practicat intervenţii palliative sau corecţii complete al defectelor. La cei cu corecţie chirurgicală
complete, în vederea intervenților chirurgicale non-cardiace necesită profilaxie antibiotic, prezenţa de
pacemarker datorită riscului crescut de bloc atrio-ventricular.

Diagnosticul malformaţiilor cardiac congenitale

La unii copii diagnosticul poate fi pus şi intrauterine, în urma examinării ecografiei fetale. La
nou-născuţi diagnosticul de malformaţii cardiac congenitale poate ridica unele difilcultati:
• Sufluri cardiace sunt comune în perioada perinatală, dar care pot să nu indice o malformaţie cardiacă;
• Leziuni cardiace pot fi prezente şi în absenţa unui suflu cardiac;
• Circulaţia transitorie la nou-născut poate ridica difilcultati în diagnosticarea unor malformaţii
cardiace: rezistenţa pulmonară crescută limitează şuntul stânga-dreapta, permeabilitatea de canal
arterial produce un flux scăzut în jumătatea inferioară a corpului (ex. Coarctaţia de aortă).

Semne şi simptome sugestive pentru diagnosticarea malformaţiilor cardiace congenitale la nou-născut

sunt reprezentate de sufluri cardiac, cianoză, tahipnee, puls precordial evident, lipsa pulsurilor periferice,
dificultăţi de alimentaţie, hepatomegalie, cardiomegalie evidenţiată pe radiografia toracică. Diagnosticul
este confirmat prin ecocardiografie. La marea majoritate nou-născuţilor cu malformaţii cardiace congenitale
prezintă şi alte leziuni associate, precum fistule traheo-esofagiene, hernie diafragmatică, omfalocel.
Malformaţiile cardiace congenitale în majoritatea cazurilor se asociază cu malformaţii ale căilor
respiratorii. Weels descrie asocierea dintre bolile cardiac congenitale şi trahee scurtă la nou-născuţi şi
sugari, astfel încât bifurcaţia traheei se realizează la nivelul vertebrei doi sau trei, localizare cefalică, astfel de
cazuri se pot întâlnii la pacienţii cu întrerupere de arc aortic, dezvoltare incomplete de arc aortic, sindrom
de ventricul stâng hipoplazic. Aceste malformaţii sunt frecvent associate cu sindromul DiGeorge, displazie
scheletala, rubeolă placentară.
Sunt studii care evidenţiază asocierea dintre malformaţiile cardiac congenitale şi malformaţiile
extracardiace, precum: malformaţii la nivel de system nervos central, genitouirnare, gastrointestinale,
respiratorii şi musculoscheletal.
Prezenţa anomaliilor cromozomale sunt prezente într-un procent scăzut care pot complica
malformaţiile cardiac sau noncardiace.
S-au efectuat numeroase studii retrospective care evidenţiază la copii cu malformaţii cardiac
congenitale supuşi chirurgiei non-cardiace, prezenţa de hipertensiune pulmonară, cianoză, fenomene
de insuficienţă cardiac congestive, cu disfuncţie ventriculară semnificativă care prezintă risc crescut de
mortalitate perioperatorie şi postoperatorie.
Managementul anestezic al pacienţilor cu boli cardiac congenitale supuşi chirurgiei non-cardiace
se bazează pe natura malformaţiilor cardio-vasculare, gradul de insuficienţă respiratorie şi cardiacă, tipul
intervenţiei chirurgicale.
Malformaţiile pulmonare la pacienţii cu boli cardiac congenitale sunt reprezentate de malformaţii
la nivelul căilor respiratorii superioare (palatochizis), cât şi la nivelul căilor respiratorii inferioare, care pot
determina un flux sangvin pulmonar crescut sau scăzut. Obstrucţii ale căilor aeriene determină stridor,
 Managementul pacienţilor cu malformaţii cardiac congenitale în chirurgia non-cardiacă 3

efort respirator crescut, hiperinflaţie pulmonară, atelectazie, risc crescut de infecţii pulmonare, risc
crescut de bronhoconstricţie. Obstrucţia complete sau parţial atât al căilor aeriene mari sau mici secundar
hipertensiunii pulmonare este mai frecvent întâlnit la copii sun 1 an de viaţă.
Se mai pot întâlnii la copiii cu malformaţii cardiac congenitale paralizie de nerv frenic sau laringean
recurrent, în special leziuni de nerv laringean recurrent stâng care este mai expus, datorită localizării lângă
aortă, ductul limfatic, artera pulmonară; care se pot datora şi manoperelor chirurgicale în timpul ligaturii
de duct arterial, corecţie de coarctaţie de aortă, traheostomie sau sunt sistemico-pulmonar.
Unii pacienţi pediatrici pot fi diagnosticaţi în momentul consultului preanestezic, pe baza unui suflu
cardiac; trebuie să se facă diferenţa între un suflu fiziologic şi unul patologic, se solicită consult cardiologic.
La examenul fizic trebuie să se facă diferenţa între sufluri inocente si cel noninocente, precum:
• Suflurile “inocente” sunt sufluri de intensitate joasă, sistolic şi nu iradiază, variază în funcţie de
poziţie, dispar în timpul efortului fizic şi nu caracterizează nici o leziune cardiac
• Suflurile “noninocente” sunt sufluri cu intensitate crescută, iradiază, pot diastolice, pansistolice,
holosistolice, nu variază în funcţie de poziţie.

Pentru evaluarea rezervei cardio-respiratorii se analizează: toleranţa la effort, apariţia episoadelor

cianotice şi la copilul mic oboseală la alimentare şi parametrii de edezvoltare în raport cu vârsta. Toleranţa
la effort se analizează prin capacitatea copilului dea se juca sau alergă în raport cu un copil normal de vârsta
lui. Activitatea fizică limitată, oboseală care se accentuează la eforturi mici scăzând activitatea de joacă,
episoade frecvente de cianoză, la nou-născuţi cu difilcultati în timpul alimentaţiei, dispnee care sunt semen
de rezervă cardio-respiratorie redusă.
Orice scădere a rezervei cardio-respiratorii la un congenital cardiac operat sau neoperat impune
reevaluarea cardiologică non-invaziva sau chiar invazivă. Prezenţa unor tulburări neurologice sau un istoric
cu tulburări neurologice în antecedentele copilului impune un consult neurologic.
Examenul fizic preanestezic a copiilor cu defecte cardiac congenitale se efectuează similar ca şi la ceilalţi
copii, dar cu o atenţie mare asupra aparatului cardio-respirator. Frecvent acesti copii prezintă deficient
în dezvoltare datorită fenomenelor de hipertensiune pulmonară sau oxigenare periferică mult redusă.
Tensiunea arterial se măsoară la cele patru member, la copii cu coarctaţie de aortă; la care pulsurile la
nivelul arterelor femurale pot fi reduse sau chiar absente. Alura ventriculară se înregistrează atât în repaus
cât şi în plină activitate al copilului (joacă, alimentaţie, plâns). Nou-născuţii sau copii mici a căror debit
cardiac este dependent de frecvenţă, sunt foarte sensibili la bradicardie.
Se caută semne şi simptome de insuficienţă cardiac la cei cu leziuni valvulare sau cu sunt stânga-dreapta;
la copii mici se remarcă iritabilitate, diaforeză, tahicardie, tahipnee, dificultăţi de alimentaţie; iar la copii
mai mari se evidenţiază raluri bazale pulmonare, tahipnee, distensia jugularelor şi hepatomegalie.
Se examinează căile aeriene şi se evaluează frecvenţa respiratorie a copilului în raport cu vârsta, efortul
respirator, macroglosie, mandibular hipoplazica, un palat îngust şi înalt; dinţii protuberanţi. Capacitatea
respiratorie funcţională mică, rata metabolică mare, cresc posibilitatea desaturarii rapide la un copil la care
nu se poate menţine corect patentă căilor aeriene în inducţie. Copiii cu hipertensiune pulmonară şi copiii
cianotici vor tolera prost chiar şi interval scurte de ventilaţie incorectă. Se întreabă părinţii asupra infecţilor
respiratorii recurente ale căilor respiratorii superioare, cu o incedenta crescută în primii doi an de viaţă.
Examinări paraclinice
1. Hemoglobina – determinarea acestuia în funcţie de vârsta pacientului şi de boala cardiac
congenitală. La naştere hemoglobin fetală este cuprinsă între 15-20g/dl; până la vârsta de 8-12
 4 Managementul pacienţilor cu malformaţii cardiac congenitale în chirurgia non-cardiacă

săptămâni hemoglobin scade progresiv până la 9-11g/dl. Copiii cianotici nu prezintă anemie
fiziologică deoarece hypoxia stimulează producţia de eritropoietina încă din perioada de nou-născut;
aceşti copii prezintă un risc crescut de tromboze preoperatorii. În şuntul stânga-dreapta vâscozitatea
sangvină influenţează mărimea şuntului; orice modificare de hemoglobin creşte şuntul stânga-
dreapta prin scăderea vâscozităţii şi creşterea vitezei de curgere al sângelui în circulaţia pulmonară.
2. Coagularea – tulburările de coagualre sunt frecvente la copiii cu boli congenitale cardiac. Copiii
cu policitemie dar cianotici datorită vâscozităţii mari sangvine, cu staza intarvasculara ce determină
tromboze, prezintă un status hiperfribrinolitic secundar, care determină creşterea fibrinolizei,
scăderea factorilor de coagulare prin consum şi scăderea trombocitilor. Evaluarea hemostatzei
se efectuează prin determinarea timpului de protrombină, timpului parţial de trombosplasmina,
fibrinogenului şi numărului de trombociti.
3. Biochimie – electroliţii se determină obligatoriu la toţi copii sub tratament cronic cu digitală
şi diuretic. Glicemia se urmăreşte în perioada perioperatorie, deoarce stresul prezintă un factor
important de scădere a glicemiei şi a calcemiei. Hipoglicemia, hipocalcemia necorectată pot
determina tulburări neurologice şi de hemodinamică. Se determină gazelle sangvine la majoritatea
copiilor cu boli cardiac congenitale.

Copiii cu cardiopatii congenitale cardiac operaţi sau neoperati au în tratament frecvent medicaţie
cronică cardiacă. Diureticul nu se administrează în dimineaţa intervenţiei. Antiagregatele plachetare –
aspirină se opreşte cu 5-7 zile preoperator; anticoagulantele orale se opreşte cu trei zile preoperator şi se
trece pe heparina care se opreşte cu 3 ore preoperator şi se porneşte imediat postoperator.
Se efectueza profilaxia endocarditei infecţioase la toţi pacienţii cu patologie cardiac cunoscută sau în
chirurgia de urgenţă. Risc crescut de endocardită îl prezintă cazurile cu prolapse de valve mitrală, bloi
cardiac congenitale, boala cardiac reumatismală, sindromul Marfan cu bicuspie de aortă, cardiomiopatie
obstructive hipertrofică. AHA (American Hearts Association) recomandă o singură doza de antibiotic
preprocedural şi o doză postprocedural.
1. Antibiotic administrate per os în procedeele chirurgicale dentale, orale sau de căi respiratorii
superioare
• Amoxicilină – 50mg/kg cu o oră preoperator
• Clindamicina – 20mg/kg sau azitromicina sau claritromicina 15mg/kg cu o oră înainte de inter-
venţia chirurgicală, la cei alergici la peniciline

2. Antibiotic administrate intravenous sau intramuscular pentru procedee dentare, orale sau de căi
respiratorii superioare
• Amoxicilină – 50mg/kg cu 30 min preoperator
• Clindamicina – 20mg/kg cu 30 min peroperator, la cei alergici la penicilină

3. Antibiotice administrate în procedeele genitourinare sau gastrointestinale

• Ampicilina – 50mg/kg iv/im + gentamicina 1.5mg/kg
• Vancomicina – 20mg/kg + gentamicina 1.5mg/kg; la cei alergici la penicilină

Monitorizarea standart pentru toţi copiii cu patologie cardiac congentala operaţi în chirurgia
noncardiaca include: EKG, măsurare noninvazivă al tensiunii arteriale, puls oximetrie periferică,
monitorizarea temperaturii central şi cutanată, presiunea în căilor respiratorii. Informaţiile obţinute prin
capnografie au şi ele limitele lor în cazul copiilor cu sunt dreapta-stânga (Fallot). Cu cât saturaţia arterial în
oxygen este mai mică cu atât diferenţa va fi mai mare între PaCO2 şi ETCO2.
 Managementul pacienţilor cu malformaţii cardiac congenitale în chirurgia non-cardiacă 5

Cateterul central se poate plasa la nivelul venei jugulare interne sau externe, mai rar pe femurală sau axilară.
Problema echilibrului termic se ridică ori de câte ori u n copil mic este adus în sala de operaţie,
mai ales dacă copilul prezintă malformaţii cardiac congenitale; ei fac repede vasoconstricţie cutanată, cu o
creştere reflexă al activităţii simpatice cu efecte asupra hemodinamicii. Cu cât copilul este mai mic cu atât
riscul dezvoltării hipotermiei este mai mare, acestea nu prezintă un mechanism normal antihipotermie,
prezintă o suprafaţă mare de schimb, un ţesut cellular subcutanat slab dezvoltat, astfel încât pierderea de
căldură este mai rapidă.
Managementul postoperator este reprezentat de extubarea copilului precoce dacă se permite acest
lucru, copil stabil hemodynamic, parametrii astrup în limite normale; dacă acesta rămâne intubate se
transfer ape terapie intensive pe ventilator. Hipoventilaţia copilului determină vasoconstricti hipoxica cu
creşterea rezistenţei vasculare pulmonare; copiii cu sunt dreapta-stânga, cu flux sangvin pulmonar limitat
sau cu hipertensiune pulmonară prezintă o toleranţă minimă la hipoventilaţie.
Complicaţiile postoperatorii ale unui copil cardiac în chirurgia noncardiaca pot fi: hipotensiunea,
hipretensiunea, aritmiile, oliguria, chiar stopul cardiac. Căuşe de oprire cardiac pot fii aritmiile, supradozaj
de vasodilatator, suprimarea de support inotrope, hipovolemie, hipoxie. Hypoxia determină bradicardie
până la asistola. Orice bradicardie la copil se tratează agresiv şi imediat.

BIBLIOGRAFIE
1. Stephen A Stayer, Isobel A Russel, Emad B Mossad; “Anesthesia for congenital heart disease”, 2010, pag.
546-578
2. Carol L. Lake, “Pediatric cardiac anesthesia” 1998, pag. 601-628
3. Carol L. Lake “Anesthesia for patients with congenital hearth disease” – Cardiac anesthesia Kaplan, 1999,
pag. 785-820
4. Natalia Hăgău “bolnavul cardiac în chirurgia noncardiaca”, 2003, pag. 11- 44.