Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
7 DISFUNCŢIILOR
SISTEMULUI STOMATOGNAT
B. Cracmentele şi crepitaţiile
Cracmentul este un zgomot unic, puternic, în timp ce crepitaţiile sunt zgomote multiple, de
intensitate mult mai mică.
Cracmentul apare uni- sau bilateral, de intensitate variabilă, uneori jenează pacientul şi anturajul
său, ducând la adevărate psihoze. Se datorează, după unele opinii, unor artroliţi, osteofiţi, deformări
degenerative ale meniscului. După alţi autori apar datorită hiperlaxităţii ligamentare şi capsulare,
oboselii muşchilor care permit excursii largi, precum şi dezechilibrelor musculare, în special ale
pterigoidianului extern, care nu mai acţionează armonios asupra colului şi meniscului. S-au diferenţiat
următoarele tipuri de zgomote articulare (fig. 7.2.):
C. Saltul articular
Saltul articular sau mişcarea sacadată poate apărea uni- sau bilateral, constituind unul din
simptomele principale care determină prezentarea la medic.
D. Devierea mandibulei
Devierea mandibulei poate fi statică sau dinamică. La început nu este observată de pacient, devine
manifestă prin creşterea amplitudinii deschiderii gurii. Devierea dinamică este bruscă în zig-zag, sap
lentă şi continuă, în formă de S italic.
E. Subluxaţia
Subluxaţia se datorează creşterii laxităţii elementelor periarticulare. Poate fi uni- sau bilaterală,
este de obicei reductibilă prin manevre executate de către pacient şi se petrece de regulă în acelaşi
moment al deschiderii. Interpretările modeme ale producerii subluxaţiei implică o neconcordanţă între
contracţia fasciculelor pterigoidianului extern, manifestată prin contracţia exagerată a fasciculului
inferior care trece condilul peste marginea anterioară a meniscului şi vârful tubercului articular.
G. Blocajul articular
Blocajul articular, în poziţie cu gura închisă sau deschisă, se produce datorită apariţiei blocării
dinamicii articulaţiei prin artroliţi, osteofiţi fracturaţi, menisc plicaturat, spasm muscular, mergând până
la trismus. Blocajul cu gura închisă este mai frecvent, apare mai ales dimineaţa sau în timpul masticaţiei
alimentelor dure sau lipicioase.
A. Durerea musculară
Poate fi singurul simptom al distracţiei sistemului stomatognat şi este cauzat de spasmele şi
oboseala musculară. Durerea musculară se poate manifesta spontan, dar poate fi declanşată la
tentativele de mobilizare a mandibulei sau la palparea masei musculare, mai ales a inserţiilor
musculare. Poate lua aspectul unor mialgii cu sediul m centura scapulara, muşchii prevertebrali, muşchii
gâtului, dar mai ales în maseter, temporal, pterigoidian extern. Este de intensitate variabilă, uneori
permanentă, obligând bolnavul să stea cu dinţii strânşi, dându-i o atitudine de facies crispat.
În explicaţia durerii musculare, un rol deosebit îl are mecanismul triggerului miofacial. Termenul
introdus de Travell şi Rinzler în patologia musculară a sistemului stomatognat a fost folosit de Edelken şi
Waferth încă din 1936 pentru musculatura spatelui.
„Durerea miofacială” este termenul aplicat acelor sindroame dureroase care au originea în
structurile miofaciale. Zona triggerului miofacial este o zonă mică, circumscrisă, care prezintă, o
hiperalgezie, de unde pleacă impulsuri ce bombardează creierul. Zona de referinţă este zona în care sunt
induse durerea, spasmul muscular şi alte manifestări provocate printr-o iritaţie a zonei trigger, Travell şi
Rinzler au determinat zonele de referinţă şi zonele trigger mai frecvente pentru muşchii miofaciali.
Durerile la distanţă pot apărea în regiunile cervicale, în centura scapulară etc. După Frohlich, ele se
proiectează în arcada, zigomatică, gonion, ram ascendent, regiunea frontală, occipitală, dentară. Bolnavul
insistă în special asupra algiilor brahiale, cervicale, auriculare, oftalmice, de unde şi posibilitatea devierii
diagnosticului. Nu rareori durerile brahiale sunt interpretate şi tratate ca spondilite cervicale. Algiile
faciale pot îmbrăca un caracter de nevralgii, uneori pot fi precis definite şi localizate, alteori iau aspectul
unor simpatalgii, părând mai mult dureri vasculare decât nervoase. Ele pot iradia în regiunea parotidiană,
în maxilar, părând a fi cauzate de o sinuzită, dar se pot proiecta şi în limbă, luând aspectul unei glosodinii.
B. Hipertonia musculară
Se înregistrează sub forma creşterii consistenţei masei musculare la palpare. Conduce la micşorarea
dimensiunii verticale de postură a etajului inferior, prin modificarea poziţiei mandibulei. În aceste condiţii
spaţiul interocluzal liber este micşorat corespunzător nivelului hipertoniei. Reflexul miotatic mandibular
este exagerat.
C. Spasmul muscular
Spasmul muscular apare însoţit totdeauna de dureri puternice în masa musculară interesată şi de
impotenţa funcţională. La palpare muşchiul este împăstat, cu o consistenţă variabilă până la aspectul de
consistenţă lemnoasă. Arcadele sunt apropiate, dinţii sunt în contact. Se întâlneşte de obicei sub forma
trismusului maseterin, dar se poate întâlni şi la nivelul altor grupe musculare, uni- sau bilateral,
determinând deplasări paramediene ale mandibulei.
D. Hipertrofia, musculară
Hipertrofia musculară se datorează în general unei funcţii musculare exagerate. Este evidentă, mai
ales la nivelul maşterului şi temporalilor, determinând proeminenta regiunilor respective. Hipertrofia
maseterină se poate însoţi de eversarea gonionului şi accentuarea aspectului colţuros al feţei. Atunci când
este unilaterală este însoţită de asimetria facială.
E. Oboseala musculară
Fatigabilitatea fibrei musculare este cunoscută din fiziologia generală. La nivelul sistemului
stomatognat, contracţia musculară se produce sub două forme: contracţia izotonică şi contracţia
izometrică. Contracţia musculară alternează cu perioade de repaus, necesare irigării şi refacerii capacităţii
de contracţie a fibrei musculare. Oboseala muşchilor sistemului stomatognat, în cadrul sindromului
disfuncţional, se poate datora fie scurtării pauzelor necesare refacerii, fie modificării tiparelor,
necoordonării contracţiei musculare, lipsei de antrenament ia suprasolicitări mecanice.
A. Durerea parodontală
Durerea de origine parodontală se datorează traumatizării parodontale prin suprasolicitare
ocluzală. Poate apărea fie ca urmare a depăşirii pragului dureros al receptorilor parodontali în urma
unui traumatism ocluzal intens (bruxism), fie în urma solicitărilor repetate ale ţesuturilor de susţinere.
Este focalizată la un dinte, dar poate apărea la un grup dentar sau la o arcadă întreagă. Intensitatea sa
este variabilă în funcţie de intensitatea, durata şi frecvenţa traumei. Uneori iradiază de la distanţă sau
din zonele învecinate. Apare de multe ori prin încleştarea arcadelor.
B. Inflamaţia parodontală
Atunci când forţa ocluzală acţionează asupra unui parodonţiu sănătos, traumatismul ocluzal
poartă denumirea de traumatism ocluzal primar sau traumatism ocluzal pur. El este capabil să
determine lărgirea spaţiului parodontal, degenerări parodontale, creşterea mobilităţii dintelui în cauză,
jenă la masticaţie datorită unor uşoare agresiuni, dureri mai mult sau mai puţin localizate. După unele
cercetări s-ar părea că traumatismul ocluzal primar, în absenţa unei iritaţii locale, nu determină apariţia
de pungi gingivale. Prezenţa unei iritaţii duce la alunecarea către apex a inserţiei epiteliale, distrugerea
fibrelor transseptale şi deschiderea spaţiului parodontal. Ceea ce rămâne unanim acceptat este faptul că
un parodonţiu afectat de trauma ocluzală prezintă modificări structurale şi metabolice care creează
condiţiile propice instalării unei infecţii microbiene, cu transformarea inevitabilă într-o parodontită
marginală cronică.
Dacă traumatismul ocluzal acţionează asupra unui parodonţiu deja afectat de o parodontopatie
marginală cronică, el este denumit traumatism ocluzal secundar. Traumatismul ocluzal secundar are un
efect agravant asupra evoluţiei bolii, accentuând resorbţia osoasă, liza ligamentelor parodontale şi
alunecarea inserţiei epiteliale. Tratamentul prin chiuretaj al pungilor parodontale cu menţinerea
traumei ocluzale nu a dat rezultate, ceea ce subliniază rolul traumei ocluzale în patogenia suferinţei
parodontale.
C. Recesiunea parodontală
Deşi unii clinicieni au descris recesiuni parodontale datorate traumei ocluzale, nu există dovezi
experimentale sigure care să asigure legătura cauzală între traumatism şi recesiune, McCall a descris
recesiuni parodontale la nivelul dinţilor traumatizaţi ocluzal. Aceste recesiuni sunt însoţite uneori de
îngroşări ale festonului gingival sub formă de burelet, aspect clinic cunoscut sub numele de bureletul
lui McCall (fig. 7.3.). Recesiuni gingivale foarte avansate la nivelul festonului gingival vestibular în
formă de V cu laturile foarte închise, asociate cu inflamaţia gingivală, au fost considerate ca fiind
cauzate de ocluzia traumatogenă. Acest aspect clinic poartă denumirea de fisurile lui Stillmann (fig.
7.4.).
Nu puţine sunt cazurile în care traumatismul ocluzal primar sau secundar acţionează direct asupra
gingiei marginale fără a solicita prea mult ligamentul desmodontal. Traumatizarea directă a parodonţiului
marginal se întâlneşte de obicei în zona frontală a arcadelor, în ocluzii 1/1 sau care depăşesc acest
raport.
F. Migrarea dinţilor
Transmiterea paraaxială a forţelor ocluzale produce resorbţii şi apoziţii inegale la nivelul osului
alveolar. Aceste resorbţii şi apoziţii fără a afecta esenţial mobilitatea dintelui, produc migrarea acestuia
spre spaţiile edentate, migrare cunoscută sub numele de fenomen Godon. Uneori faţetele de abraziune
la nivelul acestor dinţi indică zona coronară, în care s-au aplicat cu precădere forţele traumatice
ocluzale producând deplasarea dinţilor.
Coroana dentară reprezintă punctul de aplicare al forţelor ocluzale traumatogene, astfel încât este
natural ca urmările traumei ocluzale să se imprime şi asupra dintelui.
A. Durerea dentară
Durerea dentară de origine traumatică se poate datora fie traumatismului ocluzal direct, unic şi
intens, fie efectelor unor traume de intensitate redusă, dar repetate. Durerea poate avea intensităţi variabile
şi localizări mai mult sau mai puţin limitate. Poate lua naştere în urma fracturii coronare sau radiculare
produse prin traumatism ocluzal mai intens, dar poate fi generată de pulpoliţii produşi în urma stimulării
exagerate prin traumă ocluzală a mijloacelor de apărare ale pulpei, care acţionează prin depunere de
dentină secundară. În urma abraziunii produse prin interferenţă ocluzală, parafuncţii, etc., descoperirea
dentinei, uneori deschiderea camerei pulpare, determină hiperestezii dentinare sau afecţiuni pulpare,
începând cu hiperemia şi terminând cu necroza pulpară. Durerea de origine dentară apărută prin
traumă ocluzală are iradieri neaşteptate în diverse zone ale sistemului stomatognat sau regiunile
învecinate.
B. Fractura dintelui
Fracturarea dintelui se produce mai cu seamă în timpul exercitării bruxismului prin dezvoltarea
unor forţe traumatice excesive. Se poate întâlni sub forma fracturii coronare, corono-radiculare sau
radiculare. Fractura coronară poate fi parţială, interesând o porţiune coronară anume. Fracturile coronare
prin traumatism ocluzal sunt favorizate de unele leziuni odontale coronare tratate sau nu, care
subminează rezistenţa dintelui în cauză.
C. Abraziunea
Uzura dinţilor mai intensă pe anumite zone coronare poate constitui un simptom al traumatismului
ocluzal. Faţetele de abraziune ce apar cu acest prilej pot avea un traseu vertical, orizontal sau oblic,
indicând frecvenţa predominantă a unor mişcări în raport cu contactul dentar, în raport cu altele.
Profunzimea abraziunii şi localizarea sa la anumite grupuri dentare oferă indicaţii asupra zonei
traumatizate excesiv. Abraziunea localizată poate genera schimbări ale rapoartelor cramo-mandibulare
prin bascularea mandibulei, în timp ce abraziunea generalizată duce la scăderea dimensiunii verticale.
Se întâlnesc forme de abraziune de diferite grade, plecând de la faţete de abraziune a smalţului, până la
descoperirea dentinei, dispariţia cuspizilor şi a volumului coronar normal, deschiderea camerei
pulpare. desfiinţarea prin uzură a coroanei dentare.
Abraziunea dentară este un semn al capacităţii de adaptare şi rezistenţă a ţesuturilor parodontale
la stress-ul ocluzal.
Absenţa faţetelor de uzură la subiecţii care au depăşit 25-30 de ani trebuie considerată ca un
factor traumatogen ce acţionează asupra parodonţiului. Observarea clinică îndelungată a unor astfel de
subiecţi a arătat că instalarea unei parodontopatii este o regulă în aceste cazuri.
Dizarmoniile dento-maxilare pot apărea sub două forme: dizarmonii primare şi dizarmonii
secundare.
A. Dizarmonii primare
În cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat ele se pot întâlni sub diferite
forme:
♦ anomalii dentare izolate (număr, formă, volum, heterotopie, transpoziţie, ectopie dentară);
♦ dizarmonii dento-alveolare (cu incongruenţă sau cu spaţierea dinţilor);
♦ dizarmonii intra-arcade apărute în cadrul anomaliilor dento-maxilare în plan sagital (prodenţie,
retrodenţie), în plan transversal (endoalveolia, proalveolia, prodenţia), în pian vertical
(supraalveolodenţie frontală sau laterală, infraalveolodenţie frontală sau laterală);
♦ dizarmonii intra-arcade rezultând din combinarea celor amintite, deoarece în mod obişnuit ele
se asociază, făcând dificil diagnosticul.
B. Dizarmonii secundare
Dizarmoniile secundare întâlnite în cadrul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat
se pot datora în primul rând accentuării dizarmoniilor primare, sub influenţa factorilor biomecanici
dezechilibranţi. Ele se datorează în primul rând tendinţei naturale de mezializare şi extruzie pe care o
au dinţii, tendinţă ce se manifestă ori de câte ori dispare punctul de contact cu vecinul sau cu
antagonistul.
Dispariţia punctelor de contact se înregistrează în cazul extracţiilor dentare, precum şi în cazul
leziunilor odontale coronare, care afectează feţele proximale ale dinţilor. Sub acţiunea componentelor
şi a tendinţei de erupţie, dinţii îşi pierd poziţia normală în raport cu antagoniştii şi vecinii, se
înregistrează migrări, rotaţii versii legate de rezultanta forţelor pe care le primeşte. Odată pierdut
punctul de contact cu antagonistul, dintele extruzează, iar vecinii săi se apropie de acesta, luând
naştere noi puncte de contact sub convexitatea proximală maximă (fig. 7.5.).
Fig. 7.7. – Contacte premature în retruzie Fig. 7.8. – Contacte premature în protruzie
Protruzia poate înregistra contacte premature în zona laterală (fig. 7.8.), care să împiedice ghidajul
anterior al ocluziei pe panta retroincisivă. Cu cât ocluzia este mai adâncă, cu atât traiectoria de protruzie este mai
mare. Punctele de contact prematur ale zonei anterioare în mişcarea de protruzie împiedică contactul echilibrat al
întregului grup frontal în ghidajul mişcării, realizând o supraîncărcare a dinţilor care păstrează contactul.
Mişcările test cu orientare către lateral dreapta şi stânga pot pune în evidenţă o inegalitate a traiectoriilor,
datorită blocării mişcării prin obstacole ocluzale, sau datorită orientării lor diferite în funcţie de planurile
înclinate care le conduc. Existenţa unei funcţii de protecţie canină sau a unei funcţii grup prin dirijarea prin
întreg grupul lateral sunt în general acceptate ca normale. în mişcarea de lateralitate se înregistrează activitatea
traumatogenă cea mai intensă la nivelul interferenţelor ce pot apărea pe partea inactivă sau de balans (fig. 7.9.),
prin transformarea mandibulei într-o pârghie de grad inferior, deci mai traumatizantă. În multe cazuri, mişcarea
de lateralitate sau protruzie provoacă şi o uşoară, mobilizare a dinţilor aflaţi în contact prematur.
Malrelaţii mandibulo-craniene clasa I subdiviziunea A-2 se produc, aşa cum arată şi clasa lor,
prin rotaţie în plan orizontal către dreapta (fig. 7.12.) sau către stânga (fig. 7.13.) – în cadrul acestei
subdiviziuni se înregistrează relaţii articulare normale de partea către care se produce devierea, iar pe
partea opusă înregistrăm o translaţie anterioară a condilului. Reperul muscular pune în evidenţă o
hipertonie apărută pe fasciculele diductoare şi în principal la nivelul muşchiului pterigoidian extern de
partea opusă devierii. Relaţiile interocluzale sunt afectate în funcţie de gradul devierii, iar gnathion-ul
se situează paramedian.
Atunci când translaţia se produce către posterior este cauzată de o preponderenţă a activităţii
retropulsorilor care produc translaţia posterioară a condililor şi mandibulei.
În clasa a II-a subdiviziunea A-1, prin coborârea mandibulei (fig. 7.17.), reperul osos anterior
(dimensiunea verticală) este crescut raportat la segmentele etalon, împiedicând mandibula să atingă relaţia
centrică. Se instalează ca urmare a anomaliei dento-maxilare primare cu supraalveolie molară şi mordex
apertus, iar secundar recunoaşte cauze iatrogene mai ales în refacerile protetice defectuoase ale zonelor
laterale. Ulterior tabloul clinic se completează cu oboseală musculară, supraîncărcare parodontală a
zonelor distale şi uzura exagerată a dinţilor laterali prin traumă ocluzală excesivă.
Trauma ocluzală este accentuată prin anularea ghidajului anterior prin supraînălţarea distală. În
felul acesta protruzia se va produce numai pe pantele cuspidiene ale dinţilor laterali. Clearance-ul
ocluzal va fi diminuat spre deosebire de malrelaţiile mandibulo-craniene extraposturale de clasă I
subdiviziunea A-l cu coborârea mandibulei unde clearance-ul creşte.
Fig. 20. – Malrelaţii mandibulo-craniene excentrice clasa a II-a subdiviziunea B prin translaţie
anterioară
Fig. 7.21. – Malrelaţii mandibulo-craniene excentrice clasa II-a subdiviziunea B prin translaţie
posterioară
Translaţia posterioară (fig. 7.21.) se produce prin deplasarea către posterior a mandibulei,
condilii ocupând o poziţie excentrică, pensând către posterior spaţiul articular. Translaţia posterioară se
însoţeşte de o hipertonie a fasciculului posterior al temporalului. La nivel ocluzal se pot înregistra
rapoarte de ocluzie distalizată. Translaţia posterioară se poate datora unor ticuri de retropulsie,
traumatismelor, artropatiilor, tulburărilor ocluzale. Deplasarea se mai poate datora unor puncte de
contact prematur apărute pe pantele cuspidiene distale ale dinţilor maxilari şi meziale ale celor
mandibulari. Mai poate să apară şi ca urmare a contactelor deflective apărute pe panta retroincisivă la
maxilar sau pe faţa vestibulară a frontalilor mandibulari.
Tabelul 7.6. – Clasa a II-a - Malrelaţii mandibulo-craniene excentrice
B. – prin translaţie (anterioară sau posterioară)
Reper Reper Reper Reper
Mecanism
ARTICULAR MUSCULAR DENTAR LABIAL
translaţia anterioară condili contracţia ↑ a ambilor clasa III Angle sau treaptă labială
a mandibulei plasaţi anterior pterigoidieni ocluzie încrucişată inversată
translaţia posterioară condili contracţia ↑ a fasciculului treaptă labială
a mandibulei plasaţi posterior posterior m. temporal clasa II Angle accentuata
Malrelaţiile mandibulo-craniene excentrice clasa a I I -a subdiviziunea C prin basculare se
produc prin mişcarea de rotaţie în jurul unui ax: cu direcţie variabilă. Axul de rotaţie este întotdeauna
perpendicular cu planul în care se roteşte mandibula. În cadrul acestei subdiviziuni întâlnim bascularea
antero-posterioară, transversală şi oblică.
Basculările antero-posterioare (fig. 7.22.) sunt produse prin rotaţia mandibulei în plan sagital în
jurul unui ax transversal situat anterior de axa şarnieră, de obicei la nivelul planului de ocluzie. Acest
gen de basculare se produce în urma pierderii sprijinului anterior prin edentaţie frontală, protezării
incorecte, abraziunii zonei anterioare în exces faţă de zona posterioară, mobilităţii patologice a
frontalilor maxilari şi mandibulari. În cadrul acestei basculări mentonul urcă spre maxilar, în timp ce
condilii coboară în articulaţia tempo ro-mandibulară.
Bascularea transversală (fig. 7.23.) se produce prin rotaţia mandibulei în plan frontal, în jurul
unui ax antero-posterior. Recunoaşte drept etiologie pierderea stopurilor centrice de pe o hemiarcadă
în edentaţia unilaterală sau uniterminală întinsă, traumatism, şlefuirea dinţilor restanţi pe o hemiarcadă
în vederea protezării, fără a se aplica protezări provizorii, protezări incorecte. În cadrul acestei
basculări se produce la nivelul articulaţiei unde s-a pierdut sprijinul, o înfundare a condilului în
cavitatea glenoidă cu pensarea spaţiului articular şi coborârea celuilalt condil din articulaţie cu
creşterea spaţiului articular.
Bascularea după un ax oblic ce trece prin unul din condili şi un contact dentar prematur are
aceleaşi cauze cu cele de mai sus, fiind însoţită de păstrarea relaţiei centrice a condilului prin care
trece axul. În funcţie de sensul rotaţiei, condilul celalalt se poate intruza sau cobori faţă de cavitatea
glenoidă.
Malrelaţiile mandibulo-craniene excentrice de clasa a II-a, subdiviziunea D – mixte – se
produc prin combinarea rotaţiei, translaţiei şi basculării, combinaţii ale clasei a II-a, subdiviziunile A,
B, C.