Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PLOIESTI
PROIECT
Ingrijirea pacientilor cu
COORDONATOR: ABSOLVENT:
2015
CUPRINS
ARGUMENT..............................................................................................................................4
CAPITOLUL I...........................................................................................................................5
INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA...........5
I.1.NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI DIGESTIV...................................................5
CAPITOUL II..........................................................................................................................49
APLICATIE PRACTICA.......................................................................................................49
STUDIU DE CAZ...................................................................................................................49
PLANURI DE INGRIJIRE ALE PACIENTILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVA
SUPERIOARA........................................................................................................................49
II.A.1.CULEGEREA DATELOR..............................................................................................................51
II.A.5. EVALUAREA............................................................................................................................64
CAZUL B.................................................................................................................................75
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.M. CU DIAGNOSTIC MEDICAL........75
HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA.......................................................................75
DE CAUZA GASTRICA........................................................................................................75
II.B.1.CULEGEREA DATELOR..............................................................................................................76
II.B.3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR....................................................................................................85
II.B.4.APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.........................................................................................................88
II.B.5.EVALUAREA..............................................................................................................................88
2
CAZUL C.................................................................................................................................94
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI I.G.CU DIAGNOSTICUL MEDICAL.....94
DE HEMORAGE DIGESTIVA SUPERIOARA PRIN VARICE ESOFAGIENE............94
II.C.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULU................................................................................95
II.C.3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR..................................................................................................105
II.C.4.APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.......................................................................................................108
II.C.5.EVALUAREA............................................................................................................................108
BIBLIOGRAFIE:................................................................................................................................126
3
ARGUMENT
Argumentele pentru care am acordat o atentie deosebita subiectului de fata sunt reprezentate
de incidenta crescuta a acestei afectiuni, precum si complicatiile majore ce pot pune in pericol
viata pacientilor.
Pentru orice profesionist, hemoragia digestiva superioara este o provocare majora. In aceste
conditii se impune o reactualizare atat in plan conceptual, cat si a strategiilor de interventie,
care devin din ce in ce mai complexe.
Atitudinea initiala a profesionistilor in fata unei asemenea probleme isi pune in mod hotarator
amprenta asupra evolutiei ulterioare, precum si asupra rezultatelor pe termen lung.
De fiecare data se pun in discutie nu numai ipotezele diagnostice, ci si cele mai oportune
strategii terapeutice imediate, pe termen mediu si lung. Aceste noi strategii s-au impus datorita
cunostintelor acumulate care au evidentiat evolutia in timp a bolnavilor cu hemoragie
digestiva superioara. O atentie deosebita trebuie acordata factorilor etiologici care duc la
aparitia hemoragiei digestive superioare. De cele mai multe ori nu este suficienta doar
rezolvarea episodului acut si,in timp trebuie rezolvate cauzele reale care au dus la aparitia
episodului respectiv. O data decelate aceste cauze ele trebuie cuprinse intr-un tratament
complex, de lunga durata, privit pe toate planurile : biologic, psihologic si social.
Rolul asistentului medical devine tot mai important in conditiile prevenirii aparitiei de noi
episoade hemoragice precum si a ameliorarii bolnavilor aflati in episod acut.
4
CAPITOLUL I
ANATOMIE
Aparatul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor care au ca scop realizarea
digestiei si absorbtiei. In acelasi timp, ultimele segmente servesc la eliminarea resturilor, prin
actul defecatiei, ramase in urma realizarii absorbtiei.
Tubul digestiv este alcatuit din: cavitatea bucala, faringe, esofag, stomac, duoden, jejuno-
ileon, cec, colon sigmoid, rect si anus.
Tubul digestiv
5
Limba este un organ musculo-membranos mobil ce indeplineste mai multe roluri:in
masticatie,in deglutitie,in limbajul articulat si ca organ gustativ.
Dintii sunt organe dure ale aparatului masticator si sunt fixati in alveolele dentare.La om se
descriu doua dentitii:dentitie temporara si dentitie permanenta.
Vascularizatia peretilor cavitatii bucale este asigurata de ramuri din artera carotida externa.
Sangele venos ajunge in vena jugulara interna.
Limfaticele cavitatii bucale ajung in ganglionii cervicali situati in jurul venei jugulare interne.
Inervatia senzitiva este asigurata de ramuri din nervul trigemen.
6
Tunica musculara este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat
de fibre circulare la interior. In treimea superioara a esofagului, fibrele musculare sunt striate,
in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de fibre netede.
Tunica submucoasa este bne dezvoltata la nivelul esofagului si contine glande esofagiene
de tip acinos, ce secreta mucus care usureaza inaintarea bolului alimentar.
Tunica mucoasa are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin
distensia esofagului, cauzata de trecerea bolului alimentar. Mucoasa esofagului are in
structura sa un epiteliu puristratificat pavimentos necheratinizat, specializat pentru functia de
transportor.
Arterele esofagului provin din arterele tiroidiene, aorta, arterele diafragmatice si artera
gastrica stanga. Sangele venos al esofagului abdominal se varsa in vena porta, a esofagului
thoracic in vena azygos, iar a esofagului cervical in vena jugulara. La nivelul esofagului
abdominal exista anastomose foarte importante intre sistemul port sic el cav superior si care
sunt implicate in aparitia varicelor esofagiene, in cadrul unui sindrom de hipertensiune
portala. Limfaticele esofagului cervical ajung in ganglionii cervicali, ai esofagului toracic in
ganglionii traheo-bronsici si mediastinali posteriori, iar ai esofagului abdominal in ganglionii
gastrici.
Nervii provin din simpatic si parasimpatic, formand un plex in stratul muscular si altul in
stratul submucos.
STOMACUL se prezinta ca o portiune dilatata a
tubului digestiv, fiind situate in etajul
Figura 2 – Stomacul supramezocolic al cavitatii abdominale, intre
splina si ficat. In starea de umplere are 25 cm , iar gol are 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-
1500 cmc. Stomacul are forma unui “J”, cu o portiune verticala mai lunga si cu una orizontala
mai scurta. Descriem stomacului doua fete (anterioara, posterioara), doua margini, denumite
curburi (curbura mare la stanga, convexa, si mica, la dreapta, concave) si doua orificii (cardia
si pilorul). Cele doua fete ale stomacului sunt acoperite de peritoneu, care, ajuns la nivelul
curburilor, se reflect ape organele vecine, formand ligamente.
De pe mica curbura, prin reflexia peritoneului, se formeaza micul epiploon (ligamentul
gastro-duodeno-hepatic) care leaga marea curbura de fata inferioara a ficatului. De pe marea
curbura, prin reflectarea peritoneului, se formeaza ligamentele : gastro-diafragmatic, care
leaga marea curbura de diaphragm, ligamentul gastro-splenic, intre marea curbura si splina, si
ligamentul gastro-colic, intre marea curbura si colonul transvers, ce se leaga de mare
epiploon.
7
Fata anterioara a stomacului prezinta o portiune superioara, care corespunde peretelui
toracic, si una inferioara, care corespunde peretelui abdominal. Portiunea toracala vine in
raport cu diafragma si cu coastele 5-9 din partea stanga. In portiunea abdominala, fata
anterioara a stomacului vine in raport cu lobul stang al ficatului, iar mai lateral cu peretele
muscular al abdomenului.
Fata posterioara a stomacului, prin intermediul unui diverticul al cavitatii peritoneale,
numit bursa omentala, vine in raport cu rinichiul stang, suprarenala stanga, corpul si coada
pancreasului, splina si artera splenica (pe marginea superioara a corpului pancreasului).
Curbura mare este convexa. La nivelul ei se afla arcul vascular al marii curburi, format
din artera gastro-epiploica dreapta (din artera gastro-duodenala) si din artera gastro-epiploica
stanga , precum si ligamentele gastro-diafragmatic, gastro-frenic si gastro-colic.
Curbura mica este concava. La nivelul ei se gaseste arcul vascular al micii curburi
format din artera gastrica stanga din trunchiul celiac si artera gastrica dreapta, din artera
hepatica proprie, cat si micul epiplon care leaga stomacul de ficat.
Orificiul cardia, prin care stomacul comunica cu esofagul, este pe flancul stang al
vertebrei T11.
Orificiul pilor, prin care stomacul comunica cu duodenul, se afla in dreptul flancului
drept al vertebrei L1. Este prevazut cu sfincterul piloric. Cand stomacul este umplut, pilorul
coboara si se deplaseaza spre dreapta. Sfincterul piloric are consistenta dura la palpare.
Subimpartirea stomacului : Trecand un plan prin incizura gastrica situate la nivelul
micii curburi, unde aceasta isi schimba directia, impartim stomacul in doua portiuni :
portiunea verticala, situate deasupra planului, si portiunea orizontala, sub acest plan.
Portiunea verticala, la randul sau, are doua parti : fundul stomacului, care contine punga cu
aer a stomacului si, corpul stomacului. Portiunea orizontala are si ea o zona mai dilatata, care
continua corpul stomacului ( antrul piloric ), si alta care se continua cu duodenul, denumita
canal piloric.
La interior, stomacul prezinta numeroase plici ale mucoasei : unele longitudinale, altele
transversale sau oblice. Dintre cele longitudinale, doua, situate in dreptul micii curburi,
delimiteaza canalul gastric prin care se scurg lichidele.
Vascularizatia stomacului este asigurata de toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac
:artera hepatica, gastrica stanga si splenica.
Artera splenica iriga marea curbura a stomacului prin artera gastroepiploica stanga, care mai
primeste si ramuri din artera gastro-duodenala provenita din artera hepatica comuna. Artera
gastrica stanga iriga mica curbura a stomacului impreuna cu artera gastrica dreapta din artera
hepatica proprie. Sangele venos ajunge in vena porta.
8
Inervatia stomacului este asigurata de plexul gastric, format din fibre simpatico si
parasimpatice. Provine din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in peretele stomacului
plexul mienteric si plexul submucos.
INTESTINUL SUBTIRE
Portiunea superioara, intre pilor si vezica biliara, vine in raport superior si cu ficatul
si vezicula biliara, posterior cu canalul coledoc si vena porta, iar inferior cu capul
pancreasului;
Portiunea descendenta, intre vezica biliara si polul inferior al rinichiului drept, vine in
raport anterior cu colonul transvers, posterior cu rinichiul drept, median cu capul
pancreasului si lateral cu colonul ascendant;
Portiunea transversa tine de la polul inferior al rinichiului drept pana la flancul stang
al coloanei vertebrale. Posterior vine in raport cu vena cava inferioara, coloana
9
vertebrala si aorta, iar anterior cu mezenterul si cu artera si vena mezenterica
superioara aflate intre cele doua foite ale mezenterului;
Portiunea ascendenta continua portiunea precedenta si sfarseste la flexura doudeno-
jejunala. Vine in raport median cu aorta si lateral cu rinichiul stang.
10
INTESTINUL GROS
continua jejuno-ileonul si se
deschide la exterior prin orificiul
anal. Lungimea este de 1.50 m,
calibrul lui diminuand de la cec spre
anus ( la origine are un calibru de 7
cm, iar terminal de 3 cm ).
Intestinul gros este subimpartit in cec, colon si rect. La randul sau, colonul prezinta mai multe
segmente: colonul ascendant, transvers, descendent si sigmoid.
Cecul este prima portiune a intestinului gros si are forma unui sac. Ocupa fosa iliaca
dreapta. Uneori, el poate avea o pozitie inalta, urcand spre ficat, alteori, dimpotriva, poate
avea o pozitie, coborand in pelvis.
Fata anterioara a cecului vine in raport cu peretele anterior al abdomenului, fata posterioara
vine in raport cu fosa iliaca, muschiul psoas-iliac si nervul femural, care trece la acest nivel.
Fata laterala este in raport, in jos, cu fosa iliaca, iar mai sus cu peretele lateral al abdomenului,
fata medial vine in raport cu ansele intestinale. Pe aceasta fata se afla orificiul ileo-cecal, prin
care ileonul se deschide in cec; la nivelul acestui orificiu se afla valvula ileo-cecala, cu rol de
supapa intre intestinul subtire si gros. La 2-3 cm sub orificiul ileo-cecal se afla un orificiu
11
oval, numit orificiul apendiculo-cecal, prin care apendicele se deschide in cec. Si acest
orificiu are o valvula.
Arterele cecului si apendicelui provin dn artera mezenterica superioara. Sangele venos este
colectat de vena mezenterica superioara. Limfaticele ajung in ganglionii mezenterici
superiori.
Colonul
Incepe la nivelul valvulei ileo-cecale si se termina in dreptul vertebrei S3. Din fosa iliaca
dreapta urca spre fata viscerala a ficatului ( colon ascendent ), la acest nivel coteste formand
flexura colica dreapta, de la care incepe colonul transvers care strabate transversal cavitatea
abdominala pana la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, coteste din nou, formand flexura
colica stanga, dupa care coboara spre fosa iliaca stanga ( colon descendent ). Ultima portiune
a colonului, in forma de “S”, coboara in bazin ( colonul sigmoid ), unde, in dreptul vertebrei
S3, se continua cu rectul.
Colonul ascendent. Masoara 8-15 cm lungime si tine de la fosa iliaca dreapta pana la
flexura colica dreapta. Posterior vine in raport cu peretele dorsal al cavitatii abdominale si cu
rinichiul drept, prin intermediul unei fascii de coalescenta ( Toldt ).
Anterior si medial vine in raport cu ansele intestinului subtire, iar anterior si lateral si cu
peretele antero-lateral al abdomenului.
Colonul transvers. Are o directie usor oblica in sus spre stanga si masoara 40-60 cm.
Este cuprins intre cele doua flexuri ale colonului. Anterior vine in raport cu peretele ventral al
abdomenului, posterior cu duodenul II ( descendent ), capul si corpul pancreasului. Datorita
mezoului sau, colonul transvers separa cavitatea abdominala intr-un etaj supramezocolic si un
etaj inframezocolic. In sus vine in raport cu fata viscerala a ficatului, cu stomacul si cu splina,
iar in jos cu ansele jejuno-ileale.
12
Colonul descendent. Tine de flexura colica stanga pana la fosa iliaca stanga si are o
lungime de 14-20 cm. Are aceleasi raporturi ca si colonul ascendent, fiind mai profund situat
fata de acesta.
Colonul sigmoid. Tine de la fosa iliaca stanga pana la S3. In traiectul sau descrie litera
“S” , de unde si numele. Masoara 40-50 cm si reprezinta doua segmente, unul iliac si altul
pelvin.
Segmentul iliac ocupa fosa iliaca si vine in raport posterior cu fosa iliaca, muschiul ileopsoas
si cu nervul femural. Anterior, medial si lateral este acoperit de anse intestinale. Segmentul
pelvian vine in raport, in jos si inainte, cu vezica urinara la barbat, iar la femeie cu uterul si
anexele, posterior vine in raport cu ampula rectala, iar in sus cu ansele intestinului subtire.
Inervatia vegetativa este asigurata de fibre vegetative din plexul mesenteric. Fibrele nervoase
patrund in peretii colonului si formeaza plexul mienteric si plexul submucos.
Rectul
Incepe la nivelul vertebrei S3 si sfarseste la nivelul orificiului anal. In traiectul sau descrie
o curba cu concavitate inainte. Ajuns in dreptul coccisului, isi schimba traiectul, descriind o
curba cu concavitatea posterior, strabate perineul si se indreapta spre orificiul anal. Pe langa
aceste curburi in plan sagittal, rectul mai prezinta si curburi in plan frontal, mai putin evidente
insa.
Rectul prezinta doua segmente: unul superior, situat in cavitatea pelviana, mai dilatat,
numita ampula rectala, si altul inferior, care strabate perineul, numit canal anal. Ampula
rectala are 10-12 cm lungime si 5-6 cm calibrul; canalul anal are 3 cm lungime si cam tot atat
in calibru. Ampula rectala vine in raport posterior cu sacrul si coccisul. Anterior, la barbat,
vine in raport cu vezica urinara prin fundul de sac rectovezical, iar la femeie cu corpul
uterului prin fundul de sac rectouterin. Lateral vine in raport cu uterul si vasele hipogastrice
situate pe peretii laterali ai pelvisului.
13
Canalul anal strabate perineul si vine in raport anterior, la barbat, cu uretra, iar la femeie cu
vagina.
In interiorul ampulei rectale se afla plicile transversale ale rectului ( valvulele lui Houston ).
In interiorul canalului anal se afla 6-10 plici longitdinale (coloanele Morgagni ). Bazele
coloanelor Morgagni sunt unite prin valvulele anale. Intre valvule si peretele canalului anal se
delimiteaza de presiuni denumite sinusuri anale. La nivelul lor, mucoasa este albastruie,
datorita plexului venos hemoroidal.
Arterele rectului sunt in numar de trei: artera rectala superioara- ram din artera mezenterica
inferioara, artera rectala medie- ram din artera iliaca interna, si artera rectala inferioara- ram
din artera rusinoasa. Sangele venos din treimea superioara a rectului ajunge in vena porta prin
intermediul venei mezenterice inferioare, iar din cele doua treimi inferioare ajunge in vena
iliaca interna si, prin intermediul acesteia, in vena cava inferioara. Limfaticele rectului ajung
in ganglionii mezenterici, in ganglionii iliaci si in ganglionii inghinali. Inervatia este asigurata
de plexul rectal, provenit din plexul mezenteric si din plexul hipogastric. In portiunea
inferioara a rectului sosesc nervii rectali inferiori, care sunt nervii somatici, inervand teritoriul
de sub valvulele semilunare, cat si sfincterul extern al anusului.
GLANDELE SALIVARE
14
Glande salivare mici, fara canal excretor, cum sunt :
- Glandele palatine, pe mucoasa palatului;
- Glandele labiale, pe mucoasa buzelor;
- Glandele bucale, pe mucoasa obrajilor;
- Glandele linguale, pe mucoasa limbii.
Glande salivare mari situate in afara cavitatii bucale; sunt perechi si isi varsa
produsul lor de secretie in cavitatea bucala, prin intermediul unor canale excretoare.
Acestea sunt glandele parotide, submandibulare si sublinguale.
Glanda parotida este cea mai voluminoasa glanda salivara. Se gaseste sub conductul
auditiv extern si inapoia ramurii mandibulei. Cantareste 20-30 g. Glanda parotida este situate
in loja parotidiana. Glanda este strabatuta de ramurile nervului facial, de artera carotida
externa si de vena jugulara externa. Produsul de secretie se varsa prin canalul lui Stenon, in
vestibulul superior, in dreptul molarului II. Lungimea canalului este de 5 cm, iar dimetrul
masoara 4-5 mm, avand aspectul unei vene goale.
Glanda parotida este o glanda tubuloacinoasa de tip seros. In constitutia sa intra acini secretori
si un sistem de canale excretoare. Acinii secreta un lichid clar, care nu contine mucus.
Arterele provin din carotida externa si dintr-o ramura a ei, artera temporala superficiala.
Sangele venos este colectat de vena jugulara externa. Limfaticele ajung in ganglionii
parotidieni, iar de aici in ganglionii cervicali.
15
care provin din nucleul salivator superior. Aceste fibre patrund in nervul facial si fac sinapsa,
in ganglionul submandibular, cu fibrele postganglionare care ajung la glanda.
Glanda sublinguala este cea mai mica ( 3-5 g ) dintre glandele salivare mari si se afla
deasupra diafragmei bucale. In structura glandei distingem o portiune principala si 10-20
lobuli accesori. Loja glandei sublinguale este delimitate superior de mucoasa regiunii
sublinguale, inferior de muschiul milohioidian, lateral de corpul mandibulei, iar medial de
muschii limbii.
Glanda are un canal excretor principal, canalul Bartholin, si mai multe canale accesorii
(canalele Rivinius). Canalul Bartholin se deschide in caruncula sublinguala. Canalele Rivinius
se deschid fie in canalul Bartholin, fie direct in caruncula sublinguala sau chiar la nivelul
mucoasei sublinguale.
Din punct de vedere structural, este o glanda tubuloacinoasa seromucoasa, in care predomina
componenta mucoasa. Produce o saliva opalescenta, mucoasa.
Glanda sublinguala este vascularizata de ramuri din artera linguala. Sangele venos ajunge in vena
linguala. Limfaticele dreneaza in ganglionii submandibulari si, de la acest nivel, in ganglionii cervicali.
Inervatia glandei sublinguale este asemanatoare glandei submandibulare.
Figura 6 - Ficatul
16
FICATUL
Este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Este situate in etajul supramezocolic,
in partea dreapta, sub diafragma, deasupra colonului transvers si a mezocolonului, la dreapta
stomacului. Are o consistenta ferma si o culoare bruna. La cadavru cantareste 1500 g, iar la
individul viu se adauga 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. Are forma unui
ovoid taiat oblic, avand 28 cm in sens transversal si 16 cm in sens antero-posterior. Ficatul are
o fata superioara, una inferioara, o margine inferioara si o margine posterioara, mai lata.
Fata superioara (diafragmatica) este divizata in doi lobi (stang si drept) prin
ligamentul falciform, intins de la fata superioara a ficatului la diafragma. Lobul stang e mai
mic decat cel drept. Prin intermediul diafragmei, fata superioara vine in raport cu inima,
invelita de pericard, si cu bazele celor doi plamani, tapetate de pleura.
Fata inferioara (viscerala) este parcursa de trei santuri, dintre care doua sunt sagitale
(longitudinale), iar al treilea transvers. Santul transvers reprezinta hilul ficatului, locul de
intrare si iesire al elementelor prediculului hepatic ( intra artera hepatica, vena porta, nervii
hepatici, ies limfaticele si caile biliare). Santul sagital ( longitudinal ) stang contine, in
segmentul anterior, ligamentul rotund provenit prin obliterarea venei ombilicale, iar in
segmentul posterior cordonul fibros Arantius, provenit din obliterarea ductului venos
Arantius.
Santul sagital ( longitudinal ) drept prezinta, in segmentul anterior, fosa cistica in care se
gaseste vezica biliara, iar in segmentul posterior vena cava inferioara.
Lobul stang prezinta impresiunea gastrica ( mare ), iar inapoia acesteia impresiunea
esofagiana ( mica );
Lobul drept vine in raport cu o serie de organe care lasa mai multe impersiuni si
anume : impresiunea colica, lasata de unghiul drept al colonului, impresiunea
duodenala, lasata de flexura superioara a duodenului, impresiunea suprarenala si
impresiunea renala ( rinichiul drept );
Lobul patrat, situat anterior de hil, prezinta impresiunea pilorica;
Lobul caudat, situate posterior de hil, prezinta doua procese : unul spre stanga, numit
procesul papilar, si altul spre dreapta, procesul caudal.
Marginea inferioara este ascutita. Prezinta doua incizuri, una la stanga, incizura
ligamentului rotund, cea de-a doua la dreapta, incizura cistica, ocupata de fundul vezicii
17
biliare. Marginea posterioara apartine fetei superioare a ficatului. Pe ea se afla aria nuda a
ficatului, care este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin tracturi conjunctive. Ea
corespunde vertebrelor T12-T11.
Vascularizatia ficatului este dubla : nutritiva si functionala. Cea nutritiva transporta sange
oxigenat care provine din artera hepatica, ramura a trunchiului celiac care, dupa ramificatii
multiple se capilarizeaza, irigand formatiunile din spatial interlobular (portal) si formeaza o
retea in jurul hepaocitelor. In final, aceste capilare se varsa in capilarele sinusoide ale venei
porte.Vascularizatia functionala este constituita de ramificatiile venei porte, care aduc sange
cu substante nutritive absorbite din intestin. Porta se ramifica formand ramuri lobare,
segmentare, interlobulare; ultimele ramificatii formeaza capilarele sinusoide. Sistemul port
este un sistem vascular, precedat si urmat de acelasi tip de vase (capilare – vena - capilare).
Capilarele sinusoide converg spre vena centrolubulara, origine a sistemului venos hepatic,
care dreneaza sangele prin cele 2-3 vene suprahepatice in vena cava inferioara.
Inervatia vegetativa a ficatului provine din plexul celiac ( simpatic ) si din nervii vagi.
18
- circulatia sangelui prin segmentele tubului digestiv in vederea transportului substantelor
absorbite;
- digestia bucala - cuprinde atat divizarea si triturarea alimentelor (masticatie), imbibarea lor
cu saliva, cat si o serie de transformari chimice ale principiilor alimentare sub influenta
enzimelor salivare.
19
- digestia in intestinal subtire – este reprezentata de transformarile chimice si mecanice ale
chimului gastric, care contribuie la desfacerea principiilor alimentare in forme structural mai
simple ce pot fi absorbite la nivelul epiteliului intestinal.
- defecatia - atunci cand, drept consecinta a unei contractii in masa a musculaturii colonului,
in rect ajunge o cantitate de materii fecale ce contribuie la cresterea presiunii intrarectale,
apare senzatia de defecatie.
- absorbtia - defineste procesul prin care are loc trecrea produsilor rezultati in urma digestiei
alimentelor, catre sange si limfa, care-i vor transporta spre locurile de utilizare din organism.
Se exteriorizeaza prin :
- hematemeza
- melena (rezultat al digestiei a minim 50-100 ml de sange in timpul trecerii prin tractul
digestive superior).
ETIOLOGIE
- tumori maligne-5-15%
stomac
ampulom vaterian
- ulcerul gastric ;
- sindromul Mallory-Weiss -5-18%
- anomalii vasculare –sub 1%
- hemobilii-Wirsungoragii –sub 1%
- sange deglutit (epistaxis posterior) - sub 1%
- alte cauze - fistule aortoduodenale, tulburari ale heomostaziei – sub 1%.
Ulcerul peptic reprezinta cauza cea mai frecventa de hemoragie digestiva superioara.
Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenala.
Gastrita poate fii asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune portala, sau cauzata
de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS). Eroziuni gastrice se dezvolta frecvent la
pacientii cu traumatisme, operatii cu boli sistemice severe in mod deosebit, cei cu arsuri
intinse, cei cu HTIC (hipertensiune intracraniana). Deoarece nu exista semne fizice
caracteristice, diagnosticul de gastrita trebuie suspectat in contextul etiopatogenic amintit.
Varicele. Sangerarea variceala este in mod caracteristic abrupta si masiva. Este determinata
de sindromul de hipertensiune portal secundar cirozei hepatice.
Alte leziuni :
- insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzand boala ocluziva sau nonocluziva poate
duce la o diaree sangvinolenta;
21
- anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe in intestinal subtire.
- hemoragie subita poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate cu dilacerarea
hepatica si pierderea de sange in canaliculele biliare (hemobilia).
Baraj pe plexul venos splenoportal prin tromboza, tumori, pancreatita cronica cu chiste de
retentie, sindrom Budd-Chiari.
Vasculitele, bolile de colagen, sifilisul, intoxicatiile pot produce uneori hemoragii importante.
Uremia poate produce pierderi cornice, oculte de sange la nivelul tractului digestiv, secundare
interesarii difuze a mucoasei stomacului si intestinului subtire.
CLASIFICARE:
- hemoragii usoare, moderate sub 500 ml in care pacientul prezinta ameteli, astenie,
transpiratii, palpitatii.
- hemoragii medii 500-1000 ml in care pacientul prezinta sindrom anemic, tahicardie,
hipotensiune arteriala, lipotimii.
- hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severa, stare de soc, sete intensa, agitatie si
anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls peste 100 b/min, hemoglobina sub
11g/100ml.
22
Hemoragia de cele mai multe ori se exteriorizeaza , formele de exteriorizare fiind
reprezentate de hematemeza, melena si hematochezie.
Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de sange proaspat sau digerat prin
actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de “zat de cafea”. Culoarea de datoreaza hematinei
produsa prin digestia in stomac a hemoglobinei. Hematemeza apare numai in sangerarile
suprajejunale, prezenta ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare a tubului
digestiv. Ea este urmata de aparitia de scaune melenice . Pentru a deveni “zat de cafea” este
necesar ca sangele sa stea cateva ore in stomac.
Melena reprezinta scaun negru, moale, lucios si urat mirositor. Melena inseamna
pierderea acuta a cel putin 60-80 ml sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel
putin 8 ore. Melena continua 3-4 zile dupa oprirea hemoragiei.
Hematochezia reprezinta pierderea de sange proaspat prin scaune, care poate apartine
oricarui sediu digestiv. Cca 8-10%din sangerarile exprimate rectal sunt HDS, in principiu
pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior determina aparitia de sange
rosu.
Extravazarea unor cantitati diferite de sange in lumenul digestiv este gravata de urmari clinice
semnificative.
Exista si pierderi digestive superioare oculte de sange care duc treptat la o stare de anemie
cronica. Dar acestea nu ridica problem fiziopatologice cu semnificatie de tratament intensiv.
In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. Debutul hemoragiei este brusc
si prin cantitatea de sange pierduta, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra
volemiei si capitalului hematic.
Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initia a unui caz sunt cantitatea de
sange pierduta si ritmul de pierdere. Din acest punct de vedere HDS poate fii:
23
Grava, in care se pierde o mare cantitate de sange, apreciata la un adult la
peste 1000 ml. Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general
secventialitatea in cadrul careia se pot repera fazele reactiei organice postagresive.
Usoara, cand se pierde o cantitate mica de sange, pierdere ce nu este in masura
sa initieze modificari hemodinamice (colaps initial, stare de reactie, stare de soc).
Hemoragiile digestive superioare (HDS) pot fii secundare unei afectiuni digestive sau
reprezinta manifestarea unei boli generale.
H.D.S. se pot exterioriza prin varsaturi (hematemeza) si/sau prin scaun (melena). Sangele
eliminat din stomac (in hematemeza) este brun inchis, asemanator zatului de cafea, eventual
amestecat cu resturi alimentare; sangele eliminat prin intestin (in melena) este negru ca
pacura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive (melena apare cand sangerarea este mai
mare de 100g). Atat in hematemeza cat si in melena, culoarea sangelui poate fii rosie deschisa
daca hemoragia este fulgeratoare si masiva.
In hemoragiile digestive mici, semnele clinice in general sunt absente. Bolnavul apare in
cabinetul medical mai mult din cauza spaimei pe care i-a produs-o accidental hemoragia decat
din cauza suferintei. Uneori pot apare :
- slabiciune, paloare;
- transpiratii reci;
- hipotensiune arteriala;
- eventuale lipotimii.
In hemoragiile digestive moderate se observa:
- tahicardie, ameteli;
- vedere ca prin ceata;
24
- hipotensiune arteriala, lipotimie.
Important este faptul ca pe parcursul internarii, simptomatologia hemoragiei grave se poate
instala oricand prin continuarea pierderilor de sange sau prin reluarea unei hemoragii oprite.
In clinostatism unele simptome pot lipsi.
In orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie, de obicei intr-un serviciu
chirurgical.
6. Risc de complicatii.
25
7. Alterarea somnului din punct de vedere cantitativ si calitativ.
9. Dificultatea de a se deplasa
Anamneza
Datele anamnestice pot avea o valoare orientativa reala,dar de multe ori sunt
deficitare,confuze sau necloncudente.Intrebarile asupra carora trebuie insistat la un bolnav de
HDS se refera la antecedentele heredo-colaterale si personale care pot duce la hemoragie
digestiva,precedand episodul hemoragic actual,precum forma si amploarea acestuia.
O intrebare foarte importanta este cea care se adreseaza la datele privind ingestia de droguri
ca fenilbutazona,corticoizi,anticoagulante si in special aspirina pe care bolnavul ,de cele mai
multe ori le utilizeaza in afara oricarei indicatii sau oricarui control medical.
Examenul general
26
Examenul tegumentelor si mucoaselor este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei
hemoragii digestive superioare.Se pot observa stigmatele cirozei (icter,angiomatoza
difuza,hiperemie faciala,eritem palmar),petesii si/sau echimoze in diatezele hemoragice.
Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale are o foarte mare valoare pentru aprecierea
deperditiei volumice.Tahicardia este proportional cu importanta hemoragiei. Alaturi de
frecventa pulsului are importanta amplitudinea lui.
Masurarea pulsului:
Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor, care se comprima pe un plan osos si este
sincrona cu sistola ventriculara. Pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele existent in
sistemul arterial si cel impins in timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizeaza prin
destinderea ritmica a arterei.
Factori biologici : - varsta - la copilul mic, frecventa este mai crescuta decat la adult; de
asemenea la varstnici ;
incetarea efortului.
Factori sociali : - mediul ambient – prin concentratia in oxigen a aerului inspirat, influenteaza
frecventa pulsului.
27
Elemente de apreciat : - ritmicitatea;
- frecventa;
- celeritatea;
- amplitudinea .
Locuri de masurare : - oricare artera accesibila palparii si care poate fii comprimata pe un
plan osos : artera radiala, femurala, humerala, carotida, temporala, pedioasa.
28
- verificarea bunei functionari a aparatului inainte de utilizare si anume se verifica ca acul
sa indice diviziunea 0 ;
- pacientul sa fie pregatit psihic ( 10 – 15 minute ) si fizic ( repaus 10 -15 minute in pozitie
corespunzatoare – clinostatism );
- in timpul masurarii , bratul, manometrul de presiune si cordul pacientului sa fie situate pe
aceeasi linie ;
- nu se interpreteaza rezultatele de fata cu bolnavul;
Materiale necesare :
- prosop, sapun, aparat pentru masurarea T.A. ( tensiometru): stetoscop biauricular – Foaie
de temperature, pix cu pasta rosie , casoleta cu tampoane de vata imbibate in alcool
medicinal ( pentru dezinfectia olivelor stetoscopului ), tavita renala.
Efectuarea tehnicii :
- se pregateste psihic pacientul informandu- se cu privire la necesitatea tehnicii;
- asistentul se spala pe maini cu apa si sapun;
- asistentul aseaza pacientul in pat in pozitie decubit dorsal sau in pozitie sezand cu bratul
sprijinit ;
- se asigura repaus fizic si psihic timp de 15 minute;
- asistentul dezinfecteaza olivele stetoscopului;
- aplica manseta pneumatic ape bratul pacientului, sprijinit si in extensie ;
- fixeaza membrane stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei;
- se introduce olivele stetoscopului in urechi ;
- se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia
zgomotelor pulsatile ;
- se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana cand se
percepe primul zgomot arterial ( care reprezinta valoarea T.A. maxima) ;
- se retine valoarea indicate de coloana de Hg sau de acul manometrului, pentru a fii
consemnata ;
- se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;
- se retine valoarea indicate de coloana de Hg sau de acul manometrului , in momentul in
care zgomotele dispar, aceasta reprezentand T.A. minima;
- se dezinfecteaza olivele si membrana stetoscopului cu alcool medicinal.
Manifestari de independenta :
1 – 3 ani 75 - 90 50 – 60 mm Hg
4 – 11 ani 90 – 110 60 – 65 mm Hg
Manifestari de dependenta :
- Hipertensiune arteriala – cresterea valorii T.A. peste valorile normale
29
- Hipotensiune arteriala – scaderea valorii T.A. sub valorile normale
- T.A. difera la segmente simetrice ( brat stang, brat drept).
- Hipoxemie – scaderea cantitatii de oxigen in sange;
- Hipoxie – diminuarea cantitatii de oxigen in tesuturi.
Tuseul rectal confirma sau infirma existent hemoragiei,aratand in acelasi timp si aspectul
scaunelor.
Hematocritul este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de
poliglobulie. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie, ncare insa rapid ajunge
la hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta.
VET = 46
Numararea eritrocitelor
30
Numararea reticulocitelor
Numararea leucocitelor
Punctia venoasa
Definitie : Reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de
punctie .
Scop :
intravenoase;
Locuri de electie :
31
- venele de la plica cotului ( basilica si cefalica ), unde formeaza un “M” venos prin
anastomozarea lor;
- venele antebratului;
- venele de pe fata dorsala a mainii;
- venele subclaviculare;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;
- venele jugulare si epicraniene.
Efectuarea tehnicii :
- asistentul medical se spala pe maini cu apa si sapun;
- imbraca manusile sterile;
- pregateste seringa sau acul cu holder;
- examineaza tegumentele pentru a depista eventualele modificari ale acestora
- examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impiedice circulatia
de intoarcere la nivelul bratului;
- aplica garoul la o distanta de 7 – 8 cm deasupra locului punctiei , strangandu-l astfel
incat sa nu opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera;
- se recomanda pacientului sa stranga pumnul , venele devenind astfel turgescente;
- palpeaza locul punctiei cu indexul mainii stangi;
- dezinfecteaza cu alcool medicinal locul punctiei ;
- dupa evidentierea venei de punctionat palpeaza inca o data traiectul venei dupa care
dezinfecteaza din nou zona
Recoltarea sangelui cu ac si seringa , prinde cu mana dreapta seringa intre policele si
celelalte degete fixand cu indexul amboul acului, iar cu indexul mainii stangi fixeaza
vena la 4 - 5 cm sub locul punctiei si exercita o compresiune si o tractiune in jos asupra
tesuturilor vecine;
- se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus;
- acul se introduce cu bizoul in directia curentului sanguine in directia axului longitudinal
al venei, in mijlocul acesteia;
- punctionarea venei cu acul se face mai intai la un unghi de insertie de aproximativ 30
grade , apoi cand trece de peretele venos se schimba directia acului si se impinge acul in
lumenul venei 1 – 2 cm;
- se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa;
- cu mana stanga se trage pistonul seringii recoltandu-se cantitatea de sange necesara
pentru determinarile indicate de medic ( 5 - 10 ml sange simplu ).
Recoltarea sangelui cu ajutorul sistemului vacutainer , introduce tubul in holder,
apucand aripioarele cu indexul si mediul , iar cu policele impinge tubul in holder si astfel
va fii strapunsa diafragma gumata a dopului.
- dupa ce incepe sa curga sangele in vacutainer se cere pacientului sa desfaca pumnul;
- se lasa tubul sa se umple pana cand vacuumul este epuizat si curgerea sangelui
inceteaza;
- se scoate vacutainerul asigurandu-se fixitatea sistemului ac-holder;
- daca este cazul, se introduce un nou vacutainer prin miscari de impingere-rotatie;
- cand se introduce ultimul vacutainer, se deface garoul;
32
- dupa prelevarea sangelui se scoate tubul din holder prin miscari de impingere asupra
aripioarelor laterale;
- se retrage brusc din vena sistemul ac- holder , iar la locul de patrundere a acului se
aplica un tampon compresiv imbibat cu alcool ;
- se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala;
Asistentul se spala pe maini cu apa si sapun.
Accidente si interventii :
Hematom- se retrage brusc acul, si se comprima locul punctiei 1- 3 minute;
Strapungerea venei- se retrage acul in lumenul venei;
Ameteli, paloare, lipotimie – se intrerupe punctia, pacientul se aseaza in decubit dorsal si
se anunta medicul.
Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica, paloare, astenie, nu este sesizata
clinic de obicei.Este evidentiata prin teste de laborator care cerceteaza prezenta fierului in
fecale.
Investigatii imagistice :
Explorarea endoscopica constituie metoda de diagnostic si maxima acuratete in
HDS si poate contribui la ameliorarea prognosticului in aceasta stare patologica
deosebit de grava.Este singura metoda care precizeaza sediul sangerarii,poseda
avantaje certe:suprafata leziunii se poate vedea mai usor chiar daca este camuflata
de edem sau un cheag.(vezi figura 3)
a).Cheaguri –in lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt in baza unui ulcer;
b).”Zat de cafea”-material de culoarea zatului de cafea ,provenit in urma actiunii HCl asupra
hemoglobinei si transformarii in hematina;
c). Petesii-punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau sangerarii unui capilar
subepitelial-nu prezinta sangerare active;
e). Pata pigmentara-punct sau pata de culoare brun-negricioasa datorita aparitiei hematinei in
perioada post-hemoragica.
f). Eroziuni hemoragice-defecte ale mucoasei liniare sau ovulare cu baza maronie sau neagra.
33
Endoscopia - este o investigatie video ce
permite medicului sa observe interiorul intregului
tract digestiv superior (esofag, stomac, duoden)
cu ajutorul unui instrument flexibil prevazut cu o
mica camera video si sursa de lumina numit
endoscop. Endoscopia digestiva superioara este
de mare ajutor atat in scop diagnostic prin
descoperirea leziunilor la nivelul tubului
digestiv , cat si in scop terapeutic prin prelevarea
de probe biologice pentru analiza
Figura 3- Endoscopia histopatologica , extirparea polipilor sau stoparea
hemoragiilor . Endoscopia digestiva superioara
mai este denumita si esofago-gastro-duodenoscopie sau gastroscopie, intrucat permite
investigarea segmentelor superioare ale tubului digestiv.
Angiografia este indicate la bolnavii la care enoscopia nu poate fii efecuata sau este
neconcludenta, iar scintigrafia nu poate preciza sursa hemoragiei, se practica arteriografia
selectiva de trunchi celiac sau de artera mezenterica superioara, la nevoie chiar injectarea
supraselectiva.
34
I.5.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA INTERVENTII
AUTONOME SI DELEGATE DE APLICARE A TRATAMENTULUI IN
HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
1. Asigurarea repausului
- Repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragii masive – in pozitie
Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate);
- Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava
tabloul clinic);
- Asistentul medical va linisti bolnavul si apartinatorii, recomandandu-le calm si
convingandu-I in acelasi timp de necesitatea repausului; Aceasta masura terapeutica va fii
aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital.
Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei.
- Asistentul medical va colecta intr-un vas sangele eliminate de bolnav si i-l va prezenta
medicului (in cazul pacientilor internati);
- Va efectua curatirea gurii bolnavului, cu capul asezat intr-o parte, fara a deplasa bolnavul.
2. Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii
- Asistentul medical va urmari si nota pulsul, tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive
urmarirea se va face din ora in ora);
- Se va aprecia gravitatea :
- Dupa cantitatea de sange pierdut: hemoragie masiva pierderi de 1500 – 2000 ml
- Dupa modul cum s-a produs hemoragia : rapiditatea pierderii, brutal, repetat, moderat.
3. Alimentatia
35
- Se suprima alimentatia pe gura, bolnavul putand primi numai lichide reci si bucatele de
gheata in prima zi; eventual lapte rece in cantitati mic din ora in ora cu lingurita;
- in functie de evolutie, a doua zi de la sangerare sunt premise 12-14 mese compuse din 150-
200 ml lapte, regim hidrozaharat;
In afara de grija pentru repausul strict la pat al bolnavului, asistentul medical va aplica
masurile indicate de medic.
36
- Evitarea mortii prin anemie acuta;
- Evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele;
- Castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea
precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane;
- Obtinerea unei stari satisfacatoare, care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii,
sau, la nevoie, efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii.
Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange
izogrup, izoRh; la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange; in acest caz este utila
administrarea de gluconat de calciu, pentru a contracara efectele negative ale aportului
unei cantitati mari de citrate (continut in sangele conservat). Se pot realiza perfuzii
abundente, repetate, de 1-3 litri / 24 ore sau chiar mai mult (in cazul in care bolnavul care
a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom heoragipar, este de preferat
sa fie perfuzat cu sange proaspat ). In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi
substituentii plasmatici amintiti, ce pot corecta volemia, fara a corecta insa si anemia;
intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei.
Administrarea de oxigen este utila in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari.
Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile, totusi in cazul bolnavilor cu
afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamin K.
Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important.
Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari, datorita trecerii de lichide si
electroliti – din spatial interstitiar si din celule – in spatial intro-vascular, ca urmare a
transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc,datorita pierderilor de lichide si
electroliti prin varsaturi, ca urmare a pierderilor fiziologice de aproximativ 1000 ml.
Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta; ea se traduce prin
sete, uneori foarte vie. Pentru combaterea deshidratarii este utila administrarea de lichide
pe gura ( apa, lichide reci, lapte ). Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de
lichide, trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala, subcutanata sau
intravenoasa.
Pentru evitarea riscului unei oliguria sau anuria, trebuie administrate lichide in
cantitate de 2500-3500 ml ( per os si parenteral ) asigurand o diureza care sa depaseasca
800 ml / 24 ore.
Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile, cu deplasari minime ( la
baie) inca 3-4 zile. In general, repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. In acest interval de
timp sunt premise : gimnastica respiratorie si miscari active si passive ale membrelor
inferioare.
Sedarea bolnavului trebuie continuata atat ziua, pentru a-l linisti, cat si seara,
pentru a-i permite sa doarma; se prefer Fenobarbitalul. Opiaceele sunt contraindicate, atat
la cirotici ( putand favoriza aparitia comei ), cat si la bolnavii pulmonary, cu insuficienta
respiratorie cronica.
37
Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin
sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal, mai ales daca bolnavul este cunoscut avand
hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice.
Sunt preferate antiacidele neresorbabile, de tipul hideroxidului de aluminiu sau
trisilicatul de magneziu. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu,
alucol.
Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. Se efectueaza evacuarea
colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi, in special
la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestine poate favoriza aparitia
comei, prin resorbtia produsilor de putrefactie.
Tratamentul anemiei : (cu hemoglobinemia sub 7 g % ) se face prin perfuzii de
sange, care corecteaza si deficitul volumului sangvin. In cazul in care anemia este prea
severa, organismul poate fi ajutat sa-si reface hemoglobina si numarul normal de
eritrocite printr-un aport alimentar de fier.
Vitaminele : pot fi uneori utile : astfel, la cei cu fragilitate capilara (evidentiata
prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara administrarea de vitamin C ( 500-1000
mg/zi parenteral ).
Vitamina K, injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni
hepatice.
Antiemetizantele: sunt indicate bolnavilor cu varsaturi; se poate administra
Emetiral, sub forma de supozitoare.
Hemostaticele : sub forma de trombina administrate per os, cate 10000-20000
u.i. la fiecare ora, cu putin lapte, sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive
si hemoragice. Se administreaza si alte hemostatice : Adrenostazin, Etamsilat,
Trombostop.
Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse interval a continutului stomacului, pe
de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii, asupra opririi sau
continuarii hemoragiei, pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea
sangelui, care este irritant pentru stomac.
Prin sonda gastrica, bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece,
picatura cu picatura, 300-400 ml, in special, in timpul noptii , cand bolnavul are dureri ).
Totusi, sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in hemoragiile digestive, caci are o
serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului: accentuarea esofagitei,
lezarea varicelor esofagiene, iritarea mucoasei gastrice sau a ulcerului gastric, inducand
repetarea sangerarii, crearea unui discomfort pentru bolnav, caruia ii poate produce
greturi si varsaturi.
Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricitate pentru
mentinerea unei bune oxigenari tisulare. Sangele total este preferabil in hipovolemii,
masa eritrocitara in normovolemii cu hematocrit sub 28 %. Transfuziile de sange total sau
38
masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic , iar hematocritul
sub 28%.
In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma
proaspata congelata care are un aport important de factori de coagulare.
In caz de trombopenii ( trombocite sub 50000 ) sau trombastenie ( trombocite de proasta
calitate ) se va transfuza masa trombocitara.
De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange ( peste 2-3 litri ) produce o
dilutie a factorilor de coagulare si in plus, sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH
acid necesitand o corectie cu bicarbonate de sodium. De asemenea se impune
administrarea de Ca i.v. ( 1 g i.v. ) la fiecare 500 ml sange infuzat spre a contracara
efectele stabilizantului sanguin.
Libertatea cailor aeriene : intubatia endotraheala are indicatie in special, in
hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica, cu depresie mentala, sau in cazurile
unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sindromului Mendelsohn.
39
Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar
sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza, inaintea accidentului hemoragic ; de
asemenea, imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii, ce pot
mentine catva timp, tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se
prabuseasca.
In primele ore dupa sangerare :
anemie, datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca, cat si eventualelor
sangerari anterioare, dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp, astfel incat
hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi
considerata ca anterioara accidentului hemoragic.
leucocitoza, hiperazotemie
Aspectul clinic este sugestiv, demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei
hemoragiei, o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul
hematologic si hemodinamic al sangerarii.
tensiunea arteriala, care in primele momente se putea mentine prin mecanismele
compensatorii, poate fi scazuta, paralel cu scaderea volumu-lui sangvin.
constatarea unei anemii severe, cu un numar de eritrocite, hematocrit si
concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele, atesta persis-tenta sangerarii.
Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape, atat clinic (inclusiv deter-minarea
tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute, sa se urmareasca
diureza, iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice.
Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte, suficient de mari, permite
o apreciere asupra hemoragiei. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza
sau continua, facand necesara o stricta supraveghere ; tensiunea arteriala, frecventa si
amplitudinea pulsului, frecventa respiratiei, starea de constienta, diureza orara, aspectul
extremitatilor.
Complicaţiile HDS
- Tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si
adelectozie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din
sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea
rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un
sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de
prost augur.
40
- Tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce
minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La
subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana, hemoragia digestiva mare precipita
infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un
pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive.
- Tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la
cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta,
confuzie si dezorientare pana la delir. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea,
alcaloza, insuficienta hepatica sau renala.
- Tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem
papilar, orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si
hemoragie recidivanta.
- Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie
digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si
absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin.
Prognosticul HDS
In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o
particularitate fiecarui caz.
Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul
hemoragic. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o
entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%.
Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres, in timp
ce, pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. Unele statistici
atribuie o letalitate de 27%, chiar de 50%, cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in
gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.
Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale
hemoragiei : abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o hemoragie mai
abundenta decat melena ; si de tendinta de recidiva.
Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de
incidenta in primele doua zile dupa primul episod.
Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS.
Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Dar si
tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un
mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei
41
intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei
influentand prognosti-cul.
42
Masurile de profilaxie secundara :
Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicati grave. Ele se realizeaza
prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive ( ulcer gastric, duodenal, hepatita
cronica ).
43
I.8. NOTIUNI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR
Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la:
Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 de secunde. Pe mainile ude aplicam 3-5 ml
sapun sau antiseptic care este special si se freaca mainile 5 secunde pt fiecare cei 6 pasi aratati
mai jos.
44
- inainte de procedurile aseptice, ingrijirea unei rani, infectii, punctii etc. ;
45
CAPITOUL II
APLICATIE PRACTICA
STUDIU DE CAZ
46
CAZUL A
CU DIAGNOSTIC MEDICAL
47
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI F.I
CU DIAGNOSTIC MEDICAL
II.A.1.CULEGEREA DATELOR
Nume – F
Prenume – I
Varsta – 63 ani
Sex – masculin
Religie – ortodoxa
Nationalitate – romana
Ocupatie – pensionar
DATE VARIABILE:
Conditii de viata si munca – locuieste impreuna cu sotia intr-o casa dotata cu lumina, gaze,
apa in conditii salubre.
48
Gusturi personale si obiceiuri – prefera mancarea condimentata, acra, mancarea gatita in
casa, consuma cafea,
Greutate – 63 kg
Inaltime – 1.57 m
RH - +
Alergii – fara
Proteze – fara
Mobilitate – redusa
Alimentatie – deficitara
HTA – Mama
RAA – Tata
49
I.3.a. Motivele internarii – pacientul prezinta dureri si scaune melenice
I.3.b. Istoricul bolii – pacientul, cu 24 de ore inainte de internare, la circa trei sferturi de ora
dupa o masa usoara, este prinsa brusc de dureri mari in hipocondrul stang cu iradieri in
centura. Dupa opt ore, are un scaun melenic, urmat la 15 minute si dupa o ora de inca doua
scaune melenice.
- splina nepercutabila.
50
II.A.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
51
3.Nevoia de a fi -cavitate bucala cu -par gras -disconfort
curat , îngrijit dentitie completa
de a proteja -urechi murdare -slabiciune Alterarea tegumentelor si
tegumentele si mucoaselor
-limba incarcata -stres 3
mucoasele
-buze fisurate -anxietate
52
7.Nevoia de a -diureza prezenta -polakiurie -hemoragii abundente
elimina
-scaun prezent -oligurie, hematurie -dezechilibrul Alterarea eliminarilor
hidroelectrolitic
-melena
-hidratare insuficienta
3
-alterarea cailor urinare
53
accidente ,raniri,caderi -melena hemoragica 2
54
sanatatea de educatie asupra bolii -lipsa de cunoastere 2
55
Problemele de dependenta actuale:
Alterarea mobilitatii
Alterarea eliminarilor
Hipotermie
Sentimentul de culpabilitate
Neputiinta
Refuzul de a invata
II.Diagnostic nursing:
1) Dificultatea de a respira si de a avea o buna circulatie din cauza alterarii mucoasei bucale
prezenta sondei naso-gastrice, situatiei de criza, disconfortului abdominal manifestata prin amplitudini
56
respiratorii modificate (respiratie superficiala) ,hipotensiune arteriala T.A.: 80/55 mmHg; puls tahicardic
A.V.: 97 b/min.
6) Comunicare ineficienta la nivel afectiv din cauza mediului spitalicesc manifestata prin
neliniste, framantari, anxietate.
8) Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza stresului, anixietatii manifestata prin somn
perturbat, oboseala, epuizare, slabiciune.
10) Risc de recidiva hemoragica din cauza melenei si a hematemezei manifestat prin
anxietate,teama,frica.
11) Sentiment de culpabilitate din cauza spitalizarii manifestat prin intelegerea bolii ca o
pedeapsa.
12) Neputiinta din cauza bolii si a diagnosticului manifestata prin sentiment de inferioritate.
13) Dificultatea de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, oboselii, mediului
spitalicesc manifestata prin lipsa de interes, tristete.
14) Refuzul de invata din cauza situatiei de criza manifestat prin ignoranta.
57
II.A.3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
Obiective Interventii
-aerisim salonul
-pacientul va fi hranit cu alimente bogate in
2.Pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi si vitamine si substante nutritive cu un continut
varsaturi in urmatoarele 24 ore. ridicat de fier
-va fi sustinut psihic si i se va explica necesitatea
Pacientul sa fie echilibrat hidroelectorlitic si
alimentarii si hidratarii
volemic. - i se vor administra perfuzii cu substante
nutritive in vederea reechilibrarii
hidroelectrolitice (perfuzii cu glucoza 10%,
solutie de clorura de sodiu)
-incurajez pacientul;
-ajut pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-
l;
-efectuez bilantul ingesta – excreta;
-dupa incetarea varsaturilor , rehidratez pacientul
treptat cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu
lingurita
58
Pacientul sa fie menajat fizic si psihic in timpul -asigur un aport de lichide adecvat , in functie de
varsaturilor. bilantul hidric ingesta/excreta;
-daca apar varsaturile, il linistesc psihic si il ajut
fizic sustinandu-i capul; ii ofer un pahar cu apa ca
sa-si clateasca gura;
-urmaresc si notez in FT consistenta,culoarea si
frecventa varsaturilor, a scaunelor si a urinei.
4.Pacientul sa nu prezinte escare de decubit. -se aseaza pacientul intr-o pozitie confortabila;
-i se explica necesitatea de a fi imobilizat la pat;
-asigur schimbarea pozitiei la interval de 2 ore ;
-asigur igiena tegumentelor si a lenjeriei;
59
60
II.A.4. APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.
II.A.5. EVALUAREA
61
constient,cooperant,dispneic
T.A =120/75mmHg
P=84 p/min
R=19
Ora 8:00
Recoltam sange pentru analize
de laborator, se efectueaza un
EKG
Ora 8:45
Administram medicamentele
prescrise
T.A =120/60mmHg
P=80 p/min
R=17 r/min
62
, rehidratez pacientul alimenteaza pacientul pe cale
treptat cu cantitati mici de naturala, dupa oprirea
lichide reci, oferite cu hemoragiei cu 20-30 ml ceai
lingurita rece, piure, gris cu lapte.
Pacientul sa doarma -comunic cu pacientul; 14.02.2015
Dificultatea de adormi minimum 5 ore pe -asigur mediul adecvat -administrez sedative si Pacientul este agitat,
si a se odihni noapte si sa se pentru ca pacienul sa se anxiolitice la indicatia nelinistit,adoarme cu
trezeasca odihnit in poata odihni,prin medicului dificultate, se trezeste
termen de 3 zile. suprimarea surselor ce Diazepam ½ f seara obosit,incercanat.
perturba somnul;
15.02.2015
Pacientul prezinta semne de
slabiciune, oboseala.
16.02.2015
Anxietate absenta, dureri
absente
Pacientul adoarme cu usurinta,
se trezeste mai linistit, odihnit.
Alterarea eliminarilor Pacientul sa elimine - efectuez sondaj vezical la -administram medicamente la 14.02.2015
un scaun normal indicatia medicului pentru indicatia medicului : Pacientul prezinta varsaturi in
colorat in decurs de eliminarea urinei; Hemostatice : „zat de cafea”, melena,.
3 zile. -asigur un aport de lichide Etamsilat 2f
Pacientul sa aiba adecvat , in functie de Vit K 2f 15.02.2015
tranzit intestinal, bilantul hidric Adrenostazin 2f Pacientul nu mai varsa,prezinta
fara dificultate . ingesta/excreta; CaGluconic 1f melena.
Pacientul sa fie -daca apar varsaturile, o Cefort 1g la 6 ore
menajat fizic si linistesc psihic si il ajut HHC 100 mg la 6 ore 16.02.2015
psihic in timpul fizic sustinandu-i capul;ii Varsaturi absente.
63
varsaturilor. ofer un pahar cu apa ca sa- Scaunul devine aproape
si clateasca gura; normal.
-urmaresc si notez in FT Diureza in limite fiziologice.
consistenta,culoarea si
frecventa varsaturilor, a
scaunelor si a urinei.
-aplic punga cu gheata in
regiunea epigastrica
64
Alterarea mobilitatii Pacientul sa stea - se aseaza pacientul intr-o 14.02.2015
asezat in pozitie pozitie confortabila; Pacientul prezinta slabiciune,
care sa favorizeze -i se explica necesitatea de ameteala.
respiratia, circulatia a fi imobilizat la pat;
sau drenajul -asigur schimbarea pozitiei 15.02.2015
secretiilor bronsice. la interval de 2 ore ; Pacientul prezinta slabiciune,
-asigur igiena tegumentelor
Pacientul sa nu ameteala.
si a lenjeriei;
prezinte escare de
decubit. 16.02.2015
Pacientul sa Pacientul se misca fara
inteleaga care este dificultate.
pozitia adecvata
pentru a preveni
recidiva
hemoragica..
65
EXAMENE PARACLINICE
Amilazurie 8 U.W.
-5-10ml sange prin unctie 81,6mg/dl
Uree venoasa 20 – 40 mg/dl
Vacutainer de culoare rosie
66
Creatinina -vacutainer de culoare -0,50-1,20mg/dl 1,6 mg/dl
rosie
Alte examene:
67
PPC - 2 flacoane 1/H12;1/H18
68
relativ durabil (2-3 zile
dupa oprirea medicatiei)
Hemostatice - - - -
Vitamina C,K - - -
69
19.Trombina -- - - -
EXTERNAREA PACIENTULUI:
Recomandari la externare:
- Regim igieno-dietetic care cuprinde atat un regim alimentar cat si un stil de viata
sanogenic.
- Sa evite condimentele, prajelile, afumaturile, mancarea fierbinte, bauturile carbogazoase,
alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile concentrate.
70
- Sa isi rezolve problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa mestece incet
mancarea, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.
CAZUL B
DE CAUZA GASTRICA
71
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI T.M.
CU DIAGNOSTIC MEDICAL
II.B.1.CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor: directe: pacient;
indirecte: documente medicale, echipa de ingrijire, apartinatori.
Metode de culegere a datelor: interviul, observatia, studierea documentelor medicale, discutii
cu membrii echipei de ingrijire
Nume – T
Prenume – M
Varsta – 37 ani
Sex – masculin
Religie – ortodox
Nationalitate – roman
Ocupatie – pensionar
DATE VARIABILE:
72
Domiciliu – mediul urban
Conditii de viata si munca – conditii de viata bune, locuieste impreuna cu sotia si este persionar
de trei ani
Gusturi personale si obiceiuri – cafea, tutun, alcool, nu respecta un regim alimentar adecvat
Greutate – 75 kg
Inaltime – 1.65 m
Grup sanguin – OI
RH - +
Alergii – fara
Proteze – fara
Somn – hipersomnie
Mobilitate – alterata
73
HTA – Mama
Neaga lues
- Hepatita B la 18 ani
- Apendicectomie la 21 ani
I.3.a. Motivele internarii – Pacientul M.T. se interneaza pentr hematemeze, melene masive,
TA=0.
I.3.b. Istoricul bolii – Pacientul M.T. este transferat dintr-o clinica medicala pentru hematemeze,
melene, anemie supraacuta, TA=0, puls imperceptibil, pacientul fiind inconstient.
- tegumente palide,
- mobilitate alterata.
74
II.B.2.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
Modificari de volum a
pulsului= filiform,
abia perceptibil
Hidratare
necorespunzatoare Lipsa cunoasterii 4
Dezechilibru
75
Slabiciuni
Buze fisurate
Afectare constientei
Lipsa de cunoastere
Postura inadecvata
Afectarea gandirii
76
Lipsa de cunoastere
Varsaturi
Deshidratare
Afectarea gandirii
77
Lipsa cunoastere
Hipotensiune arteriala
TA=0
Somnolenta
T= 35 °C
Predispozitie la
imbolnavire
78
religioase
79
II.B.2.1. PROBLEME DE DEPENDENTA ( in ordinea prioritatilor)
- Dispnee
- Cirulatie inadecvata
- Eliminare urinara si intensitate inadecvata calitativ si cantitativ
- Varsaturi
- Hipotermie
- Alimentatie si hidratare inadecvata
- Imobilitate
- Dificultate in a se imbraca si dezbraca
- Alterarea tegumentelor si a fanerelor
- Vulnerabilitate fata de pericole
- Dificultate de a invata
80
II.B.3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
Obiective Interventii
81
vedere starea alterata a pacientului,
-efectuez clisme evacuatoare la indicatia
medicului, pentru eliminarea resturilor melenii
din intestin
82
II.B.4.APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.
II.B.5.EVALUAREA
Respirtii= 16r/min
Ora 14.20
Pacientul este
inconstient, stare
generala alterata
83
Pacientul este in coda
TA=0mmHg
Respiratie= 16r/min
Ora 15.27
Varsaturi Pacientul sa prezinte o stare -pozitie decubit dorsal - alimenteaza parenteral 22.01.2015
de bine fara varsaturi in cu capul intors intr-o pacientul prin perfuzii
termen de 1 ora parte Ora 13.20
- colecteaza produsul
-suprima alimentatia pe eliminat Pacientul prezinta
gura Hematemeza 250 ml,
- administreaza medicatie melena 250 ml
-monitorizeaza functiile hemostatica
vitale Starea pacientului este
grav alterata
84
Ora 13.50
I se efectueaza aspiratie
gastric dupa
introducerea sondei
naso-gastrice si
evacuarea sangelui din
stomac, bolnavul
prezinta hematemeza cu
sange cu aspect de zat de
cafea
Ora 15.27
Pacientul decedeaza
Ora 15.27
85
Pacientul decedeaza
Alimentatie si hidratare Pacientul sa fie echilibrat -urmareste cantitatea de -recolteaza sange pentru 22.01.2015
inadecvata calitativ si hidroelectrolitic si acidobazic lichide ingerate si pe determinare ionograma,
cantitativ pe toata perioada spitalizarii cea eliminate glicemie, hematocrit Ora 13.17
-hidrateaza pe cale
Pacientul prezinta stare
orala, perfuzii
de nutritie alterata,
-intocmeste un orar
deshidratare intensa
pentru alimentatie
Tegumente palide
I se administreaza
perfuzabil ser fiziologic,
glucoza, hipertona 10%,
vitamine, Hemostatice
Ora 15.27
Pacientul decedeaza
86
EXAMENE PARACLINICE
CREATININA 5-10ml sange prin unctie 0.5 – 1.20 mg/dl 136mg/dl ora 13.17
venoasa
Vacutainer de culoare
rosie
87
SANGVINA Vacutainer de culoare K-3.8-5.4mEq/l Na-132mEq/l
rosie Cl-94-111mEq/l K-55mEq/l
Cl-120mEq/l
EXTERNAREA PACIENTULUI
88
CAZUL C
89
II.C.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULU I
Nume: I.
Prenume: G.
Vârsta: 59 de ani
Sex: M
Religia: Ortodoxă
Naţionalitatea : Română
1.2.DATE VARIABILE
Condiţii de viaţă şi de muncă: condiţii relativ bune de locuit (casa cu 6 camere, incalzire pe
lemne,apa si curent electric continuu); conditii dificil de munca (efort mare, 16h/zi,munca in aer
liber).
90
Greutate: 78 kg
Înălţime: 1,67cm
Alergii: neaga
Proteze: fara
Somn : perturbat
Mobilitate: pastrata
91
Istoricul bolii: Pacientul I.G. in varsta de 59 ani, cunoscut cu ciroza hepatica de 8 ani, se
prezinta la Serviciul de Urgente prezentand scaune melenice, cu debut in urma cu 3 zile, insotite
de hematemeza, in cursul diminetii internarii, transpiratii profuze, stare generala profund alterata,
paliditate.
- Mucoase: normale
T.R.: canal anal permeabil , ampula rectala cu pereti supli, materii fecale
negre;
92
93
II.C.2.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
-mucoasa respiratorie
umeda
94
3.Nevoia de a fi curat , -cavitate bucala buna -tegumente palide -cresterea presiunii portale
îngrijit de a proteja transpirate
tegumentele si mucoasele -par scurt,curat -sindrom anemic sever Alterarea
-mucoase uscate tegumentelor si
-prezenta interesului -dezechilibru metabolic si fanerelor 3
fata de deprinderile -gingivoragii hemoragic
igienice
-varice esofagiene rupte -tulburari de coagulare
-edeme
-prezenta sondei
Blakemore
-anxietate
95
6.Nevoia de a comunica -integritatea organelor
de simt
-dorinta de a comunica
cu echipa de ingrijire,
cu familia - - - 0
-limbaj clar
-atitudine receptiva
96
-slabiciune -dezechilibru metabolic
-tulburarea orarului de
somn din cauza
tratamentului
10.Nevoia de a evita -mediu securizant -risc de accidentare prin -ameteala,vertij Vulnerabilitate fata
pericolele salubru cadere de pericole
-dezechilibru hemoragic 2
-temperatura optima a -slabiciune
mediului ambiant -durere
-astenie marcata
97
vederea realizarii -receptivitate fata de
opiniile celor din jur
0
- - -
- - -
98
Problemele de dependenta actuale:
Disconfort abdominal
Hipotermie
Alterarea mobilitatii
Insomnie
Disconfort fizic
Anxietate
II.Diagnostic nursing:
Eliminari intestinale si digestive inadecvate din cauza lezarii mucoasei esofagiene prin ruperea
varicelor, dezechilibrului metabolic si electrolitic, manifestate prin melena si hematemeza cu sange
proaspat, de culoare rosu aprins.
99
II.C.3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
Obiective Interventii
100
respirator,sa prezinte TA,puls si respiratie in favorizarea circulatiei
limite normale in termen de 48 ore -monitorizez pulsul si TA din ora in ora
-supraveghez si comunic cu pacientul
-recoltez sange pentru analize de laborator la
indicatia medicului
-instalez perfuzie cu ser fiziologic si glucoza 10%
in care administrez hemostatice,la indicata
medicului
-montez transfuzii cu plasma si sange
izogrup,izoRh,la indicatia medicului,atat timp cat
Hb este mai mica de 8mg/dl
101
102
II.C.4.APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.
II.C.5.EVALUAREA
Problema de Obiective Interventii autonome Interventii delegate Evaluare
dependenta
Eliminari digestive si - asez pacientul in decubit -pregatesc pacientul pentru 14.02.2015
intestinale Pacientului sa i se dorsal,cu capul intr-o parte. examenele de - bolnavul prezinta
inadecvate-melena- diminueze melena - sprijin bolnavul in timpul specialitate:endoscopie hematemeza cu sange proaspat
hematemeza si hematemeza in varsaturilor, il linistesc si il digestiva de culoare rosu aprins(aprox
decurs de 48 ore. sustin -efectuez clisma evacuatoare la 200ml)
- pastrez produsul indicatia medicului,pentru -stare generala profund alterata
eliminat,observ si notez in F.O. eliminarea resturilor melenice -sangerarea de la nivelul
aspectul,culoarea,consistenta din intestin varicelor esofagiene s-a redus
varsaturii -recoltez produsele patologice mult dupa introducerea sondei
-efectuez igiena cavitatii bucale
pentru analize de laborator de compresiune cu balonas
dupa fiecare varsatura
- administrez tratamentul Bakemore
-aplic punga cu gheata pe
prescris de medic ,supraveghez -bolnavul prezinta scaun
regiunea epigastrica
-servesc pacientul cu bazinet la starea pacientului melenic (aprox 200ml)
nevoie -administrez oxigen; 15.02.2015
-suprim total alimentatia si - aspir secretiile -hematemeza absenta
hidratarea pe cale orala si - administrez medicatia -pacientul prezinta scaun
institui un regim hidric prescrisa: melenic (200ml)
parenteral 14.02.2015 16.02.2015
-protejez patul cu musama si -ser fiziologic 1000ml -pacientul nu mai prezinta
aleza -glucoza 10% 1000ml melena
-efectuez toaleta regiunii anale -Ceftamil fl III 1g la 8 h 17.02.2015
dupa fiecare defecatie -Controloc fl1 -eliminari digestive si
-urmaresc si notez in -Venostat 2f intestinale adecvate
F.O.consistenta si frecventa -Adrenostazin 2f
103
scaunelor 15.02.2015
-asigur repausul la pat in -ser fiziologic 1000ml
decubit dorsal,avand in vedere -glucoza 10% 1000ml
starea alterata a pacientului -Ceftamil fl III 1g la 8h
-Etamsilat 1f
16.02.2015
-ser fiziologic 1000ml
-glucoza 10% 1000ml
-Ceftamil fl III 1g la 8 h
-Etamsilat 1f
-Gluconat de Ca 2f
Alimentatie si Pacientul sa fie -asigur conditii de microclimat
hidratare inadecvata reechilibrat -asigur repausul pacientului in
prin deficit hidroelectrolitic si decubit dorsal,cu capul intr-o
sa aiba un aport parte
alimentar adecvat -sprijin bolnavul in timpul
in termen de 3 zile varsaturilor, il linistesc si il
sustin psihic
-efectuez bilantul ingesta-
excreta
-masor si notez diureza
Pacientul sa -asigur conditii de microclimat -la indicatiamedicului recoltez 14.02.2015 ora 13.00
Alterarea circulatiei prezinte respiratie optime starii profund alterate a sange pentru analize de -stare generala alterata
sangvine si a si circulatie pacientului laborator TA 140/70 mmHg
respiratiei sangvina adecvata -monitorizez pulsul,TA,R din 14.02.2015 AV 80 p/min
in decurs de 24 ora in ora si le notez valorile in -datorita pierderilor ridicate R 19 r/min
ore. FT sangvine administrez transfuzii Ora 20.00 (dupa scaun
cu sange integral izogrup melenic)
izoRh 2 flacoane la ora 18.00 TA 110/60 mmHg
104
si 22.00 urmate fiecare de AV 88 p/min
transfuzia unui flacon de R 19 r/min
plasma 15.02.2015 ora 8.50
TA 90/50 mmHg
AV 98p/min
R 22 r/min
-stare generala alterata
Ora 21.00
-stare generala usor ameliorata
TA 140/70 mmHg
AV 72 p/min
R 18 r/min
16.02.2015
-pacient echilibrat
hemodinamic
Somn inadecvat Pacientul sa -asigur un mediu adecvat unui -administram medicamente la 14.02.2015
beneficieze de somn reconfortant; indicatia medicului : Pacientul prezinta un somn
somn adecvat -indepartez excitantii sonori si 14.02.2015 linistit indus medicamentos
cantitativ si vizuali; -administrez seara un sedativ
calitativ pe toata -asigur conditii optime de usor 15.02.2015
durata spitalizarii microcliat(temperatura si Diazepam 1 cp Pacientul doarme in medie de
luminozitate adecvata); 8ooe ore pe zi
-indetific nivelul si cauza
15.02.2015
anxietatii pacientului;
-administrez seara un sedativ 16.02.2015
-incurajez si linistesc pacientul
usor Preinta un somn linistit
oferindu-i informatiile necesare
Diazepam 1 cp noaptea
despre boala,prognostic si
tratament;
16.02.2015
-administrez seara un sedativ
105
usor
Diazepam 1 cp
Alterarea integritatii Pacientului sa i se -se asigura toaleta riguroasa a -administram medicamente la 14.02.2015
tegumentelor suprime edemele tegumentelor pacientului si in indicatia medicului : Pacientul prezinta edeme
periferice si sa special a membrelor inferioare; 14.02.2015 periferice moderate
prezinte -efectuez dezinfectia -administrez medicatia
tegumentele si tegumentelor afectate de edeme; diuretica pentru reducerea 15.02.2015
mucoase integre -zilnic efectuez igiena edemelor Pacientul prezinta deme
tegumentelor,a lenjeriei de pat Spironolactona-4tb,2tb periferice reduse aproape
si de corp; dimineata si seara complet dupa administratea
-schimb pozitia pacientului in
Furosemid 1fiola,cate1/2 i.v,la diureticelor.
pat la 2 ore;
12 h
-observ regiunile predispuse la
16.02.215
escare,efectuez masajul si aplic
15.02.2015
unguente protectoare si pudra
-administrez medicatia Pcientul prezinta tegmente si
de talc.
diuretica pentru reducerea mucoase integre,fara risc de
edemelor aparitie a escarei
Spironolactona-4tb,2tb
dimineata si seara
Furosemid 1fiola,cate1/2 i.v,la
12h
16.02.2015
-administrez medicatia
106
diuretica pentru reducerea
edemelor
Spironolactona-4tb,2tb
dimineata si seara
Furosemid 1fiola,cate1/2 i.v,la
12h
107
EXAMENE PARACLINICE
Factorul RH
-vacutainer de culoare - Rh+
rosie
108
-vacutainer de culoare
rosie
Ionograma sangvina
-Na+=147 mEq/l
-K+=2,9mEq/l
-Cl-=117mEq/l
Alte examene:
109
presiunii intracraniene si
intraoculare, in iminenta
edemului cerebral si
cresterea presiunii umorii
apoase
110
Fiole
Hemostatice - - - -
Vitamina C,K - - -
19.Trombina -- - - -
EXTERNAREA PACIENTULUI:
Data externarii:16.02.2015
Pacientul I.G. dupa introducerea sondei de compresie cu balonas Blakemore, nu mai prezinta
varice esofagiene, eliminarile digestive si intestinale sunt adecvate, pacintul isi poate relua
activitatile cotidiene.
Bilantul autonomiei:
- Pacientul prezinta eliminari digestive si intestinale adecvate;
111
- Sangerarea de la nivelul varicelor esofagiene s-a diminuat mult,dupa introducerea sondei
Blakemore;
- Pacientul este echilbrat circulator ,respirator,prezinta tensiune arteriala, puls, respiratii in limite
normale;
- Pacientul prezinta un aport alimentar si un necesar lichidian satisfacator;
- Pacientul prezinta tegumente fara risc de aparitie a escarei.
Recomandari la externare:
- Urmarea unui regim adecvat,propus de catre medic;
- Continuarea medicatiei reomandate de catre medic,pana cand acesta va hotari intreuperea
acesteia;
- Hidratare adecvata
- Consumul de alimente proaspete ,nealterate;
- Miscare zilnica,dar nu in exces;
- Efectuarea igienei caitatii bucale zinic;
- Spalarea pe maini inaintea gustarii unui aliment,precum si spalarea acestuia;
- Consumul alimentelor gatite intr-un fel corespunzator organismului.
112
CAPITOLUL AL III – LEA
CONCLUZII, PROPUNERI
ANEXE
BIBILIOGRAFIE
113
CONCLUZII, PROPUNERI
Cauzele Hemoragiei Digestive Superioare sunt numeroase. S-a incercat clsificarea lor dupa mai
multe criterii , dintre care cel tipografic este considerat cel mai complet. Dupa acest criteriu se
impart in etiologie digestiva si extra-digestiva.
Interventii autonome:
- masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de observatii
- crearea unui climat favorabil pacientului pentru circulatie, respiratie
- suprimarea alimentatiei pe gura
- asigurarea pozitiei pacientului in decubit dorsal , cu capul intors intr-o parte , pozitie
Trendelemburg
- sustinerea pacientului in timpul varsaturii
- curata gura bolnavului
- cloecteaza varsatura , scaunul melenic.
Interventii delegate:
- recoltarea sangelui pentru grup sangvin Rh, HLG, glicemie, uree, creatinina, timpi de
coagulare
- instaleaza perfuzie cu ser fiziologic si glucoza10%
- alimenteaza pacientul prin perfuzii de ser fiziologic, glucoza 10% , vitamine in care se adauga
hemostatice
- monteaza transfuzii cu plasma , sange integral, izoRh , atata timp cat HLG e mai mica de 8 ml.
- monteaza sonda nazo-gastrica , sonda de compresie cu balonas Blakemore in varicele
esofagiene
- face aspiratie gastrica pentr evacuarea sangelui.
114
Prenume – I Nume – T Nume – I
Varsta – 63 ani Prenume – M Prenume – G
Sex – M Varsta – 37 ani Varsta – 59 ani
Domiciliu – mediu urban. Sex – M Sex – M
Conditii de viata si munca – Domiciliu – mediu urban. Domiciliu – mediu rural.
locuieste cu sotia intr-o casa Conditii de viata si munca – Conditii de viata si munca –
cu camera, beneficiaza de locuieste cu sotia, este Conditii relativ bune de
apa, current, gaze, este pensioner de 3 ani din cauza locuit, casa cu 6 camere,
pensionara bolii incalzire pe lemne, apa si
curent electric continuu,
conditii dificile de munca,
efort intens, 6h/zi, in aer
liber
115
PROBLEMELE PROBLEMELE PROBLEMELE
PACIENTULUI PACIENTULUI PACIENTULUI
POTENTIALE
-risc de complicatii
116
Pacientul sa prezinte Pacientul sa beneficieze de temperatura corporala in limite
temperatura corporala in somn adecvat normale
limite fiziologice Pacientul sa i se diminueze
Pacienul sa beneficieze de noi edemele periferice
cunostinte despre boala Pacientul sa aiba o buna
postura
Pacientul sa beneficieze de
somn calitativ si cantitativ
117
-explorez nivelul de cunostinte -dupa fiecare hemoragie,
al bolnavului evaluez gravitatea ei prin
-stimulez dorinta pacientului masurarea pulsului, TA,
pentru cunoastere DELEGATE precum si aprecierea cantitatii
-organizez activitati educative - recoltez sange pentru grup de sange pierdut
-verific daca bolnavul a inteles sangvin, Rh, HLG, glicemie, -recoltez produsele patologice
correct mesajul transmis si uree, creatinine eliminate (hemateza si
daca acesta a insusit noi -instalez perfzie cu glucoza melena) si le trimit la laborator
cunostinte 10% ser fiziologic cu pentru examinare
hemostatice
DELEGATE DELEGATE
- recoltez sange pentru grup -suprim total alimentatia si
sangvin, timp de coagulare, hidratarea pe cale orala si
HLG, glicemie, uree, insitui un regim hydric
creatinina parenteral
-instalez perfuzie cu ser -efectuez clsme evacuatoare la
fiziologic, glucoza 10% in indicatia medicului, pentru
care administrez hemostatice eliminarea resturilor melenice
la indicatia medicului din intestine
-montez transfuzii cu sange -recoltez produsele patologice
integral, izogrup, izoRh la eliminate(hemateza si melena)
indicatia medicului si le trimit la laborator pentru
-calculez cantitatea de lichide examinare
ingerate si perfuzate si -instalez perfuzii cu ser
canitatea eliminate fiziologic si glucoza 10% -
-administrez medicatie 2000ml pe zi si administrez
antitermica a indicatia medicatia antihemoragica
medicului indicate de medic
-administrez vitamin pentru -montez sonda de aspiratie
cresterea imunitatii naso-gastrica pentru evacuarea
orgranismului continutului stomacal, apoi
-hidratez pacientul prin introduce o sonda de
perfuzii cu ser fiziologic si compresiune balonas
glucoza 10% Sengstaken-Blackemore timp
de 24 de ore
-administrez perfuzie cu ser
fiziologic si glucoza 10% si cu
medicatie hemostatica, dupa
fiecare eliminare de scaun
melenic, la indicatia medicului
-pregatesc pacientul psihic si
118
fizic si il insotesc la efectuarea
gastroscopiei, apoi ii accord
ingrijiri dupa tehnica
-datorita pierderilor ridicate
sangvine, medical recomanda
administrarea de transfuzii cu
sange integral, izogrup(ABIV)
izoRh(+), 2 flacoane (la ora
18.00 si 22.00), urmate fiecare
de transfuzia unui flacon de
plasma (PPC)
119
echilibrat hidroelectrolitic
-Pacientul este relativ
echilibrat hemodinamic
-Pacientul prezinta tegumente
si mucoase integre fara risc de
aparitie a escarei
BIBLIOGRAFIE:
120
G. Dimofte , Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341].
James Y.W. Lau. Practical management of nonvariceal upper gastrintestinal bleeding;
PRACTICE OF THERAPEUTIC ENDOSCOPY 2ND edition 2000. 1-11
M. E. van Leerdam1, E. A. J. Rauws, A. A. M. Geraedts , G. N. J. Tytgat. Management în
Peptic Ulcer Hemorrhage:A Dutch National Inquiry.Endoscopy 2000; 32 (12): 935– 942
Theodore. N Pappas& Julie A.Lapp . Complications of Peptic Ulcer disease : Perforation
and obstruction. Gastrointestinal emergencies 2nd edition 1997; cap 6, 87-99 (editor Mark
B Taylor- Wiliams & Wilkins)
Teodor Firică, Hemoragiile digestive superioare, Institutul de Medicină şi Farmacie,
1957.
121