Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgie Generala
Chirurgie Generala
Surse: pacient
Metoda: interviu + utilizarea observaţiei
Nume: Pop
Prenume: Maria
Vârsta: 65 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxă
Naţionalitate: română
Ocupaţie: pensionară
2. DATE VARIABILE
- locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre
- cosumă cafea
- nu este fumătoare
2
3. DATE PSIHOSOCIALE
Anxietate: anxioasă
Stres: stresată
Confort: inconfort
Nume: Pop
Prenume: Maria
Vârstă: 65 ani
Data externării:15.07.2015
Motivele internării:
Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgenţe, a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bistriţa, la
data de 07. 07. 2015, prezentând dureri abdominale, greţuri, vărsături şi o modificare evidentă
a reliefului peretelui abdominal.
Anamneza:
1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
2.ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE
-2 naşteri
PATOLOGICE
3
3.CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ
-locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre
-pacienta afirmă că a luat medicaţie pentru calmarea durererii (Algocalmin fiole 2ml)
5. ISTORICUL BOLII
Atitudine: activă
Facies: suferind
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, căi
respiratorii permeabile, 18r/min
4
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA –
150/90mmHg, P: 85p/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorată, poartă proteză, abdomen dureros, sensibil
la palpare, ficat în limite normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent
NR. DATA T P TA R
CRT. D S D S D S D S
5
6
NR. NEVOIA MANIFESTĂRI DE MANIFESTĂRI PROBLEME SURSA DE DIAGNOSTIC DE
CRT FUNDAMENTALĂ INDEPENDENŢĂ DE DIFICULTATE NURSING
DEPENDENŢĂ
1 DE A RESPIRA ŞI P=68p/min -R=20r/min -dispnee De ordin fizic: Dificultate de a
A AVEA A AVEA O -respiraţie de tip costal superior -TA=170/95 mmHG -durerea respira, manifestată
BUNĂ -mişcări respiratorii simetrice: -tahipnee De ordin psihologic: prin creşterea
CIRCULAŢIE ambele hemitorace prezintă -respiraţie profundă -anxietate frecvenţei respiratorii,
aceeaşi mişcare de ridicare şi -stres cauzată de durere
coborâre în timpul inspiraţiei şi
expiraţiei
-mucoasă respiratorie umedă, cu
secreţii reduse
2 DE A BEA ŞI A -proteză dentară - - - -
MÂNCA -mucoasă bucală roz şi umedă
-gingii roz
-masticaţie uşoară
-deprinderi alimentare sănătoase
3 DE A ELIMINA -micţiuni fiziologice - - - -
-diureză 1500 ml/24 h
-urină de culoare deschisă, clară,
transparentă, fără sedimente
-scaun normal(1/24h)
4 DE A SE MIŞCA ŞI - -dificultate de a se -postura inadecvată De ordin fizic: Dificultate de a se
A AVEA O BUNĂ deplasa -durerea deplasa şi postură
POSTURĂ -poziţie inadecvată De oridin psihologic: inadecvată cauzate de
-dificultate de -anxietate durere
schimbare a poziţiei
7
SE ODIHNI ritm de somn -oboseală -durerea dormi şi a se odihni
perturbat De oridin psihologic: din cauza durerii
-stare de disconfort -anxietate
-iritabilitate
-oboseală
-somnolenţă diurnă
-nelinişte
6 DE A SE ÎMBRĂCA -alege veşminte după gust şi - - - -
ŞI DEZBRĂCA circumstanţe, adecvate
climatului şi vârstei
-capacitate fizică de îmbrăcare şi
dezbrăcare
7 DE A MENŢINE -T=36,8°C - - - -
TEMPERATURA -transpiraţie minima
CORPULUI ÎN -piele normal colorată
LIMITELE - senzaţie plăcută faţă de frig sau
NORMALE căldură
8 DE A FI CURAT, -igiena corespunzatoare, - - - -
ÎNGRIJIT, DE A -faţă, urechi, nas curate
PROTEJA -unghii îngrijite, taiate,curate-
TEGUMENTELE ŞI piele curată, elastică, netedă
MUCOASELE -păr curat, pieptănat, ingrijit
-deprinderi igienice
9 DE A EVITA - -predispoziţie faţă de -vulnerabilitate faţă de Surse de ordin fizic: Risc de complicaţii în
PERICOLELE infecţii pericole -durere urma intervenţiei
-semne inflamatorii: -anxietate -afectare fizică chirurgicale
durere, tumefacţie, -frică Surse de ordin psihic:
limitarea mişcărilor -anxietate
8
-semne de -stres
insecuritate
psihologică: agitaţie,
frică
12 DE A FI -manifestări de bucurie - - - -
9
PREOCUPAT ÎN -luare de decizii
VEDEREA -stimă de sine
REALIZĂRII -imagine de sine
13 DE A SE RECREA - -incapacitatea de a Dificultate de a Surse de ordin fizic: Dificultatea de a se
îndeplini unele îndeplini activităţi -durere recreea datorită
activităţi recreative recreative -afectare fizică durerii, a spitalizării,
-oboseală Surse de ordin psihic: manifestată prin
-lipsă de confort -anxietate anxietate,
-stres incapacitatea de a
îndeplini unele
activităţi recreative.
14 DE A ÎNVĂŢA - -cunoştinţe -cunoştinţe insuficiente -lipsa de informaţii Deficit de cunoştinţe
CUM SĂ ÎŢI insuficiente despre din cauza lipsei de
PĂSTREZI afecţiunea pe care o informaţii despre
SĂNĂTATEA are, despre evoluţia bolii,
intervenţia manifestat prin
chirurgicală, cunoştinţe insuficiente
anestezie despre boală,
-cunosţinţe prognostic,tratament,
insuficiente despre complicaţii,
tratament recuperare, despre
-cunostinştinţe modul de utilizare a
insuficiente legate mecanismelor
de îngrijirile auxiliare.
preoperatorii
11
din cauza durerii şi să nu mai prezinte semne informat cu privire la
de oboseală diurnă pe toată Autonome: eventualele reacţii adverse
durata spitalizării -învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii -pacientul pune în practică
respiratorii câteva minute înainte de culcare exerciţiile de relaxare
-ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare propuse
-observ şi notez calitatea somnului, orarul somnului, gradul -pacienta afirmă că starea de
de satisfacere a celorlalte nevoi oboseală dispare treptat şi
-întocmesc un program de odihnă corespunzător vârstei că se poate odihni
pacientului
-administrez tratamentul medicamentos şi observ efectele
acestuia asupra organismului pacientului
-asigur microclimat
4 Risc de complicaţii în -Pacienta să fie echilibrată Autonome -pacienta acceptă situaţia în
urma intervenţiei psihic -asigur condiţii de mediu adecvate pentru a evita pericolele care se află, înţelege
chirurgicale -Pacienta să nu devină sursă prin accidentare necesitatea purtării sondelor
de infecţii -amplasez pacienta în salon în funcţie de starea, afecţiunea şi şi începe să se familiarizeze
receptivitatea sa cu condiţiile intraspitaliceşti
-explic pacientului necesitatea purtării sondelor
-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
-ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea
-furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor
programate
-răspund prompt chemărilor pacientei
-iau toate măsurile necesare de prevenire a complicaţiilor şi a
infecţiilor nosocomiale
12
durerii, a spitalizării, durata spitalizării şi după -planific activităţi de recreere cu pacienta, în funcţie de pe toată durata spitalizării
manifestată prin intervenţia chirurgicală capacitatea sa fizică
anxietate, -încurajez pacienta la aceste activităţi, supraveghez şi o ajut
incapacitatea de a -am în vedere ca activităţile să nu o suprasolicite pe
îndeplini unele pacientă, ci să îi creeze o stare de bună dispoziţie
activităţi recreative. -apreciez impactul acivităţilor recreative asupra pacientei
6 Deficit de cunoştinţe -Pacienta să afle mai multe Pregatirea psihica -pacienta a desprins
din cauza lipsei de detalii despre afecţiunea pe Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei cunoştinţe despre toate
informaţii despre care o are, despre intervenţia chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere procedurile care urmează a-i
evoluţia bolii, chirurgicală, şi să înveţe cum consimtamantul. fi efectuate
manifestat prin să evite pericolele si cum să Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
cunoştinţe insuficiente îşi păstreze starea de sănătate Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie.
despre boală, Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de
prognostic,tratament, neliniste.
complicaţii, Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se
recuperare, despre un mediu ambiant placut.
modul de utilizare a I se asigura legatura cu apartinatorii.
mecanismelor
auxiliare. Ingrijiri igienice
Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi
indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii
bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.
Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza controlul
stomatalogic la invitatia medicului si daca este cazul, se
efectueaza control stomatabogic.
Pregatirea generala
asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;
13
-la prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant;
-asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor
digerabile;
- evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contra
indicatii);
-asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau dus pe
regiuni la pat.
Pregatirea locala
-se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija,
evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de intrare
pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectiei);
-se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate cu eter (cu
grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);
-se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de
iod);
-se acopera campul operator la indicatia medicului.
14