Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Deparamentul Medicină Internă. Disciplina Pneumologie şi Alergologie

Şeful catedrei
Doctor habilitat în medicină,
profesor universitar,
Victor Botnaru

Foaie
de observație clinică

Conducătorul grupei
asistent universitar
Cristina Toma

Curator – Bumbu Ana-Maria

Grupa – M 1230

Chișinău 2016
Date generale

Nume prenume: Baran Grigorii Dimitrii

Sex :B
Vârsta : 67 ani (07.03.1949)
Domiciliat : s. Singura, r-nul Cantemir
Locul de muncă : pensionar
Data spitalizării : 25.04.16, ora 12:25 in mod programat
Trimis de : medicul specialist de profil SR Cantemir
Internare peste : 24 ore dupa debutul bolii
Diagnosticul de trimitere : abces cronic lob inferior plamîn drept.
Diagnosticul la internare : abces cronic lob inferior plamîn drept.
Diagnosticul clinic : abces cronic pulmonar drept

Anamneza

Acuze la internare:
 Tusă uscată periodică;
 Disconfort toracic;
 Dispnee la efort;
 Slabiciuni generale;

Istoricul bolii:
Se consideră bolnav de circa 3 luni, cind au aparut tusa deranjanta cu expectoratii
alb-galbui cu miros fetid, durere la nivelul toracelui, slabiciune generala. S-a adresat
la medicul de specialitate din raionul Cantemir. A primit tratament insa fara rezultat
pozitiv. Este intreptat si internat in sectia chirurgie toracica a SCR pentru tratament
specializat.
Anamneza vieţii:
Anamneza alergologică: neagă alergii la substanțe medicamentoase sau alimente.
Contact cu TBC, hepatită și alte boli infecțioase : neagă.
Legături eredocolaterale: neagravate.
Consum de alcool: fumat: neagă.
Conditii de viata: satisfacatoare.

Examenul general al pacientului:

Starea generală: de gravitate medie;
Conștiința clară;
Pozitia: activă;
Tip constituțional: normostenic;
Tegumente: palide, curate, turgorul păstrat;
țesut adipos: mediu dezvoltat;
Edem periferic: absent;
Ganglionii limfatici nu sunt palpabili;
Capul, gitul proportional, fără puncte dureroase;
Mușchii dezvoltați satisfăcător;
Oasele, articulațiile: nedureroase.
IMC= 22,6( T- 163 cm, G- 60 kg )

Examen obiectiv pe sisteme:

Sistemul respirator:
Inspecţia: cutia toracica de o configuratie normala, fara deformatii sau retractii
intercostale. Fosele supra si infra claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa
simetric si uniform in actul respirator.
 Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt pastrate. Nu are puncte
dureroase. Vibrații vocale slab diminuate.
Percuţia comparativă: se depisteaza submatitate in lobul inferior drept.
Percuţia topografică:
a)înnălțimea apexurilor pulmonare:
Dreapta – anterior – 3 cm; posterior – niv.C. VII.
Stînga – anterior – 3 cm; posterior – niv.C.VII.
b)Lățimea benzilor Koning – dreapta – 6,5 cm; stînga –7cm.
c)determinarea limitelor pulmonare pe liniile topografice:
Linii topografice dreapta stînga
Parasternală Sp.ic.VI -
Medioclaviculară Sp.ic. VII -
Axilară anterioară Sp.ic. VIII Sp.ic. VIII
Axilară medie Sp.ic. IX Sp.ic. IX
Axilară posterioară Sp.ic. X Sp.ic. X
Scapulară Sp.ic. XI Sp.ic. XI
Paravertebrală 1 cm inferior 1,5 cm inferior
de sp. ic. XI de sp. ic. XI

d) mobilitatea limitei inferioare a plămînilor pe linia axilară medie –

Dreapta – 1cm.
Stînga – 1cm
Auscultativ: Murmur vezicular bilateral.
FR: 18 per minut

Sistemul cardio-vascular:
 Inspecţie: Regiunea precordială nu prezintă modificari patologice. Pulsații
patologice la nivelul vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.
Palpare: Şocul apexian nu se palpează .Freamătul catar sistolic, diastolic, șocul
cardiac nu se depistează. Pulsul – 80/min.
Percuţie: Limitele matitătii relative a cordului:
Dreapta – cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului
Stînga – cu 1 cm medial de linia medioclaviculară sțîngă
Superior – la nivelul coastei III
Pediculul vascular – la nivelul sp. Intercostal II , cu lățimea de 4 cm

Configurația cordului
Spațiile i.c. Dreapta Stînga
1 l. sternală dreaptă Cu 0,5 cm lateral de l.
sternală stîngă
2 l. sternală dreaptă Cu 1,0 cm lateral de l.
sternală stîngă
3 Cu 0,5 cm lateral de l. sternală Cu 1,0cm lateral de l.
dreaptă sternală stîngă
4 Cu 0,5 cm lateral de l. sternală Cu 1,5cm medial de l.
dreaptă medioclaviculară stîngă
5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l.
medioclaviculară stîngă

Auscultaţie: Zgomotele cardiace I și II in focarele de auscultație mitral, aortic,

pulmonar si tricuspidian sunt ritmice fara particularitati.
La palparea pulsului pe art. Radiale – puls ritmic, identic la ambele mîni, fecvența
=80/min.
T/A: 120/80 mm Hg.

Sistemul digestiv:
 Inspectie: Este prezent mirosul fetid din cavitatea bucala. Buzele sunt curate, fara
prezenta crustelor, fisuri, ulceratii. Gingiile curate, fara tumefactii si mici hemoragii.
Limba este umedă, curată, fără depuneri.
Palpator: abdomenul e moale, indolor la palpare. Ficatul si splina nu se palpeaza.
Percutor : garguimente intestinale.
Percuţia ficatului după Kurlov –. intre punctul 1 și 2 – 9 cm;
intre punctul 3 și 4 – 8 cm;
intre punctul 3 și 5 – 7 cm.
Auscultativ: garguimente intestinale.

Sistemul renal:
Micțiuni libere, indolore, regulate.
Palpator: suprafața netedă, senzații dureroase absente;
Percutor: s. Giordano negativ;

Sistemul nervos:
Pacientul se orientează în timp și în spațiu. Starea psihică normală. Reflexele
osteotendinoase simetrice D=S. Semne patologice absente,spasme pareze, nu
acuză.

Sistemul endocrin:
Dereglări de creștere nu se determină. Țesutul adipos dispus uniform. Glanda
tiroidă vizual si palpator nu se determină

Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor la internare, istoricul actualei boli, examenului clinic obiectiv, se
stabilește diagnosticul prezumptiv de Abces pulmonar (prezenta expectoratiilor si
sputei cu miros fetid ceea ce releva o infectie cu flora in anaeroba).

Investigatii paraclinice:
1) Radiografia ( Afectarea caracteristica a parenchimului pulmonar)
2) CT
3) Analiza gen. a sputei (contribuie la diagnosticul diferential in caz de detectare
a micobacteriilor, a fungilor patogeni si parazitilor, a celulelor mioplastice).
4) Sputa la BAAR ( profilactic)
5) Fibrobronhoscopia (pentru excluderea unui neoplasm).
6) Spirografia
7)Hemoleucograma (o posibila anemie si leucocitoza cu neutrofilie si deviere
spre stinga a formulei leucocitare, VSH crescut)
8) Analiza gen. a urinei
9) Analiza biochimică ( Inflamatie:proteina C reactiva, LDH. Afectarea altor
organe)
10) ECG
11)USG organelor interne.

Rezultatele investigatiilor paraclinice:

1)CT pulmonar cu contrast: sol.Omnipaque 350-50 ml.
18.03.2016
Formatiune de volum de forma ovala neregulata, cu dimensiuni 4.683.484.5 cm,
contur slab delimitat din contul modificarilor infiltrative din jur, cu str.
Neomogena- incluziuni gazoase multiple, densitate noativa +22/39HU, localizare
in S8 plamanul drept, prezentand contact cu pachetul bronho-vascular
segmentar respectiv
Concluzie: Aspect imagistic mai sugestiv pentru abces S8 pulmonul drept.
Scleroemfizem difuz,bilateral.Bronsita cronica.Osteocondroza toracala.

2)Radiografia:
26.04.2016
Osteohondroza, spondiloza, si spondilopatie hormonala dorsala. Fracuri
consolidate ale coastelor VII, VIII bilateral. Sechele metatuberculoase. Bronsita
cronica obstructiva. Abces pulmonar acut – pe fon de periscizurita lobul inferior
drept, o imagine cavitara 6 cm diametru cu nivel hidroaeric. Reactia pleurei in
sensul scizurii interlobare pe dreapta. Aortoscleroza.

3) Examenul sputei :
Polinucleare,fibre elastice, flora bacteriana polimorfa.

4) Fibrobronhoscopie:
25.03.2016
Concluzie: Lumenul traheei si bronhiilor pe stanga e liber. Carina traheala e
ascutita. Pe dreapta lumenul bronhiei subsegmentare B8 e obturat de un dop de
 puroi sau formatiune exofitica acoperita cu fibrina si puroi.Forcepsul la acest
nivel nu se deschide . S-a colectat frotiu dupa sanatie si spalare cu furacilina.
Concluzie: Dop de puroi ? Formatiune exofita ? a bronhiei subsegmentare B 8 de
dreapta.

28.04.2016
Concluzie : Endobronsita cronica mucopurulenta difuza bilaterala gradul II.
.

5) Spirometria:
Concluzie: dereglari pronuntate de tip mixt a functiei ventilatiei pulmonare.

6)Hemoleucograma:

Hemoglobina -128 g/l

Eritrocite -4,7*10(12)
Indicile de culoare 0,92
Hematocritu 41%
Trombocite 353*10(9)
Leucocite 8,6*10(9)
Nesegmentate 1*10(9)
Segmentate 60*10(9)
Eozinofile 6*10(9)
Limfocite 23*10(9)
Monocite 10*10(9)
VSH 60 mm/ora
7) examenul sistemului de hemostaza:
Protrombina Quick: 97 (N: 70-120 %)
Timpul de tromboplastina partial activat 23 (N: 25-43 s)
Fibrinogenul: 4,9 (N: 2-4 g/l)

8)Analiza generala a urinei (26.04.2016):

Cantitatea – 90,0
PH: 6,5
Bacterii: 26,7 (N: 2,7)
Culoarea – galbena
Transparenta – transparentă
Densitatea relativa – 1.018
Reactia – acidă
Glucoza – negativa
Proteine – absente
Corpi cetonici – negativi
Epiteliu – 7,8 (N: 1,4)
Leucocite – 7,2 (N: 1,3)
Eritrocite – 7,6 (N: 1,4)
Saruri – absente

9)Analiza biochimică:
Proteine totale – 74.1
Albumine – 38
Uree – 4,3
Amilaza – 86,7
Bilirubina totală – 13,2
 Bilirubina liberă – 7,7
Glucoza – 5.4
ALAT – 98,7 (N: 0-55 U/L)
ASAT – 108,3 (N: 5-46 U/L)

10) ECG:
Ritm sinusal FCC 76 b/min. AEC vertial. Extrasistolie atriala si ventriculara.
(27.04.2016)

Consultatia medicului hepatolog:

Diagnostic: hepatita cronica de etiologie virala si toxica, activitate moderata.
pentru precizarea diagnosticului se recomanda anti HDV, PPTP, FA; USG, FEGDS.

Diagnostic diferențial:

Diagnostic/Caracteristici
Abces pulmonar TBC pumonara cavitara Bronsectazie
Tablou clinic Vomica, sputa Sputa purulenta in cantitatiTusa, periodic cu
mucopurulenta fetida, Mici febra sputa
tuse mucopurulenta
abundenta
Siptomele Lent progresive Intermitente progresive
Istoric Infectie gingivala+ TBC Fumator
aspiratie
Examen radiologic Opacitate rotunda/ Caverna tuberculoasa Opacitati trabeculare
+hipertransparenta dense/nodulare, cu
circumscrisa/ contur sters
imagine hidroaerica
 Diagnosticul clinic se stabilește în baza: examenului obiectiv, anamnezei
pacientului si datelor paraclinice - 1)CT pulmonar cu contrast: Formatiune de volum
de forma ovala neregulata, cu dimensiuni 4.683.484.5 cm, contur slab delimitat din
contul modificarilor infiltrative din jur, cu str. Neomogena- incluziuni gazoase
multiple, densitate noativa +22/39HU, localizare in S8 plamanul drept, prezentand
contact cu pachetul bronho-vascular segmentar respectiv.Concluzie: Aspect
imagistic mai sugestiv pentru abces S8 pulmonul drept. Scleroemfizem
difuz,bilateral.Bronsita cronica.Osteocondroza toracala.
2)Radiografia:Osteohondroza, spondiloza, si spondilopatie hormonala dorsala.
Fracuri consolidate ale coastelor VII, VIII bilateral. Sechele metatuberculoase.
Bronsita cronica obstructiva. Abces pulmonar acut – pe fon de periscizurita lobul
inferior drept, o imagine cavitara 6 cm diametru cu nivel hidroaeric. Reactia pleurei
in sensul scizurii interlobare pe dreapta. Aortoscleroza. 3) Examenul sputei :
Polinucleare,fibre elastice, flora bacteriana polimorfa.4) Fibrobronhoscopie:
Concluzie: Lumenul traheei si bronhiilor pe stanga e liber. Carina traheala e
ascutita. Pe dreapta lumenul bronhiei subsegmentare B8 e obturat de un dop de
puroi sau formatiune exofitica acoperita cu fibrina si puroi.Forcepsul la acest nivel
nu se deschide . S-a colectat frotiu dupa sanatie si spalare cu furacilina.
Concluzie: Dop de puroi ? Formatiune exofita ? a bronhiei subsegmentare B 8 de
dreapta.5) Spirometria: dereglari pronuntate de tip mixt a functiei ventilatiei
pulmonare. 6)Hemoleucograma - VSH crescut;

Diagnostic Clinic definitiv

 Abces pulmonar la nivelul segm 8 a lobului inferior al plaminului drept de
geneza aspiratorie .

Zilnic
25.04.2016 Starea generala grava/medie, stabila. Acuze: tuse, expectoratii
moderate, dureri in torace, astenie generala. Respiratia libera. Hemodinamic – 80
b/min, TA 120/80 mm/Hg. Abdomenul indolor. Pacientul se investigheaza. Urmeaza
tratament conform formei de indicatii.

27.04.2016 Starea generala satisfacatoare. Acuze nu prezinta. Respiratie libera fara

particularitati. Zgomotele cordului clare, ritmice. TA 120/80 mm/Hg, FC 80 b/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Tratament conform foii de indicatie. Se indica
USG abdominal. Consultatia medicului hepatolog.

Tratament

Obiectiv- distrugerea florei bacteriene patogene

Drenarea adecvata a focarului pulmonar

Tratament medicamentos
Clindamicina -600 mg. i/v la fiecare 6-8 ore, urmata de 300 mg.per os la fiecare 6
ore.

Epicriza
 Pacientul Baran Grigorii Dimitrii din s. Singura, r-nul Cantemir, 67 ani a fost
internat pe 25.04.16, ora 12:25 in mod programat in sectia chirurgie tocacica al
SCR cu diagnosticul de internare -Abces cronic lob inferior plamîn drept.
Pacientul prezenta acuzele Tusă uscată periodică;Disconfort toracic;Dispnee la
efort;Slabiciuni generale; Investigații efectuate: 1) Radiografia cutiei
toracice ,analiza gen. a sputei (contribuie la diagnosticul diferential in caz de
detectare a micobacteriilor, a fungilor patogeni si parazitilor, a celulelor
mioplastice). fibrobronhoscopia (pentru excluderea unui neoplasm)
,spirografia,hemoleucograma (o posibila anemie si leucocitoza cu neutrofilie si
deviere spre stinga a formulei leucocitare, VSH crescut) ,analiza gen. a urinei ,
analiza biochimică , ECG ,USG organelor interne.
A fost stabilit diagnosticul clinic de: Abces cronic lob inferior plamîn drept.

Prognostic
În caz de respectare a indicațiilor medicale, starea generală nu se va agrava
semnificativ.

Recomandări :
1) evidența la medicul de familie și pneumolog;
2) evidenta medicului hepatolog
3) Control la pneumolog peste 2 luni.
4) Evitarea expunerii la frig și deviații bruște de temperatură;
5) Vaccinări antigripale toamna și primăvara.