PREZENTARE DE CAZ 1

I. Culegere de date
Date relativ stabile:
Numele: C
Prenumele: G.
Vârstă: 37 ani
Sex: feminin
Stare civilă: căsătorita
Ocupaţie: educatoare
Religie: creştin-ortodox
Condiţii de viaţă: locuieşte cu soţul într-o casă cu 2 camere.
RH – pozitiv \ Grupa sanguină – AB IV
-Motivele internării:
- ameteli,pierderi de echilibru,scadere fortei musculare,cefalee,dureri in zona cefei
-Anamneză:
A.H.C: - fara importanta
A.P.P: - în urmă cu 2 ani a fost operata de litiaza biliara
-gonartroza

Pacienta în vârstă de 47 de ani, cu antecedente patologice reumatismale,

prezentand :cefalee,ameteli, scăderea stimei de sine,se prezinta pentru investigaţii
şi tratament de specialitate Spitalul Colentina sectia Reumatologie in data de
25.04.2014

Diagnostic medical la internare :Spondiloza cervicala

Examen clinic general

Tegumente şi mucoase – normal colorate
Fanere, ţesut conjunctiv adipos – normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil
Sistemul muscular – normal reprezentat
Sistemul osteo-articular – tumefacţie dureroasă a articulaţiilor gleznei şi
genunchiului stâng
Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace participă în mod egal la
mişcările respiratorii.
Vibraţii vocale prezente
Sonoritate pulmonară
Aparat cardio-vascular
Aria matităţii cardiace – în limite normale
Şoc apexian, spaţiul V I.C. stâng pe linia medio-claviculară
Zgomote cardiace ritmice, bine bătute
T.A. – 120-85 mmHg
A.V. – 72 bătăi/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal – prezent
Ficat, căi biliare, splină – normale
Aparat uro-genital
Loje renale – libere
Micţiuni fiziologice – nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaţial
ROT şi palpebrale – normale
 EXAMENE DE LABORATOR
Analiza Valori normale Valori pacient
Examen de sânge
VSH 3-10 mm/ 1 oră 87 mm/ 1 oră
5-18 mm/ 2 ore 117 mm/ 2 ore
Fibrinogen 250-450 mg % 630 mg %
Hematocrit 36-54 % 47,8 %
Limfocite 25-33 % 21 % - Lymphopenie
Leucocite 3.600-10.000/mm3 9200/mm3
Eritrocite 3,5-6 milioane/mm3 4,3 milioane/ mm3
Hemoglobină 13-18 g/dl 14,1/dl
Examen sumar de urină
Reacţie pH 5-7 Acid
Densitate 1015-1025 1020
Albumine Absente Urme fine
Leucocite Foarte rare Rare
Sedimente Foarte rare Rare
Exudat faringian Negativ Negativ

TRATAMENT

Ceftriaxon, Fl. 2/zi,iv

Prednison, Cp. 6/zi, P.O.
Acid acetilsalicilic, Cp. ½ /zi, P.O.
Indometacin, Cps. 3/zi, P.O.
Penicilină, 4 milioane U.I./zi, I.M.
Diazepan, 1 cp/zi, P.O.
Ibuprofen,2cp/zi,P.O.
Diclofenac gel
II. Analiza si prelucrarea datelor

Diagnostic de ingrijire : Disconfort din cauza procesului inflamator,

manifestatprin dureri articulare cu caracter migrator, agitaţie si teamă.
Obiectiv:
- Asigurarea confortului fizic si psihic prin ameliorarea durerilor a starii de
agitatie si teama

Ziua I: Calmarea durerii în următoarele 8 ore

Ziua II: Reducerea şi controlul durerii în următoarele 24 ore, evidenţiată prin
exprimarea verbală a eficienţei medicaţiei antialergice şi a celorlalte îngrijiri
acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul să nu prezinte dureri.
Intervenţii nursing:
- Amplasez pacientul într-un salon curat, cu umiditate scăzută, luminos
- Poziţionez pecientul într-o poziţie cât mai confortabilă, schimb
poziţia la 2 ore pentru a preveni escarele
- Încurajez mişcări active ale pacientului pentru ceşterea tonusului
muscular
- Instruiesc pacientul în legătură cu folosirea tehnicilor de relexare şi a
terapiei de calmare a durerii
- Corectez concepţia greşită a familiei despre îndoielile legate de
durere, folosirea medicamentelor
 - Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activităţile
zilnice
- Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipită şi o
calmează
- Observ manifestările non-verbale ale pacientului: facies, poziţie,
gemete, plâns
- Monitorizez funcţiile vitale şi le notez în foaia de observaţie
- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului
- După 30 de minute evaluez eficienţa medicaţiei şi eventual prezenţa
unor efecte adverse
- Educ pacientul să folosească un baston pentru a se sprijini

Evaluare:
T.A. - 125/80 mm Hg
T° - 37,8°C si 38°C
P - 76 bătăi/minut
R - 18 respiraţii/minut
Pacienta sustine ameliorarea durerii dar se intensifica la mobilizare.
Diagnostic de nursing: Afectarea mobilităţii datorită durerii şi procesului
inflamator la nivelul coloanei vertebrale manifestată prin limitarea mişcărilor şi
modificarea tonusului muscular.
Obiectiv:
- Reducerea procesului inflamator pe perioada spitalizării
- Imbunătăţirea mobilitatii
 Ziua I: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore
Ziua II: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore, evidenţiată
prin exprimare verbală a capacităţii de a continua activităţile
Ziua III: Îmbunăţăţirea progresivă a activităţilor zilnice în următoarele 24
ore
Ziua IV: Creşterea toleranţei la activităţi în următoarele 24 ore
Ziua V: Creşterea toleranţei la acvitităţi în următoarele 24 ore
Intervenţii nursing:
- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular
- Încurajez mişcări pasive ale pacientului pentru creşterea tonusului muscular
- Încurajez pacientul sa progreseze în ceea ce priveşte mobilizarea
- Încurajez pacientul să-şi exprime sentimentele şi îngrijorarea legate de
limitarea mişcărilor pentru a-i reduce anxietatea
- Educ pacientul în legătură cu necesitatea mobilizării
- Educ pacientul să folosească trapezul sau alte mijloace pentru a-i îmbunătăţi
mobilitatea articulaţiilor chiar dacă doare

- Administrez si supRaveGHEZ EFECTUL MEDICATIEI PRESCRISE DE

MEDIC
o Acid acetilsalicilic ½ cp. la prânz
o Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi
Evalure:
Ziua I: Pacientul prezintă impotenţă funcţională datorită durerilor
Ziua II: MOBILITATE REDUSA CU DIFICULTATE IN EFECTUAREA UNOR
POZITII
Rezultatele analizelor:
- VSH 83 mm/ 1 oră
121 mm/ 2 ore
- Fibrinogen: 650 mg %
- Leucocite: 8100/mm3
PacientA tolerează medicaţia administrată.
Ziua III: PacientA demonstrează exerciţii de motricitate, evită ortostatismul.
Ziua IV: BolnavA nu mai prezintă dureri la nivelul articulaţiei în urma efectuării
tratamentului.
Ziua V:, gradul DE MOBILITATE GENEREALA AMELIORAT
Problema: Alimentaţie MODIFICATA în cantitate şi calitate datorită inapetenţei şi
A regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. şi A.I.N.S.

oBIECTIV:
- SA RESPECTE Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizării şi
după externare.
 - SA- SIMenţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi nutriţional zilnic
- Să nu scadă în greutate pe perioada spitalizării şi să aibă tranzit intestinal
normal

Intervanţii nursing:
- Observ şi apreciez pofta de mâncare şi preferinţele pecientului
- Cântăresc pacientul zilnic pe acelaşi cântar, la aceeaşi oră, cu aceleaşi haine
- Măsor bilanţul hidirc
Încurajez pacientul să urmeze dieta hipo-sodată datorită administrării A.I.S. şi
A.I.N.S.
- Explic pacientului importanţa consumului de fibre pentru a preveni
constipaţia

- Educ pacientul în legătură cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

- Administrez traramentul prescris de medic.
-
Evaluare: PacientA respectă regimul alimentar şi se hidratează normal.

Problema - Hipertermie datorită procesului inflamator şi infecţios manifestată prin

subfebrilitate şi tegumente calde.

Obiectiv
 - Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizării

Ziua I: Pacientul să prezinte o temperatură în limite normale în următoarele 12 ore.

Tratarae infecţiei.
Pacientu să fie echilibrat hidro-electrolitic, să bea câte 500 ml lichide pentru
fiecare grad de temperatură în plus.
Ziua II: Tratarea procesului inflamator în următoarele 48 ore.
Combaterea procesului infecţios şi inflamator la nivelul articulaţiilor până la
externare.

Intervenţii nursing:
- Observ starea generală a pacientei, căldura la nivelul articulaţiilor.
- Măsor temperatura dimineaţa şi seara.
- Administrez medicaţia recomandată de medic:
 Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore
- Aplic comprese reci la nevoie
- Aerisesc încăperea
- Schimb lenjeria de câte ori este nevoie (dupa transpiratie).

- Asigur îmbrăcă minte lejeră

- Educ pacientul să consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare
grad de temepratură peste temperatura normală), alimente reci şi fructe.

Evaluare:
Ziua I:
 Se observă o ameliorare a stării generale.

Pacientul a înţeles necesitatea hidratării şi se hidratează conform

indicaţiilor
Temperatura: 37,8 °C
Ziua II: Pacientul nu mai prezintă temperatură scăzută (T – 37,2 °C).
Ziua III: Pacientul confirmă îmbunătăţirea stării generale.

Temperatura este în limite normale (T – 36,6 °C)

Ziua IV: Temperatura este în limite normale (T – 36,5 °C).
Pacientul este hidratcorespunzător şi consumă fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulţumit de evoluţia tratamentului.
Temperatura se menţine în limte nromale (T – 36,5 °C)

Problema
Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizării

Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea
Ziua II: Stimularea somnului şi asigurarea unui mediu de odihnă adecvat în fiecare
seară.
Intervenţii nursing:
- Apreciez calitatea şi durata somnului.
- Administrez tratamentul prescris de medic împotriva insomniei (Diazepan 1
cp. seara).
- Întreb pacientul ce factori de mediu îi fac somnul dificil şi ce schimbări i-ar
facilita somnul.
- Îndemn pacientul la diverse activităţi în timpul zilei pentru evitarea
somnului.
- Asigur condiţii de linişte şi orar al somnului.
- Seara, la culcare, ajut pacientul să se aşeze într-o poziţie cât mai
confortabilă, şi dacă este nevoie îl ajut să se învelească.
- Educ pacientul să elimine cofeina, să limiteze consumul de alcool, să evite
condimentele, fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirmă că nu doarme ziua, dar noaptea somnul îi este agitat,
cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirmă că a observat efectele pozitive ale tratamentului
administrat şi ale eliminării cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuşit să adoarmă fără a lua Diazepam.
Ziua IV: Pacientul are un somn liniştit pe tot parcursul nopţii.
Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburări de somn şi este
mulţumit de tratamentul care i-a fost administrat.
PREZENTARE DE CAZ 2
I. Culegere de date
Date relativ stabile:
Numele: F
Prenumele: I.
Vârstă: 57 ani
Sex: feminin
Stare civilă: căsătorita
Ocupaţie: CROITOREASA
Religie: creştin-ortodox
RH – pozitiv \ Grupa sanguină – AB IV
-Motivele internării:
- ameteli,dureri ale coloanei cervicale,pierderi de echilibru,scadere fortei
musculare,cefalee,dureri in zona cefei,furnicaturi
-Anamneză:
A.H.C: - fara importanta
A.P.P: - în urmă cu 6 ani a fost operata de litiaza renala

Pacienta în vârstă de 57 de ani, fara antecedente patologice reumatismale,

prezentand :cefalee,ameteli, scăderea stimei de sine,furnicaturi,durere la nivelul
cervicalei ,se prezinta pentru investigaţii şi tratament de specialitate Spitalul
Colentina sectia Reumatologie ziua de 20.03.2014

Diagnostic medical la internare :Spondiloza cervicala

Examen clinic general

Tegumente şi mucoase – normal colorate
Fanere, ţesut conjunctiv adipos – normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil
Sistemul muscular – normal reprezentat
 Sistemul osteo-articular – tumefacţie dureroasă a articulaţiilor membrelor
inferioare

Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace participă în mod egal la
mişcările respiratorii.
Vibraţii vocale prezente
Sonoritate pulmonară
Aparat cardio-vascular
Aria matităţii cardiace – în limite normale
Şoc apexian, spaţiul V I.C. stâng pe linia medio-claviculară
Zgomote cardiace ritmice, bine bătute
T.A. – 13-75 mmHg
A.V. – 82 bătăi/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal – prezent
Ficat, căi biliare, splină – normale
Aparat uro-genital
Loje renale – libere
Micţiuni fiziologice – nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaţial
ROT şi palpebrale – normale
 EXAMENE DE LABORATOR
Analiza Valori normale Valori pacient
Examen de sânge
VSH 3-10 mm/ 1 oră 87 mm/ 1 oră
5-18 mm/ 2 ore 117 mm/ 2 ore
Fibrinogen 250-450 mg % 650 mg %
Hematocrit 36-54 % 47,8 %
Limfocite 25-33 % 31 % - Lymphopenie
Leucocite 3.660-10.000/mm3 9200/mm3
Eritrocite 3,2-6 milioane/mm3 4,3 milioane/ mm3
Hemoglobină 13-18 g/dl 1,81/dl
Examen sumar de urină
Reacţie pH 5-7 Acid
Densitate 1015-1025 1020
Albumine Absente Urme fine
Leucocite Foarte rare Rare
Sedimente Foarte rare Rare
Exudat faringian Negativ Negativ

TRATAMENT

Ceftriaxon, Fl. 2/zi,iv

Prednison, Cp. 6/zi, P.O.
Acid acetilsalicilic, Cp. ½ /zi, P.O.
Indometacin, Cps. 3/zi, P.O.
Penicilină, 4 milioane U.I./zi, I.M.
Diazepan, 1 cp/zi, P.O.
Ibuprofen,2cp/zi,P.O.
Diclofenac gel
Diclofenac comprimate
II. Analiza si prelucrarea datelor

Diagnostic de ingrijire : Disconfort din cauza procesului inflamator,

Obiectiv:
- Asigurarea confortului fizic si psihic prin ameliorarea durerilor
Ziua I: Calmarea durerii în următoarele 8 ore
Ziua II: Reducerea şi controlul durerii în următoarele 24 ore, evidenţiată prin
exprimarea verbală a eficienţei medicaţiei antialergice şi a celorlalte îngrijiri
acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul să nu prezinte dureri.
Intervenţii nursing:
- Amplasez pacientul într-un salon curat, cu umiditate scăzută, luminos
- Poziţionez pecientul într-o poziţie cât mai confortabilă, schimb
poziţia la 2 ore pentru a preveni escarele
- Încurajez mişcări active ale pacientului pentru ceşterea tonusului
muscular
- Instruiesc pacientul în legătură cu folosirea tehnicilor de relexare şi a
terapiei de calmare a durerii

- Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipită şi o

calmează
 - Observ manifestările non-verbale ale pacientului: facies, poziţie,
gemete, plâns
- Monitorizez funcţiile vitale şi le notez în foaia de observaţie
- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului
- După 30 de minute evaluez eficienţa medicaţiei şi eventual prezenţa
unor efecte adverse

Evaluare:
T.A. - 135/80 mm Hg
T° - 36,8°C si 38°C
P - 78 bătăi/minut
R - 19 respiraţii/minut
Pacienta sustine ameliorarea durerii dar se intensifica la mobilizare.
Diagnostic de nursing: Afectarea mobilităţii datorită durerii şi procesului
inflamator la nivelul coloanei vertebrale manifestată prin limitarea mişcărilor şi
modificarea tonusului muscular.
Obiectiv:
- Reducerea procesului inflamator pe perioada spitalizării
- Imbunătăţirea mobilitatii

Ziua I: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore

Ziua II: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore, evidenţiată
prin exprimare verbală a capacităţii de a continua activităţile
 Ziua III: Îmbunăţăţirea progresivă a activităţilor zilnice în următoarele 24
ore
Ziua IV: Creşterea toleranţei la activităţi în următoarele 24 ore
Ziua V: Creşterea toleranţei la acvitităţi în următoarele 24 ore
Intervenţii nursing:
- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular
- Încurajez mişcări pasive ale pacientului pentru creşterea tonusului muscular
- Încurajez pacientul sa progreseze în ceea ce priveşte mobilizarea
- limitarea mişcărilor pentru a-i reduce anxietatea
- Educ pacientul în legătură cu necesitatea mobilizării

o Acid acetilsalicilic ½ cp. la prânz

o Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi

Evalure:
Ziua I: Pacientul prezintă impotenţă funcţională datorită durerilor
Ziua II: MOBILITATE REDUSA CU DIFICULTATE IN EFECTUAREA UNOR
POZITII
Rezultatele analizelor:
- VSH 83 mm/ 1 oră
121 mm/ 2 ore
- Fibrinogen: 650 mg %
 - Leucocite: 8100/mm3
PacientA tolerează medicaţia administrată.
Ziua III: PacientA demonstrează exerciţii de motricitate, evită ortostatismul.
Ziua IV: BolnavA nu mai prezintă dureri la nivelul articulaţiei în urma efectuării
tratamentului.
Ziua V:, gradul DE MOBILITATE GENEREALA AMELIORAT
Problema: Alimentaţie MODIFICATA în cantitate şi calitate datorită inapetenţei şi
A regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. şi A.I.N.S.

OBIECTIV:
- SA RESPECTE Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizării şi
după externare.

- SA- SIMenţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi nutriţional zilnic

- Să nu scadă în greutate pe perioada spitalizării şi să aibă tranzit intestinal
normal

Intervanţii nursing:
- Observ şi apreciez pofta de mâncare şi preferinţele pecientului
- Cântăresc pacientul zilnic pe acelaşi cântar, la aceeaşi oră, cu aceleaşi haine
- Explic pacientului importanţa consumului de fibre pentru a preveni
constipaţia
 - Educ pacientul în legătură cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)
- Administrez traramentul prescris de medic.

Evaluare: PacientA respectă regimul alimentar şi se hidratează normal.

Problema - Hipertermie datorită procesului inflamator şi infecţios manifestată prin

subfebrilitate şi tegumente calde.

Obiectiv
- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizării

Ziua I: Pacientul să prezinte o temperatură în limite normale în următoarele 12 ore.

Tratarae infecţiei.
Pacientu să fie echilibrat hidro-electrolitic, să bea câte 500 ml lichide pentru
fiecare grad de temperatură în plus.
Ziua II: Tratarea procesului inflamator în următoarele 48 ore.
Combaterea procesului infecţios şi inflamator la nivelul articulaţiilor până la
externare.

Intervenţii nursing:
- Observ starea generală a pacientei, căldura la nivelul articulaţiilor.
- Măsor temperatura dimineaţa şi seara.
- Administrez medicaţia recomandată de medic:
 Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore
- Aplic comprese reci la nevoie
 Schimb lenjeria de câte ori este nevoie (dupa transpiratie).

- Educ pacientul să consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare

grad de temepratură peste temperatura normală), alimente reci şi fructe.

Evaluare:
Ziua I:
Se observă o ameliorare a stării generale.

Pacientul a înţeles necesitatea hidratării şi se hidratează conform

indicaţiilor
Temperatura: 37,8 °C
Ziua II: Pacientul nu mai prezintă temperatură scăzută (T – 37,2 °C).
Ziua III: Pacientul confirmă îmbunătăţirea stării generale.

Temperatura este în limite normale (T – 36,6 °C)

Ziua IV: Temperatura este în limite normale (T – 36,5 °C).
Pacientul este hidratcorespunzător şi consumă fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulţumit de evoluţia tratamentului.
Temperatura se menţine în limte nromale (T – 36,5 °C)
Problema
Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizării

Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea
Ziua II: Stimularea somnului şi asigurarea unui mediu de odihnă adecvat în fiecare
seară.

Intervenţii nursing:
- Administrez tratamentul prescris de medic împotriva insomniei (Diazepan 1
cp. seara).
- Întreb pacientul ce factori de mediu îi fac somnul dificil şi ce schimbări i-ar
facilita somnul.
- Asigur condiţii de linişte şi orar al somnului.
- Seara, la culcare, ajut pacientul să se aşeze într-o poziţie cât mai
confortabilă, şi dacă este nevoie îl ajut să se învelească.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirmă că nu doarme ziua, dar noaptea somnul îi este agitat,
cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirmă că a observat efectele pozitive ale tratamentului
administrat şi ale eliminării cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuşit să adoarmă fără a lua Diazepam.
Ziua IV: Pacientul are un somn liniştit pe tot parcursul nopţii.
PREZENTARE DE CAZ 3
I. Culegere de date
Date relativ stabile:
Numele: M
Prenumele: J
Vârstă: 40ani
Sex: masculin
Stare civilă: căsătorit
Ocupaţie: politist
Religie: creştin-ortodox
Condiţii de viaţă: locuieşte cu soţia într-o casă cu 5 camere.
RH – pozitiv \ Grupa sanguină – AB IV
-Motivele internării:
cefalee,dureri in zona cefei,anxietate
-Anamneză:
A.H.C: - fara importanta
A.P.P: - bilile infectioase ale copilariei

Pacienta în vârstă de 40 de ani, se prezinta la camera de garda cu urmatoarele

simptome :cefalee,ameteli, durere cervicala,anxietate,disconfort din cauza durerii

Diagnostic medical la internare :Spondiloza cervicala

Examen clinic general

Tegumente şi mucoase – normal colorate
Fanere, ţesut conjunctiv adipos – normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil
Sistemul muscular – normal reprezentat
Sistemul osteo-articular – tumefacţie dureroasă a articulaţiilor gleznei şi
genunchiului stâng
Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace participă în mod egal la
mişcările respiratorii.
Vibraţii vocale prezente
Sonoritate pulmonară
Aparat cardio-vascular
Aria matităţii cardiace – în limite normale
Şoc apexian, spaţiul V I.C. stâng pe linia medio-claviculară
Zgomote cardiace ritmice, bine bătute
T.A. – 150-90 mmHg
A.V. – 89 bătăi/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal – prezent
Ficat, căi biliare, splină – normale
Aparat uro-genital
Loje renale – libere
Micţiuni fiziologice – nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaţial
ROT şi palpebrale – normale
 EXAMENE DE LABORATOR
Analiza Valori normale Valori pacient
Examen de sânge
VSH 3-10 mm/ 1 oră 77 mm/ 1 oră
5-18 mm/ 2 ore 167 mm/ 2 ore
Fibrinogen 250-450 mg % 670 mg %
Hematocrit 36-54 % 37,8 %
Limfocite 25-33 % 21 % - Lymphopenie
Leucocite 3.600-10.000/mm3 9200/mm3
Eritrocite 3,5-6 milioane/mm3 4,3 milioane/ mm3
Hemoglobină 13-18 g/dl 14,1/dl
Examen sumar de urină
Reacţie pH 5-7 Acid
Densitate 1015-1025 1020
Albumine Absente Urme fine
Leucocite Foarte rare Rare
Sedimente Foarte rare Rare
Exudat faringian Negativ Negativ

TRATAMENT

Ceftriaxon, Fl. 2/zi,iv

Prednison, Cp. 6/zi, P.O.
Acid acetilsalicilic, Cp. ½ /zi, P.O.
Indometacin, Cps. 3/zi, P.O.
Penicilină, 4 milioane U.I./zi, I.M.
Diazepan, 1 cp/zi, P.O.
Ibuprofen,2cp/zi,P.O.
Diclofenac gel
II. Analiza si prelucrarea datelor

Diagnostic de ingrijire : Disconfort din cauza procesului inflamator,

manifestatprin dureri articulare cu caracter migrator, agitaţie si teamă.
Obiectiv:
- Asigurarea confortului fizic si psihic prin ameliorarea durerilor a starii de
agitatie si teama

Ziua I: Calmarea durerii în următoarele 8 ore

Ziua II: Reducerea şi controlul durerii în următoarele 24 ore, evidenţiată prin
exprimarea verbală a eficienţei medicaţiei antialergice şi a celorlalte îngrijiri
acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul să nu prezinte dureri.
Intervenţii nursing:
- Poziţionez pecientul într-o poziţie cât mai confortabilă, schimb
poziţia la 2 ore pentru a preveni escarele
- Încurajez mişcări active ale pacientului pentru ceşterea tonusului
muscular
- Instruiesc pacientul în legătură cu folosirea tehnicilor de relexare şi a
terapiei de calmare a durerii

- Monitorizez funcţiile vitale şi le notez în foaia de observaţie

- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului
 - După 30 de minute evaluez eficienţa medicaţiei şi eventual prezenţa
unor efecte adverse
- Educ pacientul să folosească un baston pentru a se sprijini

Evaluare:
T.A. - 115/60 mm Hg
T° - 38,8°C si 38°C
P - 78 bătăi/minut
R - 16 respiraţii/minut
Pacientul sustine ameliorarea durerii dar se intensifica la mobilizare.
Diagnostic de nursing: Afectarea mobilităţii datorită durerii şi procesului
inflamator la nivelul coloanei vertebrale manifestată prin limitarea mişcărilor şi
modificarea tonusului muscular.
Obiectiv:
- Reducerea procesului inflamator pe perioada spitalizării
- Imbunătăţirea mobilitatii

Ziua I: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore

Ziua II: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore, evidenţiată
prin exprimare verbală a capacităţii de a continua activităţile
Ziua III: Îmbunăţăţirea progresivă a activităţilor zilnice în următoarele 24
ore
Ziua IV: Creşterea toleranţei la activităţi în următoarele 24 ore
 Ziua V: Creşterea toleranţei la acvitităţi în următoarele 24 ore
Intervenţii nursing:
- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular
- Încurajez mişcări pasive ale pacientului pentru creşterea tonusului muscular
- Educ pacientul în legătură cu necesitatea mobilizării

Administrez:
o Acid acetilsalicilic ½ cp. la prânz
o Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi
o Scobutil 2 f/zi
o No-spa 1 f/zi

Evalure:
Ziua I: Pacientul prezintă impotenţă funcţională datorită durerilor
Ziua II: MOBILITATE REDUSA CU DIFICULTATE IN EFECTUAREA UNOR
POZITII
Rezultatele analizelor:
- VSH 83 mm/ 1 oră
121 mm/ 2 ore
- Fibrinogen: 650 mg %
- Leucocite: 8100/mm3
PacientA tolerează medicaţia administrată.
Ziua III: PacientA demonstrează exerciţii de motricitate, evită ortostatismul.
Ziua IV: BolnavA nu mai prezintă dureri la nivelul articulaţiei în urma efectuării
tratamentului.
Ziua V:, gradul DE MOBILITATE GENEREALA AMELIORAT
Problema: Alimentaţie MODIFICATA în cantitate şi calitate datorită inapetenţei şi
A regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. şi A.I.N.S.

oBIECTIV:
- SA RESPECTE Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizării şi
după externare.

- Să nu scadă în greutate pe perioada spitalizării şi să aibă tranzit intestinal

normal

Intervanţii nursing:
- Observ şi apreciez pofta de mâncare şi preferinţele pecientului
- Cântăresc pacientul zilnic pe acelaşi cântar, la aceeaşi oră, cu aceleaşi haine
- Măsor bilanţul hidirc
Încurajez pacientul să urmeze dieta hipo-sodată datorită administrării A.I.S. şi
A.I.N.S.

- Educ pacientul în legătură cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

- Administrez traramentul prescris de medic.

Evaluare: PacientA respectă regimul alimentar şi se hidratează normal.

Problema - Hipertermie datorită procesului inflamator şi infecţios manifestată prin
subfebrilitate şi tegumente calde.

Obiectiv
- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizării

Ziua I: Pacientul să prezinte o temperatură în limite normale în următoarele 12 ore.

Tratarae infecţiei.
Pacientu să fie echilibrat hidro-electrolitic, să bea câte 500 ml lichide pentru
fiecare grad de temperatură în plus.
Ziua II: Tratarea procesului inflamator în următoarele 48 ore.
Combaterea procesului infecţios şi inflamator la nivelul articulaţiilor până la
externare.

Intervenţii nursing:
- Observ starea generală a pacientei, căldura la nivelul articulaţiilor.
- Măsor temperatura dimineaţa şi seara.
- Administrez medicaţia recomandată de medic:
 Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore
- Aplic comprese reci la nevoie
 - Educ pacientul să consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare
grad de temepratură peste temperatura normală), alimente reci şi fructe.

Evaluare:
Ziua I:
Se observă o ameliorare a stării generale.

Pacientul a înţeles necesitatea hidratării şi se hidratează conform

indicaţiilor
Temperatura: 37,8 °C
Ziua II: Pacientul nu mai prezintă temperatură scăzută (T – 37,2 °C).
Ziua III: Pacientul confirmă îmbunătăţirea stării generale.

Temperatura este în limite normale (T – 36,6 °C)

Ziua IV: Temperatura este în limite normale (T – 36,5 °C).
Pacientul este hidratcorespunzător şi consumă fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulţumit de evoluţia tratamentului.
Temperatura se menţine în limte nromale (T – 36,5 °C)

Problema
Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizării

Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea
Ziua II: Stimularea somnului şi asigurarea unui mediu de odihnă adecvat în fiecare
seară.

Intervenţii nursing:
- Administrez tratamentul prescris de medic împotriva insomniei (Diazepan 1
cp. seara).
- Întreb pacientul ce factori de mediu îi fac somnul dificil şi ce schimbări i-ar
facilita somnul.
- Asigur condiţii de linişte şi orar al somnului.
- Seara, la culcare, ajut pacientul să se aşeze într-o poziţie cât mai
confortabilă, şi dacă este nevoie îl ajut să se învelească.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirmă că nu doarme ziua, dar noaptea somnul îi este agitat,
cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirmă că a observat efectele pozitive ale tratamentului
administrat şi ale eliminării cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuşit să adoarmă fără a lua Diazepam.
Ziua IV: Pacientul are un somn liniştit pe tot parcursul nopţii.
Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburări de somn şi este
mulţumit de tratamentul care i-a fost administrat.