ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT

Echilibrul fluido-coagulant reprezintă procesul de menţinere a fluidităţii sangvine datorită

echilibrului dintre hemostază şi fibrinoliză. Echilibrul dintre cele două procese asigură atât
starea fluidă a sângelui circulant, cât şi capacitatea sa de a coagula.

1. HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ

Definiţie
Ansamblul de fenomene care asigură oprirea spontană a hemoragiilor produse ca urmare
prin leziuni vaselor mici, şi la care participă factori celulari, tisulari, vasculari şi umorali.

TIMPII HEMOSTAZEI

 Hemostaza primară sau timpul vasculo-plachetar asigură oprirea temporară a sângerării

în două etape:
- etapa vasculară - vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor
precapilare, determinată de leziunea peretelui capilar
- etapa plachetară (trombocitară) - formarea trombusului alb plachetar care începe
imediat după timpul vascular şi se realizează prin activarea, aderarea şi agregarea
trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular, urmată de procesul de metamorfoză
vâscoasă

 Hemostaza secundară sau coagularea asigură oprirea definitivă a sângerării prin

formarea cheagului roşu de fibrină cu participarea unor factori trombocitari - fosfolipidul
3 plachetar (Fp3), dar mai ales a factorilor plasmatici ai coagulării:

I fibrinogen
II protrombină
III tromboplastina tisulară
IV Ca2+
V proaccelerină
VII proconvertină
VIII antihemofilic A
IX antihemofilic B
X Stuart - Prower
XI antihemofilic C
XII Hageman
XIII factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

CLASIFICAREA FACTORILOR PLASMATICI AI COAGULĂRII

 Factori trombino-sensibili - I, V, VIII, XIII

- activaţi în prezenţa unor cantităţi mici de trombină
- inactivaţi în prezenţa unor cantităţi mari de fibrină
 Factori dependenţi de vitamina k – II, VII, IX, X
- sintetizaţi exclusiv în ficat
- necesită prezenţa obligatorie a vitaminei K
 Factorii fazei de contact - XI, XII
- activare la contactul cu structuri rugoase sau electric negative subendoteliale
- nu necesită pentru activare prezenţa Ca2+

1
 ETAPELE COAGULĂRII

I. Formarea protrombinazei - complex enzimatic alcătuit din factorii Xa, Va, Fp3 şi Ca 2+,
format în urma activării, în cascadă, a factorilor plasmatici ai coagulării prin două mecanisme:

MECANISM INTRINSEC MECANISM EXTRINSEC

(intravascular) (extravascular)
prekalicreină
structuri distrucţii
subendoteliale tisulare
kalicreină

kinină kininogen

XII  XIIa + XIIa VII

XI  XIa
Ca2+
Ca2+ III
IX IXa

IXa
Ca2+ VIIa
Fp3 trombină III
VIIIa VIII Ca2+

X Xa X
Ca2+
Fp3
Va V
trombină

II. Formarea trombinei - mecanism comun celor două căi de activare a tromboplastinei

Xa, Ca2+, Fp3, Va

protrombină trombină

III. Formarea cheagului de fibrină - presupune transformarea fibrinogenului în fibrină, sub

acţiunea trombinei, trecând prin etapele: proteolitică, de polimerizare şi de stabilizare.

XIII

trombină Ca2+

XIIIa
fibrină solubilă fibrină
fibrinogen
instabilă insolubilă
stabilă

IV. Retracţia cheagului - scurtarea lungimii filamentelor de fibrină şi expulzia

componentelor sangvine din structura cheagului, sub acţiunea trombosteninei (factorul
plachetar 7, Fp7) eliberată de trombocitele intacte rămase în reţeaua de fibrină

2
 TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE

EXPLORAREA SERIEI TROMBOCITARE

Explorare morfologică
 numărătoarea trombocitelor (testul Weed)
 plachetograma
 studiu pe frotiu din sângele periferic

Valoare normală
Numărul normal de trombocite este cuprins între 150.000 – 350.000/mm3, 150-350 x
10 /L, 150-350 x 106/L.
3

Variaţii patologice
 scăderea numărului de trombocite  trombocitopenie
 creşterea numărului de trombocite  trombocitoză

Studiul morfologiei trombocitelor

Se realizează pe frotiul de sânge periferic, recoltat fără anticoagulant şi colorat May-
Grünwald-Giemsa; permite aprecierea orientativă a numărului de trombocite:
 grupe de 15-25 plăcuţe  număr normal de trombocite
 grupe de 4-6 plăcuţe  trombocitopenie (50.000 - 60.000/mm3)
 plăcuţe izolate, negrupate  trombocitopenie (20.000 - 30.000/mm3) sau alterarea
funcţională a plachetelor  trombopatie (trombastenie)
 grupe foarte dense  trombocitoză

TIMPUL DE SÂNGERARE - METODA DUKE

Principiu
Timpul de sângerare (TS) este timpul necesar pentru oprirea spontană a unei sângerări
produse prin incizia superficială a tegumentelor de la nivelul pulpei degetului sau lobului
urechii.

Tehnica
Se dezinfectează tegumentul cu alcool şi se puncţionează cu acul steril (profunzime de 3
mm), iar picăturile de sânge care apar spontan sunt absorbite din 30 în 30 secunde din
momentul inciziei, pe o bandă de hârtie de filtru, până la oprirea sângerării.
nr. pete
TS (min) = 2

Valoare normală
TS = 1,5 - 4 minute

Variaţii patologice
TS>6 minute apare în avitaminoza C, vasculopatii, trombocitopenie / trombastenie.
Observaţie: un timp de sângerare cuprins între 4 şi 6 min necesită o nouă determinare.

TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE

3
 TIMPUL DE TROMBOPLASTINĂ PARŢIAL ACTIVATĂ (APTT)

Principiu
Timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) reprezintă timpul necesar coagulării
plasmei oxalatate aplachetare (plasmă fără trombocite) în prezenţa cefalinei (extract
cloroformic de tromboplastină tisulară din creier) şi a caolinului (activator standardizat al
factorului XII), din momentul recalcifierii cu CaCl2.
Tehnica
Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată
aplachetară, 0,1 ml cefalină, 0,1 ml caolin şi apoi 0,1 ml CaCl 2 şi se cronometrează timpul
necesar apariţiei primelor filamente de fibrină

Valoare normală
APTT = 20-50 secunde

Variaţii patologice
 APTT alungit (mai mare cu 10 s decât limita superioară a normalului)
hipocoagulabilitate în: hemofilie, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie
 APTT scurtat  sindrom de hipercoagulabilitate

Observaţii
 explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul intrinsec
 este testul principal pentru diagnosticul hemofiliilor
- deficit de factor VIII  hemofilia A
- deficit de factor IX  hemofilia B
- deficit de factor XI  hemofilia C
 se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină

TIMPUL DE PROTROMBINĂ (TIMPUL QUICK)

Principiu
Timpul Quick (TQ) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate în prezenţa
tromboplastinei tisulare (factorul III), din momentul recalcifierii cu CaCl2.
Tehnica
Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37C se pipetează 0,1 ml plasmă oxalatată, 0,1 ml
tromboplastină şi apoi 0,1 ml soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei
primelor filamente de fibrină

Valori normale şi parametri

 timp Quick (TQ) = 12-15 secunde

TQpacient
 rata/indicele de protrombină (PR) = TQmartor = 0,85 – 1

 international normalized ratio (INR) = PRISI = 0,85 - 1 dacă ISI = 1

- ISI (international sensibility index) este un parametru care ţine cont de sensibilitatea
tromboplastinei folosite în fiecare laborator; valoarea sa variază între 1 şi 3, ideal fiind
1

4
 - INR este exprimarea mai corectă a TQ care permite compararea datelor provenite din
laboratoare diferite şi permite monitorizarea pacienţilor care călătoresc frecvent în
diferite regiuni ale lumii, precum şi o mai eficientă comunicare între medici

Variaţii patologice
 TQ prelungit  hipocoagulabilitate în insuficienţa hepatică, deficit de vitamină K,
hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie
 TQ scurtat  sindrom de hipercoagulabilitate

OBSERVAŢII
 explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul extrinsec
 explorează factorii plasmatici ai coagulării dependenţi de vitamina K şi sintetizaţi exclusiv
la nivelul ficatului (II, VII, IX şi X)
 pentru diferenţierea deficitului de vitamină K de insuficienţa hepatică se poate utiliza
testul Koller - se determină TQ, se administrează intramuscular, timp de două zile,
vitamină K (10 mg/zi) şi se repetă TQ
- dacă TQ revine la normal  deficit de vitamină K
- TQ rămâne prelungit  insuficienţă hepatică
 se utilizează la urmărirea tratamentului cu anticoagulante dicumarinice – antivitamine K

2. INTERPRETAREA UNUI BULETIN DE HEMOSTAZA

TABEL I. Interpretatarea unui buletin de hemostază

Cauze mai Defect Nr. TS TH APTT TQ
frecvente Tr.
Avitaminoza C timp vascular N  N N N
Trombocitopenie timp plachetar    N N
Hemofilie mec. intrinsec
Tratament cu - -   N
heparină
Insuficienţă hepatică mec. extrinsec
Avitaminoză K - -  N 
Tratament cu factori II, VII,
antivitamine K IX, X
Sindrom de trombocitoză    N N
hipercoagulabilitate CID - -   
CID = coagulare intravasculară diseminată

EXEMPLU: să se interpreteze următorul buletin de hemostază:

Proba garoului (-) N
Nr.Tr. = 200.000/mm3 N CONCLUZII  nu există o afectare a hemostazei primare
TS = 3 min N  este afectat mec. extrinsec al coagulării
TH = 140 sec   insuficienţă hepatică
APTT = 30 sec N
TQ1 (înainte de T.Koller) = 20 sec 
TQ2 (după T.Koller) = 20 sec 

1. 2. 3.
P.garoului (-) P.garoului (+) P.garoului (+++)
3 3
Nr. Tr.= 250000/mmBULETINE
Nr. Tr.= 80.000/mm
DE INTERPRETARENr. Tr.= 180.000/mm
3

TS = 2 min TS = 8 min TS = 7 min

TH = 140 s TH = 130 s TH = 60 s
APTT = 30 s APTT = 31 s APTT = 45 s
TQ1 = 22 s TQ = 15 5s TQ = 12 s
Test Koller: TQ2 = 22 s
4. 5. 6.
P.garoului (-) P.garoului (-) P.garoului (-)
Nr. Tr.= 350000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3 Nr. Tr.= 180.000/mm3
TS = 2 min TS = 4 min TS = 3 min
TH = 142 s TH = 150 s TH = 80 s
APTT = 35 s APTT = 71 s APTT = 30 s
TQ1 = 20 s TQ = 15 s TQ = 15 s
Test Koller: TQ2 = 15 s