Studiu de caz III

Ι. Culegerea datelor:

Nume: P
Prenume: V
Sex: M
Vârstă: 25 de ani
Stare civilă: căsătorit
Religie: ortodoxă
Naţionalitate: română
Ocupaţie: Mecanic
Nivel de viaţă: studii smedii
Domiciliu : Tătăranu
Condiţii de viaţă :bune :locuieşte împreună cu soţia într-o casă cu 2 camere
Obişnuinţe de viaţă : are o viaţă sedentară, nu se alimentează corespunzător, consumă
cafea,fumează un pachet de ţigări pe zi, consumă alcool ocazional, nu se odihneşte şi nu doarme
suficient calitativ şi cantitativ .
Semne particulare : Înălţime :174 cm
Greutate :81 Kg
P :87 p/min
R : 20 r/min
T. A. :110/80 mm Hg
T : 39,4°C
nu se ştie alergic la medicamente
Antecedente personale : fiziologice: rujeolă,varicelă
Antecedente heredocolaterale : mama cu hTA, tata cu diabet zaharat tip II
Motivele internării :disfagie, dureri orbitale, cefalee, tuse uscată persistentă, hipertermie,
inapetenţă, stare generală alterată, greaţă, anorexie
Istoricul bolii :Bolnavul afirmă că de 3zile a început să tuşească,stare de indispoziţie, disfagie,
dureri musculare,ce l-au determinat să meargă la medicul de familie. Bolnavul a fost trimis la
serviciul de specialitate în vederea diagnosticării şi prescrierii tratamentului,unde se hotărăşte
internarea acestuia la secţia de Pneumologie.
Diagnostic la internare: Laringită acută

49
 Nevoi afectate

1. Nevoia de a evita pericolele:

D.N. : Vulnerabilitate faţă de pericole

2. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:

D.N1 : Dispnee
D.N2 : Obstrucţia căilor respiratorii
D.N3: Circulaţie inadecvată

3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata :

D.N. : Alimentaţie inadecvată prin deficit

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite fiziologice :

D.N. : Hipertermie

5. Nevoia de a-şi menţine tegumentele şi mucoasele curate şi integre

D.N: Alterarea tegumentelor şi mucoaselor

6. Nevoia de a elimina :
D.N. : Eliminare inadecvată cantitativ şi calitativ

7. Nevoia de a dormi şi a se odihni :

D.N. :Insomnie

8. Nevoia de a comunica :
D.N. : Comunicare inadecvată la nivel afectiv

9. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea:

D.N. : Ignoranţă

50
 Ziua I
Data/ora Nevoi afectate Obiective Intervenţii Evaluare
10.03.2014 1. Nevoia de a evita pericolele: Bolnavul să bene- -conduc bolnavul în salon Ora 10°°
08°° D.N: Vulnerabilitate faţă de ficieze de un mediu - îl ajut să ocupe o poziţie confortabilă în pat T.A.=125/85mmHg
pericole: de siguranţă, să fie (decubit dorsal) P=85p/min
-febră ridicată(T=39,4°C) ferit de pericole. -creez condiţii optime de mediu (t=20˚C,umiditate R=20r/min
-tahicardie(P=87p/min) Suprimarea şi re- 65%) T=39,2°C
-tahipnee(R=20r/min) ducerea riscurilor. -îi fac cunoştiinţă cu ceilalti colegi de salon -cefalee diminuată
-cefalee; -discut cu acesta, îl liniştesc, îl încurajez, şi îi explic -agitaţie
-dureri abdominale; necesitatea tehnicilor ce urmează a-i fi efectuate -tuse uscată
-oligurie( 600ml); - măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative în F.T. -secreţii nazale seroase
-oboseală; -supraveghez în permanenţă bolnavul -anxietatea persistă
-inapetenţă; -recoltez coform F.O. :probe pentru laborator : Ora 13°°
-anxietate; •sange pentru : Rezultate laborator:
-disfagie; -VSH -eritrocite :4,8mil/mm³
-dureri orbitale; -HLG Hb :17g/100ml
-tuse uscată persistentă; -calcemie Leucocite :9000/mm³
-greaţă; -sideremie Trombocite :400000/mm³
-risc de infecţii nosocomiale; -glicemie VSH :28mm/h
-risc de complicaţii ale bolii; •urină pentru examen sumar de urină Uremie :50mg/1000ml
-complicaţii iatrogene. •exudat faringian pentru examen bacteriologic Acid uric :5mg/1000ml
-etichetez probele şi le duc la laborator Creatinina:1mg/1000ml
-deserbesc bolnavul la pat cu o cană de ceai Hematocrit:45%
-urmăresc toleranţa digestivă Sideremie: 10µg/1000ml
-administrez conform F.O. : Glicemie:120mg%
•1fl Gentamicină de 2ori/zi I.V. Fibrinogen:130mg%
•2 picături Bixtonim Examen sumar de
•1tb Tussin urină=1080ml
-supraveghez bolnavul şi urmăresc efectul T.A.=120/65mmHg
medicamentelor administrate şi eventualele efecte P=80p/min
secundare; R=20r/min
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului; T=39°C
-schimb lenjeria de corp şi pat la nevoie;
-supraveghez în permanenţă modificările stării
51

08°° 2.Nevoia de a respira şi a
avea o bună circulaţie:
D.N1 : Dispnee:
-tahipnee(R=20r/min)
-anxietate
-tuse uscată persistentă
D.N2 : Obstrucţia căilor
respiratorii:
-catar respirator
D.N3: Circulaţie inadecvată:
-tahicardie(P=120p/min)
-tegumente palide
-cefalee
08°° 3.Nevoia de a se alimenta şi
hidrata:
D.N: Alimentaţie inadecvată
prin deficit:
- dureri abdominale,
-greaţă,
- inapetenţă
- tegumente şi mucoase
uscate
- regim alimentar impus
bolnavului şi le raportez medicului;
-urmăresc eliminările,măsor şi le notez
-aduc rezultatele analizelor de laborator şi le ataşez
la F.O.
-efectuez toate tehnicile corect, la timp,în perfectă
stare de asepsie şi antisepsie
Bolnavul să respire -aerisesc salonul; Ora 10°°
eficient,să-şi reca- -creez condiţii optime de mediu: t=20°C, umiditate T.A.=125/85mmHg
pete şi să-şi menţină 65%, luminozitate redusă,ferit de zgomote; P=85p/min
în parametrii nor- -mă asigur de confortul bolnavului; R=20r/min
mali funcţia respira- -măsor şi notez funcţiile vitale şi le notez în F.T.; T=39,2°C
torie şi circulatorie -explic tehnicile bolnavului şi îl ȋncurajez; -cefalee diminuată
-recomand consum crescut de lichide şi îi ofer o -agitaţie
cană de ceai; -tuse uscată
-supraveghez bolnavul şi observ toleranţa -secreţii nazale seroase
digestivă; -anxietatea persistă
-îi explic necesitatea spitalizării şi importanţa Ora 13°°
respectării tratamentului; T.A.=120/65mmHg
-administrez conform F.O.: P=80p/min
•1fl Gentamicină de 2ori/zi I.V. R=20r/min
•2 picături Bixtonim T=39°C
•1tb Tussin
-supraveghez în permanenţă bolnavul;
-urmăresc în permanenţă efectul tratamentului
Bolnavul să se ali- -creez condiţii optime de mediu (t=20˚C,umiditate Ora 13°°
menteze şi să se hi- 65%) T.A.=120/65mmHg
drateze conform -discut cu bolnavul,îi explic necesitatea şi importan- P=90p/min
nevoilor sale; ţa unui consum crescut de lichide şi respectarea unui R=20r/min
Bolnavul să res- regim(hidro-zaharat) T=39°C
pecte regimul ali- -recomand bolnavului un consum crescut de lichide -sete diminuată
mentar impus; -deservesc bolnavul la pat şi îi ofer o cană de ceai -inapetenţă selectivă
Bolnavul să fie e- -explorez preferinţele alimentare ale bolnvului şi îm- -a consumat cantitatea de
chilibrat hidric şi preună cu aceasta întocmesc un meniu: supă strecu- supă şi iaurtul şi ½ cană
nutriţional rată (250ml) şi iaurt cu fructe; de ceai
52
 -slăbiciune -notez lichidele ingerate,în vederea efectuării bilan- -bolnavul nu prezintă
-disfagie ţului ingesta-excreta; semne de intoleranţă
-observ apetitul bolnavuluii urmărind toleranţa di- digestivă şi de
gestivă. deshidratare.
-supraveghez în permanenţă bolnavul
-învăţ bolnavul să efectueze exerciţii de respiraţie
în vederea dimiuării senzaţiei de greaţă
-măsor şi notez lichidele ingerate pentru efectuarea
bilanţului ingesta-excreta
08°° 4.Nevoia de a-şi menţine Bolnavul să-şi reca- -creez condiţii optime de mediu:aerisesc salonul, Ora 10°°
temperatura corpului în limite pete şi să-şi menţină temperatura camerei t=20°C,umiditate 65%,lumină T.A.=125/85mmHg
fiziologice: temperatura corpului redusă,ferit de zgomote); P=85p/min
D.N: Hipertermie: în limite cât mai a- -recomand consum crescut de lichide şi îi ofer o R=20r/min
-febră ridicată(T=39,4˚C); proape de limita cană de ceai cu lămâie; T=39,2°C
-frisoane fiziologică -măsor şi notez temperatura,observ evoluţia febrei; Ora 13°°
-cefalee -aplic comprese umede pe fruntea bolnavului T.A.=120/65mmHg
-tegumente calde (37°C); P=80p/min
-sete -schimb lenjeria de pat,îi ofer lenjerie de corp R=20r/min
-anxietate curată,din bumbac,îl ajut să se schimbe dacă are T=39°C
-transpiraţii nevoie; Ora 16°°
-disconfort -şterg tegumentele bolnavului cu prosopul personal T.A.=120/80mmHg
al acestuia; P=85p/min
-administrez conform F.O.: R=18r/min
•500ml soluţie glucoză 10%PEV T=38,5°C
• 1 f. de vitamina B1,B6,B12 2mg I.V;
•1 f. Algocalmin I.M.;
- -supraveghez în permanenţă bolnavul
-urmăresc în permanenţă efectul tratamentului
08°° 5.Nevoia de a-şi menţine Bolnavul să prezinte -discut cu bolnavul şi îi explic bolnavului necesitatea Ora 15°°
tegumentele şi mucoasele tegumente şi mu- respectării normelor de igienă Bolnavul prezintă tegu-
curate şi integre: coase curate şi in- -conduc bolnavul la sala de baie,îi ofer materialele mente şi mucoase curate şi
D.N: Alterarea tegumentelor şi tegre. necesare,îl supraveghez, îi ofer lenjerie de corp integre
mucoaselor: Bolnavul să prezinte -mă asigur de confortul său -prezintă confort
- tuse uscată o stare de bine fizic -îi recomand consum crescut de lichide
53
 - tegumente şi mucoase uscate şi psihic -asigur liniştea şi confortul bolnavului
-disconfort
08°° 6.Nevoia de a dormi şi a se Bolnavul să se -creez condiţii optime de mediu:aerisesc salonul, Ora 16°°
odihni: poată odihni temperatura camerei t=20°C; umiditate 65%,reduc -bolnavul a dormit 40min.
D.N: Insomnie: conform nevoilor luminozitatea; -se odihneşte în pat;
-slăbiciune; sale şi să fie -explic necesitatea respectării orelor de odihnă şi -semnele de oboseală
-cefalee; echilibrat psihic şi somn pentru refacerea organismului; diminuate.
-oboseală; fizic. -schimb lenjeria de corp şi de pat;
-somnolenţă -asigur liniştea în salon;
-anxietate -asigur semiobscuritate pe durata somnului în încă-
-somn întrerupt pere şi înlătur sursele de zgomot din saloanele ve-
-disconfort cine;
-interzic vizitele;
-îi ofer bolnavului o cană de ceai de tei cu lămâie;
- supraveghez bolnavul şi evaluez durata şi
calitatea somnului;
-întocmesc un program de odihnă corespunzător
08°° 7. Nevoia de a elimina: Bolnavul să -creez condiţii optime de mediu (t=20˚C,umiditate Ora 10°°
D.N. : Eliminare inadecvată prezinte eliminări 65%) T.A.=125/85mmHg
cantitativ şi calitativ: cât mai apropiate -discut cu bolnavul şi îl ȋncurajez; P=85p/min
-oligurie (600 ml) de valoarile -supraveghez în permanenţă bolnavul R=20r/min
-hiperstenurie fiziologice; -suprim alimentaţia şi îi explic importanţa T=39,2°C
consumului de lichide, -nu prezintă semne de
-îi ofer o cană de ceai cu lămâie conform deshidratare
preferinţei sale;
-îi recomand să-l consume în cantităţi mici
la intervale scurte de timp;
-urmăresc toleranţa alimentară;
-urmăresc şi notez eliminările;
-administrez conform F.O. :
•1 f. 2ml Algocalmin IM ;
•1f. 500ml ser glucozat 5% PEV+ Vitamina
B1,B6,B12

54
 -supraveghez în permanenţă bolnavul;
-urmăresc în permanenţă efectul
tratamentului.
08°° 8. Nevoia de a comunica: Bolnavul să fie -discut cu bolnavul,îl liniştesc,îl încurajez şi încerc Ora 17°°
D.N: Comunicare inadecvată echilibrat psihic,să să-i captez încrederea ; -bolnavul înţelege şi
la nivel afectiv: înţeleagă -evaluez capacităţile bolnavului şi cu un limbaj colaborează,se exprimă
-teamă ; necesitatea adecvat şi cu atitudine de bunăvoinţă îi explic scurt,îşi exprimă teama
-nelinişte; comunicării importanţa rolului său în echipa de îngrijire ; faţă de consecinţele bolii
-agitaţie cu echipa de -încurajez bolnavul să-şi exprime temerile
-anxietate îngrijire în şi dorinţele ;
-apatie vederea -acord bolnavului timp suficient pentru a-şi
îmbunătăţirii exprima teama şi să-şi învingă timiditatea.
stării sale.
08°° 8. Nevoia de a învăţa cum să-şi Bolnavul să -analizez nivelul de cunoştiinţe a bolnavului Ora 18°°
păstreze sănătatea: cunoască, să privind boala şi modul de manifestare a acestuia ; -bolnavul comunică
D.N: Ignoranţă: respecte regulile şi -stimulez dorinţa de cunoaştere a bolnavului cu ceilalţi colegi de
- insuficiente cunoştinţe normele de oferindu-i pliante şi broşuri; salon ;
despre boală şi mediul păstrare a -verific după o perioadă de timp dacă bolnavul -este interesat de discuţii
spitalicesc sănătăţii ; conştientizează asupra propriei responsabilităţi în ceea ce priveşte
-lipsa cunoaşterii despre Bolnavul să privind sănătatea ; sănătatea sa.
consecinţele bolii acumuleze -îl încurajez şi îl ajut la dobândirea noilor
noi cunoştinţe cu deprinderi ;
privire la boală şi -explic bolnavului importanţa regimului alimentar,
la obiceiurile a odihnei ;
dăunătoare ; -respectarea tratamentului ;
Bolnavul să fie -prevenirea îmbolnăvirilor.
echilibrat psihic.

55
 Predare de tură ziua Ι

Bolnavul P.V. din salonul nr.210, prezintă următoarele :

-disfagie,dureri orbitale,cefalee,tuse uscată persistentă, hipertermie, inapetenţă, stare generală alterată, greaţă, anorexie
-P =85 p/min
-R :=18 r/min
-T. A. =120/80 mm Hg
-T = 38,5°C
De administrat :
- 1 f. Algocalmin I.M. la nevoie ;
- 500ml soluţie glucoză 10%PEV
- 1 f. de vitamina B1, B6, B12.
-1fl Gentamicină de 2ori/zi I.V.
-2 picături Bixtonim
-1tb Tussin
De efectuat :
- Hidratare parenterală conform F.O. ;
- De evaluat eliminările
- Supraveghere permanentă
Predă : Preia :

56
 Asistent medical : B.A
Data/ora Nevoi afectate
11.03.2014 1. Nevoia de a evita pericolele:
08°° D.N: Vulnerabilitate faţă de
pericole:
-febră moderată(T=38,5°C)
-tahicardie(P=85p/min)
-tahipnee(R=18r/min)
-cefalee;
-dureri abdominale;
-oligurie( 600ml);
-oboseală;
-inapetenţă;
-anxietate;
-disfagie;
-dureri orbitale;
-tuse uscată persistentă;
-greaţă;
-risc de infecţii nosocomiale;
-risc de complicaţii ale bolii;
-complicaţii iatrogene.
08°° 2.Nevoia de a respira şi a
avea o bună circulaţie:
D.N1 : Dispnee:
-tahipnee(R=18r/min)
Asistent medical : S.L.
Ziua II
Obiective Intervenţii Evaluare
Bolnavul să bene- -creez condiţii optime de mediu (t=20˚C,umiditate Ora 10°°
ficieze de un mediu 65%) T.A.=120/80mmHg
de siguranţă, să fie -mă asigur de confortul său; P=83p/min
ferit de pericole. -discut cu bolnavul, îl liniştesc, îl încurajez, îi ex- R=18r/min
Suprimarea şi redu- plic necesitatea tratamentului; T=38,2°C
cerea riscurilor. -măsor şi notez funcţiile vitale; -cefalee diminuată
-supraveghez în permanenţă bolnavul; -agitaţie
-urmăresc evoluţia manifestărilor şi eventualele -tuse uscată
semne de complicaţii; -secreţii nazale seroase
-ofer bolnavului ceai şi urmăresc toleranţa -anxietatea persistă
digestivă şi apetitul; Ora 13°°
-administrez conform F.O. : T.A.=120/80mmHg
•1fl Gentamicină de 2ori/zi I.V. P=85p/min
•2 picături Bixtonim R=20r/min
•1tb Tussin T=38,2°C
-supraveghez bolnavul şi urmăresc efectul
medicamentelor administrate şi eventualele efecte
secundare;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului;
-schimb lenjeria de corp şi pat la nevoie;
-supraveghez în permanenţă modificările stării
bolnavului şi le raportez medicului;
-urmăresc eliminările,măsor şi le notez
-efectuez toate tehnicile corect, la timp,în perfectă
stare de asepsie şi antisepsie
Bolnavul să -aerisesc salonul; Ora 10°°
respire eficient,să- -creez condiţii optime de mediu: t=20°C, umiditate T.A.=120/80mmHg
şi recapete şi să-şi 65%, luminozitate redusă,ferit de zgomote; P=83p/min
menţină în -mă asigur de confortul bolnavului; R=18r/min
57
 -anxietate parametrii normali -măsor şi notez funcţiile vitale şi le notez în F.T.; T=38,2°C
-tuse uscată persistentă funcţia respiratorie -explic tehnicile bolnavului şi îl încurajez; Ora 13°°
şi circulatorie -recomand consum crescut de lichide şi îi ofer o T.A.=120/80mmHg
D.N2 : Obstrucţia căilor cană de ceai; P=85p/min
respiratorii: -supraveghez bolnavul şi observ toleranţa digestivă R=20r/min
-catar respirator -îi explic necesitatea spitalizării şi importanţa res- T=38,2°C
D.N3: Circulaţie inadecvată: pectării tratamentului;
-tahicardie(P=85p/min) -administrez conform F.O.:
-tegumente palide •1fl Gentamicină de 2ori/zi I.V.
-cefalee •2 picături Bixtonim
•1tb Tussin
-supraveghez în permanenţă bolnavul;
-urmăresc în permanenţă efectul tratamentului
08°° 3.Nevoia de a se alimenta şi Bolnavul să se -creez condiţii optime de mediu (t=20ᴼC,umiditate Ora 10°°
hidrata: alimenteze şi să se 65%) T.A.=120/80mmHg
D.N: Alimentaţie inadecvată hidrateze conform -discut cu bolnavul,îi explic necesitatea şi P=83p/min
prin deficit: nevoilor sale; importanţa unui consum crescut de lichide şi R=18r/min
- dureri abdominale, Bolnavul să respectarea unui regim(hidro-zaharat) T=38,2°C
-greaţă, respecte regimul -recomand bolnavului un consum crescut de lichide -sete diminuată
- inapetenţă alimentar impus; -deservesc bolnavul la pat şi îi ofer o cană de ceai -inapetenţă selectivă
- tegumente şi mucoase Bolnavul să fie -explorez preferinţele alimentare ale bolnvului şi -a consumat cantitatea de
uscate echilibrat hidric şi împreună cu aceasta întocmesc un meniu: supă supă şi piureul de cartofi
- regim alimentar impus nutriţional strecurată (250ml) şi piure de cartofi ; şi ½ cană de ceai
-slăbiciune -notez lichidele ingerate,în vederea efectuării -bolnavul nu prezintă
-disfagie bilanţului ingesta-excreta; semne de intoleranţă
-observ apetitul bolnavuluii urmărind toleranţa digestivă şi de
digestivă. deshidratare.
-supraveghez în permanenţă bolnavul
-învăţ bolnavul să efectueze exerciţii de respiraţie
în vederea dimiuării senzaţiei de greaţă
-măsor şi notez lichidele ingerate pentru efectuarea
bilanţului ingesta-excreta
08°° 4.Nevoia de a-şi menţine Bolnavul să-şi -creez condiţii optime de mediu:aerisesc salonul, Ora 10°°
temperatura corpului în limite recapete şi să-şi temperatura camerei t=20°C,umiditate 65%,lumină T.A.=120/80mmHg
58
 fiziologice: menţină redusă,ferit de zgomote); P=83p/min
D.N: Hipertermie: temperatura -recomand consum crescut de lichide şi îi ofer o R=18r/min
-febră moderată(T=38,5ᴼC); corpului în limite cană de ceai cu lămâie; T=38,2°C
-frisoane cât mai aproape de -măsor şi notez temperatura,observ evoluţia febrei; Ora 13°°
-cefalee limita fiziologică -aplic comprese umede pe fruntea bolnavului T.A.=120/80mmHg
-tegumente calde (37°C); P=85p/min
-sete -schimb lenjeria de pat,îi ofer lenjerie de corp R=20r/min
-anxietate curată,din bumbac,îl ajut să se schimbe dacă are T=38,2°C
-transpiraţii nevoie; Ora 16°°
-disconfort -şterg tegumentele bolnavului cu prosopul personal T.A.=120/80mmHg
al acestuia; P=78p/min
-administrez conform F.O.: R=16r/min
•500ml soluţie glucoză 10%PEV T=38°C
• 1 f. de vitamina B1,B6,B12 2mg I.V;
•1 f. Algocalmin I.M.;
- -supraveghez în permanenţă bolnavul
-urmăresc în permanenţă efectul tratamentului
08°° 5.Nevoia de a-şi menţine Bolnavul să prezinte -discut cu bolnavul şi îi explic bolnavului necesitatea Ora 15°°
tegumentele şi mucoasele tegumente şi mu- respectării normelor de igienă Bolnavul prezintă
curate şi integre: coase curate şi inte- -conduc bolnavul la sala de baie,îi ofer materialele tegumente şi mucoase
D.N: Alterarea tegumentelor şi gre. necesare,îl supraveghez, îi ofer lenjerie de corp curate şi integre
mucoaselor: Bolnavul să prezinte -mă asigur de confortul său -prezintă confort
- tuse uscată o stare de bine fizic -îi recomand consum crescut de lichide
- tegumente şi mucoase uscate şi psihic -asigur liniştea şi confortul bolnavului
-disconfort

08°° 6.Nevoia de a dormi şi a se Bolnavul să se -creez condiţii optime de mediu:aerisesc Ora 16°°
odihni: poată odihni salonul,temperatura camerei t=20°C; umiditate -bolnavul a dormit 40min.
D.N: Insomnie: conform nevoilor 65%,reduc luminozitatea; -se odihneşte în pat;
-slăbiciune; sale şi să fie -explic necesitatea respectării orelor de odihnă şi -semnele de oboseală
-cefalee; echilibrat psihic şi somn pentru refacerea organismului; diminuate.
-oboseală; fizic. -schimb lenjeria de corp şi de pat;
-somnolenţă -asigur liniştea în salon;
59
 -anxietate -asigur semiobscuritate pe durata somnului în încă-
-somn întrerupt pere şi înlătur sursele de zgomot din saloanele
-disconfort vecine;
-interzic vizitele;
-îi ofer bolnavului o cană de ceai de tei cu lămâie;
- supraveghez bolnavul şi evaluez durata şi calita-
tea somnului;
-întocmesc un program de odihnă corespunzător
08°° 7. Nevoia de a elimina: Bolnavul să prezinte -creez condiţii optime de mediu (t=20ᴼC,umiditate Ora 10°°
D.N. : Eliminare inadecvată eliminări cât mai 65%) T.A.=120/80mmHg
cantitativ şi calitativ: apropiate de valorile -discut cu bolnavul şi îl încurajez; P=83p/min
-oligurie (600 ml) fiziologice; -supraveghez în permanenţă bolnavul R=18r/min
-hiperstenurie -suprim alimentaţia şi îi explic importanţa consu- T=38,2°C
mului de lichide, -nu prezintă semne de
-îi ofer o cană de ceai cu lămâie conform preferinţei deshidratare
sale;
-îi recomand să-l consume în cantităţi mici
la intervale scurte de timp;
-urmăresc toleranţa alimentară;
-urmăresc şi notez eliminările;
-administrez conform F.O. :
•1 f. 2ml Algocalmin IM ;
•1f. 500ml ser glucozat 5% PEV+ Vitamina
B1,B6,B12
-supraveghez în permanenţă bolnavul;
-urmăresc în permanenţă efectul tratamentului.
08°° 8. Nevoia de a comunica: Bolnavul să fie echi- -discut cu bolnavul,îl liniştesc, îl încurajez şi încerc Ora 17°°
D.N: Comunicare inadecvată librat psihic,să înţe- să-i captez încrederea ; -bolnavul înţelege şi
la nivel afectiv: leagă necesitatea -evaluez capacităţile bolnavului şi cu un limbaj a- colaborează, se exprimă
-teamă ; comunicării cu e- decvat şi cu atitudine de bunăvoinţă îi explic im- scurt,îşi exprimă teama
-nelinişte; chipa de îngrijire în portanţa rolului său în echipa de îngrijire ; faţă de consecinţele bolii
-agitaţie vederea îmbunătă- -încurajez bolnavul să-şi exprime temerile şi do-
-anxietate ţirii stării sale. rinţele ;

60
 -apatie
08°° 8. Nevoia de a învăţa cum să-şi
păstreze sănătatea:
D.N: Ignoranţă:
- insuficiente cunoştinţe
despre boală şi mediul
spitalicesc
-lipsa cunoaşterii despre
consecinţele bolii
-acord bolnavului timp suficient pentru a-şi expri-
ma teama şi să-şi învingă timiditatea.
Bolnavul să cunoas- -analizez nivelul de cunoştiinţe a bolnavului privind Ora 18°°
că, să respecte regu- boala şi modul de manifestare a acestuia ; -bolnavul comunică cu
lile şi normele de -stimulez dorinţa de cunoaştere a bolnavului ceilalţi colegi de salon ;
păstrare a sănătăţii ; oferindu-i pliante şi broşuri; -este interesat de discuţii
Bolnavul să acumu- -verific după o perioadă de timp dacă bolnavul con- în ceea ce priveşte
leze noi cunoştinţe ştientizează asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea sa.
cu privire la boală şi sănătatea ;
la obiceiurile dău- -îl încurajez şi îl ajut la dobândirea noilor deprin-
nătoare ; deri ;
Bolnavul să fie e- -explic bolnavului importanţa regimului alimentar,
chilibrat psihic. a odihnei ;
-respectarea tratamentului ;
-prevenirea îmbolnăvirilor.
61
 Predare de tură ziua ΙI
Bolnavul P.V. din salonul nr.210, prezintă următoarele :
-disfagie,dureri orbitale,cefalee,tuse uscată persistentă, hipertermie, inapetenţă, stare generală alterată, greaţă, anorexie
-P =78 p/min
-R :=16 r/min
-T. A. =120/80 mm Hg
-T = 38°C
De administrat :
- 1 f. Algocalmin I.M. la nevoie ;
- 500ml soluţie glucoză 10%PEV
- 1 f. de vitamina B1, B6, B12.
-1fl Gentamicină de 2ori/zi I.V.
-2 picături Bixtonim
-1tb Tussin
De efectuat :
- Hidratare parenterală conform F.O. ;
- De evaluat eliminările
- Supraveghere permanentă
Predă : Preia :

62
 Asistent medical : S.L Asistent medical : M.A.

Ziua III
Data/ora Nevoi afectate Obiective Intervenţii Evaluare
12.03.2014 1. Nevoia de a evita pericolele: Bolnavul să -creez condiţii optime de mediu (t=20ᴼC,umiditate Ora 10°°
08°° D.N: Vulnerabilitate faţă de beneficieze de un 65%) T.A.=120/80mmHg
pericole: mediu de -mă asigur de confortul său; P=75p/min
-febră moderată(T=38°C) siguranţă, să fie -discut cu bolnavul, îl liniştesc, îl ȋncurajez, îi R=15r/min
-cefalee; ferit de pericole. explic necesitatea tratamentului; T=37,8°C
-dureri abdominale; Suprimarea şi -măsor şi notez funcţiile vitale; -cefalee diminuată
-oligurie( 600ml); reducerea -supraveghez în permanenţă bolnavul; -agitaţie
-oboseală; riscurilor. -urmăresc evoluţia manifestărilor şi eventualele -tuse uscată
-inapetenţă; semne de complicaţii; -secreţii nazale seroase
-anxietate; -ofer bolnavului ceai şi urmăresc toleranţa -anxietatea persistă
-disfagie; digestivă şi apetitul; Ora 13°°
-dureri orbitale; -administrez conform F.O. : T.A.=120/80mmHg
-tuse uscată persistentă; •1fl Gentamicină de 2ori/zi I.V. P=75p/min
-greaţă; •2 picături Bixtonim R=14r/min
-risc de infecţii nosocomiale; •1tb Tussin T=37,6°C
-risc de complicaţii ale bolii; -supraveghez bolnavul şi urmăresc efectul
-complicaţii iatrogene. medicamentelor administrate şi eventualele efecte
secundare;
-aplic comprese umede pe fruntea bolnavului;
-schimb lenjeria de corp şi pat la nevoie;
-supraveghez în permanenţă modificările stării
bolnavului şi le raportez medicului;
-urmăresc eliminările,măsor şi le notez
-efectuez toate tehnicile corect, la timp,în perfectă
stare de asepsie şi antisepsie

63
08°° 2.Nevoia de a se alimenta şi Bolnavul să se -creez condiţii optime de mediu (t=20ᴼC,umiditate Ora 10°°
hidrata: alimenteze şi să se65%)
D.N: Alimentaţie inadecvată hidrateze conform -discut cu bolnavul,îi explic necesitatea şi T.A.=120/80mmHg
prin deficit: nevoilor sale; importanţa unui consum crescut de lichide şi P=75p/min
- dureri abdominale, Bolnavul să respectarea unui regim(hidro-zaharat) R=15r/min
-greaţă, respecte regimul -recomand bolnavului un consum crescut de lichide T=37,8°C
- inapetenţă alimentar impus; -deservesc bolnavul la pat şi îi ofer o cană de ceai -sete diminuată
- tegumente şi mucoase Bolnavul să fie -explorez preferinţele alimentare ale bolnvului şi -inapetenţă selectivă
uscate echilibrat hidric şi
împreună cu aceasta întocmesc un meniu: supă -a consumat cantitatea de
- regim alimentar impus nutriţional strecurată (250ml) şi piure de morcov ; supă şi piureul de morcovi
-slăbiciune -notez lichidele ingerate,în vederea efectuării şi ½ cană de ceai
-disfagie bilanţului ingesta-excreta; -bolnavul nu prezintă
-observ apetitul bolnavuluii urmărind toleranţa semne de intoleranţă
digestivă. digestivă şi de
-supraveghez în permanenţă bolnavul deshidratare.
-învăţ bolnavul să efectueze exerciţii de respiraţie
în vederea dimiuării senzaţiei de greaţă
-măsor şi notez lichidele ingerate pentru efectuarea
bilanţului ingesta-excreta
08°° 3.Nevoia de a-şi menţine Bolnavul să-şi -creez condiţii optime de mediu:aerisesc salonul, Ora 10°°
temperatura corpului în limite recapete şi să-şi temperatura camerei t=20°C,umiditate 65%,lumină T.A.=120/80mmHg
fiziologice: menţină redusă,ferit de zgomote); P=75p/min
D.N: Hipertermie: temperatura -recomand consum crescut de lichide şi îi ofer o R=15r/min
-febră moderată(T=38ᴼC); corpului în limite cană de ceai cu lămâie; T=37,8°C
-frisoane cât mai aproape de -măsor şi notez temperatura,observ evoluţia febrei; Ora 13°°
-cefalee limita fiziologică -aplic comprese umede pe fruntea bolnavului
-tegumente calde (37°C); T.A.=120/80mmHg
-sete -schimb lenjeria de pat,îi ofer lenjerie de corp P=75p/min
-anxietate curată,din bumbac,îl ajut să se schimbe dacă are R=14r/min
-transpiraţii nevoie; T=37,6°C
-disconfort -şterg tegumentele bolnavului cu prosopul personal
al acestuia;
-administrez conform F.O.:
•500ml soluţie glucoză 10%PEV
64
 • 1 f. de vitamina B1,B6,B12 2mg I.V;
•1 f. Algocalmin I.M.;
-supraveghez ȋn permanenţă bolnavul
- -urmăresc în permanenţă efectul tratamentului
08°° 4.Nevoia de a dormi şi a se Bolnavul să se -creez condiţii optime de mediu:aerisesc Ora 16°°
odihni: poată odihni salonul,temperatura camerei t=20°C; umiditate -bolnavul a dormit 40min.
D.N: Insomnie: conform nevoilor 65%,reduc luminozitatea; -se odihneşte în pat;
-slăbiciune; sale şi să fie -explic necesitatea respectării orelor de odihnă şi -semnele de oboseală
-cefalee; echilibrat psihic şi somn pentru refacerea organismului; diminuate.
-oboseală; fizic. -schimb lenjeria de corp şi de pat;
-somnolenţă -asigur liniştea în salon;
-anxietate -asigur semiobscuritate pe durata somnului în
-somn întrerupt încăpere şi înlătur sursele de zgomot din saloanele
-disconfort vecine;
-interzic vizitele;
-îi ofer bolnavului o cană de ceai de tei cu lămâie;
- supraveghez bolnavul şi evaluez durata şi
calitatea somnului;
-întocmesc un program de odihnă corespunzător

65
 Predare de tură ziua ΙII
Bolnavul S.V. din salonul nr.210, prezintă următoarele :
-disfagie,dureri orbitale,cefalee,tuse uscată persistentă, hipertermie, inapetenţă, stare generală alterată, greaţă, anorexie
-P =75 p/min
-R :=15 r/min
-T. A. =120/80 mm Hg
-T = 37,8°C
De administrat :
- 1 f. Algocalmin I.M. la nevoie ;
- 500ml soluţie glucoză 10%PEV
- 1 f. de vitamina B1, B6, B12.
-1fl Gentamicină de 2ori/zi I.V.
-2 picături Bixtonim
-1tb Tussin
De efectuat :
- Hidratare parenterală conform F.O. ;
- De evaluat eliminările
- Supraveghere permanentă
Predă : Preia :

Asistent medical : B.A. Asistent medical : A.S.

66