Alcooli toxici

Generalităţi
• Hidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)
– Termenul devine “diol” sau “glicol” dacă sunt două grupuri hidroxil
• Metabolizaţi de enzimele hepatice
– Alcool dehidrogenaza (ADH) converteşte la aldehidă
– Aldehid dehidrogenaza (ALDH) converteşte la acid
• Produce stare de ebrietate
– Creşte odată cu numărul de atomi de carbon

Ce sunt alcoolii toxici ?

• Metanol
– Lichid pentru spălat geamuri, curăţă şi diluează vopsele, spirtiere
• Etilen glicol şi dietilen glicol
– Lichid de răcire, antigel, lichid de frână, cosmetice
• Izopropanol
– Alcool pentru curăţare, solvent pentru răşini
• Propilen glicol, benzil alcool
De ce trebuie să învăţăm despre alcoolii toxici ?
• Sunt responsabili pentru un număr mare de intoxicaţii şi decese în lume
– Ingestii accidentale
– Ingestii ca substituenţi ai etanolului
• Recunoaşterea şi tratamentul precoce pot minimaliza complicaţiile pe termen lung
• Ţuica poate fi contaminată cu metanol

Principii de bază
Toxicocinetică
• Alcoolii toxici se absorb uşor din tractul gastro-intestinal
– Volatilitatea mare a metanolului şi izopropanolului permit toxicitate pulmonară
şi transdermală
• Au volum mic de distribuţie(Vd = 0.6 L/kg) şi nu se leagă de proteinele plasmatice
– Permit eliminarea extracorporală
• Metaboliţii sunt mai toxici decât componenta mamă
Evaluarea Diagnostică
• Teste de laborator esenţiale
– Electroliţi, uree, creatinină, glucoză
– Osmolaritatea plasmatică (scade pct. de îngheţare)
– Nivelul de etanol şi alcooli toxici (dacă se pot efectua)
– Corpii cetonici urinari, acetonă serică
– Gaze arteriale - acid lactic
• Analizele radiografice nu au contribuţie mare
Hiatusul anionic
• Metabolizarea alcoolilor toxici de către ADH/ALDH produce acizi “de nemăsurat”
– Ethilen glicol " acid glicolic
– Metanol " acid formic
– Izopropanolul este exceptia !!
• Acizii se acumulează, scăzând rezervele de bicarbonat
• Rezultă acidoză, creştere a hiatusului anionic [Na – (Cl + HCO3)] = hiatus anionic
Normal 8-12 mEq/L
Hiatusul osmolal
• Osmolalitatea este o măsură a substanţelor osmotic active din ser
• Osmolaritatea este un calcul bazat pe echivalentul molar al soluţiilor serice măsurate
[2(Na) + UREE/2.8 + glucoză/18 + etanol/4.6]
• Hiatus osmolal = osmolalitate – osmolaritate
Normal < 10 mOsm
• Alcolii toxici cresc osmolalitatea dar nu şi osmolaritatea, creiâd hiatus osmolal
Hiatus anionic şi osmolal
• Invers proportional
– Pe măsură ce alcoolul toxic este metabolizat, hiatusul osmolal scade şi se
formează metaboliţi acizi
– Pe măsură ce metaboliţii acizi cresc, hiatusul anionic creşte

Obiective de Tratament
• Corectarea acidozei metabolice
• Eliminarea metaboliţilor
• Inhibarea metabolismului prin blocarea ADH
– prelungeşte timpul de înjumătăţire seric al componentei mamă
• Eliminarea extracorporală a toxicului mamă prin hemodializă

Metanol
Generalităţi
• Produs prin fermentare naturală
– Produs sintetic la nivel industrial
• Intoxicaţii epidemice bine documentate
• Ating concentraţia de vârf în 30-60 minute
• Timp de înjumătăţire 24-30 ore (cinetică variabilă)
– Prelungită de ingestie simultană de etanol
• 75-85 % se metabolizează în ficat la acid formic
• Restul se excretă neschimbat prin plămâni sau rinichi
Metabolism

Manifestări clinice
• Stare de ebrietate, alterarea stării de conştienţă, convulsii
– necroză de putamen cu Parkinson întârziat
• Tulburări de vedere cu câmp vizual “cu zăpadă” şi orbire
– Prezent la 50% din intoxicaţi
– Hiperemie de disc optic
– Degenerarea mielinei retinale produsă de acidul formic
• Tachipnee, tahicardie, hipotensiune
• Dureri abdominale produse probabil de pancreatită
Diagnostic
• Acidoză metabolică cu hiatus anionic
– pH < 7.0 asociat cu evoluţie nefavorabilă
• Hiatus osmolal
 – Diagnostic dacă este mai mare de 50 mOsm/L
– Valoarea normală nu exclude intoxicaţia
• Metanolul seric şi nivelul de acid formic
– Nu sunt necesare pentru diagnostic
• La CT pot să apară leziuni bilaterale de putamen
Management Initial
• Stabilizare respiratorie şi hemodinamică
• Aspirarea pe sondă gastrică
– Cărbunele activ are rol limitat, doar în caz de ingestie simultană
• Bicarbonatul de sodiu
– 1-2 mEq/kg în bolus
– Perfuzie cu 150 mEq/L in glucoză 5% în 2 prize
• Acid folic sau leucovorin
– 50-70 mg IV la 4 ore, timp de 24 ore
Management - inhibitia ADH
• Se iniţiază dacă nivelul metanolului seric este > 20 mg/dL sau daca intoxicatia este
simptomatica
• Etanol
- creste timpul de înjumătăţire al metanolului la 43 ore
– antagonist competitiv al ADH
• Cu afinitate de 16 ori mai mare fata de metanol
– administrare orală (20%) sau intravenoasă (10%)
– concentraţie serică ţintă = 100 mg/dL
– doză de încărcare 0.8 mg/kg
– doză de menţinere 80 –150 mg/kg/h
• Creşte de 2-3 ori cu dializă concurentă
– Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazole)
– Inhibitor competitiv al ADH
– Mai puţin toxic decât etanolul dar mai scump
• Poate cauza greţuri, ameţeli, cefalee
– Încărcare 15 mg/kg IV
– Doza următoare în 12 ore la 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze
– Doze consecutive 15 mg/kg la 12 până la ameliorare
Hemodializa
• Indicată dacă nivelul > 25 mg/dL
• Dacă nu se poate determina nivelul, se face dacă :
– Imposibil de inhibat ADH
– Instabilitate hemodinamică
– Acidoză persistentă (pH <7.3)
– Insuficienţă renală
– Anormalităţi electrolitice netratabile
• Se preferă dializat cu nivel de bicarbonat crescut

Etilenglicol
Generalităţi
• Utilizarea primară este ca lichid de răcire sau antigel
– scade punctul de îngheţare a apei
• Nivelul seric maxim se atinge în 1-4 ore
• Timp de înjumătăţire 3-8 ore
• 73% metabolizat hepatic în acid glicolic
 – 2.3% convertit în cele din urmă în acid oxalic
• Duce la formarea de oxalaţi de calciu şi hipocalcemie
– 27% eliminat neschimbat prin rinichi
Metabolism

Prezentare clinică precoce

• Stadiul 1: 30 minute-12 ore
– Status neurologic acut
• Ebrietate, obnubilare, convulsii
• Stadiul 2: 12-24 ore
– Stadiul cardio-pulmonar
• Tahicardie, hipertensiune
• Prelungire QT, aritmii sau tetanie prin hipocalcemie
• Tahipnee, detresă respiratorie
Prezentare clinică tardivă
• Stadiul 3: 24-72 ore
– Stadiul renal
• Depunere de oxalaţi de calciu şi necroză tubulară
• Insuficienţă renală
• Stadiul 4: 6-12 zile
– Stadiul de sechele neurologice tardive
• Neuropatii craniene
• Mecanism neclar, probabil depunere de oxalaţi de calciu sau deficienţă
de piridoxină
Diagnostic
• Acidoză metabolică, hiatus osmolal
• Cistinurie cu oxalaţi de calciu
– S-a observat la 50-65% din cazuri
• Hipocalcemia
– QT prelungit pe electrocardiograma
• Fluorescenţă urinară dacă se foloeseşte lumina ultravioletă
– Fluoresceina se adaugă la antigel pentru a detecta pierderile
– Valoare predictivă negativă de 50%
 • Nivelele serice de etilen-glicol
Management Initial
• Stabilizare hemodinamică şi respiratorie
• Aspiraţie pe sondă gastrică
– Rolul cărbunelui activ este limitat
• Bicarbonat de sodiu
– 1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/L in 5% glucoză, de 2 ori pe zi
• Piridoxină 50 mg IV la 6 ore
• Tiamină 100 mg IV la 6 ore
• Calciu dacă este hipocalcemie simptomatică
Management - inhibitia ADH
• Se iniţiază dacă este simptomatică sau nivelul > 20 mg/dL
– Timpul de înjumătăţire prelungit la 17 ore
• Etanol
– Antagonist competitiv al ADH
• Afinitate de 67 de ori mai mare ca etilen glicolul
– Administrare intravenoasă sau orală
– Concentraţia serică ţintă = 100 mg/dL
– Doza de încărcare 0.8 mg/kg
– Doza de menţinere 80 –150 mg/kg/oră
• Creşte de 2-3 ori cu dializă concomitentă
• Fomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)
– Inhibitor competitiv al ADH
– Mai puţin toxic decât etanolul dar mai scump
• Poate cauza greţuri, ameţeli, cefalee
– Încărcare 15 mg/kg IV
– Doza următoare la 12 ore 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 doze
– Doze consecutive, 15 mg/kg la 12 ore până la ameliorare
Hemodializa
• Indicat la nivel mai mare de 25 mg / dL
• Dacă nu se poate stabili nivelul, se face dacă:
– Este imposibilă inhibiţia ADH
– Instabilitate hemodinamică
– Acidoză persistentă (pH <7.3)
– Insuficienţă renală
– Tulburări electrolitice netratabile
• Se preferă dializat bogat în bicarbonat

Izopropanol
Generalităţi
• Al doilea alcool consumat ca frecvenţă
• Atinge nivele serice maxime în 30-60 minute
• Timp de înjumătăţire 3-7 ore
• 80% metabolizat în ficat la acetonă
– Produsul final nu se transformă în acid formic
• Timpul de înjumătăţire al acetonei este de aproximativ 22 ore
– Cele 20 % rămase se excretă neschimbate prin rinichi şi plămâni
Metabolism

Prezentare Clinica
• Toxicitate limitată
• Predomină depresia SNC
– datorită ambelor: izopropanol şi acetonă
• Iritaţie gastrică cu hemoragie
• Hipotermia este comună
• Hipotensiune in intoxicaţie maximă
– Rata mortalităţii este aproape de 45%
Diagnostic
• Cetoză fără acidoză
• Pseudoinsuficienţă renală
– Uree normală
– Creatinina este fals crescută, datorită unei interferenţe colorimetrice produsă de
acetonă
• Creşte 1 mg/dl pentru fiecare 100 mg /dl de acetonă
• Nivelele serice de izopropanol şi acetonă
Management
• Stabilizare hemodinamică şi respiratorie
– tratamentul gastritei hemoragice, dacă este necesar
• Aspiraţia gastrică nu este necesară
• Bicarbonat, inhibiţia de ADH nu sunt indicate
• Rar necesară hemodializa
– recomandată dacă nivelul de izopropanol > 400 mg/dl sau dacă hipotensiunea
persistă, în ciuda tratamentului
Propilenglicol
• Este diluent pentru medicaţie IV
• Hipotensiune, aritmii la perfuzii rapide
• Din metabolism rezultă acidoză lactică tranzitorie
• Nu are teste diagnostice specifice
• Management de întreţinere
Benzilalcool
• Conservant pentru preparate IV
• Se metabolizează la acid benzoic şi hipuric
• Se asociază cu acidoză metabolică la nou născuţi şi deces
– Sindrom de gasping
• Nu se mai foloseşte
Puncte cheie
• Pacienţii “beţi” pot avea alte probleme
• Tratamentul eficient al intoxicaţiei cu alcooli toxici necesită diagnostic precoce
• Dacă se suspectează clinic intoxicaţie cu metanol sau etilenglicol, se indică tratament
cu etanol, fomepizol şi dializă