Fracturile scapulei

Generalitati:

 1% din totalul fracturilor

 este rara datorita mansonului muscular bogat

Mecanism de producere:

 indirect prin cadere pe umar

 indirect prin contractii violente musculare

Clasificare anatomo-clinica:

1. fracturile corpului scapulei

2. fracturile unghiurilor scapulei

3. fracturi ale proceselor scapulei

Fracturile corpului scapulei:

• afecteaza fosa supra si infraspinoasa

• durere in reg. scapulei spontana, la palpare si la miscarile respiratorii

• echimoza tardiva

• dg. radiologic pe incidentele antero-posterioara si in planul scapulei

• tratament: bandaj Dessault ptr. 2-3 saptamani

Fracturile unghiurilor scapulei:

Fracturile colului anatomic al glenei:

• fracturi intraarticulare cu traiect ce porneste dintre tuberculul supraglenoidian si coracoida si

ajunge inf. de tuberculul infraglenoidian

• +/- deplasare

• durere in punct fix spontana si la mobilizarea mb. sup.

• dg. clinic si radiologic

• tratament: bandaj Dessault 3 saptamani

Fracturile colului chirurgical al glenei:

 • fracturi extraarticulare cu traiect ce porneste de la incizura scapulei pana inferior de tuberculul
infraglenoidian

• +/- deplasare

• durere in punct fix spontana si la mobilizarea mb. sup., tumefactie, echimoza axilara,

• dg. clinic si radiologic (incidenta antero-posterioara si axilara)

• complicatii: leziunea n. axilar, plexului brahial, vaselor axilare

• tratament:

- bandaj Dessault 3 saptamani, in fr. ara deplasare

- reducere si imobilizare in aparat gipsat toraco-brahial 4-5 saptamani

- tratament chirurgical paca in “T” cu suruburi

Fracturile glenei:

• in 20% dintre luxatiile scapulo-humerale

• recomandat ex. computer tomografic

• tratament:

- fara deplasare – bandaj Dessault 21 zile

- cu deplasare – tratament chirurgical cu fixarea fragmentului detasat cu un surub

Fracturile proceselor scapulei:

Fracturile acromionului:

• prin mecanism direct sau in luxatiile sup. scapulo-humerale

• tratament: bandaj Dessault, OS tip hoban, cu brose sau surub

Fracturile coracoidei:

• prin mecanism direct sau prin avulsia tendonului conjuct si a m. pectoral mic

• durere spontana, la adductia fortata a bratului, la flexia si supinatia antebratului

• tratament: reducere si fixare cu surub

Fracturi clavicula:

Generalitati:

 11% din totalul fracturilor adultului

 legatura intre torace si membrul superior

 os superficial, paucivascularizat

 in forma de S italic

Mecanism de producere:

 direct : actiune directa a unui corp contondent

 indirect: cadere pe umar →accentuarea curburilor

Clasificare:

1. fracturile 1/3 externe

2. fracturile 1/3 medii

3. fracturile 1/3 interne

Fractura 1/3 externa:

 15% din fr. de clavicula

 cand este situata ext. de lig.coraco-claviculare, este fara deplasare (A)

 cand lig. coraco-claviculare sunt lezate, fragmentele se deplaseaza: cel ext. coboara sub actiunea

greutatii umarului, rezultand “treapta de scara” (B)

Fractura 1/3 medie:

 cea mai frecventa, 75%

 prezinta cel mai des un traiect oblic sau cominutiv

 fragmentul extern se deplaseaza in jos si anterior sub actiune m. pectoral

 fragmentul intern se deplaseaza in sus si posterior sub actiunea mm. sternocleidomastoidieni

Fractura 1/3 interna:

 5%

 frecvent traiectul este la nivelul insertie mm. sternocleidomastoidieni, traiect fara deplasare

 cand traiectul este situat intern de insertie, atunci fragmentul ext. se deplaseaza superior

Simptomatologie:

Inspectie:

• pozitie antalgica – “atitudine umila”

• umar coborat

• stergerea foselor supra si subclaviculara

• ulterior - umar globulos, tumefiat

• La 24 - 48 h – echimoza in fosa supraclaviculara

• distanta acromio-stenala diminuata fata de cea contralaterala

Palpare:

• durere in punct fix

• crepitatii osoase

• mobilitate anormala

• intreruperea continuitatii osoase

• impotenta functionala a mb. Sup in special in abductie si rotatieexterna

Examenul radiologic:

• incidenta Zanca (incidenta antero-posterioara cu o inclinatie de 150 a razei dispre caudal spre
cranial

• evidentiaza sediul si

• tipul de fractura

Complicatii

Imediate:

• leziuni tegumentare (fracturi deschise)

 • vasculare, in special a venei subclavii si mai rar a arterei

• nervoase prin inteparea plexului brahial

• emfizem subcutanat

• hemo sau pneumotorax

Tardive:

• pseudartroze, necesita inetrventie chirurgicala

• calus vicios, deobicei bine tolerat

• osteita, dupa fracturi deschise

• redoare de umar, dupa imobilizare

• cicatrici cheloide sau retractile dupa interventie chirurgicala

Tratament

Ortopedic:

Reducere si imobilizare in bandaj moale tip:

- Dessault – 3 saptamani ptr. fr. 1/3 externa si interna

- Watson-Jones (in “8”) – 4 saptamani ptr. fractura 1/3 medie

- Pozitia Richet-Couteau (in politraumatisme)

Chirurgical:

Indicatii:

- polifracturati

- fractura bilaterala

- afectiuni neurologice ca Prkinson

- fracturi deschise

- fracturi de clavicula cu complicatii

Tehnici:

- Fixator extern in fracturile deschise

 - Hobanaj in fracturile 1/3 externe

- Placa cu suruburi in fracturile 1/3 medii

FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL

Generalitati:

 4 – 5% din totalul fracturilor

 45% din fr. humerusului > 60 ani

 >50 ani mai frecventa la femei

Mecanism de producere:

 direct

 cadere direct pe umar

 actiune directa a unui corp contondent

 indirect

 cadere pe cot cu mb. sup. in adductie

 cadere cu mb. sup. in abductie si rot. ext.

Clasificari:

1. Fara deplasare (< 2 mm.)

2. Cu deplasare

 clasificarea AO

 clasificarea Bohler : prin abductie, sau prin adductie.

 clasificarea Kocher

 clasificarea Neer
Simptomatologie:

Inspectie:

• pozitie antalgica – “atitudine umila”

• imediat – depresiune subdeltoidiana = semnul “loviturii de topor” (diag. dif. cu luxatia de umar
unde semnul abductie elastice Berger este pozitiv)
 • ulterior - umar globulos, tumefiat

• La 24 - 48 h – echimoza brahio-toracica Hennequin (cvasipatognomonica)

• distanta acromio-epicondiliana diminuata fata de cea contralaterala

Palpare:

• durere in punct fix la 5-6 cm subacromial, spontan si la mobilizarea mb. sup.

• crepitatii osoase (lipsesc in fracturile angrenate si de aceea manevrele se efecuteaza cu grija)

• mobilitate anormala

• evaluare eventualelor complicatii vasculo-nervoase

Examenul imagistic:

Radiografia clasica:

• Incidenta antero-posterioara reala (A)

• Incidenta laterala in planul scapulei (B)

• Incidenta Velpeau (B)

Computer tomografia

+/- reconstructie tridimensionala

Complicatii

Imediate:

• leziuni tegumentare – fracturi deschise

• Ireductibilitatea fracturii prin interpozitie de parti moi

• leziuni vasculare ale pachetului axilar

• leziuni nervoase, cel mai frecventa n. axilar cu hipoestezie in reg. deltoidiana si deficit motor al
muschiului deltoid

• leziuni ale mm. coafei rotatorilor

Tardive:

• pseudartroze, < 20%

• calus vicios, la angulari de > 40o

 • necroza avasculara a capului humeral, datorita lezarii arterei circumflexe anterioare

• miozita osifianta

• instabilitati gleno-humerale

• umar inghetat, datorita imobilizarii

Tratamentul

Ortopedic:

1. Indicat in:

- fracturi fara deplasare

- fracturi cu deplasare dupa reducere

- contarindicatii chirurgicale

2. Manevre de reducere:

- manevra Bohler (in fr. prin abductie)

- tractiune continua

- transosoasa

- gips de atarnare Caldwell

3. Imobilizare 3-4 sapatamani:

- bandaj moale Dessault

- bandaj moale Velpeau

4. Recuperare

Chirurgical:

1. Indicat in:

- fracturi cu deplasare la tineri

- fracturi cu deplasare ireductibile

- la polifracturati si politraumatizati

2. Tehnici chirurgicale:
 - pinning

- placa cu suruburi

- osteosinteza centromedulara:

- elastica:

- tije elastice

- brose – tehnica Hacketal

- rigida – tija telegraf

- proteza partial tip Neer sau totala

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Generalitati:

 limite: superior – marginea inferioara a insertiei m .pectoral mare

inferior – la 4cm superior de interliniul articulatiei cotului

 3% din totalul fracturilor , mai frecventa la tineri

Mecanism de producere:

 direct, mai rar :- actiune directa a unui corp contondent

 indirect:- cadere pe cot sau pe mana, prin mecanism de parghie in flexie

-torsiune

Deplasarea fragmentelor:

In functie de nivelul fracturii:

- intre insertiile m. pectoral mare si m. deltoid : fragmentul superior este in adductie iar cel
superior in abductie

- sub insertia m. deltoid: fragmentul superior este tras in abductie si rotatie externaiar cel inferior
in adductie si roratie interna

- Clasificare:

1. Dupa nivelul fracturii:

- 1/3 superioara
- - 1/3 medie

- - 1/3 inferioara

- - lalimita dintre acestea

2. Dupa tipul fracturii:

- - simpla

- - bifocala

- - cominutiva

- - deschisa (Gustilo Andersen)

- - pe os patologic

3. Dupa traiectul fracturii

- - transversa

- - oblica scurta sau lunga

- - spiroida

4. Clasificarea AO
Simptomatologie:

Inspectie:

• tumefactie

• deformarea bratului

• distanta acromio-epicondiliana diminuata fata de cea contralaterala

Palpare:

• durere in punct fix

• crepitatii osoase

• mobilitate anormala

• intreruperea continuitatii osoase

• evaluare eventualelor complicatii vasculo-nervoase si in special al nervului radial prin testare

dorsoflexiei miinii si abductiei policelui, testarea sensibilitatii in teritoriul radial

Examenul imagistic:

Radiografia clasica:

• Incidenta antero-posterioara

• Incidenta laterala

Complicatii

Imediate:

• leziuni tegumentare

• ireductibilitatea fracturii prin interpozitie de parti moi

• leziuni vasculare – sindromul de artera brahiala

• leziuni nervoase, cel mai frecvent a nervului radial

Tardive:

• pseudartroza, in cazul tratamentului chirurgical

• intarzieri deconsolidare in special in 1/3 medie datorita zonei paucivasculare sau in cazul celor
transversale datorita suprafetei de contact mici
 • calusul vicios, diagnosticat in prezenta unei angulatii mai mari de 30° in plan sagital sau 20° in
plan frontal sau un decalaj in rotatie (prost tolerat) sau o scurtare > 2 cm

• osteita cronica, ducand la pseudartroze septice, calus osteitic, tulburari trofice locale, redori
articulare

• afectarea tardiva a nervului radial, produsa de obicei prin inglobarea sa in calus sau prin
elongarea sa pe un calus abundent

Tratament:

Ortopedic

• Cel mai frecvent indicat in fr. stabile cu rata mica de pseudartroze (humerusul “nu iubeste
bisturiul)

• Recomandat in fracturile stabile (oblice, spiroide, etc)

• Reducere si atela cu epolet pentru 6-8 saptamani

• ptr. fracturile instabile cu deplasare longitudinala – aparatul gipsat de atarnare tip Calwell timp
de 3 saptamani si apoi atela cu epolet

Chirurgical:

Indicatii:

• fracturi instabile

• fracturi deschise

• fracturi bilaterale

• fracturi bifocale

• polifracturati

• fracturi ce prezinta complicatii

• fracturi pe os patologic

• intarzieri de consolidare

• pseudartroze

Fixator extern

OS placa cu suruburi :risc de pseudartroza

OS centromedulara

- elastica – tije Rush

- rigida – tija : - Seidel, Russell- Taylor