P3
MANAGEMENTUL PACIENŢILOR
CU MALFORMAŢII CARDIAC CONGENITALE
ÎN CHIRURGIA NON-CARDIACĂ
ROMÂNIA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “IULIU
HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA
Departamentul de Cercetare, Dezvoltare și Inovare
Str. Louis Pasteur nr.4, et. III
Tel.: 0748 840228
E-mail: cardiopedumfcluj@gmail.com
Web: www.cardioped.ro
2 Managementul pacienţilor cu malformaţii cardiac congenitale în chirurgia non-cardiacă
efort respirator crescut, hiperinflaţie pulmonară, atelectazie, risc crescut de infecţii pulmonare, risc
crescut de bronhoconstricţie. Obstrucţia complete sau parţial atât al căilor aeriene mari sau mici secundar
hipertensiunii pulmonare este mai frecvent întâlnit la copii sun 1 an de viaţă.
Se mai pot întâlnii la copiii cu malformaţii cardiac congenitale paralizie de nerv frenic sau laringean
recurrent, în special leziuni de nerv laringean recurrent stâng care este mai expus, datorită localizării lângă
aortă, ductul limfatic, artera pulmonară; care se pot datora şi manoperelor chirurgicale în timpul ligaturii
de duct arterial, corecţie de coarctaţie de aortă, traheostomie sau sunt sistemico-pulmonar.
Unii pacienţi pediatrici pot fi diagnosticaţi în momentul consultului preanestezic, pe baza unui suflu
cardiac; trebuie să se facă diferenţa între un suflu fiziologic şi unul patologic, se solicită consult cardiologic.
La examenul fizic trebuie să se facă diferenţa între sufluri inocente si cel noninocente, precum:
• Suflurile “inocente” sunt sufluri de intensitate joasă, sistolic şi nu iradiază, variază în funcţie de
poziţie, dispar în timpul efortului fizic şi nu caracterizează nici o leziune cardiac
• Suflurile “noninocente” sunt sufluri cu intensitate crescută, iradiază, pot diastolice, pansistolice,
holosistolice, nu variază în funcţie de poziţie.
săptămâni hemoglobin scade progresiv până la 9-11g/dl. Copiii cianotici nu prezintă anemie
fiziologică deoarece hypoxia stimulează producţia de eritropoietina încă din perioada de nou-născut;
aceşti copii prezintă un risc crescut de tromboze preoperatorii. În şuntul stânga-dreapta vâscozitatea
sangvină influenţează mărimea şuntului; orice modificare de hemoglobin creşte şuntul stânga-
dreapta prin scăderea vâscozităţii şi creşterea vitezei de curgere al sângelui în circulaţia pulmonară.
2. Coagularea – tulburările de coagualre sunt frecvente la copiii cu boli congenitale cardiac. Copiii
cu policitemie dar cianotici datorită vâscozităţii mari sangvine, cu staza intarvasculara ce determină
tromboze, prezintă un status hiperfribrinolitic secundar, care determină creşterea fibrinolizei,
scăderea factorilor de coagulare prin consum şi scăderea trombocitilor. Evaluarea hemostatzei
se efectuează prin determinarea timpului de protrombină, timpului parţial de trombosplasmina,
fibrinogenului şi numărului de trombociti.
3. Biochimie – electroliţii se determină obligatoriu la toţi copii sub tratament cronic cu digitală
şi diuretic. Glicemia se urmăreşte în perioada perioperatorie, deoarce stresul prezintă un factor
important de scădere a glicemiei şi a calcemiei. Hipoglicemia, hipocalcemia necorectată pot
determina tulburări neurologice şi de hemodinamică. Se determină gazelle sangvine la majoritatea
copiilor cu boli cardiac congenitale.
Copiii cu cardiopatii congenitale cardiac operaţi sau neoperati au în tratament frecvent medicaţie
cronică cardiacă. Diureticul nu se administrează în dimineaţa intervenţiei. Antiagregatele plachetare –
aspirină se opreşte cu 5-7 zile preoperator; anticoagulantele orale se opreşte cu trei zile preoperator şi se
trece pe heparina care se opreşte cu 3 ore preoperator şi se porneşte imediat postoperator.
Se efectueza profilaxia endocarditei infecţioase la toţi pacienţii cu patologie cardiac cunoscută sau în
chirurgia de urgenţă. Risc crescut de endocardită îl prezintă cazurile cu prolapse de valve mitrală, bloi
cardiac congenitale, boala cardiac reumatismală, sindromul Marfan cu bicuspie de aortă, cardiomiopatie
obstructive hipertrofică. AHA (American Hearts Association) recomandă o singură doza de antibiotic
preprocedural şi o doză postprocedural.
1. Antibiotic administrate per os în procedeele chirurgicale dentale, orale sau de căi respiratorii
superioare
• Amoxicilină – 50mg/kg cu o oră preoperator
• Clindamicina – 20mg/kg sau azitromicina sau claritromicina 15mg/kg cu o oră înainte de inter-
venţia chirurgicală, la cei alergici la peniciline
2. Antibiotic administrate intravenous sau intramuscular pentru procedee dentare, orale sau de căi
respiratorii superioare
• Amoxicilină – 50mg/kg cu 30 min preoperator
• Clindamicina – 20mg/kg cu 30 min peroperator, la cei alergici la penicilină
Monitorizarea standart pentru toţi copiii cu patologie cardiac congentala operaţi în chirurgia
noncardiaca include: EKG, măsurare noninvazivă al tensiunii arteriale, puls oximetrie periferică,
monitorizarea temperaturii central şi cutanată, presiunea în căilor respiratorii. Informaţiile obţinute prin
capnografie au şi ele limitele lor în cazul copiilor cu sunt dreapta-stânga (Fallot). Cu cât saturaţia arterial în
oxygen este mai mică cu atât diferenţa va fi mai mare între PaCO2 şi ETCO2.
Managementul pacienţilor cu malformaţii cardiac congenitale în chirurgia non-cardiacă 5
Cateterul central se poate plasa la nivelul venei jugulare interne sau externe, mai rar pe femurală sau axilară.
Problema echilibrului termic se ridică ori de câte ori u n copil mic este adus în sala de operaţie,
mai ales dacă copilul prezintă malformaţii cardiac congenitale; ei fac repede vasoconstricţie cutanată, cu o
creştere reflexă al activităţii simpatice cu efecte asupra hemodinamicii. Cu cât copilul este mai mic cu atât
riscul dezvoltării hipotermiei este mai mare, acestea nu prezintă un mechanism normal antihipotermie,
prezintă o suprafaţă mare de schimb, un ţesut cellular subcutanat slab dezvoltat, astfel încât pierderea de
căldură este mai rapidă.
Managementul postoperator este reprezentat de extubarea copilului precoce dacă se permite acest
lucru, copil stabil hemodynamic, parametrii astrup în limite normale; dacă acesta rămâne intubate se
transfer ape terapie intensive pe ventilator. Hipoventilaţia copilului determină vasoconstricti hipoxica cu
creşterea rezistenţei vasculare pulmonare; copiii cu sunt dreapta-stânga, cu flux sangvin pulmonar limitat
sau cu hipertensiune pulmonară prezintă o toleranţă minimă la hipoventilaţie.
Complicaţiile postoperatorii ale unui copil cardiac în chirurgia noncardiaca pot fi: hipotensiunea,
hipretensiunea, aritmiile, oliguria, chiar stopul cardiac. Căuşe de oprire cardiac pot fii aritmiile, supradozaj
de vasodilatator, suprimarea de support inotrope, hipovolemie, hipoxie. Hypoxia determină bradicardie
până la asistola. Orice bradicardie la copil se tratează agresiv şi imediat.
BIBLIOGRAFIE
1. Stephen A Stayer, Isobel A Russel, Emad B Mossad; “Anesthesia for congenital heart disease”, 2010, pag.
546-578
2. Carol L. Lake, “Pediatric cardiac anesthesia” 1998, pag. 601-628
3. Carol L. Lake “Anesthesia for patients with congenital hearth disease” – Cardiac anesthesia Kaplan, 1999,
pag. 785-820
4. Natalia Hăgău “bolnavul cardiac în chirurgia noncardiaca”, 2003, pag. 11- 44.