MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE «NICOLAE TESTEMIȚANU»

CATEDRA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ ȘI IMPLANTOLOGIE ORALĂ

«ARSENIE GUȚAN»

«Hemoragia postextracțională dentară»

Realizat de Storojov Iulian, gr. S1602

Conducător științific: Hâțu Dumitru, conf. univ., catedra

Chirurgie Oro-Maxilo-Facială și Implantologie Orală «Arsenie Guțan»

Chișinău, 2018
 Cuprins

1. Hemoragia postextracțională dentară. Definiția. Clasificarea.

2. Factorii etiologici implicați în apariția hemoragiei postextracționale

dentare.

3. Tabloul clinic al hemoragiei postextracționale dentare.

4. Metodele hemostatice locale.

5. Tratamentul general al pacienților cu sindrom hemoragipar.

6. Profilaxia hemoragiei postextracționale dentare.

7. Bibliografie.
 1.Hemoragia postextracțională dentară. Definiția. Clasificarea.

Definiție:
Hemoragia postextractională dentară, sau hemoreea, este scurgerea abundentă
de sânge, care continuă sau se declanșează din alveola dintelui extras peste
termenii fiziologici de formare a cheagului sanguine.

Clasificare:
Pentru orice act chirurgical, hemoragia este un factor ce trebuie avut în vedere.
Aceasta limitează confortul operator şi uneori poate avea consecinţe grave, în
funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi de durata hemoragiei. în mod normal,
sângerarea plăgii post-extracţionale se opreşte după 15-20 de minute, prin formarea
cheagului sangvin.

I. După momentul producerii:

Există însă unele situaţii în care hemoragia persistă sau apare la un interval de
timp de la extracţie, în funcţie de momentul apariţiei hemoragiei postextracţionale,
apariţia hemoragiei post-extracţionale, aceasta poate fi clasificată în:
• Hemoragie imediata prelungită - când sângerarea continuă peste perioada
normală de formare a cheagului şi nu există tendinţa de oprire spontană, aproximativ
dupa 15-20 minute după efectuarea extracției dentare. Apare îndeosebi după
extracțiile traumatizante, cu distrugeri întinse de părti moi și de os, in cazurile în care
rămân în alveolă resturi de țesut de granulație bogat vascularizat.
• Hemoragie precoce - sângerarea reapare la 2-3 ore de la extracţie.
• Hemoragie tardivă - sângerarea se declanşează la câteva zile de la extracţie,
aproximativ 3-4 zile dupa extractia dentara. Aceasta poate apărea din cauza unui
mic traumatism, iar uneori în timpul somnului, bolnavii trezindu-se cu gura plină de
sânge, plaga continuând să sângereze.

II. După cantitatea de sânge pierdut:

• Hemoragii mici - care antrenează o pierdere până la 100 ml de sânge.
• Hemoragii mijlocii – prezintă pierderi cuprinse între 100 ml si 300 ml de sânge.
• Hemoragii grave – pierderea de sânge poate atinge peste 30% din masa
sângelui circulant.

-1-
 III. După felul vasului lezat:
•Hemoragii arteriale in jet.
•Hemoragii venoase continue.
•Hemoragii capilare care au aspectul unei sângerari în masă
•Hemoragii mixte.

IV. După cauza care le-a generat:

•Hemoragii care au drept cauză factori locali.
•Hemoragii care au drept cauză factori generali.

2.Factorii etiologici implicați în apariția hemoragiei

postextracționale dentare.

Hemoragiile postextracţionale apar din cauza unor factori locali şi/sau generali
care, fie se opun formării cheagului, fie favorizează liza prematură a acestuia.

Factorii locali implicaţi în hemoragiile postextracţionale ar putea fi:

• Vasodilataţia secundară, în cazul anesteziilor plexale în care se foloseşte
vasoconstrictor;
• Persistenţa ţesutului de granulaţie în alveolă;
• Existenta unor anomalii ale vaselor alveolare (anevrisme, angioame) în jurul
rădăcinii dintelui extras;
• Prezenţa unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminenţe osoase în
alveolă, care produc iritaţii locale permanente neurovasculare;
• Plăgi mucoase întinse, cu delabrări ale gingivomucoasei;
• Fractura procesului alveolar sau maxilarului;
• Lezarea unor vase (de exemplu artera alveolară inferioară);
• Nerespectarea de către pacient a instrucţiunilor privind îngrijirile post-
extracţionale (în special clătirea cu apă după extracţie, consumul de alimente
fierbinâi, sugerea alveolei), factori ce pot provoca mobilizarea sau liza cheagului
intraalveolar, urmate de hemoragie.

Factorii generali care determină tulburări în mecanismul hemostazei:

Tulburări vasculare:
• Vasculopatii (cresc fragilitatea şi permeabilitatea vasculară)
• Carenţe vitaminice, în special avitaminozele C si PP;
• Insuficienţa hepatică;
• Infecţii acute (febre eruptive) şi cronice;
• Intoxicații cronice;

-2-
• Hipertensiune arterială;
• Stări alergice;
• Afecţiuni ale sistemului endocrin;
• Perioada menstruaţiei (fragilitatea vasculară este crescută)
• Ateroscleroza.

Tulburări ale mecanismului de aglutinare si coagulare:

• Trombocitopatii şi coagulopatii congenitale sau dobândite;
• Afecţiuni care interesează elementele figurate sangvine (leucemii acute sau
cronice, trombocitopenii, agranulocitoză, anemii);
• Afecţiuni trombocitare cantitative şi calitative;
• Deficienţe izolate sau asociate ale factorilor plasmatici;
• Tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare;
• Tratamente citostatice;
• Hipofibrinemii, hipoconvertinemii, hipoaccelerinemii. Hemofilii, tulburări ale
metabolismului calcic, tulburări gastrointestinale care antrenează insuficienta
sintetizare a vitaminei K etc.

3.Tabloul clinic al hemoragiei postextracționale dentare.

Clinic, la pacienții ce prezintă hemoragie postextracțională dentară (primară sau

secundară, predominant cea secundară), se pot atesta următoarele semne:
 Prezența sângelui necoagulat în gură + gust de sânge
 Fenomene dispeptice în urma înghițirii sângelui;
 Paliditate
 Slăbiciune
 Greață
 Vertij
 Senzație de panică din partea pacientului

De asemenea, aceste semne depind de ce tip de hemoragie se atestă la

pacientul în cauză: arteriala (care este în jet, pulsatoare, de culoare roșu-deschis),
venoasă (de culoare roșu-închis, cu scurgere lentă, dar constantă).
Aceste semne pot fi evitate dacă pacientul respectă recomandările medicului și
se va ruga ca acesta să nu scuipe tamponul mai devreme deoarece este riscul de
a elimina totodată și cheagul sau sa îl sugă, facând presiune.

4.Metodele hemostatice locale.

Hemostaza (gr. haima = sânge, stazis = a opri) reprezintă totalitatea

mecanismelor care intervin în oprirea sângerării la nivelul vaselor mici (capilare) și
-3-
mijlocii (arteriole, metaarteriole și venule). În funcție de modalitatea de oprire
a hemoragiei, hemostaza poate fi:

 hemostază fiziologică, proprie corpului;

 hemostază medicamentoasă, prin administrarea de substanțe
coagulante/hemostatice;
 hemostază chirurgicală, necesară în cazul unor intervenții chirurgicale ample.

Mai intâi de toate, se curăță cavitatea bucală de cheaguri; apoi se curăță plaga
alveolară prin spălare cu apă oxigenată sau cu ser fiziologic, stabilindu-se forma și
locul sângerării.

În cazul hemoragiilor marginale, din plaga gingivomucoasă, se va face o

apropiere cât mai strânsă a părtilor moi peste alveolă, după care, se recurge la
sutură sau se aplică un tamponament compresiv supraalveolar. Sutura nu este
indicată în cazurile în care mucoasa este inflamată, tumefiată, sau când există
procese septic evolutive endoalveolare. Unii autori au recomandat în aceste cazuri
electrocoagularea marginilor sângerânde ale plăgii, folosindu-se un current de
intensitate mică. Această metodă poate duce, pentru moment, la oprirea sângerării,
dar după eliminarea zonei de combustie, hemoragia poate reapărea.

În cazul hemoragiilor în masă, când sângerarea se produce atât din

gingivomucoasă, cât și din os, hemostaza se va face prin tamponament compresiv
în felul următor: se curăță alveola de cheaguri alterate și eventualele țesuturi
patologice (țesut de granulație, mici eschile osoase libere). Dacă există eventuale
ciocuri osoase proeminente, care în mod evident irită mucoasa, se va face
regularizarea cu ajutorul chiuretei. Marginile gingivomucoasei se aplică cât mai intim
pe os și, dacă este posibil, se pun 1-2 fire de sutură, care chiar dacă nu realizează o
afrontare perfectă, împiedică decolarea mucoasei. Se aplică apoi tamponamentul
comprensiv supraalveolar, căutând ca marginile gingivomucoasei să fie adunate
peste creastă, evitându-se cu grijă decolarea mucoasei de pe os și împingerea sa
pe laturi.

Menținerea tamponamentului compresiv se poate realiza prin diferite procedee de

contenție:

a) Introducerea unui strat de compresie aplicate peste tamponul care acoperă

plaga, recomandând pacienților să strângă dinții. Pentru ca arcadele dentare să
fie menținute apropiate, se va imobiliza mandibula cu un bandaj mentocefalic sau
cu o frondă mentonieră elastică;
b) Ligaturi de sârmă în 8 pe dinții vecini;
c) Mulaje confecționate din mase termoplastice (kerr sau stents), material siliconate
(Dentaflex, Optosil) sau, din acrilat, care sunt aplicate peste tamponamet,
recomandând pacientului să apropie dinții;
d) La purtătorii de proteză se pot folosi, pentru menținerea tamponamentului,
protezele proprii, completate cu stents, Dentaflex sau acrilat autopolimerizabil

-4-
 În cazurile de edentații întinse, neprotezate se pot confecționa de urgență, după o
amprentă prealabilă, plăci de protecție din acrilat, care mențin bine aplicat
tamponamentul compresiv hemostatic.

Tamponamentul compresiv intraalveolar va fi folosit cu totul exceptional în

cazurile în care există hemoragii abundente profunde, care nu pot fi orpite prin
tamponament supraalveolar. În aceste cazuri se îndeasă meșa de la fundul spre
gura alveolei, aplicandu-se perfect apăsat pe toată suprafața osoasă.

Tamponamentul compresiv, supra- sau intraalveolar este o metodă de necesitate

prin care se realizează hemostaza și nu poate fi menținut mai mult de 48-72 de ore,
deoarece prin presiunea pe care o exercită asupra țesuturilor și ischemia
consecutivă, poate determina apariția unor leziuni de tip necrotic, favorizând
complicațiile septic și întârziind organizarea cicatriceală.

De asemenea, sub tamponament compresiv prelungit, se produce fibrinoliza,

care dizolvă cheagul, reapărând hemoragia.Folosirea, pentru hemostaza locală, a
substanțelor caustic – ca acid tanic, acid tricloracetic, nitrat de argint, clorură de
zinc, perhidrol – trebuie considerată nebiologică întrucât, chiar dacă oprește
sângerarea, prin leziunile necrotice consecutive, favorizează apariția infecțiilor și
chiar reapariția hemoragiei. Sunt eficiente hemostaticele locale necaustice care
intervin fie ca vasoconstrictoare, fie ca favorizante ale procesului de coagulare,
dintre acestea cele mai facorizante sunt antipirina 20% și pulberea de trombină, care
intervin direct în procesul de coagulare.

O altă metodă hemostatică locală este - Electrocoagularea

ţesuturilor sângerânde
Conform unor opinii (Т.Г. Робустова, 2003; М. Панчишин, И. Готь, З.Масный,
2004) hemostaza locală poate fi obţinută şi prin utilizarea agenţilor termici.

Din punct de vedere istoric, susţinerea cauterizării de către Galen ainfluenţat

medicina timp de 1500 de ani. Utilizarea cauterului a fost revitalizată în
1928, când Cushing şi Bovie au aplicat această tehnică pentru realizarea
hemostazei vaselor delicate din ariile profunde, precum creierul. Ulterior, metodele
termice de hemostază au devenit pe larg utilizate în practica medicală, inclusiv
înteritoriul buco-maxilo-facial. Conform unor date din literatura de specialitate,
HPD pot fi controlate prin electrocoagularea ţesuturilor sângerânde. În cazul utilizării
acestei metode energia curentului electric de înaltă frecvenţă se transformă în
energie termică, mărind temperatura în punctul de contact cu ţesuturile până la 60˚-
100˚C, conducând la distrucţia lor termică – coagulare.

Astfel, căldura realizează hemostaza prin denaturarea proteinelor, ceea ce

determină coagularea ţesuturilor. Rezultatele cercetărilor, care apreciază eficacitatea

-5-
şi importanţa clinică autilizării metodelor termice de contact în cazul HPD, sunt

divergente. Unii autori(C. Burlibaşa, 2007) au recomandat electrocoagularea

marginilor sângerînde ale plăgii postextracţionale în cazurile în care mucoasa
este inflamată, tumefiată, iar aplicarea suturilor fiind contraindicată. А.А. Тимофеев
(2002) susţine că această metodă poate duce, pentru moment, la oprirea sângerării,
dar după eliminarea zonei de combustie, hemoragia poate reapărea.

 Deşi are unele avantaje (rapiditatea execuţiei, nu lasă material străin în plagă),
electrocoagularea ţesuturilor sângerânde comportă multiple neajunsuri:

Prin producerea excesivă de căldură, provoacă o necroză tisulară,

încetinindconsiderabil procesele de vindecare a plăgii postextracţionale;

Deteriorarea ţesuturilor poate conduce la mărirea defectului vascular şi

intensificarea hemoragiei;

Persistenţa durerilor postoperatorii din jurul zonei cauterizate;

Necesită prezenţa utilajului respectiv, în condiţii de urgenţă, la îndemîna

medicului.

Aplicarea agenţilor chimici

Un alt procedeu posibil în cazul HPD este utilizarea substanţelor chimice cu efect
coagulant, necrozant, cum ar fi acizii sau sărurile acestora (cauterizarea chimică).
De menţionat că, substanţele caustice (acid tricloracetic, nitrat de argint,clorură
de zinc, perhidrol, cristalele permanganatului de potasiu) folosite pentru hemostaza
locală sunt nebiologice deoarece prin leziunile necrotice favorizează apariţia
infecţiilor şi chiar a hemoragiei. Dezavantajele utilizării agenţilor chimici sunt aceleaşi
ca şi în cazul electrocoagulării.

Clasificarea preparatelor hemostatice locale

1)Vasoconstrictoare :- adrenalina (epinefrina) sol.1/100000; - noradrenalina
(norepinefrina) sol.1/500.

Aplicate pe suprafeţele sângerânde provoacă vasoconstricţie prin excitarea alfa-

adrenoreceptorilor din vasele mucoasei cu durată de 2ore

2)Preparatele astringente (substanţe ce provoacă o coagulare a proteinelor de

suprafaţă):

-Sol.5-20% clorură ferică;

-6-
-Sulfat de 9ibrin99m şi potasiu;

-Policrezulen (vagotil) – se aplică pe suprafaţa lezată un tampon îmbibat cuvagotil

pe 2-3 minute.

3)Preparate cu activitate tromboplastinică:

-Pulberea sau soluţia de tromboplastină – în prezenţa ionilor de calciu, factoruluiX,V

contribuie la trecerea protrombinei în trombină, iar ulterior la formarea fibrelor de
9ibrin;

-Trombina – este o 9ibrin9 enzimatică uscată, sterilă, extrasă din plasmasangvină

umană sau din bovine şi alte mamifere sub formă de protrombină,activată artificial
de tromboplastină şi Ca (incluse în preparat). Trombina 9ibrin99m fibrinogenul în
9ibrin.

4)Materiale absorbabile (matrice pentru coagularea locală):

-Fibrina umană sub formă de 9ibrin9 îmbibat în soluţie de trombină;

-Gelatină sub formă de 9ibrin9 de diverse dimensiuni (Gelaspon, Gelafoum).Prin

prezenţa gelatinei manifestă proprietăţi absorbante, iar la aplicarea localăcontribuie
la formarea trombusului artificial prin crearea unei matrice
caremenţine cheagul. Posibil, în efectul hemostatic are importanţă eliberareatrombo
plastinei din trombocite la contactul lor cu celulele matricii. La rândul
eitromboplastina activează trecerea protrombinei în trombină şi ulterior afibrinogenul
ui în 9ibrin.

-Celuloza oxidată – sub formă uscată, aplicată local, în contact cu sângeledevine o

masă brună şi adezivă, formând un cheag. Peste 1-2 zile masacoagulată devine
gelatinoasă şi se poate înlătura. Dacă se lasă pe loc, seabsoarbe în câteva zile.
Posedă şi proprietăţi bactericide

5.Tratamentul general al pacienților cu sindrom hemoragipar.

Hemoragiile postoperatorii endobucale, reprezentând în foarte multe cazuri

manifestarea clinică locală a unor stări generale care tulbură mecanismul
hemostazei, este indispensabil ca îngrijirile locale să fie asociate cu un tratament
general acevat.

Tratamentul general va urmări: restabilirea condițiilor normale ale hemostazei

spontane, oprirea hemoragiei, tratând cauza generală care a favorizat-o.
-7-
 Până la concretizarea factorului etiologic al hemoragiei poate fi administrat:

 Intravenos, lent 10 ml soluţie clorură de calciu (gluconat de calciu) de 10%.

 Intravenos sau intramuscular soluţie Etamsilat (Dicinon) de 12,5% 2-4 ml la prima

injecţie, apoi la fiecare 4-6 ore câte 2 ml sau 2 comprimate (500 mg). Etamsilatul
posedă efect angioprotector şi procoagulant prin stimularea formării
tromboplastinei, fără a modifica indicele protrombinic. Efectul hemostatic semanifest
ă după introducerea i/v peste 5-15 minute, i/m – 30-40 minute, cu efectmaxim la 1-2
ore, menţinându-se 4-6 ore şi treptat diminuând până la 24 ore. Dupăingerarea orală
efectul maxim se manifestă peste 3 ore.

Concomitent cu aceste medicamente, este necesar de administrat intravenos2-4

ml soluţie acid ascorbic de 5% In hipotrombinemii se indică preparate din grupul
vitameniei K:

 Fitomenadiona (vitamina K ) administrat pe cale orală, la 30 minute

postprandial,câte 0,01-0,02 g de 3-4 ori pe zi (până la 6 ori pe zi)

 Vicasol (vitamina K ,menadionă) oral câte 0,015-0,03 g de 2-3 ori pe zi sau i/m
câte 1-2 ml de 1% pe zitimp de 3-4 zile.

În cazul activităţii fibrinolitice crescute a sângelui se indică câte100 ml de acid

aminocaproic de 5% în perfuzie, lent, i/v. În cazul permeabilităţii vasculare crescute
se indică rutină câte 1 comprimat (0,02-0,05 g) de 2-3 ori pe zi sau ascorutin
(conţine acid ascorbic şi rutină câte 0,05 g şi 0,2 g de glucoză).

La pacienţii cu hipertensiune arterială – antihipertensive.În hemoragiile grave se

impune de urgenţă refacerea masei circulante prinadministrarea de plasmă, soluţii
macromoleculare şi sânge.

Metoda de bază de tratament al hemofiliei constă în substituţia factorului

deficitar de coagulare. Astfel, la pacienţii cu hemofilie se administrează plasma
antihemofilică sau crioprecipitat de plasmă antihemofilică. Crioprecipitatul, în afară
de factorul VIII, fibrinogen, factorul Willebrand, factorul fibrinstabilizator,conţine în
cantităţi mici şi alţi factori de coagulare a sângelui, inclusiv şi factoriiVII
şi X. Utilizarea crioplasmei şi a crioprecipitatului este însoţită de un şir decomplicaţii
serioase care includ şi infecţiile hemotransmisibile (hepatita B,
C,SIDA etc.), formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII şi IX,reacţiile
alergice.

Necesită menţionare faptul, că tratamentul general în cadrul hemoragiilor apărute

pe un teren hemoragipar reprezintă o problemă extrem de complexă, foarte
costisitoare şi care se realizează numai în echipă interdisciplinară, în condiţii

-8-
obligatorii de spitalizare, succesul acesteia depinzând de coordonarea reciprocă a
acţiunilor medicului stomatolog, terapeutului şi/sau a hematologului.

6.Profilaxia hemoragiei postextracționale dentare.

Cea mai importantă din acest punct de vedere este o anamneză completă şi
corect condusă, pentru a identifica potenţialii factori de risc sau eventuale tulburări
de hemostază în antecedentele personale patologice.

1. În primul rând, înaintea unei extracţii dentare, pacientul va fi întrebat dacă a

avut vreodată fenomene de hemoragie persistentă (în contextul altor extracţii
dentare, a amigdalectomiilor sau în urma unor plăgi accidentale, etc.). Trebuie
diferenţiată din anamneză o tulburare a hemostazei de sângerările postoperatorii
normale.

De exemplu, o mică sângerare pe o durată de 12-24 de ore postextracţional

este normală. Dacă pacientul relatează însă că sângerarea postextracţională a durat
mai mult de 24 de ore şi au fost necesare îngrijiri medicale, atunci există o
suspiciune.

2. În al doilea rând, se vor obţine informaţii privind eventuala medicaţie a

pacientului, care poate interfera cu sângerarea.
Hemostază este influenţată de substanţele din grupul celor 5 “A”: Aspirină,
Anticoagulante, Antibiotice, Alcool şi Antitumorale (citostatice).
Nu se vor efectua extracţii dentare la pacienţii aflaţi în tratament cu
anticoagulante orale, fără un consult interdisciplinar. Principial, medicul care a
prescris respectivul anticoagulant va indica pacientului întreruperea administrării
de anticoagulante orale şi, dacă este nevoie, înlocuirea acestora cu derivaţi
heparinici injectabili. Nu se va întrerupe tratamentul cu anticoagulante sau
citostatice fără consultul medicului care le-a prescris.

3. În al treilea rând, se vor identifica din anamneză bolile care se asociază cu

un risc crescut de sângerare. Dacă se decelează o tulburare a hemostazei,
de origine vasculară, plachetară sau plasmatică, se vor lua toate măsurile de
precauţie în vederea extracţiei dentare, dacă aceasta nu se poate temporiza
până la corectarea deficitului de hemostază.
La pacienţii cu risc, extracţia se va realiza cât mai atraumatic posibil, mai
ales fără a se face lezări sau dilacerări ale părţilor moi. Hemostază prin
-9-
compresie este de obicei insuficientă. Se suturează plaga postextracţională şi
aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv ar trebui să fie eficientă.
Se recomandă ca pacienţii să rămână sub supraveghere încă o perioadă de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de obţinerea hemostazei.
În unele situaţii, la pacienţii cu risc, pentru a diminua riscul de hemoragie
postextracţională, se recomandă realizarea în prealabil a unor gutiere
conformatoare, care vor fi aplicate peste creasta alveolară, având efect de
compresie mecanică şi limitare a hemoragiei sau hematomului, precum şi de
protecţie a alveolei.

-10-
 Bibliografie:
Materialul prelegerilor;

C. Burlibașa: ,,Chirurgia Orală și Maxilo-Facială,, București, 2008

G. Timoșca, C. Burlibașa: ,,Chirurgie Buco-Maxilo-Facială,, Chișinău,

1992

 Universitatea de Medicină și Farmacie din Timișoara

Alexandru Bucur: ,,Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială,,

București, 2009

Oleg Zănoagă: ,,Chirurgia Orală și Tratamentul Antitrmobotic –

Incidente și Riscuri,, Chișinău, 2017