PULPITELE CRONICE

Forme anatomo-clinice
• Se caracterizeaza prin predominenta reactiilor
proliferative de inflamatie
• Se clasifica in: - forme deschise
- forme inchise functie de
integritatea camerei pulpare
• Pulpite cr. deschise a/ ulceroase
b/ granulomatoase
(polipoase)
• Pulpite cr. inchise a/ cronica inchisa propriu-zisa sau
scleroatrofica
• b/ cronica hiperplazica
( granulom intern Palazzi)
Pulpite cronice deschise

• Imbolnaviri ale pulpei dentare, consecutive unui

proces inflamator acut
• Pot succeda: hiperemiei preinflamatorii
pp. seroase partiale sau totale
pulpitei purulente partiale
• Conditia cronicizarii: deschiderea camerei pulpare cu
evacuarea secretiei seroasa sau purulenta
• Deschiderea camerei pulpare poate fi provocata de:
- evolutia procesului carios
- traumatism masticator
- patrundere accidentala ( in cursul unui
act terapeutic) care nu a fost urmata de un tratament
• Evolutia procesului inflamator cronic spre forma
ulceroasa sau granulomatoasa depinde de
reactivitatea organismului
• Capacitate scazuta de aparare a organismului
forme ulceroase ( organizate pe pulpa trofica dar cu
procese anterioare de imbolnavire sau la pacienti cu
afectiuni generale de sistem)
• O buna reactivitate a organismului -
pulpite cronice deschise polipoase ( inmultire celulara
si cresterea volumului pulpei)
• In general apar la pacienti tineri, mai ales in perioada
de crestere
• Calitatea reactiva mediocra a pulpei face ca inflamatia
acuta sa evolueze extrem de rapid, fara rasunet clinic
(aparitia unei pp. cr. deschise pe o pulpa care aparent
nu a avut suferinta acuta)
Fiziopatologie
• Pulpitele cronice deschise reprezinta o modalitate de
neutralizare a procesului acut, prin inlocuirea stromei pulpare
alterate cu tesut de granulatie
• Prima faza a cronicizarii = neutralizarea toxinelor prin procese
biochimice
• Apoi histiocitele si fibroblastii indeparteaza prin fagocitoza resturile
celulare microbiene si leucocitele fragmentate din focar si resturi
celulare pulpare care si-au pierdut integritatea
• Consecutiv acestor procese scade aciditatea,
favorizand repolimerizarea MPZ din subst,
fundamentala, cu legarea mol. de apa libera si
transformarea ei in apa stabila
• Concomitent ionii de K trec in celule si ionii de Na in
vase determinand scaderea presiunii intratisulare
(scadere favorizata de deschiderea procesului carios)
• In zona centrala a procesului inflamator ( la nivelul
deschiderii camerei pulpare) incepe un proces activ de
migrare si multiplicare a celulelor conjunctive tinere.
• Apar vase de neoformatie
• Tesutul de granulatie este stratul prin care pulpa vine
in contact direct cu mediul bucal
• In zonele superficiale ale tesutului de granulatie se
produc modificari ( depunera fibrinogen, necroza
celulalor, infiltratie germeni bacterieni, ulceratie
traumatica)
• Prin proliferarea tesutului de granulatie in cavitatea
bucala se formeaza polipul,iar pe suprafata lui se pot
grefa celule epiteliale.
• Sub tesutul de granulatie sunt concentrate celule:
histiocite ( fagocitoza) limfocite plasmocite
(imunologic)
• In aceasta zona sunt si fibre nervoase ( sensibilitate la
intepare cu sonda in profunzime)
• Fibrele conjunctive lipsesc in zona tesutului de granulatie si in zona
subiacenta
• Sunt bine reprezentate in zona a III-a datorita repolimerizarii colagenului
• Restul pulpei aparent normala, prezinta sechele ale tulburarilor
circulatorii si metabolice din fazele inflamatiei acute
 Pulpita cronica deschisa ulceroasa
Morfopatologie
• 1. strat superficial – necroza , infiltrat celular
( multe polinucleare neutrofile) infiltrat bacterian
• 2. strat format din tesut de granulatie, infiltrat partial
cu celule (fagocite, microbi) Fara fibre nervoase dar cu
bogata retea vasculara
• 3. infiltrat celular bogat format din elemente
sanguine cu functii fagocitare, limfocite, histiocite,
plasmocite + fibre nervoase
• 4. stratul cu fibre conj, sarac in celule
• 5. aparent de structura normala, cu centre de
degenerescenta coloida sau grasoasa, uneori
calcaroasa pulpoliti
Simptomatologie
• Subiectiv: - in general nu este dureroasa
- apar uineori dureri in actul de masticatie
- pacientul evita sa foloseasca in masticatie
partea respectiva
- daca, cavitatea carioasa este obliterata
pentru mai mult timp cu resturi alimentare se creeaza
permizele reacutizarii
- in acest caz durerea are o intensitate mai
putin violenta
- pacientii mai pot relata despre existenta
unui proces carios mai vechi cu antecedente
dureroase; miros neplacut; sangerare dupa periaj sau
dupa traume masticatorii
• Obiectiv: Elemente concludente pentru stabilirea
diagnosticului
• Inspectie:- prezenta unei cavitati carioase profunde,
cu depozite bogate de denina alterata, cu
deschiderea larga a camerei pulpare
• - pulpa dentara este de culoare rosu-inchis
spre brun cu depozite de fibrina si
ulceratii superficiale
• - marginile anfractuoase ale cavitatii pot
produce leziuni ale limbii ale mucoasei jugale
• - palparea cu sonda nu este dureroasa, in
schimb inteparea da
• - percutia in ax si laterala negative
• - teste vitalitate + dar la intensitati >
• Diagnostic pozitiv:
- lipsa durerii si aparitia ei in circumstantele descrise mai sus
- existenta cariei profunde cu deschiderea camerei pulpare
- sangerare la inteparea pulpei cu sonda si aparitia sensibilitatii numai la
inteparea straturilor profunde
- raspunsuri + la teste de vitalitate numai la intensitati crescute ale
excitantului
- raspuns negativ la percutia in ax a dintelui
• Diagnostic diferential:
• Pp. cronica deschisa polipoasa in care apare polipul, epitelizat sau nu si nu exista
ulceratie
• Necroza pulpara si gangrena pulpara, in care la sondarea cu camerei pulpare si a
canalelor radiculare nu apare singerare si sensibilitate
• - teste vitalitate negative
•Evolutie si complicatii – evolueaza cu pioerderea progresiva a
vitalitatii pulpei, necroza si gg. pulpara
- pot apare reacutizari; fracturarea peretilor coronari
•Tratament; extirparea vitala a pulpei
 Pulpita cronica deschisa
granulomatoasa (polipoasa)
• Este forma in care tesutul de granulatie proliferat in
cavitatea coronara vine in contact direct cu mediul
bucal ( polip)
• Morfopatologie: prin examen microscopic se
evidentiaza modificari structurale etajate, de la
suprafata spre profunzime
• 1. Strat superficial reprezentat de o formatiune cu
aspect polipos constituit din tesut de granulatie.
• Cel mai adesea suprafata prezinta un epiteliu
pavimentos care poate fi inlocuit de depozite de
fibrina
• 2 . Infiltrat inflamator paucicelular, asemanator cu cel din
pulpitele cr. ulceroase
• Lipsesc fibrele nervoase si conjunctive
• 3. Fibre conjunctive intretesute intr-o retea densa. In ochiurile
retelei se gasesc cel. conjunctive dar in numar < decat in pulpa
normala
• Sunt fibre nervoase si vase sangvine de calibru normal
• Restul pulpei de aspect aparent normal
• Rar pot apare focare de degenerescenta hialina, grasoasa,
calcara
• Simptomatologie : anamneza saraca
• - prezenta unei carii cu evolutie indelungata
• - sangerare in timpul actului masticator si al periajului
• - jena dureroasa la presiunea alimentelor in cavitatea
carioasa
• - uneori, datorita obliterarii cariei cu resturi alimentare
se poate reactiva o inflamatie acuta
• Inspectie depozite de tartru pe dinte si vecini
cavitate carioasa cu volum mare si deschiderea
camerei pulpare ocupata partial sau total de de o formatiune
polipoasa de aspect moale
• POLIPUL - daca unul sau mai multi pereti ai coroanei
sunt distrusi formatiunea poate veni in contact cu
epiteliul gingival
• - are o culoare roz si o suprafata neteda, lucioasa
daca este epitelizat
• - daca nu, culoarea este rosie, hemoragica,
suprafata este neregulata cu depozite de fibrina
• - in partea inferioara face corp comun cu pulpa
• - in partea superioara are oarecare mobilitate
putand fi deplasat
• - la presarea cu spatula sau cu degetul
formatiunea este depresibila, elastica
• - inteparea cu sonda provoaca sangerare
abundenta si sensibilitate in profunzime
• Percutia in ax sau transversala nu da
raspunsuri pozitive
• Testele de vitalitate dau raspunsuri + la
intensitati >
• Dg. pozitiv:
• - carie profunda cu deschiderea camerei
pulpare
• - formatiune polipoasa in continuarea pulpei
dentare cu sangerare si sensibilitate
la inteparea in profunzime
• Dg. diferential:
• - polipul gingival
• - necroza pulpara
• - pulpita cr. deschisa ulceroasa
• Evolutie si complicatii
• - reacutizari cu aparitia unei pulpite de
tip seros sau purulent
• - necrozarea pulpei si infectarea ei cu
germeni de putrefactie favorizand
dezvoltarea gg. pulpare
• - fracturarea peretilor coroanei
• Tratament: extirpare vitala
Pulpitele cronice inchise

• Doua forme - rar intalnite in clinica

• Trasaturi comune:
• - se organizeaza si se dezvolta in conditiile unei camere
pulpare inchise
• - evolutie asimptomatica clinic ( de obicei )
• - procesul inflamator se desfasoara lent, timp indelungat
• - in structura pulpei se produc modificari caracterizate prin
prezenta tesutului de granulatie
• Deosebiri
• Etiologie: - Pp. cr. propriu-zisa este consecutiva unei inflamatii pulpare,
cu camera pulpara inchisa la dintii cu procese carioase mari
sau obturatii cu recidiva de carie originea acestei
inflamatii este externa ( factori toxico-infectiosi)

• - Granulomul intern se dezvolta sub influenta unor factori

• umorali care activeaza mitoza celulara
• Microbiogenoza - pp.cr.inchisa pr.zisa prezinta o
flora bacteriana comuna oricarei
inflamatii pulpare
• - granulomul intern flora
microbiana nu are mare importanta,
pulpopatia dezvoltandu-se aparent
steril
• Localizare - pp.cr.inchisa pr.zisa exista la toti
dintii si la orice varsta
• - granulomul intern se intalneste
mai ales la incisivi si numai la tineri
Foarte rar se intalneste la molari si premolari
Pulpita cronica inchisa propriu-zisa
• Morfopatologie Tabloul dominat de doua categorii de
fenomene opuse dar care reprezinta transformari
pulpare regresive
• - imbatranirea prematura a pulpei cu atrofiere
fibroscleroasa si reticulara
• - infiltrate celulare cu celule tinere mezenchimale,
vase de neoformatie , tipic tesutului de granulatie
• Odontoblastii sunt in stare de suferinta avansata
( micsorare de volum, picnoza nucleului, vacuolizari,
incarcari cu lipide ale protoplasmei)
• Fibrele nervoase degenerate
• Vasele sanghine dilatate cu peretii sclerozati
• Simptomatologie – lipsa aproape totala a
simptomelor subiective de cele mai multe ori
pacientul se prezinta pentru afectiuni la alti dinti
• - Obiectiv dintele prezinta uneori o cavitate pe
fundul careia dentina poate avea duritate normala dar
este usor colorata
• - alte ori dintele poate prezenta o obturatie mare,
veche, cu adaptarea la pereti incorecta
• - testarea vitalitatii = (+) numai la intensitati foarte
mari ( se conserva numai receptivitatea la curent
electric)
• - la indepartarea obturatiei se observa lipsa
obturatiei de baza, prezenta dentinei alterate dar care
inchide camera pulpara. Deschiderea camerei pulpare
duce la sangerare masiva dar nu la sensibilitate
• Dg. Pozitiv - dificil de precizat
• - scaderea considerabila a vitalitatii la diverse teste de
vitalitate la dinti cu procese carioase profunde
• - existenta cariilor secundare sau recidive de carie
• - prin trepanare exploratorie a peretelui de dentina
apare sangerare masiva fara sensibilitate
• Dg. Diferential:
• - pp.cr. deschisa ulceroasa
• - necroza pulpara
• - pp. cr. inchisa granulomatoasa
• - gangrena pulpara
• Evolutie si complicatii:
• - exacerbarea unor focare pulpare
de inflamatie limitata cu caracter subacut
• - necroza pulpara
• - gangrena pulpara
• Tratament - extirpare vitala
Pulpita cronica inchisa
hiperplazica
( Granulom intern Pallazi)
• Este o boala rara care poate apare asimetric,
la unul sau mai multi dinti cu etiologie
necunoscuta, numita boala “pink spots” sau boala “petelor roz”
• Se intalneste mai des la incisivii superiori,
extrem de rar la molari si premolari.
• Numai la tineri
• Morfopatologie caracteristic este tendinta catre
multiplicarea activa, cu formarea de tesut de
granulatie
• - presiunea exercitata de tesutul de granulatie duce
la demineralizare dentinei
• - demineralizarea prin mecanism vascular este
secondata de cea prin mecanism celular
( pulpoclasti)
• - dezvoltarea tesutului de granulatie si hiperplazia
pulpei se insotesc de “sufocarea” prin compresiune a
odontoblastilor putand duce la disparitia lor aproape
completa ceea ce determina transformarea tesutului
specializat intr-un tesut lax de tip primitiv
• - demineralizarea dentinara duce la marirea camerei
pulpare si largirea canalului radicular
• - poate apare fistula gingivala sau fractura dintelui
• Simptomatologie
• - leziuni nedureroase, pacientul acuzand o
usoara jena la dintele respectiv
• - de obicei dg. se pune intamplator prin
examen Rx.
• - uneori daca este in zona coroanei se poate
vedea o pata roz pe dinte
• - uneori prezenta unei fistule ( daca leziunea
este radiculara)
• - fractura coroanei cu hernierea pulpei in
afara camerei pulpare
• Dg. Pozitiv:
• - teste vitalitate releva sensibilitate scazuta
• - ex. diafanoscopic pentru localizarile coronare
( modif. conturului camerei pulpare)
• - ex Rx concludent – largirea camerei pulpare
• - rezorbtia dentinei apare ca o pata de culoare
inchisa
• - dilatare neregulata a canalului, pe o zona limitata
• - imagine asemanatoare cu a granulomului apical,
( lez. situata in apropierea apexului)
• Dg. diferential
• - pp. cronica inchisa propriu-zisa
• - necroza pulpara

• Evolutie si complicatii
• - evolutia este foarte lenta spre necroza pulpara.
• - daca peretii dentinari au fost subtiati se produc fracturi ale
dintelui
• Tratament: extirpare vitala